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Vacunación en población especial
Alejandro Díaz Díaz
Pediatra especialista en enfermedades infecciosas
Universidad CES
Introducción
• Aumento de la sobrevida en enfermedades
• Nuevos medicamentos
• Nuevas tecnologías para mantener la vida
• Incremento en los trasplantes
• Aumento en la población inmunosuprimida
• Mayor exposición a hospitales
• Mayor riesgo de enfermar
Retos
Mejorar coberturas
Seguridad
Inmunogenicidad
Eficacia
Cambios en el estado inmunológico
Pacientes heterogéneos con deficiencias variables
Uso creciente de terapias inmunosupresoras potentes
Vacunación de contactos
Shetty A, et al. The Ochsner Journal 12:228–243, 2012
Principios generales
• El punto de partida es el calendario normal
• Verificar el esquema previo
• Entender el grado y tipo de inmunocompromiso y la recuperación posterior del sistema inmune
• Discutir riesgos Vs beneficios
• La efectividad de las vacunas puede ser sub-óptima
AAP. Red Book 30th Ed. 2015
Principios generales
• Las contraindicaciones pueden ser relativas
• La inmunosupresión PROFUNDA contraindica la aplicación de vacunas replicativas
• Desde que exista opción, se prefiere la aplicación de vacunas no replicativas
• Puede que se requieran dosis mas altas, revacunación, refuerzos mas frecuentes
AAP. Red Book 30th Ed. 2015
Principios generales
• Ruta de administración en general es la misma
• Administrar vacunas antes de inmunosupresión
• Los convivientes deben recibir el esquema completo, excepto vacuna oral de Polio y vacunas bacterianas vivas
• Vacunación del personal de la salud
• Pruebas de anticuerpos
AAP. Red Book 30th Ed. 2015
PAI Colombiano. Menores de 5 años
Edad Vacunas
Nacimiento BCG, hepatitis B
2 meses Polio, rotavirus (rotarix), pentavalente (DPT-HB-HiB), PCV-10
4 meses Polio, rotavirus (rotarix), pentavalente (DPT-HB-HiB), PCV-10
6 meses Polio, pentavalente (DPT-HB-HiB), virus influenza
7 meses Virus influenza (ANUAL)
12 meses Triple viral, varicela, hepatitis A, PCV-10
18 meses Fiebre amarilla. Refuerzos polio – DPT
5 años Refuerzos polio – DPT – triple viral
Temas a desarrollar
• Prematuros
• Asplenia
• Infeccion por VIH
• Inmunodeficiencias primarias
• Inmunosupresión secundaria
• Niños con cáncer y trasplantados
• Enfermedades crónicas
• Viajeros
El prematuro
Mayor riesgo de morbimortalidad por infecciones
Habilidad para desarrollar inmunidad protectora
Tiempo oportuno de
aplicación
Advances in Pediatrics 59 (2012) 95–136
El prematuro
• Todos los RNPT estables deben recibir el esquema de vacunación según edad CRONÓLOGICA.
• Dosis estándar = no disminuir ni fragmentar
• Riesgo apnea y bradicardia hasta 48h post-vacunación
• Numero de inyecciones
• BCG = Esperar hasta los 1,5 – 2kg
• Hepatitis B = Esperar hasta los 2kg (excepto si mama AgSHb+)
• Reemplazar OPV por IPV
• Diferir rotavirus si aun está hospitalizado
Advances in Pediatrics 59 (2012) 95–136
Asplenia funcional o anatómica
• Prevención de sepsis bacteriana: Fagocitosis, producción de opsoninas, complemento, properdinay tufsina
• Mayor riesgo en menores de 5 años
• Causas: Qx (hiperesplenismo – trauma), hipoesplenismo (ACF), autoinmune, enfermedad hepática, infiltración, vasculares, otros.
• S.pneumoniae, H.influenzae B, N.meningitidis, E.coli
• Otros: estafilococos, estreptococos, Pseudomonas, Klebsiella, Salmonella, malaria, babesia
AAP. Red Book 30th Ed. 2015
Asplenia funcional o anatómica
• Esquema de rutina + N.meningitidis
• Hiporespuesta PCV – Menactra
• Si nunca recibió PCV-13 = Al menos una dosis
• Vacunas polisacáridas ˃2a y c/5ª (primero las conjugadas!)
• Tiempo de vacunación con relación a esplenectomía es crucial• Electiva: Dos semanas antes• Urgente: Dos semanas después
• Profilaxis antibiótica
AAP. Red Book 30th Ed. 2015
Infección por VIH
• Era pre-HAART• Respuesta inmune pobre
• Principalmente con conteos bajos de CD4
• Los que respondían tenían caída rápida de protección
• Era HAART• Algunas responden mas mal que otras (DTaP, HA, Inf, VZV, MMR)
• El conteo de CD4 al momento de vacunar es el que mejor predice la respuesta a la vacunación
• Relación inversa entre carga viral y respuesta vacunal para algunas vacunas
Rubin et al. IDSA guidelines. Clin Infect Dis 2013
Problemas potenciales
• Mayor frecuencia y gravedad de reacciones adversas
• Reactivación de la infección por VIH con eventual deterioro inmunológico
• Menor respuesta inmunológica a las vacunas
Niños con exposición perinatal
• Esquema habitual
• BCG y otras vacunas vivas diferidas hasta descartar la infección
• Rotavirus no contraindicada
Rubin et al. IDSA guidelines. Clin Infect Dis 2013
Niños infectados
Clínicamente estables, recibiendo HAART regularmente, carga viral
inhibida y buena respuesta de CD4
Rubin et al. IDSA guidelines. Clin Infect Dis 2013
Niños infectados
Vacunas inactivadas con esquema rutinario
Neumococo: Asegurar al menos una dosis de PCV-13
Meningococo: Todos los grupos etarios
Vacunas vivas (MMR, VZV, FA): Estable y CD4 ≥15%
Siempre evaluar el esquema en la consulta
Seguimiento periódico de anticuerpos?
Beneficios potenciales de revacunación?
Inmunodeficiencias primarias
• Enfermedades heredadas
• Cualquier componente del sistema inmune
• Susceptibilidad a diferentes infecciones
• La respuesta inmune alterada puede resultar en falla de la vacuna o enfermedad por vacunas vivas
• Seguridad y eficacia de la vacunación depende del grado y tipo de inmunodeficiencia
Rubin et al. IDSA guidelines. Clin Infect Dis 2013
Inmunodeficiencias primarias
Complemento
• Rutinarias
• H.influenza, S.pneumoniae, N.meningitidis
• Influenza anual
Fagocitosis
• Inactivadas
• Bacterianas vivas CONTRAINDICADAS
• Virales vivas solo en EGC y neutropenias
• Influenza anual
Anticuerpos
• Como parte de evaluación de respuesta inmune
• No requieren si están en reemplazo con IgIV
• Polio oral contraindicada
• Influenza anual
Celular o combinada
• Inactivadas como parte de evaluación de respuesta inmune
• Vacunas vivas contraindicadas
Rubin et al. IDSA guidelines. Clin Infect Dis 2013
Inmunosupresión secundaria
• Esteroides y otros biológicos • Alteración de la inmunidad celular y producción de
anticuerpos dependiente de células T
• Compromiso de la respuesta inmune a las vacunas
• Depende de la enfermedad, estado vacunal previo, otras terapias, vía de administración y frecuencia
• Vivas: 4 semanas antes
• Inactivadas: 2 semanas antes
Rubin et al. IDSA guidelines. Clin Infect Dis 2013
Inmunosupresión secundaria
Esteroides
• Cantidad y duración suficiente para causar inmunosupresión no está clara
• 2mg/kg/día o mas de 20mg/día por mas de 2-3sem
• Momento de aplicación de vacunas vivas• Dosis alta: Al menos un mes después de terminar
• Dosis baja: Inmediatamente vs al menos 15 días
Rubin et al. IDSA guidelines. Clin Infect Dis 2013
Inmunosupresión secundaria
Biológicos
• Terapia prolongada para enfermedad crónica
• Inactivadas: Pueden aplicarse. Respuesta?
• Vacunas vivas no deben administrarse durante inmunosupresión
• Cuanto tiempo después? – 3 meses (excepto influenza)
Rubin et al. IDSA guidelines. Clin Infect Dis 2013
Niños con cáncer
Depleción linfocitaria
Disminución IgM ˃ IgA ˃ IgG
Alteración de protección previa
Alteración de respuesta a vacunas nuevas
Niños con cáncer
Recuento absoluto linfocitos
3 meses
Linfocitos B Rápido
Linfocitos T CD4 y CD8 y niveles de Igs
6 meses
Niños que no han completado esquema al diagnóstico
Vacunas vivas
• Dosis válidas ≥4 semanas antes de inicio QT
• MMR: 2d c/3 meses luego de 6 meses de terminar
• VZV: 2d c/3 meses en pacientes en remisión por 1 año con linfocitos ˃700 y plaq. ˃100000
Inactivadas
• Dosis válidas ≥14 días antes de inicio QT
• Esquema habitual luego de 3 meses de terminar
Recombinantes• HA (2 dosis) y HB (3 dosis) según esquema
independiente de QT si hay riesgo epidemiológico
BC centre for disease control. Immunization program. Jan 2016
Niños con esquema completo al diagnóstico
Vacunas vivas • Refuerzo luego de 6 meses de terminar
Inactivadas • Refuerzo luego de 3 meses de terminar
Recombinantes• HA (1 refuerzo) y HB (2 refuerzos)
independiente de QT si hay riesgo epidemiológico
BC centre for disease control. Immunization program. Jan 2016
Niños receptores de TPH
Edad
Enf. Base
Tto. Previo
Fuente TPH
HLA mismatch
Quimioterapia de alta
intensidad
Hipo/Asplenia funcional
Atrofia timo
Enfermedad injerto contra
hospedero
Infecciones concomitantes
Inmunosupresión muy prolongada
Recuperación inmune luego de TPH
1 – 3 meses: Función fagocítica
3 – 12 meses: Conteos celulares
˃ 12 meses: Función celular
Biol Blood Marrow Transplant 15: 1143-1238 (2009)
Niños receptores de TPH
• El impacto en la inmunidad humoral adquirida previo al TPH es muy grande
• De acuerdo al estado inmune pre-ablativo del receptor y del donante, puede haber algo de inmunidad luego del trasplante
• Sin embargo, si no hay revacunación, esta protección cae rápidamente en los siguientes 1 – 4 años luego del trasplante.
Biol Blood Marrow Transplant 15: 1143-1238 (2009)
Trasplante de órgano sólido
• Candidatos: Acelerar esquema
• Esperar al menos 4 semanas entre aplicación de vacunas vivas y trasplante
• Post-trasplante: Usualmente se recomienda esperar entre 3 y 6 meses para reiniciar con vacunación
• Si esquema pretpte completo, se recomiendan refuerzos a los 6 meses post-trasplante
• Donante vivo: No debe recibir vacunas vivas menos de 4 semanas antes de trasplante.
• La vacunación no tiene relación con rechazo del órgano trasplantado
AAP. Red Book 30th Ed. 2015
Enfermedad crónica
Enfermedades reumatológicas
Enfermedad hepática
Cardiopatías congénitas
Insuficiencia renal crónica
Fibrosis quística – Diabetes mellitus
AAP. Red Book 30th Ed. 2015
Vacunación en viajeros
• Mundo globalizado
• Países con diferentes esquemas y/o coberturas
• Lo prioritario es tener actualizado el esquema básico
• Acelerar esquema con anticipación
• Las vacunas adicionales se definen de acuerdo al lugar
• Fiebre amarilla, meningococo, fiebre tifoidea, rabia, encefalitis japonesa
• Quimioprofilaxis contra malaria
• Higiene de manos, alimentación y agua seguras, prevención de picaduras de insectos
www.cdc.gov. ACIP recommendations for travelers. 2016
Conclusiones
• Las vacunas son efectivas en niños sanos y enfermos
• Las recomendaciones son esencialmente las mismas
• Tener presente los antecedentes
• Verificar el estado de inmunización
• Seguir recomendaciones específicas de acuerdo a la condición puntual que afecte al paciente