Valutazione trattamento logopedico

L’attività del logopedista è volta all’educazione e rieducazione di tutte le patologie che provocano disturbi della voce, della parola, del linguaggio parlato,letto e scritto e delle disabilità comunicative.

L'attivita’ clinica consiste in :raccolta della storia del paziente soprattutto per quanto non riguarda questioni nettamente mediche o i relativi collegamenti, in particolare per gli aspetti ambientali ed educativi;esame delle abilità e disabilità comunicative con particolare riguardo alla natura, alla articolazione ed alla gravità dei disturbi redigendo un BILANCIO LOGOPEDICO mediante modalita, strumenti e tecnologie che fanno parte essenziale e consistente della professione logopedicatrattamento del paziente; counseling per il paziente, per i parenti e per quant'altri lo richiedano o lo si ritenga utile nonchè il coordinamento con le agenzie sociali della famiglia, della scuola, delle pubbliche e private istituzioni, del lavoro.

L’intervento logopedico si pone il seguente obiettivo:[...] il perseguimento della salute della persona [...]. Nel caso di un disturbo di linguaggio e/o di comunicazione e/o di loro eventuali esiti, l’obiettivo sarà il superamento del disagio ad esso conseguente, mediante il recupero delle abilità e delle competenze fi nalizzate alla comunicazione o mediante l’acquisizione e il consolidamento di metodiche alternative utili alla comunicazione e all’inserimento sociale. (Federazione Logopedisti Italiani, 1999)1

Si continua a consigliare ai familiari di intraprendere un percorso psicomotorio e di aspettare per quello logopedico, facendo riferimento a maturazioni fi siologiche delle strutture cognitive non ancoraavvenute.

Tuttavia occorre considerare che:1. nella migliore delle ipotesi il bambino giunge alla

valutazione logopedica all’età di 3-4 anni, epoca in cui il suo coetaneo con sviluppo tipico ha già acquisito e collaudato lo strumento linguistico;

3. gli ultimi studi sulla plasticità cerebrale sottolineano l’efficacia di un intervento mirato e precoce.Se dunque si prendono in esame i suddetti aspetti, appare obsoleta la scelta di non intervenire tempestivamente con un approccio multidisciplinare, in cui sia possibile l’integrazione degli stimoli provenienti anche dalla terapia logopedica.

Basi neurobiologiche della comunicazione

La comunicazione umana è, tra le funzioni, quella che meglio rappresenta la complessità dei sistemi e dei circuiti neuronali. Essa richiede l’attività concomitante di molte e diverse regioni corticali e l’integrazione multisensoriale di differenti tipi di segnali (visivi, uditivi e anche somestesici).

In neuroscienze,infatti, la scoperta dei neuroni mirror evidenzia lo stretto legame tra percezione e azione e postula che la comunicazione ha alla base dei sistemi evoluti dall’imitazione: il linguaggio parlato sembra si sia evoluto da un sistema di comunicazione basato sulla gestualità (Rizzolati e Arbib, 1998).

Parallelamente alcuni ricercatori stanno focalizzando l’attenzione sul fatto che la comunicazione utilizzi meccanismi cross-modali. Alcuni studi recenti hanno postulato che similarità strutturali fra processi chinestesici, visivi e acustici possano aver costituito la base per lo sviluppo della comunicazione, per cui la possibilità che tatto, visione e udito possano scambiarsi informazioni è cruciale.

Nell’interazione sociale esiste quindi, a livello neuronale una stretta relazione tra emozione e azione (Carr et al., 2003; De Gelder et al., 2004).

DIAGNOSI E STRUMENTI DI VALUTAZIONE LOGOPEDICA

Il Bilancio Logopedico

Pianificazione del trattamento

Counseling

Monitorare lo sviluppo linguistico e misurazionedell’outcome

Definisce la tipologia del trattamento

Contributo alla diagnosi definire il profilo funzionaleStabilisce la priorità della presa in carico sulla base degli indici di rischio

Il progetto riabilitativo non può prescindere da un’attenta valutazione esistono a tutt’oggi protocolli standardizzati che ci consentono di evidenziare il profilo evolutivo sia negli aspetti quantitativi, rispettando quindi il criterio della significatività (quantità di errori), che qualitativi (classificazione degli errori).

Valutazione della competenza linguisticaAspetti formali (fonetica- fonologia-morfologia-sintassi)

Contenuti linguistico ( semantica-lessico)

Aspetti funzionali ( pragmatica-coversazionale-narrativa)

Abilità metalinguistiche ( prerequisiti per l’apprendimento della lettura e scrittura)

La valutazione logopedica a fini diagnosticiProve tarate per l’italiano secondo dati psicometrici (es. TCGB, PPVT-R)Prove utili ad analisi dinamiche (es. PFLI)Prove tarate per altra lingua contenenti indici utili anche in italiano (es. Bus Story)Raccolte ―ecologiche‖ organizzate in Questionari (es. Check List, Versione Italiana Questionario Bishop)Osservazioni utili alla definizione di tipologie descritte (es. comunicatore attivo/passivo secondo Fey)Analisi del linguaggio spontaneo (es. LME)

La valutazione a fini riabilitativi

Analisi qualitative delle medesime prove

Esempi:

Analisi delle categorie grammaticali (in-put e out-put)

Analisi delle categorie lessicali

Analisi in tratti e in processi

La valutazione in età evolutivaDeve essere dinamica cioè ripetibile nel tempo a verifica dei risultati ottenuti e dello sviluppo del bambino

Perché valutare ?

Cosa valutare ?

Come valutare ?

La valutazione in età evolutiva Perché valutare?

Elevata incidenza di bambini che presentano disturbi in età evolutiva

Necessità di formulare un bilancio delle abilità/disabilità

Adeguata stesura del piano di trattamentop

La valutazione in età evolutiva Perché valutare?

È sempre maggiore la richiesta di diagnosi

La diagnosi precoce può migliorare la prognosi e diminuire i rischi di cronicizzazione del disturbo

Definizione degli obiettivi di terapia a breve-medio-lungo termine

La valutazione in età evolutiva Cosa valutare?

All’interno delle diverse competenze valutare le singole funzioni e le interazioni tra di esse in

compiti specifici

Evidenziare le aree maggiormente evolute ―aree di forza‖ e quelle maggiormente

compromesse ―aree di debolezza‖


Linguaggio

Comprensione Produzione

Aspetti formali

(fonetica- fonologia

-morfologia-sintassi)

Contenuti linguistici

(semantica-lessico)

Aspetti funzionali

(pragmatica-

Conversazionale

-narrativa)


Linguaggio, i livelli

Gli aspetti dello studio dei suoni linguistici

Gli aspetti cognitivi e motori delle parole

Fonetica

Fonologia



L’insieme di quei suffissi e prefissi che servono a formare il sing./plur. masch./femmin. –nomi alter./derivati nomi da aggettivo /verbo

Morfologia



Capacità di costruire combinazioni di parole che rispettino le regole tipiche della lingua (ordine delle parole/struttura attiva-pass)

Sintassi



―Un insieme di rappresentazioni, cioè di oggetti mentali, che corrispondono ad elementi della realtà di cui riflettono le caratteristiche rilevanti, e di processi che si applicano a queste rappresentazioni operando su di esse, trasformandole e mettendole in relazione tra loro― (Laudanna e Burani 1993) da Sabbadini 1995

SemanticaLessico



Saper utilizzare il linguaggio appropriatamente nel contesto sociale e in funzione dei diversi interlocutori

Pragmatica

La valutazione in età evolutiva Come valutare?

Linguaggio

I dati devono essere ricavati da una metodologia di tipo interindividuale in cui si mettono in relazione i dati di ogni bambino rispetto a quelli normativi per pari fascia

d’età mentale o cronologica. Associato deve esservi anche un confronto intraindividuale,

che delinei un profilo funzionale delle diverse

componenti


Linguaggio

Il progetto riabilitativo non può prescindere da un’attenta valutazione, esistono a

tutt’oggi protocolli standardizzati che ci consentono di evidenziare il profilo

evolutivo sia negli aspetti quantitativi, rispettando quindi il criterio della

significatività (quantità di errori), che qualitativi (classificazione degli errori)


Linguaggio

Diversi strumenti

Interviste ai genitori

Tecniche ecologiche, osservative (check list, griglie, gioco strutturato)

Tecniche sperimentali (tests specifici)

Colloquio con la famiglia

Raccogliere informazioni sull’anamnesi personale e familiareCapire come e perché viene posto un dato problemaAnalisi del contesto linguisticoStato attuale della comunicazioneLivello di autonomia


Linguaggio

Osservazione del comportamento del bambino

Attenzione

Motivazione

Livello di interazione

Profilo linguistico

Organizzazione del gioco spontaneo e strutturato


Linguaggio

Sviluppo del Gioco Simbolico1. Riconosce l’uso appropriato di un oggetto

2. Finge di compiere azioni che solitamente compie in prima persona (es. mangiare/dormire)

3. Finge di compiere azioni che altri compiono

— A: con lui (es. pettinarsi)

— B: su altre persone o oggetti (es. imboccare la bambola/lavare la macchina)

4. Compie azioni con oggetti non appropriati fingendo che un oggetto sia un altro

5. Compie azioni in sequenza

— A: la stessa azione ripetuta con più oggetti o su più persone

— B: Applica una serie di schemi di azione allo stesso oggetto

Cosa osservare durante il gioco?• Come e se il bambino associa spontaneamente gli

elementi in modo appropriato

• Se è creativo anche con materiale non appropriato

• Quante sequenze organizza

• Se ripete più volte lo stesso schema

• Se il gioco è decentrato

• Se il bambino organizza da solo il gioco, con un compagno, su imitazione

• Se modifica il gioco sulla base di un modello


Linguaggio

Valutazione

contesto

spontaneo

contesto

semistrutturato

contesto

strutturato

La valutazione in età evolutiva

Provestandardizzate

Produzione lessicale Il primo vocabolario del bambino(Caselli e Casadio) 08-36mesiTPL Test di primo linguaggioAxia 12-36 mesiTest di comprensione grammaticale (TCGB Chilosi e Cipriani) 3.6 – 8 anniComprensione Linguistica(Rustioni-Lancaster)3.6-8 anniPeabody (Stella,Pizzoli.Tressoldi)

3,5-10 anniToken test ( De Renzi 1980 ,De Renzi e Faglioni 1978)CMF Valutazione delle competenze metafonologiche5-11 anni (Marotta et,all)Ripetizione frasi (Ciancarelli eSannio Fancello)TVL 3a.- 5.11 anni


Linguaggio

Prove non standardizzate ma fornite di un campione di riferimento per la popolazione italiana

Ripetizione frasi 2-4 anni Caselli et.al.

PFLI Prove per la valutazione fonologica . 2-5 anni Bortolini

Boston Naming Test lessico in produzione 4-10 anni

Ripetizione frasi 3.5-6.11 anni C. Vender et.all.

LME

Storie in sequenza


Linguaggio

Prove cliniche

Produzione di gesti simbolici

Gioco simbolico Thal e Bates 18-36 mesi

Gioco simbolico spontaneo con materiale strutturato (Rescola)

Gioco spontaneo

I PROTOCOLLI RIABILITATIVI

log. Alessandra Corbellini

Il progetto riabilitativo

Viene steso in equipe

Ne è responsabile il Medico Coordinatore

Prevede gli obiettivi globali comprensivi di tutte le necessità e risorse

Prevede gli interventi riabilitativi necessari per il perseguimento degli obiettivi globali

Il programma riabilitativo

Viene redatto dal singolo operatore

Ne è responsabile il singolo operatore

Prevede gli obiettivi relativi ad una determinata area

Prevede gli obiettivi specifici, i tempi di attuazione, la verifica (tempi e modi)

Il trattamento logopedico

Trattamento individuale

Trattamento di gruppo omogeneo e non

Trattamento monoprofessionale/multiprofessionale

Intensivo, bi-trisettimanale, ciclico

I contenuti del trattamento logopedico

Vengono programmati protocolli di gruppo e individuali per le diverse aree secondo i risultati del bilancio logopedico e le caratteristiche comunicativo-linguistiche del singolo bambino

Molti obiettivi, procedure ed attività sono risultate ―ricorsive‖ nel corso degli anni e sono state attualmente formalizzate in protocolli-base

Criteri per la presa in caricoTipologia del disturbo Severità del disturbo con preferenza per i livelli deficitari e la presenza di disturbi comportamentali e/o emotiviMotivazione familiare al tipo di trattamentoPossibilità di frequenza al trattamento

Il trattamento è utile?

Il massimo effetto del trattamento sembra verificarsi nel caso di intervento precoce rivolto ai soggetti meno gravi Un effetto importante sembra essere e verificarsi anche nei casi gravi laddove il trattamento sia precoce

Raccomandazioni per il riabilitatore:Osservare l’interazione tra genitori e bambinoIniziare con proposte di gioco non verbaleIniziare introducendo degli obiettivi semplici affinchè il bambino si senta soddisfatto (compr-prod)Tenere presente quali e quanti aiuti chiede Mostrare gli items con la stessa velocità con cui il bambino rispondeTrasmettere consenso e partecipazione senza verbalizzare troppo

Raccomandazioni per la famiglia: cosa fareAscoltare il bambino quando parla, anche se mostra difficoltà, con attenzione e serenità, senza mostrare fretta, ansia, insofferenza.

Lasciare che concluda sempre il suo discorso, anche se richiede più tempo.

Favorire l’uso del gesto a supporto dell’efficacia comunicativa.

Riformulare la produzione ―scorretta‖ del bambino e non correggerla: il bambino impara implicitamente dal modello verbale dell’adulto, non dall’esercizio di ripetizione.

Parlare molto al bambino, in modo rilassato, senza scandire troppo le parole e mantenendo la spontaneità della comunicazione.

Valorizzare le altre qualità del bambino in modo da aumentare la sua autostima.

Accettare il bambino con il suo disturbo creandogli intorno un mondo accogliente dove la sua difficoltà non venga sottolineata

Cosa non fare

Non parlare davanti al bambino delle sue difficoltà.

Non anticiparlo quando parla, completando le parole o le frasi.

Non interromperlo dicendogli che si è già capito.

Non mortificare, anzi, favorire l’uso del gesto a supporto del linguaggio verbale del bambino.

Non correggerlo quando pronuncia male una parola o una frase, ma riformularla correttamente nel rispondergli.

Non fare finta di non avere capito cercando di stimolare una produzione più comprensibile.

Raccomandazioni per la famiglia

La gerarchia dell’intervento

Griglia di Fey (1986, 1998)

Obiettivi

Procedure

Agenti

Contesto

Attività

Strategie di attacco

Obiettivi di base

immediati

Agente dell’intervento

ProcedureStrategie di attacco degli

obiettivi

Obiettivi specifici

Attività

Contesto dell’intervento

Obiettivi intermedi e a lungo termine

Organizzazione gerarchica dell’ntervento (Fey 1995)

Rispetto al progetto di intervento facciamo riferimento in parte allo schema proposto da Fey, (1995) che tiene conto di alcuni dei seguenti aspetti:

1. Definizione del livelli di Obiettivi immediati, a medio termine e a lungo termine

2. Contesto dell’intervento: dove si attua (terapia specialistica, scuola, casa)

3 Agente dell’intervento: logopedisti, educatori,insegnanti,famiglia

4. Procedure

5. Strategie generali di intervento

6. Definizione del programma operativo: per ogni obiettivo indicare le modalità per realizzarlo, gli strumenti che si vogliono usare, i tempi.

Counceling

Modeling

Ricerca comunicazione

Interlocutore Attivo

Attività di contenimento

Regole

motivazione

Trattamento

Il trattamento logopedico

Trattamento

individuale gruppo interprofessionale intensivo-ciclico

Area Fonetica-Fonologica

Obiettivi Attività

Aumento della competenza percettivo-uditive

-giochi di suoni isolati e in sequenza

-giochi con coppie di fonemi

-giochi con coppie di parole e non

Completamento dell’inventario fonemico

-esercizi di propiocezione motoria

-giochi fonoci

-grafismo fonetico

-generalizzazione all’interno di parole

Aumento della competenza cognitivo linguistica

-presentazione di coppie di fonemi con uso contrastivo

-uso di parole target in contesti più ampi

-uso di parole con struttura più lunga

-uso delle parole in contesti frasali

Area Morfo-Sintattica

Obiettivi Attività

Aumento della comprensione morfo-sintattica

-sequenze strutturate con gioco in miniatura

-indicazione di disegni corrispondenti a frasi target

Aumento della produzione morfo-sintattica

-verbalizzazione di articoli, preposizionie pronomi evidenziati con materiale figurato

-verbalizzazine di piccoli ordini

-verbalizzazione di giochi (nascondino)

Area Semantico-Lessicale

Obiettivi Attivtà

Aumento della competenza lessicale

in produzione

-denominazione di immagini complesse

-denominazione dettagli di figure

-costruzione di un vocabolario personale

-denominazione di azioni

Aumento della competenza lessicale

in comprensione

-giochi con materiale miniaturizzato

-giochi di indicazione

-giochi di tombole

Capacità di categorizzare in classi lessicali

-riconoscimento di categorie di classi

-denominazione di categorie di oggetti

-associazione di disegni per funzione

Obiettivi Attività

Acquisire l’alternanza dei turni

non verbali

-Giochi di carte

-Puzzle ad incastro

-Elaborazione grafica condivisa

Acquisire l’alternanza dei turni

verbali

-gioco di ruolo

-storie a più personaggi

-attribuire un titolo a delle vignette o a piccoli racconti

Aumento dell’efficacia comunicativa -dare corrette indicazioni di un percorso

-verbalizzare lo svolgimento di azioni finalizzate

-Indovinelli

Area Pragmatica

Area Metafonologica

Obiettivi AttivitàAllenare l’attenzione e la discriminazione uditiva

-discriminazione dei parametri del suono

-riconoscimento di suoni isolati e in seguenza

Allenare la consapevolezza fonologica globale

-giochi di rima

-giochi di divisione in sillabe quantità

-fusione sillabica

-riconoscimento del fonema iniziale

Allenare la consapevolezza fonologica analitica

-fusione fonemica

-segmentazione fonemica

-delezione del suono iniziale

-giochi di manipolazione dei suoni

CONCLUSIONI..

Il LAVORO MULTIDISCIPLINARE

CONFRONTO

COMUNICAZIONE

REGOLE RELAZIONE

METODOLOGIE

SPECIFICITA’

RISORSA

LA MEMORIA

La memoria umana può essere concettualizzata come:

Un sistema complesso

frazionabile in molteplici sottosistemi funzionali specializzati

ognuno caratterizzato da specifiche operazioni e processi di controllo

altamente integrati tra loro e

strettamente connessi ad altre componenti del Sistema Cognitivo

che si modifica in funzione di processi maturativi e dell’interazioe con l’ambiente

LA MEMORIA(modello di Atkinson e Shiffrin)

Vengono distinti tre diversi tipi di magazzino con caratteristiche funzionali diverse in cui l’informazione transita prima di essere immagazzinata permanentemente:Registro SensorialePuò essere caratterizzato come una sorta di memoria immediata in cui in un brevissimo tempo (secondi) viene conservata traccia delle impressioni sensoriali.la traccia decade se non viene trasferita al magazzino a BTMagazzino a Breve Termine può essere concettualizzato come un magazzino transitorio dove l’informazione proveniente dai registri sensoriali resta solo per il tempo necessario a svolger una serie di operazioni di verifica di confronto. Due caratteristiche importanti: la capacità limitata (―span‖ ) e la persistenza limitata.Magazzino a Lungo Termine

Modello di Memoria a Breve Termine Baddeley , 1974

La Memoria a Breve Termine deve essere concettualizzata come un sistema complesso a sua volta frazionabile in più sottosistemi.

Baddley e i suoi collaboratori hannoesplorato in modo più sistematico l’organizzazione interna della MBT e hanno introdotto una distinzione tra MBT e Memoria di Lavoro.

Proprio per sottolineare il ruolo attivo che svolge questa componente nel trattamento dell’informazione hanno delineato un sistema formato da due principali componenti funzionali:

Esecutivo centrale, che dirige, controlla e supervisiona tutte le informazioni provenienti dai diversi sistemi.

Sistemi assertivi sono magazzini transitori in cui l’informazione permane per il tempo strettamente necessario alla sua elaborazione.

L’informazione può essere mantenuta in questi magazzini attraverso l’impiego di strategie. Finora ne sono stati descritti due:

il magazzino fonologico e il taccuino visuo-spaziale

MEMORIA A LUNGO TERMINERappresenta un deposito permanente dell’informazione.

Non esistono limiti noti di capacità o di durata della traccia mnestica una volta che essa sia stata trasferita in questo magazzino.

In base al tipo di informazione immagazzinata si distingue:

Memoria implicita

Si basa su processi prevalentemente automatici largamente inconsapevoli e utilizza codici senso motori non simbolici.

Memoria esplicita richiede l’uso di strategie attive e spesso consapevoli di apprendimento. In essa distinguiamo due sottosistemi:

Memoria Episodica: memoria autobiografica relativa alle conoscenze degli eventi caratterizzanti la vita di ogni persona.

Memoria Semantica : magazzino in cui la conoscenza è organizzata in concetti e nelle loro reciproche relazioni.

L’ATTENZIONE

Un sistema di filtraggio delle informazioni che provengono dall’ambiente esterno o interno al soggetto.Le caratteristiche specifiche sono legate alle modalità attraverso cui si esprime il funzionamento del sistema attentivo (attenzione uditiva, visiva, spaziale ecc) ed alle componenti di cui è costituito (attenzione selettiva, sostenuta, divisa, ecc.).

All’interno di una prospettiva multicomponenziale, si possono individuare diverse tipologie di processi attentivi relative a diverse tipologie di compiti.

L’attenzione selettiva è il processo che seleziona gli stimoli esterni o interni che entrano nella nostra coscienza;

L’attenzione focalizzata è il processo che ―focalizza‖ le risorse attentive su un solo compito, non impegnato nell’elaborazione contemporanea e consapevole di più insiemi di informazioni;

L’attenzione divisa è il processo che permette l’elaborazione simultanea di vari gruppi di informazione;

Lo “shift” dell’attenzione è il processo che permette il cambiamento rapido del fuoco dell’attenzione da un insieme di informazioni ad un altro.

Lo sviluppo dell’attenzione nel bambino

L’attenzione del bambino nel corso dello sviluppo si modifica sia in base ad un aumento della quantità di risorse attentive disponibili sia sulla base dell’efficienza dei processi di selezione, organizzazione, inibizione dell’interferenza e controllo dell’attività in corso.Il livello di efficienza permette di indirizzare energia attentiva su attività maggiormente complesse sul piano cognitivo.Si può dire, per semplificare, che fino al primo anno di vita prevale un ―sistema di orientamento-investigazione‖.Dopo il primo anno di vita diviene sempre più evidente l’emergere di un ―sistema controllato‖ guidato dalla capacità di raggiungere determinati obiettivi.

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Valutazione trattamento logopedico