Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Ústav péče o seniory Třemošná, Ke Kamenici 997, z. ú. 330 11 Třemošnáwww.ustav-tremosna.cz • email: s.pracovnik @ ustav-tremosna.cz • tel.: 725 885 340
Žádost o přijetí do domova se zvláštním režimem Ústavu péče o seniory Třemošná, z. ú.
Datum podání žádosti: Žádost přijal/a:
(VYPLŇUJE PRACOVNÍK ZAŘÍZENÍ)
Jméno a příjmení žadatele:
Datum narození: Místo narození:
Rodné číslo: Rodné příjmení:
Rodinný stav:
Adresa trvalého bydliště:
Adresa pro zasílání korespondence:
Příspěvek na péči: * I. stupeň II. stupeň III. stupeň IV. stupeň
(označte výši přiznaného příspěvku)
*dosud nepožádáno *příspěvek nebyl přiznán
* (žádost podána) datum podání žádosti:
1
Ústav péče o seniory Třemošná, Ke Kamenici 997, z. ú. 330 11 Třemošnáwww.ustav-tremosna.cz • email: s.pracovnik @ ustav-tremosna.cz • tel.: 725 885 340
Důvody k umístění do pobytového zařízení/k podání žádosti:
Záliby a zájmy žadatele:
Kontaktní osoby žadatele:
Jméno a příjmení:
Vztah k žadateli: Telefon:
Adresa:
Email:
Jméno a příjmení:
Vztah k žadateli: Telefon:
Adresa:
Email:
Prohlášení žadatele: Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a dobrovolně a pravdivě.
2
Ústav péče o seniory Třemošná, Ke Kamenici 997, z. ú. 330 11 Třemošnáwww.ustav-tremosna.cz • email: s.pracovnik @ ustav-tremosna.cz • tel.: 725 885 340
Souhlasím, že osobní údaje v této žádosti mohou být poskytovatelem použity v souladu s Nařízením Evropského parlamentu a Rady EU 2016/679.
Dne:
podpis žadatele (opatrovníka)
V případě, že má žadatel soudem určeného opatrovníka, nebo zplnomocňuje další osobu, je nutné doložit k žádosti kopii rozhodnutí soudu nebo plné moci.
Prohlášení poskytovatele pobytové sociální služby:
Poskytovatel prohlašuje, že při poskytování sociální služby postupuje v souladu s Nařízením Evropského parlamentu a Rady EU 2016/679 ze dne 27. 4. 2016 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES (obecné nařízení o ochraně osobních údajů). Poskytovatel zpracovává osobní údaje v žádosti na základě Vašeho souhlasu. Doba, po kterou budou osobní údaje uloženy, je dobou nezbytnou, po vyřazení žadatele nebo po Vašem odvolání bude žádost skartována.
3
Ústav péče o seniory Třemošná, Ke Kamenici 997, z. ú. 330 11 Třemošnáwww.ustav-tremosna.cz • email: s.pracovnik @ ustav-tremosna.cz • tel.: 725 885 340
VYJÁDŘENÍ OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PRO UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM
Jméno a příjmení žadatele:
Datum narození: Pojišťovna:
Osobní anamnéza:
Objektivní nález:
Duševní onemocnění:
Diagnózy:
a) hlavní:
4
Ústav péče o seniory Třemošná, Ke Kamenici 997, z. ú. 330 11 Třemošnáwww.ustav-tremosna.cz • email: s.pracovnik @ ustav-tremosna.cz • tel.: 725 885 340
b) ostatní:
Nutná dispenzarizace: (jméno lékaře, kontakt):
Neurologie:
Psychiatrie:
Diabetologie:
Diabetická dieta: Ano / Ne
Potravinová omezení (alergie):
Očkování:
Tetanus:
Pneumo 23:
Prevenar:
Další:
Rozpis léků:
Název léku + gramáž ráno poledne večer na noc
5
Ústav péče o seniory Třemošná, Ke Kamenici 997, z. ú. 330 11 Třemošnáwww.ustav-tremosna.cz • email: s.pracovnik @ ustav-tremosna.cz • tel.: 725 885 340
Jiné údaje: (oční terapie, inzulín, ošetření ran apod.):
Datum: Jméno lékaře:
Razítko a podpis lékaře:
Schválil: Jan Novotný, platnost od 1. 7. 2019
6