V - Anexo A

8/17/2019 V - Anexo A

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e o y rma

Municipalidad de:

Nº de Expediente:

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. NOMBRE DEL CONDÓMINO QUE FIRMA EL FUE O FUHU:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Nº DNI / CE

2. CONDÓMINO PERSONA NATURAL:


Nº DNI / CE

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / PasajeEstado Civil

Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)

Cónyuge


Nº DNI / CE

3. REPRESENTANTE O APODERADO DEL COND MINO:


Nº DNI / CE Correo Electr nico

Domicilio


Urbanización /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje

Poder inscrito en: o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

Registro de Mandatos de:

Correo Electrónico

Nº Int.

Correo Electrónico

Int.Nº

ANEXO V

ANEXO A - DATOS DE CONDÓMINOS:PERSONAS NATURALES

Correo Electrónico

8/17/2019 V - Anexo A

2/2

Anexo A (Pág. 2 de 2)

4. CONDÓMINO PERSONA NATURAL:


Nº DNI / CEDomicilio


Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje

Estado Civil

Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)

Cónyuge


Nº DNI / CE

5. REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDÓMINO:


Nº DNI / CE

Domicilio


Urbanización /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje

Poder inscrito en: o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

Registro de Mandatos de:

6. DECLARACIÓN Y FIRMAS: DÍA MES AÑO

Los suscritos declaran que la información y documentación presentadas son ciertas y verdaderas, respectivamente.

(Los suscritos deben visar cada una de las páginas que conforman este formulario).

Administrado Administrado

Firma Firma

Nombre(s) y Apellidos: Nombre(s) y Apellidos:

Nº DNI / CE: Nº DNI / CE:

Correo Electrónico

Nº Int.

Nº Int.

Correo Electrónico

Correo Electrónico

Documents

V - Anexo A