ÖVERSIKT HÖJDSJUKA - Läkartidningen nummer/LKT1522_150.pdf · 1066 information från läkarförbundet Q innehåll nr 22 maj 2015 Foto: Anders Sillén kultur Bland kolleger och

Lyckad fortbildning resultat av lokala satsningarNYHETER

Ökad livskvalitet men också nya risker med vård i hemmetSERIE PATIENTSÄKERHET

Multisjuka äldre behöver individanpassad akutvårdKOMMENTAR

Läkartidningen.se

nr 22/2015

HÖJDSJUKAÖVERSIKT

Höghöjdsmedicin alltmer angeläget när fler svenskar bestiger berg

orga

n fö

r sv

erig

es l

äkar

förb

und

– gr

unda

d 19

04

nr

22

27 m

aj–2

juni

201

5 vo

l 11

2 10

09–1

068

NYHET!

Boehringer Ingelheim AB, Box 47608, 117 49 Stockholm, Tel: 08-721 21 00, Fax: 08-710 98 84, www.boehringer-ingelheim.se

Nytt läkemedel förbättrar behandlingsmöjligheterna vid IPF.

Vill du veta mer, välkommen att kontakta oss!

1011läkartidningen nr 22 2015 volym 112

innehåll nr 22 maj 2015

»Den ökade valfriheten och möjligheten att vårdas hemma anses öka patienters och närståendes livskvalitet, men kan också innebära nya risker.« serie patientsäkerhet Sidan 1040

reflexion

Personal viktigare än nya sjukhus»… personal- och kompetens-brist kan aldrig kompenseras av nya lokaler, hur moderna och påkostade de än är.«

Jag tycker att det är bra att sjukvård bedrivs i moderna och ändamåls-enliga lokaler. Nya sjukhus byggs

och planeras inte minst i Stockholm där Nya Karolinska Solna (NKS) är flaggskeppet. Att detta blivit dyrare än vad de allra flesta anat är något som belysts i medierna. Förutom NKS planeras tillbyggnader till be-fintliga akutsjukhus, nya närsjukhus och kanske även ett helt nytt akut-sjukhus söder om staden.

Lokaler är dock inte Sveriges stora problem när det gäller sjukvård. Be-kymret är vilka som ska jobba på sjukhusen och vilka förutsättningar de har att lösa sina uppgifter. Sjuk-sköters kebristen är på sina ställen alarmerande, och inom vissa speciali-teter är även läkarbristen påtaglig. Förutom brist på huvuden och händer i vården har vidare- och fortbildning försummats under många år.

För detta verkar dock inte administ-ratörer och politiker ha några bra framtidsplaner eller effektiva bote-medel, åtminstone inga som kommu-niceras utåt. Är det kanske mer in-tressant och stimulerande att planera infrastruktur och nybyggnader än att se till att personalförsörjning och kompetensutveckling fungerar?

Personalen är sjukvårdens största och viktigaste tillgång. Bra sjukvård kan bedrivas av duktig personal i näs-tan vilka lokaler som helst, men per-sonal- och kompetensbrist kan aldrig kompenseras av nya lokaler, hur mo-derna och påkostade de än är. En god personalförsörjning och dito politik är nödvändig för att sjukvården ska fungera optimalt. Jag tror att vi alla, men förstås främst de som styr, noga behöver tänka igenom hur våra skat-temedel för sjukvård bäst ska använ-das de kommande decennierna.

Jan Östergrenmedicinsk huvudredaktö[email protected]

reflexion1011 Personal viktigare än nya sjukhus Jan Östergren

signerat1015 Att påverka beslut kräver galant fotarbete Heidi Stensmyren

lt debatt1016 Risk för mer skada än nytta: »Omvärdera screeningprogrammen för bukaortaaneurysm« Minna Johansson, Anders Hansson, John Brodersen

1017 Apropå! Vad vården kan lära av japanska damlag Sasakis strategier och taktik slår »lean« Lars Breimer

nyheter1018 Infektionskliniken i Västerås: Systematiskt grepp fick fart på fort-bildningen

1020 Primärvården i Kalmar: Lyckad kampanj för fortbildning i vårdvalet

Fortbildningsfrågan aktuell efter nya EU-krav

1022 Expert riktar kritik mot omfattande

oredlighet i KI-professors forskning

Transplantationer av luftstrupar polis-anmälda av Läkemedelsverket

1023 Allvarliga komplikationer ska ha dolts

1024 Landstinget Dalarna vill begränsa arbetsuppgifter i primärvården

Efter övertidsprocessen i Västernorr-land: Minskade möjligheter för lokal-föreningarna att få skadestånd

Norrbottens läkar förening dömer ut neddragningar i primärvården

1025 Kostnaderna för inhyrd personal har skenat

klinik och vetenskap kommentar1026 Multisjuka äldre behöver individ-anpassad akutvård. Kanske är det dags att släppa »organtänket« och börja arbeta evidensbaserat Anne W Ekdahl

1028 Hormonbehandling i klimakterietkan ge risk för ovarialcancer. Nya studie-resultat ger dock inte anledning att

Sjunkande syremättnad av blodet som en följd av sjunkande lufttryck vid vistelse på hög höjd leder till kompensatoriska mekanis-mer. När stigningsgraden överstiger kroppens anpassningsförmåga uppstår patologiska symtom – höjdsjuka. Foto: Jonathan Grip Sidan 1036

Illus

trat

ion:

Jako

b Ro

bert

sson

1012 läkartidningen nr 22 2015 volym 112

ändra rekommendationerna Angelique Flöter Rådestad

nya rön1030 Var tionde blodgivare hade D- vitaminbrist Eva Klingberg, Göran Oleröd

1030 Narkos ökar inte risken för autism Robert Hahn

1031 Goda resultat av minimalinvasivaingrepp vid lumbal spinal stenos Asgeir S Jakola, Sasha Gulati

artiklar1032 Originalstudie Äldre som söker akut sjukvård bör få särskilt omhänder-tagande. Kontaktmönster och under-liggande diagnoser i retrospektiv tvär-snittsstudie Martin Holzmann, Leo Petrini, Jan Hasselström, Per Wändell, Per-Olof Bylund, Toralph Ruge

1036 Översikt Höghöjdsmedicin ären angelägenhet även för svenskprimärvård. Kunskap behövs för att identifiera högriskpatienter och ge adekvata råd Olivia Kiwanuka

1040 Serie Patientsäkerhet Säker vård även i hemmet en framtida utmaning Mirjam Ekstedt, Anna Dahlgren

debatt och brev1043 Inför vegeta-risk kost i vården Antoinette Lundahl, Henrik Lind

1044 »Rättelse« i handbok om tvång

i vården urholkar pa-tienternas rätts säkerhet

Ulf Brettstam

Helt naturligt att dö vid 89? Tore Södermark

1045 Samarbete främjar hälsofrämjande Ann Blomstrand, Tine Rode Schmidt Högberg, Cecilia Björkelund, Maria Waller

Läkemedelsverket positivt till dialog om off label-förskrivning Annika Babra, Eva Arlander

kultur1046 Bland kolleger och patienter i Abu Dhabi. Svensk överläkare berättar om vardagen på största sjukhuset Anders Sillén

1048 lediga tjänster

1050 platsannonser

1065 meddelanden

1066 information från läkarförbundet

innehåll nr 22 maj 2015

Foto

: And

ers

Sillé

n

kultur Bland kolleger och patienter på sjukhus i Abu Dhabi. Läkaren Anders Sillén från Sverige berättar om vardagen på Mafraq Hospital. Sidan 1046

Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbe-dömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org).

Organ för Sveriges läkarförbundBox 5603, 114 86 Stockholm

Besöksadress: Östermalmsgatan 40

Telefon: 08-790 33 00

Fax: 08-20 76 19

Webb: Läkartidningen.se

E-post: [email protected]@lakartidningen.se

Chefredaktör och ansvarig utgivare Pär Gunnarsson 08-790 34 00

Medicinsk huvudredaktör Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31

Redaktionschef och stf ansvarig utgivare Karin Bergqvist 08-790 34 91

Medicinsk redaktionschef Michael Wilczek 08-790 34 87

Nyhetschef Elisabet Ohlin 08-790 34 97

Marknads- och annonsdirektör Ulf Jansson 08-790 35 47

Medicinska redaktörer Anne Brynolf, vik underläkare Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent (psykiatri) Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi) Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation) Stefan Johansson, med dr (pediatrik) Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi) Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi) Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin)

Sekretariat Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11

Administration/ekonomi Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74

Produktion Mats Kardell (IT) 08-790 33 38 Grafik: Typoform (där inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner

Redaktion Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62 Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81 Sara Holfve (AD, medicinsk redigering) 08-790 34 63 Gabor Hont (reporter, kultur) 08-790 34 80 Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78 Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83 Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26 Felicia Lindberg (reporter) 08-790 33 19 Marie Ström (reporter) 08-790 34 29 Madeleine Ramberg Sundström (redigering) 08-790 34 82 Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering) 08-790 34 94

Marknads- och annonsavdelning Hélène Engström (marknadskoordinator) 08-790 33 41 Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90 Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28 Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06 Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03

Prenumerationsavdelningen Hélène Engström 08-790 33 41 [email protected]

Läkartidningen Förlag AB Pär Gunnarsson (tf vd)

TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva) 1652-7518 (webbupplaga)

Tryckeri Sörmlands Grafiska AB

organ för sveriges läkarförbund grundad 1904

Tipsa LäkartidningenHar du ett nyhetstips – ta kontakt med redaktionen! Mejla till:

[email protected]

Tala om ifall du vill vara anonym!

Foto

: Co

lour

box

SIKTA LÅGT Statin + EZETROL® (ezetimib) kan

hjälpa dina patienter nå mål!1

För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin.

1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg. Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras. EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterol-emi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan känd orsak. Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.seVillkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner.

EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC.

Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00

03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014

Detta symposium belyser akut hjärtsvikt på sjukhus avseende akut handläggning, utred-ning, behandling och långsiktig uppföljning. Syftet är att ge en bättre förståelse för pato-fysiologiska mekanismer vid akut hjärtsvikt och de behandlingsmöjligheter som finns vid ytterligare försämring och kardiogen chock. Symposiet riktar sig till alla som är inblandade i vården av dessa patienter: kardiologer, internmedicinare, intensivister, thoraxkiruger, fysiologer, intensivvårdssköterskor, akutsjuksköterskor m fl.

Preliminärt program den 30 september 201512:00–13:00 Registering och lättare lunch13:00–13:30 Introduktion. Definition, patogenes och epidemiologi. Aktuella behand- lingsriktlinjer avseende farmakologisk och devicebehandling. Med dr Agneta Månsson Broberg, Hjärtkliniken, Karolinska universitetssjukhuset13:30–14:10 Bakåtsvikt. Definition, patofysiologi vid akut hjärtsvikt med bakåtsvikt, problem och prognos. Principer och indikationer för behandling. Med dr Laila Hubbert, Kardiologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping14:10–14:40 Kaffe14:40–15:20 Framåtsvikt. Definition och patofysiologi vid kardiogen chock. Principer, indikationer, problem och prognos vid VA-ECMO vid kardiogen chock. ECMO vid hjärtstopp? Prof Jan van der Linden, Thoraxkliniken, Karolinska universitetssjukhuset15:20–16:00 Akut hjärtsvikt och därefter. Prognos och behandlingsmöjligheter efter det akuta behandlingsskedet. Avancerad hjärtsviktsbehandling, transplanta- tion/LVAD. Doc Lars Lund Hjärtkliniken, Karolinska universitetssjukhuset16:00–16:20 Avslut och diskussion

ModeratorDoc Hans Persson, Danderyds sjukhus och med dr Agneta Månsson Broberg, Karolinska universitetssjukhuset

ProgramansvarigLäkartidningen

Pris1495 kr + moms. Lättare förtäring och kaffe ingår. Anmälan är bindande men kan överlåtas till kollega. Kontakta [email protected] för mer information.

För program och anmälan: www.lakartidningen.se/events

AKUT HJÄRTSVIKTStockholm den 30 september 2015Sophiahemmet Högskola, Valhallavägen 91, Stockholm

arrangerar


H älso- och sjukvården styrs av om-fattande regelverk och politiska beslut. Ett sätt att framgångsrikt påverka beslutsfattare, förutom att ha relevanta och genomarbe-

tade förslag, är att arbeta systematiskt och uthålligt. Här ges inga genvägar direkt från »gå« till »mål«; i stället gäller det att delta i varje diskussionsrunda och samtidigt byg-ga personliga relationer.

För Läkarförbundet som opinionsbildare gäller det att på bästa sätt tillvarata medlemmarnas intresse ge-nom att formulera problem och lösningar. Det gäller att sträva efter vad som brukar kallas problemformule-ringsinitiativ. Det innebär att identifiera väsentliga fackliga, professionella och sjukvårdspolitiska problem och göra dem angelägna ge-nom en god beskrivning, även för allmänhet och beslutsfattare.

Att pricksäkert och med taktiska val bedri-va opinionsbildning med god tajmning till omvärldshändelser. Dels gäller det att ska-pa ett allmänt opinionstryck via medier, dels att ha personliga kontakter med be-slutsfattare och redovisa underlag för bra och välgrundade beslut, och inte minst är det helt nödvändigt att börja i tid. Det räck-er sällan att protestera högljutt när ett fär-digt förslag presenteras.

Läkarförbundet träffar regelbundet poli-tiker och ledande tjänstemän för att påver-ka beslut som rör patienterna och läkarna. Bara under den första delen av denna månad har flera viktiga samtal förts med bland and-ra civilminister Ardalan Shekarabi och so-cialförsäkringsminister Annika Strandhäll.

Hos Annika Strandhäll efterlyste vi bland annat enklare medicinska underlag till Försäkringskassan vid korta, mer okomplicerade sjukfall. Vi diskuterade vik-ten av att det sker en utveckling av formen, funktionen och användandet av läkarintyg för att bättre passa läkarens, patientens och samhällets behov.

Vi förde även samtal kring förhoppningar om utvecklingen av IT-baserade Stöd för rätt sjukskrivning (SRS). Stödet ska bland annat bidra till prognostisering av sjuk-skrivningars längd och en tidig identifie-ring av individer med behov av samordnade insatser.

Nu, liksom vid flera andra kontakter, tog

vi upp frågan om företagshälsovårdens be-tydelse vid sjukskrivning och rehabilitering på arbetsplatsen. Vi anser att det saknas en långsiktig planering och finansiering av fö-retagshälsovården. Det har lett till att anta-let specialister inom arbets- och miljömedi-cin successivt minskar. Under samtalet problematiserades också den underdimen-sionerade rehabiliteringsvården.

I samtalen med civilminister Ardalan Shekarabi konstaterade vi samsyn i frågan om en regio-naliseringsprocess, där landstingen slås ihop till fär-re och jämnstora regioner. Dagens självständiga lands-ting/regioner har alldeles för olika förutsättningar att ge landets befolkning sjuk-vård med samma kvalitet. Vi insisterade på att professio-nen är med och bidrar till att organisera sjukvården för en mer jämlik vård. Likaså uttryckte vi vårt gil-

lande över att regeringen vill förändra styr-systemen i hälso- och sjukvården. Enligt förbundet har dagens alltmer detaljerade ersättningssystem gått för långt. Detalj-styrningen bidrar till onödig administra-tion och minskar medarbetarnas motiva-tion. Vi vill se styrsystem som premierar kontinuitet, fortbildning, forskning och innovation samt stödjer medicinska priori-teringar efter behov.

Förbundet ser även risker med att koppla ersättningar till olika kvalitetsmått och förde fram behovet av att professionen är med i den statliga utredningen. Liksom Ar-dalan Shekarabi anser vi att inget enskilt styrsystem passar alla verksamheter.

Vi påtalade också farhågor kring utred-ningen om vinster i välfärden. En mångfald av olika driftsformer anser vi stärker pa-tientfokus och stimulerar utvecklingen av arbetsformer och metoder. Civilministern gav delvis lugnande besked. Enligt honom är ambitionen att skapa långsiktiga spelreg-ler samt flexiblare upphandlingsformer som underlättar för mindre aktörer att eta-blera sig i sjukvården. Ett givet mål är en plats även i denna utredning.

Förutom obligatorisk närvaro finns någ-ra tumregler för att nå framgång med sin påverkan. Det viktigaste är nog att vara trovärdig, ha egna och genomarbetade för-slag till lösningar, och att vara bergfast ut-hållig.

signerat

Att påverka beslut kräver galant fotarbete

»Att pricksäkert och med taktiska val bedriva opini-onsbildning …«

Varje vecka skriver representanter för Sveriges läkarförbund.

Heidi Stensmyrenordförande, Läkarförbundet

[email protected]

Illustration: Colourbox

läkartidningen nr 22 2015 volym 1121016

S creening för bukaortaaneurysm hos 65-åriga män görs numera i Sverige, Storbritannien och USA (i USA enbart hos män som

röker eller någon gång rökt). Införandet grundas på fyra randomiserade studier

utförda under 1980- och 1990-talen, vilka inkluderar > 130�000 män. Dessa studier visar en relativ riskreduktion för död i bukaortaaneurysm på cirka 50 procent (absolut riskreduktion 0,46 procent) 13–15 år efter screening [1]. I en artikel som nyligen publicerats i BMJ [2] argumenterar vi för att scre-eningens nackdelar är dåligt beforska-de och att en sjunkande prevalens av bukaortaaneurysm gör att det i�dag är tveksamt om nyttan med screeningen överväger skadan.

Vid screening hittar man inte enbart aneurysm som senare skulle ha brustit utan också sådana som, om de förblivit oupptäckta, aldrig skulle ha kunnat orsaka symtom. Denna form av över-diagnostik förekommer vid nästan all typ av screening [3]. Alla överdiagnosti-

serade män kommer under resten av sitt liv att följas med regelbundna ultra-ljudskontroller för sitt aneurysm.

De psykosociala konsekvenserna av att leva med en aneurysmdiagnos är otillräckligt beforskade [4] men har i kvalitativa studier beskrivits som att leva med »en tickande bomb i magen« [5]. Vissa överdiagnostiserade män kommer helt i onödan dessutom att få genomgå en förebyggande operation, där risken för dödlighet i samband med operationen är 3–5 procent [6].

Graden av överdiagnostik har inte be-räknats i någon av de randomiserade studier som lett till screeningens infö-rande. Enligt våra beräkningar, som baserades på de randomiserade stu-dierna, överdiagnostiserades 176 män per 10�000 som kallades till screening. Av dessa genomgick 37 individer i onö-dan en förebyggande operation. Två av dessa dog i samband med operationen.

Samtidigt framgår att 46 män klara-de sig från att dö i bukaortaaneurysm, men man levde i genomsnitt inte läng-re. 159 män blev diagnostiserade med ett bukaortaaneurysm som hade dia-gnostiserats även utan screening, men överlevnadsprognosen ändrades inte av

lt debatt Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 [email protected]

Risk för mer skada än nytta:

»Omvärdera screeningprogrammen för bukaortaaneurysm«Balansen mellan skada och nytta i screeningprogram-men för bukaortaaneurysm har förändrats bland annat på grund av sjunkande prevalens och minskad andel rökare i befolkningen. Socialstyrelsen bör ta ställning till om screening överhuvudtaget bör erbjudas.

MINNA JOHANSSONPhD-student, ST-läkare, Herrestads vårdcentral, Västra Gö[email protected] HANSSONPhD, distriktsläkare; båda PV:s FoUU- centrum Fyrbodal, Vänersborg; avdelning-en för samhällsmedicin och folkhälsa, institutionen för medicin, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet JOHN BRODERSENforskningslektor, forskningsenheten för allmänpraksis, Köpenhamns universitet; distriktsläkare

Att leva med en aneurysmdiagnos har i kvalitativa studier beskrivits som att leva med »en tickande bomb i magen«.

Foto

: Col

ourb

ox

läkartidningen nr 22 2015 volym 112 1017

screeningen; det vill säga de antingen överlevde eller dog av sitt aneurysm oberoende av screening [2].

Sedan de randomiserade studierna genomfördes har prevalensen av buk-aortaaneurysm sjunkit med över 70 procent [7]. Detta beror troligen på en minskad andel rökare i befolkningen. När prevalensen av det tillstånd man screenar för sjunker minskar både den absoluta nyttan och den absoluta ska-dan. Men eftersom rökning dubblerar risken för ruptur kommer graden av överdiagnostik att vara högre ju lägre andel män som röker. Därmed är det troligt att nackdelarna med screening-en inte sjunkit i samma takt som för-delarna [2].

Ett bukaortaaneurysm definieras som en aortadiameter ≥ 30 mm. Flera av de svenska scre-

eningprogrammen har dock sänkt brytpunkten för att inkluderas i upp-följningsprogrammen till 25 mm. Vår studie visar att graden av överdiagnos-tik är mer än dubbelt så hög bland män med en aortadiameter mellan 25 och 29 mm som hos män med en aortadia-meter ≥ 30 mm [2]. Balansen mellan skada och nytta av screeningen hos denna grupp är därför betydligt sämre än för män med en diameter på 30 mm eller däröver.

När vi kallar människor till screening måste vi med säkerhet veta att denna medför stor nytta och att skadeverkan är acceptabel. Vår studie indikerar att screening för bukaortaaneurysm orsa-kar betydande skada, och att balansen mellan skada och nytta försämrats på grund av sjunkande prevalens, minskad andel rökare i befolkningen samt sänk-ning av brytpunkten från 30 till 25 mm. Vi menar därför att screeningprogram-men bör omvärderas.

Socialstyrelsen utreder för närvaran-de evidensen för screening av bukaorta-aneurysm, och en slutgiltig rekommen-dation beräknas vara klar sommaren 2016. På deras webbplats står: »Rekom-mendationerna kommer att bli ett verk-tyg för vårdgivare och beslutsfattare i arbetet med att besluta om vilket scre-eningprogram för bukaortaaneurysm

hälso- och sjukvården ska erbjuda män och kvinnor i Sverige«. Vi hoppas att Socialstyrelsen inte enbart tar ställ-ning till hur screeningprogrammen ska bedrivas, utan också utreder om scre-ening för bukaortaaneurysm överhu-vudtaget bör erbjudas.

�Potentiella bindningar eller jävsförhållan-

den: Inga uppgivna.

REFERENSER 2. Johansson M, Hansson A, Brodersen J.

Estimating overdiagnosis in screening for abdominal aortic aneurysm: could a change in smoking habits and lowered aortic diameter tip the balance of screening towards harm? BMJ 2015;350:h825.

3. Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Over-diagnosed – Making people sick in the pursuit of health. Boston: Beacon press; 2011.

4. DeFrank JT, Barclay C, Sheridan S, et al. The psychological harms of screening: the evidence we have versus the evidence we need. J Gen Intern Med. 2014;30:242-8.

6. Stather PW, Sidloff D, Dattani N. Systematic review and meta-analysis of the early and late outcomes of open and endovascular reapir of abdominal aortic aneurysm. Br J Surg 2013; 100(7):863-72.

7. Darwood R, Earnshaw JJ, Turton G, et al. Twenty-year review of abdominal aortic aneurym screening in men in the county of Gloucestershire, United Kingdom. J Vasc Surg 2012;56:8-14.

lt debatt

apropå! Vad vården kan lära av japanska damlag

De senaste åren har svensk sjukvård stressat för att ar-beta mer effektivt och med bättre lagsamverkan. Japansk industri har hållits upp som föredöme; det omdiskuterade arbetssättet »lean« utgår från Toyota-fabriken.

Huvudparten av vår sjuk-vårdspersonal är kvinnlig (om än inte i de högre kret-sarna). I�stället för att okri-tiskt importera arbetssätt från japanska biltillverkare (en huvudsakligen manlig miljö), generellt först om-stöpt i amerikansk managa-mentjargong innan det når

Sverige, vore det bättre att studera och begrunda verkli-ga japanska succébedrifter vad gäller kvinnligt lagarbete i fotboll och ishockey.

2011 vann Japans dam-landslag VM i fotboll i Tysk-land. De slog värdnationen Tyskland på hemmaplan i kvartsfinalen, svepte förbi Sverige (trots att vi tog en 1–0-ledning), hämtade i fina-len upp två underlägen mot USA och vann med 3–1 efter straffar. I OS-finalen i Lon-don 2012 tog de silver (det anses att de blev bortdömda genom en domarfadäs). Fin straffläggning och aggressivt powerplay gällde då Japans damer besegrade Sverige i hockey-VM i Malmö i år.

De japanska spelarna är i ge-nomsnitt 10–15 centimeter kortare och väger 10–15 kilo mindre än sina västerländska

motståndare. Ändå har de vi-sat sig vara vassa i dessa kon-taktsporter.

De har givetvis skickliga spelare och duktiga tränare, men det är i samarbetet på planen som de glänser. Deras leenden är en fröjd att se, och smittsamma. Förbundskap-tenerna Norio Sasaki (fot-boll) och Yoshifumi Fuiji-sawa (hockey) har utvecklat strategier och taktiker som avhjälper deras fysiska till-kortakommanden.

Förbundskapten Sasakis succé är speciellt anmärk-ningsvärd. När han tog över efter VM 2007 hade Japan aldrig tagit sig förbi grupp-spelet i ett mästerskap.

I stället för att betala dyra pengar till konsulter (som i andra eller tredje hand häm-tat hem processer från Japan för hur man skruvar fast

muttrar och svetsar fogar på ett löp ande band) borde vi bjuda in förbunds-kaptenerna för Japans damfotbolls lag och damhockeyteam och be dem förklara hur de lyck-ats skapa laganda och vinnar-skallar som kan övervinna lagens fysiska handikapp. Båda förbundskaptenerna är män, vilket ju passar bra med tanke på hur det ser ut på de översta trappstegen i svensk sjukvård.

Lars Breimerdocent, överläkare

Laboratoriemedicinska länskliniken, Universi-

tetssjukhuset Örebrolars.breimer@

regionorebrolan.se

Sammansvetsade japanskor slår »lean«

tuff lottningDen 6 juni–5 juli 2015 spelas dam-VM i fotboll i Kanada. Japan spelar i Grupp C, och bör kunna ta sig vidare. Sveriges lottning, Grupp D, blev tuff. I grupp D ingår USA, Nigeria och Australien.

Illus

trat

ion:

Co

lour

box

läs mer Fullständig referenslista Läkartid-ningen.se

»�…�eftersom rökning dubblerar risken för ruptur kommer graden av överdiagnostik att vara högre ju lägre andel män som röker.«

Foto

: Co

lour

box


nyheter fortbildning

Den 8 juni träffar Läkarförbundet och en rad andra professions-organisationer folk hälso- och sjukvårdsminister Gabriel Wikström. Budskapet är att det behövs en reglering av vårdpersonalens fort-bildning för att hindra att tiden för kompetensutveckling minskar.

Infektionskliniken i Västerås:

Systematiskt grepp fick fart på fortbildningen

Det började 2012. En undersök-ning av läkar-föreningen Västmanland visade att Väst-manlands sjuk-

hus låg sämre till jämfört med andra sjukhus när det gäller fortbildning. Det gällde även infektionskliniken, där Tomas Vikerfors är verksam-hetschef.

Förklaringen var den vanli-ga: kliniken var underbeman-nad och ekonomin ansträngd. Nu hade till på köpet indu-strin dragit ned på sin spons-ring som en följd av det nya industriavtalet.

Tomas Vikerfors kände att något måste göras.

– Jag hade inte riktigt sett

det som ett problem tidigare, utan jag tyckte att var och en får väl ta ansvar för att man kan det man ska. Men jag bör-jade tänka att jag som verk-samhetschef har ett ansvar mot mina patienter att vi, precis som att vi har nya verktyg, har doktorer som får den kunskap de behöver.

Tomas Vikerfors beslutade att ta ett systematiskt grepp kring fortbildningen. Det förs ta han gjorde var att till-sammans med specialisterna gå igenom de viktigaste områ-dena som kliniken behöver hålla sig à jour inom. Efter att ett antal profilområden valts ut blev nästa fråga ifall alla specialister behöver kompe-tens inom dessa, eller om det

räcker med att ett fåtal har det.

– För lunginflammation måste alla kunna alla varian-ter, medan det kanske räcker med någon enstaka som är bra på komplicerad malaria, förklarar Tomas Vikerfors.

Nästa steg var att bedöma behovet av kompetensut-veckling inom respektive om-råde. Tomas Vikerfors illu-strerar:

– Alla måste kunna hjärt-klaffsinfektioner, men det är inte så mycket nytt där så man kanske bara ska bevaka det vartannat år. Antibiotika måste någon däremot bevaka i princip varje år.

Behovet av spets- respektive breddkompetens graderades

på en femgradig skala och fördes in i ett Excelformulär. Utifrån det beslutade man vilka fortbildningsinsatser som skulle prioriteras. Samti-digt fick någon av specialis-terna ansvar för att hålla koll på om det händer något nytt

Tomas Vikerfors, verksamhetschef på



på respektive område. Två gånger om året uppdateras listan utifrån genomförda in-satser och nya behov. Listan matchas även mot de indivi-duella fortbildningsplanerna.

Sedan man började använ-da modellen 2013 har antalet

utbildningsdagar ökat med minst 50 procent, enligt To-mas Vikerfors. Att man utgår från klinikens behov har gjort att det blivit mycket lättare att motivera när man ansöker om att få skicka nå-gon av specialisterna på en

stor internationell konferens.– Vi har inte fått ett enda

nej från sjukhusledningen.För att få ut mesta möjliga

kompetenshöjning per krona ser man till att de som varit på konferens för vidare kun-skapen till övriga kollegor i

interna seminarier. Cirka tre gånger per termin bjuder man även in föreläsare från andra sjukhus.

En annan förändring som skett är att intresset för att forska vaknat hos flera med-arbetare. På kliniken, där ingen läkare tidigare har dis-puterat, har tre doktorand-projekt dragits igång. Vad som är hönan och vad som är ägget är dock svårt att säga, säger Tomas Vikerfors.

– Om man forskar blir man mer intresserad av att åka på möten, och mötena gör att man blir mer forskningsin-tresserad.

Ryktet om att man har bra utbildning på kliniken har spridit sig, och man har nu-

»Jag hade inte riktigt sett det som ett problem tidiga-re, utan jag tyckte att var och en får väl ta ansvar för att man kan det man ska. Men jag började tänka att jag som verksam-hetschef har ett ansvar …«

▶

infektionskliniken på Västmanlands sjukhus, beslutade att ta ett systematiskt grepp kring fortbildningen.

Men även om utrymmet för fortbildning generellt krymper, finns ljusglimtar. Läkartidningen har besökt infektionskliniken i Västerås och primärvården i Kalmar, där man genom lokala initiativ fått fart på fortbildningen.text och foto: michael lövtrup


I Kalmar lyckades den loka-la avdelningen av Svensk förening för allmänmedicin, SFAM, driva igenom att fort-bildning blev ersättnings-grundande i vårdvalet. I dag ses fortbildning som en självklar del i verksam-heten.

Idén att enheter som redovi-sar hur man sköter fortbild-ningen skulle få en extra be-löning väcktes efter en kon-ferens som landstinget an-ordnade inför att vårdvalet skulle sjösättas 2010. Till konferensen hade man bju-dit in kollegor från Norge och Danmark – länder som, på lite olika sätt, har reglerat fortbildningen i primärvår-den.

– Det var oerhört inspire-rande, både recertifierings-modellen i Norge och syste-met med öronmärkta pengar i Danmark, berättar en av de drivande, Bertil Isaksson, studierektor för allmänme-dicin i södra Kalmar län och aktiv i den lokala SFAM-av-delningen.

Efter konferensen arbetade SFAM-avdelningen fram ett förslag som ordföranden Maria Yngvesson överläm-nade till landstingsstyrel-sens ordförande.

– Det var ett bra samtal

där vi hade möjlighet att markera hur viktig fortbild-ningen är i primärvården


Primärvården i Kalmar:

Lyckad kampanj mera kölista till sina vikariat och ST-block. Infektionskli-nikens lista har också genere-rat en hel del nyfikenhet från andra kliniker. Men Tomas Vikerfors har hittills inte ve-lat lämna ut den.

– Listan är inte det viktiga, utan att man strukturerar upp och utgår från klinikens behov, förklarar han och sä-ger att varje klinik måste hit-ta sin egen modell.

– Jag säger till dem som frågar efter listan att det som passar oss inte passar på en kirurgi- eller medicinklinik och att om ni gör något eget som ni är stolta och nöjda med blir det bra, men om ni använder det som vi gjort kommer det inte att bli bra.

Dessutom är listan i sig ing-et trollspö som får ordning på fortbildningen.

– Det är inte pa-peret som är vik-tigt utan inställ-ningen till vidare-utbildning, att man förstår hur viktigt det är som verksamhetschef att gente-mot sina patienter värna om att man har tillräcklig kom-petens, säger Tomas Viker-fors.

Men gör man en kartlägg-ning av behovet måste man också vara beredd att genom-föra det som kommer fram, betonar han, annars kommer luften snart att gå ur.

– Trots att det har varit knapert har jag försökt att prioritera utbildning. Någon kanske har fått ronda 24 pa-tienter i stället för 12 bara för

att en kollega ska kunna åka på en viktig utbildning.

Diskussionen om orsakerna till att utrymmet för läkarnas fortbildning minskar blir lätt en fråga om vems fel det mest är att fortbildningen inte blir av: den enskilde läkaren som inte tar sitt ansvar eller verk-samheten som inte ger ut-rymme. Tomas Vikerfors tycker att det är en olycklig diskussion.

– Det jag tycker att vi har lyckats bra med här är att se det som ett gemensamt an-svar gentemot patienten. Som specialist har man ett ansvar mot sig själv att hålla sig à jour gentemot sitt uppdrag, men jag har ett ansvar mot verksamheten och mina pa-tienter att kolla så att man verkligen åker på vidareut-

bildning.Att välutbildade

läkare innebär bättre vård är för-stås det allra tyngs-ta argumentet för att satsa på fort-

bildning. Men även resurs-mässigt finns vinster, menar Tomas Vikerfors.

– Okunskap kostar pengar. Det blir mycket fler prov och många fler onödiga under-sökningar om man inte är sä-ker på vad man ska göra.

Till det kommer att kun-skap ökar arbetsglädjen.

– Det är otillfredsställande att vara osäker. Utbildningen ger en extra självsäkerhet som gör att det blir roligare att arbeta som läkare.

Michael Lövtrup

Fortbildningsfrågan aktuell efter nya EU-kravAlltsedan Läkarförbundet 2004 började mäta hur mycket tid läkare avsätter för kompe-tensutveckling har utrymmet för fortbildning minskat. Få läkare kommer i dag upp till Läkarförbundets riktvärden om två veckors extern fortbildning per år och fyra timmars intern fortbildning per vecka.

Tidigare har förbundet lyft frå-gan bland annat i avtalsförhand-lingar med Sveriges Kommuner och landsting, SKL. Men sedan 2014, då EU:s nya yrkeskvalifi-

kationsdirektiv trädde i kraft, är fortbildningen inte längre enbart en fråga för parterna utan har blivit en regeringsan-gelägenhet. Enligt direktivet ska medlemsstaterna säkerställa att yrkesgrupper vars yrkeslicenser erkänns automatiskt i hela EU, däribland läkare och sjukskö-terskor, kan hålla sig à jour med kunskapsutvecklingen inom sitt område.

I dag är det enda som finns i form av reglering en skrivning i kollektivavtalet med SKL om att

medarbetare ska ha individuella kompetensutvecklingsplaner. En utredning kom fram till att detta inte uppfyller direktivets krav och föreslog att Socialstyrelsen skulle få uppdraget att reglera vårdpersonalens fortbildning i en särskild föreskrift.

Förslaget har välkomnats av Läkarförbundet. I februari skrev man tillsammans med Vårdför-bundet, Sveriges tandläkarför-bund, Svensk sjuksköterskeför-ening, Sveriges farmaceuter och Svenska barnmorskeförbundet

ett brev till folkhälso- och sjukvårdsminister Gabriel Wikström där man gemensamt ställde sig bakom kravet på en föreskrift och bad om att få träffa ministern för att diskutera frågan. Mötet är inplanerat till den 8 juni.

Beskedet som Gabriel Wikström hittills gett, senast i en interpel-lationsdebatt i riksdagen den 17 april, är att regeringen ännu inte tagit ställning till om fortbild-ningen ska regleras.

Michael Lövtrup

Bertil Isaksson och Maria Yngvesson, som båda till vardags är allmänläkare


som en lärande organisation. Förslaget gick igenom i landstingsstyrelsen veckan efter, säger Maria Yngvesson, som fortfarande är ordföran-de för SFAM i södra Kalmar län.

Kravet som infördes i regel-boken blev att alla i persona-len ska ha fortbildningspla-ner, samt att hälsocentraler-na ska redovisa hur man lever upp till landstingets rekom-menderade nivåer för specia-listers fortbildning: fem ex-terna utbildningsdagar per halvår, fyra timmars intern fortbildning per månad samt två timmars deltagande per månad i FQ-grupp, en fort-bildningsmetod framtagen av SFAM.

– Det finns en redovisning i vårt schemasystem där man kan se hur omfattande fort-bildningen är, och enligt den har man i genomsnitt fem da-gars extern utbildning per år. Men vår känsla är att det är en redovisningsbrist, och att det är mer. När det gäller den interna fortbildningen är det nästan hundraprocentig upp-

slutning, säger Bertil Isaks-son.

Eftersom det inte gjordes några mätningar av läkarnas fortbildning före vårdvalets införande går det inte med säkerhet att säga om omfatt-ningen påverkats av att fort-bildningen blivit ersättnings-grundande. Men Bertil Isaks-sons egen uppfattning är att fortbildningen ökat.

– Jag har jobbat som allmän-läkare sedan 1989 och jag känner ju igen det här med tidsbristen och synen att fortbildning är någon sorts hobbyverksamhet som man gör för ros skull. Nu är det tydligt att man är schema-lagd en tisdag varje månad för intern fortbildning, säger Bertil Isaksson, som menar att det blir ett stöd för perso-nalen att fortbildning är ett krav i regelboken.

– Det är inte tänkbart att vårdgivaren skulle vägra nå-gon anställd att delta.

Det mesta av fortbildnings-aktiviteterna ordnar läkarna själva. SFAM lokalt genomför exempelvis månadsvisa fort-bildningshalvdagar utifrån behov som man stämmer av direkt med kollegor. Men Ma-ria Yngvesson framhåller att det finns ett stöd från lands-tinget.

– För fortbildningsträffar-na finns en administrativ funktion som stöd från för-valtningen. Det skulle inte gå om vi skulle administrera det själva, säger Maria Yngves-son.

Fram till senaste årsskiftet fick vårdcentralerna en kvali-tetspeng om de redovisade fortbildningen. Men från och med i år har pengarna förts över till grundersättningen; i stället är det ett krav för att över huvud taget få verka inom vårdvalet.

Maria Yngvesson menar att tanken är god, men ser samti-digt en risk att det leder till att fortbildningen glöms bort.

– Man har sett i studier att när man poängterar att man ska göra vissa saker så lyfter alla enheter sig, men när man sedan tar bort kravet sjunker alla, även de enheter som var bra från början.

Bertil Isaksson är i grun-den positiv till att fortbild-ningen ingår i uppdragsbe-skrivningen, men skulle helst sett att pengarna var öron-märkta så att de inte kan an-vändas till annat.

– Enligt den danska model-len går pengarna till grannen om man inte utnyttjar dem. Det har varit väldigt effek-tivt.

En annan fråga är om den enhet som inte lever upp till kraven verkligen skulle bli utkastad ur systemet.

– Det görs en återkomman-de revision och frågan blir hur tungt fortbildningen vä-ger. Men jag är säker på att eftersom det ingår i upp-dragsbeskrivningen så kom-mer frågan upp i en sådan re-vision, säger Bertil Isaksson.

Vad är då Kalmars fram-gångsrecept? Ja, en ingredi-ens är definitivt ett landsting som inser att fortbildning är viktigt, inte minst för rekry-tering, menar Bertil Isaks-son.

– Det finns en grundupp-fattning i landstinget att man ska ha välutbildad personal som ett argument att få folk att stanna, så i viss mån var det att slå in öppna dörrar.

Men lika viktigt tror han är att man faktiskt tog saken i egna händer.

– Det är en uppmaning till andra, man kan inte luta sig tillbaka och tro att landsting-ets utbildningsenhet ska le-verera ett färdigt smörgås-bord. Det krävs att vi själva tar makten.

Michael Lövtrup

Från 2015 har även landstinget i Kro-noberg fortbildningsplan samt årlig redovisning av genomförd fortbildning som grundkrav i vårdvalet inom primär-vården.


för fortbildning i vårdvalet

»Enligt den danska modellen går peng-arna till grannen om man inte ut-nyttjar dem. Det har varit väldigt effektivt.«

vid Stensö hälsocentral i Kalmar, var med när Kalmar som första lands-ting införde krav på redovisning av fortbildning i vårdvalet.

Foto

: Mic

hael

Löv

trup


nyheter oredlighetsärendet på ki

Enligt en oberoende expert som granskat fuskanklagel-serna mot en gästprofessor vid Karolinska institutet har denne gjort sig skyldig till omfattande oredlighet i forskning. Står sig bedöm-ningen efter att KI:s rektor sagt sitt kan den internatio-nellt kände kirurgens karriär vara i fara.

Bengt Gerdin, professor eme-ritus i intensiv- och bränn-skadevård vid Uppsala uni-versitet, har på uppdrag av KI:s rektor Anders Hamsten utrett hur de transplantatio-ner av konstgjorda luftstru-par som gjordes på Karolins-ka universitetssjukhuset mellan 2011 och 2013 beskri-vits i ett antal vetenskapliga publikationer och jämfört detta med uppgifterna i pa-tienternas journaler. Opera-tionerna leddes av en gäst-professor i kirurgi vid Karo-linska institutet som också är huvudförfattare till de grans-kade artiklarna.

Resultatet är en förödande kritik av hur fakta hanterats i artiklarna. På punkt efter punkt konstaterar utredaren att den bild som ges inte har stöd i journalerna. I en del fall handlar det om att det saknas underlag för det som påstås; till exempel hänvisas

till undersökningar som av journalerna att döma aldrig ägt rum. I andra fall har jour-naldata om exempelvis post-operativa problem uteläm-nats vilket lett till en »mycket förskönande bild av förlop-pet«.

Sammantaget anser utreda-ren att det i samtliga sex granskade artiklar förekom-mer så pass »tydliga över-tramp« när det gäller hur re-sultatet av operationerna be-skrivs att det handlar om oredlighet i forskning. I en av artiklarna hävdas dessutom att man hade etiktillstånd för att utföra forskningen, vilket förnekas av den regionala etikprövningsnämnden. Även detta utgör enligt utredning-en ett klart fall av oredlighet.

Bengt Gerdin delar dessut-om anmälarnas uppfattning att det är oklart om den första

patient som opererades över huvud taget hade ett aktivt tumörrecidiv, den indikation som ingreppet utfördes på. Det är en fråga som sjuk-vårdshuvudmannen bör ta ställning till om den ska utre-das, skriver Bengt Gerdin.

När det gäller hur det kli-niska utfallet av operationer-na beskrivs har gästprofes-sorn i något fall ursäktat sig med att det handlat om en en-staka mening i en lång över-siktsartikel. Men även om uppgifterna må vara perifera i det aktuella sammanhanget är de centrala för bedöm-ningen av gästprofessorns forskning, påpekar utreda-ren. Det är därför inte mer acceptabelt att de är felaktiga för att artikeln delvis har ett annat fokus.

Utredaren tar också upp om det rör sig om ett medve-tet fusk eller om oaktsamhet. Givet att de ifrågasatta upp-gifterna är så avgörande för den forskningslinje som gäst-

professorn driver menar Bengt Gerdin att han som forskningsledare och huvud-författare till artiklarna inte kan ha varit omedveten om dem. Därmed har han gjort sig skyldig till vetenskaplig oredlighet.

Bengt Gerdin berör också frågan om verksamheten verkligen utgjorde forskning, vilket är en förutsättning för att kunna tala om vetenskap-lig oredlighet. En tolkning skulle ju kunna vara att ope-rationerna enbart utgjorde vård. Bengt Gerdin pekar bland annat på att gästpro-fessorns rekrytering till KI 2010 skedde i syfte att flytta fram de kliniska och veten-skapliga positionerna inom regenerativ medicin. Det tor-de, skriver Bengt Gerdin, »definitivt ... vara stick i stäv med lagens intentioner att bygga upp en utvecklings-verksamhet vars innebörd är att på global basis rekrytera svårt sjuka patienter som står inför hotande snar död ... till experimentell behandling utan att detta betraktas som klinisk forskning«.

Expertutlåtandet innebär inte att sista ordet är sagt i ärendet. Det är slutändan KI:s rektor som har att ta ställning

Expert riktar kritik mot omfattande oredlighet i KI-professors forskning

De ifrågasatta transplantationer-na av syntetiska luftstrupar vid Karolinska universitetssjukhuset utreds nu av åklagare. Det är Lä-kemedelsverket som polisanmält att man inte sökte tillstånd för klinisk prövning innan operatio-nerna utfördes.

Några månader efter att den första operationen med syntetisk luftstrupe genomförts i juni 2011 kontaktade gästprofessorn vid KI samt klinikansvarige på KS Läke-medelsverket för att få tillstånd att initiera en klinisk prövning av metoden.

Den första kontakten togs i

november 2011. Lagstiftningen på området var relativt ny, och det tog några månader innan Läkemedelverket hade hunnit utreda alla aspekter. Under tiden utfördes en andra operation. Men i mars 2012 kunde Läkemedels-verket meddela att ytterligare operationer skulle kräva tillstånd från myndigheten.

– Enligt en EU-förordning som började gälla 2008 räknas det som läkemedel för avancerad terapi, inte som transplanta-tion, när man tar stamceller från benmärg och förändrar dem så att de ska få en ny funktion i krop-

pen. Vi meddelade forskaren och klinikansvarige att antingen är det forskning, och då måste man söka tillstånd för klinisk prövning, eller, om man anser att det är ut-veckling på ett tidigare stadium, så behöver man söka ett tillstånd för det som kallas sjukhusundan-taget, säger Ann Marie Janson Lang, Läkemedelsverket.

Någon ansökan inkom dock aldrig. Ann Marie Janson Lang betonar att det inte var något konstigt med det – projekt kan ju försenas eller ställas in av många olika skäl. Men i september i fjol fick man information från de fyra läkare som anklagat gästprofes-

sorn för oredlighet i forskning om att ytterligare en patient opererades på KS med samma metod. En första operation skedde i augusti 2012 och en reoperation i juli 2013 – i båda fallen alltså efter Läkemedels-verkets besked att verksam-heten var tillståndspliktig.

Ann Marie Janson Lang menar att uppgifterna är »anmärk-ningsvärda«.

– Vi är förvånade att man från sjukhusets och forskarens sida väljer att gå vidare med en expe-rimentell läkemedelsbehandling när man vet att det finns krav på

Transplantationer av luftstrupar polisanmälda av Läkemedelsverket

Den första syntetiska luft-strupen opererades in 2011.

På punkt efter punkt konstaterar utredaren att den bild som ges inte har stöd i journa-lerna.

Foto

: Har

vard

Bio

scie

nce,

Inc

Se curomed.se eller kontakta oss på [email protected] eller på tel. 090-383 75

Curomed

Välkomna!

ÅretsNyårsresa!

Odontologins och Medicinens gränssnitt

Seychellerna2-10 jan 2016

Tillägg: Natur o Kultur, La Digue o Praslin,

29/12 2015 - 2/1 2016Senaste anmälan 30/6

Välkomna!

Seychellerna


För att läkarföreningarna i framtiden ska kunna kräva ersättning av landstingen för otillåten övertid måste det finns ett lokalt kollektivavtal som reglerar övertiden. An-nars tillfaller eventuell straff-avgift staten. Det är en slut-sats när övertidsärendet i Västernorrland nu läggs till handlingarna.

Under många år har det varit praxis att landstingen betalat skadestånd till lokalfören-ingarna för läkare som arbe-tat för mycket övertid, dvs mer än 200 timmar per år om man inte lokalt kommit över-ens om något annat. Grunden för detta är att om arbets-marknadens parter kommer överens om andra övertids-regler än de som finns i lagen betraktas överträdelser som avtalsbrott, och eventuell er-sättning tillfaller facket.

Det var när Landstinget Västernorrland 2012 bröt mot denna praxis och inte ville betala något skadestånd för den otillåtna övertid som

läkarna i Örnsköldsvik och Sollefteå arbetat som den nu avslutade processen inleddes. Landstingets argument var att det centrala avtalet inte innehåller några tidsgränser för övertiden. För att inte i stället behöva betala straff-avgift till staten hävdade man att övertidsfrågan ändå på ett övergripande plan hade reg-lerats i kollektivavtalet ge-nom att det finns andra skrivningar som rör övertid.

Den tolkningen ifrågasattes av Läkarförbundet, som i och med Arbetsmiljöverkets be-slut att åtalsanmäla lands-tinget för otillåtet övertidsut-tag och åklagarens beslut att gå vidare anser att det har klargjorts att övertidsfrågan inte är reglerad i det centrala kollektivavtalet. Arbetsmil-jöverket har ju inte någon tillsyn över kollektivavtal.

– Från vår sida var inte syf-tet att det skulle gå vidare till åklagare, utan vi ville klargö-ra avtalsfrågan, och den tyck-er vi att vi har fått svar på ge-

nom Arbetsmiljöverkets ställningstagande, säger Nils Erik Solberg, chefsjurist på Läkarförbundet.

Myntet har dock en baksida. För lokalföreningar i de landsting där det inte finns något lokalt kollektivavtal som reglerar övertidsuttaget blir det svårare att hävda rätt till kompensation om läkarna arbetar för mycket övertid. Där får man vända sig Ar-betsmiljöverket, som kan döma ut en sanktionsavgift som tillfaller staten.

– Däremot om man har ett lokalt avtal eller förhandlar fram ett lokalt avtal, då tar man hem frågan, och då kan det bli aktuellt att diskutera eventuella ersättningar, säger Nils Erik Solberg.

Michael Lövtrup

nyheter

Som svar på läkarbristen måste primärvårdens upp-drag begränsas. Det skriver Landstinget Dalarna i sitt svar till Arbetsmiljöverket.

Bakgrunden är den svåra lä-karbristen inom primärvår-den i Falun, som fick Läkar-förbundets skyddsombud Da-niel Svedin att anmäla lands-tinget till Arbetsmiljöverket (se LT nr 20–21/2015). Verket meddelade att man överväger ett föreläggande mot arbets-givaren, och den 18 maj läm-nade landstinget in sitt svar.

Bristen på specialister i all-mänmedicin är så stor att man inte på länge kan räkna med att de ska kunna fylla alla vakanser, skriver Landstinget

Dalarna. I stället planerar man för tre typer av åtgärder. Dels att vissa arbetsuppgifter ska flyttas från läkare till and ra personalkategorier, som sjuksköterska eller psy-kolog. Dels att primärvårdens uppdrag ska begränsas. Och dels att sjukhusspecialisterna ska ta ett ökat ansvar genom att själva följa upp sina pågå-ende utredningar.

Åtgärderna är en bra start, men de kommer inte att räcka till. Det säger skyddsombudet Daniel Svedin till Läkartid-ningen:

– Att andra yrkesgrupper tar över arbetsuppgifter är delvis redan genomfört, till exempel sjuksköterskor för astma, KOL och diabetes. Där

kan vi inte vänta oss någon dramatisk förändring. Den största förändringen är om sjukhusspecialisterna tar större ansvar för de patienter de börjat utreda. Där ser jag en stor potential.

Att begränsa uppdraget kan betyda olika saker. Daniel Svedin ser helst att man lyf-ter bort någon av de stora pusselbitarna från vårdcen-tralerna, till exempel barn-hälsovård, mödravård eller geriatrisk vård.

Han tycker att landstingets åtgärder ska få en chans till efter sommaren. Men sedan kan det bli aktuellt med nya krav på åtgärder.

Miki Agerberg

Landstinget Dalarna vill begränsa arbetsuppgifter i primärvården

Norrbottens läkar-förening dömer ut neddragningar i primärvårdenOrealistiskt och ett ensidigt fokus på primärvården. Norr-bottens läkarförening dömer ut landstingets besparingspa-ket, som innehåller nedlagda hälsocentraler och minskade hyrläkarkostnader.

– Jag har svårt att hitta saker som verkar vettiga i de åtgärder som den politiska majoriteten ställt sig bakom. Det är framför allt olyckligt att en så fundamental del av vården som primärvården drabbas hårt, kommenterar läkarföreningens ordförande Robert Svartholm (bilden).

– Sparförslagen är kontrapro-duktiva och motsägelsefulla på flera punkter. Minskade resurser till primärvården kommer att ge fördyringar när fler patienter måste bli kvar på sjukhus. Det talas också om att hälsocentra-ler ska hålla kvällsöppet, vilket kostar pengar.

Runt 90 miljoner kronor hoppas Norrbottens läns landsting kunna spara med sammanslagning av hälsocentraler och nedläggning av filialer som en central del.

Antalet vårdplatser vid Kiruna sjukhus minskas med 8 till totalt 29, och kostnaderna för hyr-personal ska reduceras med tio procent (19 miljoner kronor).

– Det finns en övertro på att sammanslagna, större hälsocen-traler ska underlätta läkarrekryte-ringen. Många kalkyler är faktiskt tagna helt ur luften. Landstinget vill exempel minska läkeme-delskostnaderna med 25 miljoner kronor, men utan att ha en ordentlig dialog med läkarkåren, säger Robert Svartholm.

– Vi ser möjligheter att jobba mer effektivt och spara pengar genom att se över våra IT-sy-stem. Men det är ett område som arbetsgivaren tyvärr hoppar över när det ska ske stora besparingar.

Glenn Berggård, sjukvårds-landstingsråd för Vänsterpartiet, håller med om att besparingarna till stor del fokuserar på primär-vården.

– Men det finns en historisk förklaring till det genom de stora strukturgrepp vi tagit tidigare inom slutenvården med bland annat koncentration av akut-kirurgi och förlossningsvård. Så nog har sjukhusen fått ta sin del av besparingarna genom åren, säger han.

Fredrik Mårtensson

Efter övertidsprocessen i Västernorrland:

Minskade möjligheter för lokal-föreningarna att få skadestånd

läs mer »Utredningen om otillåtet övertidsuttag bland läkare i Västernorrland. Varken åtal eller särskild över tidsavgift efter beslut i domstol« på Läkartidningen.se


nyheter

Sommaradress?Om du vill ta med Läkartidningen på semestern, anmäl då detta senast den 12 juni 2015.

Namn

Nuvarande adress Tillfällig adress

Gatuadress

Postadress

E-postadress

Pren/Personnummer

Tillfälliga adressen gäller: fr o m t o m

Klip

p ut

och

pos

ta!

LÄKARTIDNINGEN

SVARSPOST110 555 202110 26 STOCKHOLM

Läkartidningen SVERIGEPORTOBETALT

PORT PAYÉ

Utmanande saklig

Eller skicka ett mejl med ovanstående uppgifter till: [email protected]

Goda råd för att bromsa antibiotika resistensenDet internationella nätverket ReAct Europe har släppt en webbaserad »verktygslåda« med praktiska råd för att inspirera till åtgärder mot antibiotikaresistens.

Nytt nej till stor-sjukhus i SkåneDet är godnatt igen till planerna på ett nytt storsjukhus i Skåne. Oppositionen viker inte från sitt motstånd, och utan brett stöd väl-jer majoriteten att inte driva frågan vidare, rapporterar Sydsvenskan.

Narkosläkaren kan bli sommarvärdNarkosläkaren Viveka Lindén (åta-lad men friad i det uppmärksam-made fallet på Astrid Lindgrens barnsjukhus) kan bli en av årets sommarvärdar i P1 i kategorin »lyssnarnas sommarvärd«.

patientsäkerhet ärenden

Bristfällig bemanning bakom dödsfall på geriatrisk avdelning

För låg bemanning och kompe-tens på en geriatrisk avdelning bidrog till att man missade den snabba försämringen hos en patient som avled av septisk chock. (IVO 8.2-35748/2013)

Journaler försvann vid datorhaveri – nu kritiseras läkaren

En privatläkare får kritik av IVO för bristande journalhantering. Stora delar av läkarens journa-ler och sjukintyg raderades vid ett datorhaveri. (IVO Dnr 8.6. 1-8166/2015-10)

Kontraindikation mot NSAID missades – patient avled

En ofullständig anamnes ledde till att en patient med svullet knä felbehandlades och avled. Inspektionen för vård och omsorg, IVO, riktar kritik mot de två läkare som undersökte patienten. (IVO 8.2-27577/2014-16)

2011 2012 201420130

0,4

0,8

1,2

1,6

2,0

2,4

2,8

3,2

3,6Miljarder kronor

Total kostnad för inhyrd personalKostnaderna för inhyrd personal har skenatLandstingens och regionernas kostnader för inhyrd personal skulle halveras från 2011 till år 2014. I stället har de ökat med 40 procent. 2011 lade landstingen och regionerna 2,45 miljarder kronor på inhyrd personal. Året därpå presenterade SKL en handlingsplan för att minska användandet av bemanningsföre-tag.

Ett första delmål var att halvera kostnaderna till år 2014. Så blev det inte. Kostnaderna har i stället skenat.

läs mer på Läkartidningen.se

Följ Läkarförbundets fullmäktigemöte den 26–27 maj på Läkartidningen.se


Sveriges rankas som ett av de bästa län-derna i världen att åldras i [1], och svensk sjukvård hör till världens bästa. En kon-sekvens av denna framgång är att fler överlever svårare sjukdomar och blir äldre. Gruppen multisjuka sköra äldre blir således större och är i behov av fortsatta insat-ser från sjukvården – både öppen och sluten vård.

I en artikel i detta nummer av Läkartidningen beskriver Toralph Ruge och medförfat-tare kontaktorsakerna för akut sluten-vård för patienter ≥80 år.

Författarna visar att svåra sjukdo-mar som oftast kräver en tids observa-tion och relativt lång vårdtid ofta döljer sig bakom kontaktorsakerna. De visar på en inläggningsfrekvens på >80 pro-cent för de vanligaste kontaktorsaker-na och ställer sig frågan om inte akut-mottagningarna bör ta hand om äldre på ett annat sätt än vad man gör i dag för att korta de ofta långa handlägg-ningstiderna.

Enligt genomgången är enbart ett få-tal inläggningsorsaker organspecifika. Detta innebär att multisjuka äldre of-tast placeras på en klinik där platssitua-tionen så tillåter, och det kanske inte är där den multisjuka äldre patienten får den bäst anpassade vården.

I en rapport från Socialstyrelsen publi-cerad 2013 redovisas att väntetiderna på landets akutmottagningar har blivit längre sedan den senaste mätningen 2010, trots att ambitionen är den mot-satta. Väntetiden till första läkarbe-dömning har dock blivit kortare [2].

Att tiden på akutmottagningen ändå blir lång kan bero på generellt bristande vårdplatssituation såsom det diskuteras i Socialstyrelsens rapport, men säkert

inverkar också den klinikansvarsdis-kussion som de flesta läkare på en akut-mottagning känner till alltför väl.

Vår organspecifika indelning gör det svårt att hantera patienter med flera olika sjukdomar och symtom. Multisju-ka äldre riskerar därför att remitteras mellan olika jourlinjer på en akutmot-tagning, vilket leder till många under-sökningar för att »fria« patienten ur oli-ka perspektiv, t�ex kirurgiskt, kardiolo-giskt osv. Utöver potentiellt onödiga undersökningar leder detta till många

olika inkopplade vårdgivare, ökade krav på kommunika-tion och som regel betydligt förlängt omhändertagande.

Detta framhåller även So-cialstyrelsen i sin rapport »Väntetider och patientens väg genom vården – exemplet multisjuka äldre« [3]. Huvud-problemet beskrivs som den bristande koordineringen av insatser och att insatserna

inte löser den äldre multisjuke patien-tens problem. Men måste det vara så?

I SBU-rapporten »Omhändertagande av äldre som inkommer akut till sjukhus – med fokus på sköra äldre« [4] konklude-ras att metoden »strukturerat omhän-dertagande av äldre« (comprehensive geriatric assessment) leder till förbätt-rad ADL-förmåga och större möjlighet för den äldre att bo kvar hemma efter en sjukhusvistelse.

Tyvärr grundade sig metaanalysen på ganska gamla studier, men sammanta-get var resultaten ändå ganska entydiga, och metoden får i dag anses evidensba-serad [5]. Metoden omfattar bedöm-ning, vårdplanering, behandling och uppföljning där patientens hela livssitu-ation beaktas av ett team bestående av läkare, sjuksköterska och representan-ter från andra yrkesgrupper – dvs ett multiprofessionellt individanpassat omhändertagande.

Multisjuka äldre passar sällan in i kur-vor och mallar för enklare vårdprogram utan kräver just ett individanpassat multiprofessionellt omhändertagande. I kombination med god gerontologisk och geriatrisk kompetens ger detta bätt-re vård när de söker till sjukhus [6].

Det hedrar Toralph Ruge och medför-fattare att de tydligt ser att vårt arbets-sätt i dag kring gruppen multisjuka äld-re på akutmottagningen inte är opti-malt och att något bör göras för att spara onödiga undersökningar och få ett snabbare och mera anpassat omhänder-tagande.

Kanske är det dags att i anslutning till varje akutmottagning ha akuta geri-atriska vårdplatser där man arbetar så-som evidensen förespråkar och i nära samverkan med den sociala omsorgen, närstående och patienten och dennes egna preferenser, och att inte fortsätta att försöka klämma in dessa patienter i ett stuprör eller »organtänk« där de inte hör hemma.

�Potentiella bindningar eller jävsförhållan-den: Inga uppgivna.

klinik & vetenskap kommentar

Multisjuka äldre behöver individanpassad akutvårdKanske är det dags att släppa »organtänket« och börja arbeta evidensbaserat

sammanfattatMerparten av patienter ≥80 år läggs in när de besöker akuten.Akutsjukvården är inte anpassad till äldre med multisjuklighet.I anslutning till alla akutmottagningar bör finnas akutgeriatriska avsnitt, som arbetar enligt den evidensbaserade metoden för strukturerat omhändertagande av äldre.

»Vår organspe-cifika indelning gör det svårt att hantera patien-ter med flera olika sjukdomar och symtom.«

ANNE W EKDAHL, med dr, överlä-kare, geriatriska kliniken, Vrin-nevisjukhuset, Norrköping; sektionen för klinisk geriatrik, Karolinska institutet, Stockholm; ordförande, Svensk geriatrisk förening (SGF)[email protected]

Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DHFD

REFERENSER 3. Väntetider och patientens väg genom vården

– exemplet multisjuka äldre. Delrapport juni 2013. Stockholm: Socialstyrelsen; 2013. Arti-kelnr 2013-6-34.

4. Omhändertagande av äldre som inkommer akut till sjukhus – med fokus på sköra äldre. En sys-tematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2013. SBU-rapport nr 221.

5. Ekdahl AW, Ivanoff SD, Ehrenberg A, et al. Vård av sköra äldre patienter – evidensbaserad metod finns. Läkartidningen. 2014;111:CRUU.

6. Ellis G, Whitehead M, O’Neill D, et al. Compre-hensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(7):CD006211.

läs mer Artikel sidan 1032 Fullständig referenslista Läkartidningen.se


I Sverige utgör ovarial- och tubarcancer 3 procent av all kvinnlig cancer. År 2012 diagnostiserades 694 nya fall. Inciden-sen har de senaste 10 åren minskat med 2,7 procent per år. I dag insjuknar i snitt 13 av 100�000 kvinnor årligen i ovarial-cancer, att jämföras med 26 per 100�000 år 1975 [1].

Ovarialcancer har hög mortalitet, vil-ket främst beror på att den ofta upptäcks i sent tumörsta-dium [2, 3].

Olika sjukdomarFem huvudtyper av malign epitelial ovarialcancer kan identifieras:

• ��höggradig serös (70 pro-cent)

• ��endometroid (10 procent)• ��klarcellig (10 procent)• ��mucinös (3 procent)• ��låggradig serös (<5 procent).

De är helt olika sjukdomar, vilket bely-ses av skillnader i epidemiologi och ge-netik. Ovarialcancer kan också utgå från stroma- eller könsceller.

I ovariet kan även icke-invasiva border linetumörer uppträda. De har epitelialt ursprung men låg malign po-tential, och prognosen är därmed mycket god med 5- och 10-års över lev-nad på nära 100 procent i FIGO- sta-dium I (Interna tional Federation of Gynecology and Obstetrics) och 86–92 procent i stadium III–IV [4, 5]. Border-linetumörer utgör 15–20 procent av pri-mära epiteliala ovarialtumörer.

Riskfaktorer för ovarialcancerDen starkast kända riskfaktorn för ovarialcancer är genetiska mutationer. Likaså ökar risken med ålder. Amning, paritet, tubarligatur, hysterektomi och kombinerade p-piller är associerade med skyddande effekt, medan tidig menarke, sen menopaus och infertilitet innebär ökad risk, vilket talar för att

ovulation har betydelse för risken att utveckla ovarialcancer [6, 7].

Hormonersättning under klimakterietAnvändningen av hormonell substitu-tionsbehandling mot övergångsbesvär under klimakteriet har efter publice-ringen av studien Women’s health initia-tive (WHI) 2002 [8] minskat. WHI visa-de att substitionsbehandling som påbör-jats efter 60 års ålder medförde ökad risk för hjärt–kärlsjukdom efter 5 års be-handling. Likaså påvisades en tidsbero-ende ökad risk för bröstcancer men sam-tidigt lägre risk för kolorektalcancer.

Senare forskning har emellertid visat lägre mortalitet och morbi-ditet hos kvinnor som i nära anslutning till menopaus använt hormonersättning än hos obehandlade kvin-nor [9].

I dag rekommenderas hormonersättning för att behandla besvärliga kli-makteriella symtom och inte för primär eller sekun-där prevention avseende hjärt–kärlsjukdom, demens, kognition eller osteoporos.

Symtombehandling är mycket effektiv, och risk–nyttaförhål-landet är klart fördelaktigt om be-handlingen initieras i nära anslutning till menopaus och begränsas till 5 år [10]. De svenska rekommendationerna överensstämmer med internationella [11, 12].

Tidigare studier av sambandetHormonersättningsterapi är associerad med ökad risk för epitelial ovarialcan-cer enligt flera utförda metaanalyser av stora kohorter och enstaka prospektiva studier [13-20]. De visar högre risk vid östrogenbehandling enbart (relativ risk [RR] 1,22; 95 procents konfidensinter-vall [KI] 1,18–1,27) än vid kombination av gestagener (RR 1,10; 95 procents KI 1,04–1,16) [15].

Risken avtar ju längre tid som förflu-tit efter avslutad behandling. Riskök-ningen har framför allt gällt den serösa celltypen, medan risken för mucinös ovarialcancer minskat [19]. Studierna är ofta retrospektiva och underdimen-sionerade med få kvinnor som utvecklat

ovarialcancer, och de saknar informa-tion om typ av hormonersättning, dos och administrationssätt.

Ny metaanalys i LancetI en ny metaanalys [21] inhämtades data från 21�488 postmenopausala kvinnor med ovarialcancer från 52 prospektiva och retrospektiva epidemiologiska stu-dier publicerade 1998–2013. De pro-spektiva studierna bidrog med 12�110 kvinnor som fick sin diagnos 2001 (SD 6 år) där 55 procent hade en genomsnitt-lig (median) behandlingstid med hor-monersättning på 6 år. Den retrospekti-va gruppen fick sin cancerdiagnos 1992 (SD 8 år), varav endast 29 procent hade fått hormonersättning under 4 år.

I de prospektiva studierna fann man högre risk för ovarialcancer bland kvin-


Hormonbehandling i klimakteriet kan ge risk för ovarialcancer Nya studieresultat ger dock inte anledning att ändra rekommendationerna

sammanfattatRisk för ovarialcancer bör bifogas till listan över negativa effekter med hormonbehand-ling i klimakteriet, men någon förändring av de nationella riktlinjerna för förskrivning av hormonersättning är inte aktuell. Dagens rekommendation är att förskriva hormonersättning i så låg dos som möjligt och under kortast möjliga tid.Vårt kliniska förhållningssätt bör vara att tillsammans med andra riskfaktorer också väga in risken för ett extra fall av ovarialcan-cer/1 000 användare under 5 års behand-ling med hormonersättning mot försämrad livskvalitet utan behandling för respektive kvinna.

»En styrka är att man har gjort separata risk-analyser för de olika histopato-logiska tumör-typerna, efter-som de sanno likt har olika genes.«

ANGELIQUE FLÖTER RÅDESTAD, docent, överläkare, institutionen för kvinnors och barns hälsa, Ka-rolinska institutet, [email protected]

Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DF6E

En ny studie har visat ett kausalt samband mellan hormonbehandling i klimakteriet och förhöjd risk för de två vanligaste typer-na av ovarialcancer.

Foto

: She

ila T

erry

/Sci

ence

Pho

to L

ibra

ry/I

BL


nor som någon gång använt hormoner-sättning än bland dem som aldrig gjort det eller som genomgått ooforektomi (RR 1,20, P�<�0,0001). Risken var högst (RR 1,37) hos de kvinnor som rapporte-rade pågående eller nyligen avslutad hormonersättningsterapi.

De vanligaste tumörerna var serös och endometroid ovarialcancer. Ingen skillnad kunde påvisas avseende vilken typ av hormonersättning (endast östro-gen eller kombinerat östrogen/proge-steron) som kvinnorna tagit. Risken minskade ju längre tid som gått från se-naste behandling till cancerdiagnos.

Korrigeringar för paritet, hysterekto-mi, typ av hormonersättning, ålder vid menopaus, BMI, etnicitet, utbildnings-nivå, rökning, alkoholbruk och heredi-tet för bröst- och ovarialcancer påver-kade inte resultaten. Författarna menar att detta visar att det finns ett kausalt samband mellan hormonersättning och risken för de två vanligaste typerna av ovarialcancer. Den accelererade minsk-ning av ovarialcancerincidensen, fram-för allt endometroid ovarialcancer, som noterades efter den kraftigt minskade användningen av hormonersättning ef-ter WHI-studien talar också för ett samband mellan hormonell substitu-tion och risk för ovarialcancer [22].

Nya studien bekräftar tidigare studierResultaten i denna studie skiljer sig inte från en tidigare nationell prospektiv kohortstudie från Danmark inklude-rande 909�946 peri- och postmenopau-sala kvinnor med en uppföljningstid på 8 år under 1995–2005 och 2�681 kvinnor med epitelial ovarialcancerdiagnos [19]. Oavsett behandlingstid, dos, pre-parat, behandlingsregim och gestagen-typ var hormonersättningsterapi asso-cierad med ökad risk för ovarialcancer jämfört med om kvinnan aldrig använt hormonersättning. Likaså minskade risken efter avslutad behandling.

Den aktuella studien ger oss således egentligen inga nya resultat utan be-kräftar tidigare studier [23]. Den dans-ka studien redovisar även separata risksiffror för borderlinetumörer. Ris-ken för borderlinetumörer ökade till RR 1,49 (1,10–2,01) vid hormonersätt-ningsterapi >4 år. Det var ingen skill-nad mellan enbart östrogenbehandling och kombinerad behandling. Hormon-ersättning <4 år visade ingen riskök-ning [24].

I Lancetstudien har man inte separe-rat siffrorna för borderlinetumörer, men det totala antalet är enbart 379 (6,3 pro-cent) och torde inte påverka resultatet.

Avseende preparat och dosering av hormon ersättning liknar de danska för-hållandena de svenska, och de är nog därför ganska applicerbara.

Lancetstudiens styrkaLancetstudien är en omfattande och mycket välgjord studie inkluderande nästan alla tillgängliga epidemiologiska data. Det har gjorts en separat analys enbart av de prospektiva studier som driver resultaten, eftersom det finns större risker för bias i retrospektiva stu-dier. De prospektiva studierna bidrog med >50 procent av den statistiska in-formationen.

Man har strikt inkluderat studier som har information om hormonersättning, paritet, ooforektomi, hysterektomi och minst 200 fall av ovarialcancer. Minst fyra matchade kontroller per cancerfall inkluderades samt information om so-ciodemografiska och reproduktiva fak-torer som kan påverka risken för ovarial cancer.

En styrka är att man har gjort separa-ta riskanalyser för de olika histopatolo-giska tumörtyperna, eftersom de san-nolikt har olika genes. Trenden som vi-sar minskad risk av klarcellig ovarial-cancer (P�<�0,04) överensstämmer väl med minskad risk för kolorektalcancer (liknade histopatologi) vid hormoner-sättningsterapi [8].

Lancetstudiens begränsningarOvarialcancer är inte en enda sjukdom utan en heterogen grupp av sjuk-domsvarianter med helt olika prognos. I studien har man inte separerat epitelial och icke-epitelial ovarialcancer från borderlinetumörer, vilket är en be-gränsning. Dessutom evaluerar inte studien given dos hormonersättning.

Genetiska riskfaktorer och ålder bi-drar mest till risken att drabbas av epi-telial ovarialcancer. Dessa samband är starkare än hormonersättning som en-skild riskfaktor. Ett kausalt samband

förefaller därför mindre troligt.Hysterektomigruppen i studien är

borttagen, och man har inte kontrolle-rat för sterilisering. Både hysterektomi och sterilisering kan minska risken för ovarialcancer [6]. Om antalet hyster-ektomerade eller steriliserade kvinnor skiljer sig mellan studiegruppen och kontrollgruppen kan det leda till felak-tiga resultat och slutsatser.

Rekommendationer ändras nog inteRisk för ovarialcancer bör bifogas till listan över negativa effekter med hormon ersättning. Någon förändring avseende de nationella riktlinjerna för förskrivning av hormonersättning kom-mer denna studie troligtvis inte att leda till. Redan kända risksamband mellan hormonersättning, bröstcancer och hjärt–kärlsjukdom är betydligt starka-re. Den nu påvisade riskökningen för ovarialcancer kommer därför inte att påverka totalbilden [25].

Dagens rekommendation är att för-skriva hormonersättning i så låg dos som möjligt och under kortast möjliga tid. Rekommendationen kommer sannolikt inte att ändras utifrån ovanstående stu-die gällande ovarialcancer diagnostise-rad före 2001, dvs innan de genomgri-pande ändringarna i rekommendatio-nerna gjordes efter WHI-studien.

Vårt kliniska förhållningssätt bör fortsatt vara att hos respektive kvinna tillsammans med andra riskfaktorer också väga in risken för ett extra fall av ovarialcancer/1�000 användare under 5 års användning av hormonersättning mot försämrad livskvalitet utan hor-monersättning.

�Potentiella bindningar eller jävsförhållan-den: Inga uppgivna.


läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning Läkartidningen.se

REFERENSER 8. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al.

Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal re-sults from the Women’s Health Initiative rando-mized controlled trial. JAMA. 2002;288:321-33.

18. Beral V, Bull D, Greene J, et al. Ovarian cancer and hormone replacment therapy in the Million Women Study. Lancet. 2007;369:1703-10.

20. Trabert B, Wentzensen N, Yang HP, et al. Ovari-an cancer and menopausal hormone therapy in the NIH-AARP diet and health study. Br J Can-cer. 2012;107:1181-7.

21. Collaborative Group on Epidemiological Studies on Ovarian Cancer. Menopausal hormone use and ovarian cancer risk: individual participant meta-analysis of 52 epidemiological studies. Lancet. Epub 12 feb 2015.

23. Mørch LS, Løkkegaard E, Andreasen AH, et al. Hormone therapy and different ovarian can-cers: a national cohort study. Am J Epidemiol. 2012;175:1234-42.

Incidens och mortalitet för ovarialcancer per 100 000 kvinnor i Sverige 1970–2012, alla åldrar. Åldersstandardiserat mot medelbefolkningen i Norden år 2000. Källa: Nordcan.

28262422201816141210

86420

Fall/100 000

År

Incidens

Mortalitet

20102000

19901980

20051995

19851975

1970

Ovarialcancer, incidens och mortalitet


klinik & vetenskap nya rön [email protected]

autoreferat. En nyligen publicerad studie från Sahlgrenska akademin visar att 9 procent av friska blodgivare mel-lan november och april hade serumni-våer av 25-hydroxivitamin D (S-25(OH)D) lägre än 25 nmol/l och hälften av in-dividerna nivåer under 50 nmol/l.

Studien initierades sedan vi upp-märksammat att tillräcklig kunskap saknas om hur S-25(OH)D varierar un-der ett år hos friska vuxna individer i Sverige. Syftet var att studera inter- och intraindividuella årstidvariationer i S-25(OH)D samt att undersöka hur ni-våerna samvarierar med demografiska och livsstilsrelaterade faktorer [1].

Totalt inkluderades 540 blodgivare un-der 12 kalendermånader (60 procent män, medelålder 41�±�13 år). Dessutom togs upprepade prov på 75 trombocytgi-vare (92 procent män, medelålder 46�±�11 år). Serum analyserades för 25(OH)D (DiaSorin Liaison), parathor-mon (PTH) (Abbott Architect), kalcium och fosfat (Roche Cobas). Blodgivarna besvarade enkäter med frågor om D-vi-tamintillskott, medicinering, rökning, fysisk aktivitet, solsemestrar och sola-riumanvändning.

S-25(OH)D varierade kraftigt under året med nästan dubbelt så höga medel-nivåer i juli (81,9�±�26,2 nmol/l) som i fe-bruari (47,4�±�20,7 nmol/l). Mellan no-vember och april hade 88 procent S-25(OH)D <75 nmol/l, 50 procent <50 nmol/l och 9 procent <25 nmol/l. Om

mätperioden flyttades fram en månad till perioden december–maj hade 54 procent <50 nmol/l samtidigt som an-delen med <25 nmol/l minskade någon procent.

Under det ljusare halvåret (maj–okto-ber) hade 50 procent <75 nmol/l, 11 pro-cent <50 nmol/l och 1 procent <25 nmol/l. S-25(OH)D var positivt korrele-rat med S-fosfat och negativt korrelerat med S-PTH, som överskred referens-gränsen hos totalt 9 procent. Vid uppre-pad provtagning av samma individer mellan april och augusti sågs en genom-snittlig ökning av S-25(OH)D med 8

nmol/l per månad. Individer som hade lägre D-vitaminnivåer än genomsnittet under tidig vår hade också lägre nivåer än genomsnittet under sommaren.

Personer som den senaste månaden se-mestrat på sydligare breddgrader eller solat i solarium hade signifikant högre S-25(OH)D, medan övervikt och rök-ning var kopplade till lägre nivåer. De som använde D-vitamintillskott (dagli-ga doser D3 5–7,5 μg) uppvisade endast en lätt ökning av S-25(OH)D och skill-naden uppnådde signifikans enbart un-der vintern.

Vad som är tillräcklig eller optimal koncentration av S-25(OH)D, t�ex 50 nmol/l eller 75 nmol/l, är under fortsatt diskussion, men flertalet är överens om att <25 nmol/l indikerar uttalad D-vita-minbrist [2]. Denna studie visar att låga D-vitaminnivåer är mycket vanligt hos friska vuxna individer i Sverige, särskilt under vinterhalvåret.

Eva Klingbergmed dr, överläkare, avd för reumatologi

och inflammationsforskningGöran Oleröd

överläkare, laboratoriet för klinisk kemi; båda Sahlgrenska universitetssjukhuset

och Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet

Klingberg E, Olerod G, et al. Endocrine. Epub 14 feb 2015.Ross AC, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(1):53-8.

Kan narkos som ges tidigt i livet påverka hjärnans utveckling på ett negativt sätt? Djurstudier talar för att så kan vara fallet.

Två nätverk för forskare har bildats, ett i USA (SmartTots) och ett i Europa (EuroStar), som försöker klargöra om narkos given till småbarn orsakar t�ex läs- och skrivsvårigheter, minnespro-blem eller autism senare i livet.

Ännu så länge saknas hållfasta bevis för att narkos har sådana negativa ef-fekter, men frågan är inte avgjord. Nya studier i ämnet är därför av stort intres-se.

I en retrospektiv undersökning av 114�435 barn från Taiwan identifierades 5�197 som erhållit narkos och kirurgi före 2 års ålder. De matchades med fyra gånger så många barn som inte fått nar-kos.

Incidensen av autism var 0,96 procent

hos dem som exponerats för narkos och 0,89 procent hos dem som inte expone-rats, vilket är en icke signifikant skill-nad.

Antalet exponeringar för narkos öka-de inte risken. Inte heller hade barnets ålder vid första exponeringen någon be-

tydelse. Som väntat hade dock gruppen av barn som sövts en överrepresenta-tion av kongenitala anomalier och neu-rologiska sjukdomar, som ju kan behöva behandlas med kirurgi under narkos.

Resultaten kommenteras i en ledare i samma tidskrift och beskrivs som vikti-ga eftersom uppgifterna hämtats från en databas som omfattar så mycket som 99 procent av Taiwans befolkning. För-fattarna frågar sig om det kan vara en speciell fenotyp som är känslig för nar-kos.

Neurologiska abnormaliteter har främst rapporterats i amerikanska och australiensiska studier, medan europe-iska studier givit negativa resultat.

Robert Hahnforskningschef, Södertälje sjukhus

Ko WR, et al. Eur J Anaesthesiol. 2015;32:303-10.

klinik & vetenskap nya rön [email protected]

Var tionde blodgivare hade D-vitaminbrist

Narkos ökar inte risken för autism

Låddiagram visande fördelningen av se-rum-25-hydroxivitamin D under årets 12 kalendermånader. Infällda cirkeldiagram visar fördelningen av 25(OH)D-nivåer (<25, 25–50, 50–75, >75 nmol/l) under novem-ber–april och maj–oktober. Procentsiffror motsvarar andel av blodgivare.

Foto

: Fot

olia

/IB

L

Incidensen av autism var 0,96 procent hos barn som exponerats för narkos och 0,89 procent hos dem som inte exponerats, vil-ket är en icke signifikant skillnad.


klinik & vetenskap nya rön

autoreferat. Lumbal spinal stenos är en av de vanligaste orsakerna till opera-tion i ryggen hos patienter över 60 år. De senaste åren har minimalinvasiva de-kompressioner vunnit terräng jämfört med den traditionella operationsmeto-den (laminektomi). I en jämförande studie publicerad i BMJ visar vi att pa-tienter som opererats med mikrokirur-gisk dekompression upplever samma förbättring som laminektomigruppen vid ett års uppföljning.

Studien som är gjord på data ur NOR-spine (det norska nationella kvalitetsre-gistret för ryggkirurgi) är ett exempel på jämförande effektforskning. 885 opererade patienter från 34 olika avdel-ningar uppfyllde inklusionskriterierna (central spinal stenos opererad på nivå 1 eller 2 med laminektomi eller minimal invasiv dekompression, inte tidigare lumbalt opererad, inga ledsagande dia-gnoser som prolaps, olistes eller skolios och ingen diskektomi som led i dekom-pressionen). Patienterna fyllde i ett frå-geschema preoperativt och efter 3 och 12 månader.

Resultaten var mycket bra i båda grup-perna med stor förbättring av ryggspe-cifik funktion, enligt Oswestry disabili-ty index (ODI) poängskillnad 17,79 (95 procents konfidensintervall [KI] 16,47–

19,11; P�<�0,001) i vardagliga aktiviteter och hälsorelaterad livskvalitet (i EQ-5D-index) förbättring från 0,38 till 0,67 (P�<�0,001).

Studien visar att patienter som be-handlats med mikrokirurgisk dekom-pression upplevde samma förbättring som laminektomigruppen efter ett år (skillnad ODI-poäng 1,3; 95�procents KI −1,36–3,92; P<0,001). Det var inga skill-nader i komplikationer mellan de två metoderna efter matchning (laminek-tomi 14,6 procent vs minimalinvasiv de-kompression 10,6 procent; P�=�0,23) och mycket få allvarliga komplikationer.

Under senare år har operationsmetoder med minimala incisioner och bevaran-de av normala anatomiska strukturer blivit allt vanligare inom neurokirur-gin. Fördelen med dessa nya minimalin-vasiva metoder är mindre sårsmärta ef-ter operation och att patienten kan mo-biliseras och skrivas ut från sjukhuset tidigare.

På detta sätt kan fler patienter be-handlas på kortare tid. De nya opera-tionsmetoderna har dock tagits i bruk trots att man ännu inte ordentligt ut-värderat huruvida resultaten är lika goda som med traditionell laminekto-mi. Den aktuella studien bidrar därför med viktig information och talar för

fortsatt användning av minimalinvasi-va ingrepp vid lumbal spinal stenos.

Asgeir S Jakolamed dr, specialistläkare, Sahlgrenska

universitetssjukhuset, institutionen för neurovetenskap

och fysiologi, Sahlgrenska akademinSasha Gulati

med dr, överläkare, Nevrokirurgisk av-deling, St Olavs Hospital, Trondheim, Norge

Jakola AS, Gulati S, et al. BMJ. Epub 1 apr 2015. doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h1603

Moojen WA, Peul WC. BMJ. Epub 1 apr 2015. doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h1664

Goda resultat av minimalinvasiva ingrepp vid lumbal spinal stenos

Illus

trat

ion:

Sci

ence

Pho

to L

ibra

ry/I

BL

Den traditionella operationsmetoden vid lumbal spinos, laminektomi, kan komma att ersättas med minimalinvasiv dekom-pression, skriver artikelförfattarna.

Sommaradress?

Om du vill ta med Läkartidningen på semestern, anmäl då detta senast den 12 juni 2015.

Tel: 08-790 33 41, 08-790 34 74E-post: [email protected]


Åldersfördelningen i Sverige liksom i många andra länder för-skjuts mot en allt äldre befolkning med hög ålder. Med anled-ning av detta pågår nu parallella nationella projekt med avsikt att kartlägga och kvalitetssäkra sjukvården för äldre. Social-styrelsens utredning av akutsjukvården visar att äldre ofta har längre vistelsetid på akutmottagningen trots att de får träffa en doktor snabbare än yngre patienter.

Sveriges Kommuner och landsting (SKL) har nyligen ge-nomfört projektet »Bättre liv för sjuka äldre« med mål att ska-pa en sammanhållen vård och hälsa för äldre. Detta projekt har nationellt kartlagt undvikbar slutenvård och återinskriv-ning inom 30 dagar av äldre >65 år. Kartläggning visar att äld-re patienter har hög sjukvårdskonsumtion och upptar en be-tydande del av slutenvården, dess vårdplatser och besök på akutmottagningarna. Ungefär 6 av 10 patienter >80 år läggs in för slutenvård från akutmottagningen. På akutmottagningen är de flesta av dessa patienter prioriterade på ett sådant sätt att de kräver snar läkarbedömning [1-7].

Syftet med denna studie var att beskriva hur man utifrån de vanligaste kontaktorsakerna handlägger patienter ≥80 år på akutmottagningen vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå.

PATIENTER OCH METODERStudien är en retrospektiv tvärsnittsstudie som inkluderar alla patientbesök hos personer ≥80 år vid akutmottagningen på Norrlands universitetssjukhus i Umeå under perioden 1 januari 2013 till och med 31 december 2013. Upptagningsom-rådet innefattade Umeås kranskommuner (Robertsfors, Nordmaling, Vännäs, Bjurholm och Vindeln) med ett totalt invånarantal om 148�000, vilket användes vid incidensberäk-ningar.

Västerbottens läns landsting dokumenterar kontinuerligt all vård i olika databaser. Information från dessa databaser extraheras till olika register med hjälp av analys- och led-ningsverktyget DIVER (Diver solution, www.infotool.se). Vi använde oss av DIVER för att identifiera patienternas person-nummer, kontaktorsaker och kön. Kontaktorsak dokumente-rades enligt RETTS (Rapid emergency triage and treatment system).

Bland de patienter som hade sökt för en av de tre vanligaste kontaktorsakerna selekterade vi fram var 6:e patient (n�=�196) för vidare karakterisering av inskrivnings- och utskrivnings-

diagnos. Denna information extraherades från patientens journal. Utskrivningsdiagnosen var enligt diagnosklassifice-ringen i den internationella sjukdomsklassifikationen ICD-10 [8].

Studien var godkänd av etikprövningsnämnden i Umeå, Umeå universitet.

Statistik. Detta var en deskriptiv studie där frekvenser och incidensberäkningar användes. Data testades för normalför-delning och för jämförelse mellan grupperna med χ2-test och Students t-test. Vid icke-normalfördelade data användes Mann–Whitneys U-test (Wilcoxons teckenrangtest). Signifi-kans definierades som P�<�0,05.

RESULTATKontaktorsaker för akut slutenvårdUnder 2013 dokumenterades 32�094 unika patientbesök vid akutmottagningen, och patienter ≥80 år stod för 14 procent (n�=�4�435) av dessa.

Figur 1 och Tabell I visar de tio vanligaste kontaktorsaker-na till akuta besök, grupperade enligt RETTS.

De tio vanligaste kontaktorsakerna för patienter ≥80 år stod

klinik & vetenskap originalstudie

Äldre som söker akut sjukvård bör få särskilt omhändertagande Kontaktmönster och underliggande diagnoser i retrospektiv tvärsnittsstudie

sammanfattatÄldre patienter utgör en växande grupp i samhället, och för akut-sjukvården är denna patient-grupp en utmaning med sin ofta komplexa sjukdomsbild och höga samsjuklighet. Denna studie hade som syfte att kartlägga och karakterisera de vanligaste kontaktorsakerna

till akut slutenvård för patienter ≥80 år. De tio vanligaste kontaktorsaker-na till akut slutenvård stod för 56 procent av de totala kontakterna. Inläggningsfrekvensen för pa-tienter med dessa kontaktorsa-ker var i genomsnitt 78 procent.

MARTIN HOLZMANN, docent, överläkare, akutkliniken, Karo-linska universitetssjukhuset, Huddinge; institutionen för medicin, Solna, Karolinska in-stitutet, StockholmLEO PETRINI, student, läkarlin-jen T10, Umeå universitetJAN HASSELSTRÖM, med dr, distriktsläkarePER WÄNDELL, professor, distriktsläkare; de båda sist-nämnda sektionen för allmän-

medicin, institutionen för neu-robiologi, vårdvetenskap och samhälle, Karolinska institutet, och Akademiskt primär-vårdscentrum, Stockholms läns landstingPER-OLOF BYLUND, med drTORALPH RUGE, med dr, överlä-kare; de båda sistnämnda in-stitutionen för kirurgisk och perioperativ vetenskap, akut-sjukvården, Umeå [email protected]

Citera som: Läkartidningen.2015;112:DFD4

Figur 1. De tio vanligaste orsakerna till kontakt med akut slutenvård vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå 2013, incidens per 1 000 invånare och kön.

Kontaktorsaker, akut slutenvård

Antal

Andnings-

besvär

Brösts

märta

Buksym

tom

Hjärta

Skada, höft

Yrsel

Ospecif

ik

sjukdom

Infe

ktion

Skada,

huvud

Stroke

Kvinnor

Män

80

70

60

50

40

30

20

10

0


för 56 procent (n�=�2480) av samtliga besök. De tre domineran-de kontaktorsakerna – andningsbesvär, bröstsmärta och buk-besvär – utgjorde 27 procent (n�=�1�186) av besöken (Tabell�I). Det fanns endast små skillnader mellan män och kvinnor vad gäller kontaktorsak (Figur 1), men kvinnor hade nästan dub-belt så många besök för höftskada (1,9 gånger högre incidens), och män hade 1,7 gånger högre incidens vad gäller besök för infektion (P�<�0,05).

De tio vanligaste kontaktorsakerna resulterade i 78 pro-cent (n�=�1�943) av fallen i inläggning. Vid kontaktorsakerna andningsbesvär samt bröstsmärta blev 89 procent (n�=�393) respektive 88 procent (n�=�330) av patienterna inlagda (Ta-bell I).

Kontaktorsak, inläggningsorsak och utskrivningsdiagnosKontaktorsak »andningsbesvär«. Av totalt 76 (24 män och 52 kvinnor) patienter som selekterades med andningsbesvär som kontaktorsak blev 92 procent (n�=�70) av patienterna in-lagda. Det vanligaste transportsättet till akutmottagningen var ambulans (66 procent, n�=�50), och av dessa patienter blev de flesta inlagda (92 procent, n�=�46). Samtliga 6 patienter (8 procent) som inte lades in var kvinnor; 5 av dem fick en ICD-diagnos enligt kapitlet R00–R99 (Symtom, sjukdoms-tecken och onormala kliniska fynd och laboratoriefynd som ej klassificeras annorstädes), varav 1 patient fick diagnosen dyspné.

Inläggningsorsaker. Mer än hälften av alla inläggningsorsaker var relaterade till dyspné och andningsbesvär (56 procent, n�=�39). I 11 procent av fallen (n�=�8) återfanns termen »hjärt-svikt«. I 7 procent av fallen (n�=�5) var bröstsmärta inlägg-ningsorsak, och i 13 procent av fallen (n�=�9) blev patienterna inlagda för infektion (varav 1 patient för pneumoni och 2 för misstänkt urosepsis). Övriga inläggningsorsaker var utred-ning av lungemboli, arytmier (förmaksflimmer) och nedsatt allmäntillstånd. I 26 procent av inläggningarna (n�=�20) inne-höll rubriken »Inläggningsorsak« mer än en inläggningsor-sak.

Utskrivningsdiagnoser. Medelvårdtiden var 9,5 dygn och me-dianen för vårdtid 5 dygn (1:a kvartil: 3; 3:e kvartil: 10). De flesta utskrivningsdiagnoserna återfanns i kapitlen ICD I00–I99 (Cirkulationsorganens sjukdomar; 40 procent, n�=�28) och J00–J99 (Andningsorganens sjukdomar; 28 procent, n�=�21) (Figur 2). Utskrivningsdiagnosen hjärtsvikt var vanligast (28 procent, n�=�21). Vi dokumenterade 17 infektionsrelaterade di-agnoser, varav 9 (12 procent) var pneumonirelaterade. Vi ob-serverade 9 (12 procent) utskrivningsdiagnoser relaterade till KOL/astma, 3 (4 procent) med termen hjärtinfarkt och 3 (4 procent) som lungemboli. Bland utskrivningsdiagnoserna fann vi 1 fall vardera av följande diagnoser: levercirros,


Figur 2. Utskrivningsdiagnoser för patienter med andningsbesvär som kontaktorsak, grupperade enligt ICD-10.

Utskrivningsdiagnoser, andningsbesvär

(I00–I99) Cirkulationsorganens sjukdomar

(J00–J99) Andningsorganens sjukdomar

(R00–R99) Symtom, sjukdomstecken (etc)

Övriga

40procent

31procent

12procent

17procent

Figur 3. Utskrivningsdiagnoser för patienter med bröstsmärta som kontaktorsak, grupperade enligt ICD-10.

Utskrivningsdiagnoser, bröstsmärta

(I00–I99) Cirkulationsorganens sjukdomar

(R00–R99) Symtom, sjukdomstecken (etc)

Övriga

30procent

52procent

18procent

Figur 4. Utskrivningsdiagnoser för patienter med buksymtom som kontaktorsak, grupperade enligt ICD-10.

Utskrivningsdiagnoser, buksymtom

(K00–K93) Matsmältningsorganens sjukdomar

Övriga61procent

39procent

TABELL I. De vanligaste kontaktorsakerna och andelen patienter som skrivs in i slutenvård.

Kontaktorsak Patientbesök, antal Inskrivna patienter, antal Inskrivna patienter, procentAndningsbesvär 444 393 89Bröstsmärta 377 330 88Buksymtom 365 258 71Hjärta 240 211 88Skada, höft 211 155 73Yrsel 199 143 72Ospecifik sjukdom 196 147 75Infektion 163 138 85Skada, huvud 143 86 60Stroke 142 82 58Totalt 2 480 1 943 78


icke-specifierad neuralgi, gastroenterit, lungcancer och ned-satt allmäntillstånd.

Kontaktorsak »bröstsmärta«. Av totalt 64 patienter (24 män och 40 kvinnor) som selekterades med bröstsmärta som kontaktorsak blev 91 procent (n�=�58) inlagda. 6 patienter (9 procent) (alla kvinnor) återgick till hemmet. Alla dessa pa-tienter fick diagnosen bröstsmärta UNS. Av 49 patienter (77 procent) som kom med ambulans blev 92 procent (n�=�45) in-lagda.

Inläggningsorsaker. 8 (14 procent) inläggningsorsaker var or-ganspecifika, och övriga var symtomrelaterade. Hälften av inläggningsorsakerna var relaterade till bröstsmärta, 25 pro-cent (n�=�16) var hjärtrelaterade, 6 procent av patienterna (n�=�4) lades in för dyspné, och bland övriga inläggningsorsa-ker fanns ångest, urosepsis och smärta. Vi identifierade 24 (37 procent) inläggningar där inläggningsorsaken innehöll mer än en orsak.

Utskrivningsdiagnoser. Medelvårdtiden för patienter som sök-te för bröstsmärta var 3,4 dygn och medianvårdtiden 2 dygn (1:a kvartilen: 1; 3:e kvartilen: 3). Nära hälften hade en vårdtid på endast 1 dygn (47 procent, n�=�27). Merparten av diagnoser-na återfanns i ICD-10 i klassifikationskapitlen R00–R99 (52 procent, n�=�30) och I00–I99 (27 procent, n�=�17) (Figur 3). Den diagnos som dominerade var bröstsmärta (29 procent, n�=�20). Andra diagnoser var arytmi (12 procent, n�=�7). Angina, hjärt-infarkt, pneumoni, urinvägsinfektion, hjärtstopp och aorta-stenos var ovanliga diagnoser (1 patient vardera).

Kontaktorsak »buksymtom«. Av totalt 56 patienter (32 kvinnor och 24 män) som sökte på grund av buksymtom, åter-vände 18 patienter (32 procent) till hemmet (12 kvinnor och 6 män), medan övriga 38 (68 procent) blev inlagda. Bland dem som återvände hem var buksmärta UNS, obstipation och bråck de vanligaste diagnoserna. Totalt inkom 25 av patien-terna (45 procent) med ambulans, och 17 av dessa patienter (68 procent) blev inlagda.

Inläggningsorsaker. Vi fann att 74 procent (n�=�28) av de inlag-da patienterna hade en bukrelaterad inläggningsorsak och att 36 procent (n�=�10) hade buksmärta som enda inläggningsor-sak. De flesta inläggningsorsakerna var symtomrelaterade, och endast 9 procent (n�=�5) var organspecifika.

Utskrivningsdiagnoser. Medelvårdtiden för patienter som sök-te för buksymtom var 8,6 dygn och medianvårdtiden 3,5 dygn (1:a kvartil: 2; 3:e kvartil: 9) De flesta (41 procent, n�=�23) av ut-skrivningsdiagnoserna återfanns i kapitel K00–K99 (Mat-smältningsorganens sjukdomar) (Figur 4). 14 procent (n�=�8) av diagnoserna var relaterade till gallvägsproblem, 11 procent (n�=�6) till gastrointestinala blödningar, 4 procent (n�=�2) av pa-tienterna diagnostiserades med appendicit och 4 procent

(n�=�2) med ileus. Ovanliga utskrivningsdiagnoser var brustet aortaaneurysm, hjärtsvikt och nefrit. Endast 1 patient hade en utskrivningsdiagnos omnämnd i R00–R99 (Symtom, sjuk-domstecken och onormala kliniska fynd och laboratoriefynd som ej klassificeras annorstädes).

DISKUSSIONPatienter ≥80 år utgjorde nästan 5 procent av befolkningen i den studerade regionen, men de stod för 14 procent av besöken vid akutmottagningen. De tio vanligaste kontaktorsakerna stod för drygt hälften av det totala antalet besök, och de flesta av dessa patienter blev inskrivna på sjukhus.

Västerbotten är ett av de län i landet som har flest antal vårdplatser per invånare, men frekvensen av överbelägg-ningar av dem är bland de högsta i landet. Antalet geriatriska akuta vårdplatser liksom andra typer av akuta vårdplatser, t�ex allmänna akutvårdsavdelningar, är starkt begränsat. Av-saknaden av geriatriska akutvårdsalternativ leder till att de flesta geriatriska patienter som söker med akut vårdbehov vid Norrlands universitetssjukhus läggs in på övriga somatis-ka akutvårdsavdelningar (http://skl.se/ekonomijuridiksta-tistik/statistiknyckeltaljamforelser.262.html).

Vi studerade inte hur de äldre patienterna påverkade be-läggningen av vårdplatser, men sannolikt bidrog inläggning-arna av dessa patienter till en del av överbeläggningssituatio-nen vid Norrlands universitetssjukhus.

Vanligaste kontaktorsakerna – ungefär 8 av 10 läggs in Våra data indikerar att en hög andel av de äldre patienter som söker för någon av de tio vanligaste kontaktorsakerna läggs in på vårdavdelning. Tidigare studier har visat på en lägre andel; dock har man här analyserat alla kontaktorsaker [2, 5]. Vi har i litteraturen inte funnit någon studie liknande denna. Vi har preliminära data från Skellefteå och Lycksele lasarett samt Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge, som påvisar lik-nande resultat som de här presenterade, dvs att om man tittar på endast de vanligaste kontaktorsakerna läggs ca 8 av 10 pa-tienter in [opubl data].

Vår slutsats är således att det finns argument för att det finns en liknande bild på andra sjukhus, men det krävs studier för att konfirmera detta.

Döljer svåra sjukdomarDen här studien visar att de vanligaste kontaktorsakerna döl-jer svåra sjukdomar, och våra fynd pekar på att det är svårt att avgöra på akuten om slutenvård är undvikbar eller inte. De flesta patienterna tycktes ha behov av en tids observation och i många fall med en relativt lång vårdtid, vilket skulle kunna indikera ett behov av inneliggande vård som kan vara svårt att påverka. Ett undantag var dock de korta vårdtiderna för bröstsmärta, vilka behöver studeras ytterligare.

Många av de multisjuka äldre behandlas med ett flertal mediciner, och de lider oftast av en eller flera kroniska sjukdo-mar. Läkemedel i sig och biverkningar av läkemedelsbehand-ling står för en betydande del av de äldres kontakter med sjuk-vård och konsumtion av slutenvård [9, 10]. Den höga samsjuk-ligheten bland dessa patienter kräver regelbunden vårdkon-takt för kontroll och vid behov inneliggande övervakning och inställning av mediciner [11].

Geriatriska snabbspår kan vara en lösningDe äldre utsätts på akuten ofta för långa väntetider och ibland onödiga undersökningar. Vår slutsats är att om >80 procent av de patienter som söker för en av de vanligaste sökorsakerna blir inlagda på sjukhus, finns här underlag för ett förändrat omhändertagande av dessa patienter på akuten.

Detta anpassade omhändertagande skulle kunna vara spe-ciella snabbspår med anpassad utredning och vård så att pa-


»Läkemedel i sig och biverkningar av läkemedelsbehandling står för en betydande del av de äldres kontakter med sjukvård�…«

»Våra data indikerar att en hög andel av de äldre patienter som söker för någon av de tio vanligaste kontaktorsakerna läggs in på vårdavdelning.«

* Core lab assessed paravalvular (PV) leak, valve implanted (VI) population, n=78. † Core lab assessed PV leak, VI population, n=442.

For professional use. See instructions for use for full prescribing information, including indications, contraindications, warnings, precautions, and adverse events.

Edwards Lifesciences devices placed on the European market meeting the essential requirements referred to in Article 3 of the Medical Device Directive 93/42/EEC bear the CE marking of conformity.

Edwards, Edwards Lifesciences, the stylized E logo, Edwards SAPIEN, Edwards SAPIEN 3, SAPIEN, and SAPIEN 3 are trademarks of Edwards Lifesciences Corporation.

© 2015 Edwards Lifesciences Corporation. All rights reserved. E5362/03-15/THV

Edwards Lifesciences I edwards.comUSA I Switzerland I Japan I China I Brazil I Australia I India


Intresset för äventyrsresor och bergsbestigning har ökat av-sevärt, och högalpina regioner har blivit populära resmål. Många populära mål för bestigning är belägna mer än 5�000 meter över havet (möh) och bestigs i en takt som överstiger kroppens acklimatiseringsförmåga. Dessutom ligger flera stora städer, framför allt i Asien och Sydamerika, på upp till 3�000 meters höjd, och många av dessa destinationer kan nås på en dag. Detta innebär att frågor om höjdsjuka är relevanta även i Sverige, trots avsaknaden av högalpina områden.

Höjdsjuka är ett samlingsbegrepp för en triad av tillstånd som alla orsakas av hypobar hypoxi; akut höjdsjuka (acute mountain sickness), höghöjdshjärnödem (high-altitude cere-bral edema) och höghöjdslungödem (high-altitude pulmona-ry edema) [1-5].

Från många högalpina regioner är det långt till högspeciali-serad sjukvård. Detta ställer högre krav på resenären men även på den svenska sjukvården. Framför allt inom primär-vården behövs kunskap inom höghöjdsmedicin för att identi-fiera högriskpatienter, ge adekvat rådgivning och hjälpa rese-närer att utveckla strategier.

I denna artikel ges en sammanfattning av fältet ämnad som en översikt för primärvården.

Hemoglobin verkar som buffert mot sjunkande saturationLungornas syreupptagningsförmåga påverkas i stor utsträck-ning av syrets diffusionshastighet från alveol till kapillär. Hastigheten kan vid ett givet lufttryck beräknas utifrån Ficks lag och anpassas till olika lufttryck med Daltons lag (Fakta 1). Slutsatsen av dessa lagar blir att syrets diffusionshastighet

minskar i takt med att lufttrycket sjunker, vilket leder till minskad syresättning av blodet på hög höjd [6, 7].

Hemoglobinet verkar, tack vare sin dissociationskurva, som en buffert mot sjunkande saturation ända upp till 3�000 möh, vilket motsvarar ett lufttryck på ca 70 kPa [6]. Vid ännu lägre lufttryck triggas en rad mekanismer för att optimera syretill-förseln till vävnaden med samlingsnamnet acklimatisering. Acklimatisering startar inom minuter på hög höjd men kan ta flera veckor på samma höjd innan den är maximerad (Figur 1 och 2).

Exakta mekanismer för hur detta regleras är ännu inte kartlagda, men »hypoxia-inducible factor-1-alpha« (HIF-1α), en transkriptionsfaktor som aktiveras vid hypoxi och reglerar ett 300-tal olika gener, tros spela en viktig roll [6, 8].

Kroppen kan acklimatiseras till 5 500 möhKroppen har kapacitet att acklimatiseras till ca 5�500 möh men bryts långsamt ned på högre höjder än så [4].

Det minskade syretrycket aktiverar omedelbart perifera kemoreceptorer och leder till ökad andning [4, 6, 9]. Ökad and-ningsfrekvens har tidigare setts som negativ indikator på ef-fektiv acklimatisering men bedöms numera vara en förutsätt-ning för optimal syresättning [8]. Därför bör andningssuppri-merande läkemedel och droger, såsom vissa sömnmedel, alko-hol etc, undvikas på hög höjd. Den positiva effekten av acetazolamid tillskrivs andningsstimuleringen [1, 7, 8, 10]. Hypoxemi leder även till ett generaliserat sympatikuspåslag med takykardi, ökad hjärtminutvolym och generaliserad va-sokonstriktion som följd [4, 6, 7, 10, 11].

På vävnadsnivå leder syrebristen till vasodilatation, som på kort sikt har större nettoeffekt än sympatikuspåslaget, varför hypotoni och ortostatism är vanligt initialt. Den minskade syremängden resulterar i ökat cerebralt blodflöde; i akutske-det kan det öka uppemot 30 procent men normaliseras hos

klinik & vetenskap översikt

Höghöjds-medicin är en angelägenhet även för svensk primärvårdKunskap behövs för att identifiera högriskpatienter och ge adekvata råd

sammanfattatSjunkande syremättnad av blo-det som en följd av sjunkande lufttryck i samband med vistelse på hög höjd leder till en rad kompensatoriska mekanismer, s k acklimatisering.När stigningsgraden överstiger kroppens anpassningsförmåga uppstår patologiska symtom med samlingsbegreppet höjd-sjuka. Risken att drabbas av höjdsjuka

kan minskas genom långsam uppstigning och i utvalda fall förebyggas med acetazolamid. Behandling av höjdsjuka består av syrgas, nedstigning, dexame-tason, nifedipin och tryckkam-marbehandling.Många sjukdomar kan påverkas av hög höjd, vilket är viktigt att ta med i beräkningen vid planering av resor.

OLIVIA KIWANUKA, leg läkare, expeditionsläkare; vd, Adventure Medicine [email protected]

Citera som: Läkartidningen.2015;112:DFIY

fakta 1. Ficks och Daltons lagFicks lag: V = ΔP × A/T × D V = diffusionshastighet av studerad gas ΔP = Palveol–Pkapillär A = area T = diffusionsavstånd D = diffusionskonstantDaltons lag: PO2 ≈ Plufttryck × 0,21

Saturationen hos en bergsbestigare på Kili-manjaro mätt ca 5 200 me-ter över havet. Enda sym-tomen var huvudvärk, som svarade på paracetamol, och ökad uttröttbarhet. Normalvärdet hos en frisk individ är >95 procent.


friska individer inom ett par dagar [7, 8, 12]. Nedsatt kognitiv förmåga har visats på så låga höjder som 2�400 möh (vilket motsvarar kabintrycket på reguljärflyg) men förbättras i och med effektiv acklimatisering [7].

Över tid, dagar till veckor, sensitiseras kemoreceptorerna i karotiderna, vilket möjliggör högre andningsfrekvens och därmed ökad ventilation [4, 13]. Kompensatorisk metabol acidos och ökad pulmonell cirkulation bidrar till att förbättra ventilationen [7]. Det ökade hjärtarbetet leder på sikt till hö-gerkammarhypertrofi, men hjärtminutvolymen normalise-ras inom ett par dagar [8, 9]. Ökad hematokrit ses redan inom det första dygnet på grund av sjunkande plasmavolym [8]. Erytropoesen ökar inom timmar på hög höjd och stabiliseras inom 10–14 dagar [6-9]. Ökad mitokondriell och kapillär den-sitet förbättrar vävnadssyresättningen och den perifera sy-reanvändningen [4, 6, 7, 10, 11].

Förväntade fysiologiska förändringar på hög höjd:• ��nedsatt sömnkvalitet [5, 7, 14]• ��nedsatt mörkerseende [11, 12]

• ��nedsatta kognitiva funktioner [3, 4, 15-17]• ��nedsatt ansträngningstolerans [4, 5, 7, 8] • ��ökad urinproduktion [6, 7].

Höjdsjuka då anpassningen inte följer med i stigningenHöjdsjuka är när hypoxemi direkt eller indirekt (via kroppens kompensatoriska mekanismer) manifesteras i form av patolo-giska karakteristiska symtom då stigningshastigheten över-skrider kroppens anpassningsförmåga [1, 3-6, 8-11, 15, 17]. Den viktigaste riskfaktorn är snabb stigning (Tabell I), men även tidigare historik av höjdsjuka samt vissa sjukdomar, såsom migrän och sjukdomar i lungkretsloppet (öppetstående fora-men ovale, pulmonell hypertension m�m) har visats predispo-nera för höjdsjuka [5, 8, 10].

För höghöjdslungödem verkar även genetisk predisposition finnas med ökad vasokonstriktion på grund av endoteldys-funktion med minskade NO- och ökade endotelin-1-nivåer [2, 10].

Akut höjdsjuka (acute mountain sickness). Akut höjdsju-ka är ett vanligt tillstånd, som drabbar ca 50 procent på 4�000 möh och har oftast ett godartat förlopp [1, 3, 5]. De flesta blir symtomfria inom 48 timmar vid oförändrad höjd. Symtom in-kluderar huvudvärk, mag–tarmbesvär, insomni, yrsel och ut-tröttbarhet och kan graderas med hjälp av Lake Louise score (Tabell II) [1, 3-5, 10, 12, 15, 16]. Akut höjdsjuka liknar andra tillstånd, t�ex dehydrering, hypotermi och hypoglykemi, vil-ket är viktigt att ha i åtanke, men symtomen bör tolkas som akut höjdsjuka tills motsatsen är bevisad.

Höghöjdshjärnödem (high-altitude cerebral edema).


Figur 1. Processen vid akut acklimatisering.

Respiratoriskalkalos

Pulmonellhypertension

Pulmonell hypoxiskvasokonstriktion

Lokalvasodilatation

Sympatikus-påslag

Hjärtfrekvens Blodtryck

Aktivering av periferakemoreceptorer

Ökad andnings-frekvens

Stimulerar

HämmarHjärtminut-volym

Akut acklimatisering

Akutacklimatisering

Figur 2. Processen vid kronisk acklimatisering.

Stimulerar

Hämmar

Kronisk acklimatiseringPulmonell hypoxisk

vasokonstriktion

Pulmonellperfusion

Högerkammar-hypertrofi

Mitokondrielldensitet

Njurpåverkan

Metabol acidos

Produktion av erytropoetin (EPO)

Osmotisk diures

Sentitisering av periferaO2-receptorer

Ökadandningsfrekvens

Respiratorisk alkalos

2,3-difosfoglycerat(2,3-DPG)

Kroniskacklimatisering

TABELL I. Riskbedömning enligt riktlinjer från Wilderness Medical Society (WMS) [20]. Riskerna baseras på tidigare icke-acklimatise-rade individer. Höjden refererar till den höjd där individen sover, och uppstigningen antas starta <1 200 meter över havet (möh).

Riskkategori BeskrivningLåg Individer utan tidigare anamnes på höjdsjuka och vars slutdestination är <2 800 möh Två eller fler dagar att nå 3 000 möh Stigningstakten överstiger inte 500 m/dag med en extra dag för varje 1 000 mMedelhög Tidigare anamnes på akut höjdsjuka och når 2 800 möh på <2 dagar Ingen tidigare anamnes på akut höjdsjuka och når >2 800 möh på 1 dag Stigningstakt >500 m/dag på höjder >3 000 möh med extra acklimatiseringsdag för varje 1 000 m Hög Tidigare anamnes på akut höjdsjuka och når 2 800 möh på <1 dag Tidigare anamnes på höghöjdshjärnödem Stigning till >3 500 möh på <2 dagar Stigningstakt >500 m/dag på höjder >3 000 möh utan extra acklimatiseringsdag för varje 1 000 m

TABELL II. Lake Louise score (poäng anges inom parentes). 2–4 poäng talar för lindrig akut höjdsjuka, medan 5–15 poäng klassas som medelsvår till svår.

Huvudvärk Ingen (0) till svårt handikappande (3)Mag–tarmsymtom Inga (0), illamående/nedsatt aptit (1), påtagligt illamående/kräkning (2), mycket kraftigt illamående/kräkning (3)Trötthet/svaghet Ingen (0) till svårt handikappande (3)Yrsel Ingen (0) till svårt handikappande (3)Sömnproblem Ingen (0) till svårt handikappande (3)


Höghöjdshjärnödem är en livshotande encefalopati och har potentiellt mycket snabb progress, där koma kan inträffa tim-mar från symtomdebut. Hjärnödemet tros ha samma patofy-siologiska orsaker som akut höjdsjuka med progress av häm-mad cerebral autoregulation, hypoxisk cerebral vasodilata-tion och ändrad funktion av blod–hjärnbarriären [9-11]. Sym-tom vid höghöjdshjärnödem föregås ofta av akut höjdsjuka med tillkomst av generell neurologisk påverkan såsom trun-kal ataxi, konfusion och medvetandesänkning [3, 5, 12, 16].

Höghöjdslungödem (high-altitude pulmonary edema).Höghöjdslungödem är ett icke-kardiellt lungödem, som leder till förvärrad hypoxemi och akut högerkammarsvikt. Den fy-siologiska fokala pulmonella hypoxiska vasokonstriktionen orsakar överperfusion av perfunderad lungvävnad. Detta le-der till hydrostatiskt ödem och pulmonell hypertension [2, 3, 18]. Symtom uppstår oftast efter 2–4 dagar på hög höjd, speci-ellt efter kraftig ansträngning, och inkluderar hosta, vilo-dyspné, svikttecken och blodfärgat sputum. Differentialdia-gnoser såsom pneumoni, astma och hjärtinfarkt bör finnas med i bedömningen.

Långsam uppstigning bäst för att förebygga höjdsjukaNedanstående rekommendationer är främst baserade på rikt-linjer från Wilderness Medical Society (WMS). WMS, som är baserat i USA, är världsledande inom vildmarksmedicin och kommer regelbundet ut med konsensusbaserade riktlinjer.

Långsam uppstigning ses som den bästa åtgärden för att fö-rebygga höjdsjuka. Rekommendationerna skiljer sig lite mel-lan olika experter, men majoriteten anser att icke-acklimati-serade individer inte bör klättra mer än 300–500 höjdmeter per dygn på höjder över 3�000 möh [1, 19, 20].

Den enda farmakologiska behandlingen med den högsta evidensgraden i enlighet med gradering av American College of Clinical Pharmacology är acetazolamid, vilken kan an-vändas både som profylax och som behandling [1, 5, 10]. Ace-tazolamid är en karbanhydrashämmare, som genom att bl�a inducera metabol acidos möjliggör snabbare acklimatise-ring. Den maskerar inte symtom, och acetazolamid ses där-för som ett säkert läkemedel. Biverkningarna är framför allt yrsel, parestesier och trötthet [21]. Profylaxdosen är 125 mg�×�2 och rekommenderas av WMS till personer med tidiga-re höjdsjuka och inför resor där snabb uppstigning inte kan undvikas [1, 5].

Behandling med bland annat syrgas och tryckkammareOmedelbar nedstigning eller evakuering är den enda definiti-va behandlingen av höjdsjuka. Personer med lindrig akut höjdsjuka (2–4 poäng på Lake Louise score) kan observeras på samma höjd, men om symtomen förvärras eller inte blivit bättre inom 48 timmar bör nedstigning och/eller behandling påbörjas.

Vid svårare höjdsjuka och vid höghöjdshjärnödem och hög-höjdslungödem kan man administrera syrgas (2–4 l/min), dexametason (8 mg peroralt, intramuskulärt eller intravenöst som bolusdos, därefter 4 mg�×�4) och acetazolamid (250 mg�×�2) samt tryckkammarbehandling om nedstigning inte är möjlig [1, 3, 12, 15, 16]. Portabla tryckkammare kräver dock konstant tillsyn och är svåra att använda om patienten är klaustrofobisk, kräks eller har svårt att hålla fri luftväg [22].

Nifedipin 30 mg�×�2 kan ges som adjuvant behandling vid höghöjdslungödem [16].

Wilderness Medical Society presenterade 2014 aktuella profylax- och behandlingsrekommendationer [20].

Vanliga sjukdomar/tillstånd kan påverkas av hög höjdEndast ett fåtal studier av hög höjd och vanliga sjukdomar/tillstånd har gjorts, och trots gedigen sökning kunde ingen

prospektiv, randomiserad studie hittas. Därför bör nedanstå-ende rekommendationer tas med försiktighet, eftersom mycket kvarstår att utröna innan fältet är fullständigt klar-lagt.

Hypertoni. Sympatikuspåslaget på hög höjd kan leda till sti-gande blodtryck men sällan till maligna nivåer. Oförändrad medicinering rekommenderas. Personer med hypertoni be-döms inte ha ökad risk att drabbas av höjdsjuka utan kan pla-nera sin resa som övriga resenärer [10].

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom. Storskaliga studier saknas, men teoretiskt bör resor till hög höjd avrådas vid svår KOL, speciellt vid pulmonell hypertension. Ökad incidens av pneumotorax har inte noterats [10].

Hjärt–kärlsjukdom. Personer med känd ischemisk hjärt-sjukdom, tidigare hjärtinfarkt eller hjärtoperation bör ge-nomgå arbetsprov och avrådas från resa vid patologiskt utfall. Friska individer, personer med välreglerad arytmi och perso-ner med normalt arbetsprov löper ingen ökad risk för infarkt på hög höjd [10].

Kronisk njursvikt. Kortare vistelser på hög höjd bedöms inte vara kontraindicerade, men dosering av acetazolamid kan behöva justeras [10].

Graviditet. Den stora risken med vistelse på hög höjd under graviditet är att tillgången till avancerad sjukvård ofta är be-gränsad. Gravida kvinnor bör även avstå från resor högre än 3�000 möh, eftersom saturationen därefter sjunker med ännu inte studerad påverkan på fostret [10].

Astma. Trots ansträngning och kall luft, som potentiellt skulle kunna förvärra sjukdomen, kan personer med astma ha färre symtom på hög höjd. Detta tros bero på minskad mängd allergener och ökade nivåer av katekolaminer. Det är viktigt att ha med tillräckligt med mediciner för att behandla eventu-ell exacerbation, eftersom de respiratoriska marginalerna blir mindre på hög höjd [10, 23].

Diabetes. Ökad basalmetabolism och fysisk aktivitet mins-kar insulinbehovet hos insulinberoende diabetiker, men sym-patikuspåslaget ökar insulinresistensen, så det går inte att på förhand förutspå optimal insulindos. Resenärer med diabetes bör ha god glukoskontroll före avresa och mäta glukosnivån regelbundet under resan. De bör gärna ha en glukosmätare i reserv, eftersom många mätare är opålitliga i kalla klimat. De bör dessutom ha med sig extra insulin och glukagon. Det är viktigt att tillverkarnas rekommendationer för användning i extrema miljöer följs. Det är också viktigt att komma ihåg att hypoglykemi kan maskera symtom på höjdsjuka och vice ver-sa [10, 24].

Sjukvården – motvikt till oseriösa researrangörerHöghöjdsmedicinens relevans i dagens samhälle ökar alltef-tersom fler svenskar väljer att resa till högalpina områden. Bergsbestigningar och vistelse på hög höjd är inte riskfritt, och fler resenärer lär framöver kontakta primärvården och vaccinationsbyråer för rådgivning. I dagsläget har resear-rangörerna monopol på råd kring upplägg av sådana resor, och de kan ha andra, mer vinstmaximerande, faktorer i åtanke. Ett tydligt exempel är bestigningsresor till Kiliman-jaro, där många bolag anordnar turer på 5 dagar, vilket inne-bär en stigningstakt på över 1�000 höjdmeter per dygn. Ut-över att det avsevärt minskar sannolikheten att lyckas är det en allvarlig säkerhets- och hälsorisk som många resenärer inte är medvetna om. Över 1�000 resenärer evakueras och


Glykemisk kontroll med samtidig viktreduktion


I takt med att folkhälsan förbättras och livslängden ökar kan kostnaden för hälso- och sjukvård komma att öka med cirka 30 procent fram till år 2050 [1]. Nya former av vård växer fram som ett svar på de ökade kostnaderna, till exempel ransone-ring av tjänster, outsourcing och privatisering [2]. Det innebär bland annat att tjänster som traditionellt har betraktats som hälso- och sjukvård omdefinieras till sociala frågor och flyt-tas in i hemmen. Avsikten är att göra vården säkrare och mer effektiv, men det kan också få konsekvenser som är svåra att förutse [3].

Stort ansvar på patient och närståendeMedicinsk och teknisk utveckling har medfört att avancerad vård i�dag kan ges utanför traditionell sjukhusmiljö. Det inne-bär att patienter med komplex sjukdomsbild kan behandlas exempelvis med syrgas, dialys, cytostatika, blodtransfusion eller smärtlindring i hemmet [4]. Den ökade valfriheten och möjligheten att vårdas hemma anses öka patienters och när-ståendes livskvalitet [5], men kan också innebära nya risker. Särskilt äldre och personer med långvariga sjukdomar, som bor i sina egna hem, riskerar att känna sig övergivna av det of-fentliga hälso- och sjukvårdssystemet [6]. Närstående, som vanligen är den sjukes främsta stöd, tar ett primärt ansvar inte bara för att det dagliga livet ska fungera [7] utan även för att övervaka teknisk utrustning och ge medicinsk assistans [8,�9]. Det är ett ansvar som de flesta närstående gärna tar [7], men förutom att de belastas av ansvaret [10] är många under betydande stress och har en sviktande hälsa.

I takt med att specialisering och komplexitet ökar, ökar också fragmenteringen. Detta gör det allt svårare, och ibland till och med omöjligt, att överblicka de styr- och ledningssy-stem som håller ihop olika specialistområden. Eftersom sjuk-vården fortfarande ofta utgår ifrån organisatoriska indel-ningar, i�stället för patientens behov, försvåras möjligheten till helhetsansvar. Även om lagar och andra bindande regler ställer krav på vårdgivare att samordna vården, läggs i prakti-ken ett stort ansvar på patient eller närstående att samordna sin egen vård. Och trots incitament om personcentrerad vård samt ökad patient- och anhörigmedverkan [1] har vården inte lyckats särskilt väl. Svenska patienter med kronisk sjukdom anser sig mindre delaktiga i egen vård jämfört med patienter i andra länder [1], och närstående slits mellan olika roller utan att bli fullt delaktiga i beslutsprocesser [10, 11].

Risker i vårdens övergångarStudier visar på generella risker i vårdens övergångar ifråga

om överföring av ansvar samt information om uppföljning och läkemedelskontinuitet [12]. Kortare vårdtid ställer större krav på behov av samordning av efterföljande vård, och säker-heten i gränssnittet mellan olika former av vård. Olika aktörer från den kommunala omsorgen och den specialiserade hälso- och sjukvården är inte bara organisatoriskt separerade från varandra utan styrs också av olika lagar. Misstag som sker grundar sig oftast i bristande samsyn, ojämlik kunskap och bristfällig kommunikation mellan professionella aktörer och mellan dessa och journalsystem [12]. Kritik har riktats mot primärvårdens roll [13], vilket aktualiserar frågor om vilka förutsättningar som krävs för att organisera vård. Finns rätt kompetens och i tillräcklig grad inom primärvård för att ta hand om de mest sjuka äldre? Hur är kvaliteten på läkeme-delsbehandling i hemmet? Vem har det yttersta ansvaret när administrering av läkemedel eller övervakning av medicinsk-teknisk utrustning i hemmet delegeras till patienter, anhöriga eller omsorgspersonal utan egentlig sjukvårdsutbildning? Vem tar ansvar för kollektiva medicinska beslut som ibland involverar personer utanför de traditionella sjukvårdsyrke-na? Och vilket ansvar kan utkrävas för arbetsmiljö, elförsörj-ning och IT-system i hemmet?

Risken för vårdskada är störst de första veckorna efter ut-skrivning från sjukhus. En av fem patienter med multimorbi-ditet blir oplanerat återinskrivna inom 30 dagar [14]. En van-lig orsak till oplanerade återinläggningar är läkemedelsrela-terade problem. Trots sjukvårdens skyldighet att informera om förändringar i läkemedelsbehandling eller eftervård i hemmet har patienten inte alltid uppfattat eller förstått infor-mationen tillräckligt väl, och frågor uppstår först när de kom-

klinik & vetenskap serie patientsäkerhet

sammanfattatSpecialiserad sjukvård sker i allt högre grad i patientens hem.Inom hemsjukvård och i gräns-snittet mellan olika system är definitioner och mätetal på säker vård oklara.Säker vård i hemmet vilar på decentraliserade beslut och långsiktiga investeringar i pro-fessionell kompetens kombine-rade med hög grad av frihet för operativ personal.

Organisationerna måste våga fokusera på att göra rätt saker hellre än att fokusera på att göra befintliga saker snabbare och produktivare. För att skapa säker hemsjuk-vård krävs att beslutsfattare tar ett helhetsgrepp kring vårdens ersättnings- och informations-system, organisation och lagstiftning.

MIRJAM EKSTEDT, docent, [email protected] DAHLGREN, forskare; båda skolan för teknik och hälsa, avd

för systemsäkerhet och organi-sation, KTH, Flemmingsberg; institutionen för lärande, infor-mation, management och etik, Karolinska institutet, Solna

Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DFI7

serie patientsäkerhet Detta är den femte artikeln i serien. De tidigare publicerades i nr 16, 17, 18–19 och 20–21.

»Den ökade valfriheten och möjligheten att vårdas hemma anses öka patienters och närståendes livskvalitet, men kan också innebära nya risker.«

Illustration: Jakob Robertsson

Säker vård även i hemmet en framtida utmaning


mer hem [15]. Dessutom saknar läkare och annan sjukvårds-personal ofta fullständig och korrekt information om patien-ters läkemedel samt tillräckliga beslutsstöd för att förebygga läkemedelsrelaterade problem [16]. Det dagliga ansvaret för bedömning av förändringar i den multisjuke patientens till-stånd är i praktiken överlåtet på patienterna själva eller per-sonal inom den kommunala hemsjukvården. Att söka vård på rätt vårdnivå och i rätt tid kräver förtrogenhetskunskap och kompetens [12]. Informationsöverföring försvåras av att jour-nalsystem inom kommun och landsting inte kommunicerar med varandra. Medicinskt ansvariga sjuksköterskor i kom-munal hemsjukvård beskriver undermåliga arbetsförhållan-den med tyngande ansvar, bristande kompetens hos persona-len, oklara roller och bristande stöd i ledningsstrukturer [17]. Följden blir att patienter med kroniska tillstånd, trots att de vårdas i hemmet, ändå är storkonsumenter av ambulans- och akutsjukvård, särskilt de två sista veckorna i livet [18].

Svagheter med IT-system använda i hemmetI framtiden kommer patienter att ha ökade krav på egeninfly-tande, bland annat genom provtagningar i hemmet, flexibla undersökningstider, uppföljningar som kontrolleras på di-stans i eller nära hemmet. Interaktiva e-hälsostöd kan över-brygga gap som uppstår efter utskrivning och efterfrågas av patienter redan i ett tidigt skede, mellan diagnos och behand-ling [19-21]. Tyvärr finns svagheter med användbarhet, till-förlitlighet och funktionalitet i de använda IT-systemen. Där-till behöver frågor om ersättningssystem, ansvar och problem rörande elektroniska patientjournaler få en lösning. Dessut-om ställs frågor om etik och tystnadsplikt på sin spets i dagens vård när information delas som aldrig förr.

Sjukvårdens kunskapsstöd är i�dag inte tillräckligt anpassat för multisjuklighet. Nuvarande fokus på enskilda diagnoser ökar risken att multisjukas behov kommer i skymundan. Det finns därför behov av att se över kunskapsstyrning och hur nationella riktlinjer utvecklas och utformas för att bättre än i�dag fungera som ett stöd för vårdpersonal och patienter. I�dag saknas nationella riktlinjer för flera vanliga sjukdomar och för behandling av kombinationer av sjukdomar.

Beslutsfattare måste ta helhetsgreppI takt med att specialiserad vård i allt högre grad flyttas ut från sjukhus, blir patientens hem det ställe där komplicerad vård och omsorg ges, och dit många olika vårdgivare har till-träde. För att skapa säker vård i hemmet krävs att beslutsfat-

tare tar ett helhetsgrepp kring vårdens ersättnings- och in-formationssystem, organisation och lagstiftning. Dessa fak-torer är alla viktiga förutsättningar för samarbete och sam-ordning.

Mätningar av patientsäkerhet har ofta baserats på kvanti-fierbara prestationsmått anpassade till somatisk slutenvård, primärvård och öppen specialistvård [5]. Inom hemsjukvård, och framför allt i gränssnittet mellan olika system, är defini-tioner och mätetal för säker vård oklara. Det är lämpligt att bejaka en större komplexitet när det gäller metoder, modeller och tekniker. Vi behöver identifiera och definiera mål för sä-ker vård i hemmet och i vårdens övergångar, där bland annat frågor om ansvar och kommunikation är centrala.

Viktigt att ha patientens perspektiv i fokusSäker vård i hemmet vilar på decentraliserade beslut, långsik-tiga investeringar och hög grad av frihet för operativ personal som gör det möjligt att se och åtgärda problem innan de orsa-kat skada [22]. Organisationerna måste våga ifrågasätta be-fintlig vård och fokusera på att göra rätt saker, hellre än att fokusera på att göra befintliga saker snabbare och produktiva-re. För att göra rätt saker måste patientens perspektiv sättas i fokus. Det är för patienten värdet ska skapas, det vill säga upp-levd känsla av kvalitet, bemötande, behandling och förståelse. Det kan innebära en konflikt mellan olika principer för vad som ska styra konsumtionen av vård [22].

Inom specialiserad palliativ hemsjukvård och landstings-anknuten hemsjukvård har det skapats en modell för hur sä-ker vård kan ges i hemmet för dem som lever länge med kom-plexa vårdbehov. Konceptet bygger på helhetsansvar, till-gänglighet dygnet runt, och ett multiprofessionellt team med hög kompetens. Forskning om och erfarenheter av dessa mo-deller behöver tas tillvara och utvecklas för att möta framti-dens behov av säker vård utanför traditionella vårdinrätt-ningar.

klinik & vetenskap serie patientsäkerhet

läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se

�Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

REFERENSER 1. VIP i vården? – Om utmaningar i

vården av personer med kronisk sjukdom. Stockholm: Myndighe-ten för vårdanalys; 2014. Rapport 2014:2.

2. Cartier C. From home to hospital and back again: economic res-tructuring, end of life, and the gen-dered problems of place-switching health services. Soc Sci Med. 2003;56:2289-301.

3. Cook R, Rasmussen J. »Going so-lid« – a model of system dynamics and consequences for patient safe-ty. Qual Saf Health Care. 2005;14:130-4.

4. Fex A, Ek AC, Söderhamn O. Self-care among persons using advanced medical technology at home. J Clin Nurs. 2009;18:2809-17.

5. Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och social-tjänst – Lägesrapport 2013. Stock-holm: Socialstyrelsen; 2013. Arti-kelnr 2013-2-2.

6. Janlöv AC, Hallberg IR, Petersson K. Older persons’ experience of being assessed for and receiving public home help: do they have any influence of it? Health Soc Care Community. 2006;14:26-36.

7. Munck B, Fridlund B, Mårtensson J. Next-of-kin caregivers in pallia-tive home care – from control to loss of control. J Adv Nurs. 2008;64:578-86.

8. Fex A, Flensner G, Ek AC, et al. Living with an adult family mem-ber using advanced medical tech-nology at home. Nurs Inq. 2011;18:336-47.

9. Munck B, Fridlund B, Mårtensson J. District nurses’ conceptions of medical technology in palliative homecare. J Nurs Manag. 2011;19:845-54.

10. Stenberg U, Cvancarova M, Ek-stedt M, et al. Family caregivers of cancer patients; perceived burden and symptoms during the early phases of cancer treatment. Soc Work Health Care. 2014;53:289-

309.11. Stenberg U, Ruland CM, Olsson M,

et al. To live close to a person with cancer – experiences of family ca-regivers. Soc Work Health Care. 2012;51:909-26.

12. Ekstedt M, Ödegård S. Exploring gaps in cancer care using a systems safety perspective. Cog Technol Work. 2014:17:5-13.

13. Sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre. Stock-holm: Socialstyrelsen; 2011. Arti-kelnr 2011-12-19.

14. Stäck P, Forsberg B, Högberg M, et al. Risken för akut återinläggning kan förutsägas. Tidigare vårdkon-sumtionsmönster och vissa diag-noser starkt predicerande. Läkar-tidningen. 2012;109:2211-5.

16. Hammar T. eMedication – impro-ving medication management using information technology [av-handling]. Kalmar: Linnaeus Uni-versity Press; 2014.

17. Kihlgren AL, Fagerberg I, Skov-dahl K, et al. Referrals from home

care to emergency hospital care: basis for decisions. J Clin Nurs. 2003;12:28-36.

18. Gurner U. Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre i ordinärt bo-ende. Stockholm: Sveriges Kom-muner och landsting; 2012.

19. Ekstedt M, Børøsund E, Sven-ningsen IK, et al. Reducing errors through a web-based self-manage-ment support system. Stud Health Technol Inform. 2014;201:328-34.

20. Wibe T, Ekstedt M, Hellesø R. In-formation practices of health care professionals related to patient discharge from hospital. Inform Health Soc Care. Epub 29 jan 2014.

22. Ekstedt M, Cook RI. The Stock-holm Blizzard of 2012. In: Wears RL, Hollnagel E, Braithwaite J (editors). Resilient Health Care. Vol 2. The resilience of everyday clinical work. Farnham, UK; Ash-gate; 2015.

»Sjukvårdens kunskapsstöd är i�dag inte tillräckligt anpassat för multisjuklighet.«


Sjukhusvården bör erbjuda patienterna vegetarisk kost som stående huvudalter-nativ, med möjlighet att få kött i kosten för dem som så önskar, skriver Antoinette Lundahl och Henrik Lind.

Egentligen borde budskapet i ingressen förefalla självklart och lättsmält. Ändå kommer kanske flera läsare instink-tivt att reagera negativt på vårt förslag, eftersom kött är en del av vår traditionella kost sedan lång tid. Men nu anser vi att det är dags att tänka om! Det finns minst tre starka argument för detta.

Miljöargumentet. Jordbruket står för mer än 25 procent av världens totala utsläpp av växthusgaser, upptar cirka hälften av jordens isfria land-områden, bidrar till utsläpp av miljögifter och ökad vat-tenförbrukning och påverkar ekosystemet.

Ökande inkomster och ur-banisering i världen driver på utvecklingen mot ändrade kostvanor med bland annat ökat köttintag. Detta ökade köttintag, i kombination med befolkningsökningen, för-väntas leda till fördubblad köttproduktion och 80 pro-

cent ökade utsläpp av växt-husgaser år 2050 jämfört med i�dag.

Om jordens befolkning i�stället skulle gå över till ve-getarisk eller pescetarisk kost (fisk och skaldjur, meje-riprodukter och ägg, men inte kyckling eller annat kött), förväntas utsläppen av växt-husgaser ligga still eller minska till år 2050 jämfört med aktuella nivåer. Detsam-ma gäller för behovet av åker-mark [1-7].

Hälsoargumentet. Våra mo-derna kostmönster har inne-burit ökat intag av processad mat, socker, fett och kött. Detta bidrar till övervikt och ökad incidens av typ 2-diabe-tes, hjärt–kärlsjukdom och vissa typer av cancer. Det är tillstånd som förväntas kom-ma att stå för två tredjedelar av den globala hälsobördan om inte människors kosthåll-ning ändras.

Studier tyder på en minsk-ning i relativ risk med vegeta-risk/pescetarisk kost i stor-leksordningen 20–40 pro-cent för typ 2- diabetes och omkring 20 procent för kar-diovaskulär dödlighet jäm-fört med traditionell kost som innehåller kött [1, 8-11].

Inom vår specialitet, psyki-atri, visar Socialstyrelsens rapport »Öppna jämförelser. Jämlik vård 2014 – somatisk vård vid samtidig psykisk sjukdom« på att det finns en överdödlighet i hjärt–kärl-sjukdom vid psykossjukdom [12]. En introduktion av vege-tarisk kost i samband med in-läggning på sjukhus skulle kunna skapa nya vanor hos våra patienter och bidra till att motverka denna sorgliga utveckling.

Etikargumentet. Många kan hålla med om John Lockes rättighetsetiska grundtanke om varje människas rätt till »liv, lem och egendom«; om den beslutskapabla indivi-dens självbestämmanderätt över sitt liv och livsinnehåll och rätt till frihet från kränk-ning och tvång [13]. Detta lig-

ger också till grund för de 21 första artiklarna i FN:s för-klaring om de mänskliga rät-tigheterna [14].

Men vad säger att männi-skans rättigheter ska vara helt skilda från djurens? Ofta mo-tiveras människans unika rät-tigheter med att vi har ett medvetande, känslor och re-flektionsförmåga. Alla som varit i kontakt med djur som hundar, hästar eller kor borde dock ha svårt att inte tiller-känna dem sådana förmågor, åtminstone i viss utsträck-ning. Ett annat argument mot djurs rättigheter är att djuren inte kan åta sig att ha moralis-ka förpliktelser gentemot oss, det vill säga det saknas en mo-ralisk ömsesidighet.

Å andra sidan saknar även spädbarn och gravt hjärnska-dade människor denna för-måga, men vi skulle inte anse det rätt att ta deras liv eller kränka dem av den anled-ningen. Borde då inte åtmins-tone vissa högre stående djur ha rätt till sina egna liv? Vår slutsats, i rättighetsetisk anda, är att svaret på den frågan är ja [15, 16].

Världen står inför en stor hållbarhetsutmaning med ökande befolkning, produk-tion av växthusgaser, kött-ätande och fetmarelaterad sjuklighet. Problem som är relaterade till varandra. En övergång till mer vegetarisk kost bidrar till att bryta den-na negativa utveckling, samt respekterar högre stående djurs rättigheter till sina egna liv.

En övergång till huvudsak-ligen vegetarisk kost vid sjuk-husvård innebär ett etiskt ställningstagande från vår-dens sida, och kan även bidra till att skapa nya kostvanor hos våra patienter – till gagn för både människor, djur och vår globala miljö.

Så varför inte göra som hjärtkliniken i Örebro och erbjuda vegatarisk kost som huvudalternativ vid inlägg-ning på sjukhus [17]?. Det innebär ingen extra kostnad. På vår egen slutenvårdsenhet

inom Norra Stockholms Psy-kiatri startar vi i maj 2015 ett pilotprojekt med samma kon-cept. Vi uppmanar alla kolle-gor att göra detsamma.

�Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

REFERENSER1. Tilman D, Clark M. Global diets

link environmental sustainability and human health. Nature. 2014;515(7528):518-22.

2. Steinfeld H, Gerber P, Wassenaar T, et al. Livestock’s long shadow: environmental issues and options. Rome: Food and Agriculture Organization of the United Nations; 2006.

8. Snowdon DA, Phillips RL, Fraser GE. Meat consumption and fatal ischemic heart disease. Prev Med. 1984;13(5):490-500.

10. Key TJ, Fraser GE, Thorogood M, et al. Mortality in vegetarians and non-vegetarians: a collaborative analysis of 8 300 deaths among 76 000 men and women in five prospective studies. Public Health Nutr. 1998;1(1):33-41.

16. Regan T. Djurens rätt, människ-ans fel? En introduktion till moralfilosofi. Back to Being; 2010.

debatt & brev Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 [email protected]

ANTOINETTE LUNDAHLmedicinskt ansvarig överlä[email protected] HENRIK LINDleg sjuksköterska; lo-kal vårdutvecklare; båda avdelning 24, Norra Stockholms Psy-kiatri, Capio S:t Görans sjukhus, Stockholm

Inför vegetarisk kost i vården


Hälsan är ett skäl till att välja vegetariskt. Fo

to: C

olou

rbox

En övergång till huvud-sakligen vegetarisk kost vid sjukhusvård innebär ett etiskt ställningstagande.

Foto

: Col

ourb

ox

mer debatt på läkartidningen.seFöljande inlägg kan i sin helhet läsas på Läkartidningen.se/debatt

Regionala cancercentrum i samverkan:Tiden är mogen för öppna redovisningar inom patologiRegionala cancercentrum i sam-verkan anser att tiden är mogen för öppna redovisningar av resul-tat vid extern kvalitetskontroll inom patologi på enhetsnivå.

Jens Enoksson, Gunilla Gunnar sson, Roger Henriksson, Lars Holmberg, Beatrice Melin,

Mef Nilbert, Srinivas Uppugunduri


I januari 2015 infördes en ändring i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård (SOSFS 2008:18) gällande när tidpunkten för »24-timmars-regeln« ska börja räknas inför intagsbeslut enligt 6�b�§ i lag om psykiatrisk tvångsvård (LPT). Numera ska ankomst-tiden vara startpunkten för nedräkningen av de 24 tim-marna, oavsett om en patient anländer med eller utan vård-intyg till vårdinrättningen.

Ur strikt juridisk synvinkel är rättelsen logisk, eftersom den stämmer bättre med lagens förarbete, men från rätts-säkerhets- och kliniskt per-spektiv är den ologisk och saknar verklighetsförank-ring. Socialstyrelsen tycks förutsätta att alla vårdinrätt-ningar i landet registrerar ankomsttid för alla patienter. Så är inte fallet.

I meddelandet om »rättel-sen« [1] skriver Socialstyrel-

sen att myndigheten fått kän-nedom om att domare i för-valtningsrätterna tolkar tids-fristen i 24-timmarsregeln olika. Utifrån de mer än tio år jag varit förordnad sakkun-nig i tvångspsykiatriska mål i förvaltningsdomstolen är min erfarenhet att rätten ut-går från tidpunkten för kvar-hållningsbeslut. Detta är logiskt, rättssäkert och lätt-kontrollerat, då denna tid-punkt dokumenteras i en så kallad beslutsblankett, men förutsätter att det finns ett befintligt vårdintyg. Kvar-hållningsbeslutet blir då startpunkten för »tvång«

inom vården även om själva tvångsvården i lagens mening börjar först efter ett fattat in-tagsbeslut (LPT 6�b�§).

Är vårdintyget korrekt utfär-dat (på rätt blankett) och inte för gammalt bör kvarhåll-ningsbeslut alltid fattas efter granskning på vårdinrätt-ningen. Argumentet för detta är att om villkoren i lagen (LPT 3�§ 1:a och 2:a stycket) är uppfyllda bör också grund för kvarhållningsbeslut före-ligga. Som kursutvecklare och kursgivare (SK-kurs, »psykiatrisk juridik« i ME-TIS-formatet) ser jag att det

finns stora variationer över landet i hur LPT tillämpas avseende både kvarhållnings-beslut, vad som menas med en vårdinrättning och hur man tillämpar 24-timmars-regeln.

Om vi antar att alla vård-inrättningar registrerar an-komsttid, att väntetiden på en akutmottagning är 4–6 timmar (inte ovanligt på större sjukhus) och att un-dersökning/bedömning tar 45 minuter upp till en timme (längre om vårdintyg ska skrivas) kan 8–9 av de 24 tim-marna ha gått redan innan patienten kommit till en vårdavdelning (i Stockholm ska ofta transporttid mellan olika vårdinrättningar läggas till). Då återstår inte mycket tid till att hämta in komplet-terande information och till-godose basala behov (vila, mat, frivillig vid behovs-medicinering etc) för att få patienten i bästa möjliga skick och ge psykiatern bästa möjliga beslutsunderlag inför den viktiga prövningen om intagsbeslutet.

Jag har tidigare skrivit om vikten av att utnyttja de 24 timmarna optimalt ur rätts-säkerhetssynpunkt [2]. Man kan undra om detta exempel på konkret bokstavstolkning av lagar och deras förarbeten, utan klinisk verklighetsan-passning, är ett resultat av brist på undervisning i rätts-tillämpningens humanistiska och etiska konsekvenser i den svenska juristutbildningen.

Ulf Brettstamöverläkare BUP, Nässjö

[email protected]

REFERENSER 1. Psykiatrisk tvångsvård och rätts-

psykiatrisk vård. Rättelse 2015-01-23. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015. Artikelnr 2009-126-114.

2. Brettstam U. Alltför »fyrkantig« tillämpning av den psykiatriska tvångslagstiftningen är inte alltid självklart av godo. Läkartidning-en. 2004;101:334.

debatt & brev

Det är svårt att förstå upp-rördheten i medierna över omständigheterna kring fal-let med en 89-årig dam som dog plötsligt på ett äldrehem.

Jag har inte läst IVO:s (In-spektionen för vård och om-sorg) granskningsutlåtande, men som jag förstår det kriti-serades vårdgivaren för att det saknades en journalan-teckning om att inte utföra »återupplivning«.

Inte går det väl att kritisera vården för att en 89 år gam-mal människa plötsligt dör, särskilt som det inte alls är säkert att hon dog en plötslig hjärtdöd (snarare var nog or-saken lungembobli, en orsak till plötslig död som inte är ovanlig hos gamla människor som opererats och sedan sti-ger upp)? Det behövs förvisso en läkarbedömning när människor dör, och för vård-personalen finns en mängd överväganden att göra om man inte har läkaren på plats.

Visst är det bra att det finns hjärtstartare utplacerade i samhället (även på äldrebo-enden), och visst är det bra om »brukarna« kan tillfrågas om hur de ser på döendet. Men man kan inte kritisera vårdpersonal för att inte vid-

ta åtgärder när en så gammal människa dör. Kanske kände helt enkelt vårdpersonalen personen bättre än IVO?

Däremot finns all anledning att studera hur människor faktiskt dör. Det bör kunna göras nu när det ju finns special team, ASIH (avance-rad sjukvård i hemmet), som på ett mycket professionellt sätt tar hand om och hjälper döende människor i hemmet. ASIH-teamen bör naturligt-vis även kunna kallas till äldrehem, och enligt orga-nisationen fattas endast ett politiskt beslut om det.

Tore Södermarknästan helt pensionerad

prakt iserande läkare med stor praktisk erfarenhet av både åter-

upplivning och död i hemmet

Helt naturligt att dö vid 89?

»Rättelse« i handbok om tvång i vården urholkar patienternas rättssäkerhet

Lokaltidningen »Mitt I« rappor-terade om fallet 23 april 2015.

Viktig tid kan flyga iväg efter en ändring i föreskrif-ter och råd om tvång i vården. Fo

to: C

olou

rbox


debatt & brev

Samarbete främjar hälsofrämjandemer debatt på läkartidningen.seFöljande inlägg kan i sin helhet läsas på Läkartidningen.se/debatt

LIF om off label-förskrivning:»Respektera industrins regulatoriska system«En sjukvård som inte ser värdet i och respekterar den verksamhet som är läkemedelsbranschens ryggrad kan med säkerhet inte attrahera de globala företagens framtida investeringar, skriver Anders Blanck.

Replik, Ylva Böttiger och med-författare: »Vi ifrågasätter inte den regulatoriska processen«Vi håller med LIF om att det alltid ska finnas särskilda skäl för att använda läkemedel off label. För-skrivaren tar då på sig ett utökat ansvar för nytta–riskbedömning-en i ett enskilt patientfall. Det handlar inte om att »fritt« […] utgå från aktuellt kunskapsläge och rekommendationer, utan om att använda läkemedel omdö-mesgillt inom ramarna för förskri-varens medicinska ansvar.

Slutreplik, kvalitetsregister: Dags att diskutera vetenskapens kärna och kvalitetskriterierÅke Thörn, Bengt Järhult

Läkarföreningen för antroposofiskt orienterad medicin: Tillåt antroposofiska läkemedel fullt ut i Sverige

Samarbete mellan universi-tet och primärvård ger bra förutsättningar för en håll-bar implementering av häl-sofrämjande och förebyg-gande arbete.

Primärvården har en viktig roll i det förebyggande arbe-tet mot folksjukdomar [1]. I�dag förväntas primärvården arbeta hälsofrämjande och förebyggande. Vårdcentraler-na eftersträvar tids- och kost-nadseffektiva arbetssätt som samtidigt uppfyller Social-styrelsens riktlinjer.

Hälsofrämjande arbete kräver utbildning. För att möta behovet har enheten för allmänmedicin vid Göte-borgs universitet skapat »Hälsolyftets metodik«. Metodiken har prövats i ett vetenskapligt implemente-rings- och utvärderingspro-jekt i samverkan mellan pri-märvård, kommun och universitet och har visats ha god effekt hos personer med be-hov av livsstils-förändringsstöd. Positiva långtids-effekter ses för individen och me-todiken har kun-nat inlemmas i vårdcentralernas

åtagande [2, 3]. Den offentliga primärvården i Västra Göta-landsregionen, Närhälsan, har valt att använda metodi-ken, och implementeringen väntas vara klar 2016.

Efter fyra pilotutbildningar skapades två uppdragsutbild-ningar vid Göteborgs univer-sitet på 7,5 respektive 5 hög-skolepoäng. Kurserna är öpp-na för sökande från hela lan-det inom både privat och offentlig vård. Studenterna får teoretisk kunskap och praktiska verktyg för att kun-na arbeta förebyggande och främja implementering i vårdcentralens inre arbete. Utbildningen ska också sti-mulera till samverkan med aktörer utanför primärvår-den. Målet är att deltagarna ska bli hjälplärare och kun-skapsbärare i sina verksam-heter. I Hälsolyftet ingår två instrument (livsstilsblad och hälsoprofil) som deltagarna

får »körkort« för. Närhälsan ord-nar även egna ut-bildningar (tre halvdagar) för att fler ska kunna arbeta enligt Hälsolyftet.

Universitets-utbildningarna

omfattar epidemiologi, folk-hälsoarbete, nationella rikt-linjer, salutogenes, evidens inom levnadsvaneområdet, patientcentrerat samtal och möte, metodik för arbete med livsstilsfrågor och hälsopro -fil samt samverkan och tvär-professionellt arbetssätt, och teoridelen integreras i kurs-deltagarnas dagliga verksam-het och patientarbete. En viktig del är teorin bakom och diskussioner kring den ojämlika hälsan [4, 5]. Trä-ning av hälsosamtal ingår också, och deltagarna kan föl-ja förändrings potentialen hos sina patienter.

Målet med utbildningarna är att uppdatera kunskapsläget och förmedla metodik och teknik för att få struktur i ar-betet med tidig upptäckt och handläggning av våra vanli-gaste folksjukdomar. Ytterli-gare mål är att förmedla kun-skap kring patientens ansvar och motivationsfrämjande faktorer, samverkan med ak-törer utanför den egna verk-samheten och att initiera tankar kring team samarbete både inom och utanför verk-samheten.

Den strukturerade meto-diken passar väl för en redan tidspressad verksamhet, och teamarbetets förstärkande effekter är dokumenterade. Eftersom Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjuk-domsförebyggande metoder integreras i utbildningen un-derlättas implementeringen av dessa och andra nationella riktlinjer för våra vanligaste kroniska folksjukdomar [6]. En nationell strategi i linje med WHO:s rekommendatio-ner efterfrågas [7].

Ann Blomstrand, med drTine Rode Schmidt Högberg,

journalist, utbildnings-samordnare

Cecilia Björkelund, professorMaria Waller, doktorand; alla

enheten för allmänmedicin, Göteborgs universitet

ann.blomstrand@ allmed.gu.se


Läkemedelsverket har för-stått att ändringen av före-skriften om »obs« vid off label-förskrivning mött en annan reaktion än vad som var avsikten [1]. Intentionen var att styra närmare praxis; att använda »obs« som en signal till farmaceuten om att förskrivaren gör ett med-vetet avsteg från doseringen eller läkemedlets godkända indikation.

Om ett »obs« saknas be-höver det i sig inte utgöra ett expeditionshinder, men det betyder att farmaceuten kan behöva kontakta förskriva-

ren för kontroll före utläm-nandet. De konsekvenser som beskrivs i debattartikeln har dock inte uppmärksammats i remissförfarandet innan ändringen beslutades, något som författarna i artikeln också medger.

Utifrån de åsikter som fram-kommit finns det anledning för Läkemedelsverket att sär-skilt följa frågan och vilka konsekvenser den genomför-da ändringen innebär. I det sammanhanget ställer Läke-medelsverket sig positivt till en fortsatt dialog med såväl förskrivare som farmaceuter

för en öppen och konstruktiv process. Om det leder till eventuella förändringar kan en remiss avseende detta ske tidigast efter sommaren.

Annika Babraenhetschef, apotek och

receptfri detaljhandelEva Arlanderenhetschef,

läkemedelsanvändning; båda Läkemedelsverket

REFERENS1. Böttiger Y, Spak E, Zätterström C,

et al. »Ompröva föreskriften om ’obs’ vid off label-förskrivning«. Läkartidningen. 2015;112:DHC7.

Läkemedelsverket positivt till dialog om off label-förskrivning

Illustration: Colourbox

Foto

: Col

ourb

ox


Förenade Arabemiraten är en fe-deration av sju emirat, varav Abu Dhabi är det största. Där ligger också huvudstaden med samma namn. Staten bildades 1971, och

är alltså bara 43 år gammal. Tillväxten är hisnande, med en ökning av befolk-ningen från cirka tre miljoner invåna-re år 2000 till nästan tio miljoner i dag. Av dessa är mindre än 15 procent emiratiska medborgare. Resten utgörs av utländska gästarbetare med famil-jer. I december 2013 sällade jag mig till den skaran när jag började min an-ställning som överläkare på intensiv-vårdskliniken vid Mafraq Hospital i Abu Dhabi.

Mafraq Hospital. Sjukhuset ligger en liten bit utanför Abu Dhabi längs en av de stora tillfartsvägarna. Det öppnades 1983 och var då landets största sjukhus med högspecialiserad vård. Enligt offi-ciella uppgifter har sjukhuset i dag 450 sängplatser och omfattar de flesta spe-cialiteter inklusive neurokirurgi. Ma-fraq är också regionalt traumacentrum och har landets största brännskadeav-delning.

Då sjukhuset börjar bli lite åldersti-get pågår sedan flera år byggandet av »Nya Mafraq«, ett hypermodernt bygg-nadskomplex som ska inhysa all dagens verksamhet och även ge plats för ex-pansion. Det nya sjukhuset var ur-sprungligen planerat att invigas under 2014, men på grund av oförutsedda händelser har öppnandet skjutits upp. I skrivande stund (april 2015) vet ingen när sjukhuset egentligen kommer att vara färdigt, men det dröjer sannolikt ytterligare något år.

Intensivvårdskliniken. I Förenade Arab emiraten, liksom i många andra länder utanför Skandinavien, är inten-sivvården som specialitet helt skild från anestesin. Som svensk narkosläka-re är det därför svårt att fortsätta arbe-ta som dubbelspecialist. Man får visser-ligen myndighetens godkännande att arbeta i båda specialiteterna, men sjuk-husens organisation gör att man tving-as välja. Intensivvårdsläkare från an-dra länder har ofta annan bakgrund, till exempel lungmedicin eller kardiolo-gi med påbyggnad inom intensivvård.

Intensivvårdskliniken vid Mafraq Hospital har för närvarande sex överlä-kare och tolv specialister anställda. Av överläkarna är tre (!) från Sverige, en från Palestina, en från Sudan och en från Bahrain. Ytterligare en överläkare – en av få med specialistkompetens i både akutmedicin och intensivvård –

delar sin tjänst mellan akutmottag-ningen och IVA. Alla har genomfört åt-minstone delar av sin utbildning i Euro-pa eller Nordamerika, ett myndighets-krav för att få godkännande som över- läkare. Specialisterna kommer från Egypten och Indien. Några av dem är både äldre och mer erfarna än en del av överläkarna, men på grund av de nyss nämnda bestämmelserna finns inga karriärmöjligheter i Förenade Arab-emiraten.

Någon specialistutbildning i inten-sivvård bedrivs för närvarande inte, så de ST-läkare som ibland passerar är un-der utbildning antingen inom intern-medicin eller kirurgi.

Det finns två huvudsakliga intensiv-vårdsavdelningar, en kirurgisk och en medicinsk, vardera med sexton vård-platser. Därutöver finns en hjärt-IVA och en brännskadeavdelning. Båda dessa kan dels fungera som överflödes-platser när de två huvudavdelningarna är fulla, dels finns där ofta intuberade patienter som sköts av IVA-läkare i samarbete med kardiologer respektive plastikkirurger. Ibland kan det ligga så många som femtio IVA-patienter på sjukhuset. Detta medför en väldigt hög arbetsbörda, särskilt jourtid då endast två specialister är i tjänst.

Patienter. På den kirurgiska intensiv-vårdsavdelningen upptas en stor del av platserna av traumapatienter, ofta mul-titrauma med samtidiga skall- och spi-nalskador. Landet har ett väl utbyggt nät av raka och breda vägar, ofta av be-tydligt högre standard än i Sverige. Ty-värr leder detta inte till färre dödade och skadade i trafiken. Hastigheterna

kultur Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 [email protected]

Bland kolleger och patienter i Abu DhabiSvensk överläkare berättar om vardagen på största sjukhuset

Abu Dhabi har ett väl utbyggt nät av raka och breda vägar – men hastigheterna är höga och många färdas utan bilbälte. Avåk-ning och rullning i hög fart, där förare/pas-sagerare kastats ut ur fordonet, är vanlig.


är väldigt höga, och många färdas utan bilbälte. En vanlig skademekanism bland våra patienter är avåkning och rullning i hög fart, där förare/passage-rare kastats ut ur fordonet. Detta leder ofta till skallfrakturer med associerad hjärnskada, halsrygg- eller annan spi-nalskada samt skador på bröst-, buk- och bäckenorgan.

En annan vanlig skademekanism bland traumapatienter är fall från hög höjd, ofta i samband med byggnadsar-bete. Även i den gruppen är skallskador och spinalskador vanliga.

Penetrerande trauma är mycket ovan-ligt. Under min tid här har bara någon enstaka knivskadad patient passerat IVA.

Patientunderlaget på den medicinska intensivvårdsavdelningen är det som skiljer sig mest från svenska förhållan-den. Eftersom det här inte finns något lagligt stöd för att avbryta eller undan-hålla medicinsk behandling, hamnar många patienter med svåra, irrever-sibla sjukdomstillstånd på IVA. Det kan till exempel vara patienter som efter en stroke befinner sig i ett kroniskt vege-tativt tillstånd eller terminala cancer-patienter. Detta leder till mycket långa vårdtider och liten patientomsättning. Dagen då detta skrivs har till exempel tre av de sexton patienterna på medicin-IVA varit där i mer än 400 dagar, och den aktuella medelvårdtiden är 183 dagar. Endast två av patienterna har kommit till avdelningen den senaste veckan. Majoriteten av patienterna är trakeo-stomerade och respiratorberoende.

En dag på jobbet. Det dagliga arbetet skiljer sig egentligen inte speciellt mycket från de andra sjukhus jag arbe-tat på. Efter morgonrapport från avgå-ende jour vidtar en traditionell rond. Därefter sker eventuella medicinska åtgärder, överföring av patienter, kon-sultationer av andra specialiteter och slutligen dokumentation. Journal-

föringen är elektronisk och görs i Cer-ner Millenium, ett datajournalsystem som används i delar av Nordamerika. Systemet är heltäckande, med integre-rade funktioner för labb, röntgen, läke-medel med mera. Det fungerar i all-mänhet bra, men själva dokumentatio-nen är fortfarande mest lik en gammal-dags pappersjournal, med separata anteckningar för varje dag och svårig-heter att få en bra överblick över såväl nuvarande som tidigare vårdtillfällen.

Normal arbetstid är 40 timmar per vecka. Som överläkare arbetar man i stort sett kontorstid vardagar, som här är söndag till torsdag. Ut över detta till-kommer bakjour, som sker hemifrån med två specialister på sjukhuset. Un-der helgen rondar bakjouren tillsam-mans med specialisterna.

Skriftligt samtycke. Medan vi i Sverige arbetar med muntligt, eller kanske of-tast förmodat, samtycke till medicins-ka ingrepp och behandlingar är det här mycket strikta regler med absolut krav på skriftligt samtycke utom vid akut livräddande ingrepp. Ett särskilt sam-tyckesdokument måste undertecknas av läkare och patient för varje åtgärd, till exempel inför anläggande av CVK, gastroskopi, trakeostomi etc. Detta medför ofta svårigheter när det gäller IVA-patienter, där man måste hitta en familjemedlem som har mandat att skriva på i patientens ställe. Ibland

kultur

krävs ett par dagars diskussion inom familjen innan beslut kan tas.

Över huvud taget är patienternas fa-miljer mycket mer närvarande och invol-verade i vården här än vi är vana vid hem-ifrån. Ibland ställs orimliga krav, som exempelvis att en helt stabil patient ska få vara kvar på IVA »bara ett par dagar till«. Då behövs ibland regelrätta runda-bordssamtal med diplomatisk hjälp från sjukhusets administration innan en ac-ceptabel kompromiss kan nås.

Att avbryta eller undanhålla behandling.Den kanske största skillnaden mellan att arbeta som intensivist i Förenade Arabemiraten och i Sverige är, som nämnts ovan, att man här inte har möj-lighet att avbryta eller undanhålla be-handling. Alla patienter, oavsett sjuk-domstillstånd och prognos, erhåller fulla åtgärder – inklusive respiratorbe-handling, dialys och avancerad kirurgi. Begreppet »0 HLR« existerar över hu-vud taget inte, vilket innebär att ingen patient dödförklaras utan att först ha blivit föremål för avancerad hjärt–lungräddning. Det finns flera historier om läkare som blivit föremål för rättsli-ga processer och till och med fängelse-straff efter att ha avstått från, eller gjort otillräcklig, HLR.

Under förra året godkändes en lag som erkänner hjärndödsbegreppet, i syfte att möjliggöra organdonation. Ingen har dock testat vad som händer om man avbryter respiratorbehand-lingen för en patient som förklarats »död enligt neurologiska kriterier«, så den nya lagen har ännu inte haft någon större inverkan på den dagliga vården.

För en intensivvårdsläkare utbildad i Sverige känns det ibland etiskt tvivel-aktigt att fortsätta vårda patienter som inte längre kan ha någon nytta av det, eller som i vissa fall till och med förkla-rats döda. När hjärndödsbegreppet fått större spridning blir det förmodligen lättare att, med familjens samtycke, av-sluta behandlingen av dessa patienter, men det kommer sannolikt att ta tid innan detta är accepterat bland allmän-heten.

Det samlade intrycket av tiden här i Abu Dhabi är ändå att likheterna med att jobba i Sverige är betydligt fler än skillnaderna. De skillnader som finns är förhoppningsvis lärorika och kan leda till personlig och professionell ut-veckling. Helt klart är att det är väldigt stimulerande att arbeta i en så multina-tionell och mångkulturell miljö med ar-betskamrater och patienter från alla världens hörn.

Anders Sillénöverläkare, specialist i intensivvård

och anestesi,Mafraq Hospital, Abu Dhabi

[email protected]

Entrén till Ma-fraq Hospital i Abu Dhabi (t v) leder till ett mo-dernt sjukhus med mångkul-turell och multi-nationell be-manning. Likheterna mel-lan att arbeta här och i Sveri-ge är fler än skillnaderna, t ex vid kirurgi på en pedi-atrisk patient (mitten) och journalskriv-ning (t h). Foto: Anders Sillén

»Det samlade intrycket … är … att likheterna med att jobba i Sverige är betydligt fler än skillnaderna.«


Läkarkarriär.se SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTERLäkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster. På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected]. För mer information ring 08-790 35 60.

Annons i nr

Ansökningstiden utgår

AKUTSJUKVÅRD Spec-läkare, Danderyds Sjukhus, Stockholm 31/5 20-21Spec-läkare/ST-läkare, NU-sjukvården, Trollhättan 1/6 20-21

ALLMÄNMEDICIN Distr-läkare, Minisjukhus, Tärnaby 18-19Spec-läkare, Aleris Vårdcentral Stureplan, Stockholm 18-19Allmänläkare med ortopedkompetens, Stockholm Spine Center/Ortho Center, Stockholm 15/6 22Distr-läkare, Achima Care Ekeby vårdcentral, Ekeby 18-19Distr-läkare, leg läkare, Hälsovalsenheten Sundets Läkargrupp, Bjärred 31/5 20-21Distr-läkare, Väster Vårdcentral, Värnamo 22Family Medicine Physician, Primary Health Care Corporation, Qatar 18-19Läkare, Vårdcentralerna Kronoparken och Skåre, Karlstad 22Spec-läkare, Capio Vårdcentral Årsta, Stockholm 30/6 22Spec-läkare, Doktor Kom hem Husläkarmottagning, Stockholm 18-19Spec-läkare, geriatrik/barnmedicin/psykiatri/allmänmedicin, Tullinge vårdcentral, Tullinge 7/6 20-21Spec-läkare, PBM, Stockholm 22Spec-läkare, Rudans Vårdcentral, Stockholm 18-19Spec-läkare, Täby Kyrkby Husläkarmottagning, Täby 27/5 20-21Spec-läkare, vikariat, Västra Götaland, Gävleborg, Transmedica, Sverige, Norge 20-21Spec-läkare, Vårdcentralen Linero/Östra Torn, Skånes universitets-sjukhus, Lund 22Spec-läkare, Vårdcentralen Ramlösa, Primärvården Skåne,Helsingborg 22Spec-läkare, Vårdcentralen Visborg, Visby 22Överläkare/Bitr överläkare/Spec-läkare, Minnessjukdomar, Region Skåne, Lund, Malmö 10/8 22Överläkare/Spec-läkare (två), lungmed, internmed eller allmänmed, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 10/6 22

ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD Överläkare/spec-läkare, Sjukhuset, Torsby 20-21Spec-läkare, Sjukhuset i Akureyri, Island 17/8 22Överläkare/bitr överläkare, Skånes universitetssjukhus, Malmö, Lund 20-21

AT-TJÄNSTER AT-läkare, Oskarshamns sjukhus, Oskarshamn 22

BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN Spec-läkare (två), Region Halland, Kungsbacka, Varberg 20-21Spec-läkare (två), Sjukhuset i Akureyri, Island 17/8 22Spec-läkare, barnhälsovårdsenheten, Region Gävleborg 8/6 22Spec-läkare, geriatrik/barnmedicin/psykiatri/allmänmedicin, Tullinge vårdcentral, Tullinge 7/6 20-21Spec-läkare, Södra Älvsborgs Sjukhus 3/6 20-21

BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI Spec-läkare, Sjukhuset i Akureyri, Island 17/7 22Överläkare, BUP i Stockholm Nordost, Stockholm 18-19Överläkare, BUP, , Solna 20-21Överläkare, Psykiatri för barn och unga vuxna, Region Örebro 22Överläkare/Spec-läkare, BUP-mottagningen, Region Halland, Kungsbacka 20-21

ENDOKRINOLOGI OCH DIABETOLOGI Endokrinolog, Hjärtcentrum, Stockholm 22

ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER Ersättningsetablering, allmänmedicin, Platsarnas Läkarmottagning, Varberg 31/5 18-19Ersättningsetablering, allmänmedicin, Västerbotten, Umeå, Robertsfors 30/6 18-19Ersättningsetablering, allmänmedicin, Hässleholm 22Ersättningsetablering, ögonläkarmottagning, Ögonspecialisterna, Kristianstad 22Etablering, Psykiatri, Örebro 14/8 22

FÖRETAGSHÄLSOVÅRD Företagsläkare, Gruvöhälsan på Gruvöns Bruk, Grums 10/6 22

GERIATRIK Spec-läkare, geriatrik/barnmedicin/psykiatri/allmänmedicin, Tullinge vårdcentral, Tullinge 7/6 20-21Spec-läkare, Handengeriatriken, Stockholm 18-19Spec-läkare, Sjukhuset i Akureyri, Island 17/8 22Överläkare/Bitr överläkare/Spec-läkare, Minnessjukdomar, Region Skåne, Lund, Malmö 10/8 22

HANDKIRURGI Handkirurg eller ortoped, Ortopedkliniken Västmanland 1/7 22

HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR Spec-läkare (LUS), dermato-venereologi, Östersunds sjukhus, Östersund 14/6 20-21Spec-läkare, Sjukhuset i Akureyri, Island 17/8 22

INFEKTIONSSJUKDOMAR Professor/spec-läkare/överläkare, Lunds Universitet, Lund 11/6 18-19Universitetslektor/Överläkare, Göteborgs Universitet, Sahlgrenska Univeristetssjukhuset, Göteborg 15/6 20-21

INTERNMEDICIN Överläkare/spec-läkare, Höglandssjukhuset, Eksjö 18-19Spec-läkare, Sjukhuset i Akureyri, Island 17/8 22Överläkare/Spec-läkare (två), lungmed, internmed eller allmänmed, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 10/6 22

KARDIOLOGI Professor/Spec-läkare, Karolinska Institutet, Danderyds sjukhus, Stockholm 18/5 18-19Överläkare, Hallands sjukhus, Kungsbacka 22

KIRURGI Overlege, mamma-endokrin, Sykehuset Innlandet HF, Hamar, Norge 9/6 20-21Spec-läkare, Ryggkirurgiska Kliniken, Strängnäs 18-19Spec-läkare, Sjukhuset i Akureyri, Island 17/8 22Överläkare, kolorektal kirurgi, Nyköpings lasarett, Nyköping 31/5 20-21Överläkare/spec-läkare, Ängelholms sjukhus, Ängelholm 2/6 20-21

KLINISK BAKTERIOLOGI OCH VIROLOGI Overlæge, Slagelse Sygehus, Region Sjælland, Danmark 18-19

KLINISK FARMAKOLOGI Överläkare/spec-läkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 27/5 20-21

KLINISK GENETIK Leg Underläkare, Region Skåne, Lund 20-21

KLINISK MIKROBIOLOGI Spec-läkare/Överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm 16/6 22

KLINISK PATOLOGI- CYTOLOGI Overlege, Akershus Universitetssykehus, Norge 15/6 22Seksjonsleder/overlege, Akershus Universitetssykehus, Norge 15/6 22Överläkare, Region Halland 18-19

KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER Kurs, Definitive Surgical Trauma Care, Försvarsmakten, Göteborg 17/8 20-21

KÄRLKIRURGI Overlæge, Slagelse Sygehus, Region Sjælland, Danmark 18-19

LUNGSJUKDOMAR Överläkare/Spec-läkare (två), lungmed, internmed eller allmänmed, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 10/6 22

MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI Spec-läkare/överläkare, Medicinkliniken, Norrköping 27/5 20-21Överläkare, Medicinkliniken, Växjö 10/6 22

NEUROLOGI Neurolog, Hjärtcentrum, Stockholm 22Överläkare/Bitr överläkare/Spec-läkare, Minnessjukdomar, Region Skåne, Lund, Malmö 10/8 22


Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER

OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI Spec-läkare, Dermatologi och Gynekologi, Södermalms Läkarhus, Stockholm 22Spec-läkare, Kvinnokliniken, Universitetssjukhuset, Örebro 10/6 22Spec-läkare, Södermalms Läkarhus, Stockholm 22Spec-läkare/överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm 27/5 20-21Överläkare/Spec-läkare (LUS), Kvinnokliniken, Umeå 22

ONKOLOGI Overlæger eller afdelingslæger (två), Næstved Sygehus, Region Sjælland, Danmark 22Spec-läkare/överläkare, Capio S:t Görans Sjukhus, Stockholm 20/6 22Spec-läkare/Överläkare, Onkologkliniken, Sörmland 14/6 20-21

ORTOPEDI Handkirurg eller ortoped, Ortopedkliniken Västmanland 1/7 22Ryggkirurg, NU-sjukvården, Uddevalla 24/6 20-21Spec-läkare, Sjukhuset i Akureyri, Island 17/8 22Överläkare/Spec-läkare, Lasarettet, Ystad 22

PALLIATIV MEDICIN Spec-läkare/Överläkare, Skaraborgs Sjukhus 22Överläkare, ASiH Roslagen/Finsta Gård, Förenade Care, Norrtälje 22Överläkare, Region Gävleborg, södra Hälsingland 31/5 20-21

PSYKIATRI Overlæge og afelingslægekolleger, Psykiatrisk Center Ballerup, Region Hovedstaden 22Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 10/6 22Universitetsöverläkare, Psykiatriska kliniken, Norrköping 7/6 18-19Psykiatrispesialist, Sykehuset Innlandet HF, Norge 18-19Psykolog/psykoterapeut, Hälsovalsenheten Sundets Läkargrupp, Bjärred 31/5 20-21Spec-läkare (två), Barn- och ungdomspsykiatri, Stockholm 22Spec-läkare, geriatrik/barnmedicin/psykiatri/allmänmedicin, Tullinge vårdcentral, Tullinge 7/6 20-21Spec-läkare, PBM, Stockholm 22Spec-läkare, Psykiatri Skåne, Ystad, Simrishamn 18-19Spec-läkare, Psykiatrimottagning Centrum, Sahlgrenska Univer-sitetssjukhuset, Göteborg 27/5 20-21Spec-läkare, Utredningsenheten och Affektiva ångestprogrammet vid Psykiatri Sydväst, Stockholm 22Spec-läkare, WeMind, Göteborg 18-19Spec-läkare/Överläkare, Psykiatrimottagningen Västra Frölunda, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 27/5 20-21Spec-läkare/Överläkare, Psykiatriska kliniken, Motala 31/5 20-21Spec-läkare/överläkare, Sjukhuset i Akureyri, Island 17/8 22Tre sektionschefer, Psykiatri Sydväst, Stockholm 20-21Överläkare, Allmänpsykiatrisk öppenvård, Region Örebro 20-21Överläkare/Bitr överläkare/Spec-läkare, Minnessjukdomar, Region Skåne, Lund, Malmö 10/8 22

RADIOLOGI Överläkare/spec-läkare, thoraxradiologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala 18-19Overlege, Ringerike sykehus, Vestre Viken, Norge 1/6 20-21Overlege, Vestre Viken, Bærum, Norge 3/6 20-21Spec-läkare/Överläkare, Radiologiska kliniken, Oskarshamns sjukhus, Oskarshamn 10/6 22

REHABILITERINGSMEDICIN Överläkare alt Spec-läkare, Västmanlands sjukhus, Västerås 27/5 20-21Spec-läkare, PBM, Stockholm 22Spec-läkare/Överläkare, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Rehabcentrum, Goptland 6/7 20-21Spes-läkare, Hokksund Rehabiliteringsssenter, Norge 22Överläkare alt ST-läkare, Region Halland, Halmstad 22

REUMATOLOGI Afdelingslæ/overlæge, Kong Christian X´s Gigthospital, Danmark 18-19Reumatolog, Hjärtcentrum, Stockholm 22Spec-läkare, Skånes universitetssjukhus, Malmö, Lund 18-19

SKOLHÄLSOVÅRD Skolläkare, Barn- och elevhälsan i Nacka, Stockholm 29/5 20-21

SMÄRTLINDRING Överläkare/spec-läkare, Smärtmottagningen, Växjö 20-21

STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG Forskn-anslag 2015, Aroseniusfonden 15/6 22Forsk-anslag och Forskn-stip 2015, Gun och Bertil Stohnes stiftelse 14/9 22Forskn-bidrag, Riksförbundet HjärtLung 30/9 20-21

ST-TJÄNSTER Spec-läkare/ST-läkare, akutsjukvård, NU-sjukvården, Trollhättan 1/6 20-21Spec-läkare/ST-läkare, Esplanadens hälsocentral, Västervik 31/5 18-19ST-läkare, allmänmedicin, Täby Kyrkby Husläkarmottagning, Täby 27/5 20-21ST-läkare, Barn- och ungdomskliniken, Södra Älvsborgs Sjukhus 17/6 22ST-läkare, endokrinologi, Skånes universitetssjukhus, Lund, Malmö 20-21ST-läkare, klinisk farmakologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 27/5 20-21ST-läkare, medicinsk radiologi, Norrtälje sjukhus, TioHundra Vårdbolaget, Norrtälje 22ST-läkare, rehabiliteringsmedicin, NU-sjukvården, Trollhättan, Uddevalla 1/6 20-21ST-läkare, reumatologi, Skånes universitetssjukhus, Malmö, Lund 18-19ST-läkare, ögonsjukdomar, Västerviks sjukhus, Västervik 20-21Överläkare alt ST-läkare, Region Halland, Halmstad 22

UROLOGI Overlege, Vestre Viken, Norge 22Spec-läkare, Capio S:t Görans Sjukhus, Stockholm 7/6 22Spec-läkare, Västmanlands sjukhus, Västerås 16/8 22

VIKARIAT Fastlege/kommuneoverlege/tilsynslege (två), Sveio kommune, Norge 22LIS-vikariat, Sykehuset Innlandet HF, Lillehammer, Elverum, Norge 20-21Underläkare, Barn- och ungdomskliniken, Södra Älvsborgs Sjukhus 17/6 22Underläkare, onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Örebro 27/5 20-21Överläkare, BUP Konsultenheten ALB Solna, Stockholm 22

VÅRDHYGIEN Hygienläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 29/5 20-21

ÖGONSJUKDOMAR Spec-läkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping 22Överläkare/Spec-läkare, Västerviks sjukhus, Västervik 20-21

ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER Palliativläkare, Visby lasarett, Gotland 8/6 20-21Har du också siktet inställt på framtiden? Akademiska sjukhuset, Uppsala 20-21Läkare (olika spec), Läkarjouren, Sverige, Norge 18-19Läkare, Svea vaccin AB, Stockholm, Malmö 20-21Läkare, Örestads LäkarMottagning, Malmö 22Läkare/spec-läkare, Centric, Sverige, Norge 18-19Overlege, Sykehuset Innlandet HF, Lillehammer, Elverum, Norge 20-21Spec-läkare, ASIH och SPSV Lidingö plus Norra Teamen, Praktiker-tjänst, Stockholm 20-21Spec-läkare, ASIH-team, Palliativa enheten, Nynäshamn 18-19Spec-läkare, med egen etablering, Grev Ture Läkarmottagning, Stockholm 20-21

ÖVRIGA TJÄNSTER Verksamhetschef, kirurgi, Landstinget Dalarna, Falun, Ludvika, Säter 27/5 20-21Chef, Geriatrikkliniken, Norrtälje sjukhus, TioHundra Vårdbolaget, Norrtälje 22Divisionschef, Specialiserad närsjukvård, Skånevård Kryh, Region Skåne 22Enhetschef, Medicinska staben, Klinisk patologi, Region Skåne, Malmö 22Helseleder, Tynset kommune, Norge 22Professor (två), Pharmacology, Universitetet i Oslo, Norge 31/5 18-19Sektionschef ÖGI, Kirurg- och urologkliniken, Danderyds Sjukhus, Stockholm 30/5 20-21Sektionschef, benign gynekologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm 29/5 20-21Sektionschef, malign gynekologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm 29/5 20-21Verksamhetschef, Centrum för allogen stamcellstransplantation, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm 1/7 22Verksamhetschef, Johannes husläkarmottagning, Stockholm 20-21Verksamhetschef, klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Region Skåne, Lund 20-21Verksamhetschef, klinisk kemi, Medicinsk service, Lund 18-19Verksamhetschef, Klinisk mikrobiologi, Region Östergötland 10/6 22Verksamhetschef, Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm 10/6 22Verksamhetschef, Medicinliniken, Värnamo sjukhus, Värnamo 11/6 22Verksamhetschef, Medicinska kliniken, Universitetssjukhuset, Örebro 12/6 22Verksamhetschef, Onkologkliniken, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping 20-21Verksamhetschef, Psykiatricentrum, Södertälje 22


Sjukhuset i Akureyri söker specialister inom era specialiteter k set r ett l nss k s

me ni ersitetsankn tnin et er p re specialistkompetens ör in nare p norra slan alti r n nor st till östra slan ör n r aran e ar i specialister inom olika omr en men i ill öka antalet till

i söker i som ar l st att o i ett tre li t sam lle oc ar eta p ett min re s k s som

n st ller ö a kra p k alitet oc kompetens

k re ri r et största sam llet p nor östra slan ackert el et i k sten okalt nns o a mö li eter ör arn o oc n omar till t il nin oc i rottsi kan e an r n ra till

nat ren oc et nns ott om mö li eter att istas oc an ra i et ria ll eles intill nns en

m cket ra ski anl nin oc man ar ra mil ö oc akti itet inom stsport k re ri ar in nare men ppta nin somr et r omkrin

k re ri me omne r ett pop l rt t ristm l ske r en ikti in stri sta en r en li li st ent oc ar et ett rikt k lt rli

s k set nns a elnin ar ör örlossnin oc nekolo i kir r i ortope i me icin

arnme icin eriatrik ps kiatri oc r tö er intensi r sa elnin oc re a iliterin n ra t nster inkl erar operations erksam et ra iolo i öppen r motta nin klinisk kemi mikro iolo i oc patolo i m lans ets l kaer ör till s k set n er ett r t örs ca

operationer r n re istreras i sl ten r patienter r as ö er p a en eter

l kar esök i öppen r r ca oc esök p ak tmotta nin en r ca

www.sak.is

SJUKHUSET I AKUREYRI ISLAND

en isl n ska l kar örenin en oc staten ar n li en n ertecknat ett n tt oc sentli en ör ttrat

lönea tal set p k re ri er er ekonomiskt stö ör att n erl tta tt e er att ett a tal ar

ppr ttats

Vi söker specialister i:

Barn och ungdomspsykiatri

Pediatri (2 tjänster)

Allmän kirurgi och/eller allmän kirurgi med urologi subspecialitet

Ortopedi

Specialisttjänst i psykiatri (överläkare)

Internmedicin, gjärna med subspecialisering i gastroenterologi, lungsjukdomar eller nefrologi

Anestesi och intensivård

Dermatologi

Geriatri

Mer information:

Sigurður E. SigurðssonVerksamhetschef för kirurgiska specialiteterses sak is

Gróa B. JóhannesdóttirVerksamhetschef för medicinska specialiteterroa sak is

lla t nester er elti s t nster oc ar ere skaps o r tom ermatolo i oc arn oc n omsps kiatri

Ansökningstid (före): 17. augusti 2015

i ar ort rt me ia al ör rekr terin oc n an er oss r ör kontakt me annonss l are eller an ra s l are a rekr terin st nster


Region Örebro län söker

Specialistläkare inom gynekologi och obstetriktill Kvinnokliniken Universitetssjukhuset Örebro

www.regionorebrolan.se/uso/jobb Ansökan senast 10 juni 2015

Overlege Øyeavdelingn, Arendal/Kristiansand

Läs mer på www.legestillinger.no

Sveio kommune i Norge söker:

Fastlege/kommuneoverlege/tilsynslege

Läs mer och ansök på www.legestillinger.no

Kontaktperson: Tore Bøe Olsen, Leiar, 97410814

saksnr. 15/446. Sveio kommune har ledig 2 vikariat for 1 år som fastlege/kommuneoverlege/tilsynslege f.o.m. 1. oktober 2015.

Profession, etik, mjuka värden

www.forenadecare.com

Palliativ överläkare söks till ASiH/vårdavdelning i Norrtälje

Flexibilitet, samarbete med möjlighet att utveckla och påverka

Karolinska Universitetssjukhuset är ett av Nordens största universitets-sjukhus där vård, forskning och utbildning är viktiga delar i arbetet för att förlänga och förbättra människors liv. Av Karolinska Institutets forskning och utbildning sker 2/3 i sjukhusets verksamhet. Karolinska Universitets-sjukhuset omsätter 15 miljarder och har 15.000 medarbetare. Verksam heten finns på ett flertal platser i Stockholms regionen främst i Huddinge och Solna.

Vill du leda och utveckla framtidens universitetssjukvård?

På kliniken genomförs cirka 100 transplantationer per år. Allogen stamcellstransplantation är en etablerad behandling för framför allt blodcancer men även för en del metabola sjukdomar och andra tumörsjukdomar. Såväl barn som vuxna transplanteras med goda resultat.

Kliniken driver även utveckling av immunterapi och nya cellterapier, där klinisk forskning är ett viktigt område. Forskningen bedrivs i ett nätverk av internationellt ledande forskargrupper vid Karolinska Institutet och i nationellt och inter-nationellt samarbete med universitet och bioteknikföretag.

Klinikens mål är att möta förväntningar om vård och forskning av högsta internationella standard där patienten alltid sätts främst. Kliniken utvecklar

nya terapiformer, metoder och hjälpmedel vilka ska prövas och förankras i den kliniska miljön.

Nu söker vi en verksamhetschef som är specialist-läkare och har erfarenhet av hematologi/cellterapi/regenerativ, högspecialiserad och forsknings-intensiv sjukvård och som vill planera, leda och utveckla verksamheten mot uppsatta mål. Vi ser gärna att du är forskningsaktiv samt har visioner inom cellterapiområdet.

I den här rekryteringen samarbetar vi med Poolia Executive Search, kontaktpersoner är Rickard Thorgren, 070-676 36 63 och Karl Engström, 072-078 18 67. Sista dag för intresseanmälan är den 1 juli, men urval sker löpande så skicka gärna din ansökan så snart som möjligt till: [email protected].

För mer information, se www.karolinska.se/jobb

Vår vision– Framtidenssjukvård genomvetenskap och utveckling

VERKSAMHETSCHEF TILL CENTRUM FÖR ALLOGEN STAMCELLSTRANSPLANTATION (CAST)


Karolinska Universitetssjuk-huset är ett av Nordens största universitets sjukhus där vård, forskning och utbildning är viktiga delar i arbetet för att förlänga och förbättra människors liv. Av Karolinska Institutets forskning och utbildning sker 2/3 i sjukhusets verksamhet.

Karolinska Universitetssjukhuset omsätter 15 miljarder och har 15.000 medarbetare. Verksam-heten finns på ett flertal platser i Stockholms regionen främst i Huddinge och Solna.

Karolinska Universitetssjukhuset söker Verksamhetschef

Karolinska Universitetssjukhuset har Sveriges största kvinnoklinik och i vårt uppdrag ingår högspecialiserad vård, forskning, utveckling och utbildning. Vi är cirka 800 anställda och har verksamhet både i Solna och i Huddinge.

Kvinnokliniken tar emot patienter från hela Sverige och också från övriga Europa.

Rollen som verksamhetschef erbjuder ett arbete i en förändringsinriktadorganisation där idéer och erfarenhet tas tillvara och blir viktiga pusselbitar för det fortsatta utvecklingsarbetet.

Ref-nr: K-15-61543

I den här rekryteringen samarbetar vi med Poolia. Kontaktperson: Lena Kredell Isaxon Tel: 070-797 77 78 E-mail: [email protected]

Välkommen med din ansökan senast 2015-06-10.

För mer information, se www.karolinska.se/jobb

Vår vision- Patienten alltid först

VERKSAMHETSCHEF SÖKES TILL KVINNOKLINIKEN

Nya Karolinska Solna, illustration: White Tengbom Team

Stockholm Spine Center

Ortho Center Stockholm

Allmänläkare med ortopedkompetensTill vår försäkringsmottagning som ligger centralt i Stockholm söker vi en läkare med ortopedisk kompetens/intresse alternativt en ortopedspecialist som kan tänka sig ett arbete i mottagningsverksamhet. Arbetet består i att bedöma/behandla och utreda försäkringspatienter med besvär från rörelseapparaten, specifikt nacke, rygg, axel och höftled. Ett allmänortopediskt intresse är således önskvärt liksom kunnande i diagnostiska/terapeutiska blockader.

Arbete på heltid är vår önskan och tjänstgöringen skall ta sin början i september månad. Detta är en nytillsatt tjänst.

Du som är intresserad är välkommen att kontakta nedanstående personer för mer information:

Per Sandqvist [email protected], 070-887 41 31

Tycho Tullberg [email protected], 070-639 06 99

Sista ansökningsdagen är 15 juni 2015

Verksamheten har ökat kraftigt under de senaste åren och vi behöver nu anställa en kirurg, helst neurokirurg eller ortoped som har svensk specialist-legitimation med erfarenhet och intresse för rygg-området. Även kirurger som inte arbetar med ryggkirurgi idag, men har ett intresse av att lära sig området, är välkomna att söka.Verksamheten präglas av kvalitetstänkande där hög kirurgisk och diagnostisk kompetens är en viktig del liksom god omvårdnad och meningsfull rehabili-tering efter operation. Alla operationer utförs med mikrokirurgisk teknik.För mer information kontakta:Klinikchef Mario Ruiz, 0152-263 00 eller marknads-chef Ann Mörk 0152-26302, 070-713 63 02.Skriftlig ansökan skickas till marknadschef Ann Mörk, Ryggkirurgiska Kliniken, Löt, 645 94 Strängnäs eller

Ryggkirurgiska Kliniken i Strängnäs söker

Specialistkompetent kirurgHeltid med tillträde snarast

Ryggkirurgiska Kliniken i Strängnäs är en rökfri arbetsplats.

[email protected].

www.ryggkirurgiska.se


-

www.lakarforbundet.se


Intresserad? Gå in på www.kronoberg.se och klicka på “Jobb och utbildning” eller ring verksamhetschef Thomas Aronsson på tel 0470-58 80 00 vx. Sista ansökningsdag 150610.

REGIONKRONOBERG.SE

Läka

rkar

riär.s

e


Världens bästa*... Överläkare/spe-cialistläkare,LUS, Kvinnokliniken i Umeå Är du intresserad, ring! Eva Innala, Verksamhetschef 090-785 04 77 Facklig företrädare för Läkarföreningen Assar Isberg 090-785 68 25 Läs mer om tjänsten och vår värld på www.vll.se/ledigajobb

*Hälsa 2020

Chef till Geriatrikkliniken vid Norrtälje sjukhus

För mer information kontakta Susanne Bergenbrant Glas, verksamhetschef/ överläkare 0176 – 326 070.

TioHundra är det kompletta vårdbolaget. Vi driver allt från akutsjukhus till vård- och omsorgsboenden, vårdcentraler, hemtjänst och personlig assistans. Vi ägs av Norrtälje kommun och Stockholms läns landsting

och är kommunens största arbetsgivare. Bra pendlingsmöjligheter med

bekväma direktbussar från Stockholm!

För mer information besök

www.tiohundra.se/ledigajobb

VerksamhetschefMedicinkliniken, Värnamo sjukhus

Vi söker dig som vill leda och utveckla verksamheten på enmedicinklinik med höga ambitioner att skapa vård av högstakvalitet vid varje patientmöte. Som verksamhetschef har du stor frihet att leda och utvecklaverksamheten. Det är viktigt att du har en helhetssyn och föratt nå framgång ser vi att du arbetar i nära samarbete med deandra verksamhetsansvariga inom verksamhetsområdet. Du ser vikten av och realiserar samverkan och samarbete inomsjukhuset samt gentemot andra vårdaktörer för att öka värdetför våra patienter. Vi ställer stora krav på hög tillgänglighet ochpatientsäker vård. Som verksamhetschef är ditt uppdrag attskapa förutsättningar för att chefer och medarbetare ska kunnabedriva god vård och nå uppsatta mål. Som verksamhetschef är du direkt underställd sjukvårds-direktören och du ingår i ledningsgruppen för verksamhets-område medicinsk vård. I ditt uppdrag förväntas du kännaansvar för verksamhetsområdet som helhet. Du är mål- och resultatorienterad och har uppdraget och verk-samheten i ständigt fokus. Du är strategisk, analytisk och engod kommunikatör. Du är duktig på organisationsutvecklingsamt ser betydelsen av standardiserade vårdprocesser. Somverksamhetschef ska du vara en person med stark integritetoch ha ett uttalat intresse för kund-/patientorientering. Du ärlyhörd och egenskaper som tydlighet, engagemang ochförmåga att entusiasmera värderas högt. Vi söker dig som haradekvat högskoleutbildning och tidigare ledarerfarenheter. Viser gärna sökande läkare med erfarenhet av medicinskaspecialiteter. Vi lägger stor vikt vid personlig lämplighet. OmfattningTillsvidareanställning på heltid med tillträde enligt överens-kommelse. Uppdraget som verksamhetschef är ett tids-begränsat förordnande med möjlighet till förlängning.I grunden är du tillsvidareanställd i din profession. Frågor och ansökanVälkommen att kontakta tf sjukvårdsdirektör Agneta Ståhl, tfn0730-28 40 69. Fackliga företrädare är för LäkarförbundetAnders Ramsing, tfn 0370-69 72 17, Vårdförbundet AngelikaHansen, tfn 0370-69 79 38, Kommunal Carina Thållén, tfn0370-69 79 31 och Vision Maria Nassirpour, tfn 0370-69 79 35.Sista ansökningsdag 2015-06-11.


Stockholms läns sjukvårdsområde söker

Verksamhetschef till Psykiatricentrum Södertälje

Mer information hittar du på www.jobb.sll.se/SLSO-15-64617

www.slso.sll.se

SPECIALISTLÄKARE /ÖVERLÄKAREtill Klinisk mikrobiologi

Klinisk mikrobiologi är en del av Karolinska Universitets-laboratoriet. Vi bedriver mikrobiologisk diagnostik, forskning och utveckling med stor bredd.

Kliniken är indelad i fyra diagnostiska områden: Bakteriologi i Huddinge resp Solna och Virologi i Huddinge resp Solna.

Vi söker en läkare till Bakteriologi i Huddinge och en läkare till Bakteriologi i Solna.

För närmare information kontakta Verksamhetschef Tobias Allander 08-517 73 580

Refnr K-15-51319 / K-15-51325

Välkommen med din ansökan senast 2015-06-16

Patienten alltid först

Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb


Praktikertjänst N.Ä.R.A. vill ligga i topp inom vårdutveckling, vill du?

SPECIALISTLÄKARE TILL ASIH OCH SPSV LIDINGÖ PLUS NORRA TEAMEN

Vi ser ett ökat behov av ASIH och vill växa med uppgiften! Därför behöver vi bli fler i våra befint-liga team.

Vi öppnar även ASIH och palliativ vårdavdelning på Lidingö. Mer info kring tjänsterna och ansökan:

Elisabeth Norén, Läkarcheftel 08-586 210 34, [email protected]

Välkommen att utvecklas tillsammans med oss! Läs mer på: praktikertjanstnara.se

Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB är ett helägt dotterbolag i Praktikertjänst AB. Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB bedriver geriatrisk vård vid Handengeriatriken och Löwetgeriatriken, samt har ASIH-verksam-heter i södra, västra och norra delen av Stockholms län. Basal hemsjukvård, primärvårdsrehab, husläkarmottagning samt två minnesmottagningar ingår i bolaget. Vi arbetar utifrån modellen patientnärmre vård som bygger på ett utvecklat teamarbete. . Vi lägger stor vikt vid patientens delaktighet. Vi är HBT-certifierade inom våra södra verksamheter och förutsätter att du delar våra värderingar tillgänglighet, respekt, ansvar, kompetens och omtanke.

till Urologikliniken vid Västmanlands sjukhus Västerås. Urologikliniken är en fristående klinik som har det över- gripande ansvaret för all specialiserad urologi för Västman-land med ett befolkningsunderlag på 260 000.Välkommen med din ansökan, senast 16 augusti.

Läs mer på www.ltv.se

med mångårig erfarenhet av handkirurgi till Ortopedkliniken Västmanland. Välkommen med din ansökan, senast 1 juli.

Företagshälsovården bedriver företags-hälsovård för cirka 9000 medarbetare, företrädesvis inom Lunds kommun. Företagshälsovården är en resultatenhet och tillhör organisatoriskt kommunkontoret som är kommunstyrelsens förvaltning. Vi är internkonsulter och vår uppgift är främst att arbeta med förebyggande arbetsmiljöfrågor och arbetslivsinriktad rehabilitering. Som företagsläkare arbetar du bland annat med arbetsplatsinriktad rehabilitering, telefonrådgivning, lagstadgade hälsokontroller och utbildningsverksamhet.

Du är legitimerad läkare med specialistkompetens inom

företagshälsovård, arbetsmiljömedicin eller yrkesmedicin.

Du kan också ha specialistkompetens i allmänmedicin

samt erfarenhet av arbete inom företagshälsovårdsenhet

och/eller arbetsmiljöfrågor. Vi lägger stor vikt vid dina

personliga egenskaper. Du förväntas kunna arbeta

självständigt men ska även kunna verka i team med dina

kollegor. Tillträde till tjänsten är i augusti 2015.

Tjänsten är tillsvidare med omfattning heltid eller deltid.

Ansök senast 19 maj 2015 via www.lund.se/ledigajobbAnge löneanspråk i ansökan. Vill du veta mer? Kontakta:

Verksamhetschef Bo Bergsten, 046-35 53 43,

Alexandra Papadopoulou, företagsläkare 046-35 53 78,

Elisabeth Brunstam, företagssköterska 046-35 53 73

Företagsläkare

frantz.n

o

Avdeling for patologi

OverlegeVed Avdeling for patologi har vi har ledig en fast 100%stilling som overlege i patologi.

Stillingen er ledig fra dagens dato.

Kontaktinfo: Ying Chen, Avdelingssjef, +47 67 96 93 47Solveig Norheim Andersen, Overlege, +47 67 96 54 97

Referansenr: 2496309130Søknadsfrist: 15.06.2015

For å søke på stillingen, gå inn på www.ahus.no/jobb

Akershus universitetssykehus er Norges største akuttsykehus, og lokal-og områdesykehus for nær 10 % av Norges befolkning. Vi har et raskt voksende forskningsmiljø innen medisin og helsefag.

”Menneskelig nær – faglig sterk” er vår ledestjerne.

Divisjon for diagnostikk og teknologi (DDT) har ansvaret for avansertediagnostiske fagområder innenfor bildediagnostikk, patologi,laboratoriemedisin, smittevern og transfusjonstjenester, samt medisinskteknikk og e-helse/IKT. Divisjonen byr på spennende fagoppgaver medforsknings- og utviklingsmuligheter i et moderne og ekspansivt sykehus.


Mer information och fler jobb hittar du på:

www.vgregion.se/jobb

Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Just nu söker vi:

Överläkare/Specialistläkare, 2 stOmråde 6, Geriatrik, Lungmedicin och Allergologi, KOL-centrum

1:a september 2015 kommer Västra Götalandsregionens nya KOL-centrum att starta upp!

Ett syfte är att stärka och samordna vård, forskning och utbildning kring en av våra största folksjukdomar – kroniskt obstruktiv lungsjukdom. Verksamheten kommer att ha sin kärna på Sahlgrenska Universitetssjukhuset men har som vision att vara ett nationellt och internationellt ledande centrum.

I kärnan på Sahlgrenska sjukhuset inrättar vi två överläkar/specialistläkartjänster, parallellt till en klinisk och en prekli-nisk forskartjänst/professur. Detta är tänkt att komma att utgöra navet i ett brett och multidisciplinärt kompetensnät-verk inkluderande sjukhus-, primär-, närsjukvård, akademi och samhälle.

Vi söker Dig som är specialistläkare i relevant specialitet såsom lungmedicin, internmedicin eller allmänmedicin och med kunskap och intresse för patienter med KOL.

Vi tror att detta är en möjlighet för Dig som är intresserad av att från en bas av klinisk medicin vara med och sätta KOL-centrum Västra Götaland på kartan.

Ref.nr: 2015/2529Sista ansökningsdag: 2015-06-10

DistriktsläkareVäster Vårdcentral i Värnamo

Två av våra distriksläkare går nu i pension,passa på att bli en i vårt team!

frantz.n

o

Avdeling for patologi

Seksjonsleder/overlegeVed Avdeling for patologi har vi har ledig en fast stillingsom seksjonsleder i patologi.

Stillingen er ledig fra 1. juni 2015.

Kontaktinfo: Ying Chen, Avdelingssjef, +47 67 96 93 47Solveig Norheim Andersen, Overlege, +47 67 96 54 97

Referansenr: 2603684896Søknadsfrist: 15.06.2015

For å søke på stillingen, gå inn på www.ahus.no/jobb

Akershus universitetssykehus er Norges største akuttsykehus, og lokal-og områdesykehus for nær 10 % av Norges befolkning. Vi har et raskt voksende forskningsmiljø innen medisin og helsefag.

”Menneskelig nær – faglig sterk” er vår ledestjerne.

Divisjon for diagnostikk og teknologi (DDT) har ansvaret for avansertediagnostiske fagområder innenfor bildediagnostikk, patologi,laboratoriemedisin, smittevern og transfusjonstjenester, samt medisinskteknikk og e-helse/IKT. Divisjonen byr på spennende fagoppgaver medforsknings- og utviklingsmuligheter i et moderne og ekspansivt sykehus.

Sök Aroseniusfondens

forskningsanslag 2015Aroseniusfonden stödjer medicinsk forskning och

omvårdnadsforskning rörande hemofili, von Willebrands sjukdom, andra blödningsrubbningar och genterapi.

Fonden har fått sitt namn efter konstnären Ivar Arosenius som själv var blödarsjuk. I fondens styrelse ingår

representanter för hemofilivården, genforskningen och Förbundet Blödarsjuka i Sverige.

Fonden utlyser härmedett stipendium för medicinsk forskning på 250 000 kr samt

ett stipendium för omvårdnadsforskning på 100 000 kr,till stöd för forskning inom ovan nämnda områden.

Forskare eller forskargrupp kan ansöka.Anslaget kan användas till driftskostnader eller lön.

Prioritet ges till forskning av hög kvalitet.

Ansökningshandlingar rekvireras från Förbundet Blödarsjuka i Sverige ([email protected]) eller via Aroseniusfondens hemsida. www.aroseniusfonden.se.

Beviljat forskningsanslag ska återrapporteras tillFörbundet Blödarsjuka i Sverige

senast 12 månader efter det att anslag meddelats.

Ansökan sändes senast den 15 juni 2015 till:[email protected]


Vårdcentralen Visborg i Visby söker

SPECIALISTI ALLMÄNMEDICINÄven vi tre doktorer, Philip Franklin, Krister Dahlman, Tomas Lund, som 2008 tillsammans med Praktiker-tjänst startade och fortfarande driver Vårdcentralen Visborg blir äldre, och nu är det dags för oss att trappa ner.

Därför söker vi dig som vill börja arbeta hos oss. Vi är en välfungerande vårdcentral med engagerad personal. Vår ledstjärna är samarbete, för att tillsammans på bästa sätt ta hand om våra patien-ter. Tack vare korta beslutsvägar utvecklar vi verksamheten och löser eventuella problem tillsammans. Vi prioriterar tillgänglighet, till exempel via telefon där vi ligger nära 100 %. Vi anlitar inte hyrläkare. Vi är mycket flexibla när det gäller arbetstider. Du tillträder när det passar dig.

För mer information kontakta Verksamhetschef Philip Franklin, 0498-65 23 05 eller kvällstid 0498-27 30 66, eller Krister Dahlman, 0707-82 96 42.

Din ansökan skickar du tillVC Visborg, Box 1062, 621 21 Visbyeller e-post [email protected]

GUN OCH BERTIL STOHNES STIFTELSEGun och Bertil Stohnes stiftelse grundades av familjen Stohne 1972. Genom donationer och testamenten överförde Gun och Bertil Stohne till stiftelsen en stor del av sin förmögenhet.

Stiftelsens ändamål är att med hjälp av avkastningen på dess kapital främja vetenskaplig forskning. Donators önskan var att mottagare skulle vara personer och institutioner inom området geriatrik och åldersforskning.

Forskningsanslag. Stiftelsen främjar i första hand geriatrisk forskning av klinisk betydelse och beviljar endast undantagsvis anslag över SEK 100.000 för enskilt projekt. Medel för enbart

kan medel sökas för t.ex. doktorand för enstaka månaders forskningsarbete.

Gun och Bertil Stohnes forskningsstipendium. Stipendiet delas ut årligen och har främst som ändamål att stödja en person under forskarutbildning under 1 år. Stipendiet delas ut vid årsmötet för Svensk Geriatrisk Förening.

Ansökningar mottages under tiden 24 augusti till 14 sep-tember 2015 och sändes till [email protected].

Information om stiftelsen, ytterligare om ansökningsförfarandet samt vad ansökningarna för forskningsanslag resp. for

Beslut om tilldelade medel fattas under oktober månad.

Capio Vårdcentral Årsta söker nu

Specialist i allmänmedicin

Välkommenmed dinansökan!

Vi söker nu en specialistläkare med handledarkompetens. Tjänsten är en tillsvidareanställning, 100%. Vi erbjuder ½ dag i veckan egen utbildning och kompetensutvecklingstid.

Ansök senast 2015-06-30

Kontaktpersoner: Lina Davidsson, spec. allmänmed. & njursjd Tel. 08-120 00 945. E-post. [email protected] Aynur Metin, VC & spec. allmänmed. & FHV Tel. 08-120 00 966. E-post. [email protected]

Läs mer om tjänsten på www.capio.se

Vill du vara med och påverka utbildningen av framtidens barn-psykiatriker i Sveriges största sammanhållna barnpsykiaterutbildning?Nu söker BUP Stockholm två specialistläkare inom barn- och ungdomspsykiatri. Den ena tjänsten är som chef för våra ST-läkare. Den andra som studierektor för vår ST-utbildning. I båda tjänsterna ingår kliniskt arbete.

Läs mer på www.bup.se/st

– Hej! Jag heter Alex.

På www.bup.se kan

du läsa mer om mig

och om BUP.


Utveckla den palliativa vården på Skaraborgs Sjukhus tillsammans med oss!

Vi söker dig som är specialist/överläkare med kompetens/intresse av palliativ vård och som tillsammans med oss vill utveckla och driva den palliativa vården.

Vi står nu i ett spännande utvecklingsskede av den specialiserade palliativa vården tillsammans med kommuner och Primärvården i Skaraborg. Vi arbetar främst via vårt palliativa team med hembesök över hela Skaraborg. Som läkare i Skövde ingår även arbete på vår palliativa åtgärdsavdelning. Beroende av ditt intresse kan tjänsten kombineras med rollen som processchef för den palliativa vården.

Läs mer på www.vgregion.se/skasjobb

Välkommen med din ansökan!

Kom och jobba på Skaraborgs Sjukhus!

Här ser du varför du ska välja Transmedica:• Bästa ersättningen/lönen• Flera anställningsformer• Vi ordnar och står för kostnader av boendet• Flera välbetalda långtidsvikariat även i Gävleborg• Vikariat i Norge som allmänläkare

För mer information kontakta: Cecilia Rosenquist, tel. 076-164 24 18 / [email protected]

Är du specialist i allmänmedicin och söker

ett VÄLBETALT långtidsvikariat?

I Västra Götaland kan vi nu erbjuda högre lön/ersättning

än vad vi tidigare har kunnat gjort i regionen.



Hokksund Rehabiliteringssenter i Norge söker:

Spesialist i fys.med. og rehabilitering

Läs mer och ansök på www.legestillinger.noKontaktperson: Pål Stenbro, +4741600899

Hokksund Rehabiliteringssenter (HRS) er en spesialistinstitusjon for rehabilitering med ca 100 ansatte.

Verksamhetschef Klinisk mikrobiologiInom Klinisk mikrobiologi gör vi nu en satsning både på klinikoch forskning. Då nuvarande chef går vidare till ett nyttuppdrag söker vi en ny verksamhetschef som vill antautmaningen att leda en verksamhet som bedriverhögkvalitativt kliniskt arbete såväl som forskningsarbete. Välkommen med din ansökan senast den 10 juni 2015.

Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb



Vi är Västra Götalandsregionen

Just nu söker vi:

ST-läkare, Underläkare vikariatBarn- och ungdomskliniken, Södra Älvsborgs SjukhusRef.nr: 2015/2394Sista ansökningsdag: 2015-06-17

Radiologiska kliniken Oskarshamns sjukhus söker

Specialistläkare/ÖverläkareSista ansökningsdag 10 juni. Läs mer och ansök på Ltkalmar.se/ledigajobb


PBM söker specialister i rehabiliteringsmedicin, psykiatri och allmänmedicin. För mer info www.pbm.se Lediga tjänster

För ytterligare upplysningar:Verksamhetschef Gunilla Brodda Jansen 070-716 39 13 eller [email protected]

INTRESSERAD AV ATT ARBETA MED SMÄRTA OCH STRESS?

Mer information om tjänsterna hittar du på www.regionhalland.se/jobb

region halland söker

Överläkare till Medicinmott., Hallands sjukhus KungsbackaVi söker en legitimerad läkare med specialistkom-petens inom kardiologi. Vi ser gärna att du har spe-cialistkompetens/erfarenhet inom invärtes medicin.

Överläkare, alt. ST-läkare till Rehabiliteringskliniken, HalmstadVi söker en specialist i rehabiliteringsmedicin eller annan lämplig specialitet alt. legitimerad läkare med intresse av rehabilitering och teamarbete.



Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Just nu söker vi:

Specialistläkare/ Överläkare i psykiatriOmråde 2, Affektiva I, BipolärmottagningenRef.nr: 2015/2436Sista ansökningsdag: 2015-06-10 Upplysningar: Läkarchef Antonio Gonzalez, tfn 070-674 33 99. Verksamhetschef Tobias Nordin, tfn 070-659 46 24. Vårdenhetsöverläkare Anna Loewenstein, tfn 073 660 14 74.

LÄKARE SÖKESSvea vaccin AB, Nordens ledande Vaccinationskedja med 12 mottagningar i Stockholm och två dito i Malmö.Söker Leg. läkare med intresse för lätt akut medicin, tropiska sjukdomar, reserådgivning samt vaccinering av vuxna och barn, erbjuds heltidstjänstgöring på en vaccina-tionsmottagning i Stockholm och deltid i Malmö.Erfarenheter inom arbetsledning, schemaläggning, eko-nomistyrning och utbildningsfrågor räknas som merit.Om intresse vänligen mejla till VD



Tynset kommune i Norge söker

100% stilling som Helseleder

Läs mer och ansök på www.legestillinger.noKontaktperson: Helse- og omsorgssjef Evy-Aina Røe, 481 34 516

Helselederstillingen innebærer resultat-, personal- og økonomiansvar i enhet for helse.

Grev Ture Läkarmottagning

Söker ny kollega,specialist med egen etablering.

Perfekt belägen, liten, välfungerande mottagning på Östermalm.Fin miljö, datoriserad, välutbildad personal, operationsrum.

Välkommen ringa: Maria Lander 0704-95 63 82 VDMarie Skiöld 073-600 43 69 sjuksköterska


Företagsläkare

deltid 50%

sökes till Gruvöhälsan

på Gruvöns Bruk i

Grums

Ansök senast den 10 juni

Läs mer om tjänsten på www.billerudkorsnas.se

Region Gävleborg söker:

regiongavleborg.se/jobb

Specialistläkare till barnhälso-vårdsenhetenVi vill ha din ansökan senast 8 juni.Läs mer på regiongavleborg.se/jobb.

BUP Konsultenheten ALB Solna Söker

Överläkare (vik)till Teamet för Könsidentitetsutredningar av unga

Se hela annonsen och sök jobbet här: www.bup.se/lediga-jobb

www.slso.sll.se

ST-läkare i medicinsk radiologi till Norrtälje sjukhus

För mer information kontakta Istvan Herzfeld, Klinikchef 0176 – 326 125.

TioHundra är det kompletta vårdbolaget. Vi driver allt från akutsjukhus till vård- och omsorgsboenden, vårdcentraler, hemtjänst och personlig assistans. Vi ägs av Norrtälje kommun och Stockholms läns landsting

och är kommunens största arbetsgivare. Bra pendlingsmöjligheter med

bekväma direktbussar från Stockholm!

För mer information besök

www.tiohundra.se/ledigajobb

SpecialistläkareÖgonkliniken, Länssjukshuset Ryhov

regionorebrolan.se


Överläkaretill Psykiatri för barn och unga vuxna (BUV)

För mer information kontakta tf verksamhetschef, Anna Bürger Sjödin, telefon 019-602 57 07.

www.regionorebrolan.se/jobb

Bevaka kurser inom DIN specialitet>> www.lipus.se



Verksamhetscheftill Medicinska kliniken Universitetssjukhuset Örebro

www.regionorebrolan.se/uso/jobb Ansökan senast 12 juni 2015

Region SjællandNæstved Sygehus, Onkologisk Afdeling søger2 overlæger eller afdelinglæger medspeciallægeautorisation i klinisk onkologi.

Læs mere på www.getjob.se

Specialistläkare till Utredningsenheten och Affektiva ångestprogrammet vid Psykiatri Sydväst

Här pågår ett utvecklingsarbete för att modernisera det psy-kiatriska arbetet i enlighet med evidensbaserade vårdmeto-der och ett processorienterat arbetssätt.

-gram för affektiv sjukdom, ångesttillstånd, psykos, OCD samt neuropsykiatri. Under 2015 planeras därtill program för personlighetssyndrom och trauma. Samtidigt initieras en särskild gemensam Utredningsenhet för remissmottag-ning och initial utredning/bedömning, där patienter även kan få akuta behov tillgodosedda samt vid behov slussas vidare till lämpligt program.

Det blir sedvanliga arbetsuppgifter för specialister i psykiatri inklusive jourarbete. Möjlighet att dela arbetstid mellan Utredningsenheten och det Affektiva ångestprogrammet.

Läs mer och ansök via www.psykiatrisydvast.se

Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO) är Sveriges tredje största vårdgivare. SLSO är en del av Stockholms läns landsting och har verksamheter inom merparten av länets kommuner och stadsdelar. Läs mer på www.slso.sll.se.

Man tänker alltför sällan på det – livet – och hur fantastiskt det ändå är. Har man överlevt cancer är däremot den tanken ständigt närvarande. De som löpande stödjer Cancerfonden bidrar till att fler människor får uppleva allt roligt och tråkigt här i livet. Det är därför vi kallar dem Livsviktiga. Bli Livsviktig du också, bli regelbunden givare på cancerfonden.se eller ring 020-59 59 59.

Vi tänker besegra cancer. Vill du vara med?


Nationell taxaEtablering i Psykiatri i

Örebro överlåtes.Sista anbudsdag 15-08-14Sök på www.opic.comInfo: Henrik Burmeister, 019-14 93 12 / 070-693 00 46

Ersättningsetablering AllmänmedicinAllmänmedicinsk läkaretablering på >>nationella taxan>> med placering i Hässleholm sedan 1993 men med möjlighet till placering i hela Skåne. Finns på www.tendsign.com.

Information: [email protected] tel 070 591 10 50

Etablerad privat ögonläkarmottagning i Kristianstad med ersättningsetablering (nationella taxan) till salu.

I dagsläget är vi 2 specialister på ögonsjukdomar.

För mer information om mottagningen ring dr Johan Åberg tfn 0703-57 29 95.

Själva försäljningsannonsen ses endast genom Visma Tendsign och anbudsgivare kan endast lämna anbud genom det systemet.

Ersättningsetablering AllmänmedicinAllmänmedicinsk läkaretablering på »nationella taxan» med place-ring i Umeå och Robertsfors sedan 1993. Placering kan väljas på en av dessa orter. Anmälan senast 2015-06-30 till Västerbottens läns landsting. www.vll.se/upphandlingInformation: [email protected] tel. 070-528 12 10

Region HovedstadenPsykiatrisk Center Ballerup søger nye overlæge- og afdelingslægekolleger. Stillingerne ønskes besat af bredt uddannede speciallæger i psykiatri med interesse for udvikling og anerkendende ledelse. Læs mere på www.getjob.se

Reumatolog, Neurolog och Endokrinologsökes för deltidsuppdrag på privat mottagning i Stockholm.

Kontakta Mattias Raud 070-456 60 89 [email protected]

AT-läkare på Sveriges bästa mindre sjukhus?

Oskarshamns sjukhus söker AT-läkare. Läs mer och ansök på

Ltkalmar.se/ledigajobb

Vårdcentral i Uppsala, lokalenFöre detta «Luthagens vård-central», 700 kvm i centrala Uppsala uthyres. Information: 018-50 00 03, 019-18 82 41.

Läkarhuset HötorgscityLokal (32 kvm) uthyres på deltid. Alla specialiteter välkomna.

Tel 08-716 63 47, kvällstid, eller [email protected]



Vestre Viken helseforetak i Norge söker:

Overlege urologi, Kirurgisk avdeling BS

Läs mer och ansök på www.legestillinger.noKontaktperson: Randi Andreassen, 67809969

Urologisk seksjon ved Kirurgisk avdeling Bærum sykehus har 5 overleges-tillinger og 2 LIS i rotasjon.

Etableringar och överlåtelser

Vi cyklar till Paris för att Max ska få cykla till dagis2014 skänkte vi 11 miljoner kronor till Barncancerfonden. Med dig som sponsor kan det bli ännu mer 2015.

STÖD OSS PÅ team-rynkeby.seVi betalar själva för resa och omkostnader. Ditt bidrag går oavkortat till Barncancerfonden.


meddelanden

Ellen Johansson belönas med Pedalen-priset efter ett enhälligt beslut av Sahlgrenska akademins studentkårs utbildningsråd.

Ellen Johansson får Pedalen för kreativa grepp i undervisningenSahlgrenska akademins stu-dentkårs pedagogiska pris, Pedalen, delas ut till en per-son som på ett förtjänstfullt sätt förmedlat kunskap och engagemang till studenterna.

Efter ett enhälligt beslut går 2015 års pris till Ellen Johansson, doktorand vid institutionen för biomedicin och föreläsare i anatomi på läkarprogrammet. Hon får

priset för sin pedagogiska förmåga att sprida såväl kun-skap som engagemang och intresse genom oväntade vinklar och kreativa grepp i undervisningen.

Pedalen-priset, som består av äran, berömmelsen samt vandringspokal och diplom, delades ut i samband med den årliga sillunchen på Valborgs-mässoafton i Villa Medici.

Redaktör: Carin Jacobsson tel: 08-790 34 78

[email protected]

Foto

: Mob

ina

Chau

dhry

Svenska kardiologföreningen har delat ut årets stipendier i samband med Kardiovasku-lära vårmötet i Örebro.

Forskningsstipendiet inom akut omhändertagande och uppföljning av akut koronart syndrom (instiftat i samarbe-te med AstraZeneca) tilldelas Berglind Libungan, Sahl-grenska universitetssjukhuset, Göteborg, för projektet »The octogenarians study«. Stipendiesumman är på 120 000 kr.

Forskningsstipendiet för ökad kunskap om antikoagu-lation vid förmaksflimmer (utlyses i samarbete med Boehringer Ingelheim) går till Johan Engdahl, Hallands

Kardiologföreningens stipendiater 2015

Lennart Christians-son, medi-cinskt sak-kunnig på Socialstyrel-sen sedan två år, har ut-nämnts till medicinalråd med place-

ring i generaldirektörens stab. Utöver tidigare upp-giftsområden som högspecia-liserad vård och internatio-nella frågor tillkommer med den nya tjänsten också ären-den som rör krisberedskap samt övergripande medi-cinskt strategiska frågor.

Nytt medicinalråd vid Socialstyrelsen

Lennart Christiansson

läs mer Möten och konferenser: Läkartidningen.se/kalender Aktuella disputationer: Läkartidningen.se/disputationer

skicka in bidragVi välkomnar bidrag till »Nytt om namn«. Skriv och berätta om personer på nya jobb eller upp-drag, vilka som fått utmärkelser, stipendier eller forskaranslag.

Louise Frisén har antagits som docent i ämnet barn- och ungdomspsykiatri vid Karo-linska institutet.

Ny docent vid KI

sjukhus, Halmstad, för pro-jektet »5-årsuppföljning av populationsbaserad stroke- förebyggande screening av förmaksflimmer bland invå-nare i Halmstad kommun födda 1934 och 1935«. Stipen-diesumman är 100 000 kr.

Snaebjörn Arnljots, Svär-tinge, 86 år, död 30 aprilUno Axelsson, Stockholm, 85 år, död 12 aprilBörje Bager, Lerdala, 86 år, död 19 aprilLennart Hellström, Gus-tavsberg, 86 år, död 24 aprilBjörn Isaksson, Göteborg, 94 år, död 23 aprilRoger Malmqvist, Västra Frölunda, 66 år, död 26 aprilVahid Salari Lak, Bromma, 54 år, död 21 mars

Avlidna

kalendariumGöteborgs Läkaresällskap, 170-årsjubileum onsdagen den 3 juni, kl 17.30, hörsal Ar-vid Carlsson, Academicum, Medicinaregatan 3Samkväm och middagFör information och föran-mälan, kontakta e-post: [email protected]

Medicinhistoriska museet i Uppsala, föreläsning sönda- gen den 7 juni, kl 13.30–14.15, Eva Lagerwalls väg 8Mats Hjortberg: Anatomin 500 år efter Vesalius födelse. Hur kan ämnet förnyas?Ingen föranmälan krävs

The neurobiology of parent- ing, Berzeliussymposium 90, 19–20 augusti, Stockholm, i arrangemang av Svenska Läkaresällskapet i samarbete med Acta Paediatrica, Säll-skapet Barnavård, John Lind-stiftelsen och Karolins- ka institutetFör ytterligare information och preliminärt program, se www.sls.se eller kontakta e-post: [email protected]

Sudden cardiac death – a decade of cardiogenetics, symposium fredagen den 25 september, LundFör mer information, se www.cardiogenetics2015.eu

Tropiska infektionssjukdo-mar, svensk-etiopisk kurs 23–27 november, 14–18 december och 11–15 januari 2016, Karo-linska universitetssjukhuset, Huddinge, samt distansun-dervisning motsvarande 1 vecka. Studieresa till Etio-pien 30 januari–14 februariDet går även bra att läsa en-skilda veckor (vecka 1 och 2)Kursspråket är engelskaKursledning: Hilmir Asgeirs-son, Urban Hellgren och Lars LindquistKursen är granskad och god-känd av Lipus För mer information, se www.lipus.se (nr 20150048) eller www.tropcourse.se

IHE Forum 2015: Klinisk och ekonomisk evidens under ett läkemedels livscykel – hur kan vi möjliggöra tidigare tillgång till innovativa läke-medel? Konferens 3–4 sep-tember, Grand Hotel, Lund, i arrangemang av IHE, Insti-tutet för hälso- och sjuk- vårdsekonomiFör mer information och an-mälan, se http://www.ihe.se/forum.aspx

8:e nationella prioriterings-konferensen, 21–22 oktober, NorrköpingTema: Värden i vården – dilemman vid prioriteringarHur når vi en rättvis fördel-ning av begränsade resurser med jämlik vård som mål? Den nationella prioriterings-konferensen är mötesplatsen för dig som söker kunskap om området prioriteringar inom vård och omsorg. Konferen-sen fokuserar på metoder och arbetssätt, praktiska erfaren-heter och diskussioner kring teoretiska angreppssättFör mer information, detalje-rat program, se www.liu.se/prioriteringskonferens2015 eller kontakta Emma West, tel 010-103 77 98 alternativt 073-460 75 11

Reumadagarna 2015, 1–4 september, TylösandFör mer information, se www.reumadagarna2015.se

1066

Redaktör och ansvarig för sidans innehåll: [email protected]

medlem

”För framtidens hälsa – en ny läkarutbildning” (SOU 2013:15). Läkarförbundet har skickat ut förslaget på internremiss till för-bundets yrkesföreningar, lokalföreningar och specialitetsfören-ingar, som har till den 5 juni på sig att inkomma med synpunkter.

Läkarförbundet har redan 2012 tagit ställning för flera av huvud-dragen i utredningens förslag, med en sexårig läkarutbildning som leder till legitimation. Läkarförbundet anser dock inte att dagens allmäntjänstgöring kan tas bort utan att ersättas och föresprå-kar därför att en ny klinisk bastjänstgöring införs istället för AT. En sådan klinisk tjänstgöring skulle ligga efter att läkaren fått sin legitimation och därmed vara öppen även för utlandsutbildade lä-kare, samtidigt som den liksom dagens AT skulle ge en gemensam grund för den fortsatta specialiseringen.

För två år sedan föreslog en statlig utredning att den svenska

läkarutbildningen skulle förlängas till sex år och leda till legiti-

mation, utan dagens krav på allmäntjänstgöring. Förslaget blev

liggande på utbildningsdepartementet utan åtgärd, men i april i

år beslutade regeringen att skicka ut förslaget på remiss.

– Läkarförbundet har länge efterlyst en modernisering av läkarutbildningen och vägen till legitimation. Vi ser fram emot att fortsätta diskussionen om att skapa en ändamålsenlig ut-bildningsgång för läkarna, från grundutbildning till färdig specialist, har Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren kommenterat nyheten i ett tidigare pressmeddelande.

Utredningen om läkarutbildningen leddes av Stefan Lind-gren och slutbetänkandet som nu är ute på remiss bär titeln

Utredning om sexårig läkarutbildning på remiss

I en enkät till alla som tagit läkarexamen vid svenska universitet mellan september 2013 och augusti 2014 har Läkarförbun-det ställt ett antal frågor om läkarutbild-ningens kvalitet. Frågorna bygger i stor utsträckning på de examensmål som gäller för läkarutbildningen.

Precis som förra året har över 90 pro-cent av de som svarat på undersökningen angett att läkarutbildningen har gett dem goda förutsättningar att diagnostisera och behandla vanligt förekommande tillstånd och att arbeta som läkare. Även frågor om hur väl grundutbildningen har förberett

bra ledarskap i vårdarbetet, fått betydligt sämre resultat än övriga frågor.

Undersökningen visar också på vissa svagheter när det gäller centrala områden som att bedriva ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete, att sam-arbeta med andra yrkesgrupper i vårdar-betet och att inleda behandling av akuta livshotande tillstånd.

– Även om de nyutbildade läkarna överlag är nöjda med sin utbildning, så visar undersökningen också att det finns ett behov av att utveckla utbildningen och av att stärka kvaliteten inom de områden som är eftersatta, säger Eva Engström, ord-förande i Läkarförbundets Utbildnings- och forskningsdelegation.

Läs mer om resultaten i rapporten på www.slf.se.

För frågor, kontakta Jeanette Re-inbrand, utredare på Läkarförbundet, [email protected]

Hur bra är den svenska läkarutbildningen idag?dem för att kommunicera med patienter och anhöriga och att söka och kritiskt värdera information besvaras positivt av en stor majoritet även i år. Detta oavsett var i landet man har läst.

Tyvärr verkar även utbildningarnas sva-gare sidor vara bestående. Också i år har frågorna om hur goda förutsättningar ut-bildningen har gett för att bedriva förbätt-ringsarbete i vården, och för att utöva ett

Läkarförbundet har för andra året i

rad frågat nyutexaminerade läkare

hur bra de tycker att deras utbild-

ning var. Undersökningens resul-

tat är som tidigare övervägande

positivt, medan dess mer negativa

sidor består.


Läkartidningen satsar i år stort i Almedalen och kommer att arrangera ett 10-tal seminarier under tre dagar. I vårt stora tält vid Strandpromenaden kan ni lyssna och delta i många intressanta och lärorika diskussioner i vårdrelaterade frågor.

Markera måndagen den 29 juni–onsdagen den 1 juli i kalendern redan nu. Programmet uppdateras löpande.

Foto: Region Gotland

Besök Läkartidningen i Almedalen 2015!

Preliminärt program

Utställare

arrangerar

Måndag 29/6 09:00–10:00Bör vi ta tillbaka de försvunna vårdplatserna inom psykiatrin?Medverkande: Sofia Rydgren Stale, psykiater, Psykiatriska kliniken Kristianstad.

Måndag 29/6 10:30–11:30Bör läkare vara extra goda människor?Medverkande: Ingemar Engström, läkare och ordförande i Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik. Emma Spak, läkare och ordförande i Sylf.

Måndag 29/6 13:00–14:00Svensk barnsjukvård – inte längre bäst i världenMedverkande: Pernille Mathiesen, barnläkare Danska barnläkarföreningen. Arja Harila-Saari, barnläkare, finsk och svensk barncancervård. Jonas Ludvigsson, barnläkare och professor, Svenska Barnläkarföreningen (ordf).Arrangeras av Svenska Barnläkarföreningen

Måndag 29/6 14:00–15:00Får fattiga barn sämre vård än rika barn?Medverkande: Gabriel Wikström, sjukvårdsminister (S), regeringen. Lars Gelander, barnläkare. Marie Köhler, barnläkare och professor, ”Malmökommissionen”. Anders W Jonsson, barnläkare och riksdagsman (C).Arrangeras av Svenska Barnläkarföreningen

Tisdag 30/6 09:00–10:00Vilken roll spelar barns mat för den vuxnes liv?Medverkande: Sara Ask, dietist. Agnes Wold, professor, Göteborgs universitet. Lena Björck, nutritionist, Livsmedelsverket. Anna-Karin Edstedt Bonamy, barnläkare och docent, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset Södersjukhuset.

Tisdag 30/6 10:30–11:30Vårdens nya arbetsmarknad – hur kommer vi dit?Medverkande: Emma Spak, ordförande Sylf. Håkan Tenelius, näringspolitisk chef, Vårdföretagarna. Eva Oscarsson, utredare Saco. Agneta Jöhnk, chef för avdelningen för arbetsgivarpolitik, Sveriges kommuner och landsting. Johan Larson, vice ordförande, Vårdförbundet.

Tisdag 30/6 13:00–14:00Är det dags att börja screena för diabetes?Medverkande: Claes-Göran Östenson, professor, Karolinska institutet. Carl Johan Östgren, professor, Linköpings universitet. Viveca Gyberg, läkare och forskare, Karolinska institutet.

Tisdag 30/6 14:30–15:30Vegetarisk mat – bra eller dåligt för barnen?Medverkande: Sara Ask, dietist. Anna-Karin Edstedt Bonamy, barnläkare och docent, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset Södersjukhuset. Åsa Brugård-Konde, nutritionist, Livsmedelsverket.

Onsdag 1/7 09:00–10:00Att förebygga stroke med läkemedel – har vi en likvärdig vård i Sverige?Medverkande: Paul Hjemdahl, professor, Karolinska institutet. Bertil Lindahl, professor, Uppsala universitet. Carina Blomström Lundqvist, professor och överläkare, Akademiska sjukhuset i Uppsala. Frieder Braunschweig, överläkare och ordförande Kardiologföreningen. Viveca Gyberg, läkare och forskare, Karolinska institutet.

Onsdag 1/7 10:30 - 11:30Vaccinationer räddar liv – men vem tänker på det? Medverkande: Meddelas inom kort

Onsdag 1/7 13.00–14.00Hur uppmuntrar och lär vi patienterna att ta ansvar för sin hjärtsjukdom?Medverkande: Carl Johan Östgren, professor, Linköpings universitet. Viveca Gyberg, läkare och forskare, Karolinska institutet.

Onsdag 1/7 14:30–15:30Ska vi låna läkare av varandra - om hur den samlade vårdresursen i Sverige bör användasMedverkande: Agneta Jöhnk, chef avdelningen för arbetsgivarpolitik, Sveriges kommuner och landsting. Denise Bäckström, läkare. Magnus Blimark, överläkare och överstelöjtnant, Försvarsmakten.

Moderator: Pär Gunnarsson, chefredaktör Läkartidningen

Förmaksflimmer

POSTTIDNING B-EconomicReturadress: LÄKARTIDNINGENS-114 86 STOCKHOLM

Documents

ÖVERSIKT HÖJDSJUKA - Läkartidningen nummer/LKT1522_150.pdf · 1066 information från läkarförbundet Q innehåll nr 22 maj 2015 Foto: Anders Sillén kultur Bland kolleger och