VALIDITAS DIAGNOSTIK SKOR BLUNT ABDOMINAL TRAUMA …

VALIDITAS DIAGNOSTIK SKOR BLUNT ABDOMINAL

TRAUMA SCORING SYSTEM (BATSS) PADA TRAUMA

TUMPUL ABDOMEN DI RSUP SANGLAH DENPASAR, BALI

I KETUT WIARGITHA ADITYAS SUKMADI KARJOSUKARSO

PROGRAM STUDI ILMU BEDAH PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR

2017

UCAPAN TERIMA KASIH

Puji syukur penulis panjatkan kehadapan Tuhan Yang Maha Esa atas karunia-Nya, sehingga

tesis ini dapat di selesaikan. Tesis ini di susun untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam

rangka menyelesaikan pendidikan Dokter Spesialis Bedah Umum. Tesis ini berjudul : Validitas Diagnostik Skor Blunt Abdominal Trauma Scoring System (BATSS) Pada Trauma

Tumpul Abdomen Di RSUP Sanglah Denpasar, Bali.

Dalam penyusunan tesis ini, penulis banyak memperoleh bimbingan dan petunjuk-petunjuk,

serta bantuan dan dukungan dari berbagai pihak baik dari institusi maupun di luar institusi.

Melalui kesempatan ini, penulis mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada yang

terhormat : 1. Prof. Dr. dr. Sri Maliawan, Sp.BS (K) selaku Kepala Bagian Bedah Fakultas Kedokteran

universitas Udayana / RSUP Sanglah Denpasar, atas kesempatan penulis dapat mengikuti

Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Bedah. 2. Prof. Dr. dr. Putu Astawa, Sp.OT (K), M.Kes selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas

Udayana, atas kesempatan penulis dapat mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis

Ilmu Bedah pada fakultas yang beliau pimpin. 3. Seluruh staf pengajar Departemen / SMF Bedah Fakultas Kedokteran unirversitas Udayana /

RSUP Sanglah Denpasar, atas didikannya dan sebagai teladan penulis yang dengan penuh

dedikasi dan kesabaran dalam memberikan bimbingan dan dukungan kepada penulis selama

mengikuti pendidikan.

8. Residen atas nama dr. Adityas Sukmadi Karjosukarso yang telah membantu saya dalam

pembuatan penelitian ini. 9. Seluruh peserta didik pada PPDS I Ilmu Bedah atas kerjasama, dukungan, dan bantuannya

dalam proses

penelitian serta selama proses pendidikan.

Semoga tulisan ini dapat memberikan sumbangan ilmiah dalam masalah kesehatan dan

memberikan manfaat bagi masyarakat.

Denpasar, September 2017

I Ketut Wiargitha

VALIDITAS DIAGNOSTIK SKOR BLUNT ABDOMINAL TRAUMA SCORING

SYSTEM (BATSS) PADA TRAUMA TUMPUL ABDOMEN DI RSUP SANGLAH

DENPASAR, BALI

I Ketut Wiargitha *, Adityas Sukmadi Karjosukarso **

* Kepala Sub Divisi Bedah Trauma, Fakultas Kedokteran Udayana / RSUP Sanglah Denpasar

**Residen Ilmu Bedah, Fakultas Kedokteran Udayana / RSUP Sanglah Denpasar

ABSTRAK

Latar belakang : Trauma abdomen merupakan salah satu penyebab kematian ke-3 pada pasien

trauma dan dapat ditemukan sekitar 7–10% dari jumlah seluruh kasus trauma. Blunt Abdominal

Trauma Scoring System memberikan sistem skor dengan akurasi tinggi dalam mendiagnosis cedera organ intra-abdomen pada pasien trauma tumpul abdomen berdasarkan gambaran klinis

seperti riwayat pasien, pemeriksaan fisik dan FAST. Metode penelitian : Penelitian ini merupakan suatu penelitian uji diagnostik untuk mengetahui

validitas nilai diagnostik skor BATSS pada kasus trauma tumpul abdomen. Desain penelitian cross sectional. Jumlah sampel yang digunakan sebanyak 44 penderita.

Hasil penelitian : Dari 44 penderita, skor BATSS 12 terdapat pada 34 (77, 3%) dan skor

BATTS < 12 sebanyak 10 (22, 7%). Untuk kelompok dengan skor BATSS 12, terdapat 32

(94,11%) penderita. Sedangkan untuk kelompok dengan skor BATSS 12, sebanyak 3 (30%)

penderita dengan ruptur organ. Uji validitas yang dilakukan terhadap skor BATSS didapatkan

sensitivitas 91,4%, spesifisitas 77,77%, nilai prediksi positif 94,1%, angka prediksi negatif 70%

dan akurasi 88,63%. Kesimpulan : Skor BATSS dapat membantu sebagai alat identifikasi awal dan stratifikasi pasien

yang beresiko tinggi terjadinya cedera organ intra-abdomen akibat trauma tumpul abdomen

Kata kunci : trauma tumpul abdomen, cedera intra-abdomen, skor trauma tumpul abdomen

DIAGNOSTIC VALIDITY OF BLUNT ABDOMINAL TRAUMA SCORING SYSTEM

(BATSS) ON ABDOMINAL BLUNT TRAUMA IN SANGLAH GENERAL HOSPITAL

DENPASAR, BALI

I Ketut Wiargitha *, Adityas Sukmadi Karjosukarso **,

* Trauma Division, Udayana Medical Faculty / Sanglah General Hospital Denpasar

**General Surgeon resident, Udayana Medical Faculty / Sanglah General Hospital Denpasar

ABSTRACT

Background : Abdominal trauma is one of the third causes of death in trauma patients and can

be found in about 7-10% of the total number of trauma cases. The Abdominal Blunt Trauma

Scoring System provides a high-accuracy score system for diagnosing injury to intra-abdominal

organs in abdominal blunt trauma patients based on clinical features such as patient history, physical examination and FAST. Method : This study is a diagnostic test study to determine the validity of diagnostic value of BATSS score in cases of blunt abdominal trauma. Cross sectional study design. The number of

samples used are 44 patients.

Result : Of the 44 patients, BATSS score 12 was found at 34 (77, 3%) and BATTS <12 scores

of 10 (22, 7%). For groups with BATSS score 12, there were 32 (94.11%) patients. As for the

group with BATSS score < 12, as many as 3 (30%) patients with organ rupture. Validity test of

BATSS score obtained 91.4% sensitivity, 77.77% specificity, positive predictive value 94.1%,

negative predictive value 70% and 88.63% accuracy. Conclusion : BATSS can be a tool of early identification and stratification of patients at high

risk of the occurrence of intra-abdominal organ injury due to blunt abdominal trauma.

Keyword : abdominal blunt trauma, intra-abdominal injury , abdominal blunt trauma score

DAFTAR ISI

Halaman

SAMPUL DALAM ..……………………………………………………….. i

PRASYARAT GELAR ……………………………………………………. ii

LEMBAR PENGESAHAN ….…………………………………………….. iii

LEMBAR PENETAPAN PANITIA UJIAN ……………………………… iv

SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT ……………………………... v

UCAPAN TERIMA KASIH ………………………………………………. vi

ABSTRAK …………………………………………………………………. viii

ABSTRACT ………………………………………………………………... ix

DAFTAR ISI ……………………………………………………………….. x

DAFTAR GAMBAR ………………………………………………………. xii

DAFTAR TABEL ………………………………………………………….. xiii

DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG ……………………………… xiv

DAFTAR LAMPIRAN …………………………………………………….. xv

BAB I PENDAHULUAN ………………………………………………….. 1

1.1 Latar Belakang …………………………………………………. 1

1.2 Rumusan Masalah ……………………………………………… 6

1.3 Tujuan Penelitian ………………………………………………. 7

1.4 Manfaat Penelitian ……………………………………………... 7

BAB II TINJAUAN PUSTAKA …………………………………………… 9

2.1Trauma Tumpul Abdomen…………………………………….. 9

2.1.1 Definisi ………………………………………………….... 9

2.1.2 Epidemiologi ……………………………………………... 9

2.1.3 Mekanisme trauma tumpul abdomen…………………. 10

2.1.4 Diagnosis………………………………………………….. 11

2.2 Penggunaan Skor Blunt Abdominal Trauma Scoring System (BATSS) 18

pada Pasien Trauma Tumpul Abdomen……………...

2.3 Trauma pada Kehamilan ........………………………………….. 20

BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS 21

3.1 Kerangka Berpikir ……………………………………………… 21

3.2 Kerangka Konsep ………………………………………………. 23

3.3 Hipotesis Penelitian …………………………………………….. 24

BAB IV METODE PENELITIAN 25

4.1 Rancangan Penelitian …………………………………………. 25

4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian ……………….......................... 25

4.3 Populasi dan Sampel ………………………………………….. 26

4.4 Variabel ……………………………………………………….. 27

4.5 Alat Penelitian ……………………………………………........ 29

4.6 Instrumen Penelitian …………………………………………. 30

4.7 Prosedur Penelitian …………………………………………… 30

4.8 Alur Penelitian ………………………………………………... 32

4.9 Analisis Data ……………………………………..................... 32

4.10 Kelaikan Etik ………………………………………………….. 33

BAB V HASIL PENELITIAN

5.1 Karakteristik Subyek dan Variabel Penelitian ………………... 34

5.2 Uji Validitas skor BATSS dalam memprediksi pasien dengan trauma 36

tumpul abdomen terhadap kejadian rupture organ intra-

abdomen............................................................................

5.3 Hasil analisis statistikdengan kurva ROC dalam memprediksi pasien 36

dengan trauma tumpul abdomen terhadap kejadian rupture organ intra-

abdomen………………………………..…..

BAB VI PEMBAHASAN 38

BAB VII KESIMPULAN DAN SARAN

7.1 Kesimpulan …,……………........................................................ 42

7.2 Saran…………............................................................................. 43

DAFTAR PUSTAKA ………………………………………………………. 44

LAMPIRAN ………………………………………………………………... 47

DAFTAR GAMBAR

Halaman

3.1 Kerangka Berpikir …………………………………………………................... 22

3.2 Kerangka Konsep ……………………………………………………………….. 23

4.1 Skema dasar penelitian uji diagnosis …………………………………............... 25

4.2 Alur Penelitian …………………………………………………………………... 32

5.1 Kurva ROC skor BATTS terhadap hasil CT Scan ………………….................. 37

DAFTAR TABEL

Halaman

5.1 Karakteristik Subyek dan Varibel …………………………...……................... 34

5.2 Tabel Silang 2 x 2 ………………...……………………………………………. 36

DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG

RSUP

FAST

CT BATSS

GCS

DPL

RL

ml

µl

NGT

WHO US

MSCT

: Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah : Focus Assesment with Sonography for Trauma

: Computed Tomograpghy

: Blunt Abdominal Trauma Scoring System

: Glasgow Coma Scale

: Diagnostic Peritoneal Lavage

: Ringer Laktat

: Mililiter

: Mikroliter

: Naso-Gastric Tube

: World Health Organization : Ultrasound

: Multi Slice Computed Tomography

DAFTAR LAMPIRAN

Halaman

1. Lembar Pengumpulan Data ………………………………………………………… 46

2. Perkiraan Biaya Penelitian ……………………………………………................... 47

3. Hasil Analisis Data …………………………………………………………………. 48

4. Rekapan Data …………………………………………………………................... 60

5. Surat Ijin Penelitian ………………………………………………………………… 62

6. Keterangan Kelaikan Etik ………………………………………………………….. 63

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Trauma merupakan suatu masalah kesehatan yang cukup serius karena terjadi pada subjek usia

muda (Guillon, 2011). Angka korban akibat trauma di Amerika Serikat diperkirakan sekitar 57

juta setiap tahun, yang menyebabkan sekitar 2 juta jiwa harus dirawat inap dan 150.000 kematian

(Elliot, Rodriguez, 1996). Dengan beban ekonomi yang disebabkan oleh trauma cukup

bermakna, diperkirakan trauma mengakibatkan hilangnya angka kehidupan sebesar 26% dan

lebih dari separuhnya kehilangan usia produktifnya (Tentillier, Mason, 2000).

Trauma merupakan penyebab kematian ke-3 di dunia, setelah penyakit kardiovaskular

dan kanker dan merupakan penyebab utama kematian pada individu dengan usia prduktif yaitu

usia dibawah 40 tahun (Tentillier, Mason, 2000). Trauma abdomen merupakan salah satu

penyebab kematian ke-3 pada pasien trauma dan dapat ditemukan sekitar 7–10% dari jumlah

seluruh kasus trauma (Costa et al, 2010). Klasifikasi trauma abdomen yaitu trauma tajam

(penetrans) dan trauma tumpul (non penetrans) (Umboh, Sapan, Lampus, 2016). Angka kejadian

trauma tumpul abdomen didapatkan sekitar 80% dari keseluruhan trauma abdomen (Guillon,

2011).

Seiring dengan perkembangan teknologi dan status ekonomi populasi di dunia. Penyebab

tersering trauma tumpul abdomen adalah kecelakaan lalu lintas sebanyak ¾ kasus dan penyebab

berikutnya disebabkan oleh jatuh. Di Indonesia, penyebab cedera secara umum disebabkan oleh

kecelakaan sepeda motor dan jatuh dengan prevalensi cedera tertinggi didapatkan pada

kelompok usia 15 – 24 tahun. Sehingga hal ini menempatkan trauma tumpul abdomen sebagai

2

salah satu masalah yang akan dihadapi oleh seluruh tenaga kesehatan pada umumnya dan dokter

bedah pada khususnya (Riskesdas, 2013). Di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah (RSUP),

penyebab kematian terbanyak oleh karena kecelakaan adalah multiple trauma (16%), trauma

kepala (4%), trauma abdomen (1%), dan trauma thorak (1%) (Yuniarti, 2013). Data tahun 2015

menyatakan dari total 2755 tindakan di ruang operasi IRD RS Sanglah, 720 kasus berkaitan

cedera kepala, 455 kasus berkaitan dengan fraktur ekstremitas, 64 kasus berkaitan trauma

abdomen sisanya berkaitan dengan kegawatdaruratan bedah non trauma (Anonim,2015)

Adanya luka penetrasi saja sudah menekankan akan kemungkinan terjadi trauma pada

organ intra-abdomen, sedangkan trauma tumpul biasanya terjadi multisistem trauma yang

menyebabkan diagnosis lebih sulit ditegakkan (Umboh, Sapan, Lampus, 2016). Diagnosis

trauma tumpul abdomen lebih awal disertai penatalaksanaan yang cepat dan tepat maka dapat

menurunkan mortalitas hingga 50% (Guillon, 2011).

Diagnosis yang cepat pada cedera abdomen merupakan langkah yang penting untuk

penatalaksanaan selanjutnya untuk mencegah morbiditas dan mortalitas kasus trauma tumpul

abdomen (Boutros, Nassef, & Ghany, 2015). Trauma tumpul menghasilkan spektrum cedera

yang luas, mulai dari cedera minor, sistem tunggal sampai pada multi-sistem trauma. Hal ini

memberikan tantangan dalam mendiagnostik trauma tumpul abdomen bagi para dokter bedah,

dimana mereka harus memiliki kemampuan untuk medeteksi adanya cedera organ intra-

abdominal secara keseluruhan (Afifi, 2008). Kecepatan keputusan tindakan laparotomi sangat

penting, terutama pertimbangan pada kondisi hemodinamik tidak stabil untuk menghindari

tindakan invasif yang tidak perlu dan komplikasi yang akan ditimbulkan (Boutros, Nassef, &

Ghany, 2015).

3

Kesulitan untuk mendiagnosis trauma tumpul abdomen adalah dalam hal menilai apakah

terjadi cedera organ intra-abdomen akibat trauma tumpul atau tidak. Beberapa penelitian

menekankan pemeriksaan fisik pada trauma tumpul abdomen yang tidak akurat terutama pada

keadaan penurunan kesadaran akibat cedera kepala, terkadang disepelekan atau tidak terdeteksi

sama sekali (Afifi, 2008). Sebuah penelitian yang dilakukan oleh Schurink et al pada tahun 1997

menunjukkan bahwa pemeriksaan abdomen memberikan hasil yang sama pada hampir separuh

pasien dengan pasien multi trauma. Sehingga membutuhkan pemeriksaan lanjutan untuk

memberikan penatalaksanaan yang lebih baik (Schurink, Bode, Luijt, & Vugt, 1997).

Sistem skoring yang ada saat ini yaitu Clinical Abdominal Scoring System (CASS)

sangat membantu dalam mendiagnosis dan menentukan perlunya tindakan laparotomi segera,

dan juga meminimalisir penggunaan pemeriksaan lanjutan pada pasien trauma tumpul abdomen.

Selain itu mengurangi waktu dan biaya yang tidak perlu (Afifi, 2008). Hal ini juga didukung oleh

Avini et al., dimana skoring tersebut memberikan sensitifitas dan spesifisitas yang baik dalam

penentuan laparotomi (Avini, Nejad, Chardoli, & Movaghar, 2011).

Sistem skoring CASS ini disusun dengan menggunakan sampel dengan rentang usia yang

luas termasuk anak usia 2 tahun pada penelitian Afifi et al. Dimana angka hipotensi pada rentang

usia anak dan dewasa berbeda. Pemeriksaan fisik atau ultrasound sendiri tidak dapat

menggambarkan kondisi pasien. Tetapi kombinasi gambaran klinis dan hasil Focus Assesment

with Sonography in Trauma (FAST), memberikan sensitivitas dan spesifisitas yang sama dengan

CT scan untuk mendiagnosis cedera organ intra-abdomen (Shojaee et al, 2014).

Pemeriksaan penunjang berupa FAST merupakan alat diagnostik yang digunakan untuk

mendeteksi cairan intra-abdomen. Sensitivitas pemeriksaan ini hampir 100%. Penemuan cairan

bebas intraperitoneal pada pasien dengan hipotensi dapat memperingatkan dokter bahwa pasien

4

memerlukan tindakan laparotomi emengensi. Penggunaan FAST telah menggantikan Deep

Peritoneal Lavage (DPL) dalam mendeteksi perdarahan intraperitoneal pada sebagian besar

kasus (Radwan, Zidan, 2006).

Computed Tomography (CT) scan merupakan baku emas modalitas radiografik dalam

evaluasi trauma tumpul abdomen. Pada kasus dengan hemodinamik stabil CT scan merupakan

modalitas pilihan. Pemeriksaan ini memiliki akurasi yang tinggi mencapai 95%. Pemeriksaan CT

abdomen juga memiliki batasan yaitu diperlukan petugas yang ahli untuk melakukannya dan

dokter spesialis radiologi untuk membuat interpretasi hasil. Pemeriksaan CT abdomen walaupun

sangat sensitif terhadap organ padat, tetapi tidak menunjukkan adanya robekan pada

mesenterium, cedera pada usus terutama robekan yang kecil, cedera diafragma bila rekonstruksi

sagital dan coronal tidak dilakukan, dan cedera pankreas bila dilakukan segera setelah trauma.

(Radwan & Zidan, 2006).

Beberapa pertanyaan sering dihadapi saat menangani pasien yang mengalami trauma

tumpul abdomen di unit gawat darurat, yaitu (Shojaee et al, 2014) :

- Apakah ada cedera organ intraabdomen?

- Seberapa dalamkah kerusakan yang ditimbulkan?

- Apa resiko yang berhubungan dengan kerusakan ini?

- Bagaimana mendiagnosis dan menanganinya?

Beberapa pertanyaan tersebut menjadi permasalahan pada kasus trauma tumpul abdomen,

serta seriusnya dampak yang ditimbulkan oleh kejadian trauma tumpul abdomen, sementara

pemeriksaan penunjang seperti CT abdomen memerlukan biaya yang besar serta belum tersedia

di beberapa rumah sakit maka penelitian ini berusaha menggunakan Blunt Abdominal Trauma

Scoring System (BATSS) untuk memprediksi trauma intra-abdomen pada trauma tumpul

5

abdomen. Blunt Abdominal Trauma Scoring System (BATSS) merupakan suatu skor yang

diadopsi dari penelitian yang dilakukan oleh Shojaee et al (2014) di Rumah Sakit Imam Hussain

dan Shohadaye Hafte Tir, Tehran, Iran (Shojaee et al, 2014).

Blunt Abdominal Trauma Scoring System memberikan sistem skor dengan akurasi tinggi

dalam mendiagnosis cedera organ intra-abdomen pada pasien trauma tumpul abdomen

berdasarkan gambaran klinis seperti riwayat pasien, pemeriksaan fisik dan FAST. Hal-hal yang

dinilai dalam BATTS antara lain (Shojaee et al, 2014).:

Nyeri abdomen, nilai skor 2

Nyeri tekan abdomen, nilai skor 3

Jejas pada dinding dada, nilai skor 1

Fraktur pelvis, nilai skor 5

Focus Assesment Sonography for Trauma, nilai skor 8

Tekanan darah sistolik <100 mmHg, nilai skor 4

Denyut Nadi >100 kali/menit, nilai skor 1

Berdasarkan sistem skoring BATSS, pasien dibagi menjadi 3 kelompok yaitu resiko

rendah yaitu jika jumlah skor BATSS kurang dari 8, resiko sedang jumlah skor BATSS 8-12,

resiko tinggi jumlah skor BATSS lebih dari 12. Pada kelompok pasien dengan risiko sedang

diperlukan observasi dan pemeriksaan lebih lanjut untuk menegakkan diagnosis yang tepat.

Diagnosis yang ditegakkan berdasarkan sistem skoring ini sangat mirip dengan hasil yang

didapatkan dari CT scan. Sehingga dapat mencegah penggunaan CT Scan yang tidak perlu pada

pasien yang dicurigai mengalami cedera organ intra-abdomen akibat trauma tumpul abdomen

(Shojaee et al, 2014).

6

Sebagai dasar diagnosis yang akurat, BATSS dapat memprediksi kapan CT scan

diperlukan untuk mendiagnosis cedera organ intra-abdomen akibat trauma tumpul abdomen.

Sistem ini juga dapat menekan biaya operasional kesehatan, mengurangi paparan radiasi yang

tidak perlu terhadap pasien, mengurangi waktu dalam mendiagnosis, dan mencegah penumpukan

pasien di ruang emergensi. Sehingga dapat membantu dokter emergensi untuk menegakkan

diagnosis cedera organ intra-abdomen secara cepat dan akurat (Shojaee et al, 2014).

Pengalaman penulis selama menjalani pendidikan di RSUP Sanglah, jumlah kejadian

trauma tumpul abdomen cukup tinggi dan melibatkan pasien dengan usia produktif. Dalam

mendiagnosis pasien dengan trauma tumpul abdomen hanya menggunakan pedoman

pemeriksaan klinis dan radiologis. Belum ada sistem skoring yang digunakan sebagai pedoman

dalam memprediksi cedera organ intra-abdomen. Masih banyak rumah sakit yang belum

dilengkapi fasilitas CT scan, sehingga sistem skoring ini dapat membantu dokter di ruang

emergensi dalam mendiagnosis cedera organ intra-abdomen secara cepat dan menjadi pedoman

dalam penatalaksanaan pasien.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan fakta-fakta tersebut maka permasalahan yang dapat dirumuskan adalah sebagai

berikut :

1. Apakah skor BATSS mempunyai sensitivitas yang baik dalam mengetahui cedera organ

intra-abdomen pada penderita trauma tumpul abdomen di RSUP Sanglah, Denpasar, Bali?

2. Apakah skor BATSS mempunyai spesifisitas yang baik dalam mengetahui cedera organ

intra-abdomen pada penderita trauma tumpul abdomen di RSUP Sanglah, Denpasar, Bali?

7

3. Apakah skor BATSS mempunyai nilai prediktif positif yang baik dalam mengetahui cedera

organ intra-abdomen pada penderita trauma tumpul abdomen di RSUP Sanglah, Denpasar,

Bali?

4. Apakah skor BATSS mempunyai nilai prediktif negatif yang baik dalam mengetahui cedera

organ intra-abdomen pada penderita trauma tumpul abdomen di RSUP Sanglah, Denpasar,

Bali?

5. Apakah skor BATSS mempunyai akurasi yang baik dalam mengetahui cedera organ intra-

abdomen pada penderita trauma tumpul abdomen di RSUP Sanglah, Denpasar, Bali?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan umum

Membuktikan validitas diagnosis skor BATSS pada penderita trauma tumpul abdomen di

RSUP Sanglah Denpasar, Bali

1.3.2 Tujuan khusus

1. Mengetahui sensitivitas skor BATSS pada trauma tumpul abdomen

2. Mengetahui spesifisitas skor BATSS pada trauma tumpul abdomen

3. Mengetahui nilai prediktif positif skor BATSS pada trauma tumpul abdomen

4. Mengetahui nilai prediktif negatif skor BATSS pada trauma tumpul abdomen

5. Mengetahui akurasi skor BATSS pada trauma tumpul abdomen

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat akademis

8

Penelitian ini secara akademik bermanfaat untuk menambah wawasan keilmuan mengenai

skor BATSS untuk memprediksi cedera organ intra-abdomen akibat trauma tumpul abdomen

serta dapat dijadikan sumbangan pemikiran penelitian lebih lanjut terutama tentang upaya

peningkatan akurasi diagnosis trauma tumpul abdomen.

1.4.2 Manfaat praktis

Skor BATSS dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis cedera organ intra-abdomen

akibat trauma tumpul abdomen secara bermakna di RSUP Sanglah Denpasar Bali sehingga

tatalaksana pasien dapat dipertanggung jawabkan.

9

BAB II

KAJIAN PUSTAKA

2.1 Trauma Tumpul Abdomen

2.1.1 Definisi

Trauma abdomen adalah trauma yang melibatkan daerah antara diafragma pada bagian

atas dan pelvis pada bagian bawah. Trauma abdomen dibagi menjadi dua tipe yaitu trauma

tumpul abdomen dan trauma tembus abdomen. (Guillion, 2011)

2.1.2 Epidemiologi

Trauma merupakan penyebab kematian tersering ketiga pada populasi umum setelah

penyakit kardiovaskular dan kanker. Pada subgrup pasien usia dibawah 40 tahun, trauma

merupakan penyebab kematian utama (Guillion, 2011). Di Amerika Serikat, angka korban akibat

trauma diperkirakan sekitar 57 juta setiap tahunnya, yang mengakibatkan sekitar 2 juta jiwa

harus dirawat inap dan 150.000 kematian (Elliot dan Rodriguez, 1996). Dengan beban ekonomi

yang disebabkan oleh trauma cukup signifikan, diperkirakan trauma mengakibatkan hilangnya

angka kehidupan sebesar 26% dan lebih dari separuhnya kehilangan usia produtifnya (Tentillier

dan Mason, 2000).

Trauma abdomen, merupakan penyebab kematian yang cukup sering, ditemukan sekitar 7

– 10% dari pasien trauma (Costa, 2010). Di Eropa, trauma tumpul abdomen sering terjadi, sekitar

80% dari keseluruhan trauma abdomen. Pada tigaperempat kasus trauma tumpul abdomen,

kecelakaan lalu lintas merupakan penyebab tersering dan sering ditemukan pada pasien

10

politrauma. Diikuti oleh jatuh sebagai penyebab kedua tersering. Hal ini seringnya berhubungan

dengan tindakan percobaan bunuh diri, kecelakaan kerja, dan kecelakaan saat olahraga (Guillion,

2011).

Di Indonesia, didapatkan bahwa prevalensi cedera secara nasional adalah sebesar 8,2%,

dimana prevalensi tertinggi ditemukan di Sulawesi Selatan (12,8%) dan terendah di Jambi

(4,5%). Penyebab cedera secara umum yang terbanyak adalah jatuh (40,9%) dan kecelakaan

sepeda motor (40,6%), selanjutnya penyebab cedera karena terkena benda tajam/tumpul (7,3%),

transportasi darat lain (7,1%) dan kejatuhan (2,5%). Penyebab cedera transportasi sepeda motor

tertinggi ditemukan di Bengkulu (56,4 persen) dan terendah di Papua (19,4%) (Riskesdas 2013).

Pada trauma tumpul abdomen, cedera organ intra abdomen yang didapatkan umumnya

merupakan organ solid, terutama lien dan hepar dimana kedua organ ini dapat menyebabkan

perdarahan intra abdomen. Sedangkan untuk organ berongga cukup jarang terjadi, dan seringnya

dihubungkan dengan seat-belt atau deselerasi kecepatan tinggi (Guillion, 2009; Demetrios,

2011).

2.1.3 Mekanisme trauma tumpul abdomen

Pada trauma tumpul abdomen, cedera pada organ intraabdomen bergantung pada

mekanisme cedera dan organ yang terlibat. Organ yang terlibat contohnya organ berhubungan

dengan lokasi anatomis, organ padat atau organ berongga, terfiksir atau mobile. Berbagai macam

mekanisme cedera dapat dikaitkan dengan trauma tumpul, tetapi sebagian besar disebabkan oleh

kecelakaan lalu lintas dan jatuh (Guillion, 2009).

11

Ada beberapa mekanisme cedera pada trauma tumpul abdomen yang dapat menyebabkan

cedera organ intraabdomen, yaitu :

Benturan langsung terhadap organ intraabdomen diantara dinding abdomen anterior dan

posterior (Demetrios, 2011).

Cedera avulsi yang diakibatkan oleh gaya deselerasi pada kecelakaan dengan kecepatan

tinggi atau jatuh dari ketinggian. Gaya deselerasi dibagi menjadi deselerasi horizontal dan

deselerasi vertikal. Pada mekanisme ini terjadi peregangan pada struktur-struktur organ yang

terfiksir seperti pedikel dan ligament yang dapat menyebabkan perdarahan atau iskemik

(Guillion, 2009).

Terjadinya closed bowel loop pada disertai dengan peningkatan tekanan intraluminal yang

dapat menyebabkan rupture organ berongga (Demetrios,2011).

Laserasi organ intraabdomen yang disebabkan oleh fragmen tulang (fraktur pelvis, fraktur

costa) (Demetrios, 2011).

Peningkatan tekanan intraabdomen yang masif dan mendadak dapat menyebabkan ruptur

diafragma bahkan ruptur kardiak (Demetrios,2011).

2.1.4 Diagnosis

2.1.4.1 Anamnesis

Pada evaluasi trauma tumpul abdomen, anamnesis yang detil dan akurat sangat

diperlukan untuk memastikan kemungkinan terjadinya cedera organ intraabdomen akibat trauma

tumpul abdomen (Sugrue, 2000). Informasi diperoleh dari paramedis, polisi atau yang

mendampingi pasien saat transportasi dan juga dari pasien sendiri jika pasien sadar baik (Richard

et al, 2007). Saat melakukan anamnesis, digunakan sistem MIST, yaitu :

12

Mekanisme cedera

Injury (cedera yang didapat)

Signs (tanda atau gejala yang dialami)

Treatment (penanganan yang telah diberikan) (Sugrue, 2000).

2.1.4.2 Pemeriksaan fisis

Penilaian klinis terhadap pasien yang mengalami trauma tumpul abdomen terkadang sulit

dilakukan dan tidak akurat, dan dapat ditemukan pada sekitar 50% pasien yang mengalami

trauma tumpul abdomen (Legome dan Geibel, 2016; Sugrue, 2000). Selain penurunan kesadaran,

efek hemoperitoneum dan variasi cedera dari berbagai variasi gejala cedera organ padat atau

berongga membuat interpretasi yang sulit dilakukan. Adanya cedera lainnya pada pasien multi

trauma memberikan tantangan tambahan (Sugrue, 2000).

Tanda dan gejala yang sering ditemukan pada pasien yang sadar baik yaitu :

Nyeri perut

Nyeri tekan pada abdomen

Perdarahan gastrointestinal

Hipovolemik

Tanda-tanda peritonitis (Legome dan Geibel, 2016)

Bagaimanapun, akumulasi darah dalam jumlah yang banyak di intraperitoneum dan

rongga pelvis dapat memberikan perubahan pemeriksaan fisik yang tidak signifikan. (Legome,

Geibel. 2016) Keluhan nyeri perut maupun nyeri tekan pada abdomen memiliki sensitifitas yang

baik untuk mengidentifikasi cedera organ intraabdomen, tetapi sensitifitas tersebut dapat

menurun bila didapatkan penurunan skor Glasgow Coma Scale (GCS) (Adelgais, 2014).

13

Evaluasi terhadap cedera penyerta yang berhubungan sangat diperlukan pada pasien yang

mengalami trauma tumpul abdomen (Sugrue, 2000). Pada pemeriksaan fisis, ada beberapa tanda

yang dapat membantu untuk memprediksi kemungkinan cedera organ intraabdomen, yaitu :

Lap belt marks : berhubungan dengan ruptur usus halus

Kontusio dengan steering wheel shaped

Ekimosis pada daerah panggul (Grey Turner sign) atau umbilicus (Cullen sign) :

mengindikasikan perdarahan retroperitoneal tetapi biasanya timbul setelah beberapa jam

sampai beberapa hari

Distensi abdomen

Terdengar bising usus pada daerah thorak : mengindikasikan cedera pada diafragma

Bruit pada abdomen : mengindikasikan adanya penyakit vaskuler yang mendasari atau

adanya fistel arteriovenous fistula.

Nyeri tekan lokal atau difus, disertai rigiditas : kemungkinan cedera peritoneum

Krepitasi atau thoracic cage yang tidak stabil mengindikasikan kemungkinan cedera lien atau

hepar (Legome dan Geibel, 2016).

2.1.4.3 Pemeriksaan penunjang

Pasien dengan trauma tumpul abdomen yang berat, organ intra-abdomen harus dievaluasi

dengan menggunakan pemeriksaan yang objektif dibandingkan hanya dengan pemeriksaan fisis

sendiri bila didapatkan nyeri yang signifikan dan disertai dengan penurunan kesadaran.

Pemeriksaan yang umum digunakan untuk evaluasi abdomen adalah

1. Computed Tomography (CT) abdomen

Computed Tomography abdomen merupakan baku emas untuk diagnostik cedera organ intra-

abdomen dengan hemodinamik stabil. Pemeriksaan ini menggunakan kontras intravena, sehingga

14

pemeriksaan ini sensitif terhadap darah dan dapat mengevaluasi masing-masing organ, termasuk

struktur organ retroperitoneal (Boffard, 2012). Helical CT Scan sagital dan koronal rekonstruksi

berguna untuk mendeteksi cedera diafragma. Selain itu, juga dapat meningkatkan diagnosis

cedera gastrointestinal (Radwan dan Zidan, 2006).

Computed Tomography abdomen memiliki akurasi yang tinggi, mencapai 95% dan memiliki

negative predictive value yang sangat tinggi yaitu hamper 100%. Tetapi pasien dengan

kecurigaan trauma tumpul abdomen harus dirawat di rumah sakit selama paling sedikit 24 jam

untuk observasi meskipun hasil CT abdomen negatif. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam

menentukan derajat cedera organ padat dan menjadi penuntun untuk penatalaksanaan non-

operatif dan juga keputusan untuk dilakukan tindakan pembedahan (Radwan dan Zidan, 2006).

Pemeriksaan CT abdomen juga memiliki batasan yaitu diperlukan petugas yang ahli untuk

melakukannya dan dokter spesialis radiologi untuk membuat interpretasi hasil. Pemeriksaan CT

abdomen walaupun sangat sensitif terhadap organ padat, tetapi tidak menunjukkan adanya

robekan pada mesenterium, cedera pada usus terutama robekan yang kecil, cedera diafragma bila

rekonstruksi sagital dan coronal tidak dilakukan, dan cedera pankreas bila dilakukan segera

setelah trauma. Adanya cairan bebas intraperitoneal pada keadaan tidak adanya cedera pada

organ padat dapat menyebabkan keraguan dimana terdapat 25% lesi pada usus tidak terdeteksi.

Sehingga disarankan untuk dilakukan pemeriksaan Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL) bila

disepakati untuk tatalaksana konservatif (Radwan dan Zidan, 2006).

Kerugian CT abdomen yaitu perlunya mentransfer pasien ke unit CT scan, bahaya radiasi

yang didaptkan, pasien dapat tidak koperatif atau mengambil posisi yang baik bila kesakitan atau

dengan penurunan kesadaran. Gagal ginjal atau riwayat syok anafilaktik sebelumnya dapat

menghalangi penggunaan CT abdomen. Pemeriksaan tanpa menggunakan kontras dapat

15

menurunkan sensitifitas CT abdomen dalam mendiagnosis cedera organ padat. (boutros, Nassef,

Ghany, 2015)

Beberapa hal penting yang perlu diperhatikan pada saat melakukan pemeriksaan CT

abdomen, yaitu :

Tidak boleh dilakukan pada pasien dengan status hemodinamik tidak stabil

Jika dari mekanisme cedera dicurigai cedera pada duodenum, maka pemberian kontras

peroral dapat membantu diagnosis.

Jika dicurigai cedera pada rektum dan kolon distal dengan adanya darah pada pemeriksaan

rektum, pemberian kontras melalui rektum dapat membantu (Boffard, 2002).

2. Focused Assessment Sonography for Trauma (FAST)

Focus Assesment Sonography for Trauma awalnya dilakukan di Eropa dan Jepang pada

tahun 80-an yang kemudian diadopsi oleh Amerika Utara pada tahun 90-an, yang kemudian

berkembang ke seluruh dunia. Kuwait merupakan salah satu negara di Timur Tengah yang

pertama kali menggunakan FAST di unit gawat darurat (Radwan, Zidan, 2006).

Focus Assesment Sonography for Trauma merupakan suatu pemeriksaan yang mendeteksi

ada tidaknya cairan intraperitoeneal. Pemeriksaan ini merupakan alat diagnosis yang aman dan

cepat serta dapat dengan mudah untuk dipelajari. Pemeriksaan FAST juga sangat berguna bagi

pasien dengan hemodinamik tidak stabil dan tidak dapat dibawa ke ruang CT abdomen, bahkan

dapat dilakukan disamping pasien selama dilakukan resusitasi tanpa harus dipindahkan dari

ruangan resusitasi (Radwan, Zidan, 2006). Pada beberapa penelitian menunjukkan bahwa

pemeriksaan ini memiliki sensitifitas 79 – 100% dan spesifitas 95 – 100%, terutama pada pasien

dengan hemodinamik tidak stabil (Boutros, Nassef, Ghany, 2015).

16

Pada pemeriksaan FAST difokuskan pada 6 area, yaitu perikardium, hepatorenal,

splenorenal, parakolik gutter kanan dan kiri, dan rongga pertioneaum di daerah pelvis (Boffard,

2002). Pada evaluasi trauma tumpul abdomen, FAST menurunkan angka penggunaan CT Scan

dari 56% menjadi 26% tanpa meningkatkan resiko kepada pasien. (Branney dkk., 1997).

Pemeriksaan ini akurat untuk mendeteksi darah sebanyak >100 mililiter, namun hasil

pemeriksaan sangat bergantung pada operator yang mengerjakan dan akan terutama pada pasien

obesitas atau usus-usus terisi udara. Cedera organ berongga sangat sulit untuk didiagnosis dan

memiliki sensitivitas yang rendah sekitar 29–35% pada cedera organ tanpa hemoperitoneum

(Boffard, 2002)

Keterbatasan ultrasound harus dipahami ketika menggunakan FAST. Ultrasound tidak akurat

pada pasien obesitas akibat kurangnya kemampuan penetrasi gelombang sonografi. Selanjutnya,

akan sulit juga untuk memvisualisasi struktur organ intra-abdomen pada keadaan ileus atau

elfisema subkutis. USG sangat akurat untuk mendeteksi cairan intraperitoneal tetapi tidak dapat

membedakan antara darah, urin, cairan empedu atau ascites. Organ retroperitoneal juga sulit

untuk dievaluasi (Radwan dan Zidan, 2006).

Pemeriksaan FAST ini dapat dipertimbangkan sebagai modalitas awal pada evaluasi trauma

tumpul abdomen, tidak invasive, tersedia dengan mudah, dan membutuhkan waktu persiapan

yang singkat. Ultrasonografi berulang pada pasien trauma tumpul abdomen yang mendapat

observasi ketat meningkakan sensitifitas dan spesifisitas mendekati 100% (Boutros, Nassef,

Ghany, 2015).

3. Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL)

Diagnostic Peritoneal Lavage adalah suatu pemeriksaan yang digunakan untuk menilai

adanya darah di dalam abdomen. Gastric tube dipasang untuk mengosongkan lambung dan

17

pemasangan kateter urin untuk pengosongan kandung kemih. Sebuah kanul dimasukkan di

bawah umbilicus, diarahkan ke kaudal dan posterior. Jika saat aspirasi didapatkan darah (>10ml

dianggap positif) dan selanjutnya dimasukkan cairan ringer laktat (RL) hangat sebanyak 1000

mililiter (ml) dan kemudian dialirkan keluar. Jika didapatkan sel darah merah >100.000

sel/mikroliter(μL) atau leukosit >500 sel/μL maka pemeriksaan tersebut dianggap positif. Jika

terdapat keterbatasan laboratorium, dapat menggunakan urine dipstick. Jika didapatkan drainage

cairan lavage melalui chest tube mengindikasikan penetrasi diafragma (Boffard, 2002).

Bila hemodinamik stabil, dilakukan pemeriksaan FAST dan CT abdomen. Apabila dengan

hemodinamik tidak stabil, dilakukan pemeriksaan FAST atau DPL (Richard et al., 2007). FAST

sangat berguna sebagai alat diagnostic untuk mendeteksi cairan intra-abdomen, sehingga indikasi

DPL menjadi lebih terbatas. Ketiga modalitas diagnostic ini saling melengkapi dan tidak

kompetitif. Kegunaan masing-masing dapat dimaksimalkan ketika digunakan secara tepat

(Radwan, Zidan, 2006)

4. Laparotomi eksplorasi

Laparotomi eksplorasi merupakan modalitas diagnostik paling akhir. Indikasi dilakukan

laparotomi eksplorasi adalah :

- Hipotensi atau syok yang tidak jelas sumbernya

- Perdarahan tidak terkontrol

- Tanda – tanda peritonitis

- Luka tembak pada abdomen

- Ruptur diafragma

- Pneumoperitoneum

- Eviserasi usus atau omentum.

18

- Indikasi tambahan : perdarahan signifikan dari naso-gastric tube (NGT) atau rectum,

perdarahan dari sumber yang tidak jelas, luka tusuk dengan cedera vascular, bilier, dan usus

(Richard dkk., 2007).

Prioritas pembedahan pada saat laparotomi adalah :

- Menemukan dan mengontrol perdarahan

- Menemukan cedera usus untuk mengontrol kontaminasi feses

- Identifikasi cedera ogan abdomen dan struktur lainnya

- Memperbaiki kerusakan organ dan strukturnya (Richard dkk., 2007)

2.2 Penggunaan Skor Blunt Abdominal Trauma Scoring System (BATSS) pada Pasien

Trauma Tumpul Abdomen (Shojaee dkk., 2014)

Blunt Abdominal Trauma Scoring System (BATSS) adalah suatu sistem skoring yang

digunakan untuk mendeteksi pasien yang dicurigai mengalami cedera organ intra-abdomen

akibat trauma tumpul abdomen. Dimana sistem skoring ini dapat menghemat waktu, mengurangi

penggunaan CT abdomen yang tidak perlu, paparan radiasi, dan biaya yang digunakan untuk

menegakkan diagnosis dan penatalaksanaannya. Hal-hal yang dinilai dalam BATTS antara lain :

Nyeri abdomen, nilai skor 2

Nyeri tekan abdomen, nilai skor 3

Jejas pada dinding dada, nilai skor 1

Fraktur pelvis, nilai skor 5

Focus Assesment Sonography for Trauma, nilai skor 8

Tekanan darah sistolik <100 mmHg, nilai skor 4

Denyut Nadi >100 kali/menit, nilai skor 1

19

Berdasarkan sistem skoring BATSS, pasien dibagi menjadi 3 kelompok yaitu resiko

rendah yaitu jika jumlah skor BATSS kurang dari 8, resiko sedang jumlah skor BATSS 8-12,

resiko tinggi jumlah skor BATSS lebih dari 12. Pada kelompok pasien dengan risiko sedang

diperlukan observasi dan pemeriksaan lebih lanjut untuk menegakkan diagnosis yang tepat.

Sistem skoring yang ada saat ini yaitu Clinical Abdominal Scoring System (CASS)

sangat membantu dalam mendiagnosis dan menentukan perlunya tindakan laparotomi segera,

dan juga meminimalisir penggunaan pemeriksaan lanjutan pada pasien trauma tumpul abdomen.

Selain itu mengurangi waktu dan biaya yang tidak perlu (Afifi, 2008). Hal ini juga didukung oleh

Avini et al, dimana skoring tersebut memberikan sensitifitas dan spesifisitas yang baik dalam

penentuan laparotomi (Avini, Nejad, Chardoli, & Movaghar, 2011).

Sistem skoring CASS ini disusun dengan menggunakan sampel dengan rentang usia yang

luas termasuk anak usia 2 tahun pada penelitian Afifi et al. Dimana angka hipotensi pada rentang

usia anak dan dewasa berbeda. Pemeriksaan fisik atau ultrasound sendiri tidak dapat

menggambarkan kondisi pasien. Tetapi kombinasi gambaran klinis dan hasil Focus Assesment

with Sonography in Trauma (FAST), memberikan sensitivitas dan spesifisitas yang sama dengan

CT scan untuk mendiagnosis cedera organ intra-abdomen (Shojaee et al, 2014).

Blunt Abdominal Trauma Scoring System memberikan sistem skor dengan akurasi tinggi

dalam mendiagnosis cedera organ intra-abdomen pada pasien trauma tumpul abdomen

berdasarkan gambaran klinis seperti riwayat pasien, pemeriksaan fisik dan FAST. Diagnosis

yang ditegakkan berdasarkan sistem skoring ini sangat mirip dengan hasil yang didapatkan dari

CT scan.

20

2.3 Trauma Pada Kehamilan

Trauma diperkirakan terjadi sekitar 1 dari setiap 12 kehamilan dan merupakan penyebab

kematian maternal nonobstetrik. Dampak pada fetus akibat trauma meningkatkan terjadinya

abortus spontan, persalinan prematur, rupture uterin (Figueroa et al., 2013)

Meskipun penilaian awal dan tatalaksana pada pasien hamil prioritas untuk resusitasi sama

dengan pasien pada umumya, terdapat beberapa perubahan anatomi, fisiologi selama kehamilan

yang dapat menurunkan respon terhadap cedera (Knudson dan Yeh, 2013).

Terjadi perubahan kardiovakular yang normal pada kehamilan yang dapat menurunkan gejala

dan tanda syok. Tekanan darah akan menurun pada trimester pertama sampai trimester kedua dan

kembali ke keadaan sebelum hamil pada trimester ketiga. Denyut jantung juga meningkat 10 –

15 kali per menit diatas nilai normal. Kontributor hipotensi maternal adalah sindrom hipotensi

supine, dimana saat usia gestasi 20 minggu, uterus telah mencapai level vena cava inferior yang

mengakibakan kompresi saat ibu posisi supine. Obstruksi ini akan menurunkan cardiac output

sebesar 28%, sehingga menyebabkan penurunan tekanan darah sistolik sebesar 30%. Volume

darah meningkat perlahan sejak usia 6-8 minggu sebanyak 45% diatas normal. Dengan

meningkatnya volume darah ini, tanda klinis dari hipotensi maternal akibat perdarahan dapat

terlambat (Bathia dan Cranmer, 2010)

Beberapa perubahan juga pada sistem respirasi selama kehamilan. Saat terjadi pembesaran

uterus, diafragma akan naik 4 cm dan diameter dada bertambah 2 cm, meningkatkan sudut

substrenal sebanyak 50%. Hal ini harus diperhatikan saat melakukan prosedur thorakostomi atau

thorakosintesis (Knudson dan Yeh, 2013).

21

BAB III

KERANGKA BERPIKIR, KERANGKA KONSEP,

DAN HIPOTESIS PENELITIAN

3.1 Kerangka Berpikir

Diagnosis trauma tumpul abdomen dilakukan melalui beberapa tahap yaitu anamnesis,

pemeriksaan fisis. Trauma tumpul abdomen dipengaruhi oleh mekanisme cedera yang

terjadi. Kejadian trauma tumpul abdomen dapat menyebabkan cedera intrabdomen. Cedera

intraabdomen tersebut dapat diketahui dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisis serta

diperlukan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang dasar yang mudah dilakukan

serta alatnya tersedia di hampir semua pusat kesehatan adalah FAST, namun pemeriksaan

ini bukan merupakan pemeriksaan baku emas untuk mengetahui cedera intraabdomen.

Pemeriksaan baku emas adalah CT abdomen dengan kontras untuk penderita dengan

hemodinamik stabil, sedangkan untuk penderita dengan hemodinamik tidak stabil dilakukan

laparotomi eksplorasi. Kedua pemeriksaan baku emas tersebut memiliki keterbatasan karena

tidak tersedia tidak semua pusat kesehatan, serta membutuhkan waktu dan biaya yang

mahal. Oleh karena itulah diperlukan adanya sistem skor untuk dapat menggantikan

pemeriksaan baku emas tersebut. Skor BATSS dapat digunakan untuk mengetahui ada

tidaknya cedera intra-abdomen pada trauma tumpul abdomen. Skor BATSS terdiri dari

beberapa poin yang didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan

penunjang FAST.

Trauma tumpul Diagnosis

abdomen

Mekanisme cedera

Cedera organ Pemeriksaan penunjang

intra-abdomen

Keterbatasan atau kelemahan

Skor BATSS

Gambar 3.1 Kerangka Berpikir

22

Anamnesis

Pemeriksaan fisis

Hemodinamik stabil : CT abdomen

Hemodinamik tidak stabil :

laparotomi eksplorasi

<8 : risiko rendah

8-11 : risiko sedang

≥12 : risiko tinggi

23

3.2 Kerangka Konsep

Trauma tumpul abdomen

Skor BATSS

- Penurunan kesadaran (GCS <15) Usia

- Kehamilan

Laparotomi

Eksplorasi

Ya Tidak

Gambar 3.2 Kerangka Konsep

Keterangan :

: Variabel bebas

: Variabel tergantung

: Variabel perancu dikendalikan dengan desain

: Variabel perancu dikendalikan dengan analisis

24

3.3 Hipotesis

1. Sensitifitas skor BATSS dalam memprediksi terjadinya cedera intra-abdomen pada

pasien trauma tumpul abdomen ≥ 90%.

2. Spesifisitas skor BATSS dalam memprediksi terjadinya cedera intra-abdomen pada

pasien trauma tumpul abdomen ≥ 90%.

3. Nilai prediktif positif skor BATSS dalam memprediksi terjadinya cedera intra-abdomen

pada pasien trauma tumpul abdomen ≥ 90%.

4. Nilai prediktif negatif skor BATSS dalam memprediksi terjadinya cedera intra-abdomen

pada pasien trauma tumpul abdomen ≥ 90%.

5. Akurasi skor BATSS dalam memprediksi terjadinya cedera intra-abdomen pada pasien

trauma tumpul abdomen ≥ 90%.

25

BAB IV

METODE PENELITIAN

4.1 Rancangan Penelitian

Penelitian ini merupakan suatu penelitian uji diagnostik untuk mengetahui validitas nilai

diagnosis skor BATSS pada kasus trauma tumpul abdomen. Desain penelitian yang digunakan

adalah cross sectional. Pada kelompok subyek penelitian yaitu pasien trauma tumpul abdomen

dilakukan penilaian dengan skor BATSS kemudian dilakukan pemeriksaan baku emas yaitu CT

abdomen dengan kontras pada pasien dengan hemodinamik stabil, sedangkan pasien dengan

hemodinamik tidak stabil dilakukan laparotomi eksplorasi.

Laparotomi eksplorasi (+)

Skor BATSS ≥ 12


Pasien trauma tumpul abdomen


Skor BATSS < 12

Laparotomi eksplorasi (-)

Gambar 4.1 Skema dasar penelitian uji diagnosis

4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian

Lokasi penelitian dilakukan di Lab/SMF Ilmu Bedah divisi bedah trauma dan instalasi

rekam medis RSUP Sanglah Denpasar. Waktu penelitian dimulai bulan Februari 2017 sampai

Juni 2017

26

4.3 Populasi dan Sampel Penelitian

4.3.1 Populasi target

Populasi target adalah semua penderita trauma tumpul abdomen.

4.3.2 Populasi terjangkau

Populasi terjangkau penelitian ini adalah penderita berumur >18 tahun yang menderita

trauma tumpul abdomen yang datang ke RSUP Sanglah, Denpasar.

4.3.3 Sampel penelitian

Sampel penelitian adalah populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan

eksklusi. Sampel penelitian dipilih dengan cara consecutive sampling.

4.3.4 Kriteria penelitian

4.3.4.1 Kriteria inklusi

1. Penderita trauma tumpul abdomen yang datang di RSUP Sanglah Denpasar Bali

2. Usia diatas 18 tahun.

3. Penderita / orangtua / wali penderita bersedia mengikuti penelitian dan telah menandatangani

informed consent.

4.3.4.2 Kriteria eksklusi

1. Penderita dengan penurunan kesadaran (GCS <15).

2. Penderita perempuan yang sedang mengalami kehamilan.

3. Penderita menolak dilakukan tindakan laparotomi eksplorasi.

4. Penderita menolak dilakukan pemeriksaan CT abdomen dengan kontras.

4.3.5 Besar sampel

Besar sampel dihitung dengan menggunakan rumus berdasarkan Sopiyudin (2009):

n 2 Sen(1

Sen) d 2 P

27

Keterangan :

n = besar sampel minimal untuk perkiraan sensitifitas

Zα = derivat baku alpha = 1,96 (tingkat kepercayaan sebesar 95%)

Sen = sensitifitas alat yang diinginkan, pada penelitian ini 90%

d = penyimpangan (deviasi) nilai p yang dapat diterima (d) sebesar 10%

P = prevalensi penyakit = 0,79 (Shojaee dkk,2014)

Maka besar sampel untuk penelitian ini adalah:

1,962 x0,9(1 0,9)

n

0,12 x0,79

Jadi jumlah sampel minimal adalah 44 sampel.

4.4 Variabel Penelitian

4.4.1 Klasifikasi variabel

-

-

Variabel bebas

Variabel tergantung

: skor BATTS

: cedera organ intra-abdomen

4.4.2 Definisi operasional variabel

1. Trauma tumpul abdomen adalah trauma yang melibatkan daerah antara diafragma pada

bagian atas dan pelvis pada bagian bawah tanpa diserta adanya trauma penetrans.

Skala pengukuran nominal.

2. Umur ditentukan berdasarkan umur kronologis (tanggal lahir) yang didapatkan dari penderita

atau orang tua atau wali. Dinyatakan dalam tahun. Perhitungan umur dengan cara

pengurangan tanggal pemeriksaan dengan tanggal lahir. Batasan umur yang dipakai adalah

penderita dewasa berdasarkan kriteria World Health Organization (WHO) yaitu >18 tahun.

Skala pengukuran ratio

28

3. Anamnesis adalah pengambilan data dari seorang pasien atau wali yang mengetahui dengan

proses kejadian trauma dan data-data mengenai penyakit, kehidupan dan kejadian sekarang

atau di waktu yang lampau.


4. Pemeriksaan fisis adalah pemeriksaan fisis terdiri dari primary survey meliputi airway,

breathing, circulation, disability, dan exposure , serta secondary survey meliputi

pemeriksaan dari kepala hingga kaki.


5. Focused Assessment with Sonography for Trauma adalah suatu pemeriksaan dengan

menggunakan ultrasound (US) untuk mendeteksi ada tidaknya cairan intraperitoeneal,

dilakukan oleh dokter peneliti atau residen bedah jaga 2 yang bertanggung jawab terhadap

penderita.


6. Computed tomography abdomen adalah pencitraan rongga perut dan organ-organ didalamnya

dengan menyuntikan / memasukan bahan kontras melalui intravena dengan menggunakan

alat Multi Slice Computed Tomography (MSCT) scan, yang berfungsi untuk mengetahui

anatomi dan kelainan pada rongga perut dan organ-organ yang terdapat didalamnya.


7. Laparotomi eksplorasi adalah suatu tindakan pembedahan yang dilakukan dengan membuka

rongga abdomen dan mengevaluasi organ intra-abdomen yang mengalami trauma

Skala pengukuran nominal

8. Skor BATSS adalah adalah suatu sistem skoring yang digunakan untuk mendeteksi adanya

cedera intraabdomen pada trauma tumpul abdomen, terdiri dari beberapa poin yaitu : nyeri

29

abdomen (nilai skor 2), nyeri tekan abdomen (nilai skor 3), jejas pada dinding dada (nilai

skor 1), fraktur pelvis (nilai skor 5), FAST (nilai skor 8), tekanan darah sistolik <100 mmHg

(nilai skor 4), dan denyut Nadi >100 kali/menit (nilai skor 1). Skor ini dibagi menjadi 3

kelompok yaitu resiko rendah yaitu jika jumlah skor BATSS kurang dari 8, resiko sedang

jumlah skor BATSS 8-11, resiko tinggi jumlah skor BATSS lebih dari atau sama dengan 12.

Skala pengukuran interval.

9. Cedera intraabdomen adalah kerusakan struktur organ intra-abdomen yang disebabkan oleh

trauma eksternal yang dialami oleh penderita. Cedera intra-abdomen dapat melibatkan organ

intraperitoneal dan retroperitoneal.

Skala pengukuran nominal

10. Kehamilan adalah adanya janin intrauterine yang telah dibuktikan dengan adanya bukti yang

dinyatakan oleh dokter sepsialis obstetric ginekologi atau bidan atau adanya bukti

ditemukannya janin intrauterine berdasarkan pemeriksaan US.


4.5 Alat Penelitian

a. Kuesioner

b. Tensimeter

c. Saturasi oksigen

d. Lembar skor BATSS

e. Form persetujuan Informed Consent

30

4.6 Instrumen Penelitian

Instrumen pengumpulan data adalah formulir untuk kriteria seleksi subyek penelitian dan

informed concent.

Lampiran 1 : Formulir penjelasan penelitian. Berisi penjelasan penelitian, identitas

penderita dan, nomor subyek penelitian, penjelasan tentang penelitian, manfaat penelitian, risiko

penelitian, prosedur penelitian, serta kerahasiaan dan hak subjek penelitian.

Lampiran 2 : Formulir persetujuan setelah penjelasan. Berisi persetujuan ikut serta dalam

penelitian, serta tanggal ditandatangani persetujuan. Formulir ini ditandatangani oleh

penderita/keluarga penderita, saksi dan peneliti. Formulir ini juga berguna sebagai bukti

pengakuan dari komite etik bahwa penelitian ini dilakukan dengan memperhatikan kode etik

penelitian.

Lampiran 3 : Formulir seleksi subyek penelitian. Berisi tanggal pemeriksaan, nomor urut

subyek penelitian, identitas subyek secara lengkap, pertanyaan mengenai kriteria penerimaan dan

penolakan, anamnesis, pemeriksaan fisis, diagnosis, dan data-data karakteristik umum subjek

penelitian.

4.7 Prosedur Penelitian

4.7.1 Pengambilan sampel

Setiap subjek dalam populasi terjangkau akan diberikan penjelasan akan tujuan dari

penelitian ini, jika subyek/keluarga telah setuju dan menandatangani informed consent. Subyek

akan dicatat identitas,anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang berupa FAST.

Setelah subyek ditetapkan menderita trauma tumpul abdomen selanjutnya diseleksi berdasarkan

kriteria inklusi dan eksklusi.

31

Selanjutnya kepada penderita atau keluarga penderita atau kerabat yang memenuhi

kriteria menjadi sampel penelitian, diberikan penjelasan mengenai penelitian ini dan kemudian

diminta persetujuannya untuk ikut dalam penelitian dengan menandatangani surat persetujuan

(informed consent). Selanjutnya pada subyek dengan klinis stabil dilakukan pemeriksaan CT

abdomen dengan kontras sedangkan subyek dengan klinis tidak stabil dilakukan laparotomi

eksplorasi. Setelah data terkumpul dilakukan analisis statistik.

4.7.2 Pengisian lembar skor BATSS

Pengisian lembar skor BATSS dilakukan oleh peneliti setelah dilakukan anamnesis,

pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan FAST.

32

4.8 Alur Penelitian

Pasien usia > 18 tahun yang datang ke RSUP Sanglah Denpasar Bali

Anamnesis, pemeriksaan fisis

Trauma tumpul abdomen

Kriteria Ekslusi Kriteria Inklusi

FAST

Skor BATSS

Laparotomi eksplorasi

atau

CT Scan Abdomen

Ruptur organ

Ya

Tidak

Analisis Statistik

Gambar 4.2 Alur Penelitian

4.9 Analisis Data

Data dianalisis menggunakan komputer dengan program SPSS dengan langkah-langkah

sebagai berikut :

1. Karakteristik sampel disajikan secara deskriptif, dengan menggunakan grafik dan tabel.

2. Analisis untuk uji diagnostik

33

Analisis bertujuan untuk mencari sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif, nilai

prediksi negative, dan akurasi dengan cara membuat tabel siku 2x2 dengan baku emas

terletak dikolom, dan uji terletak di baris.

3. Analisis statistik untuk membandingkan validitas antar skor secara keseluruhan

menggunakan ROC analisis dan kemaknaan secara statistic dinilai menggunakan nilai p

pada batas kemaknaan 0,05.

4.10 Kelaikan Etik

Penelitian ini telah mendapatkan kelaikan etik penelitian dari Komite Etik Fakultas

Kedokteran Unud/RSUP Sanglah Denpasar.

34

BAB V

HASIL PENELITIAN

a. Karakteristik Subyek dan Variabel Penelitian

Penelitian ini merupakan suatu penelitian uji diagnostik untuk mengetahui validitas nilai

diagnostik skor BATSS pada kasus trauma tumpul abdomen. Desain penelitian yang digunakan

adalah cross sectional. Jumlah sampel yang digunakan dalam penelitian ini sebanyak 44

penderita yang telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Rasio laki-laki dan perempuan

adalah 3 : 1. Rentang usia sampel berkisar dari usia 19 tahun sampai 69 tahun dengan rata-rata

usia 33,61tahun (SD 12,96).

Tabel 5.1

Karakteristik Subyek dan Variabel Penelitian

Variable Total responden p-value

(n = 44)

Usia (tahun) 33,61± 12,96 0,744

Jenis kelamin

Laki-laki 33 (75%) 0,829 Perempuan 11 (25%)

Nyeri abdomen

Ada 33 (75%) 0,018 Tidak ada 11 (25%)

Nyeri tekan abdomen

Ada 34 (77,3%) 0,008 Tidak ada 10 (22,7)

Jejas dinding dada

Ada 10 (22,7%) 0,968 Tidak ada 34 (77,3%)

Fraktur pelvis

Ada 39 (88,6%) 0,979 Tidak ada 5 (11,4%)

FAST

Positif 38 (86,4%) 0,054 Negatif 6 (13,6%)

Tekanan darah sistolik

> 100 mmHg 23 (52,3%) 0,332 < 100 mmHg 21 (47,7%)

Denyut nadi

> 100 kali/mnt 22 (50%) 0,709 < 100 kali/mnt 22 (50%)

Skor BATTS

≥ 12 34 (77, 3%) 0,000 < 12 10 (22, 7%)

CT Scan Abdomen/

Laparatomy 35 (79, 5%) 0,000 Ruptur organ (+) 9 (20, 5%)

Ruptur organ (-)

35

Pada kolom jenis kelamin didapatkan penderita laki-laki sebanyak 33 (75%) dan

penderita perempuan sebanyak 11 (25%) Kolom nyeri abdomen didapatkan penderita dengan

nyeri abdomen sebanyak 33 (75%) dan penderita tanpa nyeri abdomen sebanyak 11 (25%)

Kolom nyeri tekan abdomen didapatkan penderita dengan nyeri tekan abdomen sebanyak 34

(77,3%) dan penderita tanpa nyeri tekan abdomen sebanyak 10 (22,7%). Kolom jejas pada

dinding dada didapatkan penderita dengan ada jejas sebanyak 10 (22,7%) dan penderita tanpa

jejas sebanyak 34 (77,3%). Kolom fraktur pelvis didapatkan penderita dengan fraktur pelvis

sebanyak 5 (11,4%) dan penderita tanpa fraktur pelvis sebanyak 39 (88,6%) Kolom hasil FAST

didapatkan penderita dengan hasil FAST positif sebanyak 38 (86,4%) dan penderita hasil FAST

negatif sebanyak 6 (13,6%). Kolom hasil tekanan darah sistolik didapatkan penderita dengan

tekanan darah > 100 mmHg sebanyak 23 (52,3%) dan penderita dengan tekanan darah sistolik <

100 mmHg sebanyak 21 (47,7%). Kolom denyut nadi didapatkan penderita dengan denyut nadi >

100 kali/menit sebanyak 22 (50%) dan penderita dengan denyut nadi < 100 kali/menit sebanyak

22 (50%).

Pada kolom skor BATTS didapatkan data skor BATTS ≥ 12 sebanyak 34 (77, 3%) dan

skor BATTS < 12 sebanyak 10 (22, 7%). Pada kolom hasil CT Scan Abdomen/Laparatomy

didapatkan data ruptur organ (+) sebanyak 35 (79, 5%) dan ruptur organ (-) sebanyak 9 (20, 5%)

.

36

b. Uji validitas skor BATSS dalam memprediksi pasien dengan trauma tumpul

abdomen terhadap kejadian rupture organ intra-abdomen

Tabel 5.2

Tabel silang 2x2 Ct Scan

Variable Abdomen/Laparatomy Sensitifitas Spesifisitas Nilai Nilai

prediktif prediktif Akurasi

Ruptur Ruptur organ

organ (+) (-) positif negatif

Skor BATTS

≥ 12 32(a) 2(b) 91,4 77,77 94,1 70 86.3

< 12 3 (c) 7(d)

Dari 44 penderita yang diteliti, skor BATSS 12 terdapat pada 34 (77, 3%) dan skor BATTS

< 12 sebanyak 10 (22, 7%). Untuk kelompok dengan skor BATSS 12, terdapat 32

(94,11%) penderita dengan ruptur organ dan 2 (5,89%) penderita tanpa ruptur organ.

Sedangkan untuk kelompok dengan skor BATSS 12, sebanyak 3 (30%) penderita dengan

ruptur organ dan 7 (70%) tanpa tuptur organ. Uji validitas yang dilakukan terhadap skor

BATSS dalam memprediksi kejadian rupture organ pada trauma tumpul abdomen,

didapatkan sensitivitas 91,4%, spesifisitas 77,77%, nilai prediksi positif 94,1%, angka

prediksi negatif 70% dan akurasi 88,63% (Tabel 5.2.).

c. Hasil analisis statistik dengan kurva ROC dalam memprediksi pasien dengan trauma

tumpul abdomen terhadap kejadian rupture organ intra-abdomen

Pada gambar 5.1 didapatkan data Nilai AUC sebesar 84,6% (95%IK 67,6%-1%), secara

statistic nilai AUC sebesar 84,6% tergolong tinggi. Artinya apabila skor BATTS digunakan

untuk mendiagnosa ada tidaknya ruptur organ pada 44 orang maka kesimpulan yang tepat

diperoleh pada 37 orang pasien.

37

Gambar 5.1 kurva ROC skor BATTS terhadap hasil CT Scan

Abdomen/Laparatomy

38

BAB VI

PEMBAHASAN

Trauma merupakan penyebab kematian tersering ketiga pada populasi umum setelah

penyakit kardiovaskular dan kanker. Pada subgrup pasien usia dibawah 40 tahun, trauma

merupakan penyebab kematian utama (Guillion, 2011). Trauma abdomen, merupakan penyebab

kematian yang cukup sering, ditemukan sekitar 7 – 10% dari pasien trauma (Costa, 2010).

Dimana trauma tumpul abdomen terjadi sekitar 80% dari keseluruhan trauma abdomen.

(Guillion, 2011). Oleh karena itu, perlu dipertimbangkan suatu metode skrining yang cepat, tepat

dan memiliki tingkat akurasi cukup tinggi dalam penilaian awal dan memilah pasien yang

beresiko tinggi, yang berdampak pada penatalaksaan pasien secara adekuat dan pada akhirnya

dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas yang disebabkan oleh cedera organ intra-andomen

akibat trauma tumpul abdomen. Selain itu dapat sebagai bahan edukasi kepada pihak keluarga

mengenai kondisi pasien dan rencana perawatan, dapat diberikan sejak dini melalui metode

skrining ini.

Skor BATTS ini merupakan suatu system skoring yang diperkenalkan oleh Shojaee,dkk

(2014) yang berfungsi sebagai skrining awal untuk mendeteksi pasien yang dicurigai mengalami

cedera organ intra-abdomen akibat trauma tumpul abdomen. Sistem skor ini dapat sebagai dasar

acuan dalam mendiagnosis suatu cedera organ intra-abdomen sehingga dapat membantu

menekan biaya operasional kesehatan, dan membantu dokter emergensi untuk menegakkan

diagnosis cedera organ intra-abdomen secara cepat dan akurat. Variabel skor yang digunakan

cukup sederhana karena hanya menggunakan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang sederhana.

39

Jumlah sampel yang digunakan dalam penelitian ini sebanyak 44 penderita dengan

perbandingan laki-laki dan perempuan adalah 3 : 1 dan rentang usia sampel berkisar dari usia 19

tahun sampai 69 tahun dengan rata-rata usia 33,61tahun (SD 12,96). Hal ini sesuai dengan

penelitian yang dilakukan oleh Mehta, dkk. (2014) dimana penderita yang mengalami trauma

tumpul abdomen lebih banyak berjenis kelamin laki-laki dibanding perempuan dengan

perbandingan 3,7 : 1 dengan usia terbanyak di kelompok usia 21-30 tahun. Begitu juga dengan

penelitian yang dilakukan oleh Reddy, dkk.(2014) dan Behboodi (2016) yang menyatakan bahwa

laki-laki lebih sering mengalami trauma dibandingkan dengan perempuan. Ini menggambarkan

bahwa laki-laki memiliki mobilitas yang lebih tinggi terutama pada usia produktif

Nyeri abdomen merupakan keluhan yang dominan dirasakan oleh pasien, dimana pada

penelitian ini didapatkan sebanyak 75% penderita mengeluh nyeri abdomen dan nyeri tekan

abdomen sebanyak 77,3% . Hal ini didukung oleh Mehta, dkk. (2014), dimana dalam

penelitiannya mayoritas mengalami nyeri abdomen, sebanyak 66 penderita. Hasil yang sama

juga didapatkan pada penelitian Pareira, dkk. (2015), dimana penderita trauma tumpul abdomen

hanya 34,5% yang tidak mengalami nyeri abdomen. Nyeri tekan abdomen juga mayoritas

dialami oleh responden pada penelitian Holmes, dkk (2009), 45% responden tidak mengalami

nyeri tekan abdomen. Adelgais, dkk (2014) menyatakan nyeri abdomen dan nyeri tekan abdomen

sensitivitasnya akan menurun apabila didapatkan penurunan kesadaran. Selain penurunan

kesadaran, efek hemoperitoneum dan variasi cedera dari berbagai variasi gejala cedera organ

padat atau berongga membuat interpretasi yang sulit dilakukan. Adanya cedera lainnya pada

pasien multi trauma memberikan tantangan tambahan (Sugrue, 2000).

Penderita dengan jejas pada dinding dada didapatkan sebanyak 22,7%. Pada penderita

dengan fraktur kosta kanan, terutama yang dibawah sering disertai cedera organ dibawahnya

40

yaitu hepar. Evaluasi hepar sangat diperlukan jika menemukan pasien dengan fraktur kosta

kanan bawah. Ditemukanya kontusio di midepigastrium menandakan kemungkinan cedera organ

dibawahnya seperti duodenum dan pancreas. (Van der Vlies et al., 2011).

Penderita trauma tumpul abdomen yang disertai dengan fraktur pelvis sebanyak 5

(11,4%) penderita dan responden tanpa fraktur pelvis sebanyak 39 (88,6%). Data ini didukung

oleh penelitian Demetriades, dkk. (2002) dimana didapatkan 16,5% penderita yang mengalami

trauma tumpul abdomen yang berhubungan dengan fraktur pelvis.

Hasil FAST didapatkan penderita dengan hasil FAST positif sebanyak 38 (86,4%) dan

hasil FAST negatif sebanyak 6 (13,6%) penderita dengan p-value 0,054 yang berarti tidak ada

hubungan yang signifikan dari hasil FAST terhadap hasil CT Scan Abdomen/Laparatomy. Hasil

tersebut menunjukkan sensitivitas FAST yang cukup rendah. Hasil yang berbeda dengan

penelitian yang dilakukan Boutros, Nassef, Ghany (2015) dimana pemeriksaan ini memiliki

sensitifitas 79 – 100% dan spesifitas 95 – 100%, terutama pada pasien dengan hemodinamik

tidak stabil. Akurasi dari pemeriksaan FAST ini kemungkinan dipengaruhi oleh kemampuan

operator FAST, dalam hal ini operator adalah residen bedah, dimana belum memiliki

pengalaman yang cukup dalam memberikan interpretasi hasil FAST.

Tanda vital seperti denyut nadi dan tekanan darah tidak menunjukkan hubungan yang

signifikan dengan kejadian cedera organ intra-abdomen akibat trauma tumpul abdomen.

Pada penelitian ini Skor BATSS memiliki nilai ”cut-off” 12, sesuai dengan yang

digunakan oleh Shojaee, dkk. Nilai 12 atau lebih menunjukkan penderita memiliki resiko tinggi

untuk terjadiya cedera organ intra-abdomen. Pada penelitian ini didapatkan skor BATSS ≥12

pada 77,3% penderita, dengan 72,72% penderita yang mengalami cedera organ intra-abdomen.

41

Nilai p yang didapatkan adalah 0,000, yang menunjukkan bahwa p < 0,05, yang berarti ada

hubungan yang signifikan dari skor BATTS dengan hasil CT Scan Abdomen/Laparatomy

Dalam penelitian ini, peneliti mendapatkan nilai sensitivitas sebesar 91,4% dan akurasi

88,63%,yang berarti sistem skor BATSS ini dapat digunakan sebagai skrining awal untuk

mencurigai adanya cedera organ intra-abdomen dan dapat menjadi dasar penatalaksanaan pada

penderita yang mengalami trauma tumpul abdomen. Skor ini juga dapat membantu dalam

memberikan edukasi pada pasien dan keluarga pasien.

Pada penelitian ini didapatkan 3 sampel dengan skor BATSS ≥ 12dan hasil CT Scan

normal tetapi selama observasi didapatkan adanya peritonitis dan pada tindakan laparotomy

ditemukan ruptur organ berrongga. Pemeriksaan CT abdomen walaupun sangat sensitif terhadap

organ padat, tetapi tidak dapat menunjukkan adanya robekan pada mesenterium, cedera pada

usus terutama robekan yang kecil, cedera diafragma bila rekonstruksi sagital dan coronal tidak

dilakukan, dan cedera pankreas bila dilakukan segera setelah trauma. Adanya cairan bebas

intraperitoneal pada keadaan tidak adanya cedera pada organ padat dapat menyebabkan keraguan

dimana terdapat 25% lesi pada usus tidak terdeteksi. (Radwan dan Zidan, 2006)

42

BAB VII

SIMPULAN DAN SARAN

7.1 Simpulan

Dari hasil uji validitas diagnostik skor BATSS pada pasien dengan trauma tumpul

abdomen untuk memprediksi kejadian cedera organ intra-abdomen pada penelitian ini, maka

dapat disimpulkan sebagai berikut:

1. Sensitivitas skor BATSS pada pasien dengan trauma tumpul abdomen untuk

memprediksi kejadian cedera organ intra-abdomen adalah 91,4%.

2. Spesifisitas skor BATSS pada pasien dengan trauma tumpul abdomen untuk


3. Nilai prediksi positif skor BATSS pada pasien dengan trauma tumpul abdomen untuk


4. Nilai prediksi negatif skor BATSS pada pasien dengan trauma tumpul abdomen

untuk memprediksi kejadian cedera organ intra-abdomen adalah 70%.

5. Akurasi skor BATSS pada pasien dengan trauma tumpul abdomen untuk


Dari hasil di atas didapatkan sensitivitas dan nilai prediksi positif yang lebih tinggi

dibandingkan nilai spesifisitas, nilai prediktif negatif dan akurasi. Sehingga dapat disimpulkan

skor BATSS ini dapat digunakan sebagai alat skrining dalam mendeteksi cedera organ intra-

abdomen pada penderita trauma tumpul abdomen

43

7.2 Saran

Skor BATSS dapat digunakan sebagai alat untuk identifikasi awal dan stratifikasi

pasien yang beresiko tinggi terjadinya cedera organ intra-abdomen akibat trauma

tumpul abdomen

Penelitian ini dapat sebagai acuan untuk penelitian berikutnya dalam rangka

pengembangan sistem skor pada pasien dengan trauma tumpul abdomen.

44

DAFTAR PUSTAKA

Adelgais, K.M, Kupperman, N., Kooistra, J., Garcia, M., Monroe, D. J., Mahajan, P., Menaker,

J., Ehrlich, P., Atabaki, S., Page, K., Kwok, M., Holmes, J. F. 2014. Accuracy of the

abdominal examination for identifiying children with blunt intra-abdominal injuries. The

Journal of Pediatrics, 165(6), 1230-1235

Afifi, R. Y. 2008. Blunt abdominal trauma: Back to clinical judgement in the era of modern

technology. International Journal of Surgery, 6:91-95.

Anonim. 2015. Rekapitulasi Tindakan Operasi OK IRD RS Sanglah tahun 2015. Avini, P. E., Nejad, N. H., Chardoli, M., & Movaghar, V. R. 2011. Evaluating clinical abdominal

scoring system in predicting of necessity of laparotomy in blunt abdominal trauma. Chinese

Journal of Traumatology, 13:156-160.

Behboodi, F., Amiri, Z.M., Masjedi, N., Shojaie, R., Sadri, P. 2016. Outcome of Blunt

Abdominal Traumas with Stable Hemodynamic and Positive FAST Findings. Emergency,

4(3) : 136-139

Boffard, K. 2012. Torso Trauma. In N. S. Williams, C. J. Bulstrode, & P. R. O'Connel, Bailey & Love's Short Practice of Surgery 26th ed. London: CRC Press. p. 351-363

Boutros, S. M., Nassef, M. A., & Ghany, A. F. 2015. Blunt abdominal trauma: The role of

focused abdominal sonography in assessment of organ injury and reducing the need for CT.

Alexandria Journal of Medicine, 52, 35-41. Bhatia, K., Cranmer, H.H. 2013. Trauma in Pregnancy. In J. Marx, R. Walls, & R. Hockberger,

Rosen‟s Emergency Medicine, Concepts and Clinical Practice 8th

ed. Elsivier Health Sciences. p. 296-304

Costa, G., Tierno, S.M., Tomassini, F., Venturini, L., Frezza,B., Cancrini,G., Stella,F. 2010. The epidemiology and clinical evaluation of abdominal trauma. Ann. Ital Chir, 81, 95-102

Elliot,D.C, Rodriguez,A. 1996. Cost Effectiveness in Trauma Care. Surgical Clinics of North America, 76:47-62

Demetriades, D., Karaikakis, M., Toutouzas, K., Alo, K., Velmahos, G., Chan, L., 2002. Pelvic

Fractures: Epidemiology and Predictors of Associated Abdominal Injuries and Outcomes.

Journal of American College of Surgeon, 195, 1-10 Figueroa, H. M., Dahlke, J. D., Vrees, R. A., & Rouse, D. J. 2013. Trauma in pregnancy: an

updated systematic review. American Journal of Obstetrics & Gynecology, p.1-10. Guillon, F. 2011. Epidemiology of Abdominal Trauma. CT of the Acute Abdomen, Medical

Radiology. Diagnostic Imaging. Berlin: Springer-Verlag p.15-26 Holmes, J.F., Wisner, D.H., McGahan, J.P., Mower, W.R., Kupperman, N. 2009. Clinical

Prediction Rules for Identifying Adults at Very Low Risk For Intra-abdominal Injuries After Blunt Trauma. Annals of Emergency Medicine, 54(4), p.575-84

Knudson, M. M., & Yeh, D. D. 2013. Trauma in Pregnancy. In K. L. Mattox, E. E. Moore, & D. Y. Feliciano, Trauma. New York: McGraw-Hill. p. 709-724

Legome, E. L., & Geibel, J. 2016. Blunt Abdominal Trauma. Medscape. Diunduh dari:

http://emedicine.medscape.com/article/1980980-overview. January 12, 2016.

http://emedicine.medscape.com/article/1980980-overview

45

Mehta, N., Babu, S., Venugopal, K. 2014. An experience with blunt abdominal trauma:

evaluation, management and outcome. Clinics and Practice. 599(4), p.34-39

Parreira, J.G., Malpaga, J.M.D, Olliari, C.B., Perlingeiro, J.A.G., Solda, S.C., Assef, J.C.

Predictors of “occult” intra-abdominal injuries in blunt trauma patients. Rev. Col. Bras. Cir.,

42(5): p. 311-317

Radwan,M.M., Zidan,F.M.A. 2006. Focused Assessment Sonography Trauma (FAST) and CT

scan in blunt abdominal trauma: surgeon‟s perspective. African Health Sciences, 6(3): 187-

190

Reddy, N.B., Hanumantha, Madithati, P., Reddy, N.N, Reddy, C.S. 2014. An epidemiological

study on pattern of thoraco-abdominal injuries sustained in fatal road traffic accidents of

Bangalore: Autopsy-based study. Journal of Emergency, Trauma, and Shock, 7(2), p. 116-

120

Richard, J. R., Acosta, J. A., & Wilson, W. C. 2007. Abdominal Trauma. In W. C. Wilson, C. M.

Grande, & D. B. Hoyt, Trauma. New York: Informa Healthcare. p. 517-531

Riskesdas. 2013. Riset Kesehatan Dasar. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI. Schurink, G., Bode, P., Luijt, P., & Vugt, A. 1997. The value of physical examination in the

diagnosis of patient with blunt abdominal trauma : a retrospective study. Injury, 261-265. Shojaee,M., Faridaalaee,G., Yousefifard,M., Yaseri,M., Dolatabadi,A.A., Sabzghabaei,A.,

Malekirastekenari,A. 2014. New Scoring System for Intra-abdominal Injury Diagnosis After

Blunt Trauma. Chinese Journal of Traumatology, 17(1):19-24 Sugrue,M. 2000. Evaluation of Blunt Abdominal Trauma. In D. Demetriades, & J.A. Asensio,

Trauma Management. Texas: Landes Bioscience, p.281-292 Tentilier,E., Masson,F. 2000. Epidemiology of Trauma. In: Beydon, L., Carli, P. and Riou, B.,

Eds., Severe trauma, Arnette, Paris,p.1-15. Umboh,I.J., Sapan,H.B., Lampus, H. 2016. Hubungan penatalaksanaan operatif trauma abdomen

dan kejadian laparotomy negatif di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado. Journal

Biomedik. Manado, p. 52-57 Yuniarti, N. 2013. Epidemiologi trauma secara global. Denpasar: Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana. Van der Vlies, C. H., Olthof, D. C., Gaakeer, M., Ponsen, K. J., van Delden, O. M. and Goslings,

J. C. (2011) „Changing patterns in diagnostic strategies and the treatment of blunt injury to

solid abdominal organs.‟, International journal of emergency medicine. Springer Open Ltd,

4(1), p. 47. doi: 10.1186/1865-1380-4-47

46

LAMPIRAN 1 LEMBAR PENGUMPULAN DATA

JUDUL PENELITIAN

VALIDITAS DIAGNOSTIK SKOR BATSS PADA TRAUMA TUMPUL ABDOMEN DI

RSUP SANGLAH DENPASAR, BALI

Identitas

Nama

Umur

Alamat

No. CM

:

:

:

:

Skor BATSS

Nyeri abdomen

(2) : (___)

47

Nyeri tekan abdomen (3) : (___)

Jejas pada dinding dada (1) : (___)

Fraktur pelvis (5) : (___)

FAST (8) : (___)

Tekanan darah sistolik <100 mmHg (4) : (___)

Denyut Nadi >100 kali/menit (1) : (___)

Hasil CT Scan Abdomen / temuan durante operasi :

LAMPIRAN 2 PERKIRAAN BIAYA PENELITIAN

Perkiraan pengeluaran

Kertas A4 70gram 3 rim @ Rp 35.000,00 Rp. 105.000,00

Fotocopy + jilid proposal penelitian 14 rangkap Rp. 200.000,00

Fotocopy lembaran pengumpulan data Rp. 10.000,00

Biaya presentasi proposal penelitian Rp. 820.000,00

Biaya peminjaman status rekam medis Rp. 100.000,00

Biaya presentasi hasil penelitian Rp. 820.000,00

Biaya fotocopy + jilid hasil penelitian Rp. 500.000,00

TOTAL Rp. 2.555.000,00

48

LAMPIRAN 3 HASIL ANALISIS DATA

Statistics

CT Scan

jenis kelamin Abdomen/

responden umur responden skor BATTS laparatomy

N Valid 44 44 44 44

Missing 0 0 0 0

Mean 1.2500 33.6136 1.3409 1.2045

Std. Deviation .43802 12.96366 .47949 .40803

jenis kelamin responden

Cumulative

Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid laki-laki 33 75.0 75.0 75.0

perempuan 11 25.0 25.0 100.0

Total 44 100.0 100.0

49

nyeri abdomen

Cumulative


Validtidak ada nyeri abdomen 11 25.0 25.0 25.0

ada nyeri abdomen 33 75.0 75.0 100.0

Total 44 100.0 100.0

nyeri tekan daerah abdomen

Cumulative


Valid tidak ada nyeri tekan 10 22.7 22.7 22.7

ada nyeri tekan 34 77.3 77.3 100.0

Total 44 100.0 100.0

jejas dinding abdomen

Cumulative


Valid tidak ada jejas 34 77.3 77.3 77.3

ada jejas pd abdomen 10 22.7 22.7 100.0

Total 44 100.0 100.0

fraktur pelvis

Cumulative


Valid tidak ada fraktur pelvis 39 88.6 88.6 88.6

ada fraktur pelvis 5 11.4 11.4 100.0

Total 44 100.0 100.0

hasil FAST

50

Cumulative


Valid negatif 6 13.6 13.6 13.6

positif 38 86.4 86.4 100.0

Total 44 100.0 100.0

tekanan darah sistolik

Cumulative


Valid > 100 mmhg 23 52.3 52.3 52.3

< 100 mmhg 21 47.7 47.7 100.0

Total 44 100.0 100.0

denyut nadi

Cumulative


Valid < 100 kali/mnt 22 50.0 50.0 50.0

> 100 kali/mnt 22 50.0 50.0 100.0

Total 44 100.0 100.0

skor BATTS

Cumulative


Valid >/=12 34 77.3 77.3 77.3

< 12 10 22.7 22.7 100.0

Total 44 100.0 100.0

CT Scan Abdomen/ laparatomy

Cumulative


Valid ruptur organ (+) 35 79.5 79.5 79.5

ruptur organ (-) 9 20.5 20.5 100.0

51


Cumulative


Valid ruptur organ (+) 35 79.5 79.5 79.5

ruptur organ (-) 9 20.5 20.5 100.0

Total 44 100.0 100.0

Crosstab

Count


ruptur organ (+) ruptur organ (-) Total

umur responden 19.00 4 0 4

20.00 4 2 6

21.00 1 0 1

22.00 1 1 2

23.00 2 1 3

29.00 1 1 2

30.00 1 0 1

31.00 2 0 2

32.00 0 1 1

33.00 1 0 1

34.00 1 0 1

35.00 3 1 4

36.00 2 0 2

38.00 0 1 1

39.00 1 0 1

42.00 1 0 1

43.00 1 0 1

44.00 0 1 1

45.00 1 0 1

46.00 1 0 1

47.00 1 0 1

49.00 1 0 1

52.00 1 0 1

55.00 1 0 1

52

59.00 1 0 1

60.00 1 0 1

69.00 1 0 1

Total 35 9 44

Chi-Square Tests (umur)

Asymp. Sig. (2-

Value df sided)

Pearson Chi-Square 20.952a 26 .744

Likelihood Ratio 23.083 26 .628

Linear-by-Linear Association 1.298 1 .255

N of Valid Cases 44 a. 54 cells (100.0%) have expected count less than 5. The

minimum expected count is .20.

Crosstab Count



jenis kelamin responden laki-laki 26 7 33

Perempuan 9 2 11

Total 35 9 44

Chi-Square Tests (jenis kelamin)

Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1-

Value df sided) sided) sided)

Pearson Chi-Square .047a 1 .829

Continuity Correctionb .000 1 1.000

Likelihood Ratio .047 1 .828

Fisher's Exact Test 1.000 .601

Linear-by-Linear Association .046 1 .831

N of Valid Cases 44

53

Chi-Square Tests (jenis kelamin)








N of Valid Cases 44 a. 1 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2.25.

b. Computed only for a 2x2 table

nyeri abdomen * CT Scan Abdomen/ laparatomy Crosstabulation

Count



nyeri abdomen tidak ada nyeri abdomen 6 5 11

ada nyeri abdomen 29 4 33

Total 35 9 44

Chi-Square Tests




Continuity Correctionb 3.771 1 .052


Fisher's Exact Test .030 .030




nyeri tekan daerah abdomen * CT Scan Abdomen/ laparatomy Crosstabulation

54

Count



nyeri tekan daerah abdomen tidak ada nyeri tekan 5 5 10

ada nyeri tekan 30 4 34

Total 35 9 44

Chi-Square Tests










jejas dinding abdomen * CT Scan Abdomen/ laparatomy Crosstabulation Count



jejas dinding abdomen tidak ada jejas 27 7 34

ada jejas pd abdomen 8 2 10

Total 35 9 44

Chi-Square Tests






55





fraktur pelvis * CT Scan Abdomen/ laparatomy Crosstabulation

Count



fraktur pelvistidak ada fraktur pelvis 31 8 39

ada fraktur pelvis 4 1 5

Total 35 9 44

Chi-Square Tests










hasil FAST * CT Scan Abdomen/ laparatomy Crosstabulation

Count



hasil FASTnegatif 3 3 6

positif 32 6 38

56

hasil FAST * CT Scan Abdomen/ laparatomy Crosstabulation

Count



hasil FASTnegatif 3 3 6

positif 32 6 38

Total 35 9 44

Chi-Square Tests










tekanan darah sistolik * CT Scan Abdomen/ laparatomy Crosstabulation Count



tekanan darah sistolik > 100 mmhg 17 6 23

< 100 mmhg 18 3 21

Total 35 9 44

Chi-Square Tests




Continuity Correctionb .354 1 .552

57






denyut nadi * CT Scan Abdomen/ laparatomy Crosstabulation Count



denyut nadi< 100 kali/mnt 17 5 22

> 100 kali/mnt 18 4 22

Total 35 9 44

Chi-Square Tests










Case Processing Summary

Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

58


Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

skor BATTS * CT Scan 44 100.0% 0 .0% 44 100.0%

Abdomen/ laparotomy

Crosstab

Count



skor BATTS>/=12 32 2 34

< 12 3 7 10

Total 35 9 44

Chi-Square Tests

Asymp. Sig. (2- Exact Sig. Exact Sig. (1-

Value df sided) (2-sided) sided)








Risk Estimate

95% Confidence Interval

Value Lower Upper

Odds Ratio for skor BATTS 37.333 5.221 266.968

(>/=12 / < 12)

59

For cohort CT Scan 3.137 1.213 8.116

Abdomen/ laparatomy =

ruptur organ (+)

For cohort CT Scan .084 .021 .342

Abdomen/ laparatomy =

ruptur organ (-)

N of Valid Cases 44


CT Scan Abdomen/ Valid N

laparatomy (listwise)

Positivea 35

Negatif 9 Smaller values of the test result

variable(s) indicate stronger evidence for

a positive actual state.

a. The positive actual state is ruptur

organ (+).

60

Area Under the Curve

Test Result Variable(s):skor BATTS

Asymptotic 95% Confidence

Interval

Area Std. Errora Asymptotic Sig.b Lower Bound Upper Bound

.846 .087 .002 .676 1.000

The test result variable(s): skor BATTS has at least one tie between the positive

actual state group and the negatif actual state group. Statistics may be biased.

a. Under the nonparametric assumption

b. Null hypothesis: true area = 0.5

Coordinates of the Curve

Test Result Variable(s):skor BATTS

Positive if Less

Than or Equal

Toa Sensitivity 1 - Specificity

.0000 .000 .000

1.5000 .914 .222

3.0000 1.000 1.000

61

LAMPIRAN 4 REKAPAN DATA

REKAP SAMPEL PENELITIAN VALIDITAS SKOR BATSS ADITYAS

No

Nama

Usi

Nyeri

NT

Jejas

Fr.

TD

Nadi

Low/

Ruptur

JK CM dinding FAST sistolik moderate/ organ

.

(Inisial)

a

abdomen abdomen

Pelvis

> 100

dada < 100 high risk + / -

1603837

1 IWS 1 19 1 1 1 0 0 1 1 1 HIGH 1 1604557

2 INS 1 42 6 1 1 0 0 0 0 0 LOW 1

1604452

3 B 2 33 2 1 1 0 0 1 1 1 HIGH 1 1604359

4 INJ 1 55 6 1 1 1 0 1 0 0 HIGH 1

1604353

5 LPSG 2 19 6 1 1 1 0 1 0 0 HIGH 1 1605648

6 IPJ 1 35 3 1 1 0 0 1 1 1 HIGH 1

1605479

7 KW 1 31 2 1 1 0 0 1 0 0 HIGH 1 1605255

8 IBH 1 20 6 1 1 0 0 1 0 0 HIGH 1

1700700

9 SP 1 23 4 1 1 0 0 1 1 1 HIGH 1 1600274

10 S 1 22 4 1 1 0 0 0 0 0 LOW 0

1600823

11 IWPY 1 29 5 1 1 0 0 0 0 0 LOW 0 1504384

12 NPS 2 38 8 0 0 1 0 0 1 1 LOW 0

62

1700296

13 IGPA 1 20 9 1 1 0 0 1 1 1 HIGH 0

1700258

14 NKS 2 35 3 1 1 0 0 1 1 0 HIGH 1

1600586

15 RG 1 20 8 1 1 0 0 1 0 0 HIGH 1 1601050

16 IWF 1 21 5 1 1 0 0 1 0 0 HIGH 1

1700694

17 MN 1 30 3 1 1 1 0 1 0 1 HIGH 1

1702304

18 IGD 1 49 8 1 1 0 0 1 1 0 HIGH 1

1701399

19 IKL 1 59 5 1 1 0 0 1 1 1 HIGH 1

1700915

20 DNYS 1 34 0 0 1 1 0 1 1 1 HIGH 1

1700893

21 SJG 1 47 1 1 1 1 0 1 1 1 HIGH 1 1700456

22 S 1 39 2 1 1 0 1 1 1 1 HIGH 1

1700305

23 SM 2 36 0 1 1 1 0 1 1 1 HIGH 1 1700511

24 IWR 1 60 0 1 1 0 0 1 0 1 HIGH 1

1700097

25 EZT 1 19 9 0 0 0 1 1 1 0 HIGH 1 1605149

26 IM 1 46 5 0 0 0 0 1 1 1 HIGH 1

1702276

27

INS

1

52

6

0

1

0

0

1

1

1

HIGH

1

28 NWS 2 43 1506456 1 1 1 0 1 1 1 HIGH 1

63

2

1602437

29 NA 1 29 1 1 1 0 0 1 1 1 HIGH 1

1602750

30 NKTU 2 20 8 0 0 1 1 1 1 1 HIGH 1

1702346

31 IMA 1 22 9 1 1 0 0 0 0 1 LOW 1 1701744

32 IPY 1 23 5 1 0 0 0 1 0 0 MODERATE 0

1701073

33 IGADP 2 23 0 1 1 0 0 1 0 0 HIGH 1 1701047

34 NS 1 20 5 0 0 0 1 1 1 1 HIGH 0

1700236

35 IWA 1 32 3 0 0 0 0 1 0 0 MODERATE 0 1702066

36 MA 1 45 6 1 1 0 0 1 0 0 HIGH 1

1700199

37

NKK

2

31

9

0

0

0

0

1

0

0

MODERATE

1

1604882

38 M 1 35 9 1 0 0 0 1 0 0 MODEATE 1

1605367

39 IWS 1 36 9 1 1 0 0 1 0 0 HIGH 1 1402038

40 GPD 1 69 2 1 1 0 1 0 0 0 HIGH 1

1601605

41 NWS 2 44 0 0 0 0 0 1 0 1 MODERTAE 0 1702348

42 NMR 2 20 3 1 1 0 0 1 0 0 HIGH 1 43 IPA 1 35 1636229 0 1 1 0 1 0 0 MODERATE 0

44 ASK 1 19 1700615 1 1 0 0 1 1 1 HIGH 1

64

7

1700092

45 JH 2 33 2 1 1 0 0 1 1 1 HIGH 1 1700013

46 IKAS 1 34 6 0 0 0 0 1 1 1 HIGH 1

1700002

47 INAW 1 19 0 1 0 0 0 1 1 1 HIGH 1

65

LAMPIRAN 5 SURAT IJIN PENELITIAN

66

LAMPIRAN 6 KETERANGAN KELAIKAN ETIK

67

Documents

VALIDITAS DIAGNOSTIK SKOR BLUNT ABDOMINAL TRAUMA …