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DEFINIÇÃO
• Sindrome caracterizado por dor abdominal severa de instalação súbita, que requer tratamento médico ou cirúrgico urgente /emergente
DIAGNÓSTICOS %
APENDICITE AGUDA 28
COLECISTITE AGUDA 9.7
OBSTRUÇÃO ID 4.1
D. GINECOLÓGICA AGUDA 4
PANCREATITE AGUDA 2.9
COLICA RENAL 2.9
ULCERA PÉPTICA PERFURADA 2.5
DIVERTICULITE AGUDA
1.5
1/3 DOS DOENTES SEM DG
56.6%
deDombal 1991
INTRODUÇÃO
• Diagnóstico rápido e preciso
• Apresentação clínica é semelhante entre várias entidades
• Exame físico e dados laboratoriais são frequentemente inespecificos
• Radiografia simples
• Tomografia Computorizada
• Ecografia Abdominal
• Ar livre
• Ileus
• Derrame
• Gordura inflamada
• Espessamento da parede intestinal
Prognóstico variável Autolimitadas
• Gastroenterite
• Linfadenite
• Apendicite
epiploica
• Enfarte Omental
• Diverticulite cecal
Potencialmente fatais
•Rotura de aneurisma da aorta
•Pancreatite
•Isquémia mesentérica
•Ulcera péptica perfurada
•Diverticulite perfurada
• Apendicite
• Colecistite
• Diverticulite
• Salpingite
Ecografia / TC
Investigação Imagiológica
1. Confirmar ou excluir os diagnósticos mais comuns
2. Pesquisar sinais gerais de patologia
Localização da dor
• Estratégia na confirmação ou exclusão das patologia mais frequentes
– Dor no hipocôndrio direito
• Confirmar ou excluir – Colecistite
– Dor na FID
• Confirmar ou excluir – Apendicite
– Dor na FIE
• Confirmar ou excluir – Diverticulite
DOR NO QSD
• Colecistite Aguda • Cólica biliar • Perfuração de úlcera duodenal • Enfarte omental
• Apendicite retro-cecal • Diverticulite à direita • Abcesso hepático • Rotura de tumor hepático
Colecistite Aguda
• Espessamento da parede vesicular > 3mm • VB distendida • Derrame peri-vesicular • Densificação da gordura envolvente • Colecistite enfisematosa
– Gás intra-mural ou no lumen
• Complicações – Perfuração – Abcesso peri-vesicular
DOR no QIE
• Diverticulite aguda
• Cólica renal
• Neoplasia do colon em obstrução
• Apendicite epiplóica
• Patologia ginecológica
Doença Diverticular
• Doença diverticular
– Presente no mundo ocidental
• 5 % - 5ª década
• >50 % - 8ª década
• > 60 % - 9ª década
• + de 65 % dos doentes tem + de 65 anos
• Ultimamente tem surgido mais em idades mais jovens
• 99 % com envolvimento do cólon esquerdo
• Sintomáticos em 20% casos
• Complicações necessitando de cirurgia
– < 1% dos doentes com divertículos
– < 10% em doentes admitidos na urgência com o diagnóstico
Doença diverticular - complicações
• Estenose cólica – obstrução
• Fístula
• Hemorragia
• Processo inflamatório (15-25%)
Diverticulite – Diagnóstico Imagiológico
• Espessamento da parede cólica (96%)
• Densificação da gordura (95%) – Espessamento das fascial (50%)
– Derrame peritoneal (45%)
– Visualização do divertículo inflamado (43%)
Diverticulite - diagnósticos diferenciais
• Síndrome do cólon irritável •Ausência de alterações
• Doença inflamatória intestinal •Espessamento intestinal •Densificação da gordura •Associação a espessamento ileal
Diverticulite - diagnósticos diferenciais
• Neoplasia (imperioso excluir) •5 % de casos diagnosticados como diverticulite são neoplasias •Realização de colonoscopia após a fase aguda
Métodos de avaliação imagiológica Diverticulite
TC • 97% de sensibilidade
• 98% de especificidade – Método diagnóstico Gold standard
– Uso de contraste oral e rectal (…)
– Contraste endovenoso
• Ecografia – Melhor alternativa à TC
– 94% de sensibilidade
• Operador experiente
– Desvantagem: operador dependente
• Clister com contraste hidrossolúvel – Significativamente inferior à TC quer em
sensibilidade, quer na avaliação da gravidade da inflamação
• Ressonância magnética – Sensibilidade 94% e especificidade 87%
– Impraticável no cenário agudo • duração do exame,
• cooperação do doente
Métodos de avaliação imagiológica Diverticulite TC
Métodos de Classificação da Diverticulite
Clínica por Hughes (1963) Diverticulite perfurada por Hinchey (1978)
I – Abcesso pericólico ou fleimão
II - Abcesso pélvico, intra-abdominal ou retroperitoneal
III - Peritonite purulenta generalizada
IV - Peritonite fecal generalizada
Métodos de Classificação da Diverticulite
Diverticulite perfurada por Hinchey (1978)
I – Abcesso pericólico ou fleimão
II - Abcesso pélvico, intra-abdominal ou retroperitoneal
III - Peritonite purulenta generalizada
IV - Peritonite fecal generalizada
Modificação da Classificação de Hinchey por Sher (1997)
I – Abcesso pericólico
II a - Abcesso à distância acessível à drenagem percutânea
II b – Abcesso complexo com fístula
III - Peritonite purulenta generalizada
IV - Peritonite fecal generalizada
Métodos de Classificação da Diverticulite
Kohler (1999) - clínica
Doença sintomática não complicada
Doença sintomática recorrente
Doença complicada
• Hemorragia
• Fístula
• Abcesso
• Fleimão
• Perfuração
• Estenose
• Peritonite purulenta ou fecal
• Obstrução do delgado por aderências pós-inflamatórias
Métodos de Classificação da Diverticulite
Ambrosetti (2002) - TC
Diverticulite moderada
• Espessamento localizado ao sigmóide inferior a 5 mm
• Densificação irregular da gordura peri-cólica
Diverticulite severa
• Abcesso
• Ar extra-luminal
• Contraste extraluminal
Métodos de Classificação da Diverticulite
“Coils” posicionados por cateterismo supra-selectivo
Tratamento Endovascular de hemorragia diverticular
“Coils” posicionados por cateterismo supra-selectivo
Tratamento Endovascular de hemorragia diverticular
DOR no QID
• Apendicite aguda • Doença de Crohn • Adenite mesentérica
• Diverticulite cecal • Diverticulite de Meckel • Enfarte omental • Apendicite epiplóica • Neoplasia do cego perfurada • Patologia ginecológica • Cólica renal
Apendicite Aguda Ecografia – Critérios de DG
– Estrutura tubular de parede
espessada, que termina em fundo de saco, incompressível, com diâmetro > 6mm
– Sinal do Alvo – líquido no lumen, mucosa/submucosa hiperreflectivas e camada muscular hipoecogénica.
– Hiperreflectividade da gordura
envolvente – Derrame peri-apendicular / peri-
cecal – Apendicolito – Aumento das dimensões dos
gânglios mesentéricos
Carlos J. Sivit, MD et al, When Appendicitis Is Suspected in Children, RadioGraphics 2001; 21:247–262
Apendicite Critérios de Diagnóstico em TC
• Espessamento da parede do apêndice, com um diâmetro > 6mm
• Espessamento circunferencial ou focal do polo cecal
• Realce parietal após contraste (ausência de realce – perfuração)
• Apendicolito
Nuno Pinto Leite et al, CT Evaluation of Appendicitis and Its Complications: Imaging Techniques and Key Diagnostic Findings, AJR 2005; 185:406–417
b
Apendicite Critérios de Diagnóstico em TC
Nuno Pinto Leite et al, CT Evaluation of Appendicitis and Its Complications: Imaging Techniques and Key Diagnostic Findings, AJR 2005; 185:406–417
• Densificação da gordura
envolvente (sinal + sensivel)
• Derrame peritoneal livre
• Adenopatias mesentéricas
• Complicações associadas:
– abcesso ou fleimão intra-
peritoneal
DOR GENERALIZADA
• Oclusão intestinal
• Doença isquémica intestinal
• Perfuração GI
• Gastro-entero-colite
• Doença inflamatória intestinal
• Sépsis intra-abdominal
Obstrução Intestinal
OBSTRUÇÃO ID OBSTRUÇÃO IG
Aderências / Hérnias Carcinoma
Doença de Crohn Diverticulite
Neoplasias Volvo
Obstrução Intestinal
• Transição entre ansas distendidas e de normal calibre
– Obstrução Maligna • Massa • Adenopatias • Transição abrupta com espessamento irregular da parede
– Aderências • DG de exclusão na maioria dos casos
• TC – Diagnóstico – Local e causa da obstrução – Complicações (isquémia) – S e E elevadas para obstrução de alto grau (< baixo grau)
Obstrução Intestinal
• Obstrução em ansa fechada (aderências, hérnias)
– Ansa em forma de C ou U
– “Whirl sign”
– Estrangulamento • Ausência de efeito de realce da parede intestinal
• Edema / hemorragia mesentérica
• Ascite
– Enfarte • Gás na parede intestinal, no mesenterio ou na veia porta
aguda
crónica
oclusiva arterial (60-70%)
oclusiva venosa (5-15%)
não oclusiva (25%)
Oliva IB, et al. Abd Imag 2013
Isquémia mesentérica
Isquémia mesentérica aguda
• 1% dos casos de abdómen agudo
• Diagnóstico crescente por aumento da população idosa
Isquémia mesentérica aguda
• Mortalidade 50% quando diagnosticada nas 1as 24 h
• > 24 h 80%
• Diagnóstico radiológico
– Vasos
– Parede das ansas
– Mesentério
Lee SS, et al. RCNA 2013 Upponi S, et al. Postgrad Med J 2013
• Embólica – Origem cardíaca (arritmia, EAM, valvulopatia)
– Sintomatologia súbita
• Trombótica – Ateroesclerose (placas)
– História de angina intestinal
– Circulação colateral
Isquémia mesentérica aguda – oclusiva arterial
• Oclusão arterial
• Distensão intestinal
• Parede intestinal fina e não captante
• Aspecto em alvo da parede (reperfusão)
• Pneumatose
• Gás portomesentérico
• Densificação mesentérica e derrame peritoneal
Enfarte transmural
Isquémia mesentérica aguda – oclusiva arterial
Condições subjacentes à pneumatose intestinal
Traumáticas e
mecânicas
Inflamatórias e
autoimunes Infecciosas Pulmonares
Induzidas por
drogas Outras
Traumatismo
abdominal
Endoscopia
Bypass jejunoileal
Estenose pilórica
Úlcera
gastroduodenal
Estenose duodenal
Má-rotação
Volvo
Anastomoses
cirúrgicas
Colocação de
sonda entérica
Invaginação
Carcinoma
Clister opaco
Colite ulcerosa
Doença de Crohn
Apendicite
Doença diverticular
Colelitíase
Enterite lúpica
Sprue celíaco
Polimiosite
Dermatomiosite
Doença mista do
tecido conjuntivo
Poliarterite nodosa
Clostridium difficile
VIH e SIDA
Cryptosporidium
Citomegalovírus
Rotavírus
Adenovírus
Varicela-zoster
vírus
Candida albicans
Klebsiella
Lactobacillus
Mycobacterium
tuberculosis
Doença de Whipple
Asma
DPOC
Fibrose quística
Agentes citotóxicos
Imunossupressão
Corticosteróides
Lactulose
Inibidor da α-
glucosidase
Sorbitol
Practolol
Óxido nítrico
Tricloroetileno
Enfarte intestinal
Enterocolite
necrotizante
Esclerodermia
Sarcoidose
Esclerose múltipla
Doença de
Hirschprung
Imunodeficiência
primária
Doença do
enxerto-vs-
hospedeiro
Quadriplegia
Pseudo-obstrução
Hemodiálise
Colangiocarcinoma
Idiopática
(primária)
St Peter SD, et al. Arch Surg 2003
• Estados de hipercoagulabilidade – Distúrbios da coagulação
– Doenças hematológicas
– Contraceptivos orais
– Doenças inflamatórias abdominais
– Pós operatório
– Hipertensão portal
Isquémia mesentérica aguda – oclusiva venosa
• Oclusão da veia
• Densificação mesentérica
• Derrame peritoneal
• Parede espessa captante
• Distensão intestinal
• Parede espessa não captante
Enfarte transmural
Isquémia mesentérica aguda – oclusiva venosa
• Vasoconstrição mesentérica por – Hipovolémia
– Débito cardíaco diminuído
– Hipotensão
• Redução difusa do calibre da AMS
• Má visualização dos seus ramos
• Distensão intestinal
• Parede intestinal fina e sem realce
• Pneumatose
Isquémia mesentérica aguda não oclusiva
Perfuração GI
• Doença ulcerosa péptica • Neoplasia necrótica • Colite ulcerosa / isquémica • Diverticulite • Instrumentação endoscópica
• Pneumoperitoneu • Derrame focal • Extravasamento de produto de contraste • Alterações inflamatórias locais
– Parede intestinal – Mesentério – Gordura envolvente
C A U S A S
S I N A I S
DIAGNÓSTICOS %
APENDICITE AGUDA 28
COLECISTITE AGUDA 9.7
OBSTRUÇÃO ID 4.1
D. GINECOLÓGICA AGUDA 4
PANCREATITE AGUDA 2.9
COLICA RENAL 2.9
ULCERA PÉPTICA PERFURADA 2.5
DIVERTICULITE AGUDA
1.5
1/3 DOS DOENTES SEM DG
56.6%
deDombal 1991
Pancreatite Aguda
• TC - método de escolha para avaliar a extensão da doença e detectar complicações – pode ser normal nas formas ligeiras (até 28%) – Achados correlacionam-se com a gravidade clínica
• Aumento das dimensões do pâncreas • Áreas de necrose pancreática (PG) • Colecções líquidas e derrame peri-pancreático
– Retro-cavidade dos epiplons – Espaço para-renal anterior – Raíz do mesentério – Mesocólon transverso
• Complicações vasculares – Pseudoaneurismas – Trombose
Baron 1999
Cólica Renal
• Cálculo radioopaco - junção uretero-piélica / -vesical • Densificação da gordura peri-ureteral • Hidronefrose • Aumento das dimensões do rim • Densificação da gordura peri-renal
• TC > acuidade DG que radiografia na detecção de cálculos
– Sensibilidade (97%) – Especifidade (96%) – Acuidade (97%)
– Contraste IV pode limitar a detecção de cálculos radioopacos
Conclusões
Exames imagiológicos:
Confirmar ou excluir os diagnósticos mais comuns
Pesquisar sinais gerais de patologia