Schilddrüse 1981 5. Konferenz über die menschliche Schilddrüse Homburg/Saar

Henning Symposium Publikation

Herausgegeben von R C. Scriba, K.-H. Rudorff, B. Weinheimer 147 Abbildungen, 99 Tabellen

1982 Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York

XII

Inhaltsverzeichnis

Morbus Basedow — Behandlungsformen und Ergebnisse

H. Schleusener, G. Schernthaner, W.R. Mayr, P. Kotulla, U. Bogner, R. Finke Ergebnisse der thyreo statische η Therapie 1

A. Melander Pharmakokinetik der antithyreoidalen Substanzen 17

P.C. Scriba, CR. Pickardt, K. Horn, F. Speisberg, B. Günther, H.G. Heinze undB. Leisner

Vergleich der Ergebnisse der Radiojod-, chirurgischen und medikamentösen Behandlung des M. Basedow 22

D. Emrich, E. Piecorz Fraktionierte Radiojodtherapie bei Hyperthyreose. Beeinflussende und nicht beeinflussende Faktoren 29

R.D. Hesch Überlegungen zur medikamentösen Langzeittherapie der Hyperthyreose bei Immunthyreopathie 32

P.-M. Schümm, F. Schulz, J. Schumann, K.-H. Usadel „Rezidive" nach konservativer Therapie der Hyperthyreose 38

N. Vollenkemper, S.F. Grebe, J. Hornivius, H. Müller, G.-L. Fängewisch Ergebnisse der Radiojod-Therapie bei Hyperthyreose 49

C Schümichen, K.B. Kettemann Kombinierte Radiojod- und Lithiumbehandlung der Hyperthyreose 55

W. Meng, H. Stöwhas, E. Männchen, B. Streckenbach, A. Weber, M. Ventz, Sabine Meng, R. Hampel

Zur Optimierung der thyreostatischen Therapie bei Hyperthyreose -eine prospektive Studie 67

R. Höfer Ein Therapiekonzept für Schüddrüsenerkrankungen mit Hyperthyreose. . . . 74

F.J. Seifund G. Stöckle Thionamidtherapie der Basedowhyperthyreose und schilddrüsenstimulierende Autoantikörper (TSAb) 83

„Endokrine" Ophthalmopathie

K.-H. Usadel, P.-H. Althoff, P.-M. Schümm, E. Schiffer decker, F. Schulz, W. Fassbinder

Möglichkeiten der Therapie der „endokrinen" Ophthalmopathie 88

/. Beyer, K. Brandstetter, J. Dieser, J. Czakert, U. Cordes, W. Atzpodien, R. Rocheis, Α. Ν over

Therapie der schweren endokrinen Orbitopathie 97

K. Brandstetter, J. Beyer, U. Cordes, J. Czakert und J. Dieser Einfluß von subtotaler Strumektomie und Radiojodtherapie auf die endokrine Orbitopathie 109

X I I I

R. Pfannenstiel, Ch. Utech, G. Brunk, K.G. Wulle, R. Maier, Η Hirsch, W. Adam

Diagnostik und Therapie der endokrinen Ophthalmopathie an der DKD . . . 112

H-H Koch Ergebnisse in der Therapie der endokrinen Ophthalmopathie in den Jahren 1978-1981 117

H. Schatz, S.F. Grebe, U. Schröder, Ch. Eisenhardt, H. Müller, G. -L. Fänge wisch

Therapieergebnisse (einschließlich mit Immunsuppressiva) bei 161 Patienten mit endokriner Orbitopathie 119

M. Hüfner, H.-G. Hess, M. Grußendorf, R. Ziegler Der Langzeit verlauf der endokrinen Orbitopathie unter thyreostatischer Therapie: Eine retrospektive Studie 123

F.J. Seif, F. Freudlsperger Behandlung der frischen infiltrativen Orbitopathie 128

Ergebnisse der Therapie des autonomen Adenoms und der disseminierten Autonomie der Schilddrüse

D. Emrich Therapiestrategie bei disseminierter Autonomie 137

H. D. Roher Zur chirurgischen Therapie bei funktioneller Autonomie der Schilddrüse . . . 145

HG. Heinze, CR. Pickardt Radiojodtherapie des autonomen Adenoms der Schilddrüse 155

//./. Biersack, J.P. Hedde, H-P. Breuel, C Winkler Radiojodbehandlung des autonomen Adenoms - Therapeutisches Vorgehen und Ergebnisse 170

H. Creutzig, H. Hundeshagen Strahlenexposition und Therapieerfolg bei autonomen Adenomen und disseminierter Autonomie der Schilddrüse 174

M. Doepp Therapie der euthyreoten, disseminierten Autonomie mit niedrig-dosiertem Radiojod und L-Thyroxin 180

Myxödem-Koma und Thyreotoxische Krise

/. Herrmann Thyreotoxische Krise, therapeutisches Vorgehen 191

K.H. Rudorff G. Habermann, U. Saueressig, K. Jahnke Therapeutisches Vorgehen und Behandlungsergebnisse bei thyreotoxischer Krise 195

H-H. Koch Therapie der Thyreotoxikose mit Lithium 214

P. Bottermann Lithium-Dosierung bei thyreotoxischer Krise 217

R. Windeck, H-G. Hoff, D. Reinwein Die hochdosierte Thyroxinsubstitution bei Hypothyreosen 225

X I V

Κ Hackenberg, Ν. Gogol Hochdosierte intravenöse T4-Substitution bei Hypothyreosen 232

B.M. Goslings, A.C. Nieuwenhuyzen Krusemann, Η Dik Eine Patientin mit Myxödem-Psychose und tiefem Koma 235

Therapieergebnisse bei Blander Struma

/. Podoba, R. Reisenauer Wirksamkeit der Jodprophylaxe in der CSSR 239

B.-A. Lamberg, M. Haikonen, H. Mäkelä, A. Jukkara Wirksamkeit der Jodprophylaxe in Ostfinnland 248

W. Meng Struma und Strumaprophylaxe in der DDR 258

B. Leisner, R. Kantlehner Die Messung des Jodgehaltes der Schilddrüse mit Fluoreszenztechnik 267

CR. Pickardt, W. Igl, B. Leisner, P.C. Scriba Behandlung der blanden Struma mit Schilddrüsenhormonen: Volumenabnahme in Beziehung zur Suppression der TSH-Sekretion 275

P. Stubbe, P. Heidemann Die Therapie der blanden Struma bei Neugeborenen, Kindern und Jugendlichen mit Jodid 285

K. Joseph Dauerbehandlung vordem jodavider Strumen nach erfolgreicher suppressiver Therapie mit Jodid 290

B. Leisner, B. Hendrich, D. Knorr, CR. Pickardt Objektivierung der Therapieergebnisse mit Jodid bei blander Struma 292

K.J. Schmidt, G. Rothenbuchner, H.H. Reiser Überlegungen zur Therapieoptimierung der sogenannten euthyreoten Struma mit L-Thyroxin 295

W. Meng, Sabine Meng Therapie der blanden Struma mit Schilddrüsenhormonen — eine prospektive Studie 303

H.-H Koch Ergebnisse der Hormontherapie der blanden Struma 307

/. Kipnowski, D. Klingmüller Suppressionstherapie der blanden Struma unter besonderer Berücksichtigung der Patienten - Compliance 311

P. Bottermann Therapie mit Jodid bei blander Struma 315

F.J. Seif, F. Freudlsperger und M. Klopfer Behandlung der blanden Struma mit Schilddrüsenhormonen 317

C. Schneider, W. Cr one-Münzebrock Radiojodtherapie der blanden Struma 320

S.F. Grebe, J. Hornivius, N. Vollenkemper, G.-L. Fängewisch Ergebnisse der Radiojod-Therapie bei Strumen 324

K. W. Frey, B. Leisner Langzeitergebnisse der 1 3 1 Jodtherapie der blanden Struma im Kropfendemiegebiet 329

X V

P. Merkle, Ε. Kampshoff, Ch. Herfarth Die chirurgische Behandlung der blanden Struma 336

W. Börner Zur Rezidivprophylaxe der blanden Struma nach operativer Behandlung . . . 345

R.A. Wahl, K. Joseph, M. Hüfner, U. Welcke, K. Herbert, J. Nitschke, Η-D. Roher

Zur Funktion des Regelkreises nach Operation blander und autonomer Knotenstrumen - Effekt postoperativer Jodsubstitution (erste Ergebnisse) 352

Chr. Reiners, A. Weber, K. Baum, W. Wiedemann, Ε. Moll, W. Börner Ergebnisse der Verlaufsbeobachtung nach Resektion blander Strumen 358

Bestimmung des freien Thyroxin

H. Voigt Drei Jahre Erfahrung mit der routinemäßigen FT4-Bestimmung unter besonderer Berücksichtigung der Thyroxin-Therapie der Struma 370

D. Jüngst, W. Lupberger, K. Mann, HJ. Karl Wertigkeit der direkten Bestimmung des freien Thyroxins im Vergleich zum freien Thyroxin-Index und dem Thyroxin/TBG-Quotienten in der Schilddrüsenfunktionsdiagnostik 382

s. auch BÖTTGER Seite 514 ff

Schilddrüsendiagnostik unter besonderen Bedingungen

H-J. Gent, S.F. Grebe, Η Müller, G.-L. Fängewisch, T. Wegstein, G. Stefer, M. Ruprich, E. Swoboda, U. Gipson, D. Schulz, M. Götz

Schilddrüsenparameter in der Schwangerschaft und bei Wöchnerinnen 391

H. Richter, S.F. Grebe, Η. Jungbluth Schilddrüsenparameter unter Antituberkulotikamedikation 398

Verschiedenartige Anwendungen und Nebenwirkungen von TR Η

W. Schäfgen, S.F. Grebe, J. Teuber, H. Schatz Pernasale TRH-Gabe: Verhalten von T S H , Prolaktin, Schilddrüsenhormon und Thyreoglobulin im Vergleich zur intravenösen Injektion 406

D. Jüngst, C. Sommerburg, S. Braun, HJ. Karl Stimulation von TSH durch T R H — ein Vergleich von intravenöser, oraler und intranasaler Applikation 410

M. Grußendorf, R. von Blittersdorff, M. Hüfner Schwere Nebenwirkungen des TRH-Testes 418

Schilddrüsensonographie

R. Maier, Η Hirsch, P. Pfannenstiel, Chr. Utech Schlußfolgerungen aus 2.500 Ultraschalluntersuchungen der Schilddrüse 425

Th. Frank Ein neues Konzept in der Nuklearmedizinischen Schilddrüsenabklärung . . . 431

X V I

Spezielle morphologische Untersuchungen

/. Calvi, F. Petersen Untersuchungen zum Verhalten von autonomem und regelbarem Schild-drüsengewebe auf Jodisationshemmer (Carbimazol) 436

H. Dralle, W. Böcker Thyreoglobulin-Immunhistochemie bei Schilddrüsen-Carcinomen Morphologische Funktionsanalyse und Differentialdiagnostik 445

B. Kimmig, R. Riede, HJ. Hermann Jodfehlverwertung in Metastasen differenzierter Schilddrüsenkarzinome . . . 456

Besondere Behandlungsmaßnahmen

H. Liebermeister, D. Fell Aspirationspunktion zur Behandlung von Schilddrüsenpseudocysten und Erfolge der Behandlung 463

/. W.F. Elte, F. Roelfsema, A. Querido Langjährige Behandlung mit Kaliumjodid von 2 Patienten mit Hypothyreose und Struma infolge eines Dehalogenase-Defektes 469

U. Feine, G. Bauer Behandlung von Schilddrüsen-Karzinom-Patienten mit einem T 3 retard-Präparat (Thyrotardin) 473

Schilddrüsen-I mmunologie

R. Finke, B. Wenzel, R. Goeber, H. Schleusener Einflüsse von Methimazol und Propylthiouracil auf Lymphozyten-populationen 479

M. Weissei, R. Höfer, H. Zasmeta, W.R. Mayr Hashimoto-Thyreoiditis: Nachweis einer Assoziation mit dem H L A -System für die hypertrophe und atrophe Erscheinungsform 489

/. Teuber, K. Helmke, E. Maser, H. Schatz, M. Sommer, K. Ferderlin Neuere Vorstellungen zur Immunregulation bei autoimmunen Formen von Schilddrüsenerkrankungen - Eine Hypothese zur Bedeutung der anti-idiotypischen Thyreoglobulin-Antikörper 497

Bestimmung des freien Thyroxin

/. Böttger, W. Dirr, H.W. Pabst Diagnostische Wertigkeit der radioimmunologischen Bestimmung von freiem Thyroxin ( F T 4 ) 514

Sachverzeichnis 527

22

Vergleich der Ergebnisse der Radiojod-, chirurgischen und medikamentösen Behandlung des M. Basedow (München) P. C. S c r i b a , C. R. P i c k a r d t , Κ. Horn, F. Speisberg, B. Günther, H. G. Heinze und B. L e i s n e r Der V e r g l e i c h von t h e r a p e u t i s c h e n Methoden h a t grund­sätzlich zur Voraussetzung, daß k e i n e S e l e k t i o n der zu behandelnden P a t i e n t e n e r f o l g t . Genau d i e s i s t i n unserem F a l l e unmöglich, da man s e i t langem überein­gekommen i s t , für jeden i n d i v i d u e l l e n P a t i e n t e n das Optimale u n t e r den 3 Möglichkeiten O p e r a t i o n , R a d i o j o d ­t h e r a p i e und a n t i t h y r e o i d a l e L a n g z e i t m e d i k a t i o n g e z i e l t e i n z u s e t z e n .

A n t i t h y r e o i d a l e Medikamente

ohne Struma k l e i n e d i f f u s e Struma ohne mechanische Symptome Gravidität Kinder schwere Formen und zur V o r b e r e i t u n g der Opera t i o n oder Radiojodbehandlung ( b e i l e t z t e r e r auch I n t e r v a l l t h e r a p i e ) J o d kontamination

O p e r a t i o n große noduläre Struma Struma m i t mechanischen Symptomen Struma m i t k a l t e n B e z i r k e n im Szintigramm Gravidität Rezid i v e nach a n t i t h y r e o i d a l e r Therapie (Kinder)

Radiojod A l t e r > 40 Jahre ohne Struma mittelgroße d i f f u s e Struma Rezi d i v e nach a n t i t h y r e o i d a l e r oder o p e r a t i v e r Therapie K o n t r a i n d i k a t i o n e n gegen O p e r a t i o n ausgeprägte A l l e r g i e gegen a n t i t h y r e o i d a l e Medikamente

Tab. 1: Bevorzugte I n d i k a t i o n e n für d i e e i n z e l n e n Therapieformen b e i d i f f u s e r Hyperthyreose. Nach EMRICH, D., e t a l . (2)

T a b e l l e 1 g i b t d i e i n der S e k t i o n Schilddrüse der Deutschen G e s e l l s c h a f t für E n d o k r i n o l o g i e (2) verab­r e d e t e n bevorzugten I n d i k a t i o n e n für d i e e i n z e l n e n Therapieformen wieder; auch d i e Münchner K l i n i k e n h a l t e n s i c h im w e s e n t l i c h e n an diese R i c h t l i n i e n . Z w e i f e l l o s h a t man aber im E i n z e l f a l l einen gewissen Spielraum der Entscheidung, so daß s i c h d i e Frage er h e b t , m i t welcher Tendenz man im G r e n z f a l l eher o p e r i e r e n , m i t Radiojod behandeln oder d i e a n t i ­t h y r e o i d a l e L a n g z e i t m e d i k a t i o n e i n s e t z e n s o l l .

23

Unser Symposion s o l l d i e s e Tendenzen v e r d e u t l i c h e n , es s o l l e v e n t u e l l e Unterschiede i n der t h e r a p e u t i s c h e n Methodik m i t i h r e n Vor- und N a c h t e i l e n a u f z e i g e n und n i c h t z u l e t z t Wissenslücken f i n d e n , d i e Ansatzpunkte für w e i t e r e t h e r a p e u t i s c h e Forschung d a r s t e l l e n müssen.

Das Krankengut der d r e i b e t e i l i g t e n K l i n i k e n , über das i c h b e r i c h t e , i s t n i c h t i d e n t i s c h ; jede K l i n i k h a t i h r e n eigenen Stamm überweisender K o l l e g e n . Dies schränkt d i e h i e r und heute möglichen Aussagen ganz w e s e n t l i c h e i n .

Zunächst zu den c h i r u r g i s c h e n Erfahrungen. Die D i s s e r t a ­t i o n von N. KASUMLU g i b t d i e Auswertung von 133 3 c h i r u r g i s c h e n Krankengeschichten von Schilddrüsenopera­t i o n e n während der Jahre 1968 - 75 wieder ( 3 ) . Dabei waren 209 Hyperthyreosen m i t und ohne endokrine Ophthal­mopathie, g e s i c h e r t e autonome Adenome ausgeschlossen. T a b e l l e 2 g i b t e inen überblick über d i e angewendeten o p e r a t i v e n V e r f a h r e n . Es wurde überwiegend b e i d s e i t i g s u b t o t a l s t r u m a r e s e z i e r t , d i e A. t h y r e o i d e a i n f e r i o r wurde i n 82 % l i g i e r t und i n mehr a l s der Hälfte der Fälle wurde der N. r e c u r r e n s d a r g e s t e l l t .

O p e r a t i o n 68 69 70 71 72 73 74 75 gesamt η %

s u b t o t a l e R e s e k t . b e i d s e i t i g e i n s e i t i g

12 17 0 2

23 1

23 2

24 2

33 4

27 33 0 2

192 13

92 6

t o t a l e R e s e k t i o n b e i d s e i t i g e i n s e i t i g

1 1

1 0,5 0,5

a l l e i n i g e R e s e k t . d . L . P y r a m i d a l i s

1 1 2 1

Res.d.L.Pyramid, b e i s u b t o t . R e s e k t .

1 1 3 5 8 14 8 4 44 21

A . t h y r e o i d . s u p . Keine L i g a t u r

L i g a t u r L i g.+Durchtrennung

1 3 5 9 14

2 22

1 2

23 1

25 3

35

2 4 4 9

21 23

8 29

172

4 14 82

A . t h y r e o i d . i n f . k e i n e L i g a t u r

L i g a t u r Lig.+Durchtrennung

4 1 8 19

2 21 1

5 20 1

4 22

5 30

2 7 19

20 15 2

48 155

6

23 74

3 I s t h m u s d u r c h -trennung

11 17 23 22 23 30 26 31 138 88

Darst.d.N.Recurrens auf OP-Seitern)

e i n s e i t i g bei OP bde 2 10 2 4

9 4

5 12 25 18 19 2 3 1

100 16

48 8

k e i n e D a r s t e l l u n g d.N.Recurrens

8 6 11 19 11 12 9 17 93 44

B a r s t e l l u n g d e r Epithelkörperchen

2 1 3 4 10 7 12 39 19

Drainage aus Hautwunde

aus S t i c h i n z i s i o n k e i n e D r a i n a g e

11 17 23 1 2 1

1

24

2

24 2

16 22

6 7 21 29

128 78

3

61 37 2

Tab. 2. Operationsmethoden b e i Hyperthyreosen(n= 209) Aus KASUMLU, Ν. (3)

24

Gemäß der Tatsache, daß d i e C h i r u r g i s c h e K l i n i k der Universität München e i n Ausbildungshaus i s t , waren an den Schilddrüsenoperationen insgesamt 67 Operateure (!) b e t e i l i g t . H i n s i c h t l i c h des belassenen Schilddrüsenrestes wurde, wie zu einem späteren Z e i t p u n k t präzisiert ( 4 ) , b e i g e s i c h e r t e m M. Basedow e i n Wert von b e i d s e i t s 6 ml und b e i den s o n s t i g e n Hyperthyreosen ohne endokrine Ophthalmopathie und ohne autonomes Adenom von 8 ml a n g e s t r e b t . Nur 10 % der zur St r u m a r e s e k t i o n kommenden P a t i e n t e n h a t t e eine Struma der WHO-Größe I , der Rest z e i g t e j e zur Hälfte den Grad I I bzw. I I I . K a l t e Knoten waren i n einem D r i t t e l der Fälle nachgewiesen.Ebenfalls e i n D r i t t e l der P a t i e n t e n h a t t e röntgenologisch eine Trachealstenose und b e i einem V i e r t e l fanden s i c h r e t r o s t e r n a l e S t r u m a a n t e i l e . A l l e P a t i e n t e n waren durch m e i s t nur k u r z f r i s t i g e Vorbehandlung m i t a n t i t h y r e o i d a -l e n Medikamenten zur Euthyreose gebracht worden, was k l i n i s c h und m i t t e l s des Τ 4/TBG-Quotienten oder eines Äquivalentes b e u r t e i l t wurde. Eine Plummerung wurde nur ausnahmsweise b e i besonders s c h w i r r e n d e r Struma durch­geführt.

Nun zu den R e s u l t a t e n und zu den unerwünschten Neben­e f f e k t e n . H i e r g r e i f e i c h auf d i e e r w e i t e r t e , umfang­r e i c h e r e S t u d i e m i t den Herren SPELSBERG und GÜNTHER zurück, d i e d i e 625 o p e r a t i v behandelten Hyperthyreosen der Jahre 1960 - 1976 auswertete ( 4 ) . I n rund der Hälfte d i e s e r Fälle lagen autonome Adenome v o r , d i e i c h h i e r n i c h t berücksichtige. Je e i n V i e r t e l der h y p e r t h y r e o t e n P a t i e n t e n h a t t e einen s i c h e r e n M.Basedow m i t e n d o k r i n e r Ophthalmopathie bzw. das, was w i r s e i n e r z e i t h y p e r t h y r e o t e Knotenstruma nannten und was heute genauer i n f r a g l i c h e Immunhyperthyreose bzw. k n o t i g e m u l t i f o k a l e Autonomie u n t e r t e i l t w i r d . Zu den gefürchteten N a c h t e i l e n der c h i r u r g i s c h e n Therapie des M. Basedow (N = 147) gehören d i e Recurrensparese, passager (6,1 %) oder permanent (1,4 % ) , d i e permanente T e t a n i e (0,7 %) sowie d i e ζ. B. durch Nachblutungen b e d i n g t e Tracheotomie oder s o n s t i g e R e - E i n g r i f f e (0,7 bzw. 2,7 % ) . Auffällig i s t , daß b e i der c h i r u r g i s c h e n Behandlung der sog, h y p e r t h y r e o t e n Knotenstruma (N =169) Recurrensparesen nur passager (4,1 %) beobachtet wurden, während d i e s o n s t i g e n genannten Ko m p l i k a t i o n e n b i s auf ei n e n e i n z i g e n R e - E i n g r i f f n i c h t a u f t r a t e n ( 4 ) . Deswegen o p e r i e r e n auch d i e Münchener Chiru r g e n d i e Basedow-Struma heute m e i s t nach zusätzlicher Plummerung (F.SPELSBERG).

Nun zu den f u n k t i o n e l l e n R e s u l t a t e n . L e i d e r gelang es nur, 73 von den 316 o p e r i e r t e n P a t i e n t e n zu e i n e r Nach­k o n t r o l l e e i n z u b e s t e l l e n . 8,3 % h a t t e n eine R e z i d i v ­bzw, noch eine Resthyperthyreose. Aufgrund des e r n i e d r i g ­t e n T h y r o x i n w e r t e s waren 8,3 % a l s m a n i f e s t und

25

a u f g r u n d des erhöhten TSH-Wertes w e i t e r e 20,4 % a l s prä­k l i n i s c h h y p o t h y r e o t e i n z u s t u f e n . Es w i r d niemanden über­raschen, daß d i e P a t i e n t e n v o r d i e s e r Nachuntersuchung ζ. T. zu wenig, ζ. T. aber auch unnötig zu v i e l S c h i l d ­drüsenhormon v e r s c h r i e b e n bekommen h a t t e n ( 4 ) .

Eines der Axiome unseres t h e r a p e u t i s c h e n Handelns i s t , daß d i e c h i r u r g i s c h e Behandlung neben dem V o r t e i l der mechanischen E n t l a s t u n g von der Struma d i e Möglichkeit der zuverlässigen und vor a l l e m s c h n e l l e n B e s e i t i g u n g der Hyperthyreose gewährleistet.Zu d i e s e r l e t z t e n Aussage möchte i c h m i t H i l f e eines anderen Krankengutes S t e l ­l u n g nehmen, obwohl es s i c h h i e r möglicherweise um e i n e ungünstige S e l e k t i o n h a n d e l t .

A l t e r s v e r t e i l u n g J.

Ophthalmopathie d. h. M. Basedow

127

k e i n e Ophthalmopathie

239 < 20 4 4

20 - 29 10 32 30 - 49 45 67

> 50 68 136

Tab. 3. Hyperthyreosen (n = 366), ohne autonome Adenome. En d o k r i n o l o g . Ambulanz 1975 - 1979, Me d i z i n i s c h e K l i n i k I n n e n s t a d t der Univ.München

I n der E n d o k r i n o l o g i s c h e n Ambulanz der M e d i z i n i s c h e n K l i n i k I n n e n s t a d t fanden s i c h für d i e Jahre 1975 - 79 366 verwendbare Krankenblätter. T a b e l l e 3 z e i g t , daß 127-mal aufgrund der g l e i c h z e i t i g v o r l i e g e n d e n Ophthalmopathie e i n M. Basedow s i c h e r d i a g n o s t i z i e r t werden konnte. 239 P a t i e n t e n h a t t e n k e i n e endokrine Ophthalmopathie, wobei e i n solitäres autonomes Adenom ausgeschlossen war. Eine w e i t e r e D i f f e r e n z i e r u n g i n n e r ­h a l b d i e s e r Gruppe, ζ. B. m i t H i l f e a n t i t h y r e o i d a l e r Antikörper, oder aufgrund von I m p u l s r a t e / D i c k e -Q u o t i e n t e n oder durch TSI-Bestimmungen,konnte n i c h t mehr durchgeführt werden, was b e d e u t e t , daß diese z w e i t e Gruppe heterogen i s t . E in B l i c k auf d i e A l t e r s v e r ­t e i l u n g z e i g t , daß mehr a l s d i e Hälfte der P a t i e n t e n mehr a l s 50 Jahre a l t war. Knapp d i e Hälfte d i e s e r P a t i e n t e n (Tab. 4) wurde primär o p e r i e r t . I n den Fällen von sicherem M. Basedow war b e i 32 % und b e i den P a t i e n t e n ohne Ophthalmopathie i n 26 % anschließend noch eine andere Hyperthyreosebehandlung e r f o r d e r l i c h .

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Behandlung Ophthalmopathie k e i n e Ophthalmopathie d.h.M.Basedow

127 239 nur Op 40 80 Op + a n t i t h y r . M e d . 7 13 Rezidiv-Op 1 6 Op + R a d i o j o d 1 χ - 6

2 χ 1 1 3 nur Radiojod (1 x) 13 31 R J + a n t i t h y r . Med. 12 12 RJ 2 χ 8 16 RJ > 3 χ 6 5 RJ + Op 2 —

nur a n t i t h y r . M e d . , z.T.noch l a u f e n d 20 50 u n k l a r 7 17

Tab. 4. Hyperthyreosen (n = 366), ohne autonome Adenome En d o k r i n o l o g . Ambulanz 1975 - 79, Me d i z i n i s c h e K l i n i k I n n e n s t a d t der Univ.München

Und nun zur n u k l e a r m e d i z i n i s c h e n Behandlung. Die D i s ­s e r t a t i o n von G. EINHÄUSER (1 ) aus dem Jahre 1979 z e i g t , daß von 1965 - 73 mehr a l s 400 P a t i e n t e n i n der R a d i o l o ­g i s c h e n K l i n i k m i t R a d i o j o d wegen e i n e r d i a g n o s t i z i e r t e n Hyperthyreose (ohne s z i n t i g r a p h i s c h autonomes Adenom) beh a n d e l t wurden. Die R a d i o j o d d o s i s wurde auf 6000 r a d bere c h n e t . Bei k l i n i s c h r e l e v a n t e r Hyperthyreose wurde d i e s e für etwa 2 - 4 Wochen m i t a n t i t h v r e o i d a l e n Medi­kamenten behandelt so l a n g e , b i s der Τ 4/TBG-Quotient oder e i n Äquivalent n o r m a l i s i e r t waren. Nach kurzem Absetzen d i e s e r M e d i k a t i o n f o l g t e n dann R a d i o j o d -S p e i c h e r u n g s t e s t und - t h e r a p i e . Im Rahmen d i e s e r D i s s e r ­t a t i o n (1) wurden 194 im Münchener S-Bahnbereich wohnende P a t i e n t e n e i n b e s t e l l t und 6 Monate b i s 9 Jahre nach ganz überwiegend e i n z e i t i g e r R a d i o j o d t h e r a p i e n a c h u n t e r ­s u c h t . Es erschienen 88 der Eingeladenen, d i e j e w e i l s 3 Wochen v o r h e r k e i n e schilddrüsenspezifischen Medika­mente mehr eingenommen h a t t e n .

19 % der P a t i e n t e n waren h y p e r t h y r e o t m i t erhöhtem T h y r o x i n w e r t (11,4 %) bzw. a l s T-3-Hyperthyreose (8 % ) . W e i t e r e 17 % wiesen e i n e p e r s i s t i e r e n d e Suppression der TSH-Sekretion b e i n i c h t erhöhtem Schilddrüsenhormonspiegel auf ( 4 ) . Demgegenüber h a t t e n 3,4 % der P a t i e n t e n

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e r n i e d r i g t e T-4-Werte und w e i t e r e 15,9 % erhöhte TSH-Werte b e i normalen Schilddrüsenspiegeln. A l l e i n nach dem p e r i p h e r e n Schilddrüsenhormonwert b e u r t e i l t waren 73 % a l l e r P a t i e n t e n e u t h y r e o t , a b e r nur 27 % wiesen e i n e normale S t i m u l i e r b a r k e i t des TSH beim TRH-Test auf (4) .

T r o t z der b e r e i t s erwähnten Gefahr s e l e k t i o n s b e d i n g t e r Trugschlüsse möchte i c h h i e r noch einmal d i e Erfahrungen der Münchener I n t e r n i s t e n v o r s t e l l e n (Tab. 4 ) . Nach Durchführung der primären Radiojodbehandlung i n der be­schr i e b e n e n Weise war i n der überwiegenden Mehrzahl e i n e Folgebehandlung e r f o r d e r l i c h . Beim g e s i c h e r t e n M.Basedow z e i g t e n nur 32 % von 41 P a t i e n t e n nach e i n m a l i g e r Radio­j o d t h e r a p i e (6000 rad) e i n e ausreichende Remission. Bei Hyperthyreose ohne Ophthalmopathie war b e i 31 von 64 P a t i e n t e n k e i n e w e i t e r e Hyperthyreosebehandlung e r f o r d e r ­l i c h .

Aus Zeitgründen muß i c h auf e i n e Besprechung der Primär­behandlung m i t a n t i t h y r e o i d a l e r L a n g z e i t m e d i k a t i o n (Tab. 4) v e r n i c h t e n . Zu diesem Thema g i b t es i n unserem Symposion neben dem B e i t r a g von Herrn SCHLEUSENER noch w e i t e r e M i t t e i l u n g e n . N i c h t unerwähnt l a s s e n möchte i c h a l l e r d i n g s , daß i c h persönlich u n t e r a n t i t h y r e o i d a l e r L a n g z e i t m e d i k a t i o n insgesamt 3 Todesfälle an a p l a s t i s c h e m Syndrom m i t e r l e b t habe.

Nachstehende Folgerungen scheinen angebracht:

1. P r o s p e k t i v e S t u d i e n s i n d m. E. auch für d i e R a d i o j o d -t h e r a p i e und für d i e c h i r u r g i s c h e Behandlung e r f o r ­d e r l i c h .

2. A n g e s i c h t s der nach primärer c h i r u r g i s c h e r Behandlung i n 25 - 30 % e r f o r d e r l i c h e n Anschlußbehandlung wegen noch bestehender Hyperthyreose e r s c h e i n t es n i c h t ratsam, größere Parenchymreste zu belassen a l s h i e r angeführt. Dabei w i r d bewußt i n Kauf genommen, daß d i e H y p e r t h y r e o s e r a t e b e r e i t s mindestens 8 % m a n i f e s t e und 20 % l a t e n t e beträgt. Der Schilddrüsenhormon-manqel i s t aber besser zu behandeln a l s d i e per­s i s t i e r e n d e H yperthyreose.

3. B e i der R a d i o j o d t h e r a p i e i s t d i e Dosis von 6000 r a d wohl zu g e r i n g , um b e i e i n m a l i g e r Radiojodbehandlung mehr P a t i e n t e n s c h n e l l e r e u t h y r e o t zu machen. Dies führt dazu, daß - b e a b s i c h t i g t oder n i c h t - f r a k t i o ­n i e r t m i t R a d i o j o d b e h a n d e l t oder auf ei n e a n t i ­t h y r e o i d a l e Anschlußbehandlung ausgewichen w i r d . I n jedem F a l l i s t d i e Behandlung zumindest z e i t a u f ­wendig .

4. Auf e i n e Erörterung der bekannten N a c h t e i l e der a n t i -t h y r e o i d a l e n L angzeitbehandlung wie Re z i d i v n e i g u n g , unerwünschte Medikamentenreaktion und U n s i c h e r h e i t über d i e e r f o r d e r l i c h e Dauer der Behandlung w i r d v e r z i c h t e t .

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LITERATUR 1 . Einhäuser, G.:

Ergebnisse der R a d i o j o d t h e r a p i e b e i e i n e r Hyper­t h y r e o s e vom Typ des Morbus Basedow. D i s s e r t a t i o n , Universität München 1 9 7 9 .

2 . Emrich, D., V. Bay, P. Freyschmidt, Κ. Hackenberg, J. Herrmann, Α. ν. zur Mühlen, C. R. P i c k a r d t , C. Schneider, P. C. S c r i b a , P. Stubbe: Therapie der Schilddrüsenüberfunktion. Ergebnisse der A r b e i t s t a g u n g der Se k t i o n Schilddrüse der Deutschen G e s e l l s c h a f t für E n d o k r i n o l o g i e . Dtsch. med. Wschr. J_02, 1261 (1977 )

3 . Kasumlu, N. : Die o p e r a t i v e Behandlung der h y p e r t h y r e o t e n S c h i l d ­drüse. Eine Auswertung von 13 33 Krankenblättern. D i s s e r t a t i o n , Universität München 1 9 7 7 .

4 . S c r i b a , P. C, C. R. P i c k a r d t , K. Horn, F. Speisberg, B. Günther, H. G. Heinze, B. L e i s n e r : Hyperthyreose. M e d i z i n i s c h e s Forum 4 , H e f t 1 0 , S. 8 ( 1 9 8 0 ) .