© Masson, Paris. C A S Ann Fr Anesth R6anim, 8 : 67-69, 1989 C L I N I Q U E

Utilisation de I' change drythrocytaire chez une femme enceinte atteinte de dr panocytose

Homozygous sickle cell disease treated by erythrocytapheresis in a pregnant patient

S. FROEHLY*, P. DIEMUNSCH *, C. WALLER ***, R. RENAUD **, H. GROS *

• D6partement d'Anesth6sie-Rdanimation, et ** Service de Gyn6cologie-Obst6trique des Hospices Civils de Strasbourg, 1, place de I'H6pital, BP 426, F 67091 Strasbourg Cedex, *** Centre R6gional de Transfusion de Strasbourg

RI~SUMI~ : La dr6panocytose expose ~ des complications maternelles et foetales en fin de grossesse, au cours du travail et dans les premiers jours du post-partum. L'observation d'une grossesse men6e fa terme chez une jeune femme porteuse d'une dr6panocytose homozygote nous permet de revoir la conduite tenir dans ce type de circonstances. I1 s'agit d'une part de pr6venir tous les facteurs d6clenchant la d6compensation et d'autre part d'assurer un taux d'h6moglobine A sup6rieur ~t 0,4, pour lequel le risque de crises h6molytiques et vaso-occlusives est minime. Ce taux peut 6tre obtenu par transfusion simple, exsanguinotransfusion partielle ou, mieux, par 6rythraph6r6se. Dans le cas expos6, c'est cette derni6re technique qui a 6t6 mise en oeuvre h l'aide d'un s6parateur de cellules ~t flux discontinu. L'6change a concern6 1,5 fois la masse globulaire, ce qui a permis d'abaisser le taux d'h6moglobine S de 0,854 h 0,25.

Mots cl6s : SANG : drdpanocytose, ~rythrocytaphdrdse.

L a d r 6 p a n o c y t o s e est u n e a n 6 m i e h 6 m o l y t i q u e c o n g 6 n i t a l e t r a n s m i s e sur le m o d e a u t o s o m i q u e d o m i n a n t . E l l e e x p o s e ~ des c o m p l i c a t i o n s m a t e r - ne l l e s e t foetales , qu i s u r v i e n n e n t s u r t o u t en f in de gros se s se , au c o u r s du t r ava i l e t dans les p r e m i e r s j o u r s du p o s t - p a r t u m [9]. L e s cr ises v a s o - o c c l u - s ives , l ' a n 6 m i e e t la sens ib i l i t6 a c c r u e aux in fec - t i ons s o n t les c o m p l i c a t i o n s m a t e r n e l l e s les p lus f r 6 q u e n t e s . L e s cr ises v a s o - o c c l u s i v e s s o n t f a v o r i - s6es p a r l ' h y p o x i e , l ' a c i d o s e , la f i~vre , la d 6 s h y d r a - t a t i o n , le f ro id e t les e f fo r t s p r o l o n g 6 s o u v i o l e n t s . L a m o r b i d i t 6 e t la m o r t a l i t 6 p 6 r i n a t a l e s son t a u g - m e n t 6 e s . L e s c o m p l i c a t i o n s f0etales s o n t r e p r 6 s e n - t6es p a r l ' h y p o t r o p h i e , la s o u f f r a n c e fceta le c h r o n i - q u e e t p a r f o i s la m o r t in u t e r o .

L e bu t de c e t t e o b s e r v a t i o n es t de d6f in i r u n e c o n d u i t e p r a t i q u e p e r m e t t a n t de l i m i t e r la s u r v e - n u e des c o m p l i c a t i o n s de la d r 6 p a n o c y t o s e au d 6 c o u r s d e la g ros se s se .

OBSERVATION

Une patiente ~tg6e de 23 ans, d'origine za'iroise, est vue pour la premiere lois en consultation pr6natale h la 25 e semaine

Re~u le 22 juin 1988; accept6 apr~s r6vision te 11 oc- tobre 1988.

d'am6norrh6e (terme pr6vu le 20/08/1987). Dans ses ant6c6- dents, on relive une interruption volontaire de grossesse en 1982 et une grossesse men6e ~t terme en 1986. Cette grossesse est marqu6e par une chol6cysteetomie au deuxi~me mois. L'enfant nait en 6tat de mort apparente et son d6c6s survient au troisi6me jour.

La patiente ne pr6sente aucune symptomatologie fonction- nelle. L'examen clinique r6v61e un souffle systolique mitro- aortique. Les examens biologiques montrent une an6mie nor- mocytaire : h6moglobine (Hb) 5 mmol. 1 1, globules rouges (GR) 2,9 T . 1 1, h6matocrite (Ht) 0,25, volume globulaire moyen (VGM) 93 fl. La leucocytose est normale (5,3 G • 1-1). Une 61ectrophor~se de l'h6moglobine est effectu6e ~t la recherche d'une h6moglobinopathie. Le diagnostic de dr6pano- cytose homozygote est port6 en mai 1987 sur les r6sultats suivants: HbA 0, HbS 0,854, HbA z 0,02 et HbF 0,126. L'6chographie obst6tricale montre une maturation foetoplacen- taire satisfaisante. Dans le cadre d'une enqu6te g6n6tique, l'61ectrophor~se de l'h6moglobine effectu6e chez le mari est normale. Un bilan immunoh6matologique est effectu6, compre- nant un groupe sanguin, un ph6notype 6rythrocytaire (Rh6sus, Duffy, Kidd, Kell, Ss) et la recherche d'agglutinines irr6gu- li6res et d'anticorps anti-HLA. La patiente est suivie r6guli6re- ment sur le plan clinique, biologique et 6chographique.

Un 6change 6rythrocytaire est r6alis6 ~ la 37 c semaine d'am6- norrh6e. Un s6parateur de cellules h flux discontinu (Haemone- tics) a 6t6 utilis6 avec deux voies d'abord. Les 61ectrophor~ses

Tir6s ~ part: S. Froehly.

68 S. FROEHLY ET COLL.

de l'hEmoglobine, respectivement avant l'Echange (1) et en debut (2), milieu (3) et fin (4) d'ErythraphErEse, donnent les rEsultats suivants :

1 2 3 4

HbA 0 0,15 0,38 0,67 HbS 0,854 0,73 0,51 0,25

HbA 2 0,02 0,02 0,02 0,02 HbF 0,126 0,1 0,09 0,06

Huit concentrEs globulaires (soit 2 000 ml) dEleucocytEs par filtration (filtre Erypur) et ph6notypEs ont 6tE transfuses sous contr61e de la tension artErielle, du pouls, de l'auscultation pulmonaire et sous monitorage de la frEquence cardiaque f~etale. Un contr61e de l'hEmoglobine est effectu6 a la 39 ~ semaine d'amEnorrhEe : HbA 0,43, HbS 0,47, HbA2 0,02, HbF 0,08. A la vue de ces rEsultats, il est dEcidE de n'effec- tuer aucune thErapeutique complEmentaire et d'attendre la date d'accouchement. La patiente a 6t6 admise en urgence h la 40 e semaine d'amEnorrhEe pour une rupture de la poche des eaux. Un bilan sanguin est pratique en debut de travail: Hb 6,4 mmol • 1-1 , GR 3,32 T • 1 1, Ht 0,313, VGM 94,2 fl. Une transfusion de deux concentr6s globulaires dEleucocytEs et ph6notypEs est effectu6e sous contr61e du pouls, de la pression artErielle et de la pression veineuse centrale. L'6preuve de travail et l'expulsion se d6roulent sous une oxygEnothErapie par sonde nasale (3 1. min-1). L'enfant est de sexe fEminin, bien portant, avec un score d'Apgar h 10 ~ la premiere minute. Les suites de couches sont simples sous une antibiothErapie prophy- lactique. Le bilan post-partum est le suivant : Hb 7 mmol • 1-1, Ht 0,326, GR 3,54 T. 1-1, GB 15 G . 1-1, HbS 0,38. Le dEpistage neonatal d'une hEmoglobinopathie a 6tE effectuE sur le sang du cordon. La mere et l'enfant ont pu quitter le service au 8 ~ jour.

DISCUSSION

En pr6sence d 'un sujet por teur d 'une drEpano- cytose homozygote , le but est de limiter les ris- ques de survenue de complications en 61iminant les facteurs d6clenchants. Si la transfusion san- guine chez les femmes enceintes drEpanocytaires est imp6rative en cas d'anEmie grave ou de crises vaso-occlusives, elle reste discutEe h titre prophy- lactique [1]. Les transfusions ont deux avantages : elles augmentent la capacit6 de t ransport de l 'oxy- gEne et diminuent la proport ion d'Erythrocytes SS c'est-~t-dire le risque de falciformation [4]. Diff6- rentes techniques de transfusion sont proposEes. La transfusion simple de concentrEs 6rythrocytaires a pour avantage sa simplicit6 et son coot peu 61evE. EUe a pour inconv6nient l 'accroissement lent du taux d 'hEmoglobine A et l 'augmentat ion de la viscosit6 sanguine, favorisant la falciforma- tion et les crises vaso-occlusives [5].

L 'exsanguinotransfusion partielle est immEdiate- ment efficace, mais son coot est plus 61evE. Elle 6vite l ' augmentat ion de la viscosit6 et l 'accumula- tion de fer, mais sa tol6rance hEmodynamique doit

6tre 6troi tement surveill6e. L 'un des protocoles les plus courants d 'exsanguinotransfusion [10] consiste en un pr61~vement de 500 ml de sang compens6 par un m~me volume de cristalloides e t / ou col- loides, puis en une transfusion de deux concentrEs globulaires ph6notyp6s, dEieucocyt6s et d6pla- quett6s. Apr~s renouvellement de l 'opEration, un contrEle sanguin est effectu6 : si Ht est supErieur ~i 0,35 e t /ou H b A sup6rieure ~ 0,4, on interrompt l 'exsanguinotransfusion ; si H t est infErieur ~ 0,35 e t /ou H b A infErieure h 0,4, on renouvelle le pro- tocole en surveillant la tolerance hEmodynamique.

L '6change 6rythrocytaire a pour avantage de limiter les per turbat ions hEmodynamiques et d'Evi- ter la surcharge en fer, mais son coot est 61evE. Les risques sont l 'hypocalcEmie par l ' injection de citrate contenu dans l 'anticoagulant et la possibilit6 de transmission de maladies virales. La technique compor te une 6puration des 6rythrocytes du patient par cytaphErEse sur sEparateur de cellules et une transfusion simultan6e de concentr6s 6ry- throcytaires [8]. El le peut ~tre effectuEe sans diffi- cultE, bien que plus lentement, avec une seule voie d ' abord veineuse (cathEter court de gauge 16). Le volume 6rythrocytaire 6pur6 est de 1,5 lois la masse globulaire [3]. Dans le cas exposE, nous utilisons deux voies d 'abord ve ineuses . Le sang total prElev6 est recueilli dans un bol de centrifu- gation de 225 ml, permet tant la separat ion du plasma et des globules rouges. Le cycle s ' inter- rompt lorsque les globules rouges atteignent le sommet du bol [6] : le plasma est isol6 dans une poche de transfert et mElangE avec les concentrEs 6rythrocytaires de substitution. Cette suspension est r6injectEe clans la deuxiEme veine. Le sang recueilli dans le bol a un hEmatocrite de 0,8. Chaque cycle permet l 'Epuration de 180 ml de globules rouges ; le volume de sang extracorporel en fin de cycle est de 300 h 500 ml.

I1 existe 6galement une technique d'Echange 6ry- throcytaire a flux continu n6cessitant un appareil- lage plus complexe et moins mobile, mais offrant un meilleur contr61e de l 'hEmodynamique et per- met tant la rEalisation de l 'Echange en un temps plus court.

Quelle que soit la technique de transfusion utili- s6e, on doit garder h l 'esprit le risque d ' immunisa- tion chez ces sujets polytransfus6s ; il faut r6aliser une d6termination du ph6notype 6rythrocytaire du sujet et le transfuser en concentr6s 6rythrocytaires phEnotypEs, dEleucocytEs et dEplaquettEs [7]. Le contr61e hEmodynamique doit 6tre attentif en sur- veillant le pouls, la tension artErielle, la ventila- tion, voire la pression veineuse centrale. Des con- tr61es quantitatifs d 'hEmoglobine S e t d 'h6mato- crite doivent 6tre faits aprEs les transfusions. Ce protocole transfusionnel est entrepris le plus sou- vent en milieu de grossesse, afin de maintenir un taux d 'hEmoglobine S infErieur h 0,35 durant le troisiEme trimestre et au moment de l 'accouche-

GROSSESSE ET DREPANOCY-I-OSE 69

m e n t [2]. Ces mesu re s on t 6t6 suff isantes dans le cas c l in ique expos6 .

P o u r un 6change 6 ry th rocy ta i r e , le coo t e n ma t6 r i e l ~ usage un ique est de l ' o r d r e de 1 000 F F (kit c o m p r e n a n t une tubu lu re , une p o c h e de t rans- fer t e t un bo l de cen t r i fuga t ion) . Le concen t r6 g lobu la i r e d61eucocyt6 et ph6no typ6 rev ien t g envi- ron 700 F F . Pou r une t rans fus ion s imple , le coo t en mat6r ie l est d ' e n v i r o n 50 FF . Pou r une exsan- gu ino t rans fus ion pa r t i e l l e , le coo t en mat6r ie l es t d ' e n v i r o n 300 F F (ki t c o m p r e n a n t deux ca th6ters , une poche de t r ans fe r t et une tubu lu re ) .

I1 faut a ssure r la co r rec t ion et la p r6ven t ion des au t res fac teurs d6c lenchan t la d 6 c o m p e n s a t i o n , n o t a m m e n t en cas d ' anes th6s ie . Les ind ica t ions de cdsa r ienne ne re l~vent que des donn6es obs t6 t r i - cales e t l ' a c c o u c h e m e n t se fai t le p lus souven t p a r vo ie basse [9]. I1 faut 6vi ter l ' h y p o x 6 m i e en assu- ran t une n o r m o v e n t i l a t i o n avec une FIo2 au m o i n s 6gale g 30 % , ce qui ma in t i en t une Pao2 n o r m a l e chez les pa t i en t s e x e m p t s d ' a t t e i n t e c a r d i o p u l m o - na i re . O n m a i n t i e n t les su je ts sous ven t i l a t ion jus- q u ' a u r6veil c o m p l e t , afin de paUier les effets d6presseurs des m 6 d i c a m e n t s choisis p o u r l ' induc- t ion et l ' e n t r e t i e n de l ' anes th6s ie . I1 fau t 6vi te r l ' a c idose d ' o r i g i n e r e sp i r a to i r e , en assuran t une ven t i l a t ion ar t i f ic ie l le e t un contr61e sanguin de l ' h 6 m a t o s e , ainsi que l ' a c idose d ' o r ig ine m6 tabo l i - que , ce qui n6cess i te le ma in t i en d ' un 6qui l ib re hydro61ec t ro ly t ique et la c o m p e n s a t i o n s t r ic te des pe r tes . I1 faut p r6ven i r la s tase en v6r i f iant la pos i t i on du su je t , en 6vi tant l ' h y p o t h e r m i e p a r l ' u t i l i sa t ion d ' u n m a t e l a s chauf fan t , le r6chauffe- m e n t des solut6s et des p rodu i t s sanguins et le contr61e de la t e m p 6 r a t u r e de la sal le d ' o p 6 r a t i o n . I1 faut p r6ven i r l ' i n fec t ion qui , en a u g m e n t a n t le beso in en oxyg~ne , p e u t deven i r cause d ' h y p o x i e .

CONCLUSION

U n e t e c h n i q u e r6cen te , l ' 6change 6 ry th rocy ta i r e , p e r m e t d ' a m e n e r le taux d ' h 6 m o g l o b i n e A des

pa r t u r i e n t e s d r6pa noc y t a i r e s h o m o z y g o t e s h des va leurs sup6r ieures h 0,4. Les r i sques de cr ises h6moly t iques et vaso-occ lus ives son t a lors sens ib le- m e n t c o m p a r a b l e s ~ ceux des su je ts h6 t6 rozygotes . Les mesu res de p r6ve n t i on des f ac teu r s de d6com- p e n s a t i o n p e r m e t t e n t de l imi te r la su rvenue de compl i ca t ions , que l ' a c c o u c h e m e n t se d6rou le p a r vo ie basse ou pa r c6sar ienne .

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9.

10.

ABSTRACT: A case is reported of a 23 yr old pregnant woman from Zaire in whom homozygous sickle- cell disease was discovered at her first obstetrical visit at 25 week amenorrhea. She had had two previous pregnancies : the first one had been voluntarily interrupted ; the second one went to term, but the child, born in a state of apparent death, died on the third day. Despite severe normocytic anaemia (5 mmol • 1-1 haemoglobin, 2.9 T • 1 -~ erythrocytes, 0.25 haematocrit, 93 fl mean globular volume), she was symptomless. The diagnosis was confirmed by haemoglobin electrophoresis : 0 haemoglobin A (HbA) and 0.854 haemoglobin S (HbS). Because foetal growth and maturation appeared satisfactory, no procedure to increase the HbA/HbS ratio was used before the 37th week of amenorrhea. At that time, erythrocytaphe- resis was carried out using a discontinuous flow cell separator. Eight phenotyped red cell packs without leukocytes (removed by filtration) were tranfused ; at the end of the procedure, there was 0.67 HbA and 0.25 HbS. At 39 week amenorrhea, haemoglobin electrophoresis gave 0.43 HbA and 0.47 HbS. No further treatment was therefore given. At the 40th week, she gave birth to a healthy girl, Apgar score 10 at 1 rain. She was given two further red cell packs at start of labour, because her haemoglobin level had fallen to 6.4 mmol • 1-1. In the immediate postpartum, her HbS level was 0.38. The aims, advantages and disadvantages of the different techniques available for the treatment of homozygous sickle-cell anaemia in pregnancy are discussed.