2 dogmes devant une douleur aiguë en gynécologie

- Toute femme non ménopausée a potentiellement une GEUET - Toute femme avec des douleurs pelviennes a potentiellement une salpingite

INTRODUCTION

La douleur pelvienne aiguë est un motif fréquent de consultation aux Urgences. Une éventuelle grossesse doit rapidement être éliminée chez les patientes en âge de procréer (dosage plasmatique des βHCG). Les causes dépendront de l’âge +++ et du statut hormonal de la patiente, mais également du contexte septique ou hémorragique. Tout retard diagnostique peut avoir un impact sur la morbidité (fertilité, stérilité, douleurs chroniques).L’échographie est à privilégier en 1ère intention, par voie sus pubienne puis par voie endocavitaire. Le recours à l’imagerie en coupe (scanner ou IRM) est préconisé en 2e intention en cas d’échographie non contributive ou d’incertitude diagnostique.

1. URGENCES DU 1ER TRIMESTRE DE GROSSESSE

A. GEU :URGENCE VITALE car risque d’hémorragie massive par rupture du sac gestationnel ou de la paroi tubaire (Fig.1).

Fig. 1 : GEU tubaire gauche rompu en scanner, état de choc hémorragique chez une patiente de 25 ans. Notez l’hémopéritoine (*), la couronne de trophoblaste hypervasculaire (fl èche) et le saignement actif avec extravasation intra péritonéale de contraste (tête de fl èche).

Localisation tubaire dans 97 % des cas.Triade diagnostique (voie vaginale) :

1. vacuité utérine (ou « pseudo-sac »)2. ET βHCG > 1500 UI/L3. ET masse complexe annexielle (extra-ovarienne +++)

ø Préciser la taille de la GEU (si > 3.5 cm alors contre-indication au traitement médical).

ø GIU et GEU peuvent coexister mais quasiment exclusivement en contexte de PMA

B. AUTRES URGENCES DU 1ER T DE GROSSESSE : ‰ fausse couche spontanée ‰ hématome décidual ‰ œuf clair ‰ rétention de trophoblaste (post FCS ou curetage) ‰ maladie trophoblastique (môle +++) ‰ malformation artério-veineuse (post curetage)

Mais aussi : rupture de kyste ovarien, torsion d’annexe…

2. URGENCES GYNÉCOLOGIQUES HORS DU CONTEXTE DE GROSSESSE

A. MALADIE INFLAMMATOIRE PELVIENNE

Cause la plus fréquente de douleur pelvienne aiguë +++.Infection par voie ascendante. Symptômes frustres aspécifi ques, douleur à la mobilisation du col de l’utérus à l’examen avec +/- leucorrhées.Imagerie fonction de la progression de la maladie : endométrite, salpingite, ovarite, abcès tubo-ovarien (Fig. 2), pelvi-péritonite. Hospitalisation en cas d’abcès tubo-ovarien, de pelvipéritonite ou de sepsis grave.Complications tardives : GEU, stérilité, salpingite chronique.

ø Y penser en cas d’infl ammation marquée de la graisse pelvienne. ø Chez la femme ménopausée, un abcès tubo-ovarien est en général d’origine digestive (appendicite ou diverticulite) et non par un mécanisme ascendant.

Fig. 2 : Abcès tubo-ovarien droit chez une patiente de 30 ans, en échographie (a), scanner (b) et IRM (c : T2 et d : T1FSgado). Notez l’infi ltration de la graisse pelvienne (*), l’épaisseur et l’important rehaussement des parois de l’abcès.

B. RUPTURE DE KYSTE OVARIEN

Très fréquent.Kyste du corps jaune >> kyste fonctionnel > endométriome.Phase lutéale +++.Douleur pelvienne de début BRUTAL avec remaniements hétérogènes non vascularisés intra kystiques en échographie et hémopéritoine d’abondance variable (Fig. 3).Traitement symptomatique en général, en l’absence de signes de déglobulisation aiguë.

Fig. 3 : Rupture de kyste du corps jaune en échographie (a) et scanner (b) chez une patiente de 32 ans. Notez l’aspect de masse complexe annexielle droite en échographie, le caillot sentinelle péri-ovarien droit (*) et la paroi fl exueuse, rehaussée du kyste a aissé (fl èche) en scanner.

C. TORSION D’ANNEXE

Rare : 2 % des urgences gynécologiques.Chez l’adulte, presque TOUJOURS sur masse ovarienne pré-existante, en général BENIGNE (tératome mature, kyste fonctionnel ou organique bénin, fi brome ovarien…).Douleur pelvienne intermittente, +/- intense avec signes digestifs+++ (nausées/vomissements).En imagerie, association d’un ou plusieurs signes suivants (Fig. 4) :

‰ Congestion de l’ovaire (augmenté de taille), ‰ Trompe épaisse adjacente formant une masse inter-utéro-ovarienne, ‰ Spire de torsion, ‰ Annexe déplacée dans 2/3 des cas, ‰ Utérus dévié du coté de la torsion dans 50% des cas.

ø Suspecter une nécrose ovarienne en cas d’hyper-leucocytose ou de syndrome fébrile.

ø La torsion peut n’intéresser que la trompe notamment en cas de salpinx préexistant.

Fig. 4 : Torsion annexielle droite sur tératome mature en scanner, patiente de 35 ans. Notez le volumineux tératome ovarien droit (*) médialisé, la masse inter-utéro-ovarienne correspon-dant à la trompe congestive tordue (tête de fl èche), l’ovaire gauche sain (fl èche). Ut=utérus.

D. COMPLICATIONS DE MYOMES UTÉRINS ‰ Nécrobiose = nécrose aseptique hémorragique du myome.Contexte de post-partum ou de grossesse +++.Douleurs aspécifi ques avec fébricule et syndrome infl ammatoire biologique.Diagnostic essentiellement en IRM avec myome non vascularisé de signal hétérogène en T2, avec couronne hémorragique hyperintense en T1.

‰ Rupture / Torsion = le plus souvent sur un myome sous séreux pédiculé (Fig. 5).

Fig. 5 : Rupture d’un myome sous séreux pédiculé et nécrobiosé en IRM chez une patiente à J5 du post partum (a et b : T2, c : T1FS, d : T1FSgado). Notez la bonne visualisation du pédicule du myome corporéal latéral gauche en T2, la solution de continuité de la paroi du myome (fl èche) témoignant de sa rupture, l’ovaire gauche normal (tête de fl èche).

E. AUTRES URGENCES GYNÉCOLOGIQUES ‰ Syndrome d’hyperstimulation ovarienne : contexte de PMA, ovaires volumineux avec gros follicules, ascite abondante, +/- épanchement pleural.

‰ Thrombose de la veine ovarienne : contexte de post-partum ++. ‰ Endométriose de révélation aiguë : souvent sur un site d’endométriose extra gynécologique : paroi abdominale, intestinal (occlusion digestive sur nodule d’endométriose) ou appendiculaire.

BIBLIOGRAPHIE

Kamaya A, Shin L, Chen B, Desser TS. Emergency gynecologic imaging. Semin Ultrasound CT MR. 2008 Oct;29(5):353-68.Kruszka PS, Kruszka SJ. Evalua on of acute pelvic pain in women. Am Fam Physician. 2010 Jul 15;82(2):141-7.Kaproth-Joslin K, Sidhu R, Bha S, et al. Resident and Fellow Educa on Feature: US Assessment of Acute Female Pelvic Pain: Test Your Knowledge. Radiographics. 2014 Sep-Oct;34(5):1440-1.

INTRRODUCTION

1. URGENCES DU 1EER TRIMESTRE DE E GROSSESSSER

2. URRGENCES GYNNÉCOLOGIQUES HOORS DU CONTEEXTE DE GROSSEESSE

BIBLIOGRAPHIE

INGRID MILLETImagerie Médicale Montpellier, CHU Lapeyronie

URGENCES GYNECOLOGIQUES