Utilidad del análisis con curvas de Kaplan y Meyer , para ...rehabilitacioncardiaca.org/files/Tolerancia_al_ejecicio_y_Curvas_de_KyM_.pdf · Curso de Postgrado en Rehabilitación

Dr. Ulices T. Casas JuárezR4RHC.

Curso de Postgrado en Rehabilitación Cardiaca

Utilidad del análisis con curvas de Kaplan y Meyer, para evaluar los

factores determinantes de la Tolerancia Máxima al Ejercicio.

RHC- INCIChINCICh

México, D.F. 19 Febrero 2008

Dr. Hermes Ilarraza Lomelí.Director de Tesis.

Curso de postgrado enRehabilitación Cardiaca

RHCPS-INCICh

U. Casas

Técnica no paramétrica.

Medir la mortalidad y lasupervivencia.

Presentación tabular de unacohorte a través del tiempo.

Técnica no paramétrica.

Medir la mortalidad y lasupervivencia.

Presentación tabular de unacohorte a través del tiempo.

Utilidad del análisis con curvas de Kaplan y Meyer, para evaluar los factores determinantes de la Tolerancia Máxima al Ejercicio.

100

75

50

25

0.0

PORCENTAJE

SOBREVIDA

0 3.5 7.0 10.5 14.0

AÑOS DE SEGUIMIENTO

> 8 Mets

5 - 8 Mets

< 5 Mets

SUJETOS CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Curvas de Kaplan y Meyer.Curvas de Kaplan y Meyer.

J. Myers, M. Prakash, V. Froelicher , y cols. N. Engl J. Med. 2002;346:793-801.


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Curvas de Kaplan y Meyer.Curvas de Kaplan y Meyer.

Finaliza con la muerte de lossujetos y la diferencia , laconstituye la velocidad conque se alcanza eldesenlace.

La ventaja de esta técnicas,es la generar una respuestabinaria (si/no; fallecido/vivo)

Finaliza con la muerte de lossujetos y la diferencia , laconstituye la velocidad conque se alcanza eldesenlace.

La ventaja de esta técnicas,es la generar una respuestabinaria (si/no; fallecido/vivo)

100

75

50

25

0.0

PORCENTAJE

SOBREVIDA

0 3.5 7.0 10.5 14.0

AÑOS DE SEGUIMIENTO

> 8 Mets

5 - 8 Mets

< 5 Mets

SUJETOS NORMALES



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Pregunta de Investigación.

¿Cuál es la utilidad del análisis con curvas de Kaplan y Meyer para evaluar los factores determinantes de la

tolerancia máxima al ejercicio (TME) ?


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Objetivos.

General.Comparar la utilidad de presentar la TME, y su relación con otrasvariables, mediante el uso de gráficas de Kaplan y Meyer con lasgráficas tradicionales.

Específicos. Graficar la variable TME, como una variable numérica, continua, tanto paramétrica como no paramétrica.

Graficar la TME, mediante las curvas KyM.


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Material y métodos.

Tipo, Diseño y Características del Estudio.

Por la maniobra del investigador: Observacional

Por el grupo de estudio: Descriptivo

Por la captura de la información: Retrolectivo

Por la medición en el tiempo: Transversal


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Criterios de Selección.

Criterios de Inclusión:Se incluyeron, las pruebas de esfuerzo de los pacientes, que fueronresguardadas en la base de datos del servicio de rehabilitacióncardiaca; de cualquier género y grupo de edad, desde Junio del año2001 a Junio del año 2008.

Criterios de Exclusión:Se excluyeron las pruebas de esfuerzo de los pacientes que sepresentaron a realizarla, pero que tenían alguna contraindicación pararealizarla.

Criterios de Eliminación:Se eliminaron, las pruebas de esfuerzo con resultados incompletos.


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Población En Estudio.

Esta representada por las pruebas de esfuerzo de lospacientes del Instituto Nacional de Cardiología“Ignacio Chávez” que fueron derivados al servicio derehabilitación cardiaca; de cualquier género y grupode edad, entre Junio del año 2001 y Junio del año2008. (1707)


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Variable Dependiente: Tolerancia al esfuerzo.

Variables Independientes: • Ectopia ventricular frecuente.• Umbral isquémico.• Supradesnivel del segmento ST.• Infradesnivel del segmento ST (≥2mm) con una frecuencia mayor o menor de 135 latidos por minuto.• Infradesnivel del segmento ST (≥2mm) con tolerancia al esfuerzo mayor o menor a 5 METs.• Respuesta presora.• Índice de tensión arterial en esfuerzo.• Porcentaje alcanzado de la frecuencia cardiaca predicha.• Respuesta cronotrópica.• Poder cardiaco en esfuerzo.• Poder circulatorio.• Recuperación de la tensión arterial sistólica.• Recuperación de la frecuencia cardiaca.• Puntuación de Duke.• Puntuación de Veteranos


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Análisis Estadístico.

Proceso de Información:Las variables numéricas continuas con distribución Gaussiana, seresumieron como media y desviación convencional y suscontrapartes con distribución no Gaussiana, en mediana, mínimo ymáximo.

Las variables numéricas categóricas, ordinales y nominales, semuestran como frecuencias y porcentajes.

Se construyeron gráficas de histogramas y de caja y bigotes, segúnel caso.

La medición de influencia del azar (significancia estocástica) serealizó mediante pruebas de Chi2, T de student ó ANOVA según elcaso.


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Se construyeron gráficas deKaplan y Meyer, declarando lasuspensión del ejerciciocomo desenlace y el tiempode ejercicio como tiempo desobrevida libre de desenlace.

En las gráficas secompararon diversos grupos,con diversas variables: Edad,género e IMC, entre otras.

100

75

50

25

0.0

SUPERVIVENCIA

ACUMULADA

EN

EJERCICIO

0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0 TIEMPO DE ESFUERZO

> 8 Mets

5 - 8 Mets

< 5 Mets

El valor máximo de la escala del eje de lasabscisas (X), se determinó en 12.4 minutos(equivalente a 10.7 METs).

SUJETOS NORMALES



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Se consideró el valor de p=<0.05 como significativo.

Se calculó el riesgo de suspender el ejercicio, entre los diversosgrupos de estudio, con el modelo de cálculo de riesgosproporcionales de Cox.

Para el análisis estadístico se utilizó el paquete SPSS Versión 15.0.


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Característica Número (%), mediana (mínimo /máximo)

Edad (años) 55 4/89

Género

Femenino 286 (16.78%)

Masculino 1418 (83.21%)

Tipo de cardiopatía

Isquémica 1213 (71.18%)

No isquémica 491 (28.81%)

Cirugía de revascularización coronaria.

Univascular 30 (9.70%)

Bivascular 81 (26.2%)

Trivascular 130 (42.0%)

Tetravascular 61 (19.7%)

4 o más vasos 7 (2.26%)

Resultados.

Tabla 1. Características de la población.

Fuente: Archivo del Servicio de Rehabilitación Cardiaca del Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”.


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Tratamiento de la Enfermedad Coronaria Número (%)

Tratamiento Trombolítico 112 (9.23%)

Angioplastia Transluminal Percutánea 565 (46.5%)

Cirugía de revascularización coronaria 309 (25.4%)

No candidatos a tratamiento quirúrgico o intervencionista.

97 (7.99%)

Otros diagnósticos

Insuficiencia cardiaca 322 (65.5%)

Miocardiopatía dilatada idiopática 81 (16.4%)

Infarto del miocardio complicado 23 (4.68%)

Otros 92 (18.7%)

Resultados.




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Tratamiento General Número (%)

Antiagregantes plaquetarios 1464 (85.7%)

IECA /ATII 1279 (74.9%)

Beta bloqueador 1272 (74.5%)

Hipolipemiantes 1155 (67.6%)

Nitratos 560 (32.8%)

Diuréticos 385 (22.5%)

Calcioantagonistas 312 (18.2%)

Digoxina 260 (15.2%)

Espironolactona 211 (12.3%)

Otros 841 (49.2%)

Resultados.




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Indicación Número (%)Fatiga 1231 (71.5%)

Desnivel del segmento ST 164 (9.53%)

Angina 79 (4.59%)

Claudicación 50 (2.90%)

Arritmias 49 (2.84%)

Respuesta hipotensiva 45 (2.62%)

Disnea 39 (2.26%)

Voluntaria 23 (1.33%)

Respuesta hipertensiva 19 (1.10%)

Mareo 9 (0.52%)

Dificultades técnicas 9 (0.52%)

Bloqueos auriculoventrículares 2 (0.11%)

Hipoperfusión 1 (0.05%)

Tabla 2. Indicación para suspender la prueba de esfuerzo.


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Gráfica 1. Histograma y curva de distribución, de la TME (tiempo de esfuerzo) y FCmáx.

Observamos, la distribuciónparamétrica del tiempo deesfuerzo, el valor en amboses similar, aún así, la curvade distribución (línea negra)y las medias (línea roja), sonestadísticamente diferentes(p<0.001).

El tiempo de esfuerzo:•134 lpm ó < de 8.1 ± 2.5.

• >134 de 10.6 ± 2.9 min..

840 (49.2%)867 (50.8%)


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Gráfica 2. Caja y Bigotes para representar, el tiempo de ejercicio con relación a la FC máx.

Se muestra, la distribución(no paramétrica) del tiempode esfuerzo.

Se observa como la mediana(en un grupo de pacientes)no se encuentra incluida,dentro del 50% de los datosdel otro grupo, es decir,dentro de las percentilas 25 y75 (línea azul).

Mediana:• 134 y menos de 8 (3.3 a 18.9).

• > 134lpm de 10.35 (4 a 22.1).


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Gráfica 3. Curvas de Kaplan – Meyer para Tiempo de esfuerzo y la FC máx.

Tiempo de Esfuerzo

12.010.08.06.04.02.0

Su

perv

iven

cia

en

eje

rcic

io a

cu

mu

lad

a

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

0.22

0.57

134 y menos-censurado

> 134-censurado

134 y menos

> 134

FCmax alcanzada

Funciones de supervivencia

En el grupo de 134lpm ómenos, los pacientescomienzan a detenerse,a partir de los 6 min.,separándose del otrogrupo.

Existe diferencia en elporcentaje de pacientesque se detuvo antes delos 10min.

• 43% línea azul• 78% línea verde.

Observamos, como van suspendiendo la prueba, en distintos momentos cada uno.


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Gráfica 3. Curvas de Kaplan – Meyer para Tiempo de esfuerzo y la FC máx.

Tiempo de Esfuerzo

12.010.08.06.04.02.0

Su

perv

iven

cia

en

eje

rcic

io a

cu

mu

lad

a

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

0.22

0.57


> 134-censurado

134 y menos

> 134

FCmax alcanzada

Funciones de supervivenciaObservamos, como van suspendiendo la prueba, en distintos momentos cada uno.

Es clara y estadísticamentesignificativa la diferencia,prácticamente desde el 4tominuto de ejercicio.

Esto es independiente delas otras variablesevaluadas en este estudio(uso de betabloqueantes eíndice de masa corporal)

Con el uso, del modelo de regresión deriesgos proporcionales de Cox,(coeficiente de regresión de 0.845).p < 0.001.


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Discusión.

Se demostró, otra forma de presentar losdatos obtenidos de PE, representa unaalternativa más clara y objetiva.

Se encontraron, como era de esperarse,diferencias en la interpretación de losdatos, es decir, interpretación dedesenlaces sumados versus desenlacesindividuales.

En la forma convencional, se observangraficados todos los pacientes, con estemétodo, no es fácil distinguir o“individualizar” cada tipo o tipos dedesenlaces, de los otros. Como ejemplo, lagráfica del tipo caja y bigotes.


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Discusión.

En cambio, las curvas de Kaplan –Meyer, definen con mayor precisión, elmomento en que cada desenlace sepresenta, es decir, el instante en el quela PE es detenida.

Al utilizar la forma convencional, no sepuede realizar el cálculo del riesgoque tienen un determinado paciente determinar la PE (tolerancia máxima alesfuerzo), con la forma alterna,aplicando el modelo de riesgosproporcionales de Cox, podemosinferior el riesgo que tiene el pacientede no continuar con el esfuerzo físico.

Tiempo de Esfuerzo

12.010.08.06.04.02.0

Su

perv

iven

cia

en

eje

rcic

io a

cu

mu

lad

a

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

0.22

0.57


> 134-censurado

134 y menos

> 134

FCmax alcanzada

Funciones de supervivencia


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Conclusiones.

•En la comparación directa, entre ambas formas depresentar la información , las curvas de Kaplan-Meyer,muestran de una forma más clara, la manera en que ungrupo de pacientes se va estableciendo dentro de unadeterminada “unidad”, en la que compartirían la mismatolerancia máxima al esfuerzo.

•La aplicación de esta alternativa de presentar lainformación, también seria aplicable para otrasvariables implicadas en este proceso.


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Conclusiones.

•En las necesidades actuales de la comunidad médica,consideramos que esta opción, representa una formapráctica de analizar la información obtenida de laprueba de esfuerzo.

•Con la utilización de las curvas de Kaplan-Meyer,analizamos un fenómeno dinámico, como los en la TME,de una manera “puntual”, de manera que, podemosconocer y estimar el riesgo de detener la prueba o demanera más objetiva la TME.

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