Urgências traumáticas · Artéria occipital Artéria carótida interna Artéria carótida externa Artéria subclávia Artéria vertebral Artéria maxilar Artéria facial Artéria

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Urgências Traumáticas

Gestão para Educação Permanente dos Profissionais da Rede de Atenção às Urgências

GEPPRAU

Urgências traumáticas

Módulo 2Tema 5 - Trauma de face

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Este conteúdo foi elaborado por Thiago Rodrigues Araújo Calderan, médico, cirurgião geral e do trauma, mestre em ciências da cirurgia e seus direitos foram cedidos ao Hospital Alemão Oswaldo Cruz (HAOC), que desenvolveu este material em parceria com o Ministério da Saúde (MS) no âmbito do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde (PROADI-SUS). A parceria entre o Ministério da Saúde e as entidades de saúde portadoras do Certificado de Entidade Beneficente de Assistência Social em Saúde (CEBAS-SAÚDE) e de Reconhecida Excelência, a exemplo do HAOC, é regulamentada pela Lei

Federal nº 12.101, de 27 de novembro de 2009.

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URGÊNCIAS TRAUMÁTICASNeste material, serão apresentadas as principais emergências na área da cirurgia do trauma. O profissional de saúde que atua na área terá informações importantes sobre anatomia, fisiologia, manejo e principais condutas a serem tomadas no atendimento ao traumatizado.

Tema 5Trauma de face

Objetivos de aprendizagem

Conhecer a anatomia da face.

Saber como proceder à avaliação de um paciente com trauma de face.

Conhecer a forma de investigação de trauma de face.

Conhecer a classificação das fraturas de face.

Conhecer as urgências em trauma de face e como proceder em cada uma delas.

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Trauma de face 5

1. Introdução ......................................................................................... 62. Anatomia ........................................................................................... 7

2.1. Ossos da face .............................................................................. 72.2. Pares cranianos............................................................................ 82.3. Relação com vias aéreas ............................................................... 9

3. Avaliação ......................................................................................... 104. Investigação .................................................................................... 11

4.1. Radiografia de ossos da face ........................................................ 114.2. Tomografia computadorizada (TC) ................................................ 12

5. Classificação .................................................................................... 136. Urgências em trauma de face ............................................................. 13

6.1. Lesão da pálpebra ...................................................................... 136.2. Sangramento ............................................................................. 146.3. Fraturas da órbita ...................................................................... 156.4. Luxação da mandíbula ................................................................ 166.5. Acometimento de nervos ............................................................. 16

Síntese ............................................................................................... 18Referências bibliográficas....................................................................... 19

Sumário

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Trauma de face

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trauma de face, na maioria das vezes, está associado a outros traumas, porém apresenta aspectos específicos que merecem atenção, com a fi-

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Introdução1.

Onalidade de diminuir sequelas funcionais e estéticas.

Esse tipo de trauma costuma ocorrer em eventos relacionados ao trânsito, à prática esportiva (como em lutas de boxe e jogos de rúgbi) e, frequentemen-te, à violência interpessoal, em cerca de 18,6 a 48,1% dos casos.

As lesões de face podem ocorrer no tecido mole devido a lacerações, abrasões e ferimentos corto-contusos, ou no arcabouço ósseo em função de fraturas.

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É importante conhecer a anatomia dos ossos da face e dos pares de nervos cra-nianos que a inervam, bem como entender o contexto anatômico relacionado às vias aéreas e à base do crânio.

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2.Anatomia

Os ossos da face são aqueles que compõem o crânio, como os ossos frontal, temporal, esfenoide, nasal, maxilar e zigomático, além da mandíbula.

2.1.Ossos da face

Osso frontal

Osso temporal

Osso lacrimal

Osso esfenoide

Osso parietal

Maxila

Osso zigomático

Mandíbula

Vomer

Osso nasal

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Uma fratura de face pode acometer os nervos com lesões parciais ou completas. Os principais pares cranianos que fazem trajeto na face são os nervo oculomo-tor (terceiro par), troclear (quarto par), trigêmeo (quinto par), abducente (sexto par), facial (sétimo par) e vestibulococlear (oitavo par).

2.2.Pares cranianos

Pares de nervos Tipo

III – oculomotor MotorMovimento dos mús-culos da pálpebra e do globo ocular

IV – troclear Motor Movimento dos mús-culos do globo ocular

V – trigêmeo MistoPercepção da face e boca e movimento da bochecha

VI – abducente Motor Movimento do globo ocular

VII – facial Misto

Sentido do paladar e movimento dos mús-culos da face e das glândulas salivares

VIII – vestibulococlear Sensorial Audição e equilíbrio

Nervo oculomotor (III par)

Nervo troclear (IV par)

Nervo trigêmeo

Divisão Oftálmica

Divisão maxilar

Divisão mandibular

Nervo Abducente (VI par)

Nervo vestibulococlear (VIII par)

Anotações:

Função

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Os ossos da face têm correlação direta com as vias aéreas. Por isso, é im-portante conhecer a anatomia das vias aéreas, já que uma eventual lesão pode comprometê-las e gerar obstrução. A maxila forma o palato na parte interna da boca, e a mandíbula forma o assoalho da boca.

2.3.Relação com vias aéreas

Maxila

Mandíbula

Anotações:

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A avaliação do trauma de face deve adotar os mesmos princípios de todo atendimento ao traumatizado, seguindo a sequência do “ABCDE”.

O trauma de face pode resultar em problemas de vias aéreas (“A”) pela des-truição do arcabouço ósseo, com consequente impossibilidade da entrada ade-quada de ar, ou, em decorrência das fraturas, originar intenso sangramento que dificulta a entrada de ar.

Em ambas as condições, está indicada a proteção de vias aéreas com via aé-rea definitiva. Deve-se tentar a intubação orotraqueal ou nasotraqueal. Se isso não for possível, deve-se indicar brevemente a realização de cricotireoidostomia cirúrgica.

Além de possíveis problemas nas vias aéreas, o trauma de face pode ser foco de instabilidade hemodinâmica através de profuso sangramento do couro cabeludo e dos vasos da face (“C”). Deve ser tratado conforme protocolo de reanimação e tentar cessar a hemorragia.

Alguns traumas de face podem estar associados a outras lesões cranianas e intracranianas. É importante descartar a possibilidade de traumatismo cra-nioencefálico (TCE) (“D”).

Na avaliação secundária, deve-se realizar exames minuciosos dos ór-gãos localizados na face, como exame ocular, incluindo avaliação de acuidade, motricidade e características da visão; exame da orelha, incluindo otoscopia; exame do nariz, incluindo avaliação especular; e exame da cavidade oral, in-cluindo dentição e mordida.

3.Avaliação

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A investigação do trauma de face é feita com métodos de imagem. A to-mografia computadorizada (TC) tem substituído as radiografias, por mostrar melhor as lesões e realizar uma reconstrução, que permite o planejamento do tratamento. Porém, nem todos os centros possuem TC. Nesses casos, pode-se realizar as incidências de radiografias de face para identificar eventuais fratu-ras.

4.Investigação

As incidências a serem consideradas são:4.1.Radiografia de ossos da face

Incidência Imagem O que avalia

Caldwell Região frontal, nasal e órbita

Waters Maxila, seios maxilares, órbita e ossos do nariz

Hirtz Arco zigomático

Towne Côndilos

Perfil da face Fratura nasal e mandíbula

* Fonte: Centro de Simulação da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp - acervo pessoal 2017.

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4.2.Tomografia computadorizada (TC)

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5.

6.

Classificação

Urgências em trauma de face

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Existem diversos tipos de fraturas de face, porém as maxilofaciais são classi-ficadas por Le Fort em I a III, conforme a tabela abaixo.

A maioria das fraturas de face são tratadas alguns dias após o trauma devido à necessidade de diminuição do edema para uma adequada reconstrução, porém há situações que são consideradas urgentes.

Le Fort I Envolve a maxila, separando-a do palato.

Le Fort II Piramidal. Envolve os ossos nasais e a órbita.

Le Fort III Disjunção craniofacial. Envolve as suturas zigomaticofrontal, maxilofrontal e nasofrontal, e os assoalhos da órbita (etmoide e esfenoide).

A sutura da pálpebra deve ser cui-dadosa para evitar retrações que podem levar à exposição do globo ocular quando a pálpebra estiver fe-chada e ao comprometimento da lu-brificação e drenagem do olho atra-vés do ducto lacrimal.

6.1.Lesão da pálpebra

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A face possui uma rica rede de vasos sanguíneos que promovem a sua irrigação. A principal causa de sangramento em trauma de face são lesões do couro cabe-ludo, porém algumas fraturas podem envolver lesão de artéria.

6.2.Sangramento

Artéria temporal superficial

Artéria occipital

Artéria carótida interna

Artéria carótida externa

Artéria subclávia

Artéria vertebral

Artéria maxilar

Artéria facial

Artéria lingual

Artéria carótida comum

Anotações:

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A órbita é formada por sete ossos e, como algumas fraturas podem comprome-ter a visão, deve ser avaliada adequadamente toda a dinâmica ocular através da motricidade e acuidade visual.

O local mais frequentemente acometido em fraturas de órbita é o forame infraor-bitário, um local de maior fragilidade. Isso pode levar à lesão do nervo infraorbi-tário com sintoma de parestesia (formigamento).

É indicativo de cirurgia de urgência quando houver:

• diplopia (visão dupla);

• fratura extensa que pode originar enoftalmia (entrada do olho);

• enoftalmia ou exoftalmia;

• déficit da acuidade visual por aprisionamento do nervo óptico no canal óptico;

• fraturas do tipo blow-in – fraturas que ocorrem nas paredes laterais ou me-diais da órbita, reduzindo o volume desta e com consequente aumento da pressão intraorbital;

• fraturas do tipo blow-out – fraturas que decorrem de trauma sobre rebordo, globo ocular e tecidos moles da órbita (por exemplo, um soco), com conse-quente aumento súbito da pressão intraorbital.

6.3.Fraturas da órbita

Em alguns casos, o sangramento é intenso e pode ser necessário o tamponamento nasal anterior e/ou posterior para auxiliar a ces-sá-lo.

Em outros casos, o sangramen-to pode ocorrer posteriormente, para a orofaringe, e gerar obs-trução das vias aéreas. Pode ser necessária a realização de via aérea definitiva.

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A luxação da mandíbula é uma condição em que há deslocamento do côndilo em relação à sua articulação. Trata-se de uma condição dolorosa que deve ser reduzida assim que diagnosticada, pois pode originar distúrbios de mastigação.

6.4.Luxação da mandíbula

Uma fratura de face pode gerar lesão completa ou parcial ou aprisionamento de um nervo periférico. Inicialmente, o edema decorrente do trauma não permitirá uma avaliação adequada, porém, assim que possível, deve ser avaliada a função desses nervos para evitar sequelas posteriores com déficits ou nevralgias (dores em trajetos).

6.5.Acometimento de nervos

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Anotações:

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Síntese

Neste tema você viu que o trauma de face é uma condição que pode com-prometer a perviedade das vias aéreas e originar o choque. A sua identifica-ção é importante para minimizar o risco de complicações e sequelas funcio-nais e/ou estéticas.

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Referências bibliográficas

Documents

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