Upload
others
View
8
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSITEIT GENT
Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen
Academiejaar 2011-2012
Verandering in het voedingspatroon bij jongeren voor en twee
jaar na een residentieel gewichtsreductieprogramma
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van
Master in Gezondheidsvoorlichting en -bevordering
Door
Meeusen Dorien
Vandenberghe Lien
Promotor: Prof. Dr. Ilse De Bourdeaudhuij
Co-promotor: Dr. Inge Huybrechts
Begeleider: Maïté Verloigne
UNIVERSITEIT GENT
Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen
Academiejaar 2011-2012
Verandering in het voedingspatroon bij jongeren voor en twee
jaar na een residentieel gewichtsreductieprogramma
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van
Master in Gezondheidsvoorlichting en -bevordering
Door
Meeusen Dorien
Vandenberghe Lien
Promotor: Prof. Dr. Ilse De Bourdeaudhuij
Co-promotor: Dr. Inge Huybrechts
Begeleider: Maïté Verloigne
4
ABSTRACT
Probleemstelling: Het voedingspatroon is een belangrijke component voor een
succesvolle behandeling van obesitas. Veranderingen op lange termijn in de
voedingsinname van jongeren, na een gewichtsreductieprogramma, zijn echter zelden
gerapporteerd.
Doelstelling: Het doel van deze studie was om de verandering in het voedingspatroon
na te gaan bij jongeren voor en twee jaar na een residentieel
gewichtsreductieprogramma in het Zeepreventorium (De Haan, West-Vlaanderen,
België). Bijkomend werd onderzocht hoe de antropometrische gegevens evolueerden
over deze tijdsperiode.
Methode: Voor deze follow-up-studie werden jongeren (n = 26, 16 – 20 jaar), waarvan
53,8% meisjes en 46,2% jongens met een BMI z-score (gemiddelde ± SD) 2,7 ± 0,86,
gerecruteerd. De voedingsinname werd gerapporteerd met behulp van de Food
Frequency Questionnaire (FFQ). Deze werd ingevuld door de jongeren voor en twee
jaar na de behandeling. Repeated Measures (M)ANOVA’s werden uitgevoerd om de
evolutie in het voedingspatroon te evalueren.
Resultaten: Significante dalingen (p < 0,05) werden gevonden voor eieren bereid met
vetstof en een aantal producten uit de restgroep (frieten, koffiekoeken, ijs met suiker,
candybars met noten, taarten en wafels). Een trend tot significante daling (p < 0,10)
werd vervolgens waargenomen voor ontbijtgranen, fruitsap, bereide salades en
chocoladepasta. Daarnaast werd voor noten en zaden een trend tot significante stijging
(p < 0,10) geconstateerd. Bijkomend werd een significante daling (p < 0,05) van de
BMI z-score gevonden.
Conclusie: Er kan geconcludeerd worden dat follow-up van het voedingspatroon na een
gewichtsreductieprogramma essentieel is. Meer onderzoek hieromtrent is noodzakelijk.
Aantal woorden masterproef: 22.464 (exclusief bijlagen en bibliografie)
5
INHOUDSTAFEL
Lijst van afkortingen ......................................................................................................... 8
Inleiding .......................................................................................................................... 11
1. Literatuur ................................................................................................................ 13
1.1. Obesitas bij jongeren ........................................................................................... 13
1.1.1. Definitie ........................................................................................................ 13
1.1.2. Oorzaken ...................................................................................................... 17
1.1.2.1. Leeftijd, geslacht en erfelijke factoren ......................................................... 21
1.1.2.2. Individuele leefstijlfactoren.......................................................................... 22
1.1.2.3. Sociale en gemeenschapsnetwerken ............................................................. 26
1.1.2.4. Leef- en werkomstandigheden ..................................................................... 27
1.1.2.5. Algemene socio-economische, culturele en omgevingscondities ................ 28
1.1.3. Gevolgen ...................................................................................................... 30
1.1.3.1. Fysieke gevolgen .......................................................................................... 30
1.1.3.2. Psychosociale gevolgen................................................................................ 32
1.1.3.3. Economische gevolgen ................................................................................. 33
1.1.4. Epidemiologie .............................................................................................. 34
1.1.4.1. Wereld .......................................................................................................... 34
1.1.4.2. Europa .......................................................................................................... 34
1.1.4.3. België ........................................................................................................... 35
1.2. Aanbevelingen voor leefstijl bij jongeren ........................................................... 36
1.2.1. Beweging ...................................................................................................... 36
1.2.2. Voeding ........................................................................................................ 37
1.2.2.1. Voedingsmiddelen ........................................................................................ 37
1.2.2.2. Voedingsstoffen ........................................................................................... 43
1.3. Behandelingsmethoden ........................................................................................ 47
1.3.1. Verschillende behandelingsmethoden bij obese jongeren ........................... 47
1.3.1.1. Dieet ............................................................................................................. 48
1.3.1.2. Fysieke activiteit .......................................................................................... 50
1.3.1.3. Psychologische begeleiding ......................................................................... 52
6
1.3.1.4. Farmacologische interventies ....................................................................... 54
1.3.1.5. Chirurgische interventies.............................................................................. 56
1.3.1.6. Multidisciplinaire behandeling ..................................................................... 57
1.3.2. Belang van follow-up ................................................................................... 59
2. Probleem- en doelstelling ....................................................................................... 60
3. Onderzoeksmethode ............................................................................................... 62
3.1. Populatie .............................................................................................................. 62
3.2. Steekproefkader ................................................................................................... 62
3.3. Setting .................................................................................................................. 64
3.4. Meetinstrumenten ................................................................................................ 66
3.4.1. Voedselfrequentievragenlijst ........................................................................ 66
3.4.2. Diet Quality Index ........................................................................................ 66
3.4.3. Antropometrische gegevens ......................................................................... 67
3.5. Statistische analyse .............................................................................................. 68
4. Resultaten ............................................................................................................... 71
4.1. Voedingspatroon .................................................................................................. 71
4.1.1. Food Frequency Questionnaire .................................................................... 71
4.1.1.1. Vocht ............................................................................................................ 71
4.1.1.2. Graanproducten en aardappelen ................................................................... 72
4.1.1.3. Groenten ....................................................................................................... 73
4.1.1.4. Fruit .............................................................................................................. 74
4.1.1.5. Melkproducten en calciumverrijkte sojaproducten ...................................... 75
4.1.1.6. Vlees, vis, eieren en vervangproducten ........................................................ 76
4.1.1.7. Smeer- en bereidingsvet ............................................................................... 77
4.1.1.8. Restgroep ...................................................................................................... 78
4.1.1.9. Significant bevonden evoluties .................................................................... 81
4.1.2. Diet Quality Index ........................................................................................ 82
4.2. Antropometrische gegevens ................................................................................ 84
5. Discussie ................................................................................................................. 86
6. Conclusie ................................................................................................................ 92
Bibliografie ..................................................................................................................... 93
7
Bijlagen ............................................................................................................................. 1
Bijlage 1: BMI-voor-leeftijd jongens (2 – 20 jaar) in Vlaanderen ................................... 2
Bijlage 2: BMI-voor-leeftijd meisjes (2 – 20 jaar) in Vlaanderen ................................... 3
Bijlage 3: Internationale BMI cut-off punten voor overgewicht en obesitas ................... 4
Bijlage 4: BMI z-score jongens (5 – 19 jaar) – WHO ...................................................... 5
Bijlage 5: BMI z-score meisjes (5 – 19 jaar) – WHO ...................................................... 6
Bijlage 6: Het ANGELO-framework ............................................................................... 7
Bijlage 7: Het ‘Environmental research model for weight gain prevention’ ................... 8
Bijlage 8: Food Frequency Questionnaire ........................................................................ 9
Bijlage 9: Repeated Measures ANOVA’s DQI .............................................................. 27
Bijlage 10: Repeated Measures MANOVA’s DQI met replaced missing values .......... 28
Lijst met tabellen ............................................................................................................ 29
8
LIJST VAN AFKORTINGEN
ADP Air-displacement plethysmografie
ANGELO Analysis Grid for Environments Linked to Obesity
ANOVA Analysis of Variance
BIA Bio-elektrische impedantie-analyse
BMI Body Mass Index
CGT Cognitieve Gedragstherapie
CT Computertomografie
DEXA Dual Energy X-ray Absorptiometry
DQI Diet Quality Index
EnRG Environmental Research Model for Weight Gain Prevention
En% Energieprocent
FFQ Food Frequency Questionnaire
GT Gedragstherapie
HBSC Health Behaviour in School-aged Children study
HDL High Density Lipoprotein
HELENA Healthy Lifestyle in Europe by Nutrition in Adolescence
HIKCUPS Hunter Illawarra Kids Challenge using the Parent Support
INSERM Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale
kcal kilocalorieën
LDL Low Density Lipoprotein
LCD Low Calorie Diet
MANOVA Multivariate Analysis of Variance
MRI Magnetic Resonance Imaging
NHANES National Health and Nutrition Examination Survey
9
NICE Nutrition Information Center
RCT Randomized Controlled Trial
RMV Replaced Missing Values
SD Standaarddeviatie
SDS Standaarddeviatiescore
VIGeZ Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie
VLCD Very Low Calorie Diet
VS Verenigde Staten van Amerika
WGO Wereldgezondheidsorganisatie
WHO World Health Organization
10
WOORD VOORAF
Als studenten in de Master Gezondheidsvoorlichting en –bevordering met als
vooropleiding Voedings- en dieetkunde, was het voor ons zeer boeiend om onderzoek te
doen rond het voedingspatroon bij jongeren die een gewichtsreductieprogramma in het
Zeepreventorium gevolgd hebben.
Om deze masterproef tot een goed einde te brengen, konden we rekenen op de hulp en
steun van een aantal personen. Via deze weg willen wij dan ook graag iedereen
bedanken.
In de eerste plaats willen we graag onze dank betuigen aan onze co-promotor Dr. Inge
Huybrechts en onze begeleidster Maïté Verloigne, voor de begeleiding en hulp die we
van hen kregen. Daarnaast willen we een woord van dank richten aan Prof. Dr. Ilse De
Bourdeaudhuij voor het nalezen van het onderzoeksgedeelte. Verder bedanken we de
jongeren die deelnamen aan dit onderzoek voor de tijd die ze vrijmaakten voor het
invullen van de vragenlijsten.
Tot slot bedanken we onze beide partners voor hun steun en geduld tijdens de volledige
opleiding, alsook onze ouders van wie we de kans kregen deze masteropleiding te
volgen.
Bedankt allemaal!
11
INLEIDING
In de huidige maatschappij vormen overgewicht en obesitas een niet te onderschatten
probleem. Zowel bij kinderen en jongeren als bij volwassenen is er nog steeds een
toename in de prevalentie (International Obesity Taskforce, 2010). Deze
welvaartsziekte heeft zowel fysieke, psychosociale als economische gevolgen, waardoor
een effectieve behandeling noodzakelijk is. Voeding, beweging en psychologische
begeleiding zijn daarbij belangrijke aspecten (Moreno et al., 2008).
In het Zeepreventorium wordt een gewichtsreductieprogramma aangeboden voor
kinderen en jongeren met obesitas. Dit programma wordt begeleid door een
multidisciplinair team, bestaande uit arts, diëtist, kinesist, psycholoog en opvoeder. Een
multidisciplinaire aanpak vergroot de kans op een effectieve behandeling (Moreno et
al., 2008). Daarnaast is eveneens het behoud van dit effect van belang.
In deze masterproef wordt het voedingspatroon van de jongeren, die een
gewichtsreductieprogramma volgden in het Zeepreventorium, van naderbij bekeken. Dit
gebeurt aan de hand van een follow-up-onderzoek, waarbij de verandering vanaf de
aanvang tot twee jaar na het programma wordt bestudeerd. Eveneens zal worden
onderzocht in welke mate de antropometrische gegevens (lengte, gewicht, BMI en BMI
z-score) evolueren over deze tijdsperiode.
In het eerste deel van deze masterproef wordt een literatuuronderzoek gedaan naar de
algemene kenmerken van obesitas. Er wordt dieper ingegaan op de definitie van
overgewicht en obesitas, waarna de oorzaken zullen besproken worden aan de hand van
het ecologisch model van Whitehead & Dahlgren (1991). Vervolgens worden de
gevolgen beschreven en de epidemiologische gegevens uitgeklaard. Na deze algemene
bespreking wordt dieper ingegaan op de aanbevelingen voor een actieve leefstijl bij
jongeren op basis van de actieve voedingsdriehoek. Tot slot volgt in dit luik een
bespreking van de verschillende behandelingmethoden.
12
Vervolgens wordt de probleem- en doelstelling van dit onderzoek geformuleerd,
gevolgd door een uiteenzetting van de onderzoeksmethode en de statistische analyses.
Hierbij wordt gebruik gemaakt van de gegevens van jongeren die een
gewichtsreductieprogramma volgden in het Zeepreventorium. De bevindingen worden
weergegeven in de resultatensectie. In de discussie worden deze resultaten vervolgens
geïnterpreteerd en vergeleken met andere studies. Eveneens worden de sterktes en
zwaktes van deze studie en aanbevelingen voor verder onderzoek aangehaald.
Deze masterproef werd tot stand gebracht door een samenwerking van Dorien Meeusen
en Lien Vandenberghe. Er werd gekozen voor een duo-masterproef, omwille van de
interesse in het onderwerp. Zowel de literatuurstudie als de uitwerking van het
onderzoeksgedeelte werden gezamelijk uitgevoerd en geschreven.
13
1. LITERATUUR
1.1. OBESITAS BIJ JONGEREN
1.1.1. Definitie
Overgewicht en obesitas worden gedefinieerd als abnormale of buitensporige
vetophoping, wat een gezondheidsrisico inhoudt. Obesitas treedt voornamelijk op
wanneer er een onevenwicht is tussen de opgenomen energie en de verbruikte energie.
Als de energie-input hoger is dan de energie-output, dan is er sprake van een positieve
balans, terwijl bij een negatieve balans de input lager is dan de output. Als de balans
gedurende enige tijd positief is, dan leidt dit tot een verhoging van de vetopslag in het
lichaam (Wabitsch, 2000; World Health Organization, 2000). In de adolescentie
verloopt de opslag van vetweefsel zeer snel, waardoor deze periode heel belangrijk is
voor de ontwikkeling van obesitas. Er moet daarnaast een duidelijk verschil gemaakt
worden tussen adolescente meisjes en jongens. Het vetweefsel bij meisjes zet zich
voornamelijk af ter hoogte van de borsten en de heupen, terwijl de vetafzetting bij
jongens meer centraal plaatsvindt (Thomas & Bishop, 2007).
Diagnose volwassenen
Bij volwassenen is de meest gebruikte methode om overgewicht en obesitas te
diagnosticeren, de Body Mass Index (BMI). Deze parameter wordt als volgt berekend:
gewicht (in kg) gedeeld door het kwadraat van de lengte (in m). Een normaal gewicht
situeert zich tussen BMI 18,5 kg/m² en 24,9 kg/m². Bij een BMI lager dan 18,5 kg/m² is
er sprake van ondergewicht. Een persoon heeft overgewicht wanneer hij/zij een BMI
heeft tussen 25 kg/m² en 29,9 kg/m². Een BMI van 30 kg/m² of meer wijst vervolgens
op obesitas, terwijl een BMI vanaf 40 kg/m² morbide obesitas indiceert (Michalsky et
al., 2011). De BMI houdt echter geen rekening met de lichaamssamenstelling. (Haroun
et al., 2009). Dit is ook de reden waarom de BMI niet representatief is bij sporters (Kok,
Seidell, & Meinders, 2004).
14
De BMI maakt in principe een schatting van de vethoeveelheid over het volledige
lichaam. Het is echter ook belangrijk om de verdeling van het vetweefsel te kennen om
zo gezondheidsrisico’s te kunnen voorspellen. Abdominaal vet wordt algemeen
beschouwd als een belangrijk onderdeel van obesitas. De methode die vooral dit
abdominaal gelegen vet meet, is de taille-omtrek. Sommige studies hebben reeds
bewezen dat taille-omtrek een betere voorspeller zou zijn dan BMI voor het bepalen van
onder meer het risico op hartinfarct, diabetes mellitus type II, metabool syndroom,
medische gezondheidszorgkosten en algemene mortaliteit (Ford, Mokdad, & Giles,
2003; Li, Ford E.S., McGuire, & Mokdad, 2007). Daarnaast zou het minder moeite
vergen voor de populatie om de betekenis ervan te begrijpen (Ford et al., 2003).
Internationale cut-off waarden voor de taille-omtrek bij volwassenen met bijhorend
risico, zijn te vinden in tabel 1. Er wordt in dit literatuuroverzicht niet verder ingegaan
op andere methoden om obesitas te meten bij volwassenen.
Tabel 1: Taille-omtrek volgens geslacht met bijhorend risico (World Health Organization, 2008).
Taille-omtrek (in cm)
Man Vrouw Risico
> 94 cm > 80 cm Verhoogd risico
> 102 cm > 88 cm Sterk verhoogd risico
Diagnose kinderen en jongeren
Bij kinderen en jongeren gebeurt het diagnosticeren van overgewicht en obesitas op een
andere manier dan bij volwassenen. De BMI cut-off waarden om overgewicht en
obesitas bij volwassenen te definiëren zijn niet gelinkt aan de leeftijd van de persoon en
maken ook geen onderscheid tussen mannen en vrouwen. Daar de BMI correleert met
zowel de vetmassa als de vetvrije massa, maar geen verschil maakt tussen beiden, kan
dit een vertekend beeld geven van het lichaamsvet bij kinderen. Kinderen en jongeren
ontwikkelen in hun groei meer vetvrije massa dan vetmassa, waardoor veranderingen in
BMI niet gelijk zijn. De BMI geeft ook niet aan waar het vet zich situeert (Haroun et al.,
2009). Dit zijn dan ook enkele redenen waarom BMI geen goede parameter is bij
kinderen en adolescenten. Met dit in het achterhoofd, ontwikkelde de
15
Wereldgezondheidsorganisatie (WGO), of in het Engels de “World Health
Organization” (WHO), internationale groeistandaarden om obesitas bij kinderen en
jongeren te screenen (Butte, Garza, & de Onis, 2007; de Onis et al., 2007; Must, Dallal,
& Dietz, 1991). Twee reeksen van groeistandaarden voor kinderen en adolescenten
ontwikkeld. De eerste reeks omvat lengte-voor-leeftijd, gewicht-voor-leeftijd, gewicht-
voor-lengte en BMI-voor-leeftijd. De tweede set bevat hoofdomtrek-voor-leeftijd,
armomtrek-voor-leeftijd, triceps huidplooi-voor-leeftijd en subscapulaire huidplooi-
voor-leeftijd (Van den Broeck, Willie, & Younger, 2009).
De meest adequate groeistandaard om overgewicht en obesitas bij kinderen en
adolescenten te meten is de BMI-voor-leeftijd. Deze standaard is algemeen aanvaard om
de percentiellijnen die de BMI-waarden 25 en 30 op 18-jarige leeftijd doorkruisen, te
gebruiken als cut-off lijnen voor overgewicht en obesitas bij kinderen en adolescenten
(Dietz & Bellizzi, 1999; Kim et al., 2005; Reilly, 2010; Vrije Universiteit Brussel &
Laboratorium voor Antropogenetica, 2004). In bijlage 1 en 2 is de BMI-voor-leeftijd,
voor respectievelijk jongens en meisjes met leeftijd 2 tot 20 jaar in Vlaanderen,
weergegeven. Ook zijn internationale BMI cut-off punten voor overgewicht en obesitas
geformuleerd (bijlage 3). Deze punten zijn verdeeld per half jaar (Cole, Bellizzi, Flegal,
& Dietz, 2000). De BMI z-score, ook standaarddeviatiescore (SDS) genaamd, is een
meting van het relatieve gewicht, aangepast voor het geslacht en de leeftijd van het
kind. Deze z-score wordt verkregen door het verschil te nemen tussen de BMI van het
kind en de gemiddelde BMI voor de leeftijd en het geslacht van het kind. Vervolgens
wordt dit verschil gedeeld door de standaarddeviatie (SD) van de referentiepopulatie
(leeftijd en geslacht) (Must & Anderson, 2006). Als de BMI z-score zich tussen -2 SD
en +1 SD bevindt, wordt een normaal gewicht aanschouwd. Een BMI z-score boven 1
SD wijst op overgewicht, terwijl dit vanaf +2 SD obesitas indiceert. Is deze waarde
echter lager dan -2 SD, dan is sprake van ondergewicht. In bijlage 4 en 5 zijn deze z-
scores terug te vinden in grafieken, voor respectievelijk jongens en meisjes van 5 tot en
met 19 jaar.
Verder zijn er, naast BMI, nog andere methoden om overgewicht en obesitas bij
kinderen en jongeren te meten. Deze worden kort aangehaald in de volgende paragrafen.
16
Er wordt een onderscheid gemaakt tussen directe en indirecte methoden (Lobstein,
Baur, & Uauy, 2004). De meest gebruikte methode, BMI-voor-leeftijd, behoort tot deze
laatste categorie.
Directe methoden
Bij de directe methoden bestaat er bio-elektrische impedantieanalyse (BIA). BIA is een
simpele, niet-invasieve en relatief goedkope techniek. Weinig onderhoud en operator
training is nodig, waardoor deze techniek dan ook zeer geschikt is voor gebruik in
obesitasklinieken. Het verschil met BMI is dat BIA uitspraken kan doen over de
lichaamssamenstelling. Er wordt namelijk een onderscheid gemaakt tussen vetmassa en
vetvrije massa. Vetvrije massa heeft een veel lagere weerstand, maar hogere
geleidbaarheid dan de vetmassa. Magnetische resonantie beeldvorming (MRI,
“Magnetic Resonance Imaging”) is vervolgens een andere potentiële methode om een
teveel aan vet te meten. MRI geeft een visueel beeld van vet en vetvrij weefsel.
Daarnaast kan ook de totale vethoeveelheid, vetmassa en vetpercentage geschat worden.
MRI kan tevens een verschil maken tussen subcutaan (vlak onder de huid) en intra-
abdominaal vet (dieper gelegen vet in de buikholte) (Haroun et al., 2009).
Ook computertomografie (CT) is een directe methode om vetpercentages te meten. CT-
scans produceren een hoge resolutie van X-stralen-afgeleide beelden. Die beelden
kunnen kleine opslagplaatsen van vetweefsel identificeren. Zowel het totale vetgehalte
als het regionaal lichaamsvet kunnen berekend worden. Verwant aan de CT is de Dual
Energy X-ray Absorptiometry (DEXA). Deze directe methode is eveneens gebaseerd op
X-stralen. X-stralen worden verzwakt door botmineraalweefsel en week weefsel. Dit
laatste weefsel is onderverdeeld in vetweefsel en vetvrij weefsel. DEXA is in staat om
een onderscheid te maken tussen het botmineraalweefsel, het vetweefsel en het vetvrij
weefsel (Lobstein et al., 2004; Kwaliteitsinstituut voor Gezondheidszorg CBO, 2008).
Deze directe methoden zijn valide en bovendien reproduceerbaar, maar ze zijn, met
uitzondering van de BIA, duur en tijdrovend. Tot slot is er nog “air-displacement”
plethysmografie (ADP). Hierbij wordt het lichaamsvolume en lichaamsgewicht bepaald,
waarna de principes van densitometrie toegepast worden om zo een schatting te maken
van het percentage lichaamsvet. Deze techniek is eveneens accuraat, gebeurt relatief
17
snel en is niet-invasief. De schatting van de hoeveelheid lichaamsvet wordt echter in
vraag gesteld en de methode is bovendien zeer duur (Haroun et al., 2009;
Kwaliteitsinstituut voor Gezondheidszorg CBO, 2008; Lobstein et al., 2004; Norgan,
2005; Wells & Fewtrell, 2006).
Indirecte methoden
Onder de noemer indirecte methoden vallen de metingen gebaseerd op antropometrische
gegevens. Naast BMI (BMI-voor-leeftijd en BMI z-score) behoort ook taille-omtrek tot
deze groep methoden. Zoals reeds aangehaald bij de diagnose bij volwassenen, meet de
taille-omtrek het vet in het abdomen (de buik). Het is reeds bewezen dat de taille-
omtrek ook representatief is bij kinderen en jongeren bij het bepalen van overgewicht en
obesitas. Het meten van de taille-omtrek is een toegankelijke procedure en het gebruik
ervan is zeer nuttig bij klinische en epidemiologische studies (Klünder-Klünder &
Flores-Huerta, 2011). Een andere meting, die gebruik maakt van antropometrische
gegevens, is de huidplooimeting. Veranderingen in huidplooidikte om obesitas te
bepalen, zouden minder twijfels oproepen dan veranderingen in de BMI. Een bijkomend
voordeel van huidplooimeting is dat de betrouwbaarheid groter is voor
epidemiologische studies. Het is bovendien bewezen dat huidplooidikte gedurende de
kindertijd en adolescentie een betere voorspeller is voor lichaamsvet op volwassen
leeftijd in vergelijking met de BMI. Zowel taille-omtrek als huidplooimeting zijn
accuraat, niet-invasief en vooral goedkoop om overgewicht en obesitas bij kinderen en
jongeren te bepalen (Leitao, Rodrigues, Neves, & Carvalho, 2011).
1.1.2. Oorzaken
De belangrijkste oorzaak van overgewicht en obesitas is een onevenwicht tussen de
energie-inname en het energieverbruik, zoals reeds uitgelegd in sectie ‘1.1.1. Definitie’.
Een hoge inname van energierijke voedingsmiddelen en een lage fysieke
activiteitsgraad hebben een teveel aan lichaamsvet tot gevolg. De ontwikkeling van dit
volksgezondheidsprobleem is multifactorieel. Overgewicht en obesitas worden namelijk
veroorzaakt door complexe interacties tussen verschillende factoren, zoals erfelijke
18
factoren, omgevingsfactoren en individuele leefstijlfactoren (Gray & Leyland, 2008;
Lichtenstein et al., 2006; Maffeis, 2000). Genetische factoren hebben een invloed op de
ontwikkeling van obesitas, maar de sterke toename van de prevalentie van obesitas de
laatste jaren, doet vermoeden dat omgevingsfactoren hiervoor grotendeels
verantwoordelijk zijn (Huybrechts, De Bourdeaudhuij, & De Henauw, 2010).
Er zijn verschillende theorieën voorhanden om een onderverdeling te maken in de
oorzaken van obesitas. De meeste van deze theorieën gaan ervan uit dat
gezondheidsgedrag bepaald wordt door interacties tussen persoonlijke factoren en
omgevingsfactoren.
Een eerste theorie om de invloeden van gezondheidsgedrag na te gaan is het Analysis
Grid for Environments Linked to Obesity model (ANGELO-model). Het ANGELO-
framework (zie bijlage 6) is ontworpen voor onderzoek van omgevingen die een te hoge
energie-inname en een sedentaire leefstijl stimuleren (obesogene omgevingen). Het
ANGELO-framework is een tabel dat enerzijds uit twee omgevingsniveaus is opgedeeld
(micro- en macroniveau) en anderzijds uit vier verschillende types omgevingen
(fysieke, economische, politieke en socio-culturele omgeving) bestaat (Brug, Kremers,
Lenthe, Ball, & Crawford, 2008; Swinburn, Egger, & Raza, 1999).
Micro-omgevingen bieden de mogelijkheid voor directe interactie tussen individuen en
de omgeving. Voorbeelden van micro-omgevingen zijn de buurt, de school, het werk en
de thuisomgeving. Macro-omgevingen of sectoren zijn minder vatbaar voor de controle
van individuen. Deze sectoren kunnen gedragingen met betrekking tot de energie-
inname en het energieverbruik beïnvloeden. Voorbeelden van macro-omgevingen zijn
het nationale en internationale voedsel- en nutritiebeleid en de marketing, de taxen en de
distributie van voedingsmiddelen (Brug et al., 2008; Swinburn et al., 1999).
De fysieke omgeving bepaalt de mogelijkheid tot het maken van gezonde en ongezonde
keuzes, zoals voedselverkooppunten, de beschikbaarheid van gezonde voeding in
cafetaria’s op school en op het werk. Daarnaast geeft de economische omgeving de
kosten weer die gerelateerd zijn aan ongezonde en gezonde voeding. De politieke
omgeving verwijst naar het reglement dat de voedselkeuze en het eetgedrag kan
19
beïnvloeden. Voorbeelden hiervan zijn het voedselbeleid op school omtrent het
verbieden van frisdrankautomaten en de regels met betrekking tot de traktaties die al
dan niet op school uitgedeeld mogen worden. De socio-culturele omgeving refereert
vervolgens naar de sociale en culturele subjectieve en beschrijvende normen en andere
sociale invloeden. Hieronder valt onder meer de sociale steun voor de adoptie van
gezond gedrag of sociale druk voor het stellen van ongezonde gewoonten. De socio-
economische positie kan bij de socio-culturele factor onderverdeeld worden, maar wordt
soms ook als een economische factor beschouwd (Brug et al., 2008; Swinburn et al.,
1999).
Het ANGELO-framework is zeer bruikbaar voor het categoriseren van verschillende
omgevingsinvloeden op voeding en ander gezond gedrag, maar dit framework biedt
geen beschrijving over hoe individuele factoren - zoals motivatie en bekwaamheid - en
omgevingsfactoren op elkaar inwerken voor de vormgeving van het gezondheidsgedrag
(Brug et al., 2008).
Een andere theorie die de interactie tussen individuele en omgevingsfactoren bekijkt, is
het omgevingsonderzoekmodel voor de preventie van gewichtstoename (Environmental
Research Model for Weight Gain Prevention, EnRG) (zie bijlage 7). Met dit model
tracht men inzicht te verkrijgen in de causale mechanismen die de energiebalans kunnen
beïnvloeden (Brug et al., 2008). Het EnRG is gebaseerd op het ANGELO-framework en
op de ‘Theory of Planned Behaviour’. Dit EnRG-model is een duaal-proces-model,
aangezien het er enerzijds vanuit gaat dat gedrag het gevolg kan zijn van directe
‘automatische’ reacties op omgevingssignalen en anderzijds kunnen individuen
investeren in tijd en in het systematisch opbouwen van overtuigingen en beslissingen
om hun gezondheidskeuzes te begeleiden. Het is bewezen dat de toepassing van dit
duaal-proces-model kan helpen om inzicht te krijgen in de determinanten van het
gezondheidsgedrag. Zo komt men te weten of dit gedrag bepaald wordt door het stellen
van een bewuste actie of door een automatische reactie op omgevingsfactoren. Deze
inzichten kunnen vervolgens gehanteerd worden bij de ontwikkeling van
interventiestrategieën (Brug et al., 2008) (zie verder in sectie ‘1.1.2.2 Individuele
leefstijlfactoren’).
20
Een derde model om de persoonlijke en verschillende omgevingsinvloeden te
classificiëren is het ‘ecologische model voor gezondheidsgedrag’ van Whitehead &
Dahlgren (zie figuur 1.). Dit model onderscheidt verschillende factoren op verscheidene
niveaus (o.a. leeftijd, geslacht en constitutionele factoren, individuele leefstijlfactoren,
sociale en gemeenschapsnetwerken, algemene socio-economische, culturele en
omgevingscondities) die invloed kunnen uitoefenen op het gezondheidsgedrag (Brug et
al., 2008; Whitehead, Dahlgren, & Gibson, 2001).
Figuur 1: Ecologisch model van Whitehead en Dahlgren (1991)
In deze literatuurstudie worden de oorzaken voor de ontwikkeling van overgewicht en
obesitas gecategoriseerd volgens de verschillende niveaus van dit ecologisch model.
21
1.1.2.1. Leeftijd, geslacht en erfelijke factoren
Leeftijd
De meeste literatuur suggereert dat er een positieve correlatie bestaat tussen leeftijd en
overgewicht. Toch worden vaak verschillende patronen geobserveerd voor de relatie
overgewicht en leeftijd (Haug et al., 2009; Livingstone, 2000). Uit de ‘Health behaviour
in school-aged children (11 – 15 jaar) study’ (HBSC) (2005-2006) bleek dat de
prevalentie van overgewicht weinig consistent is met de leeftijd en dat er regionale
verschillen optreden. Zo werd er in de Oost-Europese landen voor beide geslachten een
daling van overgewicht waargenomen als de leeftijd toeneemt. In West-Europese landen
werd deze bevinding daarentegen enkel bij meisjes waargenomen en in de meeste
landen van Centraal-Europa werd bij jongens een positieve correlatie tussen
overgewicht en leeftijd teruggevonden (Haug et al., 2009).
Geslacht
De HBSC toonde aan dat in de meeste landen overgewicht vaker voorkomt bij jongens
dan bij meisjes. Deze cross-nationale bevindingen voor geslacht werden voordien nog
niet in acht genomen. De opkomende geslachtsverschillen zouden erop kunnen wijzen
dat de obesogene omgevingsinvloeden meer schadelijk zijn voor jongens. Een andere
mogelijke verklaring hiervoor is dat preventieve initiatieven onvoldoende en/of minder
effectief zijn voor jongens dan voor meisjes (Haug et al., 2009). Skidmore & Yarnell
(2004) suggereren dat jongens tot de leeftijd van acht jaar zwaarder zijn dan meisjes.
Daarentegen slaan meisjes in de puberteit meer vet op, waardoor zij zwaarder worden
dan jongens (Skidmore & Yarnell, 2004).
Erfelijke factoren
Er werd reeds veel onderzoek uitgevoerd naar de rol van genetica bij overgewicht en
obesitas. Tweelingstudies tonen aan dat genetische factoren voor ongeveer 30% de
obesitastrend kunnen verklaren (Jacoby, Goldstein, Lopez, Nunez, & Lopez, 2003;
Skidmore & Yarnell, 2004). Een Finse tweelingstudie met betrekking tot obesitas,
suggereert dat de BMI op volwassen leeftijd in hoge mate erfelijk bepaald is, maar de
omgeving speelt de belangrijkste rol in de eventuele ontwikkeling van obesitas en
22
verbonden comorbiditeiten. Zo kan bijvoorbeeld een hoger niveau van lichamelijke
activiteit in de adolescentie de ontwikkeling van obesitas op volwassen leeftijd
voorkomen. Een actieve leefstijl kan de genetische aanleg voor gewichtstoename
tegengaan (Naukkarinen, 2011).
Eveneens werd aangetoond dat kinderen met zwaarlijvige ouders een verhoogd risico
lopen op het ontstaan van overgewicht. Wanneer beide ouders aan obesitas lijden, is de
kans op het ontstaan van obesitas bij hun kinderen ongeveer 80%. Kinderen die ouders
hebben met een normaal gewicht, hebben slechts 20% kans op het krijgen van obesitas.
Deze genetische invloed is sterk aanwezig bij baby’s en heel jonge kinderen (Birch &
Davison, 2001). Wanneer kinderen ouder worden, neemt het belang van de familie en
sociale omgeving toe (Dubois et al., 2012).
Metabole factoren
Studies over de metabole controle van de eetlust tonen aan dat de voedingsinname
gecontroleerd wordt door verschillende mechanismen, waaronder gastro-intestinale en
neuro-endocrine factoren. Ontregeling van de eetlust kan veroorzaakt worden door
defecten in elk deel van deze complexe mechanismen. Sommige bevindingen
suggereren dat de meeste monogene obesitassyndromen gekenmerkt worden door
metabole defecten in het eetlustcontrolesysteem in plaats van in het energieverbruik. Er
is echter meer onderzoek nodig om deze bevindingen te bevestigen (Thomas & Bishop,
2007).
1.1.2.2. Individuele leefstijlfactoren
Er wordt gesuggereerd dat de rol van de leefstijl belangrijker is dan de rol van
genetische factoren op de ontwikkeling van overgewicht en obesitas (Hill, Wyatt, Reed,
& Peters, 2003). De individuele leefstijlfactoren die leiden tot obesitas zijn o.a. voeding,
fysieke activiteit en gedragsfactoren.
23
Dieet
De voedingsinname is een belangrijke factor voor de volksgezondheid. Er zijn namelijk
veel voedingsgerelateerde factoren die onder andere het risico op overgewicht en
obesitas beïnvloeden. Aanbevelingen met betrekking tot gezonde voeding zijn onder
meer gefocust op het reduceren van het verzadigd vet en de energie-inname. De inname
van fruit, groenten en vezelinname wordt daarentegen aangemoedigd (Brug et al.,
2008). Deze aanbevelingen richten zich op het individueel niveau en individuen kunnen
zichzelf en hun kinderen beschermen tegen een gewichtstoename door deze richtlijnen
op te volgen. Eveneens dienen kinderen aangemoedigd en ondersteund te worden in het
maken van gezonde voedingskeuzen, zowel in de thuisomgeving als op school.
Niettemin zijn de meest belangrijke voedingsgerelateerde risicofactoren voor obesitas
portiegrootte en de energiedensiteit (Thomas & Bishop, 2007).
Niet enkel het individueel gedrag is van belang bij voedingsgerelateerde factoren, maar
ook de omgeving speelt hierbij een belangrijke rol, zoals op het gebied van marketing
van energiedense voedingsmiddelen en fast food verkooppunten.
Tal van gecontroleerde experimentele studies hebben aangetoond dat een stijging van de
consumptie van energiedense voedingsmiddelen een stijging van de energie-inname tot
gevolg heeft. Dit mechanisme wordt beschreven als ‘passieve overconsumptie’. Dit
duidt op het feit dat energiedense voedingspatronen meer energie per gewichtseenheid
bevatten en op die manier, indien de portiegrootte ongewijzigd is, de hoeveelheid
ingenomen energie groter zal zijn (Drewnowski, 2004). Voedingsmiddelen in dergelijke
diëten bevatten meestal te veel vet en/of toegevoegde suikers. Energierijke
voedingsmiddelen stimuleren het verzadigingssysteem niet voldoende in verhouding
met de energie-inhoud die ze leveren, waardoor de kans op overconsumptie groter
wordt. Deze ‘energiedensiteittheorie’ geeft een verklaring voor het slagen van vetarme
diëten (lage energiedensiteit) in de behandeling bij overgewicht en obesitas, althans op
korte termijn. Op lange termijn moeten er vaak extra strategieën gebruikt worden om
gewichtsverlies te bereiken (Bray & Popkin, 1998; Thomas & Bishop, 2007). Dit wordt
verder besproken bij sectie ‘1.3 Behandelingsmethoden’. Deze
‘energiedensiteitstheorie’ is enkel toepasbaar voor vaste voedingsmiddelen. Dranken
24
hebben een verschillende impact op het ‘eetlustcontrolesysteem’ en vloeibare calorieën
hebben een lager verzadigingsgevoel. Energierijke dranken, zoals suikerrijke
frisdranken en alcoholische dranken zijn bijgevolg mogelijks een specifieke risicofactor
voor de ontwikkeling van obesitas, omwille van hun laag verzadigende eigenschappen
(Jebb, 2005).
De portiegrootte heeft eveneens een belangrijk effect op de spontane energie-inname
(Moreno et al., 2008; Rolls, 2003). Tal van studies hebben aangetoond dat mensen
geneigd zijn om meer te consumeren wanneer grotere porties aangeboden worden.
Desondanks is het verzadigingsgevoel ongewijzigd en mensen slagen er niet in deze
overconsumptie te compenseren met de volgende eetgelegenheid. Op deze manier kan
een teveel aan energie stapsgewijs accumuleren. Het aantal maaltijden en/of snacks die
genomen worden, zijn eveneens vaak betrokken bij gewichtstoename. Uit studies is
echter gebleken dat er weinig tot geen evidentie is voor een relatie tussen de
maaltijdfrequentie en het ontstaan van obesitas. Het soort voedsel dat geconsumeerd
wordt als snack is daarentegen meer van belang voor de risicobepaling voor een
gewichtstoename (Moreno et al., 2008; Thomas & Bishop, 2007).
Bevindingen van de HBCS tonen aan dat er een sterk negatief verband is tussen het al
dan niet consumeren van een ontbijt en overgewicht. Het ontbijt overslaan is namelijk
geassocieerd met een verhoogde kans op overgewicht. De resultaten van de HBCS
toonden aan dat meisjes minder vaak ontbijten dan jongens. Het is van belang op te
merken dat dit in tegenstrijd is met het feit dat jongens vaker aan overgewicht lijden dan
meisjes (zie sectie ‘1.1.2.1 Leeftijd, geslacht en erfelijke factoren’) (Haug et al., 2009).
Hoewel de voedingsinname een belangrijke determinant is in de ontwikkeling van
overgewicht en obesitas, kan onderzoek hiernaar beïnvloed worden door problemen
zoals onderrapportering van de voedingsinname en een verminderde voedingsinname
gedurende registratieperioden van de voedingsgewoonten (Duvigneaud et al., 2007).
25
Fysieke activiteit
Verschillende studies hebben aangetoond dat matige tot zware fysieke activiteit negatief
geassocieerd is met overgewicht. De relatie van matige tot zware fysieke activiteit met
gewicht kan verschillen naargelang geslacht, cultuur en andere factoren (Haug et al.,
2009).
In de huidige maatschappij is sedentariteit echter sterk aanwezig. In vergelijking met
vorige generaties hebben meer mensen een sedentair beroep en wordt veel tijd
gespendeerd in files. De vrije tijd wordt minder fysiek actief ingevuld, er wordt vaker
televisie gekeken en meer tijd achter de computer doorgebracht, terwijl er vroeger meer
tijd aan wandelen en fietsen besteed werd (Skidmore & Yarnell, 2004). Een
Amerikaanse studie toonde eveneens aan dat kinderen en adolescenten minder actief
zijn geworden doorheen de jaren. Er werd waargenomen dat in 1980 ongeveer 67% van
de kinderen tussen de 5 en 10 jaar te voet naar school kwam, slechts 20% werd met de
auto gebracht en minder dan 10% nam de bus. In 2000 wandelde daarentegen nog
slechts 55% van de kinderen naar school, kwam 35% met de auto en 10% met de bus.
Eveneens is de tijdsperiode dat er televisie wordt gekeken in verband gebracht met het
ontstaan van obesitas. Uit cijfers van de VS blijkt dat één derde van de adolescenten
meer dan vijf uur per dag televisie kijkt. Er werd ook gevonden dat kinderen die minder
dan één uur per dag televisie kijken minder kans hebben op het ontwikkelen van
obesitas. Een bijkomende factor is dat reclame over voeding het vaakst werd
uitgezonden tijdens de uren dat de meeste kinderen televisie kijken. In Nieuw-Zeeland
bleek bij kinderen en adolescenten (tot de leeftijd van 26 jaar) dat het kijken naar
televisie in de kindertijd en tijdens de adolescentie geassocieerd is met een hogere BMI,
een lagere cardiorespiratoire fitheid en een verhoogd serumcholesterol (Skidmore &
Yarnell, 2004).
Gewoontegedrag
Het valt niet te onderkennen dat voeding en fysieke activiteit zeer belangrijke
gedragsfactoren zijn. Verschillende studies hebben zich bovendien gericht op onderzoek
naar de rol van gewoonte in de motivationele controle van de voedingsinname en
fysieke activiteit. Gewoonten worden beschouwd als min of meer automatische
26
gedragsreacties aan omgevingsfactoren. Wanneer de kracht voor een bepaalde gewoonte
– bijvoorbeeld voor een bepaalde eetgewoonte of fysieke activiteit – toeneemt, wordt dit
gedrag minder geleid door bewuste intenties. Voor bijvoorbeeld ‘fruitconsumptie’ is er
evidentie dat bij individuen met een lage tot gemiddelde gewoonte om fruit te eten, de
fruitconsumptie sterk voorspeld kan worden door de intentie. Voor individuen die
daarentegen de gewoonte hebben om dagelijks fruit te consumeren, werd bewezen dat
deze intentie geen invloed op de fruitconsumptie uitoefent (Brug et al., 2008).
Slaapgewoonten
Voor de Healthy Lifestyle in Europe by Nutrition in Adolescence (HELENA) studie
werd tussen 2006 en 2008 een grootschalig onderzoek verricht bij adolescenten van 12
tot 18 jaar in tien Europese landen. In dit onderzoek werd gekeken naar de invloed van
de slaapduur op fysieke activiteit, sedentariteit en voedingsgewoontes. Er kwam naar
voor dat jongeren die minder dan acht uur per dag slapen, hogere waarden hadden voor
BMI, lichaamsvet, buik- en heupomtrek en vetmassa. Dit was vooral bij meisjes
merkbaar. Daarenboven waren deze jongeren ook meer sedentair en keken meer uren
TV ten opzichte van jongeren die meer dan acht uren op een dag sliepen. Ook voor de
voedingsgewoontes werden verschillen opgemerkt tussen diegene met korte slaapduur
en langere slaapduur. Een adequate inname van fruit, groenten en vis kwam minder
voor bij diegene die minder dan acht uren slapen (Garaulet et al., 2011).
Er is bovendien evidentie dat er een verband is tussen een chronisch beperkte slaapduur
en obesitas (Patel, 2009). Bell et al. (2010) toonden vervolgens aan dat onvoldoende
slaap bij zuigelingen en peuters een blijvende risicofactor inhoudt voor het ontstaan van
obesitas op latere leeftijd (Bell & Zimmerman, 2010).
1.1.2.3. Sociale en gemeenschapsnetwerken
Familie
Shi et al. (2005) vonden in hun studie dat de eetomgeving een belangrijke determinant
is voor de ontwikkeling van gezonde voedingsgewoonten. Er werd aangetoond dat
maaltijden nemen in gezelschap van de familie een positieve invloed heeft op het
27
ontstaan van gezonde voedingsgewoonten. Vooral de ouders hebben een belangrijke
invloed in het maken van voedingsgerelateerde beslissingen en in het bereiden van de
maaltijden (Shi, Lien, Kumar, & Holmboe-Ottesen, 2005).
Socio-culturele factoren
Nederlandse studies suggereren dat de invloed van socio-culturele factoren (zoals
aanmoediging door ouders en modelling) op het voedingsgedrag sterker zijn dan de
invloed uitgeoefend door fysieke factoren. Ouders hebben namelijk een grote invloed op
het eetgedrag van kinderen. Er zijn verschillende manieren waarop ouders hun kinderen
met voeding kunnen leren omgaan. Het stimuleren van kinderen om te eten indien ze
reeds verzadigd zijn en het gebruiken van voedsel als beloning, leiden tot een verhoogd
risico op de ontwikkeling van overgewicht in de adolescentie. Daarentegen werd
bewezen dat adolescenten, van wie de ouders een meer restrictieve opvoedingsstijl
hanteren, minder frisdrank consumeren. Kinderen die vaak onder ouderlijk toezicht zijn
en warmte en betrokkenheid van hun ouders ervaren, consumeren meer fruit in
vergelijking met kinderen die meer toegeeflijke ouders hebben en meer nalatig worden
opgevoed (Brug et al., 2008).
1.1.2.4. Leef- en werkomstandigheden
Als gevolg van de toename van het sedentair gedrag en een daling van de fysieke
activiteit op het werk, op school en/of in de vrije tijd, is de energiebehoefte lager dan in
de vorige generaties (Skidmore & Yarnell, 2004).
Scholen spelen een cruciale rol in het voorzien van lichamelijke activiteit voor kinderen
en adolescenten. Ondanks het wetenschappelijk bewijs dat fysieke activiteit bij kinderen
en jongeren de kans op de ontwikkeling van overgewicht en obesitas verkleint, is het
omwille van bezuinigingen echter niet altijd mogelijk om fysieke activiteit in scholen te
voorzien (Skidmore & Yarnell, 2004). Kinderen worden daarnaast vaak opgevoed in
klassen waarin gestreefd wordt naar maximale intellectuele ontwikkeling en waarbij de
aandacht voor de lichamelijke opvoeding op de achtergrond geschoven wordt. Ook op
28
speelplaatsen wordt vaak onvoldoende plaats voorzien om fysieke activiteiten te
promoten (Peters, Wyatt, Donahoo, & Hill, 2002).
Daarnaast heeft de school ook een belangrijke invloed op vlak van voeding. Zelden is
een breed assortiment aan gezonde maaltijden beschikbaar in scholen. Ook
verkoopautomaten (snoep en frisdrank) kunnen overgewicht en obesitas bij jongeren
bevorderen (Kubik, Lytle, Hannan, Perry, & Story, 2003).
1.1.2.5. Algemene socio-economische, culturele en omgevingscondities
De afgelopen 30 jaar is er evidentie dat de omgeving een cruciale rol speelt in de
ontwikkeling en het behoud van overgewicht. Bovendien is er bewijs dat
omgevingsfactoren en genetische factoren onderling afhankelijk zijn. Individuen met
een genetische aanleg voor overgewicht, bevorderen de ontwikkeling van overgewicht
omdat zij de neiging hebben om, voor zichzelf en voor hun kinderen, omgevingen te
selecteren die een hoge vetinname en een lage activiteitsgraad in de hand werken (Birch
& Davison, 2001).
Socio-economische factoren
Studies hebben aangetoond dat mensen met een hoge socio-economische status (SES)
een hogere inname van energie, vet en de meeste vitaminen en mineralen hebben dan
mensen met een lagere SES. Personen uit de armste groepen van de bevolking
consumeren meer snacks met een lagere nutriëntendensiteit (Drewnowski, 2004).
Eveneens toonde een studie bij Chinese jongeren (12-14 jarigen) aan dat stedelijke
gebieden en SES positief gerelateerd zijn met de frequentie van het innemen van
energiedense voedingsmiddelen (Shi et al., 2005).
Een aantal studies hebben aangetoond dat er minder gezonde voedingsmiddelen
beschikbaar zijn in winkels in achterstandswijken in vergelijking met wijken met een
hogere SES. Er zijn echter ook een aantal studies die geen of weinig verschillen vonden
tussen de verschillende buurten in de beschikbaarheid van gezonde voedingsmiddelen.
Er is dus weinig consistentie over deze relatie (Brug et al., 2008).
29
Omgevingsfactoren
De voedingsindustrie produceert tal van calorierijke voedingsmiddelen, die zowel door
kinderen als door volwassenen als snack geconsumeerd worden. Deze
voedingsmiddelen leveren veel calorieën en vullen een groot deel van de dagelijkse
energiebehoefte in (Skidmore & Yarnell, 2004). In de meeste landen met een gevestigde
markteconomie zijn eveneens smakelijke, energierijke voedingsmiddelen met een hoog
vet-, suiker- en zoutgehalte overal en altijd beschikbaar, terwijl verse groenten, fruit en
andere vezelrijke producten minder gemakkelijk te verkrijgen zijn (Brug et al., 2008).
Deze factor, gecombineerd met de neiging om te eten wanneer er voedingsmiddelen
aanwezig zijn en meer te eten wanneer er meer voedsel aangeboden wordt, kan tot
voedingsgewoonten leiden die het risico op het ontstaan van overgewicht, obesitas en
andere aandoeningen vergroten (Brug et al., 2008).
Om voedingsgerelateerde factoren in de omgeving aan te pakken, zijn er naast
gezondheidseducatie, ook maatregelen nodig om veranderingen met betrekking tot
gezonde voeding in de omgeving te promoten (Brug et al., 2008). De overheid heeft
reeds een aantal maatregelen genomen om schoolgaande kinderen te beschermen tegen
overgewicht en obesitas. Eén van deze maatregelen is bijvoorbeeld een minimum van
twee uur per week lichamelijke opvoeding op school. Eveneens zijn er maatregelen
getroffen om groenten en fruit op school te promoten (Skidmore & Yarnell, 2004). In de
Verenigde Staten van Amerika wordt de rol van de fysieke omgeving (de
beschikbaarheid en toegankelijkheid van voedingsmiddelen die aanzetten tot overeten
en de veronderstelde slechtere toegang tot gezonde voeding) ondersteund. Er wordt een
toename van de fruit- en groenteconsumptie waargenomen, wanneer het aantal
supermarkten met een grote variëteit aan gezonde voeding toeneemt. Dit gaat eveneens
gepaard met een lagere prevalentie van overgewicht en obesitas (Brug et al., 2008;
Morland, Wing, & Diez, 2002). Uit de ‘Brisbane Food Study’, uitgevoerd in Australië,
werd er echter geen relatie teruggevonden tussen de beschikbaarheid van gezonde
voeding en het aankoopgedrag. Door deze tegenstrijdige bevindingen wordt er
gesuggereerd dat andere factoren (zoals socio-culturele determinanten) belangrijker zijn
in het bepalen van de voedingsgewoonten van individuen (Brug et al., 2008).
30
Ondanks het feit dat er duidelijke bewijzen zijn van de impact van de omgeving op
obesitasgerelateerde leefstijlfactoren, is evidentie voor effectieve strategieën tegen deze
obesogene omgeving erg schaars. Interventies die gericht zijn op het veranderen van
omgevingsfactoren om de prevalentie van obesitas te doen dalen, kunnen bijvoorbeeld
volgende acties zijn: subsidies voor gezonde voeding en fysieke activiteit, belastingen
op ongezonde voeding, extra sportvoorzieningen en veilige wandel-, fiets- en
speelomgevingen voorzien (Huybrechts et al., 2010).
1.1.3. Gevolgen
1.1.3.1. Fysieke gevolgen
Een hoge BMI-voor-leeftijd of een overmatige hoeveelheid lichaamsvet in de kindertijd
en de adolescentie veroorzaken gezondheidsrisico’s, zowel op korte als op lange termijn
(Baker, Olsen, & Sorensen, 2007; Dietz, 1998).
Obesitas bij kinderen en jongeren veroorzaakt op relatief korte tijd fysieke problemen
zoals astma en slaapapneu. Slaapapneu wijst op perioden van ademstilstand tijdens de
slaap. Ook hypertensie, abnormale glucose-intolerantie en diabetes mellitus type II
kunnen gevolgen zijn van obesitas bij kinderen en jongeren. Deze laatstgenoemde
aandoening werd vroeger enkel gezien als een ziekte bij volwassenen, maar door de
toenemende prevalentie in obesitas bij kinderen en jongeren, kan ook diabetes mellitus
type II ontstaan in de kindertijd en adolescentie. Kinderen en jongeren met overgewicht
of obesitas hebben daarnaast een hogere kans op een abnormaal vetprofiel,
voornamelijk bij toegenomen lichaamsvetpercentages of taille-omtrek. Met een slecht
vetprofiel of stoornis in het vetmetabolisme wordt onder meer bedoeld dat de
concentratie aan triglyceriden hoog is en het aandeel aan ‘goede’ cholesterol (HDL of
High Density Lipoprotein cholesterol) laag. De hoeveelheid ‘slechte’ cholesterol (LDL
of Low Density Lipoprotein cholesterol) is meestal normaal, maar de kwaliteit is minder
goed. Zo zijn de LDL-cholesterolpartikels kleiner en atherogeen en hebben ze
bovendien een grotere dichtheid. Deze combinatie van stoornissen in de
31
vetstofwisseling wordt ook dyslipidemie genoemd (Baker et al., 2007). Ook hypertensie
is een gevolg van obesitas. Obese kinderen en jongeren hebben tot drie maal meer kans
op het ontstaan van een te hoge bloeddruk (Maagio et al., 2008). Daarnaast zijn
galstenen, encopresis (onwillekeurig stoelgangverlies), steato-hepatitis, gastro-
oesophagale reflux en orthopedische aandoeningen tevens potentiële gevolgen (Au,
2011; Bell et al., 2007; Bridger, 2009; Thomas & Bishop, 2007; Withrow & Alter,
2011).
In de kindertijd en adolescentie kunnen hart- en vaatziekten reeds geïdentificeerd
worden. Bovenstaande gevolgen zoals hypertensie, dyslipidemie, abnormale glucose-
intolerantie en vasculaire afwijkingen zijn namelijk risicofactoren voor cardiovasculaire
aandoeningen.
Naast de hierboven opgesomde gevolgen voor obese kinderen en jongeren, is ook het
fysiek voorkomen zeer belangrijk. Vaak treden pseudogynaecomastie en
pseudohypogenitalisme op bij obese jongens. Pseudohypogenitalisme wijst op een
schijnbaar onvoldoende ontwikkeling van de geslachtsklieren, terwijl
pseudogynaecomastie betekent dat ‘borsten’ ontstaan bij jongens door vetafzetting in
die regio. Hirsutisme of abnormale beharing kan daarnaast bij meisjes ontstaan, net als
toegenomen acné (Wabitsch, 2000). In een studie van van der Baan-Slootweg et al.
(2011) werd vastgesteld dat bij 16,7% van de morbide obese jongens
pseudohypogenitalisme optreedt. Ook meisjes kunnen met problemen kampen op vlak
van fysiek voorkomen. Zo kwam in deze studie naar voor dat 3,7% van de morbide
obese meisjes met hirsutisme te kampen had. Bij 4% van de meisjes met morbide
obesitas komen menstruatieproblemen voor (van der Baan-Slootweg, Nollet, Weller,
Benninga, & van Aalderen, 2011; Wabitsch, 2000). Het komt vaak voor dat deze
kenmerken van het fysiek voorkomen van obese kinderen en jongeren samengaan met
psychologische en sociale problemen. Dit wordt verder uitgewerkt in sectie ‘1.1.3.2
‘psychosociale gevolgen’.
De gevolgen zijn echter niet enkel op jonge leeftijd (korte termijn) merkbaar. Men
vreest namelijk voor de persistentie van obesitas als (jong)volwassene. Als obesitas bij
kinderen en jongeren optreedt, dan is de kans om als volwassene obesitas te hebben
32
maar liefst 80%. Daarnaast verhoogt de kans op het ontwikkelen van cardiovasculaire
ziekten en de eerste tekenen van atherosclerosis (Baker et al., 2007; Bell et al., 2007).
Ook andere chronische ziekten zoals diabetes mellitus type II en kanker kunnen
gevolgen zijn op lange termijn. Er is bovendien een positief verband tussen obesitas bij
kinderen en jongeren en het metabool syndroom op volwassen leeftijd. Het metabool
syndroom is een combinatie van slechte bloedlipidenwaarden, diabetes mellitus,
overgewicht en verhoogde bloeddruk (Au, 2011; Lloyd, Langley-Evans, & McMullen,
2011).
1.1.3.2. Psychosociale gevolgen
Obesitas in de kinder- en jeugdjaren gaat echter niet alleen gepaard met fysieke
problemen. Ook enkele psychologische problemen steken de kop op. Obese kinderen en
jongeren worden het doelwit van discriminatie. Dit zorgt ervoor dat zij reeds op jonge
leeftijd bezorgdheid vertonen over hun gewicht wat kan leiden tot sociale isolatie. Deze
discriminatie heeft ook gevolgen voor de psychologische ontwikkeling en de
ontwikkeling van het gedrag van de jongere. Obese kinderen en adolescenten hebben
een ander gevoel van eigenwaarde, als gevolg van hun fysiek voorkomen, wat leidt tot
veranderingen in hun gedrag (Clarke, O'Malley, Schulenberg, & Johnston, 2010; Dietz,
1998; Wabitsch, 2000). Cruciaal voor jongeren in de pubertijd is de sociale
ontwikkeling. Deze wordt echter verhinderd door onder andere pesten, uitsluiting, een
laag zelfbeeld en depressie (Puhl & Heuer, 2009; Swallen, Reither, Haas, & Meier,
2005).
Obese kinderen en jongeren, maar ook obese volwassenen worden gestigmatiseerd. Ze
krijgen te maken met tal van vooroordelen en worden gediscrimineerd. In de VS is
bijvoorbeeld in de afgelopen tien jaar discriminatie op basis van het gewicht
toegenomen met maar liefst 66%, wat vergelijkbaar is met racisme. Vooroordelen
vertalen zich vervolgens in ongelijkheid op de arbeidsmarkt, in
gezondheidszorginstellingen en onderwijsinstellingen als gevolg van wijdverspreide
negatieve stereotypen. Deze stereotypen stellen dat obese personen lui, ongemotiveerd,
weinig competent, niet meegaand en slordig zijn met bovendien een gebrek aan
33
zelfdiscipline. Deze heersende stereotypen zorgen ervoor dat personen met overgewicht
of obesitas kwetsbaar zijn voor sociaal onrecht, voor ongelijke behandeling en voor een
verminderde levenskwaliteit als gevolg van aanzienlijke nadelen en stigma. Obesitas bij
volwassenen zou ook resulteren in het krijgen van een lager loon. Psychologische
problemen spelen zich daarnaast ook af in de relatie met anderen (Clarke et al., 2010;
Puhl & Heuer, 2009). Vrouwen die in de adolescentie te kampen hadden met
overgewicht of obesitas, blijken lagere sociale prestaties te hebben als jongvolwassenen
in vergelijking met vrouwen die op dezelfde leeftijd niet obees waren. Zo zouden deze
personen minder jaren van hogere opleiding genieten, minder in het huwelijk treden en
vaker in armoede verkeren. Ook zou hardnekkige obesitas in verband gebracht worden
met het niet succesvol zijn in het werkleven, maar ook het niet hebben van een huidige
partner (Clarke et al., 2010).
Het is daarom belangrijk om obesitas bij kinderen, jongeren en volwassenen te
benaderen met in het achterhoofd deze sociale stigma, die toch wel ernstige gevolgen
kan hebben voor de emotionele en fysieke gezondheid van het individu (Puhl & Latner,
2007).
1.1.3.3. Economische gevolgen
De economie draagt eveneens gevolgen van de dreigende obesitasepidemie. Uit een
systematische review van 32 studies, gepubliceerd van 1990 tot en met 2009, blijkt dat
de kosten van obesitas geschat worden tussen 0,7% en 2,8% van de totale
gezondheidsuitgaven van een land. Deze percentages gelden uitsluitend voor
volwassenen met obesitas. De medische kosten zijn daarnaast ongeveer 30% hoger voor
obese individuen dan voor personen met een normaal gewicht (Withrow & Alter, 2011).
Deze medische kosten van obesitas weerspiegelen de kosten van de gezondheidszorg
voor obesitas-gerelateerde aandoeningen. Dit omvat ook de kosten voor overmatig
gebruik van ambulante zorg, hospitalisatie, geneesmiddelen, radiologische of
laboratoriumtests en langdurige zorg. Obese personen zouden tot 80% meer gebruik
maken van voorgeschreven medicatie. Ze bezoeken de (huis)arts bovendien 27% meer
dan personen met een normaal gewicht, en hebben voor 46% meer intramurale kosten.
34
Hiermee worden de kosten bedoeld die optreden zodra een persoon langer dan 24 uur in
een zorginstelling zoals ziekenhuizen of psychiatrische instellingen verblijft (Wang,
McPherson, Marsh, Gortmaker, & Brown, 2011).
1.1.4. Epidemiologie
1.1.4.1. Wereld
De prevalentie van overgewicht en obesitas kent wereldwijd een enorme toename en
wordt beschouwd als een groot probleem voor de volksgezondheid. De laatste 30 jaar, is
het aantal personen met overgewicht of obesitas meer dan verdubbeld. In 2008 leden
ongeveer 1,5 miljard volwassenen, van 20 jaar en ouder, aan overgewicht. Hiervan zijn
ongeveer 300 miljoen vrouwen en meer dan 200 miljoen mannen obees (Gellner &
Domschke, 2008; International Obesity Taskforce, 2010).
Het bepalen van de prevalentie van overgewicht en obesitas bij kinderen en jongeren is
moeilijk. Dit komt doordat er verschillende methoden bestaan om het gewicht na te
gaan. Op wereldvlak lijden ongeveer 160 miljoen schoolgaande kinderen aan
overgewicht. Daarnaast kampen 40 tot 50 miljoen kinderen met obesitas. In 2010 werd
bij 43 miljoen kinderen jonger dan vijf jaar overgewicht geconstateerd (International
Obesity Taskforce, 2010).
Op wereldvlak bedraagt de mortaliteit aan overgewicht of obesitas 2,6 miljoen mensen
per jaar (WHO, 2010).
1.1.4.2. Europa
In Europa heeft circa 60% (260 miljoen) van de volwassenen te kampen met
overgewicht of obesitas. 16% uit deze populatie lijdt aan obesitas (Gellner &
Domschke, 2008; International Obesity Taskforce, 2010). Er is een noord-zuid gradiënt
vastgesteld: in Zuid-Europa heerst een hogere prevalentie dan in Noord-Europa (Gellner
35
& Domschke, 2008). The National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES) toont aan dat ongeveer één derde (35,7%) van de volwassenen in de
Verenigde Staten (VS) van Amerika obees is. Dit is het dubbele van de prevalentie in
Europa (Ogden, Carroll, Kit, & Flegal, 2012).
Twintig procent van alle Europese kinderen heeft overgewicht of obesitas, wat
overeenkomt met ongeveer 12 miljoen kinderen. Recente studies tonen eveneens een
noord-zuid gradiënt aan voor overgewicht bij schoolgaande kinderen (International
Obesity Taskforce, 2010). In het zuidwesten van Europa (Spanje, Portugal,
Griekenland, Italië en Malta) is overgewicht meer prevalent (Leitao et al., 2011). Haug
et al. (2009) vonden bijvoorbeeld dat in Italië 18,3% van de kinderen aan obesitas lijdt,
terwijl dit slechts 11,7% is in Noord-Europa .
1.1.4.3. België
Volwassenen
Uit de Gezondheidsenquête van 2008 is gebleken dat 47% van de volwassenen een BMI
boven de 25 kg/m² heeft. Hiervan kampt 33% met overgewicht en 14% is obees. Er
werd een significant verschil tussen mannen en vrouwen gevonden. Mannen (54%)
hebben vaker overgewicht of obesitas dan vrouwen (13%). Deze resultaten blijven
significant, na correctie voor de leeftijd. Wanneer er enkel met obesitas rekening
gehouden wordt, is het verschil tussen mannen (13%) en vrouwen (14%) niet significant
na correctie voor de leeftijd. De prevalentie van overgewicht en obesitas stijgt met de
leeftijd tot de leeftijdsgroep ’55 tot 64 jaar’. Dit gezondheidsprobleem kan ook
gerelateerd worden aan het opleidingsniveau. Hoe lager het opleidingsniveau, hoe hoger
de prevalentie. Zo heeft 58% van de personen zonder diploma of met enkel een diploma
van het lager onderwijs, een BMI hoger dan 25 en bijna 20% is obees. Deze percentages
zijn gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht (Drieskens, 2008).
Kinderen en jongeren
De Gezondheidsenquête (2008) toont aan dat in België 18% van de kinderen en
jongeren tussen de 2 en 17 jaar te zwaar zijn. Bij jongens (20%) is dit percentage iets
36
hoger dan bij meisjes (17%). Dit verschil is echter niet significant. Obesitas komt voor
bij 5% van de kinderen en adolescenten, eveneens werd hier geen significant verschil
teruggevonden. De enquête geeft aan dat de prevalentie van overgewicht het hoogst is
voor 5- tot 9-jarigen (22%). Rekening houdend met socio-economische
achtergrondkenmerken, kan afgeleid worden dat jongeren die behoren tot gezinnen
waarin het opleidingsniveau eerder laag is, meer risico lopen op overgewicht. In de
gezondheidsenquête (2008) werd het hoogste opleidingsniveau van het gezin van de
jongere in rekening gebracht. Bij de categorie ‘lager secundair onderwijs1’ is de
prevalentie van overgewicht 32% en 13% lijdt aan obesitas. In gezinnen uit de categorie
‘hoger onderwijs2’ is dit respectievelijk 14% en 3% (Drieskens, 2008).
Het Brussels Gewest (27%) telt het hoogste percentage kinderen en jongeren met een te
hoog gewicht in vergelijking met Vlaanderen (17%) en Wallonië (18%). Wanneer dit
resultaat gecorrigeerd wordt voor leeftijd en geslacht wordt het significante verschil
enkel tussen Brussel en het Vlaams Gewest behouden (Drieskens, 2008).
1.2. AANBEVELINGEN VOOR LEEFSTIJL BIJ JONGEREN
De voedingsaanbevelingen kunnen zowel op het niveau van voedingsmiddelen als van
voedingsstoffen uitgedrukt worden. Deze aanbevelingen zijn leeftijd- en
geslachtsgebonden.
1.2.1. Beweging
Voor adolescenten jonger dan 18 jaar is de norm voor fysieke activiteit 60 minuten
bewegen per dag. Er wordt gesproken van beweging als de ademhaling sneller en dieper
gaat en als er een verhoogde hartslag is. Naast sportactiviteiten, zoals voetbal, lopen en
1 Categorie ‘lager secundair onderwijs’ omvat de eerste drie jaren van het secundair onderwijs.
2 Categorie ‘hoger onderwijs’: het hebben van een diploma van onderwijs aan hogeschool of universiteit.
37
dansen, behoren dus ook dagelijkse activiteiten onder de noemer ‘beweging’. Dit zijn
onder meer het nemen van de trap en het wandelen of fietsen naar school.
Zoals reeds aangehaald bij de oorzaken van obesitas, is sedentair gedrag een
belangrijke, individuele predictor van het ontstaan en behoud van obesitas. Fysieke
activiteit is dus een belangrijk aspect tijdens de behandeling, wat verder uitgelegd wordt
in sectie ‘1.3 Behandelingsmethoden’. Er zijn daarnaast nog gezondheidsvoordelen
verbonden aan regelmatig bewegen, zoals bijvoorbeeld het risico verminderen op het
ontstaan van cardiovasculaire aandoeningen, hypertensie en diabetes mellitus type II
(Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie, 2008).
1.2.2. Voeding
1.2.2.1. Voedingsmiddelen
In een gezonde voeding zijn er volgens de voedingsdriehoek drie basisprincipes,
namelijk evenwicht, variatie en matigheid. Het is belangrijk om de verhoudingen tussen
de verschillende groepen van de voedingsdriehoek te respecteren, alsook voldoende te
variëren tussen en binnen de voedingsgroepen. Bovendien is het van belang de
aanbevolen hoeveelheden te respecteren in een gezonde voeding.
Hieronder worden de verschillende groepen van de actieve voedingsdriehoek
aangehaald. Deze voedingsdriehoek is ontwikkeld door het Vlaams Instituut voor
Gezondheidspromotie en Ziektepreventie (VIGeZ). De voedingsaanbevelingen voor
jongeren van 12 tot 18 jaar worden hieronder uitgebreid beschreven. Voor kinderen van
6 tot 12 jaar liggen de aanbevolen portiegroottes voor groenten en fruit iets lager. Dit
geldt eveneens voor melkproducten en vlees, vis, eieren en vervangproducten
(Vanhauwaert, 2012).
38
Figuur 2: De Actieve Voedingsdriehoek (Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en
Ziektepreventie, 2012)
Water
De aanbeveling voor de vochtinname bedraagt 2,5 liter per dag. Vocht wordt voor het
grootste deel uit dranken gehaald, maar ook vaste voedingsmiddelen bevatten een
hoeveelheid vocht. Om aan de aanbeveling van 2,5 liter per dag te voldoen, is het
aangeraden naast het consumeren van vaste voedingsmiddelen 1,5 liter te drinken
(Vanhauwaert, 2012).
Het is aanbevolen om energiearme dranken te consumeren. De voorkeur gaat uit naar
water, maar ook dranken zoals thee en koffie worden als goede vochtaanbrengers
beschouwd. Eveneens wordt maximum 1/3e liter light-frisdrank per dag aanzien als
vochtaanbrenger voor jongeren. Het is zeer belangrijk om aan de vochtbehoefte te
voldoen. Dit zorgt namelijk voor een goede vochtbalans, zodat het lichaam optimaal kan
functioneren (Vanhauwaert, 2012).
39
Aardappelen en graanproducten
Onder graanproducten worden brood, rijst, beschuiten, deegwaren e.a. verstaan. Voor
jongeren tussen 12 en 18 jaar geldt de aanbeveling van 7 tot 12 sneden brood per dag.
De voorkeur gaat uit naar bruine broodsoorten, aangezien deze meer voedingsvezels,
mineralen en vitaminen bevatten dan witte graanproducten. Voor deze leeftijdscategorie
geldt een dagelijkse behoefte van 3,5 tot 5 stuks (gekookte) aardappelen. Hierbij is het
belangrijk dat de frequentie van gefrituurde gerechten beperkt wordt tot één maal per
week. Aardappelen kunnen vervangen worden door alternatieven zoals deegwaren, rijst
en couscous. Het is belangrijk op te merken dat aardappelen vitamine C bevatten en
deze alternatieve graanproducten niet. Vervolgens is het van belang aardappelen niet
alle dagen te vervangen door alternatieven (Vanhauwaert, 2012).
De belangrijkste voedingsstoffen die door aardappelen en graanproducten geleverd
worden, zijn meervoudige koolhydraten, plantaardige eiwitten, voedingsvezels,
vitaminen en mineralen. Graanproducten, voornamelijk de bruine soorten, en
aardappelen zijn goede bronnen van een aantal belangrijke voedingsstoffen voor ons
lichaam. De voedingsvezels die door deze bronnen aangebracht worden, hebben
verschillende gezondheidsvoordelen. Zo wordt waargenomen dat bij een goede
vezelinname het risico op het ontstaan van bepaalde kankers (onder meer colonkanker)
daalt en dat voedingsvezels een gunstige invloed hebben op het cholesterolgehalte.
Eveneens zorgen vezels in combinatie met vocht voor een verminderde kans op
constipatie en verhogen ze het verzadigingsgevoel (Ben et al., 2011). Vitaminen zijn
daarnaast ook essentieel voor het lichaam, omwille van het feit dat ze onmisbaar zijn
om een groot aantal processen in het lichaam goed te laten verlopen (Vanhauwaert,
2012).
Groenten
De dagelijks aanbevolen hoeveelheid voor groenten is minimum 300 gram. Deze
groenteconsumptie kan bijvoorbeeld in de vorm van rauwkost bij de maaltijd, als warme
groentebereidingen en als tussendoortje. Het is belangrijk dat adolescenten de gewoonte
aannemen om dagelijks groenten te consumeren. Verse groenten krijgen de voorkeur,
maar ook diepvriesgroenten zonder room- en/of saustoevoegingen zijn een goede keuze.
40
De voornaamste voedingsstoffen die in groenten teruggevonden kunnen worden zijn
meervoudige koolhydraten, voedingsvezels, vitaminen en mineralen. Variatie van
groenten is zeer belangrijk, aangezien niet alle groenten dezelfde vitaminen en
mineralen bevatten (Vanhauwaert, 2012).
De gezondheidsvoordelen van de voedingsstoffen vezels en vitaminen werden reeds
uitgelegd in sectie ‘1.2.2.1.2. aardappelen en graanproducten’. Deze gelden ook bij
groenten, maar aangezien deze voedingsgroep niet dezelfde vitaminen, mineralen e.a.
aanbrengt als de groep van aardappelen en graanproducten, is het belangrijk de
aanbeveling van beide groepen te respecteren (Vanhauwaert, 2012).
Fruit
De aanbevolen fruitinname bij jongeren tussen de 12 en 18 jaar bedraagt drie stukken
fruit (circa 375 gram) per dag. Hierbij is het, net zoals bij de groenteconsumptie,
belangrijk dat de gewoonte om dagelijks fruit te consumeren aangenomen wordt. Vers
fruit en diepvriesfruit zonder toevoeging van suiker genieten de voorkeur, maar ook
fruit uit blik is een goed alternatief (Vanhauwaert, 2012).
De voedingsstoffen geleverd door fruit zijn te vergelijken met de voedingsstoffen die
door groenten aangebracht worden. Fruit brengt namelijk ook koolhydraten (maar
voornamelijk enkelvoudige koolhydraten), vitaminen, mineralen en voedingsvezels aan.
Toch is het belangrijk dat dagelijks zowel groenten als fruit geconsumeerd worden,
aangezien deze beide groepen niet dezelfde hoeveelheden en soorten voedingsstoffen
bevatten (Vanhauwaert, 2012). Bovendien geldt ook hier dat de verschillende
voedingsstoffen verscheidene gezondheidsvoordelen geven. Deze zijn eerder besproken
in sectie ‘1.2.2.1.2 aardappelen en graanproducten’.
Melkproducten en calciumverrijkte sojaproducten
Er wordt aan jongeren aangeraden om dagelijks drie tot vier (kleine) glazen melk te
consumeren. Dit komt overeen met zo’n 450 à 600 ml. Vervolgens omvat de
aanbeveling voor kaas of andere afgeleide producten één à twee sneden. Melk en
melkproducten zijn zeer belangrijke aanbrengers van eiwitten, calcium en vitaminen
41
van de B-groep (zoals onder meer vitamine B1 of thiamine en vitamine B2 of
riboflavine). Er wordt sterk aanbevolen om bij voorkeur te kiezen voor magere of
halfvolle melk, karnemelk, magere of halfvolle natuuryoghurt en calciumverrijkte
sojaproducten (zonder toegevoegde suikers). Zodra suiker (zuiver of onder de vorm van
poeder) toegevoegd wordt, raadt men sterk aan om hier maar af en toe gebruik van te
maken en zeker niet altijd. Ook magere vanille- en chocoladepudding, rijstpap en
milkshakes kiezen jongeren beter als middenweg. Desserts zoals tiramisu en (room)ijs
worden best niet te vaak geconsumeerd. Magere (of light-) kazen genieten ook de
voorkeur. Deze bevatten ongeveer 20 à 30% vet (Vanhauwaert, 2012).
De inname van calcium is zéér belangrijk voor kinderen en jongeren om de kans op het
krijgen van osteoporose op volwassen leeftijd te verkleinen of de snelheid van de
botafbraak te vertragen of uit te stellen (Ondrak & Morgan, 2007).
Vlees, vis, eieren en vervangproducten
De aanbeveling van 100 gram vlees(waren), vis(waren), eieren of sojaproducten geldt
voor volwassenen, maar ook voor jongeren tussen 12 en 18 jaar. Deze
voedingsmiddelengroep brengt voornamelijk eiwitten, vitaminen en mineralen zoals
ijzer aan.
De voorkeur gaat uit naar zeer mager tot mager vlees zoals runderbiefstuk, rosbief,
paardenvlees, wild, gevogelte(gehakt), kalfslapje of -gebraad en mager varkensvlees
zoals varkenshaasje en mignonette. Minder goed is het (half)vet vlees zoals hamburger,
braadworst, spek en varkens- en lamsgehakt. Bij vis is het vooral belangrijk om af te
wisselen tussen magere vis zoals kabeljauw, tong, zeeduivel en wijting en (half)vette vis
zoals heilbot, haring, rivierpaling en zalm. Daarnaast dient bij vleesvervangende
producten vooral aandacht besteed te worden aan het vetgehalte. Noten en zaden
brengen bijvoorbeeld belangrijke onverzadigde vetten met vetoplosbare vitaminen aan,
maar zijn daardoor hoogcalorisch. Voor deze voedingsmiddelen is een inname van 100
gram veel te hoog. Een handvol volstaat. Ook eieren bevatten een hoog vetgehalte. De
iets magere vleesvervangers zijn dan onder andere linzen, bruine en witte bonen, seitan,
mycoprotëine en kikkererwten, maar ook de bekende vleesvervangers tofu (sojakaas) en
42
tempeh. Om ervoor te zorgen dat in een vegetarische voeding het vlees volwaardig
vervangen wordt, is het combineren van meerdere plantaardige eiwitbronnen belangrijk.
Zo brengen de combinatie van granen met peulvruchten of tarwe met eieren voldoende
eiwitten aan om vlees te vervangen (Vanhauwaert, 2012).
De eiwitten in vlees, vis en eieren zijn van hoog-biologische kwaliteit. In de DASH-
studie is aangetoond dat een hogere eiwitinname (zowel plantaardige als dierlijke
eiwitten) gepaard zou gaan met een gunstig effect op de bloeddruk. Andere effecten
dienen nog uitgebreid onderzocht te worden (Coene, 2011).
Smeer- en bereidingsvetten
Smeer- en bereidingsvetten dienen beperkt gebruikt te worden. Vijf gram smeervet per
snede brood en één eetlepel bereidingsvet per warme maaltijd volstaat. Deze
voedingsmiddelen zijn zeer calorierijk door het hoge vetpercentage, maar brengen
daarentegen wel zeer belangrijke essentiële vetzuren (linolzuur en alfa-linoleenzuur) en
vetoplosbare vitaminen (vitamine A, D & E) aan. Deze vetten zijn van vitaal belang
voor het optimaal functioneren van de cellen, weefsels en organen in het lichaam. Soms
worden plantensterolen aan smeer –of bereidingsvetten toegevoegd omwille van het
cholesterolverlagend effect. Jongeren zullen echter niet vaak met een
hypercholesterolemie worden geconfronteerd, waardoor dit effect minder belangrijk is
voor deze doelgroep (Vanhauwaert, 2012).
Om het ‘juiste’ smeervet of bereidingsvet te kiezen, let men best op de
vetzuursamenstelling, meer specifiek op het aandeel verzadigde vetzuren. Deze
vetzuren zijn de ‘slechte’ en harde vetzuren en dienen beperkt te blijven. De
hoeveelheid verzadigde vetten mag niet hoger zijn dan 1/3e van het totaal aantal vet
(Nutrition Information Center, 2011).
Restgroep
De restgroep bevindt zich helemaal bovenaan de voedingsdriehoek en is met reden
losgekoppeld van de andere groepen. Het omvat alle groepen die strikt genomen niet in
een gezonde, evenwichtige voeding nodig zijn, maar wel in beperkte mate mogen
43
geconsumeerd worden. In deze Westerse samenleving zijn ze namelijk niet weg te
denken.
Deze restgroep bevat voedingsmiddelen die ofwel rijk zijn aan suiker, ofwel rijk aan
vet, ofwel rijk aan een gecombineerde vorm van vet en suiker. Zoet broodbeleg zoals
confituur en honing, suiker, sorbet en frisdranken zijn enkele voorbeelden van
producten die rijk zijn aan suiker. Daarnaast zijn volgende zaken rijk aan vet: chips,
sauzen zoals mayonnaise en cocktailsaus, vinaigrettes en (slag)room. Een combinatie
van vet en suiker is terug te vinden in onder meer choco(lade), koekjes en gebak,
boterkoeken en (room)ijs.
Hiernaast behoort ook alcohol tot de restgroep. Alcohol is terug te vinden in dranken
zoals wijn, bier en sterke dranken. Sojaproducten die niet verrijkt zijn met het mineraal
calcium, kunnen niet opgenomen worden in de groep ‘melk en melkproducten’,
waardoor ze ook tot de restgroep behoren (Vanhauwaert, 2012).
Zoals reeds aangehaald werd in sectie ‘1.1.2.2. Individuele leefstijlfactoren’ is de
consumptie van producten uit de restgroep een heel belangrijke determinant van het
ontstaan van overgewicht en obesitas.
1.2.2.2. Voedingsstoffen
In de drie onderstaande tabellen wordt een opsomming gemaakt van de aanbevelingen
voor macronutriënten en micronutriënten. Deze aanbevelingen zijn opgesteld door de
Hoge Gezondheidsraad (2009) en worden regelmatig geüpdatet.
Macronutriënten
De energiebalans dient in evenwicht te zijn. Zoals hoger reeds vermeld werd, is dit vaak
niet het geval. De verdeling van de macronutriënten is bij jongeren dikwijls niet zoals
aanbevolen wordt. De aanbevelingen van de macronutriënten zijn terug te vinden in
tabel 2. Over het algemeen wordt een te hoge inname van vet (voornamelijk verzadigd
vet) en enkelvoudige suikers gerapporteerd. Daarnaast is de inname van complexe
44
koolhydraten en vezels vaak te laag (De Henauw, 1998; Gharib & Rasheed, 2011;
Heyde, 2003).
Tabel 2: Aanbeveling voor macronutriënten (Hoge Gezondheidsraad, 2009)
Voedingsstof Aanbeveling
Jongens Meisjes
Energie* (kcal) 2200 – 2450 – 28201 1950 – 2090 – 2140
1
Eiwitten (g/kg/dag) 0,90 – 0,852 0,89 – 0,82
2
Totaal vetgehalte (En%) 30 – 35 30 – 35
Verzadigde vetzuren (En%) 8 – 12 8 – 12
Enkelvoudig onverzadigde vetzuren (En%) > 12% > 12%
Meervoudig onverzadigde vetzuren (En%) > 8% > 8%
Cholesterol (mg) < 300 < 300
Koolhydraten (En%) 55 55
Suikers (En%) < 10 < 10
Voedingsvezels (g) 30 – 403 25 – 30
3
Water (ml/kg/dag) 60 – 454 60 – 45
4
*Energiebehoefte voor personen met een gemiddeld gewicht een een lichte tot matige activiteitsbeoefening.
1 De eerst vermelde aanbeveling geldt voor jongeren van 10 tot 12 jaar, de tweede geeft de waarde voor 13- tot
15-jarigen en de laatste waarde geldt voor jongeren tussen 16 en 18 jaar.
2 De eerst vermelde waarde geldt voor jongeren van 12 jaar, de laatst vermelde voor jongeren van 18 jaar.
3 De eerst vermelde waarde geeft de hoeveelheid aan voor jongeren tussen 9 en 13 jaar, de tweede voor jongeren
tussen 14 en 18 jaar.
4 De waterbehoefte neemt af met de leeftijd.
Micronutriënten
Talrijke studies hebben aangetoond dat mensen met overgewicht en obesitas, evenals
mensen met een normaal gewicht, vaak lage niveaus van verscheidene micronutriënten
hebben. Het is van belang op te merken dat de prevalentie van nutriëntentekorten hoger
is bij obesen en morbide obesen in vergelijking met mensen met een normaal gewicht
(Kaidar-Person, Person, Szomstein, & Rosenthal, 2008a; Kaidar-Person, Person,
Szomstein, & Rosenthal, 2008b; Kaidar-Person & Rosenthal, 2009). De oorzaak
hiervan kan toegeschreven worden aan een onevenwichtige voedingsinname. Mensen
met obesitas consumeren een teveel aan voedingsenergie, maar ze voldoen niet aan de
dagelijks aanbevolen behoefte van essentiële micronutriënten. Bovendien kan de
45
absorptie, de distributie, het metabolisme en/of de excretie van deze nutriënten bij
mensen met overgewicht en obesitas gewijzigd zijn. Eveneens kan de biologische
beschikbaarheid van verschillende micronutriënten gereduceerd zijn (Kaidar-Person et
al., 2008a; Kaidar-Person et al., 2008b). In tabel 3 en 4 worden de aanbevelingen voor
respectievelijk ‘mineralen en sporenelementen’ en ‘vitaminen’ weergegeven.
Tabel 3: Aanbeveling voor mineralen en sporenelementen (Hoge Gezondheidsraad, 2009)
Voedingsstof Aanbeveling
Jongens Meisjes
Calcium (mg) 1200 1200
Fosfor (mg) 900 – 8001 900 – 800
1
Magnesium (mg) 410 370
Natrium (mg) 450 – 1400 à 500 – 16001 450 – 1400 à 500 – 1600
1
Chloor (mg) 700 – 2200 à 750 – 24001 700 – 2200 à 750 – 2400
1
Kalium (mg) 2000 – 3100 à 2500 – 50001 2000 – 3100 à 2500 – 5000
1
IJzer (mg) 9,7 – 12,5 21,8 – 20,7
Zink (mg) 9 – 112 9
Koper (mg) 1,3 – 1,52 1,1
Selenium (µg) 50 – 702 50 – 60
2
Jodium (µg) 120 – 2002 120 – 200
2
Mangaan (mg) 3,0 – 3,52 2,5 – 3,0
2
Molybdeen (µg) 34 – 432 34 – 43
2
Chroom (µg) 25 – 352 21-25
2
1 De eerst vermelde aanbeveling geldt voor jongeren van 10 tot en met 14 jaar, de tweede geldt voor 15- tot 18-
jarigen.
2 De eerst vermelde waarde geeft de aanbeveling weer voor jongeren tussen 9 en 13 jaar, de tweede voor jongeren
tussen 14 en 18 jaar.
Kaidar-Person et al. (2008) onderzochten de prevalentie van verschillende
mineralentekorten bij mensen met obesitas. Zo concludeerden zij dat 27% van de
mensen met obesitas een inadequate magnesiuminname heeft. Dit ondanks een energie-
inname van 124% van de geschatte behoefte (Kaidar-Person et al., 2008b). Verder werd
vastgesteld dat bij een toenemende BMI het ijzergehalte daalt (Nead, Halterman,
Kaczorowski, Auinger, & Weitzman, 2004; Pinhas-Hamiel et al., 2003).
46
Tabel 4: Aanbeveling voor vitaminen (Hoge Gezondheidsraad, 2009)
Voedingsstof Aanbeveling
Jongens Meisjes
Vitamine A (µg) 600 600
Vitamine D (µg) 10 – 15 10 – 15
Vitamine E (mg) 11 – 121 11 – 12
1
Vitamine K (µg) 35 – 401 35 – 40
1
Vitamine C(mg) 100 – 1101 100 – 110
1
Vitamine B1 (mg) 1,0 – 1,21 1,0 – 1,2
1
Vitamine B2 (mg) 1,5 1,2
Vitamine B6 (mg) 1,3 – 1,51 1,1
Vitamine B12 (µg) 1,3 1,3
Niacine (mg) 14 – 151 14 – 15
1
Foliumzuur (µg) 180 – 2001 180 - 200
1
Pantotheenzuur (mg) 5 – 10 5 – 10
Biotine (µg) 20 – 30 à 30 - 601 20 – 30 à 30 - 60
1
1 De eerst vermelde aanbeveling geldt voor jongeren van 11 tot en met 14 jaar, de tweede geldt voor 15- tot 18-
jarigen.
Eveneens werd onderzoek gedaan naar vitaminedeficiënties bij mensen met
overgewicht en obesitas. De vitamine B1-status (thiamine) werd in verschillende studies
bij morbide obesen nagegaan. Carrodequas et al. (2005) vonden dat 15,5% een tekort
aan vitamine B1 vertoonden. In de studie van Flancbaum et al. (2006) was dit
percentage zelfs 29% (Carrodeguas, Kaidar-Person, Szomstein, Antozzi, & Rosenthal,
2005; Flancbaum, Belsley, Drake, Colarusso, & Tayler, 2006). Verder hebben mensen
met obesitas vier keer meer kans op lage serumlevels voor vitamine B12. Elke
verhoogde eenheid van de BMI resulteert in een toegenomen risico van 1,24 op een
vitamine B12-deficiëntie (Kaidar-Person et al., 2008a).
Daarnaast heeft onderzoek aangetoond dat er een hoge prevalentie is van een vitamine
D-tekort bij obese adolescenten (Harel, Flanagan, Forcier, & Harel, 2011). Een studie in
de US concludeerde dat de serumlevels van alphatocopherol (vitamine E) en bèta-
caroteen (vitamine A) significant lager zijn bij kinderen met obesitas in vergelijking met
kinderen met een normaal lichaamsgewicht (Kaidar-Person et al., 2008a; Strauss, 1999).
47
Een studie bij adolescenten tussen de 12 en 17 jaar bevestigde deze resultaten, obese
adolescenten hadden een lagere concentratie van retinal (vitamine A), bèta-caroteen
(vitamine A) en alphatocopherol (vitamine E) in hun serum (Kaidar-Person et al.,
2008a; Neuhouser et al., 2001).
1.3. BEHANDELINGSMETHODEN
1.3.1. Verschillende behandelingsmethoden bij obese jongeren
Obesitas is een risicofactor voor een groot aantal medische aandoeningen,
psychosociale en economische problemen en voor een groot aandeel van de mortaliteit.
Het is daarom noodzakelijk dat er effectieve behandelmethoden ontwikkeld worden,
die voor iedereen toegankelijk zijn (Kiess et al., 2001; Shrewsbury, Steinbeck,
Torvaldsen, & Baur, 2011). Zoals reeds werd aangehaald ontstaat obesitas door een
onevenwichtige energiebalans, waarbij de energie-inname groter is dan het
energieverbruik (zie sectie ‘1.1.1 Definitie’) (Wabitsch, 2000; World Health
Organization, 2000). De aanbevolen behandeling voor kinderen en jongeren met
overgewicht om een gezonder gewicht te bereiken bestaat uit een aantal
gedragsstrategieën. Zo is het belangrijk om de energie-inname te reduceren, met behoud
van een optimale nutriënteninname. Eveneens is het promoten van fysieke activiteit en
een reductie van sedentair gedrag belangrijk om een verhoging van het energieverbruik
te bekomen (Kiess et al., 2001; Kirk, Scott, & Daniels, 2005). Vervolgens is het ook
belangrijk om ouders en primaire verzorgers als “veranderingsagents” te engageren en
om een ondersteunende familiale omgeving te creëren. Niettemin deze benadering de
meeste empirische ondersteuning heeft, is de impact op de ‘obesitas-epidemie’ beperkt.
Dit heeft ertoe geleid dat componenten die effectief bleken bij de behandeling van obese
volwassenen aan de behandelingsstrategie voor obese kinderen en adolescenten zijn
toegevoegd. Dit zijn onder andere motivationeel interviewen, farmacotherapie,
bariatrische chirurgie en het gebruik van computer-based strategieën. De verschillende
behandelingscomponenten worden hieronder verder besproken (Kirk et al., 2005).
48
De behandelingsstrategieën die aan bod komen, zijn gericht op individuele
leefstijlfactoren. Er zijn ook heel wat omgevingsgerichte interventies die essentieel
kunnen zijn bij de behandeling van obese kinderen en jongeren, maar in deze
literatuurstudie wordt hier niet verder op ingegaan.
1.3.1.1. Dieet
Bij obesitas en overgewicht zal een calorie-reductie steeds aan de basis liggen van de
behandeling. De hoeveelheid energie die geconsumeerd wordt, moet kleiner zijn dan de
hoeveelheid energie die verbruikt wordt (Belgian Association for the Study of Obesity,
2000). Om de energie-inname te beperken, is het belangrijk dat obese kinderen en
adolescenten andere voedingsgewoonten aanleren. De kinderen en jongeren moeten
gezond leren eten. De nadruk wordt daarbij voornamelijk gelegd op het vermijden van
suiker- en vetrijke tussendoortjes en het vetarmer maken van de hoofdmaaltijden
(Braet, 2010). Een energiebeperkt dieet moet echter wel voorzien zijn van alle essentiële
voedingsstoffen (Belgian Association for the Study of Obesity, 2000).
De graad van energierestrictie wordt individueel bepaald. Algemeen kunnen er twee
vormen onderscheiden worden, namelijk de matige energierestrictie en de strenge
energiebeperking (Belgian Association for the Study of Obesity, 2000; Thomas &
Bishop, 2007). Een matige energiebeperking (Low Calorie Diets (LCDs)) houdt in dat
er een voedingspatroon aanbevolen wordt dat 500 à 1000 kcal lager is dan de behoefte.
Bij een LCD wordt er aandacht besteed aan een gezonde en gevarieerde voeding
volgens de principes van de actieve voedingsdriehoek (zie sectie ‘1.2.2 Voeding’).
Daarnaast bestaan ook strenge energierestricties (Very Low Calorie Diets (VLCDs)).
De basis van deze diëten is het uitsluitend gebruik van vervangingsmaaltijden. Deze
maaltijden leveren dagelijks 450 tot 800 kcal, meer dan 50 gram biologisch
hoogwaardige eiwitten en ze voldoen eveneens aan de aanbevolen behoefte van
minerale zouten, vitaminen en oligo-elementen. Ze worden enkel gehanteerd in de
behandeling van obesitas, wanneer snelle gewichtsreductie noodzakelijk is (Belgian
Association for the Study of Obesity, 2000).
49
Bij kinderen met overgewicht en obesitas is het afgeraden om enkel dieetinterventies in
de behandeling op te nemen. De voedingscomponent maakt het best deel uit van een
gecombineerde interventie. Indien er aanpassingen in het voedingspatroon worden
doorgevoerd, dient er aandacht besteed te worden aan de richtlijnen voor gezonde
voeding bij de specifieke leeftijd van het kind. Bovendien moeten de veranderingen vol
te houden zijn (Kwaliteitsinstituut voor Gezondheidszorg CBO, 2008).
Kinderen staan vaak niet stil bij de rol van voeding bij het ontstaan van overgewicht en
obesitas. Vandaar wordt er in de leefstijlbehandeling bij kinderen vaak aandacht besteed
aan voedingseducatie (Braet, 2010; Kwaliteitsinstituut voor Gezondheidszorg CBO,
2008). Aan de hand van effectieve educatie over voeding bij kleuters en hun ouders, kan
een toename van kennis en een daling op het obesogene risico van het hele gezin bereikt
worden (Roofe, 2011).
Effectiviteit
Collins et al. (2006) concludeerden uit hun systematische review dat het onmogelijk
was om het afzonderlijke effect van dieetinterventies bij kinderen met obesitas te
onderzoeken. Er is namelijk een groot gebrek aan studies over dieetinterventies van
voldoende kwaliteit. Bovendien is het niet evident verschillende onderzoeken te
vergelijken door onder andere de heterogeniteit aan designs, verschillende
behandelcombinaties en uitkomstmaten. Tot op heden is er dus onvoldoende
wetenschappelijke evidentie om besluiten te vormen over het afzonderlijke effect van
dieetinterventies (Collins, Warren, Neve, McCoy, & Stokes, 2006; Gibson, Peto,
Warren, & dos, I, 2006).
Een gerandomiseerde studie toonde aan dat er met een energierestrictie (calorie-inname
tussen 1200 en 1800 kcal) gedurende drie tot twaalf maanden een gewichtsreductie van
gemiddeld 8% kan bereikt worden. Behoud van het gewichtsverlies blijkt moeilijk,
ongeacht de gehanteerde methode (Belgisch Centrum voor Farmaceutische Informatie,
2010).
50
In vergelijking met de ‘usual care’ worden met dieetinterventies matige
gewichtsverliezen verkregen. Deze effecten verminderen echter in de loop van de tijd
(Dansinger, Tatsioni, Wong, Chung, & Balk, 2007).
Onderzoek bij kinderen en jongeren tussen 3 en 15 jaar toonde aan dat een verlaging
van de energie-inname (door middel van een reductie in de vetconsumptie) een daling
van de graad van obesitas tot gevolg had. Dit was het meest effectief bij kinderen en
jongeren tussen 7 en 15 jaar (Weker, 2006).
1.3.1.2. Fysieke activiteit
Zoals reeds werd aangehaald in sectie ‘1.2.1 Beweging’ is de dagelijkse aanbeveling
voor fysieke activiteit bij jongeren 60 minuten per dag. Voor volwassen is deze norm 30
minuten per dag. Het verhogen van fysieke activiteit en het reduceren van het sedentair
gedrag (zoals televisie kijken en gamen) vormen twee belangrijke aspecten in de
behandeling van overgewicht en obesitas bij zowel kinderen, jongeren als volwassenen
(Kwaliteitsinstituut voor Gezondheidszorg CBO, 2008). Overgewicht en obesitas
hebben echter een negatieve invloed op de inspanningscapaciteit en -tolerantie. Het
gevolg hiervan is dat een obese persoon meer inspanningen moet doen om het niveau
van fysieke activiteit te verhogen (Belgian Association for the Study of Obesity, 2000).
Bewegingsprogramma’s bij de behandeling van overgewicht en obesitas worden
aangepast aan het niveau van de patiënt. Indien het individu met zwaarlijvigheid last
heeft van comorbiditeiten zal hier ook rekening mee gehouden worden
(Kwaliteitsinstituut voor Gezondheidszorg CBO, 2008).
Door middel van fysieke inspanningen, zoals sporten of het volgen van
bewegingsprogramma’s, wordt er energie verbruikt. Het verbruik van energie staat in
relatie met de duur en de intensiteit van een inspanning. Energieverbruik door sport is
slechts een klein deel (5%) van het totale verbruik. Het is dus belangrijk dat mensen
dagelijks voldoende lichaamsbeweging hebben (Kwaliteitsinstituut voor
Gezondheidszorg CBO, 2008).
51
In de behandeling van overgewicht en obesitas is de fysieke activiteit gericht op het
verminderen van risicofactoren (gewichtsreductie). Om dit te bereiken moeten
trainingen minstens één uur duren en ligt de belastingsintensiteit tussen 55% en 70%
van de maximale hartfrequentie (Fletcher et al., 2001).
Effectiviteit
Fysieke activiteit inbouwen in het dagelijks leefpatroon blijkt effectiever om
gewichtsreductie te bereiken dan intensieve fysieke inspanningen. Het is dus van belang
om kinderen aan te sporen om beweging in het dagelijkse leven te integreren, zonder dat
deze bewegingsactiviteiten van hoge intensiteit dienen te zijn (bijvoorbeeld wandelen of
fietsen naar school) (Epstein, Wing, Penner, & Kress, 1985; National Institute for
Health and Clinical Excellence, 2006).
Een reductie van sedentair gedrag is even effectief gebleken in vergelijking met het
bekrachtigen van fysieke activiteit (Epstein, Paluch, Gordy, & Dorn, 2000; National
Institute for Health and Clinical Excellence, 2006). Gerandomiseerde studies suggereren
dat een combinatie van dieet en fysieke activiteit effectiever is voor het realiseren van
gewichtsverlies en het behouden ervan in vergelijking met dieet alleen (Belgisch
Centrum voor Farmaceutische Informatie, 2010; Shaw, Gennat, O'Rourke, & Del,
2006). Bij een follow-up van 3 tot 12 maanden wordt er bij de combinatie dieet en
beweging 1,1kg meer gewichtsreductie waargenomen dan wanneer enkel dieet als
behandelstrategie gehanteerd wordt (Shaw et al., 2006). Bij een follow-up van 12
maanden vermindert het gewicht met ongeveer 2 kg meer door de combinatie dieet en
fysieke activiteit. Na 18 maanden gaat deze reductie zelfs tot 7,6 kg (Kwaliteitsinstituut
voor Gezondheidszorg CBO, 2008).
De combinatie gedragstherapie, dieet en/of fysieke activiteit is op korte termijn (6
maanden) effectief in de behandeling van obese kinderen en jongeren (3 – 18 jaar). Op
langere termijn wordt er vaak herval waargenomen (Eliakim et al., 2002; National
Institute for Health and Clinical Excellence, 2006). Mensen met obesitas die verder
gezond zijn, ondervinden positieve effecten van een (matig) intensieve fysieke training
(minimaal 30 min/3x per week), met follow-up van 3 tot 12 maanden. Zij verliezen
52
meer gewicht in vergelijking met obesen die niet behandeld worden met fysieke
activiteit (Shaw et al., 2006). Messier (2004) concludeerde dat matige intensieve fysieke
activiteit (1uur/3x per week) na 18 maanden tot een grotere gewichtsreductie leidde in
vergelijking met het stimuleren van een actieve leefstijl (Messier et al., 2004).
Uit het voorgaande kan geconcludeerd worden dat lichaamsbeweging een zeer
belangrijk aspect is in de behandeling van overgewicht en obesitas. Naast fysieke
activiteit en dieet blijkt daarnaast ook een derde component belangrijk te zijn, namelijk
een psychologische interventie. Deze wordt in de volgende paragraaf uitgebreider
besproken.
1.3.1.3. Psychologische begeleiding
Naast dieet en fysieke activiteit zijn ook psychologische aspecten van belang bij de
behandeling van obesitas bij kinderen en jongeren (Vlierberghe, Braet, Goossens,
Rosseel, & Mels, 2009; Fabricatore, 2007).
Het psychologisch deel van de behandeling van overgewicht en obesitas is voornamelijk
gebaseerd op gedragstherapie (GT). In GT worden onproductieve gewoonten
geïdentificeerd. Vervolgens worden meer adaptieve gedragspatronen gezocht om deze
slechte gewoonten te vervangen. Gedragstherapie in een gewichtsreductieprogramma
omvat twee hoofddoelen: (1) de geconsumeerde voedingsenergie-inname reduceren en
(2) een stijging van de fysieke activiteit bewerkstelligen. Het gevolg van deze twee
doelen is dat er een negatieve energiebalans bereikt wordt (Belgian Association for the
Study of Obesity, 2000; Thomas & Bishop, 2007).
Doorheen de jaren werden er meer elementen van de cognitieve theorie en therapie aan
GT toegevoegd, waardoor er momenteel over cognitieve gedragstherapie (CGT)
gesproken wordt (Beck, 1993; Belgian Association for the Study of Obesity, 2000).
CGT richt zich net zoals GT op het ontwikkelen van strategieën (leerprincipes) om
controle over het voedings- en bewegingsgedrag te verkrijgen. Met deze
53
behandelingsstrategie wordt er getracht een verandering in de leefstijl van mensen met
obesitas teweeg te brengen (Belgian Association for the Study of Obesity, 2000).
De CGT omvat verschillende elementen. Ten eerste is het zeer belangrijk om de
motivatie van mensen met obesitas te bevorderen. De hulpverlener kan hiervoor
bijvoorbeeld gebruik maken van motivationele gespreksvoering. Een tweede centraal
element van CGT bij de behandeling van obesitas, is stimuluscontrole. Hierbij worden
strategieën aangeleerd om de omgeving te herstructureren, zodat onder meer fysieke
activiteit bevorderd wordt en de confrontatie met verleidelijk voedsel vermeden wordt.
Mensen met overgewicht of obesitas hebben vaak een negatief zelfbeeld, waarbij
negatieve gedachten opduiken. In de CGT worden er technieken aangereikt om deze
zelfdestructieve cognities te veranderen. Als vierde element wordt er in de CGT
aandacht besteed aan het aanleren van zelfcontrole in emotionele situaties. Dit kan
bijvoorbeeld aan de hand van blootstelling (exposure) aangeleerd worden. Stress-
management kan ook een belangrijke trigger zijn voor het verliezen van zelfcontrole. Er
kunnen relaxatieoefeningen in de behandeling van obesitas voorzien worden om met
stresssituaties om te leren gaan. Tot slot is ook hervalpreventie bij de therapie van
obesen belangrijk. Dit houdt in dat er getracht wordt om herval naar de oude leefstijl te
voorkomen en dus gewichtsherstel te realiseren (Belgian Association for the Study of
Obesity, 2000).
Effectiviteit
Er zijn verscheidene studies uitgevoerd om het belang en de effectiviteit van CGT als
onderdeel van de behandeling voor overgewicht en obesitas na te gaan. Vlierberghe et
al. (2009) toonden in hun studie het belang aan van zowel medische als psychologische
perspectieven in de behandeling van obesitas van jongeren (Vlierberghe et al., 2009).
Het effect van groepsinterventies op de gewichtsreductie is iets groter dan het resultaat
dat verkregen wordt met individuele interventies. Dit verschil is echter beperkt.
Eveneens is er evidentie dat de beste resultaten bekomen worden wanneer de therapieën
onder leiding staan van een psycholoog en wanneer er gebruik wordt gemaakt van een
54
financiële beloning (Paul-Ebhohimhen & Avenell, 2009; Scottish Intercollegiate
Guidelines Network, 2010).
Onderzoek naar de elementen stimuluscontrole en bekrachtiging van CGT toonde aan
dat zowel stimuluscontrole van sedentair gedrag als bekrachtiging (beloning) van
verminderd zitgedrag effectief is voor het bereiken van gewichtsreductie op korte
termijn (één jaar). Op langere termijn zouden aanvullende technieken nodig zijn om
verder gewichtsverlies of gewichtsbehoud te bereiken (Epstein, Paluch, Kilanowski, &
Raynor, 2004). Zowel bij kinderen als bij volwassenen met obesitas kan het overwogen
worden om CGT als behandelingscomponent op te nemen, met als doel het actief
aanleren van nieuwe vaardigheden. Voor gewichtsstabilisatie is problem-solving een
goede aanvulling bij CGT. Eveneens is het aanbevolen om partners en/of gezinsleden
zoals ouders te betrekken bij de behandeling . Zo is er uit verschillende studies bij obese
kinderen en adolescenten gebleken dat GT effectiever is als de ouders de
hoofdverantwoordelijkheid van de gedragsverandering wordt gegeven (Golan, Fainaru,
& Weizman, 1998). Golan & Crow (2004) toonden bovendien aan dat ook op lange
termijn een beter gewichtsverlies en -behoud bij obese kinderen wordt bereikt, indien de
ouders betrokken worden in bij de behandeling (Golan & Crow, 2004).
1.3.1.4. Farmacologische interventies
Naast aanpassingen in het voedings- en bewegingspatroon en het krijgen van
psychologische ondersteuning, kan bepaalde medicatie aanvullend helpen voor
gewichtsreductie bij obese kinderen en adolescenten. Er is echter geen enkel
geneesmiddel in België geregistreerd voor de behandeling van obesitas bij deze
leeftijdsgroep (Belgisch Centrum voor Farmaceutische Informatie, 2010).
Twee farmacologische interventies die wel regelmatig in de buitenlandse literatuur
besproken worden, zijn orlistat en sibutramine (Rogovik & Goldman, 2011; Belgisch
Centrum voor Farmaceutische Informatie, 2010; Iughetti, China, Berri, & Predieri,
2011). Orlistat inhibeert de gastro-intestinale lipasen en heeft zo een invloed op het
verminderen van de vetopname. Deze medicatie werkt in op de perifere mechanismen.
55
Daarnaast zorgt sibutramine voor een toegenomen gevoel van verzadiging; het is met
andere woorden een eetlustremmer. Sibutramine werkt zo in op de centrale
mechanismen. Bij volwassenen is orlistat echter wel geregistreerd in België, als enige
geneesmiddel voor de behandeling van obesitas (Belgisch Centrum voor
Farmaceutische Informatie, 2010).
Effectiviteit
Tot op heden is slechts weinig onderzoek uitgevoerd naar de invloed van
farmacologische interventies bij kinderen en jongeren. Studies die zich hierop richtten,
combineerden de farmacologische behandeling bovendien met leefstijlaanpassing en
gedragstherapie.
In een recente meta-analyse van Diaz & Folgueras (2011) bij obese Spaanse
adolescenten werd geconcludeerd dat sibutramine of orlistat, wanneer deze
gecombineerd werden met een hypocalorische voeding, beweging en veranderingen in
leefstijl, een significant sterkere daling teweegbrengen in de BMI in vergelijking met
obese adolescenten die enkel gebruik maakten van dieet, fysieke activiteit en
leefstijlveranderingen. Het is echter niet duidelijk of deze effecten blijven na stopzetting
van de medicatie. Sibutramine gaf daarnaast bij sommige adolescenten neveneffecten
zoals tachycardie, droge mond, constipatie, duizeligheid, slapeloosheid en hypertensie
(Diaz & Folgueras, 2011).
Chanoine et al. (2005) evalueerden het effect van orlistat bij 539 zwaar obese
adolescenten (12 – 18 jaar) in de VS. Zij volgden een hypocalorisch dieet,
gecombineerd met beweging en gedragstherapie. Deze jongeren werden at random
verdeeld in een orlistatgroep of placebogroep. Er werd vervolgens een significante
daling aangetoond van de BMI in de groep die orlistat nam. Het gebruik van orlistat
gedurende één jaar kan echter gastro-intestinale neveneffecten met zich mee brengen,
zoals abdominale pijn, krampen, toegenomen defecatie en vetdiarree (Chanoine, Hampl,
Jensen, Boldrin, & Hauptman, 2005).
56
Bij volwassenen is orlistat effectief gebleken in het verminderen van het gewicht en de
BMI, wanneer deze gecombineerd wordt met matige energiebeperking en verhoogde
fysieke activiteit (Iughetti et al., 2011). Hetzelfde geldt voor sibutramine (Malone et al.,
2005). In een Europese studie van Ara & Brennan (2007) werd vervolgens aangetoond
dat sibutramine-gebruik kosteneffectief is (Ara & Brennan, 2007).
1.3.1.5. Chirurgische interventies
Leefstijlinterventies, gecombineerd met psychologische ondersteuning kunnen helpen
bij de behandeling van obese kinderen en jongeren. Echter, deze interventies zijn niet
steeds effectief, waardoor naast een farmacologische interventie, soms ook een
chirurgische interventie genoodzaakt is. Dit wordt uitsluitend uitgevoerd bij ernstig tot
morbide obese jongeren (Tsiros, Sinn, Coates, Howe, & Buckley, 2008).
Een chirurgische interventie of bariatrische chirurgie bij obese personen kan bestaan uit
een maagband of een Roux-en-Y “gastric bypass”. Beide interventies zijn tegenwoordig
laparoscopisch en minimaal invasief (Nguyen et al., 2005). Postoperatief zou een
verbetering merkbaar zijn van de comorbiditeiten bij kinderen en jongeren na een
follow-up op korte tot middellange termijn (Teeple, Teich, Schuster, & Michalsky,
2012; Treadwell, Sun, & Schoelles, 2008).
Onontbeerlijk bij bariatrische geneeskunde bij adolescenten is het betrekken van de
ouders. Zij vervullen een zeer belangrijke rol in het volledige behandelingsproces.
Chirurgische ingrepen moeten vervolgens steeds plaatsvinden in centra die
gespecialiseerd zijn in bariatrische heelkunde bij volwassenen en die daarenboven
ervaring hebben in de kinderheelkunde. Daarnaast moet een multidisciplinair team bij
de chirurgische interventie betrokken worden, zijnde de samenwerking van ten minste
kinderarts, chirurg, diëtist en psycholoog (Apovian et al., 2005; Baur, Hazelton, &
Shrewsbury, 2011; Inge, Zeller, Garcia, & Daniels, 2004; Sugerman et al., 2003).
57
Effectiviteit
De klinische effectiviteit en kosteneffectiviteit van bariatrische chirurgie is aangetoond
bij matig tot ernstig obese volwassenen in vergelijking met niet-chirurgische
interventies. Er is echter geen eenduidige evidentie omtrent de levenskwaliteit, de
impact van de ervaring van de chirurg op het resultaat, complicaties op lange termijn die
leiden tot een nieuwe operatie, duur van de remissie van de comorbiditeiten en
middelengebruik (Picot et al., 2009).
Ook bij adolescenten (14 - 18 jaar) wijzen enkele studies op de effectiviteit van
bariatrische chirurgie. Padwall et al. (2011) verwijzen naar een twee jaar durende
randomized controlled trial (RCT) die een significant groter gewichtsverlies bij
bariatrische chirurgie vaststelt in vergelijking met leefstijlaanpassing. Toch mogen de
neveneffecten niet over het hoofd gezien worden (Padwal et al., 2011).
Uit een meta-analyse bij ernstig obese adolescenten met een gemiddelde leeftijd van
16,8 jaar werd er geconstateerd dat bariatrische chirurgie een constant en klinisch
significant gewichtsverlies tot gevolg heeft, maar dat het mogelijks ook ernstige
complicaties teweegbrengt. Neveneffecten die frequent voorkomen bij een maagband
zijn het losschieten van de band en een micronutriëntentekort. Eerder sporadisch komen
wondinfectie, hernia hiatus, pouch dilatatie en poort/buis-disfunctie voor. Bij Roux-en-
Y “gastric bypass” kunnen ernstigere complicaties optreden zoals longembolie, shock,
intestinale obstructie, postoperatieve bloedingen, lekkage en ernstige ondervoeding
(Treadwell et al., 2008).
1.3.1.6. Multidisciplinaire behandeling
Hierboven werden verschillende potentiële aspecten van de behandeling bij obesitas
aangehaald. Uit de literatuur blijkt dat een multidisciplinaire aanpak de voorkeur geniet.
Een multidisciplinaire aanpak kan bestaan uit componenten zoals voedingspatroon,
sedentariteit en actieve leefstijl, gedragstherapie en sociale en psychologische
ondersteuning (Moreno et al., 2008; National Institute for Health and Clinical
Excellence, 2006). Hulpverleners die hierbij van belang zijn, zijn onder andere de arts,
58
diëtist, psycholoog en kinesitherapeut. Bij kinderen en jongeren is het daarnaast
belangrijk om het gezin bij de behandeling te betrekken (Brug et al., 2008).
Verschillende combinaties van deze componenten zijn mogelijk in de behandeling van
obese kinderen en adolescenten. Uit onderzoek is gebleken dat de combinatie van fysiek
actief zijn en het volgen van een dieet op korte termijn effectief is gebleken. Op lange
termijn treedt vaak herval op. Hetzelfde effect wordt ook waargenomen als
gedragsmodificatie aan dieet en beweging wordt toegevoegd (Kwaliteitsinstituut voor
Gezondheidszorg CBO, 2008).
Effectiviteit
Succesvolle methoden voor de behandeling van overgewicht en obesitas zijn complex.
Naast gewichtsverlies zijn ook leefstijlverandering en een reductie van de risicofactoren
van obesitas van belang (Moreno et al., 2008).
Een multidisciplinaire behandeling bij obese kinderen en jongeren is effectief gebleken.
Vos et al. (2011) toonden een reductie van de BMI en een verbetering van gezondheids-
gerelateerde kwaliteit van het leven aan, bij obese kinderen en jongeren (8-17 jaar), na
12 maanden follow-up. Ondanks een aanzienlijke gewichtsreductie, was de meerderheid
van de kinderen en jongeren nog steeds obees na de multidisciplinaire behandeling
(Vos, Huisman, Houdijk, Pijl, & Wit, 2011). In 2008 werd door McGovern aangetoond
dat niet-chirurgische behandelingen (medicatie en leefstijlinterventies) bij obese
adolescenten effectief zijn gebleken (McGovern et al., 2008).
Bij effectieve multidisciplinaire behandelmethodiek is het echter onduidelijk welke
behandelingscomponent(en) de grootste invloed hebben op gewichtsreductie van het
kind of de jongere (Mitka, 2012).
59
1.3.2. Belang van follow-up
Om na te gaan of een behandelingsprogramma effectief is gebleken, wordt bij voorkeur
het gewichtsbehoud bekeken (Deforche et al., 2005). Er is sprake van gewichtsbehoud
als het kind of de jongere erin slaagt om zijn/haar gewicht na gewichtsverlies te
behouden over een bepaalde tijdsperiode (Lindvall, Larsson, Weinehall, & Emmelin,
2010). De effectiviteit en veiligheid van pediatrische obesitasbehandelingen op lange
termijn blijven echter onduidelijk (McGovern et al., 2008).
Vaak is het belangrijk om te streven naar het behouden van gezonde leefstijlgewoonten,
ongeacht de gewichtsverandering. Deze gedragingen zullen op lange termijn voordelen
met zich meebrengen.. Het verbeteren van medische aandoeningen is daarnaast ook een
belangrijk aspect van de gezondheidsvoordelen op lange termijn. Het uiteindelijk doel is
in principe om een lagere BMI-voor-leeftijd te realiseren, wat op korte termijn vaak
moeilijk is. Het regelmatig evalueren van het gewicht kan daarentegen wel een reflectie
spiegelen van de resultaten op korte termijn (Barlow, 2007).
60
2. PROBLEEM- EN DOELSTELLING
Zoals eerder werd beschreven is, zowel bij volwassenen als bij kinderen en jongeren,
sprake van een obesitasepidemie. Er zijn reeds verscheidene behandelingsmethoden
voorhanden om obesitas aan te pakken (zie sectie ‘1.3 Behandelingsmethodiek’). Uit
bovenstaand literatuuronderzoek is gebleken dat een multidisciplinaire aanpak de
voorkeur geniet.
Het Zeepreventorium in De Haan (West-Vlaanderen, België) is een medisch
revalidatiecentrum waar kinderen en jongeren van 6 tot en met 18 jaar, die kampen met
obesitas, terecht kunnen voor een residentieel gewichtsreductieprogramma. In dit
programma wordt een multidisciplinaire behandeling aangeboden. De kinderen en
jongeren worden hierbij begeleid door een opvoeder, arts, diëtist, psycholoog en
kinesist (Zeepreventorium, 2012).
Daar follow-up een zeer belangrijk gegeven is, dient de effectiviteit van het residentieel
gewichtsreductieprogramma nagegaan te worden. In deze studie wordt de follow-up
bekeken twee jaar na het volgen van het programma in het Zeepreventorium. Specifiek
in dit onderzoek wordt dieper ingegaan op het voedingspatroon van de jongeren. De
vergelijking wordt bovendien gemaakt met het voedingspatroon van de adolescenten
vóór hun behandeling in het Zeepreventorium.
De onderzoeksvraag die centraal staat in deze studie is de volgende:
‘Is er een verandering in het voedingspatroon bij jongeren voor en twee jaar na
een residentieel gewichtsreductieprogramma?’
Om een antwoord te formuleren op deze hoofdonderzoeksvraag worden een aantal
subonderzoeksvragen opgesteld. Deze zijn gebaseerd op de verschillende
voedingsmiddelengroepen van de ‘Actieve voedingsdriehoek’, die eerder werden
aangehaald in sectie ‘1.2.2.1. Voedingsmiddelen’.
61
De subonderzoeksvragen luiden als volgt:
- Is er een verandering in de consumptie van water bij jongeren voor en twee jaar
na een residentieel gewichtsreductieprogramma?
- Is er een verandering in de consumptie van aardappelen en graanproducten bij
jongeren voor en twee jaar na een residentieel gewichtsreductieprogramma?
- Is er een verandering in de consumptie van fruit bij jongeren voor en twee jaar
na een residentieel gewichtsreductieprogramma?
- Is er een verandering in de consumptie van groenten bij jongeren voor en twee
jaar na een residentieel gewichtsreductieprogramma?
- Is er een verandering in de consumptie van melkproducten en calciumverrijkte
sojaproducten bij jongeren voor en twee jaar na een residentieel
gewichtsreductieprogramma?
- Is er een verandering in de consumptie van vlees, vis, eieren en
vervangproducten bij jongeren voor en twee jaar na een residentieel
gewichtsreductieprogramma?
- Is er een verandering in de consumptie van smeer- en bereidingsvet bij jongeren
voor en twee jaar na een residentieel gewichtsreductieprogramma?
- Is er een verandering in de consumptie van voedingsmiddelen uit de restgroep
bij jongeren voor en twee jaar na een residentieel gewichtsreductieprogramma?
Bij elke subonderzoeksvraag wordt daarnaast dieper ingegaan op de verschillende
voedingsmiddelen die tot die bepaalde groep van de actieve voedingsdriehoek behoren.
Zo wordt bij melk(producten) en calciumverrijkte sojaproducten bijvoorbeeld een
onderscheid gemaakt tussen melk, yoghurt, (platte) kaas en sojaproducten.
Tevens is het relevant om naast het voedingspatroon, ook na te gaan hoe de evolutie
plaatsvindt voor de lengte, het gewicht en de BMI (z-score) van de jongeren.
Hieruit volgt een bijkomende onderzoeksvraag:
‘Hoe zijn lengte, gewicht, BMI en BMI z-score van de jongeren geëvolueerd vanaf
het begin tot twee jaar na het residentieel gewichtsreductieprogramma?’
62
3. ONDERZOEKSMETHODE
3.1. POPULATIE
De populatie bestaat uit jongeren die een gewichtsreductieprogramma volgden in het
Zeepreventorium in De Haan (West-Vlaanderen, België). De jongeren zijn opgenomen
in de periode januari 2007 tot juni 2008. De gemiddelde leeftijd van deze jongeren bij
aanvang bedroeg 15,0 ± 1,55 jaar met een minimum van 12 jaar en een maximum van
18 jaar. Deze adolescenten hebben vlak voor hun intrede een aantal vragenlijsten
ingevuld, waaronder de Food Frequency Questionnaire (FFQ) en de Flemish Physical
Activity Questionnaire (FPAQ). Eveneens werden hun antropometrische gegevens
(lengte, gewicht en lendenomtrek) nagegaan.
3.2. STEEKPROEFKADER
Alle proefpersonen werden telefonisch gecontacteerd door de hoofdpsychologe van het
Zeepreventorium. Tijdens dit gesprek werd gevraagd of de jongeren bereid waren deel
te nemen aan dit onderzoek. Voor het onderzoek werden de jongeren die aangaven
bereid te zijn om mee te werken, opnieuw gecontacteerd door thesisstudenten van de
Universiteit Gent. Hen werd gevraagd om opnieuw een bundel vragenlijsten in te vullen
(waaronder eveneens de FPAQ en de FFQ). Met de bereidwillige jongeren werd een
huisbezoek vastgelegd om de vragenlijsten in te vullen. Indien de participanten niet
bereid waren om een huisbezoek te laten doorgaan, konden ze ook kiezen om de
vragenlijsten via de post in te vullen of deze te beantwoorden bij een bezoek aan het
Zeepreventorium. Indien een huisbezoek of bezoek aan het Zeepreventorium
plaatsvond, werden eveneens de antropometrische gegevens (gewicht, lengte en
lendenomtrek) gemeten.
Er waren in totaal 206 jongeren die meewerkten aan dit onderzoek. Hiervan vulden 116
jongeren de FFQ-test in op de pretest. Van deze 116 jongeren zijn er 26 die eveneens de
FFQ op de follow-up-test ingevuld hebben. Met deze steekproef, bestaande uit 14
63
meisjes (53,8%) en 12 jongens (46,2%), werd de hoofdonderzoeksvraag van deze studie
nagegaan. De grote drop-out is onder andere te wijten aan jongeren die niet bereikbaar
waren of niet wensten deel te nemen aan het onderzoek. Eveneens waren er
adolescenten die een huisbezoek weigerden en verkozen om de vragenlijsten via de
post te beantwoorden. Hierbij bestond de kans dat de vragenlijsten niet werden
teruggestuurd.
Voor de evolutie in lengte, gewicht, BMI en BMI z-score, werden de gegevens van de
pre-, post- en follow-up-meting van deze 26 adolescenten aanschouwd. De gemiddelde
leeftijd van deze steekproef bij de aanvang van het programma bedroeg 14,9 ± 1,44 jaar,
met een minimum van 12 jaar en een maximum van 17 jaar. Bij de follow-upmeting
varieerde de leeftijd van 16 tot 20 jaar, met een gemiddelde van 18,3 ± 1,38 jaar.
Figuur 3: Flowchart
Baseline populatie:
206 jongeren
Ingevulde FFQ op de
pretest?
n = 116 n = 90 Nee Ja
Ingevulde FFQ op de
follow-up-test?
n = 26
Ja
n = 90 Nee
64
3.3. SETTING
De jongeren volgden het residentieel gewichtsreductieprogramma in het
Zeepreventorium gedurende zes à tien maand. Zoals in sectie ‘2. Probleem- en
doelstelling’ reeds kort aangehaald werd, is dit programma multidisciplinair. Het
gewichtsreductieprogramma is gebaseerd op literatuur die het belang aantoont van de
combinatie van drie behandelingscomponenten. De drie pijlers zijn voeding, beweging
en cognitieve gedragstherapie (Braet, Tanghe, De Bode, Franckx, & Van Winckel,
2003).
Om toegelaten te worden tot het behandelingsprogramma dient een adolescent ouder
dan 16 jaar een BMI van 35 kg/m² te hebben, of 30 kg/m² met comorbiditeiten. Voor
kinderen en adolescenten jonger dan 16 jaar wordt gebruik gemaakt van de groeicurven.
De Vlaamse groeicurven worden in het centrum gebruikt voor de Vlaamse jongeren,
terwijl de Waalse en allochtone kinderen en jongeren in het Zeepreventorium
gediagnosticeerd worden aan de hand van de curves van het Institut National de la Santé
et de la Recherche Médicale (INSERM) (G. Phlips, verkregen via persoonlijke
communicatie, 29 februari, 2012).
Kinderen en jongeren zijn nog steeds volop in de groei, waardoor een streng
energiebeperkend dieet voor hen niet aangeraden wordt (Braet et al., 2003). Elke
leefgroep krijgt een ander voedingsschema dat een verschillend maximale hoeveelheid
bevat. Hun schema ligt echter niet vast aan de hand van kilocalorieën. Daarentegen
wordt wel een gestructureerd voedingsschema opgesteld. Het kind of de jongere dient
dagelijks twee stukken fruit en drie porties groenten te consumeren, ook 100 gram vlees
of 150 gram vis, halfvolle melk, magere kaas en een hoge aanbreng van vezels worden
in acht genomen bij de dagelijkse voedingsinname. De eerder ongezonde
voedingsmiddelen zoals frisdrank, snoep en hoogcalorische voeding wordt strikt
opgevolgd, maar niet volledig uit de voeding gebannen (Braet et al., 2003). De diëtist
vervult een heel belangrijke taak in het opvolgen van de jongere. Om de twee weken
heeft het kind een individueel gesprek met de diëtist. Daarnaast worden de jongeren
twee maal in de week gewogen. Ook educatieve momenten en wekelijkse
65
maaltijdbegeleiding behoren tot de taak van deze zorgverlener (G. Phlips, verkregen via
persoonlijke communicatie, 29 februari, 2012).
De fysieke activiteit wordt eveneens sterk gestimuleerd. Iedere jongere ontvangt een op
maat gemaakt trainingsprogramma van vier uur per week. De jongeren bezoeken de
kinesist in groepen van zes waarbij ze activiteiten uitvoeren zoals lopen, zwemmen,
fietsen of fitnessoefeningen. Daarnaast worden ook sportactiviteiten in de leefgroep
aangeboden.
Psychologische ondersteuning is tevens zeer belangrijk bij de behandeling van obese
jongeren. Zo wordt in het Zeepreventorium extra aandacht gevestigd op het aanleren
van zelfregulatie-vaardigheden, samen met de psycholoog. Daarnaast wordt aan de
jongeren aangeleerd hoe ze met bepaalde (probleem)situaties moeten omgaan (Braet et
al., 2003).
Onontbeerlijk in het behandelen van obesitas bij kinderen en jongeren is het betrekken
van de ouders. Deze betrokkenheid is echter beperkt aangezien de ouders soms ver van
het Zeepreventorium wonen. Enkele keren per jaar worden de ouders uitgenodigd om
naar het centrum te komen. Er wordt hen dan gevraagd om hun kind te helpen in het
ontwikkelen van zijn/haar nieuwe leefstijl, zowel op vlak van voeding als beweging. De
ouders ontvangen daarnaast ook informatie over het bereiden van gezonde maaltijden en
het (her)organiseren van hun koopgewoonten (Braet et al., 2003).
Na de behandeling in het Zeepreventorium werden follow-up-momenten met de diëtist
en psycholoog ingelast. Hiervoor werd een uitnodiging gestuurd naar de jongeren om
een afspraak te maken tijdens een schoolvakantie. Vanaf de zomer van 2011 geeft het
Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV) de toestemming aan het
Zeepreventorium om follow-up te doen tot drie jaar na hun verblijf. Er zijn jaarlijks een
viertal terugkomdagen, waar er geprobeerd wordt om een gevarieerd en nuttig
programma aan te bieden, zowel educatief als actief, voor zowel de kinderen als de
ouders. Er wordt tevens een moment voorzien om de kinderen en jongeren te wegen (G.
Phlips, verkregen via persoonlijke communicatie, 29 februari, 2012).
66
3.4. MEETINSTRUMENTEN
3.4.1. Voedselfrequentievragenlijst
De voedselfrequentievragenlijst (Food Frequency Questionnaire, FFQ)) is een
vragenlijst waarin voedingsmiddelen worden opgelijst (zie bijlage 7). Om de frequentie
na te gaan, wordt gebruik gemaakt van zes antwoordmogelijkheden, gaande van ‘nooit
of minder dan één dag per maand’ tot ‘elke dag’. Daarnaast dienen de participanten aan
te geven in welke hoeveelheid ze deze voedingsmiddelen gemiddeld consumeren.
Sommige voedingsmiddelen worden gedetailleerder bevraagd. Bij melk wordt
bijvoorbeeld een onderscheid gemaakt tussen koffiemelk, magere melk, halfvolle melk,
volle melk en room.
De FFQ bevat 82 items die alle groepen van de actieve voedingsdriehoek bevragen. Het
doel van de FFQ is om een beeld te schetsen van het voedingspatroon van de
adolescenten (Cade, Thompson, Burley, & Warm, 2002).
3.4.2. Diet Quality Index
Om de kwaliteit, volwaardigheid en evenwichtigheid van het voedingspatroon van de
jongeren te beoordelen, werd gebruik gemaakt van de Diet Quality Index (DQI) (De
Vriendt et al., 2011; Jaime, Bandoni, Duran, & Fisberg, 2010). Huybrechts et al.
toonden de validiteit en reproduceerbaarheid van deze index aan bij jonge kinderen,
toegepast op de FFQ (Huybrechts et al., 2010). De drie pijlers van de DQI zijn
gebaseerd op de drie basisprincipes (evenwicht, variatie en matigheid) van een
evenwichtige voeding volgens het VIGeZ (Vanhauwaert, 2012). Oorspronkelijk werd
het maaltijdpatroon als vierde pijler opgenomen in de DQI. Daar de FFQ geen rekening
houdt met het maaltijdpatroon, en dit bovendien niet meer is opgenomen in de
basisprincipes van het VIGeZ, werd deze parameter er voor dit onderzoek uitgelaten.
67
De kwaliteit van het voedingspatroon werd bepaald aan de hand van de indelingscriteria
volgens het VIGeZ. Men maakt hierbij, in de desbetreffende voedingsgroep, een
onderscheid tussen voedingsmiddelen bij voorkeur, als middengroep en behorende tot
de restgroep. De dagelijkse portie, verkregen aan de hand van de FFQ, werd hiervoor
vermenigvuldigd met respectievelijk 1, 0 en -1. Om de volwaardigheid van het
voedingspatroon na te gaan, werden de verschillende voedingsmiddelen die tot de
voorkeur- of middengroep behoren, gecategoriseerd in de voedingsgroepen volgens de
actieve voedingsdriehoek. Het percentage volwaardigheid werd zowel met als zonder
smeervet berekend.
De mate waarin het voedingspatroon van de jongeren als evenwichtig kan beschouwd
worden, werd bepaald aan de hand van de mate waarin de jongeren zich aan de
aanbevelingen van de actieve voedingsdriehoek houden. Hierbij werden zowel de
bovengrens (matigheid) als ondergrens (adequaat) van de aanbevelingen voor
adolescenten in acht gehouden. Vervolgens werd voor de evenwichtigheid van het
voedingspatroon een score tussen -100 en 100 berekend. De scores van de kwaliteit,
volwaardigheid en evenwichtigheid werden vervolgens herleid tot één percentage. De
uiteindelijke score was dan het gemiddelde van de drie scores, waarbij een hogere score
correleert met een beter voedingspatroon.
3.4.3. Antropometrische gegevens
Lichaamsgewicht
Het gewicht van de jongeren wordt gemeten met behulp van een digitale weegschaal.
Dit meetinstrument (Seca®) gaat tot een gewicht van 200 kg en meet tot op 0,1 kg
nauwkeurig. Bij de weging droegen de jongeren slechts één kledingslaag en geen
schoenen. Om de betrouwbaarheid te verhogen werd de weging minstens twee keer
uitgevoerd.
68
Lichaamslengte
Om de lengte van de adolescenten te bepalen, werd gebruik gemaakt van een draagbare
stadiometer (Seca®). Dit instrument meet tot op één mm nauwkeurig. Om bias te
vermijden, werd ook de lengte minimum twee keer gemeten.
BMI en BMI z-score
De BMI werd berekend op basis van lengte en gewicht. De BMI z-score werd
vervolgens bepaald aan de hand van het computerprogramma ImsGrowth. Dit
programma werd oorspronkelijk ontwikkeld door Tim Cole (1992) met als doel het
opstellen van leeftijdgerelateerde referentiewaarden zoals de groei- en BMI-curven
(Cole & Green, 1992).
3.5. STATISTISCHE ANALYSE
De statistische analyses werden uitgevoerd gebruik makend van het programma SPSS
Statistics 20. Een tweezijdige p-waarde kleiner dan 0,05 werd beschouwd als statistisch
significant. Indien deze waarde zich tussen 0,05 en 0,10 bevond, was er sprake van een
trend tot significantie.
De beschrijvende statistiek werd uitgevoerd bij alle variabelen, voordat er gestart werd
met de statistische analyses. Aan de hand van deze beschrijvende statistiek werden de
data gecontroleerd op ontbrekende, extreme en onmogelijke waarden. De frequenties,
die een onderdeel vormen van de beschrijvende statistiek, waren bovendien van belang
voor het beantwoorden van een aantal (sub)onderzoeksvragen in deze studie.
Het nagaan van de al dan niet significante evolutie, gebeurde aan de hand van Repeated
Measures (Multivariate) Analysis of Variance ((M)ANOVA). Deze variantieanalyse
komt voort uit het General Linear Model (GLM). De multivariate F- en p-waarden
worden verkregen via Wilk’s Lambda, terwijl dit univariaat bekeken dient te worden bij
Sphericity Assumed.
69
Food Frequency Questionnaire
Voor het nagaan van de voedselinnamegegevens, worden de voedingsmiddelen - die
bevraagd werden in de FFQ - verdeeld in 17 voedingsgroepen gebaseerd op de methode
die gebruikt werd door Brandstetter (1999). Omwille van de kleine steekproef werden
sommige voedingsgroepen nog verder opgesplitst om de power van dit onderzoek zo
hoog mogelijk te houden. Na het controleren op onmogelijke, ontbrekende en extreme
waarden, werden de items van de FFQ vervolgens gehercodeerd naar bruikbare
variabelen. De frequenties worden per dag berekend, terwijl voor de porties een
gemiddelde waarde genomen wordt. Als de oorspronkelijke frequenties ingevuld
werden als ‘nooit of minder dan één keer per maand’ en de porties hierbij opengelaten
waren, dan werd de portie gehercodeerd naar nul. Hieruit werd voor elke variabele een
dagelijkse portie berekend. Om een onderscheid te maken tussen de soorten
voedingsmiddelen, werden de aangeduide soorten gelijkgesteld aan de dagelijkse
porties. Vervolgens werden met deze gehercodeerde variabelen (soorten en dagelijkse
porties) de Repeated Measures (M)ANOVA’s uitgevoerd. De soorten variabelen werden
enkel als bruikbaar beschouwd indien minstens 15 valide waarden beschikbaar waren
op zowel de pre- als follow-up-test. De tijd (pre- en follow-up-meting) werd hier als
within-factor aangegeven. Tot slot werden alle significant bevonden evoluties in één
Repeated Measures MANOVA samengenomen.
Diet Quality Index
De kwaliteit, volwaardigheid en evenwichtigheid van het voedingspatroon van de
jongeren werd nagegaan aan de hand van de DQI (zie sectie ‘3.4.2 Diet Quality Index’).
Om de evolutie in deze drie componenten te bekijken, werd een Repeated Measures
MANOVA uitgevoerd. Eveneens werd een Repeated Measures MANOVA toegepast
om na te gaan hoe de verschillende totale DQI-scores die berekend werden, evolueerden
vanaf de pre- tot de follow-up-meting. Vervolgens werden voor alle componenten van
de DQI – kwaliteit, volwaardigheid en evenwichtigheid – en voor de verschillende DQI-
scores Repeated Measures ANOVA’s uitgevoerd. Tot slot werd nog een Repeated
Measures MANOVA toegepast, waarin de missing values per variabele vervangen
werden door de mediaan.
70
Antropometrie
De antropometrische gegevens werden gezamenlijk verwerkt in een Repeated Measures
MANOVA. Hierbij werden de variabelen lengte, gewicht, BMI en BMI z-score als
within-factoren aangeduid. Vervolgens werd de evolutie bekeken over de drie
tijdstippen: voor, vlak na en twee jaar na de behandeling. Dit gebeurde aan de hand van
Pairwise Comparisons. Gezien de kleine steekproef, werd hier geen verder onderscheid
gemaakt volgens geslacht. Bovendien werd het verschil gemaakt tussen de BMI z-
scores van de follow-up-meting en deze van de premeting. De verschillen werden
vervolgens gehercodeerd naar de drie groepen, namelijk gewichtsverlies,
gewichtsbehoud en gewichtstoename. Hiervoor werden de marges -0,10 SD en +0,10
SD voor gewichtsbehoud gebruikt. Alle waarden kleiner dan -0,10 SD werden tot de
groep gewichtsverlies geclassificeerd, terwijl de waarden groter dan +0,10 SD als
gewichtstoename werden beschouwd. Aan de hand hiervan werd beoordeeld hoe het
gewicht van de jongeren evolueerde vanaf de aanvang tot twee jaar na het ontslag uit
het Zeepreventorium.
71
4. RESULTATEN
Hieronder worden de resultaten van dit onderzoek weergegeven. Eerst worden de
resultaten van het voedingspatroon van de jongeren besproken. Dit gebeurt aan de hand
van de FFQ en de DQI. Vervolgens worden de antropometrische bevindingen
weergegeven. Significante p-waarden worden in het vet benadrukt, terwijl een trend tot
significantie vet en cursief wordt aangeduid.
4.1. VOEDINGSPATROON
4.1.1. Food Frequency Questionnaire
De verwerking van de FFQ wordt hieronder besproken volgens de groepen van de
actieve voedingsdriehoek. De resultaten (gemiddelden met standaarddeviatie en de F-
en p-waarden) zijn steeds terug te vinden in de bijhorende tabellen.
4.1.1.1. Vocht
Voor de vochtinname werden de voedingsmiddelen koffie/thee, water en light-frisdrank
in acht genomen. De evolutie in de combinatie van deze variabelen was niet significant
over de tijd. Univariaat – wanneer de evolutie van de voedingsmiddelen apart bekeken
werd – kon geen significante verandering waargenomen worden voor water en light-
frisdranken. Daarentegen was wel een trend tot significante stijging in de koffie-inname
waarneembaar (zie tabel 5). Voor water viel op dat de consumptie ondermaats was,
wanneer vergeleken werd met de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid van 1500 ml
volgens het VIGeZ (2012).
72
Tabel 5: Evolutie vochtinname*
PRE FU F p
(Gem ± SD) (Gem ± SD)
Vocht (ml/dag)
Multivariaat (n = 20) 1,75 0,195
Koffie 45,5 ± 72,06 74,5 ± 98,23 3,49 0,077
Water 716,7 ± 395,32 647,4 ± 379,45 1,09 0,311
Lightfrisdrank 397,2 ± 346,99 366,2 ± 309,34 0,11 0,749
*Repeated Measures MANOVA
4.1.1.2. Graanproducten en aardappelen
Bij de groep ‘graanproducten en aardappelen’ werd rekening gehouden met zowel
graanproducten bij de broodmaaltijden zoals ontbijtgranen, brood en beschuiten als
graanproducten bij de warme maaltijd zoals aardappelen, pasta en rijst. De ontbijtgranen
samen, alsook brood en beschuiten samen, evolueerden niet significant van de pre- naar
de follow-up-meting. Voor de graanproducten bij de warme maaltijd, vond daarentegen
wel een significante evolutie plaats op multivariaat niveau. Hierbij werd voor rijst een
significante daling en voor gebakken aardappelen en aardappelpuree een trend tot
significante daling geconstateerd. De overige univariate analyses gaven geen
significante verandering over de tijd (zie tabel 6).
De consumptie van bruin brood bedroeg minder dan 1/4e van de hoeveelheid
aanbevolen door het VIGeZ (2012). Daarnaast werd ook voor gekookte aardappelen een
veel lagere gemiddelde inname geconstateerd in vergelijking met de aanbevelingen.
Tabel 6: Evolutie inname graanproducten en aardappelen*
PRE FU F p
(Gem ± SD) (Gem ± SD)
Ontbijtgranen (g/dag)
Multivariaat (n = 25) 1,16 0,355
Muesli 2,8 ± 6,12 3,1 ± 9,70 0,01 0,926
All-bran 0,3 ± 0,95 0,0 ± 0,00 1,95 0,175
Vezelrijke cornflakes 1,4 ± 5,35 0,4 ± 1,23 1,01 0,326
Ontbijtgranen 12,2 ± 20,27 5,6 ± 13,46 1,74 0,200
73
Brood en beschuiten (g/dag)
Multivariaat (n = 22) 1,25 0,326
Beschuiten 0,3 ± 0,63 1,8 ± 5,02 1,91 0,182
Fantasiebrood 6,8 ± 7,98 4,0 ± 4,73 2,39 0,137
Wit brood 45,5 ± 55,75 26,2 ± 32,53 2,43 0,134
Bruin brood 50,0 ± 57,61 54,7 ± 59,60 0,16 0,694
Aardappelen, pasta en rijst (g/dag)
Multivariaat (n = 19) 2,49 0,082
Deegwaren 89,8 ± 103,01 50,8 ± 50,52 2,83 0,110
Rijst 29,4 ± 33,90 13,4 ± 14,95 6,42 0,021
Aardappelen, gestoomd/gekookt 67,8 ± 64,96 50,0 ± 27,91 1,75 0,203
Aardappelen, gebakken 43,0 ± 66,23 10,7 ± 29,16 3,18 0,092
Aardappelen, gepureerd 59,9 ± 79,50 19,3 ± 33,46 3,83 0,066
*Repeated Measures MANOVA
4.1.1.3. Groenten
Voor de consumptie van groenten, werden zowel rauwe als bereide groenten
aanschouwd. Ook groentesap en -soep werden opgenomen bij deze voedingsgroep.
Noch multivariaat, noch univariaat kon een significante evolutie over de tijd
waargenomen worden (zie tabel 7). De inname van groenten was betrekkelijk lager dan
de aanbevolen 300 gram volgens het VIGeZ (2012). De inname was namelijk slechts
een derde van deze aanbevolen hoeveelheid.
Tabel 7: Evolutie consumptie groenten*
PRE FU F P
(Gem ± SD) (Gem ± SD)
Groenten (g/dag)
Multivariaat (n = 22) 1,01 0,410
Rauwe groenten 41,2 ± 44,98 40,8 ± 51,41 0,00 0,977
Bereide groenten 33,8 ± 36,08 47,2 ± 46,66 2,20 0,153
Sausbereide groenten 19,6 ± 23,54 13,0 ± 17,95 1,24 0,278
Groentesap (ml/dag)
Groentesap (n = 15)** 0,0 ± 0,00 0,0 ± 0,00 - -
74
Soepen (ml/dag)
Multivariaat (n = 15) 1,53 0,254
Soep met peulvruchten 0,0 ± 0,00 12,2 ± 28,45 2,75 0,119
Overige soepen 72,3 ± 98,63 96,0 ± 119,65 0,31 0,588
*Repeated Measures MANOVA
**Repeated Measures ANOVA
4.1.1.4. Fruit
Vers fruit, maar ook blikfruit, gedroogd fruit en olijven werden ondergebracht in de
groep ‘fruit’. Voor deze variabelen samen was geen significante evolutie over de tijd
waarneembaar. Daarnaast werd eveneens de evolutie in fruitsap nagegaan vanaf de
premeting tot de follow-up-meting. Voor deze evolutie werd een significante daling
gevonden (zie tabel 8). Er dient opgemerkt te worden dat slechts 13 valide cases
opgenomen werden in de analyse van fruitsap.
Wanneer een vergelijking gemaakt werd met de aanbevelingen volgens het VIGeZ
(2012), viel het op dat de consumptie van vers fruit in deze studie minder dan een derde
bedroeg.
Tabel 8: Evolutie inname fruit*
PRE FU F p
(Gem ± SD) (Gem ± SD)
Fruit (g/dag)
Multivariaat (n = 22) 0,81 0,537
Gedroogd fruit 0,1 ± 0,31 0,2 ± 0,55 2,09 0,162
Blikfruit 10,6 ± 21,92 5,1 ± 11,99 0,96 0,337
Vers fruit 82,5 ± 102,82 66,7 ± 71,55 1,55 0,227
Olijven 0,9 ± 1,76 1,4 ± 2,41 0,87 0,361
Fruitsap (ml/dag)
Fruitsap (n = 13)** 101,8 ± 127,30 24,4 ± 39,42 5,02 0,045
*Repeated Measures MANOVA
**Repeated Measures ANOVA
75
4.1.1.5. Melkproducten en calciumverrijkte sojaproducten
Bij de groep melkproducten en calciumverrijkte sojaproducten werd een onderscheid
gemaakt tussen melkdranken, melkproducten en kaas. De combinatie van deze
verschillende groepen gaf geen significante evolutie over de tijd vanaf de aanvang tot
twee jaar na het programma. Ook univariaat werd geen significante verandering
waargenomen, met uitzondering van platte kaas met fruit. Hierbij werd een significante
daling over de tijd vastgesteld (zie tabel 9).
Er wordt aanbevolen om dagelijks 450 tot 600 ml (3 à 4 glazen) melk(producten) en 20
– 40 gram (1 – 2 sneden) kaas te nuttigen. Uit deze studie bleek echter dat de jongeren
gemiddeld amper 1/4e van deze aanbeveling consumeerde. De inname van kaas was
eveneens ondermaats.
Tabel 9: Evolutie inname melk- en sojaproducten*
PRE FU F p
(Gem ± SD) (Gem ± SD)
Melkdranken (ml/dag)
Multivariaat (n = 16) 1,33 0,339
Melk in de koffie 9,1 ± 16,37 6,1 ± 8,24 0,46 0,509
Therapeutische zuiveldranken 4,2 ± 16,60 1,1 ± 2,28 0,64 0,438
Chocolademelk 27,4 ± 68,18 10,4 ± 26,97 2,38 0,144
Soja- /zuiveldranken 7,2 ± 16,64 2,9 ± 8,36 2,97 0,105
Karnemelk 0,0 ± 0,00 0,0 ± 0,00 - -
Magere melk 1,0 ± 4,18 49,7 ± 117,10 2,75 0,118
Halfvolle melk 103,7 ± 120,09 85,7 ± 123,91 0,41 0,530
Volle melk 6,7 ± 26,76 0,0 ± 0,00 1,00 0,333
Melkproducten (g/dag)
Multivariaat (n =21) 1,67 0,203
Platte kaas & yoghurt natuur 3,1 ± 7,03 11,1 ± 32,97 1,12 0,302
Platte kaas met fruit 23,0 ± 44,54 2,9 ± 6,55 5,09 0,035
Yoghurt met fruit 10,0 ± 21,57 15,4 ± 27,00 0,70 0,411
Desserts op basis van melk/soja 22,1 ± 60,85 6,1 ± 8,10 1,69 0,208
76
Kaas (g/dag)
Multivariaat (n = 23) 0,96 0,470
Fetakaas 2,4 ± 4,30 2,7 ± 4,85 0,06 0,812
Verse kaas 2,6 ± 4,84 3,2 ± 6,83 0,10 0,752
Gesmolten kaas 1,6 ± 3,17 0,4 ± 1,10 2,70 0,115
Harde en halfharde kaas 12,5 ± 12,32 13,8 ± 19,61 0,17 0,685
Overige kazen 2,6 ± 5,25 1,2 ± 2,82 1,53 0,229
*Repeated Measures MANOVA
4.1.1.6. Vlees, vis, eieren en vervangproducten
In de voedingsgroep ‘vlees, vis, eieren en vervangproducten’, werd in dit onderzoek een
onderverdeling gemaakt tussen deze verschillende soorten. De categorie vlees werd
daarnaast verder onderverdeeld in vlees en vleeswaren.
Multivariaat was geen significante verandering waarneembaar bij vlees(waren).
Univariaat werd daarnaast een trend tot significantie vastgesteld voor de consumptie
van vette vleeswaren. Hier vond een daling plaats tussen de pre- en follow-up-meting
(zie tabel 10). Voor de vleesvervangers werd geen significant effect gevonden op
multivariaat niveau. Wanneer de voedingsmiddelen afzonderlijk bekeken werden, was
een trend tot significantie waarneembaar voor noten en zaden. De consumptie van deze
voedingsmiddelen steeg over de volledige tijdsperiode (zie tabel 10).
De verandering in de voedingsinname van eieren is significant bevonden over de tijd
(zie tabel 10). Er werd hierbij een daling geconstateerd. Bij de vis(waren) en schaal- en
schelpdieren kon er vervolgens noch multivariaat, noch univariaat een significante
verandering vastgesteld worden (zie tabel 10).
Opvallend is de hoge inname van vlees(waren). Deze overschreed ruim de aanbeveling
van 100 g per dag (VIGeZ, 2012).
77
Tabel 10: Evolutie inname vlees, vis, eieren en vervangproducten*
PRE FU F p
(Gem ± SD) (Gem ± SD)
Vleeswaren (g/dag)
Multivariaat (n = 19) 1,12 0,386
Magere vleeswaren, gerookt 4,1 ± 8,42 5,4 ± 13,93 0,11 0,747
Magere vleeswaren, niet gerookt 11,9 ± 14,81 19,0 ± 25,86 1,28 0,272
Vette vleeswaren 25,0 ± 34,27 10,7 ± 14,47 3,21 0,090
Bereide salades 13,7 ± 24,67 6,4 ± 8,78 1,33 0,265
Vlees (g/dag)
Multivariaat (n = 17) 0,52 0,723
Gevogelte 32,8 ± 30,44 39,4 ± 39,19 0,29 0,589
Vet vlees 33,4 ± 26,95 33,0 ± 32,63 0,00 0,969
Halfvet vlees 28,8 ± 27,77 34,3 ± 34,12 0,27 0,612
Mager vlees 25,8 ± 25,13 39,1 ± 38,97 2,04 0,173
Vleesvervangers (g/dag)
Multivariaat (n = 23) 1,58 0,220
Vegetarische broodbeleg 1,9 ± 6,61 1,5 ± 6,47 0,87 0,362
Vegetarische producten 1,0 ± 2,89 0,7 ± 2,70 0,12 0,733
Noten en zaden 0,1 ± 0,52 0,7 ± 1,39 3,80 0,064
Peulvruchten 3,6 ± 9,47 2,5 ± 4,16 0,30 0,592
Eieren (g/dag)
Eieren (n = 25)** 10,0 ± 11,81 6,0 ± 8,66 5,40 0,029
Vis(waren), schaal- en schelpdieren (g/dag)
Multivariaat (n = 25) 0,70 0,561
Viswaren 6,0 ± 12,75 5,1 ± 8,86 0,13 0,725
Vis 7,3 ± 7,95 10,9 ± 14,02 1,13 0,298
Schelp- en schaaldieren 2,9 ± 4,45 2,3 ± 4,90 0,23 0,636
*Repeated Measures MANOVA
**Repeated Measures ANOVA
4.1.1.7. Smeer- en bereidingsvet
Bij de voedingsgroep ‘smeer- en bereidingsvetten’ kwamen enkel de smeervetten aan
bod, aangezien de bereidingsvetten bij de verschillende voedingsgroepen afzonderlijk
78
besproken werden. Er werd geen significante evolutie waargenomen voor het gebruik
van smeervetten bij jongeren die twee jaar geleden een residentieel
gewichtsreductieprogramma volgden (zie tabel 11).
Er was bovendien een relatief laag gebruik van smeervetten, in vergelijking met de
norm van 5 g per snede brood (VIGeZ, 2012).
Tabel 11: Evolutie inname smeervetten*
PRE FU F p
(Gem ± SD) (Gem ± SD)
Smeervetten (g/dag)
Smeervetten (n = 23) 7,1 ± 12,22 5,0 ± 8,52 0,50 0,485
*Repeated Measures ANOVA
4.1.1.8. Restgroep
Tot de restgroep behoorden alle voedingsmiddelen die niet noodzakelijk zijn om op te
nemen in een gezonde voeding. In deze studie werd in de restgroep een onderscheid
gemaakt tussen zes subgroepen, namelijk ‘dranken’, ‘graanproducten en aardappelen’,
‘suiker, zoetwaren en zoet beleg’, ‘koek en gebak’, ‘sauzen’ en ‘hartige snacks en
pizza’. Om de power van deze analyse zo hoog mogelijk te houden, werd bij de dranken
werd verder een onderscheid gemaakt tussen alcoholische en niet-alcoholische dranken.
Ook de groep ‘suiker, zoetwaren en zoet beleg’ werd verder onderverdeeld in ‘suiker en
zoet beleg’, ‘zoete desserts’ en ‘chocolade en snoep’.
Voor de dranken behorende tot de restgroep werd multivariaat geen significante
verandering waargenomen (zie tabel 12). Univariaat viel daarentegen wel een
significante stijging op in de bier- en cocktailconsumptie. Bij de subgroep
‘graanproducten en aardappelen’ behorende tot de restgroep, werd multivariaat een
significante evolutie waargenomen. Zowel frieten als koffiekoeken gaven in deze groep
vervolgens een significante verandering als op univariaat niveau gekeken werd. Voor
beide voedingsmiddelen was er een significante daling over de tijd (zie tabel 12). In de
groep ‘suiker, zoetwaren en zoet beleg’ werd voor suiker en zoet beleg multivariaat
geen significante verandering gevonden. De subgroep zoete desserts daarentegen werd
79
wel significant bevonden op multivariaat niveau. Univariaat werd vervolgens voor ijs
met suiker een significante daling waargenomen (zie tabel 12). Voor de categorie
chocolade en snoep werd multivariaat een trend tot significantie vastgesteld. Daarnaast
werd voor snoep met chocolade een significante daling gevonden tussen de pre- en
follow-up-meting (zie tabel 12). Voor koek en gebak was er multivariaat geen
significante verandering waarneembaar. Wanneer de verschillende voedingsmiddelen
afzonderlijk bekeken werden, werd voor de ‘andere taarten’ (zoals slagroomtaart,
frangipane, rijsttaart en éclair) en ‘pannenkoeken’ een significante daling vastgesteld
(zie tabel 12). Onder de subgroep sauzen werden zowel room, ketchup, koude sauzen en
warme sauzen geanalyseerd. Multivariaat werd geen significante verandering
waargenomen. Op univariaat niveau werd de evolutie in warme sauzen significant
bevonden terwijl dit voor koude sauzen trend tot significant was. In de periode vanaf de
aanvang tot twee jaar na het behandelingsprogramma werd minder koude en warme
saus geconsumeerd door de jongeren. Voor hartige snacks en pizza’s werd vervolgens
multivariaat geen significant effect vastgesteld. Wanneer deze voedingsmiddelen
afzonderlijk bekeken werden, was er eveneens geen significante verandering over de
tijd waarneembaar.
De voedingsmiddelen uit de restgroep zijn niet noodzakelijk om op te nemen in een
gezonde voeding. Hiervan uitgaande kon gesteld worden dat in dit onderzoek een teveel
aan voedingsmiddelen uit de restgroep geconsumeerd werd.
Tabel 12: Evolutie inname voedingsmiddelen restgroep*
PRE FU F p
(Gem ± SD) (Gem ± SD)
Alcoholische dranken behorende tot de restgroep (ml/dag)
Multivariaat (n = 23) 1,16 0,365
Bier 18,5 ± 34,67 63,7 ± 97,94 4,34 0,049
Cocktail 9,1 ± 22,54 30,6 ± 37,94 5,00 0,036
Aperitief 1,8 ± 4,35 6,2 ± 21,11 0,94 0,344
Wijn 2,1 ± 6,14 6,7 ± 17,31 1,58 0,222
Likeur 0,7 ± 2,14 1,0 ± 2,76 0,18 0,677
80
Niet-alcoholische dranken behorende tot de restgroep (ml/dag)
Multivariaat (n = 15) 0,67 0,530
Frisdrank 60,2 ± 111,46 50,3 ± 181,82 0,03 0,867
Bouillon 21,3 ± 55,66 6,3 ± 13,35 0,95 0,347
Graanproducten en aardappelen behorende tot de restgroep (g/dag)
Multivariaat (n =24) 4,16 0,029
Frieten 28,2 ± 20,22 16,6 ± 12,49 6,10 0,021
Koffiekoeken 25,7 ± 48,57 4,5 ± 5,80 4,31 0,049
Suiker en zoet beleg(g/dag)
Multivariaat (n = 16) 0,64 0,646
Suiker in de koffie 1,2 ± 2,20 1,1 ± 2,63 0,03 0,858
Chocoladehagelslag 0,1 ± 0,33 0,8 ± 3,16 0,79 0,390
Chocoladepasta 7,3 ± 10,69 8,3 ± 15,40 0,08 0,787
Jam 1,7 ± 3,61 4,3 ± 12,36 1,19 0,292
Zoete desserts (g/dag)
Multivariaat (n = 16) 3,48 0,042
Bavarois 0,0 ± 0,00 0,0 ± 0,00 - -
Chocolademousse 10,4 ± 25,70 2,1 ± 3,13 1,56 0,231
IJs met suiker 21,9 ± 29,75 0,8 ± 1,72 8,47 0,011
IJs zonder suiker/zoetstof 2,7 ± 7,98 0,0 ± 0,00 1,87 0,192
Tiramisu 0,0 ± 0,00 0,6 ± 1,70 2,14 0,164
Chocolade en snoep (g/dag)
Multivariaat (n = 23) 2,91 0,060
Chocolade en candybars 13,6 ± 18,96 9,8 ± 12,61 0,77 0,390
Snoep met chocolade 3,4 ± 3,77 1,4 ± 1,95 6,73 0,017
Andere snoep 3,3 ± 6,29 2,1 ± 4,44 0,68 0,417
Koek en gebak (g/dag)
Multivariaat (n = 20) 3,00 0,043
Fruittaart 4,3 ± 5,77 2,1 ± 9,54 1,14 0,300
Andere taart 6,2 ± 7,63 1,4 ± 4,25 5,58 0,029
Cake 2,2 ± 2,88 1,3 ± 2,95 0,97 0,337
Pannenkoek 4,0 ± 4,22 1,7 ± 3,59 10,94 0,004
Wafel 4,0 ± 10,53 1,0 ± 1,81 2,11 0,163
Droge koek 2,6 ± 3,46 2,5 ± 5,30 0,00 0,958
81
Vezelrijke koek 4,8 ± 11,48 3,2 ± 5,79 0,30 0,591
Andere koeken 2,7 ± 3,80 1,9 ± 3,11 2,18 0,157
Sauzen (g/dag)
Multivariaat (n = 8)
2,14 0,118
Room 1,2 ± 2,31 3,3 ± 8,61 1,06 0,315
Ketchup en pickles 6,1 ± 9,35 4,0 ± 5,96 1,15 0,295
Koude saus 12,0 ± 14,87 5,4 ± 6,09 3,87 0,063
Warme saus 12,4 ± 19,89 3,6 ± 5,06 4,62 0,043
Hartige snacks en pizza (g/dag)
Multivariaat (n = 25)
1,61 0,222
Hartige snacks 14,6 ± 17,58 10,0 ± 10,14 2,22 0,149
Pizza 33,2 ± 68,39 21,8 ± 18,76 0,91 0,350
*Repeated Measures MANOVA
4.1.1.9. Significant bevonden evoluties
Na het analyseren van de hierboven significant bevonden evoluties werd multivariaat
geen waarde verkregen. Dit komt door het groot aantal missing values voor deze
analyse. Rijst en ijs met suiker veranderden van een significante naar een trend tot
significante evolutie. Voor de overige variabelen werd niet langer een (trend tot)
significante daling waargenomen.
Tabel 13: Evolutie significant bevonden veranderingen*
PRE FU F p
(Gem ± SD) (Gem ± SD)
Multivariaat (n = 6) - -
Koffie 93,4 ± 83,96 112,2 ± 141,06 0,18 0,688
Rijst 35,9 ± 36,28 19,8 ± 24,14 5,18 0,072
Aardappel, gebakken 21,4 ± 52,45 31,3 ± 47,68 0,09 0,779
Aardappelpuree 21,4 ± 52,45 31,3 ± 47,68 0,09 0,779
Fruitsap 93,7 ± 62,82 35,4 ± 49,28 3,34 0,127
Platte kaas met fruit 26,7 ± 46,16 1,3 ± 3,06 1,88 0,229
Vette vleeswaren 8,1 ± 10,87 9,3 ± 9,60 0,03 0,863
Noten en zaden 0,0 ± 0,00 1,1 ± 2,12 1,69 0,250
82
Eieren 21,2 ± 18,56 11,9 ± 11,45 3,77 0,110
Bier 22,2 ± 40,39 25,7 ± 16,08 0,03 0,881
Cocktail 36,7 ± 49,68 11,6 ± 17,17 1,04 0,354
Koffiekoek 33,6 ± 40,09 4,7 ± 5,41 2,60 0,168
Friet 39,3 ± 35,69 12,1 ± 10,98 2,85 0,152
IJs met suiker 18,5 ± 20,15 0,6 ± 0,86 5,16 0,072
Snoep met chocolade 3,7 ± 2,82 2,5 ± 2,01 0,74 0,429
Andere taart 6,8 ± 6,18 3,5 ± 5,90 0,73 0,433
Pannenkoek 3,1 ± 3,56 2,2 ± 3,60 0,29 0,611
Koude saus 12,6 ± 17,14 4,6 ± 5,35 1,16 0,331
Warme saus 17,3 ± 25,37 5,0 ± 6,35 1,41 0,288
*Repeated Measures MANOVA
4.1.2. Diet Quality Index
Om de DQI te bepalen, werd – zoals reeds beschreven in sectie ‘3.5 Statistische
analyse’ – zowel kwaliteit, volwaardigheid als evenwicht in rekening gebracht. De
analyse werd zowel voor deze pijlers apart, als voor de totaalscore berekend.
Noch voor de kwaliteit, noch voor de volwaardigheid van het voedingspatroon kon een
significante evolutie geconstateerd worden. De evenwichtigheid evolueerde daarentegen
wel significant. Er vond namelijk een significante daling plaats. Daarnaast werd in de
totale DQI-score geen significante evolutie vastgesteld (zie tabel 14).
Tabel 14: Evolutie voedingspatroon aan de hand van DQI*
PRE FU F p
(Gem ± SD) (Gem ± SD)
Kwaliteit, volwaardigheid en evenwicht (in %)
Multivariaat (n = 4) - -
Kwaliteit 32,9 ± 29,17 37,9 ± 12,34 0,34 0,600
Volwaardigheid 82,6 ± 16,26 82,2 ± 4,26 0,00 0,965
Volwaardigheid met vet 81,8 ± 11,74 76,0 ± 3,26 0,64 0,484
Evenwichtigheid 68,2 ± 6,34 61,9 ± 9,70 14,03 0,033
Evenwicht met restgroep 68,8 ± 4,67 65,3 ± 10,65 1,30 0,337
83
Adequaat 25,6 ± 19,56 29,1 ± 19,29 1,47 0,312
Matigheid 86,4 ± 4,14 76,3 ± 5,86 4,70 0,119
Matigheid met restgroep 56,4 ± 1,25 51,2 ± 9,46 1,41 0,321
Totaalscore DQI (%)
Multivariaat (n = 4) - -
DQI-score 61,2 ± 14,92 60,7 ± 5,58 0,01 0,916
DQI-score met vet 60,9 ± 13,28 58,6 ± 6,30 0,36 0,591
DQI-score met restgroep 61,4 ± 14,66 61,8 ± 6,36 0,01 0,936
DQI-score met vet en restgroep 61,1 ± 13,12 59,7 ± 7,42 0,16 0,719
*Repeated Measures MANOVA
Per aspect van de DQI werd eveneens een aparte analyse uitgevoerd in de vorm van een
Repeated Measures ANOVA. Univariaat waren echter nog steeds onvoldoende valide
cases beschikbaar (zie bijlage 9). Desondanks werden enkele veranderingen
waargenomen. Zo werd een significante daling (p < 0,05) vastgesteld bij de
evenwichtigheid van het voedingspatroon en eveneens in het halen van de
minimumnorm (adequaat). Ook kwaliteit gaf een enorme wijziging, maar de
verandering bleef echter niet significant.
Aangezien er te weinig valide cases voor deze analyse beschikbaar waren, werd er
eveneens een analyse uitgevoerd met replaced missing values (RMV). Hierbij werden
twee Repeated Measures MANOVA’s uitgevoerd, namelijk één voor de drie
componenten (zie bijlage 10). Voor deze analyses met RMV’s werden meer valide
cases (n = 20) opgenomen. De verandering in kwaliteit tussen de pre- en follow-up-
meting gaf een trend tot significante toename (F = 3,38; p = 0,082). Eveneens trad een
trend tot significante evolutie (F = 3,76; p = 0,067) op in het halen van de
minimumnorm (adequaat). Voor de verandering in de overige variabelen werd echter
geen significant verschil waargenomen tussen de aanvang en twee jaar na het
behandelingsprogramma.
84
4.2. ANTROPOMETRISCHE GEGEVENS
Als bijkomende onderzoeksvraag werd er in deze studie nagegaan hoe lichaamslengte,
lichaamsgewicht, BMI en BMI z-score van de jongeren geëvolueerd zijn vanaf het
begin tot twee jaar na het residentieel gewichtsreductieprogramma.
In tabel 15 worden de gemiddelde waarden (met SD) en de F- en p-waarden voor de
variabelen lengte, gewicht, BMI en BMI z-score weergegeven. De gemiddelde waarden
worden in deze tabel zowel voor de premeting (bij het begin van de behandeling), de
postmeting (vlak na de behandeling) en de follow-up-meting (twee jaar na de
behandeling) voorgesteld. Deze gegevens werden bekomen door het uitvoeren van een
Repeated Measures MANOVA (zie sectie ‘Statistische analyse’).
Tabel 15: Evolutie lichaamslengte, lichaamsgewicht, BMI en BMI z-score*
n = 26 PRE POST FU F p
(Gem ± SD) (Gem ± SD) (Gem ± SD)
Lichaamslengte (cm) 166,4 ± 8,75 168,8 ± 8,90 170,8 ± 9,58 12,08 < 0,001
Lichaamsgewicht (kg) 100,1 ± 22,58 75,1 ± 14,64 97,2 ± 15,97 33,81 < 0,001
BMI (kg/m²) 35,9 ± 5,66 26,3 ± 4,24 33,4 ± 5,37 43,23 < 0,001
BMI z-score (SD) 3,2 ± 0,44 1,7 ± 0,75 2,7 ± 0,86 46,13 < 0,001
*Repeated Measures MANOVA
Multivariaat werd een significante evolutie waargenomen (F = 45,60; p < 0,001). Deze
vier variabelen werden vervolgens afzonderlijk geanalyseerd en statistisch significant
bevonden. Voor de variabele lichaamslengte werd een significante stijging
waargenomen tussen de pre- en postmeting (p < 0,001) en tussen de pre- en follow-up-
meting (p = 0,001). Tussen de post- en follow-up-meting werd een trend tot
significantie geconstateerd (p = 0,056). Het gewicht van de adolescenten evolueerde
significant in dalende lijn vanaf het begin tot het einde van de behandeling (p < 0,001).
Hierna volgde een significante gewichtsstijging (p < 0,001). De evolutie vanaf de
opname tot de follow-up meting was echter niet significant (p = 0,456). Voor de BMI
werd een significante daling waargenomen tussen de meting bij aanvang en de meting
bij ontslag uit het Zeepreventorium (p < 0,001). Daarna werd een significante stijging
85
van de BMI vastgesteld (p < 0,001). De evolutie over de volledige periode gaf een trend
tot significantie (p = 0,058). Een meer relevante parameter voor het classificiëren van
jongeren in gewichtsklassen is de BMI z-score. Voor deze parameter werd dezelfde
evolutie waargenomen als bij de BMI (zie figuur 4). De BMI z-score daalde significant
van de pre- tot postmeting (p < 0,001), gevolgd door een significante stijging (p <
0,001). De evolutie van het begin tot twee jaar na de behandeling is eveneens significant
bevonden (p = 0,003).
Figuur 4: Evolutie in de BMI z-score
De gemiddelde BMI z-score op de pretest bedroeg 3,2 ± 0,44 SD met een minimum
van 2,51 SD en een maximum van 4,14 SD. Op de follow-up-test was de gemiddelde
BMI z-score 2,7 ± 0,86 SD. De miniumum- en maximumwaarde zijn hierbij
respectievelijk 0,67 SD en 3,87 SD. Het gemiddelde verschil tussen de BMI z-score op
de premeting en follow-up-meting was -0,6 ± 0,87 SD. Hierbij bedroeg de minimale
waarde -2,5 SD en de maximale waarde 0,61 SD.
Twee jaar na de behandeling werd bij 26,9% (zeven jongeren) een gewichtstoename
waargenomen ten opzichte van de start van het programma . Hetzelfde gewicht als bij
aanvang werd behouden bij 3,8% (één jongere), terwijl 69,2% (18 jongeren) een lager
gewicht hadden op de follow-up-test. Hierbij dient de opmerking gemaakt te worden dat
11,5% (drie jongeren) een normaal gewicht heeft, 3,8% (één jongere) aan overgewicht
lijdt en 84,6% (22 jongeren) obees is.
86
5. DISCUSSIE
Obesitas kent de laatste decennia een enorme toename in prevalentie. Verschillende
behandelingsmethoden zijn reeds voorhanden om deze welvaartziekte aan te pakken. De
beste resultaten worden bekomen door een multidisciplinaire behandeling (National
Institute for Health and Clinical Excellence, 2006; Moreno et al., 2008). Van groot
belang bij deze aanpak is een evenwichtig voedingspatroon, in combinatie met
voldoende beweging. Naast een effectieve behandeling, vereist de opvolging na de
behandeling eveneens voldoende aandacht (Barlow, 2007). Het doel van deze studie
was om de evolutie na te gaan in het voedingspatroon van de jongeren die twee jaar
geleden een gewichtsreductiebehandeling volgden in het Zeepreventorium. Een
bijkomende onderzoeksvraag had betrekking op de evolutie van de antropometrische
gegevens (lichaamslengte, lichaamsgewicht, BMI en BMI z-score).
Antropometrische gegevens
De gemiddelde BMI z-score van de steekproef is significant gedaald vanaf de aanvang
van het programma tot aan de follow-up-meting. Hierbij dient echter wel de opmerking
gemaakt te worden dat deze gemiddelde waarde nog steeds wijst op obesitas. Aangezien
het om een gemiddelde waarde gaat, wil dit zeggen dat een groot deel van de steekproef
zich onder of net boven dit gemiddelde bevindt en dat een brede range aan waarden dit
gemiddelde sterk kan beïnvloeden. De waarde van dit gemiddelde dient omwille van
deze reden gerelativeerd te worden.
Een meer gedetailleerde beoordeling kan gemaakt worden aan de hand van de
percentages. Bij 69,2% van de jongeren vond een daling plaats van de BMI z-score
vanaf de aanvang tot twee jaar na het programma, terwijl bij 26,9% een
gewichtstoename optrad. Hierbij werd echter vastgesteld dat twee jaar na de
behandeling amper 11,5% van de jongeren een normaal gewicht heeft en 3,8% aan
overgewicht lijdt. De overige 84,6% van de adolescenten kampt helaas nog steeds met
obesitas. Een verklaring hiervoor is dat de gewichtsdaling van de pre- naar de follow-
up-test niet sterk genoeg was om over te gaan naar een lagere gewichtsklasse.
87
Op de postmeting werd echter wel een betere gemiddelde BMI z-score van 1,7 ± 0,75
vastgesteld die onder te brengen was in de klasse overgewicht. Hieruit kan gesuggereerd
worden dat de jongeren na een doeltreffende behandeling goed opgevolgd en begeleid
moeten worden.
Voedingspatroon
Er is slechts weinig onderzoek gerapporteerd over de voedingsinname van jongeren die
een behandelingsprogramma voor overgewicht of obesitas. De Hunter Illawarra Kids
Challenge using the Parent Support (HIKCUPS) studie is tot nu toe de enige die
voedingsdata van kinderen met overwicht rapporteerden, na het volgen van een
interventie van zes maand. Dit was een Randomised Control Trial (RCT) bij 160
kinderen met overgewicht en een leeftijd tussen vijf en negen jaar. Deze interventie
werd gevolgd door een follow-up-meting na zes maand (Burrows, Janet, & Collins,
2011). In dit HIKCUPS-onderzoek werd aangetoond dat de interventie effectief is
gebleken in het verbeteren van de voedingsinname bij kinderen met overgewicht, alsook
zes maand na de interventie (Burrows, Warren, Baur, & Collins, 2008). In het follow-
up-onderzoek rond het Zeepreventorium is daarentegen weinig (significante)
verbetering waarneembaar in het voedingspatroon, twee jaar na het volgen van het
gewichtsreductieprogramma.
In het onderzoek van Burrows (2008) werd de aandacht heel sterk gevestigd op de steun
van de ouders, wat mede het succes van de interventie heeft bepaald. Tijdens de
behandeling in het Zeepreventorium werden de ouders eveneens betrokken, maar deze
betrokkenheid bleef beperkt tot vier maal in het jaar. Bovendien konden niet alle ouders
altijd aanwezig zijn op de georganiseerde bijeenkomsten. Daar de jongeren, na hun
behandeling in het Zeepreventorium, terug terechtkomen in de vroegere vertrouwde
omgeving, is de invloed van de ouders van groot belang. Als zij hun kind niet
voldoende steunen en helpen, dan is de kans op herval groot.
In deze studie rond het Zeepreventorium werden verschillende bevindingen gedaan
omtrent de inname van voedingsmiddelen. Weinig significante veranderingen werden
waargenomen. Gunstige evoluties werden daarentegen verkregen bij heel wat
88
ongezonde voedingsmiddelen, zoals koffiekoeken, frieten, ijs met suiker, snoep met
chocolade, pannenkoeken, taarten (zoals slagroomtaart, éclair en rijsttaart) en koude en
warme sauzen. Zoals het VIGeZ (2012) adviseert, dient zo weinig mogelijk
geconsumeerd te worden uit de restgroep. De (trend tot) significante daling van de
hiervoor beschreven voedingsmiddelen was dan ook een gunstig resultaat. De inname
van zoete en vetrijke producten bleef echter hoog. Een te hoge inname van deze
ongezonde voedingsmiddelen bij adolescenten werd ook teruggevonden in de
HELENA-studie. In deze studie hebben 1.593 Europese adolescenten – tussen 12,5 en
17,5 jaar oud – twee keer een 24uur-recall ingevuld (Diethelm et al., 2012). In de
restgroep werd vervolgens voor de alcoholische dranken bier en cocktail een
significante toename waargenomen. Een verklaring hiervoor kan zijn dat de jongeren
ouder worden, meer uitgaan en hierdoor meer in contact kunnen komen met alcohol.
De trend tot significante daling in de inname van vette vleeswaren was een gewenst
resultaat. Daarnaast werd voor noten en zaden een trend tot significante stijging
gevonden. Deze voedingsmiddelen passen in een gezonde voeding, aangezien ze rijk
zijn aan onverzadigde vetzuren. De inname van noten en zaden mag echter niet te groot
zijn omwille van hun hoogcalorische waarde. De consumptie van eieren daalde
significant vanaf het begin tot twee jaar na het programma. Deze verandering is noch
positief, noch negatief voor een evenwichtig voedingspatroon.
Een ander resultaat had betrekking op de consumptie van fruitsap. De evolutie hierin
daalde significant over de tijd. Deze bevindingen kwamen ook naar voor in het
onderzoek van Burrows et al. (2008). Hier trad namelijk een significante daling op van
1,2 ± 0,4% in de fruitsapinname.
Daarnaast dient de bedenking gemaakt te worden dat eveneens veranderingen van
andere voedingsmiddelen een daling of stijging kenden die niet significant was. De
reden waarom deze veranderingen niet significant waren, kan te maken hebben met de
lage power van deze studie. Voor dit onderzoek waren de data van slechts 26 jongeren
bruikbaar. Dit resulteerde in een brede range aan waarden bij één bepaald
89
voedingsmiddel, waardoor de SD eveneens groot werd en geen significante verandering
gerapporteerd kon worden.
Er werden een aantal gunstige, maar niet significante trends waargenomen. Zo trad een
daling op in de consumptie van chocolademousse en frisdrank. In de studie van
Burrows et al. (2008) werd eveneens een sterk significante daling geconstateerd in de
inname van frisdrank. Zoals hierboven reeds aangehaald werd, kan te weinig power een
verklaring zijn voor deze niet-significante resultaten.
Daarentegen werd een niet-significante stijging vastgesteld bij groenten bereid zonder
vetstof en magere vlees(waren). Hierbij dient de opmerking gemaakt te worden dat het
belangrijk is dat deze laatste als vervanging van de vette soorten geconsumeerd wordt
en niet aanvullend. Dit lijkt ook het geval te zijn bij deze steekproef.
Bovendien zijn er een aantal ongunstige niet significante trends geconstateerd. Het gaat
hier bijvoorbeeld over een daling in de inname van gekookte aardappelen en vers fruit.
Zo werd evenzeer een niet significante stijging waargenomen in de consumptie van wijn
en aperitief. Dezelfde verklaring als bij de stijging in de bier- en cocktailconsumptie kan
hier van toepassing zijn.
Diet Quality Index
Er werd tot op heden weinig onderzoek gedaan naar veranderingen voor de DQI-score
na een behandelingsprogramma bij mensen met overgewicht of obesitas. In dit
onderzoek werd echter een significante daling voor evenwichtigheid van het
voedingspatroon van de jongeren waargenomen. Daarnaast evolueerde de kwaliteit en
volwaardigheid evenals de totale DQI-score niet significant. Voor volwaardigheid is dit
echter niet zo ongunstig, aangezien de resultaten van de jongeren reeds als goed
beschouwd konden worden op de premeting. De kwaliteit van het voedingspatroon
bleef daarentegen onvoldoende.
Ottevaere et al. (2008) verrichtten in de HELENA-studie onderzoek naar de DQI-score
bij 2084 Europese adolescenten. Hierbij werd een onderscheid gemaakt tussen vijf
clusters, namelijk een ongezonde cluster, een sedentaire cluster, een actieve cluster met
90
lage voedingskwaliteit, een inactieve cluster met hoge voedingskwaliteit en een gezonde
cluster (Ottevaere et al., 2011). In vergelijking met de DQI-scores van deze vijf clusters,
scoort deze steekproef beter dan de ongezonde cluster en de actieve cluster met lage
voedingskwaliteit. De andere drie clusters vertoonden een hogere DQI-score dan de
jongeren die een gewichtsreductieprogramma in het Zeepreventorium volgden.
Aangezien er geen referentiewaarden voor de DQI bestaan, kan hier geen exacte
beoordeling gemaakt worden.
Indien echter gewerkt werd met replaced missing values, werden voldoende valide cases
gerapporteerd (n = 20). Hierbij dient de opmerking gemaakt te worden dat door het
werken met RMV’s een regressie naar het midden optreedt. De evenwichtigheid van het
voedingspatroon van de jongeren daalde niet langer significant over de tijd. Daarnaast
was het gunstig dat de kwaliteit van het voedingspatroon met een trend tot significantie
verbeterde. Toch kan geconcludeerd worden dat de kwaliteit nog steeds onvoldoende is.
Door het gebruik van RMV’s werd voor volwaardigheid dezelfde vaststelling gemaakt
als wanneer zonder RMV’s werd gewerkt. Voor de totale DQI-scores werden geen
opvallende verschillen met de oorspronkelijke analyse waargenomen.
Sterktes en beperkingen
Een sterkte van dit onderzoek is het feit dat gewerkt werd met een gevalideerde
vragenlijst, namelijk de FFQ. In deze vragenlijst worden de soorten zeer gedetailleerd
bevraagd en worden eveneens voorbeeldporties aangegeven. Zo konden de jongeren
zich op deze porties baseren voor het inschatten van hun inname en zou minder onder-
of overrapportage optreden. Tijdens de huisbezoeken werden de antropometrische
gegevens vervolgens zeer objectief gemeten doordat telkens dezelfde meetinstrumenten
op eenzelfde manier gehanteerd werden. Door huisbezoeken te laten plaatsvinden, kon
bovendien een beeld geschetst worden van de situatie waarin de jongeren leven. Verder
is het eveneens een sterkte van dit onderzoek dat alle jongeren die deelnamen aan dit
onderzoek, hetzelfde gewichtsreductieprogramma gevolgd hebben met dezelfde
multidisciplinaire begeleiding.
91
Een belangrijke beperking van dit onderzoek is daarentegen de kleine steekproef. De
reden hiervoor is echter de grote drop-out. Dit heeft tot gevolg dat deze studie een lage
power heeft. Om deze toch zo hoog mogelijk te houden, werd in de steekproef geen
onderscheid in geslacht gemaakt. Ondanks deze maatregel blijft de kans op type II-
fouten groot. Per variabele waren steeds voldoende valide cases, maar het probleem zat
echter bij het feit dat de ontbrekende waarden steeds afkomstig waren van verschillende
jongeren. Dit had tot gevolg dat heel wat cases niet opgenomen werden in de analyses.
Daarnaast bestaat de kans op het halo-effect. De jongeren in het Zeeprentorium hebben
namelijk voedingseducatie gekregen, waardoor de kans bestaat dat zij de FFQ sociaal
wenselijk beantwoord hebben. Een andere beperking is de afwezigheid van een
controlegroep. Hierdoor was geen vergelijking mogelijk met jongeren die geen
behandeling volgden in het Zeepreventorium. Doordat er gewerkt werd met schriftelijke
vragenlijsten, bleef de kans bestaan op verkeerdelijk invullen, alsook het over- of
onderrapporteren van de voedingsinname.
Aanbeveling voor verder onderzoek
Het is duidelijk dat extra onderzoek aangewezen is voor het nagaan van evoluties in het
voedingspatroon bij jongeren die een gewichtsreductieprogramma volgden. Follow-up
studies na een behandelingsprogramma voor overgewicht en obesitas zijn namelijk
belangrijk om de effectiviteit van het programma aan te tonen. Eveneens zou het belang
van en de nood aan follow-up na een behandeling onderzocht kunnen worden. Zo kan
men te weten komen hoe frequent en over welke termijn follow-up noodzakelijk is.
Om vervolgens een goede conclusie te kunnen maken op de basis van de DQI is
eveneens meer onderzoek nodig. Zo zou een norm vastgelegd kunnen worden, zodat de
bekomen DQI-scores hiermee vergeleken kunnen worden.
92
6. CONCLUSIE
De laatste jaren is er een toenemende trend in de prevalentie van overgewicht en
obesitas waarneembaar. Een effectieve behandeling is dan ook essentieel. Onderzoek
heeft aangetoond dat een multidisciplinaire aanpak het meest kans op slagen heeft.
Aandacht voor het voedingsaspect en het aannemen van een actieve leefstijl zijn hier
onontbeerlijk. Deze factoren bepalen mede de effectieve gewichtsreductie.
In dit onderzoek werd vastgesteld dat de BMI z-score van de jongeren significant daalde
vanaf het begin tot twee jaar na het gewichtsreductieprogramma in het
Zeepreventorium. Er werden verder een aantal gunstige trends waargenomen in het
voedingspatroon van deze jongeren. Om meer gunstige veranderingen te verkrijgen en
bovendien de bestaande trends te vergroten, is follow-up noodzakelijk.
Verder onderzoek bij een grotere steekproef is essentieel om de verandering in het
voedingspatroon te evalueren bij jongeren die een behandeling voor obesitas volgden.
93
BIBLIOGRAFIE
Apovian, C. M., Baker, C., Ludwig, D. S., Hoppin, A. G., Hsu, G., Lenders, C. et al. (2005).
Best practice guidelines in pediatric/adolescent weight loss surgery. Obes.Res., 13,
274-282.
Ara, R. & Brennan, A. (2007). The cost-effectiveness of sibutramine in non-diabetic obese
patients: evidence from four Western countries. Obes.Rev., 8, 363-371.
Au, N. (2011). The Health Care Cost Implicatinos of Overweight and Obesity during
Childhood. Health Serv Res, 1-22.
Baker, J. L., Olsen, L. W., & Sorensen, T. I. A. (2007). Childhood Body Mass Index and the
Risk of Coronary Heart Disease in Adulthood. N Engl J Med, 357, 2331-2337.
Barlow, S. E. (2007). Expert committee recommendations regarding the prevention,
assessment, and treatment of child and adolescent overweight and obesity: summary
report. Pediatrics., 120 Suppl 4:S164-92., S164-S192.
Baur, L. A., Hazelton, B., & Shrewsbury, V. A. (2011). Assessment and management of
obesity in childhood and adolescence. Nat.Rev.Gastroenterol.Hepatol., 8, 635-645.
Beck, A. T. (1993). Cognitive therapy: past, present, and future. J.Consult Clin.Psychol., 61,
194-198.
Belgian Association for the Study of Obesity (2000). De consensus van de BASO: Een
praktische gids voor de evaluatie en behandeling van overgewicht en obesitas.
Belgisch Centrum voor Farmaceutische Informatie (2010). Behandeling van obesitas.
94
Bell, J. F. & Zimmerman, F. J. (2010). Shortened nighttime sleep duration in early life and
subsequent childhood obesity. Arch.Pediatr.Adolesc.Med., 164, 840-845.
Bell, L. M., Byrne, S., Thompson, A., Ratnam, N., Blair, E., Bulsara, M. et al. (2007).
Increasing Body Mass Index z-Score Is Continuously Associated with Complications
of Overweight in Children, Even in the Healthy Weight Range. J Clin Endocrinol
Metab, 92, 517-522.
Ben, S. F., Jebali, N., Chemli, R., Ben, R. C., Achour, A., Najar, M. F. et al. (2011). Dietary
fiber in the diets of urban Tunisian women: Association of fiber intake with BMI,
waist circumference and blood chemistry: Preliminary study.
Clin.Res.Hepatol.Gastroenterol., 35, 750-754.
Birch, L. L. & Davison, K. K. (2001). Family environmental factors influencing the
developing behavioral controls of food intake and childhood overweight.
Pediatr.Clin.North Am., 48, 893-907.
Braet, C. (2010). Kinderen met overgewicht: Diagnostiek en behandeling voor de
professional. Amsterdam: Hogrefe.
Braet, C., Tanghe, A., De Bode, P., Franckx, H., & Van Winckel, M. (2003). Inpatient
treatment of obese children: a multicomponent programme without stringent calorie
restriction. Eur.J.Pediatr., 162, 391-396.
Bray, G. A. & Popkin, B. A. (1998). Dietary fat intake does affect obesity. Am J Clin Nutr,
68, 1157-1173.
Bridger, T. (2009). Childhood obesity and cardiovascular disease. Paediatr.Child Health., 14,
177-182.
95
Brug, J., Kremers, S. P., Lenthe, F., Ball, K., & Crawford, D. (2008). Environmental
determinants of healthy eating: in need of theory and evidence. Proc.Nutr.Soc., 67,
307-316.
Burrows, T., Janet, W. M., & Collins, C. E. (2011). Long-term changes in food consumption
trends in overweight children in the HIKCUPS intervention.
J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr., 53, 543-547.
Burrows, T., Warren, J. M., Baur, L. A., & Collins, C. E. (2008). Impact of a child obesity
intervention on dietary intake and behaviors. Int.J.Obes.(Lond)., 32, 1481-1488.
Butte, N. F., Garza, C., & de Onis, M. (2007). Evaluation of the feasibility of international
growth standards for School-Aged Children and Adolescents. American Society for
Nutrionion, 153-157.
Cade, J., Thompson, R., Burley, V., & Warm, D. (2002). Development, validation and
utilisation of food-frequency questionnaires - a review. Public Health Nutr., 5, 567-
587.
Carrodeguas, L., Kaidar-Person, O., Szomstein, S., Antozzi, P., & Rosenthal, R. (2005).
Preoperative thiamine deficiency in obese population undergoing laparoscopic
bariatric surgery. Surg.Obes.Relat Dis., 1, 517-522.
Chanoine, J. P., Hampl, S., Jensen, C., Boldrin, M., & Hauptman, J. (2005). Effect of orlistat
on weight and body composition in obese adolescents: a randomized controlled trial.
JAMA., 293, 2873-2883.
Clarke, P. J., O'Malley, P. M., Schulenberg, J. E., & Johnston, L. D. (2010). Midlife Health
and Socioeconomic Consequences of Persistent Overweight Across Early Adulthood:
96
Findings From a National Survey of American Adults (1986–2008). Am J Epidemiol,
172, 540-548.
Coene, I. (2011). Eiwitten: van minimaal naar optimaal. Nutrinews, 2, 7-18.
Cole, T. J., Bellizzi, M. C., Flegal, K. M., & Dietz, W. M. (2000). Establishing a standard
definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ.,
320, 1-6.
Cole, T. J. & Green, P. J. (1992). Smoothing reference centile curves: the LMS method and
penalized likelihood. Stat.Med., 11, 1305-1319.
Collins, C. E., Warren, J., Neve, M., McCoy, P., & Stokes, B. J. (2006). Measuring
effectiveness of dietetic interventions in child obesity: a systematic review of
randomized trials. Arch.Pediatr.Adolesc.Med., 160, 906-922.
Dansinger, M. L., Tatsioni, A., Wong, J. B., Chung, M., & Balk, E. M. (2007). Meta-analysis:
the effect of dietary counseling for weight loss. Ann.Intern.Med., 147, 41-50.
De Henauw, S. (1998). Jongeren scoren slecht voor het vak gezond eten.
http://nicevzw.be/BENL/site/nutrinews-detail.aspx?vPK=209&k=354
de Onis, M., Onyango, A. W., Borghi, E., Siyam, A., Nishida, C., & Siekmann, J. (2007).
Development of a WHO growth reference for school-aged children and adolescents.
Bulletin of the World Health Organization, 85, 660-667.
De Vriendt, T., Clays, E., Huybrechts, I., De Bourdeaudhuij, I., Moreno, L. A., Patterson, E.
et al. (2011). European adolescents' level of perceived stress is inversely related to
their diet quality: the Healthy Lifestyle in Europe by Nutrition in Adolescence study.
Br.J.Nutr., 1-10.
97
Deforche, B., De Bourdeaudhuij, I., Tanghe, A., Debode, P., Hills, A. P., & Bouckaert, J.
(2005). Role of physical activity and eating behaviour in weight control after treatment
in severely obese children and adolescents. Acta Paediatr., 94, 464-470.
Diaz, G. E. & Folgueras, M. T. (2011). Systematic review of the clinical efficacy of
sibutramine and orlistat in weigth loss, quality of life and its adverse effects in obese
adolescents. Nutr Hosp., 26, 451-457.
Diethelm, K., Jankovic, N., Moreno, L. A., Huybrechts, I., De, H. S., De, V. T. et al. (2012).
Food intake of European adolescents in the light of different food-based dietary
guidelines: results of the HELENA (Healthy Lifestyle in Europe by Nutrition in
Adolescence) Study. Public Health Nutr., 15, 386-398.
Dietz, W. H. (1998). Health Consequences of Obesity in Youth: Childhood Predictors of
Adult Disease. Pediatrics, 101, 518-525.
Dietz, W. H. & Bellizzi, M. C. (1999). Introduction: the use of body mass index to assess
obesity in children. Am J Clin Nutr, 70, 123S-5S.
Drewnowski, A. (2004). Obesity and the food environment: dietary energy density and diet
costs. Am.J.Prev.Med., 27, 154-162.
Drieskens, S. (2008). Gezondheidsenquête 2008: Voedingsstatus.
Dubois, L., Ohm, K. K., Girard, M., Tatone-Tokuda, F., Perusse, D., Hjelmborg, J. et al.
(2012). Genetic and environmental contributions to weight, height, and BMI from
birth to 19 years of age: an international study of over 12,000 twin pairs. PLoS.One.,
7, e30153.
98
Duvigneaud, N., Wijndaele, K., Matton, L., Philippaerts, R., Lefevre, J., Thomis, M. et al.
(2007). Dietary factors associated with obesity indicators and level of sports
participation in Flemish adults: a cross-sectional study. Nutr.J., 6:26., 26.
Eliakim, A., Kaven, G., Berger, I., Friedland, O., Wolach, B., & Nemet, D. (2002). The effect
of a combined intervention on body mass index and fitness in obese children and
adolescents - a clinical experience. Eur.J.Pediatr., 161, 449-454.
Epstein, L. H., Paluch, R. A., Gordy, C. C., & Dorn, J. (2000). Decreasing sedentary
behaviors in treating pediatric obesity. Arch.Pediatr.Adolesc.Med., 154, 220-226.
Epstein, L. H., Paluch, R. A., Kilanowski, C. K., & Raynor, H. A. (2004). The effect of
reinforcement or stimulus control to reduce sedentary behavior in the treatment of
pediatric obesity. Health Psychol., 23, 371-380.
Epstein, L. H., Wing, R. R., Penner, B. C., & Kress, M. J. (1985). Effect of diet and controlled
exercise on weight loss in obese children. J.Pediatr., 107, 358-361.
Fabricatore, A. N. (2007). Behavior therapy and cognitive-behavioral therapy of obesity: is
there a difference? J.Am.Diet.Assoc., 107, 92-99.
Flancbaum, L., Belsley, S., Drake, V., Colarusso, T., & Tayler, E. (2006). Preoperative
nutritional status of patients undergoing Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity.
J.Gastrointest.Surg., 10, 1033-1037.
Fletcher, G. F., Balady, G. J., Amsterdam, E. A., Chaitman, B., Eckel, R., Fleg, J. et al.
(2001). Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare
professionals from the American Heart Association. Circulation., 104, 1694-1740.
99
Ford, E. S., Mokdad, A. H., & Giles, W. H. (2003). Trends in Waist Circumference among
U.S. Adults. Obes Res, 11, 1223-1231.
Garaulet, M., Ortega, F. B., Ruiz, J. R., Rey-Lopez, J. P., Beghin, L., Manios, Y. et al. (2011).
Short sleep duration is associated with increased obesity markers in European
adolescents: effect of physical activity and dietary habits. The HELENA study.
Int.J.Obes.(Lond)., 35, 1308-1317.
Gellner, R. & Domschke, W. (2008). [Epidemiology of obesity]. Chirurg., 79, 807-6, 818.
Gharib, N. & Rasheed, P. (2011). Energy and macronutrient intake and dietary pattern among
school children in Bahrain: a cross-sectional study. Nutr.J., 10:62., 62.
Gibson, L. J., Peto, J., Warren, J. M., & dos, S. S., I (2006). Lack of evidence on diets for
obesity for children: a systematic review. Int.J.Epidemiol., 35, 1544-1552.
Golan, M. & Crow, S. (2004). Targeting parents exclusively in the treatment of childhood
obesity: long-term results. Obes.Res., 12, 357-361.
Golan, M., Fainaru, M., & Weizman, A. (1998). Role of behaviour modification in the
treatment of childhood obesity with the parents as the exclusive agents of change.
Int.J.Obes.Relat Metab Disord., 22, 1217-1224.
Gray, L. & Leyland, A. H. (2008). Overweight status and psychological well-being in
adolescent boys and girls: a multilevel analysis. Eur.J.Public Health., 18, 616-621.
Harel, Z., Flanagan, P., Forcier, M., & Harel, D. (2011). Low vitamin D status among obese
adolescents: prevalence and response to treatment. J.Adolesc.Health., 48, 448-452.
100
Haroun, D., Croker, H., Viner, R. M., Williams, J. E., Darch, T. S., Fewtrell, M. S. et al.
(2009). Validation of BIA in Obese Children and Adolescents and Re-evaluation in a
Longitudinal Study. Obesity, 17, 2245-2250.
Haug, E., Rasmussen, M., Samdal, O., Iannotti, R., Kelly, C., Borraccino, A. et al. (2009).
Overweight in school-aged children and its relationship with demographic and
lifestyle factors: results from the WHO-Collaborative Health Behaviour in School-
aged Children (HBSC) study. Int.J.Public Health., 54 Suppl 2:167-79., 167-179.
Heyde, K. (2003). Voedingsproblemen bij jongeren. http://www.oivo-
crioc.org/teksten/pdf/677.pdf
Hill, J. O., Wyatt, H. R., Reed, G. W., & Peters, J. C. (2003). Obesity and the environment:
where do we go from here? Science., 299, 853-855.
Hoge Gezondheidsraad (2009). Voedingsaanbevelingen voor België: Herziening 2009.
Huybrechts, I., De Bourdeaudhuij, I., & De Henauw, S. (2010). Environmental factors:
opportunities and barriers for physical activity, and healthy eating among children and
adolescents. Verh.K.Acad.Geneeskd.Belg., 72, 277-293.
Huybrechts, I., Vereecken, C., De Bacquer, D., Vandevijvere, S., Van Oyen, H., Maes, L. et
al. (2010). Reproducibility and validity of a diet quality index for children assessed
using a FFQ. Br.J.Nutr., 104, 135-144.
Inge, T. H., Zeller, M., Garcia, V. F., & Daniels, S. R. (2004). Surgical approach to adolescent
obesity. Adolesc.Med.Clin., 15, 429-453.
International Obesity Taskforce (2010). Obesity & Research: The Global Epidemic.
101
Iughetti, L., China, M., Berri, R., & Predieri, B. (2011). Pharmacological treatment of obesity
in children and adolescents: present and future. J Obes., 2011:928165. Epub;%2010
Dec 15., 928165.
Jacoby, E., Goldstein, J., Lopez, A., Nunez, E., & Lopez, T. (2003). Social class, family, and
life-style factors associated with overweight and obesity among adults in Peruvian
cities. Prev.Med., 37, 396-405.
Jaime, P. C., Bandoni, D. H., Duran, A. C., & Fisberg, R. M. (2010). Diet quality index
adjusted for energy requirements in adults. Cad.Saude Publica., 26, 2121-2128.
Jebb, S. A. (2005). Dietary strategies for the prevention of obesity. Proc.Nutr Soc., 64, 217-
227.
Kaidar-Person, O., Person, B., Szomstein, S., & Rosenthal, R. J. (2008a). Nutritional
deficiencies in morbidly obese patients: a new form of malnutrition? Part A: vitamins.
Obes.Surg., 18, 870-876.
Kaidar-Person, O., Person, B., Szomstein, S., & Rosenthal, R. J. (2008b). Nutritional
deficiencies in morbidly obese patients: a new form of malnutrition? Part B: minerals.
Obes.Surg., 18, 1028-1034.
Kaidar-Person, O. & Rosenthal, R. J. (2009). Malnutrition in morbidly obese patients: fact or
fiction? Minerva Chir., 64, 297-302.
Kiess, W., Galler, A., Reich, A., Muller, G., Kapellen, T., Deutscher, J. et al. (2001). Clinical
aspects of obesity in childhood and adolescence. Obes.Rev., 2, 29-36.
102
Kim, E., Hwang, J. Y., Woo, E. K., Kim, S. S., Jo, S. A., & Jo, I. (2005). Body Mass Index
Cutoffs for Underweight, Overweight, and Obesity in South Korean Schoolgirls. Obes
Res, 13, 1510-1514.
Kirk, S., Scott, B. J., & Daniels, S. R. (2005). Pediatric obesity epidemic: treatment options. J
Am Diet.Assoc., 105, S44-S51.
Klünder-Klünder, M. & Flores-Huerta, S. (2011). Waist Circumference Values According to
Height Percentiles: A Proposal to Evaluate Abdominal Obesity in Mexican Children
and Adolescents Between 6 and 16 Years of Age. Arch Med Res, 1-7.
Kok, P., Seidell, J. C., & Meinders, A. E. (2004). [The value and limitations of the body mass
index (BMI) in the assessment of the health risks of overweight and obesity].
Ned.Tijdschr.Geneeskd., 148, 2379-2382.
Kubik, M. Y., Lytle, L. A., Hannan, P. J., Perry, C. L., & Story, M. (2003). The association of
the school food environment with dietary behaviors of young adolescents. Am.J.Public
Health., 93, 1168-1173.
Kwaliteitsinstituut voor Gezondheidszorg CBO (2008). Diagnostiek en behandeling van
obesitas bij volwassenen en kinderen.
Leitao, R., Rodrigues, L. P., Neves, L., & Carvalho, G. S. (2011). Changes in adiposity status
from childhood to adolescence: A 6-year longitudinal study in Portuguese boys and
girls. Annals of Human Biology, 38, 520-528.
Li, C., Ford E.S., McGuire, L. C., & Mokdad, A. H. (2007). Increasing Trends in Waist
Circumference and Abdominal Obesity among U.S. Adults. Obesity, 15, 216-224.
103
Lichtenstein, A. H., Appel, L. J., Brands, M., Carnethon, M., Daniels, S., Franch, H. A. et al.
(2006). Diet and lifestyle recommendations revision 2006: a scientific statement from
the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation., 114, 82-96.
Lindvall, K., Larsson, C., Weinehall, L., & Emmelin, M. (2010). Weight maintenance as a
tight rope walk - a Grounded Theory study. BMC.Public Health., 10:51., 51.
Livingstone, B. (2000). Epidemiology of childhood obesity in Europe. Eur.J.Pediatr., 159,
S14-S34.
Lloyd, L. J., Langley-Evans, S. C., & McMullen, S. (2011). Childhood obesity and risk of the
adult metabolic syndrome: a systematic review - Lloyd. Int J Obes, 1-11.
Lobstein, T., Baur, L., & Uauy, R. (2004). Obesity in children and young people: a crisis in
public health. Obesity reviews, 5, 4-85.
Maagio, A. B. R., Aggoun, Y., Marchand, L. M., Martin, X. E., Herrmann, F., Beghetti, M. et
al. (2008). Associations among Obesity, Blood Pressure, and Left Ventricular Mass. J
Pedriatr, 152, 489-493.
Maffeis, C. (2000). Aetiology of overweight and obesity in children and adolescents.
Eur.J.Pediatr., 159 Suppl 1:S35-44., S35-S44.
Malone, D. C., Raebel, M. A., Porter, J. A., Lanty, F. A., Conner, D. A., Gay, E. C. et al.
(2005). Cost-effectiveness of sibutramine in the LOSE Weight Study: evaluating the
role of pharmacologic weight-loss therapy within a weight management program.
J.Manag.Care Pharm., 11, 458-468.
104
McGovern, L., Johnson, J. N., Paulo, R., Hettinger, A., Singhal, V., Kamath, C. et al. (2008).
Clinical review: treatment of pediatric obesity: a systematic review and meta-analysis
of randomized trials. J Clin Endocrinol.Metab., 93, 4600-4605.
Messier, S. P., Loeser, R. F., Miller, G. D., Morgan, T. M., Rejeski, W. J., Sevick, M. A. et al.
(2004). Exercise and dietary weight loss in overweight and obese older adults with
knee osteoarthritis: the Arthritis, Diet, and Activity Promotion Trial. Arthritis Rheum.,
50, 1501-1510.
Michalsky, M., Kramer, R. E., Fullmer, M. A., Polfuss, M., Porter, R., Ward-Begnoche, W. et
al. (2011). Developing Criteria for Pediatric/Adolescent Bariatric Surgery Programs.
Pediatrics, 128, S65-S70.
Mitka, M. (2012). Programs to reduce childhood obesity seem to work, say Cochrane
reviewers. JAMA., 307, 444-445.
Moreno, L. A., Ochoa, M. C., Warnberg, J., Marti, A., Martinez, J. A., & Marcos, A. (2008).
Treatment of obesity in children and adolescents. How nutrition can work? Int.J
Pediatr.Obes., 3, 72-77.
Morland, K., Wing, S., & Diez, R. A. (2002). The contextual effect of the local food
environment on residents' diets: the atherosclerosis risk in communities study.
Am.J.Public Health., 92, 1761-1767.
Must, A. & Anderson, S. E. (2006). Body mass index in children and adolescents:
considerations for population-based applications. Int.J.Obes.(Lond)., 30, 590-594.
105
Must, A., Dallal, G. E., & Dietz, W. H. (1991). Reference data for obesity: 85th and 95th
percentiles of body mass index (wt/ht²) and triceps skinfold thickness. Am J Clin Nutr,
53, 839-846.
National Institute for Health and Clinical Excellence (2006). Obesity: guidance on the
prevention, identification, assessment and management of overweight and obesity in
adults and children.
Naukkarinen, J. (2011). Causes and consequences of obesity: the contribution of recent twin
studies.
Nead, K. G., Halterman, J. S., Kaczorowski, J. M., Auinger, P., & Weitzman, M. (2004).
Overweight children and adolescents: a risk group for iron deficiency. Pediatrics.,
114, 104-108.
Neuhouser, M. L., Rock, C. L., Eldridge, A. L., Kristal, A. R., Patterson, R. E., Cooper, D. A.
et al. (2001). Serum concentrations of retinol, alpha-tocopherol and the carotenoids are
influenced by diet, race and obesity in a sample of healthy adolescents. J.Nutr., 131,
2184-2191.
Nguyen, N. T., Root, J., Zainabadi, K., Sabio, A., Chalifoux, S., Stevens, C. M. et al. (2005).
Accelerated growth of bariatric surgery with the introduction of minimally invasive
surgery. Arch.Surg., 140, 1198-1202.
Norgan, N. G. (2005). Laboratory and field measurements of body composition. Public
Health Nutrition, 8, 1108-1122.
Nutrition Information Center (2011). Vetstoffen: vriend of vijand? http://www.nice-
info.be/BENL/site/wetenovereten-detail.aspx?vPK=7
106
Ogden, C. L., Carroll, M. D., Kit, B. K., & Flegal, K. M. (2012). Prevalence of Obesity in the
United States, 2009-2010.
Ondrak, K. S. & Morgan, D. W. (2007). Physical Activity, Calcium Intake and Bone Health
in Children and Adolescents. Sport Medicine, 37, 587-600.
Ottevaere, C., Huybrechts, I., Benser, J., De, B., I, Cuenca-Garcia, M., Dallongeville, J. et al.
(2011). Clustering patterns of physical activity, sedentary and dietary behavior among
European adolescents: The HELENA study. BMC.Public Health., 11:328., 328.
Padwal, R., Klarenbach, S., Wiebe, N., Hazel, M., Birch, D., Karmali, S. et al. (2011).
Bariatric surgery: a systematic review of the clinical and economic evidence. J
Gen.Intern.Med., 26, 1183-1194.
Patel, S. R. (2009). Reduced sleep as an obesity risk factor. Obes.Rev., 10 Suppl 2:61-8., 61-
68.
Paul-Ebhohimhen, V. & Avenell, A. (2009). A systematic review of the effectiveness of
group versus individual treatments for adult obesity. Obes.Facts., 2, 17-24.
Peters, J. C., Wyatt, H. R., Donahoo, W. T., & Hill, J. O. (2002). From instinct to intellect: the
challenge of maintaining healthy weight in the modern world. Obes.Rev., 3, 69-74.
Picot, J., Jones, J., Colquitt, J. L., Gospodarevskaya, E., Loveman, E., Baxter, L. et al. (2009).
The clinical effectiveness and cost-effectiveness of bariatric (weight loss) surgery for
obesity: a systematic review and economic evaluation. Health Technol.Assess., 13, 1-
357, iii.
107
Pinhas-Hamiel, O., Newfield, R. S., Koren, I., Agmon, A., Lilos, P., & Phillip, M. (2003).
Greater prevalence of iron deficiency in overweight and obese children and
adolescents. Int.J.Obes.Relat Metab Disord., 27, 416-418.
Puhl, R. M. & Heuer, C. A. (2009). The stigma of obesity: a review and update.
Obesity.(Silver.Spring)., 17, 941-964.
Puhl, R. M. & Latner, J. D. (2007). Stigma, obesity and the health of the nation's children.
Psychol Bull, 133, 557-580.
Reilly, J. J. (2010). Assessement of obesity in children and adolescents: synthesis of recent
systematic reviews and clinical guidelines. J Hum Nutr Diet, 23, 205-211.
Rogovik, A. L. & Goldman, R. D. (2011). Pharmacologic treatment of pediatric obesity.
Can.Fam.Physician., 57, 195-197.
Rolls, B. J. (2003). The Supersizing of America: Portion Size and the Obesity Epidemic. Nutr
Today., 38, 42-53.
Roofe, N. L. (2011). Improving families' nutrition knowledge through service learning.
J.Allied Health., 40, 194-198.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2010). Management of Obesity: A national
clinical guideline.
Shaw, K., Gennat, H., O'Rourke, P., & Del, M. C. (2006). Exercise for overweight or obesity.
Cochrane.Database.Syst.Rev., CD003817.
108
Shi, Z., Lien, N., Kumar, B. N., & Holmboe-Ottesen, G. (2005). Socio-demographic
differences in food habits and preferences of school adolescents in Jiangsu Province,
China. Eur.J.Clin.Nutr., 59, 1439-1448.
Shrewsbury, V. A., Steinbeck, K. S., Torvaldsen, S., & Baur, L. A. (2011). The role of parents
in pre-adolescent and adolescent overweight and obesity treatment: a systematic
review of clinical recommendations. Obes.Rev., 12, 759-769.
Skidmore, P. M. & Yarnell, J. W. (2004). The obesity epidemic: prospects for prevention.
QJM., 97, 817-825.
Strauss, R. S. (1999). Comparison of serum concentrations of alpha-tocopherol and beta-
carotene in a cross-sectional sample of obese and nonobese children (NHANES III).
National Health and Nutrition Examination Survey. J.Pediatr., 134, 160-165.
Sugerman, H. J., Sugerman, E. L., DeMaria, E. J., Kellum, J. M., Kennedy, C., Mowery, Y. et
al. (2003). Bariatric surgery for severely obese adolescents. J.Gastrointest.Surg., 7,
102-107.
Swallen, K. C., Reither, E. N., Haas, S. A., & Meier, A. M. (2005). Overweight, obesity, and
health-related quality of life among adolescents: the National Longitudinal Study of
Adolescent Health. Pediatrics., 115, 340-347.
Swinburn, B., Egger, G., & Raza, F. (1999). Dissecting obesogenic environments: the
development and application of a framework for identifying and prioritizing
environmental interventions for obesity. Prev.Med., 29, 563-570.
109
Teeple, E. A., Teich, S., Schuster, D. P., & Michalsky, M. P. (2012). Early metabolic
improvement following bariatric surgery in morbidly obese adolescents. Pediatr.Blood
Cancer., 58, 112-116.
Thomas, B. & Bishop, J. (2007). Manual of dietetic practise. (Fourth edition ed.) Blackwell
Publishing.
Treadwell, J. R., Sun, F., & Schoelles, K. (2008). Systematic review and meta-analysis of
bariatric surgery for pediatric obesity. Ann.Surg., 248, 763-776.
Tsiros, M. D., Sinn, N., Coates, A. M., Howe, P. R., & Buckley, J. D. (2008). Treatment of
adolescent overweight and obesity. Eur.J.Pediatr., 167, 9-16.
Van den Broeck, J., Willie, D., & Younger, N. (2009). The World Health Organization child
growth standards: expected implications for clinical and epidemiological research. Eur
J Pediatr, 168, 247-251.
van der Baan-Slootweg, O. H., Nollet, M. N., Weller, F. R., Benninga, M. A., & van
Aalderen, W. M. C. (2011). Ernstige obesitas bij kinderen: een zaak van gewicht.
Tijdschrift voor kindergeneeskunde, 78, 98-103.
Vanhauwaert, E. (2012). De Actieve Voedingsdriehoek. Leuven: Acco.
Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie (2008). De actieve voedingsdriehoek: een
praktische voedings- en beweeggids.
Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie. De actieve
voedingsdriehoek. 2012.
110
Vlierberghe, L. V., Braet, C., Goossens, L., Rosseel, Y., & Mels, S. (2009). Psychological
disorder, symptom severity and weight loss in inpatient adolescent obesity treatment.
Int.J.Pediatr.Obes., 4, 36-44.
Vos, R. C., Huisman, S. D., Houdijk, E. C., Pijl, H., & Wit, J. M. (2011). The effect of
family-based multidisciplinary cognitive behavioral treatment on health-related quality
of life in childhood obesity. Qual.Life Res..
Vrije Universiteit Brussel & Laboratorium voor Antropogenetica (2004). Growth Charts
Flanders 2004. Vrije Universiteit Brussel & Laboratorium voor Antropogenetica
[Electronic version]. Available: http://www.vub.ac.be/groeicurven/english.html
Wabitsch, M. (2000). Overweight and obesity in European children: definition and diagnostic
procedures, risk factors and consequences for later health outcome. Eur.J.Pediatr.,
159, S8-S13.
Wang, Y. C., McPherson, K., Marsh, T., Gortmaker, S. L., & Brown, M. (2011). Health and
economic burden of the projected obesity trends in the USA and the UK. The Lancet,
378, 815-825.
Weker, H. (2006). [Simple obesity in children. A study on the role of nutritional factors].
Med.Wieku.Rozwoj., 10, 3-191.
Wells, J. C. K. & Fewtrell, M. S. (2006). Measuring body composition. Arch Dis Child, 91,
612-617.
Whitehead, M., Dahlgren, G., & Gibson, L. (2001). Developing the policy response to
inequities in Health: a global perspective. In Challenging inequities in health care:
from ethics to action (pp. 309-322). New York: Oxford University Press.
111
Withrow, D. & Alter, D. A. (2011). Economic burden of obesity worldwide: a systematic
review of the direct costs of obesity. Obesity reviews, 12, 131-141.
World Health Organization (2000). Obesity: preventing and managing the global epidemic.
Report of a WHO consultation. World Health Organ Tech.Rep.Ser., 894:i-xii, 1-253.
World Health Organization (2008). Waist Circumference and Waist-Hip Ratio: Report of a
WHO Expert Consultation.
Zeepreventorium (2012). Revalidatiecentrum voor kinderen, jongeren en volwassenen met
chronische aandoeningen. http://www.zeepreventorium.be/site/1-home
1
BIJLAGEN
Bijlage 1 : BMI-voor-leeftijd jongens (2 – 20 jaar) in Vlaanderen
Bijlage 2: BMI-voor-leeftijd meisjes (2 – 20 jaar) in Vlaanderen
Bijlage 3: Internationale BMI cut-off waarden voor overgewicht en obesitas
Bijlage 4: BMI z-score jongens (5 – 19 jaar) – WHO
Bijlage 5: BMI z-score meisjes (5 – 19 jaar) – WHO
Bijlage 6: Het ANGELO-framework
Bijlage 7: Het ‘Environmental research model for weight gain prevention’
Bijlage 8: Food Frequency Questionnaire
Bijlage 9: Repeated Measures ANOVA’s DQI
Bijlage 10: Repeated Measures MANOVA’s DQI met replaced missing values
2
Bijlage 1: BMI-voor-leeftijd jongens (2 – 20 jaar) in Vlaanderen
(Bron: Vrije Universiteit Brussel & Laboratorium voor Antropogenetica (2004). Growth
Charts Flanders 2004. Vrije Universiteit Brussel & Laboratorium voor
Antropogenetica [Elektronische versie]. Verkregen op 28 november 2011 van
http://www.vub.ac.be/groeicurven/english.html.)
3
Bijlage 2: BMI-voor-leeftijd meisjes (2 – 20 jaar) in Vlaanderen
(Bron: Vrije Universiteit Brussel & Laboratorium voor Antropogenetica (2004). Growth
Charts Flanders 2004. Vrije Universiteit Brussel & Laboratorium voor
Antropogenetica [Elektronische versie]. Verkregen op 28 november 2011 van
http://www.vub.ac.be/groeicurven/english.html.)
4
Bijlage 3: Internationale BMI cut-off punten voor overgewicht en obesitas (2-18 jaar)
(Bron: Cole, T. J., Bellizzi, M. C., Flegal, K. M., & Dietz, W. M. (2000). Establishing a
standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey.
BMJ., 320, 1-6.)
5
Bijlage 4: BMI z-score jongens (5 – 19 jaar) – WHO
(Bron: World Health Organization (2012). BMI-for-age boys. World Health Organization
[Elektronische versie]. Verkregen op 28 november 2011 van
http://www.who.int/growthref/bmifa_boys_z_5_19_labels.pdf.)
6
Bijlage 5: BMI z-score meisjes (5 – 19 jaar) – WHO
(Bron: World Health Organization (2012). BMI-for-age boys. World Health Organization
[Elektronische versie]. Verkregen op 28 november 2011 van
http://www.who.int/growthref/bmifa_girls_z_5_19_labels.pdf.)
7
Bijlage 6: Het ANGELO-framework
(Bron: Swinburn, B., Egger, G., & Raza, F. (1999). Dissecting obesogenic environments: the
development and application of a framework for identifying and prioritizing
environmental interventions for obesity. Prev.Med., 29, 563-570.)
8
Bijlage 7: Het ‘Environmental research model for weight gain prevention’
(Bron: Brug, J., Kremers, S. P., Lenthe, F., Ball, K., & Crawford, D. (2008). Environmental
determinants of healthy eating: in need of theory and evidence. Proc.Nutr.Soc., 67,
307-316. )
9
Bijlage 8: Food Frequency Questionnaire
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Bijlage 9: Repeated Measures ANOVA’s DQI
PRE FU F p
(Gem ± SD) (Gem ± SD)
Kwaliteit, volwaardigheid en evenwicht (%)
Kwaliteit (n = 26) 30,1 ± 31,98 36,9 ± 28,36 2,35 0,138
Volwaardigheid (n = 10) 82,4 ± 16,95 80,9 ± 8,35 0,14 0,716
Volwaardigheid met vet (n = 10) 77,8 ± 16,07 76,2 ± 9,74 0,15 0,706
Evenwicht (n = 7) 69,7 ± 5,57 62,4 ± 7,18 20,15 0,004
Evenwicht met restgroep (n = 4) 68,8 ± 4,67 65,3 ± 10,65 1,3 0,337
Adequaat (n = 20) 33,1 ± 18,93 21,4 ± 16,70 9,33 0,007
Adequaat met restgroep (n = 20) 33,1 ± 18,93 21,4 ± 16,70 9,33 0,007
Matigheid (n = 7) 33,9 ± 8,83 77,8 ± 6,54 2,10 0,197
Matigheid met restgroep (n = 4) 57,4 ± 1,25 51,2 ± 9,46 1,41 0,321
Totaalscore DQI (%)
DQI-score (n = 6) 64,2 ± 13,27 62,2 ± 6,69 0,39 0,562
DQI-score met vet (n = 6) 63,4 ± 12,18 60,4 ± 7,84 1,44 0,283
DQI-score met restgroep (n = 4) 61,4 ± 14,66 61,8 ± 6,37 0,01 0,936
DQI-score met vet en restgroep (n = 4) 61,1 ± 13,12 59,7 ± 7,42 0,16 0,719
*Repeated Measures ANOVA’s
28
Bijlage 10: Repeated Measures MANOVA’s DQI met replaced missing values
PRE FU F p
(Gem ± SD) (Gem ± SD)
Kwaliteit, volwaardigheid en evenwicht (in %)
Multivariaat (n = 20) 1,78 0,176
Kwaliteit 28,0 ± 31,13 36,5 ± 26,82 3,38 0,082
Volwaardigheid 79,2 ± 18,09 74,3 ± 14,79 1,08 0,311
Volwaardigheid met vet 74,0 ± 16,44 70,6 ± 13,69 0,76 0,395
Evenwichtigheid 68,5 ± 7,68 65,8 ± 8,35 1,78 0,198
Evenwicht met restgroep 69,3 ± 7,34 69,8 ± 7,28 0,15 0,706
Adequaat 32,8 ± 19,43 24,1 ± 18,54 3,76 0,067
Adequaat met restgroep 32,8 ± 19,43 24,1 ± 18,54 3,76 0,067
Matigheid 82,8 ± 9,53 83,1 ± 6,94 0,01 0,907
Matigheid met restgroep 55,0 ± 9,73 57,8 ± 8,29 1,48 0,238
Totaalscore DQI (%)
Multivariaat (n = 20) 2,28 0,116
DQI-score 58,5 ± 14,65 58,9 ± 9,62 0,02 0,899
DQI-score met vet 56,8 ± 14,49 57,6 ± 9,52 0,11 0,744
DQI-score met restgroep 58,8 ± 14,21 60,2 ± 9,92 0,32 0,581
DQI-score met vet en restgroep 57,1 ± 14,10 59,0 ± 9,95 0,61 0,444
*Repeated Measures MANOVA
29
LIJST MET TABELLEN
Tabel 1: Taille-omtrek volgens geslacht met bijhorend risico. ................................................ 14
Tabel 2: Aanbeveling voor macronutriënten ............................................................................ 44
Tabel 3: Aanbeveling voor mineralen en sporenelementen ..................................................... 45
Tabel 4: Aanbeveling voor vitaminen ...................................................................................... 46
Tabel 5: Evolutie vochtinname ................................................................................................ 72
Tabel 6: Evolutie inname graanproducten en aardappelen ...................................................... 72
Tabel 7: Evolutie consumptie groenten .................................................................................... 73
Tabel 8: Evolutie inname fruit ................................................................................................. 74
Tabel 9: Evolutie inname melk- en sojaproducten ................................................................... 75
Tabel 10: Evolutie inname vlees, vis, eieren en vervangproducten ......................................... 77
Tabel 11: Evolutie inname smeervetten ................................................................................... 78
Tabel 12: Evolutie inname voedingsmiddelen restgroep ......................................................... 79
Tabel 13: Evolutie significant bevonden veranderingen .......................................................... 81
Tabel 14: Evolutie voedingspatroon aan de hand van DQI...................................................... 82
Tabel 15: Evolutie lichaamslengte, lichaamsgewicht, BMI en BMI z-score ........................... 84