PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATANRUMAH SAKIT UMUM DAERAH
ULIN BANJARMASININSTALASI FORENSIK DAN MEDIKOLEGALJl. Jend A. Yani
43 Telp (0511) 3252180 3257470Banjarmasin 70233
Pro Justitia
VISUM et REPERTUMVER/061/VII/IGD/RSUD ULIN/2014
Saya yang bertandatangan dibawah ini, dr. Dwi Setyohadi sebagai
dokter jaga Forensik Klinik pada Rumah Sakit Umum Daerah Ulin
Banjarmasin, beserta tim menerangkan bahwa atas permintaan tertulis
dari penyidik, Nama: Supono, Pangkat: BRIPKA, NRP: 79070412,
Jabatan: Kepala SPKT Regu I, dengan nomor surat
B/104/VIII/2014/SPKT, tanggal sembilan belas Agustus dua ribu empat
belas, telah melakukan pemeriksaan di ruang Instalasi Gawat Darurat
Rumah Sakit Umum Daerah Ulin pada hari Selasa, tanggal sembilan
belas Agustus dua ribu empat belas, pukul sembilan belas Waktu
Indonesia Tengah terhadap korban yang menurut surat tersebut:Nama :
EGO NARDI SAPUTRAJenis Kelamin: LAKI-LAKIUmur: 16 TAHUNWarga
Negara: INDONESIAAgama: ISLAMPekerjaan : SWASTAAlamat:JALAN A. YANI
KOMPLEK MUHAJIRIN RT. 19 NO.58 BANJARMASINMenurut surat penyidik
orang tersebut diduga telah mengalami luka-luka berat/ringan akibat
penganiayaan yang terjadi di Jalan A. Yani Komplek Muhajirin Rt. 19
No. 58 Kecamatan Banjarmasin Tengah Kotamadya Banjarmasin pada hari
Selasa tanggal 19 Agustus 2014 sekitar jam 17.00 wita.
-------------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPATI.
PEMERIKSAAN LUARA. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan umum: tampak sakit
ringan.2. Kesadaran: sadar.3. Frekuensi napas: dua puluh dua kali
per menit, teratur.4. Nadi: sembilan puluh dua kali per menit,
normal.5. Suhu: tiga puluh tujuh derajat selsius, normal.6. Tekanan
darah: seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air raksa,
meningkat.7. Anggota gerak bawah: pada kaki kiri terdapat luka yang
sudah terjahit sebanyak tujuh jahitan dengan benang berwarna hitam.
Luka terletak empat sentimeter ke arah dalam dari garis tengah kaki
kiri dan lima sentimeter dari pergelangan kaki kiri. Luka berbentuk
garis dengan panjang dua koma lima sentimeter, lebar tidak dapat
diukur karena luka sudah terjahit. Ujung pertama luka terletak
empat sentimeter ke arah dalam dari garis tengah kaki, ujung kedua
luka terletak enam setengah sentimeter dari garis tengah kaki. B.
Korban dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin selama
tiga jam.
II. KESIMPULAN1. Telah diperiksa seorang laki-laki berusia enam
belas tahun.2. Saat diperiksa korban dalam keadaan sadar (I.A.2).3.
Terdapat luka yang sudah dijahit pada kaki kiri akibat kekerasan
tajam (I.A.7).4. Kelainan pada poin tiga di atas dapat
mengakibatkan gangguan atau halangan dalam melakukan pekerjaan
sehari-hari untuk sementara waktu (II.3).
III. PENUTUPDemikian Visum et Repertum ini dibuat dengan
sebenarnya mengingat sumpah Jabatan.
Banjarmasin, 26 Agustus 2014 Mengetahui,Dokter Konsulen
dr. Dwi Setyohadi NIP. 19760622 200912 100 23
