Valvopatias e arritmias

8/16/2019 Valvopatias e arritmias

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Módulo 407- EmergênciasProblema 02 –Valvopatias e arritmias

Obetivos!"# $iscutir valvopatias %insu&ciência e estenose mitral e aórtica# – ol'ar tric(spide e

pulmonar)a) Por*ue a paciente descompensou – relacionar congest+o pulmonar e arritimias

2# $iscutir as arritimias %ta*ui e bradirritimias#)

Referências! ,OE,P. $iretri/ valvopatias 20"". arrison. 13E,P. 1,P

Valvopatias

AgudizaçõesPodem cursar com insu&ciência card5aca aguda6 edema agudo de pulm+o e c'o*uecardiogênico)

Tratamento:

,e estvel! redu/ir a pr8-carga e pós-carga com nitratos) 9dministrar dobutamina paramel'orar a contratilidade card5aca)

,e 'ouver c'o*ue cardiogênico! repor volume e usar drogas vasoativas at8 estabili/ar)

,e 'ouver edema agudo de pulm+o! nitrato sublingual : mor&na : ;urosemida pra eliminar oedema e estabili/ar)

,e 'ouver c'o*ue e edema agudo de pulm+o! n+o repor volume)

,e 'ouver in;arto e c'o*ue cardiogênico! n+o administrar dobutamina %aumenta o trabal'ocard5aco#) 3nserir bal+o intra-aórtico e enviar < cirurgia)

Epidemiologia− 9 ;ebre reumtica 8 a etiologia mais comum no =rasil6 responsvel por 70> dos casos)− Valvopatia mitral!

o 9 valvopatia mitral reumtica mais comum 8 a dupla dis;un?+o n+o balanceada%insu&ciência e estenose em di;erentes estgios de evolu?+o#)

o O Prolapso da Valva Mitral %PVM#6 no =rasil6 8 a segunda causa de 3M)o 9tualmente6 ' aumento de pacientes portadores de miocardiopatias %is*uêmica6

'ipertensiva6 alcoólica6 por drogas etc)# nos *uais ' 3M secundria− Valvopatia aórtica! tem apresenta?+o bimodal

o @ovens! ebre reumtica. doen?a congênita bic(spideo 3dosos! doen?a aórtica senil calci&ca

Diagnóstico das valvopatiasAnamnese

− Valvopatia mitral! palpita?Aes− Valvopatia aórtica! dor torcica anginosa ao es;or?o e s5ncope ao es;or?o− Bodas podem evoluir com 3

o

Bodo paciente com s5ndrome de intolerCncia ao es;or?o e s5ndrome de reten?+o'5drica deve ser considerado como potencial portador de valvopatias)− Duestionar! resposta a medica?Aes6 co-morbidades6 pro&laia para surto reumtico


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Exame físico

− acies mitralis! geralmente relacionada a estenose mitral6 8 caracteri/ada pela'iperemia crFnica dos mailares6 com ou sem teleangiectasias6 usti&cada pela'ipertens+o venosa ce;lica)

− ,inais de 3 direita! estase ugular6 'epatomegalia6 esplenomegalia6 ascite6 edemasacral e edema de membros in;eriores)

o abitualmente por ipertens+o Pulmonar %P# secundria < valvopatia mitral

importante %mais ;re*uentemente estenose#)o Pode ocorrer em *ual*uer valvopatia em estado avan?ado de evolu?+o)

− Pulso venoso!o 9umento da onda a! Estenose Bric(spide %EB# ou P grave)

Onda a ocorre na s5stole atrial)o 9umento da onda GvH 8 mani;esta?+o de insu&ciência Bric(spide 3mportante %3B#)

Onda v ocorre durante o enc'imento atrial6 com a valva tric(spide;ec'ada6 logo antes da segunda bul'a

− Pulso arterial!o Estenose aórtica! pulso com ascenso lento e baia amplitude6 c'amado parvus

et tardus) em sempre presente nos idosos)o Insuciência aórtica! ascenso rpido e alta amplitude - martelo dIgua6 maior

divergência entre os valores da press+o sistólica e diastólica %baia press+odiastólica#)

Outros sinais causados pelo aumento do volume sistólico % volumesistólico por causa da regurgita?+o da valva aórtica#

• $an?a das art8rias! pulsa?+o carot5dea ampla• Outros! movimenta?+o ;rontal da cabe?a %de Musset#6 epans+o da

5ris %=ecJer#6 impulsAes da (vula %MKller#6 pulso capilar ungueal%DuincJe#6 impuls+o do ;5gado %LosenbacJ#6 impuls+o do ba?o%er'ard#6 sopro nas art8rias ;emorais %Braube#6 intensi&ca?+o do

sopro ;emoral com compress+o da art8ria %$uro/ie/#6 *ueda de"Nmmg da press+o diastólica com eleva?+o do bra?o %Mane# edi;eren?a da press+o sistólica popl5tea e bra*uial maior *ue0mmg %ill#)

o Pulso com ;re*uência persistentemente irregular aumenta a probabilidade deibrila?+o 9trial %9# ou outra taquicardia atrial – mais ;re*uentes em valvopatiamitral –6 podendo cursar com dissocia?+o da ;re*uência percebida pelo pulso eda ;re*uência card5aca auscultada no tóra)

− Ictus cordis!o Estenose mitral! pode ser desviado para a es*uerda – permanecendo no *uarto

espa?o intercostal – *uando ' dis;un?+o do ventr5culo direito)o Estenose aórtica! pode repercutir com ictus sustentado %muscular# com ;ases

inicial e &nal mais demoradas6 al8m de aumento da rea de palpa?+o %maiorn(mero de polpas digitais#)

o 3nsu&ciência aórtica! cursam com ictus 'iperdinCmico6 com in5cio e &m rpidos6'abitualmente desviados para baio e para a es*uerda6 com aumento daamplitude palpada)

− opros!o ausas! aumento do Quo sangu5neo com ou sem valvopatias. obstru?+o ao Quo

anterógrado – lesAes estenóticas. Quo regurgitante por valvas incompetentes –insu&ciências valvares)

o aracteri/a?+o! cronologia %sistólico ou diastólico#6 ;oco da ausculta %local maisaud5vel#6 ;re*uência %alta6 mel'or aud5vel com o dia;ragma do estetoscópio6 oubaia6 mel'or aud5vel com a campCnula#6 con&gura?+o %platF6 diamante6


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decrescendo6 decrescendo-crescendo#6 dura?+o %proto6 meso6 telessistólico oudiastólico#6 timbre %caracter5stica do som# e irradia?+o)

o Os sopros auscultados no pice card5aco 'abitualmente irradiam para aila e s+oampli&cados com ausculta em dec(bito lateral es*uerdo)

o Os sopros auscultados na base card5aca 'abitualmente irradiam para ;(rcula ecarótidas e s+o ampli&cados com o tóra inclinado para a ;rente e com pausaepiratória)

o Bipos de sopro! opros sistólico em focos da !ase! E9o ou EP - alta ;re*uência6

con&gura?+o em diamante6 rude

• Duanto mais tardio o pico do sopro6 maior a gravidade davalvopatia)

• $i;erenciar! sopros por Quo em valvas normais – anemia6'ipertireoidismo6 gestantes e sopros inocentes em crian?as e

ovens) opro diastólico em focos da !ase! 39o ou 3P - alta ;re*uência6

con&gura?+o em decrescendo6 aspirativo)

•

Em casos de 39o importante podem ocorrer sopro mesossistólicoaórtico por 'iperQuo e sopro mesodiastólico mitral por Quodirecionado para valva mitral deiando-a semi;ec'ada durante adistole ventricular)

opro sistólico em focos do "pice! 3M e 3B - alta ;re*uência6con&gura?+o em platF6 em ato de vapor6 'olossistólico6 prolongan-se at8pouco tempo depois de =2)

• Prolapso de valva mitral! sopros rudes e com dura?+omesotelessistólica)

• $i;erenciar dos sopros da comunica?+o interventricular) opro diastólico em focos do "pice! EM e EB – baia ;re*uência6 em

ruQar6 con&gura?+o em decrescendo-crescendo se ritmo sinusal6 ouapenas decrescendo se ibrila?+o 9trial %9#

• re*uentemente tem pouca intensidade e 8 precedido de estalido de abertura da valva %sinal patognomFnico de se*uela reumatismal#


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o

− =ul'as!o Hiperfonese de B1! estenose mitral

omo a press+o atrial est alta e a valva tensa6 esta só 8 ;ec'ada *uandoa press+o ventricular ultrapassa a atrial6 ;ec'ando a valva com mais ;or?a)o Hiperfonese de B2 *uando ' hipertensão pulmonar 6 por8m &ca 'ipo;on8tica

nas valvopatias aórticas)o Desdobramento paradoxal ! EAo

tempo de s5stole6 na inspira?+o as bul'as se igualam e na epira?+o elas

se separam)o Clique mesotelessistólico mitral 8 caracter5stico de prolapso de válvula mitral)

Exames complementares

− E! arritmias supraventriculares6 sobrecargas atriais e ventriculares)

− Ladiiogra&a! aumento da rea card5aca6 altera?Aes da sil'ueta card5aca es*uerda edireita6 do tronco da art8ria pulmonar e da aorta)

o Esses dois eames apresentam bom valor preditivo negativo para a;astarvalvopatia com repercuss+o)

− Ecocardiograma!o Pode con&rmar a presen?a de valvopatia6 avaliar gravidade e sugerir etiologia e

prognóstico)o 3ndica?Aes!

Bodos os pacientes com suspeita de valvopatias) Ece?+o! assintomticos com sopro de intensidade "6 pre;erencialmente

sem altera?Aes signi&cativas eletrocardiogr&cas e radiogr&cas)− Outros m8todos!

o Duando ' d(vidas *uanto a classe ;uncional! =iomarcadores e provas ;uncionais %teste de minutos6 teste ergom8trico6

teste ergoespirom8trico# para mel'or de&ni?+o da repercuss+o davalvopatia)

o Duando ' d(vidas em rela?+o < ra?+o de Ee?+o %E# ventricular obtida pelaecocardiogra&a!

Ventriculogra&a por radionucl5deos e a ressonCncia magn8tica paraobten?+o de in;orma?+o mais &dedigna)

o 9valia?+o da aorta %intensidade de calci&ca?+o e grau de dilata?+o#! ressonCncia

magn8tica ou tomogra&a computadori/ada auilia na indica?+o de tratamentocir(rgico do paciente)

o ateterismo card5aco! diagnostica lesAes estenóticas por meio da manometria decCmaras e lesAes regurgitantes por meio de ventriculogra&a ou aortogra&a)


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9 maioria n+o necessita dessa avalia?+o invasiva6 *ue 8 reservada a casos

de discordCncia entre ac'ados)

Estenose #itral− aracteri/a-se pela resistência ao Quo sangu5neo transmitral em ra/+o do

espessamento e da imobilidade dos ;ol'etos valvares)

Etiologia− ebre reumtica

o Evolu?+o mais crFnica leva a espessamento6 &brose6 retra?+o e ;us+o dasc(spides6 al8m de ;us+o e encurtamentodas cordas tend5neas)

o ;orma?+o de pe*uenas vegeta?Aes distribu5das ao longo da lin'a de;ec'amento das c(spides e calci&ca?+o de graus variados R estenose associadaa regurgita?+o mitral)

− Outras causas! congênita6 as doen?as in&ltrativas %mucopolissacaridoses#6 l(puseritematoso sistêmico6 artrite reumatoide e estados serotonin8rgico %sd carcinóide#)

$isiopatologia− 9 obstru?+o ao deQ(vio atrial gera um gradiente pressórico entre o trio e o ventr5culo

es*uerdos) 9 eleva?+o da press+o atrial es*uerda transmite-se de maneira retrógradaao leito vascular pulmonar6 determinando congest+o passiva local6 edema intersticial6P e desenvolvimento progressivo de sintomas)

o Ocorre di;erentes graus de 'ipertens+o6 diante de um mesmo grau de EM) Beorias! de endotelina6 associa?+o com doen?a pulmonar crFnica)

o Duando a P9P ecede 0 mmg6 ocorre eleva?+o da impedCncia para oesva/iamento do ventr5culo direito com eleva?+o da press+o em trio direito)

o 9 'ipertens+o pulmonar crFnica leva a 'ipertro&a6 dilata?+o e6 posteriormente6

;alência do ventr5culo direito e insu&ciência da valva tric(spide)− a EM discreta ou moderada6 a resistência vascular pulmonar %LVP# pode n+o se elevar)− 9 eleva?+o crFnica de press+o atrial leva a 'ipertro&a dessa cCmara6 &brila?+o atrial e

;orma?+o de trombo)− O d8bito card5aco cai6 e 2N> dos pacientes com EM grave têm ;un?+o sistólica

comprometida)o Eplicada pelo d8bito card5aco baio e crFnico e pela conse*Kente eleva?+o da

pós-carga6 ou secundria a vasoconstri?+o reQea em associa?+o com outrasdoen?as card5acas)

Apresentaç%o clínica− Os sintomas aparecem de maneira lenta e progressiva6 decorrentes da congest+o

venosa pulmonar e da *ueda do d8bito card5aco)o $ispneia! os es;or?os. depois6 mesmo em repouso6 seguida por dispneia

paro5stica noturna)o emoptise nas ;ormas avan?adas da doen?ao 3n;ec?+o pulmonar de repeti?+o e tosseo ,inais de insu&ciência card5aca direitao Lou*uid+o

ompress+o do nervo lar5ngeo recorrente pelo trio es*uerdo dilatadoo $escon;orto secundrio < &brila?+o atrial paro5stica

− O ritmo card5aco pode ser regular ou irregular - decorrente da &brila?+o atrial)− 9usculta clssica!

o =" 'iper;on8tica *ue pode evoluir com 'ipo;onese se calci&ca?+o) ec'amento s(bito e amplo das c(spides da valva mitral


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o Sopro diastólico em ruar determinado ponto entre o pice e a borda esternales*uerda6 de baia intensidade6 o *ue o torna mel'or aud5vel em dec(bito laterales*uerdo e com a campCnula do estetoscópio) on&gura?+o em decrescendo-crescendo se ritmo sinusal6 ou apenas decrescendo se ibrila?+o 9trial)

− ,e 'ipertens+o pulmonar! 'iper;onese de =2 e proimidade do componente pulmonardo aórtico)

− om o desenvolvimento da insu&ciência tric(spide6 ausculta-se sopro sistólico em;oco tric(spide *ue aumenta de intensidade com a inspira?+o)

Exames complementares− E&'!

o ,obrecarga atrial es*uerda nos casos com les+o moderada a importante)o ,e P! desvio do eio el8trico card5aco para a direita e sinais de aumento das

cCmaras direitas) re*uente a presen?a de 9

− (adiogra)a de tórax!o 9umento do trio es*uerdo %dupla sil'ueta card5aca#6 dilata?+o da art8ria

pulmonar e das cavidades direitas)o raus variveis de congest+o pulmonar6 sendo as lin'as = de Serle

particularmente vis5veis nos pacientes com EM importante de longa evolu?+o)− Teste ergom*trico!

o Ttil na avalia?+o da capacidade ;uncional em indiv5duos com poucos sintomas6por8m *ue limitaram sua atividade ;5sica de ;orma signi&cativa)

− Ecocardiograma!o 9 ecocardiogra&a com $oppler colorido 8 importante para o diagnóstico e

avaliação da gravidade anatômica e funcional da EM)o Eco transtorcico 8 tamb8m utili/ado na avalia?+o de pacientes clinicamente

estveis com EM importante a cada ano6 EM moderada a cada dois anos e EMdiscreta a cada três anos)

o $ados ;ornecidos! rea valvar mitral6 gradiente diastólico transvalvar6 o escorevalvar de UilJins %avalia?+o dos aspectos estruturais#6 a P,9P6 trombos atriaises*uerdos e a presen?a de 3B)

rea valvar e gradiente pressórico! graduam a a gravidade da les+o)

Escore de UilJins! pacientes com escore de UilJins in;erior ou igual a Ws+o candidatos a valvuloplastia mitral percutCnea)

o Eco transeso;agico! mel'ora para ver trombos no trio es*uerdo 3ndica?Aes! antecedente de ;enFmeno embólico ou na*ueles com

indica?+o de valvuloplastia percutCnea e suspeita de trombo atrial)− &ateterismo cardíaco!

o 1sado para determinar a gravidade da EM)o om o advento da ecocardiogra&a com $oppler6 em geral n+o ' mais

necessidade de cateterismo na maioria dos pacientes com EM)


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o 3ndica?Aes! Duando eiste discrepCncia entres as medidas ecocardiogr&cas e a

situa?+o cl5nica do paciente sintomtico) Duando testes n+o invasivos s+o inconclusivos) ineangiocoronariogra&a antes do tratamento cir(rgico da valva mitral em

pacientes com ;atores de risco para $9)

Tratamento

Tratamento farmacológico

− 9l5vio dos sintomas6 sem e;eitos diretos sobre a obstru?+o)− 3ndica?Aes!

o os pacientes com EM moderada a importante6 poder ser indicada en*uanto opaciente aguarda procedimento intervencionista6 visando < mel'ora dossintomas6 ou no controle de complica?Aes %por eemplo6 9#

o +o 8 necessrio em EM discreta6 estando o paciente assintomtico e em ritmosinusal)

− Medica?Aes!

o Diur*ticos %especialmente os de al?a# : restri?+o 'idrossalina Duando mani;esta?Aes de congest+o pulmonar estiverem presentes

%dispneia aos es;or?os6 ortopneia eXou dispneia paro5stica noturna#)o Espironolactona!

Duando evoluir com I direita Estado de 'ipovolemia relativa devido ao se*uestro '5drico pelo terceiro

espa?o) Essas altera?Aes 'emodinCmicas promovem ativa?+o do sistemarenina-angiotensina-aldosterona6 resultando em 'iperaldosteronismosecundrio)

o Digit"licos %$igoina#! Os sintomas de 3 es*uerda devem-se


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• EM moderada a importante6 assintomticas6 com P• Duadno sintomticos %3336 3V# e mor;ologia n+o ideal a VM=6 por8m

de alto risco ou com contraindica?+o < interven?+o cir(rgica)o irurgia! plstica valvar ou troca valvar

Indicações - só pacientes sintomáticos com alguma das seguintescontraindicaç$es " %&'!

• 9natomia valvar des;avorvel•

Presen?a de dupla les+o mitral com insu&ciência moderada aimportante.• oncomitCncia de valvopatia tric(spide ou aórtica signi&cativa e• Brombo atrial es*uerdo persistente

Insu)ci/ncia mitral− 9 3nsu&ciência Mitral %3M# 8 caracteri/ada pela regurgita?+o sangu5nea para o trio

es*uerdo durante a s5stole ventricular)− Pode ser decorrente de anormalidades em di;erentes locais do aparato valvar6 tais

como ;ol'etos6 Cnulo6 cordas tend5neas e m(sculos papilares)

Etiologia− Etiologicamente6 a insu&ciência mitral pode ser classi&cada em prim!ria %resultante

de de;ormidade estrutural valvar# ou secund!ria6 *uando relacionada a outra doen?acard5aca)

− 9s principais etiologias relacionadas < 3M s+o! doen?a reumtica6 s5ndrome do prolapsode valva mitral6 doen?a coronria6 endocardite in;ecciosa e degenera?+o miomatosa)

Insu)ci/ncia mitral aguda− Principais causas! 39M %principalmente in;erior ou 5n;ero-posterior#6 doen?a valvar

degenerativa6 endocardite in;ecciosa)− 9 3M crFnica leva a aumento do trio es*uerdo e de sua complacência) $essa ;orma6 a

press+o intra-atrial tender a ser normal6 apesar de um volume regurgitantesigni&cativo) a insu&ciência mitral aguda eiste um aumento do volume de sangueem um trio com complacência totalmente normal R aumento signi&cativo da press+o

intra-atrial R congest+o pulmonar)− 0uadro clínico!o Emergência m8dica de in5cio s(bito)o Lpida progress+o para edema pulmonar agudo eXou c'o*ue cardiogênico)o 9 P secundria pode determinar insu&ciência card5aca direita)


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o $ispneia de leve a severao ,inais se s5ndrome de baio d8bito! per;us+o peri;8ricao O sopro pode se apresentar em decrescendo %em ve/ de 'olossistólico#6 sendo

mais grave e mais discreto do *ue o sopro da 3M crFnica)− E! n+o eibe caracter5sticas espec5&cas)

o Pode apresentar indicativos da etiologia! onda P mitrale em casos crFnicosagudi/ados e altera?Aes is*uêmicas no 39M)

− Ecocardiograma transtorcico! diagnóstico e gravidade)

Tratamentoo Medica?Aes *ue diminuam a pr8-carga e a pós-carga!

itroprossiato de sódio e nitroglicerina %a n+o ser *ue estea 'ipotenso#Rdepois da mel'ora 3E9)

$iur8ticoso ,e instabilidade 'emodinCmica com c'o*ue cardiogênico! dobutamina)o 9 maioria necessita de interven?+o cir(rgica)

Insu)ci/ncia mitral cr1nica− 9 evolu?+o gradual da 3M crFnica permite uma adapta?+o inicial!

o ipertro&a ecêntrica de VE %causado pelo aumento do volume diastólico &nalcompensatório#

o 9umento do volume diastólico &nal do ventr5culo es*uerdo6 *ue 8compensatório6 permitindo um aumento do volume sistólico e do d8bitocard5aco)

o O trio es*uerdo so;re o mesmo processo adaptativo6 de ;orma *ue ascCmaras es*uerdas passam a acomodar o volume regurgitante sob baiaspressAes de enc'imento6 sem gerar congest+o pulmonar)

− $escompensa?+o!o $ilata?+o ventricular c'ega ao limite ;uncional R volume sistólico R $o Volume diastólico ventricular R press+o artrial R congest+o pulmonar

0uadro clínico

− O *uadro cl5nico guarda rela?+o com a ;ase evolutiva em *ue se encontra o paciente)− $ispneia! importante *uanti&car6 para avaliar a classe ;uncional segundo a [9)− 3ctus! desvio para a es*uerda e para baio6 indicando dilata?+o ventricular es*uerda)− 9usculta! um sopro 'olossistólico regurgitativo6 mais aud5vel em pice6 podendo ter

irradia?+o para a regi+o ailar)o 9 grada?+o do sopro n+o necessariamente estima a gravidade da 3M6 mas

guarda boa correla?+o)− Pode apresentar =Y)

o Pode ser ou n+o por dis;un?+o ventricular) Ela indica a dilata?+o com 'ipertro&aecêntrica de VE por ecesso de volume)

Diagnóstico

− E&'! sobrecarga de cCmaras es*uerdas6 assim como sinais de sobrecarga de cCmarasdireitas nos casos com P)

o rea inativa ou blo*ueio de ramo relacionados ao comprometimento ventricular)− (adiogra)ca de tórax! aumento das cCmaras es*uerdas e sinais de congest+o

pulmonar)− Ecogra)a

o a/ diagnóstico de prolapso de vlvula mitral! pode estar ou n+o associado ao

prolapso de valva mitralo $iagnóstico mor;ológico da valva6 etiologia e gravidade da regurgita?+o)

− &ateterismo cardíacoo ecessrio *uando ' discrepCncia entre a cl5nica e os ac'ados n+o invasivos)


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Tratamento

− ,e assintomtica! n+o ' consenso sobre tratamento ;armacológico)− $armacológico!

o Em insu&ciência mitral secundria resultante de miocardiopatia dilatada comdis;un?+o ventricular sistólica! 3E9 e beta-blo*ueador R mel'ora tanto o graude regurgita?+o mitral *uanto a classe ;uncional)

o ,intomtica! obetivando eclusivamente a mel'ora de classe ;uncional -asodilatadores orais! nitroglicerina Diur*ticos! se sinais de congest+o Digit"licos – $igoina! no controle de ;re*uência ventricular na #A de alta

reposta associada < 3M crFnica importante) -arfarina! insu&ciência mitral associada < (rilação atrial permanente ou

paro5stica6 com 3L-alvo entre 260 e Y60)− &ir2rgico!

o 3ndica?Aes! 3nsu&ciência mitral aguda6 sintomtica) Pacientes com 3M crFnica importante6 sintomticos % 336 333 ou 3V#6 com E

\ Y0> e $sVE ] NNmm)

Pacientes com 3M crFnica importante6 assintomticos6 com E entre Y0> e0> e $sVE ^ 40mm)

Estenose Aórtica− 9 Estenose 9órtica %E9o# 8 a obstru?+o da via de sa5da do VE pela calci&ca?+o das

estruturas valvares6 associada ou n+o < ;us+o das vlvulas da valva aórtica)

Etiologia− E9o congênita6− alci&ca?+o de uma valva aórtica bic(spide6− alci&ca?+o de uma valva aórtica tric(spide – E9o degenerativa− ebre reumtica

o 3nvariavelmente associada a valvopatia mitral)o Z comum 'aver insu&ciência aórtica unto

$isiopatologia− E9o leva < 'ipertro&a ventricular concêntrica6 < eleva?+o das pressAes de

enc'imentoR aumento da contratilidade para manter o $ – ;ase compensadaR e;eitolesivo após muito tempo de sobrecarga pressórica grave6 inicia-se um processo


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insidioso de degenera?+o e apoptose dos miócitos6 al8m de &brose intersticial Rdis;un?+o ventricular)

− Evolu?+o da calci&ca?+o 8 lenta R os sintomas resultantes da E9o %dor torcica6s5ncope e dispneia# tipicamente surgem após a _ d8cada de vida)

− 1ma ve/ sintomticos6 os pacientes passam a apresentar uma piora signi&cativa de seuprognóstico6 com m8dia de sobrevivência de dois a três anos6 com risco signi&cativo demorte s(bita)

0uadro clínico− 9ssintomticos por longa data6 en*uanto ainda est+o compensados)− 9parecimento dos sintomas! ;ase descompensada)− Br5ade clssica!

o 9ngina! causada por is*uemia miocrdica por compress+o dos vasos pela'ipertro&a miocrdica

o ,5ncope! pela s5ndrome do baio d8bito6 ocorre principalmente após o eerc5cioo $ispneia! congest+o pulmonar

− Eame ;5sico!o Pulso carot5deo! ascen?+o lenta e sustentada %pulso tardus# e amplitude ;raca

%pulso parvus#)o =4o $esdobramento paradoal de =2

$emora da s5stole do VE *ue se torna lento *ue o V$)o ,opro alta ;re*uência6 con&gura?+o em diamante6 rude)

3rradia para as carótidas6 ;(rcula e ;oco mitral 9 gravidade da estenosa tem rela?+o com a dura?+o do sopro)

Exames complementares− E&'!

o `esAes importantes! sinais de sobrecarga de VE6 blo*ueio de ramo ou blo*ueioatrioventricular %estenose grave#) Padr+o strain)

− (adiogra)a de tórax!o $ilata?+o pós-estenótica da aorta)o 9umento de VE somente se 'ouver dist(rbio importante %a 'ipertro&a 8

concêntrica na E9o#)− Ecocardiograma

o 3ndica?Aes! $iagnóstico e avalia?+o da gravidade da E9o e suas repercussAesventriculares. Leavalia?+o de pacientes com mudan?a de sintomas e sinais.Leavalia?+o de pacientes assintomticos a cada meses na E9o importante6 acada um ano na E9o moderada e a cada 2 a Y anos na E9o discreta)

o 3mportante6 pois ;ornece *uanti&ca?+o dos gradientes e da rea valvar6repercussAes 'emodinCmicas pela detec?+o de 'ipertro&a6 ;un?Aes diastólica esistólica do VE)

o lassi&ca a gravidade da estenose!

− &ateterismo cardíaco:


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o 1ma avalia?+o completa com cateterismo direito e es*uerdo pode ser necessriase eiste discrepCncia entre os dados cl5nicos e ecocardiogr&cos)

o 9ntes da cirurgia em pacientes com ;atores de risco para $9)− Tomogra)a computadorizada!

o Mel'or maneira de recon'ecer e *uanti&car a magnitude da calci&ca?+o da valvaaórtica6 com implica?Aes prognósticas)

− (esson3ncia magn*tica cardiovascular!o 9valia?+o de ;ra?+o de ee?+o ou volumes ventriculares lim5tro;es ou duvidosos

pela ecocardiogra&ao Planimetria da rea valvar aórtica *uando ' incerte/a na gravidade da E9o

Tratamento− $armacológico!

o Obetivos! 9l5vio do sintomas para pacientes n+o candidatos a tratamentocir(rgico6 estabili/a?+o at8 o tratamento cir(rgico6 tratamento de doen?asassociadas6 pro&laia da endocardite in;ecciosa)

o Paciente com sintomas! tratamento 8 eminentemente cir(rgico O diur*tico de alça ;urosemida pode ser utili/ado para al5vio de

sintomas) Em pacientes com edema agudo pulmonar e estenose aórtica importante6

o uso cauteloso de nitroprussiato de sódio pode ser considerado) Drogas contraindicadas na EAo grave

• =eta-blo*ueadores! redu/em a contratilidade miocrdica6 principal;ator compensatório para a manuten?+o do d8bito card5aco)

• Vasodilatadores e diur8ticos devem ser usados com cuidado6 poispodem abaiar muito a press+o e a vasodilata?+o n+o conseguirser compensada por aumento no d8bito card5aco)

o Pacientes com dislipidemias e 9,! tratar condi?+o de base)o )rola*ia da endocardite infecciosa!

Providenciar a P9E3 antes de manipula?Aes da boca e trato respiratóriosuperior!

• Pacientes com valvopatia portadores de prótese valvar ou cirurgiaconservadora valvar)

• 9ntecedente de endocardite• Portadores de transplante card5aco *ue desenvolvem valvopatias)• Valvopatia reumtica6• PVM com insu&ciência6• Valvopatia aórtica degenerativa ou de origem bic(spide)

o ,e etiologia reumtica! pro&laia secundria da L)− &irurgia) 3ndica?Aes!

o Pacientes com E9o importante sintomáticos)o Pacientes com EAo importante que serão su(metidos a cirurgia de

revasculari/a?+o miocrdica ou outra cicurgia valvar concomitante)o Pacientes com E9o importante e #E + ,-.o E9o moderada e submiss+o < cirurgia de revasculari/a?+o ou outra valvaro E9o importante assintomticos!

Lesposta anormal no teste de es;or?o 3ndicadores de pior prognóstico %rea valvar ] 067cm26 gradiente m8dio

transvalvar aórtico \ 0mmg e velocidade de ato transvalvar aórtico \N mXs#)

− Tratamento percut3neoo 3mplante de bioprótese por cateter! Pacientes com necessidade de troca valvar6

por8m com contraindica?+o de cirurgia tradicional)


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I& aguda em paciente com EAo− Bratamento de&nitivo! corre?+o cir(rgica)− Vasodilatadores! 9pesar das reservas acerca do uso de vasodilatadores em pacientes

com E9o6 estudos indicaram aumento do 5ndice card5aco)o E;eito! diminui?+o da resistência vascular peri;8rica6 sabidamente aumentada

em pacientes com insu&ciência card5aca aguda %ou crFnica agudi/ada#6 comconse*uente aumento do d8bito card5aco)

− $igitlicos nos pacientes com dis;un?+o ventricular)

Insu)ci/ncia aórtica− 9 insu&ciência aórtica caracteri/a-se pelo Quo retrógrado de sangue6 durante a

distole6 da aorta para o ventr5culo es*uerdo)

Etiologia− Pode ser por doen?a primria da valva ou por comprometimento da parede da aorta

%determinam insu&ciência aórtica por ectasia da aorta ascendente#)− $oen?a primria!o $oen?a reumtica

Espessamento das vlvulas semilunares por edema e in&ltrados celularesinQamatórios R &brose e cicatri/a?+o R retra?+o do tecido valvar)

om ;re*uência6 esse processo 8 acompan'ado por ;us+o das comissuras

R estenose aórtica)o Endocardite in;ecciosa! maior destrui?+o valvar pela deposi?+o de vegeta?Aes

sobre a super;5cie ventricular das vlvulas)o ,d de Mar;ano `E,6 artrite reumatoideo U'ipple6 ro'n

− $oen?as *ue acometem a aorta!o ipertens+o arterial sistêmicao ,d de Mar;ano Espondilite an*uilosanteo Merece desta*ue o aparecimento de dissec?+o da aorta em portadores de

dilata?+o da aorta ascendente6 principalmente na s5ndrome de Mar;an e na'ipertens+o arterial)

$isiopatologia− 9 39o geral uma sobrecarga de volume e press+o %a aorta 8 um compartilmento de alta

press+o6 a regurgita?+o desse compartimento6 al8m do volume sangu5neo transmitepress+o6 ao contrrio da 3M *ue regurgita para um ambiente de baia press+o#)

− 9umento da pr8-carga e da pós-carga R 'ipertro&a ecêntrica)


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− Insu)ci/ncia aórtica aguda! s(bito aumento da press+o diastólica &nal do ventr5culoes*uerdo *ue est despreparado para acomodar maior volume de sangue R'ipertens+o venocapilar pulmonar)

0uadro &línico− Duadro insidioso6 com evolu?+o *ue dura vrias d8cadas assintomtica)− ,+o três as conse*uências da evolu?+o cl5nica des;avorvel! insu&ciência card5aca

congestiva6 precordialgia tipo anginosa e s5ndrome de baio d8bito)− Insu)ci/ncia aórtica aguda! ;ra*ue/a6 dispneia grave e 'ipotens+o secundria <

redu?+o do volume de ee?+o e < eleva?+o da press+o atrial es*uerda) Exame físico

o Pulso! pulso em martelo dIgua6 pulsa?+o na base da l5ngua6 dan?a das art8rias6entre outros)

o Press+o arterial divergente! press+o sistólica apresenta-se levada e a press+odiastólica anormalmente baia)

om o desenvolvimento da dis;un?+o ventricular6 ocorre vasoconstri?+operi;8rica com aumento da press+o diastólica)

o 3ctus cordis 'iperdinCmico e impulsivo deslocado para baio e para a es*uerdao ,opro protodiastólico decrescente6 aspirativo6 mel'or auscultado no ;oco aórtico

acessório) O aumento do volume sistólico leva a 'iperQuo atrav8s da valva aórticaR

sopro protosistólico ;uncional a presen?a de insu&ciência aórtica grave6 pode-se encontrar6 na rea

mitral6 sopro mesodiastólico de baia ;re*uência R vibra?Aes provocadaspelo grande volume de sangue regurgitado de encontro ao Quo normalno aparel'o mitral)

Exames complementares

− E&'!o ,obrecarga ventricular es*uerda com desvio do eio de DL, para a es*uerda)o Ondas B invertidas e com altera?+o do seguimento ,Bo asos mais avan?ados6 8 poss5vel observar sinais de sobrecarga atrial es*uerda)o $ist(rbio da condu?+o intraventricular)

− (adiogra)ao ardiomegalia por dilata?+o e 'ipertro&a do VEo 9guda! sinais de congest+o)

− Ecocardiogra)ao $iagnóstico e avalia?+o da etiologia e gravidade da 39o aguda ou crFnica e suas

repercussAes ventriculares)


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− &ateterismo! *uando testes n+o invasivos s+o inconclusivos ou nates da cirurgia parapacientes com $9)

Tratamento− $armacológico

o Vasodilatadores! Possibilidade de redu?+o da pós carga do VE6 com conse*uente aumento

do volume sistólico e diminui?+o do volume regurgitante) 9tualmente6 ' um consenso *uanto ao tipo de vasodilatador a serprescrito6 privile"iando o inibidor da en#ima conversora daan"iotensina)

3ndica?Aes!• 39o importante *ue apresentam sintomas ou dis;un?+o ventricular

es*uerda *uando eistem contraindica?Aes ao tratamento cir(rgico)• Para uso de curto pra/o como ponte para o tratamento cir(rgico• +o 8 indicada para pacientes assintomticos com 39o crFnica6 a

menos *ue esses pacientes seam 'ipertensos)o O digital 8 utili/ado em pacientes sintomticos com cardiomegalia %socesp#)

− &irurgia!o 39o importante sintomticoo 39o importante6 assintomtico com E]N0>o 39o importante *ue ser+o submetidos a revasculari/a?+o ou cirurgia valvaro Pacientes com 39o importante aguda ou agudi/ada de *ual*uer etilogia levando

a insu&ciência card5aca aguda)

Insu)ci/ncia aórtica aguda− $iminui?+o do volume sistólico6 da press+o sistólica e da press+o de pulso)− Eleva?+o importante da press+o diastólica &nal do VE : ta*uicardia R ;ec'amaneto

preomaturo da mitral R enc'imento ventricular e d8bito sistólico)− Tratamento!

o O tratamento da 39o aguda 8 o reparo ou a troca valvar)o ,uporte at8 a cirurgia!

itroprussiato de sódio! pós carga e mel'orar o Quo) ,e dissec?+o de aorta! betablo*ueadores R controle da

9rritmias

− 9ltera?+o da ;re*uência6 ;orma?+o eXou condu?+o do impulso el8trico atrav8s domiocrdio)


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Ta,uiarritmias

− ormas sustentadas ou n+o sustentadas de ta*uicardia originadas em ;ocosmiocrdicos ou em circuitos de reentrada)

$i!rilaç%o atrial− De)niç%o!

o 9 &brila?+o atrial 8 um tipo de ta*uiarritmia supraventricular caracteri/adapela ativa?+o el8trica desorgani/ada dos trios ;a/endo com *ue eles percamsua capacidade de contra?+o6 n+o gerando s5stole atrial)

− ibrila?+o atrial %9# 8 a arritmia card5aca sustentada mais comum na prtica cl5nicadiria)

− ondi?Aes cl5nicas mais associadas < 9 *ue con;erem maior risco tromboembólico!valvopatias reumtica6 'ipertens+o arterial sistêmica %9,#6 doen?a is*uêmicamiocrdica6 insu&ciência card5aca %3# e diabetes)

−

Duanto < forma de aparecimento6 a &brila?+o atrial 8 classi&cada em!o $orma paroxística! s+o episódios *ue têm dura?+o in;erior a sete dias6;re*uentemente menos *ue 24 'oras6 podendo ou n+o apresentar recorrências)

Bermina espontaneamente6 sem a?+o de ;rmacos ou necessidade decardiovers+o el8trica)

o &r1nica persistente! ormalmente6 s+o episódios *ue duram mais de sete diase tamb8m podem ou n+o recorrer) +o 8 interrompida a menos *ue se reali/eVE ou se administrem ;rmacos)

o &r1nica permanente! re;ratria a tentativas pr8vias de revers+o *u5mica ouel8trica)

Etiologia− Podem ser de&nidas três categorias cl5nicas para a &brila?+o atrial!

o Originada em cora?Aes normais)o omo conse*uência de cardiopatias)


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o ,ecundria a dist(rbios orgCnicos6 sistêmicos ou espec5&cos)

$isiopatologia− a 96 ' in(meros est5mulos atriais *ue bombardeiam de maneira aleatória o nó

atrioventricular6 sendo alguns blo*ueados6 mas muitos condu/idos aos ventr5culos)− 9 9 decorre de um mecanismo arritmogênico de microrrentradas intra4atriais

m(ltiplas e cont5nuas6 em um circuito *ue geralmente tem como gatil5o !andas

musculares de tecido atrial *ue penetram pelos óstios das veias pulmonares)− Brês ;atores s+o ;undamentais na gênese da &brila?+o atrial!o 9 presen?a de um su!strato arritmog/nico!

ormado pela *uantidade de tecido necessria para manter a &brila?+oatrial6 associada a altera?Aes da velocidade de condu?+o do impulso evaria?Aes da dura?+o do per5odo re;ratrio e;etivo atrial)

• Aumento da massa atrial por sobrecarga das cCmaras na 3! paraum mesmo comprimento de onda6 *uanto maior ;or a *uantidadede tecido dispon5vel6 mais ;cil ser ;ormar a reentrada)

• /istensão atrial R &brose R altera?Aes do per5odo re;ratrio)

• Elevada ;re*uência na 3 Episódios intermitentes de ta*uicardia ou &brila?+o atrial podem causar

remodelamento el0trico e histológico dos átrios6 o *ue predispAe <croni&ca?+o da &brila?+o atrial)

• Lemodelamento el8trico! ac(mulo de clcio intracelular e redu?+odo per5odo re;ratrio)

• Lemodelamento 'istológico! 9 sustentada de longa data tamb8mperpetua um processo de dilata?+o c &brose do trio es*uerdo6 *ue6por sua ve/6 contribui para a manuten?+o da própria 9)

o 9 presen?a de gatil'os ou de6agradores da arritmia

a 3!• Estimula?+o ventricular rpida e prolongada R estiramento!

ectopias no território de veias cavas6 no trio direito e noterritório de veias pulmonares)


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• 9tividades ;re*uentes de tais ;ocos poderiam instabili/ar os trios egerar &brila?+o atrial em condi?Aes apropriadas)

o 9 presen?a de fatores ,ue insta!ilizam o substrato e aumentam a c'ance dosgatil'os deQagrarem a arritmia)

O aumento da press+o intra-atrial causado pela 'ipervolemia 9 &brose tecidual em pacientes com insu&ciência card5aca atecolaminas! redu/em a dura?+o do per5odo re;ratrio e;etivo atrial6

aumentando a vulnerabilidade atrial)• 9 descompensa?+o cl5nica de pacientes com insu&ciência

card5aca se acompan'a de eleva?Aes da atividade simptica)− onse*uências da 9!

o luo sangu5neo lento6 pela ausência de contra?+o atr5al e;etiva e ;orma?+o detrombos intracavitrios)

o Ledu?+o do d8bito card5aco por perda da contra?+o atrial6 *ue representa 20 a2N> do enc'imento ventricular)

o Episódios de 9 prolongados6 com ;re*uência ventricular elevada6 podemprovocar dilata?+o ventricular mediada por ta*uicardia)

&aracterísticas eletrocardiogr")cas− Litmo irregular! irregularidade do intervalo L-L− $iversas ondas P irregulares

o 9 lin'a de base pode se apresentar isoel8trica6 com irregularidades &nas6grosseiras ou por um misto destas altera?Aes %ondas G;H#)

− DL, estreito)− Em casos de blo*ueio de ramo!

o 9s mesmas caracter5sticas eletrocardiogr&cas6 eceto pelo compleo DL,6 o*ual 8 largo)

− Em caso de blo*ueio atrioventricular total!o

3sola-se a 9 nos trios6 perdendo a irregularidade caracter5stica no ritmoventricular! tremor da lin'a de base sem ondas p6 por8m LL regular %ventr5culoscomandados pelo 9V ou ritmo de escape#)

0uadro clínico− Etremamente variado! assintomtico a sintomtico grave)− ,intomas comuns! palpita?+o ta*uicrdica sustentada6 dispneia6 descon;orto torcico)

o 9 permanente6 a sensa?+o de palpita?+o tende a desaparecer e eles se tornamoligossintomticos)

o 9 mais sintomtica 8 a paro5stica− ,inais de insta(ilidade cl1nica!

o 'o*ue6 'ipotens+o arterial sistêmicao ,5ncope ou pr8-s5ncopeo 9nginao ongest+o pulmonar aguda com dispneia e 'ipoemia

− 3mportante na emergência!o ,intomas e sinais de instabilidade cl5nicao Presen?a de potenciais causas revers5veis %ingesta de lcool6 'ipertireoidismo6

pós-operatório de cirurgias cardiovasculares6 pericardite6 miocardite6tromboembolismo pulmonar6 in;arto agudo do miocrdio#)

o Presen?a de condi?Aes m8dicas associadas ao desenvolvimento de 9! 9,6

%em especial os pacientes com 'ipertro&a ventricular es*uerda#6 doen?a valvarcard5aca %reumtica ou degenerativa#6 miocardiopatias6 pneumopatias %corpulmonale#)

o lassi&ca?+o temporal! 9 com dura?+o menor ou maior *ue 4W 'oras.


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ongest+o pulmonar em um paciente com estenose mitral ou dor

precordial em portador de angina estvel6 o simples controle da poderesolver os sintomas sem ser necessrio submeter o paciente a umacardiovers+o el8trica)

− &onduta!o Monitori/a?+o de E e P96 oimetriao 9cesso venosoo 9ssistência ventilatória de acordo com o n5vel de satura?+oo ,eda?+o para seda?+o de VE

entanil : mida/olam ou propo;olo eparina

,e n+o 'ouver contraindica?+o eparini/a?+o no momento da VE com bolus seguido de in;us+o

cont5nua e posterior avalia?+o da necessidade de manuten?+o da 9O) +o se deve postergar VE para iniciar 'eparina na 9 instvel] 4W 'oras)

o VE "00 @ mono;sico6 200@ bi;sico N0@ se Qutter atrial

−

&ardiovers%o el*tricao $i;eren?a da des&brila?+o! na cardiovers+o a libera?+o do c'o*ue el8trico 8

sincroni/ada com a atividade intr5nseca) E a indu?+o de &brila?+o ventricular *ue geralmente ocorre *uando o

c'o*ue incide sobre a ;ase ascendente da onda B)o ,ucesso depende! da densidade de corrente el8trica recebida pelo miocrdio

atrial e da cardiopatia de base6 sendo inversamente relacionada ao taman'o dotrio es*uerdo e ao tempo de dura?+o da 9)

o Liscos! 9rrtimias Bromboembolismo Dueimaduras na pele $ano de cardiodes&briladores implantveis e marcapasso

Tratamento em paciente est"vel

− MOV− Veri&car ou n+o se ' instabilidade cl5nica)

o ,e sinais de instabilidade6 por8m ]"N0bpm R procurar outros ra/Aes parainstabilidade)

o Evitar VE nos casos cua resposta ventricular n+o sea elevada! provveldis;un?+o do nódulo sinusal eX ou sistema de condu?+o com risco de ass5stolia oubradiarritmia ao reverter 9)

− &ontrole da $& at8 de&nir conduta &nal %VE eletiva ou controle da :anticoagula?+o crFnica#

o Pode come?ar 3V e depois de posteriormente modi&cado para dose demanuten?+o oral ou iniciado VO em oligossintomticos com próima a "00)

o Escol'er segundo a ;un?+o ventricular! un?+o preservada! 9ntagonistas do canal de clcio %diltia/em6 verapamil#6

beta-blo*ueador %metoprolol6 propanolol# $is;un?+o ventricular! diltia/em6 amiodarona ou digitlico %cedilanida6

digoina#)• 9miodarona! pode reverter a 96 devendo-se evit-la para controle

de nos casos com mais de 4W 'oras de evolu?+o *ue n+o ten'amanticoagula?+o ade*uada)


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$i!rilaç%o atrial aguda 7895;

− 0 e 0> das 9 agudas revertem espontaneamente)− $eve-se considerar 9 com menos de 4W 'oras de dura?+o *uando o in5cio ;oi

estabelecido por registro eletrocardiogr&co ou a 'istória cl5nica n+o deia d(vidas)−


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o Manter 'eparini/a?+o plena %;aia terapêutica com 3L entre 2 e Y6 BBPa N0 a 70segundos# por três semanas : cardiovers+o)

Lacional! a estase sangu5nea intra-atrial6 conse*uente < ausência decontra?+o e;etiva6 ;avorece a ;orma?+o de trombos) Brês semanas 8 otempo *ue um trombo rec8m;ormado demora para estabili/ar-se naparede atrial6 diminuindo o risco de embolia)

o ,e ecotranseso;gico! ,em visuali/a?+o de trombo! possibilita a cardiovers+o assim *ue a

anticoagula?+o estea ade*uada)• Mais rpido %'eparini/a?+o plena em 24 'oras#6 aumenta a taa de

revers+o om visuali/a?+o de trombo! anticoagula?+o por três semanas

− 9nticoagula?+o pós-revers+o! igual para todos)o 9 própria revers+o %;armacológica ou el8trica# provoca atordoamento atrial

'abitualmente por at8 *uatro semanas %a dura?+o tem rela?+o com o tempo dearritmia# : per5odo de recorreência da 9 *ue eleva o risco tromboembólico Rrisco de ;orma?+o de novos trombos)

o A&%o se deve cardioverter!o 9 permanente %acima de " ano#o Duem n+o tolera ou n+o pode usar antiarr5tmicoso Pacientes re;ratrios a cardiovers+oo 3ndiv5duos com resposta ventricular lenta indicativa de doen?a do nódulo sinusal

eXou do sistema de condu?+o− esses casos! controle da : anticoagula?+o)

o Mel'ores para controle da ! betablo*ueadores ou 99)o Os dligitlicos raramente s+o su&cientes como terapia isolada6 pois n+o

controlam satis;atoriamente a no es;or?o) 9presenta bons resultados combeta-blo*ueador na 3)

−

Monitorar! Beste ergom8trico6 olter)o Manter a mais próima dos valores &siológicos


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&onduta pós4cardiovers%o

$reven%&o de eventos tromboembólicos

− Manter 9O por pelo menos 4 semanas)− Manuten?+o crFnica da 9O para pacientes selecionados)

o 3nclusive *uando a estrat8gia de controle do ritmo parece ter sido e;etivamentealcan?ada. isto por*ue podem ocorrer episódios paro5sticos de 9assintomticos6 mas *ue implicam risco para tromboembolismo)

− Principalmente nos pacientes com alto risco de tromboembolismo! estenose mitral6dis;un?+o ventricular6 tromboembolismo pr8vio)

− Estimar risco tromboembólico pelo escore de 9$,! ardiopatia %3 eXou E ] YN>#6 9,6 9ge %idade \ 7N anos#6 $iabetes! um ponto cada preven?+o ,ecundria de 9VE ou 93B! dois pontos

o $ois pontos indica 9Oo Duanto maior o n(mero de pontos6 maiores as taas de ocorrência de 9VE)o

Este escore de risco n+o incluiu valvopatas6 os *uais devem ser anticoaguladosse 'ouver prótese metlica eXou 'istória de 9 %especialmente na doen?a valvarmitral reumtica#)

− 0ual medicamentoo Escore "! AAo Escore maior *ue "! dar pre;erência a varfarina %principalmente \ 7N anos6 ou

nos casos de idade entre N a 74 anos associado a 36 9,6 $M)# ,e contraindica?+o de var;arina ou impossibilidade de reali/ar o 3L

periódico R 99, ou arelto %ribaroavana#)− ontrole do 3L!

o ,emanal at8 estabali/ar em 2-Yo Mensal após estabili/a?+o

'anuten%&o do ritmo sinusal

− Brês medicamentos dispon5veis!o Propa;enona! primeira op?+o em pacientes sem cardiomiopatia)o 9miodarona! primeira op?+o nos pacientes com miocardiopatias6 segunda op?+o

em pacientes sem miocardiopatia)o ,otalol! medicamento de elei?+o nos coronariopatas %tem e;eito

betablo*ueador#)− ,itua?Aes em *ue o medicamento antiarr5tmico 8 dispensvel!

o Pacientes sem ;atores de risco para recorrências e cuo ;ator desencadeanteten'a sido resolvido)

− ontraindica?Aes!o Pacientes com risco bem de&nido para pró-arritimiao Pacientes com doen?a do nó sinusal avan?ada ou dis;un?+o da condu?+o 9V

signi&cativa− Em casos de 9 secundria6 8 ;undamental tratar agressivamente a doen?a de base)− 9ntes de iniciar o tratamento antiarr5tmico6 deve-se identi&car e tratar as causas

potencialmente revers5veis da 9)

$ropafenona− Prolonga o PL e o DL,)− 9presenta bene;5cio na redu?+o do n(mero de recorrências e especialmente na

revers+o para ritmo sinusal)


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− Menos e;eitos *ue a amiodarona a longo pra/o)− Pacientes eleg5veis para propa;enona VO ou 3V na 9 aguda s+o a*ueles com!

o idade ] W0 anos6o 'emodinamicamente estvel % m8dia \ 70 bpm6 P9, \ "00 mmg# eo sem cardiopatia estrutural grave %cardiomiopatia is*uêmica6 39M pr8vio6

cardiomiopatia dilatada6 E ] N0>6 cardiomiopatia 'ipertró&ca6 valvopatiagrave#)

− omplica?+o!o Brans;orma?+o de 9 em Qutter atrial

− Efeitos adversoso 9ltera?Aes gastrointestinas %nuseas6 sabor amargo#o , %p) E)! transtornos ps5*uicos6 vertigem#6o ipotens+o6o Piora do *uadro de lcc6o Mani;esta?Aes de 'ipersensibilidade eo onvers+o da 9 para ;utter atrial com condu?+o 9V rpida

− &ontra indicações!o ipertro&a ventricular signi&cativao

$is;un?+o ventricularo 3nsu&ciência coronarianao 3o 9smaX$PO graveo 3dade \ W0 anoso ravide/o $ist(rbio 'idroeletrol5tico n+o compensado %dist(rbio do potssio#

miodarona

− Prolonga o potencial de a?+o e a re;ratariedade de todas as &bras card5acas6 sem a;etaro potencial de repouso)

o 3nibe canal de potssioo =lo*ueador do canal de sódioo =eta blo*ueadoro 9ntagonista do canal de clcio)

− Ledu/ a ;re*uência sinusal e prolonga o tempo de condu?+o 9V)− Estabili/ador da atividade el8trica)− Ledu/ os gatil'os deQagladores)− Efeitos colaterais!

o bradicardia6o prolonga DB %raramente

precipita torsades de pointes#6o 'ipotens+o6o 'epatotoicidade6o tiroideopatias6o eleva?+o da glicemia Qebite6o ;otossensibilidade6

o toicidade pulmonar6o neuropatia6

o obstipa?+o6o e;eito ocular %*uase todos têm

impregna?+o corneana semrepercussAes6 raramenteacomete retina#


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o costuma ser "N0 bpm condu?+o para o ventr5culo com blo*ueio 2!" no 9Vo DL, estreito

− $lutter típico!o Ondas 6 em dente de serra6 s+o bem visuali/adas apenas nas deriva?Aes

voltadas para a parede in;erior! $26 $Y6 9V6 nas *uais as ondas costumam sernegativas %pelo ;ato de o circuito camin'ar no sentido anti-'orrio6 subindo pelosepto interatrial#)

− &onduta! parecida com a 96 ecetuando-se a cardiovers+o *u5mica *ue n+o temresposta)

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Valvopatias e arritmias