www.farmakoterapievpraxi.com

3 Systémová léčba psoriázy – případy z praxe MUDr. Lubomír Drlík

6 Tacrolimus v léčbě akrální formy atopické dermatitidy MUDr. Soňa Bouzková

8 Léčba dermatitidy v oblasti očních víček MUDr. Ivana Prochocká

9 Dlouhodobá bezpečnost při léčbě středně těžké až těžké psoriázy adalimumabem MUDr. Miroslav Nečas, Ph.D.

v praxidermatologie, vnitřní lékařství 7/2014

vydavatel Farmakon Press, spol. s r.o.

Václavská 12

120 00 Praha 2

tel.: 211 152 606

fax: 227 077 295

šéfredaktor MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D.

zástupkyně

šéfredaktora Mgr. Kateřina Daňhová

obchodní ředitelka Bc. Petra Hakavcová

redakční rada MUDr. David Doležil, Ph.D.

Prof. MUDr. Robert Hatala, Ph.D., FESC, FACC

MUDr. Stanislav Konštacký, CSc.

Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc.

MUDr. Radek Litvik

Prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc.

MUDr. Norbert Pauk, Ph.D.

Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc.

Prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., FESC

Prof. MUDr. Jaromír Švestka, DrSc.

Prof. MUDr. Jan Švihovec, DrSc.

Prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc.

Prof. MUDr. Jiří Widimský, jr., CSc.

MUDr. Libor Zámečník

odborná redakce Mgr. Kateřina Daňhová, danhova@farmakoterapie.cz

MUDr. Jana Fabiánová

MUDr. Jiří Slíva, Ph.D.

jazyková redakce Mgr. Eva Kolenčíková

marketing Bc. Petra Hakavcová, hakavcova@farmakoterapie.cz

a inzerce mobil: 602 283 088

Mgr. Eva Procházková, prochazkova@farmakoterapie.cz

grafická úprava Věra Horáčková, verkahor@farmakoterapie.cz

Eva Jirková

ročník 3 2014

registrace MK ČR E 15849

ISSN 1801-1209

copyright © 2014 Farmakon Press, spol. s r.o.

7/2014

Články publikované v tomto časopise reprezentují názor autora či autorů. Jakákoli část obsahu časopisu nesmí být kopírována nebo rozmnožována s cílem dalšího rozšiřování jakýmkoli způsobem a v jakékoli formě bez souhlasu Farmakon Press, spol. s r.o. Redakce nezodpovídá za obsah inzerce a reklamy.

v praxi

www.farmakoterapievpraxi.com

Úvod

Zkušenosti se systémovou léčbou psoriázy máme od roku 1994, kdy byla na našem oddělení zavedena léčba cyklosporinem. V té době se jednalo o zcela převratný způsob terapie pacientů s těžkými formami lupénky. Léčba se stala ambulantní, bez nutnosti dlouhodobých hospitali-zací a obtěžující externí léčby dehtem nebo cignolinem. Novou metodu pacienti vnímali velmi pozitivně, měli jsme jeden z největších souborů takto léčených v České republi-ce. Nicméně hlavním nedostatkem se ukázal rychlý návrat projevů po vysazení cyklosporinu, nebo dokonce i po sníže-ní jeho dávky – pod 2,5 mg/kg hmotnosti byl již léčebný účinek slabý a docházelo k relapsům. Navíc je léčba časově omezená, je nutné pečlivě sledovat zejména krevní tlak a hladinu kreatininu. Ve dvou případech z prvních šestnác-ti léčených pacientů jsme museli žádat o pomoc nefrology a léčbu z důvodu významného vzestupu kreatininu ukončit. Dalším nežádoucím účinkem bylo difuzní padání vlasů. O dlouhodobé bezpečnosti s ohledem na možnost vzniku různých tumorů je diskutováno.

Další systémový lék – methotrexát – je v naší spádové oblasti tradičně doménou revmatologů. Ve spolupráci s nimi léčíme zejména artropatické formy psoriázy, léčba má dobrý účinek i na kožní projevy při obvyklém dávkování 15–25 mg týdně. Poměrně rozšířené tradiční dávkování 12,5 mg týdně není dostatečně účinné. Nevýhodou je omezená možnost podávání ve fertilním věku, kdy je nutná antikoncepce u obou pohlaví. Kontraindikacemi jsou také polymorbidnost u starších pacientů, vředová choroba gastro-duodena, leukopenie, chronické infekce, jaterní či ledvinná nedostatečnost či abúzus alkoholu (ten je u pacientů trpí-

cích psoriázou častý). Jedná se o cytostatikum, z čehož vy-plývá opatrnost v indikování léčby.

Nejoblíbenějším lékem v léčbě psoriázy, palmoplantár-ních keratodermií a palmoplantární pustulózy tedy zůstal acitretin (Neotigason), letité zkušenosti máme i s jeho před-chůdcem etretinátem (Tigason) a v jiných indikacích také s dalším systémovým retinoidem isotretinonem (Roaccutan). Neotigason jsme využívali také v metodě RePUVA u torpid-ních psoriáz, mycosis fungoides a parapsoriázy. Nevýhody jsou známé – zvýšení lipidů, zákaz gravidity po dobu léčby a ještě dva roky po vysazení léku, zákaz darování krve ještě rok po léčbě. Závažné také mohou být interace – zejména s antibiotiky tetracyklinové řady. U mladých pacientů hrozí rovněž předčasná osifikace epifýz. Opatrnost je třeba u pa-cientů, kteří se nevyhýbají alkoholu, vzhledem k hepatoto-xicitě léčby. U každého případu je nutné kontrolovat zejmé-na jaterní testy a lipidy. Obvyklé dávkování je 25–30 mg denně, maximální dávka činí 75 mg denně.

Kazuistika č. 1

Muž, narozený 1966.Rodinná anamnéza: Matka trpí asthma bronchiale,

bratr zemřel v 45 letech na plicní embolii.Farmakologická i alergická anamnéza: Negativní.Pracovní anamnéza: Nezaměstnaný, střídal dělnické

profese.Pacient od mládí kouří 30 cigaret denně, alkohol kon-

zumuje v množství 1–3 piva denně, občas lihoviny. Současné onemocnění: Psoriázou trpí od roku 2010,

bez kloubního postižení. Na Dermatovenerologické odděle-

3v praxiwww.farmakoterapievpraxi.com

MUDr. Lubomír Drlík ❙ Dermatovenerologické oddělení, Nemocnice Šumperk, a. s.

Systémová léčba psoriázy – případy z praxe

obrázek 1 Pacient z kazuistiky č. 1

ní nemocnice v Šumperku byl přijat 11. 4. 2014 pro přibliž-ně 4 týdny trvající masivní zhoršení stavu.

Status localis: Geografické projevy s nánosy stříbřitých šupin, postižení prakticky celého těla včetně capillitia, na dlaních a ploskách hyperkeratózy, nehty rukou i nohou gryphotické s olejovými skvrnami, PASI 24.

Status praesens: Hmotnost 75 kg, štíhlý pacient.Laboratorní vyšetření: Krevní obraz + diferenciál, bio-

chemie, ASLO, moč + sediment, HLA-B27, CRP 26 mg/l (norma do 10 mg/l).

Rentgen plic bez patologie.Léčba: Celotělová aplikace UVB 311 v kabině Wald-

mann, snášel jen do 0,5 J/cm2, při vyšší dávce se objevilo zarudnutí. Lokálně byl aplikován cignolin, keratolytika, emoliencia – pro malý účinek léčby a generalizované posti-žení byl po 10 dnech přidán acitretin (Neotigason) 25 mg 1x 1, po dalším týdnu byla dávka zvýšena na 35 mg denně. Léčbu pacient snáší bez nežádoucích účinků, kontrolní la-boratorní parametry jsou v normě.

Kazuistika č. 2

Muž, narozený 1949.Pacient byl přijat na kožní oddělení 19. 2. 2014 pro

těžkou geografickou psoriázu – předcházely opakované hospitalizace na Dermatovenerologickém oddělení v Šum-perku i na Kožní klinice FN Olomouc.

Pacient je obézní – hmotnost 146 kg, výška 176 cm, BMI 47,13.

Rodinná anamnéza: Otec karcinom tlustého střeva, matka karcinom prsu.

Farmakologická anamnéza: Negativní.Alergická anamnéza: Penicilin.Pracovní anamnéza: Instalatér ve starobním důchodu.Osobní anamnéza: Klíšťová meningoencefalitida 2006,

erysipel levé dolní končetiny 2009, operace – cholecystek-tomie pro lithiázu 2004, hyperplazie prostaty 2006, striktu-ry uretry 2007.

Pacient kouří 30 roků 10–15 cigaret denně, alkohol pije příležitostně.

Status praesens: Geografická torpidní ložiska psoriázy se stříbřitými šupinami, masivní postižení capillitia, onycho-dystrofie na rukou i nohou, vstupní PASI 23.

Laboratorní vyšetření při přijetí v normě.Léčba: UVB 311, keratolytika, pix – pro malý účinek

léčby byl 26. 2. 2014 přidán acitretin (Neotigason) 50 mg pro die, po týdnu byla dávka zvýšena na 75 mg pro die. Po dvou týdnech systémové i zevní léčby byl zaznamenán pokles na PASI 7,1 a nemocný byl propuštěn do domácí péče. Jaterní testy po 10 dnech léčby acitretinem byly v normě, při kontrole po dalších dvou týdnech byly labora-torně nalezeny zvýšené hodnoty transamináz 5–6krát oproti normě a dvojnásobné zvýšení γ-glutamyltransferázy. Pacient přiznal větší jednorázovou konzumaci alkoholu asi 5 dnů před kontrolou. Acitretin byl vysazen a po dalších dvou týdnech se jaterní testy normalizovaly (při sonografic-kém vyšetření jater byla nalezena steatóza). Nicméně i po poměrně krátké době podávání acitretinu bylo zazna-menáno významné zlepšení stavu, které zatím při léčbě UVB 311 přetrvává.

Kazuistika č. 3

Muž, narozený 1963, sportovní habitus, hmotnost 85 kg.

Rodinná anamnéza: Matka trpí psoriázou.Farmakologická anamnéza: Negativní Alergická anamnéza: Propolis.Pracovní anamnéza: Učitel základní školy.Osobní anamnéza: Otřes mozku v dětství, alkohol jen

zcela výjimečně, nekuřák.Nynější onemocnění: První návštěva proběhla v březnu

2008, kdy se pacient dostavil pro asi 3 měsíce trvající infil-trovaná zarudlá ložiska na dlaních i dorzech rukou, kde se navíc objevily šupiny. Nehty postiženy nebyly, kloubní obtí-že se nevyskytly. Kolem uší a ve zvukovodech bylo pozoro-váno malé postižení charakteru sebopsoriázy.

Laboratorní vyšetření: Krevní obraz + diferenciál, bio-chemie, moč + sediment, HLA-B27, ASLO negativní.

Léčba: Aplikace UVB 311, superpotentních zevních steroidů, keratolytik. Pro velmi malý účinek léčby a ne-únosný stav při učitelském povolání byl v listopadu 2008 přidán acitretin (Neotigason) v dávce 25 mg denně, která byla po dvou týdnech zvýšena na 35 mg denně. Při kon-trole za měsíc nebyl pozorován žádný účinek léčby, po dvou měsících bylo naopak zaznamenáno výrazné zlepšení stavu. Za pravidelných laboratorních kontrol byl

www.farmakoterapie.cz4 v praxi

obrázek 2 Pacient z kazuistiky č. 2

acitretin podáván do konce června 2009, kdy byl pro praktické zhojení vysazen.

Poté byl pacient v relativní remisi při pravidelné aplikaci steroidů a calcipotriolu, případně lokální UVA léčbě, až do dubna 2010, kdy byl pro značný relaps opět nasazen

acitretin s dobrým účinkem. Léčba byla ukončena v srpnu 2010. K dalšímu výraznému zhoršení stavu došlo v říjnu 2013. Opět bylo dosaženo příznivé reakce na systémovou léčbu acitretinem 35 mg pro die. Léčba pokračuje dosud, dávka byla aktuálně snížena na 25 mg (tj. 0,3 mg/kg).

5v praxiwww.farmakoterapievpraxi.com

obrázek 3 Pacient z kazuistiky č. 3

Úvod

Atopický ekzém na rukou patří mezi tzv. frustní formy atopické dermatitidy. Jedná se o chronické relabující zánět-livé onemocnění s multifaktoriální etiologií, na níž se podí-lejí polygenní dědičnost, přítomnost abnormit imunologic-kých, lokálně kožních i neurohumorálních, faktory zevního prostředí i porucha kožní bariéry způsobená změněným profilem spektra ceramidů a vedoucí k poruše hydratace a keratinizace.1 Prevalence atopické dermatitidy u dětí se odhaduje na 10–20 % a u dospělých na 1–3 %. Incidence onemocnění v rozvinutých zemích stále stoupá.2 Klinická manifestace akrální formy atopické dermatitidy je velmi variabilní. Může mít projevy charakteru dyshidrotického ekzému s postižením dlaní a laterálních ploch prstů. Dále se

může projevovat přítomností erytematoskvamózních loži-sek rovněž v lokalizaci dlaňové nebo i hřbetní spolu s posti-žením prstů rukou, nebo jako pulpitis sicca se suchostí a pityriasiformním olupováním bříšek prstů.3 Onemocnění svou lokalizací a chronickým průběhem (i přes adekvátní terapii) představuje významný faktor ovlivňující kvalitu živo-ta nemocných. Léčba je dlouhodobá a vyžaduje komplexní přístup, ovlivňující jak faktory podílející se na vzniku one-mocnění, tak i činitele vyvolávající exacerbaci dermatitidy.

Několik publikovaných studií opakovaně prokázalo účinnost a bezpečnost topických imunomodulátorů v léčbě atopického ekzému, včetně ekzému rukou.4–6 Jedná se o makrolidová imunomodulancia s vysokým protizánětli-vým účinkem srovnatelným s lokálními kortikosteroidy, ale bez jejich nežádoucích účinků. Mechanismus působení u atopické dermatitidy není zcela znám. Vazbou na speci-fický cytoplazmatický vazebný protein inhibují kalcium-de-pendentní dráhy transdukce signálu v T-lymfocytech a tím brání transkripci a syntéze prozánětlivých a imunomodulač-ních cytokinů.7 V současné době jsou topické imunomodu-látory indikovány jako 2. linie léčby u pacientů starších dvou let, kteří nereagují adekvátně na konvenční léčbu lo-kálními kortikosteroidy nebo kteří tuto léčbu nesnášejí.8

Popis případu

Naši zkušenost s topickými imunomodulátory v léčbě ekzému rukou bych chtěla demonstrovat na následujícím případu. Žena ve věku 48 let navštívila naši ambulanci po-prvé v roce 2012 s chronickým svědivým ekzémem na ru-kou trvajícím více než půl roku. Pacientka popisovala zhor-

www.farmakoterapie.cz6 v praxi

MUDr. Soňa Bouzková ❙ Kožní oddělení, Nemocnice Třebíč

Tacrolimus v léčbě akrální formy atopické dermatitidy

obrázek 1

obrázek 2 obrázek 3

šení ekzému v zimních měsících a vlivem stresových situací. V rodinné anamnéze udávala výskyt ekzému u sestry, syn se léčí s asthma bronchiale. Sama se však s ekzémem nikdy neléčila. V osobní anamnéze uvedla hypertenzi, v roce 2008 podstoupila appendektomii. Pracuje jako účetní, je nekuřačka.

Klinicky se jednalo o projevy hyperkeratotického ekzé-mu s četnými ragádami na dlaních a s erytematoskvamóz-ními poměrně ostře ohraničenými ložisky ekzému v hřbetní lokalizaci, dále objektivně kůže těla je subichtyotická s pity-riasiformním olupováním. Na extenzorové ploše horních končetin jsou patrné známky keratosis pilaris. Dermografis-mus je bílý.

V rámci prošetření ekzému bylo doplněno alergologické vyšetření, jež prokázalo pozitivitu kožních prick testů na aeroalergeny (roztoči, prach, zvířecí srst). Po zklidnění ekzé-mu byly nalepeny epikutánní testy, které byly negativní. V terapii byla doporučena lokálně kombinovaná kortikoste-roidní externa s postupným snižováním frekvence aplikací, emo liencia, celkově byla předepsána antihistaminika. Pa-cientka byla poučena o režimových opatřeních. Terapie byla doplněna i o lokální fototerapii širokospektrým UVA záře-ním 3x týdně. Při kontrolním vyšetření byla klinicky ložiska ekzému v dlaňových partiích prakticky vyhlazena, přetrvá-vala ložiska na hřbetech rukou a došlo k rozšíření ekzému i na zápěstí, více vlevo. Pacientka pokračovala v lokální léčbě keratolytiky a kombinovanými kortikosteroidními externy v intervalovém režimu.

K další kontrole se pacientka dostavila po roce, kdy byla pořízena fotodokumentace. V mezidobí navštěvovala jiné-ho kožního lékaře, kde pokračovala v léčbě lokálními korti-kosteroidy, avšak bez výrazného účinku. Pacientka udává

zlepšení projevů ekzému v letních měsících, ale k úplnému vyhojení nedošlo. Objektivně byla patrná erytematoskva-mózní lichenifikovaná lehce vyvýšená ložiska na hřbetech rukou, prstů a na levém zápěstí, subjektivně intenzivně svědící (obrázek 1 až 3). Byla zahájena lokální léčba tacro-limem (Protopic ung.) 1x denně v kombinaci s indiferentní-mi externy a emoliencii. Při kontrole po měsíci léčby byla pacientka již zcela bez svědění. Klinicky byla ekzémová lo-žiska na rukou prakticky vyhojena, s přetrvávající lichenifi-kací na levém zápěstí (obrázek 4 a 5). Pacientka byla s léčbou velmi spokojena. Dále pokračuje v aplikaci tacroli-mu v udržovacím proaktivním režimu s frekvencí aplikací 2x týdně spolu s režimovými opatřeními a každodenním promazáváním emoliencii. Během letošního zimního obdo-bí již k exacerbaci onemocnění nedošlo.

Závěr

Topické imunomodulátory představují bezpochyby zá-sadní pokrok v lokální léčbě atopické dermatitidy. Klinické studie prokázaly, že snižují frekvenci exacerbací atopické dermatitidy, prodlužují období remise, zmírňují svědění a nevyvolávají rebound fenomén ani tachyfylaxi.9–11 Jejich aplikace vede k signifikantnímu zlepšení kvality života na-šich pacientů.12 Určitou nevýhodou může být poměrně častý výskyt pálení a erytému v místě aplikace v prvních dnech léčby, jež obvykle rychle odezní. Tyto nežádoucí účinky mohou být příčinou odmítání léčby, a proto je nutné pacienta o nich předem informovat.13

7v praxiwww.farmakoterapievpraxi.com

obrázek 4

obrázek 5

Literatura

1 Lam J, Friedlander SF. Atopic dermatitis: a recent advances in the field. Pediatr Health 2008;2:733–47.

2 Larsen FS, Hanifin JM. Epidemiology of atopic dermatitis. Immunol Allergy Clin North Am 2002;22:1–25.

3 Kulíková Z. Diferenciální diagnostika a léčba alergických projevů na rukou. Dermatol Prax 2007;3–4:160–2.

4 Belsito DV, Fowler JF Jr, Marks JG Jr, et al. Pimecrolimus cream 1%: a potential new treatment for chronic hand dermatitis. Cutis 2004;73:31–8.

5 Bauer A, Lange N, Matterne U, et al. Efficacy of pimecrolimus 1% cream in the long term management of atopic hand

dermatitis. A double- blind RCT. J Dtsch Dermatol Ges 2012;10:426–33.

6 Hordinsky M, Fleischer A, Rivers JK, et al. Efficacy and safety of pimecrolimus cream 1% in mild-to-moderate chronic hand dermatitis: a randomized, double-blind trial. Dermatology (Basel). 2010;221:71–7.

7 Thesptrup-Pedersen K. Tacrolimus treatment of atopic eczema/dermatitis syndrom. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2003;3:359–62.

8 Baloghová J, Jautová J. Takrolimus v liečbe atopickej dermatitídy. Dermatol Prax 2011;5:123–4.

9 Wolenberg A, Frank R, Kroth J, et al. Proactive therapy of atopic eczema – an evidence-based concept with a behavioral background. J Dtsch Dermatol Ges 2009;7:117–21.

10 Singalavanija S, Noppakun N, Limpongsanuruk W, et al. Efficacy and safety of tacrolimus ointment in pediatric patients with moderate to severe atopic dermatitis. J Med Assoc Thai 2006;89:1915–22.

11 Benáková N. Atopická dermatitida v roce 2009. Čes-slov Dermatol 2009;84:65–86.

12 Abramovits W, Hung P, Tong KB. Efficacy and economics of topical calcineurin inhibitors for the treatment of atopic dermatitis. Am J Clin Dermatol 2006;7:213–22.

13 Reitamo S, Rustin M, Harper J, et al. A 4-year follow-up study of atopic dermatitis therapy with 0,1% tacrolimus ointment in children and adult patients. Br J Dermatol 2008;159:942–51.

Pacientka, narozená 1971, byla odeslána z alergologic-ké ambulance k provedení epikutánních testů. První návště-va byla 13. 1. 2010 na doporučení alergologa.

Z anamnézy

Rodinná anamnéza pacientky je bez pozoruhodností. Z osobní anamnézy: Nebyla nikdy vážněji nemocná. V dub-nu 2003 byla hospitalizována pro cervikobrachiální syn-drom na chirurgickém oddělení (pro nedostatek místa na neurologickém oddělení). Operace, úrazy 0. Trvale ne-užívá žádnou medikaci, vyjma antikoncepce. Je středoško-lačka, v současné době je v domácnosti, má dvě děti; jedna dcera byla v r. 1996 operována pro kraniofaryngeom a do-stává substituční terapii. Alergie pacientka neguje.

Pacientka má asi pět let výsevy na víčkách a kolem očí. Byla vyšetřena v oční ambulanci a byly jí naordinovány hydrocortison (Ophthalmo-hydrocortison) a prednisolon (Ultracortenol), od praktického lékaře cetirizin (Zyrtec). V sou-časné době se léčí na alergologii, prick testy jsou negativní.

Pacientka má otoky víček a kolem očí, kůže kolem očí je zarudlá a zčervenání se šíří dál do okolí, subjektivně pociťuje svědění a stahování. Objektivně jsou pozorovány barevné změny v okolí očí, erytém, prosáknutí, přesušená ložiska na víčkách a v okolí očí.

Vyšetření a terapie

Epikutánní testy byly provedeny 2. 2. 2010 – byly použi-ty rutinní testy European standard. Odečet za 48 hodin: č. 19 Fragrance mix pozitivní, lehký erytém, odečet za 72 hodin negativní, Burckhardtův test po 30 minutách negativní.

Při testování byl pacientce podáván jen Dexeryl krém a Sensibio AR krém, po provedení testů jí byl naordinován 0,03% tacrolimus (Protopic) 2x denně po dobu jednoho týdne a jako režimové opatření jí byla doporučena nedráž-divá dieta.

Kontrolní vyšetření 12. 2. 2010 ukázalo objektivně problednutí ložisek, ústup prosáknutí a částečný ústup ba-revných změn. I subjektivně byla pacientka spokojena, svědění téměř ustoupilo, pociťovala je jen v řasách.

Pacientka pokračovala v léčbě přípravkem Protopic 1x denně cca 4 dny, s postupným vysazováním až k aplika-ci 2x týdně. K promazání užívala Dexeryl krém dle potřeby.

Další kontrolní vyšetření proběhlo 2. 3. 2010. Objektiv-ně byly shledány zbytky barevných změn, bez přesušení.

Subjektivně se pacientka cítila lépe, svědění zcela vymizelo, takto dobře se už dlouho necítila, naposledy před 5 lety.

K dalšímu kontrolnímu vyšetření 30. 3. 2010 se pa-cientka dostavila s recidivou. Zhoršení stavu nastalo v dů-sledku dietní chyby před 14 dny (kuře se zelím, pak zeleni-nový salát, ochutnávka vína). Objevil se erytém obočí a kolem očí, pálení; po aplikaci tacrolimu obtíže odezněly. V současné době se pacientka subjektivně cítí dobře, výsev i svědění vymizely.

Pacientka si nadále aplikuje mast Protopic 0,03% 2x týdně, k promazání užívá Dexeryl krém. Byla jí doporu-čena režimová opatření – dieta.

Od poslední kontroly se pacientka nedostavila.

www.farmakoterapie.cz8 v praxi

MUDr. Ivana Prochocká ❙ Kožní oddělení nemocnice, Znojmo

Léčba dermatitidy v oblasti očních víček

obrázek 1 Stav před léčbou

obrázek 2 Stav po léčbě

Úvod

Zavedení biologické léčby u těžkých forem psoriázy zá-sadním způsobem obohatilo naše léčebné možnosti. V současné době jsou pro léčbu psoriázy na našem trhu k dispozici čtyři biologické léky, z toho tři jsou namířeny proti tumor nekrotizujícímu faktoru, tzv. anti-TNF léky: in-fliximab, etanercept a adalimumab. Ustekinumab blokuje aktivaci T-lymfocytů vazbou na interleukin-12 a -23 (IL-12 a IL-23). Na obzoru však jsou již další látky – např. protilátky proti interleukinu-17 nebo inhibitory Janusových kináz a další.

Psoriáza, resp. její těžší formy, se pojí se značným sníže-ním kvality života a také se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem vzhledem ke komorbiditám, což prokazatelně zkra-cuje délku života takto postižených pacientů.1,2 Na biologi-ka, která díky své vysoké účinnosti mají velký potenciál zá-sadním způsobem příznivě ovlivnit průběh psoriázy, je tedy třeba nahlížet i v těchto souvislostech. Je však vždy nutné zvážit přínos a eventuální rizika léčby, především z hlediska možných nežádoucích účinků. V následujícím přehledu bych se proto chtěl zaměřit na bezpečnost jednoho z bio-logických léků – adalimumabu – a to především z dlouho-dobého pohledu, a také prezentovat naše zkušenosti

s dlouhodobou léčbou adalimumabem na případu pacient-ky s těžkou artropatickou psoriázou.

Dosavadní údaje o dlouhodobé bezpečnosti adalimumabu

Skupina kolem prof. Leonardiho provedla v roce 2011 rozsáhlou analýzu dlouhodobé bezpečnosti adalimumabu ve všech proběhlých či probíhajících studiích, a to až do dubna 2010.3 V této analýze byla zpracována data ze 13 studií: čtyř studií II. fáze, tří studií II./III. fáze, dvou studií III. fáze, tří studií fáze IIIb a jedné studie IV. fáze. Tyto studie se samozřejmě lišily svým designem a také délkou léčby, a to od 12 týdnů do více než 5 let trvání. Většina pacientů potom pokračovala v léčbě adalimumabem dlouhodobě v odslepené části studií. Pro účely zpracování dat byli pa-cienti rozděleni do dvou skupin – skupinu EOW (Every Other Week Population) tvořili pacienti, kteří byli léčeni kla-sickým dávkovacím schématem (počáteční dávka 40 nebo 80 mg adalimumabu s. c., poté 40 mg adalimumabu s. c. po týdnu a dále dlouhodobě 40 mg adalimumabu každé 2 týdny s. c.). Tato skupina zahrnovala 1 403 pacientů. Druhou skupinu, nazvanou AAT (All Adalimumab Treat-ment Population), tvořili pacienti, kterým byla aplikována

9v praxiwww.farmakoterapievpraxi.com

MUDr. Miroslav Nečas, Ph.D. ❙ I. dermatovenerologická klinika FN u sv. Anny, Brno

Dlouhodobá bezpečnost při léčbě středně těžké až těžké

psoriázy adalimumabem

Populace AAT – tj. všichni pacienti léčení adalimumabem (příhody/100 pacientoroků)

Nasofaryngitida Infekce hor. cest dýchacích

Bolest hlavy

Artralgie Hypertenze Sinusitida Bolest zad Chřipka Bronchitida Kašel Průjem Orofaryngeální bolest

2007 (n = 1 819)

20,6 13,5 8,4 5,6 4,7 5,7 – – – – – –

2008 (n = 2 197)

21,0 12,3 7,0 4,7 4,1 4,7 3,4 3,3 3,4 3,1 3,3 3,0

2009 (n = 3 010)

24,4 12,4 8,4 5,4 4,8 4,9 4,0 – – 3,7 – 3,5

Populace EOW – adalimumab podávaný každý druhý týden (příhody/100 pacientoroků)

Nasofaryngitida Infekce hor. cest dýchacích

Bolest hlavy Artralgie Sinusitida Hypertenze Bronchitida Chřipka Bolest zad

2007 (n = 1 403)

19,8 13,6 7,2 5,7 5,5 4,6 – – –

2010 (n = 1 403)

17,1 11,9 5,8 4,7 4,8 4,1 3,5 3,1 2,9

tabulka 1 Nežádoucí účinky (incidence ≥ 5 %) u pacientů léčených adalimumabem (Podle 3)

minimálně jedna dávka adalimumabu v jakémkoli léčebném schématu. Do této skupiny bylo zařazeno 422 pacientů léče-ných dávkou 40 mg adalimumabu bez iniciální dávky 80 mg s. c., dále 198 pacientů léčených dávkou 40 mg adalimuma-bu s. c. každý týden a 62 pacientů léčených dávkou 80 mg adalimumabu s. c. každé 2 týdny.

Nejčastějšími nežádoucími účinky (> 5 % výskytu) byly nasofaryngitida, infekce horních cest dýchacích a bolesti hlavy (tabulka 1). Z údajů v tabulce je patrné, že incidence těchto nejčastějších nežádoucích účinků měla s prodlužující se léčbou klesající trend (pouze s výjimkou nasofaryngitidy, u jejíhož výskytu byl přechodně mezi lety 2007 a 2008 za-znamenán lehký nárůst ve skupině pacientů AAT). Co se týká výskytu závažných nežádoucích účinků, závažných in-fekcí a malignit, zde byl zaznamenán setrvale nízký trend výskytu i při dlouhodobém podávání – jak ve skupině AAT (tabulka 2), tak ve skupině EOW (tabulka 3). Celkem bylo zaznamenáno 8 úmrtí (v obou skupinách pacientů), z toho 3 na infarkt myokardu (IM), jedno na cévní mozkovou pří-hodu (CMP), jeden pacient zemřel na kombinaci CMP a IM, jeden na rupturu aneurysmatu aorty, v jednom případě šlo o dokonanou sebevraždu a u jednoho nemocného se příči-nu úmrtí nepodařilo zjistit. Co se týče výskytu závažných infekcí, celkem bylo popsáno 80 případů u 67 pacientů ve skupině AAT a 39 případů u 29 pacientů ve skupině EOW. Nejčastější závažnou infekcí byla celulitida (v obou skupinách), druhou nejčastější závažnou infekcí byla pneu-monie (ve skupině AAT). Z oportunních infekcí, které se vyskytly u 20 pacientů, byla nejčastější orální kandidóza

(9 případů), dále kožní kandidóza (8 případů) a po jednom případu se vyskytly orofaryngeální kandidóza, kokcidiomy-kóza a cytomegaloviróza. Žádná z těchto oportunních in-fekcí však nebyla klasifikována jako závažná. Bylo zazna-menáno 7 případů tuberkulózy (TBC), z toho 3 případy plicní TBC, 3 případy reaktivace latentní TBC a 1 případ diseminované TBC (tabulka 4). Byl popsán jeden případ demyelinizačního onemocnění u 45leté ženy bílé rasy, a to roztroušená skleróza, manifestující se jako porucha čití na pravé straně tváře a změny vizu. Onemocnění však ne-bylo zkoušejícím hodnoceno jako závažný nežádoucí úči-nek. Obtíže se rozvinuly po 48 týdnech léčby adalimuma-bem podávaným v dávce 40 mg každé 2 týdny, následně byla léčba adalimumabem ukončena. Dále byly popsány 2 případy kožního lupus erythematodes a jeden případ pozitivity protilátek proti ds-DNA (všechny případy ve sku-pině AAT). Žádný z uvedených případů také nebyl výzkum-níkem hodnocen jako závažný nežádoucí účinek. Celkem bylo zaznamenáno 51 případů alergické reakce (ve skupině AAT), z toho 34 případů kopřivky, 11 hypersenzitivních re-akcí, 2 případy otoku obličeje a po jednom případu anafy-laktoidní reakce, otoku jazyka, angioedému a anafylaktic-kého šoku, ten se však rozvinul u pacienta po bodnutí sršněm. Adalimumab u něj nebyl vysazen a pacient dokon-čil celou studii bez dalších obtíží. Incidence malignit (mimo nemelanomové kožní nádory – NMSC) lehce narůstala (porovnáme-li roky 2007, 2008 a 2009), incidenci NMSC je obtížné interpretovat vzhledem ke skutečnosti, že v běžné populaci trvale stoupá, a to již od konce 70. let. Dále bylo

www.farmakoterapie.cz10 v praxi

Duben 2007 Listopad 2008 Listopad 2009

n 1 819 2 197 3 010

Expozice (pacientoroky) 2 424,7 4 351,9 4 844,7

Průměrná expozice na 1 pacienta (měsíce)

16,0 23,8 19,3

Nežádoucí účinekPočet příhod

Incidence (příhody/100 pacientoroků)

Počet příhod

Incidence (příhody/100 pacientoroků)

Počet příhod

Incidence (příhody/100 pacientoroků)

Jakýkoliv NÚ 7 219 297,5 12 000 275,7 15 177 313,3

Infekce 2 036 83,9 3 489 80,2 4 301 88,8

Závažný NÚ 158 6,51 314 7,22 405 8,36

Závažná infekce 32 1,32 60 1,38 80 1,65

Malignity (mimo nemelanomové kožní nádory)

14 0,58 28 0,64 35 0,72

Nemelanomové kožní nádory 19 0,78 31 0,71 34 0,70

Lymfom 0 0 0 0 1 0,02

Fatální NÚ 3 0,12 5 0,11 9 0,19

Oportunní infekce (mimo tuberkulózu)

5 0,21 12 0,28 20 0,41

Tuberkulóza 3 0,12 6 0,14 7 0,14

Městnavé srdeční selhání 1 0,04 9 0,21 11 0,23

Alergická reakce 4 0,16 37 0,85 51 1,05

Demyelinizační onemocnění 0 0 1 0,02 1 0,02

Lupus-like syndrom 1 0,04 1 0,02 3 0,06

tabulka 2 Závažné nežádoucí účinky (NÚ) v souboru všech pacientů léčených adalimumabem v jakémkoliv léčebném schématu (Podle 3)

popsáno 9 případů maligního melanomu a 1 případ B-lym-fomu periferní zóny stadia IV s postižením kostní dřeně. Co se týče závažných kardiovaskulárních nežádoucích účinků a městnavého srdečního selhání, v letech 2007, 2008 a 2009 byla zjištěna incidence ischemické choroby srdeční 0,25, 0,18 a 0,25 případu/100 pacientoroků a infarktu myokardu 0,21, 0,16 a < 0,1 případu/100 pacientoroků ve skupině AAT. Incidence městnavého srdečního selhání byla 0,04, 0,21 a 0,23 případu/100 pacientoroků, rovněž ve skupině AAT.

Celá tato integrovaná analýza celkem 3 010 pacientů s psoriázou léčených adalimumabem (> 4 800 pacientoro-ků) byla autory hodnocena z hlediska výskytu závažných nežádoucích účinků (včetně závažných infekcí a malignit) velmi pozitivně, protože celkové počty těchto událostí byly nízké a s dobou léčby měl jejich výskyt spíše klesající ten-denci. To potvrzují také data za uplynulé tři roky (26. 9. 2008 až 30. 11. 2011) z registru ESPRIT – desetiletého postmar-ketingového observačního registru pacientů léčených ada-limumabem.4 Prozatím byla zpracována data pouze z USA,

11v praxiwww.farmakoterapievpraxi.com

Červen 2007 Duben 2010

n 1 403 1 403

Expozice (pacientoroky) 1 883,5 2 854,1

Průměrná expozice na 1 pacienta (měsíce) 16,1 24,4

Nežádoucí účinek Počet příhodIncidence

(příhody/100 pacientoroků)Počet příhod

Incidence (příhody/100 pacientoroků)

Jakýkoliv NÚ 5 220 277,1 7 036 246,5

Infekce 1 613 85,6 2 133 74,7

Závažný NÚ 119 6,32 196 6,87

Závažná infekce 25 1,33 39 1,37

Malignity (mimo nemelanomové kožní nádory) 10 0,53 17 0,60

Nemelanomové kožní nádory 14 0,74 21 0,74

Lymfom 0 0 0 0

Fatální NÚ 1 0,05 4 0,14

Oportunní infekce (mimo tuberkulózu) 5 0,27 7 0,25

Tuberkulóza 4 0,21 5 0,18

Městnavé srdeční selhání 1 0,05 6 0,21

Alergická reakce 6 0,32 15 0,53

Demyelinizační onemocnění 1 0,05 1 0,04

Lupus-like syndrom 0 0 0 0

tabulka 3 Závažné nežádoucí účinky (NÚ) u pacientů léčených adalimumabem každý druhý týden

Věk (roky) Rasa Pohlaví Nežádoucí příhoda Výsledky screeningu Dávkování adalimumabu (1x za 2 týdny)

Expozice adalimumabu na počátku

40 A M TBC PPD-pozitivní; normální rtg hrudníku

40 139 dnů

22 B Ž Diseminovaná TBC PPD-pozitivní; normální rtg hrudníku

40 138 dnů

57 A M TBC PPD-pozitivní; normální rtg hrudníku

40 167 dnů (61 dnů po podání poslední dávky)

34 A M Plicní TBC PPD-negativní; normální rtg hrudníku

40 65 dnů

38 Č M Plicní TBC PPD-negativní; normální rtg hrudníku

40 58 dnů

67 A M Plicní TBC PPD-negativní; normální rtg hrudníku

40 708 dnů

36 A M TBC PPD-negativní; normální rtg hrudníku

40 793 dnů

VysvětlivkyA – asijská; Č – černá; B – bílá; Ž – ženy; M – muži; PPD – purifikované proteinové deriváty; TBC – tuberkulóza

tabulka 4 Případy onemocnění tuberkulózou zaznamenané do 6. listopadu 2009 v klinických studiích s adalimumabem v léčbě psoriázy (Podle 3)

kde je v tomto registru sledováno celkem 4 433 pacientů (z toho 53,8 % mužů a 46,2 % žen). Délka léčby adalimu-mabem je 6 668 pacientoroků. Incidence nežádoucích účinků byla 5,4 případu/100 pacientoroků a fatálních nežá-doucích účinků 0,2 případu/100 pacientoroků, incidence závažných infekcí byla 1,2 případu/100 pacientoroků, včet-ně jednoho případu diseminované TBC, nebyly zaznamená-ny žádné případy oportunních infekcí. Celková incidence malignit byla 1,3 případu/100 pacientoroků, z toho 53 pří-padů byly NMSC a 8 maligní melanom. Autoři analýzy uzavírají, že nebyly identifikovány žádné alarmující signály ohledně bezpečnosti dlouhodobé léčby adalimumabem, neboť incidence závažných infekcí i malignit zůstávají nízké a počty úmrtí byly dokonce nižší, než se předpokládalo.

Hodnocením bezpečnosti adalimumabu ve všech jeho schválených indikacích se zabývali Burmester a spol., kteří analyzovali 71 celosvětových klinických studií zahrnujících 23 458 pacientů léčených adalimumabem pro revmatoidní artritidu, juvenilní revmatoidní artritidu, psoriatickou artriti-du, ankylozující spondylitidu, Crohnovu chorobu a psoriázu do listopadu 2010.5 Zjistili, že nejčastějšími nežádoucími účinky jsou infekce (nejčastější při léčbě revmatoidní artriti-dy a Crohnovy choroby). Celková incidence malignit byla stejná jako obecně v populaci, incidence lymfomů byla zvýšená u pacientů s revmatoidní artritidou, ale srovnatelná s výskytem u pacientů s RA neléčených anti-TNF přípravky. Výskyt nemelanomových kožních nádorů byl vyšší při RA,

www.farmakoterapie.cz12 v praxi

Závažné neinfekční NÚ Závažné infekční NÚ Malignitya Nemelanomové kožní nádory

Etanercept 50 mg 2x týdně 0,52 % –0,55 % 0,31 % 0,0031 %

Etanercept 50 mg 1x týdně 0,04 % –0,68 % 0,20 % 0,0037 %

Adalimumab 1x za 2 týdny 0,42 % –0,34 % –0,005 % 0,0021 %

Infliximab 5 mg/kgb – 1,01 % – 0,0101 %

aMimo lymfom a nemelanomový kožní nádorbZe studie EXPRESS

tabulka 5 Rozdíl rizika (podíl pacientů) pro různé anti-TNF látky (Podle 6)

obrázek 2

obrázek 1

psoriáze a Crohnově chorobě. U všech indikací adalimuma-bu byly počty úmrtí srovnatelné jako v běžné populaci, nebo dokonce nižší. Autoři uzavírají, že v rámci jednotlivých indikací, resp. skupin pacientů dle diagnóz léčených adali-mumabem, jsou drobné rozdíly v incidenci nežádoucích účinků. Nebyly však nalezeny žádné nepříznivé ani nové trendy v jejich výskytu.

Porovnáním bezpečnosti jednotlivých anti-TNF léků se zabývala mj. skupina kolem prof. Langleyho. Výzkumníci

v databázi MEDLINE vyhledali všechna dostupná data týka-jící se účinnosti a bezpečnosti těchto přípravků v různých klinických studiích do konce srpna 2008.6 Pro adalimumab to byly studie nebo jejich části porovnávající adalimumab s placebem a trvající 16 týdnů (počet pacientů byl 924 pro adalimumab, 451 pro placebo), pro infliximab to byly stu-die trvající 24 týdnů (studie EXPRESS I, infliximab 301 pa-cientů, placebo 77 pacientů) a 14 týdnů (EXPRESS II, inflixi-mab 314 pacientů, placebo 208 pacientů) a pro etanercept 12 týdnů (etanercept 50 mg 2x týdně 669 pacientů, 50 mg 1x týdně 511 pacientů, placebo 767 pacientů). Závažné nežádoucí účinky anti-TNF léků byly hodnoceny jako rozdíl rizika (risk difference) vzniku nežádoucího účinku, tedy rozdíl mezi procentem výskytu nežádoucích účinků u pa-cientů s hodnoceným lékem a procentem výskytu nežádou-cích účinků u pacientů léčených placebem, s 95% interva-lem spolehlivosti. Přehled těchto parametrů pro jednotlivé léky a vybrané nežádoucí účinky podává tabulka 5. Vyplý-vá z ní, že rizika vzniku nežádoucích účinků jsou u všech tří anti-TNF léků srovnatelná a jen minimálně se liší od rizika výskytu nežádoucích účinků u placeba (někdy jsou i menší – týká se to např. závažných nežádoucích účinků u etaner-ceptu a adalimumabu).

Naše zkušenosti s léčbou adalimumabem a popis případu

Na I. dermatovenerologické klinice FN u sv. Anny v Brně, která je centrem pro biologickou léčbu psoriázy,

13v praxiwww.farmakoterapievpraxi.com

obrázek 3

obrázek 4

obrázek 5

jsme adalimumabem dosud léčili 24 pacientů s diagnózou psoriázy a jednoho pacienta s diagnózou acne inversa (off label indikace). Z nežádoucích účinků se vyskytla u dvou pa cien tů alergická reakce, u jednoho reaktivace infekce vi-rem Epsteina-Barrové, u jedné pacientky neuritida optiku, u jedné pacientky srdeční selhání, u jednoho pacienta sal-monelóza, u jednoho karcinom prostaty a u dvou pacientek došlo k poklesu účinnosti adalimumabu.

Zde bych chtěl nicméně prezentovat případ vynikající-ho, rychlého a přetrvávajícího účinku adalimumabu bez nežádoucích účinků. Pacientkou je 43letá žena, u které se psoriáza objevila poprvé v jejích 10 letech – nejprve ve kšti-ci, ke zhoršení s celotělovým výsevem došlo v roce 2000 po smrti otce. Na dermatologickém oddělení v místě bydliště pacientky byla proto následně zahájena systémová léčba cyklosporinem A. Po ukončení léčby došlo záhy k exacerba-ci choroby. Tento lék jí pak byl podáván ještě v roce 2002 a v letech 2007 až 2009, opět však pouze s dočasným účinkem. Léčbu acitretinem odmítla, od fototerapie v místě bydliště bylo upuštěno pro nález cornu cutaneum na krku. Od roku 1999 má pacientka také kloubní obtíže – zpočátku to byly drobné klouby rukou, později spíše kolena a kyčelní klouby. Je léčena na revmatologii v místě bydliště, užívala hydroxychlorochin a soli zlata (Tauredon), které však ne-snesla. Od září 2009 byla z revmatologické indikace zahá-jena léčba methotrexátem v iniciální dávce 7,5 mg týdně,

poté bylo dávkování navyšováno až na 12,5 mg týdně, nyní dlouhodobě užívá 10 mg týdně. Kromě toho se pacientka léčí pro hypertenzi (lisinopril), pro panickou poruchu (pro-methazin) a chronickou žilní insuficienci (oxerutin). Při bo-lesti kloubů užívá občas meloxicam. Pacientka je silně obézní (výška 165, hmotnost 115, BMI 42,24). Alergie udává na hydroxychlorochin (Plaquenil) a soli zlata (Taure-don). Pracuje jako noční hlídačka, je svobodná a bezdětná. Bydlí s bratrem. Nekouří a alkohol nepije. V rodině měl psoriázu matčin bratr. Otec i matka se léčí pro ischemickou chorobu srdeční, matka navíc pro diabetes mellitus. Bratr pacientky je zdravý.

V listopadu 2009 byla nemocná odeslána pro neuspo-kojivý kožní nález i přes pokračující léčbu methotrexátem na naši kliniku ke zvážení biologické terapie. Od 9. 11. do 27. 11. 2009 byla na naší klinice hospitalizována. Při přijetí byly kožní projevy generalizované (PASI 24,6), byly přítom-ny rozsáhlé světle červené geografické plochy se stříbřitými šupinami na povrchu a s mírnou infiltrací kůže, nejvíce po-stižena byla oblast zad a horních končetin, na dolních končetinách byla ložiska tmavší s infiltrací, dolíčkování se vyskytovalo pouze na nehtech nohou, ve kštici bylo přítom-no šupění (obrázek 1–4). Za hospitalizace byla pacientka přešetřena se zaměřením na možnost zahájení biologické léčby (Mantoux, Quanti feron, rentgen srdce a plic, vyšetře-ní plic, jater, autoprotilátky). Bylo provedeno také revmato-

www.farmakoterapie.cz14 v praxi

obrázek 7

obrázek 6

logické vyšetření se závěrem: psoriatická artropatie – dle dokumentace, nyní kloubní nález lehce aktivní, ale omeze-ní rozvíjení páteře. Z našeho hlediska není námitek proti biologické terapii.

Vzhledem k tomu, že nebyly shledány žádné kontraindi-kace a pacientka byla rozsahem onemocnění i dosavadní léčbou indikována k biologické terapii, byla dne 20. 11. 2009 zahájena terapie adalimumabem v obvyklém dávkovacím schématu. Léčba methotrexátem byla ponechána na stáva-jící dávce 10 mg týdně. Již po 14 dnech od propuštění byl patrný velmi dobrý účinek léčby adalimumabem (PASI 12,4). Po 12 týdnech již byl PASI pouze 2,8 a v dubnu 2010 (20. týden léčby) bylo dosaženo plné remise psoriázy (ob-rázek 5–7), v níž je pacientka v podstatě dosud. Občas se pouze vyskytnou projevy intertriga pod prsy v letních měsí-cích, které však souvisejí spíše s obezitou pacientky. Jednou se vyskytl na palci pravé ruky furunkl, který se rychle zhojil při lokální léčbě. O Velikonocích 2011 žena prodělala angí-nu, byla přeléčena penicilinovým antibiotikem. V létě 2011 se u ní objevil erytém naznačené motýlovité konfigurace v obličeji, proto bylo provedeno vyšetření autoprotilátek, které však byly negativní – uzavřeno jako rosacea faciei, jež byla poté úspěšně léčena lokálním přípravkem s metroni-dazolem. Na podzim 2011 měla pacientka bolesti na hrudi, následně byla vyšetřována na interním oddělení v místě bydliště (EKG, holter, echokardiografické vyšetření). Vyšet-ření vyloučilo kardiální příčinu – uzavřeno nakonec jako

oprese vertebrogenní etiologie. Laboratorně bývala nachá-zena občasná hraniční elevace jaterních testů, především ALT a AST, poslední rok jsou nálezy v normě. Bolestivost kloubů však bohužel přetrvává (v poslední době především kyčle a někdy i drobné klouby rukou), a proto revmatolog zatím nechce dávku methotrexátu i při vynikajícím kožním nálezu snižovat.

Závěr

I přes nečetné nežádoucí účinky se jeví léčba adalimuma-bem z dlouhodobého hlediska jako bezpečná a pro pacienty s těžkou formou psoriázy jako velmi přínosná, což dokumen-tuje řada studií a registrů i naše vlastní zkušenosti.

Literatura

1 Gelfand JM, Feldman SR, Stern RS, et al. Determinations of quality of life in patients with psoriasis: a study from US population. J Am Acad Dermatol 2004;51:704–8.

2 Gelfand JM, Troxel AB, Lewis JD, et al. The risk of mortality in patients with psoriasis: results from a population-based study. Arch Dermatol 2007;143:1493–9.

3 Leonardi C, Papp K, Strober B, et al. The long-term safety of adalimumab treatment in moderate to severe psoriasis. Am J Dermatol 2011;12:321–37.

4 Kerdel FA, Williams DA, Thaci D, et al. A 10-year postmarketing surveillance registry of adalimumab for moderate to severe psoriasis: third-year interim results of ESPRIT. Abstract presented at 71st Annual Meeting of the American Academy of Dermatology (AAD), March 1–5, 2013, Miami, Florida, USA: Abstract P6030.

5 Burmester GR, Panaccione R, Gordon KB, et al. Adalimumab: long-term safety in 23 458 patients from global clinical trials in rheumatoid arthritis, juvenile idiopathic arthritis, ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, psoriasis and Crohn‘s disease. Ann Rheum Dis 2013;72:517–24.

6 Langley RG, Strober BE, Gu Y, et al. Benefit-risk assessment of tumour necrosis factor antagonists in the treatment of psoriasis. Br J Dermatol 2010:162:1349–58.

15v praxiwww.farmakoterapievpraxi.com

Prokázaná účinnostu pacientů s:

psoriázou 2

psoriázou a psoriázou na rukou a chodidlech 3

psoriatickou artritidou 4

HUMIRA®

bojuje s psoriázou nejen na kůži, ale i hluboko pod ní 1

Humira Adalimumab • Zkrácená informace o léčivém přípravkuSložení: 0,8 ml injekčního roztoku obsahuje 40 mg adalimumabu. Indikace: Autoimunní onemocnění u pacientů, u nichž odpověď na konvenční léčbu nebyla dostatečná, kteří ji netolerují, nebo je u nich z jiných příčin kontraindikována. Revmatoidní artritida: středně těžká až těžká aktivní RA dospělých, jestliže odpověď na DMARDs včetně methotrexátu není dostatečná a u těch, kteří nebyli v minulosti methotrexátem léčeni. Přípravek je možné podávat v monoterapii. Polyartikulární juvenilní idiopatická artritida: léčba aktivní juvenilní idiopatické artritidy u dětí a dospívajících ve věku od 2 let. Entezopatická artritida: léčba aktivní entezopatické artritidy u pacientů ve věku od 6 let, u nichž nebylo dosaženo adekvátní odpovědi na konvenční léčbu, nebo u nichž léčba nebyla tolerována Axiální spondylartritida: Ankylozující spondylitida: léčba dospělých s těžkou aktivní ankylozující spondylitidou. Axiální spondylartritida bez radiologického průkazu AS: léčba dospělých pacientů s těžkou spondylartritidou bez radiologického průkazu AS, ale s objektivními známkami zánětu (zvýšené CRP a/nebo známky na MRI). Psoriatická artritida: aktivní a progresivní psoriatická artritida dospělých. U přípravku Humira bylo prokázáno snížení rychlosti progrese poškození periferních kloubů a zlepšení fyzických funkcí. Psoriáza: středně těžká až těžká chronická ložisková psoriáza. Crohnova choroba: 1) dospělí pacienti: středně těžká až těžká aktivní Crohnova choroba. 2) pediatričtí pacienti: léčba těžké aktivní Crohnovy choroby u pedia-trických pacientů (od 6 let), u kterých reakce na konvenční léčbu, včetně nutriční léčby, kortikosteroidů nebo imunosupresiv nebyla dostatečná, nebo ji netolerují či je u nich tato léčba kontraindikována. Ulcerózní kolitida: středně těžká až těžká aktivní ulcerózní kolitida u dospělých pacientů. Dávkování: Polyartikulární juvenilní idiopatická artritida: U dětí od 2 do 12 let se doporučuje dávka 24 mg/m2 tělesného povrchu až do maxima 20 mg (u dětí ve věku 2 až < 4 roky) a 40 mg (u dětí od 4 do 12 let věku), podávaná každé dva týdny subkutánní injekcí. Dávka se stanoví na základě výšky a hmotnosti pacienta. Děti od 13 let užívají dávku 40 mg každý druhý týden bez ohledu na tělesný povrch. Entezopatická artritida: Doporučená dávka Humiry u pacientů s entezopatickou artritidou ve věku od 6 let je 24 mg/m2 tělesného povrchu až do maximální jednotlivé dávky 40 mg adalimumabu podávaného každé dva týdny subkutánní injekcí. Objem injekce se stanoví na základě výšky a hmotnosti pacienta Crohnova choroba: Děti do 40 kg hmotnosti: počáteční dávka 40 mg, dále pak 20 mg subkutánně každý druhý týden. Při nutnosti rychlejšího nástupu odpovědi je možno podat 80 mg v týdnu 0 a 40 mg v týdnu 2, dále 20 mg každý druhý týden. Děti nad

40 kg hmotnosti a dospělí pacienti: počáteční dávka 80 mg, dále pak 40 mg subkutánně každý druhý týden. Při nutnosti rychlejšího nástupu odpovědi je možno podat 160 mg v týdnu 0 a 80 mg v týdnu 2, dále 40 mg každý druhý týden. Ulcerózní kolitida: počáteční dávka 160 mg v týdnu 0, poté 80 mg v týdnu 2 a dále se pokračuje dávkou 40 mg každý druhý týden. Pacienti, u nichž není odpověď na léčbu adekvátní, mohou profitovat ze zvýšení dávek na 40 mg každý týden. V průběhu udržovací léčby lze snižovat dávky kortikosteroidů. Psoriáza: Úvodní dávka 80 mg, následovaná dávkou 40 mg každý druhý týden, počínaje prvním týdnem po dávce úvodní. Ostatní indikace: 40 mg adalimumabu subkutánně každý druhý týden. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivou látku nebo pomocné látky, aktivní tuberkulóza, jiné závažné infekce, středně těžké až těžké srdeční selhání. Těhotenství a kojení: podávání adalimumabu v těhotenství se nedoporučuje. Během léčby a 5 měsíců po jejím ukončení nesmí ženy kojit. Zvláštní upozornění: Z důvodu zlepšení sledovatelnosti biologických léčivých přípravků musí být přesně zaznamenáván název a číslo šarže poda-ného přípravku. Před zahájením léčby musí být všichni pacienti vyšetřeni na přítomnost tuberkulózy, u pacientů v minulosti léčených na tuberkulózu může dojít k její reaktivaci. Léčba přípravkem Humira může vést ke tvorbě autoimunních protilátek. V případě diagnózy latentní TBC musí být antituberkulózní léčba započata před zahájením léčby přípravkem Humira. TNF antagonisté, včetně přípravku Humira, ovlivňují imunitní systém a tím mohou ovlivňovat obranyschopnost organismu vůči infekci a rakovinnému bujení. U přípravku Humira byly také hlášeny fatální a život ohrožující infekce (sepse, oportunní infekce, TBC). Byly také hlášeny závažné hematologické (pancytopenie), neurologické a autoimunní reakce (lupus erythematodes). U pacientů s Crohnovou chorobou, ulcerózní kolitidou a polyartikulární JIA byl pozorován prudký pokles hladin CRP a snížení počtu buněk exprimujících markery zánětlivých faktorů v tlustém střevě, včetně TNF�. Endoskopické zkoumání střevní sliznice prokázalo hojení sliznice u pacientů léčených adalimumabem. V souvislosti s podáváním antagonistů TNF se vzácně vyskytly případy nového vzniku nebo exacerbace symptomů demyelinizačního onemocnění, včetně roztroušené sklerózy, optické neuritidy a Guillain-Barré syndromu. Interakce: Protože byly při současném podání anakinry a etanerceptu pozorovány závažné infekce, nedoporučuje se podávat anakinru s antagonisty TNF. Není známo, zda léčba adalimumabem ovlivňuje riziko vzniku dysplázie nebo kolorektálního karcinomu. Pacienti s ulcerózní kolitidou, u nichž riziko dysplázie nebo karcinomu existuje, mají být na tuto možnost vyšetřeni. Nežádoucí účinky: Nejčastěji reakce v místě vpichu, infekce horních

cest dýchacích, kůže a uroinfekce, leukopenie, hypertenze, zvýšení jaterních enzymů, bolesti břicha, nevolnost, průjmy, únava, bolesti hlavy, zvýšení lipidů, kožní vyrážka a bolesti svalů. Sporadicky byla hlášena neuropatie a závažné jaterní reakce, včetně autoimunní hepatitidy. U dospělých pacientů léčených současně azathioprinem/merkaptopurinem byla pozorována vyšší incidence malignit a závažných nežádoucích účinků souvisejících s infekcemi. Uchovávání: v chladničce (2–8 °C), injekční stříkačku a předplněné pero lze také uchovávat při teplotě do maxima 25°C po dobu až 14 dní. Chraňte před mrazem. Balení: pero: 2 předplněná pera, 2 tampóny napuštěné alkoholem, v blistru, stříkačka: 2 předplněné injekční stříkačky, 2 tampóny napuštěné alkoholem, v blistru, injekční lahvička: 1 balení obsahuje 2 krabičky, každá obsahuje 1 inj. lahvičku, 1 inj. stříkačku, 1 injekční jehlu, 1 adaptér k lahvičce, 2 tampóny napuštěné alkoholem. Držitel rozhodnutí o registraci: AbbVie Ltd., Maidenhead, Velká Británie. Registrační čísla: pero: EU/1/03/256/008, stříkačka: EU/1/03/256/003, injekční lahvička: EU/1/03/256/001. Poslední revize textu: 09/2014. Přípravek je vázán na předpis lékaře a je hrazen smluvním zdravotnickým zařízením z veřejného zdravotního pojištění pro indikace revmatoidní artritida, ankylozující spondylitida, psoriatická artritida, psoriáza, Crohnova choroba, ulcerózní kolitida, Crohnova choroba u pediatrických pacientů a juvenilní idiopatická artritida. Seznamte se, prosím, s úplnou informací o přípravku dříve, než jej předepíšete.

REFERENCE: 1. SPC HUMIRA, 09/2014. 2. J.-H. Saurat, et al Efficacy and safety results from the randomized controlled comparative study of adalimumab vs. methotrexate vs. placebo in patients with psoriasis (CHAMPION). British Journal of Dermatology 2008. 158, pp558–566. 3. Leonardi C,et al. Adalimumab for Treatment of Moderate to Severe Chronic Plaque Psoriasis of the Hands and Feet. Arch Dermatol. 2011;147(4):429-436. 4. Philip J. Mease, et al. Adalimumab for the Treatment of Patients With Moderately to Seve-rely Active Psoriatic Arthritis. ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 52, No. 10, 2005, 3279–3289.

AbbVie, s.r.o., Hadovka Office ParkEvropská 2591/33d, 160 00 Praha 6Tel.: 233 098 111, fax: 233 098 100www.abbvie.cz

CZHUD140119