Glòria OlivaServei de Promoció de la Seguretat de PacientsDepartament de Salut. Generalitat de Catalunya

Variabilidad de la Práctica Médica: Atlas VPM de cirugía oncológica

IX Reunión Científica de la Asociación Española de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AEETS)

A Corunya, 11 noviembre de 2010

Variaciones sistemáticas, no aleatorias, en las tasas

estandarizadas de un procedimiento médico o

quirúrgico a un determinado nivel de agrupación de

la población (McPherson 1995)

Variaciones en la práctica médica (VPM)

3

Historia: inicio con la Red IRYSS, año 2003

+ 50 profesionales en servicios sanitarios

16 CCAA

81% asistencia sanitaria

Atlas VPM

4

Variaciones en hospitalizaciones por cirugía oncológica en el Sistema Nacional de Salud

Atlas VPM oncología

- 9 cánceres (mama, vejiga, colon, próstata, útero, laringe, pulmón, estómago y esófago)

- 180 áreas de salud de 16 CCAA

- CMBD al alta hospitalaria: 2002, 2003 y 2004

Cirugía oncológica 2002-04. Tasas estandarizadas

Mama Vejiga Colon Próstata ÚteroDatos crudos

Interv. 2002-04 47.213 59.650 46.476 13.416 12.178

Interv/persona 1,07 1,25 1,01 1,00 1,00

Tasa cruda 8,48 5,42 4,23 2,47 2,19Tasas estandarizadas Tasa mínima 0,50 1,33 0,54 0,26 0,00por edad y sexo Tasa máxima 15,54 10,79 6,41 8,61 4,77

Percentil 5 5,34 2,64 2,66 0,60 1,16

Percentil 95 12,10 8,10 5,49 4,72 3,07

Cirugía oncológica 2002-04. Tasas estandarizadas

Laringe Pulmón Estomago EsófagoDatos crudos

Interv. 2002-04 9.365 8.596 5.592 1.066

Interv/persona 1,12 1,00 1,00 1,00

Tasa cruda 0,85 0,78 0,51 0,10Tasas estandarizadas Tasa mínima 0,00 0,00 0,00 0,00por edad y sexo

Tasa máxima 2,55 1,65 1,32 0,65

Percentil 5 0,36 0,17 0,20 0,00

Percentil 95 1,40 1,32 0,90 0,22

0123456789

101112131415

Tasa

por

10.

000

Mama(m) Vejiga Colon Próstata(h) Útero(m)

Tasas estandarizadas por 10.000 y área de salud de residencia

5,3

12,1

8,1

5,5

4,7

3,1

2,6 2,7 0,61,2

01

23

Tasa

por

10.

000

Laringe Pulmón Estomago Esofago

Tasas estandarizadas por 10.000 y área de salud de residencia

1,4

0,4

1,3

0,9

0,2

0,2 0,20

0.2

.4.6

.81

L(p)

0 .2 .4 .6 .8 1Percentiles (p)

Colon

Útero

Mama

Vejiga

Laringe

Estómago

PulmónPróstata

Esófago

Curva de Lorenz. Intervenciones de cirugía oncológica

-3

-2

-1

0

1

2

3Ta

sas

esta

nd. (

esca

la lo

garít

mic

a m

edia

0)

Útero Colon MamaVejiga EstomagLaring PulmónPróst Esófago

0,03 0,04 0,06 0,12 0,14 0,11 0,23 0,44 0,15

Tasas estandarizadas de cirugía oncológica en escala logarítmica de media 0

Mama

Vejiga

Colon

Próstata

Pulmón

Estomago

Útero

Laringe

Esófago

0

3

6

9

12

15

18

21

24

Tasa

por

10.

000

hom

bres

o m

ujer

es

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

Vejiga Colon Laringe Pulmón

Estomago

Esófago

Tasas estandarizadas de intervenciones de cirugía oncológica por 10.000 hombres

o mujeres y área de salud de residencia

16,47

2,003,98

7,672,91

0,175,170,40 2,023,13

2,63

0,36

0,38

1,21

0,71 0,430,09

0,25

0.2

.4.6

.81

L(p)

0 .2 .4 .6 .8 1Percentiles (p)

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

L(p)

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0Percentiles (p)

Vejiga

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

L(p)

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0Percentiles (p)

Colorrectal

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

L(p)

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0Percentiles (p)

Laringe

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

L(p)

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0Percentiles (p)

Pulmón Estómago

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

L(p)

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0Percentiles (p)

Esófago

Curvas de Lorenz por sexo para las intervenciones de cirugía oncológica

-3.0

-2.0

-1.0

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0Ta

sas

en e

scal

a lo

garít

mic

a de

med

ia 0

Vejiga Colon Laringe Pulmón

Estomago

Esófago

0,130,13

0,060,03 0,12

0,16 0,230,14

0,130,15

0,160,25

Tasas estandarizadas de intervenciones de cirugía oncológica en escala logarítmica de media 0 según sexo

Razón de intervenciones hombre/mujer en cirugía oncológica

Asociaciones entre la oferta de recursos sanitarios y las tasas estandarizadas de intervenciones oncológicas

• La cirugía de cáncer de próstata muestra una fuerte asociación con la disponibilidad de camas hospitalarias por 1.000 habitantes, tamaño del hospital, médicos hospitalarios por 10.000 habitantes, cirujanos por 10.000 habitantes y camas de cirugía por 10.000 habitantes

• La cirugía de cáncer de estómago también muestra asociación con camas por habitante, médicos por habitante y camas quirúrgicas por habitante

• El resto de intervenciones muestra asociaciones más débiles y más inconsistentes

Asociaciones entre factores socioeconómicos y educativos y las tasas estandarizadas de intervenciones oncológicas

• La cirugía de cáncer de próstata, mama, vejiga y pulmón mostró fuertes asociaciones con los factores socioeconómicos, incluyendo según tumores asociaciones con la renta disponible en 2004, la tasa de paro sobre población activa, teléfonos y automóviles por habitante e incremento de renta en el periodo 1999-2003. También presentan asociaciones con el nivel educativo de la población

• La cirugía por cáncer de útero no mostró asociación con ningún factor

• La cirugía en el resto de condiciones mostró asociaciones más inconsistentes

• En el caso del cáncer de laringe, se halló una asociación positiva con la tasa de paro (más intervenciones por cáncer de laringe en los terciles de áreas con tasas de desempleo más elevadas).

Conclusiones I

La variabilidad encontrada es diferente en los distintos cánceres estudiados, siendo máxima en la cirugía de cáncer de próstata y de pulmón, intermedia para los de esófago, estómago, vejiga y laringe, y mínima para la cirugía en cáncer de mama, colon y útero

Con alguna excepción, las diferencias en la epidemiología del cáncer entre poblaciones parece influir poco en la variabilidad, mientras que si influye la Comunidad Autónoma de residencia de los pacientes, así como vivir en áreas sanitarias con determinado nivel socioeconómico. La disponibilidad de recursos hospitalarios no pareció tener influencia en el número de intervenciones quirúrgicas

Conclusiones II

Los patrones de variabilidad encontrada sugieren que las diferencias en tasas de intervenciones tienen relación con la combinación -específica para cada tipo de cáncer- de diversos factores:• Grado de acuerdo científico sobre la eficacia del cribado y de

la cirugía• Grado de utilización de los programas de cribado poblacional y

del cribado oportunista• Diferencia de criterio profesional en relación con la

resecabilidad del tumor• Dificultades de acceso a un diagnóstico temprano ligadas a las

diferencias socioeconómicas

Conclusiones III

En conjunto, los resultados tienen fuertes implicaciones para las políticas sanitarias sobre el cáncer, entre las que destacan: • Urgencia de desarrollar estrategias consensuadas para abordar el

tratamiento quirúrgico de los cánceres que muestran una mayor variabilidad quirúrgica, particularmente, el cáncer de próstata

• Necesidad de valorar el impacto sanitario que tienen los programas de cribado, especialmente los oportunistas, ya que de ellos se derivan costes relacionados con la subsiguiente utilización de servicios –sean casos verdaderos de cáncer o falsos positivos- no siendo obvio su impacto en la supervivencia de las poblaciones

• Necesidad de comprender por qué se producen diferencias en la utilización de la cirugía oncológica entre áreas con mayor y menor nivel socioeconómico, aunque estas diferencias no traduzcan siempre problemas de inequidad

Limitaciones• Datos empleados (diferencias en la elaboración de informes de alta o

en la codificación de las enfermedades entre centros ). Al no disponer el CMBD de información sobre las características del cáncer es necesario asumir que éstas eran similares entre los pacientes operados en cada una de las áreas. En todo caso, hay que hacer notar que se ha recogido tanto la cirugía curativa como la paliativa y con independencia del tipo de abordaje

• Ausencia de los CMBD de los Institutos de Oncología de Galicia y Valencia

• Los análisis realizados son de tipo ecológico (el individuo de análisis es el área de salud, no cada uno de sus habitantes) y las asociaciones halladas no deben trasladarse al nivel individual

Atlas VPM oncología

Gloria OlivaAgència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut, Barcelona

Alejandro AllepuzAgència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut, Barcelona

Anna KotzevaAgència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut, Barcelona

Cristian TebéAgència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut, Barcelona

Grupo VPM-SNS

Enrique Bernal-DelgadoInstituto Aragonés de Ciencias de la Salud, Zaragoza

Salvador PeiróCentro Superior de Investigación en Salud Pública, Valencia

Julián LibreroInstituto Aragonés de Ciencias de la Salud, ZaragozaCentro Superior de Investigación en Salud Pública, Valencia

Manuel RidaoInstituto Aragonés de Ciencias de la Salud, ZaragozaCentro Superior de Investigación en Salud Pública, Valencia

Muchas gracias

http://www.atlasvpm.org/avpm/

gloria.oliva@gencat.cat