UYKU FİZYOLOJİSİ, DEĞERLENDİRMESİ,

GÜNCEL YAKLAŞIMLAR

( OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMU,

TANI, TEDAVİ VE TAKİBİ)

Dr Nesrin Sarıman

TarihçeKleitman ve Aserinsky ( 1953 ) EEG’de REM uykusunu gösterdiler.

Christian Guilleminault ( 1972 ) Uyku çalışmalarında solunumsal parametreleri kullandı ve gündüz aşırı uykululuğunun uyku apne sendromunda çok önemli bir patolojik bulgu olduğunu vurguladı.

Guilleminault (1973) Uyku apne sendromu tanımlandı.

Jerome Holland ( 1974 ) Polisomnografi

Sullivan ve ark. (1981) CPAP cihazını geliştirdi.

CPAP; Etkin, noninvaziv, OSAS tedavisinde birinci seçenektir.

Uyku –uyanıklık ritmi:

◦ .

Doğal uyku döngümüzü (biyolojik saat) ayarlayan ve ritmini koruyan melatonin hormonudur.

İnsanın sirkadyen ritmi yaklaşık 25 saattir.Biyolojik saat:

Suprakiazmatik nukleus (SCN)

(Hipotalamusta, optik kiyazmanınüstünde)

Retinohipotalamik yol ile retinadan bilgi

alımı sağlanır.

◦ Işık varlığında pineal bezden melatonin salınımı engellenir Karanlıkta pineal bezden melatonin salgılanır.

3

Uyku:

Uyku yapısı : Non-homojen

2 tip uyku evresi tanımlanmış:

REM uyku (Rapid Eye Movements)

Non-REM uyku

Uyanıklık: Retiküler formasyon, posterior hipotalamus

Uyku: Anterior hipotalamus ve bazal önbeyin

Uyku periyodu:

◦ Uyku NREM evre I ile başlar, evre II-III uyku, kısa süreli evre II ve REM uykusu ile devam eder.

◦ Bir uyku döngüsü 90-120 dakika

◦ Gece boyunca 4-6 döngü

◦ Uykunun ilk 1/3’ünde SWS (yavaş dalga uykusu), son 1/3’ünde REM uyku yoğundur.

4

NREM uykusunda

Nöronal aktivite düşüktür

Beyin metabolizması en alt düzeyde

Sempatik aktivite azalmış

Parasempatik aktivite artmış

Kalp hızı ve kan basıncı azalmış

Pupiller miyotik

Kas tonusu ve refleksler korunmuş

REM uykusunda

Uyanıklık benzeri EEG

Post. LGN(lateral geniculatenucleus) ve oksipital korteks aktif

Nöronal aktivite yüksek

Göz, orta kulak ve diafragmakasları dışındaki çizgili kaslarda atoni

Erkeklerde penil, kadınlarda klitoral uyarım

CO2’e yanıtsız solunum*REM işlevi: Belleğe bilgi depolanması ve

yerleştirilmesi ,kullanılmayan ve gerekli olmayan

bilginin atılması

5

6

Uykuda Solunum Bozuklukları(ICSD 3rd Ed.)

1. Santral uyku apne sendromları

2. Obstrüktif uyku apne sendromları

3. Uyku ile ilişkili hipoventilasyon bozuklukları

4. Uyku ile ilişkili hipoksemik bozukluklar

5. İzole semptomlar ve normal varyantlar

International Classification of Sleep Disorders, 3rd ed, (ICSD-3) AASM, Darien, IL 2014

OSAS (OUAS): Tanım

Uyku sırasında tekrarlayan tam (apne) veya parsiyel

(hipopne) üst solunum yolu obstrüksiyonu epizodları ile

karakterize,

sıklıkla oksijen satürasyonunda azalmaya neden olarak

kısa uyanmalarla sonlanan bir sendrom

TanımlarObstrüktif Apne: Uyku sırasında solunum çabasının sürmesine karşın ağız ve burunda en az 10 saniye hava akımının olmamasıdır.

Santral Apne: Uyku sırasında hem solunum çabası hem de, hava akımının olmamasıdır.

Mikst Apne: Başlangıçta santral tipte olan apnenin, solunum çabasının başlamasına rağmen sürmesidir.

Apne: Solunumun en az 10 sn süre ile durmasıdır.

Hipopne: 10 saniye veya daha fazla süre ile oksijen saturasyonunda % 3’lük düşme ya da arousal gelişimi ile birlikte hava akımında en az %50 azalma olmasıdır.

Apne İndeksi(Aİ): Uyku sırasında saatteki apne sayısıdır.

Apne Hipopne İndeksi(AHİ): Uyku sırasında saatteki apne ve hipopnelerin sayısıdır.(Buna solunum sıkıntısı indeksi de denir:RDI)

Arousal: Uyku sırasında, daha yüzeyel uyku evresine ya da uyanıklık durumuna ani geçişlerdir. Apne ve hipopneyi sonlandırır.

Solunumsal arousal indeks ( SAİ) : Uyku sırasında saat başına görülen toplam arousalsayısıdır.

Solunum Çabası ( Respiratory effort ) : Uyku sırasında üst solunum yolu direnç artışı sonucu solunum işinin artmasıdır.

OSAS: Prevalans

Prevalans : Erkek %4, Kadın %2

40-60 yaşındaki erkeklerde %4-8

OSAS:Tanı Yöntemleri

✓ Klinik tanı

- Risk faktörleri

- Anamnez - semptomlar

- Fizik bakı

✓ Radyolojik tanı

✓ Endoskopik tanı

✓ Yardımcı tanı yöntemleri

✓ Polisomnografi (Altın standard)

OSAS:Risk Faktörleri

✓ Obezite (%50-70’i obez, 10 kat )

✓ Cinsiyet (erkek 2-3 kat )

✓ Menapoz (4 kat )

✓ Yaş (40-65 y)

✓ Irk (Afro-amerikan, İspanyol)

✓ Boyun çevresi (E>43cm, K>38cm)

Risk Faktörleri

✓ Ailesel yatkınlık

✓ Supin uyku pozisyonu

✓ Nazal konjesyon (2 kat )

✓ Sigara (3 kat )

✓ Alkol, sedatif kullanımı

✓ Kraniyofasiyal anormallikler

✓ Endokrin bozukluklar

Cinsiyet ve Obezite:

Erkeklerde farengeal ve supraglottik hava yolu rezistansı kadınlara oranla daha fazladır. Bu özellik erkeklerde daha kolay üst solunum yolu daralmasına ve daha kolay OSA gelişmesine neden olur.

Obezite farengeal duvar çevresinde, lateral farengeal yağ yastıklarında aşırı yağ birikimine neden olur.

Vücuttaki androjenik yağ dağılımının boyun bölgesinin de içinde olduğu santral tipte olması OSAS ile ilişkili olabilir. Abdominal yağ birikimi solunum paternini etkiler.

Uyku sırasında dilatör kas tonusunun azalması ile üst solunum yolunda bir daralma oluşur.

Daralmaya sekonder gelişen türbülan akım tüm farenks boyunca iletilerek klinikte horlama olarak karşımıza çıkar.

Tüm horlayanlarda OSA gelişmez.

Horlamaya bağlı yumuşak damaktaki vibrasyon hasarı hava yolu çaplarında değişikliklere yol açarak OSAS gelişimine katkıda bulunabilir.

Genetik: Aynı ailenin fertleri arasında OSAS’lı olgular tanımlanmıştır.

Çok sayıda konjenital hastalıkla ilişkilidir (Trisomi 21, Fragile X, Prader-Willi Sendromu)

Anatomik yapılar: Adenotonsiller hipertrofi, fasiyal dismorfizm, mandibuler anormallikler

Üst solunum yolu kaslarının infiltrasyonu (miksödem, akromegali, mukopolisakkaridozlar ve neoplastik hastalıklar) yatkınlık oluşturur.

İlaçlar:Alkol ve sedatif ilaç kullanımı: Üst solunum yolu nöromusküleraktivitesini azaltır. Apne sıklığını arttırır, apne süresini uzatır.

Anestezikler: Üst solunum yolu kas aktivitesini azaltırlar.

OSAS: Semptomlar

✓ Habitüel ve rahatsız edici horlama

✓ Tanıklı apne

✓Gündüz aşırı uykululuk hali

Anamnez alırken eşinin de

yanında bulunması önerilir!

Ana Semptomlar(Eşine sorulmalı)

✓ Horlama

- Kadınlarda %15, erkeklerde %25

- 40-60 yaşında K %40, E %60

- OSAS olgularında %95✓ Tanıklı apne

- En önemli semptom

- Genel popülasyonda %6 ✓ Gündüz uykululuk hali

- Başka nedenlerle olabilir.

- AHİ ile korele değil

- Genel popülasyonda %30-50

Semptomlar

✓Uykuda boğulma hissi

✓Sık uyanıklıklar, insomnia

✓ Nokturnal göğüs ağrısı ve aritmi

✓ Gece terlemesi

✓Yorgun uyanma

✓ Ağız kuruluğu, sabah baş ağrıları

✓ GÖR ve nokturnal öksürük

✓Konsantrasyon bozukluğu

✓ Unutkanlık,bilişsel bozukluklar

✓ Ruh hali değişkenliği

✓Libido azalması, impotans,noktüri

✓ Trafik ve iş kazaları

Apne: Plevral basınçta azalma

Sol kalp yetmezliği

Kardiak afterload artışı

O2 : Vagal bradikardi

CO2 : Ektopik kalp vuruları

PH : Pulmoner VK Pulmoner HT, sağ kalp yetmezliği

Sistemik VK Sistemik HT

Akut CO2 retansiyonu :

Kronik hipoventilasyon

OSAS’lıların Diğer Nedenlerle Çeşitli Uzmanlık Alanlarına Başvurusu

Kardiyolog – HT, KAH, KKY, aritmi

Psikiyatrist – Depresyon, anksiyete, davranışsal

problemler

Nörolog – İnme, sabah baş ağrısı

Anestezist - Zor entübasyon, uyanırken tanıklı apne

Diyetisyen- Kilo verememe

OSAS’lıların Diğer Nedenlerle Çeşitli Uzmanlık Alanlarına Başvurusu

✓ KBB – Horlama, ses kısıklığı, boğaz ağrısı

✓ Endokrinolog – Akromegali, hipotiroidi, DM

✓ Gastroenterolog – GÖR

✓Ürolog- Noktüri

✓ Hematolog - Polisitemi

✓ Göğüs uzmanı – Gece nefes darlığı

Fizik Muayene ✓ Multidisipliner yaklaşım;

- Göğüs hastalıkları uzmanı,

- Nörolog,

- KBB uzmanı,

- Diş hekimi,

- Kardiyolog,

- Endokrinolog,

- Psikiyatrist✓ Tanı koydurucu bulgu yok.

Fizik Muayene✓ Obezite

- Beden kitle indeksi (> 30 kg/m2)

- Bel çevresi (E ≥ 103 cm, K ≥ 89 cm)

- Bel/kalça oranı (E > 1, K > 0.8)

✓ Kısa ve kalın boyun

- Erkek > 43 cm

- Kadın > 38 cm

Fizik Muayene Eşlik eden hastalık bulguları:

- KOAH, astım

- Hipotiroidi, akromegali, DM

- Kardiyovasküler sistem hastalıkları

- Üst solunum yolu patolojileri

26

Fizik MuayeneÜst solunum yollarına ait bulgular

Mallampati I II IV

PSG öncesi her hastayı KBB hekimi değerlendirmeli!

Radyolojik Tanı Yöntemleri✓ Lateral sefalometri

- Ağız içi cihaz, maksillomandibuler ilerletme✓ BT ve MR

- Dinamik, 3D görüntüleme

- Cerrahi öncesi

PAS: 18

MP-H: 2

Yardımcı Tanı Yöntemleri

✓ Akciğer grafisi

✓ SFT

✓ Arteriyel kan gazı

✓ Kan ve idrar tetkikleri

✓ T.A., EKG, Ekokardiyografi

✓ Gündüz uykululuğunun değerlendirilmesi

Epworth Uykululuk Skalası (ESS)1. Otururken ve okurken 0 1 2 3

2. Oturmuş televizyon seyrederken 0 1 2 3

3. Topluluk içinde aktif olmadan otururken 0 1 2 3

4. Arabada yolcu olarak bir saat aralıksız seyahat ederken 0 1 2 3

5. Öğleden sonra şartlar uygun olup da uzandığınızda 0 1 2 3

6. Otururken ve birisi ile konuşurken 0 1 2 3

7. Alkolsüz yemek sonrasında sakin otururken 0 1 2 3

8. Araba kullanırken trafik tıkandığında 0 1 2 3

0 → Hiçbir zaman uyuklamadım

1→ Bazen uyuklarım veya uyurum

2→ Genellikle uyuklarım veya uyurum

3→ Sıklıkla uyuklarım veya uyurum

3X8=24

ESS ≥11

OSAS Tanısı

✓ AHİ > 5/saat + OSAS semptomu

✓ AHİ > 15/saat

OSAS sınıflaması (Ağırlık derecesi)

AHİ< 5 Basit horlama

AHİ 5 – ≤15 Hafif

AHİ 16 – 30 Orta

AHİ ≥ 30 Ağır

SONUÇ

Klinik ile tanı olasılığı %50-60

Aklımıza gelmezse tanı koyamayız;

- 40-65 yaşında erkek

- Obez

- Kalın boyunlu

- Hipertansiyon

OSAS sorgulanmalı

Polisomnografi öncesi hazırlıklar

AnketlerFizik MuayeneGerekli görülen tetkikler (AKG, SFT, akciğer grafisiAçlık kan şekeri, tiroid fonksiyonları, KBB konsültasyonu)PSG ortamının hastaya gösterilmesiRandevu günü banyo, traş Alkol, kafeinli içecekler içilmemeli, gün içiuyku engellenmeliHipnotik ilaçlar 5 - 10 gün önceden kesilmeli

34

POLİSOMNOGRAFİ Kanallar (en az 16 kanal)

EEG, EOG, EMG(Submental)Oro-Nazal Hava Akımı (Airflow)Torako-Abdominal hareketler için elastikkemerlerOksimetreEKGEMG (Tibial)Vücut PozisyonuTrakeal mikrofon(horlama)

CPAP Titrasyonu

( PAP tedavi basıncının saptanması için gereklidir)Gece boyunca, tüm uyku evreleri ve vücut pozisyonlarında,

*Apne,hipopne ve RERA ları ortadan kaldıran,*Yeterli oksihemoglobin satürasyonu sağlayan, *Arousal’ları yok edip, uyku yapısını düzelterek devamlılığını sürdüren,*En düşük CPAP basıncını saptama yöntemidir.

CPAP Titrasyon Yöntemleri

PSG eşliğinde tüm gece elle (manuel titrasyon)

Yarı Gece Titrasyon (split night)

Otomatik Titrasyon

PSG Eşliğinde Tüm Gece (full night)CPAP Titrasyonu

Uyku laboratuvarında ;

Birinci gece tanı gecesidir ve OSAS tanısı konur.

İkinci gece (titrasyon gecesi) hasta CPAP cihazına

bağlanarak ideal tedavi basıncı saptanır.

OSAS tedavisi

Hastalığın ağırlığı

Semptomatik olması (gündüz uykululuk hali)

Eşlik eden hastalıklar

OSAS tipi

KBB muayene bulguları

Hasta tercihi

OSAS: Tedavi seçenekleri

Genel Önlemler

Obezite Tedavisi (Diyet Önerileri,Cerrahi)

NIMV (PAP tedavileri)

Eşlik eden Sorunların Tedavisi

Cerrahi Tedavi

Ağız içi cihaz

41

Risk faktörlerinin eliminasyonu

Sigara

Alkol

İlaç ve madde kullanımıBenzodiazepinler

Barbituratlar

Opioidler

Uyku hijyeninin sağlanması

Pozisyon tedavisi Pozisyonel uyku apne sendromu:

Supin pozisyonda lateral pozisyonlara göre solunumsal olay sayısı en az 2 kat olan ve lateral postürde AHI < 15 /saat olan hastalarda pozisyonel tedavi önerilir.

Cerrahi tedavi

Hafif derecede OSAS : Radyofrekans cerrahi

Anatomik obstüksiyon: adenoid hipertrofi (özellikle pediatrik yaş grubunda)

Maksillo-mandibuler ilerletme cerrahisi (seçilmiş olgularda)

Düzeltici cerrahi: PAP tedavisi toleransını ve uyumu arttırmak amacıyla (Nazal cerrahi: septum deviasyonu)

PAP tedavisi uyumsuz veya kabul edilmediğinde

Ağız içi cihazlar

Dilin geriye kaçmasını ve alt çenenin retropozisyonunu

engelleyen cihazlar;

Primer horlaması olan hastalar

Hafif dereceli OSAS

Cerrahi/ PAP tedavisi istenmiyorsa

PAP tedavisine uyumsuz

PAP tedavisi endikasyonlarıAHİ ≥15

AHİ 5-14 ve aşağıdakilerden en az biriGündüz uykululuk hali, halsizlik veya uykusuzluk olması, uykunun dinlendirici olmamasıKişinin apne veya boğulma hissi ile uyanması Yakını tarafından horlama ve veya apne tanımlanması Eşlik eden hastalıklar varlığı;

HipertansiyonKoroner arter hastalığıİnmeKonjestif kalp yetmezliğiAtrial fibrilasyonTip II DMDuygulanım bozukluğuBilişsel bozukluklar

PAP Tedavisi

AHI(RDI)>30/saat olan tüm olgularda, semptomların varlığına bakılmaksızın uygulanır.

AHI(RDI) 5 – 30/saat arasında olan OSAS olgularında, eşlik eden semptom ya da klinik durum varlığında uygulanır:

Gündüz aşırı uykululuk hali

Kognitif fonksiyon yetmezliği

KOAH, Restriktif akciğer hastalıkları

Hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı, inme.

PAP tedavisi hedefleri:Apne ve hipopnelerin ortadan kaldırılması,

Uyku sırasında yeterli oksihemoglobin satürasyonunun

sağlanması,

Arousalların yok edilip uyku devamlılığının

sağlanması,

Uyku evrelerinin dağılımı ve sürelerinin

düzeltilmesidir.

Oksijen desatürasyonunun düzelmesi tekrarlayan

hipoksiye bağlı gelişen oksidatif stresi engeller.

PAP cihazları

Çalışma prensibi:

Yüksek devirli bir jeneratör sayesinde oda havasını

sıkıştırarak belirlenen basınçta hava akımı oluştururak

düşük dirençli bir hortum ve ucundaki maske aracılığı ile

üst hava yollarına pozitif basınçlı hava vermeyi hedefler.

Non İnvaziv Mekanik Ventilasyon Seçenekleri

STANDART TEDAVİ

o Pozitif Havayolu Basıncı

CPAP

Oto-CPAP (APAP)

BPAP (S, ST, oto)

APAP

BPAP

CPAP:Continuous Positive Airway Pressure

PAP endikasyonu olan hastalarda ilk tercih tedavidir.

Tüm bir solunum siklusu boyunca basıncı sabit tutmak için;

ekspirasyon sırasında basınç arttığı ölçüde akımı azaltır,

inspirasyonda ise basınç düştüğü ölçüde akımı artırır ve

sürekli, sabit basınç sağlar.

Otomatik CPAP (Auto CPAP:APAP)Uyku süresince solunumsal olayları (apne,hipopne)

algılayarak hasta için ideal tedavi basıncını otomatik ayarlar.

Apne-hipopne gelişirse basınç otomatik yükselir, yoksa

azalır.

*Pozisyonel OSAS

*REM ile ilişkili OSAS

BIPAP

Ekspirasyonda inspirasyona göre daha düşük basınç

uygular.

Üst solunum yolu stabilizasyonu ve ventilatuvar

destek sağlar.

EPAP: obstrüktif olayları giderir.

PS=IPAP-EPAP: hipoventilasyonu düzeltir

EPAP : expiratory positive airway pressure (ekspiratuvar pozitif hava yolu basıncı)

İPAP : inspiratory positive airway pressure (inspiratuvar pozitif hava yolu basıncı)

BIPAP S

◦ Solunum sayısı sabit olan hastalarda konforu arttırır ve tidal volümü destekler

◦ 14 cmH20 CPAP basıncı ile kontrol altına alınamayan,

◦ CPAP’ı tolere edemeyen OSAS hastaları

◦ Obezite Hipoventilasyon Sendromu

◦ KOAH+OSAS(Overlap sendromu)

◦ Restriktif akciğer hastalıklarının eşlik ettiği OSAS hastaları

54

BPAP S/T (Spontaneous Timed)

BİPAP S’ten farklı olarak IPAP ve EPAP basınçlarının yanı sıra belli frekansta solunum sayısı ayarlanır.

Hastanın solunum çabasıyla tetiklenir,

Solunum sıklığı sayısı cihaz tarafından ayarlanır.

*BPAP ile solunumu düzene girmeyen, daha yüksek

basınçta tedavi gereken durumlarda

Solunum sayısı; hastanın spontan solunum sayısı kadar veya

hafifçe düşük (min 10/dk) olarak ayarlanmalıdır

Uyku ile ilişkili hipoventilasyon/hipoksemi sendromu olan hastalarda

OSAS+ KOAH

OSAS+Restriktif akciğer hastalığı

55

CPAP EPR, C-Flex

◦ İnspiryumdan ekspiryuma geçiş sırasında basıncı esneterek (düşürerek), ekspiryuma geçişi rahatlatır. (Expiratory Pressure Relief:EPR)

CPAP Tedavisinin Sonuçları

Apne-hipopne ve arousallar azalır.

Oksijen satürasyonu, uyku yapısı düzelir,kalitesi artar.

Üst solunum yolu lateral çapı artar.

Horlama ve gündüz uykululuk hali kaybolur.

Bellek ve dikkat gibi bilişsel işlevler düzelir.

Kardiovasküler ve nörovasküler hastalık riskleri azalır.

Trafik ve iş kazası riski azalır.

Yaşam kalitesinde artar.

KOAH- OSAS birlikteliği: Overlap Sendromunda PAP tedavisi

◦ Uyku kalitesinde artma

◦ Gündüz semptomlarında azalma

◦ Egzersiz kapasitesinde artış

◦ KOAH alevlenme sıklığında azalma

◦ Kardiyovasküler komplikasyon gelişme riskinde azalma

◦ Hastaneye yatış gereksiniminde azalma

PAP (NIMV) Cihazlarının Gelişmesi

CPAP cihazlarında son 35 yılda teknik yönden sürekli

gelişmeler oldu;

Cihazların ağırlık ve gürültüleri azaldı,

Pek çok aksesuvar (özel filtreler, rampa, rakım ayarlayıcısı,

otomatik kaçak kompansasyonu , ısıtıcı ve nemlendirici

aparatı, kullanım süresi ) eklendi.

NIMV Cihazlarının Gelişmesi

Sullivan ve ark. (1981)Elektrik süpürgesi motoru

40 kg

Gürültülü.

GünümüzdeHafif ( 1 kg ↓)

Sessiz ( 30 db ↓)

Farklı algoritmalar

1990

1986

1987

1985

1993

1995

1999

CPAP Cihazı

Devamlı basınçlı hava sağlayan jeneratör

( 20-60lt/dk inp. akım, 10lt/dk exp. akım, 4-20 cmH20 basınç aralığı).

Havayı taşıyan esnek boru.

Yüz maskesi.

Basınç ayar üniti yada kumanda cihazı,

Isıtıcı ve nemlendiriciden oluşur.

CPAP Cihaz Örnekleri

ResMed “Airmini” Auto set CPAP

CPAP Maskesi(Burun-Nazal)

CPAP Maskesi (Nazal)

CPAP Maskesi (Full Face)

CPAP Maskesi (FitLife-Tam yüz)

PAP uygulamasında istenmeyen etkiler:

Yüzde irritasyon, kontakt dermatit,

Hava kaçağına bağlı konjunktivit,

Rinore, nazal konjesyon,oronazal kuruluk.

Diğer:

Klostrofobi, barotravma,

epistaksis, intraoküler basınç

artımı, timpanik membran

rüptürü

PAP uygulamasını engelleyen durumlar:

Nazal obstrüksiyon (polip, septal tümör,deviasyon, travma.)

Hipertrofik tonsillit, adenoid,

Maksillofasiyal yapı anomalileri (mikrognati,makrognati)

69

PAP Kullanımında uyumu artırma yolları

OSAS’ nın sonuçları ve tedavi kazanımları konusunda eğitim

Nazal dekonjestan ekleme

Isıtıcı ve nemlendirici ünitesini kullanma

Tedavi başlangıcında yakından tedavi (10 gün sonra, 1 ay sonra, 3 ay sonra kontrol)

Eşin, ailenin tedaviye desteği

Uygun maske seçimi !

Komplians

Olguların %45-70’i düzenli CPAP kullanıcısıdır ve aletlerini

ortalama 5 saat/gece kadar kullanmaktadırlar.

Komplians artırılabilir.

“Ramp”, AutoCPAP veya BIPAP denenebilir.

Maskelerin iyileştirilmesi ve hasta eğitimi ile bu oranları

Artırmaktadır.

HumidX

Airing Micro CPAP

Climate Line air heated tube

My Air

Air View Tele Tıp

72

AirViewTM

Support your patients from diagnosis to ongoing care

AirViewTM is a secure, cloud-based patient management system for

online patient monitoring. It enables you to quickly access patient

data, share clinical insights with other health professionals and

reduce costs related to patient follow-up.

With wireless connectivity available for our leading devices,

including AirSense™ 10, AirCurve™

10, AirMini™, Astral™ and Stellar™, you can stay more connected

and informed on your patients’ therapy than ever before.*

OSAS Tanı Tedavi ve Takibi

ÖZET:

Klinik şüphe önemli! (Mallampati skorlaması)

Semptom triadı (horlama, tanıklı apne, GAUH)

PSG ile OSAS varlığının derecesinin ve tipinin tespit

edilmesi (ALTIN STANDARD TEST)

Uygun PAP cihazı seçimi, “PSG eşliğinde titrasyon”

Klinik ve polisomnografik takip

Tedavi uyumu!

73

Treatment of Adult Obstructive Sleep Apnea with Positive Airway Pressure: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice GuidelineSusheel P. Patil, MD, PhD1; Indu A. Ayappa, PhD2; Sean M. Caples, DO3; R. John Kimoff, MD4; Sanjay R. Patel, MD5; Christopher G. Harrod, MS6

1Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland; 2Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, New York; 3Mayo Clinic, Rochester, Minnesota; 4McGill University Health Centre, Montreal, Quebec, Canada; 5University of Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania; 6American Academy of Sleep Medicine, Darien, Illinois

◦ ABSTRACT

◦ Introduction

◦ This guideline establishes clinical practice recommendations for positive airway pressure (PAP) treatment of obstructive sleep apnea (OSA) in adults and is intended for use in conjunction with other American Academy of Sleep Medicine (AASM) guidelines in the evaluation and treatment of sleep-disordered breathing in adults.

◦ Methods

◦ The AASM commissioned a task force of experts in sleep medicine. A systematic review was conducted to identify studies, and the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) process was used to assess the evidence. The task force developed recommendations and assigned strengths based on the quality of evidence, the balance of clinically significant benefits and harms, patient values and preferences, and resource use. In addition, the task force adopted recommendations from prior guidelines as “good practice statements” that establish the basis for appropriate and effective treatment of OSA. The AASM Board of Directors approved the final recommendations.

◦ Good Practice Statements

◦ The following good practice statements are based on expert consensus, and their implementation is necessary for appropriate and effective management of patients with OSA treated with positive airway pressure:

◦ Treatment of OSA with PAP therapy should be based on a diagnosis of OSA established using objective sleep apnea testing.

◦ Adequate follow-up, including troubleshooting and monitoring of objective efficacy and usage data to ensure adequate treatment and adherence, should occur following PAP therapy initiation and during treatment of OSA.

◦ Citation

Patil SP, Ayappa IA, Caples SM, Kimoff RJ, Patel SR, Harrod CG. Treatment of adult obstructive sleep apnea with positive airway pressure: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med. 2019;15(2):335–343.

Recommendations

◦ The following recommendations are intended as a guide for clinicians using PAP to treat OSA in adults.

◦ A STRONG (ie, “We recommend…”) recommendation is one that clinicians should follow under most circumstances.

◦ A CONDITIONAL recommendation (ie, “We suggest…”) reflects a lower degree of certainty regarding the outcome and appropriateness of the patient-care strategy for all patients.

◦ We suggest that clinicians use telemonitoring-guided interventions during the initial period of PAP therapy

◦ The ultimate judgment regarding any specific care must be made by the treating clinician and the patient, taking into consideration the individual circumstances of the patient, available treatment options, and resources.

◦ We recommend that clinicians use PAP, compared to no therapy, to treat OSA in adults with excessive sleepiness. (STRONG)

◦ We suggest that clinicians use PAP, compared to no therapy, to treat OSA in adults with impaired sleep-related quality of life. (CONDITIONAL)

◦ We suggest that clinicians use PAP, compared to no therapy, to treat OSA in adults with comorbid hypertension. (CONDITIONAL)

◦ We recommend that PAP therapy be initiated using either APAP at home or in-laboratory PAP titration in adults with OSA and no significant comorbidities. (STRONG)

◦ We recommend that clinicians use either CPAP or APAP for ongoing treatment of OSA in adults. (STRONG)

◦ We suggest that clinicians use CPAP or APAP over BPAP in the routine treatment of OSA in adults. (CONDITIONAL)

◦ We recommend that educational interventions be given with initiation of PAP therapy in adults with OSA. (STRONG)

◦ We suggest that behavioral and/or troubleshooting interventions be given during the initial period of PAP therapy in adults with OSA. (CONDITIONAL)

Uyku Hijyeni:

Hastanın uyku yapısını bozan çevresel ve edinsel faktörlerin, alışkanlıklarının farkına varması ve sağlıklı bir uyku için olması gereken koşullar hakkında bilgilendirilmesi hedeflenir.

1-Yatmadan 4-6 saat öncesinden itibaren stimulanlardan(kafein, nikotin)uzak durulmalıdır.

2- Düzenli egzersizler (özellikle akşamüstü yapılan) uyku kalitesini arttırmaktadır. Ancak uykudan 3-4 saat önce fiziksel yorucu aktivitelerden kaçınılmalıdır.

3- Yatak odası sadece uyku için kullanılmalıdır. Yatak odasında televizyon ya da kitap okunmamalıdır.

77

4-Yatak odası ses, ışık ve ısı yönünden en uygun düzeyde olmalıdır. Aşırı sıcak bir oda normal uykuyu bozar. 24C ̊’ nin üzerinde uyanıklık sayısı, beden hareketleri artar, dönem geçiş sayısı artar, derin uyku ve REM uykusu azalır.

Düşük oda ısısı daha az etkilemekle beraber 12 ̊C’nin altında rahatsız bir uyku ve daha fazla emosyonel rüyalar görülür. Oda ısısının yaklaşık 18 ̊C olması tavsiye edilir.

78

5- Yatma saatinden 4- 6 saat öncesinde alkol tüketilmemelidir.

Alkol santral sinir sistemi depresanıdır. Yatma saatlerinde alınan alkol uykuya geçişi hızlandırır ve gecenin ilk yarısı uykuyu derinleştirir. Uyku fragmantasyonuna neden olur.

Alkol metabolize olduktan sonra çekilme bulguları ortaya çıkar. Uykuda bölünmelere ve kısalmalara neden olur.

Uyku öncesi alınan alkol, gecenin ilk yarısında REM uykusunu baskılar,gecenin ikinci yarısında REM rebaunduna neden olur. REM uykusunda artma ile beraber REM aktivitesi artar. Gece kabusları ile uyanmalar ortaya çıkar.

79

6-Uykusu geldiği halde 15 dakika içinde eğer uyuyamazsa, yataktan çıkması ve başka bir odaya gitmesi, uyarıcı özelliği olmayan kitap okuma veya müzik dinleme gibi sakin aktivitelerde bulunması, ama bulunduğu odada koltukta uyumaması, uykusu tekrar geldiğinde yatağa geçmesi önerilmelidir.

80

Modafinil : Gündüz aşırı uykuluk hali tedavisi

Modafinil:Psikostimulan, uyanıklığı aktive eden histaminerjik nöronların aktivitesini artırır. Antidepresan etkili, seratonin seviyesini artırır.

◦ FDA onaylı. Narkolepsi, OSAS GAUH,vardiyalı çalışma nedeni ile GAU, dikkat eksikliği ve depresyon tedavisinde kullanılır.

◦ Kullanım şekli: 100 mg sabah başlanıp 5 günde bir 50-100 mg arttırılır (mak. 600 mg/g). Günde bir kez yada bölünmüş dozlarda alınabilir.

◦ Saat 07:00’de 200 mg veya 400 mg, saat 12:00’de 200 mg şeklinde verilebilir. Uyum ikinci günlük dozdan sonra başlar.

◦ Özellikle tedavinin ilk 3 haftasında doz hızlı arttırılırsa başağrısı gelişir. Bu nedenle doz yavaş arttırılmalıdır.

81

◦ Yan etkileri; ağız kuruluğu, başağrısı, insomni, bulantı, anksiyete, sinirlilik, diyare, seksüel disfonksiyon, taşikardi, palpitasyon, göğüs ağrısı, deri reaksiyonları, Steven-Johnson sendromunu ve toksik epidermal nekrolizi içeren hipersensitivite, multipl organlarda sistemik inflamatuvar yanıt (miyokardit, hepatit, eozinofili, trombositopeni), konsantrasyon güçlüğü, parestezidir.

◦ Diğer ilaçlarla karşılaştırıldığında bağımlılık potansiyeli düşüktür.

82

◦ Sitokrom CYP-450’nin CYP2C19 izoenzimini reversibl inhibe ettiği için kalsiyum kanal blokerlerinin, statinlerin, omeprazolun, klomipraminin, klozapinin, SSRI’ların,buspironun, midazolamın, diazepamın, propranololun, fenitoinin, warfarinin yarılanma ömrünü uzatır.

◦ Hamilelerde, emzirenlerde, 16 yaşın altında, kontrolsüz hipertansiyonda, sol ventrikul hipertrofisinde, iskemik EKG değişikliklerinin varlığında, kardiyak aritmide, tipik veya unstabil anginada, yakın zamanda MI’da, mitral valf prolapsusunda modafinil kontraendikedir.

83