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Tontura e Vertigem

 Autores:

Norberto Anízio Frota

Neurologista pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da U!!"s#graduando $doutorado% em Neurologia pela Faculdade de Medicina da U!&specialista em Neurologia Cognitiva e do Comportamento pela Faculdade de Medicina da U!Fernanda Martins Maia

Neurologista pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de 'o !aulo!"s#graduanda $doutorado% em Neurologia pela Faculdade de Medicina da U!

(ltima revis'o: )*+,)+-)).

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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

  /ontura 0 uma das principais ra12es de consulta m0dica3 se4a am5ulatorial ou em unidades deemergência6 /rata#se de uma 7uei8a inespecí9ica3 pois o paciente utili1a esta 7uei8a para se re9erir a sintomas

muito diversos6 esta 9orma3 7uando um paciente apresenta#se ao m0dico re9erindo /ontura3 este deve ser 

capa1 de di9erenciar os sintomas e tentar caracteri1á#los em um dos grupos a seguir3 o 7ue será 9undamental

para ela5orar o diagn"stico di9erencial6

 

Lipotímia ou pré-síncope:  o mecanismo da pr0#sincope 0 a diminui;'o do 9lu8o cere5ral6 < paciente

costuma re9erir mal#estar de di9ícil caracteri1a;'o3 evoluindo com escurecimento visual3 sensa;'o de 9ra7ue1a3

sudorese e palide16 e =ouver redu;'o mais intensa no 9lu8o cere5ral pode =aver síncope3 com perda s>5ita e

5reve da consciência6 Causas comuns de pr0#síncope e síncope s'o:

  =ipotens'o postural por desidrata;'o3 sangramento3 diur0ticos e anti#=ipertensivos?

  causas cardíacas como doen;as valvares $por e8emplo3 estenose a"rtica% e arritmias cardíacas?  re9le8o vasovagal3 comumente precipitado por dor3 algumas situa;2es especí9icas $por e8emplo3 pun;'o

venosa3 sangue% ou 7uando o paciente 9ica em p0 sem se movimentar por tempo prolongado$por e8emplo3 9ila

de 5anco%6

 

Vertigem: sensa;'o de movimento 7uando este n'o está ocorrendo6 &sta pode ser dividida em dois tipos:

  rotat"ria: sensa;'o de movimento girat"rio do meio em rela;'o ao indivíduo ou deste em rela;'o ao meio?

  oscilat"ria: sensa;'o de dese7uilí5rio3 di9iculdade para 9icar em p03 com movimentos multidirecionais3 como

se estivesse em um 5arco no oceano6

  As causas mais comuns de Vertigem dividem#se entre as causas peri90ricas3 em 7ue =á acometimento

do sistema vesti5ular peri90rico3 e as causas centrais3 com acometimento neurol"gico6

 desequilíbrio: muitas ve1es3 o paciente relata /ontura para se re9erir a uma sensa;'o de dese7uilí5rio e

di9iculdade de 9icar em p03 sem Vertigem ou pr0#sincope associada6 Causa comum de dese7uilí5rio s'o

m>ltiplos d09icits sensoriais $por e8emplo3 perda de audi;'o3 vis'o e diminui;'o da propriocep;'o% em pacientes

idosos6

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  Neste capítulo teremos com principal en9o7ue a Vertigem3 sem se es7uecer das demais 7uando ocorrer 

so5reposi;2es de 7uei8as6

 

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA 

Etiologia  iversas doen;as podem levar a 7uei8as de Vertigem3 sendo as causas mais comuns a Vertigem

posicional paro8ística 5enigna $V!!B%3 a vertigem 9"5ica3 a neurite vesti5ular  e a doen;a de M0niDre6 Na tabela

3 s'o descritas as principais etiologias das vertigens3 7ue podem ser divididas em causas peri90ricas3 centrais

ou de origem sistêmica6

 

Tabela : !rincipais etiologias das "ertigens

!eri90ricas

  V!!B

 

neurite vesti5ular 

 

Vertigem p"s#trauma

  doen;a de M0niDre 

/o8idade por drogas

Centrais

 

oen;as vasculares

 

/umores do Engulo pontocere5elar 

  es2es em 9ossa posterior 

 

&pilepsia

 

&n8a7ueca

istêmicas

 

rogas

  vertigem 9"5ica

 

ist>r5ios meta5"licos

 

MiscelEnia 

Fisiopatologia  < sistema vesti5ular 0 o responsável por manter o e7uilí5rio e a orienta;'o do corpo em rela;'o ao

espa;o6 &le pode ser dividido em duas partes: uma peri90rica $la5irinto vesti5ular e nervo vesti5ular% e outra

central $n>cleos vesti5ulares3 n>cleos de integra;'o vestí5ulo#oculares na ponte e mesenc09alo3 vestí5ulo#

cere5elo3 tálamo e c"rte8 sensitivo vesti5ular na regi'o têmporo#parietal%6

  < la5irinto vesti5ular com seus canais semicirculares3 sáculo e utrículo3 leva in9orma;2es so5re a

posi;'o e movimento do corpo atrav0s do nervo vesti5ular para os n>cleos vesti5ulares6 A partir destes saem

comunica;2es para:

 

n>cleos "culo#motores $III3 IV e VI%3 7ue ir'o de 9orma rápida corrigir o 9oco da vis'o dependendo damovimenta;'o ce9álica?

 

vestí5ulo#cere5elo $9l"culo e n"dulo%3 7ue ir'o integrar in9orma;2es vindas do tronco cere5ral e medula

espinal para a4udar a coordenar as mudan;as adaptativas do e7uilí5rio corporal?

  tratos vestí5ulo#espinais lateral e medial3 7ue ir'o orientar o tGnus muscular cervical e do tronco?

 

tálamo e c"rte83 7ue ir'o levar a consciência de tais sensa;2es6

 

&m condi;2es normais3 estímulos contínuos e iguais s'o disparados de am5os os la5irintos vesti5ulares3

mudando sua intensidade dependendo dos movimentos corporais6

  Altera;'o em 7ual7uer um dos componentes dessas vias leva a um des5alan;o nesse sistema3

preponderando os estímulos de um lado so5re o outro3 ocasionando a sensa;'o de movimento característica da

Vertigem6

http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/vppb.htmhttp://www.medicinanet.com.br/pesquisas/vertigem_fobica.htmhttp://www.medicinanet.com.br/pesquisas/vertigem_fobica.htmhttp://www.medicinanet.com.br/pesquisas/vertigem_fobica.htmhttp://www.medicinanet.com.br/pesquisas/neurite_vestibular.htmhttp://www.medicinanet.com.br/pesquisas/neurite_vestibular.htmhttp://www.medicinanet.com.br/pesquisas/neurite_vestibular.htmhttp://www.medicinanet.com.br/pesquisas/doenca_de_meniere.htmhttp://www.medicinanet.com.br/pesquisas/doenca_de_meniere.htmhttp://www.medicinanet.com.br/pesquisas/doenca_de_meniere.htmhttp://www.medicinanet.com.br/pesquisas/tumores_do_angulo_pontocerebelar.htmhttp://www.medicinanet.com.br/pesquisas/epilepsia.htmhttp://www.medicinanet.com.br/pesquisas/enxaqueca.htmhttp://www.medicinanet.com.br/pesquisas/vppb.htmhttp://www.medicinanet.com.br/pesquisas/vertigem_fobica.htmhttp://www.medicinanet.com.br/pesquisas/neurite_vestibular.htmhttp://www.medicinanet.com.br/pesquisas/doenca_de_meniere.htmhttp://www.medicinanet.com.br/pesquisas/tumores_do_angulo_pontocerebelar.htmhttp://www.medicinanet.com.br/pesquisas/epilepsia.htmhttp://www.medicinanet.com.br/pesquisas/enxaqueca.htm

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  Com esse des5alan;o ocorre n'o somente a sensa;'o de movimento3 mas tam50m podem ser 

o5servados desvios cervicais e de tronco assim com desvio ocular lento $=ori1ontal ou vertical% com uma

corre;'o rápida3 o 7ue caracteri1a o nistagmo6

  Casos raros de descargas epil0pticas com origem em regi2es têmporo#parietais podem levar a crises

vertiginosas com nistagmo6

 

ACHADOS CLÍNICOS 

História Clínica  Na maioria das ve1es3 o paciente3 ao procurar au8ílio m0dico com 7uei8a de /ontura3 n'o consegue

caracteri1ar sem a4uda seu sintoma6 esta 9orma3 algumas perguntas podem a4udar na di9erencia;'o dos

sintomas:

 

 A sua /ontura re9ere#se a uma sensa;'o de rodopio3 rota;'o $sugere Vertigem%3 ou a uma sensa;'o de

desmaio $sugere pr0#sincope%

  /em sintomas associados como escurecimento visual3 sudorese 9ria e náuseas $sugere pr0#síncope% 

/em sensa;'o de estar 5alan;ando como se estivesse em um 5arco $sugere Vertigem oscilat"ria%

 

e 9or caracteri1ado 7ue a 7uei8a clínica de /ontura do paciente deve#se a Vertigem $sensa;'o de

movimento% e n'o a outras causas3 o m0dico deve tentar detal=ar o má8imo possível as características desta3

procurando montar desde 4á sua =ip"tese diagn"stica 7ue será corro5orada por e8ame 9ísico e e8ames

complementares6

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  se =ouver outros sintomas neurol"gicos associados como diplopia3 altera;'o na vo13 altera;2es de

sensi5ilidade e d09icit de 9or;a a suspeita será de doen;a em NC acometendo tronco ence9álico e cere5elo?

  e8iste associa;'o de dor semel=ante J &n8a7ueca em5rar 7ue Vertigem migranosa pode acontecer 

mesmo 7ue os epis"dios vertiginosos n'o ven=am acompan=ados de dor?

  sintomas ansiosos s'o comuns em pacientes com Vertigem3 por0m a persistência de 7uei8as de Vertigem

ocorrendo em situa;2es de estresse e ansiedade com e8ame 9ísico normal sugere vertigem 9"5ica6 

'ist(ria patol(gica pregressa:

  antecedentes de =ipertens'o arterial3 9i5rila;'o atrial3 insu9iciência cardíaca ou vascular aumentam a

possi5ilidade de evento c0re5ro#vascular?

  arritmias podem predispor a =ipo9lu8o cere5ral?

  neuro9i5romatose tem correla;'o com neurinomas?

  =ist"ria recente de in9ec;'o de vias a0reas superiores predisp2e a neurite vesti5ular ou la5irintite6

 

Medica$%es:

  anti#=ipertensivos e diur0ticos podem levar a =ipotens'o ortostática decorrendo em 7uei8a de /ontura do tipo

pr0#síncope6 Aminnoglicosídios est'o relacionados com ototo8idade e podem comprometer o sistema vesti5ular peri90rico6

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sugerindo paresia de musculatura ocular assim como a presen;a de nistagmo6 nistagmo unidirecional na

posi;'o primária do ol=ar 7ue piora ao ol=ar para o lado da 9ase rápida e diminuiu com o ol=ar para a lado da

9ase lenta $lei de Ale8ander% sugere acometimento peri90rico $tabela 2%6 &m seguida3 deve#se e8aminar a Mltiplos nervos cranianos3 e de seguimento sacádico e altera;2es de sacadas3 7ue

sugerem acometimento cere5elar 7uando alteradas6 Nistagmos 7ue aparecem evocados pelo ol=ar3 commudan;a de sentido dependendo deste3 sugerem acometimento central6 A ini5i;'o do nistagmo com a 9i8a;'o

do ol=ar3 assim como seu aumento com a supress'o deste3 sugere acometimento peri90rico6 es2es centrais

n'o apresentam varia;'o de nistagmo com 9i8a;'o6 A ini5i;'o da 9i8a;'o pode ser conseguida com o uso de

"culos de Fren1el3 ou3 de modo mais prático3 ao se reali1ar e8ame de 9undo de ol=o3 solicitar ao paciente para

ocluir o ol=o n'o e8aminado3 o5servando ent'o o aumento na intensidade do nistagmo6 Veremos o nistagmo

atrav0s do o9talmosc"pio para o lado contrário do real6

 3efle.o "estíbulo-ocular  /3V01: a pes7uisa do Ke9le8o vestí5ulo#ocular 0 de muita a4uda naavalia;'o de /ontura3 pois sua altera;'o em um dos lados indica3 na grande maioria das ve1es3acometimento do sistema vesti5ular peri90rico em pacientes com Vertigem rotat"ria isolada6 A pes7uisado KV< 0 9eita com o paciente sentado de 9rente para o e8aminador6

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  &m resumo3 mediante =ist"ria e e8ame 9ísico e neurol"gico completo o m0dico deverá estar apto a

di9erenciar casos de Vertigem sugestivos de acometimento peri90rico de casos de Vertigem sugestivos de

doen;as acometendo o NC3 o 7ue tem grande implica;'o progn"stica e terapêutica6 A tabela 2 resume os

principais ac=ados de e8ame sugestivos de causas peri90ricas e centrais6

 Tabela 2: 4iferencia$o entre causas centrais e periféricas de Vertigem

,aracterística Vertigem periférica Vertigem central

nistagmo

Hori1ontal ou =ori1onto#rotat"rio3ini5ido pela 9i8a;'o do ol=ar emum o54eto6 N'o muda a dire;'oao ol=ar para cada um dos lados3

mas tende a aumentar aintensidade ao ol=ar para o ladooposto da les'o

!uramente vertical $muitosugestivo de doen;aneurol"gica%3 =ori1ontal ou

rotat"rio3 n'o ini5ido pela 9i8a;'odo ol=ar6 !ode mudar de dire;'ocom mudan;a do ol=ar 

iminui intensidade em in9luência

nistagmo ap"smano5ra dei8#Hallpi@e

atência !resente $segundos% Ausente

ura;'o Menor 7ue , minuto !ode persistir  

Fatiga5ilidade$diminui con9ormea mano5ra 0repetida% !resente Ausente

Keproduti5ilidade Mais consistente !ode variar  

Ke9le8o vestí5ulo#ocular Alterado Alterado em casos raros

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  Q a maior causa de Vertigem6 Caracteri1a#se por epis"dios 5reves $segundos a minutos% de Vertigem

rotat"ria3 podendo estar associado com náuseas e vGmitos3 desencadeados por movimenta;'o ce9álica ou do

corpo $ol=ar para cima3 se virar na cama%6 Apresenta latência para início dos sintomas de poucos segundos6

!ode ser precedida por =ist"ria de trauma ou in9ec;2es em vias área superior6

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l>pus eritematoso sistêmico3 por0m este pode ser um dos primeiros sinais de AVC em territ"rio de art0ria

cere5elar Entero#in9erior6

  Apesar de ser possível a ocorrência de síndromes vertiginosas isoladas ou com perda auditiva como

sintoma de insu9iciência vascular posterior3 con9orme discutido3 a maioria dos pacientes com AVC em territ"rio

posterior vai apresentar outros sintomas 7ue a4udar'o no diagn"stico topográ9ico6 &sses sintomas s'o: disartria3

diplopia3 =ipoestesia3 =emiparesia3 altera;'o pupilar3 ata8ia apendicular ou a8ial e altera;'o no nível deconsciência6

 

Tumores do Ângulo Pontocerebelar  Karamente se apresentam como causa isolada de Vertigem3 7ue pode estar presente em -)R destes

pacientes associada a outros sintomas6 A maioria desses tumores deriva das c0lulas de =Sann e tem

crescimento no canal auditivo interno3 o 7ue leva a sintomas de =ipoacusia e 1um5ido6 evido J pro8imidade

com outras estruturas3 pode ocorrer =ipoestesias em territ"rio de trigêmio e paralisia 9acial6

 

Lesões em Fossa Posterior  es2es comprometendo estruturas da 9ossa posterior como tumores intrínsecos do tronco ence9álico e

cere5elo3 metástases3 les2es desmielini1antes3 assim como granulomas in9ecciosos podem levar a 7uei8as de

Vertigem3 por0m raramente como sintoma isolado6 Normalmente3 esses pacientes apresentam outros sintomas

associados e no seu e8ame neurol"gico s'o o5servadas altera;2es em outros sistemas 9ora o vesti5ular com

características centrais do nistagmo6

 

Epilepsia  Crises epil0pticas3 principalmente as de origem temporal3 s'o causas raras de /ontura ou Vertigem6 A

=ist"ria clínica normalmente revela perda de consciência e ou automatismo6

 

Enxaqueca

  A associa;'o entre &n8a7ueca e Vertigem 0 mais 7ue ao acaso6 iversos autores 4á relataram umacorrela;'o estatística de &n8a7ueca com V!!B e doen;a de M0niDre6 Alguns di1em 7ue a Vertigem migranosa

seria a segunda etiologia mais 9re7ente de Vertigem3 perdendo apenas para V!!B6 &ssa síndrome seria

caracteri1ada por ao menos dois ata7ues de Vertigem associados3 com pelo menos um dos seguintes:

&n8a7ueca3 ce9al0ia3 9oto9o5ia3 9ono9o5ia ou aura de &n8a7ueca3 em pacientes com migrania de9inida6 !ode ser 

encontrado em at0 metade dos pacientes nistagmo de características centrais durante a crise 7ue pode durar de

minutos a dias6 &ssa entidade parece ser distinta da &n8a7ueca v0rte5ro#5asilar3 por0m ainda n'o está

contemplada na classi9ica;'o internacional de ce9al0ias6

 

Sistêmicas 

Drogas  iversas medica;2es podem dar sensa;'o de dese7uilí5rio e /ontura6 &ntre as classes mais comuns

encontramos os anticonvulsivantes $car5ama1epina3   9enitoina%3 os anti#=ipertensivos $causando =ipotens'o

ortostática%3 analg0sicos3 ansiolíticos3 antidepressivos e as drogas dopamin0rgicas6 &sses sintomas usualmente

aparecem com o início do tratamento ou com aumento de dose6 &m pacientes idosos3 devido J poli9armácia3

esses sintomas podem ser mais 9re7entes6 A diminui;'o ou retirada da medica;'o mel=ora os sintomas6

 

Vertigem Fóbica  &pis"dios de Vertigem na maioria das ve1es oscilat"ria3 com dura;'o de segundos a minutos3 tanto em

ortostase como em marc=a3 relacionada muitas ve1es com am5ientes estressantes como altura3 rua3 escadas3

multid2es6

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Distúrbios Metabólicos  iversos dist>r5ios meta5"licos podem levar a 7uei8as de /ontura3 como altera;2es glicêmicas agudas

$=iper ou =ipoglicemia% ou crGnicas $polineuropatias%3 =ipotireoidismo $anticorpos tireoidianos levando a

neuropatia do VIII% e d09icit de vitamina B,-6

 Miscelânia  oen;as 7ue levam a um d09icit de a9erência sensitiva como as polineuropatias ou mononeurites

m>ltiplas con9luentes3 assim com altera;2es visuais importantes podem levar a 7uei8as de Vertigem6

 

 A tabela = resume os principais diagn"sticos di9erenciais das vertigens com as características clínicas

sugestivas de cada causa6

 Tabela =: 4iagn(stico diferencial e características clínicas das "ertigens

,ausas 'ist(ria clínica *.ame neurol(gico

!eriféricas

V!!BVertigem desencadeada por movimenta;'ocom latência e curta dura;'o3 sem 7uei8asno repouso3 piora pela man='6 mano5ra de i8#Hallpi@e positiva

neurite vesti5ular 

Vertigem rotat"ria3 com náuseas3 vGmitos3piora com o movimento3 ocorrendo tam50mem repouso3 dura;'o de =oras dias

!rovas vesti5ulares alteradas3nistagmo =ori1ontal em dire;'ooposta ao lado acometido3 KV<alterado

a5irintite

Características semel=antes ao itemanterior3 com perda auditiva e instala;'omais lenta inais vesti5ulares e perda auditiva

doen;a de M0niDre

&pis"dios de Vertigem recorrentes3associados com perda auditiva 9lutuante3sensa;'o de plenitude auricular e 1um5ido

nistagmo =ori1onto#rotat"rio na 9aseaguda

Vertigem p"s#trauma

Início imediatamente ap"s o trauma3 com

características variáveis

&8ame normal ou características de

V!!B,entrais

 AVCInício s>5ito3 7uei8as 9ocais na maioria doscasos

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raramente 7uando paciente so1in=o3associada com sintomas ansiosos

ist>r5ios meta5"licosuei8as de dese7uilí5rio3 muitas ve1esassociado com d09icit a9erente 09icit sensitivo peri90rico3 visual

 

EXAMES COMPLEMENTARES  A investiga;'o com e8ames complementares 0 5aseada nos dados da anamnese e e8ame 9ísico6  e e8iste suspeita de =ipotens'o ortostática3 pr0#sincope ou síncope3 uma investiga;'o para eventos

cardiovasculares 0 o5rigat"ria3 podendo ser incluído nesta eletrocardiograma3 Holter3 tilt test3 e ecocardiograma3

dependendo de cada caso6

  Na suspeita de altera;2es meta5"licas deve#se ser reali1ado um rastreamento com =emograma3

dosagem de vitamina B,-3 9un;'o tireoidiana3 glicemia3 s"dio3 potássio3 magn0sio3 cálcio3 9un;'o renal e

=epática6 &m casos selecionados3 a medi;'o da velocidade de =emossedimenta;'o e pes7uisa de colagenoses

deve ser reali1ada6

  Nos casos de vesti5ulopatia peri90rica3 o acompan=amento com otorrinolaringologista 0 proveitoso3

devendo ser avaliada em cada caso a necessidade de reali1a;'o de audiometria $con9irmar ou e8cluir d09icits

auditivos% ou eletronistagmogra9ia6 No caso de suspeita de 9ístulas ou deiscência de canal semicircular3 areali1a;'o de tomogra9ia de osso temporal 0 mandat"ria6

  A reali1a;'o de imagens de enc09alo 0 mandat"ria nos casos de suspeita de vesti5ulopatia central6 A

ressonEncia magn0tica 0 superior J tomogra9ia por ter mel=or resolu;'o para doen;as da 9ossa posterior3 assim

como por mostrar altera;2es is7uêmicas mais precocemente6 Na tabela 7 temos as indica;2es para a

reali1a;'o de imagem do NC em casos agudos3 de pre9erência ressonEncia magn0tica6

 Tabela 7: Necessidade de imagem de encéfalo em pacientes com Vertigem no !&

Mandat(rio se um ou mais presentes &em necessidade se todos presentes

Vertigem isolada de início s>5ito $segundos%persistente Início su5agudo de Vertigem $minutos a =oras%

Vertigem aguda com KV< preservado

em outra 7uei8a neurol"gica3 incluindo ce9al0ia ou

d09icit auditivoVertigem aguda com ce9al0ia nova3 principalmenteoccipital em outra altera;'o neurol"gica

Vertigem aguda com 7ual7uer sinal neurol"gicocentral3 incluindo ata8ia de tronco

inais compatíveis com vesti5ulopatia peri90ricaaguda3 incluindo altera;'o em K

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Cli7ue na imagem para ampliar 

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&ssas mano5ras devem ser 9eitas por períodos de -) minutos duas a três ve1es ao dia3 sempre orientadas

no início por um pro9issional de sa>de 7uali9icado6

 

TÓPICOS IMPORTANTES E RECOMENDAÇÕES 

/ontura 0 uma 7uei8a inespecí9ica 7ue precisa ser mais 5em caracteri1ada para se ela5orar o diagn"stico

di9erencial6

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