Valoración del daño corporal en el traumatismo craneo

Revista SIDEME. Número 7. Enero-Marzo, 2011

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VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL EN EL TRAUMATISMO CRANEO-ENCEFÁLICO

María José Prieto Castelló

Profesora Contratado Doctor

Dolores Marhuenda Amorós

Profesora Titular de Universidad

Antonio Cardona Llorens

Profesor Titular de Universidad

Area de Medicina Legal y Forense.

Facultad de Medicina.

Universidad Miguel Hernández

España

Autor para la correspondencia [email protected] Tfno:+34 965919518 Fax: +34 965919333 María José Prieto Castelló Departamento de Patología y Cirugía. Area de Medicina Legal y Forense. Facultad de Medicina. Universidad Miguel Hernandez Carretera Alicante-Valencia Km 87. 03550. San Juan (Alicante) España


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VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL EN EL TRAUMATISMO CRANEO-ENCEFÁLICO

RESUMEN

Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) son un problema frecuente en el

trabajo del médico forense, como causa de muerte y en la valoración del daño

corporal en relación a las importantes secuelas físicas y neuropsicológicas que

generan. En este trabajo se aborda la sistemática médico-legal de la valoración

del daño cerebral traumático. El trabajo consta de una somera introducción en

la que hacemos referencia al concepto y alcance del Traumatismo cráneo-

encefálico, sus aspectos etiológicos y clasificación anatomo-clínica,

mecanismo de producción, clasificación de las secuelas, la relación entre los

aspectos clínicos y la predictibilidad secuelar, las pruebas complementarias

más importantes en la valoración de un Traumatismo Cráneo-encefálico y las

secuelas que de él se puedan derivar. Seguidamente se aborda la sistemática

médico-legal de la valoración del daño cerebral debido a accidentes de tráfico

con especial referencia a las secuelas recogidas en el anexo del Real Decreto

Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido

de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a

motor. Por último se expone un caso práctico de valoración del daño corporal

mediante la aplicación de citado Real Decreto.

Palabras clave: Traumatismo Craneoencefálico; Valoración del daño cerebral,

secuelas.


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TRAUMATISMO CRANEO-ENCEFÁLICO Se han realizado múltiples definiciones del traumatismo craneoencefálico

(TCE) o daño cerebral traumático. La mayoría de ellas hacen referencia a la

lesión traumática del cerebro capaz de producir daños físicos, cognitivos,

emocionales, sociales y laborales (Levin et al., 1987). No obstante, una muy

simple y fácil de comprender es la siguiente: Lesiones traumáticas que afecten

a tejidos blandos de la cabeza y/o cara, al esqueleto craneofacial o al encéfalo,

con o sin afectación neurológica.

Los TCE constituyen uno de los problemas más frecuentes en la práctica del

médico forense (MF), tanto desde el punto de la patología forense,

determinando las causas y mecanismos de muerte, como en la valoración del

daño corporal (VDC) en las lesiones graves que dejan tras de sí una serie de

secuelas físicas, cognitivas y de personalidad muy importantes.

Los traumatismos cráneo-encefálicos (TCE) son los responsables del 15% de

los fallecimientos en personas de edades comprendidas entre los 15 y 24

años, por lo que afectan a una población muy joven y que tiene por delante

muchos años de discapacidad de secuelas graves. En la Unión Europea cada

año se produce alrededor de un millón de casos generando una tasa de

incapacidades de 33 habitantes de cada 100.000 (traumatismos moderados o

graves), cifra en la que no se incluye 18% de traumatismos leves que generan

algún tipo de incapacidad.

Un TCE se presenta en la mayoría de las ocasiones en el seno de un cuadro

lesional mas complejo y por tanto la valoración de las secuelas resultantes

deberá realizarse en el contexto individualizado de cada caso y ponderar


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dichas secuelas y su repercusión global o individualizada en base a múltiples

aspectos, que hemos querido reflejar en los casos prácticos que exponemos.

ASPECTOS ETIOLÓGICOS

1. Accidentes de Trafico: causan aproximadamente el 45% de los

Traumatismos Cráneo-Encefálicos (TCE), siendo responsables del

60% de los casos fatales, el 37% de los graves y el 24% de leves. El

exceso de velocidad es un factor fundamental en la generación de

lesiones cerebrales independientemente de que se produzca o no un

golpe directo en la cabeza, como es el caso de las contusiones

cerebrales, y es un aspecto importante a tener en cuenta en el

análisis de la relación de causalidad. El consumo de alcohol es otro

elemento a tener en cuenta en las consecuencias y valoración de un

TCE fundamentalmente en relación a la disminución del nivel de

conciencia tras un traumatismo craneal.

2. Caídas: son la causa de aproximadamente el 33% de los TCE leves

y dentro de ellos son más frecuentes algunas lesiones como los

hematomas subdurales o las contusiones cerebrales.

3. Agresiones: son mucho menos frecuentes, suponen el 2,6% de

todos lo TCE y el patrón lesional suele incluir en estos casos

contusiones faciales o fracturas de los huesos de la cara.

4. Malos tratos en la infancia: en los casos de TCE en niños en el seno

de un síndrome del niño maltratado, presenta característicamente

como lesión más frecuente el hematoma subdural uni o bilateral por

mecanismos de golpe directo (puñetazo) o aceleración-

desaceleración, y es el responsable del 63% de los casos

fallecimiento por malos tratos.


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CLASIFICACIÓN ANATOMOCLÍNICA DE LAS LESIONES Las lesiones con asiento en el sistema nervioso central pueden dividirse en

dos grandes grupos:

1. Focales: las que afectan a una región concreta y que pueden o no

tener un asiento multitopográfico. A su vez pueden dividirse en

Extraaxiales o lesiones que asientan fuera del parémquima

(hematomas epidural o subdural) e Intraaxiales que afectan al propio

parémquima dislacerándolo o destruyéndolo (contusiones,

hemorragias y hematomas intrapa-renquimatosos).

2. Difusas: las que afectan de manera más o menos general al

conjunto del encéfalo, presentando de forma característica unos

límites poco precisos, ejemplos de este tipo lesional es la

encefalopatía hipóxica y el daño axonal difucso (DAD). En los casos

de traumatismos craneales las lesiones difusas son casi “por

definición” intraaxiales.

MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE LOS TCE

1. Traumatismos por acción de objetos animados (Missile Injuries): ocurren cuando un objeto dotado de cierta energía incide

sobre el cráneo y origina generalmente lo que se denomina “herida

cráneocrebral” puesto que es frecuente que sea el resultado de la

acción conjunta del objeto lesivo y del efecto lacerante del los

fragmento óseos generados por la rotura de los huesos del cráneo.

La lesión tipo es la que genera la herida producida por un arma de

fuego.

2. Traumatismos sin acción de objeto animados (Non-Missile Injuries): las lesiones que se incluyen en este grupo se producen


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cuando es la cabeza la que resulta bruscamente detenida por el

choque contra otro objeto o superficie (por ejemplo una pared) o,

más frecuentemente, en el curso de una aceleración-desaceleración

brusca , como ocurre en los accidentes de circulación, en los que es

frecuente el mecanismo de “contragolpe”. En el caso de los

accidentes de tráfico, y en razón al mecanismo descrito, es posible

encontrar graves lesiones encefálicas con mínimas lesiones

craneales, lo cual es importante tener presente en el análisis de

causalidad.

CLASIFICACIÓN DE LAS SECUELAS

Uno de los principales problemas que se plantean en la evaluación de las

secuelas de los traumatismos craneales es su difícil sistematización, una

clasificación útil dado que tiene un enfoque específico a la valoración del daño

es la propuesta por Aso (1999) que contempla la repercusión del TCE no sólo

a nivel cerebral y mental sino que aprecia las alteraciones imputables al

traumatismo en diferentes órganos y sistemas.

De forma esquemática pueden considerarse las siguientes secuelas después

de un TCE:

1. Neurofísicas:

a) Extracraneales:

- Rigideces articulares

- Retracciones tendinosas

- Algodistrofias/Enf. de Sudeck

- Periartritis

- Paraosteoartropatías

- Otras.


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b) Craneales e intracraneales

- Fístulas carótido-cavernosas

- Licuorreas y fístulas de LCR

- Defectos craneales y osteomielitis

- Otras.

2. Motoras y Sensitivo-sensoriales:

a) Relacionadas con funciones motoras: hemiplejias/paresias,

déficits de pares craneales, etc.

b) Relacionadas con funciones sensitivas y sensoriales:

hipo/hiperestesias, anosmias, alteraciones de la sensibilidad

profunda, etc.

c) Otras.

3. Enfermedades neurológicas postraumáticas:

a) accidentes cerebrovasculares postraumáticos.

b) Relacionadas con la dinámica del LCR

- Hidrocefalia a baja presión o Síndrome de Hakim-Adams

- Siringomielia postraumática

c) Enfermedades desmielinizantes (cuestionadas en la actualidad)

d) Tumores cerebrales

e) Epilepsia postraumática

f) Otras: ELA, distonías, Enf. de Alzheimer, Enf. de Parkinson

(cuestionadas).

4. Dolorosas:

a) Cefaleas y neuralgias

b) Dolor en raquis (cervicalgias, dorsalgias, lumbalgias)

c) Otras manifestaciones dolorosas

5. Conductuales y afectivas:

a) Depresión


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b) Ansiedad

c) Trastornos del control emocional y de los impulsos (irritabilidad,

impulsividad, ira inapropiada)

d) Indiferencia

e) Intolerancia a estímulos físicos (luz, ruido, etc.)

f) Trastornos sexuales (impotencia, disminución de la líbido, etc)

g) Trastornos del sueño

h) Neurosis e hipocondría

i) Inestabilidad afectiva

j) Síndrome de estrés postraumático

k) Síndrome subjetivo postraumático (postconmocional)

l) Otras.

6. Cognitivas:

a) Trastornos de la memoria y la atención

b) Disminución de la inteligencia

c) Disminución de la velocidad en proceso de tareas y resolución de

problemas

d) Disminución o pérdida de las habilidades psicomotoras

e) Alteraciones del lenguaje

f) Otras.

7. Sociofamiliares e integrativas:

a) Tensión familiar

b) Trastornos en las relaciones sociales y actividades de la vida

diaria

c) Disfunción vocacional

d) Alteraciones en la actividad laboral

e) Otras.


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8. Neuropsiquiátricas

a) Alteraciones graves de la personalidad

b) Psicosis

c) Manía depresión

d) Demencia

e) Estados vegetativos crónicos

f) Otras

9. Neuroendocrinas

a) Diabetes Insípida

b) Diabetes Mellitus

c) Otras.

CLÍNICA Y PREDICTIBILIDAD SECUELAR

Una de las tareas más complejas en medicina es el establecimiento de un

pronóstico, tarea que debe realizar el perito cuando un lesionado completa su

periodo de estabilización lesional. En el caso de los TCE un aspecto

fundamental para establecer un pronóstico es el estado anterior y lo que Aso

(1999) llama factores pretraumáticos (tóxicos, educacionales,

socioeconómicos, etc.); la entrevista es el medio más utilizado en nuestro país

para explorar estos aspectos. Puede llegarse a un grado aceptable de

aproximación pronóstica a través del análisis de los factores capaces de influir

en la aparición de daño cerebral y de modificar su forma e intensidad.

1. Edad: se ha observado que los patrones lesionales están influenciados

por ella, las lesiones extraaxiales son más frecuentes en personas

mayores, hematoma subdural por ejemplo, mientras que las lesiones

difusas se dan más a menudo en jóvenes junto al hematoma epidural. El


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pronóstico de una lesión cerebral se asocia a la edad, aumentando la

posibilidad de complicaciones en personas mayores.

2. Enfermedades previas: sobre todo enfermedades sistémicas pueden

tener repercusión en el curso evolutivo, aunque este factor debe

valorarse junto con la edad (mayores de 55 años).

3. Alcohol y Drogas de abuso: un importante número de secuelas

pueden verse favorecidas en su aparición o agravadas por la

concurrencia del consumo de alcohol y drogas, fundamentalmente se

atribuye este efecto al alcohol pero también a drogas como cocaína. La

secuela más importante es la Epilepsia postraumática, teniendo en su

aparición un mayor papel el alcohol que la cocaína. 4. Tipo de Traumatismo y gravedad: tiene una gran importancia en el

curso evolutivo y las secuelas. Hay que diferenciar entre los TCE leves y

el resto, puesto que se ha demostrado que siguen cursos evolutivos

muy diferentes. a) TCE Leve: los elementos clave para considerar un TCE como

menor son, la puntuación en la escala de Glasgow (13-15), la

existencia de alteraciones de conciencia (menos de 30 minutos) y

la duración de la amnesia postraumática.

b) Niveles de integración neurológica: Verier et al. Propusieron

en 1984 cinco niveles de integración neurológica, el nivel

mesodiencefálico marca lo que se define como umbral crítico en

la evolución de un TCE e informan sobre las estructuras

cerebrales se hallan afectadas y su “distancia” del nivel cortical.

5. Amnesia postraumática: es el periodo de tiempo que trascurre desde

el traumatismo hasta que el paciente recupera un estado de memoria

contínua anterógrada. Cuando su duración es menor de 60 minutos la

recuperación es óptima.


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6. Alteraciones de conciencia: incluyendo pérdida y estados

crepusculares. 7. Duración del coma: está relacionado, entre otras, con las secuelas

incapacitantes motoras y las alteraciones de la independencia en las

actividades de la vida diaria del lesionado. 8. Modalidad de lesión cerebral: En este aspecto es importante la

distinción entre lesiones primarias y dentro de ellas entre focales,

difusas y expansivas, y lesiones secundarias a procesos de fisiología

compleja, puestos en marcha por el traumatismo y en la mayoría de los

casos de índole bio o neuroquímico. 9. Lesiones en otros sistemas. 10. Características del accidente.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

La información que proporcionan es de dos tipos:

1. Diagnóstico lesional.

2. Diagnóstico de Secuelas: demostración y evaluación.

Tipos de pruebas:

• Estudio Radiológico Simple

• Tomografía Axial Computerizada (TAC): Visualiza lesiones

concretas y posibilita control evolutivo.

• Tomografía Computerizada por Emisión de Fotón Único

(SPECT): Constituye un método de evaluación funcional de áreas

cerebrales lesionadas, y es especialmente útil en TCE leves.

• Resonancia Magnética (RM): Muy útil en estudio de lesiones

pequeñas y de asiento en fosa posterior.

• Estudios Neurofisiológicos: Potenciales Evocados

Somatosensoriales (PESS).


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• Estudios Neuropsicológicos: Los instrumentos disponibles en la

actualidad (baterías de test) son controvertidos en cuanto a su

utilidad real.

SISTEMÁTICA MÉDICO-LEGAL DE VALORACIÓN DEL DAÑO CEREBRAL Cualquier médico que atiende a una persona por una lesión (en un servicio de

urgencias hospitalario, ambulatorio, consultorio médico privado, etc.) tiene la

obligación de emitir el correspondiente parte de lesiones en el que se

comunica este hecho a la autoridad judicial. Por ello, es habitual que el

perjudicado por un hecho lesivo (accidente de tráfico, laboral, agresión,

violencia conyugal, etc.) reciba una citación judicial a efectos de prestar

declaración y posteriormente ser examinado por el Médico Forense (MF)

(Lucena, 2001).

Cuando hay sospecha de que las lesiones puedan ser consecuencia de un

delito grave (tentativa de homicidio, maltrato infantil, violencia de género) el MF

suele visitar al lesionado en el hospital o, más habitualmente cuando éste ya

ha sido dado de alta. En el primer contacto con el lesionado, emite un informe

denominado “parte ó informe de estado” en el que se recogen las lesiones

diagnosticadas, tratamientos efectuados hasta el momento, previsiones

terapéuticas y el curso evolutivo.

En lesionados por accidente de tráfico, hay ocasiones en que una compañía

de seguros asume la responsabilidad del daño corporal sufrido y se hace cargo

de los gastos que origina el tratamiento del lesionado mediante consignación

de una cantidad económica en el juzgado. En estos casos se le pide al MF que

realice un informe pericial estimativo del período de curación y de las secuelas

que son previsibles que queden para determinar la suficiencia de la cantidad

consignada. Esta práctica es especialmente útil en los lesionados con daño

cerebral traumático ya que de esta forma se puede iniciar cuanto antes la


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rehabilitación neuropsicológica lo que permitirá conseguir el máximo de

recuperación (León-Carrión, 1994; León-Jiménez et al., 1999).

Durante el proceso de curación, el MF explora periódicamente al lesionado

(cada 3-4 semanas) y en el informe de estado notifica al Juez de Instrucción

las incidencias que se van observando hasta que se considere que se ha

producido la sanidad con o sin secuelas o que se encuentra en fase de

estabilización lesional y no es previsible que se produzca una mejoría

sustancial en la evolución de proceso lesivo. En este momento se emite el

denominado “informe de sanidad médico-forense” que representa el punto

culminante de la actuación del MF en los casos de lesiones y que debe recoger

los siguientes apartados:

- Antecedentes patológicos: patologías previas que puedan tener alguna

influencia negativa en la prolongación del período de sanidad y/o en la

aparición de secuelas.

- Antecedentes clínicos y asistenciales: Todo el historial clínico desde que

sufrió la lesión hasta que fue dado de alta. Constarán los diagnósticos

efectuados, sintomatología presentada (valor en la escala de Glasgow en el

momento inicial, amnesia postraumática, etc.) y se recogerán las pruebas

complementarias practicadas como monitorización de la presión intracraneal

(PIC), radiología simple de cráneo, TAC, RNM, tomografía por emisión de

positrones (PET), tomografía por emisión de fotón único (SPECT), tratamientos

de soporte vital, profilaxis antibiótica o antitetánica, tratamientos quirúrgicos

(craneoplastia, derivaciones), electroencefalograma (EEG), audiometrías,

potenciales evocados, baterías neuropsicológicas, rehabilitación, cuidados de

enfermería, logopedia, etc.


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- Valoración médico-legal del daño corporal Relación de causalidad de las lesiones con el daño sufrido. Criterios de causalidad médico-legal

. No basta con la constatación de un hecho patológico tras una agresión,

accidente de tráfico o laboral; debe demostrarse razonadamente que el hecho

patológico (la lesión) tiene un origen traumático. Para ello disponemos de una

serie de herramientas que son los denominados criterios de causalidad

médico-legal (Gisbert Calabuig, 2004):

• Criterio de integridad anterior

• Criterio topográfico: Debe haber una concordancia espacial anatómica entre

la zona afectada por el traumatismo y aquélla en la que ha aparecido una

secuela. A veces es directa como la cicatriz por un TCEabierto y en otras

indirecta como las lesiones por contragolpe.

• Criterio cuantitativo: Relaciona la intensidad del traumatismo con las secuelas

Por ejemplo un TCE con Glasgow de 5 hará comprensibles secuelas

neuropsicológicas y psiquiátricas graves.

• Criterio etiológico: Tiene como finalidad demostrar si el hecho traumático

puede ser causa de las secuelas que padece la víctima.

• Criterio de verosimilitud del diagnóstico etiológico: las secuelas alegadas

pueden ser relacionadas con la lesión Por ejemplo una tromboflebitis después

de un TCE grave que ha requerido un encamamiento prolongado.

• Criterio cronológico: Hace referencia al plazo de tiempo transcurrido entre la

lesión y la aparición de síntomas y/o signos lesionales. Hay procesos

patológicos que son inmediatos y otros que pueden presentarse con cierta

demora en el tiempo. Con frecuencia, en politraumatizados en los que se

detectan inicialmente lesiones muy graves posteriormente aparecen otras


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como lesiones en la rodilla tras iniciar una rehabilitación funcional o una

epilepsia postraumática en los TCE graves.

• Criterio de continuidad sintomática:. Normalmente para aceptar una secuela

no debe existir un período de remisión total de la sintomatología.

• Criterio de exclusión: Deben descartarse otras entidades que puedan

producir la misma sintomatología o secuela.

Pero además, el resultado final de una causa puede verse modificado por la

existencia de otros elementos que denominamos concausas y que intervienen

en el acontecer evolutivo del proceso modificando sus resultados. Podemos

encontrar:

• Concausas anteriores: Por ejemplo que el individuo sufría epilepsia, retraso

mental o un síndrome depresivo previamente al TCE. A las concausas

preexistentes o precedentes al hecho traumático las denominaremos estado

anterior.

• Concausas concurrentes o simultáneas: por ejemplo la infección de la herida

producida por un TCE abierto.

• Concausas posteriores: las complicaciones, como una tromboflebitis o una

infección hospitalaria.

- Plazo de sanidad de las lesiones Se reseñaran las siguientes cronologías, cuantificándolas en número de días:

• Tiempo de curación

• Tiempo de incapacitación para sus ocupaciones habituales

• Tiempo de ingreso hospitalario (en UCI y en sala convencional).

En los informes médico-forenses con frecuencia se recurre al término de

estabilización lesional, el estado clínico de la víctima que aparece estabilizado

y sin cambios en el que se han agotado las posibilidades terapéuticas de

mejora (De Angel Yagüez, 1989). En los TCE graves, se considera que es


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necesario esperar entre un año y medio y dos años para establecer las

secuelas definitivas.

- Secuelas

Hablamos de secuelas cuando como resultado de las lesiones y una vez

agotadas las posibilidades terapéuticas, queda un estado defectual anatómico

y/o funcional; es decir, no se ha producido una restitutio ad integrum. En

algunos casos, se deben incluir en el capítulo de secuelas estados defectuales

de muy larga evolución y en las que la mejoría esperable, al cabo del tiempo,

es pequeña. Cuando esto ocurre, procede hablar de secuelas no definitivas,

sobre las cuales el MF está obligado a hacer un juicio pronóstico sobre el

previsible estado definitivo. También resaltaremos aquellos estados o

eventualidades que sin que existan en el momento presente, son previsibles

que aparezcan a medio o largo plazo.

Para valorar las secuelas, desde un punto de vista médico-legal, se utiliza el

baremo del anexo del Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, por el

que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y

seguro en la circulación de vehículos a motor, que se recoge en la Tabla VI.

Las tablas otorgan para cada secuela un arco de puntuación y la equivalencia

en euros para cada grupo de edad, teniendo en cuenta la edad de la víctima

en el momento de producirse el accidente.

La misión del perito médico es determinar y concretar la deficiencia que la

secuela produce (entendiéndola como la pérdida o disminución de una

estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica) procurando ajustarse

a los epígrafes que aparecen en la Tabla VI. Dentro de cada epígrafe, el MF

debe establecer una gradación o calificación de la secuela utilizando términos

como leve, moderado, grave y muy grave. Así mismo, debe especificar en su

informe cómo afectan las secuelas a la capacidad del lesionado para realizar


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sus actividades habituales en sus diversas manifestaciones (incapacidad y

discapacidad).

- Repercusiones de las secuelas en la capacidad laboral, lúdica y de ocio

del lesionado El Real Decreto Legislativo nos habla de “lesiones permanentes que

constituyan una incapacidad para la ocupación o actividad habitual de la

víctima”, lo hace citando los términos permanente parcial, permanente total y

permanente absoluta, empleando las mismas denominaciones que en el

campo laboral se utilizan para referirse a la incapacidad permanente parcial,

total o absoluta, a excepción de la gran invalidez que en esta norma pasa a

formar parte de un grupo nuevo denominado “grandes inválidos” en el que

distingue tres circunstancias: necesidad de ayuda de otra persona, adecuación

de la vivienda y perjuicios morales de familiares.

En el ámbito laboral el criterio utilizado para valorar la incapacidad permanente

es profesional y no funcional mientras que el sistema para la valoración de

daños nos habla de secuelas permanentes que afecten a la ocupación o

actividad habitual, término más amplio que el de la actividad laboral, pues

permiten incluir a las personas sin actividades remuneradas.

El MF establecerá las secuelas y cómo limitan a la persona desde un punto de

vista anatómico y/o funcional, quedando a criterio del juzgador el tipo de

incapacidad para la ocupación o actividad habitual. De la misma forma se

establecerá si existe una repercusión de las secuelas permanentes en la

capacidad de normosocialización: actividades sociales, de ocio,

lúdicas, deportivas, relaciones personales, relaciones afectivas y familiares.

Todo ello permitirá al juzgador la valoración del Premium doloris derivado del


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traumatismo, del tratamiento cruento realizado y de los menoscabos

personales derivados de las secuelas.

La metodología de valoración médico-forense del daño cerebral traumático es

similar a la que se realiza en otra parte del organismo. Lo que tiene mayor

importancia en este terreno es la correcta valoración de las secuelas (Lucena

Romero, 2001). Las secuelas se deben evaluar una vez completado el

programa de rehabilitación neuropsicológica dado que influye de manera

notable en la recuperación del lesionado. También hay que tener en cuenta el

período de estabilización lesional que en los TCE graves se estima puede

llegar hasta el año y medio o dos años (León-Carrión, 1994).

Para la correcta valoración de las secuelas hay que disponer de una serie de

datos extraídos del informe de asistencia hospitalaria (Lucena, 2001) como

son:

- Tipo de daño cerebral sufrido.

- Puntuación en la escala de Glasgow.

- Duración del coma.

- Duración de la amnesia postraumática.

- Resultados de las exploraciones neurorradiológicas.

-Complicaciones habidas durante el ingreso hospitalario, fundamentalmente el

periodo de UCI.

-Tratamiento (quirúrgico y médico) realizado y respuesta al mismo.


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REFERENCIAS

Aso Escario J. (1999). Traumatismos craneales. Aspectos médicolegales

De Angel Yagüez R. (1989). La reparación de daños personales en el Derecho

Español, con referencias al Derecho Comparado. Revista Española de

Seguros, Enero/Marzo (57), 15.

Gisbert Calabuig JA. (1998). Medicina Legal y Toxicología. Barcelona: Editorial

Masson.

León-Carrión J. (1994). Daño cerebral. Guía práctica para familiares y

cuidadores. Madrid: Editorial Siglo XXI.

León-Jiménez F, León-Carrión J, Murga Sierra M, Domínguez Morales MR,

Lucena Romero J, Vela Bueno A. (1999). Impacto económico del tratamiento

intensivo de los traumatismos craneoencefálicos derivados de accidentes de

tráfico. Perspectiva económico-legal. Revista Española de Neuropsicología, 1,

(1),105-124.

Levin HS, High WM, Goethe KE, et al. (1987). The Neurobehavioural Rating

Scale: assesment of the behavioural sequelae of head injury by the clinician.

Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 50, 183-193.

Ley 34/2003, de 4 de noviembre, de modificación y adaptación a la normativa

comunitaria de la legislación de seguros privados.


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Lucena Romero J, Subirana Domenech M, Planchat Teruel LM, Cuquerella

Fuentes A (2001) Valoración médico-forense del daño cerebraltraumático.

Revista Española de Neuropsicología, 3, 1-2: 95-130.

Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el

texto refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación

de vehículos a motor

ANEXO: CASO

RESUMEN DEL PROCESO CLÍNICO SUJETO A PERITACIÓN

D. PPP, con antecedentes de hernia de hiato, el 25-VII-2006, cuando

contaba con 44 años de edad, sufrió un accidente de tráfico al impactar

frontalmente el ciclomotor que conducía contra un coche.

Fue atendido en el mismo lugar del accidente objetivando un estado de

agitación, que precisó intubación y ventilación desde el lugar del accidente,

fractura abierta del maleolo externo izquierdo y otorragia izquierda.

Fue trasladado a la UCI del Hospital hasta el 31-VII-2006 (6 días) y

posteriormente ingresó en el Servicio de Neurocirugía del Hospital, donde

permaneció hasta el 5-VIII-2006 (5 días), para después ser trasladado al

Servicio de Traumatología hasta el 27-VIII-2006 (22 días). Fue diagnosticado

de:

- Politraumatismo.

- Traumatismo craneoencefálico grave.


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- Hemorragia cerebral subaracnoidea postraumática.

- Fractura temporal izquierda.

- Fractura abierta grado I de maleolo externo del tobillo izquierdo.

- Traumatismo torácico y derrame pleural derecho.

- Fractura de caja timpánica derecha.

- Traumatismo vertebral con aplastamiento de los cuerpos vertebrales

D8 y D9.

- Fractura de arcos posteriores de los cuerpos vertebrales D7 y D8 y

fractura trabecular del cuerpo de D6.

En el Servicio de Traumatología del Hospital fue intervenido de la

columna mediante material de osteosíntesis tipo Synergy de D4 a D11 y recibió

tratamiento ortopédico mediante férula posterior de la fractura del tobillo

izquierdo y corsé de Jewet para el raquis.

El 27-VIII-2006 fue trasladado al Servicio de Traumatología del Hospital,

donde permaneció hospitalizado hasta el 29-VIII-2006 (2 días), para proseguir

posteriormente tratamiento en régimen ambulatorio en el mismo Hospital por

parte de los servicios de Traumatología, Otorrinolaringología, Neumología y

Neurología.

El 24-IX-2006 se procedió a la limpieza y sutura de úlcera sobre la

rodilla derecha.

El 8-X-2006 se observó que la fractura del maleolo peroneo no

consolidaba y el 28-XI-2006 se trató quirúrgicamente la pseudoartrosis del

maleolo del peroné izquierdo mediante curetaje y cerclaje obenque (material de

osteosíntesis), permaneciendo 1 día hospitalizado. Permaneció sin poder


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realizar carga completa con la pierna izquierda hasta el 11-II-2007, fecha en

que se indicó la retirada del corsé y se remitió a interconsulta de

Rehabilitación, la cual inició el 29-IV-2007 y finalizó el 20-VII-2007.

Los exámenes complementarios de TAC de la columna dorsal y RMN

de columna cervical muestran:

- Hernia discal cervical C4-C5.

- Artrodesis quirúrgica D4-D16, D9, D10 y D11.

- Colapso vertebral en D8 con desplazamiento sin consolidación.

- Fractura consolidada en D5.

- Ubicación externa de tornillos en D4.

En su evolución presentó sensación de inestabilidad con vértigos

rotatorios a la movilidad cervical y al incorporarse, dolor torácico intercostal

izquierdo, lagunas de memoria, pensamiento enlentecido, desorientación

témporo-espacial, negativimo, etc., que fue primero diagnosticado de un

cuadro de pseudodemencia secundario a depresión y posteriormente y tras

realizarle un electroencefalograma con el resultado de trazado anormal con

actividad lenta fronto-temporal bilateral con predominio derecho, se le

diagnosticó de síndrome orgánico cerebral.

Refiere que en la actualidad continua en tratamiento rehabilitador físico

y neuro-psicológico para mantenimiento de su estado funcional.

EXPLORACIÓN DEL ESTADO ACTUAL


23

En el momento actual presenta las siguientes secuelas permanentes:

- Secuelas de traumatismo cráneo-encefálico grave con hemorragia

subaracnoidea, a nivel de los lóbulos frontal y temporal bilateral que

evidencia un trazado electroencefalográfico anormal con actividad lenta

fronto-temporales bilateral con predominio derecho y que conduce a un

Síndrome Demencial con deterioro de las funciones cerebrales

superiores integradas, caracterizado por:

* Síntomas de trastorno orgánico de la personalidad.

* Déficit atencional (hipoprexia): Dificultades de atención, sobre

todo de la atención focalizada y sostenida, labilidad atentiva

auditiva y visual y fatigabilidad precoz.

* Déficit de percepción: Fallos en la integración de datos

sensoriales con déficit de aprehensión cognitiva. Presenta

prosopagnosia (interrupción selectiva de la percepción de rostros,

tanto del propio rostro como del rostro de los demás).

* Déficits de memoria: Alteración de la memoria de fijación, de la

memoria visual y verbal de textos y memoria asociativa por

debajo de la normalidad.

* Enlentecimiento del pensamiento: Aumento de tiempo de

latencia, escasez y pobreza y reiteración ideativa.


24

* Deterioro cognitivo: Disminución de la capacidad intelectual.

- Secuelas motoras de origen central:

* Disartria atáxica: Ligera limitación para la articulación del

lenguaje, que fluye lento con ligera alteración de la denominación

y comprensión oral ligeramente alterada a órdenes

semicomplejas.

- Síndromes psiquiátricos: Trastorno depresivo reactivo.

- Sensación de inestabilidad con vértigos rotatorios a la movilidad

cervical y al incorporarse y hernia discal cervical C4-C5.

- Dolor torácico intercostal izquierdo permanente, que le dificulta la

movilidad y en especial en la cama.

- Material de osteosíntesis tipo Synergy en columna dorsal de D4 a D11

y limitación de la flexo-extensión del raquis dorso-lumbar.

- Cerclaje obenque (material de osteosíntesis) en el maleolo del peroné

izquierdo en el tobillo.

- Artrosis postraumática del tobillo izquierdo con dolor y limitación de la

movilidad en flexo-extensión y especialmente en la inversión-eversión

del pie.


25

- Cicatrices:

- De 10 cm y otra de 7 cm, hipercrómicas, en zona externa del

tobillo izquierdo.

- De 18 cm hipercrómica en zig-zag en rodilla derecha.

- De 29 cm a lo largo de la espalda en el raquis.

CONSIDERACIONES MÉDICO-LEGALES

NEXO DE CAUSALIDAD: Las secuelas que padece son consecuencia lógica

de las lesiones producidas en el accidente, y cumplen todos los criterios de

causalidad médico-legal:

- Certeza en el diagnóstico etiológico.

- Realidad e intensidad suficiente del traumatismo.

- Ausencia de patología anterior e integridad de la función.

- Concordancia anatómica entre el traumatismo y las secuelas.

- Plazo transcurrido entre el evento traumático y la aparición del

transtorno.

- Continuidad evolutiva o encadenamiento clínico.

- Certeza en el diagnóstico actual.


26

En el presente caso el nexo de causalidad se articula entorno al

concepto del daño cerebral en el ámbito de un traumatismo craneoencefálico,

que a su vez está íntimamente relacionado con el mecanismo y la energía

desarrollada en el traumatismo.

Las lesiones intracraneales derivadas de un accidente de tráfico con

traumatismo craneoencefálico se dividen en: 1) focales o de localización

extraxial, como el hematoma epidural o subdural (suele ser el más frecuente) o

la hemorragia intracerebral y las contusiones cerebrales por mecanismo de

golpe-contragolpe, que son lesiones focalizadas y 2) las lesiones

intracraneales de tipo difuso, entre las que se encuentra la conmoción, como

lesión transitoria y menos grave, y la lesión axonal difusa que aparece como

consecuencia del mecanismo de aceleración-desaceleración y que se da sobre

todo en choques laterales, provoca coma y graves consecuencias en el

paciente.(“Biomecánica de los Accidentes de Tráfico” por Jose Ramón Aguilar

en ‘www.emergencias.es.org’)

En el ámbito de la investigación se han desarrollado modelos

experimentales de los daños provocados por un traumatismo craneoencefálico

y se ha objetivado que, de las fuerzas presentes en un accidente de tráfico,

son las fuerzas dinámicas presentes en un traumatismo craneoencefálico las

más frecuentes como mecanismo causal en el ámbito clínico. Dentro de ellas

cabe diferenciar entre las provocadas por impacto, cuya duración es menor de

50 ms (milisegundos) y en las que hay contacto directo con la cabeza, de

aquéllas provocadas por el impulso, cuya duración es de entre 50 y 200 ms y

en las que no hay un contacto directo y el daño se produce por inercia. Así

pues el daño cerebral primario a consecuencia del trauma se debe a las


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fuerzas de aceleración-desaceleración o a la sacudida por inercia del cerebro

dentro del cráneo, contra los huesos que lo conforman.

Entre las lesiones primarias de mayor relevancia clínica se encuentran,

la Lesión Axonal Difusa, las contusiones, las lesiones herrorágicas

potencialmente evacuables (hematoma epidural, hematoma subdural y

hemorragia intraventricular) y la hemorragia subaracnoidea.

El daño cerebral traumático más frecuente es el debido a las fuerzas de

inercia. Las fuerzas de inercia producen un movimiento rápido de la cabeza

que determina una distribución desigual de las tensiones dentro del cerebro

con lo que la lesión presentará características más amplias o difusas y el

cambio de velocidad de desplazamiento en el tiempo (aceleración-

desaceleración) es un factor muy importante en la respuesta tisular secundaria

al trauma. Se diferencian dos tipos de lesiones difusas originadas por este

mecanismo: la Lesión Axonal Difusa (LAD) y el swelling cerebral difuso.

(“Modelos Experimentales de traumatismo Craneoencefálico” R. Prieto; R.

Gutierrez Gonzalez; J.M. Pascual; J.M. Roda; S. Cerdán; J. Matias-Guiu y J.A.

Barcia. Revista “Neurocirugía”. 2009. 20:225-244.).

En el caso que nos ocupa:

La hemorragia subaracnoidea hace referencia a un acúmulo de sangre

bajo la aracnoides meníngea, que puede ser debido a la rotura de arterias o

venas craneanas o a la expansión de sangre desde las contusiones corticales.

Es una lesión frecuentemente asociada a importantes complicaciones

neurológicas, siendo su diagnóstico signo de gravedad de un traumatismo

craneoencefálico. (“Daño Cerebral Traumático Catastrófico: el paciente crítico”.


28

J.M. Domínguez-Roldán; Myrtha O’Valle; C. García Alfaro y J. León-Carrión.

“Revista Española de Neuropsicología”. 2005. 7,2-4: 187-221)

VALORACIÓN DEL DAÑO: El lesionado presenta secuelas importantes y

especialmente hay que valorar el síndrome demencial y de trastorno orgánico

de la personalidad que padece de grado moderado, con alteraciones

cognitivas y de la personalidad, que interfieren en la vida del lesionado a nivel:

- Fisiológico o funcional: Las secuelas neuropsicológicas que presenta pueden

ser englobadas en diferentes áreas:

1.- Atención-procesamiento de información: Presenta un aumento en

los tiempos de reacción, lentitud y reducción en la capacidad para tomar

decisiones, que constituyen un requisito para otras actividades cognitivas como

la memoria, funciones ejecutivas y solución de problemas. La lentitud en tareas

de tiempos de reacción tienen un gran valor predictivo en actividades de la

vida diaria.

2.- Memoria: Presenta deterioros en la memoria de fijación, memoria

visual y verbal de textos y memoria asociativa, lo que le origina dificultades en

las actividades de la vida diaria.

3.- Funciones ejecutivas: las capacidades cognitivas para formular unos

objetivos, planificar el modo de conseguirlos y llevar adelante el plan con

eficacia aparecen deterioradas. Ello se traduce además en dificultades en la

generalización de los aprendizajes y genera problemas de inadaptación en su

entorno.


29

4.- Alteraciones conductuales: Desinhibición, apatía, etc.

- Laboral: Los déficits funcionales que presenta le impiden la sujeción a un

régimen laboral de disciplina y responsabilidad, por lo que no puede desarrollar

ningún tipo de trabajo remunerado.

- Necesidad de tercera persona:

El lesionado es capaz de realizar las actividades básicas de la vida

diaria, necesitando supervisión de terceras personas, sobre todo para las

avanzadas. Necesita de una persona que le asista para la supervisión diaria en

su vida, entre otras cosas debido a su vulnerabilidad ante personas que

puedan intentar manipularle. Resulta, pues, precisa la ayuda de una tercera

persona para salvaguardar la seguridad humana del lesionado,

supervisándole de forma continua en las actividades de la vida diaria.

NECESIDADES FUTURAS: Además de la supervisión de una tercera persona,

precisará de tratamiento y supervisión neuro-psiquiátrica para mantenimiento

de su estado funcional y no caer en regresiones en algunos aspectos:

- Terapia ocupacional.

- Rehabilitación física.

- Rehabilitación neuropsicológica: ejercicios de estimulación cognitiva

y de psicomotricidad fina de forma pautada.

- Tratamiento psiquiátrico.

- Etc.


30

PRONÓSTICO DE VIDA: La esperanza de vida del lesionado es la misma que

la de cualquier persona sana de su sexo y edad.

CONCLUSIONES

1ª. - Que D. PPP como consecuencia de un accidente de tráfico

ocurrido el 25-VII-2006, cuando contaba con 44 años de edad,

sufrió las siguientes lesiones:

- Politraumatismo.

- Traumatismo craneoencefálico grave.

- Hemorragia cerebral subaracnoidea postraumática.

- Fractura temporal izquierda.

- Fractura abierta grado I de maleolo externo del tobillo izquierdo.

- Traumatismo torácico y derrame pleural derecho.

- Fractura de caja timpánica derecha.

- Traumatismo vertebral con aplastamiento de los cuerpos

vertebrales D8 y D9.

- Fractura de arcos posteriores de los cuerpos vertebrales D7 y

D8 y fractura trabecular del cuerpo de D6.

2ª.- Que las lesiones consecuencia del traumatismo cráneo-

encefálico (hemorragia cerebral subaracnoidea) y las secuelas

que padece, son consecuencia lógica de las lesiones producidas

en el accidente y cumplen todos los criterios de causalidad

médico-legal.

3ª.- Que como consecuencia de estas lesiones ha precisado de

tratamiento médico, rehabilitador y quirúrgico y ha alcanzado la


31

estabilización lesional médico-legal a los 360 días (hasta el 20-

VII-2007), fecha en que fue dado de alta de Fisioterapia de su

patología del tobillo izquierdo), todos ellos incapacitado para

realizar sus ocupaciones habituales y de los cuales 36 días

permaneció hospitalizado. Continúa en tratamiento rehabilitador

físico y neuro-psicológico.

4ª.- Que presenta actualmente las siguientes secuelas, valoradas

respecto al baremo del R.D.L. 8/2004:

- Deterioro de las funciones cerebrales superiores integradas

moderado y trastorno orgánico de la personalidad moderado

(limitación moderada de algunas, pero no de todas las funciones

interpersonales y sociales de la vida cotidiana; existe necesidad

de supervisión de las actividades de la vida diaria) (entre 20-50

puntos): 25 puntos.

- Disartria atáxica: Ligera limitación para la articulación del

lenguaje, que fluye lento con ligera alteración de la denominación

y comprensión oral ligeramente alterada a órdenes

semicomplejas (entre 10 y 20 puntos): 10 puntos.

- Trastorno depresivo reactivo (entre 5 y 10 puntos): 5 puntos.

- Vértigos esporádicos: Sensación de inestabilidad con vértigos

rotatorios a la movilidad cervical y al incorporarse y hernia discal

cervical C4-C5 (de 1 a 3 puntos): 3 puntos.


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- Dolor torácico intercostal izquierdo permanente, que le dificulta

la movilidad y en especial en la cama: Algias postraumáticas (de

1 a 5 puntos): 3 puntos.

- Material de osteosíntesis tipo Synergy en columna dorsal de D4

a D11 y limitación de la movilidad del raquis dorso-lumbar (de 5 a

15 puntos): 10 puntos.

- Cerclaje obenque (material de osteosíntesis) en el maleolo del

peroné izquierdo en el tobillo (de 1 a 3 puntos): 1 punto.

- Artrosis postraumática del tobillo izquierdo con dolor y limitación

de la movilidad en flexo-extensión y especialmente en la

inversión-eversión del pie (de 1 a 8 puntos): 5 puntos.

- Perjuicio estético moderado: Cicatrices (entre 7 y 12 puntos): 10

puntos.

5ª.- Que los déficits funcionales que presenta le impiden la sujeción a

un régimen laboral de disciplina y responsabilidad, por lo que no

puede desarrollar ningún tipo de trabajo remunerado.

6ª.- Que dichas secuelas condicionan la necesidad de supervisión de

una tercera persona para salvaguardar la seguridad humana del

lesionado y para estimular la ejecución de nuevas metas.

7ª.- Que precisará de tratamiento y supervisión neuro-psiquiátrica de

forma permanente.


Documents

Valoración del daño corporal en el traumatismo craneo