S80 Colloque Adelf-Emois / Revue d’Épidémiologie et de Santé Publique 62S (2014) S71–S92

Introduction.– Afin de lutter contre les inégalités régionales en santé périnatale,l’Agence régionale de santé (ARS) d’Île-de-France a initié le projet RéMI. Sonobjectif global est de réduire les taux de mortalité infantile et périnatale en Seine-Saint-Denis. L’Inserm U953 est mandatée pour auditer tous ces cas de décès en2014 ; nous avons commencé par interroger les professionnels du départementsur les causes et les actions à mettre en place, via une enquête Delphi.Méthodes.– Les processus de consensus Delphi permettent de consulter desexperts sur un sujet précis. Nous avons soumis trois questionnaires itératifsà 35 professionnels recrutés grâce au réseau périnatal. Chacun a eu un retouranonyme sur les opinions émises par le panel pour se positionner au tour suivant.Nous avons recensé des thèmes par une analyse qualitative des réponses auxquatre questions ouvertes du premier tour. Puis des analyses quantitatives auxtours suivants ont fait émerger ceux jugés « importants » ou « très importants »par plus des 2/3 du panel ou prioritaires pour au moins quatre répondants.Résultats.– Le taux de réponse est de 87 %. Le panel a mis l’accent sur une dégra-dation de l’offre de soins et de son accessibilité : restructuration des maternitésinfluant sur le suivi des femmes, mauvaise coordination ville-hôpital, manqued’interprètes, saturation des services de protection maternelle et infantile (PMI),risque de désertification médicale, etc. Les répondants soulignent aussi les fac-teurs liés aux conditions de vie, en particulier l’accès aux droits, l’isolementsocial et les problèmes de logement. Les actions proposées sont une meilleurecoordination de la prise en charge, un renforcement de l’offre de soins, descampagnes de prévention pour le bon suivi de grossesse, une stabilisation dulogement et un meilleur accompagnement des femmes en difficulté (y comprisouverture des droits).Discussion/Conclusion.– Cette consultation des professionnels a permis de faireconnaître le projet et de les impliquer dans l’enquête dès sa phase préparatoire.Elle nous permettra de répondre aux hypothèses principales de ceux qui sontconcernés au quotidien par ces problématiques.

http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2014.01.028

Session D1 - Qualité des pratiques et des soins : évaluation,indicateurs, pertinence des actes et des stratégies (II)

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Variations temporelles de la mortalitéchirurgicale dans les hôpitaux francaisA. Duclos a,b, S. Polazzi a, S.R. Lipsitz b, S. Couray a,C. Colin a, M.J. Carty b

a Hospices Civils de Lyon, Lyon, Franceb Center for Surgery and Public Health, Boston, États-Unis

Introduction.– La mortalité chirurgicale peut varier d’un établissement à l’autremais sa variabilité temporelle au sein d’un même établissement demeure inex-plorée et pourrait refléter des soins peu sûrs. Notre objectif était d’ajouter unedimension longitudinale à l’interprétation des résultats chirurgicaux afin d’ensuivre les variations au cours du temps.Méthodes.– Nous avons analysé la base nationale PMSI-MCO en nous inspirantdes méthodes de contrôle qualité développées dans l’industrie manufactu-rière. Au total, 9 474 879 séjours de patients hospitalisés de 2006 à 2010 dans699 établissements pour réalisation d’une chirurgie ouverte ont été considérés.Pour chaque établissement, une carte de contrôle et une courbe de tendance ontété établies afin de suivre la mortalité intra-hospitalière dans les 30 jours suivantl’admission du patient. Conjointement, des funnels plots ont été construits afinde comparer la performance des hôpitaux de manière transversale.Résultats.– Au cours de 20 trimestres successifs, 52 hôpitaux (7,4 %) ont détectéau moins un problème de sécurité potentiel se manifestant temporairement parune augmentation substantielle de leur mortalité chirurgicale. Les variations del’indicateur étaient plus fréquentes parmi ces établissements comparativementaux autres (7,4 versus 5,0 signaux de faible amplitude, p < 0,001). Durant cettepériode de 5 ans, 119 (17,0 %) hôpitaux ont réduit et 36 (5,2 %) ont augmentésignificativement leur taux de mortalité respectif. Les hôpitaux présentant uneamélioration de leurs résultats se distinguaient de ceux avec une tendance à ladégradation par un meilleur contrôle de la variabilité de l’indicateur au cours

du temps (5,2 versus 6,3 signaux, p = 0,04). L’interprétation des funnel plots nepermettait pas de caractériser les établissements en fonction de l’évolution deleur performance au cours du temps.Discussion/Conclusion.– Un suivi dynamique des résultats au sein de chaqueétablissement pourrait détecter des problèmes de sécurité des soins plus pré-cocement que les méthodes traditionnelles de benchmarking et contribuer àl’amélioration continue des prises en charge chirurgicales sur l’ensemble duterritoire.

http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2014.01.029

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L’appropriateness evaluation protocol, unoutil opérationnel utile mais incomplet pourl’amélioration de la pertinence des journéesd’hospitalisationE. Barbotte , M.-N. HamamahDépartement d’information médicale, CHRU de Montpellier, Montpellier,France

Introduction.– L’absence de pertinence d’une journée d’hospitalisation génèreune augmentation du risque nosocomial, une diminution de la qualité percuepar le patient et de la recette quotidienne T2A du séjour. Après standardisationsur le case mix national des CHU, deux services du CHRU de Montpellier, lagérontologie et la neurologie, présentaient une surconsommation respective de2238 et 8198 journées d’hospitalisation, justifiant une étude de pertinence decelles-ci.Méthodes.– La pertinence des journées d’hospitalisation, les causes de non-pertinence et la structure la plus adaptée au patient ont été évaluées par enquêtestransversales répétées incluant tous les patients présents, non sortants du ser-vice, par l’outil AEPf. Les délais de préparation de sortie du patient vers unétablissement d’aval ont été relevés et analysés.Résultats.– Les services de gérontologie et de neurologie montraient des taux depertinence respectifs de 70,21 % [65,27–74,74] sur 376 journées et 109 séjours,55,80 % [50,16–61,30] sur 319 journées et 119 séjours. Les lieux adaptés auxpatients étaient respectivement une structure d’aval (66 % et 78 %), le domiciledu patient (30 % et 14 %), l’hôpital (4 % et 8 %). Les causes de non pertinenceétaient respectivement la structure d’aval (62 % et 80 %), l’organisation interne àl’établissement (20 % et 17 %), le patient ou sa famille (18 % et 3 %). Le ratio etle délai médian de préparation de la sortie étaient de 81 % versus 90 %, 8 versus2 jours ; le délai médian d’obtention d’une place d’aval de 8 versus 22 jours.Discussion/Conclusion.– L’outil AEPf, validé et reconnu, doit être complété parl’analyse de la chronologie de la préparation de la sortie pour identifier certainsleviers opérationnels de la non pertinence : il s’agissait en gérontologie d’unprobable défaut d’anticipation, associé à un réseau d’aval performant, pour despatients à la dépendance déjà prise en charge, tandis que la neurologie, malgréune bonne anticipation, souffrait d’un défaut de filière d’aval spécifique pourdes patients initialement indépendants, brutalement atteints d’une déficiencedurable.

http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2014.01.030

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Conséquence de l’hétérogénéité interne à unhôpital lors d’un sondage « qualité »A. Lelong a,b, S. Leger a,c, F. Venditelli a,b,B. Belgacem a,b, L. Gerbaud a,b

a CHU de Clermont-Ferrand, Clermont-Ferrand, Franceb Clermont université, université d’Auvergne, EA 4681, périnatalité, grossesse,environnement, pratiques médicales et développement (PEPRADE),Clermont-Ferrand, Francec Département de mathématiques, université Blaise-Pascal, Aubière, France

Introduction.– En France, depuis 2008, les établissements de santé ayantune activité médecine, chirurgie, gynécologie-obstétrique (MCO) transmettentchaque année à la Haute Autorité de santé (HAS) les données permettant decalculer des indicateurs de qualité (tels que la tenue du dossier patient). Pour se