Utvärdering av DELTA-projektet på Hisingen

- samverkan mellan myndigheter och dess effekter på organisation, personal, brukare och samhällsekonomi

Peter Allebeck Mats Eriksson José Ferraz-Nunes Jan Holmer Johan Jonsson Mikael Löfström Knut Lönnroth

Finansiell samordning på HisingenFÖRSÄKRINGSKASSAN • SOCIALTJÄNSTEN • PRIMÄRVÅRDENI samverkan medLÄNSARBETSNÄMNDEN • PSYKIATRIN • VUXENUTBILDNINGEN

1

et har varit en rejäl ”resa” att färdas från distriktssköterskerollen till projektledare för Hälsodisken 2001. Vi har utvecklat ett

annat sätt att möta människor, helt på deras villkor, och utan att ge råd eller gå in i något som de inte frågar efter. Vi har lärt oss att lyssna på ett nytt sätt, och att se till de möjligheter som finns. Problemen finns där, men också de egna resurserna. Att inte komma med lösningar, utan att personen själv får komma fram till vad hon/han vill, är en annan lärdom. Det har inte varit ett enkelt rollbyte, men det har från början känts riktigt. Vi har lärt oss mycket av andra professioner, något som möjliggjorts av nära samarbete. Genom ständigt nya arbetsuppgifter – de flesta skapade av oss själva – har vi skaffat oss nya erfarenheter. Det har skett en kontinuerlig kompetensutveckling, och det har varit roligt men tufft. Vi har haft förmånen att kunna få handledning när det behövts. --- I Hälsodiskens koncept ligger att vi ska ge människor ökade möjligheter att ta större ansvar för sina liv och sin hälsa. Detta är ingen självklarhet vare sig för professionella som arbetar med människor eller för människor själva. Det är svårt att släppa på sin roll som experten som har svar på alla frågor, och det är också svårt att frångå vanan att överlämna sitt liv i någon annans händer. Nya synsätt kräver sin tid för att slå igenom, och det krävs tålamod och hårt arbete för att förändra rådande paradigm.”

Självvärderingsrapport Hälsodisken, maj 2001

”D

2

FÖRORD Hisingen i Göteborgs kommun är ett av sex områden där försöksverksamhet bedrivs i enlighet med lag 1994:566 (SOCSAM) om finansiell samordning av resurser inom socialförsäkring, socialtjänst och sjukvård. Syftet med försöket är att pröva huruvida samordning av resurser leder till minskat lidande hos den enskilde och minskade kostnader för sjukskrivning, arbetslöshet och socialbidrag. Länsarbetsnämnden, psykiatrin och vuxenutbildningen deltar i samverkan inom ramen för FRISAM-lagstiftningen. I sin ansökan om att få bedriva försöksverksamheten preciserade de dåvarande huvudmännen, Göteborgs allmänna försäkringskassa och Göteborgs stad, att man ville bedriva försöket med fokus på grupper i åldrarna 16 till 64 år som inte på effektivt sätt nås av välfärden. Försöket skulle bedrivas i form av avgränsade, gemensamt finansierade delprojekt. I den gemensamma finansieringen skulle sjukvården företrädas av primärvården. Beställarförbundet DELTA, som består av förtroendevalda från berörda myndigheter, leder försöksverksamheten på Hisingen. Utvärdering har varit ett centralt och integrerat inslag i DELTA-samverkan alltsedan start. DELTAs nätverk för utvärderingsfrågor har en central roll i utvärderingsarbetet. Nätverket består av representanter för de ingående myndigheterna samt forskare från Göteborgs universitet och Karlstads universitet. I nätverket ingår också DELTA-samverkans processstödjare. En viktig del i utvärderingen har varit självvärderings-rapporterna från de olika projekten. Dessa har sammanställts under våren 2001 och finns publicerade i en rapportserie. I samma rapportserie finns ett antal externa utvärderingar som gjorts av olika forskare, i nära samarbete med projektansvariga (se bilaga 1). Samtliga rapporter finns på DELTAs hemsida www.delta.goteborg.se Denna rapport – DELTA-projektet på Hisingen – består av en syntes av dessa utvärderingsprojekt. Dessutom finns en sammanvägning och diskussion av erfarenheterna från utvärderingsarbetet som sådant. Att på ett systematiskt sätt samla in, ställa samman och analysera resultat har bidragit till utveckling av såväl respektive delprojekt inom DELTA-samverkan som medarbetarnas professionella kompetens. Denna sammanfattande utvärdering har genomförts och publiceras medan det ännu återstår ca 1,5 år av försöksperioden. Detta ger speciella förutsättningar för tillämpningen av de slutsatser mm som utvärderingen kommer fram till. Rapporten kan därmed, liksom tidigare utvärderingsrapporter inom DELTA-samverkan, användas på ett aktivt sätt, såväl internt inom DELTA-samverkan för utveckling av samarbetet, som av företrädare för DELTA-samverkan liksom andra intressenter i en extern diskussion om vunna erfarenheter mm. Utvärderingen och rapporteringen blir därmed delar i en process snarare än en "slutpunkt". Språkbruket i denna rapport präglas av detta faktum. Så har valet av tempusform inte kunnat bli den avslutade dåtidens imperfekt, utan växlar mellan nutidens presens och (den avslutade) processens perfekt particip. Ingen av dessa båda

3

former är ideal. En bättre form hade varit den som återfinns i till exempel i franska språket, nämligen passé composé som uttrycker att något har pågått men ännu inte är avslutat. Rapporten vänder sig framförallt till politiker och beslutsfattare i kommuner, landsting och andra myndigheter, liksom personal inom vård, service och rehabilitering som är intresserade av samverkansfrågor. Förhoppningen är att även andra med intresse för utveckling av välfärdssystemen kan ha glädje av rapporten. Följande personer har medverkat i arbetet med rapporten Från Göteborgs Universitet: Peter Allebeck, José Ferraz-Nunes, Jan Holmer, Knut Lönnroth och Mikael Löfström. Från Karlstads universitet har Mats Eriksson medverkat. Dessa personer har tagit ett gemensamt ansvar för rapporten och dess innehåll, förutom kapitel 11. Ägarnas representanter i utvärderingsnätverket har varit: Thomas Ekberg, Ulf Gabrielii, Yvonne Ericsson och Marianne Hallbert. Dessa personer ansvarar för rapportens kapitel 11. DELTA-samverkans processtödjare Cecilia Abrahamsson, Monica Forsell, Ola Andersson och Jan Aaby-Ericsson har bidragit med underlag och synpunkter samt svarat för slutredigering av rapporten. Undertecknad har bidragit med underlag till rapportens bakgrundskapitel. Hisingen i augusti 2001 Johan Jonsson Verkställande tjänsteman

4

INNEHÅLL 1 Sammanfattning 2 Bakgrund 2.1 Välfärdssystemens behov av evidensbaserad utveckling 2.2 SOCSAM 2.3 DELTA 2.3.1 Historik/tillkomst/mål 2.3.2 Politisk styrningsmodell 2.3.3 Finansiell samordningsmodell 2.3.4 Organisationsmodell 2.3.5 Aktiviteterna 3 Frågeställningar 3.1 Organisation 3.2 DELTAs effekter på personal/de professionella

3.3 Effekter för DELTAs brukare 3.4 Samhällsekonomiskt perspektiv

4 Metod 4.1 Allmänna synpunkter 4.1.1 Ambitionsnivå 4.1.2 Metodansatser 4.1.3 Etiska aspekter 4.2 Utvärderingsmodeller i DELTA 4.2.1 Olika typer av utvärderingsmodeller 4.2.2 Självvärdering kompletterat med externa utvärderingar 4.3 Uppföljningsmetoder 4.3.1 Uppföljning av patienter/klienter 4.3.2 Uppföljning av projektens utveckling 4.3.3 Uppföljning av personalens erfarenheter 5 Resultat – organisering och styrning av samverkan 5.1 Olika förutsättningar för samverkan? 5.2 Samverkan klargör skillnader 5.3 Samverkan – en del av ordinarie verksamhet 5.4 Viktiga faktorer vid samverkan

5

6 Resultat - DELTAs effekter på personal/ de professionella 6.1 Frågeställningar och metod 6.2 Samverkan och kunskapsintegration 6.3 Kompetensutveckling och yrkesutövning 6.4 Sammanfattning och relation till de inledande frågeställningarna 7 Resultat - effekter för DELTAs brukare 7.1 Vilka är brukarna – vilka har vi nått? 7.2 Vad har brukarna erbjudits? 7.3 Vad har uppnåtts med insatserna?

8 Resultat - samhällsekonomiskt perspektiv 8.1 Effekter på ersättning från offentlig försörjning 8.2 Samhällsekonomiskt perspektiv: exempel Arbetsmarknadstorget 8.3 Samhällsekonomiskt perspektiv: exempel vårdcentralen i Kärra 8.4 Samhällsekonomiskt perspektiv: exempel Hälsodisken 8.5 Kostnadsutveckling i de offentliga försörjningssystemen 9 Diskussion 9.1 Utvärderingsansatsen – styrkor och svagheter 9.1.1 Allmänt om utvärderingsansatsen 9.1.2 Utvärderingens styrkor 9.1.4 Utvärderingens svagheter 9.2 Lärdomar från DELTA: sammanfattande slutsatser 9.2.1 Samverkan mellan offentliga organisationer 9.2.2 Lärmiljöer och lärprocesser 9.2.3 Vilka brukare har vi nått? 9.2.4 Hur gick det för deltagarna? 9.2.5 Vilken betydelse har SOCSAM haft för DELTAs effekter?

10. Slutsatser och rekommendationer

11. Hur har vi utvecklats? Vad har vi lärt? – Reflektioner från ägarföreträdarna i utvärderingsnätverket

Referenser Bilaga 1 Sammanställning av DELTAs utvärderingsrapporter Bilaga 2 Projektansökan: Vi vill DELTA Bilaga 3 Modell för självvärdering ”9-rutan” Bilaga 4 Textanalys av DELTAs självvärderingsrapporter Bilaga 5 Externbedömning/ medbedömning av självvärderingsrapporter

6

1 Sammanfattning Denna rapport är en sammanfattande utvärdering av det SOCSAM-projekt som under namnet DELTA har pågått på Hisingen sedan 1997. Grunden för DELTA har varit uppdraget att pröva om samverkan är en bra form för att effektivisera välfärden, särskilt med avseende på de grupper som tenderar att hamna i välfärdens väntrum. DELTA bildades 1996 som ett beställarförbund där (efter regionsförändringen) Göteborgs stad, Västra Götalandsregionen och Västra Götalands allmänna försäkringskassa ingår. Ett samverkansavtal slöts redan inledningsvis med Länsarbetsnämnden i dåvarande Göteborgs- och Bohuslän, numera Västra Götaland. Följande verksamheter kom därmed att omfattas:

- Försäkringskassans lokalkontor på Hisingen. - Sex socialkontor hörande till stadsdelsnämnderna Torslanda, Biskopsgården,

Lundby, Tuve-Säve, Backa och Kärra-Rödbo samt Hisingens gemensamma missbrukarvård.

- Två primärvårdsområden på Hisingen (som sedan 1999 är sammanslagna till ett).

- Länsarbetsnämnden i dåvarande Göteborgs och Bohus län (ett kontor för vardera arbetsmarknadsinstitutet, AMI, och arbetsförmedlingen, AF).

Sedermera anslöts psykiatrin (1998) och vuxenutbildningen (2000) till DELTA-samverkan. Verksamheten har bedrivits i nätverksform, där samverkansgrupper bedrivit aktiviteter bland annat i form av 26 projekt med följande mål:

- Försöksverksamhetens övergripande mål och syfte skall vara att kostnaderna för sjukskrivning, arbetslöshet och socialbidrag minskar, liksom onödigt lidande hos den enskilde.

- Bedömnings- och behandlingsprocesserna skall förkortas och effektiviseras genom förbättrad samverkan mellan personalkategorier och myndigheter.

- ”Flaskhalsar” skall tas bort när de medför passivt uppbärande av sjukpenning eller bidrag.

- Långtidsarbetslöshet skall bekämpas och svaga grupper skall ges möjlighet att komma in på arbetsmarknaden eller få meningsfull sysselsättning.

- Berörda personalgrupper skall få en breddad och fördjupad kompetens. Denna sammanfattande utvärdering bygger på 23 självvärderingsrapporter som genomförts av projektmedarbetarna med stöd av forskare från Göteborgs universitet samt fem externa utvärderingsrapporter som genomförts av forskare från Göteborgs och Karlstads universitet. Samtliga rapporter finns publicerade på DELTAS hemsida: www.delta.goteborg.se. I dessa olika utvärderingar har olika metoder använts: Intervjuer av personal och myndighetsföreträdare, enkäter till deltagare i projekt och verksamheter, statistik över utbetalningar från offentliga ersättningssystem. I denna sammanfattande utvärderingsrapport har vi velat besvara frågeställningar inom fyra områden:

7

1. Vad har DELTA inneburit för medverkande organisationer? 2. Vad har DELTA haft för effekter på personalen? 3. Vad har DELTA haft för effekter för DELTAs brukare, dvs befolkningen på

Hisingen? 4. Vilka samhällsekonomiska effekter har DELTA haft?

Effekterna på medverkande organisationer har varierat beroende på verksamhetens art och karaktären på insatserna. Vissa organisationer har bedrivit DELTA-projekt integrerat i verksamheten, andra som en avskild del av verksamheten. I synnerhet i dessa senare har det uppstått ett spänningsförhållande mellan projektverksamheten och den reguljära verksamheten när det gäller att återföra resultat till hemma-organisationerna, där en central fråga är hur erfarenheten från samverkan kan tillgodogöras i ”moderorganisationen”. Man är enig om att den finansiella samordningen har varit en avgörande förutsättning för den organisationssamverkan som utvecklats och att den har inneburit nytänkande och nya samarbetsmönster. Samtidigt har den tvingat huvudmännen att precisera gränserna. Den traditionella myndighetsstrukturen är mycket kraftfull, och det är tveksamt om samverkansidén kan överleva om inte institutionella förändringar i form av regelverk och ekonomiska förutsättningar liknande dem i SOCSAM-lagstiftningen vidtas. Personalen är genomgående positiv till samverkansmodellen. Man har upplevt att man utvecklats professionellt och att man genom samverkansprojekten kunnat uppnå bättre kvalitet i vård- och serviceinsatserna gentemot brukarna jämfört med traditionell verksamhet. Processen att väva samman verksamheter och olika synsätt har dock inte varit lätt, och det har krävt mer tid och möda än vad många från början insett. Genom samverkan utvecklades nya yrkesroller som innehåller både en individuell kompetens knuten till den egna speciella professionen och en gemensam yrkeskompetens, en organisatorisk kompetens. Dessa kompetenser har gjort att man kunnat skapa nya strategier för att möta de krav som formulerats i projektens mål och de behov som funnits hos projektens målgrupper. I stort sett samtliga medverkande önskar en förlängning och/eller någon form av permanentning av samverkans-modellen. När vi försökt uppskatta vilka brukare vi nått har vi kommit fram till att uppåt 20% av samtliga invånare 16-64 år på Hisingen på något sätt – direkt eller indirekt - varit berörda av insatser inom DELTA. Knappt 5 700 personer har direkt deltagit i individinriktade åtgärder, av dessa var 25% sjukskrivna, 60% arbetslösa och 44% uppbar socialbidrag. Psykiska besvär var den vanligaste orsaken till insatser för deltagarna i de socialmedicinska projekten, medan problem på arbetsmarknaden var huvudsaklig orsak till insatser inom de arbetslivsinriktade projekten. I gruppen arbetslösa eller i arbetsmarknadsåtgärd på Hisingen uppskattar vi att ca 40% av dessa har deltagit i något DELTA-projekt. Av en särskild enkät till deltagare i de socialmedicinska projekten framgår att 90% ansåg sig mycket nöjda eller ganska nöjda med insatserna. Ca 10% uppgav att de var ganska missnöjda eller mycket missnöjda. Personalen i samma projekt ansåg att flertalet deltagare hade blivit bättre eller mycket bättre, medan drygt 30% bedömdes ha oförändrat eller sämre tillstånd. Mätning av livskvalitet med EuroQol-instrumentet visade en positiv utveckling, i synnerhet för deltagare i socialmedicinska projekt, och då framförallt för unga och personer med psykiska besvär som huvudorsak. Deltagare i arbetslivsinriktade projekt hade en mer blandad utveckling av livskvalitetsmåttet, och en gynnsam utveckling är

8

tydlig framförallt bland unga och personer som fanns i arbetsmarknadsåtgärd från start. De samhällsekonomiska effekterna av DELTA är svårare att bedöma, i avsaknad av jämförelsegrupp och tillförlitliga data över såväl kostnader för insatser som utgifter i offentlig försörjning. Bland de personer som följts upp i de arbetslivsinriktade projekten noterades en minskning i utbetalningar från offentliga försörjningssystem, förskjutning från socialbidrag och i viss mån A-kassa till utbildningsbidrag, rehab-penning och sjukbidrag/förtidspension. Bland deltagare i socialmedicinska projekt noterades en ökning av utbetalningarna, vilket delvis kan förklaras av att de blev sjukskrivna i samband med att de aktualiserades i projekt. Uppföljning av utbetalningar totalt på Hisingen jämfört med övriga Göteborg visade att Hisingen hade en mer gynnsam utveckling när det gäller utbetalningar av socialbidrag och sjukpenning/rehab-penning under år 2000. Hisingen hade också en mer gynnsam utveckling än övriga Göteborg vad gäller antal personer som varit sjukskrivna över ett år. Utvecklingen när det gäller utbetalning av A-kassa/Alfa samt antal arbetslösa har varit mer blandad och inte entydigt bättre än i övriga Göteborg. Samtliga inblandade har uppskattat utvärderingsupplägget. Nätverksorganisationen samt kombinationen självvärderingar och extern forskarmedverkan har bidragit till att resultat och erfarenheter på ett naturligt sätt återförts till myndigheter, verksamhets-ansvariga och medverkande personal. DELTA har inneburit värdefull kompetens-utveckling och nytänkande bland samverkande myndigheter. Uppläggningen av hela projektet, inklusive utvärderingen, bör kunna bidra till att det inte förblir en isolerad ö i tid och rum, utan kan fortsätta i nya och mer permanenta former såväl på Hisingen som i andra delar av landet.

9

2 Bakgrund Under tiden 1996-2001 har med stöd av den så kallade SOCSAM-lagstiftningen en försöksverksamhet, DELTA-samverkan, pågått på Hisingen. Detta projekt har dels inneburit en finansiell samordning mellan socialtjänstens, försäkringskassans och primärvårdens verksamheter på Hisingen, dels en samverkan med arbetsmarknads-myndigheten, psykiatrin och vuxenutbildningen. Resurser från dessa olika myndigheter har använts gemensamt för att ge möjlighet att gemensamt identifiera behov etc samt bygga upp aktiviteter i syfte att utveckla och förbättra arbetet med rehabilitering och sysselsättningsskapande åtgärder. En ny politisk ledningsstruktur i form av ett Beställarförbund bildades för att leda verksamheten (se även kapitel 2.3.2), som väsentligen bedrevs i nätverksform (se även kapitel 2.3.4), med sammanlagt ett trettiotal olika aktiviteter involverade. Verksamheten har riktats till hela befolkningen på Hisingen, ca 120 000 personer, men målgruppen har framförallt hämtats från ca 78 000 personer i åldrarna 16-64 år som de samverkande parterna var och en för sig inte kunnat rehabilitera på ett effektivt sätt. Annorlunda uttryckt så har DELTA-samverkan riktat sig till de grupper i Hisingssamhället som tenderat att ”hamna mellan stolarna”. Knappt 5 700 personer har varit föremål för individinriktade åtgärder i de olika DELTA-projekten, men många fler har kommit i kontakt med verksamheten, då den i flera av projekten har haft en bred samhällsinriktad karaktär, ofta av förebyggande och/ eller främjande karaktär. Tidigt insåg den politiska ledningen att denna satsning måste utvärderas på ett systematiskt sätt. Det kan i sammanhanget påminnas om att WHO rekommenderar att åtminstone 10% av budgeten i hälsofrämjande projekt bör avsättas för utvärdering (WHO, 1996). I samarbete med Göteborgs universitet och i bred konsultation med samtliga projektansvariga, har Beställarförbundet för DELTA med stöd av ett utvärderingsnätverk beslutat om en serie olika utvärderingsprojekt för att följa upp DELTA-samverkan. En viktig del i detta har varit självvärderingar från de olika projekten. Dessa har sammanställts under våren 2001 och finns publicerade i en rapportserie. Vidare finns rapporter från ett antal externa utvärderingar som gjorts av olika forskare, i nära samarbete med projektansvariga, också publicerade i samma rapportserie (se bilaga 1). Samtliga rapporter finns dessutom tillgängliga på DELTAs hemsida www.delta.goteborg.se I denna rapport har vi velat göra en syntes av alla dessa utvärderingsprojekt, samtidigt som vi velat distansera oss till dem och fundera på hur utvärderingen egentligen gått till, något som brukar kallas ”metautvärdering”. Huvuddelen av rapporten kan sägas vara en sammanfattning och syntes av hela utvärderingsarbetet. Vi har inte riktigt nått fram till målsättningen om ”metautvärdering”, men vi har ändå, framförallt i slutdiskussionen försökt väga samman erfarenheter och synpunkter på just detta utvärderingsarbete. Rapporten syftar därmed till att dels ge en sammanfattande värdering av DELTA-samverkan, dels att ge synpunkter på den modell/ de modeller som använts. I denna senare del vill vi bidra till en diskussion om värdet och vikten av utvärdering som

10

sådan i en förhoppning om att utvärdering skall bli ett återkommande, integrerat inslag i de samverkande myndigheternas arbete med välfärdsfrågorna. Rapporten bygger på bidrag från forskare med olika vetenskaplig bakgrund, men vi har ändå försökt göra den så sammanhängande och enhetlig som möjligt och i en språkdräkt som gör den tillgänglig för en bred målgrupp. Vi vänder oss framförallt till politiker och beslutsfattare i kommuner, landsting och andra myndigheter, liksom personal inom vård, service och rehabilitering som är intresserade av samverkans-frågor. Men vi tror att många andra med intresse för utveckling av välfärdssystemen kan ha glädje av rapporten. 2.1 Välfärdssystemens behov av evidensbaserad utveckling Sedan ett antal år pågår en omfattande diskussion om hur välfärdssystemen kan och bör utvecklas. Å ena sidan förs denna på politisk/ideologisk nivå. Den tydligaste skiljelinjen är här mellan de som menar att de traditionella välfärdssystemen bör överges till förmån för försäkringsbaserade och individuella lösningar och de som vidhåller att det behövs offentliga system för att säkra individers grundtrygghet och motverka segregering. Dessutom finns andra ideologiska skillnader på mer nyanserad nivå angående omfattning, inriktning, styrning mm av den offentliga sektorns olika delar. Det finns också en debatt i sak om hur de offentliga system vi har kan förbättras. Förbättringar kan ske dels inom systemen, hälso- och sjukvården, försäkringskassan, arbetsmarknadsmyndigheterna etc, dels genom samverkan och i vissa fall ”substitution” mellan systemen. Med substitution menas att ansvar, exempelvis för en viss del i rehabiliteringen, övergår från en aktör till en annan, exempelvis från försäkringskassan till arbetsgivaren eller från sjukvården till försäkringskassan. Brist på kunskapsunderlag om effekten av olika typer av förändringar har många gånger gjort det svårt att renodla debatten om välfärdssystemens status och deras utveckling, oavsett om den haft ideologiska eller sakmässiga utgångspunkter. Det står därför helt klart att den fortsatta samhälleliga debatten är i stort behov av kunskap om effekten av förändring av välfärdssystemen. För att använda ett populärt medicinskt språkbruk kan man önska sig mer evidensbaserat utvecklings- och förändringsarbete. Den utvärdering som här sammanfattas av DELTA-samverkan skall ses i ljuset av de behov som finns att dokumentera, följa upp och utvärdera (försöks)verksamheter inom de offentliga välfärdssystemen. Det SOCSAM-projekt (DELTA) som nedan beskrivs har på många sätt varit unikt i dess omfattning, karaktär och engagemang av medverkande parter. Vi har därför känt det angeläget att genomföra denna utvärdering och rapportera den i en form som vi hoppas kan bidra till att stärka förståelsen för - samt möjligheter och problem med - denna typ av förändringsarbete och vilka effekter det kan åstadkomma. 2.2 SOCSAM Lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst – SOCSAM – har bedrivits i åtta försöksområden.

11

SOCSAM utgår från regeringens proposition 1993/94:205 och försöksverksamheten regleras i SFS 1994:566. SOCSAM skulle först pågå till och med utgången av år 2000 men försöksperioden förlängdes med två år. Syftet med SOCSAM är att genom samordning av resurser uppnå både välfärdsvinster för enskilda och samhällsekonomiska vinster. I försöksverksamheten prövas nya former för politisk styrning. De medverkande huvudmännen bildar ett gemensamt politiskt ledningsorgan och får därigenom ett gemensamt kostnadsansvar för de verksamheter som ingår i försöksverksamheten. SOCSAM-projektet kan sägas ligga i linje med flera andra modeller som beslutats politiskt för att ge möjligheter till lokal samordning av försörjningssystemen, dels FINSAM (prop. 1991/1992:105), dels FRISAM (prop. 1996/97:63). Följande kommuner/stadsdelar ingår i SOCSAM-projektet:

- Finspång - Gotland, avslutat årsskiftet 2000/2001 - Grästorp - Haninge - Hisingen i Göteborg - Hyllie i Malmö, avslutat 1999 - Laholm - Stenungsund

Hisingen är med sina 120 000 invånare (år 2000) den till invånarantal största av de verksamheter som ingår i SOCSAM. 2.3 DELTA 2.3.1 Historik och mål SOCSAM fungerar så att avtal upprättas mellan försäkringskassan, kommunen och sjukvårdshuvudmannen i försökskommunen. Dessa tre huvudmän (i denna rapport ibland kallad ”ägare”) bildar ett beställarförbund. Detta beställarförbund är det politiska styrorgan som därmed övertar ansvar för SOCSAM-verksamheterna från respektive ledningsorgan hos huvudmännen. 1996 bildades sålunda ett beställarförbund bestående av Göteborgs kommun och Göteborgs allmänna försäkringskassa benämnt Beställarförbundet DELTA på Hisingen. Länsarbets-nämnden kunde inte delta i den finansiella samordningen enligt lagen, men knöts från början till Beställarförbundet genom ett samverkansavtal. Följande verksamheter kom därmed inledningsvis att omfattas :

- försäkringskassans lokalkontor på Hisingen - sex socialkontor hörande till stadsdelsnämnderna Torslanda, Biskopsgården,

Lundby, Tuve-Säve, Backa och Kärra-Rödbo - Två primärvårdsområden på Hisingen (sedan 1999 sammanslagna till ett) - Länsarbetsnämnden i dåvarande Göteborgs och Bohus län (ett kontor för

vardera arbetsmarknadsinstitutet, AMI, och arbetsförmedlingen, AF).

12

Sedermera anslöts psykiatrin (1998) och vuxenutbildningen (2000) till DELTA-samverkan. Verksamheten startade 1997. Några av de pågående samverkansaktiviteter som föll inom ramen inkorporerades omedelbart i DELTA-arbetet och ytterligare projekt tillkom successivt under de följande åren. En uppgift har varit att dels sprida information om DELTA som ett synsätt och som en idé som bör genomsyra all verksamhet inom respektive myndighet på Hisingen. Framför allt har verksamhet drivits i projektform efter att grupper uppmuntrats att inkomma med förslag till verksamheter enligt målsättningen att utveckla och förbättra arbetet med rehabilitering och sysselsättningsskapande åtgärder. Projektförslag har lämnats in enligt en särskild mall (se bilaga 2) och behandlats av DELTAs beredningsgrupp samt beslutats i Beställarförbundet. I denna process uppgavs som mål följande huvudpunkter:

- Försöksverksamhetens övergripande mål och syfte skall vara att kostnaderna för sjukskrivning, arbetslöshet och socialbidrag minskar, liksom onödigt lidande hos den enskilde.

- Bedömnings- och behandlingsprocesserna skall förkortas och effektiviseras genom förbättrad samverkan mellan personalkategorier och myndigheter.

- ”Flaskhalsar” skall tas bort när de medför passivt uppbärande av sjukpenning eller bidrag.

- Långtidsarbetslöshet skall bekämpas och svaga grupper skall ges möjlighet att komma in på arbetsmarknaden eller få meningsfull sysselsättning.

- Berörda personalgrupper skall få en breddad och fördjupad kompetens. Sammantaget har DELTA-samverkan omfattat 26 aktiviteter/ projekt. Dessa kallas ”Åtgärds-DELTA”. Av dessa aktiviteter har två stycken, Ungdomsprojektet och Alternativ Arbetsmarknad, avslutats och en aktivitet, Återbruket, har övergått till annan huvudman. En aktivitet, Kvillebäcken, har ”spjälkats upp” i två delar, Kvillebäcken respektive Trädgårdslust. En aktivitet, Arbetsmarknadstorget, redovisas i dels en ”vuxendel”, dels en ”ungdomsdel”. I kapitel 2.3.5 ges en översiktlig redovisning av samtliga aktiviteter som bedrivits inom DELTA-samverkan. Förutom dessa aktiviteter inom ”Åtgärds-DELTA” har kunskaper och erfarenheter inhämtats inom det så kallade ”Kunskaps-DELTA” inom vilket företrädare för de samverkande myndigheterna gemensamt har gjort inventeringar, analyser mm som dels legat till grund för aktiviteter inom ”Åtgärds-DELTA”, dels utgjort självständiga utredningar. 2.3.2 Politisk styrningsmodell Beställarförbundet DELTA på Hisingen har utgjort den politiska ledningen av DELTA-samverkan. I kommunalförbundets form har Beställarförbundet bestått av ledamöter valda av och ur Göteborgs kommunfullmäktige, Västra Götalands allmänna försäkringskassa samt regionfullmäktige i Västra Götaland. Vardera huvudman har tre ordinarie ledamöter och två ersättare i Beställarförbundet. Länsarbetsnämnden i Västra Götaland har deltagit i styrelsearbetet från start trots att myndigheten inte omfattas av SOCSAM-lagstiftningen. Formen för deltagandet har

13

varit att Länsarbetsnämnden har haft två tjänstemän med central placering i Länsarbetsnämnden adjungerade till Beställarförbundet. Fem partier, socialdemokraterna, moderaterna, vänsterpartiet, kristdemokraterna samt folkpartiet har varit representerade i Beställarförbundet. Under DELTA-samverkans två första år hade även miljöpartiet representation i förbundet. Beställarförbundet har ansvarat för inriktningen av verksamheten samt fördelat resurser inom den så kallade disponibla ramen (se nedan avsnitt 2.3.4). Förbundet har fortlöpande följt DELTA-samverkans olika aktiviteter och deras påverkan på berörda medborgare, på de samverkande myndigheterna, samt på de olika försörjningssystemen. 2.3.3 Finansiell samordningsmodell SOCSAM-lagstiftningen medger finansiell samordning av resurser inom socialtjänst, sjukförsäkring och sjukvård. Som tidigare nämnts har sjukvården i den finansiella samordningen bidragit med resurser riktade till primärvården. Eftersom DELTA-samverkans uppdrag varit att försöka möta de behov som inte tillgodoses på ett effektivt sätt inom de samverkande myndigheternas ordinarie arbete, har inte hela det utrymme som lagstiftningen medger behövt disponeras av Beställarförbundet. Huvudmännen har därför ställt en begränsad del av det möjliga utrymmet till Beställarförbundets förfogande. Denna begränsade del har gått under beteckningen ”disponibel ram”, medan det möjliga utrymmet av lagstiftaren benämns som den ”finansiella ramen”. Resurserna inom den disponibla ramen har i regel skapats genom omfördelning inom den finansiella ramen. Huvudprincipen för omfördelningen har varit att passiva så kallade försörjningsmedel har ställts till Beställarförbundets förfogande. Det har sedan varit förbundets uppgift att använda dessa medel på ett sådant sätt att kommande krav inom den finansiella ramen, främst uttag ur försörjningssystemen, kan förväntas sjunka åtminstone med belopp motsvarande de som omfördelats. Beställarförbundet har därmed haft ett fortlöpande (drift-)ansvar för hanteringen av resurserna inom den disponibla ramen, medan förbundets ansvar visavi den finansiella ramen främst varit av uppföljnings/utvärderingskaraktär. Mellan tre och sex procent av den finansiella ramen har under åren omfördelats för att utgöra Beställarförbundets disponibla ram. De tre parter som deltagit i DELTA-samverkan på FRISAM-basis, Länsarbetsnämnden, psykiatrin och vuxenutbildningen har av lagstiftningsskäl inte kunnat ingå i den finansiella ramen. Tekniken har varit att via avtal mellan DELTA-samverkan och dessa myndigheter har man bidragit med ekonomiska och personella resurser i de aktiviteter som varit riktade till grupper som funnits inom respektive myndighets målgrupp.

14

Inom DELTA-samverkan har nätverket för ekonomifrågor upprättat en rapport benämnd ”Ekonomihandbok” (Aaby-Ericsson mfl) som beskriver de ekonomiska flödena inom DELTA. 2.3.4 Organisationsmodell Grunden för organiseringen av DELTA-samverkan har varit uppdraget att pröva om samverkan är ett effektivt verktyg för att förbättra välfärden, särskilt med avseende på de grupper som tenderar att hamna i välfärdens väntrum, med utanförskap och onödigt lidande som följd. Organiseringen av DELTA har också präglats av de strategier som alltsedan försökets början har varit vägledande för verksamheten. I den följande texten beskrivs dessa strategier varpå den tillämpade organiseringen - i form av nätverk - redovisas. En genomgående och övergripande strategi har varit att DELTA-samverkan skall ”ägas lokalt och stöttas centralt”. Med lokalt förstås mötet mellan Hisingsbon och en handläggare. Det är i detta möte som förutsättningarna för det fortsatta rehabiliteringsarbetet avgörs, såväl till tid som till innehåll. Det är erfarenheterna från dessa möten som från början bildat basen och utgjort utgångspunkt för DELTA-samverkan. Till följd av den segregation som präglar Hisingen kommer dessa erfarenheter att se olika ut beroende på var i Hisingssamhället som erfarenheterna är hämtade. Med begreppet ”centralt” i ”stöttas centralt” skall förstås samtliga nivåer inom respektive samverkande myndighet utom den handläggande nivån. Dessa nivåers huvudsakliga och avgörande funktion är att ge nödvändig legitimitet åt samverkan. DELTA-samverkan har – förutom det horisontella perspektivet - således präglats av såväl ”nerifrån – upp” som ”uppifrån – ner” inom respektive myndighet. Alla tre perspektiven har bedömts som viktiga för att ge förutsättningar för att skapa det förtroende som sannolikt är en nödvändig bas för samverkan. Perspektivet ”uppifrån – ner” har också gett legitimitet, som bedömts vara en nödvändig förutsättning för samverkan. Information och förankring En strategi har varit att information och förankring har tillåtits att ta tid. Detta har bland annat tagit sig uttryck i att DELTA-samverkans första år, 1997, ägnades uteslutande åt information och förankring. Detta skedde dels ”horisontellt” mellan myndigheter och professioner, dels vertikalt inom respektive myndighet. Syftet med det sistnämnda var att nå ”trygghet” på respektive hemmaplan. Utan denna trygghet skulle det blivit svårt att gå ut i en kvalificerad samverkan. Kunskaps-DELTA och Åtgärds-DELTA En annan strategi har, som redan framgått, varit att varje åtgärd inom DELTA-samverkan har föregåtts av ett myndighetsgemensamt kartläggningsarbete – ett Kunskaps-DELTA. Syftet med detta har varit tvåfalt; dels att skapa en gemensam värdegrund, ett gemensamt synsätt baserat på Hisingsbons behov och möjligheter,

15

dels att varje åtgärd/aktivitet/projekt så långt möjligt skall vara grundad på gemensamma erfarenheter/kunskap. I förenklad bildform bildar projekten inom Kunskaps-DELTA och Åtgärds-DELTA återkommande loopar i en spiral där de blir varandras förutsättningar och på så sätt ger såväl ökad kunskap som förfinade metoder/åtgärder med en allt större träffsäkerhet och effektivitet i rehabiliteringsarbetet. Bland annat i syfte att säkerställa denna loop-strategi har utvärdering redan från början varit ett viktigt inslag i DELTA-samverkan. Varje förslag till åtgärd/projekt från ett Kunskaps-DELTA har prövats utifrån aspekten utvärdering. Syftet har inte bara varit att pröva om ett föreslaget projekt går att utvärdera, utan processen har också inneburit ett mått av uppmuntran till förslagsställarna att ”tänka utvärdering”, det vill säga att redan från början lägga in en medvetenhet om vikten av att kunna läsa av och värdera resultat av verksamheten. DELTA-grupper Lokal förankring har åstadkommits genom de DELTA-grupper som var aktiva, särskilt inledningsvis. DELTA-grupperna fanns i varje stadsdel och bestod av handläggare från de samverkande myndigheterna. Uppdraget var att identifiera de behov som fanns hos befolkningen i respektive stadsdel och som inte möttes på ett effektivt sätt av de samverkande myndigheterna var för sig. Beredningsgruppen Det centrala stödet organiserades i princip på två sätt, dels genom beredningsgruppen, dels genom nätverk. Det var redan från början uppenbart att den lokala chefsnivån på Hisingen skulle inneha en central funktion inom samverkan, bland annat beroende på att chefsgruppen utgjorde linjechefer för merparten av de medarbetare som skulle komma ett engageras inom DELTA-samverkans olika aktiviteter. Den lokala chefsgruppen på Hisingen bestående av cheferna för försäkringskassan, primärvården, socialkontoren och arbetsmarknadsinstitutet kompletterades med chefen för arbetsförmedlingen och sedermera chefen för allmänpsykiatrin och bildade tillsammans Beredningsgruppen. I denna grupp bereds ärenden som skall till Beställarförbundet samt avhandlas i övrigt frågor av mer principiell natur. Nätverk och referensgrupper Nätverk bildades tidigt kring frågor/områden som bedömdes skull vara av strategisk natur i samverkan. Dessa områden var:

- Utvärdering - Ekonomi - Information - Personalfrågor - Fackliga frågor

16

I dessa nätverk ingick/ingår företrädare för respektive myndighets centrala (eller mot-svarande) kansli. Tanken med detta har varit att försöka säkerställa de samverkande myndigheternas intresse för och engagemang i DELTA-samverkan. Ett sådant centralt intresse har setts som strategiskt för fortlevnaden och utvecklingen av försöksverksamheten. Under åren har nätverken för utvärdering och ekonomi varit aktiva med regel-bundenhet medan de övriga nätverken var aktiva under uppbyggnadsfasen, och har därefter sammanträtt mer sporadiskt. Samma mönster gäller också referensgruppen knuten till DELTA-samverkan. I refe-rensgruppen har ledande (direktör eller motsvarande) företrädare för de samverkande myndigheterna ingått. Syftet har varit att skapa ett forum för diskussion och avstämning av olika frågor av policy-karaktär. För referensgruppen, liksom för de olika nätverken i övrigt, förutses en ökad aktivitet i samband med att försöks-verksamheten lider mot sitt slut. Organiseringen av DELTA-samverkan har således i hög grad byggt på förtroende- och legitimitetsskapande strukturer snarare än på en mer formell organisation med traditionella förvaltningsinslag. Att bygga upp en ”samverkansförvaltning” när uppdraget är att få befintliga strukturer inom välfärdsområdet att samverka har känts främmande. Dessutom har förhoppningen varit att den valda modellen skall skapa förutsättningar för en kommande implementering av erfarenheter mm från DELTA-samverkan. Sekretariat En minimal formell struktur i form av ett sekretariat har varit kopplad till Beställarförbundet. Sekretariatet har från början bestått av en verkställande tjänsteman som varit föredragande i Beställarförbundet samt en handläggare, tillika sekreterare i Beställarförbundet. Efter ett par år uppstod behov av ytterligare en handläggare med inriktning på framtagning av informationsmaterial. Dessa tre tjänster har utgjort Beställarförbundets sekretariat. Resurspersoner/ Process-stödjare Under 1998 uppstod behov hos de samverkande myndigheterna att tillskapa någon form av resurs som kunde stödja samverkansprocessen utifrån respektive myndighets förutsättningar. Fyra så kallade resurspersoner, respresenterande försäkringskassan, socialtjänsten, primärvården och länsarbetsnämnden kom att fylla detta behov med en halvtidsfinansiering från DELTA-samverkan. Efter ett drygt år gick resurspersonerna från primärvården och länsarbetsnämnden till andra arbetsuppgifter och de två kvarvarande resurspersonerna kom att alltmer fokusera sitt arbete på utvärdering. Från och med hösten 2000 stod det klart att några funktioner måste förstärkas för att säkerställa ett adekvat och kompetent omhändertagande av alla de erfarenheter som höll på att samlas inom DELTA-samverkans alla aktiviteter. Förutom utvärdering, var dessa funktioner ekonomisk uppföljning, information/kommunikation samt implementering. De två resurspersonerna inom utvärdering kompletterades därför under vintern 2000/2001 med personer med kompetens inom de övriga områdena.

17

Samtidigt ersattes begreppet resursperson med begreppet process-stödjare. Begreppsbytet kan ses som en markering att denna form av stödjande verksamhet gått från ett vertikalt myndighetsperspektiv till ett horisontellt processperspektiv präglat av samverkan och gemensamt ansvarstagande. Organiseringen av DELTA-samverkan kan sammanfattningsvis illustreras med följande figur: Figur 1, DELTAs organisation

Av figuren framgår att det både finns en linjeorganisation (illustreras som boxar) och en mer löst formad organisering i form av nätverk och fristående grupper (illustreras som ovaler). Organisering av utvärdering Utvärderingsnätverket, med företrädare för ägarorganisationerna samt forskare från Göteborgs och Karlstads Universitet, har dragit upp riktlinjer för utvärderingen av DELTA-samverkan. Forskargruppen har stöttat projektledarna när det gäller metodfrågor i arbetet med självvärderingsrapporterna (se kapitel 2.3.5), och genomfört denna samlade utvärdering av DELTA-projektet. Former för stöttning Ovan har beskrivits de medel, framför allt i form av organisering, som använts för att stödja DELTA-samverkan. Detta kan ses som ett ramverk för att säkerställa den process som lett fram till den omfattning och det innehåll som utgör DELTA-samverkan. Organiseringens kännetecken är som nämnts nätverk. Dessa har

Göteborgsstad

VästraGötalandsläns allm.förs.kassa

VästraGötalands-regionen

Länsarbets-nämnden i

VästraGötalands län

BeställarförbundetDELTA

Sekretariat

Beredningsgrupp

Ekonomi

Information

Personal

Fackliga

Referens-grupp

Utvärdering

Arbetsför-medling

Hälso- ochsjukvård

Social-tjänst

Samverkans-aktiviteter

DELTA-grupper

Försäkrings-kassa

Processtöd

Vuxen-utbildning

18

organiserats horisontellt mellan de samverkande myndigheterna och bestått av företrädare för respektive myndighets lokala och centrala organisation. Förutom formaliserade möten har DELTA präglats av informella möten, där inte minst resurspersonerna/ process-stödjarna spelat en viktig roll. Den verkställande tjänstemannen, försöksledaren, har också tillämpat en ledningsstrategi som kan karakteriseras med ”walking-talking” vilket möjliggjort snabba och informella avstämningar och återkopplingar. Den minimaliserade förvaltningen har inneburit att avståndet mellan beslutsfattarna i Beställarförbundet och medarbetarna i de olika aktiviteterna har varit kort. Korta beslutsvägar har inneburit att det varit förhållandevis lätt att gå från förslag via beslut till handling. Organisering av utvärdering DELTA-samverkan har utvärderats systematiskt, och bestått av självvärderingar som respektive aktivitet genomfört och av externa forskarrapporter. Utvärderingsarbetet har följts och stöttats av nätverket för utvärdering, där företrädare för ägarna/ de samverkande myndigheterna ingått, tillsammans med forskare och processtödjare. Försöksledaren har varit sammankallande och nätverket har sammanträtt 6-8 gånger per år. 2.3.5 Aktiviteterna Varje aktivitet/projekt inom DELTA-samverkan har organiserats med en projektledare, projektmedarbetare och styrgrupp. Medlemmarna i den senare har företrädesvis varit lokala chefspersoner från de myndigheter som har haft medarbetare i respektive projekt. Syftet med detta har varit att ge förutsättningar för en fortlöpande återkoppling till respektive myndighet samt att snabbt kunna hantera eventuella problem inom projektet i fråga. Styrgruppen har haft mandat att hantera frågor inom de ramar som Beställarförbundet lagt fast i samband med att förbundet beviljat medel till projektet. Frågor av principiell karaktär har tagits upp i Beredningsgruppen. Varje projekt har haft en projektansvarig som varit sammankallande i styrgruppen och som också svarat för den fortlöpande kontakten med projektet, särskilt projektledaren. Projektledare och projektmedarbetare har företrädesvis rekryterats genom intresseanmälan internt inom de samverkande myndigheterna, som beviljat tjänstledighet från den ordinarie tjänsten inom respektive myndighet under den tid som medarbetaren tjänstgjort inom DELTA-samverkan. Medarbetarna har därmed haft kvar sin anställning inom myndigheten som också svarat för löneutbetalningar mm. Myndigheten har i efterhand debiterat Beställarförbundet för sina kostnader i projektet. Bemanningen av aktiviteterna inom DELTA-samverkan kan därmed sägas ha präglats av frivillighet, intresse och trygghet. I det följande redovisas samtliga aktiviteter som bedrivits inom ramen för DELTA-samverkan. Aktiviteterna är ordnade i tre grupper; Förebyggande och främjande aktiviteter, Socialmedicinska aktiviteter samt Arbetslivsinriktade aktiviteter. Grupperingen syftar till att öka överskådligheten och är även ett försök att ange respektive aktivitets huvudsakliga inriktning.

19

Av DELTAs 26 aktiviteter har 23 genomfört en självvärdering som redovisats i rapportform (se bilaga 1). Förebyggande och främjande aktiviteter Hälsodisken inklusive Värkstan´ Målsättningen med projektet är att genom välinformerade, kunniga, intresserade och delaktiga medborgare bland annat förebygga ohälsa och öka möjligheterna till egna initiativ, ansvar och egenvård. I projektet ingår ett informationscenter, tematräffar och olika gruppverksamheter. Hälsoläget Mottagning med hälsorådgivning i bostadsområdet Fyrklövern där det finns många stora barnfamiljer och många med utländsk bakgrund. Målsättningen med projektet är att de boende ska återfå tilltron till sin förmåga, att ta fram sin egen kraft, empowerment, vilket skall leda till en bättre livskvalitet och en stärkt självkänsla. IntegrationsCenter för Kvinnor Målgruppen är invandrarkvinnor främst i Biskopsgården utan förankring i det svenska samhället. Verksamheten bygger på uppsökande och motiverande arbete där kunskaper i svenska språket står i fokus. Projektets målsättning är att aktivt arbeta på flera plan mot segregationen i samhället. Livsstil för hälsa i Torslanda Projektet syftar till att förbättra upplevd hälsa hos Torslandaborna genom att ge människor egna ”verktyg” så att tillvaron ter sig meningsfull, begriplig och hanterbar. Arbetet sker både primärpreventivt och sekundärpreventivt. Livslust och hälsa i Biskopsgården Med det pågående folkhälsoarbetet som grund görs hälsobefrämjande och sjukdomsförebyggande insatser utifrån de behov som finns i området bland annat till följd av det mångkulturella samhälle som stadsdelen utgör. PersonalDELTA Samverkan mellan de olika DELTA-organisationerna i syfte att utveckla och förbättra metoderna för det förebyggande rehabiliteringsarbetet samt utöka rehabiliteringsinsatserna för anställda som är i behov av rehabilitering. Vuxenutbildningen Utbildningsenhet med inriktning mot personer som är lågutbildade och/ eller långtids-arbetslösa samt invandrare och flyktingar. Socialmedicinska aktiviteter Deltapsykologerna Erbjuder psykologinsatser till dem som upplever någon form av psykisk ohälsa. Den vanligaste anledningen till kontakt är relations- och familjeproblematik av sådan omfattning att den kraftigt påverkar individens psykisk ohälsa med olika symptom som följd.

20

DELTA-teamet Tuve-Säve Vårdcentralbaserad aktivitet inom ramen för tidig och samordnad rehabilitering. Samverkan mellan arbetsterapeut, sjukgymnast, kurator, rehabiliteringshandläggare och sjuksköterska för personer med långvarig kontakt med socialtjänsten eller långvarig sjukskrivning och med problem att återgå i egen försörjning. SANNA-projektet Genom samverkan mellan socialtjänsten, försäkringskassan, AMI, frivården, frivilliga organisationer, primärvården och länssjukvården rehabilitera personer med missbruksproblem/ bakgrund till ökad livskvalitet och till arbete eller meningsfull sysselsättning. (Under projekttiden har SANNA-projektet fått allt tydligare arbetslivsinriktning, och förs därför i andra sammanhang till gruppen Arbetslivsinriktade aktiviteter.) Tidig och samordnad rehabilitering i Backa Genom tvärprofessionellt och tvärsektoriellt samarbete på vårdcentralen skapas en helhetssyn på individen. Gemensam bedömning och planering för patientens fortsatta behandling/ rehabilitering görs i team av de som är delaktiga behandlare/handläggare. Tidig och samordnad rehabilitering i Biskopsgården Genom ett integrerat tvärsektoriellt arbetssätt på vårdcentralen göra bättre bedömningar med korta väntetider och därmed förbättra förutsättningarna att uppnå ett tidigt tillfrisknande, minskat lidande och tidig återgång i arbete/åtgärd. Målgruppen utgörs av personer med besvär från rörelseapparaten och/eller psykosomatiska problem. Tidig och samordnad rehabilitering i Kärra-Rödbo Samverkansprojekt för personer med besvär från rörelseorganen och/eller psykosomatiska problem. Syftet är att genom ett tvärsektoriellt arbetssätt göra bättre bedömningar med korta väntetider och därmed förbättra förutsättningar att uppnå ett tidigt tillfrisknande, minskat lidande och tidig återgång i arbete/åtgärd. Unga Vuxna Projektet erbjuder psykoterapeutiska samtal till unga vuxna i åldern 20-25 år med identitetsproblem. Känslor av depression, uppgivenhet och ensamhet är ofta förekommande hos dessa unga vuxna människor. Arbetslivsinriktade aktiviteter

21

Arbetsmarknadstorget Vuxenteamen Arbetsförmedlingen, Socialtjänsten och Försäkringskassan arbetar i team med långvarigt arbetslösa Hisingsbor i åldern 25-64 år som står till arbetsmarkandens förfogande men inte omedelbart kan få/ta ett arbete. Målgruppen har mycket långvarig arbetslöshet bakom sig, låg utbildning och ofta utländsk bakgrund.

Arbetsmarknadstorget Ungdomsteamet Samverkan mellan socialsekreterare och arbetsförmedlare för arbetslösa ungdomar 18-24 år som uppbär försörjningsstöd på grund av arbetslöshet.

Drivkraft Målgruppen är långtidsarbetslösa som börjat tappa tron på sig själva och sina möjligheter. Projektets målsättning är att rusta, stärka och ta tillvara på individers resurser för att de skall nå ut till arbete eller utbildning. Arbetsförmedling, socialtjänst och utbildningsföretag är samverkande parter. Kvillebäcksprojektet Ett miljöprojekt där långtidsarbetslösa erbjuds arbetsuppgifter med att bl a restaurera ett naturområde. Deltagarna kan grovt delas in i tre grupper: De som är anställnings-bara, de som behöver tid och utbildning och de som har svårt att någonsin nå ut på den öppna arbetsmarknaden. Kvillestan´ – ekologi i centrum Sysselsättning och arbetsträning för långtidsarbetslösa som ska leda till egen försörjning. Samarbete mellan Kvillestadsprojektet, kommunala förvaltningar och fastighetsägare med syfte att förbättra trivseln för invånarna i stadsdelen. Riggen Anpassad arbetsträning utifrån individuell arbetsplan för personer med psykisk ohälsa som ofta har en mångfasetterad problematik. Samverkansprojekt där arbets-förmedling, socialtjänst, psykiatri och försäkringskassa deltar. SOPHIE-projektet En integrerad samverkan mellan socialtjänst, primärvård, försäkringskassan och arbetsförmedlingen. Genom samordnade bedömningar och med en gemensam metodik görs en helhetsbedömning av rehabiliteringsbehov av personer med mångfacetterad och komplex problematik. Trädgårdslust Ett samverkansprojekt mellan MedicHus och DELTA för långtidsarbetslösa på Hisingen. Projektet har det övergripande målet att kombinera möjligheterna till förbättring av park- och rekreationsområden för de boende inom äldreomsorgen med skapande av meningsfulla och stimulerande arbetsuppgifter för långtidsarbetslösa på Hisingen. ViCan ViCan vänder sig till personer som står utanför arbetsmarknaden och behöver testa sina möjligheter innan de går ut i arbete eller reguljär utbildning. Kartläggning och bedömning av förutsättningar och behov sker i team under åtta veckor

22

Avslutade aktiviteter Alternativ Arbetsmarknad Hisingsbor med nedsatt förmåga som under kortare eller längre tid ges möjlighet att bidra till en ökad samhällsnytta och själva rehabiliteras och utvecklas i anpassad takt. Aktiviteten avslutades halvårsskiftet 2001. Ungdomsprojektet Genom samverkan mellan Länsarbetsnämnden och socialtjänsten på Hisingen finna former för att ge arbetslösa ungdomar mellan 20 och 25 år möjlighet att komma in på arbetsmarknaden eller till utbildning. Aktiviteten avslutades årskiftet 1999/2000. Återbruket Återbrukets verksamhet har bestått av två delar. Den ena delen har hanterat återanvändning av främst byggnadsmaterial. Den andra delen har varit att erbjuda arbetsplatser och arbetsträning för arbetslösa Hisingsbor i avvaktan på återgång till den ordinarie arbetsmarknaden. Ansvaret för att återanvända byggnadsmaterial har under våren 2001 övergått till Kretsloppsförvaltningen medan den övriga verksamheten har avvecklats.

23

3 Frågeställningar I detta kapitel kommer vi att redogöra för hur studien är upplagd samt redovisa de frågeställningar som besvaras i rapporten. Frågeställningarna berör fyra områden: Organisation, Personal, Deltagarna och Ersättningssystemet och besvaras i kapitel 5-8. Inledningsvis ska begreppen samarbete, samverkan och samordning ges ett innehåll. I den här rapporten har ambitionen varit att företrädesvis använda ”samarbete” för informella kontakter i första hand på handläggarnivå. I begreppet samverkan finns en dimension av myndigheter och strukturer och begreppet har därmed en mer formell innebörd än samarbete. I en ”samordning” lägger man samman något, till exempel resurser, som i finansiell samordning. I en mål-medel-diskussion kan då samordning vara ett medel för att nå bättre samverkan. Modell för utvärderingen Interventioner (insats/ satsning) av verksamheter som bedrivs i offentlig regi kan ses som ett system med samverkande komponenter. De kan beskrivas i termer av input – process – output eller inflöde – omvandling – utflöde. I den offentliga administrationen kan vi då se ett inflöde (av beslut) – en omvandling (av detta beslut) – ett slutresultat (i form av bidrag, t ex) - ett antal utfall (förbättrade livsvillkor). En sådan systemsyn bidrar till att tydliggöra och avgränsa föremålen för en utvärdering. Den ger också grund för viss systematik i datainsamling och analys. Dahlberg & Vedung (2001, sid 39) har beskrivit följande komponenter i en sådan systemmodell anpassad för utvärdering:

I. Beslut (inklusive beslutstillblivelse) II. Förvaltning

III. Slutprestation IV. Utfall 1 (Omedelbart) V. Utfall 2 (Mellanliggande)

VI. Utfall 3 (Slutligt) Enligt en sådan modell kan DELTAs tillkomst, genomförande och resultat studeras. Vi har centrala och lokala beslut om genomförande av DELTA, där beslutsfattare angett vissa mål, medel och ramar (I). Vi har lokala förvaltningsaktörer som i form av ett tjugotal projekt omvandlat dessa beslut (II). Som resultat har vidtagits ett antal åtgärder (III). Dessa åtgärder kan ha inneburit att klienter/brukare/deltagare blivit friskare (IV), att de sedan fått arbete (V), att de därefter sluppit bidragsberoende (VI), osv. Alternativt kan arbete ses som ett omedelbart mål som kan bidra till det slutliga målet – förbättrad hälsa. Utfallen (IV, V och VI) ses alltså som effekter av DELTA/den offentliga interventionen (I, II och III) (Men utfallen kan naturligtvis också komma som följd av annat än berörda åtgärder.) Slutligen finns i DELTA en process för efterkontroll och återkoppling av de olika leden.

24

Till stöd för DELTA-projektens självvärderingar fanns en vägledning – också i form av en systemmodell – som visade vad man borde uppmärksamma när man utvärderade sin verksamhet. Projekten har skrivit sina självvärderingsrapporter efter den modellen (se även bilaga 3): Figur 2, DELTAs utvärderingsmodell

Projektets

förutsättningar Hur processen drivs

Resultat / Effekter

Deltagarna

Personalen

Organisationen

Med stöd av bl a självvärderingsrapporterna analyserar vi i den här rapporten hela DELTA-samverkan och vad som skett med avseende på Deltagare, Personal och Organisation och i samspelet dem emellan. Vi gör det genom att besvara följande frågeställningar: Under rubriken Organisation tas frågor upp som syftar på punkterna I och II, ovan. Under rubriken Personal behandlas frågor som väsentligen ligger under punkterna II och III. Frågeställningar under Deltagare syftar på punkterna III och IV – VI. Vad gäller rubriken Effekter på ersättningssystemet, slutligen, rör frågeställningarna här punkten III och specifika slutprestationer i form av utgifter och bidrag. Nedan redovisas frågeställningar för de fyra områdena: Organisation, Personal, Deltagarna och Ersättningssystemen. Frågeställningarna besvaras i motsvarande ordning i kapitel 5-8. 3.1 Organisation De flesta aktiviteterna i DELTA är organiserade som projekt. I vilken omfattning projekten integreras med den ordinarie verksamheten beror både på det specifika projektet och vilken huvudman som är ansvarig för projektet. Det som är nytt inom DELTA är dock inte projektformen, utan ambitionen och försöken att organisera samverkan mellan offentliga organisationer. Det är en samverkan som bedrivs både operativt inom projekten och strategiskt på ledningsnivån inom olika styrgrupper. De olika huvudmän som medverkar i DELTA har dock inte enbart sett samverkan som en enskild projektaktivitet skild från den ordinarie verksamheten utan samverkan har också i olika grad varit en del av hela verksamheten även om den initialt skett i projekt. Det centrala för den genomförda organisationsstudien är hur samverkan har organiserats. De övergripande frågeställningarna är:

- Vilka organisationsformer för samverkan utvecklas genom aktiviteterna i DELTA?

- Vilka förutsättningar för samverkan föreligger?

25

- På vilket sätt har hemmaorganisationerna integrerat samverkan i sin ordinarie verksamhet?

För att besvara dessa frågor räcker det inte att granska aktiviteterna i DELTA utan fokus bör istället vara hur de deltagande organisationerna hanterar samverkan. Det nya är, som sagt, inte att försöksverksamheten bedrivs i projektformen utan den förändrade organisering som framträder i samband med aktiviteterna i DELTA. Studien i kapitel 5.1 visar hur de samverkande organisationerna påverkats av aktiviteterna i DELTA och på vilket sätt de har integrerat samverkan i sin ordinarie verksamhet. 3.2 DELTAs effekter på personal/ de professionella Tre övergripande frågeställningar har valts för att belysa personalen/projektmedarbetarna dvs de lokala förvaltningsaktörerna och deras åtgärder enligt systemmodellen, ovan:

1. Har projektmedarbetarnas kompetens breddats, fördjupats eller på annat sätt förändrats som följd av att de arbetat inom nya organisations- och samverkansformer?

2. Har projektmedarbetarna - som ett resultat av att de arbetat inom nya organisations- och samverkansformer - förbättrat sina förutsättningar att genom sin yrkesutövning bidra till ökad välfärd?

3. Vilka villkor föreligger för möjligheten att höja de professionellas kompetens och hur relaterar dessa villkor till den politiska och finansiella samordningen?

I de tre frågeställningarna finns ett par centrala moment. Ett sådant moment gäller samverkan/ samordning och den kunskapsintegration som förväntas kunna bli fallet vid utövning av de nya former för organisation och samverkan som DELTA utgör. Ett närliggande moment gäller den möjliga kompetensutveckling som skett och som kan komma fram i yrkesutövningen. Avsikten är därför att i kapitel 5.2 först behandla samverkan i relation till den möjliga kunskapsintegration som skett och den organisatoriska kompetens som utvecklats. Därefter skall den individuella kompetensutvecklingen och yrkesrollen fokuseras. Slutligen kommer vi att med stöd av dessa avsnitt besvara frågeställningarna ovan.

3.3 Effekter för DELTAs brukare

Förändringar i myndigheters arbetssätt måste till syvende och sist framför allt gagna brukarna av offentlig service. En viktig utvärderingsfråga är därför vilka effekter försöksverksamheten haft för de som deltagit i DELTAs projekt.

Värderingen av deltagardimensionen utgår från en anpassning av systemmodellen som beskrivits ovan. Analysen belyser vem som deltagit (”input” eller ”förutsättningar”), vad dessa personer erhållit i projektet (”slutprestation” för projektet eller ”process” för deltagaren), samt hur projektets påverkat deltagarnas hälsa, välbefinnande och möjlighet till egen försörjning (”output” eller ”resultat”).

26

Inledningsvis i kapitel 7.1 analyseras vad som karaktäriserar deltagarna i DELTA i relation till:

- tänkta målgrupper för DELTA-projektet - kända behovsgrupper/målgrupper för liknande verksamheter utanför projektet. - Hisingens invånare.

Som en del av denna inledande analys värderas i vilken utsträckning tänkta målgrupper har deltagit i projektet samt i vilken utsträckning andra målgrupper än de som ursprungligen identifierats för DELTA har kommit att delta. Projektets omfattning och inriktning vad gäller deltagarna värderas således. Analysen utgör samtidigt grund för värderingen av DELTAs effekter på deltagarna i och med att förändringar på individ- och befolkningsnivå kopplas till antal och typ av deltagare. Två huvudsakliga frågeställningar har formulerats för att belysa projektinsatser för deltagarna (kapitel 7.2):

- Vilka nya typer av insatser har deltagarna erhållit inom de nya organisations- och samverkansformerna?

- Skiljer sig omfattningen och innehåll i den tvärprofessionella bedömning och insats som deltagarna erhållit jämfört med konventionella modeller?

Analysen syftar till att beskriva hur insatser för deltagarna i DELTA skiljer sig från ”konventionell” verksamhet, i synnerhet när det gäller samverkan mellan myndigheter och yrkesgrupper. Beskrivningen av projektinsatserna kompletterar analysen av målgrupper och deltagande för värderingen av effekter för deltagarna genom att belysa det specifika och unika för DELTAs insatser. Följande frågeställningar har använts för att belysa effekter av DELTA för deltagarna:

- Hur värderar deltagarna kvaliteten och övergripande effekt av de insatser de erhållit?

- Hur värderar projektpersonalen övergripande effekter för deltagarna? - Vilken effekt har projektinsatserna haft på deltagarnas hälsa? - Vilken effekt har projektinsatserna haft på arbetsförmåga, försörjning och

sysselsättning? I kapitel 7.3 redovisas inledningsvis hur deltagarna subjektivt värderar kvaliteten på de insatser de erhållit samt vilka effekter de upplever att projektet haft. Även personalens subjektiva värderingar av effekter för deltagarna redovisas. Effekten av projektinsatserna på deltagarnas hälsa värderas utifrån data på förändring över tid av hälsorelaterad livskvalitet (mätt med instrumentet EuroQol). En ytterligare dimension som relaterar till DELTAs effekter på hälsa är ett försök till analys av DELTAs eventuella effekt på deltagarnas och Hisingsbornas läkemedelsanvändning. Förändring av arbetsförmåga, egenförsörjning och sysselsättning analyseras med hjälp av finansiella indikatorer som beskriver utbetalningar från de offentliga försörjningssystemen till personer som deltagit i DELTA. Redovisning av dessa indikatorer görs i kapitel 8 (se nedan), då indikatorerna även knyter an till samhällsekonomiska effekter.

27

Vad som bör utgöra ”omedelbara”, ”mellanliggande” och ”slutliga” mål för utvärdering av effekter för deltagarna är en svår och delvis irrelevant fråga. DELTA-projektet är tvärsektoriellt till sin natur och tar fasta på att det finns ett antal kopplingar mellan för olika myndigheter specifika slutmål. Insikten om växelverkan mellan olika typer av mål inom olika delar av välfärdssystemet där utfall i ett system ofta är determinant för utfallen i ett annat är en hörnsten för DELTA projektet. Effekter/ utfall ses i denna utvärdering i stället som olika dimensioner utan inbördes rangordning eller flödesriktning.

3.4 Samhällsekonomiskt perspektiv Av centralt intresse är att ta reda på vilka samhällsekonomiska effekter DELTA haft. Inom ramen för denna utvärdering kan vi bara belysa detta indirekt, men några analyser har gjorts för att belysa DELTAs effekter på de offentliga försörjningssystemen. I kapitel 8 redovisas inledningsvis förändring av offentlig försörjning för deltagarna i DELTA. Denna analys belyser frågan om deltagarna i DELTA har fått ett minskat beroende av offentlig försörjningsstöd och om detta i så fall kan förklaras av DELTAs insatser. Som nämnts ovan är kan denna analys även ses som en dimension på effekter för deltagarna. Detsamma gäller den specifika samhällsekonomiska analys av projektet Arbetsmarknadstorget som beskrivs och diskuteras i kapitel 8.2, i vilken den huvudsakliga frågeställningen är om projektet har haft någon effekt på samhällets produktion. Slutligen diskuteras i kapitlet en undersökning vars syfte var att beskriva kostnadsutvecklingen över tid för respektive försörjningsstöd. Hisingen har jämförts med övriga Göteborg med målsättningen att ta reda på om DELTA-projektet fört med sig att kostnadsutvecklingen på Hisingen avviker från den i övriga Göteborg. Följande frågeställningar belyses i den undersökningen:

- Hur skiljer sig kostnadsutvecklingen för sjukpenning, socialbidrag och A-kassa mellan Hisingen och i övriga Göteborg?

- Har DELTA lett till minskade kostnader (eller mindre ökning av kostnader) på Hisingen jämfört med övriga Göteborg?

28

4 Metod 4.1 Allmänna synpunkter I denna skrift sammanfattar vi resultat från utvärderingar av 26 olika aktiviteter, alla med olika slags arbetsuppgifter, inriktning och metod. Att utvärdera dessa aktiviteter har därför helt naturligt krävt olika ansatser. Ett grundläggande krav för att de verksamheter som här redovisas överhuvudtaget skulle kunna få stöd enligt DELTA-finansiering, var att man förband sig att utvärdera verksamheten och att man dessutom hade en, om än grov, plan för hur detta skulle genomföras. Det har alltmer kommit att ses som ett naturligt inslag i offentlig verksamhet att denna regelbundet ses över, utvärderas och kvalitetssäkras. Dessa termer och begrepp speglar olika men tangerande ansatser, nämligen att vi måste ta reda på om det vi gör är bra och om det görs på ett kostnadseffektivt sätt. Att offentliga myndigheter ska kvalitetssäkra verksamheten finns också stadgat i statliga förordningar. Ännu har detta inte kommit att genomsyra all offentlig verksamhet, utan mycket av det som görs på vårdcentraler, socialtjänstkontor, försäkringskassan, mm, bygger på invanda arbetssätt och mönster, som visserligen ständigt utvecklas och förbättras, men där det inte finns inbyggt i kulturen att systematiskt ta reda på kvaliteten på verksamheten och söka vägar att förbättra den.

4.1.1 Ambitionsnivå Utvärdering kan bedrivas utifrån olika ambitionsnivåer. Den enklaste ambitionsnivån är vad man kan kalla verksamhetsbeskrivning eller dokumentation. Här handlar det väsentligen om att dokumentera och beskriva vad som gjorts inom ett visst projekt. Detta är en nödvändig förutsättning i all utvärdering – att man får en handfast och tydlig bild av vad som är gjort, hur ett projekt har drivits, vilka som har ingått, hur många klienter man nått, osv. Många utvärderingar stannar vid den ambitionsnivån, men här har ambitionen ändå varit att göra en uppföljning och värdering av det som är gjort. Vanligen är det också det man menar när man talar om utvärderingar. I detta ingår att man gör en bedömning av både genomförande, resultat och utfall, och värderar det som uppnåtts i förhållande till målen med projektet. Det högsta steget på ambitionsskalan är att bedriva vetenskaplig forskning. Då handlar det om att med mer rigoröst vetenskapliga metoder få en generell kunskap (dvs som är tillämplig även i andra miljöer, vid andra tidpunkter etc) om en viss insats har varit bra i förhållande till uppställda kriterier, och man bedömer ofta resultaten i förhållande till annan jämförbar verksamhet. Den vetenskapliga ambitionsnivån behövs om man vill förklara effekten av en insats. Man måste då renodla olika komponenter så att vi åtminstone med viss rimlig sannolikhet kan bevisa att en viss effekt, ett visst resultat, har åstadkommits av interventionen och inte av andra fenomen som pågått parallellt. När vi noterar förändringar i antalet sjukskrivna, antalet arbetslösa, etc. kan man tänka sig en rad olika faktorer som påverkar detta – konjunkturen, förhållanden på arbetsmarknaden,

29

ändringar i försäkringssystemet, etc. Att med säkerhet skilja ut just DELTA-aktiviteternas roll är mycket svårt och skulle kräva en helt annan ambitionsnivå än den vi här har arbetat utifrån. Men i utvärdering/uppföljning som vi definierat ovan ingår inte att man med viss statistisk sannolikhet söker förklara om en viss effekt uppstått på grund av Delta. Vi kan och ska naturligtvis beskriva, analysera, dra slutsatser och försöka förstå processerna. Men att med säkerhet förklara orsakssamband DELTA-samverkan – hälsoeffekt är som regel inte möjligt i denna typ av utvärdering.

4.1.2 Metodansatser I ett så mångfacetterat projekt som DELTA måste olika metodansatser för utvärdering användas. En grov indelning är den mellan kvantitativa och kvalitativa metoder. Ibland anses det inte comme il faut att kombinera dessa ansatser i en och samma utvärdering, men det har vi i utvärderingsnätverket snarast sett som en styrka. Kvantitativa metoder har behövts för att mäta hälsotillstånd, framförallt genom enkäter och intervjuer, och hur detta förändras över tid. Likaså för att följa upp hur många och vilka grupper av personer som har medverkat i olika aktiviteter. Kvalitativa metoder har använts där syftet har varit att förstå processer som ägt rum i DELTA-arbetet. Dessa har framförallt riktats mot personalen, för att ta reda på hur den uppfattat och upplevt förändringsarbetet i DELTA-samverkan. Men kvalitativa intervjuer har också gjorts med aktörer utanför själva DELTA-aktiviteterna, för att förstå samspelet mellan DELTA och samhället i övrigt, framförallt de myndigheter som är verksamma på Hisingen men som inte deltar i DELTA.

4.1.3 Etiska aspekter Etiska krav på vetenskaplig forskning finns fastlagda i bl.a. Helsingforsdeklarationen och de svenska forskningsrådens olika regelverk. Oss veterligen finns det inga fastlagda riktlinjer för ”utvärderingsetik”. De ingående myndigheterna i DELTA har naturligtvis etiska regler för sitt verksamhetsutövande inom hälso- och sjukvården, socialtjänsten, etc och dessa ska naturligtvis beaktas även i ett utvärderingsarbete. Detta innebär att de individer som ingår i DELTA-projekten självklart gör det utifrån sedvanliga regler om informerat samtycke, rätt att dra sig ur projektet, att uppgifter hanteras med fullgod sekretess mm. De grundläggande etiska principerna brukar indelas i autonomi, självbestämmande, och rättvis fördelning av resurser. Om man ser till etiska aspekter på DELTA-projektet som sådant kan man konstatera att det utifrån allmänna etiska principer är etiskt riktigt:

- Att söka kunskap om bra metoder för vård, behandling och social trygghet - Att verka för att samhällets resurser för vård, socialtjänst, mm används på ett

kostnadseffektivt sätt

30

- Att följa upp effekter av insatser inom vård, socialtjänst och socialförsäkringen.

På motsvarande sätt kan man säga att det är etiskt oriktigt:

- Att göra undersökningar som inte kan svara på de frågor man har - Att göra utvärderingar om man inte vill förändra utifrån de resultat man finner - Att luras med syftet av ett projekt

Det har självfallet varit vår ambition att undvika dessa senare: Vi har haft ambitionen att lägga upp utvärderingarna med tydliga frågeställningar och använda metoder som på ett rimligt sätt kan besvara dessa. Vi kommer under hösten att i dialog med berörda, diskutera återföring av resultat och fortsatt verksamhet. Vi har strävat efter att vara tydliga gentemot projektansvariga, personal och berörda befolkningsgrupper när det gäller uppläggningen av DELTA-projektet och de olika utvärderingarna.

4.2 Utvärderingsmodeller i DELTA

4.2.1 Olika typer av utvärderingsmodeller Med utvärdering avses en noggrann efterhandsbedömning av en pågående eller avslutad verksamhet. Utvärdering betyder att man beskriver, analyserar och bedömer en verksamhet. Utvärdering syftar alltså till att skaffa kunskap utifrån vilken det skall vara möjligt att bedöma hur något fungerat. Bedömningen kan sedan tjäna som underlag för beslut.

Vid all utvärdering ställs man inför ett val av design och metod. Valet blir beroende på vilket svar man ger på följande frågor: Varför görs utvärderingen och hur är den tänkt att användas? För vem skall utvärderingen göras? Vad är det som skall utvärderas? Av vem skall utvärderingen göras? Hur skall utvärderingen användas? Beroende på svaren på dessa frågor kan man alltså välja mellan olika modeller. Vedung (1998) urskiljer tre huvudgrupper där det finns en skiljelinje mellan å ena sidan de som är inriktade mot sakresultat (måluppfyllelse, bieffekter, förväntningar och behov, produktivitet och effektivitet) och å andra sidan de som pekar ut de aktörer som skall utföra utvärderingen. Medan de förra utpekar vilka indikatorer (måluppfyllelse, förväntningar etc), som skall uppmärksammas indikeras för de senare, skriver Vedung, ”ingenting annat än att vissa personer, professioner eller grupper skall utföra utvärderingen enligt ett visst institutionellt normverk” I DELTA finns alla tre huvudgrupperna av utvärdering representerade, varvid en institutionell modell med självvärderingar har kompletterats med externa utvärderingar enligt såväl en substansmodell som en ekonomisk modell:

1. Substansmodell: DELTA som lärande organisation. DELTA-aktiviteternas effekter på de samverkande organisationerna. Studie av läkemedels-förskrivning.

2. Ekonomisk modell: Samhällsekonomiskt perspektiv vid analys av tre DELTA-projekt.

3. Institutionell modell: Självvärderingar av DELTAs aktiviteter.

31

Både vad gäller substansmodellen (1) och den ekonomiska modellen (2) var det i huvudsak externa forskare som gjorde utvärderingarna. Beträffande den institutionella modellen (3) var det projektpersonalen som med stöd av forskare och andra resurspersoner gjorde egna utvärderingar av sina verksamheter genom sk självvärdering.

4.2.2 Självvärdering kompletterat med externa utvärderingar Som ovan nämnts har det varit ett krav i samband med att DELTA-projekt satts igång att dessa också skulle utvärdera sin egen verksamhet. Detta brukar kallas för självvärdering. Självvärdering som modell har använts och utvecklats vid svenska universitetet och högskolor (Franke-Wikberg, 1992, Holmer m fl, 1992). Självvärdering innebär här att de som är direkt berörda i ett projekt eller i en utbildning gör en kritisk bedömning av den egna verksamheten. I självvärderingen ingår då att man söker karaktärisera sin verksamhet och ”i denna kritiska självreflexion skall både ”gott och ont” diskuteras” (Franke-Wikberg, a a, bilaga 1, sid 5). Fördelarna med självvärdering är bl a att

- projektmedarbetarna får en känsla för att det är viktigt att dokumentera, mäta och registrera,

- man i genomförandet av projektet hela tiden har utvärdering i åtanke, vilket sannolikt skärper viljan till gott resultat

- projektmedarbetarna tvingas att i grunden diskutera målen för verksamheten och få en samsyn i dessa, eftersom det är mot dessa utvärderingen görs.

- utvärderingen genomförs av personer som har en god insyn i verksamheten. Nackdelarna med självvärderingar är framförallt

- svårighet objektivitet, när det är det egna verksamheten som utvärderas - svårighet att i god tid avsätta resurser för utvärderingen, vilket normalt

innebär medarbetarnas egen tid, vilken ofta prioriteras till projekt-verksamheten

- omvärldsanalysen kan brista när fokus läggs på den egna verksamheten, och man har svårt att se viktiga andra aktörer som påverkar verksamheten.

I detta projekt har därför självvärderingarna kompletterats med externa värderingar av två slag. Dels har – som framgått ovan - utanförstående personer med förankring i universitetsvärlden engagerats för att göra särskilda belysningar utifrån olika teman: DELTAs effekter på de samverkande organisationerna (Lindberg, 2001), DELTA som lärande organisation (Eriksson, 2001), DELTAs effekter på läkemedels-användning (Hultberg m fl, 2001) samt effekter av DELTA ur ett samhällsekonomiskt perspektiv (Ferraz-Nunes, 2001). Dessa externa utvärderingar kompletterar självvärderingarna, inte bara genom att de bemöter de nackdelar som listats ovan, utan genom att de går på tvärs över flera projekt, och således kan ge en mer generell belysning av DELTA-arbetet. Den andra kompletteringen till självvärderingar som gjorts har vi kallat ”medbedöm-ningar”. Varje projekt lät utse en extern bedömare - medbedömare - som deltog under våren 2001 i granskningen av den genomförda självvärderingen. Medbedömaren

32

skulle vara en person som man i projektet respekterade och kände förtroende för. Formellt utsågs denna person av ledningen för DELTA-projektet. Som underlag för granskningen fick bedömaren en preliminär utvärderingsrapport som han/hon sedan diskuterade med projektgruppen. Totalt blev det 23 självvärderingsrapporter som lämnades den 1 maj 2001. Dessa självvärderingar utgör ett väsentligt underlag vid besvarandet av de frågor som ställts i kapitel 3. Som stöd för utvärderingsarbetet fanns dels särskilda resurspersoner/ processtödjare (se kap 2.3.4), dels forskare från Göteborgs universitet som fungerat som rådgivare/konsulter. Såväl forskarna från universitet som resurspersonerna har haft regelbunden kontakt med respektive projekt och varit med i hela processen från planering av självutvärderingen till författandet av utvärderingsrapporterna. 4.3 Uppföljningsmetoder

4.3.1 Uppföljning av patienter/klienter Enligt beslut i arbetsgruppen för den gemensamma nationella SOCSAM-utvärderingen som genomförs av Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverket ska samtliga personer som blir föremål för åtgärder i SOCSAM-projekten följas upp med hjälp av ett särskilt frågeformulär i samband med att patienten/klienten aktualiseras i projektet, sex respektive tolv månader därefter samt eventuellt när insatsen för individen avslutas. Samtliga individer som formellt aktualiserats i projektet har således tillfrågats om de vill svara på frågor i en enkät vid aktualiseringstillfället, sex och tolv månader efter aktualisering samt i vissa projekt vid tidpunkten då individen avslutar deltagande i projektet. Flertalet projekt har avsatt en eller ett par personer som särskilt ansvarat för att detta har gjorts på ett korrekt sätt. Inom flera vårdcentralsprojekt har exempelvis kurator och arbetsterapeut varit ansvariga för denna datainsamling. Utöver frågor till individen, innehåller enkäten även information som fylls i av projektmedarbetare samt information som inhämtats från datoriserade register. Delar av frågeformuläret har använts vid intervjuer av individen, andra delar har utgjorts av frågor som individen besvarat själv. I projekt som inte erbjuder insatser riktade till individer som formellt aktualiseras i projektet som ”patienter” eller ”klienter” har SOCSAM enkäten i regel inte använts i sin helhet. Detta gäller även projekt där man bedömt att SOCSAM-enkäten innehåller frågor som inte är relevanta för det specifika projektet och projekt där man upplevt att användandet av enkäten kan komplicera relationen till patienten/klienten och därmed störa rehabiliteringsarbetet. Dessa projekt har utvecklat egna enkäter där endast vissa delar av SOCSAM-enkäten ingått (t ex frågor om bakgrundsfaktorer och/eller EuroQol instrumenten, se nedan).

Den enkät, som inom DELTA har kommit att benämnas SOCSAM-enkäten, har varit bas i de uppföljningar som gjorts av samtliga individer som deltagit i DELTA-projekt. SOCSAM-enkäten har utvecklats av Socialstyrelsen och

33

Riksförsäkringsverket i samråd med samtliga SOCSAMs försöksområden (Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverket 1998). Utöver de för samtliga försöksområdena gemensamma frågorna har flera projekt lagt till specifika frågor eller enkäter som speglar förhållanden relevanta för respektive projekt. I de flesta fall har dessa ”tilläggsfrågor” integrerats med SOCSAM-enkäten och besvarats vid samma tillfällen som SOCSAM-enkäten. Dessa finns redovisade i rapporterna från delprojekten och kommer inte att tas upp i det följande.

SOCSAM-enkäten innehåller följande huvudsakliga komponenter: - Bakgrundsfaktorer (bl a kön, ålder, härkomst och utbildning) - Besvär/problem som föranleder att individen aktualiseras. - Upplevd hälsa mätt med instrumentet EuroQol (EQ-5D) vid start,

efter 6 och 12 månader samt vid avslutning. - Offentlig försörjning (bl a sjukpenning, socialbidrag och a-kassa)

vid start samt vid 6 och 12 månaders uppföljning. Uppgifterna är baserade på registerdata.

- Individens sysselsättning vid samtliga mättillfällen. - Vilka kontakter individen haft med olika aktörer/ yrkesgrupper under

projekttiden. Euroqolinstrumentet Det ovannämnda instrumentet Euroqol har utvecklats av forskare i fem olika europeiska länder (The EuroQol Group, 1990) och syftar till att mäta hälsotillstånd baserat på individens egen uppfattning. Instrumentet är uppbyggt med frågor i fem olika dimensioner: mobilitet, egenvård, normala aktiviteter, smärta/besvär och ängslan/nedstämdhet. I varje dimension finns det tre olika nivåer där 1 är det bästa stadiet och 3 det sämsta. Euroqolinstrumentet kan användas på två huvudsakliga sätt: Dels kan man beskriva profiler för individer enligt sifferkombinationerna, och göra sammanställningar över antal personer som upplever besvär inom de olika dimensionerna. Dels kan man räkna fram hälsoindex över alla dimensioner och man erhåller då ett sammanvägt värde (EQ-index), som kan variera mellan 1,0 (bästa tänkbara hälsotillstånd) och -0,594 (sämsta tänkbara hälsotillstånd). Eftersom vi har flera mätningar kan man jämföra utvecklingen av hälsoindex över tid, vilket är den metod som huvudsakligen använts i denna rapport. Teori och metod för mätning av hälsotillstånd finns utvecklade i en delrapport av Ferraz-Nunes (2001).

4.3.2 Uppföljning av projektens utveckling Projektledaren har kontinuerligt dokumenterat de aktiviteter inom projektet som inte är relaterade till patientarbete. Bland annat har planeringsträffar, seminarie-verksamhet, utbildningar, studiebesök och utåtriktad informationsaktiviteter dokumenterats. Bemanningssituationen inom projektet har också följts upp. Därutöver har dokument som projektansökan, protokoll från styrgruppsmöten och arbetsplatsmöten varit viktiga källor till information vid projektens självutvärderingar.

34

4.3.3 Uppföljning av personalens erfarenheter Dagböcker I den ursprungliga utvärderingsplanen som utvecklades av DELTAs utvärderingsnätverk ingick att projekten skulle använda dagböcker för att beskriva projektens utveckling. Dagboken fanns obligatoriskt som en projektdagbok vilken fördes av projektledaren. Dessutom kunde de enskilda medarbetarna frivilligt föra dagböcker, och dessa bildade i vissa fall underlag till projektdagboken. I synnerhet var tanken att processer vad gäller utvecklandet av samverkan mellan olika yrkesgrupper och myndigheter samt processer vad gäller utvecklande av nya arbetssätt och organisationsstrukturer skulle beskrivas. Ett huvudsyfte var att identifiera hinder för samverkan och strategier för att övervinna sådana hinder. Av olika anledningar (framför allt tidsbrist och omsättning av personal) har användandet av dagboken i flera projekt blivit sporadiskt där endast ett fåtal projektmedarbetare har kontinuerligt fört dagbok. I många aktiviteter har därför analyser och slutsatser vad gäller frågor kring processer i stor utsträckning baserats på retrospektiva reflektioner av projektmedarbetarna och olika typer av rutin-dokumentation. Information som använts i de analyserna är framförallt: Protokoll Protokoll från möten inom projektet samt styrgruppsmöten har granskats för att möjliggöra en beskrivning av kritiska händelser och förändringar av projektets struktur och inriktning. Informella diskussioner och intervjuer Gruppdiskussioner och individuella intervjuer med nyckelpersoner inom projektet har lagts upp utifrån specifika frågeställningar i de olika projekten. De har vanligen lags upp på ett halvstrukturerat sätt, och anteckningar har förts. Universitetsföreträdarna i utvärderingsnätverket har varit behjälpliga i dessa aktiviteter.

35

5 Resultat - Organisering och styrning av samverkan

I detta kapitel skall de tre frågeställningar besvaras som formulerades under 3.1 och som handlar om hur de medverkande organisationerna påverkats av aktiviteterna i DELTA och hur samverkan integrerats i den ordinarie verksamheten. Underlag för analysen har varit fallstudier. Sex fallstudier har genomförts, en för varje medverkande organisation. Inom respektive fallstudie har intervjuer, dokumentanalyser och kvantitativa verksamhetsbeskrivningar använts. Urval av intervjuer och övrig datainsamling har skett utifrån verksamhetsmässiga avgränsningar i varje hemmaorganisation. Det har inneburit 15 – 20 intervjuer/ fallstudier. Fallbeskrivningarna har presenterats för berörda aktörer. Eventuell komplettering av data har skett om frågor uppstått under studiens gång eller om aktörerna haft synpunkter på materialet. I den rapport som ligger till grund för detta avsnitt har den genomförda studien koncentrerats på att undersöka vilka konsekvenser aktiviteterna i DELTA har för den ordinarie verksamheten (Lindberg m fl 2001). Fokus i studien är med andra ord de samverkande organisationerna. Vilka som samverkar och hur den samverkan gestaltas är beroende av organisationens hierarkiska nivå och vilket behov av samverkan som föreligger. Många aktörer inom offentlig verksamhet anser sig behöva samverka och det verkar vara en lösning på en mängd problem för både offentliga organisationer och brukare. Samverkan har i hög grad varit försök att organisera verksamhet genom att överskrida de gängse organisationsgränserna. I allmänhet kan samverkan organiseras som allt från flexibla nätverk till traditionella hierarkier (Huxham, 2000; Oliver, 1990). Förutsättningarna för att studera organiseringen i DELTA är att det är en försöksverksamhet vars syfte är att pröva nya vägar. Försöket handlar om att bedriva samverkan utifrån tydliggjord målgrupp och identifierat behov. Det innebär att olika samverkanskonstellationer prövas mellan de i DELTA medverkande organisationerna utifrån deras respektive samverkansbehov. Ur ett organisatoriskt perspektiv innebär försöksverksamhet antingen att en aktivitet avskiljs från den ordinarie verksamheten eller att en helt ny verksamhet startas. I båda fallen organiseras aktiviteterna som en tillfällig verksamhet som under en begränsad tid pågår parallellt med den ordinarie verksamheten. Frågan om hur samverkan genomförs behandlas längre fram medan frågan om vilka som samverkar kommer att behandlas i avsnittet som följer. Det görs genom att diskutera varje samverkande organisations uppdrag i förhållande till de övriga organisationerna som medverkar i DELTA. Efter inledningen sker en beskrivning och analys av på vilket sätt de samverkande organisationer har hanterat samverkan utifrån frågan om organisering och styrning. Avslutningsvis besvaras frågan om vilka resultat av samverkan i studien som är mest framträdande.

36

5.1 Olika förutsättningar för samverkan?

Förutsättningarna för samverkan är att varje organisations uppdrag och syfte konstituerar en gräns gentemot andra organisationer som bildar restriktioner för handlandet hos dem som medverkar i DELTA. Det innebär att organisationens uppdrag är en viktig förutsättning för samverkan. Det är dock inte så att uppdraget för respektive huvudman en gång för alla är definierat. Det påpekar till exempel Samverkansutredningen i sitt betänkande över vård- och omsorgsområdets möjligheter att samverka redan idag (SOU 2000:114). Tidigare utredningar har pekat på behovet av lokala lösningar när samverkan utvecklas mellan olika huvudmän (SOU 1995:142). Detta visar sig även i den genomförda studien: när aktörerna går in i samverkan omtolkas det egna uppdraget i en process där respektive organisations aktörer tar del av uppdraget och tolkar vad det innebär för den egna verksamheten. Utifrån uppdraget utvecklar aktörerna en handlingsrepertoar som utmanar tidigare gränser för handlandet. Allt är dock inte möjligt. Både lagstiftning, regelverk och lokala organisatoriska lösningar har betydelse för hur samverkan utformas. Därför presenteras de samverkande organisationernas skilda förutsättningar både vad gäller uppdrag, ansvar och organisation i figur 3. Inom ramen för DELTA är de samverkande aktörerna som är aktuella att diskutera för denna studie socialtjänsten, försäkringskassan, primärvården, psykiatrin, arbetsförmedlingen och arbetsmarknadsinstitutet. Göteborgs stad representeras i samverkan av socialtjänsten. Beteckningen socialtjänsten används eftersom det i stort sett är den verksamheten som karaktäriserar kommunens bidrag i samverkan. Västra Götalands allmänna försäkringskassa medverkar genom ett av Försäkringskassans lokala kontor på Hisingen. Västra Götalandsregionen är huvudman för sjukvården, vilket inbegriper både den somatiska och den psykiatriska vården. Det innebär att både Primärvården genom sina vårdcentraler och Psykiatrin i form av allmänpsykiatrin medverkar i DELTA. Länsarbetsnämnden är länsmyndighet för arbetsmarknadsfrågor och är satt att leda, samordna och utveckla den arbetsmarknadspolitiska verksamheten i en region. De lokala organisationerna däremot är Arbetsförmedlingen och Arbetsmarknadsinstitutet vars uppgift är att konkretisera den arbetsmarknadspolitiska verksamheten och är därför samverkande aktörer i DELTA. Under år 2001 har en omorganisation skett som bland annat inneburit att Arbetsmarknadsinstitutet blivit en del av Arbetsförmedlingen. Eftersom det inte var fallet vid studiens genomförande presenteras arbetsförmedling och arbetsmarknadsinstitutet som två separata organisationer.

37

Figur 3, förutsättningar för samverkan

Uppdrag Ansvar Organisation Arbetsförmedlingen Matcha utbud

och efterfrågan på arbetsmarknaden

Administrativt begränsat

Ett kontor på Hisingen (ingår i studien)

Arbetsmarknadsinstitutet Yrkesinriktad rehabilitering för arbetshandi-kappade

Administrativt begränsat

Ett kontor på Hisingen (ingår i studien)

Försäkringskassan Ekonomisk trygghet Främja rehabilitering

Administrativt begränsat

Två kontor på Hisingen med olika uppdrag (ett ingår i studien)

Primärvården Förebygga ohälsa och ge medicinsk behandling

Mediciniskt begränsat

Nio vårdcentraler geografisk indelade (fem ingår i studien)

Psykiatrin Förebygga psykisk ohälsa och ge psykiatrisk behandling

Mediciniskt begränsat

Två allmän-psykiatriska mottagningar (båda ingår i studien)

Socialtjänsten Ekonomisk och social trygghet

Socialt omfattande

Sex socialkontor geografiskt indelade (två ingår i studien)

Länsarbetsnämnden är den regionala organisationen inom Arbetsmarknadsverket och Arbetsförmedlingen liksom Arbetsmarknadsinstitutet är de lokala organisationerna. Det främsta syftet för arbetsmarknadsmyndigheterna är att se till att "… de arbetssökande snabbt får ett arbete som så nära som möjligt ansluter till deras önskemål och förutsättningar…" (1987:405. 3§). Det innebär att arbetsförmedlingens verksamhet syftar till att erbjuda arbetssökande arbete eller arbetsförberedande åtgärder. Det sker genom en verksamhet som bland annat innefattar platsförmedling och vägledning, vilket arbetsförmedlingen ombesörjer. Arbetsförmedlingen på Hisingen, som ingår i studien, är ett av nio kontor i Göteborg. Kontoret är yrkesindelat, med inriktning mot industri och transport. Det innebär att kontoret inte har geografisk anknytning, utan är organiserat efter olika yrkesområden och har arbetssökanden från hela Göteborgsområdet. Arbetsmarknadsinstitutet är också underställt länsarbetsnämnden. Arbetsmarknads-institutets huvuduppdrag är att arbeta med yrkesinriktad rehabilitering och genom bland annat arbetsträning och arbetsprövning stödja svaga grupper på arbets-marknaden för att öka deras möjligheter att erhålla arbete. Kontakten med arbetsmarknadsinstitutet är mest aktuell om den arbetssökandes arbetsförmåga behöver bedömas. Det finns i de styrande direktiven inget uttalat uppdrag att samverka med andra organisationer.

38

Arbetsmarknadsinstitutet har fem kontor i Göteborg varav ett är lokaliserat på Hisingen. AMI-Hisingen har särskilda resurser för psykiskt arbetshandikappade. Verksamheten är geografiskt indelad och AMI-Hisingen har ansvar för sökande boende i någon av de olika stadsdelsförvaltningarna på Hisingen. Det är endast detta kontor som ingår i studien. Försäkringskassans uppdrag är tredelat. Ett syfte är att verka för ekonomisk trygghet för medborgarna vid sjukdom, handikapp, ålderdom och vård (SOU 1996:64). Ett annat syfte är att förebygga ohälsa och ett tredje syfte är att offensivt arbeta med och samordna rehabiliteringen för att öka människors möjligheter att återinträda på arbetsmarknaden. Regeringen reglerar verksamheten via riksförsäkringsverkets genom ”Regleringsbrev för försäkringskassorna”. Rehabiliteringen skall ske i samarbete med den individ som har behov av rehabilitering. Försäkringskassan har i princip inga egna rehabiliteringsresurser utan skall i huvudsak samordna individens behov av rehabilitering. Ansvaret att samordna rehabiliteringen är reglerat i Lagen om allmän sjukförsäkring (1962:381, kap. 22 5 §). Försäkringskassan på Hisingen består av två kontor där verksamheterna har renodlats utifrån vilken typ av ärenden som handläggs. Det är endast ett av kontoren som ingår i studien och dess verksamhet är inriktad mot att betala ut sjukpenning och samordna rehabilitering. Primärvårdens verksamhet styrs likt annan sjukvård av Hälso- och sjukvårdslagen (1984:763) och verksamhetens syfte är att genom diagnos och behandling ge medborgarna "…en god hälsa och en vård på lika villkor…". Det finns med andra ord såväl ett förebyggande inslag som ett vårdande inslag i primärvården uppgift. Med god vård avses bland annat vård som tillgodoser patientens behov av trygghet i vården, respekt för patientens integritet, lättillgänglighet etcetera. Primärvården skall komplettera sjukhusvården och har därför en mer allmänmedicinsk inriktning. Sjukvården har generellt en central roll när det gäller bedömning av arbetsförmåga, rehabilitering etcetera. När det gäller samverkan uppmanas sjukvårdens aktörer i Hälso- och sjukvårdslagen, §3 fjärde stycket (1984:763), att samverka med andra aktörer för att uppnå effektivare användning av tillgängliga resurser. Primärvården Hisingen utgör ett av fyra primärvårdsområden i Göteborg. Primärvården Hisingen utgörs i sin tur av nio vårdcentralsområden: Torslanda, Biskopsgården, Länsmansgården, Kyrkbyn, Bjurslätt, Brämaregården, Tuve/Säve, Backa och Kärra/Rödbo. Varje vårdcentralområde består i huvudsak av barna-vårdscentral (BVC), mödravårdscentral (MVC), distriktssköterskemottagning och distriktsläkarmottagning. I denna studie har fem vårdcentralsområden på Hisingen ingått. Även Psykiatrin styrs av hälso- och sjukvårdslagen, enligt samma villkor som ovan med den skillnaden att det finns ett antal lagar som speciellt reglerar förhållandet mellan psykiskt sjuka och hälso- och sjukvården. Det innebär att Hälso- och sjukvårdslagens uppmaning till samverkan även gäller psykiatrin. Behovet av samverkan inom psykiatrin har även påtalats i slutrapporten av Psykiatrireformen. Där konstaterar man att behovet inte bara gäller samverkan i allmänhet utan handlar om att integrera den psykiatriska vårdplaneringen med vårdgrannarnas planering och överhuvudtaget utarbeta gemensamma samverkansrutiner. (Socialstyrelsen 1999).

39

Hisingen är ett av tre områden som utgör Psykiatri Östras upptagningsområden i Göteborg. Psykiatri Östra har både en geografisk uppdelning och en uppdelning i tre sektioner. De utgörs av allmänpsykiatriska sektionen, psykossektionen och missbrukssektionen. Psykiatri Östra inkluderar all form av specialistpsykiatri i öppenvård och sjukhusbunden slutenvård (Rättspsykiatri och Äldrepsykiatri exkluderad). Studien baseras på de två allmänpsykiatriska öppenmottagningar som har Hisingen som upptagningsområde. Socialtjänstens uppdrag är framför allt reglerat av Socialtjänstlagen som säger att socialtjänsten skall främja människors ekonomiska och sociala trygghet (SFS, 1980:620). Det innebär att utifrån klientens egna förutsättningar och viljeinriktning utveckla ett såväl ekonomiskt som socialt stöd till gagn för klientens utveckling. Socialtjänsten har ett omfattande ansvar för medborgare, vilket brukar beskrivas som att den har det yttersta ansvaret. När det gäller samverkan så uppmanar Socialtjänstlagen socialtjänsten att vid behov samverka med andra samhällsaktörer. På Hisingen finns sex stadsdelsförvaltningar som har varsitt socialkontor. I denna studie har två av de sex socialkontoren studerats. De båda socialkontoren skiljer sig åt vad gäller organisatorisk storlek och respektive stadsdelsförvaltnings demografiska karaktär.

5.2 Samverkan klargör skillnader

En genomgång och analys av de sex samverkande organisationerna ställer frågan om vilka handlingsrestriktioner som respektive organisation har när de försöker åstadkomma samverkan, det vill säga interagerar mellan organisationer. Den organisatoriska gränsen är dels ett fönster mot omgivning som bland annat består av andra samverkande organisationer, dels ett uttryck för ett reglerat inre beroendeförhållande. Vilken typ av handlingsrestriktion som den enskilda organisationen utvecklar är samtidigt en begränsning av handlingsutrymmet (se till exempel Johansson, 1997). Det vi kan se i genomgången av den organisatoriska gränsen är att de enskilda organisationernas handlingsrestriktion präglas av premisser för handlingarnas homogenitet eller heterogenitet på en glidande skala. Om vi tittar på figur 3, ser vi att socialtjänstens ansvarsområde är omfattande, det vill säga det finns ingen tydlig begränsning utan den har en huvuduppgift i att skapa ekonomisk och social trygghet för samhällsmedborgaren. Det gör att socialtjänsten kan beskrivas som heterogen organisatorisk situation för aktörernas handlingar, det vill säga syfte och ansvarsområde innebär inte allt för snäv begränsning för aktörerna. Även Försäkringskassan har som syfte att se till ekonomisk trygghet för medborgarna, men är huvudsakligen styrd av centrala administrativa regelverk som bygger på enhetlig behandling. En klar homogen organisatorisk situation med andra ord. Detta gäller även för Arbetsförmedlingen och Arbetsmarknadsinstitutet, möjligtvis med en något mildare form av administrativ styrning. Båda dessa organisationer har en gemensam strävan att förverkliga den så kallad arbetslinjen (se till exempel Lindqvist, 2000). Dock med en liten skillnad. Försäkringskassan gör sina bedömningar gentemot funktionsförmågan hos den enskilde medan

40

Arbetsförmedlingen och Arbetsmarknadsinstitutet även väger in utbudet på arbetsmarknaden. En central roll har Sjukvården eftersom den besitter den kompetens som krävs för diagnosen, vilken i sin tur är grunden för bland annat Försäkringskassans bedömning. Samtidigt har sjukvården en klart homogen situation i förhållande till övriga organisationer genom en tydlig medicinsk avgränsning. Ansvarsområde och syfte har med andra ord klara överlappningar mellan de olika organisationerna även om det sker utifrån skilda perspektiv på uppgiften. Det innebär att förutsättningar för samverkan föreligger. Det som på samma gång särskiljer de andra organisationerna gentemot socialtjänsten är att deras ansvarsområde är tydligare begränsat, vilket kan både underlätta och försvåra en gemensam plattform för samverkan. Samtidigt kan överlappningen beskrivas som ett ömsesidigt beroende, vilket i detta fallet avser att olika organisationer inverkar på varandra på ett sätt som inte är möjligt att helt och hållet planera (Thompson, 1967). Det innebär att den egna organisationens handlingsrestriktioner eller premisser inte räcker som utgångspunkt för samverkan utan det bör finnas en möjlighet att tänja på den organisatoriska gränsen i förhållande till andra organisationer för att åstadkomma samverkan. Vid den organisatoriska gränsen formas för aktörerna spänningen mellan att tillhöra sin organisation och samtidigt ett samverkansprojekt. Den nya gränsen som skapas vid samverkan utvecklar på ett likartat sätt som organisationen en förväntan på tillhörighet. Aktörerna förväntas förhålla sig till en ny verksamhet som organiseras med nya gränser samtidigt som de är en del av den tidigare verksamheten med dess gränser. Eftersom samlokalisering sker på uppdrag av respektive organisation blir det den ordinarie verksamhetens syfte och ansvar som prövas i förhållande till de andra organisationerna. Det prövas vid varje tillfälle där samverkan diskuteras som en gemensam plattform för organisationernas verksamhet. För att genomföra gemensam verksamhet sker avvägningar och överenskommelser om samverkansprojektets inriktning mellan organisationerna. En central fråga för samverkan är hur den organiseras, vilka nya strukturer som grundas, hur dessa gränser ser ut och vilka handlingsrestriktioner det leder till (Huxham, 2000). Det är ett rimligt antagande att dessa aspekter påverkar utförandet av samverkan. Villkoren för samverkan i denna studie är att fem av sex organisationer har homogena handlingsrestriktioner, det vill säga det finns relativt tydliga gränser som begränsar aktörernas handlande.

5.3 Samverkan – en del av ordinarie verksamhet

En fokusering på styrning och organisering av de olika verksamheterna visar att DELTA har haft betydelse för beslutsfattande och kontroll samt fördelning av ansvar och befogenheter. Om vi tittar på de organisationer som samverkar så skiljer sig utfallet åt. Det är i huvudsak två former av organiserad samverkan som framträder: integrerad samverkan och avskild samverkan. Integrerad samverkan innebär att organisationen gör samverkan till en del av sin verksamhet. Avskild samverkan medför att samverkan avskiljs från kärnverksamheten och genomförs i en egen organisatorisk enhet i sin mest renodlade form. När det gäller vad som styr samverkan i de medverkande organisationerna skiljer det sig åt i huvudsak på två sätt: idébaserad styrning och verksamhetsbaserad styrning. Den idébaserade styrningen visar sig främst genom att samverkan där blir en allomfattande och övergripande strategi som är tänkt att prägla hela verksamheten. Den verksamhetsbaserade

41

styrningen däremot utgår från de specifika verksamhetsbehov som föreligger. Samverkan genomförs i den enskilda verksamheten och är inte tänkt att spridas till andra verksamhetsgrenar annat än om behovet föreligger. Figur 4, organisering och styrning av samverkan – en modell

Vid en analys av de medverkande organisationerna framträder ett huvudsakligt mönster presenterat i figur 4. Det visar att tre aktörer, Försäkringskassan, Primärvården1 och Socialtjänsten integrerar samverkan i sin kärnverksamhet medan Arbetsförmedlingen, Arbetsmarknadsinstitutet och Socialtjänsten2 avskiljer samverkan från kärnverksamheten. När det gäller styrning av samverkan kan vi även där se att tre aktörer, Försäkringskassan, Primärvården och Socialtjänsten har en idébaserad samverkan och den andra tre, Arbetsförmedlingen, Arbetsmarknads-institutet och Psykiatrin har en verksamhetsbaserad samverkan. Det går inte att normativt förespråka den ena eller andra lösningen. Däremot kan vi titta närmare på de olika formerna av samverkan och se vilka konsekvenser de får. Arbetsförmedlingen Arbetsförmedlingen har utvecklat en avskild samverkan med andra organisationer, det vill säga samverkan har skilts ut och placerats i särskilda enheter som har att hantera ärenden som kräver utökade insatser, till exempel Ungdomsgruppen och Arbetsmarknadstorget. Samverkan i enheterna sker i samarbete mellan handläggarna och tillsammans med tjänstemän från andra organisationer, vilket medför att samverkan är kollektiv angelägenhet. Samverkan sker med andra ord inte integrerat med kärnverksamheten och det stora flertalet handläggare på Arbetsförmedlingen deltar inte i några aktiviteter i DELTA.

1 Primärvården har främst integrerat samverkan i de vårdcentraler som har varit en del av DELTA-projekten, men det finns en långtgående idé om att även integrera samverkan i övriga vårdcentraler. 2 Socialtjänsten har en lokal organisation i varje stadsdelsförvaltning. Det gör att vi kan se olika lösningar på organisering av samverkan hos denna aktör.

O rg a n is e r in g a v s a m v e rk a n

S tyrn in g a v s a m v e rk a n

In te g re ra d A v s k ild Id é - b a s e ra d

V e rk -s a m h e ts - b a s e ra d

F ö rs ä k r in g s -k a s s a n P r im ä rv å rd S o c ia lt jä n s t

A F A M I

P s y k ia tr i

S o c ia lt jä n s t

42

Övrig verksamhet på Arbetsförmedlingen som inte har kontakt med DELTA är organiserad så att handläggarna arbetar enskilt och det sker ingen koordinering mellan de olika grupperna. Tjänstemän i de särskilda enheterna arbetar i huvudsak i samverkan med andra medan tjänstemän i övriga enheter knappt samverkar med andra organisationer. Det innebär en avskild verksamhetsbaserad samverkan, enligt modellen. Arbetsmarknadsinstitutet Arbetsmarknadsinstitutet har en samverkan som sker utifrån kärnverksamheten. De aktiviteter i DELTA som drivits av Arbetsmarknadsinstitutet har inte integrerats i den ordinarie verksamhetsstrukturen utan fungerat som separata enheter, till exempel projekt Drivkraft. Däremot har en stor del av de anställda varit involverade i olika i DELTA-projekt. Den mesta kontakten med andra organisationer sker dock med utgångspunkt från den individuelle handläggaren och dennes personliga nätverk. Det finns dock inga ordnade gemensamma samordningsformer för verksamheten eller grupperna. Handläggarna upplever att förutsättningarna för samverkan är mer gynnsamma inom ramen för DELTA än inom den ordinarie verksamheten och att regelverken och målsättningen för den egna verksamheten försvårar samverkan. Det verkar också vara så att samverkan i hög grad sker på individuell basis, det vill säga handläggarna sköter sina egna ärenden och samverkar med de organisationer som berörs. Internt organiseras verksamheten i arbetsgrupper. Samverkan mellan dessa grupper rör oftast övertagande av ärende. Inom gruppen tas ibland ärenden upp även om det mestadels hanteras av handläggarna själva. Grupperna är överhuvudtaget mer administrativa indelningar än aktiva ”samverkansforum”. Det finns med andra ord ingen övergripande idé om att samverkan skall prägla hela verksamheten utan samverkan sker vid behov och mestadels på individuellt initiativ. Försäkringskassan På Försäkringskassan har verksamheten organiserats för att samverkan skall underlättas. Tjänstemännen är indelade i två olika sorters team. De stora teamen bygger på geografisk indelning där tjänstemän med alla sorters kompetenser finns representerade. Inom varje stort team arbetar dessutom försäkringsrättsbedömare och rehabiliteringssamordnare i små team (två och två) kring ärenden. Verksamhetens utformning är ett försök att integrera samverkan i den ordinarie verksamhets-strukturen. På Försäkringskassan har kontorets ledning arbetat aktivt med att integrera samverkan i hela organisationen. Ambitionen är att tjänstemännen skall samverka internt med varandra och externt gentemot andra organisationer. Verksamhetens indelningsprinciper har förändrats från traditionell dagindelning till geografisk indelning i delar av verksamheten, vilket är ett försök att förbättra möjligheter till samverkan med andra organisationer. Det gäller också förändring mot självplanerande grupper som också kan ses som ett steg på vägen att möjliggöra ökad samverkan, såväl internt som externt. Det är genomgående en ambition att integrera samverkan i kärnverksamheten och att låta samverkansidén prägla hela organisationen.

43

Primärvården Primärvården har valt att integrera samverkan på tre av nio vårdcentraler genom att via DELTA-projekten rekrytera rehabiliteringspersonal som sjukgymnast och psykolog för att arbeta på vårdcentralen. Man kopplar alltså DELTA-projekten till kärnverksamheten dels genom rekryteringen av rehabiliteringspersonal, dels genom att knyta upp olika organisationsrepresentanter till vårdcentralen eller komma till regelbundna möten. Samverkan internt sker genom gemensam och koordinerad vårdplanering där olika intressenter samlas kring patienten. Det bygger i stor utsträckning på olika specialiserade arbetsuppgifter med grund i olika kompetenser. Läkarna har det medicinska ansvaret, sjuksköterskorna omvårdnad, sjukgymnast rehabilitering och så vidare. Ärendena bestämmer vilka yrkesgrupper som får ansvaret för behandlingen men de flesta har en läkare som huvudansvarig. Inom primärvården finnas det en ambition att organisera samverkan tydligare bland vårdcentralerna för att inte inskränka kontakterna med andra organisationer och andra aktörer till enbart telefonsamtal utan istället gemensamt arbeta med bedömning och behandling av ärenden. Den mest framträdande förändringen är en slussfunktion, vilken medför en styrning av patientflödet och större ansvar för gruppen sjuksköterskor. Det är en organisationsform som har stärkts av samverkansförsöken. Även om inte alla vårdcentraler har integrerat samverkan så är det en uttalad vilja att låta samverkan omfatta hela verksamheten. Psykiatrin Samverkan i psykiatrin är integrerad i den ordinarie verksamheten. Samverkan sker utifrån teamet med regelbundna möten med försäkringskassan, vilket efter hand även har utvecklats med socialtjänsten. Organiserad samverkan sker dock främst med de vårdcentraler som har DELTA-finansiering. Den team-modell som psykiatrin har arbetat efter i ett antal år innan DELTA startade har fått en allt viktigare roll när det gäller att prioritera bland inkommande remisser. Teamen skiljer sig inte åt sinsemellan men det finns en specialisering i olika yrkesgrupper som styr ärendegången. Ärenden behandlas dock konsekvent i teamet, speciellt vid nya ärenden och vid viktiga beslut eller problem. Ärenden betraktas i princip som teamets ärenden och är inte individuella även om någon person är formellt ansvarig. DELTA har spelat en viktig roll för att skapa bättre förutsättningar för samverkan inom psykiatrin. En anledning är att samverkanstanken har fått ett allmänt erkännande och en större betydelse i och med att det hamnat högre upp på dagordningen. Det har banat väg för en större vilja till samarbete och har samtidigt skapat ett större tryck på att uppfylla målsättningen med samverkan. En annan mycket viktig aspekt är att DELTA skapat nya forum för samverkan mellan organisationer. Ett exempel på en mer formaliserad samverkansform är den i DELTA integrerade vårdcentralen där personal från olika organisationer träffas varje vecka för att diskutera remisser. Överhuvudtaget förefaller det ske en mer organiserad samverkan mellan organisationer än tidigare, vilket verkar bero på bättre organisatoriska förutsättningar och bättre personrelationer mellan handläggare från olika organisationer. En rimlig tolkning är att psykiatrin har börjat integrera samverkan utifrån verksamhetens förutsättningar.

44

Socialtjänsten Socialtjänsten har en integrerad samverkan kopplat till kärnverksamheten och de enskilda handläggarna. Handläggarna arbetar individuellt och samverkar med andra organisationer och DELTA-projekt beroende på vad det enskilda ärendet kräver. Den interna organisationen är uppbyggd kring enskilda handläggare även om det finns enheter med olika inriktning, till exempel missbruk eller arbetsmarknad. Man arbetar företrädelsevis individuellt med sina ärenden även om de också behandlas i arbetsgruppen. Det sker dock en koordinering och utbyte av information med övrig personal vid till exempel överlämningar av ärenden mellan grupperna. Det finns även exempel på avskild samverkan där man lösgör verksamhet, till exempel SANNA-projektet, från ordinarie verksamheten för att öka fokuseringen på målgruppens behov. De flesta respondenterna inom socialtjänsten är överens om att samverkan har ökat och att det finns en större gemensam förståelse mellan organisationer samt att man skapat nya kontaktytor med andra organisationer. Man försöker också arbeta mer integrerat mellan olika inriktningar och sträva efter helhetsbedömningar. I till exempel SANNA har man integrerat verksamheten och underordnat den samma hierarkiska struktur som den ordinarie verksamheten. Det visar bland annat att det finns en idé om att samverkan skall prägla hela verksamheten. Socialtjänsten kan därför ses som både en integrerad och avskild idébaserad samverkan beroende på vilket socialkontor som undersöks. Olika verksamheter – olika lösningar Sammanfattningsvis visar analysen att det framför allt är två former av organisering och styrning av samverkan som praktiseras hos de medverkande organisationerna. Det är antingen avskild verksamhetsbaserad samverkan eller integrerad idébaserad samverkan. Det går däremot inte att dra slutsatsen att ett grundmurat förtroende hos ledningen för samverkan som organiseringsideal alltid leder till att samverkan organisatoriskt integreras med kärnverksamheten. Det går inte heller att dra slutsatsen att samverkan som styrs av ett enstaka verksamhetsbehov alltid avskiljs och organiseras som en egen verksamhet. Mot det står framför allt Psykiatrins och Socialtjänstens organisatoriska lösningar. Psykiatrin har valt att integrera samverkan utifrån de verksamhetsbehov som föreligger och har inte haft som strategi att hela organisationen skall anpassas till förutsättningarna för samverkan. Socialtjänsten däremot har haft som strategi att samverkan som organisationsideal skall prägla hela verksamheten, men att det kan uttryckas med olika organisatoriska lösningar. Varför har de samverkande organisationerna valt olika lösningar? Det är inte så enkelt att vi kan spåra ett tydligt samband mellan de organisatoriska förutsättningarna för samverkan och den organisatoriska lösningen på samverkan som bedrivs utifrån DELTA. Det är klart att de organisatoriska komponenterna har betydelse – vilket vi återkommer till – men det går inte att exakt kunna avgöra hur organisationens storlek, geografiska placering, antal enheter, etcetera inverkar på samverkansformen. En grundläggande premiss som dock har stort betydelse både för de ekonomiska förutsättningarna och hur samverkan har organiserats är att det är så kallade utvecklingsprojekt (se Johansson m fl, 2000). Det ger genom projektformen ett avskiljande gentemot den ordinarie verksamheten och ett extra tillskott av resurser

45

som möjliggör att pröva samverkansidén. Det har dock inte inneburit en gemensam lösning där alla aktörer har valt att organisera samverkan i avskilda enheter. Det finns trots allt ett antal faktorer som styrt organiseringen av samverkan, vilka kommer diskuteras avslutningsvis.

5.4 Viktiga faktorer vid samverkan

Studien av de olika organisationerna som samverkar i DELTA visar att det finns flera olika faktorer som påverkar organisering och styrning av samverkan. De mest framträdande faktorerna är verksamhetens förutsättningar, klienternas behov, ekonomiska resurser och ledningens inställning till samverkan utan någon inbördes rangordning. Verksamhetens förutsättning Verksamhetens förutsättning är något som vi tidigare har beskrivit och det är uppenbart att det inte går att negligera de förutsättningar som varje organisation har. Det handlar till exempel om de regelverk och författningar som nationellt styr verksamheten och lokala variationer i att organisera verksamheten. Att de medverkande organisationerna har ett mer eller mindre ett uttalat uppdrag att samverka är i alla situationer inte förpliktigandet. Det finns stora möjligheter till lokala lösningar. Regelverken är samtidigt besvärande eftersom de åstadkommer och vidmakthåller institutionaliserade verksamheter och organisationsformer. Dessa är krävande att förändra, vilket också framkommer i de olika fallstudierna3. Handläggare i de olika organisationerna känner sig många gånger bakbundna av det egna regelverket eller andra organisationers regelverk. Samtidigt visar det sig att de utifrån att ha uppmärksammat behovet av samverkan utnyttjar möjligheten att förändra och utforma verksamheten med dessa förtecken. Det finns med andra ord tecken på en kreativ problemlösning när den egna verksamheten omtolkas i ljuset av samverkan. Det finns dock exempel på, som hos Försäkringskassan, att de nationella administrativa systemen inte är skapade för samverkan utan istället i motverkar samverkan. Brukarnas behov Brukarnas behov är det som i grunden driver fram samverkan. Denna utgångspunkt är för många handläggare självklar. Samtidigt är många gånger brukarnas behov presenterat genom de olika organisationernas handläggare. Inte bara för att vi i denna studie inte har frågat brukarna själva utan för att organisationerna inte heller genomför några mer genomarbetade uppföljningar av verksamheten med fokus på brukarna. Vi har dock ingen anledning att anta att brukarnas uppfattning inte motsvaras av den uppfattning som handläggarna presenterar, men inte heller kan vi vara helt säkra på att så är fallet. Vad som är brukarnas behov och hur det skall styra verksamheten är därmed inte självklart. Vem definierar behovet? Är det den enskilde brukaren eller grupper av brukare som skall definiera behovet, eller skall behov definieras ur ett samhällsperspektiv? Om vi nu lyckas relativt entydigt definiera

3 Se rapporten ”Vilka effekter leder DELTA-aktiviteterna till hos de samverkande organisationerna”. Utvärderingsrapport DELTA.

46

behovet kvarstår ändå frågan om hur verksamheten skall organiseras för att bäst svara upp mot det definierade behovet. Att DELTA-projekten visat sig svara upp mot behovet att samverka är tydligt. Ekonomiska förutsättningar De ekonomiska förutsättningarna är likaledes en central faktor för att åstadkomma samverkan. Att kunna erhålla extra medel ses av många handläggare inom de samverkande organisationerna som nödvändigt för att samverkan skall kunna genomföras. Det innebär dock inte att samverkan inte är möjligt utan extra medel. Det finns flera exempel på att samverkan bedrivs mellan handläggare i det vardagliga arbetet och att det har organiserats som en del av den ordinarie verksamheten inom ramen för ordinarie budget. Däremot är det helt klart att en omfattande samverkan som innebär en gemensam verksamhet och/eller samlokalisering där handläggare från flera organisationer ingår inledningsvis behöver extra medel. Om dessa medel skall belasta organisationernas ordinarie budget eller, som i DELTA, erhållas från en gemensam övergripande organisation är inte en ekonomisk fråga utan en ledningsfråga, det vill säga vem som skall styra samverkan och på vilket sätt samverkan skall styras. Ledningens inställning Ledningens inställning till samverkan är också en central faktor vid samverkan. Samverkan är ingen naturlig utveckling utan kräver medvetet strategiskt arbete från ledningen. För att samverkan skall till krävs en positiv inställning hos företrädarna i de lokala organisationerna, men även ett understödjande av samverkan hos de offentliga organisationernas nationella företrädare. När det gäller samverkan är det i idag i hög grad ”common sense” och det är få som motsätter sig samverkan. Det finns dock inom alla de medverkande lokala organisationerna ett kritiskt förhållningssätt till samverkan, vilket bland annat inneburit att samverkan i hög grad betraktas som ett medel och inte som ett mål. Hur samverkan skall organiseras är bland annat beroende förhållandena i den ordinarie verksamheten. Det har därför inneburit lokala lösningar dels som bland annat Primärvårdens integrering av DELTA-projekten, dels som Arbetsförmedlingens och Socialtjänstens placering av samverkan i organisatoriska enheter utanför den ordinarie verksamheten.

47

6 Resultat - DELTAs effekter på personalen/

de professionella 6.1 Frågeställningar och metod Som framgått av kapitel 3.2 skall vi här besvara tre övergripande frågeställningar som rör personalen/ projektmedarbetarna och deras kompetensutveckling. Till att börja med kommer vi att ta upp samverkan i relation till den möjliga kunskapsintegration som skett och den organisatoriska kompetens som utvecklats. Därefter fokuseras den individuella kompetensutvecklingen och yrkesrollen. Slutligen kommer vi att sammanfatta dessa avsnitt och relatera denna sammanfattning till de tre frågeställningarna. Som underlag för vår analys har använts följande källor och kvalitativa data (Eriksson 2001): - regelbundna möten med projektpersonalen (gäller två arbetsmarknadsinriktade

aktiviteter) - regelbundna möten med projektledarna (gäller tre aktiviteter) - intervjuer med projektledare och personal (gäller tre aktiviteter) - informella samtal med projektledare och personal (gäller två

arbetsmarknadsinriktade aktiviteter) - samtliga självvärderingsrapporter (23 stycken) De studerade aktiviteterna var som framgått av tidigare kapitel mycket olika. Ungefär hälften av aktiviteterna var arbetslivsinriktade och hälften socialmedicinska och/eller hälsofrämjande. Spännvidden var stor. Här fanns relativt nystartade aktiviteter och aktiviteter som pågått i många år. En del aktiviteter hade ett fåtal anställda, något ända upp till trettiofem anställda. Vissa aktiviteter kom i kontakt med ett tjugotal brukare, andra med flera hundra. Tiden för behandling etc varierade mellan projekten från ett par månader till mer än ett år. Vi har emellertid i redovisningen nedan inte gjort någon skillnad mellan de olika aktiviteterna. Vi har istället försökt att göra det empiriska materialet sammanhängande och begripligt med syfte att fånga mönster och tendenser i materialet som helhet. 6.2 Samverkan och kunskapsintegration Hermerén (1984) urskiljer fyra ambitionsnivåer för samarbete över ämnesgränser, som kan vara applicerbara på den typ av samverkansprocesser som DELTA- aktiviteterna omfattat. Han talar om en första ambitionsnivå där var och en bidrar med sitt och åhöraren får stå för kunskapsintegrationen. Den andra ambitionsnivån innebär att man diskuterar varandras resultat, man byter kunskaper. I den tredje ambitionsnivån bildar man samarbetsgrupper som får arbeta med ett stort och viktigt problem. Här byter man inte bara resultat, utan också begrepp och metoder. Den

48

fjärde och sista nivån innebär en gemensam forskning av ett större problem där man analyserar, formulerar och till sist försöker lösa det. DELTA- aktiviteterna har visserligen inte handlat om att genom forskning utreda olika problem. Men genom sin utformning som utvecklingsarbeten har aktiviteterna gett deltagarna möjlighet att definiera problem, formulera mål och metoder för behandling eller åtgärd, att genomföra sina idéer och planer samt att följa upp och utvärdera sina insatser. För att åstadkomma detta har man samarbetat över myndighetsgränser, bytt resultat, begrepp och metoder samt utvecklat ny kunskap för att möta gemensamt formulerade mål. I DELTA- aktiviteterna ges därför exempel på samtliga fyra ovan nämnda nivåer. Naturligtvis finns inga skarpa gränser, utan nivåerna griper in i varandra. I sådan kunskapsintegration finns många hinder och svårigheter, bl a genom att skilda verklighetsbilder utmanas (Holmer & Starrin, 1993). Det är bilder av vad som är orsak och verkan, rätt eller fel, naturligt respektive onaturligt. Det är oprövade och prövade antaganden blandade med faktakunskaper om naturens, människans och samhällets beskaffenhet. Vi handlar och uttalar oss mot bakgrund av sådana verklighetsbilder, som alltså är ett slags förståelsemodeller som bygger upp vår värld och som vi ogärna lämnar. Verklighetsbilderna kan vara olika för olika professioner och myndigheter. I DELTA som helhet fanns ett trettiotal olika professioner och befattningar hämtade från fem myndighetskulturer och vi kan därför utgå ifrån att det i de samverkande DELTA-projekten fanns skilda föreställningar om arbetet. Varje aktivitet har inneburit ett tvärkulturellt möte där olika myndighetsperspektiv och yrkesprofessioner konfronterats. Förutsättningar och hinder för kunskapsintegration Vad kännetecknade då DELTA- aktiviteternas kunskapsintegrationsprocesser där delar av ordinarie verksamheter sammanförts och professioner återskapats i ett nytt sammanhang? Givet de praktiska grundförutsättningar som gavs i form av gemensamma lokaler och gemensam handläggning etc: Vad fanns det för förutsättningar och hinder för en kunskapsintegration? Hur samverkade man för att underlätta en kunskapsintegration och vad blev resultatet? Förutsättningar fanns både på individ- och organisationsnivå. Projektmedarbetarna hade omfattande kunskaper, erfarenheter och kompetens från samma eller liknande verksamhet. Man kan notera en hög förändringsbenägenhet, bl a. förefaller det som om de flesta som sökt sig till DELTA-aktiviteterna varit inställda på behovet av nya synsätt/arbetssätt. Många hade en mycket klar bild av vad man ville åstadkomma. Sammantaget innebär detta att man, vilket många också påpekar, upplevde en trygghet i sin yrkesroll som har varit en god grund för samverkan med andra professioner och för ett byte av kunskaper och erfarenheter. Hela DELTA-samverkan har haft mål för arbetet som varit tydliga för medarbetarna. Ett mycket tydligt mål har varit samverkan som har konkretiserats på olika sätt. Hela verksamheten har också präglats av att man organiserat för att underlätta och stödja samverkan. Vad fanns det för hinder? Man kunde uppfatta att själva grundförutsättningarna var svåra i sig genom att man i sk människoförändrande organisationer jobbar med snäva ekonomiska ramar samtidigt som man arbetar med kollegor och brukare som berörs av dessa snävande ekonomiska ramar. Man såg vilka behov som förelåg, och

49

samtidigt fanns direktiv uppifrån som inte gav utrymme för insatser. Det kunde finnas resultatkrav i form av genomströmning och en mer kortsiktig tidshorisont som inte stämde med DELTA-samverkan. Man kunde se sig stå i skottgluggen mellan olika myndigheters förväntningar. Man noterade att det fanns en inbyggd konflikt i regelverken med delvis olika mål hos de medverkande myndigheterna. Man uppfattade de svårigheter som låg i olika språk och definitioner, svårigheter att samtidigt behålla sin yrkesroll och att samverka. Vissa yrkesutövare var vana att arbeta mot individer respektive individuellt och skulle i projektet arbeta mot grupper respektive i grupp. Man såg att det var problematiskt att få den egna yrkesrollen och ”yrkesrollen i samverkansprojekt” att stämma överens och att man gick in i arbetet med olika referensramar och visioner om vad det gemensamma arbetet skulle innebära. Man kunde uppleva att det egna området krympte. Processen mot ett gemensamt synsätt har beskrivits som tidskrävande, lång och mödosam. Tiden - bristen på tid - i arbetet med brukare och kollegor påtalas i alla tre aktiviteterna. Att dela sin tid mellan olika verksamheter innebar att man ofta tvingades hantera olika förväntningar och förhållningssätt, vilket medförde en känsla av att tillhöra två världar samtidigt; myndighetsvärlden och projektvärlden. I samband med det uppfattade man att man inte kunnat möta sina närmaste linjechefer eller arbetskamrater i hemmaorganisationen tillräckligt mycket för att beskriva sitt arbete och skapa förståelse för projektets sätt att hantera motsvarande arbetsuppgifter. Sammantaget visar hindren både på yttre omständigheter i form av medverkande myndigheters krav etc. och sådana krav och förväntningar – jämför verklighetsbilder - som låg hos projektmedarbetarna själva. Hur samverkade man? Man samverkade formellt genom t ex

- gemensamma utbildningar i t ex teori kring ett område - utbildningsinsatser för alla samverkande myndigheter - handledning för att underlätta möten mellan yrkesgrupper - behandlings- och rehabiliteringsärenden som gjordes till en gemensam

angelägenhet - teamkonsultation - att tillsammans möta brukarna/patienterna i form av trepartssamtal och liknande - att utveckla och använda en gemensam bedömningsmetodik - utvärderingsmöten

Men samverkande också informellt genom samtal och möten, korridors- och personalrumskontakter - ”ständigt återkommande diskussioner” (!) - där man

- försökte definiera yrkesrollerna - i stället för att jobba i parallella ”rör” försökte hitta det gemensamma uppdraget - letade efter gemensamt språk, gemensamma förhållningssätt och kunskaper - diskuterade synsätt, metoder och gemensamma mål för det framtida samarbetet

Dessa exempel på formell och informell samverkan innebar en kontinuerlig bearbetning av kunskaper, erfarenheter och förväntningar.

50

Förnyad organisatorisk kompetens? Vad blev då resultat sett till en möjlig organisatorisk kunskapsintegration, en förnyad organisatorisk kompetens? Några återkommande uppfattningar är att just olikheten, bärare av olika kulturer, hade tillfört projektet flera perspektiv på vad som kunde uppfattas som optimalt bemötande och gott samarbete. I det optimala bemötandet låg att man tog ett helhetsgrepp och att den sökande sattes i centrum på ett annat sätt än tidigare, vilket betydde att besökarnas behov lättare kunde tillgodoses. Det goda samarbetet kunde resultera i en samsyn, så att t ex socialsekreterarens och arbetsförmedlarens bedömningar av den sökande började överensstämma. Det i sin tur kunde betyda att kontakter underlättades också med motsvarande professioner utanför DELTA-aktiviteten (t ex för en arbetsförmedlare att tala med en socialsekreterare). Man kunde på ett enklare sätt än tidigare ta kontakt per telefon eller anordna möten för att hitta samverkanslösningar kring patienter. Nya rutiner utvecklades och kvaliteten ökade. Nya rutiner utvecklades också så att dagen börjar och avslutas med att personalen tar sig tid att samtala om händelser som behöver diskuteras igenom. En aktivitet redovisade nya metoder att bedriva undervisning där utbildningen är mer behovs- och situationsanpassad med möjlighet för brukarna att delta efter sina egna förutsättningar. I ett annat projekt hade man utvecklats till att se de sökande i behovsgrupper istället för i målgrupper; ”istället för att vara mål för våra insatser utgår vi från behoven när vi tillsammans med sökande planerar för våra insatser”. I samma projekt talar man om att man organiserar sitt arbete på ett annat sätt än tidigare, synsättet på kollegor har förändrats, man har kommit bort från revirtänkande och fått ett gemensamt språk. Sammantaget gavs i de 26 DELTA-projekten prov på alla fyra ovan nämnda ambitionsnivåer; alltifrån den kunskapsintegration som innebär att socialsekreterarna har fått mer arbetsmarknadskunskap och arbetsförmedlarna har fått mer kunskap om vad socialtjänsten är behjälplig med, till att man genom samarbetet rentav tycker sig ha fått ett nytt gemensamt språk. En höjd ambitionsnivå innebar ett arbete som kunde påkalla avsevärt med tid (!) och kraft. Det krävdes tid för gemensamma diskussioner för att få möjlighet att pröva något nytt. I ett projekt ansåg man att det tar ett eller ett par år att hitta en ny struktur för arbetet, ny metod och nytt förhållningssätt. Någon aktivitet har det uttryckt det så att ”samverkansprocessen bör ses som en lärandeprocess där frågor om makt, inflytande och känslor spelar stor roll”. I en annat aktivitet konstaterar man en samsyn utvecklats som innebär en slags gemensam yrkeskompetens. Resultatet kan tyda på att det i vissa aktiviteters lärandeprocesser utvecklats en organisatorisk kompetens, som innebär ett nytt sätt att arbeta på, där beslut växer fram i nya kommunikationsvägar grundade på gemensamma synsätt. I en aktivitet har teamkonsultationen permanentats, i ett annat har trepartssamtalet blivit en nödvändighet och i ett tredje används en ny metodik för att bedöma samtliga sökande. 6.3 Kompetensutveckling och yrkesutövning Lärande i arbetslivet kan ses som samspelsprocesser mellan individen och arbetsmiljön samt som bearbetningsprocesser inom individen. Lärande kan ske formellt, genom utbildning t ex, och det kan ske informellt genom utförande av arbetet. Lärandets resultat visar sig i form av kunskaper, färdigheter, attityder, känsloreaktioner etc. Dessa

51

lärprocesser och resultatet av dessa lärprocesser kan betecknas som kompetensutveckling, en term som står både för själva processen – man kompetensutvecklas - och för resultatet av denna process – man har blivit kompetensutvecklad. Med ordet kompetens menas då att man innehar vissa färdigheter etc som kan vara användbara för en uppgift. Men det är inte säkert att dessa färdigheter faktiskt kommer till användning. Man kan så att säga vara kompetent, men okvalificerad. Man kan ha kapacitet, men inte få användning för den. I arbetslivet kan denna bristande överensstämmelse ha olika orsaker; språk, kön, etnicitet, arbetets organisering etc. Även yrkesrollen, dvs de förväntningar som riktas mot en i yrket och som man har på sig själv i yrket, kan spela in. Rollerna är beroende av tidigare erfarenheter och olika yttre omständigheter. En stor del av allt lärande sker mekaniskt eller additivt. Man lär sig genom utantillärning eller genom att vissa kunskaper, färdigheter och upplevelser byggs på redan förvärvade. Men ibland sker ett mer genomgripande lärande. Angelägna problem går inte att lösa med de vanliga alternativen. Ens verklighetsbilder utmanas, de räcker inte till. Invanda mönster måste brytas upp och byggas om i ett sk ackommodativt lärande. Ett sådant lärande sker alltså, eller förväntas ske, i situationer som inte kan hanteras utifrån redan utvecklade psykiska strukturer (Illeris, 2001, sid 217). En förändrad situation kan således kräva ett ackommodativt lärande. Men det utvecklas inte av sig självt. Innebörden av ett sådant lärande är att det är påfrestande för individen, eftersom det är så genomgripande. Det krävs därför stöd av ledning och arbetskamrater så att man känner trygghet och möjlighet att bryta de invanda mönstren. När den egna självförståelsen hotas eller skall överskridas, krävs extra mycket psykisk energi och stöd samt möjlighet till gedigen och kontinuerlig efterbearbetning. Vad kan vi då mot en sådan bakgrund säga om DELTA- aktiviteternas lärandeprocesser? Vilken betydelse hade självvärderingen härvidlag? Vad för slags kompetensutveckling skedde; förändringar i synsätt och yrkesroll? Lärandeprocesser och självvärderingens funktion som arena för reflektion I DELTA-samverkan ges exempel på både additivt och ackommodativt lärande. Ett exempel på en mer mjuk övergång av additiv karaktär ges i en projektrapport: ”Kunskapen smyger sig på, vi lär oss av varandra hela tiden utan att exakt veta när och hur”. Ett exempel på ett mer ackommodativt lärande visar följande citat: ”Vi har arbetat med att plantera in nya synsätt i varandra och att tänka i nya strukturer. Inte sällan betyder den här processen att man måsta ”ta adjö” av någon annan ”sanning” för att ersätta den med en ny. Troligen är det först då man kan handla därefter, som ens förhållningssätt ändras. Det kan vara en jobbig och tidsödande process.” I en annan aktivitet heter det: ”Det har inte varit ett enkelt rollbyte…”. Också av andra projektbeskrivningar framgår att processen varit konfliktfylld: ”Verkligheten stämde inte överens med projektbeskrivningens visioner. Det skapade stor frustration i arbetsgruppen och det uppstod lätt konflikt mellan rollerna…nya lösningar fick konstrueras och gränserna tänjas”.

52

I detta inte sällan konfliktfyllda arbete spelade självvärderingen en viktig roll som arena för eftertanke och efterbearbetning. Självvärderingen fungerade ibland så att protokoll fördes från mötena och granskades för att möjliggöra en beskrivning av kritiska händelser och förändringar Det framgår att självvärderingen gjorde att man kom igång med reflektioner tidigt. Man kunde se utvärderingsmöten ”som uppsamlingsheat, en startsträcka från att ha jobbat i reguljär verksamhet till att plöja osådd mark”. Självvärderingens stöd för ett mer ackommodativt lärande framgår av följade citat: ”Utvärderingen genom självvärdering ställde krav på tydlighet och gränssättning. I dagboksanteckningarna framgår den frustration som finns när man arbetar i ett svårtytt projekt och den förlösande roll som självvärderingen kunde spela. Frustrationen kunde lösas upp: ”Kändes som en bra diskussion där vi kunde hjälpa varann … Min frustration som jag kom med, la sig.” Och en annan dagboksskrivare: ” Kändes bra att vi kunde ta ett steg vidare efter genomgången av utvärderingen. En viss uppgiven stämning bröts och vändes till något positivt. Självvärderingen har inneburit att man har kunnat använda varandra som samtalspartners vid ”avreaktionssamtal” efter arbetssamma händelser”. I citatet ovan nämns de dagböcker som användes i DELTA- aktiviteterna. Även dessa kunde spela roll för att hantera spänningar i samverkansprocessen: ”…att skriva blev ett sätt att hantera frustration… turbulens i anställningarna skapade oro som avspeglas väl i dagboksanteckningarna”. Faktakunskaper, färdigheter och förhållningssätt Resultat av dessa lärprocesser kan sammanfattas som faktakunskaper, färdigheter och förhållningssätt. Bland faktakunskaper kan nämnas myndighetskunskap, kunskap om brukarna/ patienterna och kunskap om övriga projektmedlemmars erfarenheter och verklighetsbilder:

- ökade kunskaper om andra myndigheters verksamhet, regelverk och praxisförfarande

- intygsskrivande - större kunskap om psykiska besvär och hur man behandlar dessa - bredare kunskap om människans möjligheter och vilka krav som ställs i

samhället och hur man kan lösa problem - ökad kunskap om enskilda människors komplexa behovssituation - ökad insyn i varandras verksamheter - förståelse för och kunskap om varandras kompetensområden

Exempel på färdigheter är:

- en ny metodik, ett nytt sätt att arbeta på - utvecklande av tidigare metoder och förfinat arbetssättet - utveckla och genomföra projekt

DELTA-samverkan har kallats ett synsättsarbete. Nedanstående exempel visar hur det i en rad aktiviteter utvecklats förändringar i förhållningssätt:

53

- större förståelse för varandras uppdrag och för de samverkande myndigheternas problem

- respekt för varandras uppdrag - större förståelse för varandras organisationer och roller - större förståelse för egna och andra myndigheters arbetsbelastning och de krav som

myndighetsrollen medför - en helt annan förståelse för brukargruppernas sätt att tänka - ett ökat intresse att utveckla de egna (hem- ) organisationernas eget statistik-

utvärderings- kvalitetsarbete - nya tolkningar av begreppet utbildningsbehov - ett vidare synsätt; den sökandes behov fokuseras istället för praxis i systemet - behovsbilden har blivit tydligare, mer resurser läggs på svårnådda grupper - nya perspektiv på verksamhet och deltagare - synsättet på sökanden har förändrats till en helhetssyn på Hisingsbon - möte med Hisingsbon på ett mer jämlikt sätt än vid mer traditionellt arbete - synsätt på kollegor har förändrats - övergång från att se Hisingsbon som objekt för insats till subjekt i en process - förändrat synsätt vad gäller omhändertagande av personer med

rehabiliteringsbehov - man kallar individen för deltagare, istället för patient/klient/försäkrad - ett annat sätt att möta människor - ett annat sätt att lyssna och ett annat tilltal

Ovanstående visar på förändringar i faktakunskaper, färdigheter och förhållningssätt. Genom denna kunskapsutveckling och förändringar av synsätt har projektmedarbetarna utvecklat en helhetskunskap om brukare, kollegor, myndigheter, verksamhet och projektorganisering som i många fall har inneburit en förändrad omvärldsuppfattning. Denna nya omvärldsuppfattning har lett fram till nya strategiska ställningstaganden och nya synsätt på planering och genomförande av verksamheten. I arbetet med långtidsarbetslösa, t ex, har flera DELTA-aktiviteter förändrat sin syn på verksamheten och hur den bör genomföras. Idag följer man en process som innehåller fler aktiviteter som förbereder de sökande inför ett återinträde på arbetsmarknaden. Projektmedarbetarnas samlade kunskaper tillsammans med en förändrad diagnosmetodik klargjorde behovet av åtgärder som gav de sökande ett tydligare psykiskt stöd och en förståelse för den egna kroppens fysiska och psykiska reaktioner samt behovet av fysisk träning och motivationsstärkande insatser. Sådana personinriktade aktiviteter tillsammans med samtal för att analysera och bearbeta en för hög stressnivå som hindrar en konstruktiv rehabilitering, genomförs idag innan mer arbetsrelaterade åtgärder sätts in. En ökad kunskap om de sökandes behov, om alternativa rehabiliteringsmetoder och om förändrad syn på olika insatsers relation och förhållande till varandra, har således lett fram till en förändrad strategi för kartläggning och genomförande av åtgärder. Vad har då detta betytt för yrkesrollerna? Utveckling av yrkesrollen En genomgång av självvärderingsrapporterna visar att yrkesrollen påverkats och förändrats. Det framgår att yrkesprofessionerna delvis suddas ut. Man kompletterar varandra och har full insyn i varandras arbetsuppgifter. Man måste kunna representera helheten, ändra arbetssätt och vidga sin yrkesroll. Det framgår vidare att personalen lätt har

54

kunnat ersätta varandra vid frånvaro och göra sådant som annars inte ingår i den egna yrkesgruppens ordinarie arbetsuppgifter. Men man skriver också att det skett en ökad profilering. I någon rapport står det att arbetet (visserligen) till viss del specialiserats utifrån den egna kompetensen, men att yrkesrollerna är vida och går in i varandra. Av några rapporter framgår att yrkesrollen inte blivit utslätad under projektets gång, utan snarare tydligare. I något fall talar man om rollförskjutning och i några om annorlunda roller för sjukgymnast och kurator. Hur ska man tolka dessa delvis motsägande rollförändringar; utslätande och profilering? Det framgår att man inledningsvis har en tydlighet i sin yrkesroll, men att den gamla rollen tappar konturerna. När man ofta gör saker tillsammans blir så småningom gränserna inte lika tydliga. Man kommer att uppfatta saker på liknande sätt och hantera ärenden efter liknande synsätt. Men samtidigt är en del av förändringen nya uppgifter som någon annan kanske haft tidigare. Vidare blir det en del av processen att profilera sig, och efterhand tar var och en ansvar för sin del i projektet, men då med andra förtecken. Det blir därmed en förändring, en kvalitativ förändring och en annorlunda kvalificering. Yrkesidentiteten har utmanats, förändrats och förstärkts. Resultatet kan vara en ny yrkesroll som innehåller både en gemensam yrkeskompetens (vad vi ovan kallat organisatorisk kompetens) och speciell kompetens knuten till den egna speciella professionen. Man kan alltså säga som det står i en självvärderingsrapport: ”Vi har blivit mer generalister än specialister - utan att vi har blivit likadana”. Denna förändring har skett både - mer omärkligt - i additiva lärprocesser och - mer påtagligt och ibland konfliktfyllt - i ackommodativa lärprocesser. 6.4 Sammanfattning och relation till de inledande frågeställningarna Låt oss med hjälp av de fyra komponenter som vi tidigare använt för att strukturera problem i kunskapsbildning ”på tvären”, sammanfatta ovanstående och relatera till de inledande frågeställningarna (Holmer, 1987, sid 273-274). Vi har redan nämnt två av dessa komponenter: verklighetsbild och (yrkes-)roll. Verklighetsbild är alltså de grundantaganden – oprövade och prövade antaganden blandade med faktakunskap - som man har om sin omvärld. Yrkesrollen ser vi som de förväntningar som riktas mot en i yrket och som man har på sig själv i yrket. En tredje komponent har vi också behandlat utan att nämna den vid namn. Det är inriktning: Hur har man i DELTA-samverkan formulerat problem, uttryckt önskvärda resultat och valt lämpliga metoder? En fjärde komponent, som vi här vill kalla ramar, hänför sig till olika yttre omständigheter och den rådande miljön i vid bemärkelse.

1. Har projektmedarbetarnas kompetens breddats, fördjupats eller på annat sätt förändrats som följd av att de arbetat inom nya organisations- och samverkansformer?

Vi konstaterar att de nya organisations- och samverkansformerna bidragit till att projektmedarbetarnas kompetens breddats och fördjupats. Projekten har präglats av en inriktning som inneburit att man gemensamt och i kontinuerlig samverkan formulerat problemen, uttryckt önskvärda resultat och försökt välja lämpliga metoder. De olika verklighetsbilderna utmanades och påverkades. Man ”letade efter gemensamt språk, gemensamma förhållningssätt och kunskaper” och man ”diskuterade synsätt, metoder och gemensamma mål för det framtida samarbetet” för att nämna några exempel. En följd av

55

denna samverkansinriktning är som framgått ovan en kompetensutveckling i form av nya faktakunskaper och färdigheter samt förändrade förhållningssätt.

2. Har projektmedarbetarna - som ett resultat av att de arbetat inom nya organisations- och samverkansformer - förbättrat sina förutsättningar att genom sin yrkesutövning bidra till ökad välfärd?

Genom nyss nämnda samverkansinriktning har utvecklats nya yrkesroller som innehåller både en individuell kompetens knuten till den egna speciella professionen och en gemensam yrkeskompetens - vad vi ovan kallat organisatorisk kompetens. Dessa kompetenser har kunnat innebära ett nytt sätt att arbeta på, där beslut växer fram i nya kommunikationsvägar grundade på gemensamma synsätt. Det har bidragit till en ökad effektivitet och kvalitet i åtgärder och behandlingar.

3. Vilka villkor föreligger för möjligheten att höja de professionellas kompetens och hur relaterar dessa villkor till den politiska och finansiella samordningen?

Tre kritiska villkor kan urskiljas. Dessa finns på och rör sig mellan olika nivåer: A. Yttre omständigheter (ramar). B. Verksamheten i DELTA-aktiviteterna (inriktning). C. Personalens kvalifikationer (verklighetsbilder och yrkesroller). A. Ett första villkor är som redan framgått att man överhuvudtaget ges formell möjlighet att samverka över myndighets- och professionsgränser; att det är inte bara är tillåtet att samverka - som medel - utan att det också skall eftersträvas - som mål. I denna kritiska komponent ligger de ramar som omger berörda lokala verksamheter i form av centrala direktiv, anvisningar, önskemål etc och överhuvudtaget hela den myndighetskultur som kan vara mer eller mindre förändringsbenägen och beredd på nya lösningar. DELTA-aktiviteterna har via gemensamma aktiviteter och en kontinuerlig kontakt med DELTA-sekretariatet och resurspersoner haft en god uppfattning om bakomliggande visioner och mål. Dessa möten, tillsammans med de dagliga kontakterna med personer som haft sin hemvist i andra myndigheter, har gett information och kunskap om myndigheternas verksamhet, regelverk etc. DELTAs nätverk på olika områden har fungerat som ett personlig och kunskapsmässigt stöd för aktiviteterna samtidigt som man via nätverken har kunnat förankra projektidéer och genomförande. DELTA- aktiviteterna genomsyrades av strategin att ”ägas lokalt och stöttas centralt”. I första hand betyder detta att det är mötet mellan Hisingsbon och en handläggare/ projektgrupp som är utgångspunkten för arbetet. Den kan också sägas gälla för de enskilda aktiviteternas styrning och verksamhet. Aktiviteterna har haft stor frihet att utforma sin verksamhet samt organisering och både den politiska och administrativa styrningen har varit främst stödjande och samordnande. B. Avgörande är också vilka handlingar som genomförs i aktiviteten och som kan medverka till en kompetensutveckling, och vilka samspelsprocesser mellan projekt-medarbetarna och arbetsmiljön som är möjliga att forma och vara aktiv i. Varje åtgärd/ aktivitet har utgått från ett myndighetsgemensamt kartläggningsarbete. Här har man försökt skapa en gemensam värdegrund utifrån Hisingsbons behov samtidigt som man skapat förutsättningar för att få en bättre och gemensam kunskap om brukargruppernas

56

behov och förutsättningar. I aktiviteten har det getts rikliga tillfällen att möta kollegor, brukare och andra intressenter. Dessa handlingar inom projektramarna och utifrån olika medarbetares utgångspunkter har genererat samspelsprocesser och lärprocesser både på individ- och organisationsnivå: Man har dels diskuterat och bearbetat erfarenheter, verklighetsbilder och myndighetsbaserade synsätt, dels gradvis förändrat projektets verksamhet både vad gäller mål, synsätt och arbetsmetoder C. Ett tredje villkor ligger hos de professionella som individer och i deras kvalifikationer. Projektmedarbetarna har haft yrkesrelaterad kunskap och yrkeserfarenheter med sig in i aktiviteterna. Genomgående har medarbetarna lång erfarenhet från samma eller liknande verksamheter. Yrkeserfarenheten har lett till tankar och idéer om annorlunda vägar att möta brukarna och att genomföra rehabilitering eller behandling. Många beskriver det som att man hade en klar bild av vad man ville göra. DELTA har inneburit en möjlighet att omsätta dessa tankar i praktiskt arbete tillsammans med andra som också hade tänkt i liknande banor. Den långa arbetserfarenheten var också viktig på andra sätt. Man kände en säkerhet i sin yrkesroll när man gick in i DELTA-samverkan och för vissa innebar projektarbetet att man upplevde en än större tydlighet i sin yrkesroll i förhållande till de andras roller och de specifika krav verksamheten ställde. Medarbetarna var, redan när man sökte till en aktivitet, motiverade för sitt deltagande, men många beskriver det också så att motivationen ökade under tiden när man gavs möjlighet att delta i utformningen av mål och uppläggning av projektverksamheten. Dessutom verkade man beredd att utmana sina egna och andras verklighetsbilder eftersom man sökt alternativ till det arbete man utfört under lång tid.Följande figur sammanfattar de tre villkoren: Figur 5, tre villkor för möjligheten att höja de professionellas kompetens ______________________________________________________________________________________ Ramar/ Verksamhet/ Kvalifikationer Omvärlds- handlingar hos de professionella relaterade variabler Myndigheters regelverk Att ”möta” projektmedarbetare, brukare Kunskaper och erfarenheter verksamhet och praxis och andra nyckelpersoner från liknande verksamhet SOCSAMs idéer Att ”lyssna” på andras kunskaper, En klar bild av vad man vill erfarenheter och ”bilder” DELTA; mål, inriktning Att ”se” kollegornas arbetssätt, Hög grad av förändrings- och organisering av handläggning, behandlingsarbete, benägenhet projekten projektrelaterat arbete etc. Brukarnas situation Att själv ”göra” allt det konkreta Stor motivation att delta i och behov arbetet med brukarna och det projektet förstärkt av del- projektorganiserade arbetet aktighet i formulering av mål och strategi, utform- ning av projekt och utvärde- ring Nätverk i och utanför Att ”medbedöma” bl.a. genom En tydlighet i yrkesrollen DELTA självutvärdering och att reflektera med in i projektet över det man gör i projektet _____________________________________________________________________________________

57

Sammanfattningsvis kan sägas att DELTAs ramverk, aktiviteternas inriktning och organisering samt individuella förutsättningar tillsammans bildar nödvändiga betingelser för att medarbetarna i aktiviteterna skall kunna utveckla ny kompetens i ett sk utvecklingsinriktat lärande (Ellström, 1996). Den starka betoningen av samverkan och gruppbaserade aktiviteter har lett till ett kollektivt lärande och till att man utvecklat gemensamma synsätt och förhållningssätt och därmed kunnat utveckla gamla samt utforma nya arbetsmetoder. Projekten har utvecklat gemensamma kunskaper, förhållningssätt, attityder och värderingar, de har utvecklat en gemensam bild av den verklighet som skall hanteras. De har format en gemensam kognitiv karta - en lokal teori - som accepteras och förstås av den arbetsgemenskap som varit projektet och dess omedelbara omvärld (Docherty 1996).

58

7 Resultat - effekter för DELTAs brukare I detta kapitel är fokus på deltagarna. Vilka som deltagit, vad de erbjudits i DELTA samt vilka effekter DELTA har haft på deltagarna belyses i kapitlet. Källorna till detta avsnitt är övervägande kvantitativa. Data från den sk SOCSAM-studien har använts liksom data från enkäter som utvecklats för specifika projekt. Originalanalyser har utförts av dessa data. Dessutom har några tidigare analyser utförda på samma data återgivits. Information om antal deltagare i DELTA har erhållits från DELTAs kansli som inhämtat dessa uppgifter som del av rutinuppföljningen av projekten. Statistik över medborgare på Hisingen har erhållits från Göteborgs stads hemsida samt Göteborgs stads statistikkontor. Samtliga självvärderingsrapporter från aktiviteterna har granskats. Några av de externa utvärderingsrapporterna sammanfattas och diskuteras i kapitlet. Granskandet och återgivandet av dessa rapporter har gjorts med en kombinerad kvalitativ och kvantitativ ansats. 7.1 Vilka är brukarna – vilka har vi nått? DELTA och Hisingsborna – behov av offentlig försörjning DELTA-samverkans huvudsakliga målgrupp har varit Hisingsbor i åldrarna 16-64 år, som är eller har stor risk att bli långtidssjukskrivna, långtidsarbetslösa och/eller beroende av socialbidrag. DELTA har särskilt riktat sig till personer med varaktig komplex problematik som är i behov av insatser från flera myndigheter och/ eller yrkesgrupper. Analysen som presenteras i detta avsnitt syftar till att beskriva hur deltagarna fördelar sig mellan de olika målgrupper DELTA-aktiviteterna riktat sig samt till att belysa hur stor andel av de tänkta målgrupperna på Hisingen som har haft kontakt med någon DELTA- aktivitet. Det bor ca 78 000 personer i åldrarna 16-64 år på Hisingen (år 2000). Av dessa var i december 2000 ca 2 500 personer långtidssjukskrivna (mer än två månader); ca 6 000 personer hade socialbidrag; och ca 1 000 personer var långtidsinskrivna på arbets-förmedlingen (mer än två år)4. Det saknas statistik över antalet personer som har (eller har behov av) kontakt med flera myndigheter samtidigt. Under 2000 deltog 5 682 personer i individinriktade aktiviteter i något DELTA projekt, varav 2 598 i arbetslivsinriktade projekt och 3 085 i socialmedicinska och/eller hälsofrämjande projekt. Således har ca 7,4% av Hisingsborna i åldrarna 16-64 deltagit i någon DELTA-aktivitet under 2000. 3,4% har deltagit i någon arbetslivsinriktat aktivitet och 4,0% i någon socialmedicinskt och/eller hälso-främjande aktivitet. Därutöver registrerades år 2000 ca 5 000 besök (gjorda av ett okänt antal personer) i projektaktiviteter som riktat sig till grupper av individer, t.ex. informations- och utbildningsaktiviteter. 4 Källor: Göteborgs stads hemsida (www.goteborg.se); Göteborgsbladet 2001 (juni), Göteborgs stadskansli.

59

Av de 5 682 personer som deltagit i individinriktade DELTA aktiviteter någon gång under 2000 var ca 1 400 (25%) sjukskrivna vid tidpunkten då aktiviteten påbörjades, 500 (9%) hade varit sjukskrivna mer än två månader, 3 500 (60%) var arbetslösa, 695 (12%) hade A-kassa och ca 2 500 (44%) hade socialbidrag. Ungefär 1 100 personer (19%) tillhörde inte någon av dessa kategorier5. Flera av dessa kategorier är kraftigt överlappande. Långtidssjukskrivna är en undergrupp av sjukskrivna. Många arbetslösa har socialbidrag. En och samma person kan samtidigt vara arbetslös och sjukskriven och samtidigt uppbära både sjukpenning och socialbidrag. Summan av procenttalen blir därför inte 100%. Ungefär 75% av deltagarna hade någon typ av offentligt försörjningsstöd vid start i projektet. Andelen som samtidigt uppbar flera olika typer av offentlig försörjning var emellertid ganska liten (figur 6).

Figur 6, andel deltagare med olika antal offentliga försörjningskällor under 6 månader innan start i aktivitet

En fråga av intresse för att analysera DELTAs påverkan på de tänkta målgrupperna på Hisingen är hur stor andel av långtidssjukskrivna Hisingsbor, långtidsarbetslösa eller långtidsinskrivna Hisingsbor respektive Hisingsbor med socialbidrag som har haft kontakt med någon DELTA-aktivitet. I figur 7 har antalet långtidssjukskrivna personer och personer med socialbidrag aktuella i något DELTA projekt en given månad (december 2000) relaterats till antalet långtidssjukskrivna Hisingsbor respektive Hisingsbor med socialbidrag samma månad. Uppskattningsvis 25% av dem som hade socialbidrag respektive 14% av dem som var långtidssjukskrivna var i kontakt med en individinriktad DELTA-aktivitet i december 2000 (figur 7). Detta ger en grov översiktsbild över andelen av dessa målgrupper som vid ett given tillfälle är i DELTA aktivitet. De som tillhör gruppen långtidsarbetslösa och/eller långtidsinskriva har i stor utsträckning socialbidrag. Det kan antas att de flesta av dessa är en undergrupp till gruppen med socialbidrag i figur 6, medan ett fåtal tillhör gruppen som inte har socialbidrag och inte har sjukpenning. Baserat på detta antagande kan man göra en 5 Källor: DELTAs sekretariat; SOCSAM-enkäten; enkät till deltagare i vårdcentralsbaserade projekt.

01020304050607080

0 1 2 3Antal offentliga försörjningskällor

%SamtligaArbetslivsinriktadeSocialmedicinska

60

grov uppskattning att ca 60% av deltagarna i individinriktade DELTA-aktiviteter tillhör målgrupperna långtidssjukskrivna, långtidsarbetslösa och/eller socialbidrags-tagare, medan resterande 40% inte tillhör någon av dessa målgrupper. Den sistnämnda gruppen innefattar dels personer med egen försörjning som inte är sjukskrivna, dels personer med kort tids sjukskrivning eller korts tids arbetslöshet bakom sig. När det gäller långtidsarbetslösa och långtidsinskrivna på Hisingen är det svårare att ange i vilken utsträckning de deltagit i någon DELTA-aktivitet. Detta beror på att vi saknar systematiskt insamlad information om antal långtidsarbetslösa respektive långtidsinskrivna i DELTA-samverkan. Däremot finns information om antalet arbetslösa i projekten och antal i arbetsmarknadspolitisk åtgärd. I december 2000 fanns ca 2 100 deltagare i DELTA som var arbetslösa eller som var i arbetsmarknads-politisk åtgärd, varav ca 1 550 deltog i DELTAs arbetslivsinriktade aktiviteter. I december 2000 fanns på Hisingen ca 3 400 arbetslösa och 1 800 i arbetsmarknads-politisk åtgärd. Av dessa var ca 1 100 långtidsinskrivna och ca 1 000 var långtidsarbetslösa. De sistnämnda kategorierna är kraftigt överlappande. Man kan uppskatta att ca 40% av de Hisingsbor som i december 2000 var arbetslösa eller i arbetsmarknadspolitisk åtgärd deltog i något DELTA- aktivitet. Ca 30% deltog i arbetslivsinriktade DELTA-aktiviteter. Vi kan inte med säkerhet säga hur många deltagare som var långtidsarbetslösa eller långtidsinskrivna. Sannolikt är de flesta av de 1550 som var arbetslösa eller i arbetsmarknadspolitisk åtgärd och som deltagit i de arbetslivsinriktade aktiviteterna långtidsarbetslösa och/eller långtidsinskrivna. Således är det sannolikt att majoriteten av de som var långtidsarbetslösa och/eller långtidsinskrivna på Hisingen i december 2000 deltagit i någon arbetslivsinriktat DELTA- aktivitet samma månad. Figur 7, 78 000 Hisingsbor 16-64 år december 2000

Långtidssjukskrivna 2500 Hisingsbor

6000 Hisingsbor

68500 Hisingsbor

350

1500

1300 i DELTA Personer som ej har

socialbidrag och ej är långtidssjukskrivna

Personer med socialbidrag

I DELTA

Ej i DELTA

61

Figuren visar ungefärligt antal personer i DELTA december 2000 med socialbidrag respektive personer som är långtidssjukskrivna relaterat till totala antalet Hisingsbor med socialbidrag respektive Hisingsbor som är långtidssjukskrivna samma månad. (Totala antalet personer i DELTA-aktivitet i december 2000 var ca 3150). Sociala och demografiska förhållanden Figur 8 visar sociodemografisk profil för de projektdeltagare som deltagit i SOCSAM studien jämfört med Hisingsbor mellan 16 och 64 år. Som förväntat är betydligt högre andel av projektdeltagarna arbetslösa jämfört med Hisingsbor mellan 16 och 64 år. Deltagarna har lägre utbildningsnivå än Hisingsborna och en högre andel som inte är födda i Sverige. Deltagarprofilen i de socialmedicinska aktiviteterna skiljer sig från deltagarprofilen för de arbetslivsinriktade aktiviteterna när det gäller samtliga studerade variabler: de har en större andel deltagare som är över 40 år, en större andel deltagare är kvinnor, en större andel har eftergymnasial utbildning, majoriteten arbetar eller studerar, en mindre andel än i de arbetslivsinriktade projekten är ej födda i Sverige samt en mindre andel är ensamstående.

Figur 8, profil på deltagare 2000 i DELTA-projekt som främst erbjuder individinriktade aktiviteter. Antal (andel i procent)

DELTA, utvärderade

Boende Hisingen 16-64 år, år 2000 (N=77989)

Totalt Deltagare i arbetslivs-inriktade aktiviteter

Deltagare i social-medicinskt inriktade aktiviteter

Antal i enkätstudie

- 2389 1218 1171

Åldersgrupper 16-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-64

5225 (7)

35057 (45)

37707 (48)

46 2) 766 (32) 704 (30) 534 (22) 292 (12) 44 (2)

45 (4) 535 (44) 315 (26) 231 (19) 85 (7) 6 (1)

1 (0) 231 (20) 389 (33) 303 (26) 207 (18) 38 (3)

Kön Kvinnor Män

37844 (49) 40145 (51)

1364 (57) 1025 (43)

524 (43) 694 (57)

840 (72) 331 (28)

Högsta utbildning* Grundskola Gymnasium –2år Gymnasium 3år Eftergymn utb

10284 (18) 20629 (37) 9585 (17)

15111 (27)

716 (31) 571 (25) 691 (30) 320 (14)

398 (33) 269 (22) 421 (35) 118 (10)

318 (29) 302 (28) 270 (25) 202 (18)

62

Huvudsaklig** sysselsättning Arbete Studier Arbetslös Arbetsm. pol. åtg. Annat

48645 (62) ?

3320 (4) 1776 (2)

?

716 (30) 115 (5)

1084 (46) 355 (15) 105 (4)

60 (5) 20 (2)

811 (67) 314 (26) 10 (1)

656 (57) 95 (8)

273 (24) 41 (4) 95 (8)

Född i Sverige*** Ja Nej

97836 (80) 24301 (20)

1358 (57) 1018 (43)

552 (46) 658 (54)

806 (69) 360 (31)

Familje- situation **** Ensamstående Ensamst. med barn Sambo/gift Sambo/gift med barn

?

15247

? 35802

1043 (44)

325 (14)

360 (15) 628 (27)

686 (57) 140 (12)

130 (11) 252 (21)

357 (31) 185 (16)

230 (20) 376 (33)

*Boende på Hisingen gäller de som är 25-64 år **Fördelningen mellan studier och annat ej tillgänglig för boende på Hisingen ***Boende på Hisingen gäller samtliga åldrar ****Fördelningen mellan ensamstående och gift/sambo utan barn ej tillgänglig för boende på Hisingen Källor: Göteborgs stads hemsida (www.goteborg.se); Göteborgsbladet 2001 (juni), Göteborgs stadskansli; SOCSAM-studien.

Huvudorsak till insats För de projektdeltagare som deltagit i SOCSAM studien (endast personer som erhållit individinriktad insats) redovisas i figur 9 deltagarprofil vad gäller huvudsaklig orsak till insats. I denna del av SOCSAM enkäten har personalen för varje deltagare angett det huvudsakliga besvär/problem som varit orsak till att personen blivit aktuell i ett DELTA projekt. Såväl hälsorelaterade problem som problem relaterade till utbildning, yrkeserfarenhet, språk etc har registrerats. Kombinationer av problem har kunnat anges (64 möjliga kombinationer). Samma individ kan således ha flera olika orsaker och summan av antalet i respektive kategori är därför inte densamma som totala antalet individer i respektive grupp av projekt som redovisas i figur 8.

Figur 9, huvudorsak till insats, antal (andel i procent) där respektive orsaksgrupp angivits

Totalt

(N=2358) Deltagare i

arbetslivsinriktade projekt (N=1213)

Deltagare i socialmedicinskt inriktade projekt

(N=1145) Fysiska besvär 541 (23) 115 (9) 426 (37) Psykiska besvär 987 (41) 112 (9) 875 (76) Missbruksproblem 88 (4) 25 (2) 63 (6) Bristande utb./ yrkeserfarenhet

1144 (48) 1080 (89) 54 (6)

Språksvårigheter 59 (3) 33 (3) 26 (2) Kulturella / sociala faktorer

422 (18) 345 (28) 77 (7)

63

Bristande utbildning/ yrkeserfarenhet dominerar som orsak för de arbetslivsinriktade aktiviteterna. Många har även problem inom dimensionen ”Kulturella/sociala faktorer” vilken innefattar andra faktorer än formell yrkeskompetens och utbildning som är av betydelse för möjligheten till egen försörjning. Ett flertal deltagare har även fysiska och/eller psykiska besvär. För deltagarna i de socialmedicinska aktiviteterna dominerar psykiska besvär och kombinationer av besvär där psykiska besvär ingår. Av dem med fysiska besvär har 41% även psykiska besvär som del av huvudorsak (data ej visad). Andel personer i de socialmedicinska aktiviteterna med ”enbart” fysiska besvär är således liten. Språksvårigheter är huvudorsak endast för en liten andel trots att en stor andel framför allt av deltagarna i de arbetslivsinriktade aktiviteterna inte är födda i Sverige. En närmare analys visar att av dem som inte är födda i Sverige har endast 5% språksvårighet som del av huvudorsak. Däremot har 24% av dem som inte är födda i Sverige kulturella/ sociala faktorer vilket kan jämföras med 14% bland dem som är födda i Sverige. 64% av dem som inte var födda i Sverige hade bristande utbildning/ yrkeserfarenhet jämfört med 36% bland dem som var födda i Sverige. Vilka har vi nått – sammanfattande synpunkter Omkring 60% av projektdeltagarna tillhör målgrupperna långtidssjukskrivna, socialbidragstagare, långtidsarbetslösa och/eller långtidsinskrivna. De deltagare som tillhör dessa målgrupper utgör en relativt liten del av respektive målgrupp på Hisingen, med undantag för de långtidsarbetslösa och/eller långtidsinskrivna. Hur stor andel som deltagit i DELTA av de Hisingsbor som har särskilt behov av samlade insatser från flera myndigheter kan inte beräknas då det saknas en tydlig definition av denna grupp och därmed underlag vad gäller antal sådana personer på Hisingen och i DELTA. Det går därför inte med säkerhet uttala sig om i vilken utsträckning DELTA-samverkan identifierat och inkluderat personer som tillhör denna särskilt utsatta grupp. Av DELTA- aktiviteternas självvärderingsrapporter framgår emellertid att de personer som blivit inkluderade i aktiviteterna i hög utsträckning tillhör den målgrupp av individer som behöver intensivt stöd från flera myndigheter och yrkesgrupper pga sammansatt problematik. Detta framgår särskilt tydligt i de arbetslivsinriktade aktiviteterna där i stort sett samtliga deltagare har behov av samordnade insatser från flera myndigheter. Det finns även tecken till att urvalet i de arbetslivsinriktade aktiviteterna successivt förskjutits mot svårare och mer komplexa problem. En orsak till detta skulle kunna vara den gynnsamma konjunkturen de senaste åren vilken kan ha inneburit att endast de mest resurssvaga har haft behov av projektinsatser (se t.ex. självvärderingsrapporter från Arbetsmarknadstorget och SOPHIE). Det är således sannolikt så att de som deltagit i de arbetslivsinriktade aktiviteterna i hög utsträckning tillhör gruppen Hisingsbor med varaktiga och komplexa problem som har särskilt behov av samlade insatser från flera myndigheter. För de socialmedicinska aktiviteterna finns inte generellt samma tydliga fokus på personer med varaktigt beroende av offentlig försörjning, även om vissa projekt (t ex

64

SANNA-projektet och i viss mån de vårdcentralsbaserade aktiviteterna i Backa, Biskopsgården och Kärra) har riktat in sig mot personer med långvarig kontakt med flera myndigheter och med behov av samordnad rehabilitering. Ungefär 60% av deltagarna i de socialmedicinskt inriktade aktiviteterna hade offentlig försörjning under sexmånadersperioden före start (figur 6). De flesta av dessa hade sjukpenning. Endast ca en tredjedel av dem som hade sjukpenning hade haft det i mer än tre månader. Flera av de socialmedicinska aktiviteterna har kommit att utveckla ett förebyggande och befolkningsinriktat fokus. En minoritet av deltagarna t ex i psykolog-verksamheten, Unga Vuxna samt Livslust och Hälsa i Biskopsgården har haft en pågående myndighetskontakt. Även de vårdcentralsbaserade aktiviteterna (Backa, Biskopsgården och Kärra-Rödbo) liksom Hälsoläget, den individinriktade delen av Hälsodiskens aktiviteter samt de just uppstartade aktiviteterna i Tuve-Säve och Torslanda har kommit att allt mer fokusera på personer som har haft besvär endast en kort tid. Dessa aktiviteter har kommit att utveckla en stark primär- och/eller sekundärpreventiv inriktning där samverkan setts som en viktig komponent i det tidiga bedömnings och behandlingsarbetet, snarare än en strategi för att förbättra rehabilitering ut ur ett kroniskt tillstånd. En ytterligare kategori av deltagare i flera aktiviteterna är personer som inte har manifesta hälsoproblem och/eller sociala problem men som har riskbeteende/profil, begynnande besvär och/eller andra behov som tidigare inte på ett naturligt sätt kunnat tillfredsställas i de sedvanliga verksamheterna. Exempel på sådana personer är unga vuxna personer med identitetsproblem som har risk att utveckla psykisk sjukdom (t ex projektet Unga Vuxna), personer med behov av ökade fysisk aktivitet och och/eller behov av hjälp med stresshantering som har risk att utveckla psykosomatiska besvär och besvär från rörelseapparaten (t ex projektet Livslust och Hälsa i Biskopsgården), änkor och änklingar som har behov av riktat psykosocialt stöd (Hälsodiskens änkegrupp), och personer med behov av grundläggande hälsoupplysning, vägledning och hjälp till självhjälp (t ex projekten Hälsodisken, Hälsoläget och Livslust för hälsa i Torslanda). Vidare finns ett rent primärpreventivt arbete i flera aktiviteterna som vänder sig till hela befolkningen, även dem som är yngre än 16 och äldre än 64. Således har i aktiviteterna, särskilt de socialmedicinska och de förebyggande/ främjande, ingått ett flertal deltagarkategorier som inte tydligt motsvarar DELTAs ursprungliga målgrupper. Delvis är detta ett resultat av en utveckling i aktiviteterna styrd av ökad kunskap om behovet av förebyggande arbete samt att identifiera problem och sätta in insatser mot dessa tidigt. Det tvärsektoriella arbetet och samfinansieringen har sannolikt spelat en avgörande roll för denna utveckling i och med att problemområden som är relevant för samtliga ingående myndigheter har kunnat identifieras, analyseras och tacklas gemensamt. Denna utveckling innebär att många aktiviteter riktats mot att förhindra uppkomst av ohälsa eller minska ytterligare försämring av ett tillstånd. Detta är av stor vikt att beakta vid analysen av DELTAs effekter på hälsa, arbetsförmåga, försörjning och sysselsättning eftersom en gynnsam effekt för sådana grupper innebär att ett ogynnsamt förlopp saktas ner eller förhindras snarare än förbättras.

65

Det faktum att endast ca 60% av deltagarna i DELTA-aktiviteterna tillhör de ”tunga” målgrupperna och att en minoritet av dessa målgrupper på Hisingen har haft kontakt med någon DELTA- aktivitet är av betydelse för vilken påverkan DELTA kan ha på kostnadsutvecklingen inom de offentliga försörjningssystem på populationsnivå. En avsevärd utspädningseffekt skall förväntas vad gäller eventuell påverkan på förändringar över tid vad gäller utbetalning av t ex sjuk- och rehabiliteringspenning och socialbidrag (se kapitel 8 nedan). 7.2 Vad har brukarna erbjudits? DELTA-samverkan har erbjudit ett mycket brett spektrum av insatser, vilka presenterats ovan i kapitel 2.3.5. I detta avsnitt kommer inte någon fullständig redovisning göras av de insatser som deltagarna erhållit. I stället ges några exempel på insatser som är karaktäristiska och i viss fall unika för DELTA. Några processindikatorer relaterade till antal och typ av aktörer som deltagarna varit i kontakt med i projektet redovisas också. Syftet med avsnittet är att beskriva vad deltagarna erhållit i aktiviteterna för att kunna relatera specifika insatser och processer för deltagarna i DELTA till de effekter som redovisas i kapitel 7.3 nedan. Tvärprofessionellt samarbete En central målsättning med finansiell samordning enligt SOCSAM är att skapa goda förutsättningar för ett effektivt samarbete mellan myndigheter och yrkesgrupper. I många DELTA- aktiviteter har samlokalisering av myndigheter och yrkesgrupper varit ett viktigt steg mot förbättrad kommunikation och samordning mellan myndigheternas ansvarsområden och kompetenser. Tvärprofessionella team för samordnad bedömning, utredning, insatsplanering och rehabilitering har etablerats i många arbetslivsinriktade såväl som socialmedicinska aktiviteter. En viktig förutsättning för den samverkansmodell som tillämpats i de flesta DELTA- aktiviteter är att deltagaren ger sitt medgivande till överföring av information mellan myndigheterna under den tid personen är med i aktiviteten så att samverkan i utredning och insatsplanering inte hindras av sekretess inom respektive myndighet. Det finns flera exempel på samlokalisering och tvärprofessionella team inom de arbetslivsinriktade aktiviteterna. Inom projektet Arbetsmarknadstorget har socialtjänsten, arbetsförmedlingen och försäkringskassan samlokaliserats. För varje ärende genomförs ett inledande samråd i teamet och därefter ett gemensamt samtal med den arbetslöse. Deltagaren fortsätter sedan att ha kontakt med samtliga relevanta myndigheter på Arbetsmarknadstorget. Inom SOPHIE projektet, som riktar sig till arbetslösa med särskilda behov av samordnad rehabilitering, finns en liknande modell med team i vilket AMI, försäkringskassan, socialtjänsten och primärvården är representerade. Efter inledande gemensam kartläggning gör teamet en STrukturerad RehabiliteringUTredning (STRUT). STRUT är en strukturerad bedömning av ohälsa, psykosociala hinder, arbetsförmåga, resurser och prognos för ökad delaktighet i arbetslivet, vilken ligger till grund för fortsatt handläggning och rehabilitering. I Projekt Drivkraft samverkar arbetsförmedlingen, socialtjänsten och ett privat utbildningsföretag kring 20-veckors utbildning och praktik för arbetslösa svenskar och invandrare över 25 år, som trots relativt goda resurser inte lyckats få fäste på

66

arbetsmarknaden. Utbildningsinsatserna kombineras med insatser riktade mot psykosociala problem. I projektet ViCan samverkar socialtjänsten och AMI kring kartläggning och bedömning av rehabiliteringsbehov för unga arbetslösa Hisingsbor som har socialbidrag och som i hög utsträckning har psykosocial problematik som missbruk, relationsproblem, bristande social kompetens och/eller psykiska besvär. I teamet ingår socialsekreterare, arbetskonsulent, arbetsledare och lärare. Projektet Riggen erbjuder arbetsträning för personer med nedsatt arbetsförmåga p g a psykisk ohälsa. I Riggen samverkar psykiatrin, försäkringskassan, AMI och socialtjänsten. En individuellt anpassad arbetsplan upprättas. Riggen fokuserar på arbetsträning och inte på behandling med syfte att överbrygga glappet mellan behandling och arbetsrehabilitering. För deltagaren innebär den här typen av samlokaliseringen och teamsamverkan dels att samordning av kartläggning och insatsplanering sker mycket tidigt, dels att olika myndighetskontakter kan ske på ett och samma ställe (t ex handläggning av försörjningsstöd sker på samma ställe som arbetsförmedling). Ett syfte är att förenkla för deltagarna vid myndighetskontakt och att göra de samlade myndighetsinsatserna mer överskådliga för deltagaren. I de vårdcentralsbaserade socialmedicinska aktiviteterna (Backa, Biskopsgården och Kärra) har olika typer av tvärprofessionella team formerats. Detsamma gäller för SANNA projektet och i begränsad utsträckning projektet Hälsoläget. Under 2000 har två ytterligare aktiviteter med samverkan mellan socialtjänsten, primärvården och försäkringskassan etablerats i Tuve-Säve och i Torslanda. De har delvis haft de vårdcentralsbaserade aktiviteterna i Backa, Biskopsgården och Kärra som utgångspunkt vid utveckling av projektidéer men har valt att förlägga verksamheten utanför vårdcentralerna och haft en mer tydlig primärpreventiv profil. Kärnan i samtliga dessa DELTA-aktiviteter har varit en samordnad bedömning där traditionella yrkesgrupper i primärvården (t ex sjukgymnast, arbetsterapeut, läkare, distriktssköterska och mottagningssköterska) tillsammans med kurator som rekryterats för projektet, psykolog som knutits till vårdcentralen via DELTA-psykologernas verksamhet, representanter för socialtjänsten samt representant från försäkringskassan tidigt varit involverade i såväl kartläggning av problematik som planering av utrednings- och behandlingsinsatser. Ett antal specifika samverkanslösningar har utvecklats inom ramen för denna grundmodell för tvärsektoriell samverkan. En bärande tanke för dessa har varit att erbjuda de insatser deltagaren har behov av inom en och samma verksamhet och på en och samma plats. En annan grundtanke har varit att erbjuda insatser på den plats och inom den verksamhet som är mest tillgänglig och som upplevs som minst hotfull för deltagaren. Några exempel på samverkanslösningar som präglas av denna tanke är:

- Försäkringskassan har haft en representant stationerad på vårdcentralen vilket givit möjlighet för direkt kommunikation mellan FK, primärvården och socialtjänsten inom ramen för de tvärprofessionella teamen. Det har också inneburit en möjlighet för patienten/klienten att träffa FK på vårdcentralen t ex direkt i anslutning till en vårdkontakt.

67

- Ekonomisk rådgivning har erbjudits på en av vårdcentralerna för personer som har hälsobesvär som bedömts vara delvis relaterade till ekonomiska problem (andra än personer med socialbidrag). Vårdpersonalen på vårdcentralen har kunnat remittera patienter direkt för ekonomisk rådgivning av en ekonomi-assistent.

- Handläggning av socialbidrag på arbetsförmedlingen. - En annan innovativ lösning är att kuratorer, sjukgymnaster och

arbetsterapeuter har kommit att spela en central roll i koordinerandet av bedömnings- och rehabiliteringsarbetet i flera DELTA-aktiviteter. Detta till skillnad från den mer traditionella modell där dessa yrkesgrupper betraktats som ”konsulter” till läkaren som koordinerar rehabiliteringen i primärvården. Patienter som söker sig till vårdcentralen har kunnat vända sig direkt till t ex sjukgymnast eller kurator som varit den löpande behandlingskontakten från start till slut och som koordinerat rehabiliteringen och teamarbetet.

Dessa modeller är i och för sig inte helt unika för DELTA men i traditionellt rehabiliteringsarbete är det ovanligt med så välutvecklade samverkansformer som de som utvecklats i DELTA. Förebyggande och hälsofrämjande insatser Som diskuterats ovan har flera aktiviteter utvecklats mot ett mer preventivt präglat arbetssätt. Ett flertal aktiviteter har från början planerats som i huvudsak hälsofrämjande. Ytterligare några aktiviteter har från ett perspektiv haft ett tydligt kurativt behandlings-inslag, medan de från ett annat perspektiv kan betraktas som preventiva. De kanske tydligaste exemplen på den sistnämnda typen av aktiviteter är Psykologverksamheten och projektet Unga Vuxna. Båda erbjuder terapeutiska behandlingsinsatser. Dessa är i hög utsträckning riktade till personer som inte har manifest långvarig psykiatrisk sjukdom. Det handlar t ex om krisbearbetning eller vägledning för personer med identitetsproblem. Dessa insatser kan ses som preventiva då de förväntas minska risken för manifest psykisk sjukdom liksom för psykosomatiska besvär och i förlängningen sänkt arbetsförmåga och social utslagning. Preventionsbegreppet kan tolkas olika beroende på vilket perspektiv det betraktas ur. Från hälso- och sjukvårdens perspektiv kan aktiviteter som främjar anställningsbarhet betraktas som preventiva eftersom de kan förebygga psykosocialt betingad ohälsa. Från ett arbetslivsperspektiv kan tidiga kurativa psykolog- och sjukvårdsinsatser ses som preventiva då de kan förebygga marginalisering från arbetsmarknaden. Utvecklandet av det preventiva inslaget i DELTA-samverkan har varit ett resultat av att involverade myndigheter och yrkesgrupper identifiering av riskfaktorer och främjande faktorer av betydelse för problemområden som faller under samtliga myndigheters ansvarsområden. Den politiska beställarnämnden har spelat en betydande roll såväl i identifierandet av relevanta preventiva insatser som i skapandet av den politiska legitimiteten för dessa insatser. Det finns flera andra exempel på DELTA-aktiviteter som inte präglats av tvärprofessionell samverkan i själva projektet men som bedriver preventivt präglad

68

verksamhet som fokuserat på faktorer av betydelse för utvecklingen av mångfacetterade problem som är relevanta för flera myndigheter och verksamheter, t ex: - Hälsodisken erbjuder hjälp till självhjälp via informationskanaler om hälsa och

hälsofrämjande aktiviteter. - Livslust och hälsa i Biskopsgården bedriver utåtriktad information och erbjuder

diverse fysiska aktiviteter. - Hälsoläget erbjuder allmän rådgivning i hälsofrågor och sociala frågor även till

den del av befolkningen som inte drabbats av ohälsa eller sociala problem. - Integrationscentrum för kvinnor erbjuder Svenska För Invandrare i ny miljö med

kulturkompetens. Vilka har deltagarna varit i kontakt med? Ungefär 90% av deltagarna som ingick i SOCSAM-undersökningen hade under de första sex projektmånaderna kontakt med två eller flera aktörer. Ungefär 35% hade kontakt med tre eller fler aktörer (figur 10). De allra flesta av deltagarna i de arbetslivsinriktade projekten hade kontakt med både IFO (socialtjänsten) och arbetsförmedling, medan ca en femtedel hade kontakt med FK (försäkringskassan), primärvård respektive AMI (figur 11). Deltagarna i de socialmedicinska projekten hade kontakt med primärvården, medan ungefär hälften hade kontakt med FK respektive andra aktörer (figur 11).

Figur 10, fördelning av antal aktörer under de sex första projektmånaderna bland de som vid andra mätningen registrerat aktörer (N=831, varav 566 i arbetslivsinriktade projekt och 265 i socialmedicinska projekt).

I de flesta projekt har som ovan beskrivits har deltagarna i ett mycket tidigt skede fått kontakt med flera myndigheter och/eller yrkeskategorier. Tidig och samordnad tvärprofessionell bedömning med korta väntetider (ofta ett fåtal dagar) vid hänvisningar redovisas i utvärderingsrapporter från många projekt.

010203040506070

1 2 3 4 5 6 7Antal aktörer deltagaren har kontakt med

Proc

ent a

v de

ltaga

rna

Samtliga projektArbetslivsinr.Socialmedicinska

69

Figur 11, antal (andel) deltagare med kontakter med olika aktörer under de sex första projektmånaderna bland de som vid andra mätningen registrerat aktörer

Samtliga deltagare i individinriktade

aktiviteter (N=831)

Deltagare i arbetslivsinriktade aktiviteter (N=566)

Deltagare i socialmedicinskt

inriktade aktiviteter* (N=265)

Socialtjänsten 557 (67) 504 (89) 53 (20) Försäkrings-kassan

254 (31) 111 (20) 143 (54)

Arbetsför-medlingen

464 (56) 447 (79) 17 (6)

AMI 132 (16) 100 (18) 32 (12) Primärvården 358 (43) 115 (20) 243 (92) Läns-sjukvården

39 (5) 16 (3) 23 (9)

Öppenvårds-psykiatrin

35 (4) 24 (4) 11 (4)

Annan aktör 191 (23) 56 (10) 132 (51) *Inkluderar ej psykologenheten och unga vuxna (endast Backa, Kärra och Sanna) 7.3 Vad har uppnåtts med insatserna? Deltagarnas egna värderingar av insatserna och dess effekter Samtliga kvantitativa mätningar som gjorts av deltagarnas uppfattning om värdet av projektinsatserna visar genomgående stor uppskattning av projektinsatserna6. I figur 12 redovisas några resultat från den gemensamma enkätundersökning som använts i vårdcentralsbaserade aktiviteterna i Backa, Biskopsgården och Kärra. Deltagarna har efter sex respektive tolv månader (oberoende av om de fortfarande är kvar i projektet) fått svara på i vilken utsträckning de är nöjda med de insatser de fått ta del av i projektet. Ett flertal kvalitativa ansatser har också använts och i aktiviteternas självvärderings-rapporter har deltagare fått komma till tals t ex via citat. De tydligaste kvalitets-dimensionerna som ges uttryck för i deltagarnas positiva omdömen av aktiviteterna är att de blivit mötta med respekt, att de blivit ”sedda” och lyssnade på, att de blivit tagna på allvar och att det funnits en gemensam och positiv syn bland personalen på möjligheten till förändring och förbättring.

6 Se utvärderingsrapporter från t.ex. Arbetsmarknadstorget, ViCan, Hälsodisken, Livslust och Hälsa i Biskopsgården, Hälsoläget, Kärra, Biskopsgården, Backa och Psykologverksamheten.

70

Figur 12, bedömning av insatserna av deltagarna i de vårdcentralsbaserade projekten.

Personalens värdering av effekten för deltagarna I de flesta självvvärderingsrapporter från de enskilda aktiviteterna ges uttryck för en stark övertygelse bland personalen att den egna aktiviteten har haft gynnsamma effekter för individen och att individen i regel haft mycket positiva erfarenheter av7. Ingen aktivitet har rapporterat en upplevelse bland personalen att aktiviteten generellt sett varit ogynnsamt för deltagarna och det finns mycket få rapporterade nackdelar vad gäller effekter för deltagarna. Generellt finns en övertygelse att aktiviteterna gett vinster för deltagarna vad gäller upplevd hälsa, livskvalitet och/ eller möjlighet till egen försörjning. Kommentarerna handlar också i stor utsträckning om en upplevelse bland personalen av att deltagarna generellt har en positiv syn på aktiviteterna som helhet och på personalens bemötande i synnerhet. Dessa omdömen om deltagarnas erfarenheter, sett från personalens synvinkel, pekar på vikten av ett respektfullt bemötande från personalen samt en empatiskt, holistisk och långsiktig syn på individens behov och möjligheter. De erfarenheter som rapporteras i aktiviteternas självvärderingsrapporter är framför allt hämtade från Dagboksanteckningarna och fallbeskrivningar. I det gemensamma frågeformuläret för vårdcentralsprojekten fick personalen göra en bedömning av i vilken utsträckning deltagarna förbättrats. En del av resultaten redovisas i figur 13.

7 Se utvärderingsrapporter från Backa, Biskopsgården, Kärra, Livslust och Hälsa i Biskopsgården, Hälsodisken, Hälsoläget, Sanna, ICK, ViCan, Riggen, Kvillebäcksprojektet/Trädgårdslust, Sophie, Drivkraft, Arbetsmarknadstorget

01020304050

%

Mycket nöjd Ganska nöjd Ganskamissnöjd

Mycketmissnöjd

6 månader12 månader

71

Figur 13, personalens bedömning av effekt av insatser för deltagare i de vårdcentralsbaserade projekten.

Deltagarnas och personalens värderingar: sammanfattande synpunkter Den typ av värderingar av effekt som redovisas ovan är alltid svårtolkade. Man skall förvänta sig en överskattning av deltagarnas positiva omdömen när projektmedarbetarna själva distribuerar brukarenkäter och/eller genomför intervjuer. Dessutom finns ingen explicit jämförelse av aktiviteterna med annan verksamhet, även om många deltagare säkert gjort en sådan jämförelse implicit när de besvarar denna typ av frågor. Personalens egen bedömning av deltagarna är förstås starkt färgad av egna förväntningar och förhoppningar. Dessa resultat från självvärderingarna skall därför tolkas med försiktighet. Helt klart är dock att de bland personalen som fått möjlighet att ge uttryck för sina erfarenheter av aktiviteternas effekter för deltagarna har en överväldigande positiv samsyn på aktiviteternas effekter för deltagarna. Utsagor och fallbeskrivningar från såväl personal som deltagare tyder sammantaget på att deltagarna haft en positiv erfarenhet av aktiviteterna som grundats i:

- Upplevelse av respektfullt bemötande. - Känsla av att bli ”sedd”, lyssnad på och tagen på allvar. - Känsla av att personalen tror att en förändring är möjlig.

Positiva upplevelser av samordnade insatser och korta väntetider finns också rapporterade men är inte lika tydligt framhållna som dimensionerna ovan. Det som deltagarna verkar reflektera kring främst är interaktionen med den individuella handläggaren/behandlaren. Dessa omdömen handlar framför allt om processen i vilken deltagaren skall hjälpas till t ex bättre hälsa och/eller bättre förutsättningar för egen försörjning. Vad resultaten pekar på är bättre välbefinnande för deltagarna i själva kontakten med personalen / projektet / myndigheten. Detta kan ses som ett processmål. Men det kan också ses som en komponent i slutmålet: bättre livskvalitet. WHO har i sin senaste världshälso-rapport argumenterat för att väga in patientens upplevelser i samband med hälso- och sjukvårdskontakter som en väsentlig komponent i värdering av effekt av hälso- och sjukvårdens insatser (WHO 2000). Det finns således en del som talar för att DELTA-samverkan har varit framgångsrik när det gäller att förbättra denna effektkomponent. Emellertid skulle fler undersökningar riktade direkt till deltagarna (helst utförda av andra än projektmedarbetarna och med en jämförelsegrupp inkluderad i designen) behövas för att ge ett mer tillförlitligt svar på denna fråga.

01020304050

%

Mycketbättre

Något bättre Oförändrat Något sämre Mycketsämre

6 månader12 månader

72

Effekt på hälsorelaterad livskvalitet Detta avsnitt redovisar resultat av en analys av förändring över tid av deltagarnas självskattande hälsorelaterade livskvalitet. Instrumentet EuroQol har använts för att mäta hälsorelaterade livskvalitet vid start i DELTA-aktiviteterna och efter sex respektive tolv månader. Figur 14 visar förändring av EuroQol index (EQ-index) från start till tolvmånaders-uppföljning för dem som har deltagit i samtliga tre EQ mätningar. Urvalet har gjorts för att undvika risken för snedvridning orsakad av varierande urval av deltagare vid olika mättillfälle. Emellertid föreligger i stort sett identisk trend av EQ-index 0, 6 och 12 månader när samtliga som gjort något EQ mätning inkluderas (data ej visad).

Figur 10, förändring av medeltal för EuroQol index för de som följts i 12 månader (N=218).

Medeltalet för EQ-index har förbättrats successivt för deltagarna i de socialmedicinska aktiviteterna medan en mycket diskret förändring inträffat för deltagarna i arbetslivsinriktade aktiviteterna. Deltagarna i de arbetslivsinriktade aktiviteterna hade ett betydligt högre utgångsnivå av EQ-index. Vilka bakgrundsfaktorer påverkar utfallet? Individernas förändring av EQ-index mellan noll och sex månader analyserades vidare för att bestämma vilka bakgrundsfaktorer som är av betydelse för utfallet. I denna analys inkluderades de som deltagit i både första mätningen och i sexmånadersmätningen av EQ (N=482: antal i arbetslivsinriktade aktiviteter= 175; antal i socialmedicinskt inriktade aktiviteter= 307). I medeltal förbättrades EQ med 0,115 efter sex månader för hela gruppen. Den mest predicerande faktorn var som väntat typ av projekt (arbetslivsinriktat eller socialmedicinskt). För dem som deltagit i socialmedicinska aktiviteter ökade EQ-index med i medeltal 0,186 och för de som deltagit i de arbetslivsinriktade aktiviteterna minskade EQ-

00,10,20,30,40,50,60,70,80,9

1

0 mån 6 mån 12 mån

Med

elta

l för

Eur

oQol

inde

x

SamtligaSocialmedicinska Arbetslivsinriktade

73

index med i medeltal 0,009 (Orsaken till den marginella diskrepansen mellan det senare värdet och utvecklingen som ses i figur 14 är att det delvis är olika urval av studiepopulationen). På grund av skillnader i utgångsvärden och förändring av EQ-index mellan arbetslivsinriktade aktiviteter och socialmedicinska aktiviteter analyserades dessa var för sig. Samband mellan EQ-index förändring och samtliga bakgrundsfaktorer (utgångsvärde för EQ-index, ålder, kön, härkomst, utbildning, sysselsättning, huvudorsak till insats, och förekomst av olika typer av offentlig försörjning) analyserades först separat för varje variabel. De variabler som var associerade till EQ-förändring inkluderades därefter i en sk multipel linjär regressionsmodell, så att det oberoende sambandet mellan EQ-förändring och respektive variabler, kontrollerat för samvariation med övriga variabler, kunde uttryckas. Att medeltalet för EQ-index i stort sett är oförändrat för de som deltagit i arbetslivsinriktade aktiviteter innebär inte att dessa personer ej ändrat EQ-index över tid. Det är i stället så att det råder ”jämvikt” mellan personer som ökat respektive minskad EQ-index. Sammanfattningsvis noterades i de arbetslivsinriktade aktiviteterna, en gynnsam utveckling av EQ-index bland personer som hade låg ålder, hade lågt utgångsvärde på EQ-index, som var i arbetsmarknadspolitisk åtgärd vid start i projektet och/eller som inte hade språksvårigheter. Den multipla regressionsmodellen förklarar 25% av variationen i EQ-index förändring (R2=0,25). I de socialmedicinska aktiviteterna noterades en gynnsam utveckling av EQ bland personer som hade låg ålder, lågt utgångsvärde på EQ-index, som hade psykiska besvär som huvud-orsak till insatsen och/eller som hade anställning vid start i DELTA-aktiviteten. Modellen förklarar 30% av variationen i EQ-index förändring (R2=0,30). Effekt på hälsorelaterad livskvalitet: sammanfattande synpunkter Majoriteten av deltagarna i de arbetslivsinriktade aktiviteterna hade inte hälsoproblem som del av huvudorsak till insats. Detta återspeglas av det relativt höga medeltalet på EQ-index. Det är således tveksamt om man skall förvänta sig en förbättring av EQ-index som ett resultat av insatserna för denna grupp. Däremot finns det ett känt samband mellan den psykosociala belastning som majoriteten av deltagarna i de arbetslivsinriktade aktiviteterna är exponerade för och utveckling av ohälsa. Eventuellt är det mer rimligt att förvänta sig som positiv effekt av gynnsamma arbetslivsinriktade insatser att hälsan inte försämras. Såväl förbättringen av EQ-index för deltagarna i de socialmedicinska aktiviteterna som frånvaro av försämring i de arbetslivsinriktade aktiviteterna kan således tyda på en positiv effekt av projektinsatserna. Det skall emellertid poängteras att vi inte kan uttala oss om hur utvecklingen skulle sett ut utan DELTA insatser eller med alternativa insatser. Utan möjlighet att kontrollera för förändring av EQ-index i en lämplig kontrollgrupp kan vi därför inte med bestämdhet uttala oss om EQ-index

74

förändring (eller avsaknad av sådan) är ett resultat av DELTA-samverkans insatser. Det pågår ett forskningsprojekt som närmare skall analysera effekter på hälsa och hälsorelaterad livskvalitet av de vårdcentralsbaserade DELTA- aktiviteterna i Backa Biskopsgården och Kärra-Rödbo (Hultberg med flera 1999). I detta projekt har en patientkohort från fyra vårdcentraler i Göteborg (utanför Hisingen) inkluderats. När denna patientgrupp följts ett år (t o m slutet av 2002) och jämförts med patienter på DELTA-vårdcentralerna kommer man kunna uttala sig om effekter av DELTA kontrollerat för effekter av ”sedvanligt” bedömnings och rehabiliteringsarbete. Analyserna ovan av vilka bakgrundsfaktorer som påverkar EQ-förändring ger grov information om vilka deltagargrupper som haft mest gynnsam effekt av insatserna inom DELTA. Inte heller från denna analys kan man uttala sig om specifika effekter av DELTA jämfört med alternativa insatser. Det kan noteras att de multipla regressionsanalyserna endast förklarar 25% respektive 30% av variationen i EQ-index förändring. Detta innebär att analysen ger en begränsad förklaring av vilka individfaktorer som är betydelsefulla. Mest gynnsam utveckling av EQ-index i de arbetslivsinriktade aktiviteterna sågs, som framgått ovan, bland personer som hade låg ålder, hade lågt utgångsvärde på EQ-index, som var i arbetsmarknadspolitisk åtgärd vid start i aktiviteten och/eller som inte hade språksvårigheter. Mest gynnsam utveckling av EQ-index i de social-medicinska aktiviteterna sågs bland personer som hade låg ålder, lågt utgångsvärde på EQ-index, som hade aktuell anställning vid start i aktiviteten, samt som hade psykiska besvär. Att det är en möjlig gynnsam faktor att psykiska besvär är en huvudsaklig orsak till insats kan tolkas som att personer vars hälsorelaterade livskvalitet är sänkt p g a psykiska besvär har en bättre förutsättning till förbättrad hälsorelaterad livskvalitet än de som har andra orsaker till sänkt hälsorelaterad livskvalitet. En möjlig tolkning är därför att de socialmedicinskt inriktade DELTA- aktiviteterna som helhet har varit relativt mer framgångsrika att ta sig an personer med psykiska besvär än personer med fysiska besvär när det gäller att förbättra hälsorelaterad livskvalitet. Effekt på läkemedelsanvändning I detta avsnitt sammanfattas resultatet av en studie av effekter av DELTA-samverkan på läkemedelsanvändning (Hultberg m fl 2001). I studien har tidserier av förskrivning och försäljning av smärtlindrande läkemedel, lugnande medel, sömnmedel och antidepressiva läkemedels jämförts dels mellan befolkningen på Hisingen och i övriga Göteborg dels mellan läkemedelsförskrivande sjukvårdsenheter som driver DELTA-aktiviteter och ett antal kontrollvårdcentraler i Göteborg. Utöver syftet att studera effekter av DELTA på läkemedelsanvändning syftade studien till att värdera tillgång, validitet och användbarhet av tillgängliga läkemedelsregister för uppföljning av läkemedelsanvändning och för utvärdering av interventioner som förväntas påverka läkemedelsanvändning. Den mest framträdande slutsatsen i rapporten är att de register som nu finns dels är svårtillgängliga, dels inte tillåter ingående analyser av läkemedelsanvändning. En avgörande begränsning är att lagrad data är aggregerad efter geografiska områden och

75

att det inte går att följa användning på individnivå. Inte heller kan förskrivning kopplas till förskrivningsorsak. Ett ytterligare problem är att kvaliteten på registrering av förskrivning knuten till förskrivande enhet har stora brister, vilket är fallet såväl för Apoteksbolagets läkemedelsregister som för primärvården i Göteborgs nya vård-databas Hekla. Slutligen är tillgängliga tidsserier endast två-tre år, vilket gör det svårt att analysera förändringar över tid på ett adekvat sätt. Rapporten identifierar ett antal områden för förbättring av registrering läkemedelsförskrivning och försäljning (se Hultberg m.fl. 2001). Dessa begränsningar gör att det är svårt att dra slutsatser från tillgängliga data vad gäller DELTAs effekter på läkemedelsanvändning. Försiktiga slutsatser som dras i rapporten inkluderar:

- Utvecklingen av försäljning av sömnmedel till Hisingsbor har varit mindre än i övriga Göteborg vilket eventuellt är en effekt av sammantagna insatser i DELTA, särskilt av insatser inom det psykosociala området.

- Utvecklingen av användning av lugnande medel, antidepressiva läkemedel och smärtlindrande läkemedel skiljer sig inte signifikant mellan Hisingen och övriga Göteborg.

Det skall poängteras att det föreligger betydande utspädningseffekter eftersom endast en mycket liten andel av dem som använder den typ av läkemedel som studerats har deltagit i någon DELTA-aktivitet. Detta är orsaken till att individbaserad data hade varit mer relevant att använda så att de personer som faktiskt deltagit i en specifik aktivitet kunde jämföras med lämpliga kontroller. Detta är således inte möjligt med dagens register. I den pågående forskningsstudie av tre vårdcentralsbaserade DELTA-aktiviteterna som tidigare omnämnts (av Hultberg m fl) kommer emellertid individdata (inhämtad direkt från individerna) angående läkemedelsanvändning jämföras mellan personer som erhåller DELTA insatser och en kontrollgrupp. Resultat kommer att föreligga i slutet av 2002.

76

8 Resultat - samhällsekonomiskt perspektiv I detta kapitel skall vi belysa de frågeställningar som beskrivs i kapitel 3.4. Vi vill betona att vi som rubrik till detta kapitel använder begreppet ”perspektiv” istället för effekter. Det innebär att vi inte har ambitionen att belysa i vad mån DELTA-samverkan har lett till ökad effektivitet utan vi väljer att beskriva några för oss intressanta ekonomiska analyser, utvecklingstendenser och metodologiska problem. Vi kommer att analysera om DELTA har haft påverkan på samhällets produktion samt beskriva förändringar i de olika försörjningsstöden genom att besvara följande frågor: Hur skiljer sig kostnadsutvecklingen för sjukpenning, socialbidrag och a-kassa mellan Hisingen och i övriga Göteborg? Samt Har DELTA lett till minskade kostnader (eller mindre ökning av kostnader) på Hisingen jämfört med övriga Göteborg. 8.1 Effekter på ersättning från offentlig försörjning Följande analys baseras på registeruppgifter om utbetalningar (bl a sjukpenning, rehab-penning, socialbidrag, och a-kassa) till personer som deltagit i SOCSAM enkäten och där valida mätningar (verifierade registeruppgifter inhämtade för samtliga typer av offentlig försörjning) förelegat vid samtliga mättillfällen (0, 6 och 12 månader). För de individer i de arbetslivsinriktade aktiviteterna för vilka det förelåg valida data för offentlig försörjning vid samtliga mättillfällen var medeltalet för ersättningarna 0-6 månader efter projektstart lägre än 6 månader innan projektstart och det minskade ytterligare något 6-12 månader efter projektstart (figur 15). Figur 15 visar även förändring av fördelning av olika typer av offentlig ersättning. Kategorin ”övrigt” motsvarar så gott som uteslutande utbildningsbidrag. Medelutbetalningarna av socialbidrag har minskat successivt, medan rehab-penning, sjukbidrag/förtidspension och utbildningsbidrag ökat. A-kasse utbetalningarna minskade initialt kraftigt för att därefter öka något. För deltagarna i de socialmedicinska aktiviteterna ökade däremot ersättningen (figur 16). Detta hänger samman med att medeltalet för sjukpenningutbetalningar och i viss mån rehab-penning och sjukbidrag/förtidspension ökade sexmånadersperioden efter start i projektet jämfört med sex månader innan projektstart. Nästföljande sexmånadersperiod minskade sjukpenningutbetalningarna åter medan utbetalningarna av rehab-penning och sjukbidrag/förtidspension fortsatte att öka. Socialbidragsutbetalningarna minskade marginellt.

77

Figur 15, förändring över tid av utbetalningar från de offentliga försörjningssystemen till deltagarna i de arbetslivsinriktade projekten (Källa: SOCSAM studien).

Figur 16, förändring över tid av utbetalningar från de offentliga försörjningssystemen till deltagarna i de socialmedicinskt inriktade projekten (Källa: SOCSAM studien).

En separat analys gjordes av dem som hade offentlig försörjning någon gång under sexmånadersperioden innan start i projektet. För dem som hade offentliga utgifter sex månader innan första mätningen och där valida mätningar förelåg ökade offentliga utgifterna i medeltal med 1 060 kr efter sex månader medan det minskade i medeltal med 6 600 kr (jämfört med första mätningen) efter tolv månader.

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

0 mån 6 mån 12 mån

AnnanAkassaSocialbidragRehabpenningFp/sjukbidragSjukpenning

05000

10000150002000025000300003500040000

0 mån 6 mån 12 mån

AnnanAkassaSocialbidragRehabpenningFp/sjukbidragSjukpenning

78

Vilka faktorer talar för gynnsam utveckling? I en ytterligare analys studerades samband mellan individens bakgrundsfaktorer och förändring av offentlig försörjning för individen. Följande variabler befanns i en multipel regressionsanalys vara oberoende associerade med minskning av offentlig försörjning för de som deltog i arbetslivsinriktade projekt: frånvaro av psykiska besvär respektive missbruksproblem, låg ålder samt hög utgångsnivå på offentlig försörjning vid t=0 (R2=0,39). Vid den multipla regressionsanalysen av dem som deltagit i de socialmedicinska aktiviteterna befanns endast hög nivå på offentliga utgifter vid t=0 vara oberoende och signifikant associerat (R2=0,23). Det skall här noteras att urvalsstorleken av personer i de social-medicinska projekten för denna analys var mycket liten. Sammanfattande synpunkter Det skall inledningsvis nämnas att de arbetslivsinriktade aktiviteter som representeras i denna analys är Drivkraft, Kvillebäcken, Riggen och Sophie. Således ingår inte den stora gruppen deltagare i Arbetsmarknadstorget i denna analys då de saknar uppgift från tolv månader. I kapitel 8 redovisas resultat av en separat analys av Arbets-marknadstorget. Det kan också noteras att dessa data gäller en mycket liten del av de deltagare som deltog i SOCSAM undersökningen och det är möjligt att urvalet är skevt så till vida att de som varit i aktiviteterna länge kan ha haft större sannolikhet att delta i sex- och tolvmånadersuppföljningarna än de som avslutats snabbt. Om detta varit fallet kan det vara så att dessa data beskriver utvecklingen för en grupp deltagare som varit mer svårrehabiliterade än andra. Detta i sin tur kan innebära att utvecklingen för hela gruppen har varit mer gynnsam än för den redovisade gruppen. Redovisade analyser tyder på att det skett en minskning av utbetalningar från de offentliga försörjningssystemen till personer i de arbetslivsinriktade aktiviteterna och att det skett en förskjutning från socialbidrag och i viss mån A-kassa till utbildningsbidrag, rehab-penning och sjukbidrag/förtidspension. I de socialmedicinska aktiviteterna ses en viss ökning av utbetalningarna. Det skall här poängteras att av de personer som ingått i analysen av socialmedicinska projekten var ca 35% inte sjukskrivna vid start i projektet och ytterligare ca 30% hade varit sjukskrivna mindre än tre månader, varav många endast några dagar. Många individer inkluderades således i aktiviteterna vid en tidpunkt då de erhållit offentlig försörjning under ingen eller kort tid. För dem som fick sjukpenning i samband med projektstart eller en kort tid innan bör man förvänta en ökning av utbetalningar av sjukpenning för sex- månadersperioden efter projektstart jämfört med perioden innan, under förutsättning att sjukskrivningsperioden inte är mycket kort. För dem som tillhör riskgrupper för att bli långtidssjukskrivna torde en rimligt mått på framgångsrik insats vara tillbakahållen ökning snarare än minskning av medeltalet för sjukpenningutbetalningar. Vi vill dock påpeka att vi utan tillgång till relevant jämförelsegrupp inte kan uttala oss om hur utvecklingen skulle sett ut utan DELTA insatser eller med alternativa insatser.

79

Utan möjlighet att kontrollera för förändring av utgifter i en lämplig kontrollgrupp kan vi därför inte med bestämdhet uttala oss med säkerhet om förändringarna (eller avsaknad av sådana) är ett resultat av DELTA-samverkans insatser. 8.2 Samhällsekonomiskt perspektiv: exempel Arbetsmarknadstorget En detaljerad analys har gjorts av projektet Arbetsmarknadstorget vad gäller effekt på samhällets produktion. Analyser har gjorts från ett samhällsekonomiskt perspektiv (Ferraz-Nunes 2001). I detta avsnitt sammanfattas resultatet av denna analys. Två kännetecken definierar en fullständig ekonomisk utvärdering: för det första handlar det om både kostnader och konsekvenser av flera projekt eller interventioner och för det andra skall man identifiera, kvantifiera och värdera kostnader och konsekvenser vid de olika alternativen. Ekonomiska utvärderingar kan därför definieras som en komparativ analys av alternativa aktiviteter när det gäller både kostnader och konsekvenser. Ett samhälleligt perspektiv utgår ifrån de totala kostnaderna och effekterna för organisationer och individer. Detta perspektiv skall kunna kompletteras med en konsekvensanalys för en del av aktörerna. I vårt fall är av intresse att ta reda på effekterna för de offentliga transfereringarna när det gäller individernas försörjning. En fullständig utvärdering har inte kunnat genomföras på grund av bristande information. Dels har vi inte alternativ som kan jämföras, dels har vi inte uppgifter om alla kostnader. Men de tillgängliga uppgifterna har kunnat ge några betydelsefulla insikter i värdet av de undersökta aktiviteterna. Analysen kan betraktas som en partiell utvärdering som har en ekonomisk inriktning Arbetsmarknadstorget har haft som mål att återföra individer som kan arbeta till arbetsmarknaden. Delmål har varit att minska rundgången mellan myndigheter och därigenom kunna minska handläggningstid och förkorta arbetslöshetsperiod. Man har också velat öka livskvaliteten. Vi har enbart kunnat analysera i vilken mån man har uppnått huvudmålet. Generellt verkar det som om den uppnådda effekten är klart positiv när det gäller ökat produktionsvärde i samhället, som vi kan se i figur 17. Denna figur visar bidrag till den samhälleliga produktionen per individ per kvartal. Beteckningen ”före” anger situationen under ett kvartal före insatserna. I genomsnitt har individerna som ingick i aktiviteten varit utanför arbetsmarknaden under ca tre år. Figur 17, produktionsvärde per individ och kvartal. Antal kronor.

Före Kvartal

1 Kvartal

2 Kvartal

3 Kvartal

4 Kvartal

5 Kvartal

6

3 302 1 777 4 064 11 560 19 825 26 306 27 259 Minskning av de offentliga utgifterna har inte kunnat påverkas så framgångsrikt som när det gäller produktionsvärdet. Emellertid blir resultatet klart positivt om den observerade effekten kvarstår minst ett år till. Vi menar med positivt att intäkter i kronor har varit klart större än kostnaderna. En begränsning i analysen är att vi inte kunnat fastställa grad av samband mellan insatser och effekter samt värdet av

80

samverkan i förhållande till andra sätt att arbeta. I följande figur kan vi se utgifter med transfereringar som syftar till att försörja individerna som ingick i projektet:

Figur 18, total effekt i de offentliga transfereringarna under 18 månader. Antal kronor per individ

Ökade skattintäkter

Minskade utgifter Total finansiell effekt

förbättring 11 358 17 084 28 442

Ökade skattintäkter sker tack vara ökad deltagande i produktionen och minskade utgifter beror på både ökat deltagande i arbetsmarknaden och ändrad struktur i den offentliga försörjningen. Följande slutsatser är relevanta: - Alla effekter som redovisas skall inte tolkas som ”på grund av”, utan ”har skett

efter insatserna”. Det betyder att vi inte har undersökt i vilken grad effekterna beror på insatserna. Vi hade behövt veta vad som hade hänt om ingenting hade gjorts eller om man hade varit organiserat på ett annat sätt.

- Utveckling är positiv när det gäller effekter för det samhälleliga produktionsvärdet. Under en period av 18 månader efter insatsernas början har produktionsvärdet ökat i genomsnitt med 71 000 kronor per individ.

- Effekten är också positiv när det gäller förbättring av de offentliga transfereringarna med minskade utgifter och ökade intäkter. Den totala effekten per individ beräknas till 28 000 per individ under en period av 18 månader.

- Om effekterna kvarstår ytterligare ett år efter slutet av perioden av 18 månader blir effekten för produktionsvärdet en ökning med 161 000 kronor och för de offentliga transfereringarna en finansiell förbättring med 63 000 kronor per individ.

- Kostnaden för projektet per individ beräknades vara 15 000 kronor. - Strukturen för de offentliga transfereringarna ändrades betydligt. Utgifterna ökade

för Försäkringskassan och utbildningssektorn och minskade för kommunen och AMS.

- Föregående förändring medför också att fler individer har tagit på sig ansvar för egen försörjning. Detta har skett med egna studier som enbart finansieras av CSN. Detta är en ökad börda för individer men det kan ge upphov till ökade fördelar i framtiden. Det betyder att en del individer har tagit ansvar för sin egen utveckling. Detta kan betraktas som en investering som ger framtida fördelar i form av ökad inkomst och/eller bättre arbetsförhållande. Samhället kommer också att få fördelar.

8.3 Samhällsekonomiskt perspektiv: exempel vårdcentralen i Kärra Vid Vårdcentralen i Kärra har kostnadseffektiviteten i förhållande till effekten på hälsan varit större än flera andra liknande DELTA-aktiviteter. Däremot har insatserna inte varit framgångsrika i relationen mellan ökat produktionsvärde och minskade utgifter i offentliga transfereringar.

81

Sjukpenning utgör den typ av transfereringar som betyder mest för denna grupp av individer och är det som minskar mest. Förtidspension, rehabpenning och A-kassa minskar inte. Socialbidraget minskar något, men utgör en mycket liten del av de totala utgifterna. Utbildningskostnaderna ökar mer än vad socialbidraget minskar. Det verkar klart att sjukvårdsinsatserna i hög grad uppnår sjukvårdens huvudmål men de är inte tillräckliga för återgång till arbetsmarknaden. I transfereringarna syns mindre sjukpenning och rehabiliteringspenning och socialbidrag men mer A-kassa och utbildningsutgifter. De finansiella effekterna för den offentliga sektorn som helhet är svaga. Det vore förstås önskvärt med bättre resultat till följd av ett samverkansprojekt. Å andra sidan visar detta att komplexiteten i problemet är stor. När det gäller återgång till arbete krävs utöver en god hälsa, motivation från individer, efterfrågan på arbetsmarknaden samt yrkesförmåga hos individer. Effektiva åtgärder måste ha inslag från dessa tre områden. I denna DELTA-aktivitet har vi inte kunnat se att man har uppnått fullständig rehabilitering. Däremot har sjukvården på ett effektivt sätt bidragit till att det första steget i rehabilitering har uppnåtts: hälsostatusen har ökat. Speciellt intressant är förbättringen av hälsan för personer med psykiska besvär. Resultaten i Kärra liknar de resultat som man har nått i Bohuslän (Euroqol-projekt 1996) när det gäller patienter med fysiska besvär. Däremot uppnår man i Kärra mycket bättre resultat än i Bohuslän när det gäller patienter med psykiska besvär. Slutsatser: - Insatser i projektet verkar vara kostnadseffektiva i förhållande till målet ökad

hälsa. - Insatser i projektet verkar inte ha varit kostnadseffektiva när det gäller reduktion

av transfereringar och ökad produktionsvärde. - I förhållande till andra projekt har man lyckats bra med att öka hälsostatus med

individer med psykiska problem. - Observationsperioden kan ha varit för kort i detta fall eller samverkan har inte

varit så framgångsrik. Man har lyckats att nå det första steget i rehabilitering, dvs att öka hälsostatusen, men det inte har skett en återgång till arbetet till följd av den förbättrade hälsan.

- Strukturen i transfereringarna visar mindre sjukpenning, rehabiliteringspenning och socialbidrag men mer A-kassa och utbildningsutgifter. Detta visar att potentialen för samhällelig produktion har ökat, men vi har ännu inte kunnat använda det i faktisk produktion. Ökade utgifter för utbildning kan vara en indikation på kommande förbättringar en tid efter vår undersökningsperiod. I så fall uppstår frågan om investeringarna i utbildning har varit effektiva.

8.4 Samhällsekonomiskt perspektiv: exempel Hälsodisken Det finns ingenting som tyder på att aktiviteten har varit kostnadseffektiv, men heller inget som tyder på att den inte har varit kostnadseffektiv.

82

Man skulle behöva svara på följande frågor för att kunna utvärdera verksamheten: - Vilka hälsorisker finns på Hisingen och hur förhåller sig Hälsodiskens mål till

dessa risker? - Vilka personer har varit föremål för aktiviteter och på vilket sätt förhåller dessa

sig till de grupper som har de största hälsoproblemen? Har man träffat dem som har störst behov och vilka resultat har insatserna lett till i förhållande till andra alternativ?

- Vilken epidemiologisk modell skall användas för att simulera förutsägelser om effekter?

- Vilka kostnader är relevanta? Det gäller att identifiera, kvantifiera och värdera resursanvändning på individnivå eller per aktivitet samt identifiera indirekta kostnader som påverkas i samband med denna aktivitet.

8.5 Kostnadsutveckling i de offentliga försörjningssystemen I detta avsnitt sammanfattas och värderas resultaten från en studie av DELTAs påverkan på försörjningssystemen (Aaby-Eriksson m fl, 2001). Syftet med undersökningen har varit att beskriva kostnadsutvecklingen över tid för respektive försörjningsstöd med hjälp av data från befintliga redovisningssystem. Hisingen har jämförts med övriga Göteborg. Underlaget för att beskriva kostnadsutvecklingen är hämtat ur Göteborgs stads årsredovisning, Försäkringskassans och Arbetsmarknadsverkets officiella statistik. Datainsamling, bearbetning och analys har skett i flera steg. Analys och bearbetning är gjorda av sekretariatet inom DELTA tillsammans med bl a controllers från stadsdelsförvaltningar och tjänstemän från stadskansliet. Analyserna har också gjorts tillsammans med delar av utvärderingsnätverket. Tidsserier för de senaste 4-6 åren har sammanställts och tolkats. En detaljerad beräkning av skillnader i förändringar av utbetalningar mellan 1999 och 2000 har gjorts. Detta under antagandet att DELTAs effekter på försörjningssystemen kan förväntas först från och med året efter projektstart. Tidsserier Tidserier för socialbidragsutbetalningar har jämförts sedan 1996. Utvecklingen 1996 till och med 1999 är liknande för Hisingen och övriga Göteborg, medan Hisingen har en något större minskning (i relativa termer) av utbetalningar under 2000 (se figur 19).

83

Figur 19

Från 1999 till 2000 är minskningen ca sex miljoner kronor större än om Hisingen haft samma utveckling som övriga Göteborg. Tidserier för sjukpenning och rehab-penning har jämförts sedan 1996. Utvecklingen från 1996 till och med 1998 är liknande för Hisingen och övriga Göteborg, medan Hisingen har en något mindre ökning av utbetalningar under 1999 och, än mer tydligt, en mindre ökning under 2000 (figur 20).

Utbet socialbidrag för Göteborg 1996-2001. Index.

75

85

95

105

115

125

135

145

Jan1996

Apr Jul Okt Jan1997

Apr Jul Okt Jan1998

Apr Jul Okt Jan1999

Apr Jul Okt Jan2000

Apr Jul Okt Jan2001

Apr Jul Okt

Period

Inde

x

GöteborgÖvr GötebHisingen

84

Figur 20

Från 1999 till 2000 är ökningen ca 19 miljoner kronor mindre på Hisingen än om Hisingen haft samma ökningstakt som övriga Göteborg. Sammantaget ser man således en gynnsam utveckling på 25 miljoner kr på Hisingen vad gäller utbetalningar av socialbidrag och sjukpenning/ rehab-penning, jämfört med övriga Göteborg. Tar man dessutom hänsyn till att befolkningsökningen på Hisingen är större än i övriga Göteborg så kan denna siffra korrigeras till 26 miljoner kronor. Ser man till antal personer som varit sjukskrivna mellan ett och två år respektive mer än två år har Hisingen haft en betydligt mer gynnsam utveckling än övriga Göteborg (figur 21 och 22).

Utbet sjuk-/rehabpeng för Göteborg 1996-2001. Index

70

90

110

130

150

170

190

210

Jan1996

Apr Jul Okt Jan1997

Apr Jul Okt Jan1998

Apr Jul Okt Jan1999

Apr Jul Okt Jan2000

Apr Jul Okt Jan2001

Apr Jul Okt

Period

Inde

x

GöteborgÖvr GbgHisingen

85

Figur 21

Figur 22

Tidserier för arbetslöshetsersättningen har jämförts sedan 1998. Som framgår följer kurvorna varandra väl med ett fåtal avvikelser (figur 23). Beloppens storlek gör dock att från 1999 till 2000 är ökningen ca 18 miljoner kr större än om Hisingen haft samma utveckling som övriga Göteborg.

Index för långa sjukfall, mellan 1 till 2 år, i Göteborg 1997-2000.

50,00

70,00

90,00

110,00

130,00

150,00

170,00

190,00

210,00

230,00

1997

01

1997

03

1997

05

1997

07

1997

09

1997

11

1998

01

1998

03

1998

05

1998

07

1998

09

1998

11

1999

01

1999

03

1999

05

1999

07

1999

09

1999

11

2000

01

2000

03

2000

05

2000

07

2000

09

2000

11

Period

Inde

x

GöteborgÖvr GöteborgHisingen

Index över långa sjukfall, över 2 år, i Göteborg 1997-2000

60,00

80,00

100,00

120,00

140,00

160,00

180,00

1997

01

1997

03

1997

05

1997

07

1997

09

1997

11

1998

01

1998

03

1998

05

1998

07

1998

09

1998

11

1999

01

1999

03

1999

05

1999

07

1999

09

1999

11

2000

01

2000

03

2000

05

2000

07

2000

09

2000

11

Period

Inde

x

Göteborg

ÖvrGöteborgHisingen

86

Figur 23

Antalet arbetslösa har minskat mindre på Hisingen än övriga Göteborg (figur 24). Detta förklaras till största delen, av den för Hisingsborna negativa förändringen på arbetsmarknaden. Samtidigt har antalet långtidsinskrivna minskat snabbare på Hisingen under 1996 och 1997 och därefter minskat i samma takt som övriga Göteborg. Figur 24

Utbet A-kassa/Alfa för Göteborg 1998-2001. Index

50

60

70

80

90

100

110

120

130

Jan1998

Apr Jul Okt Jan1999

Apr Jul Okt Jan2000

Apr Jul Okt Jan2001

Apr Jul Okt

Period

Inde

x

GöteborgÖvr GöteborgHisingen

Arbetslösa i Göteborg 1996-2001. Index.

40

60

80

100

120

140

1996

01

1996

04

1996

07

1996

10

1997

01

1997

04

1997

07

1997

10

1998

01

1998

04

1998

07

1998

10

1999

01

1999

04

1999

07

1999

10

2000

01

2000

04

2000

07

2000

10

2001

01

2001

04

2001

07

2001

10

Period

Inde

x

GöteborgÖvr GbgHisingen

87

Hur förklara utvecklingen? Det är inte möjligt att säkert relatera skillnader i kostnadsutveckling mellan Hisingen och övriga Göteborg till DELTAs aktiviteter eftersom skillnader i andra faktorer som påverkar utbetalning av försörjningsstöd har lämnats utanför i analysen (t ex skillnader i konjunktur utveckling, förändringar i myndigheternas arbetssätt i övriga Göteborg respektive utanför DELTA på Hisingen). En annan faktor som komplicerar en koppling mellan DELTA-samverkans aktiviteter och skillnader i utveckling är att endast en del av dem som erhåller försörjningsstöd på Hisingen har deltagit i DELTA. Som ovan angetts (kapitel 7.1) deltog ca 25% av Hisingsbor med socialbidrag och 14% av de som var sjukskrivna i mer än två månader i någon DELTA-aktivitet, medan ca 30% av de arbetslösa eller i arbets-marknadspolitisk åtgärd deltog i någon arbetslivsinriktad aktivitet. Detta gör att en ansenlig utspädningseffekt skall förväntas vad gäller påverkan på utvecklingen av försörjningsstöd på Hisingen. Denna utspädningseffekt kan påverka i två riktningar. Å ena sidan kan de insatser som skett utanför DELTA ha varit mindre effektiva än DELTA och den observerade positiva utvecklingen på Hisingen skulle i så fall vara en underskattning av DELTAs effekter. Å andra sidan kan de andra insatserna ha varit mer effektiva och den observerade positiva förändringen skulle i så fall överskatta DELTAs effekter. Med den i tidigare avsnitt redovisade positiva utvecklingen av en rad olika kvantitativa indikatorer och kvalitativa iakttagelser om gynnsamma effekter av DELTA-samverkan föreligger emellertid starka skäl att anta att DELTAs insatser åtminstone delvis ligger bakom den gynnsamma utvecklingen som observerats vad gäller utbetalningar av socialbidrag och sjuk/ rehab-penning och utvecklingen av antalet sjukskrivna mer än ett år på Hisingen jämfört med övriga Göteborg. Den inte så gynnsamma utvecklingen för antalet arbetslösa och långtidsinskriva respektive utbetalningar av A-kassa på Hisingen kan vid en ytlig betraktelse tolkas som att DELTA inte varit effektivt när det gäller insatser för att hjälpa arbetslösa att komma ut i arbetslivet. När det gäller utbetalning av A-kassa skall emellertid påpekas att tidserien i figur 23 endast är från och med 1998. Dels är det inte möjligt att kontrollera för nivå och trend innan DELTA-samverkan startade den 1 januari 1997, dels innebär den något mer gynnsamma situationen under 1998 och 1999 relativt till övriga Göteborg att återgången till en trend liknande den för övriga Göteborg under 2000 faller ut som en relativt sett negativ utveckling under 2000. Om man antar att antalet arbetslösa och utbetalningar av A-kassa faktiskt har varit mindre gynnsam på Hisingen även med hänsyn tagen till ovan nämnda analytiska begränsningar, behöver detta inte innebära att DELTA har haft en negativ effekt. För det första finns på samma sätt som för utvecklingen av socialbidrag och sjuk-/rehabpenning risk för utspädningseffekter som kan innebära att insatser utanför DELTA påverkat utvecklingen negativt. För det andra kan den underliggande arbetsmarknadskonjunkturen för Hisingsborna ha varit sämre än för övriga Göteborgare. Antalet arbetslösa har minskat mindre än i övriga Göteborg. Det är inte möjligt att utifrån tillgänglig data fullt analysera dynamiken i inflöde och utflöde av arbetslösa men det är teoretiskt möjligt att antalet nya arbetslösa minskat mindre på Hisingen p g a en underliggande mindre gynnsam arbetsmarknadskonjunktur för

88

Hisingsborna än för övriga Göteborgare och att de rehabiliteringsåtgärder som gjorts i DELTA begränsat en negativ effekt av detta. Det skall återigen poängteras att DELTA i första hand har riktat arbetslivsinriktade aktiviteter till de långtidsarbetslösa (se kapitel 7.1 och 7.2 ovan) vilket kan ha inneburit avsaknad eller ringa effekt på såväl antalet arbetslösa som utbetalningar av A-kassa. Här är eventuellt utvecklingen av socialbidragsutbetalningar och utvecklingen vad gäller antal långtidsinskrivna mer relevanta indikatorer på effekter av DELTAs insatser. Antalet långtidsinskrivna har förändrats i stort sett på samma sätt som i övriga Göteborg under 1999 och 2000. Under samma period var trenden för antal arbetslösa mindre gynnsam på Hisingen vilket kan betyda att insatser riktade mot långtidsarbetslösa / långtidsinskrivna haft effekt genom att parera en ogynnsam utveckling av långtidsinskrivna. Även i detta fall är det svårt att närmare analysera och diskutera dynamiska effekter av underliggande konjunkturer och in- och utflöde av långtidsinskrivna. En avvägning som bör göras är hur utveckling av utbetalningar av socialbidrag skall värderas i relation till utvecklingen av utbetalningar av A-kassa. Ett sätt att värdera är att se det som en gynnsam utveckling när minskning på befolkningsnivå av socialbidragsutbetalningar sker "på bekostnad" av en ökning av A-kasseutbetalningar då detta kan tolkas som en minskad marginalisering från arbetsmarknaden. Vissa motverkande krafter på utbetalningen av olika försörjningsstöd bör förväntas. Efter det att Hisingsbon har genomfört en arbetslivsinriktad aktivitet och gått till egen försörjning kan trycket öka på sjukersättning och A-kassor. De socialmedicinska aktiviteterna som leder till att Hisingsbon blir friskare och kommer närmare arbetsmarknaden kan på motsvarande sätt bidra till att belastningen på arbetsmarknadsverkets anslag för aktivitetsstöd ökar. Sammanfattande kommentar Som framgått ovan finns en hel del metodologiska problem med den analys som redovisats i detta avsnitt. Den typ av aggregerade data som använts ger dels begränsade möjligheter att följa förändringar för specifika individer eller befolkningsgrupper, dels svårigheter att analysera dynamiken i in- och utflöden av antal personer som erhåller olika typ av försörjningsstöd. Aaby-Eriksson m fl konstaterar dessutom i sin rapport att det har varit förenat med stora svårigheter och omfattande insatser, från inte minst tjänstemän i verksamheten, för att få fram statistiskt underlag. Svårigheterna har bestått i att det finns olika redovisningar för socialbidraget, den ekonomiska redovisningen, uppgifter till SCB och det interna IT-stödet. Man har också funnit brister i rutiner för redovisningen av t ex socialbidraget. I rapporten identifierar man ett antal utvecklingsmöjligheter för den offentliga statistiken av utbetalningar av försörjningsstöd. Man noterar bl a att:

- Det skulle vara intressant med system som lättare identifierar grupper så att man inte behöver göra analysen på totalnivå.

- Det bör vara intressant att utveckla uppföljningssystem som följer individen och inte enbart respektive verksamhet.

- Man bör utreda hur man mellan myndigheter lättare skall få tillgång till varandras dataregister.

Således är det svårt att utifrån data redovisade i detta avsnitt uttala sig med säkerhet om DELTAs effekter på kostnadsutvecklingen i de offentliga försörjningssystemen.

89

Däremot finns i tillgänglig information en tendens till lägre kostnadsutveckling på Hisingen som i kombination med information från andra utvärderingsresultat talar för gynnsamma effekter av DELTA, dvs att projektet lett till lägre kostnader i de offentliga försörjningssystemen för Hisingen jämfört med övriga Göteborg. Det finns således mycket som talar för att DELTA har haft en gynnsam effekt på kostnadsutvecklingen i försörjningssystemen, men några definitiva slutsatser kan inte dras. Mot bakgrund av de begränsningar som ovan diskuterats är det inte heller möjligt att med säkerhet kvantifiera storleken på eventuella "besparingar" i försörjningssystemen tack vare DELTA.

90

9 Diskussion 9.1 Utvärderingsansatsen – styrkor och svagheter 9.1.1 Allmänt om utvärderingsansatsen Som vi skrivit ovan har DELTA-samverkan på många sätt varit unikt som försöksverksamhet: Det har inneburit ändrade arbets- och beslutsformer hos fyra olika myndigheter och deras lokalkontor på Hisingen. Det har inneburit ändrade ekonomiska förutsättning för att driva verksamheter med inriktning på rehabilitering och sysselsättning, och det har inneburit nytänkande, engagemang och insatser från hundratals personer anställda i berörda verksamheter. Att utvärdera ett sådant omfattande projekt kräver olika typ av ansats och olika metoder. Traditionen ligger nära den typ av samhällsinriktade hälsofrämjande projekt som går under beteckningen community intervention, alltså intervention på befolkningsnivå, där förändringen måste analyseras på grupp- och befolkningsnivå, och inte bara som effekter hos individer. WHO har givit rekommendationer för utvärdering av denna typ (WHO, 1998), och bland nyckelbegrepp kan nämnas (översatt i något modifierad form): - Aktiviteterna bör utvärderas både i termer av processer och resultat - Olika kompletterande metoder måste användas i utvärderingsarbetet - Kompetens för utvärdering måste finnas med i både planering och uppföljning av

projektet - Medverkande parter ska delta aktivt i utvärderingsarbetet - Adekvata resurser måste avsättas för utvärdering, minst 10% av budgeten Från Sverige kan nämnas exempelvis Norsjö-projektet, som har involverat en hel bygd i hälsofrämjande aktiviteter och som har utvärderats med bred ansats, och där man också har utnyttjat tidsserier likt dem som presenterats i kapitel 7 och 8 i denna rapport (Weinehall, 1997). En modell för utvärdering av samhällsinriktade insatser som inkorporerar olika ansatser och metoder har utvecklats av Brännström m fl (1994). De har föreslagit fyra olika steg med metoder som framgår av figuren nedan. De menar att man bör beakta fyra olika aspekter: - Analys av deltagande (Community participation) - Social-epidemiologisk analys (Socio-epidemiological study) - Studie över nyckelpersoner (Key informants study) - Beskrivning av sociala/kulturella/politiska förhållanden (Social, cultural and

political description). Modellen är bra då den ger en bild av den bredd av både frågeställningar och metodansatser som bör finnas med i utvärderingar av samhällsinriktade projekt. Vi har inte medvetet följt modellen i planeringsarbetet, men i princip finns alla steg med, och det går lätt att rekonstruera de olika komponenterna i denna rapport utifrån Brännströms m fl modell. Utan att fortsättningsvis följa just denna indelning vill vi

91

ändå som en inledning till diskussionen presentera denna modell för att tydliggöra de olika aspekter som finns med i någon form i denna rapport. Figur 25

Som nämndes inledningsvis vill vi i detta kapitel också ta ett steg tillbaka och granska själva utvärderingsprocessen, dvs göra en ansats till metautvärdering. Metautvärdering betyder att processer som utvärdering och återföring av utvärdering också skall utvärderas (Vedung, 1998). Vår ambition är emellertid inte att göra en metautvärdering av genomförda utvärderingsaktiviteter i DELTA. Därtill saknas tid. Vi kommer här att nöja oss med vissa ansatser till metautvärdering genom en värdering av metodval. Vi försöker fånga styrkor och svagheter i den genomförda metoden för att till sist dra vissa slutsatser och ge rekommendationer för fortsatta studier. 9.1.2 Utvärderingens styrkor Materialet och självvärderingen Framställandet av självvärderingsrapporter har inneburit tillgång till ett rikt datamaterial. Det omfattar rapporter från samtliga 26 projekt och omfånget är ca 400 sidor exklusive bilagor. Kvaliteten på rapporterna - sett till systematik i redovisningen och genomlysning av problemen - är generellt sett hög. Det beror på:

- det omfattande arbete som lagts ner på självvärderingen i projekten - genomgångar av självvärderingsmetodiken - anvisningar om rapporternas uppläggning och innehåll - kontinuerliga avstämningar i projektledarmöten - stödet från resurspersoner - medverkan av experter/medbedömare

92

Som framgår av bifogad textanalys (bilaga 4) belyser rapporterna bl a

- yrkesrollens förändring - samverkan (former och processer) - finansiell samordning - effekt av utvärdering - påverkan på försörjningssystemen.

Samarbetet forskare – praktiker Som genomgående idé för DELTA har funnits samverkan mellan olika myndigheter och professioner. Denna samverkan har utsträckts till att gälla också samarbete mellan forskare och praktiker. Forskarna har kommit från ämnena arbetsvetenskap, företagsekonomi, nationalekonomi, pedagogik och socialmedicin. Samarbetet mellan forskare och praktiker har gällt tre slags frågor (se Kalleberg, 1993):

A. Konstaterande frågor. Frågan gäller hur något är, t ex trenderna vad gäller sjukpenning, socialbidrag och A-kassa i Hisingen, Göteborg och övriga Sverige.

B. Värderande frågor. Här avser frågan värdet av en verksamhet, t ex om hur olika åtgärder kan producera hälsa och ohälsa.

C. Konstruktiva frågor. Här är forskarens uppgift att konkret bidra till att omforma en given verksamhet, t ex genom att finna en lämplig uppläggning av utvärdering.

Samarbetet i alla tre fallen har skett vid projektmöten, projektledarträffar mm och genom utvärderingsnätverket, Utvärderingsnätverket (se kapitel 2.3.4) har bestått av ungefär lika många forskare och praktiker. Det har träffats ofta och regelbundet och där har forskningsfrågor väckts och forskningsresultat diskuterats. Vad gäller punkten C kan man konstatera att forskningen har haft en intervenerande uppläggning. Forskarna har, som redan framgått, ingripit i olika delar av självvärderingen. Man har haft projektens självvärderingar som en observations-plattform och man har kunnat studera t ex självvärderingen som metod samt kunskapsbildning/kunskapsformer, samverkansprocesser och projektutövning. Forskarens uppgift har dessutom varit att återföra det man sett till personalen, oftast i samband med rådgivning för självvärderingen, med syfte att förbättra verksamheten. I DELTA har således forskare och praktiker tillsammans deltagit i informationsutbyte både vad gäller kunskapsproduktion och användandet av forskningen. För praktikerna har det inneburit en möjlighet till inflytande över hur de forskningsbaserade kunskaperna producerats och utnyttjats till förbättring av den egna verksamheten. Forskarna har fått tillgång till ett rikt empiriskt material, fått ta del av professionella erfarenheter i beslut och praktiskt handlande samt haft möjlighet att se sina forskningsresultat komma till användning.

93

Självvärdering som verktyg för verksamhetsutveckling Självvärdering har som framgått inneburit att man regelbundet genomfört möten, seminarier mm där man reflekterat över och kritiskt analyserat sitt projekt. Områden som fokuserats är de ingående myndigheternas regelverk, enskilda handläggares sätt att handlägga ärenden, olika tolkningar av gemensamma begrepp och varierande synsätt på projektåtgärder/behandlingsinsatser i förhållande till varje klients förutsättningar. Andra exempel är reflektioner kring införandet och utnyttjandet av nya former för diagnos-, analys- och behandlingsarbetet. Detta självprövande arbete har antingen haft sin upprinnelse i upplevda skillnader i handläggning av ett ärende och därför blivit ett "problem" som måste diskuteras, eller så har man på projektledarnivå fört upp mer generella frågeställningar som diskuterats av projektgruppen. Projektledarmöten har alltså gett underlag för kunskapsutbyten mellan projekten. Våra preliminära resultat från DELTA tyder därmed på att självvärderingen hade betydelse för möjligheten att systematiskt fundera över sitt arbete och sin organisation vad gäller relationen till sökande/klienter, kollegor och andra organisationer. Denna möjlighet till efterbearbetning kunde föra med sig att man uppmärksammade behovet av att sätta in tidigare insatser (arbetslivsinriktade, kurativa och medicinska åtgärder). I DELTA använde personalen således självvärderingen som en ordnad form för reflektion över den egna verksamheten. Genom kontinuerlig efterbearbetning och omprövning bidrog självvärderingen till att samverkan förstärktes och att insatserna för berörda behovsgrupper fick ökad relevans. Slutsatsen är därför att för personalen kunde självvärdering innebära positiva lärprocesser och därmed motverka stressfaktorer som annars ligger i ett utsatt och kravfullt arbete. Självvärderingen kunde därigenom betyda en omprövande organisation som effektivt stödjer och hjälper brukarna av välfärden. I DELTA användes också forskare som hade självvärderingen som en observationsplattform och kunde studera självvärderingen som en metod samt kunskapsbildning/ kunskapsformer och samverkansprocesser i samband med genomförandet av förändringar. Forskarens uppgift var dessutom att återföra det han såg till personalen, oftast i samband med rådgivning för självvärderingen. Självvärdering gav alltså möjlighet för forskare att delta i ett nära samspel med praktiker och att bidra till förändringar genom forskningsbaserad kunskap. Vi har noterat att generellt sett så kommer få utvärderingar till användning annat än i legitimerande syfte och för rituellt och taktiskt bruk. Utvärderingar efterfrågas, men används inte, finner t ex Åberg (1997) i en avhandling. Likaså har konstaterats att forskningsresultat inte kommer till användning, trots att svensk arbetslivsforskning kan anses ligga långt fram i ett internationellt perspektiv: "I kulturen på de svenska arbetsplatserna är det inte naturligt att tillföra organisationen kunskaper om arbetslivet med hjälp av forskningen" (Efraimsson & Eklund, 1998). Ägarföreträdarna i utvärderingsnätverket har uttryckt det på följande sätt: ”Man kan…fråga sig om traditionell kunskapsåterföring ’i linjen’ till hemmaorganisationerna har något värde över huvudtaget. Sannolikt är det inte särskilt kostnadseffektivt. Kunskapen är sällan eller aldrig efterfrågad och aktiviteten

94

upplevs ofta som ett störande inslag i arbetet. När kunskapen däremot återförs inom befintliga kontaktstrukturer är förutsättningarna annorlunda…” Vad som kan uppfattas som ett idéproblem i offentlig sektor ser vi därför delvis som ett spridningsproblem. Det inte de goda idéerna som är bekymret, utan kommunikationen och de interaktiva kunskapsprocesserna. Det behövs alltså nya sätt att kommunicera både utvärderings- och forskningsresultat. Mot den bakgrunden bedömer vi att självvärdering med en sådan uppläggning som den fick i DELTA kan vara ett värdefullt led i både förändring och arbetslivsforskning. Denna uppfattning delas också av ägarrepresentanterna i utvärderingsnätverket. Dessa har identifierat en rad fördelar med utvärderingsansatsen i allmänhet och utväderingsnätverkets arbete i synnerhet. Man menar att det inneburit ömsesidig kompetenshöjning genom erfarenhetsutbyte mellan forskare och myndighetsrepresentanter. Man upplever också att kanaler för återföring av verksamhetsresultat förbättrats. Upplägget har också inneburit spridning av utvärderingsmetoder till andra delar av myndigheternas verksamhet (se kapitel 11). 9.1.4 Utvärderingens svagheter Utvärderingen som forskningansats Vi har visserligen fått tillgång till ett rikt empiriskt material som vi kunnat beskriva, analysera och värdera. Men materialet har inte samlats in med syfte att besvara de forskningsfrågor som vi sedan har preciserat, och inte med en ambitionsnivå som skulle kunna säkerställa mer generella kunskaper (se kapitel 4.1.1). Det betyder att vi inte heller med säkerhet kan förklara orsakssambanden i de resultat som redovisas. Dessa får ses som antydningar och tendenser vilka kan och bör bli föremål för fortsatt forskning. Projektdagbokens funktion i självvärderingen Som framgått av kapitel 4.3.3 användes visserligen projektdagbok, men i flera fall bara sporadiskt. Det framgår att man inte riktigt visste hur man skulle använda den, att man saknade tid för att föra den systematiskt och/eller inte förstod hur den skulle kunna användas som underlag för gemensam reflektion över verksamheten i samband med självvärdering. Det hade krävts samma systematiska vägledning för dagboksskrivandet som för självvärderingen i övrigt. Inför användandet av en projektdagbok skulle man då få fundera över följande: - Varför förs dagboken och hur är den tänkt att användas? - För vem ska dagboken göras? - Vad är det som dagboken ska fokusera? - Vem ska föra dagboken? - Hur ska dagboksskrivandet genomföras?

95

Extern bedömning/medbedömning Som komplettering till självvärderingarna gjordes externa bedömningar, sk medbedömningar (kapitel 4.2.2). Som stöd för medbedömningen fanns en PM som bl a tog upp tidsplan, vem som skulle kunna vara lämplig som medbedömare och vad som förväntades av denne. Av bilaga 5 framgår att de flesta projekten upplevde att de fått mycket eller ganska mycket stöd från sina respektive medbedömare. Vilken kritik medbedömarna framförde, eller vilka uppfattningar de hade om självvärderingarna finns dock inte dokumenterat. I likhet med vad som är fallet med projektdagboken skulle också för medbedömarfunktionen ha behövts en mer systematisk vägledning. I kapitel 11 skriver man: ”En erfarenhet är betydelsen av tidig dialog mellan utvärderingsnätverk och projektledare kring medbedömning som metod. Denna process tar tid, och utrymme måste finnas för diskussion och klargöranden. En ytterligare erfarenhet är att det kanske vore bra att ha ett gemensamt möte med projektledare, medbedömare och utvärderingsnätverk om uppdraget och rollen”. Lång startsträcka – kort uppföljningstid DELTA-samverkan startade 1997. De flesta aktiviteter kom emellertid inte igång förrän 1998. Startsträckan för att etablera de nya rutinerna i aktiviteterna har sedan i vissa aktiviteter varit lång. Många aktiviteter har därför inte bedrivit faktiskt patient/klient arbete förrän 1999. Dessutom har aktiviteter hela tiden tillkommit, vissa så sent som slutet av 2000. Detta innebär att uppföljningstiden, framförallt vad gäller effekter för deltagarna, för många aktiviteter varit mycket kort. Detta är en tydlig begränsning när det gäller möjligheten att värdera utfallet. Brist på tid och resurser I många aktiviteter har självvärderingen skett i hård tidskonkurrens med andra projektaktiviteter och sedvanliga behandlings- eller myndighetsaktiviteter. Trots att en ansenlig del av DELTAs resurser har avsatts till utvärdering, har det inte alltid varit möjligt för personalen att i praktiken prioritera utvärderingsarbetet före t ex patientarbete eller administrativa uppgifter. Detta har inneburit att tiden för utvärdering varit begränsad och därmed att vissa planerade utvärderingskomponenter uteblivit eller blivit ofullständigt genomförda. 9.2 Lärdomar från DELTA: sammanfattande slutsatser Vi har i denna utvärdering arbetat efter en systemmodell som tillåtit analys av DELTAs förutsättningar, tillkomst, genomförande och resultat. Vi har försökt beskriva vilka gynnsamma och begränsande faktorer som varit av betydelse för DELTAs utveckling och effekter. Vi har inte bara analyserat effekter av DELTA på brukare och på samhällsekonomin, utan även haft ett tydligt fokus på effekter för organisationerna och personalen. Vilken kunskap kan då utvärderingen bidra med när det gäller förutsättningar, processer och effekter av samverkan? Vad kan de som önskar utveckla nya samverkansformer lära från DELTA? Är DELTAs arbetssätt en framgångsrik och effektiv modell för samverkan? Vilken betydelse har försökslagstiftningen SOCSAM haft för möjligheten att utveckla samverkansformer inom DELTA?

96

I kapitel 5 redovisades och diskuterades utvärderingens fynd. I det följande avsnittet lyfts några teman fram och diskuteras ytterligare med syfte att identifiera specifika lärdomar. 9.2.1 Samverkan mellan offentliga organisationer En viktig grund för DELTA har varit att pröva om samverkan är ett bra verktyg för att effektivisera välfärden, särskilt med avseende på de grupper som tenderar att hamna i välfärdens väntrum. Analysen som gjorts i kapitel 5 har bland annat berört under vilka förutsättningar samverkan mellan organisationerna sker, hur organisering och styrning av samverkan genomförs, resultat av samverkan och vad som främjar samverkan. Rapporten visar att DELTA-samverkan har varit ett bra verktyg. I de flesta aktiviteter som beskrivits har deltagarna i ett tidigt skede fått kontakt med flera myndigheter och yrkeskategorier. Det har i DELTA inneburit en tidig och samordnad professionell bedömning med korta väntetider och effektiva åtgärder. Samtidigt står det klart att det finns flera olika faktorer som påverkat utfallet och som bör uppmärksammas. Bl a är det uppenbart att det inte går att bortse från de speciella förutsättningar som varje medverkande organisation har. När en ny verksamhet organiseras för samverkan så påverkas denna samverkan av de regelverk och författningar som styr respektive ingående verksamhet. När man samverkar över organisationsgränser fångas personalen, som vi skrivit, i spänningen mellan att tillhöra sin (hemma-)organisation och samtidigt ett samverkansprojekt. Sådana regelverk liksom uttalade och outtalade förväntningar som finns – och som personalen är bärare av, ekonomiska resurser, ledningens inställning och klienternas behov, utgör de ramar inom vilka eventuella förändringar kan ske. Man kan alltså säga att DELTA- aktiviteterna har haft funktionen att bryta ner barriärer som blockerat för effektivare åtgärder med bättre kvalitet. Men effekten av samverkan når inte utöver de spärrar som sätts upp av bl a politiska och ekonomiska strukturer. Subjektiva strukturers bestående förändring är alltså beroende av objektiva betingelser. Nya handlingsmönster dör ut om man inte lyckas institutionalisera förhållandet mellan praktiken (som den fortsättningsvis utövas) och teorin (den nyvunna erfarenheten). I några av projekten har funnits en avsaknad av en tydlig struktur/ledning, av en klar ansvarsfördelning samt av markerade avgränsningar vad gäller den verksamhet som skulle utövas och den tid som fanns till förfogande. Det har också funnits brister i rutiner på vilket sätt berörda projekt skulle avslutas. Det leder fram till fyra slutsatser, utan inbördes rangordning, vad gäller samverkan mellan offentliga organisationer.

1. För det första är samverkan ledningens ansvar. Hur samverkan organiseras, inom ramen för den ordinarie verksamheten eller avskild som en tillfällig enhet, är inte avgörande. Oavsett organisationsform är samverkan en del av en operativ verksamhet och därmed en strategisk fråga och ett ledningsansvar.

97

2. För det andra tar samverkan tid och det gäller framförallt när samverkan sker mer omfattande i organiserade former med flera organisationer som är samlokaliserade. Tid kräver extra resurser. Hur dessa resurser kanaliseras till organisationerna som skall samverka är inte avgörande.

3. För det tredje sker vid samverkan ett förtydligande av de olika huvudmännens

gränser. Tydliggörande av gränser kan leda till att de olika organisationerna blir ”tuffare” i sin bedömning av vilka ärenden som tillhör den egna verksamheten.

4. För det fjärde ser vi en tendens att samverkan försvårar samverkan. Utifrån

nationella försök och förändrad lagstiftning formaliseras samverkan, vilket i sig kan vara nödvändigt. Men effekten av en sådan formaliserad samverkan kan bli att mer informella och vardagliga former för samarbete försvåras.

9.2.2 Lärmiljöer och lärprocesser Vi har i denna rapport konstaterat att DELTA- aktiviteternas organisering och de professionellas kvalifikationer var viktiga incitament för att åstadkomma en kompetensutveckling i form av nya faktakunskaper och färdigheter samt förändrade förhållningssätt. Genom samverkan utvecklades nya yrkesroller som innehåller både en individuell kompetens knuten till den egna speciella professionen och en gemensam yrkeskompetens, en organisatorisk kompetens. Dessa kompetenser har kunnat bidra till nya strategier för att möta de krav som formulerats i projektens mål och som ställts av projektens målgrupper. Projekten har inneburit att många människor kunnat mötas och lära tillsammans genom kollektiva arbets- eller samspelsprocesser. Sådana former för samverkan utgör grunden för formandet av kollektiva kognitiva strukturer med vars hjälp deltagarna kan utveckla, mer eller mindre medvetet, ett antal grundantaganden som styr verksamheten. De som medverkat i aktiviteterna har utvecklat kunskap om olika helheter; brukarnas situation, behov och önskemål, verksamheten och dess relation till myndigheternas funktion och regelverk osv. Med denna helhetskunskap har en ny omvärldskunskap utvecklats som stimulerat till nya strategier för att möta de krav som formulerats i aktiviteternas mål. På ett område framstår ett tydligt behov och otillfredsställt behov av kunskaps- och erfarenhetsutveckling och det är i mötet mellan DELTA- aktiviteterna och den reguljära verksamheten i myndigheterna. Här har inte funnits den tid eller det utrymme som hade behövts för att fler personer skulle ha kunnat delta i de viktiga gemensamma samspelsprocesserna. Att utveckla samverkan är en läroprocess som tar tid. Många DELTA- aktiviteter hade en lång startsträcka där samverkande myndigheter och personal hade möjlighet att utveckla gemensamma mål och synsätt och att bygga ömsesidig förståelse och tillit. Denna process har visat sig vara av mycket stor betydelse för aktiviteternas vidare utveckling och bärkraftighet. Inte minst har det varit av betydelse för att förankra projektidéer såväl ”uppåt” i de olika hemmaorganisationerna som bland personalgrupper som deltagit direkt eller indirekt i DELTA-aktiviteterna.

98

Behov av tid och resurser för förankring har blivit särskilt tydligt i aktiviteter där tiden varit kort mellan projektidé och start av faktiskt rehabiliteringsarbete. I dessa aktiviteter har erfarenheten i regel varit att tid saknats för att genom dialog mellan individer, yrkesgrupper och myndigheter skapa en gemensam plattform med de nödvändiga fundamenten samsyn, gemensamma mål, ömsesidig förståelse och respekt. Finansiell samordning viktigt incitament Finansiell samordning och den politiska legitimitet detta skapar har sannolikt varit av stor betydelse för möjligheten att långsiktigt utveckla nya samverkansmodeller. Möjligheten till tidskrävande samplanering utan krav på snabba positiva resultat från varje enskild samverkansaktivitet har varit stor i DELTA, som inom ramen för SOCSAM-lagstiftningen har kunnat se relativt långsiktigt på samverkans-utvecklingen. Det har sannolikt bidragit till större tålamod att invänta mer långsiktiga effekter än när samverkan och samfinansiering sker ad hoc kring ett specifikt problem och där respektive myndighet som ”investerar” i projektet förväntar snabb ”avkastning”. Att se finansiell samordning som en viktig förutsättning för god samverkan är emellertid inte det samma som att se det som en garanti för god samverkan. Legitimitet skapas för ett långsiktigt förhållningssätt där skapandet av goda läromiljöer blir ett mål i sig och där gynnsamma lärprocesser ses som en viktig komponent som kräver tid. Men möjligheten måste sedan utnyttjas. Man behöver aktivt främja lärprocesserna och därmed prioritera dem högt i relation till annan verksamhet. Tre slutsatser är därmed relevanta:

1. För det första har samverkan i DELTA haft mycket positiva effekter genom att främja samverkansförmåga, kunskapsintegration och kompetensutveckling bland projektpersonalen. Detta kan ses som ett slutmål i sig. Det kan också ses som ett processmål där slutmålet är ökat välbefinnande bland brukare via förbättrat rehabiliteringsarbete. Ytterligare kan det ses som ett processmål där slutmålet är förbättrad organisering av välfärden och där kompetensutveckling bland personalen antas bidra till en sådan förbättring.

2. För det andra uppstår inte dessa positiva effekter automatiskt då samverkan

mellan yrkesgrupper och myndigheter introduceras (eller kommenderas). Den tidskrävande processen av dialog och finjustering av samsyn vad gäller mål och medel är nödvändig. Mer specifikt; de positiva effekter för personalen som många DELTA-projekt redovisar skall inte tas för givet om DELTAs organisatoriska modell importeras till andra områden eller verksamheter. Samverkan behöver förankras såväl lokalt som centralt, och det tar tid. Anpassning till lokala förhållanden vad gäller organisation såväl som behovsgrupper är också viktigt. Rimliga tidsramar för detta kommer inte av sig självt utan behöver aktivt definieras.

3. För det tredje har finansiell samordning sannolikt varit en betydelsefull

förutsättning för att DELTA lyckats skapa goda lärmiljöer och lärprocesser

99

genom att främja långsiktighet. Men finansiell samordning i sig räcker inte. Man behöver aktivt främja lärprocessen och se den som ett mål i sig.

9.2.3 Vilka brukare har vi nått? I kapitel 7.1 har vi diskuterat målgruppen för DELTA och vilka vi nått med de olika projekten. Om man ser till de individinriktade projekten har ca 5 600 personer deltagit i aktiviteter inom DELTA, vilket är ca 7,4% av alla Hisingsbor 16-64 år. Om man ser till den mer specifika målgruppen som direkt förväntas ha behov av DELTAs verksamheter, har vi kommit fram till en grov uppskattning att ca 25% av dem som hade socialbidrag, 14% av dem som var långtidssjukskrivna och ca 40% av dem som var arbetslösa eller i arbetsmarknadspolitisk åtgärder har deltagit i någon DELTA-aktivitet. Därmed har DELTA-aktiviteterna nått en betydande del av Hisingsborna i målgruppen. Lägger man därtill anhöriga och kontaktpersoner till dessa 5 600 personer blir det säkert lika många till som indirekt varit i kontakt med DELTA-aktiviteter. Flera av DELTA-aktiviteterna har också varit hälsofrämjande och mer befolkningsinriktade (exempelvis Hälsodisken samt Livslust och hälsa i Biskopsgården). Det hade behövts befolkningsinriktade enkäter eller dylikt för att ta reda på hur stor andel av befolkningen som nåtts av dessa aktiviteter. Men lägger man dessa aktiviteter till de ovannämnda individorienterade projekten är det inte orimligt att uppskatta antal personer som varit i kontakt med DELTA till åtminstone 10 000. En viktig aspekt i all diskussion om välfärdssystemen är i vad mån förändringsarbetet verkligen når dem som bäst behöver det. Det är en viktig uppgift för den offentliga sektorn att motverka den ökade segregering som ägt rum under slutet av 1900-talet (Kommittén Välfärdsbokslut 2000). En kritik som ofta riktas mot förebyggande och hälsofrämjande projekt är att de framförallt når de grupper i befolkningen som har det bättre ställt. De som har utbildning, kunskap och resurser är ofta de som snabbast nås av nya program. Till detta kan man konstatera dels att de områden på Hisingen där projekten bedrivits till helt övervägande del varit haft sämre socioekonomisk förhållanden än Göteborg som helhet, dels att det visat sig att den direkta målgruppen för insatserna enligt ovan har varit personer med hjälpbehov: Långtidssjukskrivna, arbetslösa, personer som uppburit socialbidrag, etc. Man kan också konstatera att en betydande del av DELTAs deltagare är personer med psykisk ohälsa. Detta är en växande och särskilt utsatt grupp som står för en ökande andel av ohälsan, såväl i landet som på Hisingen (Andreae och Lundin 1999). Bland annat ökade sjukskrivningen p g a psykisk ohälsa på Hisingen med 95% mellan 1998 och 2000 (Abrahamsson 2000). DELTA som försöksverksamhet har sålunda varit ett projekt som sökt skapa förändringar i välfärdssystemen med klar inriktning på samhällets mer utsatta grupper. Samtidigt har vi, särskilt i de socialmedicinska aktiviteterna, konstaterat en trend mot mer förebyggande insatser och en förskjutning mot allt tidigare insatser, insatser mot riskfaktorer snarare än manifesta problem. Detta har inneburit en förskjutning mot grupper av deltagare som i mindre utsträckning är beroende av aktiva rehabiliteringsinsatser än hjälp till självhjälp för att förhindra uppkomst av ohälsa,

100

arbetsoförmåga, beroende av försörjningsstöd, och i förlängningen risk för marginalisering. Denna utveckling har inte inneburit att fokus förskjutits från de utsatta grupperna utan att de utsatta grupperna får stöd tidigare. 9.2.4 Hur gick det för deltagarna? För samtliga effektdimensioner som värderats talar resultaten för att DELTA-samverkan lyckats minska deltagarnas ohälsa och arbetsoförmåga och med att öka deltagarnas möjligheter till egen försörjning. Såväl subjektiva som objektiva värderingar av effekter, såväl kvalitativa som kvantitativa data talar för att DELTA-samverkanhar haft gynnsamma effekter för deltagarna. De analyser som gjorts talar också för att DELTA har haft positiva samhällsekonomiska effekter samt lett till mer gynnsam kostnadsutveckling i de offentliga försörjningssystemen på Hisingen jämför med övriga Göteborg. Som nämnts i metodavsnittet i denna rapport har vi inte förutsatt oss att utifrån vetenskapliga kriterier avgöra om samverkansmodellerna inom DELTA har varit mer effektiva än alternativa arbetssätt för att förbättra deltagarna hälsa och/eller möjligheter till egen försörjning. Ett antal metodologiska begränsningar som diskuterats tidigare i denna rapport gör att vi inte med säkerhet kan värdera DELTAs relativa fördelar för deltagarna. Vi kan därmed inte heller utifrån empiriska data uttala oss om DELTA är relativt mer kostnadseffektivt än konventionella eller alternativa arbetssätt. Det material som vi analyserat ger emellertid utrymme för vissa försiktiga slutsatser. Vad vi kan göra är att granska en indiciekedja som knyter DELTA modellen till effekter för organisation, personal och arbetssätt, vidare till effekter för deltagarna och i indiciekedjans slut till vissa samhällsekonomiska konsekvenser. Indiciekedjan kan ses som ett försök att, i brist på möjligheter att under kontrollerade förhållanden empiriskt testa DELTAs effekter, i stället logiskt knyta samman de observationer som gjorts vad gäller DELTAs organisation, personalen, deltagarna och samhällsekonomin. Förbättrade insatser för brukarna Som beskrivits ovan har DELTA lyckats skapa väl fungerande samverkansformer där personalen utvecklat sin kompetens, sin samarbetskapacitet och i flera fall kommit att använda innovativa bedömnings- och rehabiliteringsmetoder. DELTA förefaller ha lyckats med målsättningen att främja tidiga samordnade bedömningar och kontinuerlig koordinering av insatser mellan myndigheter, grundat i tydlig legitimitet för samverkan kring innovativa arbetssätt. Observationer som gjorts i utvärderingen stöder att man på detta sätt, i jämförelse med konventionella arbetssätt, lyckats förkorta väntetider, minska dubbelarbete, öka patientinflytande, förenkla myndighetskontakter för brukarna, göra tidiga helhetsbedömning, samt kontinuerligt koordinera insatser för brukarna med minskad rundgång mellan myndigheter som följd.

101

De beskrivningar av hur bedömnings- och rehabiliteringsarbetet sker inom DELTA (se kapitel 6.4) skiljer sig väsentligt från de erfarenheter av vård- och myndighets-kontakter som de långtidsarbetslösa ungdomar, personer med psykiska besvär och personer med rygg/nack-besvär har, som intervjuades i de sk ”För vem” studierna på Hisingen innan DELTAs aktiviteter startade (Andreae och Lundin 1999). Det finns således mycket som talar för att de behovsgrupper DELTA vänder sig till har fått tillgång till över lag förbättrade insatser. Hur har denna förbättring påverkat brukarna? Deltagarnas resurser stärks Hisingsbon som subjekt och Hisingsbons förmåga är två formuleringar som beskrivits som grundläggande synsätt för samtliga DELTA-aktiviteter. Det framgår av självutvärderingsrapporterna och de samtal som genomförts i andra utvärderingsstudier att man utnyttjat kunskaper om Hisingsbornas situation och problem och att det är en information som kommer allt oftare direkt från de berörda, t.ex. genom ”För vem-studierna”. De Hisingsbor som omfattas av DELTA-samverkan deltar i allt större omfattning själva i samtal om sina egna önskemål och förutsättningar som utgångspunkt för olika åtgärder och insatser. I många aktiviteter syns en aktiv medverkan från de berörda i utformningen av egna individuella handlingsplaner och behandlingsprogram. Detta är naturligtvis viktiga framsteg, men än viktigare kanske är den strävan som präglat många aktiviteter att göra den enskilda individen till ägare av sin egen rehabiliteringsprocess, sin egen personliga utveckling och med ett stöd från de professionella i aktiviteterna. Genom DELTA-samverkan blir den enskilde Hisingsbon en tydligare aktör, får ett större inflytande över sin situation och val av åtgärder. Vi konstaterar att brukaren själv ser detta som något positivt. Brukarna upplever att mötet med myndigheter och professionella i DELTA-samverkan präglas av respektfullt bemötande, öppenhet för individuella behov och önskemål. Känslan av att bli ”sedd”, lyssnad på och tagen på allvar bidrar sannolikt till att brukaren blir stärkt i tron på att förändring och förbättring är möjlig och att han/hon själv har makt att påverka förloppet. Oavsett om detta i det enskilda fallet faktiskt leder till bättre hälsa eller bättre möjlighet till egenförsörjning finns det ett egenvärde i att brukaren stärks i sin roll gentemot de professionella och myndigheterna. Denna process är i sig själv en del av förbättrat välbefinnande. Hälsa, arbetsförmåga och möjlighet till egen försörjning förbättras Om slutsatserna ovan är korrekta bör man i nästa led förvänta sig positiva effekter på deltagarnas hälsa, arbetsförmåga och möjlighet till egen försörjning. Vi kan som tidigare nämnts inte uttala oss med säkerhet om hur effektivt DELTA är i relation till alternativa arbetssätt. Här skall inte fynden i kapitel 7 upprepas utan vi nöjer oss med att sammanfattningsvis konkludera att de analyser som gjorts är förenliga med sådana positiva effekter av DELTA. Med bättre koordination av resursanvändning i kombination med möjliga positiva effekter för hälsa och möjlighet till egen försörjning skall man förvänta sig positiva

102

samhällsekonomiska konsekvenser. Vi kan här, på samma sätt som ovan, inte gå längre än att konkludera att tillgänglig data i viss mån talar för relativa samhällsekonomiska effektvinster av DELTA av det slag som förväntats resultera från den nya samverkansmodellen. Två begränsande faktorer för möjligheten att på ett mer tillförlitligt sätt testa om DELTA har haft sådana positiva effekter för individerna och för samhällsekonomin skall avslutningsvis åter lyftas fram. En ena är tidsperspektivet. Som tidigare diskuterats har dels många insatser varit av sådan karaktär att man inte kan förvänta sig förändringar på kort sikt, t ex preventiva insatser, dels har flera aktiviteter nyligen startats. Uppföljning av utveckling av t ex hälsotillstånd och kostnader för försörjningsstöd skulle behöva göras under längre tid för att man ska kunna påvisa tydliga effekter. Den andra faktorn är brister i den offentliga statistiken som gör det svårt att på ett rigoröst sätt jämföra förändringar och effekter mellan olika delar av befolkningen eller i samma befolkning över tid. I en sådan situation kan man komplettera med data som samlas in för att besvara en specifik fråga eller göra en specifik utvärdering. Vi har ägnat mycket tid och resurser åt detta i utvärderingen av DELTA, men samtidigt från början varit medvetna om att det inte varit tillräckligt för att kunna belysa ett antal viktiga frågeställningar på ett tillfredsställande sätt från vetenskaplig synvinkel. Att samla in och bearbeta data är regel mycket resurskrävande och även inom ramen för en så ambitiös utvärdering som denna är det svårt att åstadkomma en tillräckligt omfattande datainsamling för mer rigorösa analyser. I kapitel 8 diskuteras behovet av förbättrad statistik för läkemedelsanvändning respektive kostnader av offentligt försörjningsstöd. Samma resonemang skulle kunna föras när det gäller allmän hälsostatistik, sysselsättningsstatistik osv. Med förbättrad offentlig statistik skulle kvalitet och ambitionsnivå när det gäller utvärderingar av offentlig verksamhet kunna höjas väsentligt. 9.2.5 Vilken betydelse har SOCSAM haft för DELTAs effekter? DELTA-samverkan skapades som en direkt följd av försökslagstiftningen SOCSAM. Detta betyder inte att allt som skett inom ramarna för DELTA-samverkan är en direkt följd av SOCSAM eller att dess aktiviteter inte skulle kunna åstadkommas utan försökslagstiftningen. Om man ser till själva verksamheterna, till rehabiliterings-arbetet och till samverkan mellan representanter för olika yrkesgrupper och myndigheter, är det naturligtvis så att mycket av det som genomförts inom DELTA-samverkan inte är unikt. I själva verket har många idéer om samverkansformer hämtats från andra samverkansförsök. I vilken utsträckning skulle då aktiviteterna i DELTA kunnat genomföras utan SOCSAM? Är andra faktorer, som lokala faktorer eller sådana som är relaterade till trender och konjunkturer, mer betydelsefulla än SOCSAM för den utvecklingen av välfärdssystemen som skett på Hisingen? Vi kan inte med säkerhet besvara denna fråga. Men i likhet med resonemanget som fördes i föregående avsnitt, kan vi granska några faktorer som är relaterade till samfinansiering och diskutera dess möjliga relation till DELTAs genomförande.

103

Gemensamt ansvar I förvaltningsstrukturen finns ofta ett synsätt som utgår från respektive förvaltnings åtaganden. I en stram ekonomi innebär detta att det kan finnas ett intresse att försöka lasta över åtaganden på andra myndigheter i syftet att klara den egna förvaltningens ekonomi. En bärande tanke i SOCSAM är att finansiella samordningen i stället skall stimulera ett synsätt som innebär ett gemensamt ansvarstagande för den enskilde medborgarens rehabilitering. Har detta skett i DELTA? Det är uppenbart att ett gemensamt ansvarstagande mellan i projektet ingående myndigheter har varit kärnan i många av DELTAs aktiviteter. En målsättning i de flesta aktiviteterna har varit att från en myndighetsgemensam plattform skapa samsyn kring rehabiliteringens mål och medel. Strategier för att undvika rundgång och spel om ”Svarte Petter” har utvecklats utifrån en finansiell förutsättning som innebär att ingen av de ingående myndigheterna vinner på att lasta över problem på någon annan. Det är också uppenbart att ett sådant gemensamt ansvar funnits även på organisations-nivån, inte minst när det gäller ansvaret att följa upp och värdera DELTA (se t ex ägarrepresentanternas kommentarer i kapitel 11). En tänkbar förklaring till detta gemensamma ansvarstagande har varit utnyttjandet av de strategier som utgjorde grunden för organiseringen av DELTA-samverkan. Den genomgående och övergripande var att DELTA-samverkan skulle "ägas lokalt och stöttas centralt". Vi kan konstatera att tanken att aktiviteterna skulle "ägas lokalt" fått ett tydligt genomslag. Det är påtagligt att mötet mellan den enskilde Hisingsbon och handläggarna varit utgångspunkten för arbetet både vad gäller det direkta behandlingsarbetet men också det interna arbetet i projektgrupperna. Ett annat sätt på vilket de direkt berörda haft ett inflytande är de respektive aktiviteternas relativa autonomi i förhållande till den politiska styrningen och projektledningens styrning. Samverkan mellan enskild aktivitet och projektledning har präglats av samråd med informella beslutsgångar med dialogen som kommunikativt instrument. När det gäller den andra tanken i strategin "stödja centralt" så har den också haft mer än en dimension. Aktiviteterna har stöttats inifrån de samverkande myndigheterna, även om form och styrka har varierat, men de har också stöttats "centralt" från projektledning, processtödjare och indirekt genom de etablerade nätverken som bl a bidrog med en legitimitetsskapande funktion då aktiviteternas arbete med bl a självutvärderingarna granskats och värderats. Det centrala stödet från projektledning och projektstödjare har varit mycket uppskattat från DELTA-aktiviteternas sida och inneburit en extra uppbackning för projektledarna. De strategier som låg till grund för organiseringen av DELTA-samverkan innebar att verksamheten inte vilade på en klart urskiljbar formell organisation utan istället på strukturer som utgick från förtroende- och legitimitetsskapande handlingar. På detta sätt skapades förutsättningar för att pröva olika möjligheter i en gränsöverskridande samverkan utan att man behövde ägna tid åt att pröva ramarna i en nyetablerad förvaltnings-organisation. Förutsättningar som aktiviteterna har förstått att utnyttja både vad gäller former för samverkan och metoder i behandlings- och rehabiliteringsarbetet. Ett gemensamt ansvar har också utvecklats inom det förebyggande /främjande arbetet. Som tidigare diskuterats har DELTA fått ett ökat preventivt fokus och bakgrunden till detta har

104

bl a varit att de samverkande parterna, i och med att gemensamma mål identifierats, också gemensamt identifierat bestämningsfaktorer av betydelse för samtliga problemområden som hanteras av de olika myndigheterna. En följd av det gemensamma ansvarstagandet i rehabiliteringen är att det totala åtagandet såväl ekonomiskt som professionellt blir tydligt, liksom individens hela situation. Om ett förebyggande arbete kan minska eller eventuellt hindra uppkomsten av ett rehabiliteringsbehov blir det också ett gemensamt intresse att försöka finna former för detta. Samtidigt har ansvarsgränserna tydliggjorts. Det ”vakuum” som kan uppstå mellan myndigheter utan samverkan fylls per definition i samverkan, dels som en följd av det gemensamma åtagandet, dels som en följd av att reell samverkan består av parter där vars och ens åtagande måste vara definierat. Ett konkret exempel på otydligt ansvar rör de personer som är sjuka men som inte är sjukpenningplacerade, de så kallade ”nollklassade”. Dessa personer har sin försörjning genom socialbidrag. Härvidlag råder ingen oklarhet. Ansvaret för rehabiliteringen är däremot inte tydligt, vilket bland annat fått till följd att medicinska bedömningar och insatser många gånger uteblivit, sannolikt med förlängt lidande som följd. Eftersom varannan person i gruppen lider av psykisk ohälsa, som i sig är ett samverkansområde, kan konsekvenserna bli än mer förlängda sjukdomstillstånd. Just denna typ av överväganden har legat till grund för såväl det gemensamma ansvarstagandet som definiering av ansvarsgränser inom DELTA. Konsekvensen av detta är bland annat att man gemensamt planerat och finansierat specifika insatser för sådana brukargrupper samtidigt som man definierat vem som har ansvar för själva genomförandet av specifika delar av bedömnings- och rehabiliteringsarbetet. Skulle detta kunnat ske utan SOCSAM-lagen? I teorin, ja. Men det finns en rad omständigheter som gör det mindre sannolikt. Ett starkt indicium är att den stora bredd av aktiviteter och den uthållighet i samverkan som utvecklats i DELTA saknar sin motsvarighet i den stora majoritet av kommuner där finansiell samordning enligt SOCSAM inte prövas. I samtliga övriga försökskommuner där samfinansiering enligt SOCSAM pågår, har man däremot på ett liknande sätt som på Hisingen etablerat bredd och långsiktighet i samverkan. En rimlig slutsats blir då att den finansiella samordningen på ett konstruktivt sätt bidragit till att utveckla samverkan inom försökskommunerna. I det följande problematiseras denna slutsats utifrån begreppen tid, legitimitet och struktur. Legitimitet och struktur för långsiktig utveckling Det finns två långsiktiga perspektiv som är viktiga att beakta vid diskussioner om mål och medel för samverkan i rehabiliteringsarbete mellan olika myndigheter. Det första perspektivet handlar om den generella utvecklingen av välfärdssystemen. För att systemen skall kunna förbättras behövs såväl innovativ försöksverksamhet som tålmodiga kontinuerliga justeringar av nya modeller. Misslyckanden är här att betrakta som en naturlig del av processen. Effektiva modeller tar ofta lång tid att utveckla. Det andra perspektivet är insatser som erbjudits i DELTA och som i stor utsträckning tar sikte på effekter för individ och samhälle som ligger långt fram i tiden.

105

För att båda dessa perspektiv skall kunna beaktas behöver man således skapa förutsättningar för att diskutera de samverkande aktörernas gemensamma vinster på lång sikt utan att hamna i diskussioner om vem som vinner eller förlorar på kort sikt. Samverkan kräver därför tid och tålamod. Tiden behövs inledningsvis för att arbeta upp ett förtroende såväl inom som mellan de organisationer som skall samverka. Kostnaden för denna tid kan mätas som utebliven produktion hos var och en. Här finns en inneboende konflikt mellan de krav som budget mm ställer hos respektive myndighet och det önskemål som finns om att i samverkan pröva nya och förhoppningsvis effektivare former. För att samverkan skall få tid att utvecklas och inte ”malas ner” av den kraft som det etablerade besitter krävs legitimitet. Med finansiell samordning följer två faktorer som skapar legitimitet. Dessa är politisk styrelse och ekonomiska resurser. I DELTA har legitimitet för långsiktig utveckling av samverkan skapats bland annat genom politiska beslut om att låta insatser föregås av kartläggning (”Kunskaps-DELTA”), att ha lika tydligt fokus på god utvärdering som goda resultat, att planera uppföljning i ett långsiktigt perspektiv och att se mindre lyckade projekt som en källa till lärdomar om hur samverkan skall förbättras snarare än ett belägg för att samverkan inte fungerar. En förutsättning för dessa beslut har varit de ekonomiska resurser som gjorts tillgängliga för finansiell samverkan. Det förefaller också som om den finansiella samordningen medför ett visst mått av struktur eller organisering av själva samverkan. Det har visat sig viktigt att samverkan äger sin egen arena. Det medför tydlighet. Denna erfarenhet skall inte tolkas som ett argument för att etablera någon form av samverkansförvaltning dit frågor som inte hanteras på ett tillfredsställande sätt kan hänvisas. Det är tvärtom viktigt att samverkan sker utifrån gemensamt definierade behov och förutsättningar. Betydelsen av finansiell samordning Sammanfattningsvis är den hittillsvarande erfarenheten och bedömningen att den finansiella samordningen ger den legitimitet och struktur som kan skapa det tids-utrymme som krävs för att finna det förtroende som är av avgörande betydelse för att tillsammans våga pröva och värdera det nya. Det förefaller som om den i lag förankrade finansiella samordningen har inneburit ”fast mark under fötterna” för samverkansförsöken. Detta har varit särskilt betydelsefull där innovativa modeller prövats, där insatser med långsiktiga effekter utvecklats, där samverkan försvårats av komplicerande juridiska spörsmål, och där tid och resurser behövts för att hantera krockar mellan olika myndighets- eller yrkeskulturer. Mycket av den framtida utvecklingen av välfärdssystemen kan förväntas präglas av denna typ av utmaningar. Det är därför, just under sådana omständigheter, särskilt viktigt att det skapas goda förutsättningar för att pröva det nya, svåra och innovativa.

106

10 Slutsatser och rekommendationer Organisationerna Samverkan enligt DELTA-modellen har varit viktig för inblandade myndigheter och organisationer. Man har gjort värdefulla lärdomar och samverkansformen har stimulerat till nytänkande och innovativt tänkande. En viktig förutsättning har varit organiseringen av verksamheten dvs hela den uppbyggnad av centralt stöd och lokalt engagemang som har funnits. Dessutom behövs tid för att förankra verksamheten både lokalt och centralt. SOCSAM-lagstiftningen och den finansiella samordningen har varit en förutsättning för samverkan, och den hade inte kunnat ske i den omfattningen utan ett sådant regelverk. SOCSAM-lagstiftningen räcker dock inte för att samverkan också skall fungera i det praktiska arbetet. Det behövs ett ledarskap som tydligt leder och verkar utifrån den ide som skall prägla verksamheten (i det här fallet – samverkan). Detta i sin tur kräver att man skapar god kommunikation mellan olika delar i systemet för att skapa kännedom och förståelse för verksamhetens mål. Dessutom krävs en vilja till förändring både på beslutsmässiga nivåer och bland dem som deltar i det praktiska arbetet. Samverkan bryter ner gränser mellan verksamheter, men kan också skapa nya, i och med att respektive myndighets ansvarsområde tydliggörs. Man bör vara uppmärksam så att inte förutsättningarna för informellt, vardagligt samarbete, därigenom minskar. Stor uppmärksamhet måste ägnas åt samspelet mellan samverkansgrupper och ”hemmaorganisationen” i den mån samverkan inte är en integrerad del i all verksamhet. Utvärderingen talar för att den typ av regelverk och finansiell samordning som DELTA-modellen har byggt på bör permanentas och spridas. Personalen Genom samverkan utvecklades nya yrkesroller som innehåller både en individuell kompetens knuten till den egna professionen och en gemensam yrkeskompetens, en organisatorisk kompetens. Dessa kompetenser har bidragit till att skapa nya strategier för att möta brukarna. Man har därigenom kunnat uppnå bättre kvalitet i vård- och serviceinsatserna gentemot brukarna i förhållande till traditionell verksamhet. Att samverka mellan myndigheter med olika kultur och olika synsätt innebär en lång och mödosam process som måste få ta tid. Effekter kan heller inte avläsas förrän efter relativt lång tid. Personalen uppfattar det institutionella regelverket och den ekonomiska samordningen som nödvändiga förutsättningar för den samverkan som utvecklats. Samarbetsandan kan knappast upprätthållas om inte motsvarande institutionella regelverk fortsätter och utvidgas i någon form.

107

De goda lärmiljöer och lärprocesser som skapats med DELTA har inte uppstått automatiskt med samverkansavtalen. Detta måste främjas och bör ses som ett mål i sig i verksamhetsutvecklingen. Utvärderingen visar att det finns ett tydligt samband mellan personalutveckling och verksamhetsutveckling. Personalens vilja att lära nytt och ta till sig ny kunskap skapar samtidigt nya arbetssätt. Brukarna DELTA-samverkan har nått en stor del av målgruppen på Hisingen, men i framtida liknande verksamheter bör omfattningen och karaktären på de olika målgrupperna preciseras tydligare, så man kan avläsa vilka brukare man nått respektive inte nått. DELTA har i hög grad nått grupper som varit sjukskrivna, arbetslösa, uppburit socialbidrag. Många har haft psykiska besvär och många har haft problem på arbetsmarknaden. DELTA har sålunda i hög grad nått eftersatta grupper i samhället och grupper som riskerar ”hamna mellan stolarna”. Det stora flertalet brukare har upplevt sig vara mycket nöjda eller ganska nöjda med insatserna. Man har upplevt att man fått respektfullt bemötande, blivit sedd och tagen på allvar och att personalen tror att en förändring är möjlig. Uppenbarligen har de grupper vi nått ofta upplevt brister i ovannämnda avseenden. Samverkan har sannolikt bidragit till att de personalgrupper som skapats fått styrka och kompetens att bemöta klienterna på ett bättre sätt än i den traditionella rollen. Det är angeläget att de positiva effekterna för brukarna som noterats kan fortleva och vidareutvecklas, genom vidareutveckling av samverkansmodellen. Erfarenheterna bör tas tillvara så att vård och service för dessa brukare kan ges på ett högkvalitativt sätt. Kompetensuteckling och lärprocesser bland personalen har sannolikt också bidragit till bättre service och omhändertagande. Delar i dessa lärprocesser bör kunna tas till vara och utvecklas också oberoende av samverkansformen. Det har varit förenat med vissa svårigheter att ta reda på hur det har gått för brukarna. Svårigheten har bland annat varit att de mått och indikatorer som finns för att beskriva brukarnas situation oftast är definierade utifrån de olika huvudmännens perspektiv. Samhällsekonomin DELTA-samverkans uppläggning har inte möjliggjort någon optimal samhällsekonomisk analys. Bättre statistik och enklare rutiner för uppföljning av såväl kostnader för insatser som utbetalda ersättningar hade behövts för att analysera samhällsekonomiska effekter. Utbetalningar av offentliga försörjning har kunnat följas, och i vissa avseenden har en gynnsam utveckling kunnat skönjas på Hisingen jämfört med övriga Göteborg.

108

Utspädningseffekterna är dock betydande, och det hade varit värdefullt med statistik som kunnat brytas ned på lägre nivå. Bland de personer som följts upp i de arbetslivsinriktade aktiviteterna noterades en minskning i utbetalningar från offentliga försörjningssystem med en förskjutning från socialbidrag och i viss mån A-kassa till utbildningsbidrag, rehab-penning och sjukbidrag/förtidspension. Bland deltagare i socialmedicinska aktiviteter noterades en ökning av utbetalningarna, vilket delvis kan förklaras av att de blev sjukskriva i samband med att de aktualiserades i projekt. Bägge dessa två observationer illustrerar att fokusering på enbart kostnadsminskningar i offentlig försörjning kan vara missvisande. Att individer får korrekt bedömning och adekvat ersättningsform måste vara viktigare än kostnadsminskning i sig. En viktig samhällsekonomisk effekt måste vara att minska rundgången i systemen (klienter vandrar mellan vård/servicegivare och eller hamnar mellan stolarna) och att omfattande insatser görs för klienter som inte klarar eller passar för dem. Utvärdering DELTA-aktiviteternas medverkan i självvärderingarna har gått över förväntan. Självvärderingen har inneburit att man regelbundet genomfört möten, seminarier, mm, där man reflekterat över och kritiskt analyserat sitt projekt. Enkäter har fyllts i och rapporter har skrivits på ett sätt som ofta är svårt att genomföra i ordinarie utvärderingar. Utvärderingsarbetet har visserligen varit mödosamt och tidskrävande för personalen, men denna har som helhet känt stort engagemang och intresse. Man har uppfattat att utvärderingen varit ett led i lärandet och kompetensutvecklingen. Självvärderingen har medverkat till att skapa en sk lärande, eller ”omprövande” organisation. Genom utvärderingsnätverket och universitets-”konsulterna” har man kunnat bolla frågor och regelbundet få feedback på arbetet. Man har uppfattat att uppdragsgivaren och finansiären är genuint intresserad av utvärderingen, vilket inte alltid är fallet i utvärderingar. Trots att kvalitetssäkring och utvärdering ska vara en viktig komponent i all offentlig verksamhet realiseras inte alltid detta. Uppläggningen av DELTA-utvärderingen har visat en framkomlig väg. Fortsatt forskning och utvärdering Som tidigare diskuterats har många insatser har varit av sådan karaktär att man inte kan förvänta sig förändringar på kort sikt. Fortsatt forsknings- och utvärderingsarbete bör alltså ha mer långsiktiga effekter i fokus.

109

Vi har hittills haft svårt att få reda på vilka effekter DELTA haft på befolkningen på Hisingen, utanför de omedelbara målgrupperna. Detta skulle till viss del avhjälpas med befolkningsinriktade enkäter. Vi har tidigare nämnt önskvärdheten av jämförande studier. Sådana har initierats, bl a i vissa av de socialmedicinska projekten och angående läkemedelsanvändning. Det är angeläget att dessa undersökningar kan slutföras och komplettera den bild som här har givits. Implementeringen av samverkansinsatserna, resultaten av utvärderingsarbetet och vad som händer i ”hemmaorganisationerna”, bör uppmärksammas i fortsatt forskning och utvärdering. Eftersom ytterligare ca 1½ år återstår av DELTA-samverkan förutsätter vi att utvärderingsarbetet kommer att fortsätta, och resultera i uppföljande rapporter som kan bygga vidare på denna. Till sist vill vi, bl a med hänvisning till ägarföreträdarnas reflektioner (kapitel 11), rekommendera att man i liknande verksamheter genomför utvärderingar i form av både självvärdering kombinerad med expertbedömning och extern utvärdering som genomförs av forskare i samarbete med berörda praktiker.

110

11 Hur har vi utvecklats? Vad har vi lärt? Reflektioner från ägarföreträdarna i utvärderingsnätverket

Nätverk – detta modeord som omfattar så mycket idag! Vi startade som ett nätverk bestående av tre utvärderingsintresserade personer i våra organisationers staber. Något senare förstärktes vårt nätverk med ytterligare en person. Under DELTAs inledande fas utvecklades vi emellertid successivt till en mer traditionell arbetsgrupp. Vi tog fram ansökningsformulär, bedömde ansökningar och gav konsultativt stöd till enskilda aktiviteter. Vi upptäckte snart att våra övriga arbetsuppgifter på hemmaplan inte medgav ett så stort engagemang i DELTA. Så uppkom tanken på att knyta interna resurspersoner till DELTA för projektstöd och därefter även kvalificerad utvärderingskompetens från forskarvärlden. Denna koppling mellan forskning och praktik och utveckling av interna stödjande strukturer (de interna resurspersonerna) gjorde att utvärderingsnätverket kunde återgå till att arbeta under mer nätverksliknande former. Ytterligare forskare anlitades för speciella undersökningar. Process Från början ställde vi höga krav på projektansökningarna när det gällde beskrivningen av hur man tänkte utvärdera sina aktiviteter. Vi producerade ett material (bilaga 2, Ansökningsformulär, ”Vi vill DELTA”) avsett att hjälpa projekten att klä sina engagerade idéer i en praktiskt hanterlig språkdräkt som möjliggjorde bland annat målformulering och utvärdering. Lyckligtvis tillämpade vi inte fullt ut de höga kraven i praktiken, utan ”släppte igenom” ansökningarna trots att tankarna kring utvärdering oftast var ganska rudimentärt utvecklade. Vi intog en pragmatisk hållning som gjorde att projekten kom igång, vilket var det viktigaste. Vi hade nog skrämt bort många entusiaster om kraven på utvärdering varit för höga. I kontakten med projektledarna visade det sig till att börja med - inte oväntat - att många av dessa var ganska tveksamma inför det här med utvärdering. Verksamheten och medborgarens upplevda nytta var det viktiga. Hur förväntade effekter skulle kunna påvisas på ett ”vetenskapligt” sätt var man mindre intresserad av. Tiden gick (som den brukar). När de centrala myndigheterna började ställa krav på aktiviteterna att samla in data om upplevd hälsa och grad av egenförsörjning möttes man initialt av stor skepsis till hur detta skulle kunna hinnas med. Lydigt gjorde man dock det man skulle (åtminstone på Hisingen) och faktiskt började i och med detta ett intresse för utvärdering spira hos alla (åtminstone de flesta) projektledarna. Man började se nyttan med ett systematiskt förhållningssätt till utvärdering – man började utveckla sitt lärande. När Göteborgs Universitet engagerades höjdes motivationen ytterligare. Med stöd av forskare därifrån och de interna resurspersonerna började man successivt arbeta med att planera och förbereda sina egna projektvärderingar. För oss i nätverket var det en

111

fröjd att skåda den allt större entusiasm för utvärderingsarbetet som växte fram. Kopplingen till universitetet kom att bli ett framgångsrikt angreppssätt. Välutvecklad utvärderingskompetens ställdes till praktikers förfogande och resultatet blev ökad kompetens. Vid några intensiva dagar på Lökeberg under senvintern 2001 upplevde vi att varenda projektledare inte bara insåg värdet av goda utvärderingar utan även kände glädje att jobba med frågan Återföring Återföringen av kunskap till ”Ägaren” är ett knepigt ämne. En vertikal återföring av traditionellt slag till myndighetschef har endast skett rapsodiskt. Det har inte heller efterfrågats på alla inblandade myndigheter. Detta är säkert inte av ovilja utan speglar andra processer. På samma sätt som chefer nära verksamheten är glada om ett projekt fungerar utan störningar är också chefer med ”ägaransvar” rätt nöjda om allt går som det ska. Vår återföring till respektive ägare har därför snarast haft karaktären av avvikelserapportering. En ”horisontell” återföring där kunskap rört sig sidledes i organisationen har nätverket däremot sysslat mycket med. Det betyder att vi diskuterat våra erfarenheter från DELTA med kollegor som vi möter i arbetsgrupper, i nätverk och över kaffekoppar. Vårt deltagande i olika grupper och nätverk och vår legitimitet har givit oss en bred kontaktyta tillbaka in i hemmaorganisationen. Man kan i detta sammanhang fråga sig om traditionell kunskapsåterföring ”i linjen” till hemmaorganisationerna har något värde överhuvudtaget. Sannolikt är det inte särskilt kostnadseffektivt. Kunskapen är sällan eller aldrig efterfrågad och aktiviteten upplevs ofta som ett störande inslag i arbetet. Detta motsäger dock inte värdet och stimulansen av ta del av projekterfarenheter i andra organisationer. De måste då vara tillräckligt nära i tema för att vara engagerande och på tillräckligt organisatoriskt avstånd för att inte vara störande för produktionen eller på annat sätt hotande När kunskapen däremot återförs inom befintliga kontaktstrukturer är förutsättningarna annorlunda. Exempel på detta är att erfarenheter från utvärdering av DELTA kommit till stor användning när det gäller utvärdering av aktiviteter inom FRISAM och vice versa. Formuläret för ansökan om DELTA-medel har även i stort sett ”kopierats” för att användas även inom Dagmarsystemet. De positiva erfarenheter av självvärdering som vunnits i samband med de olika DELTA-aktiviteternas egna utvärderingar har inspirerat Försäkringskassan i Västra Götaland att använda självvärdering som en av metoderna vid utvärdering av kassans organisation.

112

Erfarenheter Fördelen med nätverk är den breda kompetens som kan samlas. Det gäller då särskilt ”kulturkompetens”, det vill säga ingående kännedom om normer, värderingar och synsätt i en organisation. Utvärdering är sällan något som en enskild specialist klarar bättre än en grupp – icke fullt så stora specialister - gör. Flera moment i en utvärdering innebär överväganden där sunt förnuft och klokhet är lika viktiga som specialistkompetens inom utvärdering. I detta sammanhang kan man dela upp utvärderingskompetensen i en ”teknisk” del och en del som mer handlar om förståelse för utvärdering – en slags utvärderingens allmänbildning. Med en hyfsad kompetens inom utvärderingsområdet (men med hög ”allmänbildning”!) hos ett nätverks medlemmar kommer man långt tillsammans. Det känns som om vi har gjort det denna gång. När vi sedan knöt utvärderingsspecialister till oss höjdes kompetensen inom de mer tekniska delarna av utvärderingsområdet. Om vi hade lagt utvärdering som en särskild funktion inom DELTAs kansli hade vi tappat återföringen tillbaka i vår egen organisation. Vi hade fått problem med att successivt återföra kunskaper från utvärderingen in i projekten. Det kontinuerliga återförandet av erfarenheter – den ständiga reflektionen - har haft stor betydelse för projektens framgång och stimulerat lärandet hos deltagarna i projekten. Som deltagare i utvärderingsnätverket har vi inte enbart tillfört tankar och kunskaper. Vi har även lärt oss mycket av utvärderingsarbetet, vilket vi haft stor nytta av i våra ordinarie arbetsuppgifter. Slutreflektion Som ”ägarrepresentanter” i utvärderingsnätverket känner vi oss mycket stolta över vad som åstadkommits i utvärderingshänseende inom DELTA av projektledare, resurspersoner och forskare som medverkat. Vårt nätverk har fungerat smidigt. I efterhand kan man konstatera att idén att koppla in Universitet med sina resurser inom utvärdering var mycket framgångsrik. Det gjorde det möjligt för nätverket att fungera som just ett nätverk med en nära koppling till respektive myndighet. Vi undvek faran i att bli för tätt knutna till aktiviteterna - att bli ett med DELTA. Vi var intresserade ”ägarrepresentanter” med engagemang både hos vår myndighet och hos projekten. Har något motsvarande gjorts någon annanstans? Vi tvivlar.

113

Referenser Alla kapitel 23 Självvärderingsrapporter upprättade av projektledare inom DELTA-samverkan Aaby-Eriksson J, Forsberg-Heitsch A, Eide C, Hedlund B, Jansson I, Andersson L, Andersson O. Studie av Deltas påverkan på försörjningssystemen, Göteborg: DELTAs sekretariat, 2001. Aaby-Eriksson J med flera, Ekonomihandbok, DELTA 2001 Eriksson M. Att lära genom samverkan. DELTA-projekt som lärande organisationer. Utvärderingsrapport, DELTA, 2001. Ferraz Nunes J. Samhällsekonomiskt perspektiv vid analys av tre DELTA-projekt. Utvärderingsrapport, DELTA, 2001. Hultberg E-L, Lönnroth K, Carlsten A. Effekter av DELTA-projektet på läkemedelsanvändning – tidsserieanalyser av trender för förskrivning och försäljning av smärtlindrande läkemedel, lugnande medel, sömnmedel och antidepressiva läkemedel. Utvärderingsrapport, DELTA, 2001. Lindberg K, Löfström M, Selander M, Wikström E. Vilka effekter leder DELTA aktiviteterna till hos de samverkande organisationerna? Utvärderingsrapport, DELTA, 2001. Muhlenbock Ylva, Återbruket,Ungdomsprojektet och Alternativ arbetsmarknad –En utvärdering av tre i förtid avslutade Delta-projekt. DELTA, 2001. Proposition 1993/94:205, samt lag: SFS 1994:566, Lag (1994:566) om lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst WHO, European Working Group on Health Promotion Evaluation: Recommendations to Policymakers. Copenhagen: WHO, 1998. WHO. World Health Report 2000. Geneva: World Health Organisation, 2000. Proposition 1996/97:63, Samverkan, socialförsäkringens ersättningsnivåer och administration mm. Kapitel 3 Dahlberg Magnus, Vedung Evert. Demokrati och brukarutvärdering. Lund: Studentlitteratur, 2001. Kapitel 4 Franke-Wikberg Sigbrit. Utvärderingens mångfald. Projektrapport 1992:4. Stockholm: UHÄ/FoU, 1992. Holmer Jan, Nelsson Olof, Nilsson Karl-Axel, Rovio-Johansson Airi, Åberg Jan-Olof. Självvärdering och extern bedömning. Projektrapport 1992:3. Stockholm: UHÄ/FoU, 1992. The EuroQol Group. EuroQol – a new facility for the measurement of health-related quality of life. Health Policy 1990;16:199-208. Vedung Evert. Utvärdering i politik och förvaltning. Lund: Studentlitteratur, 1998.

114

Kapitel 5 Huxham C. The Challange of Collaborative Governance. Public Management, 2, 337-357, 2000. Johansson R. Organisationer emellan: om förhandlingar, makt och handlingsutrymme. Lund: Studentlitteratur, 1997. Johansson S, Löfström M, Ohlsson Ö. Projekt som förändringsstrategi – analys av utvecklingsprojekt inom socialtjänsten. Stockholm: SNS förlag, 2000. Lindqvist R. Att sätta gränser. Organisationer och reformer i arbetsrehabilitering. Umeå: Boréa, 2000. Oliver C. Determinants of Interorganizational Relationships: Integration and Future Directions. Academy of Managament Review, 15, 241-265, 1990. SFS (1962:381). Lag om allmän sjukförsäkring. SFS (1980:620). Socialtjänstlagen. SFS (1984:763). Hälso- och sjukvårdslagen. SFS (1987:405). Förordning om den arbetsmarknadspolitiska verksamheten. Socialstyrelsen. Välfärd och valfrihet? - Slutrapport från utvärderingen av 1995 års psykiatrireform, 1999. SOU (1996:64). Försäkringskassan Sverige. Översyn av socialförsäkringens administration. Stockholm: Fritzes. SOU (1995:142). Att röja hinder för samverkan, egenmakt och arbetslinje. Delbetänkande av Storstadskommittén. Stockholm: Fritzes. SOU (2000:114). Samverkan. Om gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet, m.m. Stockholm: Fritzes. Thompson, J. D. Organizations in Action. New York: McGraw-Hill, 1967. Kapitel 6 Docherty Peter. Läroriket – vägar och vägval i en lärande organisation. Stockholm: Arbetslivsinstitutet, 1996. Ellström Per-Erik. Arbete och lärande. Stockholm: Arbetslivsinstitutet, 1996. Eriksson Mats. Kunskapande förändring. Rapport nr 1995:17. Göteborg: Göteborgs universitet, Institutionen för pedagogik, 1995. Illeris Knud. Lärande i mötet mellan Piaget, Freud och Marx. Lund: Studentlitteratur, 2001. Hermerén Göran. Tvärvetenskap, vad är det? I Ström, Gunnar (red). Erövra universiteten åter. Stockholm: Liber, 1984. Holmer Jan. Högre utbildning för lågutbildade i industrin. Göteborg: Acta Universitatis Gothoburgensis, 1987. Holmer Jan. Deltagarorienterad forskning och forskarstödda läroprocesser. I Holmer, Jan & Starrin, Bengt (red.): Deltagarorienterad forskning. Lund: Studentlitteratur, 1993. Kalleberg Ragnvald. Konstruktiv samhällsvetenskap. I Holmer, Jan & Starrin, Bengt (red.): Deltagarorienterad forskning. Lund: Studentlitteratur, 1993. Kapitel 9 Brännström I, Person LÅ, Wall S. Towards a framework for outcome assessment of health intervention. Eur J Public Health 1994;4:125-130. Efraimsson Inger, Eklund Margareta. ”Chefer struntar i forskningen”.

115

I DN Debatt 17/11 1998. Kommittén Välfärdsbokslut. Välfärd vid vägskäl. Delbetänkande, SOU 2000:3. Stockholm: Socialdepartementet, 2000. Vedung Evert. Utvärdering i politik och förvaltning. Lund: Studentlitteratur, 1998. Weinehall L. Partnership for health: On the role of primary health care in a community intervention programme. Thesis. Umeå University, 1997. Abrahamsson Cecilia. Sjukskrivna Hisingsbor per den 20 augusti 2000. Åberg Jan-Olof. Det rationella och det legitima. En studie av utvärderingars teori och praktik. Monograph from the Department of Sociology. Göteborg University. No 64, 1997. Andreae M, Lundin A. ”För vem”- gruppstudie: Psykiska besvär. Göteborg; DELTA och Socialstyrelsen 1999. Andreae M, Lundin A. ”För vem”- gruppstudie: Rygg- och nackbesvär. Göteborg; DELTA och Socialstyrelsen 1999.