Évaluation du doppler trans-crânien comparé à l

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Évaluation du doppler trans-crânien comparé àl’échographie cardiaque pour la détection des shunts

vasculaires droit gauche en pratique couranteAntoine Pavero

To cite this version:Antoine Pavero. Évaluation du doppler trans-crânien comparé à l’échographie cardiaque pour ladétection des shunts vasculaires droit gauche en pratique courante. Médecine humaine et pathologie.2017. �dumas-01486101�

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Année2017 UniversitéBordeaux2-VictorSegalen

UFRdesSciencesMédicales

ThèseN°18

Envuedel’obtentiondu

Diplômed’EtudesSpécialiséesdeDocteurenmédecinegénérale

AntoinePAVERO

Néle17mai1987àRoanne

Le27janvier2017

Évaluationdudopplertrans-crâniencomparéàl’échographiecardiaquepourladétectiondesshuntsvasculairesdroit-gaucheenpratique

courante.

Directeurdethèse:DrAlexandreMAILLET

PrésidentduJury:MonsieurleProfesseurIgorSIBON

MembresduJury:MonsieurleProfesseurJean-BenoitTHAMBO,

MonsieurleProfesseurJoëlCONSTANS,

MonsieurledocteurDavidCHEVILLOT

2

3

REMERCIEMENTS

AmonsieurlePrIgorSIBON,chefdeservicedel’unitédeneurologie-vasculaireà

l’hôpitalPellegrin,quimefaitl’honneurdeprésidercejury.

AmonsieurlePrJean-BenoitTHAMBO,chefdeservicedel’unitémédico-chirurgicale

descardiopathiescongénitalesdel’hôpitalHaut-Lévequequimefaitl’honneurdejugerce

travail.

AmonsieurlePrJoëlCONSTANS,chefdeservicedel’unitédemédecinevasculairede

l’hôpitalSaint-Andréquim’aaccueillidanssonservice,apermislerecueildesdonnéeset

nousafortementconseilléetorientédanscelongtravail.Deplusilmefaitl’honneurde

jugercetravail.

AmonsieurleDrDavidCHEVILLOT,enseignantdemédecinegénéraleàlafacultéde

Bordeaux,quim’abeaucoupapprissurlamédecineengénéral,danscebeaumaisfastidieux

projetdemaisonmédicaledelaRéole,etquimefaitl’honneurdejugercetravail.

AmonsieurlePrVincentLARRUE,chefdeservicedel’unitédeneuro-vasculairede

l’hôpitalPurpandeToulouse,quibienquedansunautreCHUm’afaitl’honneurderelireet

decritiquermontravailentantquerapporteur.

Jevousremercietouspourvotredisponibilité,votrejugementd’expertetjevous

adressemonprofondrespect.

AmonsieurleDrAlexandreMAILLETsansquitoutcelaneseraitpasarrivé.Sanstoije

seraisencoreentraindevégétersurmonstatutderemplaçantetdecontinueràme

plaindredenotreabsencedesoutienpourcesthèsesd’exercicedemédecinegénérale.En

plusd’êtreundirecteuridéal,tuesunvéritableamiquimeferabiendéfautlorsdemon

retourdanslacapitaledesgones.Jenetrouvepasdeformuledepolitesseassezfortepour

concluremesremerciementspourtoi.

4

AMayalenquim’asupportépendantcettethèseettoutesceslonguesétudes,qui

mesupporteencemomentetquidevraencoremesupporter,pourtoutlereste,pendant

denombreusesannées.Jetedoistant,cetteviebordelaisepluscoolquecettehorriblevie

clermontoise,cesdécouvertesdelanatureetdesvoyages,ettouscespetitsmomentsde

joies:merci!

Amesparents,PauletSylvie,quim’ontsoutenujusqu’aubout,moralementet

financièrement,mêmesimaman,jelesaisbien,mevoyaisplutôtingénieur…Mercid’avoir

faitdemoicequejesuis,unépicurienamateurdebonnechairetdebonvin,unpeurâleur

maisquiessaietoujoursd’êtrejovial.

Amespresqueparents,BrigitteetJeanLuc,pourtouscesmomentspartagés

ensemble,pourleursconseilsavisés,etplusrécemmentpourleurbicoquesansprétention

danslaquellenousnoussommesisolésMayalenetmoipourfinirnosthèses.

AmesfrèresPierreetFrançois,ditPierrotetFifou,quim’ontgrandementaidéà

grandir,àmurir,àdécouvrirlavie,etquiontétéd’unsoutienindéfectibleenparticulierlors

demapremièreannéedemédecine.

AmespresquefrèresBasiletThomas,ditBasiletThomas,pourleuramitié

inébranlable,leurprésencedanslesmomentslesplusjoyeuxcommelesplustristes.

Amabelle-sœurMariequejeconnaisdepuistoutpetitetqui,enplusd’êtreune

vraiemèrepournouscinq,nousaaussiapportéunetouchefémininepasnégligeable.

AmafilleuleJeanne,toujourssimignonneetàsapetitesœurEugéniequ’onaime

mêmequandellepleure.

ÇavaêtreunejoiedevousretrouvertousàLyon.

Amesbeaux-parents,belles-sœursetleursmaris,ettoutecetteribambelled’enfants

plusmignonslesunsquelesautres.Etjen’oubliepasBonneMaman,unegrand-mèreau

top.Mercidem’avoirsibienaccueillienterreberruyère.

ACharlesetAdrien,présentpourl’undèsledébutdecesétudes,l’autretrès

rapidementaprès.J’espèrequ’oncontinueraàpartirenvacancesensemble.Revenezà

Lyon,onattendqueça.

5

AtouslesLyonnaismédecins:Manf,Isabelle,DG,Gaspard,Nico,Paul,Thib,Rault,

Medhi,Pochi,Fouloul,Caro,Clem,Cecile,Cam,ClarisseetnotreinclassableCapu.Etaunon

médecinsquifontdubien:Marech,Alex,Stan,Will,Erwan,Romettouslesautres

Vousm’avezvendudurêve,jerevienspourquevouscontinuiezsurvotrelancée.

MentionspécialeàPaco,KimetErwanpourleurmaitrisedel’Anglais.

Etjefinis,tristement,partousmespetitsBordelais,quej’aidécouvertpendant4ans

etquivontbiennousmanquer:

-ClaireMailletmonp’titbonhommed’Agen,changerien

-AdrienetMélo,d’Arcachonaucoincheendiabléeetsurvoltéebordelaise,

-Nunu,AnneGoetleursensdelacontradictionsiadorable,

-LolonotresurfeurbasqueetsabelleClaireorganisatricedesoirée,

-AudreynotrecagolleplussicagolleaccompagnéedufouduguidonArnaud,

-Mélanquin’apassalanguedanssapoche,Pierrotlagentillesseréincarnée,etleur

magnifiqueNina,lafamillelandaisequoi…

Nevousinquiétezpas,vousallezbeaucoupnousmanquer,etonreviendravoussquatterà

tourderôle.

J’enoublie,jelesais(Damien,Judith,Bic,Lavo,etc…)maisbontroispagesçacommence

déjààfairebeaucoup.Alorsmerciàtous

6

SERMENT MEDICAL

Aumomentd’êtreadmisàexercerlamédecine,jeprometsetjejured’êtrefidèle

auxloisdel’honneuretdelaprobité.

Monpremiersouciseraderétablir,depréserveroudepromouvoirlasantédans

tousseséléments,physiquesetmentaux,individuelsetsociaux.

Jerespecteraitouteslespersonnes,leurautonomieetleurvolonté,sansaucune

discriminationselonleurétatouleursconvictions.J’interviendraipourlesprotégersielles

sontaffaiblies,vulnérablesoumenacéesdansleurintégritéouleurdignité.Mêmesousla

contrainte,jeneferaipasusagedemesconnaissancescontrelesloisdel’humanité.

J’informerailespatientsdesdécisionsenvisagées,deleursraisonsetdeleursconséquences.

Jenetromperaijamaisleurconfianceetn’exploiteraipaslepouvoirhéritédescirconstances

pourforcerleursconsciences.

Jedonneraimessoinsàl’indigentetàquiconquemelesdemandera.

Jenemelaisseraipasinfluencerparlasoifdugainoularecherchedelagloire.

Admisdansl’intimitédespersonnes,jetairailessecretsquimesontconfiés.Reçuà

l’intérieurdesmaisons,jerespecterailessecretsdesfoyersetmaconduiteneservirapasà

corromprelesmœurs.

Jeferaitoutpoursoulagerlessouffrances.Jeneprolongeraipasabusivementles

agonies.Jeneprovoqueraijamaislamortdélibérément.

Jepréserverail’indépendancenécessaireàl’accomplissementdemamission.Je

n’entreprendrairienquidépassemescompétences.Jelesentretiendraietles

perfectionneraipourassureraumieuxlesservicesquimeserontdemandés.

J’apporteraimonaideàmesconfrèresainsiqu’àleursfamillesdansl’adversité.

Queleshommesetmesconfrèresm’accordentleurestimesijesuisfidèleà

mespromesses:quejesoisdéshonoré(e)etméprisé(e)sij’ymanque.

7

TABLE DES MATIERES

REMERCIEMENTS...........................................................................................................................3

SERMENTMEDICAL.......................................................................................................................6

TABLEDESMATIERES....................................................................................................................7

LISTEDESABREVIATIONS..............................................................................................................9

TABLEAUDESILLUSTRATIONS.....................................................................................................10Þ FIGURES..............................................................................................................................................10Þ TABLEAUX...........................................................................................................................................10

1. INTRODUCTION...................................................................................................................12

2. GENERALITES.......................................................................................................................14

2.1. Shuntdroit-gauche:.......................................................................................................................142.1.1. Définition:..........................................................................................................................................142.1.2. Typeanatomique:.............................................................................................................................14

Þ ForamenOvalePerméable(FOP).......................................................................................................14Þ Shuntintrapulmonaire:....................................................................................................................16Þ Communicationsinter-auriculairesautres.........................................................................................17

2.1.3. Maladieassociée:..............................................................................................................................18Þ EmbolieParadoxale:ischémieartérielle...........................................................................................18Þ Pourapprofondir:AVCcryptogénique..............................................................................................20Þ Accidentdedécompression...............................................................................................................22Þ Platypnée:.........................................................................................................................................22Þ Migraine:...........................................................................................................................................22

2.2. Moyendedétection:......................................................................................................................232.2.1. ETT:....................................................................................................................................................23

Þ Modalités:.........................................................................................................................................23Þ EfficacitédanslesSDG.......................................................................................................................24

2.2.2. ETO:...................................................................................................................................................24Þ Modalités:.........................................................................................................................................24Þ EfficacitédanslesSDG.......................................................................................................................25

2.2.3. Dopplertrans-crânien........................................................................................................................26Þ Modalités...........................................................................................................................................26Þ EfficacitédanslesSDG:.....................................................................................................................31

2.3. Issuethérapeutique........................................................................................................................322.3.1. Traitementmédical:..........................................................................................................................322.3.2. FermetureduFOP:.............................................................................................................................32

8

3. RECHERCHECLINIQUE.........................................................................................................34

3.1. Matériel..........................................................................................................................................343.1.1. Étude..................................................................................................................................................343.1.2. Population..........................................................................................................................................34

Þ Critèresd’inclusion.............................................................................................................................34Þ Critèresd’exclusion............................................................................................................................34

3.1.3. Donnéesdesdopplers........................................................................................................................343.1.4. Donnéesdémographiques.................................................................................................................35

3.2. Méthode.........................................................................................................................................363.2.1. Recueildesdonnées...........................................................................................................................363.2.2. Réalisationdesexamens....................................................................................................................363.2.3. Analysesstatistiques..........................................................................................................................36

3.3. Résultats.........................................................................................................................................373.3.1. Population:........................................................................................................................................373.3.2. indications:........................................................................................................................................393.3.3. Résultatsprincipaux:.........................................................................................................................40

Þ EDTCvsETTetETO:...........................................................................................................................41Þ ETOvsDTCetETT:.............................................................................................................................42Þ ETTvsDTCetETO:.............................................................................................................................45

3.3.4. Résultatssecondaires.........................................................................................................................46Þ TailleSDGetnombredebulles..........................................................................................................46Þ Répartition,selonl’âge,desemboliesparadoxales:.........................................................................47Þ Priseencharge:.................................................................................................................................47

3.4. Discussion.......................................................................................................................................483.4.1. Population:........................................................................................................................................483.4.2. Critèreprincipal:................................................................................................................................48

Þ DTCvsETOetETT...............................................................................................................................48Þ ETOvsDTCetETT...............................................................................................................................49Þ ETTvsDTCetETO...............................................................................................................................50

3.4.3. Indicationsdesexamens....................................................................................................................503.4.4. Malformationsretrouvéesetleurrépartitiondansnotrepopulation...............................................513.4.5. TailledesSDG:...................................................................................................................................523.4.6. Etudesencours:................................................................................................................................523.4.7. Limitesdesexamens:........................................................................................................................533.4.8. Limitesdel’étude:.............................................................................................................................533.4.9. Arbredécisionnel:.............................................................................................................................54

4. CONCLUSION:.....................................................................................................................56

5. BIBLIOGRAPHIE....................................................................................................................57

6. ANNEXE................................................................................................................................65

6.1. Annexe1.........................................................................................................................................656.2. Annexe2.........................................................................................................................................66

9

LISTE DES ABREVIATIONS

DTC:dopplertrans-crânien

MES:micro-embolicsignal

AVC:accidentvasculairecérébrale

SDG:shuntdroit-gauche

FOP:foramenovaleperméable

ETO:échographietrans-oesophagienne

ETT:échographietrans-thoracique

CHU:centrehospitalo-universitaire

ASIA:anévrismeduseptuminter-auriculaire

OD:oreillettedroite

RA:rightatrium

OG:oreillettegauche

LA:leftatrium

CIA:communicationinter-auriculaire

HV:ventriculedroit

VCS:veinecavesupérieure

VCI:veinecaveinférieure

HAS:hauteautoritédesanté

AIT:accidentischémiquetransitoire

AHA:américanheartassociation

ASA:americanstrokeassociation

VCI:veinecaveinférieure

10

TABLEAU DES ILLUSTRATIONS

Þ FIGURES FIGURE1SCHEMAANATOMIQUEDUFORAMENOVALEETIMAGEECHOGRAPHIQUEPARETO(OD=OREILLETTEDROITE=RA=RIGHT

ATRIUM,OG=OREILLETTEGAUCHE=LA=LEFTATRIUM)..........................................................................................15FIGURE2MULTIPLESMALFORMATIONSARTERIO-VEINEUSESPULMONAIRESTOUCHANTPRINCIPALEMENTLESLOBESINFERIEURS.....16FIGURE3:SCHEMAMONTRANTLESDIFFERENTESPOSITIONSD’UNECOMMUNICATIONINTERAURICULAIRE(CIA)APARTIRD’UNE

OREILLETTEDROITEOUVERTE.HV:VENTRICULEDROIT;VCS:VEINECAVESUPERIEURE;VCI:VEINECAVEINFERIEURE;...........17FIGURE4SCHEMADUMECANISMECARDIAQUED'EMBOLIEPARADOXALEAUTRAVERSD'UNFORAMENOVALEPERMEABLE..............18FIGURE5SCHEMAREPRESENTANTLAPOSITIONDELASONDED'ETOLORSDEL'EXAMEN..........................................................25FIGURE6REALISATIOND’UNDTCPARVOIETRANS-TEMPORALEETCOUPESCANNOGRAPHIQUEFRONTALEEXPLICATIVEDELACOUPE

ECHOGRAPHIQUEREALISEE..................................................................................................................................26FIGURE7COUPEDUPOLYGONEDEWILLISENDTCPARVOIETRANS-TEMPORALE(ACM:ARTERECEREBRALEMOYENNE,ACAARTERE

COMMUNICANTEANTERIEUR,P:ARTERECOMMUNICANTEPOSTERIEURE)...................................................................27FIGURE8REALISATIOND'UNDTCPARVOIETRANS-FORAMINALE.........................................................................................27FIGURE9:AGAUCHESTENOSEDEL'ARTERECEREBRALEMOYENNE.ADROITEANALYSEDUFLUXSANGUINAUDOPPLERD'UNEARTERE

TEMPORALEINTERNE.........................................................................................................................................27FIGURE10:DISPOSITIFPERMETTANTLEMELANGED’1MLD'AIRAVEC9MLDESOLUTIONSALEEOUGLUCOSEE............................28FIGURE11CASQUEDEDTCETEXEMPLED'INSTALATIOND'UNPATIENT................................................................................28FIGURE12:IMAGEDEBULLESLORSD'UNENREGISTREMENTDTCAL'AIDED'UNCASQUELOOKY.............................................29FIGURE13:IMAGED'ARTEFACTLORSD'UNENREGISTREMENTDTCAL'AIDED'UNCASQUELOOKY...........................................29FIGURE13DIAGRAMMEDEFLUX...................................................................................................................................37FIGURE15:POURCENTAGEDEPATIENTSENFONCTIONDEL’AGE..........................................................................................38FIGURE15REPARTITIONDESMOTIFSDEPRESCRIPTIOND'IMAGERIE.....................................................................................40FIGURE16:COMPARAISONDESRESULTATSDUDTCENFONCTIONDESRESULTATSPOSITIFSETNEGATIFSPARRAPPORTAL'ETTETA

L'ETO............................................................................................................................................................41FIGURE17:COMPARAISONDESRESULTATSDEL'ETOENFONCTIONDESRESULTATSPOSITIFSETNEGATIFSPARRAPPORTAL'ETTETAU

DTC...............................................................................................................................................................42FIGURE18:COMPARAISONDESRESULTATSDEL'ETTENFONCTIONDESRESULTATSPOSITIFSETNEGATIFSPARRAPPORTAUDTCETA

L'ETO............................................................................................................................................................45FIGURE19:ARBREDECISIONNELDANSLARECHERCHEETLETRAITEMENTD’EMBOLIEPARADOXALE............................................55

Þ TABLEAUX TABLEAU1DONNEESDEMOGRAPHIQUESEXPRIMEESENVALEURABSOLUEETENPOUCENTAGEDELAPOPULATIONTOTALE.............39TABLEAU2TAILLEANATOMIQUEECHOGRAPHIQUEETL'INTENSITEDUSDGETAUDTC...........................................................46

11

12

1. INTRODUCTION

L’essordudopplertrans-crânien(DTC),apermisdemultiplesapplicationspourle

diagnosticdepathologiesneuro-vasculaires.Cetexamensertenaiguëetenchroniquepour

l’analysedesvaisseauxintra-crâniensenutilisantlefluxdopplerclassique.Larecherchede

signauxmicroemboliques(MES)endopplertrans-crânienàl’aided’unmatérielspécifiquea

ouvertdenouveauxhorizonspourlacompréhensiondumécanismed’accidentsvasculaires

cérébraux(AVC)oupourévaluerlerisqueneuro-vasculaired’unesténosecarotidienne

asymptomatique(1).Larecherchedeshuntdroit-gauche(SDG)aainsiétédéveloppéepar

l’injectiondesérumsalé,glucoséouencoredemacromoléculesmélangéesàdel’airet

agitées,permettantencasdeshuntdemettreenévidencedesMESdansl’artèrecérébrale

moyenne.Cesshuntssontfortementsoupçonnésd’êtreàl’originedeplusieurstypesde

maladiecommedesaccidentsdedécompressionetsurtoutdesemboliesditesparadoxales.

Cesdernièresseraientresponsablesdenombreuxaccidentsischémiquesartérielseten

particulierresponsablesdecertainsAVCsansétiologieévidenteretrouvée,dits

cryptogéniques.Ladétectiond’unSDGetenparticulierlarecherched’unforamenovale

perméable(FOP),malformationlapluscourante,intervientdoncsecondairementdansle

processusdediagnosticdesaccidentsvasculairesemboliquesetnotammentlesAVC

lorsqu’unmécanismeclairn’estpasidentifiéd’emblée.

Pourlemoment,l’examenconsidérécomme«goldstandard»estl’échographie

cardiaquetrans-oesophagienne(ETO)avecinjectionde«bulles»(2,3).Ellepermetl’analyse

del’anatomiecardiaque,desfluxsanguinsetdeséventuelsshuntsenmontrantlepassage

desmicro-bullesdanslescavitésgauches.Maiscetexamenestinvasifetnécessiteparfoisla

réalisationd’uneanesthésiegénérale,rendantalorslamanœuvredeValsalva,déjàdifficile

lorsd’unexamensousanesthésielocale,totalementimpossible.Deplus,d’importantes

étudesetméta-analysesremettentendoutesacapacitédiagnostiqueparrapportà

l’échographiecardiaquetrans-thoracique(ETT)(4,5)maissurtoutparrapportauDTC(3,6).

Cetexamenpermetdedétecterdemanièrenoninvasiveunshuntvasculaire,enutilisantle

mêmeprinciped’injectionintra-veineusedemicro-bullespuisendétectantdesMES.L’état

desconnaissancesactuellesnousmontreunesensibilitéplutôtsupérieureàl’ETOetl’ETT.Il

13

pourraitconstituerunexamendepremièreintentiondanslasuspiciond’embolie

paradoxale.

L’objetdecetravailestdoncd’évaluerl’efficacitéduDTCavecinjectiondemicro

bullesparrapportàl’ETOetàl’ETT,dansladétectiondesSDGchezlespatientsexplorés

dansleservicedemédecinevasculaireducentrehospitalo-universitaire(CHU)Saint-Andréà

Bordeaux.

14

2. GENERALITES

2.1. Shunt droit-gauche :

2.1.1. Définition :

Unshuntdroit-gaucheestunpassagedesangdelacirculationveineuse,pauvreen

oxygène,verslacirculationartériellericheenoxygène.Plusieurstypesdeshuntsexistent.

Nousallonsdéfinirlespluscourants.Ilssontleplussouventnonfonctionnelscarlapression

delavascularisationartérielleempêchelepassagedefluidedanscesens.Maisàl’occasion

d’uneaugmentationdepressiondanslacirculationdroite,commelorsd’uneffortditde

Valsalva,ouplusrarementlorsd’uneaugmentationpathologiquedelapressionveineuse,ce

shuntpeutêtreactifetêtreàl’originededifférentespathologies.Ilsontd’ailleursété

définisaudépartdanslesmaladiespulmonairesentraînantuneaugmentationdelapression

vasculairedroite,commedanslesemboliespulmonairesouchezcertainscirrhotiques.

QuandceSDGesttropimportant,ilpeutêtreàl’origined’unehypoxiechroniquepar

manqued’oxygènedanslacirculationartérielle.

2.1.2. Type anatomique :

Þ Foramen Ovale Perméable (FOP)

LeFOPestlaplusfréquentedesmalformations,responsablesd’environ95%desSDG

(7).Ellerésultedelanon-persistanced’unecommunicationentrel’auriculedroitetl’auricule

gaucheàtraversl’ostiumprimumetsecundum.Physiologiquependantlavieembryonnaire,

celle-ciestsenséesefermerparl’effetdel’augmentationdepressiondansl’oreillette

gauchedufaitdelamiseenfonctiondelacirculationpulmonaire,fonctionnelledansles

premiersmoisdevie,enplaquantleseptumprimumsurlesecundumetainsiobstruerles

ostiums.Lafermeturesepoursuitanatomiquementparl’apparitiond’adhérencesentreles

deuxfeuillets(figure1).

15

Danslapopulationgénérale,onconsidèreque25%desgens,avecdeschiffres

oscillantentre20et28%selonlesétudes(7–10),présententunepersistancedecette

communication.Elleestplusprésentechezlejeune.Eneffetselondesétudesfaitesàpartir

d’autopsie,elleconcernerait34%desmoinsde40ans,25%des40à90ans,20%après90

ans(8)(11).Satailleestcompriseentre1et10mmdans99%descasetelleatendanceà

croîtreavecl’âge.Lepassagedesangs’effectuelorsdel’augmentationdepressiondans

l’oreillettedroitequipeutseproduirespontanémentlorsduremplissagedel’auriculedroit,

ouêtrefavorisépardesmanœuvresfavorisantleretourveineuxcommelamanœuvrede

Valsalva,ouêtrebeaucouppluspermanentdanslespathologieschroniquesoùlespressions

droitessontaugmentées:maladiepulmonaire,insuffisancecardiaque,etc.

Cettecommunicationestfortementassociéeàunrisqued’embolieparadoxale

(7,12–15).Ellepermettraitlepassaged’embolesdirectementdanslacirculationartérielle

oxygénée,sanspasserpar«lefiltre»pulmonaire(16)(17).

EnfinleFOPesttrèssouventassociéàunanévrismeduseptuminter-auriculaire

(ASIA),malformationtouchant1%delapopulationetcorrespondantàuneexcroissanceau

niveauduseptumséparantlesdeuxoreillettes,plussouventretrouvéedanslesmaladies

emboliquessanscauseidentifiée.L’ASIAseraitassociédans50et85%descasàunFOP

(7,18–20).

Figure1schémaanatomiqueduforamenovaleetimageéchographiqueparETO(OD=oreillettedroite=RA=RightAtrium,OG=oreillettegauche=LA=LeftAtrium)

16

Þ Shunt intra pulmonaire :

Ilsreprésententenviron4%desSDG(7),etsontraresdanslapopulationgénérale.

Anatomiquementcesontdesmalformationsartério-veineusesquipeuventêtre

congénitalesouacquises.Certainespathologiesaugmententlenombredeces

malformationscommeparexemplelamaladiedeRendu-Osler(21)(figure2).

Plussouventresponsablesd’anomalierespiratoiretellequelaplatypnéeoul’hypoxie

chroniquepardiminutiondelaconcentrationenoxygènedanslesangartérielàcausedu

shuntdelafonctionrespiratoire,ellespeuventaussiêtreàl’origined’emboliesparadoxales

parabsencedeblocaged’unéventuelthrombusparlescapillairespulmonairesetpassage

directdansl’oreillettegauche(22).Certainesétudesrapportentmêmequelesprincipales

complicationsdestélangiectasiespulmonairesmultiplessontcérébralesparmigration

d’embolesfibrino-cruoriquesouencoreinfectieusesparformationd’abcèscérébraux(23).

L’examenderéférencepourtrouvercesfistulesestl’angiographie,maiscommeellessontà

l’origined’unshuntvasculaireellespeuventêtredétectéeslorsdesexamensavecinjection

deproduitdemicro-bullesetenparticulierleDTC.

Lorsqu’ellessontdécouvertes,untraitementestenvisagéenfonctiondessymptômes

pulmonairesetemboliques.Deuxsolutionsexistent:enpremierlieu,onpeutemboliserles

fistules,c’estletraitementlepluscourant,maisquandellessonttropnombreuses,la

solutionradicalerestelagreffe(23).

Figure2multiplesmalformationsartério-veineusespulmonairestouchantprincipalementleslobesinferieurs

17

Þ Communications inter-auriculaires autres

Figure3:Schémamontrantlesdifférentespositionsd’unecommunicationinterauriculaire(CIA)àpartird’uneoreillettedroiteouverte.HV:ventriculedroit;VCS:veinecavesupérieure;VCI:veinecaveinférieure;1:CIAtypesinusvenosus;2:CIAtypebassinusvenosus;3:CIAtypeostiumsecundum;4:CIAauniveaudusinuscoronaire5:CIAdetypeostiumprimum

Ellescomprennentlesautresmalformationsauriculairesresponsablesdepassagede

sangentrelacavitédroiteetlacavitégauche.Plussouventresponsablesd’unshuntgauche-

droitbientoléré,ellessontresponsablesd’uniquement1%desSDG(7).Eneffet

contrairementauFOPoùlamembranedel’ostiumprimumvientseplaquer

physiologiquementsurl’ostiumsecondumlorsquelapressiongaucheestsupérieureàla

pressiondroite,danslesautrestypesdemalformationsinter-auriculaires,iln’yapasce

systèmedeclapetanti-retour.Ilexisteunvéritabledéfautdeconstitutionduseptum,appelé

defect.Leplusfréquemmentils’agitd’undéfautdeconstitutiondel’ostiumsecondum,plus

rarementd’undéfautdeconstitutiond’unseptumprimumoud’unecommunicationproche

dusinusveineuxdelaveinecaveinférieure.D’autresmalformationsexistentmaisneseront

pasdécritesici(figure3).AnecdotiquesdanslecadredesSDG,ellessedétectentdela

mêmefaçonqueleFOP.

18

2.1.3. Maladie associée :

Þ Embolie Paradoxale : ischémie artérielle

L’embolieparadoxaleestunenotiondéjàmiseenévidenceen1877parCohnheim

(24).Ellesurvientquanduncaillotprincipalementfibrino-cruoriquepasse,viaune

communicationintra-auriculaire,directementdanslacirculationartériellesystémique

(figure4).Meisteraproposéen1987troiscritèrespourdéfinirl’embolieparadoxale(24):

- laprésenced’uneembolieinexpliquéedansunterritoireartériel,

- unethromboseveineuseprofonde,

- uneanomalieseptalecardiaqueresponsabled’unSDG.

Lalocalisationprincipaledecesaccidentsischémiquesseraitcérébraledans37à50%

descas,puisviendraientlesmembresinférieursdans30%descas,lesmembressupérieurs

dans25%descas,lescoronairesdans7à9%descasetlesischémiesviscéralesdans6à9%

descas(25).Leproblèmerestel’identificationdelathromboseveineuseàl’originedu

thrombus.Ilfaudraitidentifierdirectementlepassaged’unthrombusfibrino-cruoriqueau

Figure4schémadumécanismecardiaqued'embolieparadoxaleautraversd'unforamenovaleperméable

19

traversdushuntcequiesttrèsrare.Maislasuspicionrestetrèsfortecardanscertaines

sériessurlesemboliesparadoxales,plusde60%despatientsprésentaientdesembolies

pulmonaireslorsd’unexamend’imagerieetprésentaientdoncdesthrombosesveineuses

évidentes.C’estpourquoiunestratificationdurisqueaétéfaitevialaclassificationRoPE

(26,27),quiévaluelerisqueembolique(annexe1).Ellereposesurl’absencedefacteurde

risquecardiovasculaireetl’âgedupatient.Ainsiunpatientjeune(<30ans)sansantécédent,

quineseraitnidiabétique,nihypertendu,nitabagiqueetprésenteraituneimaged’infarctus

corticalsystématisé,auraitunscorede10surl’échelleRoPEetdoncdetrèsfortes

probabilitésquel’événementemboliquesoitd’origineparadoxale.Uneétuderéaliséesur

139patientsprésentantuneemboliepulmonaire(28)montrequeleseulfacteurprédictifde

mortalitéestleFOP,etquesignificativement,leFOPestassociéàplusd’ischémies

cérébralesetpériphériques.

Cetteembolieparadoxaleestdoncliéeàlaprésenced’unSDG.Plusieurstravauxont

essayéd’évaluerlesfacteursanatomiquesassociésàunplusfortrisqued’événement

embolique.Castro(16)trouvequ’unFOPdeplusde6,5cmetspontanémentperméable

(sansnécessitédemanœuvredeValsalva)seraitassociéàunplusgrandrisque.Hommase

baseraitplussurunFOPmoyende2,1mm(29),etSchuchlenz,lui,trouvequ’unFOPdeplus

de4mmseraitplusàrisquederécurrenceembolique(30).Plusquelataille,c’est

l’associationd’unSDGetd’unASIAquiprésenteunvrairisquedefaireuneembolie

paradoxale(7,12,14).L’ASIAestunemalformationduseptuminter-auriculairequiserait

responsabled’emboliesparadoxales.Laformationdethrombusinsitu,l’augmentationdu

SDG,oulafavorisationd’unefibrillationauriculairesontévoquées(31–33).Cetteanomalie

septale,présentechez1%delapopulation,seraitassociéedans50à85%descasàun

FOP(7).L’associationdesdeuxmalformationsestsignificativementplusfréquentechezles

patientsayantfaitunAVCsanscausereconnuequedanslapopulationgénéraleoumême

encomparaisondepatientsayantprésentéunAVCavecunecauseidentifiable(12,14,18–

20),enparticulierquandl’ASIAserait>10mm(12).

20

Þ Pour approfondir : AVC cryptogénique

SelonlaclassificationTOAST(34)définieen1993,ettoujoursd’actualitédansles

recommandationsdelahauteautoritédesanté(HAS)surl’accidentischémiquetransitoire

(AIT)(35),nouspouvonsdistinguercinqtypesdecausesd’AVCischémiques:

- athérosclérosedesgrossesartères:patientsprésentantunethrombose

artériellesupérieureà50%desalumièresansétiologiecardio-embolique

retrouvée;

- causescardio-emboliques:dûesàunepathologiecardiaquesource

d’embolie,commelafibrillationauriculaireouuneprothèsemécanique.Il

existedespathologiesàrisqueélevéd’emboliemaisaussidespathologiesà

risquefaiblecommeleFOPetl’ASIA.Sicespathologiesàrisquefaiblesontles

seulesretrouvéescommepossiblescausesonparleuniquementdecauses

cardiaques«possibles»etonneconclutpasàuneétiologiespécifique;

- occlusionsdespetitesartères:atteinteslacunairescérébralesinférieuresà

1,5cmàl’imageriesanscauseemboliqueouathéromateuseretrouvée,

souventassociéesaudiabèteouàl’hypertension;

- autrescausesdéterminées:rares,ellessontdiagnostiquéesgrâceà

l’artériographieouauxprélèvementssanguins.Onretrouvealorsdes

vascularites,descoagulopathies,etc;

- lesAVCdecausesindéterminées:ilscomprennentlesAVCdecauses

inconnuesaprèsunbilande1èreintention,ceuxoùlesinvestigationsn’ontpas

étéassezloinetceuxoùdeuxcausesexistentmaissansquel’unesoitplus

évidentequel’autre.LesAVCsansvéritablecauseidentifiéesontdits

cryptogéniques.

Plusrécemment,laclassificationASCODaétéproposéeaprèsuneétudefaiteà

l’hôpitalBichat(36);elleestsimilaireàcetteclassificationmaisajouteuneclassepourles

dissectionsqui,ici,appartiennentàlapremièreclasse(annexe2).Ellerestepourl’instanten

secondplandanslesdifférentesétudessurlesujet.

21

DepuislongtempsonprésumequelesSDG(10,11,13,37,38)sontresponsablesd’une

partiedesAVCcryptogéniques:soitparembolieparadoxale,soitpardestroublesdurythme

telsquelafibrillationauriculaireparoxystiquequiseraitfavoriséeparcesanomaliesseptales

dontleFOPetl’ASIA(32).Eneffetlesétudestrouventuneprésenceplusimportantesdes

SDG(beaucoupd’étudessebasentuniquementsurleFOP)danslesAVCcryptogéniquesque

danslesAVCaveccauseidentifiée(7,12–14),avecuneproportiondeFOPallantjusqu’àdeux

foiscelled’unepopulationprésentantdesAVCdecauseconnue.Chezlesjeunesdemoins

de55ansayantfaitunAVCcryptogénique,laproportiondeSDGvarieentre47et59%

(6,10),contre25%danslapopulationgénérale.Malgréceschiffres,aucunliendecausalité

n’apuêtreprouvé.

Selonl’étudedeKent(27),onremarquequepluslerisqueembolique(définiselon

RoPE)augmentedansunepopulationd’AVCcryptogénique,pluslepourcentagedepatients

présentantunFOPestimportantetmoinslapartdedécouvertefortuite,sanslienavec

l’AVC,estfaible.Toutefois,malgrélesnombreusesétudesréaliséessurlesujet,aucunen’a

réussiàmontrerqueleSDG,etenparticulierleFOPseulsansmalformationemboligène

associée,étaitunrisqueindépendantdesurvenued’AVCcryptogénique(39–41).

LesétudessurlarécurrencedesAVCcryptogéniquesnevontpasnonplusdansle

sensd’unlienentreFOPetAVC(3,18,30,42).Iln’yauraitpasplusderécurrenced’accident

vasculairedansunepopulationprésentantunFOPquedansunepopulationsansSDG.Selon

lesétudes,l’associationavecunASIAprésenteparcontreunrisquederécurrence.

L’AmericanHeartAssociation(AHA)etl’AmericanStrokeAssociation(ASA)(43)

recommandentderechercherunethromboseveineuseprofonde,demanièresystématique,

danslesAVCdecauseindéterminéeassociésàunFOPmontrantquelastratégie

diagnostiqueetthérapeutiqueprendencomptecettenotiond’embolieparadoxale.

22

Þ Accident de décompression

Lorsdelaplongéeavecdesscaphandresautonomes(bouteilled’oxygèneavec

détendeur)l’azotedel’airsedissoutdanslesang.Lorsdelaremontéeetdoncdela

décompression,l’azoteliquidedevientgazeuxetpeutdonccréerdesaccidentsemboliques

gazeux.Desétudesontdémontréquelaprésenced’unSDGétaitunfacteurderisquedela

maladiededécompression(44,45).

Aucuntraitementspécifiquen’aprouvéuneefficacitépourl’instantàpart

l’interdictiondefairedelaplongéepourlespatientsayantprésentéunaccidentde

décompressionetayantunSDGavéré.Demême,aucunepréconisationd’interdireaux

patientsprésentantunSDGdefairedelaplongéen’estdéfinie,carcommenousl’avonsdit

plushautilestpossiblequecettedécouvertesoitfortuite.

Þ Platypnée :

C’estunemaladieraretouchantlespersonnesplutôtâgées.Elleestresponsable

d’unehypoxieàl’orthostatisme,principalementdueàlaprésenced’unFOP.Danscette

pathologieleseptumesthorizontaldanslapositiondeboutetreçoitdoncdirectementle

fluxsanguindelaveinecaveinférieur(VCI),créantunSDGmassif.C’estlaseuleindication

reconnueparl’HASdefermetured’unFOP,devantuneaméliorationnotabledepatients

trèstouchésdansleurviecourante(46)

Þ Migraine :

Toutcommepourl’embolieparadoxalelelienentremigraine,enparticulieravec

aura,etFOPesttrèssouventévoqué.Plusieursmécanismessontévoquéscommelepassage

demicro-thrombioulasécrétiond’hormonedueàlamalformation.Laprésenceplusélevée

deSDGchezlespatientssouffrantd’unemigraineestavéréeetencoreplusimportante

quandlamigraineestassociéeàuneaura,malgrédesétudesàbasniveaudepreuve(47).

Destentativesd’étudesprospectivessurleseffetsbénéfiqueséventuelsdelafermeture

d’unFOPchezdespatientsmigraineuxn’ontmalheureusementmontréaucunbénéficeet

lescomplicationshabituellesdelafermetureontmontréunebalancebénéfice-risquebien

défavorable.LelienentreFOPetmigrainepourraitêtredûàuneassociationgénétique

entrelesdeuxpathologies(48).

23

2.2. Moyen de détection :

PourlarecherchedeSDG,troismoyensdedétectionexistent:l’echographietrans-

thoracique(ETT),l’échographietrans-oesophagienne(ETO)etceluiquiestl’objetdenotre

étudeledopplertrans-crânien(DTC).Ilssontpotentialisésparl’injectionintra-veineusede

micro-bullesetparlaréalisationdelamanœuvreditedeValsalva(effortàglotteferméelors

d’uneinspirationprofondepuisd’uneexpirationforcée)qui,enaugmentantlespressionsde

retourveineux,augmentelapressiondel’auriculedroitetdoncaugmentevoirefait

apparaîtreunéventuelSDG(16).Leplussouvent,onsesertdesérumsaléouglucosé(49),

lesproduitsspécifiquesfabriquésparleslaboratoirespharmaceutiquesn’ayantpasmontré

desupérioritédansladétectiondesSDGetprésentantuncoûtbiensupérieur(50,51).

2.2.1. ETT :

Þ Modalités :

L’ETTestleplusvieilexamenréalisépourl’étudedel’activitécardiaque.Ilest

facilementréalisableenpratique,iln’estniinvasifnicontraignantpourlepatient.Il

demandeparcontreunopérateurentraînéàcetyped’examen.Pouraméliorerson

efficacitéonpeutluiajouter:

- lemodedopplercouleur:permettantdevisualiserunfluxsanguin,dans

notrecasunfluxpassantautraversduseptuminter-auriculaire;

- l’injectiond’unproduitdecontrastepermettantdevisualiserdesbullesdans

l’oreillettegauchedanslestroispremierscyclescardiaquesaprèsl’injection,

signantunecommunicationdroite-gauche.Cesproduitsdecontrastepeuvent

êtreunesolutionsaléeouglucoséeagitéeavecunefaiblequantitéd’air

permettantdecréerdesmicro-bullesdegaz,soitdesproduits

pharmaceutiquescommel’EchovistÒouleLevovistÒàbasedegalactose.

DansladétectiondesSDGlesproduitspharmaceutiquesn’ontpasmontréde

supérioritéparrapportauxsolutionssalines,alorsqueleurcoûtestbien

supérieuretqueleurspossibleseffetssecondairessontmalévalués(50,51);

24

- lemodesecondeharmoniqueaugmentantlarésolutiondesagentsde

contraste.Ondétectealorsdesfréquencesdeuxfoissupérieuresausignal

émis,duesàlaréflexiondusignalsurleproduitdecontrasteetenparticulier

surlesbullesd’air.

Þ Efficacité dans les SDG

Sasensibilitéetsaspécificiténesontpasbonnesenutilisationcourantepourla

détectiondesSDG(20).Toutefois,depuisquelquesannéesdéjà,l’apparitiondeladétection

ensecondeharmoniqueapermisd’augmentergrandementlaperformancedecetexamen.

Eneffetcettetechniqueaccentuelavisualisationdesmicro-bullesinjectéesetdonc

augmentelasensibilitédel’examen,jusqu’àlerendreaussiefficacequel’ETOselon

certainesétudes(4,5,52).Ilseraitmêmeparticulièrementefficaceentermesdevaleur

prédictivenégativequiavoisineraitles100%(52).MaisSouteyrandamontréen2006que

l’ETTmêmeenimageriedesecondeharmonique,nedétectaitpastouslesSDG(6),etla

récenteméta-analysemontrequel’ETTàunetrèsbonnespécificitémaisunemauvaise

sensibilité(3),rendantcetexamenmoinsbonpourledépistage.

Sesatoutsrestentsafacilitéderéalisationetlapossibilitéderéaliserfacilementune

épreuvedeValsalvacontrairementàl’ETO.

2.2.2. ETO :

Þ Modalités :

L‘échographiedopplertrans-oesophagienne(ETO)estunexameninvasif.Ilconsiste

àintroduireunesonded’échographieparlabouchepourréaliserunexamenducœurà

traverslaparoidel’œsophage.Celapermetunemeilleurevisualisationducœurcaron

s’affranchitdelaparoiosseuse,delacouchegraisseuse,etdeséventuelsgazpulmonaires

diminuantlarésolutiondel’examenthoracique(figure5).Maisilnécessiteaumoinsune

anesthésielocaleavecunspraytypexylocaïnepourabolirleréflexenauséeux,ets’associe

avecunesédationparbenzodiazépinepourrelaxerlepatient,imposantunesurveillance

cliniquependantquelquesheures.Parfois,l’examenétantmaltolérévoireirréalisableavec

unpatientéveillélerecoursàl’anesthésiegénéraleestnécessaire.Onseretrouvedoncavec

desrisquesdusàl’anesthésieetuneimpossibilitéderéaliserunemanœuvredeValsalvaqui,

25

pourtant,améliorel’efficacitédel’examen.Lesmodesdedétectionetd’amplificationsont

lesmêmesquepourl’ETT.

Þ Efficacité dans les SDG

C’estl’examenconsidérécommele«goldstandard»pourladétectiondesSDGet

enparticulierdesFOPdanslesrecommandations(2,35,51).Quel’ETOsoitcomparéeà

l’autopsie(53)ouàl’ETT(20,54,55),ellemontreunesupérioritédiagnostiquedansla

détectiondesSDG,avecunesensibilitéetunespécificitéprochede100%danslespremières

études,quandonassociedopplercouleuretépreuvedecontrastedanslemêmeexamen

(53).Deplus,etsurcepoint,personnenepourracontesterlasupérioritédel’ETO,elle

permetuneanalysebienplusfinedel’ensembleducœuretdoncunbilanbienpluscomplet

enparticulierdanslebilanpostAVCischémique(56–58),avecunemeilleuredétectiondes

thrombiintracardiaques,desanévrismesduseptumauriculaire,etautresmalformations

vasculaires,etc.

L’ETOestdoncunexamentrèsutiledanslebilansecondaire,maisdansladétection

pureetsimpledesSDG,elleestdeplusenplusremiseenquestion.Eneffetl’ETOresteun

exameninvasifetlesétudesrécentestendentàprouverquel’ETTavec2ndeharmonique

(4,5,52)ouleDTCavecinjectiondemicro-bulles(3,50,59,60)sontplusrapidementfaisables

etauraientdesperformancessimilairesàl’ETO.Onremarqueenplusdanscesétudesque

Figure5schémareprésentantlapositiondelasonded'ETOlorsdel'examen

26

l’ETO,considéréecommele«goldstandard»,nedétectepastouslesSDG,etquelesdeux

autresexamenspermettentdedétecterdesSDGpasséscomplétementinaperçusàl’ETO.La

remiseenquestiondecetexamencommeréférenceestdonclégitime(61)etdevraitêtre

prisencomptedanslesrecommandations.

Cependant,L’ETOrestelemeilleurexamenpouranalyserl’ensembledel’anatomie

cardiaque(62).

2.2.3. Doppler trans-crânien

Þ Modalités

Ledopplertrans-crânienaétédécritdanslesannées1980(63),etseréaliseavecune

sondedoppleridentiqueàcelleutiliséepourl’ETT,2MHzétantlafréquenceoptimalede

détection.Troisfenêtres,toutestrans-osseuses,existent:trans-temporal,trans-orbitaireou

foraminale.Lavoietrans-temporalepermettraunemeilleurevisibilitédel’artèrecérébrale

moyenneetlavoieforaminalepermettraunemeilleurevisibilitédelafindesartères

vertébralesetdutroncbasilaire.Lafenêtreorbitaireétantutiliséequandlafenêtre

temporaleestnondisponibledufaitd’unemauvaisefenêtreosseuse

Laréalisationdel’examensefaitavecunpatientallongé.Ildébuteparunrepérage

del’ensembledesprincipalesartèrescérébrales(polygonedeWillisdanssonensemblepar

voietrans-temporaleouparvoieforaminale)(figure6,7et8).Acemomentlescalculsde

vélocités,résistancesetsténosessonteffectués(figure9).

Figure6réalisationd’unDTCparvoietrans-temporaleetcoupescannographiquefrontaleexplicativedelacoupe

échographiqueréalisée

27

Figure7coupedupolygonedeWillisenDTCparvoietrans-temporale(ACM:artèrecérébralemoyenne,ACAartère

communicanteantérieur,P:artèrecommunicantepostérieure)

Figure8réalisationd'unDTCparvoietrans-foraminale

Figure9:Agauchesténosedel'artèrecérébralemoyenne.Adroiteanalysedufluxsanguinaudopplerd'uneartèretemporaleinterne.

28

DanslecadredelarecherchedeMESonvaessayerdemettreenévidencedesmicro-

signauxd’intensitétrèsforteetdecourtedurée,enraisondeleurtailleoudeleur

composition,lorsd’unexamenprolongé.Ilspeuventêtrespontanésouprovoquéspar

l’injectionintra-veineusedemicro-bulles.Pourcelauncasquedisposantd’unesonde

dopplerenfacedechaquefenêtretemporaleestmisenplace(figure10).Cecasquepermet

unereproductibilitédel’examenetdeprolongerlesenregistrementsenfonctiondes

besoins.Lesmicrobullesvontêtrecrééesparlemélangede1mld’airavec9mldesolution

salineouglucosée(figure11).

Figure10:dispositifpermettantlemélanged’1mld'airavec9mldesolutionsaléeouglucosée.

Figure11casquedeDTCetexempled'instalationd'unpatient

29

LesMESsontdessignauxdopplerdehauteintensitéetdecourteduréedusau

passageintravasculairedemicro-emboles(1).L’intensitédusignaldépenddelanatureet

delatailledel’embolemaisaussidebeaucoupdeparamètrestechniquescommela

fréquenced’émission,lafenêtre,leseuildedétection,etc.Toutcelaestajustépar

l’opérateurenfonctiondupatient.Lecasquepermetdoncuneinstallationstabledansla

duréeetreproductible.IlfautaussidistinguerlesMESdesartefactséventuelsdusaux

mouvementsdupatientetdumatériel.LadétectionmultiportepermetdevisualiserunMES

successivementsurdeuxsitesdifférentsaveclamêmesonde,alorsquel’artefactsera

visualisésimultanémentsurlesdeuxsites.Enoutre,lesartefactss’inscriventdepartet

d’autredelalignedebase,tandisquelesMESquisedéplacentàlavitessedusangsont

centréssurlafréquencemoyenne(figure12et13).

Figure12:imagedebulleslorsd'unenregistrementDTCàl'aided'uncasqueLOOKY

Figure13:imaged'artefactlorsd'unenregistrementDTCàl'aided'uncasqueLOOKY

30

LesoneffectuéparleMESestaussitrèscaractéristique.C’estpourquoi

l’enregistrementvacomporterlacourbedefréquencehabituellemaisaussiun

enregistrementaudio.

LamanœuvredeValsalvaestréaliséepouraugmenterlapressiondansl’ODet

dépassercelledel’OGetainsicréerleSDG.SelonlesrecommandationsdeVeniseen2000

(51)elledoitêtredébutée,paruneinspirationprofonde,5secondesaprèsl’injectionde

microbullesetmaintenuependantaumoins5secondesavantl’expirationforcée.Onpeut

contrôlercettemanœuvreenfaisantexpirerlepatientdansunmanomètre.L’expiration

lente,5à10secondes,doitêtremaintenueàunepressionsupérieureà40mmHgpourune

bonnepreuved’efficacité.Lesautrestechniquessontéquivalentesmaismoins

reproductiblesetsontsouventsourcesd’artefactpardesmouvementsdetête.

Dufaitdesaréalisationassezaiséeetdesoncaractèrefacilementreproductiblele

DTC,coupléàl’échographietrans-cranienne,présenteplusieursapplicationsquecesoiten

aiguëouenchroniqueetquecesoitdansdesmainsexpertesoumoinsqualifiéescommeles

servicesderéanimationoud’urgence(64).Ainsiilvapouvoirservir(49,65):

- Enaigu:ilpermetl’étudedesvitessesd’écoulementsanguindansles

vaisseauxetenparticulierlesvitessesdiastoliques.Eneffetlesartères

cérébralessontdilatéesendiastolepourpermettreuneirrigationetunflux

sanguinconstant,contrairementauxmusclesparexemple.Ainsiune

diminutiondelavélocitédiastoliqueoudelapressionartériellemoyenne

peuttraduireuneatteintecérébralecequipeutêtreintéressantdansle

dépistageetl’évaluationdesAVCischémiques,danslesuivineurologiquedu

traumatisécrânien,danslarecherched’unehypertensionintracrânienne,

dansladéclarationdel’étatdemortencéphaliqueoudansl’évaluationdu

retentissementneurologiqueenpost-chirurgie.D’autrepart,enétudiantle

diamètredesartèresetlavitesseduflux,onpeutévaluerlevasospasme

cérébralcompliquantlesAVChémorragiques.Enfinilpeutpermettrede

détecterunedissectionartérielleintra-crânienneouunedissectiondel’artère

vertébrale.

- Enchronique:ilétudielavascularisationcérébraleetcommelesautres

dopplervasculaires,ilévalueledegréd’occlusiond’uneartèreetlesvoiesde

31

suppléancesexistantes.Avantunechirurgiecarotidienne,ilpeutêtre

intéressantd’évaluerlaréservevasomotricedesvaisseaux,grâceautestà

l’acétalozamide,quivapermettred’étudierlacapacitédevasodilatationdes

artèrescérébrales.Ilpermetderechercherdesmalformationsartério-

veineuses,desuivredesanévrismesetderechercherl’artériopathie

drépanocytaire.EnfinildétectedesMES.Danslecadredel’athérome

carotidien,parexemple,ilpeutêtrespontanéetilestalorsdétectéaucours

d’unmonitoringquidureplusd’uneheureetilpermetderelieraccident

ischémiqueetplaqued’athérome.CesMESspontanéssontaussivisibleslors

d’étudessurlachirurgiecarotidienneoucardiaque,ainsiquechezlespatients

porteursdevalvesmécaniques.Grâceàl’injectionàl’épreuvedebullesintra-

veineuse,ilpermetladétectiondesSDG,enrepérantlesmicro-signaux

d’apparitionprécoceetnonfiltrésparlacirculationpulmonairedurantles

premierscyclescardiaques.

Þ Efficacité dans les SDG :

DansladétectiondesSDG,leDTCfaitdébatsursonutilitéenpremièreintentionou

non.Eneffetl’ETOrestele«goldstandard»(2,51)alorsqueleDTCamontréàplusieurs

reprisessonefficacitépourrepérerlesSDGparapportàl’ETO.Danstouteslesétudes

réaliséesàcejour,ontrouvedessensibilitéstrèsfortes,allantde89à97%(6,59,62,66–69).

Demême,lavaleurprédictivenégativeesttrèsélevée,allantmêmejusqu’à100%pour

Souteyrand(6).L’examendoitêtreconsidérécommepositifdèslaprésenced’unebulleau

niveaud’uneartèrecérébralemoyenne.Sionaugmenteleseuildepositivitéà3voire10

bullesonvagagnerenspécificitémaisonvaperdreensensibilité(62)cequiestpeu

intéressantpouruntestdedépistage.Depuisl’évaluationdecetexamen,laplacede«gold

standard»del’ETOestremiseencausecarlorsdecesétudescomparativesonserend

comptequeleDTCdétecteplusdeSDGquel’ETO(60,70).Mêmesicesrésultatssontà

relativisercarleDTCdétecteenplusdesshuntsquinesontpasintra-cardiaques.La

réalisationaiséeetreproductibledecetexamen,lameilleureréalisationdelamanœuvrede

Valsalvaparrapportàl’ETOoùletubeempêchedebienréaliserceteffort,devraitlemettre

enpremierplandanslarecherchedesSDG.

32

2.3. Issue thérapeutique

2.3.1. Traitement médical :

Toutd’abordaucuntraitementn’estrecommandéchezlespatientsporteursd’un

foramenovaledécouvertdemanièrefortuiteettotalementasymptomatique.Danslecasoù

leforamenovaleestsymptomatique,deuxtraitementss’opposent:l’antiagrégant

plaquettaire,etlesanticoagulantsreprésentésparlesanti-vitaminesK(AVK).Lesétudes

comparantlesdeuxthérapiesquecesoitdanslecadredel’AVCengénéralsurlaCohorte

WARSS(71),ouplusprécisémentdanslecadredesforamensovalessymptomatiquesavecla

cohortePICSS(72),netrouventpasdediminutiondurisqued’accidentischémiquedansle

brasanti-vitamineKparrapportaubrasanti-agrégantplaquettaire.LesAVKprésentantplus

derisquesd’effetssecondaireshémorragiquesetayantuneutilisationpluscomplexedufait

del’équilibredeladose,l’aspirineàfaibledose(50à325mg)ouleclopidogrel(75mg)sont

recommandésenpremierlieu(73).ToutefoisdanslecadredelarecherchedeTVP

recommandéeparl’AHAetl’ASA,siuneTVPestdécouverte,alorsletraitementparAVKest

recommandé(43)(74).

2.3.2. Fermeture du FOP:

Ladeuxièmesolutionestlafermetureduforamenovalequiestfaiteparvoie

percutanée,relativementsimpledanssamiseenplaceetprésentantpeud’effets

secondaires,décritscommerares.Elleestefficaceàplusde90%(75).Lafermeture

chirurgicaleparvoiethoraciqueesttropàrisquepourunepathologien’ayantpasprouvéà

100%sontimplicationdansl’AVC.Ainsiplusieursétudesontétudiélerisquederécurrence

encomparanttraitementmédicaletfermetureduforamenovalemaisseulementdeuxse

basentsurunepopulationprospective.CesontlesétudesCLOSURE1(76)etRESPECT(75).

Lapremièreaétébeaucoupcritiquéesursaréalisationavecunepopulationfaibleetun

protocolepasforcémentadapté(74).Ladeuxième,bienmieuxréalisée,aplusdevaleur.On

retrouvelemêmerésultat:dansunepopulationd’AVCcryptogénique,lafermetured’un

FOPnemontrepasdediminutiondesrécurrencesischémiquesparrapportàunepopulation

traitéemédicalement.Toutefois,dansl’étudeRESPECT,l’analysedessous-groupesretrouve

33

unintérêtàlafermeturesilepatientprésentedesfacteursderisquescommeunASIAouun

SDGdetailleimportante.Unerécenteméta-analyse(77)confortecesconclusionsen

soulevantquelamiseenplaced’undispositifAmplatazerÒdefermeturepercutanée

diminuelerisquederécidivemaisestassociéeàuneaugmentationdurisquede

complicationssecondaires.

Descomplémentsd’informationsurlesujetsontencours,enFranceavecl’étude

CLOSE,quiconcerneaussileCHUdeBordeaux,etdanslemondeaveclesétudesPCtrialet

REDUCE,etellespermettrontsûrementdevoirplusclairdanslastratégiethérapeutiqueà

suivre.

Aucunerecommandationprécisen’apourl’instantétépubliéeenFrance.Pour

résumer,l’étatdesconnaissancesactuelles,unforamenovalesymptomatiqueavecembolie

paradoxalesetraiteparantiagrégantplaquettaires’iln’estpasassociéàunfacteurde

récurrenced’embolie,parAVKsionretrouveuneTVPdanslebiland’extension.Enfin,la

questiondelafermetureseposedanslescasd’unforamenovalesymptomatiqueassociéà

unASIAouàunemalformationemboligèneassociée.

34

3. Recherche clinique

3.1. Matériel

3.1.1. Étude

Etuderétrospectivemonocentriqueobservationnelle,réaliséedansleservicede

médecinevasculaire,auCHUdeSaint-AndréàBordeauxentrele1ernovembre2013etle1er

octobre2016.

3.1.2. Population

Þ Critères d’inclusion

TouslespatientsayanteuunDTC,quellequesoitl’indication,avecinjectionde

micro-bullesàlarecherched’unSDGouDTCàlarecherchedeMES.

Þ Critères d’exclusion

LespatientsprésentantunefenêtreosseusenepermettantpasderéaliserleDTC

maisdontl’examenavaitpourbutlarecherched’unSDGsontrépertoriéspuisexclus

secondairement.

3.1.3. Données des dopplers

LeDTCestconsidérécommepositifdèslaprésenced’unebulle.Entre1et3bullesil

estconsidérécommepassagefaibledebulles,entre3et10bullespassagemodéré,au-

dessusde10bullescommepassageimportantetenfintrèsimportantdanslecasd’une

impossibilitédecomptagedesbullesdécritecommeunphénomènede«rideau»au

doppler.

Cetexamenestcomparéàl’ETOetl’ETT.Quandlecompterendu

d’échographiecardiaquerapporteunnombredebullesretrouvéesdanslescavitésgauches,

nousposonscommepostulatquemoinsde10bullesestéquivalentàunSDGdefaible

intensité,de11à29bulleséquivautàuneintensitémodéréeetplusde30bulleséquivautà

uneintensitéimportanteensebasantsurl’étudefrançaisedeCabanes(78).

LesrésultatsreportésdanslerecueildedonnéesvisàvisdelatailleduFOPsont

notés:petitpourunFOP<2mm,modérépourunFOPentre2et10mmetgrandpourun

35

FOP>10mm(53);quandlataillen’estpaspréciséemaisqueleFOPestdécritdemanière

littérale,ilestalorscomptabiliséenfonctiondesadénominationaveclemêmeclassement

depetitàgrand.SileSDGaétédécritàl’ETTetàl’ETO,nousneretenonsquelesrésultats

del’ETO.

Laprésenced’unASIAoud’unemalformationcardiaquepossiblementemboligène

estnotéelorsdelalectureducompterendud’échographiecardiaque.

3.1.4. Données démographiques

Nousrecueillons,pourchaquepatient,lorsdesonentréepourlapathologie

concernéeparlaréalisationduDTC:

- lesmotifsdeconsultations:AVC,ischémieviscéraleetdesmembres,

thrombosesrécidivantes;

- lesfacteurspersonnelsderisquescardiovasculaires:cholestérol,diabète,

tabagisme,hypertension,surpoids(25<IMC£30),obésité(IMC>30);

- lesantécédentspersonnelsetfamiliauxd’AVCetd’accident

thromboemboliquesontrecensés;

- lesanalysesbiologiquesdespatientsàleurentréepourlapathologieinitiale

motivantlaprescriptionduDTCavecrecueildestauxdeLDL,HDLetTGetdes

testsdetroubledelacoagulation:anomaliedelaprotéineCetS,mutation

dufacteurIIouV,présenced’untauxélevéd’anti-thrombine,présenced’un

anticoagulantcirculantoud’unmarqueurdesyndromedesanti-

phospholipides;

- letraitementéventuelmisenplaceaprèsladécouvertedeFOP:antiagrégant

plaquettaireetanticoagulantpourletraitementmédical,etfermeture

percutanéepourletraitementchirurgical.

36

3.2. Méthode

3.2.1. Recueil des données

LarecherchedespatientsaétéeffectuéevialelogicielDxPlanningaveclescodesSA-

VASHITSetSA-VASEDTSATRA.

LarecherchedescomptesrendusdeDTC,ETTetETO,commelarecherchedes

donnéesdémographiques,ontétéeffectuéessurlelogicielDxCare.Pourlerecueil

démographiquel’observationmédicalelaplusprocheaumomentdel’admissionpourla

pathologiemotivantlaréalisationduDTCserasélectionnée.

3.2.2. Réalisation des examens

LesDTCsonteffectuéspardeuxéchographistesentraînésetformésduservicede

médecinevasculaireduCHUdeSaint-André.Ilsutilisentdusérumglucoséagitéavec1ml

d’airpar10mldesolutionpourcréerlesmicrobulles.Lesbullessontcomptabiliséespar

analyseauditiveetvisuelledelamanièredécriteparagraphe2-2-3.L’analysedesdeux

artèrestemporalesesteffectuéesipossiblesimultanémentaveclematérielLooky.

L’ETTetl’ETOsonteffectuéesauCHUSaint-AndréetPellegrinparlescardiologuesdu

servicecorrespondant.Lesmodalitésderéalisationdesmicro-bullesetleursrecueilssont

identiquesauDTC.LorsquelesrésultatsnesontpasretrouvéssurlelogicielDxCare,le

médecintraitantetlecardiologuedupatientsontcontactés.

3.2.3. Analysesstatistiques

L’analysedecesrésultatsseraexpriméeenvaleurabsoluepourlesdonnées

quantitatives,etenpourcentagepourlesvariablesdiscrètes.

Lesdonnéesdémographiquesserontexpriméessipossibleenmoyenneavecl’écart

type,leminimaetlamaxima.

Lorsquecelaestnécessairedestestsstatistiquespourévaluationd’unesignificativité

ontétéeffectuéavecuntestdeFisherouautestduChi2,avecunevaleurp<0,05.

37

3.3. Résultats

3.3.1. Population :

Lerecueild’examenparlelogicielDxPlanningretrouve316examensréaliséspar

deuxopérateurs.232pourl’un,86pourl’autre.107patientssontidentifiéscommeayanteu

unDTCavecrecherchedeMESdanslebutdedétecterunSDGdurantunepériodedetrois

316patientsayantunDTC

107patientsonteuunDTCàla

recherched’unSDG

6excluscar

mauvaisefenêtre

temporale101patientsonteuunDTC

complet

64onteuuneETO 93onteuuneETT

51ETOavecinjection

demicro-bulles

35avecrecherchede

micro-bulles

4ETOrefusées

parlepatient

10ETOnon

réalisable

3ETOnon

injecté

Figure14diagrammedeflux

38

ans.Surles107patientsinclus,6nonpaspubénéficierd’unDTCàcaused’unproblèmede

fenêtreosseuseempêchantlabonnevisualisationdupolygonedeWillisetdel’artère

cérébralemoyenne.Surces6patients,l’una65ans,lesautresontentre73et85ans.Ilest

ànoterqu’undecespatientsprésenteunSDGàl’ETO.(figure13)

Nousavonsdoncunepopulationtotalede101patientsayanteuunexamentrans-

crâniencomplet.53onteuuneETOetunDTCavecépreuvedebulles,et35onteuuneETT

etunDTCavecépreuvedebulles.

Danscettepopulationily50femmespour51hommes.L’âgemoyenestde51ans

(+/-15,8ans)etl’âgemédianestde49ans,avecunâgeminimalde19etunâgemaximalde

84ans.63%despatientsontmoinsde55ans(figure15).

Lesdonnéesdémographiquescomplètessontrépertoriéesdansletableau1.

Figure15:pourcentagedepatientsenfonctiondel’âge

16%

47%

28%

9%

<35ans entre35et54ans entre55et74 >74ans

39

Tableau1donnéesdémographiquesexpriméesenvaleurabsolueetenpourcentagedelapopulationtotale(n=101)

3.3.2. indications :

LemotifderecherchedeSDGest(figure15):

-chez60despatients,motivéparunbiland’accidentvasculairecryptogéniquequ’il

soittransitoireoupersistant;

-chez8patients,pourunaccidentischémiquedecauseconnueavecnécessitéd’un

bilancardiaquesecondaireàpréciser;

-chez21patients,pourexplorationd’unethromboseartérielledumembresupérieur

ouinférieur;

-chez9patients,pouruneischémieviscérale,quecesoitmésentérique,rénaleou

splénique,1présentaitunembolerénaletspléniqueetunAVCcryptogénique;

-chez1patient,pourlebilanpré-fermetured’unauriculegauche;

-chez1patient,pourunecausenonidentifiable:lamentionrecherched’unSDG

étaituniquementspécifiée.

Caractéristiques Popualtionétudiée,

n=101(%)

Homme(n,%) 51(51)

Femme(n,%) 50(50)

Age(années,ecarttype) 51(+/_15,8)

HTA(n,%) 27(27)

Migraine(n,%) 7(7)

Diabète(n,%) 7(7)

Surpoids(n,%) 20(20)

Obésité(n,%) 18(18)

Tabac(n,%) 49(49)

Dyslipidémie(n,%) 19(19)

Antécédentthromboembolique(n,%)

41(40)

Antécédentsfamiliauxd’ischémieartérielle(n,%)

20(20)

40

3.3.3. Résultats principaux :

Autotalnousavonsdoncidentifié,danscettepopulation,55patientsporteursd’unSDG

détectéparl’unedesméthodesdont29,1%parETT,65,4%parETOet96,4%parDTC.4

patientssontpositifsenDTCetnégatifsàl’ETOcontre1patientpositifenETOetnégatifen

DTCet1patientpositifàl’ETTetnégatifauDTCquand7sontpositifsauDTCetnégatifsà

l’ETT.Surles55SDG,33sontdesFOPavérésàl’échographiecardiaque,9sontrapportés

commedesSDGd’origineindéterminéeàl’ETToul’ETOet1estunemalformationartério-

veineusepulmonaireavérée,lesautressontdesexamenspositifsuniquementauDTCsans

examencomparatifpermettantd’évaluerl’originedushunt.

21patientssontporteursd’unASIAetilssonttousassociésàunexamenpositifpourun

SDGsoit20%delacohorte.Précisonsquedansces21patients,9ASIAn’ontétédécouverts

qu’àl’ETOet2n’ontétédécouvertsqu’àl’ETT,lesautresontétévusparlesdeuxexamens.

57%

11%

20%

9%

1%1%

1%

Cryptogénique

AVCcausesconnues

Thrombosearteriellemembre

Thromboseartèreviscérale

TVP

Auriculegauche

Sansmotifprécis

Figure16répartitiondesmotifsdeprescriptiond'imagerie

41

Þ EDTC vs ETT et ETO :

Nousavonsdéjàpréciséque6patientsn’ontpuavoircetexamenaucompletpardéfaut

d’unebonnefenêtreosseusetemporaleetdoncunemauvaisevisualisationdel’artère

temporalemoyenne.Surles101examensrestants,onretrouveque48onteuunexamen

négatifet53ontmontréuneprésencedebulles.

Dansles48négatifs:

-12onteuuneETOavecinjectiondeproduitdecontrasteet1seulestpositifàl’ETO.

Cetexamenaétéréalisédansuncontextedebiland’AVCcryptogéniquechezunepatiente,

âgéede56ans,quiprésentaitunsurpoidsmaispasd’autreantécédentcardiovasculaire.Le

compterendudel’ETOrapporteuneépreuvedecontrastepositivemaisunimportanteffet

delavageparlaVCIetuneabsencedevisualisationdesbullesauniveaud’unéventuel

foramenovale.Laconclusionsurlecompterendudel’ETOparlesoitd’unFOPsoitd’un

possibleshunt-pulmonaire.Iln’yapasd’ASIAretrouvé.L’ETTpourcettepatienten’étudie

pasleseptuminter-auriculaire.IlluiestproposéuneinclusiondansleprotocoleRESPECT

ESUSvisantàcomparerlesbénéficesduDabigatranvsAcideAcétylsalicylique,maisla

patienterefused’intégrercettecohorte.Aprèsdiscussionavecl’opérateurdecetteETOil

s’agitderésultatsdouteuxsurl’existenced’unSDGetenparticulierintra-cardiaque.Une

101DTC53positifs 48négatifs

39ETOinjectées

35sontpositives

4sontnégatives

22ETTinjectées

15sontpositives

7sontnégatives

13ETTinjectées

12ETOinjectées

1estpositive

12sontnégatives

1estpositive

12sontnégatives

Figure17:comparaisondesrésultatsduDTCenfonctiondesrésultatspositifsetnégatifsparrapportàl'ETTetàl'ETO

42

relecturedel’examenserademandéeàl’opérateurdel’ETOquiaprèsvérificationconclutà

uneéventuellemalformationartério-veineusesansSDGclairementavéré.

-13onteuuneETTavecinjectiondeproduitdecontrasteet1estpositifàl’ETT.Cet

examenaétéréalisédansuncontexted’AVCdecauseconnuechezunepatient,âgéde50

ans,quiprésentaitunsurpoidsmaispasd’autreantécédentcardiovasculaire.L’ETTretrouve

unpassagede5à6bullesdel’oreillettedroiteversl’oreillettegaucheenfaveurd’unshunt

maissansvisualiserdeFOP.Iln’yapasd’ASIAvisualiséàl’ETT.Lecompterendurapporteun

DTCnégatifàl’épreuvedebullesaprèstroisinjectionsdemicro-bullesdontuneavec

manœuvredeValsalva.L’ETOn’apasétéréaliséechezcettepatientesanscauseévidente

retrouvéedansledossier

Dansles53positifs:

-39onteuuneETOavecinjectiondeproduitdecontraste,dont35sontpositivesàcet

examenet4sontnégativesàlaprésencedebullesalorsqueleDTCestpositive.

-22onteuuneETTavecinjectiondeproduitdecontraste,etseulement15sont

positives,7sontnégativesavecunDTCpositif.

Þ ETO vs DTC et ETT :

51ETOinjectées

36positives

36DTCinjectés

35sontpositifs

1estnégatif

13ETTinjectées

10sontpositives

3sontnégatives

5ETTinjectées

15DTCinjectés

4sontpositifs

11sontnégatifs

1estpositive

4sontnégatives

Figure18:comparaisondesrésultatsdel'ETOenfonctiondesrésultatspositifsetnégatifsparrapportàl'ETTetauDTC

15négatives

64ETO

43

Surnotrecohortede101patients,4patientsontrefusél’ETO,64patientsontbénéficié

d’uneETO,3n’ontpaseud’injectionet9ontéténonréalisables.Nousavonsdonc51

patientsayantbénéficiéd’uneETOavecinjectiondemicro-bullesàlarecherchedeSDG.Les

3examensquin’ontpasbénéficiéd’injectionsontaussinégatifsauDTCetàl’ETT.Surles51

patientsayantbénéficiéd’uneinjection15sontnégatifset36sontpositifsautestdebulles.

Parmiles36positifs:

-35onteuunDTCpositif,1estnégatifauDTC;

-35onteuuneETT,13uneETTavecuneépreuvedecontrasteet10positives.

Parmiles15examensnégatifsautestdebulles:

-4sontpositifsauDTC.Undescomptesrendusd’ETOramèneuntestdebulle

négatifmaisleFOPestpourtantbienidentifiéenéchographieconventionnelle(voirci-

dessous);

-9onteuuneETT,2ontétéinjectéespourcetexamendontunquirevientpositifau

testdebulles.IlestaussipositifauDTC.

Parmiles4patientsidentifiésparl’ETOàl’épreuvedecontraste:

-1patientprésenteunFOPassociéàunASIAdepetitetaillevisualiséàl’ETOlorsde

l’examenéchographiquealorsquel’épreuvedebulleestnégativeavecetsansValsalva.Au

DTCl’épreuveestpourtantspontanémentpositiveavecplusde10bullesetunrideauaprès

l’épreuvedeValsalva.Deplusl’apparitiondesbullesestprécoce.L’ETTnoninjectéene

retrouvepasd’anomalie.LarecherchedeSDGétaitfaitedansuncontexted’AVC

cryptogéniquethrombolyséetrégressifchezunhommede56ans,tabagiqueetensurpoids,

sansantécédentpersonnel,maisavecdesantécédentsfamiliauxd’accidentvasculaire.

-1patientprésenteuneépreuvedebullespositiveauDTCuniquementaprès

épreuvedeValsalvaavec3à10bullesvisualiséesdemanièreprécoce.L’ETOestnégative

maisl’épreuvedeValsalvan’apuêtreréaliséelorsdel’examen.L’ETTest,quantàelle,

positiveàl’épreuvedebullesavecunemanœuvredeValsalvaréaliséelorsdel’examen,elle

retrouveunFOPdontlataillen’estpaspréciséedansl’examen.Elleétaitréaliséedansun

44

contexted’AVCcryptogéniquechezunhommede30ansavecdesantécédentsdeTVPsans

aucunfacteurderisquecardiovasculaireetsousanticoagulantaumomentdel’AVC.Le

patientbénéficierad’unefermeturedeceFOPpartechniquepercutanée.

-1patientprésenteuneETOnégativeaprèsinjectionetavecmanœuvredeValsalva

alorsqueleDTCretrouveunexamentrèspositifavecplusde10bullessansetavec

manœuvredeValsalva.L’ETTnoninjectéeneretrouveriendeparticulier.L’examenétait

réalisédansuncontexted’AVCcryptogéniquechezunpatientde44ansauxantécédentsde

maladiethrombo-embolique,maissansautrefacteurderisquecardiovasculaire.

Aprèsunerelecturedesdossiers,unnouveaucontrôleETOaétéfaitaprèslafindurecueil

denotreétude.LapremièreETOavaitétéfaite4ansauparavantetlasuspiciond’embolie

paradoxaleétaittrèsfortedevantlacliniqueetlesrésultatsdeDTC.CettenouvelleETO

revientpositiveautestdebulleavecdécouverted’unSDGd’intensitémodéréeetd’unFOP

de2,3mm.LepatientestinclusdansleprotocolemédicalSOCRATES.

-1patientprésenteuneETOnégativemalgrél’épreuvedeValsalvaalorsqueleDTC

esttrèsfortementpositif,avecunrideaudebulles,uniquementaprèsValsalva.L’ETTn’apas

étéinjectéepourcetexamenetneretrouveriendeparticulier.L’examenétaitfaitdansun

contexted’infarctusrénalchezunpatientde38ansensurpoidstabagiqueethypertendu,

ayantdesantécédentsdemaladiethrombo-embolique,soustraitementanti-coagulantlors

del’infarctusrénal.

45

Þ ETT vs DTC et ETO :

96patientsontbénéficiéd’uneETTmaisseulement35ETTontétéinjectéesavec

épreuvedebulles.Les58examenssansinjectionneretrouventaucunSDGalorsque29sont

positifsauDTCet22positifsàl’ETO.Parmiles35ETTinjectées,16sontpositives,et19

négatives.

Dansles16positives:

-11onteuuneETOinjectée,1ETOestnonréalisable.10sontpositivesetuneest

négative.Enexplorantcetexamennégatifàl’ETO,onretrouveunDTCpositifuniquement

aprèslamanœuvredeValsalva.Lesmodalitésdepositivitédel’examentrans-thoraciquene

sontpaspréciséesdanslecompterendumaislamanœuvredeValsalvaaétéréaliséelorsde

l’ETT.LarecherchedeSDGétaitfaitedansuncontexted’AVCcryptogéniquethrombolysé

puisrégressifchezunhommede56ans,tabagiqueetensurpoids,sansantécédent

personnelavecdesantécédentsfamiliauxd’accidentvasculaire.

-Les16onteuunDTCcomplet,etunerevientnégativeauDTC

35ETTinjectées

16positives 19négatives

16DTCinjectés

15sontpositifs

1estnégatif

11ET0injectées

10sontpositives

1estnégative

8ET0injectées

19DTCinjectés

7sontpositifs

12sontnégatifs

4sontpositives

4sontnégatives

93ETT

Figure19:comparaisondesrésultatsdel'ETTenfonctiondesrésultatspositifsetnégatifsparrapportauDTCetàl'ETO

46

Dansles19négatives:

-8ontuneETOavecinjectiondeproduitdecontrasteet4sontpositives.Anoter

qu’uneETOestnonréalisablepourcausetechniqueet2ETOontétérefuséesparles

patients.Les4examenspositifsàl’ETOlesontaussiauDTC.Lesexamensnégatifsàl’ETOet

àl’ETTlesontaussiauDTC.

-Les19onteuunDTCcomplet,dont7reviennentpositifs.

3.3.4. Résultats secondaires.

Þ Taille SDG et nombre de bulles

LenombredebullesaététrèsbienrapportédanslescomptesrendusduDTCavec

seulementdeuxexamenspositifsoùlenombredebullesn’estpasrépertorié.Ontrouve

donc2SDGdefaibleintensité,16d’intensitémodérée,10d’intensitéforteet22avec

positivité«enrideau».Ainsi62%desDTCpositifslesontpourunSDGd’intensité

importanteou«enrideau»et34%desDTClesontpourunshuntminimeàmodéré.

LatailleanatomiquedesSDGàl’ETTetàl’ETOaétémoinsbienrapportéeavec

uniquement16examensoùunenotiondetailleestdonnéeaushuntquelqu’ilsoit.Le

tableau3rapportelesrésultatsretrouvés

Tailleanatomique

IntensitéDTC

1

(n=6)

2

(n=8)

3

(n=2)

1(n=2) 0 1 0

2(n=16) 3 0 1

3(n=10) 3 1 0

4(n=23) 3 7 1

Tableau2tailleanatomiqueéchographique(1=petit<2mm,2=moyenneentre3et10mm,3=grande>10mm)etl'intensitédushuntDGauDTC(1=faible<4,2=modéréentre4et10,3=important>10,4=trèsimportants=rideauéchographique)

Ainsinousavonsunecorrespondancedetaillepouruniquement50%desexamens

auplus,uneanalysestatistiqueestdoncnonréalisable.Sil’onsecontentedufaiblenombre

d’examensoùunecorrespondanceexiste,onremarquequel’intensitétrèsimportanteest

majoritairementcorréléeàunshuntdetaillecompriseentre2et10mmavec64%des

examenscorrespondants.Lesintensités2et3sontmajoritairementassociéesàdesshunts

47

defaibletaille(<2mm)à75%.Lesexamensdefaibleintensitésonteuxassociésàunetaille

moyenne.

Enfinsurlapertinencedelaréalisationd’unemanœuvredeValsalva:19DTCsont

positifsuniquementaprèsréalisationdecettemanœuvre.Dans11DTCoùlesrésultatssont

positifs,lamanœuvredeValsalvaaugmentelaquantitédebullesdemanièresuffisamment

importantepourquel’intensitédel’examenpassedansunecatégoriesupérieure:

-3passentdefaibleàmodéré,

-1passedefaibleàtrèsimportant,

-2passentdemodéréàimportant,

-2passentdemodéréàtrèsimportant,

-3passentd’importantàtrèsimportant.

AucunexamennevoitréduirelenombredebulleslorsdelamanœuvredeValsalva.

Þ Répartition, selon l’âge, des embolies paradoxales :

Sinousprenonsl’ensembledes107patientsinclusaudépartdel’étude,toutexamen

confondu,onretrouve56patientsporteursd’unSDGsoit52,3%.Lespatientsporteursd’un

SDGsont70%àavoirmoinsde55ansavecunedifférencesignificativeparrapportaux

patientsneprésentantpasdeSDG(p=0,026).

Danslesous-groupedesaccidentscérébrauxcryptogéniques,unSDGestretrouvé

chez40d’entreeux,soit67%,etlespatientsporteursd’unSDGdanscesous-grouped’AVC

cryptogéniquesontsignificativementmoinsde55ans(p=0,024).Deplus18patientssont

porteursd’unASIA(p=0,0057)parrapportaurestedelacohorte.

Þ Prise en charge :

6despatientsporteursd’unSDGontbénéficierd’unefermeturedeceshuntparvoie

percutanée.38ontététraitésparanti-agrégantplaquettaire:soitclopidogrelsoitacide

acétylsalicylique.7ontététraitésparanti-coagulantdont4parcequ’ilsprésentaientune

thromboseveineuseprofondeassociéelorsdudiagnostic,1parcequ’ilprésentaitun

syndromedesanti-phospholipides,1quiprésentaitunenéoplasie.1patientaététraité

médicalementmaissontraitementestinconnucarilaétéintégrédansl’étudeNAVIGATE

ESUS.1patientestdécédéaprèsladécouverteduFOP.Pourunseulpatientletraitement

n’estpasconnucarlepatientaétéperdudevueaprèslaréalisationdesexamens.

48

3.4. Discussion

3.4.1. Population :

Lapopulationdenotreétudeestéquilibréeentrehommesetfemmes(50,5vs

49,5%).L’âgemoyendelapopulationestde51anscequiestenaccordaveclefaitquele

SDG,etdoncl’embolieparadoxale,estplusprésentchezlejeune.Ceciadéjàétédémontré

auparavantplusieursfois(6,8,10,11).Danscettepopulationdepatientsàrisqued’embolie

paradoxale,ilya55porteursdeSDG,soit52%denotrepopulationtotaledepatientsayant

euunaccidentvasculairesanscauseretrouvée,bienloindes25%delapopulationgénérale

(7,8),etenaccordaveclesprécédentesétudessurlesujetmontrantqueleSDGestplus

présentchezlespatientsvictimesd’unaccidentischémiquesanscauseretrouvée

(7,13,14,18,42,78).

3.4.2. Critère principal :

Þ DTC vs ETO et ETT

L’hypothèseprincipaledenotreétudereposesurlasupérioritéduDTCsurl’ETOet

l’ETTpourledépistagedesSDGdansunepopulationdepatientsàrisqued’embolie

paradoxale.NousavonsvuqueleDTCretrouve53des55SDGdétectésdansnotreétude

toutexamenconfondusoitplusde95%desexamenspositifs.Cechiffrepeutêtreaugmenté

à98%,sil’onconsidèrequel’ETOestnégativedanslecasdouteuxoùleSDGn’estpasavéré

aprèsrelecture.Parcontre,ilestbienmisendéfautsurledeuxièmeexamenquirevient

positifàl’ETTavecunpassagede5à6bulles.Ilestdommageablequecetexamenn’aitpas

puêtrecontrôléparl’ETOpourvérifierlesrésultatsdel’ETT.Eneffet,danscetexamenle

SDGestd’origineindéterminéeetbienquelepassagedebullesaitétéconstaté,unfaux-

positifnepeutêtreécarté.Descasdefaux-positifspourl’ETOsontrapportésdansla

littérature(79,80)décrivantdescasd’ETOmontrantdesMESdetrèspetitestaillesaprès

manœuvredeValsalvaalorsquelepatientn’avaitpasétéinjecté.Nousn’avonspastrouvé

desourcefiablesurd’éventuelfaux-positifàl’ETT.Nousavonsdoncaufinalunseulpatient

oùleDTCestpossiblementunfaux-négatif.Cesrésultatssontsupérieursauxprécédentes

étudesréaliséessurlesujet(3,50,59,60,62,66,68,70,81).Ellesmontraientunetrèsbonne

sensibilitéduDTCmaisquimanquaitentre0et32%desSDGdétectésavecuneéchographie

cardiaque.Deplusl’examenmanquéparleDTCestdefaibleintensitéàl’ETT(<10bulles)ce

49

quiestenaccordaveclesétudesmenéesjusqu’àmaintenantetquitrouventqueleDTCne

ratequedespetitsSDG(67,79,81).RappelonsqueselonHomma,Castroouencore

Schuchlenz (16,30,72)latailleduSDGestenlienaveclerisqued’accidentvasculaire.

SionseplaceducôtédesexamensdétectésparleDTCetmanquésparl’ETOon

remarqueque3examensnetrouventpasdeSDGàl’ETO.Surcestroisexamens,iln‘yena

qu’unseuloùl’ETTaétéfaiteavecuneépreuvedebulleetelleretrouvaitunFOP.Lesdeux

autresn’ontpaseud’injectionetonnepeutdoncpasconcluresurl‘origineduSDG.Un

doutepersistesurl’existenced’unemalformationextra-cardiaqueetdoncd’unfaux-positif

pourladétectiond’unFOP,commelerapporteSolèreen2005(61).LeSDGestalorsplutôt

d’origineextra-cardiaque.Maiscettenotiondefaux-positifpourleFOPest-ellevraiment

recevable?LeFOPestplusprésentchezlespatientsàrisqued’embolieparadoxalemais

nousavonsdémontréaucoursdecetravailquetouslesSDG,mêmeextra-cardiaques,

peuventêtreàl’origined’uneembolie(22,23).Sinouspartonsduprincipequeles2patients

chezquinousn’avonspasretrouvédeSDGàl’ETOetoùl’ETTestaussinégative,présentent

unSDGextra-cardiaque,ilssonttoutautantàrisqued’embolieparadoxale.Nousdevons

doncaussilesdétecterpourquelequestionnementd’unéventueltraitementsoitmisen

place.

Þ ETO vs DTC et ETT

L’ETOestnégativeàl’épreuvedebullesdans4examensoùleDTCestpositif.Le

dopplercouleurrécupèrel’undeceux-làetretrouveunFOPalorsqu’aucunebullen’avait

étévisualisée.Nousavonsdécouvertaprèslerecueildesdonnéesqu’undestroispatients

restantadenouveaueuuneETO,carlaprobabilitéd’uneembolieparadoxaleétaittrès

forteauvudelapathologieetduDTCpositif.Lenouvelexamenrevientpositifetmontreun

FOPmodéréde2,4mmprouvantquelesrésultatsduDTCétaitcorrects.Cecasnousmontre

bienl’intérêtd’effectuerunDTCavantl’ETO

Sonstatutde«goldstandard»estclairementremisencause.Sasensibilitéest

nettementmoinsbonnedansnotreétudecarellemanquetroisexamenspositifsauDTCet

unpositifàl’ETTdanslarecherchedesSDG.Desrésultatssimilairesontdéjàétérévéléspar

lepassé(59,68,70)avecuneETOpassantàcôtéde2à6patientspositifsauDTCsurdes

cohortespluspetitesquelanôtre(de40à55patientscomparés).

50

Deplusnousavonsvuqu’unpatientavaitbénéficiéd’unefermeturepercutanéed’un

FOPalorsquel’ETOétaitnégativemaisqueleDTCétaitpositifetl’ETTenaccordavecle

DTC.L’ETOn’estdoncplusleseulexamenfiabledansladétectiondeSDG

Þ ETT vs DTC et ETO

L’ETTamisendéfautleDTCsurunexamen.Cen’estpastotalementsurprenantau

vudesrésultatssurlacapacitédedétectiondel’ETT(4,5)lorsquel’examenestbienconduit

aveclatechniqueditede«2ndharmonique».Maisdans7cas,ilrevientnégatifalorsquele

DTCestpositifdont4confirmésparl’ETO.Elleestdoncmoinssensiblequelesautres

méthodes.

3.4.3. Indications des examens

L’indicationdesexamensdansnotrepopulationestbiendifférentedesstandards

admissurlarépartitiondeslocalisationsdesemboliesparadoxalesetenparticulierdansle

travailded’Audiffretquifaitunétatdeslieuxsurlalocalisationdesemboliesparadoxales

(25).Dansnotrecentredemédecinevasculaire,environ68%despatientssontadressés

danslebutd’explorerunAVC,alorsqueleschiffresexistantsurlarépartitiondesembolies

paradoxalestendraientplusvers37à50%.Al’inverse,lesautresmotifssontlargement

moinsreprésentés,enparticulierlesischémiesdesmembressupérieursetinférieursne

représententque20%desindicationsalorsqueplusde50%desemboliesparadoxales

auraientcetypedelocalisation.Concernantlesischémiesviscérales,leschiffressont

similairesavec9%derecherchesdeSDG.Ilfautcependantpréciserque41patients

présentaientdansleursantécédentsdesévénementsthrombo-emboliquesdontcertains

dansd’autresterritoires,celapourraitexpliquerqueceschiffressoientsiéloignésdeceux

déjàétéretrouvésparlepassé.Aucunmotifdeprescriptionn’aétéfaitpourlebilan

secondaired’ischémiecoronairealorsquel’onpenseque9%desemboliesparadoxales

auraientunelocalisationcardiaque.Windecker(82)etdeuxautres«casesreport»ont

clairementmontréunlienentrelesdeuxpathologies(83,84).

51

3.4.4. Malformations retrouvées et leur répartition dans notre population

Nousretrouvons54SDG,sil’onconsidèrequeleseulexamenoùl’ETOétaitpositive

versusDTC,aétéreclassénégatifaprèsrelecture.33sontdesFOPavérésàl’échographie.10

sontpositifsàl’épreuvedebullesenéchographiecardiaquesansqu’uneorigineduSDGsoit

retrouvée.OnpeutévoqueralorssoitundéfectatrialautrequeleFOPsoitunSDGextra-

cardiaqueetdoncleplussouventpulmonaire.UnseuldecesexamensestnégatifauDTC,

sansmentionfranched’unFOP,pouvantéventuellementfaireévoquerunfaux-positifde

l’échocardiographie(79,80).

NotrepopulationprésentantunSDGestassezjeunecar70%decespatientsont

moinsde55ans,contreseulement53%pourlapopulationsansSDGdétectéet63%pour

l’ensembledenotrecohorte.Celan’estpasétonnantsachantqueleSDGestplusprésent

chezlejeuneetquelesaccidentsvasculairessanscauseretrouvée,motivantlarecherche

d’unSDG,sontplusfréquentschezlejeune.Surcelanotrepopulationestdoncenaccord

aveclesétudesantérieures(6,8,10,11).

MêmesinousnepouvonspasconclureàunlienformelentreSDGetembolie

paradoxale,dufaitdenotrepopulationsélectionnéeetdel’absencedecohortecomparative

appareillée,onremarquequecettepopulationprésenteplusdeSDGqu’unepopulation

générale.Ilestdommageablequelaformeetl’intensitéduSDGn’aientpasétéassezbien

renseignéesdanslesexamensd’échographiecardiaquepournouspermettred’évaluersices

critèresnousoriententversuncertaintypedeSDGresponsabled’embolieparadoxale.

Auniveaudesmalformationsassociées,nousneretrouvonsquedesanévrismesmais

enquantitéimportanteavec21ASIAsurles56SDGétudiés.IlssonttousassociésàunSDG,

cequiestbiensupérieurauxchiffresretrouvés,entre50et80%d’associationdesdeux

malformations,danslalittérature(7,20).Lorsquelesdeuxmalformationssontprésentes,

celainduitunrisqueplusimportantd’embolieparadoxale.Dansnotreétude,ilssont

significativementassociésàl’AVCcryptogénique.Deplusonvoitque20%delacohorteest

porteusedecettemalformation,alorsqueseulement1%delapopulationgénéraleenest

porteuse.L’associationentreaccidentemboliqueparadoxaletASIAestdoncimportante

dansnotreétude.Celasouligneencoreunpeupluslesconstationsdesprécédentstravaux

52

quidémontraientquelaprésenced’unASIAetd’unSDGétaitassociéeàunplusfortrisque

d’AVCcryptogéniquequeleSDGseul(14,18,20,40,78)

3.4.5. Taille des SDG :

Lesrésultatspourl’intensitéetlatailleduSDGontétémalrapportésdansles

comptesrenduséchographiquesavecseulement16documentsremplis.Ilressorttoutde

mêmequelquesdonnéesintéressantes:onremarqueque62%desexamensauDTCfont

étatd’unSDGimportantoutrèsimportantetseulement34%desSDGfaibleoumodéré.Il

n’yamêmeque3%d’examensquiprésententuneintensitéfaible.Noussommesdansune

populationdepatientssélectionnéspouravoirunrisqued’embolieparadoxalequelquesoit

lacause,nousconstatonsdoncquelaproportiondeSDGdefaibleintensitéesttrèsminime

suggérantquecetypedeshuntn’estquetrèspeuincriminédanslesaccidentsischémiques,

cequiadéjàétédémontrédanslepassé(16,29,30).Deplus,onremarquequelesdeux

examenspositifsavecunefaibleintensitécorrespondentàdesmalformationsdetaille

modéréeouimportante(tableau3).Bienquel’onnepuissepasconcluresurlatailledes

SDGauvudufaibletauxderéponses,ilnousestpermisdenousinterrogersurlelienentre

lafaibleintensitéd’unSDG,satailleetlerisqued’embolieparadoxale.

3.4.6. Etudes en cours :

LesprincipalesétudesencoursconcernentlestraitementsduFOPouduSDGetleurs

incidencessurlesrécurrencesd’événementsemboliques.L’étudeCLOSE,quiestencoursde

réalisationenEurope,etnotammentdansnotreCHU.LesétudesPCTRIALetREDUCE

portentsurlemêmesujetmaisdansd’autrescentresdanslemonde.Ellesdevraientnous

éclairersurl’intérêtd’untraitementetdéfinirlequel(médicalouchirurgical)mettreenplace

quandleSDGestassociéàunrisqued’AVCcryptogénique.

Dupointdevuedestraitementsmédicaux,nouspouvonsciterl’étudeNAVIGATE-

ESUS,actuellementencours,comparantlerivaroxabanàl’aspirine®danslespathologies

emboliquessanscauseretrouvée,encoursdanslemondedontlaFrance.L’étudeSOCRATES

quicompareleticagreloravecl’Aspirine®danslesAVCcryptogéniquesestdanssaphase

d’analyse,lerecrutementétantterminé.

53

3.4.7. Limites des examens :

Unpointimportantrestelesconditionsderéalisationdecesexamens.Dansnotre

étudesurles107personnesayanteuunDTC,6n’ontpaseul’examenpourcaused’absence

defenêtreosseuseconvenable.Ces6patientsonttousplusde65anset5ontplusde73

ans.Aucundespatientsn’estunsujetjeune.Celas’expliqueparladiminutiondelafenêtre

osseusetemporale,classiqueaprès70ans,enparticulierchezlafemme.Ontrouvedansla

littératureque5à20%despatientsn’ontpasdefenêtretemporale,enparticulierles

femmesménopausées(85,86)

Pourl’ETO,iln’yapasdenotiond’âgeoudecontexteparticulier.L’ETOestparfois

refuséed’embléeparlepatient,dans6cassur67,simplementparappréhensiondugeste

invasifouparl’anesthésiemêmelocalenécessaire.Unefoisl’examendébuté,9sontnon

réalisablespourdifférentescausestechniques:impossibilitéd’introduirelasonde,mauvaise

tolérancedel’examen,réactionauxanesthésiqueslocaux.Cesimpossibilitésderéalisation

sontloind’êtrenégligeables,avec22%c’estplusd’unexamensur5.D’oùlanécessitéde

trouverdesalternativesmêmesil’ongardeentêtequel’examenderéférencepourpréciser

lesconditionsanatomiquesdushuntestl’ETO.

L’ETTprésentecommeleDTCunproblèmedefenêtreéchographiqueenparticulier

chezlesgensobèses.Aucunedonnéedansnotreétuden’aétérecueilliesurcesujet.

3.4.8. Limites de l’étude :

Plusieurslimitespeuventêtremisesenavantdansnotreétude.Toutd’abordle

recueilrétrospectifestbienévidemmentunelimitepourl’exhaustivitédesdonnées.

Lefaitquelesexamenssoientréalisésdansunseulcentreestàlafoisuneforcecar:

-lesopérateurssonttoujourslesmêmespourleDTCettrèssouventles

mêmespourl’ETTetl’ETO.Cesontdesopérateursentrainésetaucourantdesdernières

techniques.

-lesprescripteursd’examenssontprincipalementleservicedeneuro-

vasculairedePellegrin,etleservicedemédecinevasculairedenotrehôpital,etdoncles

indicationssontprobablementcohérentes.

Maisc’estaussiundésavantagecarlecaractèremulticentriquepermetunemeilleure

extrapolationdesrésultatsetauraitpermisd’inclureunplusgrandnombredepatients.

54

Uneautrelimitedenotreétudeestlemauvaisremplissagedesexamens

complémentaires.Lescomptesrendusnesontpasadaptéspourcetteétuderétrospective.

Certainsdesélémentsmanquentpourpouvoiravoiruntauxderéponsessatisfaisanteten

lienavecnosobjectifs.

3.4.9. Arbre décisionnel :

Auvudesrésultatsdecetteétudeetsachantquel’ETT,avecsesprogrèstechniques,

etdeplusenplusfiable(4,5,52),cequenousconstatonsaussidansnotreétudeoùl’ETT

détecteunexamennonvuparleDTC,ellepourraitêtreréaliséavecuneattentionplus

particulièreetnoncommeunsimpleexamendedébrouillageavantl’ETO.Labonne

sensibilitéduDTCetsoncaractèrepeuinvasifpourraitpermettredeconsidérerenbilande

premièreintentionl’associationETTetDTC.L’ETOseraitréaliséedanslescasoùlebilandoit

êtrepoursuivi,notammentencasdeshuntdétecté,pourenpréciserl’anatomie,ouencas

dedoutediagnostic.Ilseraitd’ailleursintéressantderéaliseruneétudesurlavaleurduDTC

endépistagecoupléàuneETTenexamendiagnosticparrapportàl’ETO.Sil’onpeutse

permettredesepasserdel’explorationintra-œsophagiennepluslourdeetsouventmoins

bientoléréeceneseraitpasnégligeablepourlepatient.C’estdanscetteoptiquequenous

avonseffectuéunarbredécisionnel,quiauvudel’étatdesconnaissancesetdesrésultatsde

notreétude,pourraitdéjàêtremiseenplace(figure19).

55

positif

négatif

positif

-AVC

-Accidentthrombo-embolique

d’unmembreouviscéral

-Accidentcoronaireembolique

Bilanétiologiquede1èreintentionadaptéàchaquepathologie

Etiologieretrouvée=arrêtdesinvestigations

Bilan2ndaireàlarecherched’uneembolieparadoxale

Récidivesoustraitementefficace

Echographiedopplertrans-crânienavecépreuvedebulles

+Échographietrans-thoracique

Echodopplertrans-oesophagienavecépreuvedebulle

Recherched’uneorigineembolique:

-Dopplerveineuxmembresinf-Angioscannerthoracique

EMBOLIEPARADOXALETrèsfortementsuspectée

Embolieparadoxaleécartée

Traitementmédicalàdébutersifaiblerisquederécidive:-anti-agrégantsipasdeTVPencours-Anti-coagulantsiTVPencours

Traitementchirurgicalsifortrisquederécidive:RéaliserETOsinonfaitepourbilancardiaqueprécis

positif négatifnégatif

Doutediagnostic

Figure20:arbredécisionneldanslarechercheetletraitementd’embolieparadoxale

56

4. Conclusion :

Commeilétaitpressenti,leDTCestuntrèsbonexamendedépistagedesSDGet

montreunesensibilitéetunesimplicitédemiseenœuvresupérieureàl’ETO.Laremiseen

questiondel’ETOcommeexamendedépistagedesSDGestdoncbienjustifiée.

Nousavonsmontréquel’ETTréaliséeaveclestechniquesactuellesdonnaitdesrésultats

intéressants.Ellepeutdeplusmontrerd’autrescausescardiaquesd’embolieetdoitêtre

systématiquementcoupléeauDTCdanslebilandepremièreintentionderecherchedeSDG.

L’ETOpourraitêtreeffectuéeuniquementensecondeintentiondanslebilanduSDG,et

permettred’affinerlediagnosticpourpermettreunchoixthérapeutiqueéclairé.

57

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f

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65

6. ANNEXE

6.1. Annexe 1

ClassificationRoPE(RiskofParadoxicalEmbolism)(27)pourévaluerlerisquesd’embolie

paradoxale.

66

6.2. Annexe 2

ClassificationASCODavecstratificationenfonctiondelapossibilitédel’étiologie(36)

67

68

69

ABSTRACT

Title:Evaluationoftranscranialdopplerversusechocardiographyinthelefttorightvascular

shuntdetectioninusuallypractical.

Background:thetranscranialdoppler(DTC)ismoreandmoreusedforthedetectionofleft

torightshunts(SDG).Thetransesophagealechocardiography(ETO)isstillconsideredasthe

referencedespitesomestudiesshowingfalsenegativeresultscomparedtotheDTCones.

Methods:WehavestudiedretrospectivelythepatientswhoisadmittedforaDTC,with

mico-embolicsignal(MES),inthevacularmédicalunitofuniversityhospitalofBordeaux,

during35month.ThisresultshavebeencomparedwithETOand

Results:Ourstudyisbasedonasampleof101patientwhofortheSDGresearch.Ithas

beendetectedbyoneofthementionnedmethodsin55cases.29,1%bytransthoracic

echocardiography(ETT),63,3%byETOand96,4%byDTC.3patientsarepositiveatDTCand

negativeatETO.Contrariwise,thereisoneDTCnegativebutpositiveETTandoneDTC

negativeandsuspiciousETOcase.Wecanalsoobservethat6patientshavenotemporal

bonewindowandcannothavecontrastDTCbut15patientscouldnothaveETObecauseof

invasivecharacteristicofthistest.Theanalysisofourcohortreportmorethan52%ofSDGin

thepardoxicalembolisuspectpopulation.

Conclusion:DTC,lessinvasive,couldhaveastrategicplaceinthefirstintentionSDG

detection,forsystemicembolismsuspectpatients.Then,inasecondtime,ETOcansupport

thediagnosisofinteratrialseptumanevrism(ASA)oranotherembolicheartdisease.

Key words: Righttoleftshunt,transcranialdoppler,micro-embolicsignal,transesophageal

echocardiography,pardoxicalembolism

70

RESUME Titre:Evaluationdudopplertrans-crâniencomparéàl’échographiecardiaquepourladétectiondesshuntsvasculairesdroit-gaucheenpratiquecourante.Contexte:Ledopplertrans-crânien(DTC)estunetechniquedeplusenplusmentionnéepourladétectiondesshuntsdroit-gauche(SDG).L’échographietrans-oesophagienne(ETO)esttoujoursconsidéréecommelaréférencemalgrédesétudesmontrantdesfauxnégatifsparrapportàl’DTC.Méthodes:NousavonsétudiédemanièrerétrospectivelespatientsadmispourunDTC,avecsiganuaxmicro-embolique(MES)dansleservicedemédecinevasculairedeCHUdeBordeaux,surunepériodede35mois.Cesrésultatssontcomparésàl’ETOetàl’échographietrans-thoracique(ETT).Résultats:Notreétudeportesur101patientsayanteuunerecherchedeSDG.Ilaétédétectéparl’unedesméthodesdans55casdont29,1%parETT,63,6%parETOet96,4%parDTC.3patientssontpositifsenDTCetnégatifsàl’ETO.Al’opposéilyavaitunDTCnégatifmaispositifàl’ETTetunDTCnégatifavecunexamendouteuxàl’ETO.Nouspouvonsremarquerque6patientsn’avaientpasdefenêtretemporaleetn’ontpaspuavoird’épreuvedebullesenDTCmaisque15patientsn’ontpaseud’ETOenraisonducaractèreinvasifdecetexamen.L’étudedenotrecohorterapporteplusde52%deSDGdansunepopulationsuspected’emboliesystémique.Conclusion:LeDTC,bienmoinsinvasif,pourraitavoiruneplacedechoixenpremièreintentiondansladétectiondesSDG,chezlespatientssuspectsd’emboliesystémique,etl’ETOpourraitpermettre,dansunsecondtemps,d’identifierunanévrismeduseptuminter-auriculaire(ASIA)ouuneautrepathologiecardiaqueemboligène.

DISCIPLINE :Médecinegénérale

MOTS CLES :Shuntdroit-gauche,dopplertrans-cranien,signalmicro-embolique,echographietrans-

oesophagienne,embolieparadoxale

UFRSciencesmédicales146rueléosaignat,collègesanté,case148

33076bordeauxcedex

Documents

Évaluation du doppler trans-crânien comparé à l