Ventilación protectora en el quirófano Respiración ... · y la PaCO 2 mientras se mantiene la homeostasis hemodinámica4. Sin embargo, existe otro aspecto importante de la respiración

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Se sospecha que la anestesia general con bloqueo neuromuscular y una ventilación controlada posteriormente representan una causa importante de dificultad respiratoria. Además de los parámetros para la ventilación controlada, la respiración espontánea intraoperatoria también podría ser una de las opciones de mejora adicional. Este artículo proporciona información interesante que aporta la literatura actualmente.

Ventilación protectora en el quirófano

Respiración espontánea: ¿otro aspecto de la ventilación protectora intraoperatoria?



Esto resulta válido tanto para pacientes anestesiados con pulmones sanos como para pacientes con una disfunción pulmonar considerable. Se supone que el motivo para ello reside en la función del diafragma. Cuando el paciente se encuentra relajado por acción de los fármacos, la presión hidrostática intraabdominal presionará contra el diafragma y lo desplazará en dirección craneal, con un aumento de presión de la parte anterior a la posterior. Esto contrarresta o incluso evita el movimiento del diafragma en las regiones pulmonares dependientes y provoca la redistribución de la ventilación a las regiones pulmonares no dependientes, dejando así a las regiones pulmonares dorsales situadas cerca del diafragma menos ventiladas o con atelectasias. A su debido tiempo, el volumen tidal administrado mecánicamente se dirige principalmente a las partes anteriores, no dependientes y menos perfundidas, lo que da lugar al desajuste de V/Q citado anteriormente5.

… conseguir que sea uniforme Durante la ventilación espontánea, las partes posteriores del diafragma se mueven más que la placa del tendón anterior, lo que mejora la ventilación de las regiones pulmonares dependientes incluso en la posición supina. De esta forma se consigue un mejor ajuste de V/Q, ya que el diafragma puede oponerse a la compresión alveolar.1, 5. Una mejor ventilación de las regiones pulmonares yuxtadiafragmáticas justifi ca la mejora de la capacidad residual funcional (FRC) asociada con la respiración espontánea1.

En los últimos años se han debatido diversos aspectos de la protección pulmonar durante la ventilación bajo anestesia general. Hemos recopilado para usted conocimientos de evidencia y recomendaciones de la literatura. Este debate se centra principalmente en la ventilación mecánica controlada, ya que la mayoría de los procedimientos quirúrgicos requieren relajación neuromuscular y, por lo tanto, es necesario que se determinen métodos de protección frente a la ventilación mecánica.

Debe considerarse que la relajación neuromuscular y la subsiguiente ventilación de presión positiva (mandatoria) constituyen un factor importante que afecta al sistema respiratorio y que puede provocar las complicaciones pulmonares postoperatorias mencionadas anteriormente que la ventilación protectora pretende contrarrestar. En consecuencia, no parece exagerado preguntarse si la respiración espontánea, bien lo antes posible hacia el fi nal de la anestesia general o incluso justo después de asegurar la vía aérea, podría resultar más benefi ciosa. Sugerencia: para obtener más información técnica adicional, consulte nuestro libro electrónico de "conocimientos tecnológicos".

Distribución no uniforme…Estudios de escáner en animales han demostrado que la ventilación no se distribuye fi siológicamente durante la ventilación mandatoria continua (CMV). Durante la ventilación mandatoria continua, la ventilación se dirige a las regiones pulmonares anteriores, no dependientes y menos perfundidas, lo que provoca el bien conocido desajuste de ventilación/perfusión (V/Q)1.

Fig. 1: Imagen TC (A) de un paciente con colapso pulmonar dorsal, que representa la distribución regional del contenido de aire. Imagen EIT (B) de un paciente con una enfermedad pulmonar parecida, que representa la distribución regional de la ventilación.

A. Colapso pulmonar mostrado B. Colapso pulmonar mostrado por EITpor TC

C. Pulmón ventilado normalmente mostrado por CT

10%

40%

41%

9%

6%,

38%

54%

2%

D. Pulmón ventilado normalmente mostrado por EIT

Fig. 2 Imagen TC (C) de un paciente con pulmones ventilados normalmente, que representa la distribución regional del contenido de aire; Imagen EIT (D) que representa una distribución homogénea de la ventilación.



Excursión diafragmática La afirmación anterior también se confimó en un estudio que analizó la excursión diafragmática mediante fluoroscopia diafragmática durante respiración espontánea y durante ventilación con presión positiva. Para analizar las diferencias, el diafragma se dividió en tres segmentos: superior (ventral, no dependiente), intermedio e inferior (dorsal, dependiente). Durante la respiración espontánea normal, la excursión diafragmática total fue considerablemente superior en comparación con las respiraciones por presión positiva. Los datos de este estudio muestran claramente que durante la respiración espontánea la mayor parte de la excursión diafragmática se observa en la región inferior dependiente, tanto en una respiración normal como en una respiración profunda.

Durante la ventilación con presión positiva, la excursión del diafragma se produce en menor medida en la parte inferior dependiente, y sin embargo se observa más acusadamente en la parte superior no dependiente cuando se aplican volúmenes tidales más bajos. Únicamente tras aplicar volúmenes tidales mayores, la excursión diafragmática fue aproximadamente similar en la parte superior e inferior del diafragma2. Este hecho puede resultar destacable, sobre todo considerando el debate sobre la ventilación de protección pulmonar que reivindica volúmenes tidales bajos.

Necesidad de soporteAparentemente, la respiración espontánea puede potencialmente proporcionar mejores condiciones ventilatorias en comparación con la VMC. No obstante, durante la cirugía, los fármacos anestésicos, especialmente los opioides, afectan a la respiración espontánea, ya que provocan depresión respiratoria7. Al comparar la anestesia general mediante el uso de isoflurano o sevoflurano con ventilación con presión positiva (PPV) o respiración espontánea, se identificó que la PPV ofrecía mejores resultados respiratorios en comparación con la respiración espontánea, específicamente con respecto a la oxigenación y etCO2. No se observó ninguna diferencia en relación con los parámetros hemodinámicos. No obstante, los intentos de respiración espontánea no recibieron ningún tipo de soporte en este estudio8.

Brimacombe et al. probaron si la ventilación con presión de soporte (PSV) con PEEP ofrecía mejores resultados en comparación con la aplicación de CPAP únicamente, sin ningún soporte tidal. Los resultados muestran con rotundidad que la PSV provoca mayor saturación de oxigenación, valores de etCO2 más bajos y mayores volúmenes tidales espirados en comparación con la CPAP sin soporte tidal, lo que proporciona mayor intercambio gaseoso3. En otro ensayo, Bosek et al. identificaron que una PSV con un ajuste de presión para producir un Vt prácticamente normal (fisiológico) mejora la eficiencia de la respiración espontánea durante la anestesia por inhalación al disminuir la frecuencia respiratoria (RR) y la PaCO2 mientras se mantiene la homeostasis hemodinámica4.

Sin embargo, existe otro aspecto importante de la respiración espontánea intraoperatoria que se extiende al período postoperatorio. El ensayo realizado por Keller et al. citado anteriormente también identificó que el tiempo para despertar de la anestesia general mediante el uso de sevoflurano se redujo de 12 minutos a 6 minutos cuando los pacientes respiraban espontáneamente durante la anestesia general8. Este hallazgo ha sido confirmado recientemente por el trabajo de Capdevilla et al., que sugiere que la PSV intraoperatoria en pacientes con mascarillas laríngeas (LMA) reduce el tiempo para despertar de la anestesia y el consumo de Propofol en comparación con la ventilación mandatoria. Asimismo, se estableció que la PSV mejoró la función respiratoria sin provocar efectos adversos6.

Fig. 3: Actividad del diafragma durante la respiración espontánea a favor de una redistribución de gas a las áreas dependientes y bien perfundidas

Posición del diafragma después de espiración

Posición del diafragma después de inspiración



CONCLUSIÓNEl análisis anterior pretende identificar a la respiración espontánea como un componente potencialmente interesante de la ventilación de protección pulmonar en el quirófano para permitir una mejor distribución de la ventilación. No obstante, aunque también existe un buen motivo y una necesidad ineludible para aplicar ventilación mecánica en diversos pacientes y procedimientos quirúrgicos, la respiración espontánea podría representar una alternativa adecuada en el futuro para más indicaciones que las previstas actualmente. Se requieren estudios adicionales para identificar dichas indicaciones y ofrecer pruebas de la eficacia de la respiración espontánea en la ventilación intraoperatoria.

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1. Neumann P, Wrigge H, Zinserling J, et al. Spontaneous breathing affects the spatial ventilation and perfusion distribution during mechanical ventilatory support. Crit

Care Med. Mayo de 2005;33(5):1090-5. Enlace

2. Kleinman BS, Frey K, VanDrunen M, et al. Motion of the diaphragm in patients with chronic obstructive pulmonary disease while spontaneously breathing versus during

positive pressure breathing after anesthesia and neuromuscular blockade. Anesthesiology. Agosto de 2002;97(2):298-305. Enlace

3. Brimacombe J, Keller C, Hörmann C. Pressure support ventilation versus continuous positive airway pressure with the laryngeal mask airway: a randomized crossover

study of anesthetized adult patients. Anesthesiology. Junio de 2000;92(6):1621-3. Enlace

4. Bosek V1, Roy L, Smith RA. Pressure support improves efficiency of spontaneous breathing during inhalation anesthesia. J Clin Anesth. Febrero de 1996;8(1):9-12. Enlace

5. Putensen C, Muders T, Varelmann D, Wrigge H. The impact of spontaneous breathing during mechanical ventilation. Curr Opin Crit Care. Febrero de 2006;12(1):13-8. Enlace

6. Capdevila X, Jung B, Bernard N, et al. Effects of pressure support ventilation mode on emergence time and intra-operative ventilatory function: a randomized controlled

trial. PLoS One. 23 de diciembre de 2014;9(12):e115139. Enlace

7. Dahan A, Aarts L, Smith TW. Incidence, Reversal, and Prevention of Opioid-induced Respiratory Depression. Anesthesiology. Enero de 2010;112(1):226-38. Enlace

8. Keller C, Sparr HJ, Luger TJ, Brimacombe J. Patient outcomes with positive pressure versus spontaneous ventilation in non-paralysed adults with the laryngeal mask.

Can J Anaesth. Junio de 1998;45(6):564-7. Enlace

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