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Varón de 50 años con caídas de repetición
MªBelén Sánchez López
Residente de 5º año de Medicina Interna
Hospital Severo Ochoa
Leganés
Motivo de consulta: Varón de 50 años con caída.
Antecedentes personales:
• No reacciones alérgicas medicamentosas conocidas.
• Fumador.
• Bebedor. Hepatopatía crónica de origen enólico.
• Consumidor de cannabis. Ex consumidor de heroína, cocaína y LSD.
• HTA. DL. DM tipo II.
• Tratamiento actual: Furosemida, Metformina, Espironolactona, Orfidal.
Enfermedad actual:
• Caída el día 16/2/16.
• 3 episodios similares, asociado a pérdida progresiva de fuerza en el hemicuerpoizquierdo con dificultad para la marcha y cefalea holocraneal derecha.
• El día 27/2/2016, nuevo síncope con caída, relajación de esfínteres y recuperación rápida de la conciencia.
Exploración física:TA 129/89 mmHg, Fc 111 lpm, Sat O2 98% basal, glucemia 120 AfebrilMII: Lesión en la cara externa de la pierna derecha compatible con absceso cutáneo de 1 cm Resto normal.Neurológico: Motor: hemicuerpoizquierdo con hemiparesiacon balance muscular de 4-/5 en grupos musculares distales y 3/5 en grupos musculares proximales. Sensitivo: disminución de la sensibilidad en todo el hemicuerpoizquierdo. Resto normal.
Analítica: Bioquímica: glu 211mg/dl creat 0,70 mg/dl Na 139 mEq/l K 3,55 mEq/l Cl 102 mEq/l PT 6,3 g/dl Alb 2,8 mg/dl Ca 7,6 mg/dlCa corregido 8,6 mg/dl GPT 57 U/l GOT 82 U/l GGT 791 U/l FA 178 U/lLDH 157 U/l BT 0,8 mg/dl. Hemograma: Hb 8,8 g/dl VCM 74,3 fl HCM 23,3 pg RDW 21,5 % plaquetas 198000/microl leucos 13600/microl (11500N 800L Mo 1300Eos 0 Bas 10). Coagulación: TP 13,2 sec INR 1,14 TTPa 23 secfibrinógeno 258 mg/dl.
Radiografía de tórax:
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOE CEREBRAL CON REALCE EN ANILLO:
• Absceso piógeno intracerebral (bacteriano, fúngico o por parásitos).
• Linfoma.• Glioma de alto grado.• Metástasis. Carcinoma metastásico de pulmón o
mama.• Desmielinización inflamatoria aguda.• Necrosis postradioterapia.• Lesiones vasculares: malformaciones
vasculares, hematoma, vasculitis.• Ictus subagudo.
El día 1/3/2016 se realiza craniectomía con drenaje de absceso de lóbulo frontal.
El día 2/3/2016: informe preliminar de Microbiología con crecimiento de bacilos Gram positivos.
Se inicia tratamiento con Cotrimoxazol.
El día 4/3/16 se toman muestras de absceso en pierna derecha.
El día 7/3/16 se obtuvo el resultado microbiológico del pus cerebral y del absceso de la pierna. En estudio anatomopatológico se descartó malignidad.
Se completó el estudio con:
• Serología de VHB, VHC y VIH: negativas.
• Subpoblaciones linfocitarias: : linfocitos totales 2352. CD4 54% 1269; CD8 19% 447; NK 6,5% 152. Cociente CD4/CD 8 2,8 (11/3/2016).
• TAC tórax.
EVOLUCIÓN:• Tratamiento con Cotrimoxazol
intravenoso durante 3 semanas y posteriormente vía oral durante una semana.
• Mejoría progresiva clínica y radiológica.
• Alta a domicilio el 28/3/16, manteniendo tratamiento a largo plazo con Cotrimoxazol a altas dosis.
NOCARDIA• Bacilos grampositivos aerobios, filamentosos,
ramificados.
• 1/3: pacientes inmunocompetentes.
• 2/3: tratamiento con glucocorticoides, malignidad, trasplante de órgano sólido y hematopoyético, VIH. Con menor frecuencia: DM, alcoholismo, enfermedad granulomatosa crónica, proteinosis alveolar, tratamiento con antiTNFalfa, EII, EPOC, TBC.
• Localización: pulmón, piel, SNC, diseminada.
• En cuanto al tratamiento, cuando hay afectación de SNC se recomienda: Cotrimoxazol 15 mg/kg iv al díaen 2-4 dosis más Imipenem 500 mg iv cada 6 horas.
• Si además hay afectación multiorgánica, se recomiendaasociar Amikacina 7,5 mg/kg cada 12 horas iv.
• Tratamiento intravenoso: mínimo de 3 – 6 semanas.• Opciones de tratamiento oral: Cotrimoxazol 10 mg/kg
al día en 2-3 dosis y/o Minociclina 100 mg dos veces al día y/o Amoxicilina-clavulánico 875 mg dos veces al día.
• Duración del tratamiento (cuando SNC afectado), 1 año.
AC ANTIGM -CSF
• In vitro, Nocardia induce la producción de GM-CSF.
• En pacientes previamente sanos sin otra causapara infección por Nocardiadiseminada/extrapulmonar, se debe considerarla presencia de acs antiGMCSF.
• Estos pacientes se pueden beneficiar de tratamiento con GM-CSF.
BIBLIOGRAFÍA
• Microbiology, epidemiology, and patohgenesis of nocardiosis. Uptodate.
• Clinical manifestations and diagnosis of nocardiosis. Uptodate.
• Treatment of nocardiosis. Uptodate.
• Nocardia-Induced Granulocyte Macrophage Colony-Stimulating Factor Is Neutralized by Autoantibodies in Disseminated/Extrapulmonary Nocardiosis. Rosen. Clinicalinfectious diseases. January 2015.
• Lesiones ocupantes de espacio con realce en anillo. SERAM 2008.
• Pathogenesis, clinical manifestations and diagnosis of brainsabscess. Uptodate.