UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARI Dr. Oya TL DETF Gs Hastalklar AD ZMR

Uyku, organizmann evreyle iletiiminin , eitli uyaranlarla geri dndrlebilir biimde, geici, ksmi ve periyodik olarak kesilmesidir.

UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARIUyku srasnda solunumda patolojik olarak deerlendirilebilecek dzeydeki deiikliklere bal olarak gelien ; bu hastalarda morbidite ve mortalitenin artmasna yol aan klinik tablolar.

Aadakilerden hangisi uykuda solunum bozukluklarndan biri deildir ?Obstrktif uyku apne sendromuSantral uyku apne sendromuObezite-Hipoventilasyon sendromuOverlap SendromuNarkolepsi

Basit horlamaObstrktif Uyku Apne Sendromu (OSAS)Santral Uyku Apne Sendromu (CSAS)Obezite-hipoventilasyon Sendromu (OHS)Overlap Sendromu (OSAS + KOAH)st Solunum Yolu Rezistans Sendromu (UARS)

OBSTRKTF UYKU APNE SENDROMU ( OSAS )

Uyku srasnda tekrarlayan st solunum yolu ( SY ) obstrksiyonlar episodlar ve sklkla kan oksijen satrasyonunda azalma ile karakterize bir sendromdur.

TARHEMilattan nce 3. yzylda byk skender dneminde Pontus devletinde yaayan Dionizos

Charles Dickens ( 1836 ) Posthumorous Papers of the Pickwick Club

Uyku apne sendromu tanmland (Guilleminault , 1973) UARS tanmland (Guilleminault, 1990)

TANIMLARObstrktif Apne: Uyku srasnda solunum abasnn srmesine karn az ve burunda hava akmnn olmamasdr.Santral Apne: Uyku srasnda hem solunum abas hem de, hava akmnn olmamasdr.Mikst Apne: Balangta santral tipte olan apnenin, solunum abasnn balamasna ramen srmesidir.

Hipopne: 10 saniye veya daha fazla sre ile oksijen saturasyonunda % 3lk dme ya da arousal geliimi ile birlikte hava akmnda en az %50 azalma olmasdr.Arousal: Uyku srasnda, daha yzeyel uyku evresine ya da uyanklk durumuna ani geilerdir. Apne ve hipopneyi sonlandrr.

Apne Hipopne ndeksi(AH): Uyku srasnda saatteki apne ve hipopnelerin saysdr.(Buna solunum sknts indeksi de denir)Solunumsal arousal indeks ( SA) : Uyku srasnda saat bana grlen toplam arousal saysdr.Solunum abas ( Respiratory effort ) : Uyku srasnda st solunum yolu diren art sonucu solunum iinin artmasdr.

Obstrktif Uyku Apne Sendromu

AHI > 5 ve klinik semptomlarn birlikte olduu sendromdur.Klinik Semptomlar:a. Horlama b. Tankl apne c. Gndz ar uyku eilimi

EPDEMYOLOJObstrktif uyku apne sendromu % 1-5 orannda grlr.OSAS nun, orta ya erkeklerde (40-60 y) prevalans % 4-8 dir.

lkemizde OSAS prevalans nedir ?% 10% 5-6% 1-2% 40% 20

LKEMZDEK OSAS PREVALANSI

Kktrk O. Tberkloz ve Toraks , 1997

% 0.9 1.9

FZYOPATOLOJGENEL FAKTRLERANATOMK FAKTRLERMEKANK FAKTRLERNROMUSKULER FAKTRLERSANTRAL FAKTRLER

Aadakilerden hangisi OSAS iin bir risk faktr deildir ?HipotiroidiObeziteAlkol alkanlHipertiroidiCinsiyet

Genel faktrlerYaCinsiyetObesiteHorlamalalarGenetik

Anatomik faktrlerSpesifik Anatomik LezyonlarBoyun apBa ve boyun pozisyonuNazal Obstrksiyon

Mekanik faktrlerHava yolu ap ve ekli

Normal Horlayan Apneik

Elik eden hastalklarSY patolojileriKOAH , astm,restriktif akcier hastalklarEndokrin hastalklarKVS hastalklarKollojen doku hastalklarNrolojik ve psikiatrik hastalklar

Apne Plevral basnta azalma Sol KY Kardiak afterload art O2 Vagal bradikardi Aklanamayan nokturnal lm

CO2 Ektopik kalp vurular

PH Pulmoner VK Pulmoner HT, saKY Sistemik VK Sistemik HT Akut CO2 retansiyonu Kr.hipoventilasyon

Arousal Serebral disfonksiyon Ar gndz Derin uyku kayb uykululuu Uyku paralanmasHava Ar motor aktiviteakmnnyeniden Huzursuz uykuBalamas

Uykuya dn

Aadakilerden hangisi OSASdaki 3 majr semptomdan biridir ?UnutkanlkSabah ba arsGndz ar uyku haliNoktriKiilik deiiklii

KLNK SEMPTOMLARHorlamaTankl apneGndz ar uyku eilimi

Majr Semptomlar

Kardiyopulmoner SemptomlarHorlamaUykuda boulma hissiTankl apneAtipik gs arsGndz ar uyku haliNokturnal aritmilerNropsikiyatrik SemptomlarDier SemptomlarUyannca ba arsAz kuruluuYetersiz ve blnm uykuGece terlemesinsomniaNokturnal ksrkKarar verme yeteneinde azalmaNoktri , enrezisBellek zayflamas Libido azalmas , empotansKiilik deiiklikleriitme kaybevreye uyum glGastro-sefageal reflDepresyon , anksiyete , psikozUykuda anormal motor aktivite

FZK MUAYENEKesin tan koydurucu bir bulgusu yokMultidisipliner Kesin tan yaklamla muayene nemli (Gs hast., Nroloji, Psikiyatri, KBB, Di hek.)ou obez, ksa-kaln boyunlu

Sklkla SY na ait bulgular Elik eden hastalk bulgular (KOAH, hipotiroidi, akromegali vs.)Hipertansiyon, aritmiler, siyanoz, sa kalp yetmezlii ve kor pulmonale bulgular

RADYOLOJK TANI

ENDOSKOPK TANI

YARDIMCI TANI YNTEMLER

Kan tetkikleridrar tetkikleriAkcier grafisiSFTArteriyel kan gazlarArteriyel kan basncEKG, EKOGndz ar uyku halinin deerlendirilmesi MSLT, MWT, pupillometri

EPWORTH UYKULULUK SKALASI ( ESS )Uyuklama yok 0 Uyuklama hafif 1 orta 2 fazla 3Maksimum uykululuk skoru : 24

Otururken ve uyurkenTelevizyon seyrederkenKalabalk bir yerde otururken ( Tiyatro , toplant )Mola vermeden 1 saat sreyle araba yolculuu yaparken,trafikte birka dk dururkenleden sonra dinlenmek iin uzanrkenOturup biriyle konuurkenAlkolsz bir le yemei sonras sakin otururken

Uyku gnlla ve alkolyksPsikiyatrik yk ( depresyon , anksiyete , psikoz , obsesyon , kiisel zellikler )Medikal ve nrolojik ykAile yksFizik muayene

POLSOMNOGRAFUyku ile ilgili parametrelerin laboratuvar ortamnda tm gece boyunca kaydedilmesini salayan bir tan yntemidir.Zaman alcdr ve zel ekip gerektirir.Uyku hastalklar tansnda altn standart olarak kabul edilir

Standart PSG parametreleriElektroensefalografi ( EEG )Elektrooklografi ( EOG )Elektromyografi ( EMG-submentalis )Oro-nazal hava akmTorako-abdominal hareketlerOksijen saturasyonuElektrokardiyografi ( EKG )Elektromyografi (EMG-tibialis)Vcut pozisyonu

OSAS DA BEKLENEN PSG BULGULARI Yzeyel uyku sresi artp, derin uyku (Evre III-IV) ve REM periyodu azalmtr.Sk tekrarlayan apne, hipopne ve arousallar vardr.Sk tekrarlayan oksijen desaturasyon dnemleri

AH< 5 NORMALAH5 15HAFFAH16 30ORTAAH> 30AIR

KONSERVATF NLEMLERKilo vermePozisyonel tedaviRisk faktrlerinin eliminasyonu

Cerrahi YntemlerUPPP (Uvulopalatofaringoplasti )

CPAP ( Continuous Positive Airway Pressure ) TEDAVS1981de Sullivan ve ark. tarafndan gelitirilmitir.Etkin ve noninvaziv bir tedavi yntemidir.OSAS tedavisinde birinci seenektir.

Apne-hipopne, artm solunum abas ve arousallar azalr, hatta kaybolurOksijen satrasyonu normalleir, Uyku yaps dzelir,st solunum yolu lateral ap artar,Horlama ve gndz uykululuu kaybolur

BPAPYksek basn intolerans, verilen basnca kar ekspirasyon zorluu veya baka nedenle CPAP kullanamayan olgularOSASa; KOAH, obezite-hipoventilasyon sendromu veya restriktif solunum yetmezliinin elik ettii durumlar

APAPBu sistemde sabit bir basn yoktur.Optimal CPAP basnc geceden geceye hatta bir gece boyunca saatten saate deikenlik gsterebilmektedir.Alet, SY rezistansnn artmaya balamas ile apne oluumunu engellemek zere basnc ykseltirYksek basnc tolere edemeyenlerde kompliansn artt gsterilmitir

AIZ ARALAR

SONULARIKardiyovasklerPsikiyatrikNrolojikEndokrinHematolojikNefrolojik Ani lm

SANTRAL UYKU APNE SENDROMU ( CSAS )

AHI > 5 ve apne-hipopnelerin % 50den fazlasnn santral tipte olduu , sk tekrarlayan arousal veya uyku blnmeleri nedeniyle gnboyu uyku hali ile karakterize bir klinik tablodur .

ETYOLOJSensory komponent bozukluuKonjenital santral alveoler hipoventilasyon Familial disotonomi (Riley Day sendromu ) Shy Drager Sendromu Servikal kordatomi

Birletirici ve ynetici nron defektleriAkkiz santral alveoler hipoventilasyonAnsefalit Motor komponent bozukluuna yol aan nromuskuler hastalklarAmyotrofik lateral skleroz Poliomyelit Myastenia gravis Myotonik distrofi

KOAHKonjestif kalp yetmezlii ( KKY )DierBaz metabolik hastalklar : Kronik azotemi , hipotiroidizm , akromegaliFrenik sinir ve diyafragmay tutan hastalklarNazal obstrksiyon/ refleks inhibisyon

CSAS KLNK SINIFLAMASIHPERKAPNK

Santral Alveoler HipoventilasyonPrimerSekonder Ensefalit Servikal kordotomi Beyin sap infarkt Beyin sap tmrleri Bulber poliomyelitSolunum Kas ZayflNromyopatilerMyotonik distrofiMuskler distrofiMyastenia GravisA. Lateral SklerozisAsit maltaz eksikliiPostpolio sendromuDiyafram paralizisi

NON-HPERKAPNK

Cheyne-Stokes SolunumuKonjestif kalp yetmezliiBeyin lezyonlarRenal yetmezlikYksek irtifadiopatik santral uyku apnesi

Klinik zellikHiperkapnikNon-hiperkapnikCinsiyet EitErkek arlklGndz uyku hali SkSkSolunum yetm.,kor pulm.,polisitemi,kas gszl Sk -Sabah ba ars YaygnSk deilHorlama YaygnSk

Klinik zellikHiperkapnikNon-hiperkapnikNazal obstr.,HT,nokturnal boulma hissi,uyanma ve uykusuzluk Sk deilYaygnHuzursuz uyku YaygnYaygn

TANITan PSG ile konur.Geceleri uyku blnmesi ve gn boyu uyku hali en sk rastlanlan yaknmalardr.Kiilerin nrolojik problemlerinin olmas n tanmz glendirir.Hafif hipokapni, normokapni, ve hiperkapni ile birlikte PO2 normal veya dk olabilir.

OBEZTE - HPOVENTLASYON SENDROMU (OHS)

Burwell ve arkadalar ( 1956 ) Obezite , hipersomnolans, dispne , hiperkapnik solunum yetmezlii ve sa kalp yklenmesi belirtileri olan klinik tabloyu tanmlamak amacyla Pickwick Sendromu ifadesini kullanmlardr.

OHS, morbid obez , diurnal hipoventilasyonu ( gndz hiperkapni , gece hiperkapnide 10 mmHglk art ) , dispnesi ve hipersomnolans olan hastalar tanmlamaktadr.

Tabloya , siyanoz ve pletorik grnme neden olan hipoksemi , sa kalp yetmezlii ve periferik deme neden olan pulmoner hipertansiyon sklkla elik etmektedir

Morbid obezlerin % 19unda OSAS grlrken , kadnlarda bu oran % 8, erkeklerde % 49 olarak bildirilmitir.

FZYOPATOLOJOHSda altta yatan patofizyolojik mekanizmalar hala tam anlalm deildir.Primer ventilatuvar bozukluk , hiperkapni , hipoksemi ve kardiyopulmoner yetmezlie yol aan uzam hipoventilasyon olarak tanmlanmtr.Son yllarda bu sendrom iin uyku hipoventilasyon sendromu ( SHVS) terimi ne srlmtr.

OHSDA TANIMorbid obezitePletorik , krmz yzl , ksa ve kaln boyunlu , siyanozeSa kalp yetmezlii bulgularHipersomnolansOSAS elik ediyorsa grltl horlama

Arter kan gazlar : PaCO2 > 45 mmHg Gece daha da HipoksemiTam kan saym : Htc olgularn yarsnda PA Akcier Grafisi : Kor pulmonale bulgularEKG ve EKO : Sa ventrikl hipertrofisi bulgular

Polisomnografi : Uykuda hipoksemi hiperkapni OSAS varlCO2 challenge test : nhale CO2 e santral solunum yantnn aratrlmas iin

OHSDA TEDAVAmalar :

PaCO2 dzeyini uykuda ve uyanklkta normal dzeyine getirerek asit-baz dengesini salamakUykudaki solunum bozukluklarn gidermekkapniyi salayarak uyku blnmelerini nlemek

Cerrahi Gastrik bantlama by-pass Diyet ve egzersizZayflatc ilalar Pulmoner hipertansiyon ve kalp kapak lezyonlarna neden olabilirler.

Elik eden hastalklarn tedavisi

KOAH HipotiroidiSolunum Destei

Noninvaziv pozitif basnl ventilatrler

OSASn elik ettii durumlarda BPAPTrakeostomi OSAS ve solunum yetmezlii elik ediyorsaOksijen Tedavisi Hiperkapniyi arttrabilir

OVERLAP SENDROMU ( OVS )

TANIMSolunum sistemi hastalklarnn (astm , kistik fibrozis , interstisyel pulmoner fibrosis ) OSASla birlikteliini ifade eden , ancak daha ok Kronik Obstrktif Akcier Hastal ( KOAH ) + OSAS birliktelii olarak bilinen ve klinii hzl progresyon gsteren hastalk tablosudur.

lk kez 1985 ylnda Flenley tarafndan tanmlanmtr. Gndz hipoksemisi olmayan veya hafif gndz hipoksemisi ( PaO2 : 60 mmHg) olan KOAHllarda , kayt sresinin % 30dan fazlasnda , SaO2nin % 90n altna dmesi nokturnal oksijen desaturasyonu ( NOD) olarak tanmlanmtr.

Nonapneik NOD yapan KOAH ile zaten apne ve hipopnelerin elik ettii NOD ile seyreden OSASn ayn hastada birliktelii hipokseminin iddetini daha da arlatracaktr.

Gndz hipoksemisinin hafif derecede olduu KOAH olgularnda bile OVS var ise bu durum ciddi kardiyopulmoner fonksiyon bozukluuna yol aacaktr.

KOAHDA PSG ENDKASYONLARIOSAS semptomlar olan KOAH olgularndaGndz PaO2 deeri 60 mmHg olan hastalarda polisitemi ve pulmoner hipertansiyon varlndaUykuda O2 tedavisi alan KOAHllarda sabahlar baars varlndaCPAP / BPAP tedavisi uygulanacak OVSlu olgularda optimal basncn belirlenmesinde

BPAP tercih edilmelidir. Sonuta OVSlu hastalar bir NPPVna ek olarak verilen oksijenle tedavi edilmektedirler.

ST SOLUNUM YOLU REZSTANS SENDROMU ( UARS-SYRS )

st solunum yolu rezistans sendromunun OSASdan fark nedir ?a) Apne ve hipopneler yokturb) Horlama yokturc) Gndz ar uyku hali yokturd) OSASa kyasla daha yal kiilerdire) Tedavisinde CPAP kullanlmaz

TANIMApne ve/veya hipopneye yol amadan SYda rezistans art sonucu intratorasik negatif basnta belirgin arta neden olan, ksa sreli, sk tekrarlayan arousal larla sonlanan ve sk uyku blnmesi nedeniyle gn boyu uyku hali ile karakterize bir klinik tablodur.

Uyku srasnda anormal hava akm ve kronik gndz uykululuunun nemli ve ilikili klinik antiteler olduu ilk kez 1965te anlalmtr.lk kez 1993te Guilleminault tarafndan tanmlanmtr.

Asemptomatik poplasyonda prevalans bilinmemekle beraber, uyku merkezlerine horlama ve GAUH yaknmalar ile bavuran hastalarn % 10-15inde UARS olduu bildirilmektedir.

KLNK ZELLKLEROSASa kyasla daha gen ve zayf kiiler ocuklarda ve gen kadnlarda daha sk OSASa kyasla daha hafif horlama mevcut Gnboyu uyku hali en tipik semptomu (ocuklarda daha az sklkta)

ocuklarda davran bozukluklar, dikkatsizlik, hiperreaktivite, renme glkleri daha sk Kadnlarda halsizlik, abuk yorulma, evlilie uyumsuzluk, mens. bozukluklar n planda Tipik yk; yllardr zlemeyen yaknmalar

TANI KRTERLEREsansiyel KriterlerGAUHArtm solunum abas ile ilikili solunumsal arousal indeksinde ( RERA) artmaAH

Destekleyici BulgularHorlamaEEG arousal ncesi horlama younluunda artKsa sreli n-CPAP tedavisi sonras klinik dzelmenin olmas

POLSOMNOGRAF BULGULARI

Negatif polisomnografi Oksijen desatrasyonu yok veya hafif dzeyde NREM evre 3, 4 de belirgin azalma EEG de sk tekrarlayan, ksa sreli arousallar -10 cm H2O dan daha yksek intratorasik negatif basn art

TEDAVOSASn tedavisinde kullanlan genel nlemler ve tedaviler UARS tedavisi iin de geerlidir.

OLGU TARTIMASI

n tannz nedir ?a) OSASb) Santral uyku apne sendromuc) Basit horlamad) Obezite-hipoventilasyon sendromue) UARS

n tannz nedir ?Santral uyku apne sendromuObstrktif uyku apne sendromuObezite- hipoventilasyon sendromuBasit horlamast solunum yolu diren sendromu

Bu olguda hastaln iddetini hangi parametre ile deerlendirirsiniz ?a) Desaturasyon indeksib) Apne indeksic) Apne/hipopne indeksid) Horlama indeksie) Toplam apne says

PSGde izlediiniz apnenin tipi nedir ?ObstrktifSantralMikstBu bir apne deil, hipopnedirHepsi olabilir

NE MUTLU SALIKLI UYUYABLENE !