S Y M P O S I U M A R T E V E L D E H O G E S C H O O L

9 F E B R U A R I 2 0 1 8

VERSLAVING OP DE WIP VAN DGT

Christophe Peirsman

WELKOM

• Wat gaan we (proberen ) doen op

45’ ?

• - DGT, wat en wanneer

• - basis = biosociale theorie

• - Aanpak van de problematiek

Vaardigheidstrainingen

Houding van de hulpverlener

2

WAT IS DIALECTISCHE GEDRAGSTHERAPIE (DGT)?

• Dialectische Gedragstherapie (DGT) is een vorm

van cognitieve gedragstherapie, waarmee

voornamelijk mensen behandeld worden die

gediagnoseerd zijn met een borderline

persoonlijkheidsstoornis (BPS).

• De effectiviteit van DGT is in meer dan vijftien,

onafhankelijk van elkaar uitgevoerde,

wetenschappelijke onderzoeken aangetoond.

Daarmee is zij de best onderzochte psychosociale

ambulante behandeling voor BPS,

3

WAT IS DIALECTISCHE GEDRAGSTHERAPIE (DGT)?

• DGT ondersteunt bij het ontwikkelen van zelfvertrouwen en bij het aanleren van een andere manier van denken, die het leven draaglijker maakt.

• DGT werkt samen met de cliënt om nieuwe vaardigheden uit te proberen en gemotiveerd te blijven

• DGT = doen = tools aanreiken, oefenen, bespreken, bijsturen, oefenen,…

• Inzetten op VERANDEREN wat veranderbaar is, ACCEPTEREN wat je niet kan veranderen (=dialectische “wip”)

4

WANNEER DIALECTISCHE GEDRAGSTHERAPIE (DGT)?

• DGT is ontwikkeld voor cliënten met een Borderline

persoonlijkheidsstoornis

• Een borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) wordt

door 3 dingen gekenmerkt:

een patroon van emotionele instabiliteit

impulsief en roekeloos gedrag

intermenselijke instabiliteit (moeite met

relaties en onzekerheid over

levensdoelen)

5

WANNEER DIALECTISCHE GEDRAGSTHERAPIE (DGT)?

• DGT is ook effectief bewezen voor een scala aan

andere stoornissen zoals verslaving, depressie, PTSD

en eetstoornissen

• Verslaving= ineffectieve coping (vanuit

invaliderende omgeving en /of genetische

kwetsbarheid om met problemen om te gaan en

/of trauma), vandaar is DGT een goede keuze om

verslaving bij de kern van het probleem aan te

pakken (zie verder biosociale theorie)

6

WANNEER DIALECTISCHE GEDRAGSTHERAPIE (DGT)?

• Verslavingssproblematiek is een manier om met de werkelijkheid om te gaan (en hierdoor kunnenontsnappen aan het vragen van hulp –zorgvermijders))

• Maar deze coping werkt alleen op de korte termijn. Op de lange termijn heeft het gedrag desastreuzeeffecten op alle levensgebieden.

• Verslavingssproblematiek is gekoppeld aan affect-of impulsregulatieproblemen, die dan ook kern van de behandeling moeten vormen.

7

HET BIOSOCIALE MODEL

8

Het uitgangspunt noemt men de bio-sociale theorie.

Deze manier van kijken naar persoonlijke problemen vertrekt vanuit de

zelfsturende kracht die elke mens bezit. Biologische kwetsbaarheid, een

invaliderende houding van jezelf en je omgeving en/of traumatische

ervaringen kunnen persoonlijke groei echter verstoren. Hierdoor wordt een

persoon beperkt in zijn mogelijkheden om verantwoordelijkheid op te

nemen naar zichzelf en naar anderen.

HET BIOSOCIAAL MODEL

VOORTDURENDE EMOTIONELE

ONTREGELING

DISFUNCTIONEREN VAN HET EMOTIE

REGULATIE SYSTEEM: emotionele

kwetsbaarheid

INVALIDERENDE OMGEVING

Biologische

component

Sociale

component

9

EMOTIONELE/ biologische KWETSBAARHEID

Hoge gevoeligheid

- Onmiddellijke reacties

- Lage drempel t.a.v. emotionele reacties

Hoge reactiviteit

- Extreme reacties

- Constant hoog arousalniveau (ontregelt cognitieveverwerking)

Trage terugkeer naar basisniveau

- Langdurige reacties

- hoge gevoeligheid t.a.v. de volgende emotionelestimulus

10

Blauw = ‘gewoon’Rood = kwetsbaar

Arousal niveau

• Biosociale theorie: verhoogd basisarousalniveau

11

prikkel

Blauw = ‘gewoon’Rood = kwetsbaar

Tijd

Arousal niveauHef

tigh

eid

van

rea

ctie

• Biosociale theorie: reactie op (emotionele) prikkels

12

Blauw = ‘gewoon’Rood = kwetsbaar

• Biosociale theorie: reactie op (emotionele) prikkels

13

prikkel

Tijd

Arousal niveauHef

tigh

eid

van

rea

ctie

Nieuwe prikkel

BIOSOCIALE THEORIE

VOORTDURENDE EMOTIONELE

ONTREGELING

DISFUNCTIONEREN VAN HET EMOTIE

REGULATIE SYSTEEM

INVALIDERENDE OMGEVING

Biologische

componen

t

Sociale

component

14

KENMERKEN VAN EEN INVALIDERENDE OMGEVING

• Wijst spontaan gedrag en uitingen van persoonlijke ervaringen op een grillige wijze af

• Bestraft expressie van emotie met name van pijn en lijden.

• Bekrachtigt escalatie van emoties op een grillige wijze.

• Doet voorkomen dat het leven simpel is en suggureert dat alle problemen opgelost kunnen worden ‘door je best te doen’

15

HOE ONTSTAAT ZELFINVALIDATIE?

De steeds terugkerende (invaliderende)

boodschap van de omgeving wordt op termijn

een overtuiging van de persoon zelf

= ZELFINVALIDATIE

16

INVALIDERENDE OMGEVING:CONSEQUENTIES VOOR DE OPGROEIENDE

PERSOON

De opgroeiende persoon leert wel:

• persoonlijke belevingen en uitingen van

emoties zelf af te keuren

• Op zoek te gaan naar signalen van de

omgeving hoe het dan wel ‘hoort’

• Ik kan niets goed doen versus ik zou perfect moeten zijn

17

INVALIDERENDE OMGEVING:CONSEQUENTIES VOOR DE OPGROEIENDE

PERSOON

De opgroeiende persoon leert niet:

• Emoties te benoemen

• Emoties over te brengen

• Pijn en lijden effectief te communiceren

= emotieregulerende vaardigheden worden

niet aangeleerd

18

TO DO = ONTWIKKELEN VAN DE ZELFSTURENDE KRACHT

• Frustratie leren verdragen en hanteren

• Er is steeds een keuze (manier om naar de

werkelijkheid te kijken en met moeilijkheden om te

gaan

• Leren verloopt stap voor stap en van ‘falen’ kan je

leren

• Haalbare doelen zijn belangrijk (niet last wegduwen

maar hindernissen nemen)

• Perfectionisme is een niet-realistische norm (= lat

mag lager)

19

AANPAK PROBLEMATIEK

• Mindfullnesserkennen en verdragen van pijn en lijden vanuit een niet-oordelende houding tegenover eigen ervaren – zie later

• Validatietherapeut communiceert dat de reacties van de patiënt ertoe doen en begrijpelijk zijn vanuit de huidige situatie (gedragsanalyse)

• Consultatie-aan-de-patiënt principepatiënt uit hun passieve, hulpeloze instelling helpen.Oplossingen niet van hun omgeving verwachten maar van zichzelf, patiënt komt zelf op team om zijn commitment, doelen en evaluaties te doen

• vaardigheidstrainingen

20

MINDFULNESS

Wat: een intentioneel proces van observeren, beschrijven en participeren aan de realiteit

Hoe: niet-oordelend,1 ding tegelijk en effectief

Doel: levenshouding ontwikkelen die gekenmerkt wordt door een bewuste deelname waardoor je een evenwicht vind tussen je emotionele en rationele geest (wijze geest) en bewust kunt kiezen op welke manier je wilt omgaan met je emoties, impulsen en gedachten.

“Heb je geduld om te wachten tot de modder zakt en het water helder wordt?”

21

MINDFULNESS ALS ANTIGIFTEGEN

• automatisch of gewoontegedrag. (Wanneer we

mindfull zijn, zijn we alert en wakker)

• rigide vasthangen aan wat we gewoon zijn.

(Wanneer we mindfull zijn, stellen we ons open voor

de vluchtigheid van elk moment zoals het opkomt

en terug verdwijnt).

22

BEHANDELDOELSTELLINGEN VIA MINDFULNESS

Via Mindfulness streven we ernaar

• Automatismen te doorbreken

• Afstand te nemen,

• Minder oordelend in het leven te staan

• Beslissingen nemen (respond i.p.v. react)

• Minder impulsief, meer afgewogenhandelen

• Concentratie op hoofdzaken te houden

23

AANPAK VAN DE PROBLEMATIEK:TWEE KERNSTRATEGIEËN

Acceptatie vs Verandering

Valideren vs Probleemoplossen

24

VALIDERENDE HOUDINGHULPVERLENER

Valideren betekent aangeven dat watde client als ‘gestoord’ (van zichzelf) ziet,verklaarbaar is:

- vanuit de persoonlijkeleergeschiedenis en huidige omstandigheden

- Vanuit huidige omstandigheden tout court

De emotionele reactie wordt dan accepteerbaarwaardoor andere perspectieven ingenomenworden t.o.v. eigen emoties en t.o.v. de situatie

Zo komt er ruimte komt voor het uitproberen vannieuw gedrag

25

HOE KUN JE VALIDEREN?

• Overbrengen dat je de situatie begrijpt en accepteert

• De feiten , de situatie of iemands gedrag erkennen (gedrag niet veroordelen maar trachten te begrijpen)

26

HOE KUN JE VALIDEREN?

• Erken de gedachten, gevoelens en de geschiedenis van de ander

• Respecteer emoties en gedrag zowel als logisch gevolg of als oorzaak

• Je eigen gevoelens , of verwachtingen uitleggen na het valideren van de ander

27

BEDENK!!!!

Valideren is niet noodzakelijk “toestemmen”

Valideren betekent niet: “het bevalt me”

28

BELANG VAN CONSULTATIE AAN DE PATIËNT PRINCIPE

• Effectieve zelfzorg lerentherapeut moet de patiënt leren omgaan met de wereld zoals die is,

met al zijn problemen en ongelijkheid en die niet voor patiënt willen

veranderen

• ‘Splitting’ reducerenpatiënt leren verschillend advies te integreren en

verantwoordelijkheid voor eigen leven en welzijn te nemen

• Respect voor de patiënt uitdragencommuniceren dat mening en wensen van patiënt over eigen

welzijn, betrouwbaar zijn

29

GEDRAGSANALYSE ALS THERAPEUTISCH INSTRUMENT

• GA is een instrument om gedrag dat het

therapeutisch proces belemmert onder de

loep te nemen in dialoog met de hulpverlener

• Doel is inzicht verhogen op ineffectief gedrag,

zelf op zoek gaan naar nieuw effectief gedrag

30

VAARDIGHEIDSTRAININGEN

De vaardigheidstrainingen:

• Kernoplettendheid

• Interpersoonlijk effectiever worden

• Emoties kunnen controleren en moduleren

• Met frustraties en crisis om kunnen gaan

• Oplichter – omgaan met verslavend gedrag

31

BEHANDELPRINCIPES VAARDIGHEIDSTRAININGEN

• Door middel van een vaardigheidstraining leren de

patiënten vaardigheden, zodat zij zich

verantwoordelijk ten opzichte van zichzelf en

anderen kunnen gedragen.

• Telefonische consultatie om vaardigheden te leren

generaliseren

• De zelfsturing van de patiënt staat centraal. De

hulpverleners coachen de patiënten, lossen niet

hun problemen voor ze op.

32

CRISISVAARDIGHEDEN

• Afleiding zoeken

• Jezelf koesteren via je zintuigen

• Het moment verbeteren

• Nadenken over voor-en nadelen van het (niet)

verdragen van frustraties

33

KERNOPLETTENDHEIDS-VAARDIGHEDEN

WAT vaardigheden HOE vaardigheden

Observeren Niet-oordelend

Beschrijven 1 ding tegelijk

Participeren Effectief zijn

34

• Gebaseerd op mindfulness

INTERPERSOONLIJKE VAARDIGHEDEN

• Gewenste verandering bekomen (BETOVER OOST)

• Relatie aangaan, behouden of verbeteren (VIVO)

• Zelfrespect ontwikkelen (WOWE)

35

EMOTIE-REGULATIE VAARDIGHEDEN

• Eigen stijl van emotioneel reageren ontdekken

• Leren herkennen en benoemen van emoties

• Stil staan bij de functie van emoties

• Verminderen van emotionele kwetsbaarheid

• Zorgen voor toename van positieve emoties

• Loslaten

• Tegengesteld handelen

36

OPLICHTER

• training gebaseerd op de Libermanmodules & cirkel

van Prochaska en Diclimente

INZICHT GEVEN IN HOE VERSALVINGSPATRONEN IN ELKAAR ZITTEN

SURFEN OP DE GOLF VAN DE CRAVING (omgaan met)

UITGLIJDER VERSUS HERVAL (FOCUS OP ONTSCHULDIGEN)

Hoog risico situaties & schijnbaar onbelangrijke beslissingen

BELANG VAN EEN REMINDER

Voor en nadelen van gebruik/stoppen

SAMEN MAKEN VAN EEN SOS KAART

WERK MAKEN VAN EEN VERTROUWENSPERSOON

OPTIE : INFOAVOND VERTROUWENSPERSONEN

37

Oplichter: Cirkel van Prochaskaen DiClemente

Actieve

Verandering

Consolidatie Terugval

Voor-beschouwing

Beslissing.voorbereiding

Over-peinzing

Permanente uitgang

Tussentijdse uitgang

Start

38

DiClemente (1983)

Kenmerkende uitspraken in de verschillende fases van de motivatiecirkel

Actieve Verandering

Consolidatie Terugval

Voor-beschouwing

Beslissing.voorbereiding

Over-peinzing

“Het is me gelukt om…”“Het lukte tot nu toe

om…, maar nu, in deze nieuwe situatie is het

ineens weer moeilijker. “

“Er is niks mis met blowen””

“Automutileren helpt het beste als ik me zo rot

voel”

“’Zie je wel, het lukt me nooit”

“Ik kom hier nooit vanaf”“Ik ben zo slappeling”

“Ik heb van de week geprobeerd om…”;

“Ik ben bezig om….”

“Ik wil wel, maar ik weet niet hoe..”

“ik ga proberen te..”

“Er zit wel wat in wat je zegt.”

“Ik zou eigenlijk….”“Misschien….”

Permanente uitgang

Tussentijdse uitgang

Start

39

HOUDING VAN DE HULPVERLENER

• Commitment tot de DGT principes

• Handelen en communiceren vanuit dialectisch

kader (dialectische dilemma’s)

• Bereidwillig zijn om met weerstand om te gaan

• Oefenen in commitment verhogende strategieën

• Motiverende gespreksvoering toepassen

40

COMMITMENT DGT PRINCIPES

41

Werkelijk, van binnenuit, bereid zijn tot verandering, wat blijkt uit

directe afspraken en pogingen gedrag die dit doel in de weg staan, te veranderen.

Bereid alle problemen tot onderwerp van bespreking te maken.

Bereid adviezen op te volgen (collega’s, cliënten, consultatieteam)

Instemming met doelen en werkwijze.

DIALECTISCH DENKEN

• Vergt het vermogen om polariteiten te overstijgen

• Tegengestelde gedachten en gezichtspunten

kunnen verdragen en kunnen integreren (en-en in

plaats van of-of)

• Veranderlijkheid en inconsistentie kunnen

verdragen (grillig gedrag van de cliënt en zijn

omgeving willen en kunnen verdragen),

42

DIALECTISCHE DILEMMA’S: HOUDING PATIËNT

43

Emotionele kwetsbaarheid

Zelf-invalidatie

Onverminderde crisisActieve passiviteit

Geremde rouw Schijnbare competentie

Biologisch: schuld bij omgeving

Sociaal: schuld bij zichzelf

DIALECTISCHE DILEMMA’S: HOUDING THERAPEUT

44

Emotionele kwetsbaarheid

Zelf-invalidatie

Onverminderde crisisActieve passiviteit

Geremde rouwSchijnbare competentie

Gericht op verandering

Gericht op acceptatie

Zorgend

Rotsvaste doelgerichtheidWelwillend eisen

Milde flexibiliteit

WEERSTAND?

• Weerstand wordt niet gezien als

voortkomend uit cliënt-karakteristieken of

pathologie

45

WEERSTAND?

• Weerstand wordt gezien als resultant van de

communicatie; een signaal dat cliënt en

therapeut niet op dezelfde golflengte zitten!

• Weerstand wordt niet ‘doorbroken’, maar

geanalyseerd en bewerkt.• Meebewegen, versterkte reflectie, ambivalentie

benoemen, afleiden, paradox, her-formuleren, etc.

46

MOTIVEREN VAN CLIËNT TOT COMMITMENT

• Motiverende gespreksvoering (hoe krijg je iemand van het ene kwadrant in het volgende, en voorkom je uitval)

• Mindfulness

• Betrouwbaar en aanwezig

• Creëren werkrelatie (wie wil wat & van wie)

• cliënt centraal stellen

• Duidelijk zijn over je eigen mogelijkheden en grenzen

• Haalbare doelen opstellen

• Commitmentstrategiëen

47

COMMITMENT STRATEGIËEN

• Verkopen van commitment: evalueren van pro’s en contra’s

• Advocaat van de duivel spelen

• Voet-tussen-de-deur, en deur-in-het-gezicht technieken

• Huidig commitment verbinden met eerder commitment

• Benadrukken van keuzevrijheid en gebrek aan alternatieven

• rolmodel

• Cheerleading

48

MOTIVERENDE GESPREKSVOERING

• Kernelementen:

• Samenwerking

• Evocatie (oproepen van gevoelens)

• Autonomie

• Hoe:

• Discrepantie ontwikkelen

• Ambivalentie verkennen ipv bestrijden

• Advies geven uitstellen tot cliënt een beslissing tot

verandering genomen heeft

• Ondersteuning van self-efficacy (zelfwerkzaamheid)

49

TIS GEBEURD

Bedankt voor uw aandacht.

Nog een prettige dag!

50