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CAPITOLO IX
LESIONI TERMICHE
V. Helzel; R. Formisano; V. Di Spirito; A. Foria
OBIETTIVI
Identificare, trattare e distinguere le ustioni
critiche da quelle non critiche.
Identificare le differenze tra ustioni
chimiche ed elettriche rispetto a quelle
termiche.
Valutare il trattamento delle intossicazioni
da CO.
Evidenziare le priorità di valutazione e
trattamento delle lesioni correlate
all’esposizione al caldo ed al freddo
PERCORSO TRAUMA CAP. IX LESIONI TERMICHE
LESIONI TERMICHE
La conoscenza dei principi fondamentali della rianimazione dei soggetti traumatizzati
per ustione o esposizione alle basse temperature è di fondamentale importanza per la
prevenzione ed il trattamento delle possibili complicanze.
Come tutte le procedure assistenziali in urgenza, il primo passo da compiere è la
valutazione primaria, seguendo la procedura A, B, C, D, E, integrando tale procedura
con l’analisi dei punti chiave inerenti la valutazione di una ustione termica.
L’approccio al paziente ustionato prevede, innanzi tutto, l’interruzione del
processo ustionante con la rimozione di ogni vestito e/o sostanza causa di tale lesione.
Inizierà, quindi, la valutazione primaria:
• vie aeree : la protezione delle vie aeree è il primo passo da compiere, ricercando
i segni della insufficienza respiratoria, tenendo ben presente che l’epiglottide
funge da protezione per le basse vie. L’interessamento del faringe, che può
determinare notevole processo edematoso o interessamento delle basse vie
respiratorie, possono richiedere un trattamento definitivo tramite l’intubazione
precoce. Un segno clinico precoce da ricercare è la comparsa della raucedine;
• respirazione e ventilazione : in caso di incendio si deve sempre sospettare
l’intossicazione da monossido di carbonio, così come si devono ricercare tutte
le cause secondarie che possono determinare deficit della ventilazione, tipo lo
sputo carbonaceo. Si deve somministrare sempre, e prima possibile, ossigeno
umido ad alte dosi, praticare un’emogasanalisi, dosare la carbossiemoglobina
ricordando che l’intubazione e la ventilazione meccanica possono essere
manovre da attuare in modo precoce e tempestivo
• circolazione : una terapia infusiva adeguata con Ringer lattato deve essere
prontamente iniziata ricordando che l’accesso venoso può essere effettuato
anche tramite la cute ustionata. I criteri che devono guidare la modalità
infusiva, sono la classificazione dello stato di shock ed il monitoraggio della
diuresi oraria che permette di valutare in modo attendibile la volemia. E’ di
PERCORSO TRAUMA CAP. IX LESIONI TERMICHE
fondamentale importanza monitorizzare l’infortunato, rilevando la pressione
arteriosa, la frequenza cardiaca, l’elettrocardiogramma, la saturazione
dell’ossigeno e la frequenza respiratoria, prestando particolare attenzione alla
comparsa di aritmie, possibile espressione di ipossia e/o disturbi elettrolitici e/o
disturbi dell’equilibrio acido-base;
• esame neurologico : si deve effettuare una veloce valutazione neurologica
determinando il punteggio Glasgow. Alterazione dello stato di coscienza con
GCS < 8 richiede sempre una intubazione precoce;
• esposizione : come già detto, l’interruzione del processo ustionante con la
rimozione di ogni vestito e/o sostanza causa di tale lesione rientra fra le prime
procedure da adottare.
Dopo aver effettuato la valutazione primaria, ed aver stabilizzato l’infortunato, si
procederà all’analisi della estensione della lesione ustionante valutando la percentuale
e la profondità di superficie
interessata dall’ustione.
La valutazione della estensione è
effettuata tramite una guida utile e
pratica denominata “regola del
nove” (fig. IX-1). La superficie
cutanea dell’adulto è divisa in
regioni anatomiche e topografiche
che esprimono un interessamento del 9%, ricordando che il palmo della mano vale 1%.
Bambini e neonati differiscono da tale valutazione in quanto il capo è una superficie
maggiore mentre gli arti inferiori esprimono una superficie minore rispetto alla
percentuale totale.
Si dovranno ricercare con cura localizzazioni particolari quali volto e collo (possono
essere coinvolte le vie aeree), le mani, i piedi, l’ascella, l’inguine, il perineo ed i
genitali (residuo danno funzionale), gli arti inferiori (area utile per eventuale prelievo
di cute).
La profondità
dell’ustione
indica la gravità
del processo
ustionante e
indirizza il
Fig. IX-1
Fig. IX-2
PERCORSO TRAUMA CAP. IX LESIONI TERMICHE
piano terapeutico da dover adottare. Si riconoscono tre diversi gradi (fig. IX-2) di cui:
1° caratterizzato da eritema e dolore urente, non richiede terapia infusionale e non è
pericoloso per la vita (fig. IX- 4);
2° caratterizzato da un aspetto arrossato, con bolle e dolore al contatto (fig. IX- 3);
3° espressione di un danno a tutti gli strati cutanei che si presentano di colore scuro o
translucido, non sono dolenti e, solitamente, l’area interessata è asciutta.
Oltre ad interrompere il processo ustionante e coprire la cute lesa con garze e telini
sterili, non si dovranno mai rompere le flittene, non si dovranno mai applicare pomate
antibiotiche e non si dovranno mai applicare garze bagnate fredde quando l’estensione
cutanea supera il 10%.
Vi sono ustioni che richiedono un
particolare approccio. Fra queste,
ricordiamo le cause chimiche, le
cause elettriche e l’intossicazione da
monossido di carbonio (tabella IX-1).
La gestione dell’ustione da causa chimica prevede, come primo passo, la conoscenza
della sostanza (acida o alcalina), tenendo ben presente che le ustioni da alcali sono più
gravi di quelle da acidi. La rimozione della sostanza, il trattamento iniziale e
l’immediato lavaggio della zona colpita sono le prime procedure da mettere in atto. Se
la sostanza ustionante è sotto forma di polvere, questa dovrà essere totalmente
asportata dalla cute interessata prima di procedere al lavaggio (fig. IX-4).
Fig. IX-3 Fig. IX-4
Tabella IX-1
Fig. IX-4
PERCORSO TRAUMA CAP. IX LESIONI TERMICHE
Le ustioni da causa elettrica sono spesso molto più gravi dell’aspetto esteriore in
quanto interessano masse muscolari ed attività elettrica cardiaca. Si possono
manifestare complicanze quali la rabdomiolisi (attenzione al monitoraggio della
diuresi ed al colore dell’urina) che prevede una adeguata terapia infusiva con
bicarbonato di sodio (alcalinizzare le urine per solubilizzare la mioglobina) e aritmie
cardiache (attenzione al monitoraggio multiparametrico)
In caso di ambiente confinato, con presenza di fumo, ed in presenza di segni e sintomi
quali la cefalea, stato confusionale, nausea, vomito e perdita della destrezza manuale,
si deve sempre sospettare l’avvelenamento da monossido di carbonio, gas inodore ed
incolore con elevatissima affinità per il gruppo eme dell’emoglobina (tabella IX-2).
Una pronta ed efficace ventilazione con O2 è il cardine principale del trattamento
terapeutico di tale intossicazione, prevedendo il dosaggio della carbossiemoglobina e,
nei casi più gravi, il ricorso alla terapia iperbarica.
Momento fondamentale per la gestione del paziente ustionato è definire quale è il
miglior livello assistenziale possibile, quando ricorrere al trasferimento presso un
centro per grandi ustionati e quali sono i criteri utili che ci devono guidare in tale
processo decisionale.
Dalla letteratura internazionale, e da numerose consensus conference, i criteri per il
trasferimento del paziente presso un centro ustionati sono:
• presenza di ustioni di 2° e 3° interessanti pazienti con età inferiore ai 10 anni o
superiore ai 50 anni con superficie corporea interessata >10%;
• presenza di ustioni di 2° e 3° interessanti una superficie corporea >20%;
• presenza di ustioni di 2° e 3° interessanti particolari superfici corporee quali
faccia, occhi, orecchie, mani, piedi, genitali, perineo e grosse articolazioni
• presenza di ustioni di 3° interessanti una superficie corporea >5%;
• presenza di ustioni elettriche e chimiche;
tabella IX-2
PERCORSO TRAUMA CAP. IX LESIONI TERMICHE
• presenza di ustioni con lesioni da inalazione;
• presenza di ustioni associate a lesioni che hanno determinato fratture;
• evidenza anamnestica di preesistenti patologie che possono aggravare
l’emodinamica o l’equilibrio metabolico dell’infortunato con aumento del
rischio di complicanze o mortalità.
LESIONI DA FREDDO
La termoregolazione è la condizione di equilibrio fra termogenesi e termodispersione.
Il Mantenimento del calore avviene con meccanismi fisici e chimici, mentre la
termodispersione avviene per conduzione, convenzione, radiazione ed evaporazione
(attenzione al capo che disperde sino al 40% del calore) (tabella IX- 3).
L’organismo umano attua meccanismi di autodifesa per ridurre la dispersione e
favorire il mantenimento del calore centrale ma particolari condizioni ambientali quali
temperature basse, abbigliamento indossato e durata dell’esposizione al freddo sono le
cause concomitanti che realizzano le lesioni da freddo. Esponendo sufficientemente a
lungo un tessuto a basse temperature, all’interno si producono cristalli di ghiaccio che
rompono le membrane cellulari formando aggregati ematici circolanti.
Così come per le ustioni, anche per il congelamento è definito il grado di sofferenza
tissutale, ma il danno finale sarà quantificabile solo al completo riscaldamento della
tabella IX- 3
PERCORSO TRAUMA CAP. IX LESIONI TERMICHE
parte congelata. I diversi gradi di sofferenza sono di seguito identificati e classificati:
1° presenza di iperemia ed edema senza evidenza di necrosi cutanea;
2° presenza di ampie vescicole che si associano ad iperemia, edema e necrosi cutanea a
spessore parziale;
3° presenza di necrosi cutanea a tutto spessore interessante anche il sottocutaneo con
vescicole a contenuto emorragico;
4° presenza di necrosi cutanea a tutto spessore compreso il tessuto muscolare e l’osso
associato anche a gangrena.
L’ipotermia è classificata (tabella IX-4) in lieve - 32° <T > 35°C - moderata - 28°
<T > 32°C – e severa – T < 28° -.
La definizione del livello di ipotermia
è di fondamentale importanza poiché è
direttamente correlata alla gravità
clinica ed alla percentuale di
sopravvivenza, raggiungendo, nei gradi
severi, sino all’80% di mortalità.
Ipotermia e shock sono i principali nemici dei soccorritori e i segni clinici
dell’ipotermia sono stati ben definiti da studi effettuati durante il 2° conflitto mondiale.
Particolare attenzione deve essere rivolta alla constatazione del decesso che può essere
molto difficile e si deve sempre ricordare l’assioma “il paziente non è morto finché
non è caldo e morto”.
L’approccio al paziente è volto a ridurre la durata dell’esposizione, a proteggere i
tessuti danneggiati e deve prevedere una valutazione pre-ospedaliera, un trattamento
pre-ospedaliro ed un trattamento ospedaliero. La valutazione pre-ospedaliera prevede
un'attenta valutazione ambientale per la messa in sicurezza di tutto lo scenario, con
l’applicazione della valutazione primaria e secondaria necessaria alla stabilizzazione
clinica dell’infortunato. Inizierà, quindi, il trattamento pre-ospedaliero i cui momenti
cardine sono caratterizzati dallo spostare al caldo l’infortunato, rimuovere i vestiti,
iniziare il riscaldamento esterno (coprire con coperte termiche) e il riscaldamento
tabella IX-4
PERCORSO TRAUMA CAP. IX LESIONI TERMICHE
interno (bevande calde ed infusione di liquidi caldi), proseguendo poi con il
trattamento ospedaliero (tabella IX-5) ponendo particolare attenzione a non
interrompere mai l’azione di riscaldamento per il rischio di comparsa della gangrena.
Potere di raffreddamento del vento
B I B L I O G R A F I A
1. Smith CE, Patel N, Hypotermia in adult trauma patients: anesthetic
considerations. Part 1, Etiology and pathophysiology. Am. J. Anesthesiol.
1996; 23; 283-290;
2. Danzl DF, Pozos RS, Accidental hypothermia. N. Engl. J Med 1994; 331;
1756-1760;
3. Frankenfield D., Cooney RN, Smith JS, Rowe WA, Age-related differences in
the metabolic response to injury, J. Trauma 2000; 48(1); 48-57;
4. Jurkovich GJ, Greiser WB, Luterman A, Curreri PW, Hypothermia in trauma
victims an ominous predictor of survival, J. Trauma 1987; 27; 1019-1024;
5. Monafo WW, Initial management of burns, The N. Engl. J. of Med., 1996,
335(21); 1581-1586;
tabella IX-5
CAPITOLO X
TRAUMA PEDIATRICO
G. Savoia; M. Loreto; S. Cuomo
OBIETTIVI
Discutere la fisiopatologia del trauma
in età pediatrica.
Discutere del trattamento del trauma
in età pediatrica.
Discutere della sofferenza psicologica
del bambino traumatizzato.
PERCORSO TRAUMA CAP. X TRAUMA PEDIATRICO
TRAUMA PEDIATRICO
Il trauma è la principale causa di morte e di gravi sequele nella popolazione pediatrica
dopo il primo anno di vita.
Il trauma chiuso costituisce l’80% dei casi, i due terzi dei quali si associano a danno
cerebrale che è la causa del 75% dei decessi per trauma.
La prognosi di un bambino politraumatizzato è legata al trattamento che deve essere
rapido e corretto nei primi minuti dopo il trauma. La disponibilità di un efficiente
sistema di emergenza territoriale, che sia in grado di stabilizzare la vittima sul luogo
dell’evento e di trasportarlo rapidamente in “sicurezza” ad un centro ad alta
specializzazione, può risultare decisivo per migliorare la prognosi finale del paziente.
Le differenze tra il trauma in età pediatrica e quello in età adulta sono molteplici, ma
sostanzialmente riconducibili a meccanismi di lesione diversi ed a risposte fisiologiche
diverse all’evento traumatico. I più frequenti meccanismi di lesione sono l’incidente
stradale, le cadute accidentali, i traumi sportivi e l’abuso sul minore.
I meccanismi di lesione
I meccanismi di lesione possono essere classificati come:
• ad alto rischio: lesioni riportate da passeggeri di veicoli senza cinture di
sicurezza, lesioni da airbag, cadute da oltre 4,5 m o due volte l’altezza del
bambino, incidenti in bicicletta senza casco, lesioni di diversa natura
(penetranti, da abuso, da ustione) coinvolgenti il capo, il collo o il tronco;
• a basso rischio: lesioni riportate in seguito ad incidente stradale in cui i
passeggeri erano correttamente protetti, cadute da meno di 4,5 m.
Quando si verifica un evento traumatico la massa muscolare e la quantità di grasso
corporeo sono ridotti nel bambino, pertanto vi è una ridotta possibilità di disperdere
l’energia cinetica, inoltre lo scheletro del bambino è più elastico e quindi subisce un
numero minore di fratture, ma protegge con minore efficienza i parenchimi ed è più
suscettibile, quindi, di lesioni da trauma chiuso (esempio: contusioni polmonari in
assenza di fratture costali, lesione di milza o fegato) e di lesioni vascolari.
La risposta fisiopatologica del bambino ad un evento traumatico è differente da quella
PERCORSO TRAUMA CAP. X TRAUMA PEDIATRICO
di un adulto: il bambino è estremamente sensibile all’ipossia, ha la peculiare capacità
di compenso iniziale, ad un ipovolemia anche importante, e rapidamente va incontro a
shock scompensato (i segni clinici di uno shock possono essere sfumati o assenti), la
valutazione neurologica di un bambino può risultare difficoltosa. E' frequente
l’ipotermia a causa della rapida dispersione del calore.
Per questi motivi è buona norma tenere in forte considerazione il meccanismo di
lesione, per stabilire il monitoraggio più adeguato e poter cogliere le variazioni dei
parametri vitali onde stabilire il trattamento preventivo.
Il decesso per trauma può avvenire:
• nei primi minuti dal trauma ed è legato ad un insulto grave ad un organo vitale,
si tratta di un evento non evitabile;
• dopo alcune ore è in genere legato all’instaurarsi d' ipertensione endocranica,
insufficienza respiratoria o cardiaca. In questo caso una accurata valutazione,
identificazione e trattamento di emergenze potenzialmente letali ed il loro
trattamento sono in grado di modificare sensibilmente la prognosi del paziente;
• dopo giorni o settimane è legato alla comparsa di infezioni, quindi dalle
procedure eseguite sul paziente, dalla loro necessità e modalità di esecuzione e
dipende dalla durata di ricovero in UTI e dallo stato immunitario del paziente,
etc.
Nel trattamento di un bambino traumatizzato è vitale che le manovre rianimative siano
effettuate non appena identificati i problemi. Per garantire il massimo beneficio le
manovre dovranno procedere in maniera strutturata:
• Stabilizzazione primaria attraverso l’ABCDE
• Stabilizzazione secondaria
• Trattamento d’emergenza
• Cure definitive
Nel trauma il bambino non dovrebbe essere spostato, ma può essere necessario se c’è
un rischio per il soccorritore o la vittima dal momento che deve essere garantita la
sicurezza della scena.
Nell’approccio al bimbo il soccorritore deve cercare eventuali indizi utili a capire che
cosa possa aver provocato l’emergenza, ciò può influire sul modo in cui gestire
l'evento.
E’ importante stabilire lo stato di coscienza del bimbo, mai scuoterlo , porre attenzione
all’immobilizzazione del capo mettendo una mano sulla fronte e poi utilizzare l’altra
PERCORSO TRAUMA CAP. X TRAUMA PEDIATRICO
mano per scuotere il braccio o i capelli, se il bimbo risponde potrebbero non essere
necessari ulteriori interventi, se non dà alcuna risposta continuare con le tappe
successive del BLS.
A questo punto il soccorritore può gridare aiuto ed iniziare immediatamente il BLS che
andrà proseguito per un minuto prima di telefonare per i soccorsi. Se è disponibile
un’altra persona per allertare il 118, questa deve fornire indicazioni sul luogo
dell’emergenza, sull’età della vittima, sul tipo di incidente e sulla sua gravità ed il
numero di telefono da cui viene effettuata la telefonata, mentre il primo soccorritore
inizia il BLS.
Stabilizzazione primaria
A : controllo vie aeree e controllo colonna cervicale
Immobilizzare manualmente testa e collo del paziente portandosi di lato al bambino,
ponendogli una mano sulla fronte e reclinando la testa indietro (in un neonato < 1 anno
la testa deve essere posta in posizione neutra), contemporaneamente va ottenuta
l’apertura delle vie aeree con sublussazione anteriore della mandibola (evitare sempre
di iperestendere il collo poiché si potrebbe peggiorare una lesione cervicale
sottostante) e la successiva rimozione di materiale presente in bocca; nel caso di un
bambino incosciente si può ricorrere all’uso della cannula orofaringea,( nel bambino
cosciente tale manovra è sconsigliata per il rischio di provocare vomito). Appena
possibile l’immobilizzazione del rachide va ottenuta con il posizionamento di un
collare semirigido di adeguata misura (lo
stifneck deve essere di altezza pari alla distanza
tra angolo mandibolare e margine superiore del
trapezio). La parte posteriore del collare
cervicale va fatta scorrere dietro il collo. Mentre
viene mantenuta l’immobilizzazione della
colonna cervicale, le mani si posizionano
esternamente al collare fino al suo fissaggio,
mantenendo contemporaneamente le vie aeree
pervie e l’immobilizzazione della colonna
cervicale. Solo dopo aver completato queste
manovre il soccorritore può rimuovere le proprie mani dal collo.
L’immobilizzazione della colonna cervicale può essere rimossa solo dopo che sia stato
riscontrato un esame neurologico normale,(il solo esame radiologico non è sufficiente).
PERCORSO TRAUMA CAP. X TRAUMA PEDIATRICO
Differenze con l’adulto: nel bambino le vie aeree sono più piccole, la lingua ha
dimensioni maggiori rispetto al cavo orale, c’è una sproporzione del capo rispetto al
resto del corpo ed i muscoli respiratori, immaturi, tendono ad esaurirsi più
velocemente.
Variazione dei parametri vitali normali con l’etàEtà
(anni)Freq respiratoria
(atti/min)Freq cardiaca
(atti/min)Pressione sistolica
mmHg< 1 anno 30-40 110-160 70-902-5 anni 25-30 95-140 80-1006-12 anni 20-25 80-120 90-110> 12 anni 15-20 60-100 100-120
Se ci sono segni generali di FBAO (ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo)
valutare la presenza di tosse efficace. In tal caso, non è necessaria alcuna manovra; se
il bambino è ancora cosciente ma la tosse è assente somministrare colpi dorsali (5
colpi con i tallone della mano tra le scapole con la testa del bimbo o del neonato verso
il basso); se i colpi dorsali non riescono a spostare il corpo estraneo nei bambini fino
ad 1 anno di vita si può procedere con le compressioni toraciche (simili al massaggio
cardiaco ma più brusche e somministrate ad un ritmo più lento), nei bambini oltre
l’anno di vita si possono eseguire compressioni addominali
B: respirazione
Si valuta la presenza di attività respiratoria spontanea (GAS, guardo, ascolto, sento per
10 secondi) e la sua adeguatezza; se la respirazione spontanea è adeguata occorre
mantenere la pervietà delle vie aeree e controllare continuamente il bambino, se la
respirazione non è adeguata (frequenza respiratoria alterata, rientramenti toracici,
agitamento pinne nasali, comparsa di gemito espiratorio) deve essere messa in atto la
ventilazione di soccorso (5 insufflazioni). La ventilazione di soccorso può essere
eseguita con la tecnica bocca a bocca e naso (neonati) o bocca a bocca mentre si
chiude il naso, oppure con l’ausilio di presidi. Se si dispone di palloncino e maschera
si può eseguire la ventilazione a pressione positiva con e supplementazione di O2 al
100% con utilizzo di un reservoir (5 ventilazioni della durata di 1-1,5 sec ciascuna),
durante la ventilazione può essere utile la manovra di Sellick (compressione della
cartilagine tiroidea per evitare l’ingresso di aria nello stomaco e limitare il rischio di
vomito o inalazione).
Procedura:
• scegliere la maschera adatta al bambino (dalla radice del naso fino al mento) ed
il pallone autoespandibile idoneo (neonatale: 250 ml, pediatrico: 500ml per il
neonato a termine, adulti: 1200-1600 ml per bambini ed adolescenti)
PERCORSO TRAUMA CAP. X TRAUMA PEDIATRICO
• valvola chiusa o poco aperta per permettere una ventilazione con più alte
pressioni
• connettere la sorgente di O2 a 10-15 l/min
• il soccorritore si pone dietro il capo del paziente, apre le vie aeree, sigilla la
maschera facciale al viso, mantiene in linea la colonna e sollevare la
mandibola, non inclina indietro il capo;
• porre il pollice e l’indice a formare una C sopra la maschera mentre le altre tre
dita mantengono sollevata la mandibola E (pinza C-E)
• se necessario si può inserire un cannula orofaringea
• iniziare la ventilazione esercitando una pressione sul pallone sufficiente a
garantire l’espansione del torace
• controllare l’efficacia della ventilazione
• osservare l’espansione del torace
• garantire un intervallo tra un’insufflazione e l’altra
• controllare la presenza di distensione gastrica ed eventualmente praticare
manovra di Sellick
• controllare i parametri vitali, il colorito delle mucose e della cute
Indicazioni all’intubazione tracheale:
• ossigenazione non adeguata mediante pallone e maschera
• trasporto lungo e difficoltoso
• necessità di ventilazione controllata prolungata
• trauma cranico (GCS < 8) o maxillo facciale grave
• lembo costale o contusione polmonare
• ustioni gravi faccia e collo
• inalazione sostanze tossiche
• shock non responsivo alla fluidoterapia
Anche nel paziente politraumatizzato durante la fase rianimatoria è di estrema utilità il
monitoraggio della saturimetria e della capnometria. Nel caso di asimmetria
all’ascoltazione del torace va esclusa la presenza di pneumotorace, malposizionamento
del tubo ET o ostruzione di un bronco.
C: circolo e controllo emorragie
Rapido esame della frequenza cardiaca, pressione sanguigna e frequenza respiratoria,
tempo di riempimento capillare, colorito cutaneo e stato di coscienza.
Il soccorritore valuta per 10 secondi la presenza dei polsi centrali (nel lattante si ricerca
PERCORSO TRAUMA CAP. X TRAUMA PEDIATRICO
il polso brachiale, nel bambino il polso carotideo), se il polso centrale è presente
bisogna proseguire il sostegno del respiro (20 insufflazioni al minuto), se il polso è
assente o è presente una frequenza cardiaca < 60 batt/min in assenza di segni vitali
bisogna iniziare le manovre di RCP.
Le compressioni toraciche vanno eseguite 1-2 cm al di sopra del punto di incontro
dell’arcata costale con lo sterno, il torace del paziente deve essere depresso di almeno
1/3 del suo diametro (nel lattante la CT può essere eseguita con i pollici delle due mani
o solo con 2 dita perpendicolari allo sterno, nel bambino si può utilizzare l’eminenza
tenar di una mano ed eventualmente la compressione del torace non risultasse efficace
anche la seconda mano appoggiata alla prima). La pressione sul torace deve essere
rilasciata totalmente ad ogni compressione, la frequenza delle compressioni deve
essere 100 al minuto, rapporto compressioni /ventilazioni 15:2.
La frequenza cardiaca aumenta nello shock, la bradicardia è un segno infausto che
precede immediatamente l’arresto cardiaco; i polsi centrali deboli e quelli periferici
assenti sono segno di shock severo; il tempo di riempimento capillare (valutato
effettuando una pressione prosternale per 5 sec e calcolando il tempo impiegato
affinché la cute ritorni di colorito roseo, normalmente 2 secondi) se è allungato indica
perfusione alterata; la pressione arteriosa nel bambino può mantenersi nei limiti anche
con una grave disfunzione circolatoria e l’ipotensione è un segno tardivo e pre-
terminale d' insufficienza di circolo.
Tamponare tempestivamente le emorragie esterne per compressione diretta sul vaso,
sutura rapida e tamponamento posteriore del rinofaringe.
Posizionamento di due agocannule ev di grosso calibro(generalmente due vene
periferiche), in caso di fallimento vena femorale oppure accesso intraosseo (anche in
bambini di età superiore ai 6 anni) che consente l’iniezione di fluidi, farmaci ed
emoderivati.
Procedura per accesso intraosseo:
• arto non deve essere fratturato, cuscino sotto il ginocchio
• puntura con ago tipo Cook 1 cm sotto piatto tibiale faccia mediale, esercitare
lieve pressione fino ad avvertire perdita di resistenza
• togliere mandrino
• aspirare midollo osseo
Stima delle perdite ematiche e rimpiazzo volemico:
• tachicardia senza ipotensione: 20 ml/Kg di soluzione fisiologica
PERCORSO TRAUMA CAP. X TRAUMA PEDIATRICO
• tachicardia ed ipotensione, alterazione stato di coscienza e allungamento del
riempimento capillare: 30 ml/Kg soluzione fisiologica
• ipotensione severa, perdita coscienza, polsi filiformi con tachicardia o
bradicardia: 40 ml/Kg soluzione fisiologica
nel caso di ipotensione refrattaria al trattamento con fluidi va esclusa la presenza di
pneumotorace iperteso o tamponamento cardiaco.
Stadio I-II Stadio III Stadio IV
Perdite di sangue < 25% 25-40% > 40%
FC Leggermente aumentata
Moderatamente aumentata
Tachicardia, bradicardia
PA Normale o Aumentata Normale o Diminuita Diminuita
Consistenza polsi periferici
Normale /diminuita Diminuita Molto Diminuita
Tempo di refill capillare
Allungato Moderatamente allungato
Molto allungato
Perfusione periferica
Diminuita, Fredda, pallido
Fr. Aumentata Molto aumentata Gemiti
Coscienza Agitazione moderata letargia Reazione al dolore, incoscienza
D: valutazione neurologica
Lo stato di coscienza viene suddiviso in quattro categorie secondo l’acronimo AVPU:
A sveglio V risposta allo stimolo verbale, P risposta allo stimolo doloroso, U non
risponde; vengono valutate le reattività e la dimensione delle pupille, la presenza di
ipertensione e bradicardia, la postura del piccolo ed eventuali segni di lato. Per una
valutazione più accurata si possono utilizzare il GCS ed il PTS.
Glaskow Coma Score (GCS) modificata per l’età pediatrica
Apertura occhiScore > 1 anno < 1 anno
4 Spontanea Spontanea3 Al comando Al rumore2 Al dolore Al dolore1 Non risposta Non risposta
Migliore risposta motoriaScore > 1 anno < 1 anno
6 Obbedisce Spontanea normale5 Localizza il dolore Localizza il dolore4 Flette/ si allontana dal dolore Flette/ si allontana dal dolore3 Flessione decorticata Flessione decorticata2 Estensione decerebrata Estensione decerebrata1 Non risposta Non risposta
PERCORSO TRAUMA CAP. X TRAUMA PEDIATRICO
Migliore risposta verbaleScore > 5 anni 2-5 anni 0-23 mesi5 Orientato Parole appropriate Vocalizza/ride4 Disorientato Parole inappropriate Pianto consolabile3 Parole sconnesse Pianto/grida Grida persistenti2 Suoni incomprensibili Suoni incomprensibili Suoni
incomprensibili1 Non risposta Non risposta Non risposta
Pediatric Trauma ScorePTS +2 +1 -1
Peso > 20 Kg 10-20 Kg < 10 KgVie aeree Normali Cannula orale IntubatoPressione sanguigna > 90 mmHg 50-90 mmHg < 50mmHgLivello coscienza Vigile Obnubilato ComatosoFerita aperta Nessuna Minore Maggiorefratture Nessuna minori Fratture esposte o
multipleIl punteggio di queste scale è inversamente proporzionale alla gravità del trauma, più è
basso maggiore è il rischio vita per il paziente che deve essere trasportato quanto
prima in n centro di alta specializzazione.
E: esposizione del paziente e controllo temperatura
Il paziente deve essere svestito per valutare la presenza di ematomi ed eventuali
lesioni, marezzature, abrasioni, etc ed immediatamente coperto per evitare che si
raffreddi. A questo punto termina la valutazione primaria ed il paziente viene
trasportato in ospedale dove la valutazione secondaria (esame clinico capo-piedi)
consentirà di identificare in maniera sistematica qualsiasi lesione più o meno grave con
l’ausilio di indagini radiologiche ed esami laboratoristici.
Qualsiasi bambino vittima di un trauma è affetto da un’immediata sofferenza
psicologica, l’approccio degli operatori sanitari deve anche rassicurare il bambino al
fine di garantire una buona prognosi dal punto di vista comportamentale e
dell’equilibrio psicofisico.
Il piccolo politraumatizzato deve essere stabilizzato prima del trasporto ad un centro di
III livello con esperienza del trauma pediatrico. Ma in pazienti con parametri vitali
estremamente instabili, con trauma cranico o sospetto di lesione ad organi interni è
indicata una strategia di trasporto immediato con minime procedure di stabilizzazione
sulla scena (esaminare il bambino, verificare funzionamento linee vascolari, eventuali
tubi ET e drenaggi).
Durante il trasferimento il paziente deve essere monitorizzato di continuo nei
parametri vitali. Per quel che riguarda la scelta del mezzo di trasporto essa è
PERCORSO TRAUMA CAP. X TRAUMA PEDIATRICO
determinata da vari fattori: gravità del paziente, distanza dall’ospedale, condizioni
atmosferiche, traffico e costi.
Stabilizzazione secondaria
Si tratta di un esame completo volto alla ricerca di lesioni occulte. Il corpo del
bambino è esaminato interamente, compreso la schiena con il log roll. La
stabilizzazione secondaria deve iniziare solo dopo che sia stata trattata ogni lesione
potenzialmente letale. I segni vitali devono essere rivalutati durante e dopo
l’osservazione secondaria.
Lo scopo del log roll è di mantenere in asse la colonna con il resto del corpo, mentre
viene esaminata la schiena o posizionata la tavola spinale. Particolare attenzione deve
essere posta alla pelvi (il numero di persone necessarie varia da 4 a 5) Ogni membro
del team deve conoscere il proprio ruolo e seguire le istruzioni del leader che si prende
carico dell’immobilizzazione del rachide cervicale. Un membro del team non
impegnato nella rotazione si prende carico di osservare la schiena e posizionare la
tavola spinale. (il ritorno alla posizione supina è disposto dal team leader).
Viene raccolta una breve anamnesi che informa sul trattamento del bambino,
l’acronimo AMPLE rende facile il ricordo: anamnesi A-Allergica, M-Medicine in
corso, P-Anamnesi patologica
remota, L-ora ultimo pasto ed E-
anamnesi incidente e meccanismo
trauma.
Studio radiologico di routine che
comprende: Rx torace, Rx bacino ed
Rx rachide cervicale ed eventuale Tc
cranio.
A questo punto è utile l’uso del PTS
utilizzato per valutare in maniera
univoca le lesioni nei bambini, quando il punteggio è < 0 hanno una mortalità più
elevata.
Lesioni cerebrali
Le lesioni cerebrali sono responsabili del 70% dei decessi nelle prime 48 ore seguenti
il trauma pediatrico.
Il danno cranico primario avviene al momento del trauma ed è irreversibile. Un
trattamento aggressivo deve prevenire il danno secondario che è dovuto ad ipossia da
PERCORSO TRAUMA CAP. X TRAUMA PEDIATRICO
ipoventilazione, ostruzione vie aeree, contusione ed inalazione polmonare, ematoma
epi o subdurale e conseguente ischemia. L’ipossia può essere prevenuta con una
adeguata ventilazione con maschera, pallone ed O2 al 100% o con intubazione
precoce. Inoltre bisogna evitare ipotensione, ipoglicemia, aumento della pressione
intracranica.
L’aumento della pressione intracranica è riconoscibile attraverso la comparsa di segni
specifici: ipertensione sistolica, bradicardia e respiro singhiozzante (triade di Cushing).
Provvedimenti atti ad evitare l’aumento della PIC:
• non incannulare vena giugulare interna poicheè potrebbe risultare ostacolato il
ritorno venoso dall’encefalo;
• mantenere capo e torace sollevati di 15-45° per favorire il drenaggio venoso
(evitare tale manovra se il pz è ipoteso in tal caso preferire il decubito supino);
• mantenere PAM elevata;
• mantenere normocapnia.
Se ICP elevata somministrare mannitolo 0,25g/Kg in 20 min ripetibile fino a 1g/Kg
evitare ipo o iperglicemia; trattare immediatamente eventuali convulsioni.
Ovviamente per evitare il danno secondario la pressione arteriosa deve essere
sostenuta con fluidi mentre si ricercano possibili cause di shock ipovolemico
(emorragia addominale, pelvica, fratture ossa lunghe).
I pz emodinamicamente stabili possono essere sottoposti a Tc cranio per evidenziare
lesioni suscettibili di trattamento chirurgico quali: fratture craniche, emorragie
craniche (gli ematomi epidurali richiedono un trattamento urgentissimo poiché si
espandono rapidamente e determinano erniazione cerebrale), deviazione della linea
mediana, segni di edema cerebrale ed ipertensione endocranica.
Trauma toracico
La comparsa di pneumotorace (aria nello spazio pleurico) è sempre diagnosticabile
clinicamente.
Vi sono tre tipi di pneumotorace: semplice, iperteso, aperto.
Pneumotorace semplice è caratterizzato da perdita limitata di aria nello spazio pleurico
che causa collasso polmonare senza che vi siano segni emodinamici significativi,
necessita di essere monitorato e di essere drenato eventualmente il bambino necessiti
di ventilazione meccanica.
Lo pneumotorace iperteso si verifica quando l’aria che si accumula nello spazio
pleurico aumenta e va sotto pressione. In questa condizione il mediastino può essere
PERCORSO TRAUMA CAP. X TRAUMA PEDIATRICO
dislocato controlateralmente e comprimere i grossi vasi e si hanno i segni dello shock
ostruttivo.
I segni clinici che suggeriscono la presenza di uno pneumotorace iperteso sono:
ipossia, asimmetria all’auscultazione del torace ed asimmetria della gabbia toracica,
ipotensione, bradicardia, distensione vene del collo, ed eventuale dislocazione della
trachea.
Tecnica di drenaggio con agocannula:
• paziente supino con braccio sopra la testa dal lato affetto
• individuare il II spazio intercostale sulla linea claveare oppure il IV sulla linea
ascellare anteriore
• inserire agocannula di grosso calibro collegato ad una siringa perpendicolare
alla cute sopra il margine superiore della costola
• spingere l’agocannula nello spazio pleurico (si avverte uno scatto quando l’ago
penetra nello spazio pleurico)
• se si aspira aria, togliere il mandrino e procedere con la cannula, collegarla ad
un rubinetto e continuare ad aspirare fino a quando fuoriesce aria
• fissare la cannula con nastro adesivo
• aspirare periodicamente e continuare monitoraggio parametri vitali
Lo pneumotorace iperteso è una condizione potenzialmente letale, deve essere
riconosciuto durante la valutazione della respirazione e trattato prima di passare alla
valutazione della circolazione: “tratta per primo ciò che uccide prima”.
Lo pneumotorace aperto è conseguente ad una lesione penetrante del torace che
determina un tipico rumore di suzione durante le inspirazioni, una riduzione
dell’espansibilità toracica e dei rumori respiratori ed un ipertimpanismo dal lato
affetto. Non è esclusa la possibilità che si generi uno pneumotorace iperteso. In questo
caso il drenaggio toracico se necessario deve essere inserito lontano dalla ferita.
Emotorace
E’ dovuto all’accumulo di sangue nella cavità toracica per danno parenchinale
polmonare associato a lesione dei vasi polmonari o della parete toracica.
Segni: ipossia, shock volemico, riduzione espansibilità toracica, riduzione rumori
respiratori, ottusità alla percussione.
Prima del suo trattamento con drenaggio toracico o toracotomia (se la perdita è > 20
ml/Kg) è necessario un accesso venoso sicuro che permetta la rapida infusione di
liquidi di rimpiazzo ed eventuale emotrasfusione.
PERCORSO TRAUMA CAP. X TRAUMA PEDIATRICO
Fratture costali
Sono sempre gravi ed indicative di un trauma toracico serio.
Le fratture delle prime coste (1-3) e della clavicola devono far sospettare lesione dei
grossi vasi, del mediastino e dei bronchi (trattamento chirurgico d’urgenza); le fratture
alle coste intermedie (4-9) si associano a contusione polmonare (ossigenazione ed
eventuale ventilazione meccanica) ed emotorace mentre le fratture delle ultime coste
sono spesso associate a lesioni della milza, del fegato o ernia diaframmatica traumatica
(che richiede intervento chirurgico d’urgenza). Si consiglia analgesia ed adeguata
valutazione del danno sottostante.
Trauma addominale
Segni suggestivi: contusione parete addominale, escoriazioni, lacerazioni o ferite
parete addominale, distensione addominale, peritonismo, shock ipovolemico. Anche in
assenza di segni suggestivi deve essere richiesta la consulenza del chirurgo d’urgenza e
delle indagini strumentali: Rx torace e pelvi, ecografia addome e Tc addome (indagine
di prima scelta ma possibile solo se paziente emodinamicamente stabile).
Trauma scheletrico
Le uniche condizioni potenzialmente fatali che risultano refrattarie alla rianimazione
con fluidi sono: lesioni da schiacciamento dell’addome e della pelvi (che richiede
stabilizzazione ed eventuale embolizzazione dei vasi); amputazione traumatica di un
arto, fratture multiple esposte di ossa lunghe (che richiedono intervento ortopedico
d’urgenza se associate ad emorragia massiva).
La lesione vascolare ad un arto richiede:
rianimazione con fluidi 20 ml/Kg dopo emostasi del sanguinamento;
analgesia;
allineamento ed immobilizzazione con stecche, se il dolore in questo caso aumenta
escludere sindrome compartimentale per impedimento al drenaggio venoso dell’arto
con ischemia e necrosi cellulare.
Lesioni della colonna cervicale
Dal momento che i bambini hanno corpi vertebrali immaturi, giunzioni capsulari e
strutture maggiormente flessibili rispetto all’adulto, possono verificarsi lesioni della
colonna cervicale in assenza di anormalità radiologiche. E' necessario dunque che la
colonna cervicale sia immobilizzata finché non sia clinicamente esclusa una lesione
del midollo spinale. Sospettare lesioni cervicali in corso di lesioni multiple gravi,
trauma grave al capo, collo e dorso, meccanismo del trauma da forte decelerazione,
PERCORSO TRAUMA CAP. X TRAUMA PEDIATRICO
cadute dall’alto.
Nella valutazione vanno considerate le sei P:
• Pain dolore
• Posizione
• Paralisi
• Parestesie
• Priapismo
• Ptosi
Il trattamento è basato sulle manovre ABCDE, vanno evitati movimenti della colonna
e deve essere sublussata la mandibola, posizionato un collare cervicale delle giuste
dimensioni e posti due cuscinetti di sabbia ai lati del capo. Se è necessaria l’IOT deve
essere eseguita da un operatore esperto e richiede l’immobilizzazione in allineamento
della colonna cervicale da parte di un assistente. Il collare cervicale può essere rimosso
quando il bambino è cosciente con un esame neurologico negativo.
Bibliografia
1. Dow McAneney . Maximizing the sensivity and specificity of pediatric trauma team activation criteria. Acad Emerg Med 2000; 7: 1119-1125. 2. Winkelman C. Effect of backrest position on intracranial and cerebral perfusion pressures in traumatically brain-injured patients. Am J Crit Care 2000; 9: 373- 80. 3. European Resuscitation Council . EPLS- Provider Manual. Corse Manual (Edition 3). Biarent D an Bingham R. Italian Resuscitation Council-Bologna 2007. 4. Gasparella M, Schiavon G, Benetton C, Zanatta C, Ferro M, Marzaro M, Zoppellaro E, Perrino G. Foreign body ingestion: a common problem in paediatric age Pediatr Med Chir. 2009; 31(3):117-20. 5. Bruce IA, Rothera MP. Upper airway obstruction in children. Paediatr Anaesth. 2009 Jul;19 Suppl 1:88-9. 6. Müller-Lobeck L, Birnbaum J, Spies C . General strategies of care in paediatric emergency cases. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2009 Jun;44(6):422-7. 7. Cyr C, Xhignesse M, Lacroix J. Severe injury mechanisms in two paediatric trauma centres: Determination of prevention priorities. Paediatr Child Health. 2008 Mar;13(3):165-70. 8. Bahloul M, Ben Hamida C, Chelly H, Chaari A, Kallel H, Dammak H, Rekik N, Bahloul K, Ben Mahfoudh K, Hachicha M, Bouaziz M Severe head injury among children: prognostic factors and outcome. Injury 2009May;535- 40 9. Kirkham FJ, Newton CR, Whitehouse W. Paediatric coma scales. Dev Med Child Neurol. 2008 Apr;50(4):267-74. 10. Carter BG, Butt W, Taylor A. ICP and CPP: excellent predictors of long term outcome in severely brain injured children.. Childs Nerv Syst. 2008 Feb;24(2):245-51.
CAPITOLO XI
IL PERCORSO INTRAOSPEDALIERO
P. Zannetti; A. Capasso; A. Maddalena
OBIETTIVI
Definire, in linea generale,
l’approccio al paziente che varca la
soglia del Ponto Soccorso.
Definire il Trauma Team, un gruppo
di persone addestrate e coordinate
che si muovano di concerto
Gestione e organizzazione: "chi fa
che cosa", l’interfaccia 118-
Ospedale, i percorsi intra e inter-
ospedalieri. La clinica
PERCORSO TRAUMA CAP. XI INTRAOSPEDALIERO
INTRAOSPEDALIERO
Ogni anno circa 5 milioni di persone sono ricoverate negli ospedali italiani per le
conseguenze di un trauma. Di questa enorme quantità di accessi possono essere definiti
come traumi importanti (ISS >15) solo lo 0.5%, ma si tratta comunque di oltre 15000
persone, circa 50 al giorno.
Le caratteristiche dei pazienti che accedono al Pronto Soccorso con diagnosi di trauma
grave risentono di vari fattori:
• Tipologia della organizzazione territoriale (basata su ambulanze medicalizzate,
con o senza anestesista-rianimatore, ovvero con infermieri)
• Tipologia della organizzazione ospedaliera (Trauma Center dedicato in maniera
quasi esclusiva al trattamento del trauma, ovvero Trauma Service con utilizzo
di risorse specifiche nell’ambito di strutture ospedaliere polivalenti)
• Modalità dell’interfaccia Territorio-Ospedale con realizzazione di percorsi
predeterminati che indirizzino il paziente presso la struttura più idonea alle
esigenze del traumatizzato (Neurochirurgia, Cardiochirurgia, Rianimazione
generale…..ecc). In tal modo si ridurrebbero trasferimenti secondari dopo
inutili attese ed esami.
Lo scopo di questo capitolo è di definire, in linea generale, quello che deve essere
l’approccio al paziente che varchi la soglia del nostro Pronto Soccorso. E’ intuitivo che
la quantità di risorse che potremo impiegare sarà commisurata alle caratteristiche del
nostro ospedale, ma dovrà comunque essere massimale per poi essere “descalata”
appena il quadro clinico lo permetterà.
Il concetto da stressare al massimo è quello del tempo. Se nei traumi i minuti sono
preziosi, nei traumi gravi lo diventano anche i secondi.
Allo scopo di ottimizzare l’assistenza è indispensabile che nell’ospedale sia presente
un Trauma Team, un gruppo di persone addestrate e coordinate che si muovano di
concerto come una orchestra musicale: la stecca di anche uno solo dei “maestri” può
significare la morte del paziente!
Pertanto divideremo l’approccio al paziente con trauma grave in due grossi capitoli:
PERCORSO TRAUMA CAP. XI INTRAOSPEDALIERO
• Gestione e organizzazione: chi fa che cosa? l’interfaccia 118-Ospedale, i
percorsi intra e inter-ospedalieri
• La clinica.
GESTIONE:
Afferiscono al capitolo Gestione l' Anticipazione e Preparazione, il Triage e la Fase
Iniziale della Primary Survey
ANTICIPAZIONE e PREPARAZIONE
La anticipazione inizia nel momento in cui perviene in Ospedale la segnalazione di un
prossimo arrivo di un paziente traumatizzato.
La preparazione invece esula dall’evento in sé e deve far parte delle ordinarie
procedure di verifica della presenza e della funzionalità delle attrezzature e dei presidi
presenti nell’area trauma.
A tale proposito vale la pena ribadire il concetto che l’area trauma dovrebbe essere
isolata rispetto al resto del pronto soccorso, quanto più possibile vicino all’accesso e
SEMPRE in ordine (fig. IX-1).
Quotidianamente e dopo ogni prestazione va verificata la Check-List, ritestati
ventilatori e defibrillatori e ripristinate le scorte di farmaci e devices.
I presidi e le dotazioni minime per la postazione Trauma sono:
• DEFIBRILLATORE
• VENTILATORE ARTIFICIALE
• MONITOR MULTIPARAMETRICO
• RISCALDATORE PER INFUSIONI
• PALLONE AMBU CON RESERVOIR
Fig. XI-1
PERCORSO TRAUMA CAP. XI INTRAOSPEDALIERO
• FONTE DI ASPIRAZIONE E SONDINI
• COLLARE CERVICALE
• TAVOLA SPINALE CON CINGHIE IDONEE
• PRESIDI PER RIDUZIONE VOLUME PELVI
• MATERIALE PER DRENAGGIO TORACICO
• BARELLA A CUCCHIAIO
• SANGUE UNIVERSALE (2 UNITA’)
• MODULISTICA
• ANGIOCATH GROSSO CALIBRO (>16)
• SNG
• CATETERE DI FOLEY
• PROVETTE PER ESAMI DI LABORATORIO
• SACCHE PER INFUSIONE RISCALDATE
• PRESIDI PER LA GESTIONE DELLE VIE AEREE
• TUBI ENDOTRACHEALI
• MANDRINI SEMIRIGIDI
• LARINGOSCOPI FUNZIONANTI
• VASSOIO PER DRENAGGIO TORACICO
• ECOGRAFO
• POMPE SIRINGA (almeno 2)
• DISPOSITIVI PROTEZIONE INDIVIDUALE
La ricezione di una telefonata, con preallertamento per l’arrivo di un trauma, deve
essere completata con la raccolta di dati ESSENZIALI per un' adeguata accoglienza.
Pertanto il “telefonista” dovrà assumere e riferire al trauma leader i seguenti rilievi
• Meccanismo e tempistica dell’incidente
• Numero, età e sesso dei coinvolti
• Tipo di lesioni e di priorità
• Livello di coscienza dei coinvolti
• Livello ABC
• Trattamenti effettuati e risultati ottenuti
• Tempo previsto di arrivo in ospedale
Appena ricevuta la chiamata il “telefonista” dovrà avvisare il Trauma Team al
completo, secondo i protocolli vigenti nell’ospedale. Qualsiasi interpretazione,
“sconto”, valutazione, va ASSOLUTAMENTE evitata. Sarà compito del Trauma
leader dismettere o reclutare nuove risorse in ragione di valutazioni fatte sul campo.
PERCORSO TRAUMA CAP. XI INTRAOSPEDALIERO
IL TRAUMA TEAM
L’approccio ad un trauma maggiore deve essere coordinato e gli attori presenti sulla
scena devono sapere cosa fare e come interagire con gli altri. La consapevolezza che
una dissonanza rispetto ad uno spartito già scritto possa inficiare l’intero processo deve
essere ben chiaro a tutti.
E’ intuitivo che simulazioni e breafing a cadenza fissa creino una maggiore
performance ed andrebbero incoraggiate.
Indipendentemente dalle dimensioni e dalle risorse disponibili nell’ospedale, un
Trauma Team dovrebbe essere formato almeno da:
• ANESTESISTA-RIANIMATORE
• CHIRURGO
• ORTOPEDICO
• RADIOLOGO
• INFERMIERI
Figure non strettamente allocate nel trauma team (ossia non obbligate ad essere
presenti all’arrivo del traumatizzato), ma la cui presenza è utilizzabile nelle prime fasi
del processo sono:
• CARDIOLOGO
• MEDICO ACCOMPAGNATORE
Nella prassi comune è L’ANESTESISTA-RIANIMATORE che assume le funzioni di
Team Leader, in ragione di particolarità e di politiche locali tale ruolo può essere
assunto anche da un’altra delle figure, purchè abbia le competenze e l’esperienza
necessaria al suo ruolo.
Nelle tabelle sottostanti sono indicati i compiti e le competenze di ciascuno dei
membri del trauma team
COMPITI DEL TRAUMA LEADER:
• coordinare l’intero processo,
• stabilire le priorita’ diagnostiche e terapeutiche,
• dirigere le azioni degli altri attori,
• rispettare e far rispettare le linee guida precedentemente concordate,
• coinvolgere altre figure specialistiche (se necessario),
• liberare risorse (se non necessarie),
• accompagnare materialmente il paziente durante la diagnostica
IMPORTANTE:
la figura del trauma leader va riconosciuta e non contestata durante l’iter in corso
PERCORSO TRAUMA CAP. XI INTRAOSPEDALIERO
COMPITI DELL’ANESTESISTA RIANIMATORE
• Primary Survey (A,B,C,D,E)
• prescrive sedativi,analgesici e curari
• intuba e garantisce ventilazione e ossigenazione
• garantisce accessi venosi
• stabilizza l’emodinamica con liquidi e farmaci
• condivide con il chirurgo la decompressione di PNX
• monitorizza i parametri vitali
• controlla la adeguata immobilizazzione prima di ogni spostamento
• dirige l’ALS se necessaria RCP
COMPITI DEL CHIRURGO
• nella C di primary survey individua e tampona foci emorragici
• valuta entità e gravità dei traumi aperti e chiusi di torace e addome e formalizza
l’iter diagnostico terapeutico in accordo con algoritmi decisionali predefiniti
• tratta eventuali PNX
• concorda con l’ortopedico l’approccio ad eventuali lesioni vascolari agli arti
• tiene contatti con le sale operatorie e partecipa alla diagnostica se propedeutica
ad eventuale chirurgia
COMPITI DELL'ORTOPEDICO
• durante la primary survey (E = exposure), tratta le fratture immobilizzandole e
trattando le lesioni correlate (disinfezione, sutura, fasciatura)
• valuta i traumi aperti e chiusi di arti e bacino e dispone iter diagnostico
terapeutici secondo algoritmi decisionali predefiniti
• concorda con il chirurgo l’approccio ad eventuali lesioni vascolari agli arti
• tiene contatti con le sale operatorie e partecipa alla diagnostica se propedeutica
ad eventuale chirurgia
COMPITI DEL I INFERMIERE
(per semplicita’ identifichiamo il primo infermiere con la sorveglianza dei punti A e B
e in parte C della primary survey)
si assicura che farmaci e presidi per la gestione delle vie aeree, la stabilizzazione del
rachide e il monitoraggio, siano presenti e funzionanti:
COMPITI DEL II INFERMIERE
per semplicita’ lo identifichiamo con la collaborazione con chirurgo e ortopedico, e
con la gestione di parte della C, D e e della primary survey
Il capitolo triage è stato sviluppato a parte.
PERCORSO TRAUMA CAP. XI INTRAOSPEDALIERO
Il team leader e il I infermiere devono attendere il paziente al di fuori del P.S. ed
effettuare un quick look, che non si sostituisce alla Primary Survey, secondo lo schema
ABCDE, ma permette un primo contatto visivo con il paziente e può indurre scelte
operative immediate.
(QUICK LOOK)
• VIE AEREE PERVIE O OSTRUITE?
• VENTILAZIONE E OSSIGENAZIONE ADEGUATA?
• SEGNI DI EMORRAGIE MASSIVE O SHOCK IPOVOLEMICO?
• IL PAZIENTE E’ COSCIENTE?
• LESIONI EVIDENTI DI TESTA,COLLO,TRONCO O ARTI?
• COLORE, TEMPERATURA E PERFUSIONE CUTE?
p.e. apprezzare una fonte emorragica non comprimibile può indurre la scelta di saltare
il pronto soccorso e dirigersi immediatamente in Sala Operatoria.
CLINICA:
Nella stragrande maggioranza dei casi i pazienti giungono in Ospedale già assistiti e
con una stabilizzazione dei parametri vitali, ma è imperativo ripercorrere la Primary
Survey secondo lo schema ABCDE:
A: controllo vie aeree e stabilizzazione del rachide cervicale
Se non già presente all’arrivo in P.S. va sempre posizionato il collare cervicale e una
maschera di ossigeno con reservoir.
Mentre si posiziona il collare (o mentre si sposta il paziente) il leader deve porre una
domanda semplice al paziente (come si sente, cosa è successo, come si chiama, mi
vede chiaramente…). Una risposta valida e coerente rende presumibile una buona
pervietà delle vie aeree, un' accettabile circolazione con perfusione cerebrale
sufficiente e una ossigenazione almeno sufficiente.
In caso di arresto respiratorio o con un livello di coscienza con un GCS <9, è indicato
il posizionamento di una cannula di Guedel e la lussazione della mandibola per
garantire il sollevamento della base della lingua (prima causa di ostruzione nei pazienti
traumatizzati).
La presenza di materiale estraneo nel cavo orale (sangue, denti, residui alimentari,
terra, ed altro) va rimosso prima di iniziare eventuali insufflazioni (rischio di
inalazione e susseguente danno polmonare fino all’ARDS). Pertanto il materiale va
immediatamente aspirato e, nel caso in cui i sistemi di aspirazione siano insufficienti
bisogna ruotare il paziente su un lato SENZA PERDERE L’ALLINEAMENTO DEL
RACHIDE.
PERCORSO TRAUMA CAP. XI INTRAOSPEDALIERO
Nella gestione delle vie aeree del paziente traumatizzato le indicazioni alla intubazione
si estendono anche ai pazienti con GCS <13, a quelli con gravi ustioni al volto (rischio
di rapido deterioramento dell’anatomia), all’ipossia e allo shock (sofferenza precoce di
parenchimi sensibili).
E’ pertanto raccomandabile una intubazione precoce, soprattutto nei pazienti da
sottoporre a lunghe e complesse diagnostiche, durante le quali il peggioramento del
livello di ossigenazione potrebbe essere apprezzato con ritardo.
IN RELAZIONE ALL’IMPATTO EMODINAMICO DEI FARMACI
DELL’ANESTESIA, SOPRATTUTTO IN UN PAZIENTE CON IPOVOLEMIA,
TACHICARDIA E DOLORE, UTILIZZARE PREFERIBILMENTE
KETAMINA 1,5 – 3 mg/Kg + MIDAZOLAM 0.05-0.1 mg/kg
Oppure
Midazolam 0,1 – 0,2 mg/kg + fentanyl 1 fiala
Oppure
Fentanyl 1 fiala + Midazolam 0,05 mg/kg + Propofol 0,5 mg/kg (coinduzione)
PER LA CURARIZZAZIONE PREFERIRE FARMACI A RAPIDA INSORGENZA D'AZIONE:
Succinilcolina 1 mg/kg oppure Vecuronio 0,1 mg/kg
Ovviamente i pazienti in arresto verranno intubati senza alcun trattamento
farmacologico!!
B: Respirazione
Un acronimo utilizzato per gestire una sequenza completa della respirazione (Brething)
è OPACS - Osserva; Palpa; Ascolta; Conta; Saturazione.
La causa principale di morte ascrivibile alla fase respiratoria è il PNX iperteso
(sviluppatosi successivamente alla fase EXTRAOSPEDALIERA).
Ribadiamo che la diagnosi è soprattutto clinica e che il conforto di imaging non deve
ritardare il trattamento in caso di PNX iperteso.
L' ascoltazione del torace è mandatoria e bisogna valutare l' eventuale dislocazione di
un tubo endotracheale posizionato sul territorio.
Il semplice sospetto diagnostico, in presenza di una criticità emodinamica (P.A.
sistolica < 90 mmHg) o di grave ipossiemia, DEVE essere immediatamente seguito da
una puntura esplorativa. Nel caso di positività (fuoriuscita di aria sotto pressione) la
sequenza da applicare è la seguente:
• Intubazione
• Decompressione (eventualmente con minitoracotomia)
• Drenaggio (differibile se sussistono altre emergenze)
PERCORSO TRAUMA CAP. XI INTRAOSPEDALIERO
In caso di paziente stabile è possibile eseguire una Rx grafia del torace o una ecografia
toracica fast.
La estrema rapidità dell’approccio ecografico può ridurre in maniera significativa il
ricorso a punture esplorative (non del tutto prive di rischi).
Inoltre una ecografia toracica permette di diagnosticare un eventuale versamento
(quasi sempre di natura emorragica).
Nei casi dubbi, e solo se le condizioni lo permettono, è possibile ricorrere ad un esame
TAC. Va sottolineato che la velocità delle TAC di ultima generazione ha ridotto quasi a
zero i tempi di esecuzione dell’esame di per se, non certo quelli legati al trasporto del
paziente in Radiologia, al posizionamento sul lettino, alla messa in sicurezza dei
sistemi di monitoraggio e così via.
Va quindi ulteriormente ribadita la non utilizzabilità della TAC come esame di Emergenza.
C: Circolazione e controllo fonti emorragiche
Ogni fonte emorragica significativa va immediatamente compressa e arrestata. Se è
possibile con la compressione diretta, altrimenti comprimendo il vaso a monte
tributario (è possibile utilizzare tourniquet per periodi limitati e solo come soluzione
guadagna tempo prima dell’accesso alla S.O).
Ulteriore fonte emorragica imponente può essere il massiccio facciale. Un primo
presidio è il tamponamento nasale, per il quale sono attualmente disponibili specifici
presidi gonfiabili. In alterativa possono essere utilizzati dei cateteri di Foley fatti
procedere oltre le coane, gonfiati con 20 – 30 ml e quindi ritirati e fissati.
Per emorragie non arrestabili (sanguinamento dal dotto nasolacrimale, superamento
del tamponamento nasale) è indicato il ricorso alla radiologia interventistica con
embolizzazione vascolare.
Mentre si procede ad arrestare l’emorragia, bisogna stadiare il paziente nella classe di
shock ed infondere liquidi in maniera congrua. Il target pressorio da raggiungere è
stato illustrato nel cap. 5. E’ importante non iperidratare il paziente per il rischio di
complicanze:
• MAGGIOR SANGUINAMENTO
• ARDS
• EDEMA INTERSTIZIALE
• ACIDOSI IPERCLOREMICA
La scelta dei fluidi da infondere è tuttora oggetto di ampie discussioni, ed esula dallo
scopo di questo capitolo. Per un maggior effetto sull’espansione volemica vanno
privilegiati i colloidi e la soluzione ipertonica (che appare di prima scelta nel
PERCORSO TRAUMA CAP. XI INTRAOSPEDALIERO
neurotraumatizzato), mentre sono assolutamente da proscrivere le soluzioni glucosate
e l’acqua libera.
L’infusione di fluidi deve avvenire attraverso due grosse vene periferiche (14-16 G)
con velocità congrue al raggiungimento del target pressorio previsto (vedi). Il
posizionamento del CVC va fatto in emergenza solo in caso di impossibilità ad
accedere a vene periferiche idonee.
I LIQUIDI, SPECIE SE INFUSI IN DOSI GENEROSE, POSSONO
RAFFREDDARE IN MANIERA IMPONENTE IL PAZIENTE. A MENO CHE TALE
EFFETTO NON SIA RICERCATO (IPOTERMIA CONTROLLATA) INFONDERE
LIQUIDI RISCALDATI.
La somministrazione di emoderivati deve essere praticata sulla scorta di una precisa
politica locale. Il centro trasfusionale deve avere disponibile una scorta
immediatamente disponibile di 2 unità di sangue universale e deve essere disponibile a
fornire al clinico tutto il supporto necessario sia per le emazia che per il plasma e le
piastrine (sempre consumati in caso di emorragia).
E’ altresì imperativo che il ricorso a emoderivati sia dettato dalla analisi critica dello
stato clinico, emodinamico, metabolico e coagulativo del paziente, e non dal pathos
legato allo scenario osservato.
Se, nonostante il trattamento fluidico (2 litri) correttamente impostato, il paziente
continua ad essere emodinamicamente instabile vanno ricercate e corrette altre
possibili cause
• Possibile causa toracica ?
PNX – Pneumomediastino – Sovradistensione di un polmone – emotorace –
tamponamento
pericardico – contusione miocardica
• Possibile causa addominale ? Ecofast
• Possibile frattura del bacino? Wrapping – Angiografia con eventuale
embolizzazione
D: DISABILITY ( STATO NEUROLOGICO)
VALUTARE ED ANNOTARE:
• GCS (descrivendo in sequenza occhi-verbo-motilità)
• Deficit di lato evidenziabili
• Pupille e riflesso fotomotore
La valutazione neurologica va ripetuta (ed annotata con orario) ad ogni variazione dei
parametri osservabili. Va altresì effettuata prima della somministrazione di farmaci che
PERCORSO TRAUMA CAP. XI INTRAOSPEDALIERO
possano agire sul SNC.
La valutazione TAC per escludere lesioni che possano richiedere un immediato
trattamento chirurgico va fatta appena possibile, e comunque dopo la stabilizzazione
emodinamica.
E’ IMPERATIVA LA DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE CON ALTRE POSSIBILI
CAUSE DI DEFICIT NEUROLOGICO:
• METABOLICHE (ipo-iperglicemia, ipo-ipernatremia, ipercapnia….)
• TOSSICHE (droghe, alcool, farmaci,)
• VASCOLARI (stroke, shock, sepsi)
• VARIE (epilessia, fase post critica, malattie degenerative, anisocoria
preesistente ..)
E: ESPOSIZIONE
il paziente va rispettato ma spogliato, se è cosciente va chiesto il consenso e
comunque va almeno informato di quanto gli viene fatto. L’ambiente deve essere caldo
e confortevole, nonche’ riservato. In caso di sospette lesioni al rachide e’ imperativa la
rimozione degli abiti senza ruotare il paziente; pertanto gli abiti vanno tagliati. La
mobilizzazione va effettuata su tavola spinale fino alla assoluta certezza di assenza di
lesioni al rachide, poi la tavola va immediatamente rimossa per evitare danni da
compressione.
Quanto finora descritto rappresenta la fase di stabilizzazione del paziente, la
PRIMARY SURVEY, e va effettuata in 10-15 minuti. Al termine di questa fase il
paziente deve essere stabile o bisogna aver già intrapreso le procedure chirurgiche o
invasive idonee e trattare i problemi aperti.
Se è in corso un sanguinamento non comprimibile, il paziente deve essere sul tavolo
operatorio entro 10 minuti dall’ingresso in ospedale. Le uniche manovre ammesse in
tal caso sono l’intubazione e la decompressione di un PNX iperteso.
Quando l’intero processo della primary survey e’stato completato e tutti i problemi
delle vie aeree, della ventilazione e di emodinamica sono stati risolti, è possibile
iniziare una approfondita secondary survey
Alla fine della P.S. il Leader deciderà quale ulteriore percorso diagnostico
intraprendere e dismettere risorse non strettamente necessarie (infermiere, ortopedico,
ecc), oppure se coinvolgere altre figure professionali (ad esempio eseguire una
gastroscopia d’urgenza, ovvero una valutazione otorino)
Salvo differenti politiche locali sarà il Team Leader ad accompagnare il paziente
durante l’iter diagnostico e il paziente dovrà essere monitorizzato con lo stessa
PERCORSO TRAUMA CAP. XI INTRAOSPEDALIERO
adeguatezza osservata durante la Primary Survey.
L’accompagnamento del paziente traumatizzato nell’iter diagnostico dovrà avvenire in
assoluta sicurezza. Pertanto, il medico che segue il paziente dovrà avere con se tutto il
necessario per praticare una RCP avanzata (e ovviamente essere in grado di praticarla).
Vanno approntati zaini di accompagnamento (la cui revisione è a cura del personale
che cura la check list quotidiana).
La dotazione minima dello zaino di accompagnamento prevede:
• Ambu con reservoir, fonte di ossigeno e mascherina
• Laringoscopio e tubi
• Fonendoscopio
• Aghi cannule e siringhe
• Bisturi, disinfettante e garze per decompressione d’urgenza
• Farmaci per una RCP (adrenalina,atropina), e per una analgosedazione
(Ketamina, Oppioide, Ipnotico, Curaro)
Fino ad accertata assenza di lesione vertebrale tutti i pazienti traumatizzati vanno
considerati a rischio e quindi va mantenuto il collare cervicale e la stabilizzazione su
tavola spinale. Appena certi della mancanza di lesioni la tavola spinale va rimossa per
il rischio di lesioni da decubito.
SECONDARY SURVEY
La Secondary Survey andrebbe completata nel Dipartimento di Emergenza, ma in
relazioni a particolari logistiche, problematiche ed eventi locali può essere eseguita
anche nel reparto di destinazione finale del paziente (ad esempio Chirurgia), ma è
comunque responsabilità del leader assicurarsi che avvenga e che tutti i dati
accompagnino il paziente
• esame testa - piedi e avanti – dietro per la completa valutazione delle lesioni
• raccolta anamnesi completa
• assemblaggio dati di laboratorio, clinici e radiologici (*)
• •preparare un percorso per il paziente
(*) E’ fortemente raccomandata l' adozione di una scheda trauma, sia per aiutare il
team nel percorso assistito, sia per permettere una revisione critica della procedura
seguita (è indispensabile che un osservatore esterno allo scenario curi la raccolta dati),
sia per permettere la raccolta di un registro traumi
La esecuzione di una S.S. non esime il controllo dei parametri vitali e l’immediato
ripristino di una P.S. Se il quadro clinico lo rende necessario (comparsa di una
improvvisa dispnea, perdita di coscienza, ecc).
PERCORSO TRAUMA CAP. XI INTRAOSPEDALIERO
a) Valutazione neurologica: Va rivalutato il GCS, esaminata motilità oculare e
pupillare, identificati segni di lato. Se il paziente è collaborante va esaminata la
motilità e la sensibilità periferica ed evidenziato il livello metamerico di lesione.
La presenza di shock con bradicardia è suggestiva di shock spinale (vedi) mentre
nel maschio la comparsa di priapismo ne rappresenta un segno pressocchè
patognomonico
b) Testa: l’intera testa va tastata alla ricerca di lesioni sia dello scalpo (specie in
regione occipitale o comunque coperte dai capelli), sia di infossamenti della scatola
cranica. La presenza di lesioni di continuo NON va specillata o indagata alla cieca,
onde evitare ulteriori danni. In caso di sanguinamento una compressione o una
sutura può essere sufficiente in attesa di una valutazione specialistica
neurochirurgica.
c) Frattura della base del cranio: va sospettata in caso di otorrea o liquorrea. Se
il liquor è associato a sangue (quasi sempre!!), basta osservare la formazione di un
doppio alone su una garza assorbente, ovvero il ritardo nella coagulazione del
sangue. Se si sospetta una frattura della base cranica è proscritto l’uso di otoscopi e
il posizionamento alla cieca di un sondino nasogastrico. Se indispensabile si
introdurrà un sondino orogastrico.
d) Occhi: L’esame deve essere precoce sia per apprezzare segni neurologici, sia
perché l’edema palpebrale compare rapidamente e può rendere difficile un esame
successivo. Vanno rimossi corpi estranei (incluse lenti a contatto). Se il paziente è
cosciente va valutata la capacità visiva (Mi vede? Legga il mio nome!).
e) Il viso: va tastato per identificare eventuali lesioni ossee. Va osservata la stabilità
del mascellare (possibile lesione Le Fort) e riconosciuta una frattura della
mandibola (che può associarsi a caduta della lingua).
f) Collo: Ispezione e palpazione alla ricerca di lesioni. Anche in questa regione è
proscritta la esecuzione di manovre alla cieca, nonché la rimozione di eventuali
corpi penetranti. Se è necessario rimuovere il collare cervicale effettuando la
stabilizzazione manuale del rachide (vedi)
g) Torace: E’ presumibile che in questa fase le lesioni potenzialmente letali (PNX,
tamponamento cardiaco) siano state trattate. Vanno quindi ricercate assimetria nella
espansione toracica, crepitii, dolorabilità lungo il decorso delle coste. La presenza
di lesioni penetranti impone un immediato approfondimento diagnostico e una
valutazione chirurgica.
h) Addome : Nella S.S. la valutazione dell’addome è volta a decidere se ricorrere
PERCORSO TRAUMA CAP. XI INTRAOSPEDALIERO
ad una laparotomia. Pertanto Tac, eco e lavaggio peritoneale possono essere
utilizzati in accordo con la stabilità emodinamica del paziente e con le politiche
locali. Se non è stata effettuata la valutazione di stabilità della pelvi durante la P.S.
è possibile effettuarla adesso, ma il test va eseguito una volta sola e il risultato
trascritto nella cartella. Se possibile va inserito un sondino nello stomaco (per via
orale se presenti fattori di rischio per lesioni della base cranica!!). Infine va
eseguita una esplorazione rettale che permette di valutare la rottura della pelvi, la
dislocazione della prostata, la presenza di sangue nel retto e il tono dello sfintere
(spesso assente nel trauma midollare). Se non sussistono controindicazioni (frattura
del pube, presenza di sangue al meato urinario esterno, dislocazione della prostata,
ematoma scrotale) è utile inserire un catetere vescicale.
i) Arti: Se il paziente è cosciente l’esame sarà guidato dall’eventuale dolore
riferito e dalla presenza di limitazione funzionale. In caso di mancata
collaborazione verrà eseguito un esame completo alla ricerca di lesioni, di
deformità e di lesioni vascolo–nervose. Queste ultime vanno trattate appena
possibile per evitare danni permanenti. Le lesioni vanno irrigate, ispezionate e
medicate sterilmente. Le fonti emorragiche vanno arrestate.
j) Dorso: In un paziente traumatizzato il dorso va ispezionato! E’ inaccettabile che
lesioni penetranti vengano identificate dopo ore. Con la tecnica del rolling è
possibile eseguire un idonea valutazione del dorso senza interrompere la
stabilizzazione del rachide. Come già accennato, appena possibile la tavola spinale
va rimossa.
ANAMNESI: Nella Secondary Survey una adeguata raccolta di dati anamnestici
completi può agevolare un adeguato percorso intraospedaliero e ridurre la quantità di
esami richiesti.
L’utilizzo dell’acronimo AMPLE può agevolare
A : Allergie
M : Medicine in corso
P : Patologie preesistenti l’evento
L: Last (ultimo) pasto
E : Eventi correlati all’incidente
Durante la Secondary Survey i parametri vitali vanno costantemente monitorizzati e
ogni deterioramento va segnalato al team leader che deve interrompere il percorso e
riprendere la Primary Survey.
Alla fine della Secondary Survey va rifatta una valutazione dell' evoluzione:
PERCORSO TRAUMA CAP. XI INTRAOSPEDALIERO
A (airway) e B (breathing) sono accettabili ? (se risposta negativa --- provvedi).
C (circulation) e’ valida? una perdita del 15% della massa circolante viene ben corretta
dalla infusione di 2 litri di fluidi.
Se dopo una fase iniziale di stabilizzazione si assiste ad un peggioramento va
ipotizzata una fonte emorragica non controllata.
Se invece non si assiste ad alcun miglioramento con la somministrazione di 2 litri di
volume e’ ipotizzabile che la perdita sia stata di oltre il 40% della massa circolante o
che lo shock non sia ipovolemico!! (contusione miocardia, versamento pericardico..).
Al di la del livello assoluto del parametro considerato è interessante apprezzare il
trend: una P.A.S. di 90 mmHg ha ben diverso valore se 10 minuti prima era di 70,
oppure di 140!
In accordo con i protocolli locali e con lo stato clinico del paziente va praticata
profilassi antitetanica e terapia antalgica.
Tutti i provvedimenti e le operatività su descritte devono essere ultimate in un tempo
ragionevole.
La registrazione della tempistica sulla scheda trauma permette una rivalutazione critica
della performance dell’equipe e l’eventuale correzione delle criticità.
Una tempistica accettabile è la seguente:
ROSSO (in meno di un minuto) interventi salvavita (abcde)
• Liberare le vie aeree
• Ossigenare e Ventilare
• Compressione di emorragie massive esterne, compressione pelvica
ARANCIONE (in meno di 15 minuti) interventi urgenti
• Intubazione
• Immobilizzazione del rachide
• Prelievi e accessi venosi – Fluidoterapia
• Monitoraggio – Ecografie
• Spogliare il paziente
• Completare la Primary Survey
• Rx torace e Pelvi
GIALLO (in meno di 30 minuti) esami urgenti ed eventuali trattamenti
• Completare la Secondary Survey
• Cateterizzazione vescicale
• TAC e Rx mirate
VERDE (in meno di 3 ore)
PERCORSO TRAUMA CAP. XI INTRAOSPEDALIERO
• Completare diagnostica e terapie
• Terapia chirurgica
• Terapia Intensiva
Ultimato il trattamento bisogna trasferire il paziente presso l’Unità Operativa di
destinazione finale.
E’ frequente che a questo punto, magari dopo un trattamento condotto in maniera
impeccabile e con esito positivo, il livello di assistenza si riduca.
E’ invece imperativo che:
• il paziente viaggi accompagnato da medico, infermiere, dati e storia di tutto
quello che è stato fatto; l' adozione di un foglio di registrazione del trauma può
agevolare questo compito;
• se il paziente è ignoto è indispensabile un braccialetto di identificazione o,
estrema ratio, una numerazione indelebile sul corpo e un identico riferimento
su tutti i fogli di accompagnamento;
• protesi, documenti, beni e altri oggetti del paziente vanno inventariati e
conservati, stessa sorte va riservata a proiettili, armi, flaconcini di farmaci e
ogni altro oggetto che possa avere valenza medico-legale;
• il team leader decide la allocazione del paziente, ne cura personalmente il
trasferimento e comunica direttamente al medico del reparto di destinazione
l’intero percorso clinico – diagnostico o terapeutico praticato;
• il trasferimento sarà effettuato in assoluta sicurezza e monitorizzazione, il
medico accompagnatore deve essere in possesso di una borsa contente i
farmaci dell’emergenza (aspiratore, fonte di ossigeno, ventilatore, monitor
defibrillatore devono viaggiare con il paziente);
• se un monitoraggio era ritenuto indispensabile durante l’osservazione e’
altrettanto (o più) indispensabile durante il trasferimento.
Bibliografia
1. J. B. , C.R. Armitt, J.R. Tobbis - Atlante di procedure infermieristiche nell'emergenza. Masson - 1999.
2. grant h. d. murray, bergeron - pronto soccorso ed interventi di emergenza. mc
graw hill - milano.
3. sanson g nardi g et al. prehospital trauma care irc 2007.
CAPITOLO XII
IL NURSING NEL TRAUMA
S. ANATRELLA; G. CARPINO; D. LIPARULO
OBIETTIVI
Discutere dell’importanza della
organizzazione nel trattamento del
traumatizzato.
Discutere del ruolo dell’infermiere
nel trattamento intraospedaliero del
trauma.
PERCORSO TRAUMA CAP. XII IL NURSING NEL TRAUMA
IL NURSING NEL TRAUMA
La struttura ospedaliera rappresenta il luogo ove si completa la gestione del paziente
politraumatizzato. E’ dimostrato che un trattamento adeguato e standardizzato nella
prima ora dopo l’evento traumatico ha il massimo impatto sul risultato finale, in
termini sia di mortalità che morbilità. L’organizzazione e la gestione operativa sono da
considerarsi fondamentali come la presenza di équipe, composta da diversi
professionisti, in grado di giungere alla diagnosi delle lesioni che mettono in pericolo
la vita del paziente ed al conseguente trattamento. All’interno di questa équipe è
rilevante il ruolo dell’Infermiere, adeguatamente formato, responsabile del proprio
ambito organizzativo, in grado di affrontare e gestire la complessità clinica e l‘elevato
rischio evolutivo delle condizioni del paziente politraumatizzato. Le fasi che
prenderemo in considerazione sono quelle relative al triage, accettazione e trattamento
in pronto soccorso.
Triage in Pronto Soccorso
Il paziente politraumatizzato trasportato in Pronto Soccorso, sia da un Mezzo di
Soccorso Avanzato che di Base è accompagnato da un codice di priorità. Di norma il
codice di gravità assegnato sul mezzo di soccorso viene confermato o elevato se si
riscontra un peggioramento delle condizioni cliniche. Se la Centrale Operativa 118 ha
provveduto a preallertare la struttura, all‘arrivo in P.S., l‘equipaggio di soccorso va
rapidamente indirizzato verso la zona di trattamento delle emergenze ed il paziente
viene prontamente preso in carico dal team del Pronto Soccorso. Da non sottovalutare
sono i pazienti che giungono con mezzi propri o trasportati da mezzi di soccorso di
base provvisti di equipaggio non sanitario, dopo la valutazione sulla porta vanno
sottoposti immediatamente alla valutazione di triage (fig. XII-1). Tra le principali
funzioni dell‘infermiere triagista vi è quella di individuare con rapidità i pazienti ad
elevato rischio evolutivo effettuando una rapida valutazione delle condizioni cliniche e
la rilevazione di problemi legati all‘ABCD (vie aeree, respiro, circolo, stato di
coscienza). Ogni alterazione di una delle quattro fasi giustifica l‘immediata
assegnazione di un codice ad elevato grado di priorità (rosso). Una volta definito il
codice di triage, occorre non perdere ulteriore tempo in manovre o ulteriori valutazioni
PERCORSO TRAUMA CAP. XII IL NURSING NEL TRAUMA
che andranno svolte all‘interno dei box.
La determinazione del codice colore o codice di priorità in un paziente
politraumatizzato deve prendere in considerazione la valutazione dello stato generale e
delle funzioni vitali, la valutazione anatomica delle lesioni, la valutazione del
meccanismo traumatico e la presenza di altre situazioni critiche.
Esempi di attribuzione codici gravità
Valutazione stato generale
Alterazione stato coscienza SE SI
ROSSOAssenza polso radiale (PA <90 mmHg)
Alterazione frequenza respiratoria
Valutazione anatomica
della lesione
Frattura esposta di grosso segmento
SE SI ROSSO
Presenza di paresi
Amputazione medio-grosso segmento
Sosp. frattura di due o più grossi segmenti
Ustioni > 10% superf. corporea
Lesioni penetranti a collo, tronco, coscia
Valutazione del meccanismo traumatico
Eiezione da veicoloSE SI
ROSSODecesso di coinvolti
Pedone investito
Caduta da più di tre metri
Altre situazioni critiche
Età < 5 anni o > 65 anni
SE SI GIALLO /ROSSO
Diabete, cirrosi, cardiopatie
Trauma da scoppio
Emorragia non controllabile
Ematomi pulsanti
Amnesia
Segni neurologici trauma cranico
Fig. XII-1
PERCORSO TRAUMA CAP. XII IL NURSING NEL TRAUMA
E’ importante sottolineare che l‘applicazione dei presidi di immobilizzazione e la
corretta mobilizzazione del traumatizzato non sono manovre di esclusiva competenza
del soccorso extraospedaliero ma vanno verificate ed eventualmente corrette anche
durante la fase di accoglienza in ospedale e di triage.
Accettazione in Pronto Soccorso
L‘infermiere collabora con il
medico all‘accettazione (fig.
XII-2) del politraumatizzato
e lo accompagna in tutto il
percorso, dalla fase di
accettazione e trattamento in
Pronto Soccorso, durante i
percorsi diagnostici, fino al trattamento definitivo in Sala operatoria, in Terapia
Intensiva o in Reparto di degenza.
Preparazione
L’allertamento del Pronto Soccorso da parte della Centrale Operativa 118 comporta
l’attivazione della procedura di accettazione del politraumatizzato (fig. XII-3). Vanno
rilevate ed annotate:
• Ora del primo allertamento
• Operatore con il quale si comunica
• Sesso ed età del paziente (anche approssimativa)
• Dinamica e luogo dell‘evento
• Risultati della prima valutazione (stato di coscienza, lesioni evidenti e
presunte)
• Codice di gravità
• Primi provvedimenti adottati
Sulla base delle informazioni raccolte, delle lesioni più gravi,
la procedura dovrebbe prevedere che l‘infermiere identifichi
le priorità di trattamento sulla base del metodo ABCDE,
allerti il team leader ed eventuali consulenti specialisti,
preallerti la radiologia, riverifichi, sulla scorta delle check list,
tutto il materiale (presidi, strumenti ed apparecchiature),
verifichi la disponibilità e predisponga i presidi di protezione
individuale.
Fig. XII-2
Fig. XII-3
PERCORSO TRAUMA CAP. XII IL NURSING NEL TRAUMA
Le varie realtà operative possono all’uopo predisporre spazi strutturalmente adeguati
quali: “box rossi", “box grandi traumi”, etc, così come di grande aiuto può essere
l’adozione di vassoi o carrelli con il materiale sanitario già predisposto per le singole
tecniche, es. gestione vie aeree, drenaggio PNX, etc., identificati da colori o numeri
(fig. XII-3 e 4).
Preparazione del materiale secondo il metodo ABCDE
Sicurezza • Presidi di protezione individuale
A Pervietà vie
aeree
• Collare cervicale• Cannula di Guedel• Aspiratore e sondini per broncoaspirazione • Materiale per intubazione endo tracheale • Farmaci per la sedazione
B Respiro
• Set per somministrazione O2 • Ventilatore meccanico acceso e testato • Apparecchio radiologico per Rx Torace • Set per drenaggio toracico
C Circolo • Materiale per reperimento accessi venosi e per prelievi ematochimici• Materiale per infusione soluzioni saline calde• Monitor con cavi per FC, PAO, SatO2 • Apparecchio radiologico per ETG Addome e per Rx Bacino
D Quadro
neurologico • Pila per riflessi oculari
E Esposizione
• Forbici taglia abiti • Presidi per immobilizzazione fratture • Sacco per raccolta valori ed effetti personali
Fig. XII-4
PERCORSO TRAUMA CAP. XII IL NURSING NEL TRAUMA
Prima dell‘arrivo del paziente
politraumatizzato in Pronto Soccorso si
costituisce il Trauma Team, ovvero la “squadra
di accettazione”. Questa è composta dal team
leader medico e da due infermieri (almeno nella
fase iniziale) e da una figura di supporto
all‘assistenza (OTA o OSS) che si occupa della
raccolta degli effetti personali, del trasferimento
delle provette degli esami ematochimici in
Laboratorio Analisi e del recupero degli esiti
delle analisi. Al momento dell‘accoglienza in
P.S. è opportuno che il paziente venga trasferito
dalla barella dell‘ambulanza a quella del Pronto
Soccorso, in collaborazione con il personale del 118. In considerazione della
complessità di tale manovra, viene effettuata nel box emergenza, avendo cura di
preservare l’allineamento della colonna, utilizzando i presidi a disposizione (tavola
spinale, barella a cucchiaio, lettino tapis roulant) e osservando sempre attentamente il
paziente. Durante gli spostamenti l‘infermiere salvaguarda gli accessi venosi, preserva
la posizione dei presidi di immobilizzazione ed infine sorveglia lo stato di coscienza
ed i parametri vitali. E’ opportuno raccogliere direttamente dal personale del mezzo di
soccorso informazioni circa la dinamica dell‘evento traumatico, gli esiti della
valutazione extraospedaliera e i provvedimenti adottati.
Valutazione Primaria - Trattamento
La valutazione primaria ed il trattamento delle condizioni potenzialmente pericolose
per la vita avvengono simultaneamente ed in maniera coordinata. I componenti del
“trauma team” hanno compiti precisi e predefiniti, al fine evitare confusione e
sovrapposizione dei ruoli. Quest’ultimi vanno concordati e testati preventivamente con
il team leader, che nella disposizione assume quella alla testa del paziente con il
supporto di uno degli infermieri, mentre l’altra unità infermieristica, possibilmente
coadiuvata da un operatore sanitario ausiliario, si posizionerà al lato del paziente.
ATTIVITA’ DA ASSICURARE DURANTE LE FASI A-B-C-D-EA – B: VALUTAZIONE E MANTENIMENTO PERVIETA’ VIE AEREE SOMMINISTRAZIONE O2 COLLEGAMENTO E CONTROLLO AL VENTILATORE MECCANICO C: REPERIMENTO E FISSAGGIO DEGLI ACCESSI VENOSI ESECUZIONE PRELIEVI PER ESAMI EMATOCHIMICI SOMMINISTRAZIONE SOLUZIONI E FARMACI
Fig. XII- 5
PERCORSO TRAUMA CAP. XII IL NURSING NEL TRAUMA
CONTROLLO E TRATTAMENTO FOCI EMORRAGICI MONITORAGGIO FUNZIONI VITALID: CONTROLLO FUNZIONI NEUROLOGICHEE: RIMOZIONE INDUMENTI RICERCA ULTERIORI SEGNI (DEFORMITA’,FERITE,GONFIORI, ECCHIMOSI, EMATOMI) VALUTAZIONE SENSIBILITA’ E MOTILITA’ DEGLI ARTI IMMOBILIZZAZIONE EVENTUALI FRATTURE PROTEZIONE DALL’IPOTERMIA
VALUTAZIONE SECONDARIA -TRATTAMENTO
La valutazione secondaria con paziente stabilizzato e rivalutato, prevede la
collaborazione alla valutazione testa - piedi, alla valutazione neurologica, ed alla
raccolta dell‘anamnesi. E‘ opportuno che ETG Addome, Rx Torace ed Rx Bacino
siano eseguiti direttamente nell‘area di trattamento. A queste indagini diagnostiche
urgenti possono seguire il trattamento chirurgico urgente in caso di emoperitoneo, il
drenaggio toracico o la compressione meccanica del bacino.
ASSISTENZA DURANTE I PERCORSI DIAGNOSTICI
Gli obiettivi assistenziali legati alla fase dei percorsi diagnostici essenzialmente
consistono in:
• Assicurare la sorveglianza e l’immobilizzazione dei distretti muscolo-
scheletrici.
• Ottimizzare i tempi e le procedure attraverso percorsi dedicati
• Prevenire riconoscere e trattare eventuali complicanze, avendo cura di gestire
le apparecchiature elettromedicali ed i presidi farmacologici e non
TRATTAMENTO DEFINITIVO
Il trattamento definitivo del politraumatizzato può essere chirurgico (sala Operatoria) o
di ricovero presso la rianimazione o presso una unità di degenza. L‘infermiere
accompagna il paziente seguendo le stesse regole valide durante tutti i trasporti, sia per
quanto riguarda gli aspetti legati alla mobilizzazione che per quelli legati
all'immobilizzazione quando necessaria. I parametri vitali del malato vengono
continuamente osservati e le variazioni di condizioni immediatamente segnalate e
trattate.
Bibliografia
1. J. B. , C.R. Armitt, J.R. Tobbis - Atlante di procedure infermieristiche nell'emergenza. Masson - 1999.
2. Grant H. D. Murray, Bergeron - pronto soccorso ed interventi di emergenza. Mc Graw Hill - Milano.