Urgente in Cardiologie - Socul Nontraumatic

URGENE N CARDIOLOGIEOCUL NONTRAUMATIC

Definiii:

Insuficiena circulatorie acut = stare hemodinamic patologic, caracterizat prin scderea perfuziei tisulare i suferin ischemic tisular, rezultat din dezechilibrul dintre aportul i necesarul tisular de oxigen, cauzat de insuficiena pompei cardiace i/sau a circulaiei periferice.

ocul = insuficien circulatorie acut cu scderea TAsist < 90 mmHg.

Mecanismele patogenice i circumstanele etiologice ale ocului: Insuficiena de pomp a inimii

Primitiv: ocul cardiogen

Secundar:

Embolia pulmonar masiv

Pneumotoraxul sufocant

Tamponada cardiac

Insuficiena circulatorie periferic

ocul hipovolemic:

Posttraumatic (hemoragic): traumatisme, ruptura unui anevrism de aort, sarcin ectopic rupt

Pierderi de lichide: vrsturi abundente, diaree grav, arsuri, boli soldate cu constituirea celui de al treilea sector lichidian (pancreatit, ocluzii), hipertermie cu deshidratare

ocul anafilactic

ocul septic

ocul neurogenic

osul de cauz endocrin: hipotiroidia i boala Addison

ocul iatrogen: anestezice, antihipertensive etc.

Insuficiena de pomp a inimiiInsuficien circulatorie periferic

ConinutConintor

Scderea TA medii

Scderea perfuziei tisulare

Suferin ischemic de organ

Moarte

Reprezentare schematic a mecanismelor patogenice generale din oc

Tabloul clinic:

Condiia declanatoare (semne evocatoare ale bolii/condiiei determinante)

Semnele clinice ale ocului:

Scderea TA (sistolice < 90 mmHg i TA medii < 50-60 mmHg);

Tahicardie;

Tahipnee;

Scderea debitului urinar cu oligurie;

Alterarea strii de contien, pn la com.

Explorri complementare n urgen:ElectrocardiogramMonitorizare ECG i TA

Test ASTRUPExamene biochimice:

Uree, creatinin, fibrinogen, glicemie, RA, Na+, K+

Examen sumar urin

Examene hematologice:

Hb, Ht, GR, grup sangvin i Rh

Leucogram, Tr

Examene bacteriologice:

Urocultur

Hemocultur

Culturi din alte colecii/licchide patologice

Radiografie toracic

Examene ecografice n urgen

Ecografie abdominal;

Ecocardiografie.

Determinri hemodinamice invazive:

pvc, cateter Swan-Ganz n artera pulmonar;

Calcularea debitului cardiac i rezistenei vasculare periferice.

p AS (mm Hg)DC (l/min)RVP (dyne/sec/m2)

Normal1051200

oc cardiogen 25 2 3000

oc hemoragic 0 3 3000

oc septic 2 12 400

Parametrii hemodinamici caracteristici diferitelor forme de oc*ocul septic este alturi de cel anafilactic singurul cu DC i RVPATITUDINEA PRACTIC DE URGEN N CAZUL OCULUIDac TA nu este msurabil iniierea resuscitrii - etapele A,B,C

A: Asigurarea libertii cilor aeriene, curirea cavitii bucale de snge, secreii, corpi stini, ndeprtarea protezelor dentare

B: Asigurarea respiraiei prin ventilaie pe masc cu aport de O2 sau intubaie orotraheal cu ventilaie asistat mecanic

C: Asigurarea circulaiei prin abord venos periferic (2 linii venoase sigure) i/sau cateter venos central; ridicarea picioarelor patului

Identificarea i tratatrea cauzelor ocului prin msuri specifice

Infuzia rapid de substane coloidale sau cristaloide pentru creterea TA

(Excepie: ocul cardiogen)

Extinderea investigaiilor de laborator

Monitorizare: ECG, TA, linie arterial, catater venos central, sond urinar (debit urinar dorit > 30 ml/h)

Msuri specifice suplimentare:

Tratament etiologic

Repleie volemic (funcie de TA, debit urinar, PVC)

Evitarea umplerii volemice excesive n ocul cardiogen

Hipotensiune persistent: suport inotrop pozitiv

* n caz de dubiu asupra etiologiei ocului, acesta va fi tratat ca hipovolemic, fiind cauza cea mai frecvent i reversibil

Reprezentare schematic a conduitei terapeutice generale n oc

OCUL ANAFILACTIC

Definiie:

ocul anafilactic = oc distributiv, produs prin vasodilataia brusc sistemic indus de mediatorii anafilaxiei (prin mecanism alergic de tip I Gell-Coombs histamin, SRSA, Kinine, PG, FAP)

Patogenie:

AlergenMastocite

Histamin

Kinine

SRSA

PG

FAP

Bazofile

Kinine

SRSA

PG

FAP

Bronhospasm

Vasodilataie periferic

Edem interstiial

Vasoconstricie coronarian

oc anafilactic (pseudohipovolemic, distributiv)

Reprezentare schematic a mecanismelor patogenice din ocul anafilactic

Tablou clinic:

Debut rapid dup contactul cu un alergen cunoscut/potenial

Tegumente: calde, transpirate, prurit, urticarie

Aparat respirator:

Constricie toracic

Dispnee cu polipnee

Tuse

Stridor laringian

Edem glotic

Wheezing cu bronhospasm

Aparat cardiovascular: Tahicardie sinusal, cu puls periferic filiform

TA, pn la oc

Aritmii

Semne clinice de gravitate:

Edem laringian

Bronhospasm

oc

Alergeni cauzali frecvent implicai n ocul anafilacticAntibiotice (Penicilin, Cefalosporine, Vancomicin .a.);

Substanae iodate pentru contrast radioopac;

Coloizi (Dextran 70), anestezice locale (Xilin, Procain), narcotice (Meperidina), miorelaxante (D-tubocurarina), protamina;

Analgezice i antiinflamatorii nesteroidiene.

Tratamentul specific al ocului anafilactic:

ntreruperea administrrii alergenului suspectat;

Meninerea libertii cilor aeriene superioare i oxigenoterapie (O2 100%);

Linie venoas sigur;

Dac este nevoie IOT cu ventilaie asistat mecanic;

Adrenalin 0,05 0,1 mg i.v/ pe sonda de IOT., repetat la 1-5 min, pn la 1-2 mg n 60 min;

Umplere rapid a patului vascular (1000-2000 ml ser fiziologic, Ringer lactat coloizi 500 ml pentru expandare volemic);

Corticosteroizi parenteral: HHC 2000 mg i.v., Metilprednisolon 1000 mg i.v.;

Lipsa redresrii TA impune administrarea catecolaminelor perfuzabil: isoprenalin/izoproterenol piv continu, cu debit de 0,5 1 g/min.

Msuri adiionale:

Antihistaminice;

Combaterea bronhospasmului: Miofilin 5-9 mg/kg n 30 min, apoi 0,5 mg/kg/h;

Edemul laringian care mpiedec instituirea IOT impune traheostomia n urgen.

OCUL SEPTIC

Definiie:

ocul septic = oc distributiv, produs prin vasodilataia sistemic indus de eliberarea unor mediatori sistemici vasoactivi rezultai din:

agresiunea inflamatorie;

eliberai de bacteriile circulante;

endotoxinele bacteriene.

Patogenie:

Infecie severVasodilataie sistemic periferic

permeabilitii capilare

Vasodilataie periferic

Bacteriemie/

Septicemie

Endotoxine

Mediatori sistemici ai inflamaiei

Vasoconstricie selectiv

Renal

Splanhnic

Pulmonar

Hipovolemie

TA oc septic

Hipoxie celular cu acidoz

Insuficiene pluriviscerale:

SDRA/Insuficien respiratorie acut

Insuficien renal acut (prerenal)

Insuficien cardiac acut

Reprezentare schematic a mecanismelor patogenice din ocul anafilactic

Tabloul clinic:

Semnele bolii de baz (infecie sistemic grav germeni GN):

Febr/ afebrilitate

Semne la poarta de intrare

Bacteriemie/Septicemie (febr, frison)

Semne ale eventualelor determinri viscerale septice secundare

Tegumente marmorateDispnee de tip acidotic TA sist < 90 mmHg

Oligurie;

Afectare neurologic: stare confuzional/com.

Explorri complementare n ocul septic:

Parametrii hemodinamici:

ASTRUP: hipoxemie cu acidoz

Acidoz lactic

Singurul oc cu RVP i DC

P capilare pulmonare blocate (Ppw)

Sindrom biologic inflamator

Explorri bacteriologice (hemoculturi, urocultur, culturi din diferite secreii sau colecii patologice)

Probe hepatice, renale

Explorarea coagulrii

Obiectivele terapeutice specifice ocului septic:

Corecia parametrilor hemodinamici alterai:

Ppw > 10 mmHg, dar < 20 mmHg

TA sist > 90 mmHg i a TA medii > 80 mmHg

DC cu meninerea lui > 3 l /min

Corecia hipoxemiei:

Oxigenoterapie, cu SaO2 > 95%

Corecia anemiei, cu Hb > 10 g%

Corecia acidozei:

Scderea lactatului < 2 mMol/l

RA

Normalizarea pH art

Asigurarea perfuziei tisulare adecvate i combaterea insuficienelor pluriviscerale

Tratamentul etiologic al infeciei sistemice

Combaterea/prevenirea CDIV

Tratamentul specific al ocului septic:

Oxigenoterapie pe masc 2-10 l/min sau IOT cu ventilaie asistat mecanic;

Corecia acidozei metabolice (la pH art < 7,20: IOT, Bicarbonat Na);

Antibioterapie empiric pn la izolarea germenului cuzal i obinerea antibiogramei specifice (Aminoglicozid, Cefalosporin, Metronidazol);

Heparinoterapie pentru prevenirea coagulrii intravasculare diseminate;

Refacerea volemiei (cristaloizi, apoi i coloizi);

Corecia anemiei i diatezei hemoragice Tr-penice (mas eritrocitar pentru Ht < 30% i mas trombocitar pentru Tr < 50 000/mm3);

Creterea RVP: Noradrenalin 1-2 g/kg/min;

Suport inotrop pozitiv nondigitalic (Dopamin 15-20 /kg/min).