UTVRĐIVANJE POTREBA ZA ZDRAVSTVENOM NJEGOM

Ivana Gusar, dipl.ms.2012/2013.

Edukacijski ciljevi: objasniti prvu fazu procesa zdravstvene njege –

utvrđivanje potreba i njen odnos s drugim fazama Objasniti potrebu prikupljanja podataka iz različitih izvora Objasniti intervju u procesu zdravstvene njege, njegove

faze i činitelje koji utjeću na kakvoću; kritički analizirati intervju

Objasniti promatranje pacijenta kao tehniku prikupljanja podataka

Objasniti podatke s aspekta formalnih osobina: subjektivno, objektivno, činjenice interpretacije

Objasniti sadržaj podataka u procesu zdravstvene njege te ga analizirati s aspekta definicija zdravstvene njege i odnosa s medicinskom anamnezom i statusom

Opisati pomagala za prikupljanje i dokumentiranje podataka (obrasci, upitnici, skale), objasniti njihovu svrhu i kritički ih analizirati

Objasniti i potkrijepiti primjerima postupke pri analizi podataka te moguće izvore pogrešaka

Objasniti dijagnoze u procesu zdravstvene njege, njihovu svrhu, dijelove (PES), vrste (AP, KV) i sadržaj te način formuliranja; objasniti i potkrijepiti primjerima odnos između medicinskih dijagnoza i dijagnoza u procesu zdravstvene njege

UTVRĐIVANJE POTREBAza zdravstvenom njegom

II. ANALIZA PODATAKA

III. DEFINIRANJESESTRINSKE DIJAGNOZE

I. PRIKUPLJANJE PODATAKA

PRIKUPLJANJE PODATAKAPRIKUPLJANJE PODATAKA

Izvori podataka o primarni,o sekundarni,o tercijarni

Tehnike prikupljanja podatakao intervjuo promatranjeo mjerenjeo analiza dokumentacije

INTERVJU U PROCESU ZDRAVSTVENE INTERVJU U PROCESU ZDRAVSTVENE NJEGENJEGE

(socijalna vještina)(socijalna vještina)

Vrste intervjua – cilj, strukturiranost

Cilj – prikupiti specifične podatke o pacijentu u

svrhu prepoznavanja problema i planiranja

zdravstvene njege

Intervju mora:o Doprinijeti stvaranju pozitivnog odnosa

između pacijenta i medicinske sestreo Omogućiti pacijentu da dobije potrebne i

željene informacije (pacijent subjekt)o Pomoći sestri pri utvrđivanju potreba, smjera

i načina prikupljanja novih podataka

FAZE INTERVJUAFAZE INTERVJUA

Početak tijek završetak

Strukturiranim planom medicinska sestra prikuplja:

o verbalne informacije od pacijenta, o promatra neverbalno ponašanje io to dvoje povezuje

Verbalne tehnike – postavljanje:o Otvorenih pitanja -potiču na opširan odgovoro Zatvorenih pitanja -brzi i kratki odgovorio Sugestivnih pitanja -potiču na poželjan odgovor o Provokativnih pitanja -emocionalna reakcija

SESTRINSKA ANAMNEZASESTRINSKA ANAMNEZA

Sestrinska anamneza i status omogućuju:o Prepoznavanje / dijagnosticiranje problemao Prepoznavanje uzroka / činitelja koji utječu

na problemo Prepoznavanje osobitosti koje omogućuju

prilagodbu ciljeva i sestrinskih intervencija pacijentovim navikama, očekivanjima, iskustvu, drugim osobitostima

PODRUČJE SESTRINSKE SKRBIPODRUČJE SESTRINSKE SKRBIPotrebe V. Henderson

Obrasci zdrav. funkcioniranja M. Gordon

disanje percepcija i održavanje zdravlja

hranjenje nutritivno metabolički obrazac

eliminacija eliminacija

kretanje tjelesana aktivnost

odmor odmor i spavanje

odijevanje kognitivno percepcijski obrazac

temperatura samopercepcija

higijena obrazac i uloga odnosa

sigurnost seksualno – reprodukcijski obrazac

komunikacija sučeljavanje i tolerancija stresa

vjera obrazac vrijednosti i vjerovanja

rad

rekreacija

učenje

SESTRINSKA ANAMNEZA I SESTRINSKA ANAMNEZA I STATUSSTATUS

OPĆI PODACI Ime i prezime, dob, spol, bračno stanje,

roditeljstvo, obrazovanje, radni status, radno mjesto

SITUACIJSKI PODACI Prijam u bolnicu – stanje pri prijamu, snalaženje u

bolnici, kada je posljednji put uzeo lijekove itd. ili u patronaži – podaci o uvjetima stanovanja, organiziranim oblicima pomoći u zajednici itd

OBRASCI ZDRAVSTVENOGA FUNKCIONIRANJA

OBRASCI ZDRAVSTVENOG FUNKCIONIRANJAOBRASCI ZDRAVSTVENOG FUNKCIONIRANJA

Percepcija i održavanje zdravlja: opće zdravstveno stanje; izostanci s posla (iz škole) zbog prehlada, bolesti; što čini za zdravlje, je li uspješno; rizici, nesreće i ozljede na poslu i u kući; prihvaćanje i pridržavanje zdravstvenih preporuka; što misli da je uzrokovalo sadašnje stanje, što je učinio kad je primijetio da je bolestan

Nutritivno metabolički obrazac: uobičajeni način prehrane; uzimanje tekućine; promjene tjelesne težine, poteškoće u pripremi i konzumiranju hrane, osobiti zahtijevi u prehrani (dijeta)

Eliminacija: podaci o stolici i defekaciji te urinu i mokrenju; što smatra normalnim; lijekovi

OBRASCI ZDRAVSTVENOG FUNKCIONIRANJAOBRASCI ZDRAVSTVENOG FUNKCIONIRANJA

Tjelesne aktivnosti: ima li dovoljno snage za izvođenje željene aktivnosti, osobito aktivnosti samozbrinjavanja; rekreacija – bavi li se nečim, kojom učestalošću, je li redovito:

Odmor i spavanje: dnevni plan spavanja i odmora; osjewćaj odmorenosti i spremnosti za svakodnevne aktivnosti; navike u svezi s spavanjem, temperatura u prostoriji, odjeća u kojoj spava; lijekovi, problemi sa spavanjem

Kognitivno percepcijski obrazac: poteškoće u slušanju, slušni aparat; poteškoće s vidom, naočale, leće, posljednja kontrola; pamćenje, odlučivanje; učenje, poteškoće u učenju, motivacija; bol

OBRASCI ZDRAVSTVENOG FUNKCIONIRANJAOBRASCI ZDRAVSTVENOG FUNKCIONIRANJA

Samopercepcija kako opisuje i doživljava sebe, misli li o sebi dobro ili loše, gubi li nadu i osjećaj kontrole nad životom; promjene u izgledu, kako ih doživljava; što osjeća, pretežno raspoloženje

Obrazac uloga i odnosa: odnosi u obitelji; problemi u užoj i široj obitelji, zavisnost obitelji u svezi s nekim problemom; kako obitelj reagira na bolest i hospitalizaciju; usamljenost, pripadnost raznim skupinama, prijatelji; problemi na poslu (u školi)

Seksualno reprodukcijski obrazac: zadovoljstvo spolnim odnosom, promjene, poteškoće, utjecaj bolesti; uporaba sredstava i postupaka planiranja obitelji; žene: podaci o menstruaciji, problemi, trudnoća

OBRASCI ZDRAVSTVENOG OBRASCI ZDRAVSTVENOG FUNKCIONIRANJAFUNKCIONIRANJA

Sučeljavanje i tolerancija stresa: značajni događaji i krize u posljednjim dvjema godinama; tko pomaže u teškim trenucima, je li sada dostupan; osjećaj napetosti, što pomaže, lijekovi; uobičajeno ponašanje kada ima velike probleme, kakav je ishod

Obrazac vrijednosti i vjerovanja: životna htjenja, značajni planovi za budućnost; vjerovanja, religija – je li značajna, pomaže li u krizi; nesklad hospitalizacije i liječenja s vjerovanjem

VRSTE PODATAKAVRSTE PODATAKA

Kriteriji razlikovanja prikupljenih podataka:

subjektivno – objektivno činjenice – interpretacije podaci koji se odnose na sadašnje i ranije stanje

Subjektivni i objektivni Subjektivni i objektivni podacipodaci

Simptomi (na što se osoba žali) Znak bolesti (ono što je dostupno promatraču) Objektivni podaci ne zavise o osobi koja ih prikuplja (različite osobe – ista tehnika - isti rezultat)

NAJVIŠE PODATAKA DOBIJEMO INTERVJUOM I PROMATRANJEM

Promatranje – procjena stanja pacijenta Objektivna situacija – osoba koja procjenjuje – okolnosti u kojima se procjenjuje Osobni činitelji koji utječu na percepciju su:

psihološki (motivacija, raspoloženje, znanje, iskustvo, stavovi) fiziološki (stanje osjetila i svijesti, hormonalna aktivnost, utjecaj alkohola i droga) situacijski činitelji (prisutnost druge osobe, fizikalni uvjeti, kontekst)

ČINJENICE I INTERPRETACIJE

Činjenice = rezultati dobiveni mjerenjem, promatranjem

bolesnika, citiranjem njegovih izjava

Interpretacije = tumačenje činjenica, zaključci

ČINJENICE I INTERPRETACIJEČINJENICE I INTERPRETACIJE

pretilost

normalna

manjkav unos tekućine, mogućnost dehidracije

Neupućenost u opremu za novorođenče

šok

Visina 160 cm, težina 99 kgTemperatura mjerena aksilarno 36.7 C

Tijekom 24 sata bolesnik popio 200 ml tekućine

“Sestro što trebam nabaviti za bebu”

Koža blijeda, hladna i znojna, puls ubrzan…

Objektivni

Subjektivni

INTERPRETACIJEČINJENICEPODACI

PRIKUPLJENI PODACI PRIKUPLJENI PODACI

MORAJU OMOGUĆITI:MORAJU OMOGUĆITI:

prepoznavanje problemaprepoznavanje problema prepoznavanje uzrokaprepoznavanje uzroka odabir pacijentu prilagođenih odabir pacijentu prilagođenih

intervencijaintervencija

SVRHA PRIKUPLJENIH SVRHA PRIKUPLJENIH PODATAKAPODATAKA

Osigurati 2000 ml napitaka: sokove od svježeg voća, voćne jogurte, frape

Smanjen unos tekućine

dehidracija

Koža i sluznice suhe, diureza 500 ml, umor

Od jučer popio 200 ml tekućine

Voli mliječne i voćne napitke

INTERVENCIJAUZROKPROBLEMPODACI

Prema teoriji V. HendersonPrema teoriji V. Henderson

podaci podaci

moraju omogućiti:moraju omogućiti:

cjelovitu i točnu procjenu cjelovitu i točnu procjenu

pacijentovog stanja i ponašanjapacijentovog stanja i ponašanja

radi radi

utvrđivanja stupnja samostalnostiutvrđivanja stupnja samostalnosti

i i

adekvatnosti načina zadovoljavanja adekvatnosti načina zadovoljavanja

osnovnih ljudskih potrebaosnovnih ljudskih potreba

SKUPINE PODATAKA ZA SKUPINE PODATAKA ZA PLANIRANJE ZDRAVSTVENE PLANIRANJE ZDRAVSTVENE

NJEGENJEGE

OPĆI PODACIOPĆI PODACIZdravstveno stanje, bolesti, znanje, Zdravstveno stanje, bolesti, znanje, socijalna podrška, uvjeti kod kućesocijalna podrška, uvjeti kod kuće

SPECIFIČNI PODACISPECIFIČNI PODACIUobičajeno i sadašnje stanje i ponašanjeUobičajeno i sadašnje stanje i ponašanje

u svezi sa zadovoljavanjem u svezi sa zadovoljavanjem osnovnih ljudskih potrebaosnovnih ljudskih potreba

IDENTIFIKACIJSKI PODACIIDENTIFIKACIJSKI PODACIIme i prezime, dob, bračno stanje,Ime i prezime, dob, bračno stanje,

roditeljstvo, zanimanje, radni odnos…roditeljstvo, zanimanje, radni odnos…

POMAGALA PRI POMAGALA PRI PRIKUPLJANJU PODATAKAPRIKUPLJANJU PODATAKA

obrasci za prikupljanje podataka upitnici i skale procjena

o Knoll i Norton skala za procjenu sklonosti dekubitusu

o Glasgow koma skala za procjenu neurološkog stanja

o Upitnik za procjenu smetenostio Upitnici i skale za procjenu bolio Skala za procjenu i praćenje

inkontinecije

KNOLL SKALA ZA PROCJENU SKLONOSTI DEKUBITUSU

ČINITELJSKALA

Bodovi0 1 2 3

OPĆE STANJE dobro osrednje loše jako loše

MENTALNO STANJE pri svijesti stupor predkoma koma

Boduj dvostruko

AKTIVNOST aktivan treba pomoć sjedi leži

POKRETLJIVOST pokretan ograničena jako ogran. nepokretan

INKONTINENCIJA ne povremeno urinaurina i

stolice

PERORALNA PREHRANA dobra osrednja slaba ništa

PERORALNA TEKUĆINA dobro osrednje slabo ništa

PREDISPONIRAJUĆE BOLESTI (ŠEĆERNA BOLEST, ANEMIJA)

ne blaga osrednja ozbiljna

UkupnoVEĆI BR.BOD=

VEĆI RIZIK

NORTON SKALA ZA PROCJENU SKLONOSTI DEKUBITUSU

ČINITELJ OPIS/SKALA BODOVI

Tjelesno stanje

dobro 4

osrednje 3

loše 2

jako loše 1

Mentalno stanje

pri svijesti 4

bezvoljan 3

smeten 2

stupor 1

Kretanje/aktivnost

hoda sam 4

hoda uz pomoć 3

kreće se u kolicima 2

stalno u krevetu 1

Pokretljivost

potpuna 4

blago ograničena 3

jako ograničenja 2

nepokretan 1

Inkontinencija

nije prisutna 4

povremeno 3

često urin 2

urin i stolica 1

Ukupno: MANJI BR.BODOVA= VEĆI RIZIK

GLASGOW KOMA SKALA

REAKCIJA OPIS - VEĆI BR.BODOVA=veća svijest

SAT

Otvaranje očiju

4 spontano

3 na govor

2 na bolni podražaj

1 ne otvara oči

Najboljaverbalna reakcija

5 orijentiran

4 smeten

3 neprikladno

2 nerazumljivo

1 ne odgovara

Najbolja motorna reakcija

6 izvršava naloge

5 lokalizira bol

4 fleksija na bolni podražaj

3 abnormalna fleksija na bol

2 ekstenzija na bolni podražaj

1 ne reagira

UPITNIK ZA PROCJENU STUPNJA ORIJETNIRANOSTI

1. Koliko imate godina?

2. Koliko je sati (približno)?

3. Gdje stanujete (adresa)? (provjerite točnost odgovora)

4. Koja je godina?

5. Recite ime bolnice u kojoj se nalazite!

6. Tražiti bolesnika da prepozna dvije osobe!

7. Kada ste rođeni (datum)?

8. Tko je predsjednik države? (po potrebi zamijeniti prikladnijim pitanjem)

9. Brojite unatrag od 20 – 1! ili Navedite mjesece u godini unatrag!

10. Kada je počeo prvi svjetski rat (godina)?

U P I T N I K Z A P R O C J E N U B O L I

Ime i prezimeMed. dg.

Datum

LOKALIZACIJA BOLIINTENZITET BOLI (skala 0 – 4)KAKVOĆA BOLI (opis bolesnikovim riječima)

OSTALI PODACI O BOLIPojava boli prvi puta:Doba dana kada se javlja:Okolnosti u kojima se javlja:Trajanje bez lijekova:Djelovanje lijekova:Uspješni postupci u suzbijanju boli:

PLAN SUZBIJANJA BOLIPropisani lijekovi:Ostali postupci:

S K A L A Z A P R A Ć E N J E I N T E N Z I T E T A B O L IIme i prezime:

SatINTENZITET BOLI

AKTIVNOSTI, OKOLNOSTI U TRENUTKU PROCJENE0 1 2 3 4

6,00

7,00

8,00

9,00

10,00

11,00

12,00

13,00

14,00

15,00

16,00

17,00

18,00

19,00

20,00

21,00

22,00

23,00

24,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

Uputa: Intenzitet boli označava se stavljanjem znaka “X” u odgovarajuću rubriku skale od 0 – 4 stupnja pri čemu 0 znači da nema boli, a 4 da je bol vrlo

jaka. Oznake se mogu povezati krivuljom.

S K A L A Z A P R O C J E N U I N K O N T I N E N C I J E

datum, sat

mokrenje kontrolirano

količina podražaj

Aktivnosti i okolnosti u trenutku mokrenja

DA NE

1 – obilno2 – osrednje3 – malo4 – stalno mokri

1 – vrlo jak2 – jak3 – normalan4 – minimalan5 – izostaje