Vežba 7.

OPŠTA I LOKALNA ANESTEZIJAMIORELAKSANSI

Anestezija nekad...

Horace Wells, američki zubar, je 1844. prvi izvadio zub koristeći ” gas smejavac”.

William T.G. Morton je 1846. upotrebio ETAR tokom operacije tumora vilice .

Anestezija danas...

OPŠTA ANESTEZIJA

Duboko besvesno stanje koje karakterišu: analgezija (gubitak osećaja za bol), amnezija, arefleksija (gubitak refleksa) i često i relaksacija skeletnih mišića.

IZAZIVANJE ANESTEZIJE - najčešće intravenskim (i.v.) anesteticima.

ODRŽAVANJE ANESTEZIJE češće inhalacionim anesteticima, ali se koriste i i.v. anestetici.

TOTALNA INTRAVENSKA ANESTEZIJA (TIVA) i.v. anestetik se koristi za uvođenje u anesteziju, kao i za održavanje dubine anestezije.

BALANSIRANA - OPŠTA KOMBINOVANA ANESTEZIJA podrazumeva preanestetičku medikaciju, kombinovanje intravenskih i inhalacionih anestetika i primenu miorelaksanasa i drugih lekova u toku operacije.

OPIOIDNA ANALGETIČKA ANESTEZIJA -kao sastavni deo balansirane anestezije koriste se intravenski veće doze opioidnih analgetika (npr. morfin, fentanil,alfentanil, remifentanil).

NEUROLEPTANALGEZIJA - stanje duboke sedacije i analgezije, u kome je svest očuvana. Pacijent odgovara na proste komande i pitanja, ali nije osetljiv na bolne draži i ne seća se primenjene procedure.

Postiže se primenom neuroleptika (najčešće droperidola) i opioidnog analgetika (najčešće fentanila).

OPŠTI ANESTETICIINHALACIONI GASOVI: azotni oksidul,

ksenon ISPARLJIVE TEČNOSTI :

halotan enfluran izofluran desfluran sevofluran

INTRAVENSKI BARBITURATI: tiopental-

natrijum i pentobarbital-natrijum BENZODIAZEPINI: diazepam,

lorazepam i midazolam propofol, etomidat DISOCIJATIVNI: ketamin OPIOIDNI: morfin, fentanil,

alfentanil, remifentanil

Faze etarske narkoze

MEHANIZAM DEJSTVA OPŠTIH ANESTETIKA

Od primene prvih anestetika bilo je više teorija koje su pokušavale da objasne mehanizam njihovog dejstva.

Prema hipotezi koja je sada na snazi anestetici:povećavaju inhibitornu postsinaptičku aktivnost inhibitornih (receptori za: gama-aminobuternu kiselinu -GABA i glicin) i smanjuju ekscitatornu sinaptičku aktivnost ekscitatornih receptora (nikotinski acetilholinski (ACh) , 5-hidroksitriptaminski (5-HT) i glutamatni receptori).

INHALACIONA ANESTEZIJA Postiže se: anestetičkim gasovima (azotni

oksidul), ili lako isparljivim tečnostima (halotan, enfluran, izofluran, sevofluran i desfluran).

Prednosti : brzo uvođenje i oporavak iz anestezije i laka kontrola dubine anestezije.

Inhalacioni anestetici se uglavnom koriste za: održavanje anestezije, obično u kombinaciji sa

intravenskim anesteticima. za uvođenje u anesteziju ako su vene teško

dostupne, kao i kod dece.

Za međusobno poređenje relativne jačine pojedinih inhalacionih anestetika koristi se MINIMALNA ALVEOLARNA ANESTETIČKA KONCENTRACIJA (MAC) - srednja efektivna koncentracija (EC50), tj. doza koja uzrokuje nepokretljivost kod 50% ljudi ili životinja izloženih bolnoj draži.

MAC vrednosti se smanjuju kod starijih osoba, kao i kod osoba koje su u preanestetičkoj medikaciji, ili u toku opšte anestezije primile neki opioid ili sedativ. Tada treba smanjiti dozu primenjenog anestetika.

INTRAVENSKA ANESTEZIJA kao uvodna opšta anestezija

Za uvođenje u anesteziju najčešće se koriste barbiturati sa ultrakratkim dejstvom, etomidat i benzodiazepini. Dozu i.v. anestetika treba uvek podešavati individualno, prema postignutom efektu.

za održavanje anestezije Intravenski anestetik se sporo eliminiše iz organizma, pa se teško kontroliše dubina anestezije. Zato se anestezija uglavnom održava inhalacionim anestetikom.

kao kratkotrajna opšta anestezija u kojoj se izvode manje hiruške intervencije i dijagnostičke procedure (cistoskopija, kiretaža).

Prednosti intravenske anestezije

laka za izvođenje brzo nastaje manje je neprijatna za bolesnika nema iritacije disajnih puteva nema komplikacija u toku buđenja

Neželjena dejstva opštih anestetika

nadražajno dejstvo na respiratorni trakt (izofluran, desfluran)

depresija disanja i kardiovaskularne funkcije hipotenzija-halotan, izofluran; tiopental-

natrijum, pentobarbital-natrijum. bradikardija –halotan, propofol, maligna hipertermija - halotan, desfluran,

sevofluran i miorelaksansi (sukcinilholin). hepatotoksičnost- halotan, enfluran, izofluran.

Maligna hiperpireksijaRetko ali po život opasno stanje.

Karakteriše je povećanje temperature, ubrzan metabolizam i rigidnost muskulature).

Češća je kod mlađih osoba, u 70 % slučajeva je letalna. Kod maligne hiperpireksije treba:odmah obustaviti anestetik dati dantrolen i.v.uspostaviti normalnu acido-baznu ravnotežu primeniti hlađenje vodenim oblogama.

Miorelaksansi Sprečavaju prenošenje impulsa od perifernih živaca

do poprečno-prugastih mišića i uzrokuju relaksaciju (olabavljenje) skeletne muskulature.

Mogu smanjiti dozu opštih anestetika koja je potrebna za hirušku proceduru i time umanjiti rizik od depresije disanja, koji postoji pri primeni opštih anestetika.

Strukturno su slični acetilholinu. Ne resorbuju se iz gastrointestinalnog trakta ( daju se i.v. ) i ne prolaze hematoencefalnu barijeru.

Glavno neželjeno dejstvo je zastoj disanja.

Miorelaksansi prema mehanizmu dejstva

NEDEPOLARIZUJUĆEKOMPETITIVNE:

tubokurarin, pankuronijum, vekuronijum, atrakurijum, rokuronijum

kompetitivni antagonisti acetilholina (Ach) na nikotinskim receptorima na poprečno-prugastim mišićima.

blokiraju vezivanje Ach, a time sprečavaju i depolarizaciju završne motorne ploče i mišićnu kontrakciju.

Dejstvo se može prekinuti davanjem inhibitora acetil-holin esteraze (neostigmin).

Kontraindikovani kod mijastenije gravis.

DEPOLARIZUJUĆE:sukcinilholin

agonisti nikotinskih receptora na završnoj motornoj ploči, tj. stimulišu nikotinske receptore i uzrokuju dugotrajnu depolarizaciju završne motorne ploče.

Inhibitori acetil-holin esteraze mogu potencirati njihovo dejstvo.

Neželjeno dejstvo: fascikulacije i bolovi u mišićima.

Kod osoba sa atipičnom pseudoholinesterazom dejstvo sukcinilholina može biti produženo što može biti fatalno.

LOKALNI ANESTETICI

Uzrokuju neosetljivost određenog dela tela pri potpuno očuvanoj svesti.

Blokiraju natrijumove kanale, sprečavaju ulazak natrijumovih jona u ćeliju i tako sprečavaju stvaranje i sprovođenje nervnih impulsa.

Predstavnici LOKALNIH ANESTETIKA

ESTRI kokain prokain hlorprokain tetrakain benzokain

AMIDI lidokain bupivakain mepivakain etidokain prilokain ropivakain artikain

Zavisno od mesta i načina aplikacije lokalnog anestetika (LA)

POVRŠINSKA na površinu sluznice oka, usta, ždrela, laringsa, traheje, uretre i površinu korneje. u vidu kapi, spreja, ili se sluzokoža premazuje rastvorom LA.

INFILTRACIONA u tkivo određene anatomske regije. kod operacije slepog creva, vađenja maksilarnog zuba.

BLOK ANESTEZIJA u neposrednu blizinu nerva (npr. blokada mandibularnog nerva u stomatologiji) ili

nervnog pleksusa.

SPINALNA u subarahnoidalni prostor ispod završetka kičmene moždine (II lumbalni pršljen). anestezija u donjim delovima tela (gluteus, polni organi, ekstremiteti).

EPIDURALNA u epiduralni prostor, kroz kaudalni kanal ili intervertebralne prostore (između

pršljenova).

topikalna

infiltracijskablok

nervaepiduralna

(ekstraduralna)

intratekalna (subarahnoidalna ili spinalna)

Putevi primene lokalnih anestetika

Spinalna anestezija

Anestetik se ubrizgava u cerebrospinalnu tečnost ispod završetka kičmene moždine ( kod odraslih u nivou L2; kod dece L3).

Kod operacija u donjem delu trbuha, na nogama, kod carskog reza i operacije prostate. L-lumbalni pršljen

Epiduralna anestezija

Anestetik se ubrizgava u epiduralni prostor.Koristi se i za tzv. bezbolni porođaj.Visoke koncentracije anestetika mogu uzrokovati depresiju disanja ploda.

Neželjena dejstva lokalnih anestetika (LA)

Ukoliko dođe do resorpcije LA mogu nastati njihova SISTEMSKA DEJSTVA:

NA KARDIOVASKULARNI SISTEM: u manjoj dozi mogu delovati kao antiaritmici. u većoj dozi mogu izazvati aritmije. vazodilatacija krvnih sudova i hipotenzija.

NA CENTRALNI NERVNI SISTEM: u početku ekscitacija, a potom depresija.

Alergijske reakcije - LA estarskog tipa.

EKSPERIMENT 1

Anesteziranje miša etrom i hloroformom

EKSPERIMENT 2Dejstvo pankuronijuma i neostigmina na tonus skeletne muskulature zeca

neostigmin

u perifernu ušnu venu

pankuronijumu perifernu ušnu venu

EKSPERIMENT 3Površinska anestezija rožnjače kunića lidokainom

Pitanja

1. Malignu hipertermiju U POTPUNOSTI karakterišu:

a) hipoglikemija

b) hipertermija i hiperglikemija

c) hipertermija, hipertenzija i aritmije

d) hipertermija, rigiditet muskulature i acidoza

2. Inhalacioni anestetici se koriste za:

a) uvođenje u anesteziju

b) bezbolni porođaj

c) lokalnu anesteziju

d) održavanje anestezije i za uvođenje u anesteziju kad vene nisu pristupačne

3. Balansirana anestezija podrazumeva:

a) preanestetičku medikaciju

b) doziranje anestetika prema telesnoj masi pacijenta

c) preanestetičku medikaciju, kombinovanje intravenskih i inhalacionih anestetika i primenu miorelaksanasa

d) primenu lokalnih anestetika

4. Ketamin izaziva specijalan vid anestezije koja se naziva:

a) neuroleptanalgezija

b) disocijativna anestezija

c) opioidna analgezija

d) ni jedan od ponuđenih odgovora nije tačan

5. Neuroleptanalgezija se postiže primenom:

a) azot oksidula i opioidnog analgetika

b) neuroleptika i opioidnog analgetika

c) azot oksidula, neuroleptika i analgetika

d) ni jedan od ponuđenih odgovora nije tačan

6. Inhalacioni anestetik sa najsporijim početkom dejstva je:

a) etar

b) izofluran

c) azot oksid -NO

d) azotni oksidul -N2O

7. Kombinovanje intravenskog i inhalacionog anestetika tokom hiruške procedure je primer:

a) kompetitivnog antagonizma među lekovima

b) nekompetitivnog antagonizma među lekovima

c) sinergizma među lekovima

d) modulacije efekta jednog leka drugim lekom

8. Adrenalin dodat rastvoru lidokaina za izazivanje blokade perifernog nerva će:

a) povećati rizik od konvulzija

b) produžiti trajanje anestetičkog dejstva lokalnog anestetika

c) pod a i b su tačni odgovori

d) ni a ni b nisu tačni odgovori

9. Sukcinilholin:

a) se pretežno metaboliše u jetri

b) ima dugotrajno dejstvo

c) uzrokuje depolarizaciju završne motorne ploče

d) njegovo dejstvo se prekida neostigminom

10. Najvažnije sistemsko neželjeno dejstvo lokalnih anestetika je:

a) bronhokonstrikcija

b) oštećenje jetre

c) bubrežna insuficijencija

d) konvulzije