VALORACION DEL NIÑO SANO. PROGRAMA DE SALUD. DOCUMENTO DE SALUD INFANTIL Dra. Esher Benito Alonso y Dra. Mercedes Reymundo García La Pediatría de Atención Primaria proporciona atención sanitaria a los niños en sus aspectos curativos y preventivos, siendo estos últimos a los que más dirige su atención. Desde este punto de vista se realiza el Programa del Niño Sano, a través del cual mediante visitas a determinadas edades se llevan a cabo una serie de actividades encaminadas a: - Valorar el estado de salud, incluyendo el desarrollo psicomotor y pondoestatural. - Descartar precozmente las enfermedades más prevalentes en cada edad. - Promocionar la lactancia materna y supervisar la alimentación. - Administrar el calendario vacunal. - Orientar sobre todas las cuestiones relacionadas con la promoción de la salud y el fomento de hábitos de vida saludables que contribuyan a un desarrollo óptimo del niño, impulsando con ello la capacidad familiar. Las visitas se establecen siguiendo criterios de eficacia, para que coincidan con momentos clave en el desarrollo de los niños, alimentación, detección precoz de determinadas patologías y administración de vacunas. Crecimiento y desarrollo hacen que el niño presente unas características propias y diferenciales en cuanto a morfología, fisiología, psicología y patología, y estas diferencias se acentúan cuanto menor sea la edad. En general, se recomiendan 5 controles el primer año de vida, (a la semana, a los 2, 4, 6 y 12 meses), 3 el segundo, (a los 15, 18 y 24 meses) y a partir de 2º año 4 visitas (a los 4, 6, 10 y 13 años). En estos controles se sigue una sistemática que consiste en: 1.- Entrevista familiar y recogida de información: En la primera visita se abre la Historia clínica, se valoran los antecedentes familiares y perinatales, con lo que sabremos si la familia pertenece a algún grupo de riesgo que nos obligue a realizar actividades concretas sobre el niño o la familia. En las siguientes visitas se recoge la información sobre la evolución, alimentación, y todas las cuestiones relativas a la salud del niño desde la visita anterior. 2.-Valoración del desarrollo (Psicomotor y Pondoestatural): En cada visita se realizan las medidas antropométricas (peso y talla en todas las edades y perímetro cefálico hasta los 2 años) y se comparan con las tablas de referencia. Para el desarrollo psicomotor se valoran los progresos y habilidades que va adquiriendo, se busca e interroga sobre los signos de alerta de retraso o desviaición para cada edad y se valora la evolución en las distintas edades. Existen tablas para evaluar el desarrollo psicomotor. A cada edad le corresponden diferentes problemas, así en adolescentes, por ejemplo, se indagará acerca de conductas de riesgo y hábitos tóxicos. 3.-Examen físico completo: Buscando la patología prevalente en cada edad. Incluyendo toma de tensión arterial y valoración de la agudeza visual a las edades correspondientes. 4.-Supervisión del calendario vacunal: Administrando las vacunas que correspondan. 5.-Consejos y educación sanitaria: Al finalizar cada visita se darán los consejos pertinentes de la misma según la edad acerca de alimentación, higiene y cuidados generales, salud bucodental, prevención de accidentes, y todo tipo de información con el objetivo de inculcar hábitos de vida saludables, prevenir conductas de riesgo y hábitos tóxicos, que reduzcan el riesgo de enfermar. Estas guias anticipatorias orientadas por edad y por problemas específicos (sueño en el niño, guarderias, tartamudez, consejos a los padres sobre educación sexual, etc.) se dan por escrito. Revisamos a continuación el contenido de las actividades que se realizan en el programa: 1.-Detección de hipoacusia: La importancia de su detección precoz radica en las consecuencias que esta tiene en el desarrollo del lenguaje; la sordera durante los 6 primeros meses de vida interfiere con el desarrollo

normal del lenguaje, y la eficacia del tratamiento es mayor cuando se inicia antes de los 6 meses, de ahí la importancia de la detección de los niños con hipoacusia congénita lo más pronto posible. El cribado de hipoacusia se realiza en el hospital mientras el niño está ingresado tras el nacimiento, mediante la realización de las Otoemisiones acústicas evocadas, consiste en recoger la respuesta de las células ciliadas externas mediante un receptor colocado en el conducto auditivo externo, tras la estimulación sonora emitida por un micrófono colocado en dicho conducto. Esta técnica es fácil de realizar, tiene una sensibilidad de 80-100% y una especificidad de 90%. Explora la integridad de la vía auditiva hasta la cóclea (células ciliadas externas), los niños que den patológica esta prueba han de continuar el estudio con otras técnicas que exploren el nervio acústico y la corteza auditiva (Potenciales Auditivos Evocados). 2.-Detección precoz de enfermedades (Cribado Neonatal):

Igual que la anterior, esta prueba se efectúa en el hospital, mientras el niño permanece ingresado tras el nacimiento, se realiza una extracción de sangre capilar del talón y una muestra de orina.

Se detectan trastornos endocrinos y metabólicos graves, que dispongan de tratamiento y que su pronóstico mejore con un diagnóstico precoz. La finalidad es detectar el trastorno lo más pronto posible, cuando aún no presenta secuelas y en la mayoría de los casos ni siquiera existe clínica.

Las enfermedades que se detectan son: Hipotiroidismo congénito, Drepanocitosis, Fibrosis quística del páncreas, Hiperplasia suprarrenal congénita y una serie de Enfermedades Metabólicas (Jarabe de Arce, Fenilcetonuria,Tirosinemia Tipo I, Déficit primario de Carnitina, Acidemia Glutárica Tipo I, Acidemia 3-OH 3 metil Glutárica, Acidemia Isovalérica, Déficit de B-Cetotiolasa, Acidemia metilmalónica, Acidemia Propiónica, 3-OH-Acil-CoA Deshidrogenasa de cadena larga, Acil-CoA Deshidrogenasa de cadena media, Acil-CoA Deshidogenasa de cadena muy larga).

3.-Luxación congénita de cadera: La displasia del desarrollo de la cadera es una alteración del desarrollo normal de la articulación coxo-femoral. Puede ocurrir en la época fetal, neonatal y a lo largo de la infancia. Según la incontinencia del acetábulo, la lesión puede ir desde cadera luxada, luxable a sólo alteraciones ecográficas o radiográficas sin repercusión clínica. La luxación congénita de cadera es más frecuente en niñas y debe descartarse en las primeras visitas, pues tanto su pronóstico como su tratamiento va a variar según el momento del diagnóstico, si este se demora hasta el momento en que el niño adquiere la bipedestación, esta no va a ser posible, y ya en esta fase precisará probablemente corrección quirúrgica, con mayor probabilidad puede presentar secuelas y tendrá peor evolución que cuando el diagnóstico se hace en el periodo neonatal, cuyo tratamiento menos cruento y de un pronóstico, en general, excelente. La exploración física es la base de la detección precoz. La cadera debe explorarse en de todas las visitas del primer año de vida. En el periodo neonatal con las maniobras de Ortolani y Barlow. A partir del primer mes hasta los 12, explorando la limitación de la abducción de la cadera luxada, el signo de Galeazzi y la asimetría de pliegues, que son signos indirectos debidos a la retracción de la cadera luxada. El diagnóstico se confirma con ecografía y radiografía de cadera. 4.-Detección precoz de problemas oculares: La disminución de la agudeza visual supone una seria discapacidad por sus consecuencias en la comunicación, el aprendizaje y la relación social, por tanto un objetivo de este programa es realizar un diagnostico precoz de los problemas visuales, que varían según la edad: En lactantes se pueden presentar: Cataratas congénita, Retinoblastoma y Estrabismo. En la etapa preescolar: Ambliopía (que es la reducción uni o bilateral de la agudeza visual, por una estimulación inadecuada del cerebro durante el desarrollo visual, hasta los 6 años, y suele ser por Estrabismo, o defectos de refracción unilaterales o muy asimétricos. Su pronóstico es excelente si se detecta antes de los 3 años y pobre a partir de los 6 años. Los escolares pueden presentar trastornos de la refracción: Miopía, hipermetropía y

astigmatismo. En todas las edades se explorará la movilidad ocular, el reflejo fotomotor, la presencia de movimientos anormales, como nistagmos. En el lactante pequeño se explorará el reflejo rojo de la retina: se realiza enfocando la luz del oftalmoscopio sobre la pupila y se debe observar el reflejo rojo de la retina, brillante e igual en ambos ojos. Su ausencia puede indicar una catarata. Para el cribado de estrabismo se utilizan test que exploran la alineación ocular: 1.-El test de Hirschberg, desde edades tempranas, que consiste en enfocar ambas corneas con un foco situado aproximadamente a 40cm y observar el reflejo en ellas, este debe ser simétrico y centrado en ambas pupilas. La existencia de una desviación del reflejo indicaría estrabismo. 1.-El test de Cover, es más preciso que el anterior, pero precisa más de la colaboración del niño. Con ambos ojos fijos en un punto, se tapa un ojo y se observa si el ojo que se queda destapado efectúa algún movimiento de recolocación, que indicaría un estrabismo, ya que este ojo cuando estaba mirando con ambos, no estaba fijando la mirada y solo estaba mirando con el que hemos tapado. Hay que hacerlo con ambos ojos y explorar la visión de cerca y de lejos. Para el cribado de defectos de refracción se utilizan optotipos. Los de dibujos o la E de Snellen para los niños de 3 y 4 años, y los alfabéticos a partir de los 6 años. Se explorará cada ojo por separado y a la distancia correcta. La agudeza visual va aumentando con la edad, se alcanza la agudeza de 1 a los 6 años. Se considera patológico una agudeza inferior a 0,5 a los 4 años y de 0,8 a los 6, o tener una asimetría en la agudeza de ambos ojos superior a un 10%. 5.-Supervisión del calendario vacunal: Es la secuencia cronológica de vacunas que se administran sistemáticamente diseñados por las autoridades sanitarias en base a criterios clínicos (gravedad de la enfermedad, existencia de tratamiento...) y epidemiológicos, para aplicar a toda la población. El cumplimiento del calendario por la mayor parte de la población ofrece ventajas individuales y colectivas, pues se crea una inmunidad de rebaño que beneficia a toda la comunidad. Por encima de un determinado nivel de individuos vacunados en una comunidad, se bloquea la circulación del microorganismo en estado salvaje, impidiendo por tanto el contagio incluso a los individuos que no estén vacunados. El calendario actual en nuestra comunidad, desde abril de 2015 es:

Las vacunas actuales son bien toleradas y tienen muy pocas contraindicaciones: Absolutas: -Reacción severa a dosis previas. -Hipersensibilidad a algún componente vacunal. -Enfermedad de base grave. Relativas: -Enfermedad febril aguda. -Alteraciones inmunitarias: Inmunodeficiencias, tratamiento inmunosupresor, radioterapia, especialmente cuando se administran vacunas atenuadas. -Trastornos neurológicos evolutivos. -Administración en las 2 últimas semanas de inmunoglobulinas, plasma o sangre, en cuyo caso habría que repetir la dosis a los 3 meses. 6.-Supervisión de la alimentación: Este es uno de los principales objetivos de este programa. La adquisición de hábitos correctos de alimentación es imprescindible para asegurar una buena salud y para prevenir ciertas enfermedades en el adulto (Obesidad, Dislipemias, Diabetes II, HTA). En todas las visitas se debe dar unas pautas sobre la alimentación más correcta para cada edad. Los 6 primeros meses de vida la alimentación debe ser con lactancia materna exclusiva, existen numerosas evidencias acerca del beneficio de la lactancia materna sobre otro tipo de alimentación. La leche materna, además de proporcionar los principios inmediatos, tiene otras propiedades biológicas, pues aporta linfocitos y otros componentes de la inmunidad, necesarios en estas primeras semanas de vida, en las que hay una inmadurez inmunológica. Es el alimento inmunológicamente más semejante entre madre e hijo, por ello las posibilidades de alergia e intolerancia son bajas. La leche materna no cubre las necesidades de vitamina D, si al niño no se le expone a la luz. Con lactancia materna exclusiva se debe dar un suplemento de 400 UI de vitamina D, si el niño no se expone a la luz del sol, para prevenir el raquitismo carencial.

Son raras las excepciones en las que no es posible la lactancia, estas incluyen enfermedades de la madre (Infección por VIH, enfermedad grave, drogadicción), o del niño (Galactosemia), o la ingestión de algunos, pocos, fármacos por parte de la madre, para esto se recomienda consultar en http://e-lactancia.org/ La lactancia artificial debe reservarse para aquellos casos en que la lactancia materna no sea posible. Se realiza con leches adaptadas, estas leches se fabrican a partir de la leche de vaca, modificando la composición de sus principios inmediatos para hacerlos iguales a los de la leche humana, y aunque ambas leches son cuantitativamente semejantes, las leches de fórmula carecen de las propiedades biológicas de la leche humana. Existen dos tipos de leches adaptadas para lactantes. Fórmulas de inicio hasta los 6 meses y de continuación de los 6 a los 12 meses. A partir del 6º mes se debe ir introduciendo poco a poco el resto de los alimentos, y a partir del año se puede recomendar ya una dieta variada sin restringir ningún alimento. En todas las visitas se deben dar recomendaciones sobre la importancia de seguir una dieta variada y equilibrada. Fomentar el consumo de verdura, fruta, legumbres y pescado, limitar el consumo de grasas saturadas, evitar los alimentos y bebidas de alto contenido calórico y azucares refinados, como la bollería industrial, refrescos azucarados, snacks, golosinas. La pirámide de los alimentos es un método sencillo y didáctico para conseguir estos fines. Se debe recomendar comer con horarios regulares, evitando el picoteo Debemos informar acerca de la calidad nutritiva de los alimentos, cantidades diarias necesarias según la edad, alimentos desaconsejados.

7.-Supervisión del crecimiento y desarrollo físico:

Su finalidad es la detección de desviaciones de la curva pondoestatural que nos indicaría la existencia de diversa patología: infecciones, problemas digestivos (obesidad, malabsorción) o endocrinos.

Los parámetros antropométricos que se recogen en todas las visitas son el peso, la talla y el perímetro cefálico (hasta los 2 años). Y con éstos calculamos la velocidad de crecimiento y el índice de masa corporal (Peso en Kg/Talla en metros al cuadrado), que es el valor antropométrico que mejor se relaciona con el estado nutricional.

Los valores obtenidos deben ser comparados con Gráficas y Tablas de crecimiento de referencia, realizadas en la población en la que trabajamos o lo más próximo a ella. En nuestro medio estamos utilizando las de la Fundación Orbegozo, realizadas en 2004.

Existen curvas para grupos de población específicos con diferente potencial de crecimiento: S. Down, S. de Turner, Acondroplasia.

Se considera “zona de normalidad” los valores comprendidos entre la media +/- 2 DS, que corresponden aproximadamente a los valores entre los P3 y P97. Los valores fuera de estos límites no indican patología, son situaciones de riesgo que requieren un seguimiento más estricto. Una determinación aislada, si no es un valor muy extremo, carece de significación, es la evolución del parámetro a lo largo de las visitas lo que nos permitirá hacer un juicio de la situación, la evolución ha de ser uniforme, deben ser estudiados los niños que presenten caídas o incrementos bruscos en su curva de crecimiento. 8.-Prevención de la patología cardiovascular: La enfermedad vascular es la principal causa de muerte en los países desarrollados. Con esta actividad queremos promover medidas preventivas que disminuyan los factores de riesgo para el desarrollo de patología cardiovascular en el adulto. Entre los factores de riesgo, sobre los que podemos influir para modificarlos, se incluyen la obesidad, la hipertensión arterial y la hipercolesterolemia. -La Obesidad es un incremento del peso en relación con la estatura. El parámetro que mejor se correlaciona con el estado nutricional es el Índice de Masa Corporal. IMC= Peso en Kg/ Talla en metros al cuadrado. Se considera sobrepeso cuando el IMC está por encima del percentil 85 y obesidad cuando sobrepasa al 95, en gráficas adecuadas para la población de referencia. Su prevención se basa en: Mantener una alimentación equilibrada, informando sobre alimentación saludable y educación nutricional desde la primera visita. Debe tratarse siempre de este tema, sobre todo cuando se detecte un aumento exagerado de peso. Promocionar la actividad física desde la primera infancia, evitando el sedentarismo, insistir sobre todo con adolescentes. La práctica de ejercicio físico regular proporciona también bienestar psicológico. -La Hipertensión Arterial se considera cuando los niveles de TA sistólicos y diastólicos son iguales o superiores al percentil 95, para una determinada edad, sexo y percentil de talla; siendo necesario registrarlo al menos en 3 determinaciones sucesivas. Se aconseja realizar al menos, dos determinaciones de TA en los primeros 15 años de vida, (en el control de los 6 años y en el de los 10). -La hipercolesterolemia juega un papel importante en el inicio y progresión de la aterosclerosis, los valores de colesterol y LDL-c se deben mantener por debajo del percentil 95 para la edad y sexo. Es necesario determinar el colesterol total en niños mayores de 2 años que tengan factores de riesgo elevado de patología cardiovascular, como son: - Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura en padres o abuelos (antes de los 55 años en varones y de los 65 en mujeres).

- Padres con dislipemias genéticas con alto riesgo cardiovascular (hipercolesterolemia familiar heterocigota e hiperlipemia familiar combinada). - Otros factores de riesgo asociados (obesidad, tabaquismo, HTA, diabetes, sedentarismo o desconocidos: adopción). 9.-Supervisión del desarrollo psicomotor (DPM): Es el proceso de adquisición de capacidades neuromotoras, cognitivas y psicosociales a lo largo de los primeros años de vida de los niños. Un DPM normal permite al niño alcanzar las habilidades correspondientes a su edad cronológica. El DPM es un proceso continuo, en el que la secuencia en la aparición de nuevas capacidades, ordenada y previsible, es la misma en todos los niños. Existe una gran variabilidad individual en el ritmo de estas adquisiciones, pueden estar influenciadas por factores genéticos y ambientales (estimulación, educación y atenciones familiares). Para valorar el DPM de un niño concreto es necesario conocer sus antecedentes personales, tipo de familia, factores de riesgo. Los cuidados, estímulos y afecto que se le proporcionen van a influir mucho en su desarrollo. Es preciso conocer la secuencia habitual en la adquisición de estas habilidades, para juzgar si existe retraso o es una variante de la normalidad. Establecer un diagnóstico de trastorno del DPM los primeros años puede ser difícil, sobre todo en alteraciones del lenguaje, la comunicación y la conducta, porque en estas áreas los límites de la normalidad son imprecisos, muchas veces son situaciones de retraso transitorias, que es preciso valorarlas a lo largo del tiempo. Los trastornos del desarrollo provocan limitaciones físicas, cognitivas, sensoriales y/o del habla. Pueden comenzar en cualquier momento desde el nacimiento hasta que finaliza el desarrollo y en la mayoría de las ocasiones son de causa desconocida. La edad de aparición suele condicionar el pronóstico, la aparición precoz de retrasos del DPM se suele asociar a déficits más severos. La valoración del DPM se basa en la Historia clínica y la observación del niño en la consulta, a lo largo de las sucesivas visitas, mediante la cual podemos obtener una valoración de su neurodesarrollo, y poder compararlo con las escalas del DSM, que nos sirven para tener una referencia objetiva con arreglo a estándares de la población general. Por ello deben utilizarse escalas realizadas sobre muestras lo más cercanas a nuestra población, ya los factores culturales influyen en el neurodesarrollo. Las más utilizadas son el Test de Denver (Niños de 0 a 6 años): Explora 4 áreas del desarrollo: Motilidad fina, motora gruesa, personal-social y lenguaje. En cada área existen unas actividades distribuidas por edades. Se considera fallo cuando no realiza una actividad, que si hace el 75% de los niños a su edad. Dos o más fallos, en dos o más áreas, en una determinada edad, indica una situación de riesgo, sospechosa de retraso que es preciso seguir evaluando. Y el Test de Haizea-Llevant: (Niños de 0 a 5 años). Realizada sobre una muestra de niños del País Vasco y Cataluña. Incorpora “signos de alerta” del desarrollo por edades. Este test permite sospechar precozmente trastornos del espectro autista entre los 18 y 24 meses. La interpretación es similar al test anterior, a una determinada edad se presentan una serie de actividades que hay que evaluar si el niño las realiza. Se informa acerca del porcentaje de niños que a una edad realizan cada actividad. Considerando anómalo el presentar fallos en las actividades, cuando ésta es realizada por el 95% de los niños a esa edad. Valorando también la existencia de signos de alerta que se presente en dos visitas consecutivas. Estas escalas valoran las adquisiciones del niño longitudinalmente, los hallazgos encontrados deben ser evaluados a lo largo de las visitas, pueden tratarse de retrasos transitorios y desaparecer con la maduración del niño. Al no ser test diagnósticos, las anomalías detectadas deben ser validadas con más estudios. 10.-Detección precoz de trastornos del espectro autista (TEA): Los TEA afectan a las habilidades relacionadas la comunicación, verbal y no verbal, la

interacción social y la conducta. El diagnóstico precoz, entre los 18 meses y 3 años, suele ser difícil. Los primeros síntomas que pueden aparecer son la falta del lenguaje, o la pérdida del mismo, no mirar a los ojos, no señalar con el dedo índice, no mostrar interés en relacionarse con otras personas, incluida su madre. Son niños que pueden ser confundidos con sordos. Las señales de alerta que nos pueden hacer sospechar un TEA son: -No balbucear o no presentar gesto social (señalar, decir adiós con la mano), a los 12 meses. -No decir palabras sencillas a los 18 meses. -No decir frases espontáneas de dos palabras (no ecolálicas), a los 24 meses. -Pérdida del lenguaje o de habilidades sociales, a cualquier edad. Estas señales deben ser buscadas especialmente en las visitas de los 18 meses a los 3 años. Existen test diseñados en detectar TEA: El CHAT (Checklist for Autism in Toolers), es un test de screening, para niños entre 18 y 24 meses. Se debe aplicar los niños a los 18 meses. Se basa en un sencillo cuestionario para realizar a los padres en la consulta y en la observación directa del niño, sobre los signos de alerta de los TEA. Con un resultado dudoso se recomienda estimular al niño y repetirlo a los 2 años. No es un instrumento diagnóstico. Permite identificar casos potenciales de TEA, los niños que presenten alto riesgo de TEA deben ser derivados para una valoración más especializada. Un resultado normal en el test no garantiza la ausencia de TEA. 11.-Valoración del desarrollo puberal: Se considera pubertad precoz la aparición de caracteres sexuales secundarios por debajo de los 8 años en las niñas, y de los 9 en los niños. Para valorarlo se utilizan las escalas de Tanner, divididas en estadio según el desarrollo del vello púbico y del tamaño de la mama en niñas, y de los testículos niños, como se muestra a continuación:

12.-Valoración del crecimiento de la columna vertebral: En todas las visitas a partir de los 6 años se debe explorar la espalda, con el fin de detectar escoliosis. La escoliosis es una desviación de la columna vertebral asociada a rotación y alteración estructural de los cuerpos vertebrales. La forma más frecuente es la escoliosis idiopática del adolescente, más frecuente en niñas a los 10 años. Hay que diferenciarla de la actitud escoliótica, en la que la columna esta flexible, sin rotación de cuerpos vertebrales, y suele deberse a una dismetría de miembros inferiores, con basculación de la pelvis, o a hábitos posturales inadecuados. No evoluciona a la desestructuración. La exploración consta de: Inspección del tronco, con el niño de pie de espaldas, buscando asimetrías a nivel de hombros, escápulas, pliegues de la cintura y surcos glúteos. Explorar el alineamiento de las crestas iliacas y de las apófisis espinosas. Test de flexión anterior de Adams, con el niño de espaldas se le pide que realiza una flexión de la columna hacia adelante, con los brazos colgando y las piernas extendidas. Si existe escoliosis estructurada se observa protrusión de la parrilla costal o giba costal, por la rotación de los cuerpos vertebrales, o un saliente paraespinal en la región lumbar. Cuando se trata de una actitud escoliótica, aunque en bipedestación puede observarse cierto grado de escoliosis el test de Adams es normal. Si por los hallazgos exploratorios se sospecha una escoliosis se debe realizar una radiografía anteroposterior de columna vertebral completa en bipedestación. El grado de curvatura se obtiene calculando en ángulo de Cobb, que marca la gravedad de la escoliosis. 13.- Supervision del desarrollo escolar y aprendizaje: El Fracaso escolar se define como la falta de adecuación del rendimiento académico de un niño a las expectativas propias de su grupo de edad, teniendo en cuenta sus capacidades cognitivas y sensoriales y suponiendo una oferta pedagógica apropiada. Los problemas escolares pueden ser decisivos para el desarrollo de la personalidad y la salud mental futura del

adolescente. La anamnesis sobre el rendimiento escolar se hara periódicamente en cada revisión del niño. La supervision se realiza a traves del seguimiento de:

− Hábitos correctos en relación con el estudio − Desarrollo y progreso escolar:

− Detección precoz de dificultades en el aprendizaje, la conducta y los trastornos emocionales. En ocasiones los padres no refieren los problemas escolares sino que consultan el problema de adaptación social de su hijo o quejas psicosomáticas varias que pueden ser la manifestación de una dificultad de aprendizaje

Es imprescindible la colaboración desde el ámbito escolar a través de la EVALUACIÓN PSICOPEDAGÓGICA: valoración tanto cuantitativa, al comparar el rendimiento obtenido por el niño con el grupo normativo de su edad, como cualitativa, al analizar el modo de enfrentarse a la tarea, estrategias cognitivas que utiliza, etc.

Muchas son las causas que pueden originar un fracaso escolar, destacando los trastornos de aprendizaje y los trastornos emocionales :

- Los Trastornos del aprendizaje son grupo heterogéneo que se manifiesta por dificultades en el aprendizaje de la lectura, escritura o el cálculo, en niveles por debajo de lo esperado para la edad del sujeto, su inteligencia y escolaridad y que interfiere en el rendimiento académico siendo más frecuentes en varones. Constituyen la primera causa de fracaso escolar

- Los Trastornos emocionales y de la conducta se asocian con peor rendimiento escolar. Ciertas alteraciones de la conducta son transitorias y pueden carecer de trascendencia clínica. Entre los síntomas que nos pueden poner en alerta de trastornos depresivos en la infancia y adolescencia, destacan: las alteraciones del ánimo (llora con facilidad, falta de interés, poca energía), aislamiento o falta de relación con otros niños de su edad, retraimiento y falta de comunicación, alteraciones del apetito o del sueño, modificaciones bruscas del comportamiento o del rendimiento escolar. - El trastorno por déficit de atención con/sin hiperactvidad (DAHA) es el principal problema de salud mental infantil con repercusión escolar, familiar y autoestima Suele aparecer antes de los 4 años pero se detecta entre los 6 y los 9 años. La sintomatología clínica puede ser muy variable: falta de atención, hiperactividad e impulsividad. El TDAH puede incidir negativamente en el desarrollo del niño a diversos niveles y, también, en dificultades para el aprendizaje, baja autoestima y otros trastornos emocionales El diagnóstico es clínico basado en los criterios diagnósticos de DSM-V. Tratamiento psicopedagógico y/o farmacológico con buenos resultados - El maltrato (o acoso) entre iguales o bullying: Se define como el conjunto de comportamientos físicos y/o verbales que un menor o grupo de menores, de forma hostil y abusando de un poder real o ficticio, dirige contra un compañero/a de forma repetitiva y duradera con la intención de causarle daño.

- Otras causas de fracaso escolar: Los casos de capacidad intelectual límite y retraso mental afectan a todas las áreas del aprendizaje; su diagnóstico precoz permite la puesta en marcha de programas de estimulación temprana y la elección de un centro escolar adecuado. También, diversas enfermedades crónicas y déficits sensoriales pueden ser origen de un bajo rendimiento escolar y mayor absentismo.

DOCUMENTO DE SALUD INFANTIL La CARTILLA DE SALUD Infancia y Adolescencia es una herramienta para ayudar padres

y profesionales a compartir información importante sobre la salud, el crecimiento y el desarrollo del niño. Consiste en un registro continuo de todo aquello que puede afectar a su salud, desde el nacimiento hasta la finalizacion de la adolescencia. Tiene tambien como objetivo servir para promover e incrementar la educacion para la salud. Contenido:

− Datos de filiación − Datos del parto y del periodo neonatal − Programa de cribado neonatal de errores congénitos del metabolismo − Programa de detección precoz universal de hipoacusia en el recien nacido − Lactancia materna. Nutricion y alimetación en el primer año de vida − Desarrollo del niño y del adoescente − Controles de salud de 0 a 14 años − Gráficas percentiles somatométricos − Calendario de vacunación y otras vacuna administradas − Listado de problemas. Registro de intervenciones quirúrgicas e ingresos hospitalarios − Promoción y educación para la salud: salud bucodental, prevención de accidentes...

El “Documento de Salud Infantil” se entrega a los padres con el objetivo de completar el buen control y seguimiento sanitario de su hijo. En el documento se reflejará el seguimiento detallado de las vicisitudes de salud y del desarrollo de su hijo. Para completar los datos será necesaria la colaboración del personal sanitario y de la familia que no debe olvidar llevarlo siempre que acuda al médico y cuando viajen.