Uso práctico de las pruebas de función renal Luisa Fernanda Rojas Rosas Especialista en Nefrología pediátrica Hospital General de Medellín Corporación Universitaria Remington

Función renal

Glomerular Tubular Endocrina

Filtración Albuminuria/ Proteinuria

• Agua • Electrolitos • Secreción de

ácidos • Aminoácidos • Glucosa • Ácido úrico

• Renina • EPO • Vitamina D • Gluconeo-

génesis

Alteración de la

creatinina Proteinuria

Hematuria Acidosis metabólica

Disnatremias

Filtración Glomerular

Filtración libre a través de la MBG

Ausencia de unión a proteínas

Ausencia de secreción y reabsorción tubular

Excreción renal exclusiva

Den Bakker ED, et al. Crit Rev Clin Lab Sci 2018. 55(3): 163-183

Creatinina

• Filtración glomerular y secreción tubular • 15% de secreción tubular • La secreción tubular puede ser inhibida por algunos

medicamentos • Puede permanecer normal a pesar de caídas en la TFG

• Se modifica con pérdida ≥50% de la función renal • Reducción en la biosíntesis • Aumento en la secreción tubular • No es un buen marcador de función renal cuando la TFG es

>60mL/min • Es un reactante negativo de fase aguda

Muhari-Stark, E and Burckart GJ. J Pediatr Pharmacol T 2018. 23(6): 424-431

“Nueva” ecuación (Schwartz 2009)

Variabilidad menor a 30% - 87.7% Variabilidad menor a 10% - 45.6%

TFGe = 0,413 * Talla (cm)/Creatinina sérica

J Am Soc Nephrol 2009; 20: 629–637

Elevación aguda de la creatinina

Den Bakker ED, et al. Crit Rev Clin Lab Sci 2018. 55(3): 163-183

“Falsa” alteración de la creatinina

Creatinina elevada

• Masa muscular elevada • Inhibición de la secreción

tubular • Aporte proteico elevado • Rabdomiolisis

Creatinina baja

• Escasa masa muscular • Enfermedad hepática • Enfermedades

neuromusculares • Sepsis

Den Bakker ED, et al. Crit Rev Clin Lab Sci, 2018. 55(3): 163-183 Ricci, Z and Romagnoli, S. Contrib Nephrol, 2018. 193: 1-12

Depuración de creatinina

• Evaluación en 24 horas • No es confiable en periodos de cambio rápido de la sCr

uCr sCr

X Vol min

uCr sCr

X Vol total 1440min

X 1.73m2 SC

Alteración de la

creatinina Proteinuria

Hematuria Acidosis metabólica

Disnatremias

Uroanálisis

• Reacción colorimétrica • Azul de tetrabromofenol

• Evaluación semicuantitativa • Sensibilidad y especificidad 99% en la detección de

albuminuria

Evaluación cuantitativa

Clasificación Relación uPr/uCr uPr 24 horas Relación

uAlb/uCr

Fisiológica <0,2mg/mg (<0,5 6-24 meses) <4mg/m2/hora <30mg/g

Significativa ≥0,2mg/mg (≥0,5 6-24 meses)

4-<40mg/m2/hora 30-<300mg/g

Nefrótica 2mg/mg ≥40mg/m2/hora ≥300mg/g

Leung AK, et al. Am Fam Physician, 2017. 95(4): 248-254

Uroanálisis (UA)

+/Trazas ≥ ++

UA 1ra orina AM

+/Trazas

Seguimiento

UA 1ra orina AM + Ev. cuantitativa

Proteinuria fisiológica

Proteinuria significativa

Nefrología

Leung AK, et al. Am Fam Physician, 2017. 95(4): 248-254

Alteración de la creatinina Proteinuria

Hematuria Acidosis metabólica

Disnatremias

Cintilla urinaria

• Reacción colorimétrica • Detección de grupo Hemo

• Actividad de seudoperoxidasa

• Sensibilidad: 95-100%

• Puede detectar desde 2-3GR XCAP • Especificidad: 65-90%

Viteri, B and Reid-Adam, J. Pediatr Rev, 2018. 39(12): 573-587

Cintilla urinaria

Falsos Positivos

• pH alcalino • Hemoglobina libre • Mioglobina • Infección por

Enterobacterias, Estreptococos y Estafilococos

Falsos Negativos

• pH ácido • Orina diluida • Proteinuria masiva • Consumo de vitamina C

Viteri, B and Reid-Adam, J. Pediatr Rev, 2018. 39(12): 573-587

Pigmenturia

Alimentos

• Anilina • Moras • Pimentón • Remolacha • Paprika

Sustancias endógenas

• Porfirinas • Metahemoglobina • Uratos • ITU por Serratia

Medicamentos

• Yodopovidona • Deferoxamina • Metronidazol • Fenotiazina • Rifampicina • Warfarina • Sulfas • Nitrofurantoina • Fenitoina • Hierro • Cloroquina • Rojo congo

Viteri, B and Reid-Adam, J. Pediatr Rev, 2018. 39(12): 573-587

Confirmación de hematuria:

• ≥3 GR XCAP (orina centrifugada) • ≥5 GR Xmm3 (orina sin centrifugar)

Evaluación microscópica

Hematuria Glomerular

• Eritrocitos dismórficos >30%

• Acantocitos >5% • Cilíndros hemáticos

Hematuria No Glomerular

• Eritrocitos eumórficos >90%

Viteri, B and Reid-Adam, J. Pediatr Rev, 2018. 39(12): 573-587

Morfología eritrocitaria (VCM):

uVCM = sVCM → NO glomerular

uVCM < sVCM → Glomerular

Uroanálisis: Hb +

<3GR XCAP <3GR XCAP

Otras causas de Hemo+

*Mioglobinuria *Hemoglobinuria

Seguimiento

Uroanálisis seriado

Hematuria transitoria

Hematuria persistente

Nefrología

Leung AK, et al. Am Fam Physician, 2017. 95(4): 248-254

PRECAUCIÓN!!!

*Hematuria + Proteinuria *TFG con o sin trastorno

electrolítico asociado *Hipertensión arterial

Alteración de la creatinina Proteinuria

Hematuria Acidosis metabólica

Disnatremias

Fracción excretada de soluto

Soluto urinario Soluto sérico

( ) Creatinina urinaria Creatinina sérica

( ) X 100

Fracción excretada de sodio (FeNa)

Fracción excretada de potasio

Fracción excretada de cloro, magnesio, bicarbonato, etc

Relación Soluto:Creatinina

Soluto urinario Creatinina sérica

Relación uPr:uCr Relación uCa:uCr

Alteración de la creatinina Proteinuria

Hematuria Acidosis metabólica

Disnatremias

Disnatremias

Sodio urinario Sodio sérico

( ) Creatinina urinaria Creatinina sérica

( ) X 100

FeNa <1%

FeNa >1%

Hiponatremia

Hipernatremia

Normal

Normal

Anormal

Anormal

Disnatremias

Osmolaridad sérica

Osmolaridad urinaria

2(sNa + sK) + Glucosa + 18

BUN 2.8

2(uNa + uK) + BUN 2.8

Hipernatremia ¿Poca agua o mucha sal?

Poca agua (Pérdida de peso; PA

normal o baja; pérdida de la turgencia de la

piel)

Mucha sal (Ganancia de peso; PA

elevada; turgencia de la piel adecuada)

uNa ↑ uOsm ≥ pOsm

uNa ↑ o N uOsm ↓

uNa ↓ uOsm↑

Pérdida extrarrenal de

agua Diuresis osmótica Diabetes

insípida

uNa ↑ uOsm↑

Alto aporte exógeno de sal

uNa ↓ uOsm ↓

Capacidad de concentración

alterada

Mucha agua (Peso y PA estable o

aumentado; turgencia de la piel normal)

Poca sal (Pérdida de peso; PA

disminuida; pérdida de la turgencia de la piel)

uNa ↓ uOsm ↑

uNa ↑ uOsm = pOsm

Exceso de agua

Falla cardiaca Nefrótico Cirrosis

Albumina baja

Diurético Hiperplasia suprarrenal Insuficiencia

adrenal

uNa ↓ uOsm↑

Pérdida extrarrenal de

sodio

uNa ↑ uOsm ↑

SIADH

uNa ↑ uOsm ↓

Hiponatremia ¿Mucha agua o poca sal?

Alteración de la creatinina Proteinuria

Hematuria Acidosis metabólica

Disnatremias

Acidosis (pH <7.35)

Metabólica (HCO3 o BE ↓)

Respiratoria (pCO2 ↑)

Compensación respiratoria

Ingelfinger JR. NEJM 2018; 378(15): 1419-1429

Acidosis (pH <7.35)

Metabólica (HCO3 o BE ↓)

Respiratoria (pCO2 ↑)

Brecha aniónica (Na+K) - (Cl+HCO3)

Compensación respiratoria

Albúmina (↑2.5mmol por

cada ↓ 1gr )

Brecha aniónica

Na+ 135 Cl- 102 K+ 4

Cl- 102

Na+ 135 K+ 4

K+ 4 Na+ 135 HCO3- 22

HCO3-

10 Cl- 115

HCO3-

10

Acidosis metabólica con BA normal

Hipokalemia Hiperkalemia

• HC y examen físico • Ionograma • Uroanálisis

Fosfaturia Calciuria Glucosuria

Uroanálisis y Glicemia

% reabsorción tubular de

fósforo

Relación uCa:uCr o

Calciuria 24h

“H+ orina”

Brecha aniónica urinaria y/o Delta de CO2

Bicarbonaturia

Fracción excretada de

HCO3

uHCO3/sHCO3 x100 uCr/sCs

• Na + K – Cl = 0 -Neg

• uCO2 – sCO2 = >30

• uCa/uCr = 0.21

• Calciuria 4mg/Kg/día

Acidosis metabólica con BA normal

Hipokalemia

• HC y examen físico • Iongrama • Uroanálisis

Fosfaturia Glucosuria Bicarbonaturia

Sd. Fanconi ATR proximal

“H+ orina” Calciuria

ATR distal

ATR tipo IV

Hiperkalemia

Niveles de aldosterona

Creatinina ERC

Conclusiones

• El estudio de la función renal va más allá de la evaluación de la creatinina sérica y la filtración glomerular.

• El diagnóstico de alteraciones renales tanto glomerulares como tubulares requiere un abordaje estructurado (paso a paso).

• Una adecuada interpretación de análisis básicos, permite llegar a diagnósticos complejos.