VERUKA VULGARIS

A. DEFINISI

Veruka vulgaris merupakan kelainan kulit berupa hiperplasi epidermis yang

disebabkan oleh Human Papilloma Virus tipe tertentu. Virus ini bereplikasi pada

sel-sel epidermis dan ditularkan dari orang-orang. Penyakit ini juga menular dari

satu bagian tubuh ke bagian tubuh pasien yang sama dengan cara autoinokulasi.

Virus ini akan menular pada orang tertentu yang tidak memiliki imunitas spesifik

terhadap virus ini pada kulitnya. Imunitas pada kutil ini belum jelas dimengerti. 1,2,3

Pertumbuhan jinak ini disebabkan human papiloma virus, ini terjadi di

berbagai permukaan kulit yang dilapisi epitel. HPV-1, -2, -4, -27, -57, dan -63

menyebabkan common wart.1 Veruka vulgaris dengan klinis lesi hiperkeratotik,

eksopitik dan berbentuk kubah, papula atau nodul terutama terletak pada jari,

tangan, lutut, siku atau lainnya pada situs trauma. Pemeriksaan histopatologi

menunjukkan adanya hiperplasia dari semua lapisan epidermis. Perubahan seluler

yang disebut koilocytosis, merupakan karakteristik infeksi HPV.1,4

B. ETIOLOGI

Kutil adalah pertumbuhan jinak yang disebabkan human papiloma virus

(HPV), ini terjadi di berbagai permukaan kulit yang dilapisi epitel. Semua genom

HPV tersusun dari 8000 pasang basa nukleotida, yang ditampilkan sebagai suatu

sekuens linear tetapi sebenarnya merupakan lingkaran tertutup dari DNA untai

ganda. Kotak-kotak tersebut menggambarkan gen-gen virus, masing-masingnya

mengkode suatu protein. Regio regulasinya ialah segmen DNA yang tidak

mengkode protein, tetapi berpartisipasi dalam meregulasi ekspresi gen virus dan

replikasi dari DNA virus.1

Veruka vulgaris adalah jenis kutil yang banyak ditemukan dan disebabkan

terbanyak oleh HPV serotip 2 dan 4.5 HPV sulit untuk dipahami karena tidak

dapat dibiakkan pada kultur jaringan. Namun kemajuan dalam biologi molekuler

telah memungkinkan karakterisasi dari genom HPV dan identifikasi beberapa

fungsi gen HPV. Infeksi HPV tidak hanya umum ditemukan tetapi juga sulit

untuk diobati dan dicegah. Sering ada periode laten yang panjang dan infeksi

subklinis, dan DNA HPV dapat ditemukan pada jaringan normal orang dewasa. 6.7

C. PATOGENESIS

Infeksi HPV terjadi melalui inokulasi virus pada epidermis yang viabel

melalui defek pada epitel. Maserasi kulit mungkin merupakan faktor predisposisi

yang penting, seperti yang ditunjukkan dengan meningkatnya insidens kutil

plantar pada perenang yang sering menggunakan kolam renang umum. Meskipun

reseptor seluler untuk HPV belum diidentifikasi, permukaan sel heparan sulfat,

yang dikode oleh proteoglikan dan berikatan dengan partikel HPV dengan

afinitas tinggi, dibutuhkan sebagai jalan masuknya. Untuk mendapat infeksi yang

persisten, mungkin penting untuk memasuki sel basal epidermis yang juga sel

punca (sel stem) atau diubah oleh virus menjadi sesuatu dengan properti

(kemampuan/ karakter) seperti sel punca. Dipercayai bahwa single copy atau

sebagian besar sedikit copygenom virus dipertahankan sebagai suatu plasmid

ekstrakromosom dalam sel basal epitel yang terinfeksi. Ketika sel-sel ini

membelah, genom virus juga bereplikasi dan berpartisi menjadi tiap sel progeni,

kemudian ditransportasikan dalam sel yang bereplikasi saat mereka bermigrasi ke

atas untuk membentuk lapisan yang berdifferensiasi.1

Setelah eksperimen inokulasi HPV, veruka biasanya muncul dalam 2 sampai 9

bulan. Observasi ini mengimplikasikan bahwa periode infeksi subklinis yang

relatif panjang dan dapat merupakan sumber yang tidak terlihat dari virus

infeksius. Permukaan yang kasar dari kutil dapat merusak kulit yang berdekatan

dan memungkinkan inokulasi virus ke lokasi yang berdekatan, dengan

perkembangan kutil yang baru dalam periode minggu sampai bulan. Tiap lesi

yang baru diakibatkan paparan insial atau penyebaran dari kutil yang lain. Tidak

ada bukti yang meyakinkan untuk disseminasi melalui darah. Autoinokulasi virus

pada kulit yang berlawanan seringkali terlihat pada jari-jari yang berdekatan dan

di regio anogenital.1

Ekspresi virus (transkripsi) sangat rendah sampai lapisan Malpigi bagian atas,

persis sebelum lapisan granulosum, dimana sintesis DNA virus menghasilkan

ratusan kopi genom virus tiap sel. Protein kapsid virus disintesis menjadi virion

di sel nukleus. DNA virus yang baru disintesis ini dikemas menjadi virion dalam

nukleus dari sel-sel Malpigi yang berdifferensiasi ini. Protein virus yang dikenal

dengan E1-E4 (produk RNA yang membelah dari gen-gen E1 dan E4) dapat

menginduksi terjadinya kolaps dari jaring-jaring filamen keratin sitoplasma ini.

Hal ini dipostulasikan untuk memfasilitasi pelepasan virion dari sitoskeleton

yang saling berikatan silang dari keratinosit sehingga virus dapat diinokulasikan

ke lokasi lain atau berdeskuamasi ke lingkungan.1

HPV tidak bertunas dari nukleus atau membran plasma, seperti halnya banyak

virus seperti virus herpes simpleks atau human immnodeficiency virus (HIV).

Oleh karena itu, mereka tidak memiliki selubung lipoprotein yang menyebabkan

kerentanan terhadap inaktivasi yang cepat oleh kondisi lingkungan seperti

pembekuan, pemanasan, atau dehidrasi dengan alkohol. Berlainan dengan itu,

virion HPV resisten terhadap desikasi dan deterjen nonoksiol-9, meskipun

paparan virion dengan formalin, deterjen yang kuat seperti sodium dodesil sulfat,

atau temperatur tinggi berkepanjangan mengurangi infektivitasnya. HPV dapat

tetap infeksius selama bertahun-tahun ketika disimpan di gliserol dalam

temperatur ruangan. Memang, bentuk L1 dan L2 membentuk kapsid protein yang

sangat stabil dan terbungkus rapat.1

Karena replikasi virus terjadi pada tingkatan yang lebih tinggi dari epitel dan

yang terdiri dari keratinosit yang tidak bereplikasi, HPV harus memblok

differensiasi akhir dan menstimulasi pembelahan sel untuk memungkinkan

enzim-enzim dan kofaktor yang penting untuk replikasi DNA virus.1 HPV

memiliki kebutuhan yang tinggi akan sel-sel epidermis manusia pada tingkat

diferensiasi tertentu. Hal inii menyebabkan proliferasi keratinosit yang sebagian

mengalami keratonisasi dan akhirnya melindungi virus ini dari eliminasi oleh

sistem imun. Lesi ini bisa sporadik, rekuren, atau persisten.8

D. DIAGNOSIS

Gambaran klinis dan riwayat penyakit, papul yang lama kelamaan membesar

biasanya mengarahkan pada diagnosis kutil virus. Pemeriksaan histologi dapat

digunakan untuk mengkonfirmasikan diagnosis tersebut. Antibodi untuk

detergent-disrupted HPV particles yang terpapar dengan antigen L1 dan L2

terdapat pada sebagian besar HPV. Deteksi imunohistokimia dapat digunakan

untuk mendeteksi kapsid protein ini pada materi-materi klinis, termasuk jaringan

yang difiksasi dengan formalin, akan tetapi tidak sensitif.1

Veruka biasanya swasirna, mereda secara spontan dalam 6 bulan hingga 2

tahun. Lesi ini dapat tumbuh dimana saja tetapi paling sering tumbuh di tangan,

terutama permukaan dorsal dan daerah peringual, dan lesi tampak papula putih

abu-abu hingga cokelat, datar hingga konveks, berukuran 0,1 hingga 1,0 cm , dan

berpermukaan kasar seperti kerikil.2,9

Ada beberapa jenis veruka vulgaris yang memiliki karakteristik klinis

diagnostik nama sesuai dengan gejala klinis, jenis virus dan situs yang terkena:1,9

Plantar wart

Veruka vulgaris terjadi pada telapak kaki. Sebuah bentuk lesi keratotik tanpa

elevasi yang berbeda. Menyerupai tylosis dan clavus, tetapi dapat dibedakan

dengan cara dikorek. Jika permukaan Scraping dari lesi menyebabkan keratotik

petechiae, diagnosis kutil plantar

Myrmecia

Kecil, bentuk kubah berbentuk nodul pada telapak kaki. Hal ini disebabkan

oleh HPV-1 infeksi dan mungkin menyerupai moluskum kontagiosum. Hal ini

juga disebut kutil palmoplantar yang dalam. Memiliki penampilan berwarna

merah, dan seperti kawah.

Pigmented wart

Hal ini disebabkan oleh infeksi HPV-4 atau HPV-65, atau HPV- 60 dalam

kasus yang jarang. Ini memiliki fitur klinis veruka vulgaris dan pigmentasi

kehitaman, juga disebut kutil hitam.

Punctate wart

Hal ini disebabkan oleh HPV-63 infeksi. Beberapa, belang-belang, putih lesi

keratotik 2 mm sampai 5 mm terjadi pada tangan dan telapak kaki.

Filiform wart

Memiliki penampilan panjang, penonjolan kecil, tipis dengan diameter

beberapa milimeter terjadi pada daerah, kepala wajah atau leher.

BA

Gambar 1. Common wart; (a) digiti manus, (b) hand. (a, didapatkan dari Andrew’s

Diseases of The Skin Clinical Dermatology, b. didapatkan dari Addenbrooke’s

Hospital, Cambridge, UK).4,7

Gambar 2. Verruca vulgaris: (a) pada daerah yang sering trauma, (b)doughtnut wart7

Gambar 3. Plantar wart7

BA

Gambar 4. Filiform wart on forearm4

Pemeriksaan Penunjang

Histopatologi

Veruka terdiri dari epidermis yang akantotik dengan papillomatosis,

hiperkeratosis, dan parakeratosis. Rete ridges yang memanjang seringkali tertuju

langsung pada pusat kutil. Pembuluh darah kapiler dermis ialah prominen dan

mungkin mengalami trombosis. Sel-sel mononuklear mungkin ada. Keratinosit

besar dengan nukleus piknosis eksentrik dikelilingi oleh halo perinukleus (sel

koilositotik atau koilosit) merupakan karakteristik dari pap illoma yang dikaitkan

dengan HPV. Koilosit yang divisualisasikan dengan pengecatan Papanicolaou

(Pap) menggambarkan tanda terjadinya infeksi HPV. Sel yang terinfeksi HPV

mungkin memiliki granul-granul eosinofilik kecil dan kelompok padat granul-

granul keratohialin basofilik. Granul-granul tersebut dapat terdiri dariprotein

HPV E4 (E1-E4) dan tidak menunjukkan banyaknya partikel-partikel virus. Kutil

yang datar kurang memiliki akantosis dan hiperkeratosis dan tidak memiliki

parakeratosis atau papillomastosis. Sel koilositotik biasanya sangat banyak,

menunjukkan sumber lesi virus.1,4,9

Gambar 5. Gambaran histopatologi verruca vulgaris.9

Proses ini adalah salah satu contoh hyperplasia yang ekstensif, dan sel

hiperplastik mengandung intranuklear dan intracytoplasmic inclusion body.1

E. DIAGNOSIS BANDING

a. Prurigo Nodularis

Pada ekstremitas bagian bawah disertai rasa gatal. Dapat dibedakan dengan

veruka vulgaris dari pemeriksaan histopatologi.

Gambar 6: Prurigo Nodularis 9

b. Veruka plana

Kutil yang berwarna kehitaman, lunak, berbentuk papula-papula datar

berdiameter 1-3mm, terutama timbul di derah wajah, leher, permukaan ekstensor

lengan bawah dan tangan.

Gambar 7: Veruka Plana8

c. Molluskum kontagiosum

Pada Molluskum kontagiosum terlihat lesi solid dan tersebar berupa papul

berdiameter 1-2 mm. pada bagian tengahnya terdapat daerah umbilikasi disebut

dele berisi badan moluskum.

Gambar 8: Molluskum Kontagiosum.9

F. PENATALAKSANAAN

Sebenarnya, sebagian veruka dapat mengalami involusi (sembuh) spontan

dalam masa 1 atau 2 tahun.Pengobatan dapat berupa tindakan bedah atau non

bedah. Tindakan bedah antara lain bedah beku N2 cair (Cryoteraphy), bedah

listrik, dan bedah laser. Cara non bedah antara lain dengan bahan keratolitik,

misalnya asam salisilat ; bahan kaustik misalnya asam triklorasetat, dan bahan

lain misalnya kantaridin. 1,4,9

a. Asam Salisilat

Produk yang mengandung asam salisilat dengan atau tanpa asam laktak

sangat efektif untuk pengobatan veruka vulgaris yang dimana efikasinya

sebanding dengan cryotheraphy. Efek keratolitik asam salisilat membantu

untuk mengurangi ketebalan kutil dan dapat merangsang inflamasi respon.

Sebuah persiapan yang mengandung 12-26 % salisilat asam, mungkin dengan

tambahan asam laktat, dalam collodion dasar atau akrilat, pengobatannya

pilihan pertama untuk kutil umum dan plantar. Dalam studi banding

penggunaan harian selama 3 bulan mencapai angka kesembuhan dari 67 %

untuk kutil tangan, 84% untuk kutil plantar sederhana dan 45 % untuk kutil

mosaik plantar, membandingkan baik dengan metode lain. Penghapusan

permukaan keratin dan sisa-sisa dari aplikasi sebelumnya dengan

menggunakan batu apung, amril papan adalah awal membantu dalam semua

kutil dan penting dalam kutil plantar hiperkeratotik. Namun, abrasio

verenthusiastic merupakan kesalahan yang mungkin meningkatkan penyebaran

virus dengan inokulasi ke dalam kulit yang berdekatan. Setelah kutil kering,

deposit keputihan menetap. Penetrasi ketebal keratin, seperti ditingkatkan oleh

oklusi plester perekat, yang menyebabkan maserasi lapisan keratin dan

penurunan fungsi penghalang. Oklusi dapat meningkatkan tingkat respon

untuk pengobatan dengan asam salisilat. Namun dapat sangat iritasi pada kulit

wajah, meskipun sangat berhati-hati aplikasi atau penggunaan formulasi

lemah, seperti asam salisilat 4% dicollodion fleksibel, mungkin bisa berhasil.4,9

Retinoic acid pula sering digunakan terutamanya untuk flat warts, dan

kemungkinan memiliki mekanisme kerja yang sama.1

Podofilin resin topikal juga merupakan antara pengobatan yang sering

digunakan, terutamanya untuk veruka pada mukosa. Namun Podofilin tidak

diberikan pada pasien yang hamil kerna potensi dari obat ini bisa berubah-ubah.1

Bleomycin intralesi bisa menghilangkan virus HPV sekaligus tetapi harus

digunakan dengan berhati-hati karena bisa menyebabkan nekrosis jaringan yang

berlebihan.1

b. Glutaraldehida

Sifat virucidal dari glutaraldehida dapat digunakan dalam pengobatan kutil.

Sediaannya berupa glutaraldehid dalam etanol 10 % berair atau dalam

formulasi gel. Fakta bahwa glutaraldehida mengering ke dalam kulit tanpa

permukaan deposito berguna aplikasi untuk kutil pada kaki. Sebuah sediaan

Glutaraldehida 20% dalam larutan air menghasilkan 72% angka kesembuhan

untuk berbagai kutil kulit yang berbeda dalam 25 individu. Dermatitis kontak

alergi untuk glutaraldehida yang terjadi sesekali dan nekrosis kulit adalah

komplikasi yang jarang terjadi.4

c. Cimetidin

Cimetidin oral dengan dosis 30-40 mg/kgBB/hari telah dilaporkan mampu

meresolusi veruka vulgaris. Dalam sebuah studi terbuka 18 pasien yang diobati

dengan 30-40 mg/kg setiap hari selama 3 bulan, dua pertiga dari mereka

menunjukkan resolusi lengkap kutil tanpa kekambuhan setelah 1tahun. Namun,

dalam plasebo terkontrol dari 54 pasien ,tidak ada manfaat yang signifikan

terapi simetidin diamati, dengan sekitar sepertiga merespon baik pengobatan

dan kelompok plasebo. Cimetidin juga telah digunakan pada anak dengan dosis

kecil untuk mengobati common wart setelah pengobatan gagal dengan

sensitisasi kontak menunjukkan respon berpotensi.1,4,9

d. Intralesional bleomycin.

Bleomycin memiliki efikasi yang tinggi dan penting untuk pengobatan veruka

vulgaris terutama yang kronik.Bleomycin yang digunakan memiliki konsentrasi 1

U/mLyang diinjeksikan di dekat bagian bawah veruka hingga terlihat memucat.

Protocol bervariasi, tetapi biasanya bleomycin sulfat 0.25-1 mg/mL

disuntikkansampai tiga kali untuk maksimum dosis total 4 mg; atau 1000

unit/mL sampai dua suntikan dan total dosis maksimum 2000 unti. Seorang yang

lebih endah konsentrasi 500 unit/mL tampak efektif. Suntikan ke dalam kutil itu

sendiri, dikonfirmasi dengan mengamati blanching dalam lesi, volume per lesi

disuntikkan berkisar antara 0,2 dan 1,0 mL. suntikan sangat menyakitkan dan

anastesi local sebelumnya atau bersamaan harus dipertimbangkan, terutama

untuk situs-situs sensitive seperti jari-jari dan telapak. Sebuah eschar berdarah

berkembang 2-3 minggu kemudian; itu dikelupas kebawah, jika belum

mengelupas secara spontan.Studi ini meloprkan tingkat obat untuk kutil

sebelumnya refraktori kutil antara 30-100%.Komplikasi local suntikan kuku

termasuk kehilangan kuku atau distropi periungual, seperti pada Fenomena

Raynaud.Risiko penyerapan sistemik merupakan kontrindikasi untuk bleomycin

intralesi dalam kehamilan.4,9

e. Cryotherapy

Pengobatan ini merupakan lini pertama yang selalu digunakan pada kasus

veruka vulgaris. Cryotherapy merupakan nitrogen cair umum digunakan di

praktek rumah sakit. Instrument canggih yang tersedia untuk memproduksi aliran

tipis cairan yang akan diarahkan pada lesi, dapat juga dengan aplikasi cotton bud

yang dicelupkan ke dalam cairan. Setiap keratin yang tebal harus dikupas. Hal ini

akan meningkatkan tingkat penyembuhan kutil plantar yang dalam. Permukaan

mukosa harus akan kering untuk menghindari pembentukan es permukaan, maka

ujung kuncup tidak harus emperan permukaan kutil. Dalam pengobatan standar,

aplikasi dilanjutkan sampai tepi jaringan es (mudah dilihat sebagai warna putih)

lebar sekitar 1 mm berkembang dalam posisi kulit normal sekitar kutil. Hal ini

dapat merangsang pengembangan respon imun. Setelah pencairan, kedua siklus

beku akan meningkatkan angka kesembuhan di kutil plantar, meskipun manfaat

kurang ditandai dalam kutil tangan. Respon terhadap pengobatan dengan

cryotherapy sebanding dengan yang dicapai dengan asam salisilat. Pengobatan

diulang setiap 3 minggu memberikan angka kesembuhan 30-70% untuk kutil

tangan setelah 3 bulan. Lebih sering pengobatan dapat meningkatkan respon

tetapi akan menyebabkan rasa sakit, dan interval yang lebih panjang. Jika ini

gagal, sebagaimana dapat terjadi selama tonjolan tulang di kaki, lebih lama

aplikasi, biasanya sampai 30 detik, mungkin diulang setelah pencairan, dapat

digunakan untuk mencapai efek destruktif yang lebih besar. 4,9

Kerugian utama dari pembekuan adalah nyeri. Hal ini tak terduga dan

mengejutkan variable antara pasien, tetapi dalam beberapa kasus, terutama

dengan waktu pembekuan lebih lama, itu bisa berat dan menetap selama

beberap jam atau bahkan beberapa hari.Aspirin oral dan steroid topical yang

kuat dapat membantu. Kulit melepuh, kadang-kadang berdarah, mungkin terjadi

dalam satu atau dua hari namun tidak prasyarat untuk resolusi kutil, dan

biasanya mengikuti over treatment. Setelah waktu pembekuan biasa singkat,

reaksiakan cenderung diselesaikan dalam waktu 2-3 minggu. Kadang-kadang,

kerusakan jaringan dibawahnya bisa terjadi, misalnya untuk tendon atau

matriks kuku, dan berlebihan kali pembekuan harus dihindari. Depigmentasi

mungkin terjadi, dan bisa menjadi kelemahan kosmetik yang signifikan pada

pasien dengan kulit gelap berpigmen.4,9

f. Laser

Laser karbondioksida telah digunakan untuk mengobati berbagai bentuk

yang berbeda dari kutil, baik kulit dan mukosa. Hal ini dapat efektif dalam

memberantas beberapa kutil sulit, seperti kutil periungual dan subungual,

yang telah tidak responsif terhadap pengobatan lainnya. Jarak pada 12 bulan

hingga 70% dari kutil individu dilaporkan. Namun, sebagai metode yang

merusak, karbondioksida terapi laser dapat menyebabkan rasa sakit pasca-

operasi yang signifikan, jaringan parut dan hilangnya fungsi sementara.4,9

DAFTAR PUSTAKA

1. Androphy, Elliot J., Rowy, Douglas R. Wart: Human Papiloma Virus, Common

Wart edited by Klaus Wolff, Lowell A. Goldsmith, etc. in Fitzpatrick’s

Dermatology In General Medicine, 7th Ed. McGraw-Hill: New York; 2008,

p.1914-1922.

2. Vinay Kumar, Ramzi S. Cotran, Stanley L. Robbins: Robbins Basic Pathology 7th

ed Vol.2. Saunders Elsevier Inc. New York; 2006, p.893-894.

3. Sylvia A. Price and Lorraine M. Wilson. Pathophysiology: Clinical Concepts od

Disease Processes, E/6, Vol. 2. Elsevier Science Inc. New York; 2006, p.1443.

4. Sterling, J.C. Viral Infection: Human Papiloma Virus, Common Wart in Rook’s

Textbook of Dermatology 7th Ed. Blackwell Publishing Inc. USA: 2004, p.25.43-

25.45.

5. A. Guerra, E. Gonzalez, C. Rodriguez. Common Clinical Manifestations of

Human Papilloma Virus (HPV) infection in The Open Dermatology Journal Vol.

3. Bentham Open; 2009. p.103-110.

6. G. Fabbrocini, S. Cacciapuoti, G. Monfrecola. Human Papillomavirus Infection

in Child in The Open Dermatology Journal Vol. 3. Bentham Open; 2009. p.111-

116.

7. James, William D., Timothy G. Berger, and Dirk M. Elston. Viral Disease:

Papovarirus Group in Andrew’s Diseases of The Skin Clinical Dermatology,

10th Ed. Saunders Elsevier Inc. Canada; 2006, p.403-412.

8. Davey, Patrick. Medicine at a Glance. Blackwell Science Ltd. 2002

9. Klaus Wolff, Richard Allen Johnson, Dick Suurmond. in Fitzpatrick’s Color

Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology: McGraw-Hill’s Access Medicine:

2007