Vēlīnas komplikācijas pēc nieres transplantācijas.

Kristina Toločko.MF-VI

Ievads

• Vidēja nieres transplantāta dzīvildze no mirušā donora ir 10 gadi , bet no dzīva donora 18 gadi

• Laika periodā no deviņdesmitiem gadiem līdz mūsdienām vidēja transplantāta dzīvilze pieauga par 2 % no miruša donora un par 4% no dzīva donora neskatoties uz progresu imūnsupresīvajā terpijā un jaunām ķirurģiskām tehnoloģijām.

• Nosacīti vēlīns pēctransplantācijas periods ir > 12 mēneši pēc nieres transplantācijas.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

Svarīgākas komplikācijas

• Sirds un asinsvadu slimība• Infekcijas• Audzēji• Kaulu slimības• Pēctransplantācijas cukura diabēts• Hroniska transplantāta nefropātija• Pamatslimības recidīvs vai de novo glomerulonefrīts• Hematoloģiskas komplikācijas

Sirds un asinsvadu sistēmas slimības

Galvenais nāves celonis slimniekiem ar funkcionējošu nieru transplantātu (NT)

KSS saslimšanas biežums ir 5-10 x lielāks, nekā vispārējā populācijāPastāv neatkarīgie SAS riska faktori : • 1)SAS pirms NT transplantācijas • 2)CD • 3)vecums • 4)vīriesu dzimums • 5 ) seruma holesterīns • 6) smeķēšana • 7)akūtu atgrūšanas epizožu skaits

Sirds un asinsvadu sistēmas riska faktori slimniekiem ar NT

Netradicionālie riska faktori Tradicionālie riska faktori

• ↑CRO• ↑homocisteīns• Proteinūrija• Antifosfolipīdu AV• Imūnsupresīvie medikamenti• C hepatīts• CMV• Hiperparatireoīdisms• Pēctransplantācijas eritrocitoze

• Hipertensija• Dislipidēmija• Aptaukošanās• Smeķēšana• Cukura diabēts• Anēmija• ↓ transplantāta f-ja

R.Rozentāls,I.Folkmane ,” Nieru transplantācija “, Nacionālais apgāds, 2008

Riska faktori SAS pacientiem ar nieru transplantāciju

Imunosupresīvie medikamenti

Hiperlipidēmija Hipertensija Hiperglikēmija

CD Pre-CD

Ilgs predialīzes periods (urēmija)

Hiperparatireodisms A/v kalcifikācija

Hroniska transplantāta

disfunkcija

Proteinūrija Hiperlipidēmijapārstrādāts no htpp: //www.renalfellow.blogspot.com

Ārstēšana

• Agresīvi ārstēt hipertensiju

• Agresīvi ārstēt dislipidēmiju

• Pārliecināt slimnieku atmest smēķēšanu

• Svara kontrole

• Apsvert profilaktisku ārstēšana ar aspirinu

R.Rozentāls,I.Folkmane ,” Nieru transplantācija “, Nacionālais apgāds, 2008

Hipertensija

• Jāuztur asinsspiedienu < 130 mm Hg sistolisko un < 80 mm Hg diastolisko , ja pacientam ir ≥ 18 gadi

• Ārstēšanai var izmantot jebkuras grupas AH terapijas medikamentus, bet jāievero zāļu mijedarbība un blaknes

• Ja diennakts urīna proteīna ekskrēcija ≥ 1 g / dnn , tad jāapsver AKEI un ARB pirmas rindas terapiju

American Journal of transplantation , Krigo Clinical practice Guideline for care of kidney transplant recipients, supplement 3 , vol.9 , 2009

American Journal of transplantation , Krigo Clinical practice Guideline for care of kidney transplant recipients, supplement 3 , vol.9 , 2009

Labākās un populārākas medikamentu kombnācijas

• Diurētiķi + AKEI/ A II RB var pievienot KKB• KKB + BAB + diurētiķi• Vazodilatatori + BAB + diurētiķi

• Ja hipotensīva farmakoterapija ir neefektīva un vienlaicīgi pasliktinās transplantāta f-ja , jāapsver nieres artērijas stenoze

• Diagnosticē : MR angiogrāfija, nieres arteriogrāfija

R.Rozentāls,I.Folkmane ,” Nieru transplantācija “, Nacionālais apgāds, 2008

Angiogrāfija , niere artērijas stenoze pirms (a) un pēc (b) stenta implantācijas

Dislipidēmija

• ZBLH mērķa līmenis ir < 100 mg / dL ( 2,5mmol / L)

• Pacientiem ar CD vai iepriekšējo KVS < 70 mg / dL (1,8mmol/ L) [1]

• Lipīdu līmeni ↑ IS medikamenti : sirolimus , ciklosporīns , tacrolimus , prednizolons

• Pētījumā ALERT pieradīta fluvastatīna efektivitāte pacientiem ar NT

Grundy S, Cleeman J, Merz CN, Brewer HB Jr, Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines.Circulation 110 :227– 239,2004

Dislipidēmija (2)

• Statīnus ar ciklosporīnu jālieto piesardzīgi , jo tie metabolizējas caur CYP 3A4 sistēmu , var pieaugt statīnu koncentrācija asinīs un manifestēties toksicitāte

• Fluvastatīns metabolizējas caur CYP 2C9 , tādejādi tas ir teorētiski drošāks [2]

• Kombinējot fibrātus kopā ar statīniem palielinās miozīta un rabdomiolīzes risks

• Fibrāti īpaši kopā ar ciklosporītu palielina kreatinīna līmeni asinīs

Kasiske B, Cosio FG, Beto J, Bolton K,et al. A report from the Managing Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease Work Group of the National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. Am J Transplant 4[ Suppl 7]:13– 53,2004

http://www.cjasn.asnjournals.org

Infekcijas

• Infekciju biežums samazinājās no 70 % transplantācijas pirmsakumos līdz 15-45% , transplantācijas pirmsakumos

• Visbiežāk pacienti ar NT slimo ar urīnceļu infekcijām , kas izskaidrojams ar to , ka recipientam tiek implantēti donora urīnvadi viņa paša urīnpūslī, daudziem pacientiem ir CD

• Daudzi centri profilaktiski nozīmē TMP/SMX , lai papildus piesegtu arī Pneumocystis carinii, Listeria un  Nocardia

John R. Silkensen , Long –term complications in Renal transplantation, J Am Soc Nephrol 11 : 582-588 , 2000

Pneumocystis carinii

Vīrusu infekcijas Bakteriālas infekcijas

Oportūnistiskas infekcijas

Hronisks hepatīts (HBV,HCV)Gripa(gripa A un B)Pēctransplantācijas limfoproliferatīvie traucējumi (CMV, Epšteina – Barra vīruss)Kapoši sarkoma ( HHV-8)Skvamozo šūnu karcinomas (papillomas vīrusi )

Urīnceļu infekijas (gram-negatīvie organismi)Intraabdominālais sepsis (gram-negatīvie organismi)Celulīts ( gram - pozitīvie organismi )Pneimonija ( gram - pozitīvie organismi )Tuberkuloze(Mycobacterim tuberculosis)

Pneimocystis pneumonia (Pneumocystis carinii)Toxoplasmosis (Toxoplasma gondii)Nocardiosis ( Nocardia species )Aspergillosis ( Aspergillus species )Listeriosis ( Listera monocytogennes ) Candidiasis ( Candida species)Cryptococcosis(Cryptococcus neoformans)Histoplasmosis(Histoplasma capsulatum)Coccidiomycosis(Coccidiodes immitis)Blastomycosis ( Blastomyces dermatitidis

CMV

• CMV infekcija visbiežāk sastopama pacientiem ar NT• Bez profilaktiskas arstēšanas simptomātiska CMV infekcija

attīstās 8 % pacientu• Profilaksei rekomendē ganciklovīru un valganciklovīru 3

mēnešu pēc transplantācijas un pēc ārstēšanas ar monoklonālām antivielām , kas ietekmē T šunas [1]

• CMV vēlīnas komplikācijas biežāk saistītas ar imūnmodulējošām īpašībām , spēju izraisīt superinfekciju

• Klīnika : visbiežāk drudzis , nogurums , leikopēnija ; var manifistēties ar horeoretinītu , pneimonītu un KZT traucējumiem [2]

Citomegalovīruss

CMV- Histology Owl's Eye Inclusions (http://www.asm.org/division/c/photo/cmv1.jpg)

HCV/HBV

• Palielināts risks saslimt dialīzes un asinstransfūziju dēļ• 2007.gadā Latvijā ar HCV vai HBV bija inficēti 24 % NT

slimnieku• HBV ierobežojās ar vakcinācijas ieviešanu dialīzes

slimniekiem• IS medikamenti ↑ vīrusa replikāciju un slimības progresiju• HCV ietekme uz transplantātu : 1)akūta vai hroniska glomerulopātija 2)imūnkompleksu-asociēta glomerulopātija 3)trombotisko mikroangiopātiju

HCV ārstēšanas taktika

• Pacienti saņem interferonu , ja terapijas ieguvums ir pārāks par atgrūšanas risku

• Pacienti ar HCV-asociēto glomerulopātiju nesaņem interferonu

• Katrus 3-6 mēnešu jānosaka proteinūriju ( dnn proteīns , vai proteina/kreatenīna atticība )

• Ja ir jauna proteinūrija , jāveic nieru biopsija

American Journal of transplantation , Krigo Clinical practice Guideline for care of kidney transplant recipients, supplement 3 , vol.9 , 2009

Citas infekcijas

• Nopietna problēma ir tuberkulozes reaktivācija• Ja pacients ir bijis ceļojumā , tad jādomā par oportūnistiskām

infekcijām Histoplasma,Coccidioides, un Blastomyces• Ierosinātāju izdala no audiem vai uzsēj kultūru • Ārstējot infekcijas NT pacientiem, jāatcerās arī par plaši

izplatītiem ierosinātājiem• Nozīmējot a/b terapiju , jāatcerās par zāļu mijedarbību • Eritromicīns un citi makrolīdi inhibē CYP450-IIIA , kā

rezultatā ↑ ciklosporīna koncentrāciju

John R. Silkensen , Long –term complications in Renal transplantation, J Am Soc Nephrol 11 : 582-588 , 2000

Audzēji

• Audzēju risks ir ↑ nekā vispārējā populācijā , kumulatīvas imunsuprēsijas dēļ

• Pieradīta ciklosporīna spēja sekmēt audzēja šūnu augšanu , ietekmējot TGF- ß

• Visbiežāk ir predispozīcija ādas audzējiem• Smagāka audzēju forma ir pēctransplantācijas

limfoproliferatīvie traucējumi (PTLT) , bieži saistīti ar EBV inducēto B-šūnu proliferāciju

• ↑ risks saslit ar Kapoši sarkomu

TGF-ß – transformējošais augšanas faktors - ß

Raksturīgas ādas izmaiņas pacientam ar Kapoši sarkomu

Ārstēšana un profilakse

• Jābridina pacientus izvarīties no sauļošanas un lietot aizsargkēmus

• Jāveic regulāra individuāla audzēju skrininga programma, pacientiem ar HBV un HCV hepatītiem katru gadu jāveic USG vēdera dobumam un jāparbauda α feto-proteīna līmeni

• Pacientiem, ar malignitāti palīdz imunosupresīvas terapijas samazināšana

American Journal of transplantation , Krigo Clinical practice Guideline for care of kidney transplant recipients, supplement 3 , vol.9 , 2009

Svarīgākie ārstēšanas principi NT slimniekiem vēlīnajā periodā• Reducēt imūnsupresīvo terapiju, kad vien ir iespējams

• Izveidot tādu ārstēšanas stratēģiju, lai mazinātu nelīdzestību

• Regulāri monitorēt nieru funkciju

• Savlaicīgi izdarīt nieres punkcijas biopsiju,lai diagnosticētu vēlīnu akūtu tremi

• “Agresīvi’’ ārstēt dislipidēmiju

• “Agresīvi “ ārstēt hipertensiju

Svarīgākie ārstēšanas principi NT slimniekiem vēlīnajā periodā (2)• Pārliecināt slimniekus atmest smēķēšanu

• Regulāri veikt krūšu, dzemdes kakla, prostatas, kolorektālā un ādas audzēju skrīningdiagnostiku

• Vakcinēt slimniekus pret gripu un pneimokoku pneimoniju

• Apsvērt profilaktisko ārstēšanu ar aspirīnu, kalciju, hormonaizvietojošo terapiju

R.Rozentāls,I.Folkmane ,” Nieru transplantācija “, Nacionālais apgāds, 2008

PALDIES PAR UZMANīBU!