Embed Size (px)
Citation preview
SANA KLINIKEN AG Zentrum für Viszeralmedizin, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart
OSP-Kolloquium
Verschlussikterus in der palliativen Situation: Wann Stent, wann biliodigestive Anastomose?
Dr. Wolfgang Heinz & PD Dr. Michael Müller
Dienstag, 26. Juli 2016 im Diakonie-Klinikum
SANA KLINIKEN AG
Verschlußikterus beim Pankreaskarzinom
Bei lokaler Resektabilität ohne Nachweis von Metastasen sollte der Patient
zügig einer Operation zugeführt werden ohne Anlage eines Stents
Auf alle Fälle sollte eine Gallengangsdrainage nicht routinemäßig angelegt
werden
In bestimmten Fällen ist eine Stentanlage sinnvoll und notwendig:
Schwere Cholestase mit Leberfunktionsstörung
Neoadjuvante Therapie
Operation kann nicht zeitnah erfolgen
Cholangitis
Kurative Situation
Tol et al, Cancer J 2012
Van Heek et al, Mierva Med. 2014
Kozarek, J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013
Boulay et al, WJG 2014
Zentrum für Viszeralmedizin, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart
SANA KLINIKEN AG
Präoperative Gallendrainage bei
Verschlußikterus
Cochrane Systematic Review
6 randomisiert kontrollierte Studien (primäre OP bei Verschlußikterus vs Biliäre
Drainage präop.)
520 Patienten (265 Pat. präop. Drainage vs. 255 direkte OP)
Kein sig. Unterschied bezüglich Mortalität [40/265 (14,9%) vs 34/255 (13,3%)]
Morbidität höher in der präop. Drainagegruppe (60 % vs 26%, p = 0,0002)
Präoperative Gallengangsdrainage sollte nicht standardmäßig bei Patienten mit
Verschlußikterus durchgeführt werden.
Fang et al., Cochrane Database Syst. Rev.., 9, 2012, PMC 2014
Zentrum für Viszeralmedizin, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart
SANA KLINIKEN AG
Palliative Stenteinlage (Plastik
oder Metallgitter-Stent,
abhängig von der
Lebenserwartung?)
Palliative Operation (Resektion
oder Bypass, Doppelbypass)
Verschlußikterus beim Pankreaskarzinom
Palliative Situation
Zentrum für Viszeralmedizin, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart
SANA KLINIKEN AG
Palliative Stenteinlage (Plastik oder Metallgitter-
Stent, abhängig von der Lebenserwartung?)
Verschlußikterus beim Pankreaskarzinom
Palliative Situation
Zentrum für Viszeralmedizin, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart
Situation 1:
Im präop. Staging eindeutiger
Metastasennachweis (Leber,
Lunge, Peritoneum,…
Pat. nicht operabel
Pat. lehnt die OP ab
etc.
SANA KLINIKEN AG
Explorative Laparotomie, Biopsie, OP beenden,
Palliative Stenteinlage
Bypass (Doppel-Bypass)
Resektion: palliativer Whipple
Verschlußikterus beim Pankreaskarzinom
Palliative Situation
Zentrum für Viszeralmedizin, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart
Situation 2:
zufällig intraop. entdeckten
Metastasen oder lokaler
Inoperabilität bzw. zu
erwartender R1 /R2
Situation??
SANA KLINIKEN AG
Pall. Maßnahmen bei zufällig intraop. entdeckten
Metastasen oder lokaler Inoperabilität bzw. zu
erwartender R1 /R2 Situation??
Lebermetastasen
Bauchfellmetastasen
Zentrum für Viszeralmedizin, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart
SANA KLINIKEN AG
Palliative Therapie
Zentrum für Viszeralmedizin, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart
Doppelbypass
SANA KLINIKEN AG
Stent versus Bypass
25% 30%
Tendenziell weniger Komplikationen durch Stents
Zentrum für Viszeralmedizin, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart
SANA KLINIKEN AG
2% 36% 2% 17% 3% 18%
Bypass Stent
Smith et al. Shepherd et al. Andersen et al.
Bypass Stent Bypass Stent
Jedoch…
Wiederauftreten des Ikterus
Sheperd et al., Br J Surg 1988
Andersen et al., Gut 1989
Smith et al., Lancet 1994
Stent versus Bypass
Zentrum für Viszeralmedizin, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart
SANA KLINIKEN AG
Einzel- oder Doppel-Bypass ??
Prophylaktischer Doppel-Bypass
ist Standard !
Lillemoe et al., Ann Surg 1999 Van Heek et al., Ann Surg 2003
Shyr et al., World J Surg 2000 Mortenson et al., Am J Surg 2005
Zentrum für Viszeralmedizin, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart
SANA KLINIKEN AG Zentrum für Viszeralmedizin, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart
Prophylaktischer Doppel-Bypass empfohlen
SANA KLINIKEN AG 13
Lebermetastasen
ASA-Klassifikation
Schmerz präoperativ
Zentrum für Viszeralmedizin, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart
SANA KLINIKEN AG
0 12 24 36
0
20
40
60
80
100
Monate nach Operation
Üb
erle
be
n
%
6 18 30
Anzahl an Risikofaktoren
0/1 (n=40; medianes Überleben: 13,5 Monate)
2 (n=45; medianes Überleben: 7,6 Monate)
3 (n=39; medianes Überleben: 5,5 Monate)
4/5 (n=12; medianes Überleben: 3,5 Monate)
P < 0.0001
Korrelation Überleben mit Anzahl
Risikofaktoren der Multivarianzanalyse
Zentrum für Viszeralmedizin, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart
SANA KLINIKEN AG Zentrum für Viszeralmedizin, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart
SANA KLINIKEN AG
Palliative Resektion
Reinders et al., World J Surg 1995
0
5
10
15
20
25
24%
2% 0
10
20
16%
8%
Lillemoe et al., Ann Surg 1996
2-Jahresüberleben
Entscheidung im Einzelfall
Zentrum für Viszeralmedizin, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart
SANA KLINIKEN AG
1-Jahresüberleben: 58.9%
Medianes Überleben: 13.8 Mo.
0 6 12 18 24
0
20
40
60
80
100
Monate nach Resektion
Üb
erl
eb
en
30
California Cancer Registry 1994-2000
Shrikhande et al., Ann. Surg. Oncol. 2006
Pankreasresektion bei M1 Karzinomen
29 Karzinomresektionen (Okt 2001 – Juli 2005)
Zentrum für Viszeralmedizin, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart
Option bei intra-operativ
entdecktem
metastasiertem, jedoch
lokal resektablen
Pankreaskarzinom!
SANA KLINIKEN AG
150 Pat. mit Pa-Ca, intraop. Metastasennachweis
35 pall. Resektion, 115 Bypass oder nur Biopsie
Matched-Pairs Analyse
vergleichbare Komplikationen, längeres Überleben
Zentrum für Viszeralmedizin, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart
SANA KLINIKEN AG
W. Kausch
1909
A.O. Whipple
Chronische Pankreatitis – Resektion Kausch-Whipple
Zentrum für Viszeralmedizin, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart
Klassischer
Kausch-Whipple
SANA KLINIKEN AG
Pankreaskarzinom – Resektion Pyloruserhaltender Whipple
L.W. Traverso
1978
W.P. Longmire
1978
Zentrum für Viszeralmedizin, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart
SANA KLINIKEN AG
Karl-Olga-Krankenhaus – Krankenhaus Neu denken
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Zentrum für Viszeralmedizin, Karl-Olga-Krankenhaus Stuttgart
