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Urtikaria, Angioödeme & Mastozytose
PD Dr. med. Arthur HelblingAllergologisch-Immunologische Poliklinik
Klinik für Rheumatologie, Klinische Immunologie/Allergologie
Urtikaria
• Ödem der oberen Cutis, meist unterhalb des Stratum papillare
• Reflexerythem• Juckreiz
– Kompression der Nervenendigungen durch Ödemdruck
Urtikaria - Auftreten
• Akut – Plötzlich, einmalig
• Akut-rezidivierend– Intervalle: Wochen bis Monate
• Chronisch – Praktisch täglich > 6 Wochen
Urtikaria - Beispiele
• Akut – Insektenstiche, Nahrungsmittel, Medikamente
• Akut-rezidivierend– Nahrungsmittel, Medikament, Latex
– Infekte
• Chronisch – Physikalisch
– Autoimmun
Urtikaria – Quintessenz I
• Dauer: 30 Minuten bis 6 Stunden; aber < 1 Tag
• Jede Quaddel, die länger als 24 Stunden dauert, ist für eine Vaskulitis verdächtig und muss biopsiert werden.
• Auch wenn der Juckreiz massiv ist, finden sich (kaum) - nie - Kratzeffekte.
Urtikaria - Differentialdiagnosen
• Urtikaria pigmentosa– Mastozytose
• Urticaria vaskulitis– Schnitzler Syndrom (IgM)
• Erythema exudativum multiforme• Makulopapulöse Exantheme (Medikamente)• Bullöses Pemphigoid (urtikarielles Stadium)• Kutaner Lupus erythematodes
Urtikaria - Ursachen
• Immunologische– Allergie IgE: Nahrungsmittel ...– Komplement-abhängig Infekte;Parasiten– Autoimmunopathie FcεRIα; anti-IgE; Thyreoidea
• Nicht Immunologische– Direkte Mastzellfreisetzung Ø Pseudoallergie Aspirin, NSAIDØ Physikalisch Reiben, Druck, KälteØ Cholinerg Anstrengung, Schwitzen
• Idiopathisch
Physikalische Urtikaria
• Urtikarialler Dermographismus– Urticaria factitia
• Nach Infekten, Medikamenten (Antibiotika)
• Cholinerge Urtikaria• Druckurtikaria DD delayed type
• Anstrengungs-induziert (Sport)• Vibrationsangioödem• Kälteurtikaria• Wärmeurtikaria
Kälteurtikaria (sekundär)
• Infektionen– EBV (Mononukleose); Mykoplasma; HBV,
HCV; Masern; Varziellen; Borreliose; Lues; HIV
• IgE-vermittelt– Hymenopterenstiche– Spezifische Immuntherapie
• Kryoproteinämien
Urtikaria - Diagnostik• Basis
– Anamnese – Physikalische Untersuchung
• Dermographismus; Lokalisation; Lymphknotenstationen
– Differentialblutbild; CRP; ASAT, ALAT
• Erweitert– Tryptase; Autologer Serumtest– H. pylori IgG-AK; TSH (evtl. mikrosomale Antikörper) – Atopie-Screening
Trachsel et al. Schweiz Med Wschr 1999;129:1271-9
Urtikaria – Behandlung I
• Akute Urtikaria– Ursache?– Antihistaminikum
• 1. Generation• 2. Generation
– Evtl. Kombination mit Kortikosteroid
Urtikaria – Behandlung II
• Akut-rezidivierende Urtikaria– Ursache ?– Antihistaminikum
• 1. Generation• 2. Generation
– H2-Rezeptorenblocker– Evtl. Kombination mit Kortikosteroid
Urtikaria – Quintessenz II
• Je chronischer eine Urtikaria ist, desto weniger wahrscheinlich ist eine allergische Genese (< 10%).
• Bei der akuten Urtikaria kann in 50% eine allergische Ursache eruiert werden.
Urtikaria – Behandlung III• Chronische Urtikaria
– Antihistaminikum (konsequent: 6 Wochen!)– Doxepin (Trizyklisches Antidepressivum)
– Protonenpumper- oder H2-Blocker– Leukotrien-Antagonist– Kortikosteroidversuch (2 Wochen; Dosis ohne Symptome)– Andere Immunsuppressiva/IVIG
• Aetiologie?• Triggermeidung
Urtikaria - Prognose
• Spontane Remission– je akuter, desto günstiger– ohne Angioödeme rascher– Alter < 30 Jahren
• Jahrelange Verläufe– mehr als 10 Jahre (20%)– oft wellenförmiger Verlauf– Trigger – Sporadische Behandlung
Trachsel et al. Schweiz Med Wschr 1999;129:1271-9
Angioödem – Geschichte
• 1882 akutes umschriebenes
Hautödem (Quincke,D)
• Der Begriff des Quincke-Ödem ist
seit 1902 etabliert (Mendel,D)
– Seit 1892 in USA (Collins)Heinrich Quincke
HAE und AAE
Das hereditäre (HAE) wie auch das erworbene Angioödem (AAE) beruhen auf einer ungenügenden Funktion des C1-INH
a. Mangel
b. Funktionsstörung
c. Erschöpfung
In der Schweiz ~ 150 Patienten bekanntWüthrich et al. Schweiz Med Wochenschr 1999;129:285-91
HAE/AAE - Charakteristika
• Entwicklung der Schwellung über Stunden– Spannungsgefühl, Kribbeln; Erythem– nicht juckend– hart, nicht erwärmt
• Lokalisation– Kopf: Larynx, Zunge, Augenlider– Extremitäten; Genitale– Gastrointestinaltrakt (Kolik); Aszites
• Dauer der Schwellung: 2-3 Tage
HAE - Trigger
• Traumata– Schlag, Verletzung; Stress, Emotionen
• Schwangerschaft– Ovulationshemmer
• Menstruation• Infekte
Lancet 2001;358:1695-6
• ACE-HemmerAdkinson et al. JACI 1993;91:364Berkun/Shalit. AAAI 2001;87:138-9
• Histaminreiche Nahrungsmittel
Angioödeme – Ursachen
HAE• Typ I quantitativ• Typ II qualitativAAE• Typ I AK gegen Ig • Typ II auto-AK C1-
InhHormon-abhängig
Allergie• Kontaktschwellung
(OAS)Medikamente• NSAID, Coxibe• ACE-Inhbitor InfekteMechanisch
Herr W.D. 1954
• Wegen Kopfschmerzen Ponstan-Einnahme– Nach 1 Stunde
• Massive Gesichtsschwellung, speziell Lippen
• Vor 5 Jahren wiederholte Episoden nach Ibuprofen-haltigen Tabletten– Wechsel auf Aspirin
• 2 ähnliche Ereignisse
Herr W.D. 1954
• Oraler Provokationstest mit ASS– Startdosis 80 mg– Kumulative Dosis 560 mg
• Vitalzeichen, subjektiv/objektiv
ü o.B. – Nihil
• 60 Minuten nach letzter Dosis- Oberlippenschwellung, - Quaddeln am Oberschenkel, Bauch
Herr W.E. 1932• Massive Zungenschwellung im Dezember
– Kein Juckreiz– Dauer 2 Tage (abnehmende Schwellung)
• Erneut im Januar und März, letztmals mit Erstickungsgefühl– Kräuterbonbon (Halsgold, Migros) wegen
Schluckweh (18.30 Uhr)– Schwellung (21.00 Uhr)
Allergie auf Bonbon ?
Herr W.E. 1932
• Arterielle Hypertonie– Essentiell (bekannt seit 1989)– Behandlung mit Enalapril
• Keine Atopie (PA – FA) – SPT negativ • Status unauffällig (BD 145/85 mmHg)• Komplementsanalytik und Labor
– unauffällig
ACE - Hemmer
• ACE-Hemmung kann führen zu– Akkumulation von Angiotensin I– Dämpfung des Bradykinin-Katabolismus– Abnahme von Angiotensin II
( Vasokonstriktion)
• Bradykinin ist Hauptkinin und Auslöser einer gesteigerten Gefässpermeabilität
Angioödeme – Urtikaria
• Angioödem mit Urtikaria (50%)– Diverse Gründe
• Angioödem ohne Urtikaria– Mit Juckreiz
• Allergie • Pseudoallergie
– Ohne Juckreiz
• ACE-Hemmer• C1-Esteraseinhibitor-Defekt
Angioödeme – Diagnostik
• Anamnese und Befunderhebung– Urtikarieller Dermographismus
• Labor– Blutbild– CRP– C-Inhibitor, C4, CH 50
Therapie: Abhängig von UrsacheSymptomatisch z.B. Antihistaminika...
HAE/AAE - Diagnostik
HAE• Anamnese
– Familienanamnese• 10% spontane Mutationen
• Laboranalytik– C1-Inhibitor
• Immunologisch• Funktionell
– C4– CH50, (C2)
AAE• Grundkrankheit
• > 4. Lebensdekade
• Laboranalytik– C1-Inhibitor
• Immunologisch• Funktionell
– C4– C1-Konzentration– Autoantikörper gegen
C1-INH
HAE und AAE - Therapie
• Antifibrinolytika– ε-Aminocapronsäure– Tranexamsäure
• Attenuierte Androgene– Danazol
• C1-Inhibitorkonzentrate• Fresh frozen Plasma
Recombinant human C1 inhibitor
Farkas et al. Pediatr Allergy Immunol 2002;13:153-61Wüthrich et al. Schweiz Med Wochenschr 1999;129:285-91
Mastozytose – Anamnese I
JL Täglicher Juckreiz der Haut. Kratzen erzeugt Quaddeln;manchmal massive Urtikariaschübe. Aggravation von Quaddeln/Juckreiz durch Hitze, körperliche Anstrengung, sowie durch die ersten Sonnenstrahlen. Allerdings bringtdas Bräunen eine Besserung.
Tendenz zu BD-Werte <100 mm Hg syst. Physische Anstrengung kann BD-Abfall erzeugen (ca.10 x)– nie bewusstlos. Oft störendes Herzklopfen. Ruhepuls > 80/min. Oft Hitzewallungen assoziiert mit Nausea.
Chronische Rückenschmerzen (ð Vioxx).
Mastozytose – Anamnese II
SA Seit dem 13. Lebensjahr zunehmend bräunlich-livideFlecken an Stamm und Oberschenkel.
Gelenks-Hypermobilität mit diversen OP-Interventionen.Seit Kindheit chronische Bauchschmerzen. Ausschluss Zöliakie. Bauschmerzen/-Koliken und Blähungen treten unabhängig von Nahrungsmitteln auf. Densitometrie 12/01: leichte Osteopenie L1 (Z/T–0.5 SD).
Status 74 kg; 1.67 m; BD 120/70 mm Hg; P 84 m. Unauffällig bis auf die bräunlich-lividen Hauterscheinungen.
Laboranalysen
Labor 10/01 11/02
Tryptase 146 152 1- 11 µg/lMethylhistamine 594 - 70-160 µg/l IL-6 22.0 <3 pg/mlCRP 5 <10 mg/lGesamt IgE 3 <70 kU/lHämatologie normal normalSPT keine Sensibilisierung
Mastozytose – Klassifikation Kutane Formen (kein Befall extrakutaner Organe)• Urticaria pigmentosa, Mastozytom, TMEP
Systemische Formen (meist Erwachsenenalter)• Chronisch, kaum progessiv (indolent)
- ISM ð BM: multifokaler Befall, mit UP- Isolierter KM- ohne Hautbefall- Smouldering SM (Myeloproliferation; Organomegalie)
• Aggressiv- Andere Grunderkrankung- Beeinträchtigung der Organfunktionen
Valent P. et al. Leuk Res 2001;25:603-25
Mastozytose – Kriterien Hauptkriterien
Multifokale MC-Infiltrate im KMMC-Infiltrate in anderen Organen (ausser Haut)
NebenkriterienAtypische MC-Morphologie (spindelzellig)MC des KM (CD2 oder CD 25)c-Kit Mutation (Asp-816-Val)Serum-Tryptase > 20 ng/ml
Diagnose einer systemischen Mastozytose:1 Hauptkriterium und 1 Nebenkriterium3 Nebenkriterien
Valent P. et al. Leuk Res 2001;25:603-25
Mastozytose Indolent vs. Smouldering SM
Befund ISM SSM
Splenomegalie selten typisch
Hyperzell.KM selten typisch
Infiltrationsgrad MC < 30 % > 30%
KM Dysplasie selten gelegentlich
Serum-Tryptase < 200 ng/ml >200 ng/ml
Mastozytose – Therapie IZiel Kontrolle der Mastzell-mediierten Symptome.
Wegen der heterogenen Klinik: individuelle Behandlung.
Ecksteine H1- und H2-BlockadeEvtl. auch ASA 500-1500 mg (v.a. Flush)
„Allergieausweis“ Mastozytose (Prämedikation: Chirurgische Interventionen!)Notfallmedikamente
Unspezifische MC-AktivierungenRöntgenkontrastmittel, Lokalanästhetika, NSAID, Codein, Mellitin (BG), Mastoparan (WG), Alkohol
Worobec/Metcalfe Int Arch Allergy Immunol 2002 ;127 :153-5.
Mastozytose – Therapie II
Anaphylaktoide/Hypotensive FormenAdrenalin Autoinjektor (EpiPen 0.3 mg)H1- und H2-Blockade; evtl. Kortikosteroide oral
Kutane Formen topische und systemische KortikosteroideMethoxsalen (Meladinine) und PUVALaser: TMEP
Gastrointestinale FormenH2-Rezeptorenblockade; Protonenpumper-InhibitorenKrämpfe: Nalcrom (Chromoglycat)
Worobec/Metcalfe Int Arch Allergy Immunol 2002 ;127 :153-5.