PORTOFOLIO

Kasus-1 dr. Sari Stefani GintingTanggal (Kasus) : 10 Februari 2015 Presenter : dr. Sari Stefani Ginting

Pendamping : Dr. Tri Susanty Dr. Siti Rusmawardiani A.Pembimbing : Dr. Mirda, Sp.A

Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD Kayu AgungObjektif Presentasi : Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil Deskripsi : Tujuan : Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus AuditCara membahas Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data Pasien : Nama : An. A/♂/10 tahun No. Reg : 430125Nama RS: RSUD Kayu Agung Telp : Terdaftar sejak : 10 Februari 2015Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis / Gambaran Klinis: Varicella / Beruntus berisi cairan

2. Riwayat Pengobatan : -3. Riwayat Kesehatan / Penyakit :

Pasien datang ke poliklinik kulit dan kelamin dengan keluhan beruntus-beruntus berisi cairan

berwarna jernih sampai putih di seluruh badan yang terasa gatal sejak 7 hari SMRS.

Kelainan kulit berupa bercak kemerahan disertai bruntus-bruntus yang gatal di daerah

dada, yang kemudian lama kelamaan bertambah banyak dan menyebar ke seluruh tubuh.

Selain itu, kelainan kulitnya berubah menjadi bruntus-bruntus yang berisi cairan berwarna

jernih sampai putih. Keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan pasien. Pasien juga

memiliki keluarga yang mempunyai keluhan serupa.

Awalnya keluhan didahului dengan adanya demam yang tidak terlalu tinggi sekitar 2 hari

sebelum keluhan bruntus dan gatal muncul.

Pasien diketahui tidak memiliki kelainan kulit yang pertama kali timbul di telapak tangan

dan kaki. Pasien diketahui tidak memiliki kelainan kulit berupa lepuhan kulit yang berisi

nanah dan berkeropeng. Pasien juga diketahui mandi 2x sehari dan mengganti bajunya setiap

kali selesai mandi. Pasien diketahui tidak memiliki riwayat timbulnya bruntus-bruntus setelah

mengoleskan bahan kosmetik atau memakai bahan logam. Pasien diketahui tidak memiliki

riwayat mengkonsumsi jamu atau antibiotik sebelum timbulnya keluhan. Pasien diketahui

tidak memiliki riwayat tergigit serangga sebelum timbulnya keluhan.

Pasien belum melakukan pengobatan untuk keluhan yang dialaminya. Pasien tidak

memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu.

4. Riwayat Keluarga : Terdapat riwayat keluarga dengan keluhan yang sama

5. Riwayat Pekerjaan : Os bekerja sebagai pelajar

Daftar Pustaka:

4. Behrman, Kliegman, Jenson, “ Nelson, Textbook of Pediatrics” 16th Ed, 2000.

5. Bagian Ilmu Kesehatan Anak - FK UNPAD, “ Pedoman Dianosis dan Terapi Ilmu

kesehatan Anak ”, Edisi kedua, Halaman 211-212, Bandung, 2000

6. Djuanda A. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ke-4. Jakarta: Penerbit Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. 2006.

7. Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK UNPAD/RSHS. Standar Pelayanan

Medik Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin. Bandung: Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan

Kelamin FK UNPAD/RS dr. Hasan Sadikin. 2005.

8. Cook G, Zumla A. Manson’s Tropical Disease. Edisi ke-21. London: Saunders. 2003.

Hasil Pembelajaran1. Mengetahui Etiologi Varicella2. Mengetahui Manifestasi Klinis Varicella3. Mengetahui Patofisiologi Varicella4. Mengetahui Pemeriksaan Penunjang Varicella

5. Mengetahui Pencegahan dan Penatalaksanaan Varicella

1. SUBJEKTIF :

Pasien datang ke poliklinik kulit dan kelamin dengan keluhan beruntus-beruntus berisi

cairan berwarna jernih sampai putih di seluruh badan yang terasa gatal sejak 7 hari SMRS.

Kelainan kulit berupa bercak kemerahan disertai bruntus-bruntus yang gatal di daerah

dada, yang kemudian lama kelamaan bertambah banyak dan menyebar ke seluruh tubuh.

Selain itu, kelainan kulitnya berubah menjadi bruntus-bruntus yang berisi cairan berwarna

jernih sampai putih. Keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan pasien. Pasien juga

memiliki keluarga yang mempunyai keluhan serupa.

Awalnya keluhan didahului dengan adanya demam yang tidak terlalu tinggi sekitar 2 hari

sebelum keluhan bruntus dan gatal muncul.

Pasien diketahui tidak memiliki kelainan kulit yang pertama kali timbul di telapak tangan

dan kaki. Pasien diketahui tidak memiliki kelainan kulit berupa lepuhan kulit yang berisi

nanah dan berkeropeng. Pasien juga diketahui mandi 2x sehari dan mengganti bajunya setiap

kali selesai mandi. Pasien diketahui tidak memiliki riwayat timbulnya bruntus-bruntus setelah

mengoleskan bahan kosmetik atau memakai bahan logam. Pasien diketahui tidak memiliki

riwayat mengkonsumsi jamu atau antibiotik sebelum timbulnya keluhan. Pasien diketahui

tidak memiliki riwayat tergigit serangga sebelum timbulnya keluhan.

Pasien belum melakukan pengobatan untuk keluhan yang dialaminya. Pasien tidak

memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu.

2. OBJEKTIF :

Status generalis

Keadaan umum : pasien terlihat sakit ringan

Kesadaran : kompos mentis

Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : tidak dilakukan

Respirasi : tidak dilakukan

Nadi : tidak dilakukan

Suhu : tidak dilakukan

Kepala : konjungtiva tidak anemik, sklera tidak ikterik, conjunctival

injection (-)

KGB : terdapat pembesaran KGB di submandibular dextra dan axilla

dextra dengan diameter 1cm, konsistensi kenyal, mobile, dan nyeri tekan (-).

Thorax : tidak dilakukan

Abdomen : tidak dilakukan

Eksteremitas : tidak ada kelainan

Kulit : lihat status dermatologikus

Status Dermatologikus

Distribusi : Generalisata

Lokasi : Seluruh tubuh

Karakteistik Lesi :

Multipel, diskret, berbentuk bulat dan oval seperti tetesan embun (tear drops), berukuran

0.3 x 0.4 x 0.2 cm sampai dengan 0.5 x 0.8 x 0.3 cm dan 0,1 x 0,2 cm sampai dengan 0,3

x 0,3 cm, berbatas tegas, sebagian menimbul dari kulit disekitarnya dan sebagian tidak,

lesi berisi cairan jernih sampai kuning berada diatas permukaan yang eritema, kering.

Efloresensi : Vesikel, pustula, dan krusta yang dikelilingi makula eritema.

3. ASSESMENT :

Varisela (chicken pox) dengan infeksi sekunder

Anamnesis:

- Gejala prodormal: demam, mialgia, atralgia, malaise, gatal.

- Eksantem mulai pada kulit kepala berambut atau badan berupa makula eritem yang

berkembang cepat menjadi vesikel.

- Lesi menyebar secara sentrifugal dari sentral ke seluruh bagian tubuh.

Pada kasus ini, diagnosa varicella ditegakan karena dari anamnesa yang dilakukan, sesuai

dengan teori yang ada, yaitu pasien mengeluhkan adanya bruntus berisi cairan dengan dasar

kemerahan yang terasa gatal. Sesuai dengan karakteristik pasien dengn varicella, bruntus ini

muncul diawali dari daerah dada yang lama kelamaan menyebar hingga ke wajah, perut,

punggung dan kedua ekstremitas. Sebelum keluhan ini muncul, pasien pun mengalami beberapa

gejala prodromal sesuai dengan teori yang ada, yaitu adanya demam, myalgia,arthalgia, dan

malaise

Pemeriksaan fisik:

Pada seluruh tubuh tampak vesikel dikelilingi halo macula eritem, pustul, umbilikasi dan

menjadi krusta.

Dari hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan pada seluruh bagian tubuh pasien, ditemukan

vesikel dengan penyebaran generalisata (hampir mengenai seluruh bagian tubuh namun masih

terdapat kulit yang sehat). Beberapa vesikel masih tampak utuh, namun beberapa lagi tampak

terkelupas, cairan keluar dan basah. Beberapa bagian tampak cairan vesikel yang kerluar dan

telah mengering membentuk crusta

PROGNOSIS

Quo ad Vitam : ad bonam

Quo ad Functionam : dubia ad bonam

Quo ad Sanationam : ad bonam

4. PLAN

Umum :

Menerangkan tentang penyakit dan pengobatannya.

Menjelaskan bahwa penyakit ini bisa menular lewat droplet dan kontak dengan bruntus

nya langsung sehingga pasien sebaiknya dijauhkan daro orang-orang sekitarnya hingga

sembuh.

Menganjurkan penderita untuk menjaga beruntus – beruntus yang masih utuh agar tidak

pecah dan menghindari penggarukkan.

Mengkonsumsi makanan yang bergizi seimbang untuk memperkuat imunitas tubuh.

Khusus :

Topikal

- Bedak salicyl 2% untuk menghindari pecahnya vesikel

- Gentamycin cream

Sistemik

- Acyclovir : 4x200 mg selama 5 hari

- Amoxycillin: 3x250 mg selama 5 hari

VARICELLA

Varicella Zoster Virus (Vzv)

Termasuk ke dalam herpes virus family

Family : herpesviridae

Subfamily : alphaherpesviridae

Gambar Varicella-Zoster Virus (VZV)

Jenis lain yang pathogen terhadap manusia :

HSV 1 (Herpes Simplex Virus type 1)

HSV 2

CMV (Cytomegalovirus)

Epstein Barr Virus (EBV)

Human Herpesvirus 6 (HH6)

HHV 7

HHV 8 → menyebabkan : Roseola & Kopoi’s Sarcoma

Morphology

Semua jenis hampir sama.

Bentuk spherical, dengan diameter 150-200 nm.

Mempunyai envelope (selubung) dari lipd dan glycoprotein (gB, gC, gE, gH, gI, gK,

gL) di dalamnya terdapat capsid icosahedral.

Di dalam capsid terdapat DNA → bentuk : single, linear doublestranded (dsDNA),

panjang 125.000 nt.

Icosahedral merupakan nucleocapsid dari 162 capsomer yang tersusun.

Protein yang mengelilingi capsid berperan dalam mengawali reproduksi virus pada

sel yang terinfeksi.

Letak protein : pada exterior viirion.

Virus ini susceptible terhadap disinfektan terutama sodium hypoclorite.

Definisi Varicella (Chickenpox)

Infeksi akut primer disebabkan oleh virus varisela-zoster. Menyerang kulit dan mukosa,

klinis terdapat gejala konstitusi, kelainan kulit polimorf, terutama berlokasi di bagian sentral

tubuh, dengan karakteristiknya cutaneous vesicular rash.

Epidemiologi

Varisela merupakan penyakit yang berdistribusi luas di seluruh dunia. Di Eropa dan

Amerika Utara kasus terjadi 90% pada anak dengan usia < 10 tahun dan sebesar 5% pada

individu >15 tahun dan untuk daerah tropis lebih sering menyerang remaja. Varisela sangat

menular dan memiliki attact rate 87% pada orang yang serumah dengan penderita. Transmisi

penyakit ini secara aerogen ( kontak langsung dengan lesi dan dengan rute pernafasan atau cairan

vesicular) dengan replikasi virus terjadi di nasofaring dan konjungtiva.

Masa penularannya ±7hari dihitung dari timbulnya gejala kulit (biasanya 1-2 hari

sebelum muncul rash sampai 6 hari berikutnya), dapat memanjang pada keadaan

imunodefisiensi.

Etiologi

Varicella disebabkan oleh virus, yakni Varicella-Zoster-Virus (VZV)

Virus ini mampu mengkode thymidine kinase, yang rentan terhadap obat antiviral

VZV ini dapat menginfeksi sel epidermal, sel neuron, sel T, dan fibroblas.

Gambar Varicella Zoster Virus

Patogenesis

VZV , masuk via inhalasi atau kontak langsung

terjadi infeksi awal di mukosa saluran napas

virus bereplikasi di paru-paru

lalu virus akan ke nodus limfatikus

virus ke sirkulasi pembuluh darah (Primary Viremia)

Selanjutnya akan bereplikasi pada sel-sel di RES (reticulo endothelial system) seperti liver dan

spleen

Virus akan ke aliran darah (Secondary Viremia)

Virus menyebar ke seluruh tubuh

Manifestasi

Klinis

Membran Mukosa NeuronKulitDemam

Periode inkubasi : sekitar 14 hari (10-20 hari)

Gejala prodromal :

anak-anak (jarang)

dewasa : demam, sakit kepala, mialgia

Gejala dan Tanda :

demam

papule vesicle in erythematous base pustule krusta

Gambar Lesi Pada Varisela

lesi kulit diatas dapat menyebar ke seluruh tubuh akan tetapi paling banyak pada

daerah trunk, dan pada daerah ekstrimitas akan lebih tersebar.

Selain itu lesi dapat muncul di membran mukosa, seperti pada mulut, konjungtiva

dan vagina.

Infeksi primer varisela ini akan lebih berat jika terjadi pada dewasa dibanding anak-

anak.

Pada dewasa bisa terjadi Intestitial pneumonia sekitar 20-30% yang bersifat fatal.

Pasien akan bersifat menular (infectious) pada 1-2 hari sebelum eksantem

(kemerahan) muncul dan 4-5 hari setelah exanthema hingga vesikel mengering.

Jika wanita hamil mendapatkan varisela dalam waktu 21 hari sebelum ia melahirkan,

maka 25 % dari neonatus yang dilahirkan akan memperliharkan gejala varisela

kongenital pada waktu dilahirkan sampai berumur 5 hari, biasanya varisela ringan

sebab antibodi ibu yang sempat dihantarkan transplasental dalam bentuk IGg spesifik

masih ada dalam tubuh neonatus sehingga jarang mengakibatkan kematian. Bila

seorang wanita hamil mendapatkan varisela pada 4-5 hari sebelum ia melahirkan,

maka neonatusnya akan memperliharkan gejala verisela kongenital pada umur 5-19

hari. Disini perjalanan varisela sering berat dan menyebabkan kematian pada 25-30

% karena mereka mendapatkan virus dalam jumlah yang banyak tanpa sempat

mendapatkan antibodi yang dikirimkan transplasental. Wanita hamil dengan varisela

pneumonia dapat menderita hipoksia dan gagal nafas yang dapat berakibat fatal bagi

ibu maupun fetus. Seorang anak yang ibunya mendapat varisella selama masa

kehamilan, atau bayi yang terkena varisela selama bulan awal kelahirannya

mempunyai kemungkinan lebih besar untuk menderita herpes zoster dibawah 2

tahun.

Perjalanan Penyakit

- Masa inkubasi penyakit ini berlangsung 12-24 hari dengan rata-rata 15-18 hari.

- Gejala prodromal (jarang pada anak-anak) biasanya pada dewasa: demam yang tidak

terlalu tinggi, malaise dan nyeri kepala.

- Gejala awal adalah timbulnya erupsi kulit makula, kemudian papul eritematosa dan

dalam waktu beberapa jam berubah menjadi vesikel jernih yang berbentuk oval,

tetesan embun (tear drops) pada dasar eritema, berubah menjadi pustule opaque,

kemudian dapat menjadi krusta.

- Sementara proses perubahan berlangsung, timbul lagi vesikel-vesikel yang baru

sehingga menimbulkan gambaran polimorfi.

- Lesi tidak menimbulkan scar, tapi lesi yang besar dan yang menjadi infeksi sekunder

dapat sembuh dengan karakteristik bulat dan scar yang melekuk.

- Penyebarannya terutama di daerah badan dan kemudian menyebar secara sentrifugal

ke muka dan ekstremitas, serta dapat menyerang selaput lendir mata (konjungtiva),

mulut (bucal mucosa), mukosa intestinal, paru-paru dan saluran napas bagian atas.

- Jika terdapat infeksi sekunder, maka terdapat pembesaran kelenjar getah bening

regional.

- Biasa disertai dengan rasa gatal.

- Terdapat fase viremia antara hari ke 4 dan 6 yang menuju hati, spleen, paru dan organ

lain.

- Secondary viremia terjadi pada hari ke 11-20, menyebabkan infeksi pada epidermis

dan munculnya lesi kulit.

- Lebih parah pada bayi <2 minggu, dewasa dan pada pasien immunosuppressed.

- Pada pasien immunosuppressed (post-transplantation, terapi kostikosteroid,

HIV/AIDS), varisela dapat menyebabkan penyakit klinis yang serius dengan

extensive cutaneous dan manifestasi sistemik.

- Varisela dapat diikuti beberapa tahun kemudian dengan Herpes zoster biasanya pada

pasien yang imunosupresi.

Patologi

Lesi papular : epitel akan naik, akibat adanya sel-sel epitel yang membengkak, edema

dan adanya kongesti vaskular

Pada dermis superfisial akan terlihat pembengkakan pada sel endotel kapiler dan pada

nuclei nya terdapat inklusi intranuklei.

Gambar Intranuclei inclusion

Pada epidermis di lapisan germinal terdapat ballooning degeneration dengan terlihat

hilangnya jembatan interselular (intercellular bridges) –acantholysis-

Selanjutnya papule akan menjadi vesikel, dimana terdapat degenerasi epitel yang lebih

banyak dengan adanya adanya influks cairan edema, sehingga lapisan korneum naik.

Cairan di vesikel mengandung fibrin, sel epitel yang degenerasi atau yang mengalami

ballooning, dan sel-sel lain.

Lalu vesikel akan menjadi pustule ketika PMN dan makrofag invasi ke bagian dermis

sehingga cairan di vesikel menjadi keruh.

Menjadi krusta ketika cairan di absorpsi sehingga lesi menjadi datar.

Pemeriksaan penunjang:

1. Tzanck smear

Tzanck test disebut juga tzanck smear atau chickenpox skin test atau hepers skin test.

Tzacnk smear ini adalah suatu test dengan cara men scraping dasar dari ulcer untuk

melihat tzanck cell (multinucleated cell) atau pemeriksaaan sitologi pada bula yang intact

untuk melihat acantholytic cells. Tzanck cell ini biasanya pada:

Herpes Zoster

Herpes simplex

Varicella

Pemhigus vulgaris

Cytomegalovirus

Tzanck smear ini mengambil bahan dari kerokan dasar vesikel dan akan didapatkan sel

datia berinti banyak. Tzanck smear ini mahal, membutuhkan waktu yang lama, dan

merupakan suatu prosedur yang invasive. Indikasi diakukannya tzanck smear ini adalah

untuk mendeteksi proses inflamasi/proses infeksi kulit, khususnya infeksi hepes.

Prosedur Apusan Tzanck

Dibutuhkan 2 atau lebih objek glass yang bersih fixative (95% ethyl alcohol), skin

scraping, spatula, lembaran formulir cytology.

a. Slide/glass object yang telah disediakan diberi label nama, tanggal lahir, asal

specimen dengan menggunakan pensil, letakan ke dalam container yang berisi

larutan ethanol 95%

b. Ambil specimen, scraping di daerah dasar bula, jika lesi kulit itu vesikel,

hancurkan dan scrap semua dasar vesikel.

c. Pindahkan salah satu slide dari larutan fixative, dan fiksasi.lakukan secara cepat

dan smear dilakukan pada satu glass object.

d. Celupkan kembali slide pada larutan fixative, ulangi proses ini pada slides yang

kedua.Jika ingin memperoleh hasil diagnostic yang baik.

e. Setelah pengkoleksian specimen, tinggalkan slides pada larutan alcohol 95%

selama 10 menit dan tunggu hingga kering.

f. Menyerahkan specimen dan mengisi lembaran formulir ke laboratorium

cytopathology.

2. Direct Fluorescent Assay (DFA)

- Preparat diambl dari scraping dasar vesikel tetapi apabila sudah berbentuk krusta

pemeriksaan menjadi kurang sensitif

- Hasil pemeriksaan cepat

- Membutuhkan mikroskop fluorescence

- Test ini dapat menemukan antigen virus zoster

- Pemeriksaan ini dapat membedakan VZV dengan herpes simpleks virus

3. Polumerase Chain Reaction (PCR)

- Sangat cepat dan sensitif

- Dapat digunakan berbagai spesiemen baik dsar vesikel, krusta mapupun CSF

- Sensitivitas 97-100%

- Dapat menemukan nucleic acid virus varicella zoster

4. Biopsi Kulit

- Tampak vesikel intraepidermal dengan gedenerasi sel epidermal dan acantholisis. Pada

dermis bagian atas dijumpai adanya lymphocytic infiltrate

Diagnosis Banding

Variola

Lebih berat, memberi gambaran monomorf dan penyebarannya dimulai dari bagian akral

tubuh (telapak tangan dan telapak kaki)

Herpes zoster diseminata

Herpes simpleks diseminata

Penatalaksanaan

Umum: untuk mencegah penularan kepada teman atau rekan kerja sebaiknya penderita tidak masuk

sekolah atau tidak kerja selama lima hari.

Khusus:

Topikal: lotion antipruritus, salep antibiotik (gentamycin), bedak salisil (asam salisilat 2%).

Sistemik: antihistamin, antipiretik bila ada demam, antivirus yang dapat digunakan:

Asiklovir 5 x 800 mg/hari selama 7 hari (dewasa)

Asiklovir 4 – 5 x 200 mg (max 800 mg/hari) untuk anak-anak

Valasiklovir 3 x 1 g/hari (dewasa) selama 7 hari

Famsiklovir 3 x 200 mg / hari selama 7 hari (dewasa).

Pemberian varicella-zooster immuno globulin (VZIG) diberikan kurang dari 96 jam setelah

terpapar, yaitu pada :

o Wanita dengan kehamilan

o Anak dengan gangguan sistem pertahanan tubuh

o Bayi baru lahir dengan ibu tertular varicella dalam 5 hari sebelum melahirkan atau 48 jam

setelah melahirkan

o Bayi prematur usia 28 minggu atau lebih muda dengan orangtua tanpa riwayat cacar air

sebelumnya.

Asiklovir

Asiklovir [9-(2-hidroksietoksimetilguanin)] merupakan obat sintetik jenis analog

nukleosida purin. Sifat antivirus asiklovir terbatas pada kelompok virus herpes.

Pencegahan

1. Imunisasi Aktif

- Vaksinasi dengan virus varicella dengan kekebalan yang didapat dapat bertahan hingga

10 tahun

- Pemberian secara subkutan

- Efektif diatas 1 tahun dan direkomendasikan diberikan pada usia 12 hingga 8 tahun

2. Imunisasi Pasif

- Menggunakan VZIG

- Dapat diberikan kepada :

a. Anak usia diabawah 15 tahun yang belum pernah menderitavaricella atau zoster

b. Bayi baru lahir dimana ibunya menderita varicella dalam kurun waktu lima hari

sebelujm atau 48 jam setelah melahirkan

c. Bayi prematur dan bayi usia dibawah 14 hari yang ibunya belum pernah menderita

varicella atau herpes zoster

d. Anak-anak yang menderit leukimia dan lymphoma yang belum pernah menderita

varicella

- Dosis 125 U / 10 kg BB, dosis minimum 125 U dan dosis maksimal 625 U

- Diberikan IM tidak IV

- Perlindungan hanya bersifat sementara