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dangcong
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30 ans
Grossesse 7-8 sem sur FIV (2 embryons)
Endocardite aortique sur valve native avec végétations
compliquée d’OAP
Méningite bactérienne
EP lobaire droite à la scintigraphie
Demande en urgence : scanner cérébral et TAP avec injection
Indication d’imagerie :
Recherche d’embols septiques avant chirurgie cardiaque urgente
(remplacement valvulaire)
Courte discussion - Couple cardio-gynéco OK
Patiente informée risque vital OK
Irradiation
Risques liés à l’irradiation : relation linéaire
Dose
Effets
Déterministes
100 mSv (équivalent de dose)
Hormèse
Avec seuil
Sans seuil
aucun effet nocif des radiations X démontré < 100 mGy (dose absorbée)
Irradiation et scanner
Irradiation naturelle 1 à 40 mSv/an
en France 2,4 à 5mSv/an
+
Réglementation professionnelle : 20mSv/an
Et l’injection de contraste iodé?
avant 10-12 semaines : tissu thyroïdien non fonctionnel
après 10-12 semaines : iode capté par la thyroïde fœtale
fonctionnnelle
• risque de dysthyroïdie transitoire – rare hypothyroïdie foetale et/ou néonatale
• prévenir l’équipe pédiatrique : contrôler la fonction thyroïdienne à la naissance
L’hypothyroïdie chez le nouveau-né est exceptionnelle : PdC traverse le placenta mais
--peu d’iode libre, l’élément qui pourrait entraîner une hypothyroïdie
-- PdC iodé rapidement excrété par la mère
Etude rétrospective de 344 nouveau-nés (angioTDM au cours de la grossesse pour suspicion EP) : dosage de la thyroxine T4
normal pour tous les nouveau-nés (Bourjeily Radiology 2010)
Mme Y
Renseignements cliniques :
→ Patiente de 29 ans
→ Grossesse à 22 SA (2ème T)
→ Dyspnée brutale évoluant depuis 24H
→ Pas de signe clinique de TVP
→ Les D-dimères sont élevés
Echo-doppler veineux
des membres inférieurs
Veineux fémorale commune gauche Avant manoeuvres de compression veineuse
Après manoeuvres
Pas de signe de thrombose veineuse à droite comme à gauche.
Scintigraphie pulmonaire
POUMON GAUCHE Défects perfusionnels lobaires inférieurs gauches. POUMON DROIT Pas de défect perfusionnel systématisé.
CONCLUSION Aspect scintigraphique d’embolie pulmonaire lobaire inférieure gauche
→ Diagnostic + et traitement
Face ANT
Face Post
Mme H
Renseignements cliniques :
→ Patiente de 31 ans
→ Grossesse à 11 SA
→ Cécité totale et rétrécissement mitral serré
→ En cours de traitement pour un OAP depuis 1 sem
→ Persistance d’une hémoptysie
→ GDS : discrète hypocapnie.
Scintigraphie pulmonaire Poumon droit
Défect perfusionnel systématisé isolé et de faible étendue
dans le segment latéro basal du lobe inférieur droit .
Poumon gauche
Pas d’image de défect périphérique systématisé.
En l’absence de comparaison
avec un temps ventilatoire,
difficile d’affirmer à 100% l’ EP car RxT anormale
Discussion avec les radiologues
Angioscanner thoracique
Mme B
Renseignements cliniques :
→ Patiente de 31 ans
→ Grossesse à 35 SA
→ Oppression thoracique et dyspnée
Echo-doppler veineux
des membres inférieurs
Thrombus intra luminal dans le tiers proximal (canal de Hunter) de la VFSG Tête du caillot encore mobile avec une adhérence quasi complète à la paroi postérieure
3 suspicions d’EP et 3 attitudes différentes
Cas 1 : Doppler + scintigraphie pulmonaire +
→ EP et traitement
Cas 2 : RxT anormale + scintigraphie douteuse
→ angioscanner thoracique : pas d'EP
Cas 3 : EVMI+ angioscanner +
→ EP et traitement
Embolie pulmonaire et grossesse
Diagnostic clinique
◦ Risque de maladie thromboembolique (TVP et EP)
X 4 pendant la grossesse, variable selon le trimestre
Modifications physiologiques au cours de la grossesse
Jambes lourdes, dyspnée, tachypnée, tachycardie
• Présentation clinique aspécifique
D-Dimères : augmentation physiologique pendant la grossesse,
faible spécificité
PAS de DOSAGE des D-Dimères si suspicion d’EP femme enceinte
American Thoracic Society Radiology 2012
Embolie pulmonaire et grossesse
Imagerie
Objectif : diagnostic positif
Examens de première intention:
◦ Radiographie thoracique
◦ Echo-doppler veineux des membres inférieurs
Examens de deuxième intention:
◦ Angioscanner thoracique
◦ Scintigraphie pulmonaire
Radiographie thoracique
Intéret : diagnostics différentiels +++
Pneumopathie, pneumothorax...
Dose fœtale: < 0,01 mGy et dose maternelle: 0,1 mSv American Thoracic Society Am J Respir Crit Care Med 2011
RxT et scintigraphie pulmonaire
RxT normale
→ forte probabilité d’obtenir un diagnostic positif d’EP à la
scintigraphie
RxT anormale
→ probabilite de non-diagnostic d’EP à la scintigraphie
= angioscanner thoracique Cahill Obstet Gynecol 2009
Echo-doppler veineux des membres inférieurs
SP : 98-99%
Prévalence de TVP avec EP prouvée = 23 à 39%
Si suspicion clinique d’EP + signes cliniques de TVP
EDVMI : positif en proximal → valide le diag d’EP
→ traitement anticoagulant instauré
EDVMI : négatif → n’élimine pas le diagnostic
Si suspicion clinique d’EP + pas de signe clinique de TVP
→ pas d'EDVMI
→ examen de la vascularisation pulmonaire: angioTDM ou scintigraphie American Thoracic Society Am J Respir Crit Care Med 2011
Radiographics, Jay K Pahade and all 2009
Angioscanner pulmonaire
Deux impératifs :
→ Limiter l’irradiation
→ Limiter le taux d’examens non contributifs
Angioscanner pulmonaire
Limiter l’irradiation
FŒTUS
Dose fœtale augmente avec les trimestres de grossesse
(position de l’utérus, taille du fœtus)
0,1 à 1 mGy
Tablier plombé abdominal
◦Efficace pour diminuer l’irradiation foetale
◦Diminution de 35% de l’irradiation foetale
Angioscanner pulmonaire
Limiter l’irradiation
MERE
Risque de cancer du sein
Augmentation de la radiosensibilité des seins
effet aléatoire, augmente avec la dose, risque calculé à 0,6% pour 100 mGy
Seins maternels : 10-70mGy vs 0,28 mGy pour la scintigraphie Niemann Insights Imaging 2010
Cache sein en Bismuth
Controversé
◦Efficace: dose sans de la qualité-image
McCollough Radiol Clin North Am 2009
Hurwitz AJR 2009
◦Augmentation du bruit
Vollmar Eur Radiol 2008
A positionner APRES le scout +++
Angioscanner pulmonaire
Limiter l'irradiation
Ne pas faire d’acquisition abdominale
Protocole d'acquisition et injection adaptés
Technique : apnée simple
Examen non interprétable !!!
Diagnostics alternatifs possible : pneumonie, embolie amniotique…..
Scintigraphie pulmonaire
Scintigraphie de perfusion seule
Prévalence diagnostic d’EP (défect perfusionnel): 75-94%
• Irradiation mammaire <
• Irradiation foetale > MAIS NEGLIGEABLE
Constante selon le trimestre de grossesse 0,32 à 0,74 mGy
• Risque de résultats indéterminés
si RxT anormale
Shahir AJR 2010
AngioTDM ou scintigraphie pulmonaire
Dose au foetus – scanner : 0.1 mSv
- scintigraphie: 0.5 mSv
Dose aux seins: – scanner: 10 à 50 mSv
augmentation du risque relatif de cancer du sein de 14% à chaque 10mSv
– scintigraphie: 0.9 à 2 mSv
Groves, Radiology, 2006
Scarsbrook, Radiology, 2007
Angioscanner Spécificité et Sensibilité
Diagnostics différentiels
Disponibilité
Colique néphrétique chez la femme enceinte
due à un calcul dans 20% des cas
infection urinaire associée dans 30% des cas
échographie suffisante pour orienter la prise en charge initiale
Dans quelques cas, une IRM ou un TDM basse dose utiles
Colique néphrétique chez la femme enceinte
A savoir
-la grossesse n'est pas une contre-indication à l'IRM (aucune études affirmant la
nocivité de l'IRM pour l'embryon)
-Principe de précaution
• éviter l'IRM chez la femme enceinte au cours du premier trimestre
• pas d’injection de Gadolinium
physiologique pathologique