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Guillermo CoutoBeatriz MartiarenaJavier Mouly
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“La empresa, patrocinador o anunciante cuyas marcas se publicitan en el Sitio
Vetebooks o en los ebooks no es responsables por los contenidos, imágenes, fotografías o
informaciones aquí publicados”.De igual manera los autores referidos no son
responsables por las notas de editor.
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ÍNDICE SECRETOS DE LA MEDICINA INTERNASECRETOS DE LA MEDICINA INTERNA
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INDICE
Capítulo 1: ¿Cómo exprimir el hemograma?.
Conferencista: Guillermo Couto.
Resumen•
Introducción•
Caso1•
Funcionamientodelosanalizadoresdesangre•
Tiposdeanemias•
Caso2•
Comohacerunbuenfrotissanguíneo•
Elmicroscopio•
Caso3•
Caso4•
Caso5•
Caso6•
Caso7•
Frasesfinales•
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Capítulo 2: ¿Por qué recurren las infecciones
urinarias? Conferencista: Beatriz Martiarena.
Resumen•
Introducción•
Infeccionesurinariasrecurrentes•
Clasificacióndelasinfecciones•
Antibiograma•
Reinfecciones•
Erroresdellaboratorio•
Resistencia•
Caso1•
Caso2•
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Capítulo 3: Preguntas y respuestas agrupadas
de los capítulos anteriores.
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Capítulo 4: “Manejo comparativo del shock”.
Conferencista: Javier Mouly
Resumen•
Introducción•
Shockhipovolemico•
Shockséptico•
Shockcardiogénico•
Terapiacomparadadelostrestiposdeshock•
Perlitasdelshock•
Palabrasfinales•
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Capítulo 5: “Fiebre de origen desconocido”.
Conferencista: Guillermo Couto.
Resumen•
Introducción•
Etiologíasposibles•
Causasinfecciosas•
Micosissistémicas•
Causasinmunomediadas•
Tumores•
Terapia•
Caso“Baci”•
Caso“tatoo”•
Conclusiones•
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Capítulo 6: “¿Qué hay de nuevo en enfermedades por
vectores?” Conferencista: Guillermo Couto.
Resumen•
Introducción•
Losvectores•
Losagentes•
Presentaciónclínica•
Casodelrefugio•
Gammapatiamonoclonal•
PCR•
Caso2•
Estudiosdiagnósticos•
Ehrlichiosis•
Anaplamosis•
Palabrasfinales.•
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Capítulo 7: Mesa redonda del libro digital de medicina
interna.
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QUÉ ES UN VETE-BOOK O VETE-LIBRO?
Un veteBook es un libro electrónico veterinario, también
conocidocomoecolibroo librodigital veterinario. Enotras
palabras, es la versión electrónica o digital de un libro de
veterinaria.
Estacrecientetecnologíapermiteal lectordisponerdeuna
verdaderalibreríamóvilyunagranvariedaddetítulosycon-
tenidosdedescarga,sinmoversedesucasa,lugardetraba-
jo,estudioovacaciones.
OchorazonesparaelegirunveteBook
1.Portátil:PuedescargartubibliotecaenteraenuneReader,
dispositivomóviloentucomputadorapersonal.
2.Rápido:descargalibrosensegundosycomienzaaleersin
esperas.
3.Accesible:losveteBookssongratuitos.
4.Económico:nohaygastosdeentregaoembalaje.
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5.Ecológico:nosenecesitapapelparaescribirunveteBook.
6.Funcional:buscapalabras,hazcomentariosalpiédela
páginaycompartetusnotasconotrosReaders.
7.Disponible: descarga tus libros cuando quieras y dónde
quieras.
8.Duradero:tusdocumentosyarchivosnosufriránelpaso
deltiempo.
Descarga tu próximo libro en apenas segundos desde
www.vetebooks.comUna PC, Mac, tablet o dispositivo de lectura
portátil (eReader) son suficientes para acceder al infinito mundo de los veteBooks.
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PREFACIO SECRETOS DE LA MEDICINA INTERNA
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Medicina Interna para todos.
Guillermo Couto, Javier Mouly, Beatriz Martiarena, María José del Sole, Laura Denzoin y Fernando Fogel.
Añonuevo,vidanueva.Elfindeañonosrecibeconunnuevo
librodigitalgratuito,unodeMedicinaInternaynadamenos
queconGuillermoCoutocomoparticipante.
AlegríadesaberquemilesdecolegasdeAméricaLatinapo-
drándisfrutargratuitamentedeloscontenidossubsiguientes:
cómoexprimirelhemograma,cómomanejarlasinfecciones
urinarias resistentes, losdistintos tiposde shock, lafiebre
deorigendesconocidoylasenfermedadestransmitidaspor
vectores.Ademásdelaspreguntas&respuestasquehicieron
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losasistentesydelamesaredondafinalconlostresdiser-
tantes.Unverdaderoplacer.
Alegríacomolaquedemuestranenlafotografíalosdisertan-
tesjuntoalosorganizadoresdelCongresoInternacionalde
Medicina Interna; todoscolegasque sebrindanorgullosos
porlosdemásparahacerunamejorveterinaria,aquellaque
puedasercompartidaycelebrada.
Alegríaporelañoquecomenzaráenpocosdías,un2015
llenodeesperanza,sorpresasydemuchosmásvetebooks.
Felicidades.
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PROLOGO SECRETOS DE LA MEDICINA INTERNA
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Nostocaserpartedeunaetapadelahistoriadelahuma-
nidadenlaqueelconocimientoseduplicaaunavelocidad
nuncaantespensada.Haymuchainformaciónyestáacce-
sibleatodosyentodomomento.Apesardeestarealidad,
nadareemplazaalmaestro.Necesitamosquequieneshan
adquiridoexperienciayconocimientonosayudenasimpli-
ficar y dar significado a tanta información. La enseñanza
delashabilidadesmédicasvamuchomásalláquelamera
incorporación de conocimientos, incluye la capacidad de
recolectarinformación,interpretarlaeincursionarenelra-
zonamiento diagnóstico y aquí el instructor omaestro se
vuelveirreemplazable.Abocadosdesdehaceañosalado-
cenciauniversitaria, visualizamos lanecesidadde realizar
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uncongresodondedisertantesdeexcelenciaenelcampo
delamedicinainternacompartieranherramientasprácticas
queayudenanuestroscolegasamejorar lacalidadde la
atenciónmédicadesuspacientes.
Elpasado18deseptiembredeesteaño,en laciudadde
TandilyenelmarcodelasaladeconferenciasdelCentro
CulturalUniversitariode laUniversidadNacionaldelCen-
trodelaProvinciadeBuenosAires,seinaugurólaprime-
raedicióndelCongresoInternacionaldeMedicinainterna
deAnimalesdeCompañía:CIMAC.Lainauguraciónfueun
momentoemotivodondenuestrosueñodedocentessevol-
vió realidad:nosreencontramosconcolegasamigos,con
exalumnosahoracolegas, se reencontraroncompañeros
quehacíamuchotiemponoestabanencontacto.Estoera
lo que anhelábamos: clima de compañerismo y amistad
para aprender de losmaestros de la profesión. Esta pri-
meraedicióndeCIMACcontóconlaparticipacióndecasi
400inscriptosalasconferenciasplenariasycupodeins-
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cripcióncompletoparalosTalleresPrácticosdeOncología,
Nefrourología y Emergentología. Las conferencias y los
talleres fuerondictadosporelDrGuillermoCouto, laDra
BeatrizMartiarenayelDrJavierMoully.Lacalidaddelas
disertacionespodráahoraestaralalcancedetodosuste-
desatravésdeestevetebook.
Ademásde lasconferenciasplenarias, sepresentaron tra-
bajoscientíficosenformadeposteryvariosdeellosfueron
presentadosdeformaoralenlasaladeconferencias,deesta
maneralosveterinariosquetrabajangenerandoconocimien-
tospudierondifundiryacercarsusresultadosalosveterina-
riosquetrabajanenclínica.Lostrabajospresentadosestán
disponiblesenlasmemoriasdelcongreso,alasquesepue-
deaccederporlawebhttp://congresocimac.wix.com/cimac
En elmarco del congreso se llevó a cabo una importan-
teexposicióncomercial,quecontóconlaparticipaciónde
prestigiosas empresasquedesarrollan su actividad en el
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campodelosanimalesdecompañía,quienesatravésde
sus standscomerciales tuvieronuncontactopermanente
con los asistentes.A todas, les agradecemos la confian-
zapuestaennuestroproyecto.Aquíqueremoshaceruna
mención especial de agradecimiento al Sr JorgeMarcos,
Director de Vitalcan, empresa que fue nuestro Sponsor
Principal.Jorgeentendiódesdeelprimermomentonues-
travisiónysumotodosuapoyoparaayudaraconcretarla.
Compartiendonuestropuntodevista,concretólainvitación
agranpartedelosasistentesalcongreso,tantodeArgen-
tinacomodeotrospaísessudamericanos,entendiendola
importanciadeapostaralaformaciónprofesional.
LasegundaedicióndeCIMACseráen2016.Durante2015,
estánproyectadosencuentrosfocalizadosenlaformación
yactualizaciónprofesionalsiempreconlamismapropues-
tadecalidadyconunaorientacióndirigidaalaadquisición
deherramientasdeimportanciaenlaprácticadelaclínica
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de animales de compañía. Esperamos poder reencontra-
mosnuevamenteparaseguirformándonosyllevarnuestra
profesiónaestándarescadavezmáselevados.
DrFernandoFógel
DraMariaJoséDelSole
DraLauraDenzoinVulcano
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CAPITULO I SECRETOS DE LA MEDICINA INTERNA
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ResúmenGuillermoCoutoestudióyserecibióenlaUniversidadNacio-
naldeBuenosAires.Noobstante,haceañosquedesarrolla
suprácticaprofesionalenLosEstadosUnidosdeAmérica,
convirtiéndosesinningúnlugaradudasenunodeloscole-
gasmásreconocidosanivelmundial.
Enestaocasión,vetebooksseenorgullecedepresentarles
suponenciasobreunodelosestudiosdiagnósticosmásim-
portantealahoradeatenderunanimal:elhemograma.En
esta exposición, denominada “como exprimir el hemogra-
ma”,Coutonosofrece todossusconocimientosencuanto
alaformadeleerdichoestudio,lostiposdeanemiasyuna
grancantidaddecasosconlosquedebiótratar.
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¿Cómo exprimir el hemograma?
Conferencista: Dr. Guillermo Couto, diplomado ACVIM.
Email: [email protected]
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INTRODUCCIÓN“Cuandocomencémicarrera lamayoríade loshematólo-
gosnoeranclínicos.Losquehacíanlosfrotisyestudiosde
sangreeranprofesionalesdelaboratorioyestabanlejosde
la clínica.Porestemotivomemetí eneste tema”, explicó
GuillermoCouto.
Conferencia a sala llena en el auditorio universitario de la Universidad Nacional del Centro de la Provincia de Buenos Aires, en Tandil.
Pero,¿cómoleounhemograma?Esasería“lapregunta”.
“Hoyestamoshaciendo medicina orientada en el problema,
esdecir,nosocupamosde
loquelepreocupaaldueño,delamolestiacentraldelani-
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mal.Allísonmuyimportantes laanamnesis, laexploración
clínica,laanalíticaylasimágenes”.
“Luego,loimportanteesunirlospuntoscomoenunjuego
deniños”,dijoCouto.
Sólo hay que unir los puntos que fuimos obteniendo de las preguntas y los resultados de los estudios.
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¿Quépodemosleerenunhemograma?
Valoresnuméricos,•
Nubes,•
Células• (frotis y nubes)y
Ausenciadecambiosanticipados.•
“Engeneral laestrategiapara leerelhemogramaes lasi-
guiente: si los valores son altos me preocupo, si están más
altos me preocupo aún más. Si están bajos me preocupo y si
están aún más bajos me preocupo adicionalmente”,asíes
cómopensamos,¿no?
Por supuesto, si están los valores del hemograma normales,
no nos hacemos problema. Peroveránquenodebeserasí,
quemuchaspatologíascursanconhemogramasnormales”.
¿Cuántos veterinarios observan el frotis?, preguntó Couto.Sólo el 1%.
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“Hay un gen de repulsión al microscopio, el gen RM, que
tenemoslosveterinarios.Hayuncampomagnéticoquenos
alejadelmicroscopioy,poreso,nosperdemosmucha
informacióndelpaciente”,afirmóelespecialistaenmedici-
nainterna.
“Nonosenseñanaprestaratención.Enlospequeñoscam-
biosestánlasclavesdelcaso”.
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CASO 1
PresentóunanimalJackRusselde4años,machocastrado
constatusepilépticoyunahipoglucemia de hace 6 horas.
Loselectrolitossonnormalesyestáconunainfusióndepro-
pofol.Losresultadosdelhemogramasonlossiguientes:
Hematocrito 45%
Leucocitos 7.800
Neutrófilos 2.600
Linfocitos 4.800
Eosinófilos 400
“¿Serálainsulina?Ledimosglucosaporvíaendovenosay
nomejoró.Elhematocritoeranormal, losglóbulosblancos
tambiénconloneutrófilosunpocobajos”.
Ahora bien, un perro con convulsiones, ¿Qué tipo de
leucograma debería tener?
Deberíaserunleucogramadestressperoesteperrotienelo
contrario: sería un “leucograma de stress al revés”.
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Elleucogramasugierehipoadrenocorticismo (Enfermedad de
Addison, esdecir,notienecortisolyporesonopuedeprodu-
cirunleucogramadestress.
Lomáscomúnhubierasidopensarenuninsulinoounhe-
matoma, las causas frecuentes de convulsiones pero este
casoeradiferente.
Lehicimosunaestimulación con ACTHylosresultadosfueron
muybajos,denivelesde0,1microgramosdecortisolporde-
cilitro.Nosemovióniundécimoelniveldecorticoidesconla
estimulación.
El cortisol exógeno mejoró notablemente al paciente y el
diagnósticofinalfueenfermedaddeAddison.
Comoconclusióndelcaso:debemosconocer los valores es-
perados del hemograma para la patología en cuestión.
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Nodecir,estánaltos,bajosonormalessinosaberquédebe-
mosesperarsiestalocualdiagnósticodiferencial.
Si el laboratorio dice una cosa y el paciente
otra, ¡el paciente tiene razón!
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LOS EQUIPOS
LuegodelcasodelJackRusselconhipoadrenocorticismonos
presentóunrepasodelfuncionamientodelosanalizadoresde
sangre,desdeladécadadel80alpresente.Antesdelosaños
ochenta los estudios hematimétricos eran manuales. En los
años 80aparecenlosmétodospararealizarelbuffy coat cuan-
titativoyenlos´90,losequiposdeimpedancia. En2003salió
almercadoelLaserCyte yen2010,elProCyte DX. Lacitometría
deflujopermitecontabilizarlascélulaspormediodealgoritmos
querelacionandistintosparámetrosyseñaleseléctricas.
Los analizadores sanguíneos para las clínicas: de lo manual a lo automatizado en 35 años.
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“Hemos evolucionado muchísimo con estos equipos que
cada día sonmás complejos y accesibles”, dijo Guillermo
Couto.
“Yo observo el hemograma en este orden. Primero los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas. Luego integro los tres y finalmente escucho lo que me dice el perro”.
“Engeneralignorolosporcentajes.Noseestáun15%em-
barazada,oseestáonoestá.Hayonolinfocitosis”,afirmó
Couto.
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Análisis de los valores. Simple y hasta podemos ver si están altos, normales o bajos en una simple planilla que genera el equipo.
¿Cómoanalizamoslascurvasquenosdevuelvenlosequipos?
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La nube de glóbulos rojos.
La nube de glóbulos blancos.
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Engeneralhaydosejes,unonosdiceeltamañodelascélu-
lasylaotra,lafluoresceína.Segúnlascélulastengannúcleo
oARNseubicaránenlasnubesdelgráfico.Cada punto es
una célula.
“Si tenemos lanube delgráficodesplazadahacia laparte
inferiorseráunaanemia macrocítica.Ycuantomásjóvenes
sonlosreticulocitossecorreráhacialaderecha”,ejemplificó
Guillermo.Enresumen,lamáquinaclasificaalascélulasse-
gúnlascoordenadasenqueseubiquen.Siseubicanental
zonasonmacrófagosyenlaotra,seránlinfocitos.Cualquier
cambioenlasdimensionesdelascélulasnormalesalterará
laformadelanube,haciendofácil ladeterminacióndelas
patologías.
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ANEMIAS
REGENERATIVA SEMIREGENERATIVA REGENERATIVA
Macrocítica Microcítica Normocítica
Hipocrómica Hipocrómica Normocrómica
Hemólisis Reticulocitosis Enfermedadrenalcrónica
Hemorragia Muchasplaquetas Médulaósea
Ferropénica Endócrina
“Sihayunadiapositivaquemegustaríaquerecuerdenesla
queestánviendo,laqueclasificalasanemiasenregenerati-
vas, no regenerativas y semi-regenerativas”,dijoCouto.
Lassemi-regenerativassonlasquehabitualmentenosetie-
nenencuentaysonmuyimportantes.
Veamoscadatipodeanemiaenparticular.
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ANEMIA REGENERATIVA
Históricamentesedecíaquelasanemiasregenerativasson
macrocíticas e hipocrómicas.Peroenlaactualidadnoto-
daslasanemiasregenerativassonmacrocíticasehipocrómi-
cas.Sonlasqueacontecenenhemorragias o hemólisis.
“El perro les está diciendo: DOCTOR estoy sangrando o tengo hemólisis. No hay ninguna otra causa en el planeta tierra que de anemia regenerativa que no sean esas dos”, explicó Guillermo.
Yconelfrotispodremosobservarfácilmentelasregenerativas.
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ANEMIA NO REGENERATIVA.
“Elfrotis no te ayudará de mucho”.Enestecaso,adiferen-
ciadelasanemiasregenerativas,elfrotisesaburrido. Son
normocíticas y normocrómicas. Sedanen las enferme-
dades crónicasdondedisminuyen losnivelesdehierro en
sangre (inflamacióno infecciones).Si tenemosunproceso
inflamatorio habrá secuestro de hierro en lamédula ósea.
Dentrodelasenfermedadescrónicasdeberemospensaren
laenfermedad renal crónica (antes llamada insuficiencia
renalcrónica).
“Si se descarta la enfermedad renal pensaremos en la médula ósea”.
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ANEMIA SEMI REGENERATIVA
Sonextremadamentefrecuentesenlosanimalesjóvenesy
enlosquetienentumoresdeltractogastrointestinal.
“Deestosúltimos,veremostumoresubicadosenelyeyuno
dedifícildiagnósticoporquenollegaremosconelendosco-
piopordelante(boca)nipordetrás.Elyeyunoesunaubica-
ciónfrecuentedelostumoresgastrointestinales”,agregóel
oncólogo.
Laanemiamicrocítica e hipocrómicaconreticulocitosisy
abundantespaquetas.
Es ferropénica.
“Son adultos con anemia, pérdida de peso, con glóbulos rojos pequeños y algunos reticulocitos, que suben y bajan”.
EL 80% DE LOS PERROS CON CANCER O INFLAMA-
CIÓN TENDRAN ANEMIA.
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La mayoría de los pacientes oncológicos serán anémicos
pero,segúnCouto,nolesmolestaráalospacientes.Lospe-
rrosygatosnoseránsintomáticosalaanemiaporquetuvie-
rontiempoparacompensarlabajadelahemoglobina.
Y un problema que esconde habitualmente la anemia: la deshidratación.
“Alllegaralaclínica,elpacienteestáunpocodeshidratado
yelhemogramaseránormal.Luegodelafluidoterapiaycon
unashoras,podremosconocerelniveldelaanemiadeese
paciente.Alprincipionosengañaperoconlosdíastodovuel-
vealanormalidad”.
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AYUDAS MODERNAS PARA DETERMINAR EL TIPO
DE ANEMIA.
Elanalizadornospuededar una mano parasaberqué
tipodeanemiatenemosennuestropaciente.Sóloconver
laformadelanube.
La “estela de color violeta” que vemos en la figura de la izquierda (anemia re-generativa) son los reticulocitos. A medida que estos desaparecen de nuestra vista la capacidad de regeneración de la médula se deteriora. “Los dot plots son geniales”, dijo Couto.
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EL HIERRO
“Recuerdenqueexiste una relación inversa entre el hie-
rro y las plaquetas.Amayores niveles de Fe+,menores
recuentosdeplaquetas”,dijoCouto.
Existe una relación inversa entre el hierro y las plaquetas.
Si tienen ferropeniaveránunacantidadexageradadepla-
quetas,750.000hasta1.200.000plaquetas.
Sitienenmuyaltaslasplaquetaspiensenenuntumor del
aparato digestivo.
“Sitienenunatrombocitosismarcadabusquenuntumor en
el aparato digestivo. Esundiagnósticofrecuenteentodoel
mundoynoveránsignosdigestivosenestosanimales”.
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¿Cómo saber que la anemia es regenerativa?
Engeneral tendremospolicromasia.Deberemosobservar los
índiceseritrocítícoscomoelVCM,CHCM,yenespecial,elRDW
quenosdiceelancho de distribución de los eritrocitos.
Conrelaciónalosreticulocitos,sonimportanteselnúmero,
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elporcentaje,elíndicereticulocitario,elíndicereticulocitario
corregido y el índice de producción reticulocitario. El índi-
cereticulocitariocorregido nospermitehallarfácilmentelas
anemiasferropénicasyelíndicedeproducciónreticulocita-
riolasanemiasregenerativas.
“Lomássimpleestenerloenungráficoobtenidodelamá-
quina”,dijoCouto.
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CASO 2
Eraunfelinode7añosdeedadconlasmucosaspálidas,de
colormarrón,taquipneaydisnea.
Frotis del paciente.
“Alpreguntarlealadueñaacercadelavidadelgatoysuin-
teracciónconelpropietario,nosdijo:le di ¼ de acetaminofe-
no.EnEstadosUnidossiunapersonatomauncomprimido
dealgo,piensanqueparaelgatoes1/4.Nosabemoscomo
lleganaesadeducciónperoesasí”,dijoCoutogenerando
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risaentrelospresentes.
Elhematocritodelpobreanimalerade10%,conanisocitosis.
“Enelgatoadultoraravezveremosunaanemiaferropenica
asíqueseguramenteeraunaanemiaregenerativa”,dijoel
especialistaqueresideenOhio.
“Losglóbulosrojoseranmás azulados,esoesporlapoli-
cromasia. VimoscuerposdeHeinzporlahemoglobinaoxi-
dadaydeHowell-Jolly,quesonproductodelosfragmentos
residualesalpasajedeloseritrocitosporelsistemaretícu-
loendotelial hiperactivo.Todas son señales de una anemia
hemolítica por oxidación”.
Un trabajo reciente demostró que sólo el 11,8% de las anemias regenerativas tienen macrocitosis e hipocromasia.
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El trabajo presentado por Couto.
Sorpresa,el88%delasanemiastienenunhemogramanor-
mal.Esosiqueesunanovedad.Untrabajorecientedemos-
tróquesólo el 11,8% de las anemias regenerativas tienen
macrocitosis e hipocromasia. Eltotaldelasmuestrasfue
de4.387perrosy1.426tuvoanemiaregenerativa(32,5%).
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“Poresodebemosmirarelfrotis detenidamente.Podremosver
esferocitos,cuerposdeHeinz,cambiostóxicosocélulasleucémi-
cas.Ningunamáquinaloharápornosotros”,explicóGuillermo.
¿Porquédebemosmirarelfrotis?
Esnuestrocontroldecalidad.1.
Morfologíadelosglóbulosrojos.2.
Desviaciónalaizquierda.3.
Cambiostóxicosy4.
Célulasneoplásicas.5.
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COMO HACER UN BUEN FROTIS SANGUÍNEO.
“El frotisesmuy fácildehacer, llevamenosde3minutos
realizarloynosdarámuchainformación”,dijoGuillermo.
“Ademásdebemossaberqueelfrotistienetrespartesysólo
lacolaeslaquesirveparaserobservada”,dijoCouto.
Sólo la cola del frotis es útil, y la podemos ver a la izquierda de su pantalla. La cabeza está a la derecha, el cuerpo en el medio y la cola del frotis a la izquierda.
Mostróunvideodeunadesustécnicasrealizandoelfrotis
desangre:unportaobjetossobreelotroyundeslizamiento
delicadoparasepararlos.Nolohaceconeltípicoángulode
45°quenosenseñaronenlaFacultaddeVeterinaria.
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“Elcuerpodelfrotisesdesperdicioysólolacolaolaestela
del frotises la zona de recuento. El50%delascélulasno
debetocarseentresí.Ysinopodemosverlapalidez central
del glóbulo rojodeberemosbuscarenotrapartedelfrotis
paratenerbuenainformación”.
ANÉCDOTA: LO IMPORTANTE ES PRACTICAR.
Cuandoingresanporprimeravezlosestudiantesalamate-
ria,elDr.GuillermoCoutolesdaunacajade50portaobjetos
yuntubode5ccdesangreentera.
Lesdice:Hagan los frotis con todos los vidrios.
Delosprimeros50frotisno sirve ninguno. Luegovieneuna
segundacajade50ytampocosirvenhastalatercera caja en
dónde ya aprendieron a realizar un frotis correctamente.
“Solohayquepracticar”,dijoCoutoyabrió lapuertapara
queingresenalapáginawww.idexxlearningcenter.compara
vervideosdecómorealizarunbuenfrotis.
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“Hayquebuscarbienenestesitioporqueestádiseñadopor
gentedemarketingynoporclínicos.Tenganpacienciapero
hallaránbuenainformación.
FROTIS100X
Recuerdenqueelfrotisaunobjetivode100(x100)nosper-
miteobservarlacalidaddelascélulas,lasplaquetas,reac-
cionesdeautoaglutinación(Rouleaux),lazonadeconteoy
estimarlacantidaddeglóbulosblancos.
FROTIS1000X
“Conaltoaumentopodremosestimarlacantidaddeplaquetas.
Lonormalson8a12plaquetasporcampo.Acadaplaqueta
porcampolamultiplicaremospor15.000a20.000paratener
elrecuentodeplaquetaspormicrolitro”,dijoCouto.Aesteau-
mentopodremosobservarlamorfologíadelascélulas.
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EL MICROSCOPIO
“YousoelMOTIC”,dijoCouto.Sóloelobjetivodeinmersión
cuestaunos6.000dólaresestadounidenses.
El microscopio que usa Guillermo Couto.
“Recuerdenelgen GAM delosveterinarios,elgendeaver-
sión al microscopio”, fueotradelasfrasesrisueñasdeles-
pecialista.
¿Cuántosutilizanelcondensador del microscopio?,preguntó.
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Pocoslevantaronlamano.
¿Elcondesa…qué?
Utilicen el condensador.
“Miren-dijoCouto-elcondensadoresmuybuenoparaevitar
la refracciónydebenusarloparavermuestrasdecitología
yhematología”.
Para ver preparados de citología y hematología el condensador y el diafragma del microscopio deberán estar abiertos.
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“Paraverpreparadosdecitologíayhematologíaelconden-
sadoryeldiafragmadelmicroscopiodeberánestarabiertos,
locontrarioaconteceparaverparásitos,parahacerunco-
proparasitológico,porejemplo”.
DATO
HayundispositivoqueseanexaalIPhone,elwww.arcturuslabs.com.
PorUSD50puedenadaptarlacámarayenviarlelasimáge-
nesdelospreparadosporemail.
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PSEUDOTROMBOCITOPENIA.
“Esmuy frecuentecuandoextraensangrede losgatosde
venasperiféricas”,dijoCouto.El80%deloscasossedebe
aesoyporeso,recomendamos las extracciones de la vena
yugular.
Rara vez extraigo sangre de las venas periféricas.
“Raravezextraigosangrede lasvenasperiféricas.Primero
porquesoyoncólogoyquieropreservar lasmismasparala
infusióndedrogasoncológicas.Segundoporlapseudotrom-
bocitopenia queleshemencionadoanteriormente”,explicó.
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CASO 3
Elsiguientecasofueelde“LADY”.UnahembraCockerSpa-
nielcastradade6añoscondepresión, palidez e ictericia.El
bazoestabaaumentadodetamaño(esplenomegalia).
El frotis de “LADY”.
Teníatrombocitopeniayanisocitosis.El hematocrito era de 7%.
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Pregúntense: ¿cómo tiene el bazo?, dijo Couto.
No puede haber una hemorragia con esplenomegalia. Entonces debe ser por ictericia.
ElDr.Coutodioundatomuyprácticoenpacientesconane-
miaytrombocitopenia.Debemospalparelbazoyaquesihay
unahemorragiaesteórganodebecontraerse.Siestaagran-
dadoesporrupturadeeritrocitosyposterioranemia.
Enelcasode“LADY”,comodijoCouto,silaperra“leyó los
libros” (sic),debería tenerunaanemia hemolítica auto-
inmune, una causa típica de hemólisis, trombocitopenia y
anemia.
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CASO 4
“Elcasode“RUSTY”megustamucho”,afirmóGuillermo.
EsunperroGolden,macho,castradode8añosdeedad.Con
depresión,dosepisodiosdedebilidadycolapso.Enesemo-
mentonoselevantabayteníataquicardia.Sospechábamos
delíquidoenelabdomen.
“Silomiramosalosojosnosestádiciendo:creo que tengo
un hemangiosarcoma y mi bazo estalló”,comentóCouto.
El frotis sanguíneo.
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Couto señaló con el puntero el esquistocito.
El hemograma es de gran utilidad en los pacientes con hemangiosarcoma.
¿Por qué un hemograma nos ayudará en un paciente con
hemangiosarcoma?
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Enlospacientesconhemangiosarcomaveremosesquisto-
citos y acantocitos. Estetipodecélulasseencuentraenel
90%deloscasosconHSA.
Pero,¿Porquéaparecenlosesquistocitos y acantocitos?
Enloscasosdecoagulaciónintravasculardiseminada(CID)
seformantramasdefibrinadentrodelosvasossanguíneos.
Estasverdaderasnavajascortanaloseritrocitosysusfrag-
mentoscontinúanencirculación.Yesloquevemos,partes
deunglóbulorojoquefuecortadoporunatiradefibrina.
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CASO 5
El siguiente caso fue el“FLUFFY”, una gata doméstica de
pelocorto,castradade4añosdeedadcondepresiónyano-
rexia.Estabapálida y con esplenomegalia.
La mayoría de los indicadores de eritrocitos estaban muy disminuídos.
“Yadeberíanpensarenunahemólisis”,explicóCouto.
¿Alguien vio una masa en el bazo de un gato?
SegúnCouto,esmuydifícilveruntumorgrandeyúnicoen
elbazodelgatocomoloobservamosenlosperros.Enlos
gatosveremos esplenomegalia difusaynounamasa.
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¿QuiéndicedepedirunestudiodePCRparaHaemobarto-
nella felis?
Nadie,porquelaPCRnosirveparadiagnosticarMicoplasma
felis,elnuevonombredelaHaemobartonella felis.
“LaPCRnosirveparadiagnosticarMicoplasma felis”
Los micoplasmas están en la superficie del glóbulo rojo. Se ven como “un puntito”
sobre la superficie celular.
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Losmicoplasmas viven sobre la membrana delglóbulorojo
yno les gusta el EDTA. Losparásitosquedanenel fondo
deltubodelamuestraconEDTA.Esteproblemayeldela
aglutinaciónplaquetariahacenqueelfrotissealatécnicade
elecciónparaverloshemoparásitos.
“Haganunfrotisdesangretomadadelavenamarginaldela
oreja”,dijoGuillermo.
DATO VALIOSO
NoenvíenunamuestradesangreconEDTAsiquierendiag-
nosticarMicoplasma felis
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CASO 6
El paciente “HARLEY” tenía un hematocrito de 16,4%, un
VCMde82y100.000reticulocitos.
Era unaanemia regenerativa con esferocitosis y trom-
bocitopenia. Losglóbulosblancosestabanen29.000con
9.700linfocitos.
Fuetratadoconprednisolonayazatioprina.
Un animal tratado con 40 miligramos de prednisolona,
tendrásuslinfocitos¿altos o bajos?
Sesuponequeloslinfocitosdeberíanestarbajos.
¿Yentoncesporqué9.700?
Eraneritrocitosnucleadosquelamáquinalosconsiderólin-
focitos.“Poresodeberemoshacerelfrotis”,repitióCouto.
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LOS PIT BULLS TIENEN BABESIA.
“Si tienen un Pitbull piensen en babesiosis”, dijo Guillermo.
EltipodeBabesia eslaGibsoni.Estehemoparásitosetrans-
miteentrelospitbullspormordeduras.Siempredebemosto-
marunamuestradesangrecapilar.
“Antesdecíamosquetodoslosperrosconanemiahemolítica
semorían.Oquelospacientes,luegodeunaesplenectomía,
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desmejoraban.Todoserancasosdereactivacióndelainfec-
ciónconBabesia”,explicóelcolega.
Sianalizamoslamuestraenunamáquinaveremoslatípica
nube deunaanemiaregenerativaqueesmuyfácildediag-
nosticarenlosequiposmodernos.
Laterapiadeestospittbullsesconazitromicina 10 mg/kg
por vía oral cada 12 horasoconatovacuona 13,3 mg/kg
cada 8 horas. Puedenusar laartemisinina 4 mg/kg por
vía oral cada 24 horas.
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CASO 7
Eselde“NADIA”.Unmachocastradode7añosdeedadque
no se siente bien, no come bien y el día anterior lo notaron
“cansado”. A la revisaciónclínicageneral seveíaunpoco
deprimidoyconesplenomegalia.
“AúnnosabemosporquelepusieronelnombreNADIAaun
perromacho”,dijoCoutoyprovocólasrisasdeloscolegas
presentes.
NADIA teníaunhematocritode50%peroconel doble de
reticulocitos.
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Como se observa en los recuentos numéricos estaban dentro de la media. Ver cómo las marcas negras están en la columna del medio.
¿Porqué?
En el frotis vieron un desvío a la izquierda.
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Detalle de la fotografía anterior.
¿Esoesbuenoomalo?,preguntóCouto.
Malo,respondierontodos.
“Puedentenerunprocesohemolíticoconunvalordehema-
tocritonormalyaqueelanimalpudotenertiempoparacom-
pensar.Enlosúltimosdíasdelprocesoesdóndeelnúmero
deglóbulosrojoscomienzaadescender”.
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En el caso deNADIA, los dueños no comenzaron el trata-
mientoporqueloibanadiscutirencasaparavolverconuna
respuestaaldíasiguiente.
A la noche tuvo una crisis hemolítica con un hematocrito
de 28%.
Respondióbienalaterapiaconprednisolonayazatioprina.
“Si ven reticulocitosis en un animal con hematocrito normal y buen carácter, puede ser un proceso hemolítico”.
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LOS CAMBIOS TÓXICOS SON DE MAL PRONÓSTICO
Unaseccióndestacadadelapartefinaldesudisertaciónfue
laconcernientealamorfologíadelosglóbulosblancos,en
particular,a los cambios tóxicos de los mismos.
“Hay un trabajo que relaciona los cambios tóxicos con
la mortalidad y esto lo podemos observar sólo con un
frotis”, dijo Couto.
Lamortalidadaumentadel11,7 al 24%sitenemoscambios
tóxicos.“Casiseduplica”,dijoeloncólogo.
Eldesvióalaizquierdatambiénesunindicadordemal pro-
nóstico en el gato.
La mortalidad se eleva del 33 al 56% si la sangre felina tiene desvío a la izquierda.
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FRASES FINALESEnun leucogramadestressbajan los linfocitos.Sivenun
perroenfermoconcambiostóxicosdesusglóbulos,latasa
demortalidadseduplica.
Porfavor,mirenlosfrotis.Nohayningunamaquinaquede-
tecteel Triángulo de Bermudas queseformacuandolafi-
guradelgráficodenubesedivideenelsectorazul:esosson
loscambiostóxicosquemencionamosenelpuntoanterior.
Así se observa la “nube” (dot plots) cuando hay cambios tóxicos de los glóbulos blancos.
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Alosmetamielocitosselosconfundenconlosmonocitos.
EnHolanda no miran los frotis. Haycasosendóndelamá-
quinaanalizadoradicequetodoestácorrecto.Peroalverel
frotis,el80%delascélulaseraninmaduras;eraunproceso
sépticoagudo,comopodemosaprendercon“GUANTES”,un
gatitode5mesesdeedad,machodepelocorto.Muymal
confiebreydepresión.
Elanálisisdetalladodesusglóbulosblancosfuenadagrave
sivemoselcuadroclínicodelanimal:
Neutrófilos7.100/ul
Linfocitos10.8%
Monocitos2.7%
Granulocitos86,5%
Leucocitostotales8.200/ul.
ElfrotisdeGUANTESfueelsiguiente:
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El 80% de las células eran inmaduras; era un proceso séptico agudo.
ComentóelcasodeMONTANA,unShitTzumachocastrado
de8añosconlinfoadenopatíageneralizadayundiagnóstico
porpunciónconagujafina(PAF)delinfomacuyofenotipoera
T.Sudueñoerachilenoymuyamigable.
El hemograma de MONTANA, si lo analizamos sólo por el número de células, estaba dentro de los parámetros normales.
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Peroalcolocarsusangreenelanalizadorautomáticovimos
lasiguientefigura:
La nube de MONTANA no es la normal.
En el frotis de MONTANA vieron células blásticas pero no es tan sencillo como la detección de las mismas por el analizador automático.
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En esos casos la máquina detecta mejor que nosotros las células blásticas en circu-lación.
Finalmente,elejemplodeMONSTER,unHuskymestizo,ma-
cho,castrado,de3años.Elanimaleradeunaalumnadela
facultadyamigadesuhija.Consialorreay jadeodurante
todalanoche.Enlaexaminaciónpalpamosorganomegalia.
“Para variar, esos son los casos que siempre dan errado:
lo de algún conocido o un médico”,dijoCouto.Esachica
noteníadineroluegodepagarUSD30.000dematrículaanual
paraestudiary,poreso,loingresamosgratisalHospital.
El hemograma de MONSTER tenía anemia.
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¿Cuálesseríanlosdiagnósticosdiferencialesenbasealhemo-
grama?Ehrlichia, anaplasma, Leishmania, sepsis, etc.
Teníaanemia, neutropenia y trombocitopenia. Estosede-
nominapancitopenia.
Enesoscasosnoperdamosmástiemponidinero,pensemos
directamenteenunproblemaenlamédulaóseadelanimal.
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Al analizar la nube del aparato vemos una imagen típica
de “tornado” y el diagnóstico fue leucemia.
“No les hace falta un súper microscopio”,dijoCoutoenel
epílogodesupláticadedoshoras.
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CONCLUSIONESNo miren sólo los números.•
Los dot plots (nubes de puntos) son geniales.•
Y, no se olviden del frotis.•
¡GRACIAS!•
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APÉNDICELEUCOGRAMAS: PATRONES FRECUENTES
Tipodeleucocito
Moderadainflamación
Glucocorticoides(patróndestress)
Epinefrina(patróndeexcitación)
Neutrófilomaduro ↑ o ↑↑ ↑ o ↑↑ N o ↑
Neutrófiloenbanda ↑ o ↑↑ N N
LinfocitoDisminuidosomuydisminuidos
Muydisminuidos N o ↑
Monocito N o ↑↑ N o ↑ N
Eosinófilo disminuidos disminuidos N
Basófilo N o ↑ N N
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CAPITULO IISECRETOS DE LA MEDICINA INTERNA
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ResúmenLasinfeccionesurinarias,constituyenunapatologíacotidia-
naennuestrosconsultorios.Estonosedebesoloalagran
cantidad de casos que afectan a nuestros pacientes, sino
tambiénaladificultadqueencontramosalahoradedarle
untratamientofinalacadaunodeestosporelgraníndicede
reinfecciónqueestaenfermedadtiene.
Enestecapítulo,lacolegaBeatrizMartiarenanosofrecelas
clavesalahoradetratarunainfecciónurinaria,comocla-
sificarlasy losmejoresestudiosdiagnósticoscon loscua-
lespodemoscontar.Porlaexperienciadeestacolegaenla
UniversidadNacionaldeBuenosAires,suopiniónrevistede
granvalorparatodosaquellosquedeseenactualizarsusco-
nocimientosendichapatología.
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¿POR QUÉ RECURREN LAS INFECCIONES URINARIAS?
Conferencista: Dra. Beatriz Martiarena.
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La primera diapositiva que presentó la Dra. Martiarena.
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Al final de este capítulo sabremos:
Queeldiagnósticocerterodelasinfeccionesurinarias• es
por cultivo de orina.
Quedebemosclasificarlasinfeccionesurinarias.•
Queestudiaralenemigoeslaclave(lasbacterias).•
Queconocerlosfactoresproblemáticosnosevitarárein-•
fecciones.
Quemanejarcorrectamentealpropietarioyalpaciente•
nosaliviaeltrabajo.
Que los antibióticos genéricos no son lo mismo.•
Que LEER atenta y razonablemente las pruebas de •
sensibilidad antibiótica (PSA o antibiograma) evita
que nos convirtamos en buscadores de S.
Queindicarel• tiempo de tratamiento es obligatorio.
Que los controles deben ser datados. •
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INTRODUCCIÓN“Todoloqueexpondréenestapresentacióntienesuorigen
enlaclínicadiaria.DecirqueaUstedes nunca les pasó no es
la opción”,dijoBeatrizMartiarena.
Hayunacepamutanteyotrainfectante.Lasdosestán aga-
zapadasalaesperadelainfección.Asuveztransmitensu
resistenciaenfuturasgeneracionesdebacterias.
Tendremosunagresorqueeselmicroorganismoinfectante
yunagredido,nuestropaciente.Enlasinfeccionesurinarias
se librauna verdadera batalla.Del ladodelpacientesus
defensasnosemodificaronconeltiempoyporeso,debere-
mosverdelladodelagresor:quien es, cómo vive y cómo
combatirlo. Tienenunaartilleríapararesistira losantimi-
crobianosqueestáenconstante modificación”,dijoMartia-
rena.Yagregó:
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“La clave es entender que hay cuatro lados y deben ser tenidos en cuenta para solucionar la infección: el veterinario, el bacteriólogo, el paciente y el propietario”.
“Día a día las bacterias aprenden como resistir a los tra-
tamientosantibióticos”,dijoBeatriz.Hayunamultiplicación
naturaldelaflorabacterianaresidentey1decada1.000.000
debacteriasmuta.Tienenalteracionesgenéticasespontá-
neasonaturalesysedenominan cepas mutantes naturales.
Estas son controladas por la propia flora normal o por las
defensasdelorganismo.Si les damos antibióticos como las
quinolonas o los Beta lactámicosseproducencepas mutan-
tes naturales seleccionadas y resistentes. Es así como se
formanlasinfeccionesurinariasresistentes.
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EL DATOLa raza Schnauzer miniatura está genética-mente predispuesta a la infecciones urinarias y son mayores en las hembras que en machos. Pueden ser diagnosticados con litiasis vesical pero el origen primario fue infeccioso y la E.Coli la bacteria más frecuente.
VeamosunejemploconunacepadeE.Coli:
Enunainfecciónurinariatendremoslascepasmutantes,
lasnaturales/adquiridasylaingresada.LaE.Coliseríala
infectante.Cultivamoslaorinayvemosquetieneestaúl-
tima,porloquedamosunantibióticosensiblecomouna
quinolonaounbetalactámico.Allí es dónde se seleccio-
na dentro de la cepa mutanteaquellaquees resistente a
los antimicrobianos. HabrándistintasCEPAS(E.Coli)
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de lamismaESPECIE (E.Coli) y también otras diferentes
ESPECIESbacterianascomoelProteus mirabilis.
“Alserdistintasnohayreinfecciones.Sipersistenaún con
antibioticoterapia escuandoveremoslascepasresistentes
ensuverdaderoestado”.
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INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES
“Simejoranuestropacienteperodentrodelosprimeros30
díasvuelvelainfecciónesunarecaída,quedóunfocoinfec-
ciosolatente”.
Puedenserdelmismomicroorganismoodedistintosmicro-
organismos.
Enelcaso de ser por distintos es una REINFECCION.
Por ejemplo,
1.-Staphilococcussp.
2.-Escherichiacolisp.
3.-Proteusmirabilissp.
Sies la misma bacteria puede ser por PERSISTENCIA O
RECAIDA (si aparece antes de los 30 días del inicio de
la terapia). Sediferenciaunapersistenciadeuna recaída
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porelcultivoposttratamiento:siesnegativoesrecaídaysi
espositivoelcultivodaráelmismomicroorganismo.Seha
reinfectado.
Por ejemplo,
1.-Proteusmirabilissp.
2.-Proteusmirabilissp.
3.-Proteusmirabilissp.
LA FRASESin cultivo de orina es imposible hacer la clasificación del tipo de infección urinaria.
¿Porquésereinfectan?
Hayvariosfactorescomoelveterinario,ellaboratorio,elpa-
cienteyelpropietario.
Denuestrolado,comocolegas,hayvecesque no buscamos
la reinfección, quepuedendarseenanimalesconfactores
predisponentesogenéticos.
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¿Hacemos lapreguntadecómo orina nuestra paciente?
Esonospermitedescartarunauropatíaobstructiva.Tampoco
descartenlaorinaresidual.
¿Cuántosepisodiostuvoenelaño?
ParafinalizarlaintroducciónasupláticalaDra.Martiarena
recomendólasecografías pre y post micción.Asípodre-
mosobservarsilavejigase vacía totalmenteydetectarsi
existe un reservorio de orina. Podremosmedir el volumen
residualysaberelgradodealteración.
IMPORTANTENo deben colocar una sonda a menos que sea estrictamente necesario.
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INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES
Hayproblemasoriginadosenlosanimales,enlospropieta-
riosyenloscolegas.
Los propietarios:La falta de recursos que se asocia con la interrupción precoz de los tratamientos, la dosificación subóptima y el uso de genéricos (baja potencia a la formulación original).Inhabilidad para suministrar la dosis, la frecuencia o el tiempo prescripto.
“Los propietarios a menudo alteran la posología de las
drogas paraquelesdurenmástiempo.Unantibióticoque
deben dar cada 8 horas lo suministran cada 12 para que
rindamás”,dijoBeatrizygenerólasrisascómplicesdelos
colegasquereconocendichoprocedimientodesuspropios
clientes.
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Engeneralloserroresdelosveterinariosestánrelacionados
conlosestudiossolicitadosylatomademuestra.Ohace-
mosmalos tratamientos o interpretamos los resultados
de forma incorrecta.Elerrordel laboratorioseríaunmal
informe.
“Deberemospedirunaanálisis de orina completo.Loslabo-
ratoriosdeanálisisclínicosdeberíanhacerloscompletospero
lesrecomiendopedirloenlapropiareceta.Hacerenfáticoel
pedidode,porejemploelrecuentodeunidadesformadoras
decoloniaspormililitro(UFC/ml).Pónganloenlaorden,por
favor”,explicólaespecialista.
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¿Cómosolicitarunestudiodeorinaallaboratorio?
Comosetomólamuestra,siesporpunción,chorrome-•
dioosondaje.
Medicaciones.•
Pedirelanálisisdeorina.•
Unidades formadoras de colonias por mililitro •
(UFC/ml).
Aislamiento y•
Antibiograma.•
“Elveterinariodeberáinterpretarcorrectamenteelcultivode
orina, realizar el tratamiento y evitar la iatrogenia”, dijo la
nefrouróloga.
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CLASIFICACIÓN DE LAS INFECCIONES URINARIAS.
Enlospárrafosanterioressedijoquesincultivonopodremos
clasificar las infeccionesurinariasyque laclasificaciónes
vitalparaelmanejodeestaspatologías.
“Paraclasificarlasinfeccionesurinariaspodremosutilizarla
regla de 5 y de 9 puntos”,dijoMartiarena.
¿Cuálessonlos5puntos?
Localización,1.
Curso,2.
Signos,3.
Factoresproblemáticos,4.
Primerepisodioorecurrente.5.
Debemossabersilalocalización es baja, alta o está ubi-
cada en la próstata. Siesaguda o crónica ysiporsussig-
nosclínicosessintomática o asintomática. Elpunto4de
factoresproblemáticosseestudiapormediodelosanálisis
desangreylaecografía como primer línea de pruebas.
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¿Ylos9puntos?Alosanterioresseleagregan…
bacteria,1.
paciente,2.
propietarioy3.
datosdeanamnesis.4.
Enelcasodeltipodebacteriaspuedeserunainfecciónsim-
ple(unmicroorganismo)omixta(conmásdeunmicroorga-
nismo).Alpacientehayqueevaluarlosegúnlaraza,edady
sexo,yaquelosmachostienenproblemasprostáticos.Los
datosdelaanamnesisincluyenlosantibióticosprevios,re-
gistrosdelamicción,etc.Yelexámenfísicocomoentodas
laspatologíasmédicas.
Lasinfeccionespuedenserambulatorias,esdecir,estuvoen
sucasayvisitóporunasolavezlaveterinariaopuedenser
nosocomialescuandosedieronenlaestadíahospitalaria.
Enestoscasos,losdíasconlasondaurinariacolocadason
críticosparadeterminarelriesgodeunainfección.
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“Debenpreguntarel sexo del animal porquesonhabituales
las infecciones urinarias en losmachos por un acantona-
miento bacteriano en la próstata”,dijoBeatriz.
Enlareseñadeberemossabersirecibióantibióticosenlos
últimos tresmeses.Preguntarporquévía fueronadminis-
tradosysifueronindicadosporalgunaotrainfecciónconcu-
rrente,porejemplo,porpiodermasuperficial.
DATOHay que poner la duración del tratamiento antibiótico en la receta.
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Hayqueponerladuracióndeltratamientoantibióticoenla
recetayaque,enmuchoscasos,eldueñodelanimalsuele
terminarloantesdetiempo.
¿Cuántoduranlostratamientosconantibióticos?
No hay una recomendación precisa. Losdamospormás
tiemposies una infección crónica, alta o de próstata y/o
complicada.
Si damos antibioticos por más de 14 días hay mayor riesgo de nuevas colonizaciones.
Tambiénanotarloscontrolesmédicos,loscultivospróximos
ytenertodoregistrado.
“Engeneraldamosunantibióticopor7a10díasen
unainfecciónurinariasimple”,dijoBeatriz.
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El tiempo de tratamiento para una infección urinaria sim-
pleesde7a10díasyseextiendecuandosoninfecciones
crónicasoenabscesosprostáticos,segúnMartiarena,son
bastante frecuentes.
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ABSCESOSPROSTATICOS
Sonmuyfrecuentesyenel90%deloscasossonocasio-
nadosporbacteriasGram negativas.
Drenajeprotáticoguiadoporecografía.
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Hayquedrenarlosabscesospudiendorealizarunlava-
jeconsoluciónfisiológicadeclorurodesodioconosin
amikacina/gentamicina.Podemosagregarunantibiótico
porvíaoral,porejemplo,unatetraciclina.
Las recomendaciones para el manejo de un absceso de próstata son las siguientes:
Cirugía, •Punción ecoguiada con lavado y drenaje, •Antibiótico local con amikacina, gentamicina •o tetraciclina.Antibiótico oral: trimetropim sulfametoxazol, •fluoroquinolonas (no la norfloxacina), doxici-lina y para los Gram positivos la clindamici-na/ eritromicina.
Controles en 7 a 15 días.•
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ANTIBIOGRAMA
“Loprimeroquedebemosdeciresqueelantibiogramano es
mágico”,dijoBeatrizMartiarena.
Que seaS, esdecir, sensibleno significa que se vaya a
curar. LaI significainterrogante,ylaR (resistente) comu-
nicaque la respuesta clínica es improbable. Todos los R
deben ser informados.
El antibiograma o prueba de sensibilidad a los antibióticos nos informa acerca de:
La alta probabilidad de éxito en pacientes •normoinmunes y con infecciones de baja morbilidad, El antibiótico S debe alcanzar concentraciones •suficientes en el foco de infección.
“Enlaorina,laconcentracióndelosantibióticosessuperiora
lasanguínea.Escuatrovecesmayor”,dijolanefrouróloga.
“NosdebemosapoyarconlascurvasdelaCM(concentra-
cióninhibitoria)paracalcularelintervalodedosis,parasaber
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sidebemosacortarloa8horas,porejemplo”.Laaccióndel
antibiótico sobre las bacterias depende de su farmacodi-
namia. Hayquesabersiesdependientedeltiempo o de la
concentración. “Si laconcentración inhibitoriamínimadel
microorganismoesbajasevaacurarperosiesmayorpuede
haberresistencia”,dijoBeatriz.
MEDIDA TERAPEUTICA SIMPLE: CONSUMIR AGUA.
Undatosimpleyfácildeaplicareslarecomendaciónde
aumentarelconsumodeaguaenlospacientesconinfec-
cionesurinarias.Esunamedidaterapéuticamuyútil.
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REINFECCIONES
“Pordefiniciónesunareinfeccióncuandotenemosmásde
tresinfeccionesporaño”.
Sonpacientesquesuperaronunaperorecurrierony,aveces,
conunmicroorganismodistintoalasprimerasinfecciones.
¿Cómoseríaelárbol(algorítmo)dedecisióndesdequellega
elcasohastaqueleindicamoslaterapia?
Debemossabersiesunabacteriadiferentea infección1.
primaria.
Buscarycorregirlosfactorespredisponentesalainfec-2.
ciónurinaria.
Tratamiento preventivo3. sinopudimosresolverelpunto
anterior.Podemosofrecerunasoladosisnocturna(perro)
por6mesesomás.Tambiénpodemosdarelantibióti-
co3vecesalasemana.¿Quéantibióticos?Ampicilina,
Amoxicilina, Cefalexina, Trimetopim sulfa, Nitrofuran-
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toína, Ácido pipemídico y …¿Enrofloxacina?. Aesta
últimadroga ladejóconsignosde interrogaciónpor la
controversiadeutilizarunaquinolonacomoprevención.
¿Porquénousamoselácido pipedínico?,preguntóMartiarena.
“Elácido pipedínico fueelorigendelasquinolonas.Esmuy
barato ydebeserporesoqueno lo recomiendan.Esuna
lástimaquenoloutilicemosnilocomentemos”,dijoBeatriz.
Hayquedarlodenocheparaqueseconcentreen laorina
adecuadamente.
Tambiénpodemosutilizarlanitrofurantoína. Enpediatríala
indicantresvecesalasemana,loslunes,miércolesysába-
dosenvezdedarlatodoslosdías.
Prefiero no usar las quinolonas.
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Sialgúnantibióticoseutilizaparainfeccionesurinariasson
lasquinolonas.PeroMartiarenasorprendiócuandodijo:
“Prefiero no usar las quinolonas. No quiero que tengamos resistencia a la última opción en caso de resistencia”.
Si debo indicarlas, lo hago a la menor dosis posible.
ERRORES DEL LABORATORIO
Elcultivodeorinadebe tener:
Análisisdeorina,•
TincióndeGRAM,•
Aislamiento,•
Unidadesformadorasdecolonias(UFC/ml).•
Elaislamientonospermiteidentificarelantibióticosegúnla
especie aislada. Las unidades formadoras de colonias de-
penderándelatomademuestra,dividiéndoseeninfectan-
te, sospechosa o contaminante.
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“Lesrecomiendopedirqueenellaboratorioleshaganuna
tinción simple de Gram parasaberrápidamentesiestamos
enpresencia debacteriasGrampositivas,Gramnegativas
oanaerobias.Asípodremosdarunantibióticoadecuadosin
tener los resultadosdelcultivoydelantibiograma”,dijo la
colega.
¿SabenquenohayunsolotipodeE.Coli?,afirmóMartiarena.
Haymuchascepasde E.Coliaunquenienlossereshumanos
setipifican.Asíquenosepreocupenporesto.Perosíhágan-
loparalosStaphilococos.Debemossabereltipodestafilo
presenteyaqueelperrosólo tiene Staphilococo interme-
dius o pseudointermedius.Silesapareceuninformecon
S.aureusesporquehasidomal aislado.
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RESISTENCIA
Podemos identificar la resistencia por sus rasgos genotípicos o fenotípicos. La sensi-bilidad a las fluoroquinolonas debería ser evaluada frente al ácido naldíxico.
DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO
DE CEPAS RESISTENTES.
AnivelfenotípicoselasdenominaBLEE,Betalactamasasde
espectroextendido.
Sonresistentesa:
Penicilinas,•
Cefalosporinasdetercerageneración,•
Cefotaxima,•
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Ceftazidimay•
Ceftriazona.•
Confrecuenciaresistentesaotrosantibióticoscomoami-•
noglucósidosyquinolonas.
Son sensibles a loscarbapenemes como imipenem o el
meropenem.Peroalgunasbacteriastienenenzimascarba-
penemasasyporello,elúltimorecursosonnitrofurantoína
y fosfomicina.
“Cuandoyomerecibínoexistíanlasquinolonas.Alprincipio
comenzamosautilizarlasaunadosisqueustedessereirían
porlobajas,unos5miligramosporkilodepeso.Hoyladosis
esde10miligramosporkiloycada12horas.Yocreoque
esdemasiadoyprefierodarlascada24 horas”,comentóla
docentedelhospitalescueladelaFacultaddeCienciasVete-
rinariadelaUniversidaddeBuenosAires.
“Comoúltimorecursoestalafosfomicina.Recuerdenque
lasbacteriasseprotegenbajoelbiofilmqueproducenso-
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bre lamucosa vesical. Por eso no se curan y las cistitis
recurren”.
Cara interna de la vejiga. Se forman biopelículas que impiden el acceso de los anti-bióticos.
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Estasinfeccionespersistentesnosoneliminadasaúnsiendo
sensibles in vitro a diferentes antibióticos.Subsistenenel
focoinfecciosocomobacterias durmientes. Formanmicro-
coloniasadherentesalepitelioqueseinternalizanypersis-
tenelestímuloinmunológicodandoinflamacióncrónica.No
pueden ser alcanzados por los antibióticos ya que for-
man biopelículas.
MostróelcasodeunSan Bernardo, macho con infección
urinaria baja, persistente y crónica. Labacteriaidentifica-
da fueKlebsiella Pneumoniae yelúltimo tratamiento fue
conamikacina.
Los biofilms son un mecanismo de resistencia bacteriana muy grave.
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CASO 1Canino,mestizo,machode6añosconhematuria.
Tenía vejiga neurogénica por repleción constante.
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Muestras de orina
Laorina teníaunolor amoniacal. El pHerade8-9muy
alcalinoconsedimentoinflamatorio.Elcultivodio negativo.
¿Puedeser?PreguntóBeatrizMartiarena.
¿Qué pasa si el cultivo nos dionegativo pero el paciente
tienensignos clínicos de infección urinaria?
“Cambien el antibiótico”, explicóBeatrizMartiarena.
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Fue unmicroorganismoureasa positivo. Era unCoryne-
bacterium Urealyticum quein vitro erasensibleaeritromi-
cinayclindamicinaperonoloera in vivo. Fuesólosensible
avancomicina y teicoplanina.
Lavancomicinadebedarsesóloporvíaendovenosa.Lateico-
planinaesmenosnefrotóxicaquelavancomicinaysepuede
darporvíasubcutánea,intramuscularoendovenosa.Debe
instaurarseunaterapiadefluídosconclorurodesodio.
Es útil para tratar GRAM positivos como Corynebacte-
rium Urealyticum (7 a 12 días), cocosgrampositivosmeti-
cilinoresistentesyenterococosresistentes.
ExhibióotrocasodeungatoconsepsisporCorynebacte-
rium Urealyticum debidoaunauretrostomíaprepúbica.
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Tenía la membrana vesical calcificada (tejido necrótico). Hubo
querealizarunacistotomíaparadesprenderlasmembranas.
Ecografía de la vejiga.
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CASO 2
Infecciónurinariacrónicaporuretrostomíaperinealporcas-
tración.
Secreción mucopurulenta con hiperqueratosis e hiperpig-
mentacióndelapiel.
SecultivalaorinaconPseudomona aeruginosacomore-
sultadoysensibleameropenem y imipenem.
“Loprimeroquedebemoshaceresbuscarinformaciónso-
brelabacteria”,dijoMartiarena.
LaPseudomonaaeruginosaeslevementeureásica,secreta
múltiplesexotoxinasyendotoxinas.Damultirresistencia.Ge-
neraolor amoniacal y pH alcalino.
Fuemedicadoconvancomicinayaltercerdíaestabamucho
mejor.
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DATOEl imipenem debe darse por vía endovenosa durante 2 semanas. Puede dar neurotoxicidad. El meropenem puede darse por vía subcutánea y a la misma dosis que la EV. Es menos neurotóxico. Ambos no llegan a la próstata.
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CURIOSIDAD FINAL: LOS CELULARES
“Los teléfonos móviles son vectores de las infecciones.
Uno tiene los celulares en el consultorio, se contaminan y
luegocontagianpatógenos.Es fácilobservarcómo los lle-
vamosa laboca, lacaraynihablarcon losniños.Tengan
cuidadoyrecuerdenquelahigieneeslabasedelaprotec-
cióncontralosmicroorganismos.Elrepetirqueellavadode
manosesmuyimportantenuncaestádemás”.
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III. PREGUNTAS & RESPUESTAS
Se reunieron las preguntas de toda la mañana para
que sean respondidas por los doctores Guillermo
Couto y Beatriz Martiarena,
al mismo tiempo.
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1.- Además del hemangiosarcoma, ¿EN QUÉ OTROS
CASOS VEREMOS ACANTOCITOS?
GuillermoCouto:EnEstadosUnidosnovemosmuchospe-
rros con acantocitos. Los podrán detectar en linfomas, en
lospacientesconmetástasisyen losenfermosterminales
hepáticos.Estosdatossondeun trabajode400animales
analizados.Otroscasosquepuedenveracantocitossonlos
animales picados por víboras venenosasqueenOhiono
vemos.
Couto con un colega (Juan David Pérez) por los pasillos.
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2.- ¿SE PUEDEN VER LAS BABESIAS GIBSONI EN
SANGRE PERISFERICA? ¿CÚAL ES EL TRATAMIENTO?
GC:Casi nunca veremos la Babesia Gibsoni en sangre peri-
férica. Estospatógenosquedanenloscapilaressanguíneos.
OtropuntoesquesonmejorteñidosporelDiff Quickquecon
Giemsa.Para tratar lospacientesconbabesiosispodemos
utilizarazitromicina.El imizolnoesmuyefectivoennues-
traexperiencia.Sinoconsiguenestasdrogaspuedenutilizar
cualquier droga que sirva para la malaria. Seguramente
encadapaíspodránhallaralgunadeestasopciones.
3.- ¿UTILIZA EL LAVAJE VESICAL EN LAS INFECCIO-
NES URINARIAS RESISTENTES?
BeatrizMartiarena:NO.Soypartidariadenoponerunasonda
vesicalenestospacientes.Elproblemaesquelasbacteriases-
tándentro de la mucosa vesical,escondidas.Pormásqueus-
tedeslavenlasuperficiequedaránenlasprofundidadesdelas
criptasqueseforman,anivelmicroscópico,enlamucosayenla
submucosa.Ellavajeaumentalainfecciónyagravaelcuadro.
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GC:Enlospacientesnosocomialestenemosinfeccionesuri-
narias y hacemos lavajes con tris EDTA quemandamos a
preparar.Esmuyeconómico(USD10)yfunciona,enespecial
paraKlebsielas o E.Coliquesoneliminadasporcompleto.
LapropiaBeatrizlepreguntóaCoutocuantotiempodejala
sonda. “Unos 30 minutos”, respondióGuillermo.Lorealizan
2vecesa la semanapor2semanasy luegounaveza la
semana por 4 semanas. Couto dijo que en su experiencia
funcionamuybien.
La nitrofurantoína provoca necrosis hepática hiperaguda, dijo Couto.
4.- ¿TIENEN DISBACTERIOSIS INTESTINAL POR LOS
TRATAMIENTOS PROLONGADOS POR ANTIBIOTICOS?
BM: En pacientes con cálculos renales, en especial de fos-
fatoamónicodemagnesio, lesdamosamoxicilinaclavuláni-
cooquinolonaspormesesynohemostenidoproblemasde
disbacteriosisintestinal.Enhumanossepuedendiagnosticar
diarreaomicosisvaginal.Recuerdoquetuvimosuncasoque
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fuetratadocon30mgkilopordíaconamoxi-clavulánicoyno
tuvimosproblemas.Sipiensanenreponerlafloracon lacto-
bacilusnosabemossiesútilysiestofuncionarealmente.
GC:Enperroscontratamientocondoxorrubicinayotrasdro-
gas,comoelprotocoloVAC,lesdamostrimetropin-sulfapor
3a4meses.Enlosquetuvieronendocarditisbacterianasles
damosantibióticospor6mesesytampoco tuvimos casos
de disbacteriosis.Alguienpreguntópor lanitrofurantoína:
nosotroslautilizamosmuypocoporlanecrosishepáticahi-
peragudaqueprovoca.Vimosalgunoscasosconelevación
delaenzimaALT>8.000(yesonoesmuybueno).
Martiarena, Fogel y Mouly.
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5.-TRATAMIENTO DE LAS ANEMIAS ARREGENERTI-
VAS Y REGENERATIVAS. RELACION ENTRE EL HE-
MOGRAMA Y LAS DROGAS ONCOLOGICAS.
GC:Bueno, necesitaré unasdoshoraspara contestar esta
pregunta(risas).
Engenerallasanemiasnoregenerativassondeorigenme-
dular,leucemiasperoeltipo más frecuentesonlasaplasias
eritroideas puras. Veremosunhematocrito de8 a 12%,
proteínas totalesnormales,VCMnormalyelevaciónde las
plaquetas.Lastratamosconglucocorticoidesyazatioprina.
Ahoravienelapartedelosefectosdelaquimioterapiasobre
elhemograma.La mayoría de las drogas oncológicas oca-
siona neutropenia a los 7 a 10 días de su administración.
Siledamosaunperrociclofosfamidaadosisde300mg/m2
POtodo juntoenvezdedividirloen4díastendremosre-
cuentosdeneutrófilosentre0a500 a la semana. Sonmás
agudoslosdescensosenCollies, cockers y Westies. No se
preocupen si el número de neutrófilos es mayor de 500.
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“Si hacemos caso a lo que dicen los libros sobre el tema,
trataríamos 1 caso por semana con quimioterapia y son
100. La información que pueden leer excluye 99 pacientes
que nosotros igual tratamos con algunas precauciones,
como puede ser, la cobertura antibiótica”, dijoCouto.
Si usan Vincristina a una dosis de 0,75 mg/m2 endovenosa tendrán neutropenia a los 7 días y eso es matemático.
“Unamigomedijoquelos gatos necesitan 3 neutrófilos para
vivir:unoquevayaaladerecha,otroalaizquierdayotropara
arriba”,ejemplificóCoutoygenerórisasenlospresentes.
MepreguntaronporlosefectosdelaVincristina.Lesdigo
queladosisesde 0,5 a 0,8 mg/m2. SiutilizanlaVincristina
a ladosismenorde0,5mg/m2yno es un cocker, nise
preocupenporloscambiosenelhemograma.Si usan una
dosis de 0,75 mg/m2 endovenosa (siempre EV), tendrán
neutropeniaalos7díasyesoesmatemático.
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Laneutropeniaporlasdrogasoncológicasdura 24 a 36 ho-
ras. Sitienenneutropenialedantrimetropin- sulfayalos2
díasvuelvenadarelprotocolo,loreinician.
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CAPITULO IVSECRETOS DE LA MEDICINA INTERNA
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Resúmen“El shock se puede definir simplemente como la falta de
aportedeoxígenoalascélulas,loqueimpidedesarrollarsus
funcionesvitales”.DeestaformaJavierMoulydabainicioy
presentabasuexposicióndenominada:“Manejocomparativo
delshock”.
Lapresentación tuvo comoobjetivo clasificar y desarrollar
lostrestiposdeshocks:hipovolémico,sépticoycardiogéni-
co.Ademáselcolegabrindóunaseriedeconsejosdegran
utilidadalahoradeenfrentarunasituacióncríticadeeste
tipo.
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Manejo comparativo del shock (hi-povolémico, séptico y cardiogénico).¿Qué hacer?
Intérprete: Javier Mouly
Clínica Veterinaria del Sol Cuidados Críticos.
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INTRODUCCIÓN
“Agradezco alaorganizaciónporhabermepuestodespués
del almuerzo,enelhorariode la siesta.Esperoquenose
duerman”,dijoJavierpararomperelhielo.
Estapresentacióntieneporobjetoserunaguía terapéuti-
ca porqueesuntemamuyamplio.Sólodaréalgunostipso
consejossobrequéhacerconlosdistintostiposdeshocks,a
saber:elhipovolémico,elsépticoyelcardiogénico.
Ladefinicióndeshocksirveparalostrestipos.
El shock se puede definir simplemente como la falta de aporte de oxígeno a las células, lo que impide desarrollar sus funciones vitales.
“Elshocktienetresfasesynoeslomismotratarloenlafase
1queenlafase3”,resaltóMouly.
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SHOCK HIPOVOLEMICO
SegúnWiggers,elshockhipovolémicoesunsíndromeque
seproducecomoconsecuenciadeladepresióndemuchas
funcionesperoenelquelareduccióndelvolumencirculante
efectivoesdeimportanciabásica,yenelcualeldañodela
circulaciónprogresaconstantementehastaquesetransfor-
maenunestado irreversible de fallo circulatorio.
Laetiologíadelshockhipovolémicoesvariada.Puedenacon-
tecerhemorragias por heridas, gastroenteritis, vómitos
profusos, golpes de calor, poliuria o por quemaduras.
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La cinética de la terapia del shock hipovolémico es:
Pérdidadevolumen,1.
Reposición,2.
Éxitoterapéutico.3.
“Si tratamosa tiempoun shockhipovolémicoel resultado
serápositivo.Recuerdenque los signosclínicosdel shock
varían por especie y el gato pasamuy rápidamente de la
fase1ala3sindarnoscuenta.En el perro el bazo libera
componentes y le permite compensar el cuadro agudo. Esto
nosucedeenelgato,yaqueelbazonotrabajatanbien,y
empeora con rapidez. La compensación que sucede en el
perro nos confunde,porquevemosaunanimalconbuenos
parámetros pero no porque esté realmente bien.Ténganlo
presente”,dijoJavierMouly.
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Hay diferencias por especies en el shock: el gato no compensa y pasa de fases con rapidez. A su vez, es el frío el que puede ocasionar un shock mientras que en el perro es el calor.
Porestosmecanismosdecompensaciónocultos,Moulyre-
comendóquetodos los pacientes con shockhipovolémico
quedenmonitoreadospor24horas,comomínimo.
¿Cuáleselshockmásdifícildemanejar?
El golpe de calor, claramente.Hayunadeshidrataciónhi-
perosmolarde>310mOsmolesporlitro.Elsistemanervioso
central se contrae ytendremossangradodelosvasossan-
guíneodelcerebro.Esoaumentaelíndicedemortalidad.En
el gato el shock lo genera el frío y en el perro, el calor.
¿Es la medición del lactato algo que importe?, sepregun-
tóMouly.
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¿Es importante el lactato?
Laverdadesqueellactatoespolémico.Podemoshablar10
horaspero lo concretoesque laproducciónde lactatoes
ubicua,segeneraendistintoslugarescomolostumores,el
aumentodelejercicio,etc.
Lesmostraréuncasodeungato,queingresócon10,9 de
lactatosiendo losvaloresnormalesmenoresa2,5milios-
moles/litro.Alos45minutosdisminuyóa4,7mosm/l.
¿Cómointerpretaresedescenso?
El lactatotienequeverconelmetabolismomuscular.Si le
preguntan al dueño del gato que hizo el animal luego del
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accidente,leresponderánqueelpobrecitocorrió y mucho.
Al intentar escaparde la situación se liberaroncantidades
industrialesdelactatoalacirculaciónyporeso,elnivelele-
vadodelinicio.
Siqueremossaberelvalormáscercanoalarealidaddelpa-
ciente,deberemosobtenerlamuestradesangredeunavena
central y nunca de una periférica. Esa es la aproximación
másrealistadelosnivelesdelactato.
SHOCK SÉPTICO
Elshocksépticoeslasepsis asociadaahipotensiónarterial
persistente, pese a una adecuada reposición de volumen.
Estáacompañadadesignosdehipoperfusióntisular.
“La sepsis es un proceso dinámico por el cual las definiciones sólo expresan diferentes estadíos de una misma entidad, en el cual las alteraciones del metabolismo intermedio son la base fundamental de su génesis”, dijo Javier
Mouly.
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“Pormásqueledemosvolumentendremoshipotensión re-
fractaria”,agregó.
Enlosgatossonrarosloscasosdeshockséptico.
¿Enquésituacionespodremostenerunshockséptico?
Piómetra,•
Enteritisparvoviral,•
Heridaspormordedurasinfectadas,•
Síndrome de Dilatación- Torsión- Vólvulo Gástrico•
(DTVG),
Manejoinapropiadodemedicamentosy•
Malmanejodelshockhipovolémico.•
Lacinéticadelaterapiadelshocksépticodifieredelhipo-
volémico.Elproblemadevolumenesvariableasícomosu
reposición.Hayqueagregarapoyovasomotoryremoverel
focoséptico.Asítendremoseléxitoterapéutico.
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Enlospacientescaninosconshocksépticosnecesitaremos
siempre del apoyo vasomotor. Elnoutilizarloesmalapraxis.
“Elshockhipovolémicoesmáspredeciblemientrasqueel
shocksépticoesmuycomplicadoporsudinámicaparticu-
lar”,dijoelemergentólogo.
LA FRASEUn paciente con enteritis parvoviral es un paciente séptico.
En nuestras clínicas podemos ver pacientes con diarreas
hemorrágicasynuncapensamosquepuedensercasosde
sepsis.
“Siustedestienensepsisyelmédicolespreguntasiquie-
rensalirdelhospitalyvolveracasa,¿quéresponden?Nadie
quiere volver sin haber resuelto la sepsis, ¿no?
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¿Porquénohacemoslomismoconnuestrospacientes?
Unperroconenteritisparvoviralesunpacienteséptico.Una
herida infectada también puede serlosinolatratamoscon
antibióticodentrodelas2a4primerashorasdelaccidente.Y
nosóloconunantibióticosinocon varios medicamentos.
“La boca es más contaminante que la cola”
Losprocesossépticospuedeniniciarseconheridasdemor-
dedurasyrecuerdenquelacargayladiversidaddebacte-
riasdelabocadelperroodelgatosonmuyaltas.Labocaes
máscontaminantequelacola.
Recuerdenqueexistenrelacionesentre lasepsis,elshock
sépticoylafalla orgánica múltiple (FOM).
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SHOCK CARDIOGÉNICO.
Se define como la incapacidad de la bomba impulsora
paramantenerunadecuadoaportedeoxígenoalostejidosy
satisfacersusdemandasmetabólicas.
Lacinéticadelaterapiadelshockcardiogénicoeslasiguiente:
Engeneralcon1. hipervolemia por fallo de bomba,
Correccióndelahipervolemiaydelfallodebomba,2.
Éxitoterapéutico.3.
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¿Quépatologíaspuedendarunshockcardiogénico?
Lacardiomiopatíadilatada(CMD),•
Lacardiomiopatíahipertrófica(CMH),•
Efusionespericárdicas,•
Arritmiasseverasy•
Shockséptico.•
Lostrestiposdeshock,comohemosvisto,serelacionan.
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TERAPIA COMPARADA DE LOS TRES TIPOS DE
SHOCK
Compararemos lasrelacionesy lasdiscrepanciasentre los
diferentestiposdeshock.
FLUIDOS.
“Elespaciointersticialescomo un banco,tedaperodes-
puéstequita”,afirmóMouly.
Sidamoscristaloidesynoconocemoseltiempoqueperma-
neceelfluídoencadacompartimiento,tendremosfallasen
elmanejodelshockhipovolémico.
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Esimportantequeelpacienteconshockhipovolémicosea
monitoreadoparaquenopaseaserunpacienteconshock
sépticopor traslocaciónbacterianadeorigen intestinal.La
hipoperfusióndelosórganosgeneradichoproblemaydebe-
mostenerlopresente.
FALLA ORGÁNICA MULTIPLE (FOM)
Ladefinicióndefalla orgánica múltipleescuando2órga-
nosdejandefuncionaren24horas.
SHOCK CARDIOGÉNICO
“Tenemosunadificultad:esmuydifícilmedirelvolumen/
minutoyporeso,noesfácildiagnosticarestetipodeshock.
En general son perros cardiópatas dilatados, es decir, con
cardiomiopatíadilatada”,explicóMouly.
“Estetipodeshockeshipervolémicoporqueretienenlíqui-
dosenelorganismo”.
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ConceptoLos tres tipos de shock, el hipovolémico, el sép-tico y el cardiogénico, se interrelacionan; no son compartimientos aislados.
LABORATORIO EN TIEMPO REAL Y TERAPIA
MODERNA DEL SHOCK.
“Unavezqueunoseacostumbraatrabajarmejoresmuydi-
fícilvolverparaatrás”,dijoMoulyalmostrarelequipamiento
quelepermiterealizarestudiosdesangreybioquímicaen
tiemporeal.
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Esonospermite tratar al paciente adecuadamente yaque
reponemos lo que ha perdido. Y para saber que perdió
debemostenertodalainformación.
Deberemos monitorear los parámetros para saber si estamos corrigiéndolos con la reposición de fluídos. Se toman muestras en diferentes etapas del tratamiento.
“Hoyestamosconlareposicióndelíquidosabajo volumen”.
Seutilizansoluciones de cloruro de sodio al 7,5% y coloides.
Loscoloidessoncontroversialesyenhumanosestánsiendo
retiradosporqueinducenfallarenalaguda.
Usamos 1 a 2 ml/kg, tanto de cloruro de sodio al 7,5%
como de coloides. Elevan rápidamente lapresióny luego
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continuamos con 20 ml/kilo de cristaloides. Esteproto-
cololoutilizamosparalospacientescondilatación-torsión-
vólvulogástrico(DTVG)quenecesitanajustarsuhemodina-
miaenpocosminutos.
Primero ClNa 7,5% y coloides. Luego se mantienen con cristaloides.
“Laresucitacióndealtovolumenseestádejandodelado”,
dijoMouly.
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PERLITAS DEL SHOCK
OXÍGENO:“Utilizamosoxígenoenlostrestiposdeshock•
ypordefinicióndebemosagregaroxígeno a todos los
pacientes”.
CORTICOIDES.“Esuntemamuycontrovertido.Usocorticoides•
enelshockhipovolémicodentro de la hora del accidente.
Dónde más utilizamos los corticoides es en el séptico.
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Luegonotienesentidoutilizarcorticoides.Enelshockcar-
diogéniconosirvenyenelséptico…¿Utilizaríancorticoides
enunpacienteséptico?Esto es nuevo, hay un cambio ya
que los corticoides a bajas dosis resultaron ser útiles en
estos pacientes.
…¿Utilizarían corticoides en un paciente séptico?
Se observó que los sépticos tenían insuficiencia adrenal
relativa y quedosis fisiológicas de hidrocortisona per-
mitenqueseexpresenlosreceptoresadrenérgicos.Noutili-
cendosis veterinarias de corticoides. Esdiscutibleperosi
tienenunpacienterefractario aún con apoyo vasomotor
puedenadministrarhidrocortisona2a3mg/kilo,unaodos
vecesaldía.Porlatardeenelcasodelosgatos.Sobretodo
vemosinsuficiencia adrenal relativa enanimalesconen-
teritisparvoviralyenespecial,enlosRottweilersquetienen
altosnivelessanguíneosdeIL6yTNF.Poresohaytantamor-
talidadenlosRottweilerconparvo.
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ANTIBIÓTICOS:Enlospacientesconshockcardiogénicode-•
benagregarantibióticossólosilospunzan.Enlossépticosni
pensarloyloidealesrealizarunhemocultivo para un uso
racional de los antibióticos. Utilizarenelshockhipovolé-
micositienenheridasoenlospacientesconuntraumapor
caídasendondeseveafectadalacirculaciónesplénicayel
riesgodetraslocaciónbacterianaeselevado.
APOYOVASOMOTOR:Noenpacientesconshockhipovolé-•
mico.Sóloenpacientesconsepsisoshockcardiogénico.En
elshocksépticoseutilizanladopamina,ladobutamidayla
noradrenalina(vercuadroaparte).Enelshockcardiogénico
utilizamosladobutamidapor24a48horas.Hayalgunosque
hablandeunefectoresidualdeladobutamidayelbeneficio
puededurarunasemanaconunoodosdíasdeterapia.La
vasopresinaseutilizóconfinesexperimentales.“Seobservó
que lospacienteshumanosquevieron el túnel antes de
morir liberabanvasopresina.Poresosesuponequeserviría
paraestospacientes”,dijoJavierMouly.
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LA DOPAMINA DE INICIOEn los pacientes con shock séptico damos
dopamina al inicio del tratamiento. En perros
con enteritis parvoviral y shock séptico damos
dopamina a dosis de 5 microgramos por kilo
de peso por minuto. Recuerden que el intestino
tiene un mecanismo de escape a dosis alta
de dopamina, es decir, que a altas dosis hay
vasoconstricción a nivel intestinal. Queremos
el efecto vasodilatador por lo que las dosis
deben ser bajas, no a 10 microgramos por kilo
de peso por minuto sino a 5. Si no funciona con
la dopamina agregamos la dobuta (como dijo
Mouly), la dobutamida a 5 microgramos por kilo
de peso por minuto. También podemos mezclar
las dos y agregar cortisona. La noradrenalina
es muy cara y por eso no la utilizamos en la
práctica de todos los días.
Si todo esto no funciona, “viene la intubación
y el bolseo”, dijo Javier. “Lo intubamos y a la
bolsa negra, lamentablemente”.
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El uso de las drogas vasomotoras
Son cuatro: dopamina, noradrenalina, vasopresina y
dobutamina.
Sitenemosquegraficarenquéshockdebemosusarmás
estasdrogas,elshocksépticoeselquegana, luegoel
cardiogénicoyporúltimo,elhipovolémico.
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NUTRICIÓN: “Estamos trabajando con alimentación pa-•
renteralparcial,sobretodoenperrosconenteritisparvo-
viral.Loslípidossonmuyútiles.Tambiénconmicronutri-
ciónconglutamina,queeselcombustibledelenterocito
yarginina,unpromotordelóxidonítrico.
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PALABRAS FINALES
“Para mí, el shock de manejo más complicado es el séptico”, dijo Javier Mouly.
Javier Mouly conversando con Guillermo Couto duran-
te la entrevista que le realizó El Cronista Veterinario.
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CAPITULO V
SECRETOS DE LA MEDICINA INTERNA
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ResúmenGuillermoCouto,visitólaProvinciadeBuenosAires,másespe-
cíficamentelaCuidaddeTandilesteaño2014queyatransita
susúltimosdías.Allí,rodeadodelassierrasquecaracterizan
aquellabellacuidad,inundódeconocimientoatodoslosque
tuvieronlaoportunidaddeescucharlo.
Graciasaestaherramientadigital,hoylesofrecemosatodos
loslectorescadaunadelascharlasqueelfamosocoleganos
brindó.Enestaocasióntodolorespectivoala“Fiebredeori-
gendesconocido”,definidacomo“fiebredemásde39°Cque
persistemásdeundíaynodesaparececonampicilina”.
Enelsiguientecapítuloencontraránlasposiblescausasque
podríanoriginarestapatología,suetiologíayunaposibletera-
piaquepuedaacabarconestaproblemáticaincierta.
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FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO.
Conferencista: Guillermo Couto
Email: [email protected]
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INTRODUCCIÓN
“La Bartonella es el bicho del nuevo milenio”.
¿Porquéelegiralafiebredeorigendesconocidocomotema
paraunebookdemedicinainterna?,sepreguntóGuillermo
Couto.
“Laverdad,porqueesmuyfrecuenteylamentablementeno
buscadamoslascausascomodebiéramos”,serespondió.
DEFINICIONESsegúnCouto.
¿Cuálesladefinicióndefiebredeorigendesconocidoen
seres humanos?,preguntóelprofesorGuillermoCouto.
Fiebre de más de 38,5°C que se repite, persiste más
de tres semanas, y no se diagnostica después de una
semana en el hospital.
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¿Yladefiniciónenperros y gatos?
Fiebredemásde39°Cquepersistemásdeundíayno
desaparececonampicilina.
(Notadelcronista:estaúltimadefinicióncausórisasenlos
másdetrescientosveterinariosqueestabanenelauditorio.)
Agregó:“Haylibrosdetextosescritosporclínicosyotrosque
cortaron y pegaron de otros libros.Elloslesdaránunalarga
listadeetiologíasqueconcurrenconfiebreyunadeesases
elcáncer.Perovemosmásde100pacientesoncológicospor
semanaysólo3perrostienenfiebreasociadaaltumor.Us-
tedespodríanverunacasocada10añoscontumoryfiebre
asociada”.
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Lamedicinabasadaenlaevidenciaespracticarlamedicina
consustentoenestudiosclínicosbien diseñados.Lamen-
tablementeenveterinaria no hay ningún estudio bien di-
señado para linfoma, que es el tumor más frecuente y
vemos 3 casos nuevos por semana. Tenemosestudiosen
pocoscasosperoesmejor que nada, es lo que hay.
ETIOLOGIAS POSIBLES DE LA FIEBRE DE ORIGEN
DESCONOCIDO (F.O.D)
Lascausasdefiebredeorigendesconocido,enperrosyga-
tos,puedenser:
Infecciosas,•
Neoplásicas,•
Inmunomediadas,•
Misceláneasy•
Nodiagnosticadas.•
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EnunestudiodiseñadoporBattersby y colaboradores del
año2006encontraronqueel35% de los casos con fiebre
eran problemas inmunomediados, 28%infecciososy9%
cáncer.El25%deloscasosno tuvo diagnóstico.
Causas de FOD según Battersby y col. ( 2006).
Infecciosas:28%
Neoplásicas:9%
Inmunomediadas:38%
Nodiagnosticadas:25%.
“Creer o reventar pero uno de cada cuatro pacientes febriles no tuvo un diagnóstico”.
Otroestudiodel2012,realizadoporChervier y colaborado-
res, demostróqueel48% de los pacientes febriles era por
enfermedades inmunomediadas, 6% por cáncer y el 28%
de los casos no tuvo diagnóstico.
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Causas de FOD según Chervier y col. ( 2012).
Infecciosas:18%
Neoplásicas:6%
Inmunomediadas: 48%
No diagnosticadas: 28%.
Las causas más frecuentes de fiebre de origen desconocido en perros y gatos. A la izquierda el trabajo de Battersby de 2006. A la derecha, el de Chervier de 2012.
Luego el doctor Guillermo Couto comparó ambos gráficos
parademostrarquelosautoresdestacaronlaimportanciade
lascausasinmunomediadas,con38 al 48% de los casos
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diagnosticados de fiebre de origen desconocido.Luego
hubodivergenciaentrelostrabajos.Ensegundolugarestu-
vieronlascausasinfecciosasparaBatterbyylasdesconoci-
dasparaelotroinvestigador.Porúltimovieneelcáncercomo
causantedelaFOD(6y9%paralosdosautores).
Podemos decir que las enfermedades inmunomediadas
son la causa más frecuente de fiebre en los perros. Den-
trode la categoríade las enfermedades inmunomediadas,
Couto destacó a las inflamatorias no infecciosas como
causadefiebredeorigenindeterminado.
La causa más frecuente de fiebre en los perros son las enfermedades inmunomediadas.
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CAUSAS INFECCIOSAS
“Muchachos y muchachas, la lista es larga. No se asusten”,acla-
róGuillermoalmostrarladiapositivacontodoslosagentesinfec-
ciososquepuedencausasfiebredeorigendesconocido.
Asaber:
Ehrlichiosis,•
Bartonelosis,•
Leishmaniasis,•
Micosissistémicas,•
Endocarditisvalvular.•
Lasiguientediapositivacontinuabaconotrasenfermedades
infecciosas:
Anaplasmosis,•
Brucelosis,•
Discoespondilitis,•
Pielonefritis/prostatitisy las infeccionesurinariasbajas•
quenogeneranfiebre.
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Elprimeragentequedesarrollóelespecialistafuelabartonelosis.
EL BICHO DEL NUEVO MILENIO
“La Bartonella es el bicho del nuevo milenio”.
FichatécnicadelaBartonella
Ixodes?
Bartonella henselae, B. vinsoni, B.quintana, B.
rochalimae, etc, etc.
Cualquier “itis” piogranulomatosa.
Azitromicina.
EsafuelaexpresióndeGuillermoCoutoacercadeunpató-
genoemergentequeconocemuybienyaquesupropioperro
latuvo.“MehiceexpertoenBartonellayaquemiperrose
enfermóytuvequeactualizarmeendichanoxa”,dijoCouto.
BARTONELLA HENSELAI, la estrella del momento.
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HaydistintostiposdeBartonella. LaB. vinsoni y la quintana
generancualquiercantidaddeproblemas.TambiénestálaB.
rochalimae, etc, etc.
“Si lespreguntanque tipodesignosclínicospuededar la
bartonelosis digan cualquiera que termine en“itis” y si la
lesiónespiogranulomatosa,másaún”,dijoCouto.
“Sitienenuna inflamación piogranulomatosa enunperro
piensenenbartonellosis yusen10 mg/ kilo de azitromi-
cina cada 24 horas durante 3 semanas. Veránquea la
segundadosisdesapareceránlaslesiones.Eltratamientono
debesuspenderseporquesinoaloscincodíasregresanlas
lesiones”,dijoGuillermo.
Para la bartonellosis usen 10 mg/ kilo de azitro-micina cada 24 horas durante 3 semanas.
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Antesutilizábamos ladoxicilinaperohoy la reemplazamos
porlaazitromicina.
El 40 a 60% de los casos de endocarditis bacteriana en Estados Unidos es por bartonellosis.
¿Venanaplasmasaquí?,preguntóelespecialista.
En algunos países son x4 o x7más frecuentes que la
Ehrlichia.
MICOSIS SISTÉMICAS
¿CuántosdeUstedeshanleídoelcapítulodemicosis sisté-
micasdeloslibrosdemedicinainternaveterinaria?,pregun-
tóCoutoaloscolegaspresentes.
¡Para que!, si no existen en mi país,eslarespuestaha-
bitual.“Lamentablementelasmicosissistémicasviven en
mi barrio, enel estadodeOhio yparamí esundesafío
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diagnóstico, en especial, cuando cursan con endocarditis
valvular”,dijoeloncólogo.
INMUNOMEDIADAS
Lasenfermedades inmunomediadasquepuedenocasionar
fiebresonpocas,asaber,poliartritis y el lupus eritemato-
so. Lapoliartritispuedesererosiva (artritis reumatoidea)
o no erosiva.
Parasabersiesunaverdaderaenfermedadautoinmunede-
benreconocertresórganosafectadosalmismotiempo.Por
ejemplo,lamédulaósea(rojosyplaquetas),articulacionesy
mucosasypiel.
Otropuntodentrodelasposiblesenfermedadesinmunome-
diadasfuelacarencia de vitamina P.EsasícomoCouto
denomina a la prednisolona, la vitamina P, y con humor,
destacóaaquellosanimalesquesontratadossintomática-
menteconelglucocorticoideysitienenunainmunomedia-
da,mejorarán.
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TUMORES
Tipos de tumores relacionados con fiebre de origen
desconocido:
Leucemias,•
Linfomas,•
Histiocitosis,•
Mielomamúltipley•
otrostumores• (necrosis).
Enhumanossedescribeunatípicatranspiración fríaenlos
pacientesconenfermedaddeHodkin.
“Enlosperrosconcáncer,lafiebrepuededarsesóloenlas
leucemias agudasconmasde500.000linfoblastoscirculan-
tes.Ellos liberaninterleuquinasalsistemaquedesencade-
nanunarespuestainflamatoriasistémica”,dijoCouto.
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ENFOQUE DIAGNÓSTICO.
Laanamnesisylaexploraciónclínicasonelprimerpaso.
Luego pueden solicitar (Couto los denomina estudios de
FASE 1):
Hemogramaybioquímica,1.
Urianálisis,2.
Punciónagujafina(PAF)paracitologíay3.
Cultivos4. (controversial).
Los estudios de FASE 2 son:
Imágenescomolasradiografíasoecografías,•
Ecocardiogramas,•
Hemocultivosseriados,•
Serología,anticuerposantinucleares(AAN),•
Electroforetograma,•
Citología(artrocentesis,etc).•
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Ylosadicionalesalosestudios de FASE 2son:
Biopsias(cualquierlesión,riñón,etc.),•
Médulaósea(citología),•
Análisisdellíquidocefalorraquídeo(LCR)y•
Laparotomíaexploratoria.•
“Auscultenmuybienasuspacientes.Vayanauncuartosi-
lenciosoparapoderoírmejor”,recomendóelcolega.Siem-
pre repitió la importancia de la anamnesis y la explora-
ción en todas las fases.
“Paratomarunamuestraparahemocultivo debenextraer10
mldesangreporhoraparaunperrodemásde20kilosde
peso.Avecesesmásfáciltomarlamuestradirectamentede
lamédulaósea.Conestohacemoselestudiodeanticuerpos
antinucleares”,expresóelresponsabledelsitiodetelemedi-
cinawww.vetoclock.com.
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“Si tienen un perro febril con articulaciones normales y sin claudicación siempre puncen la articulación”.
Puncen siempre. Recuerdo que cuando trabajaba hace 30
añosenlaUniversidaddeBuenosAireslasjeringassereutili-
zabanynos decían que las punciones deberían hacerse sólo
en el quirófano. “Todocambió,porsuerte,paramejor”,ase-
guróGuillermoCouto.
¿Quépasasiinmunosuprimimosunpacienteconendo-
carditisbacteriana?
Esalgobuenoporqueserá fácil llegaraldiagnóstico…
pornecropsia.Nilointenten,noinmunosuprimansisos-
pechandeendocarditis.
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TERAPIA en pocas palabras.
ParaGuillermoCoutoestaes laFase 3 delprocedimiento
general:elenfoqueterapéutico.
¿Quéhacer?
“Pararesumir,enestoscasospuedendarantibióticosespe-
cíficos,antiinflamatoriosnoesteroides(AINES)yrecurrirala
inmunosupresióndelpaciente”.
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CASO de “BACI”
BACIeraunaGranDanesaArlequinade2años,intacta,que
el 26 de enero de 2009 claudicó de la pata trasera iz-
quierda de forma aguda. Teníafiebre(40°C),decaimientoy
anorexiadedosdías.Tambiénproblemas de piel.
Enelexámenfísicoencontramos:
40°C,•
40respiracionesporminuto,•
150latidosporminuto,•
46kilosdepeso,•
Linfoadenopatía generalizada leve ( linfonódulos de 2•
centímetrosdediámetro),
Eritemainterdigitaly•
Nada más...•
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LalistadeproblemasdeBACIfue:
claudicación,1.
Linfoadenopatía,2.
fiebrey3.
dermatitis.4.
¿Es necesario alguna evaluación adicional?, preguntó
Couto.
Pruebasdelaboratorio…el hemograma de BACI.
PP 8,7 Leucocitos 13.900
Hematocrito 40% Neutrófilos 9.700
Hemoglobina 13,6 Linfocitos 1.300
VCM 68 Monocitos 2.100
CHCM 34,5 Eosinófilos 800
RDW 14,5 Plaquetas 195.000
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Labioquímicade BACI…
Urea 14 ALT 31
Creatinina 0,8 AST 24
Fósforo 4 FosfatasaAlcalina 91
Calcio 9,6 Colesterol 147
Sodio 148 Bilirrubina 0,06
Potasio 3,8 Proteínastotales 8,1
Cloro 113 Albúmina 2,7
Bicarbonato 23 Globulinas 5,4
“Enlosestudiosdesangreencontraránmonocitosis y au-
mento de las proteínas totales”,dijoCouto.
Esdebidoalainflamaciónysiempredebemosprestarmucha
atención a la albúmina. Estadisminuyeconlainflamación.
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¿Cómoevaluamoslahiperproteinemia?
“Con electroforesis. En BACI era policlonal”, respondióel
especialistaenMedicinaInterna.
“Sihicimosunacorridaelectroforéticayla expansión es po-
liclonal,podemosquedarnostranquilosquenoesuntumor
yaqueensumayoríasonexpansionesmonoclonales(linfo-
ma)”,agregóCouto.
RECORDAR QUE…Un perro con proteínas totales NORMALES puede tener hiperglobulinemia con hipoal-
buminemia.
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Veamoselanálisis de orina.
Densidadurinaria1.044,•
pH8,0.•
Proteínas+++•
Sedimentoinactivo.•
BACIestabaperdiendograncantidadproteínasporlaorina.
¿Cómoevaluarestapérdida?ElmejormétodoeselUPC, el
coeficienteentrelacreatininaylasproteínasdelaorina.
Una unidad de UPC son 20 mg/kilo de peso de proteínas en la orina.
“Son baldes de bifes de chorizo queseestánperdiendopor
losriñones”,explicóGuillermo.
VeamoselUPC de BACI:
Proteínas2,4g/dL.
Creatinina146mg/dL.
UPC16,3(Normal<0,5)
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UnaumentodelUPG,¿esunproblematubular o glomeru-
lar? PreguntóCoutoalaaudiencia.
Glomerular. “Ustedesrecordaránqueelgloméruloeselco-
lador de los fideosyporahísepierdenlasproteínas”,gra-
ficóelmaestro.
ENRESUMEN,tenemosuncasocon:
Monocitosis,•
Hipoalbuminemia,•
Hiperglobulinemia• (policlonal),
Proteinuria• severa.
Volvemos para atrás y nos preguntamos si nos ayudó el
hemograma.
¿Nos ayudó en algo? (Recordando lo aprendido en el pri-
mer capítulo del vetebook).
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Si,descartamosleucemias ycasidesestimamosehrlichiay
anaplasmosis.
¿Cuáles serían los diagnósticos diferenciales del caso
BACI?,preguntóCouto.
Bartonelosis, inmunomediadas, ¿endocarditis?, ¿linfoma?
¿Es un problema infeccioso o autoinmune?
Deberemosconocerlaincidenciadeenfermedadesinfeccio-
sasdenuestraslocalidades.EnOhionovemosBorreliapero
en Pensilvania, dónde voy a ver casos una vez almes, si
tienenborreliosis.
“HaganunSNAP 4DX”,recomendó.Cuestaentreu$s7-8.
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ElSNAP4DXlespermitedescartar:
Dirofilaria inmitis, •
Borrelia burgdorferi, •
Ehrlichia canis y•
Anaplasma phagocytophylum.•
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TEMA EXTRA: LA LINFOADENOPATIA DE “BACI”.
Anatomía de un linfonódulo normal.
Siempre, palpen y puncen los linfonódulos.
“En general serán linfonódulos reactivos en los perros
con Ehrlichia o Anaplasma.Tienenlinfocitosheterogéneos
ymuchascélulasplasmáticas”.
Sipalpangangliosaumentados,loquedebemospensares:
sonreactivos(hiperplasialinforeticular),1.
esunalinfadenitisy2.
esunaneoplasia.3.
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EntoncespunzamosellinfonódulodeBACI.
Punción con aguja fina del linfonódulo del Gran Danés.
EVALUACIONES ADICIONALES
“Puedenhacerpruebasserológicas,enespecialpara Histoplas-
mosis o BlastomicosissivivenenOhio.Sonmicosissistémicas
muyubicuasenmivecindario”,dijoCouto.Tambiénpuedenpe-
dirparaBartonella yAAN,anticuerposantinucleares.
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Lasradiografíasseránútilessólosilossíntomasloindican,
porejemplo,enunarenguerapuntual.
Aldíasiguiente,BACIvinocon
uveítisanteriorfulminante,•
efusiónarticularentarsoypatela.•
¿QuéhicimosconBACI?
“Unfondodeojo,laartrocentesis,unabiopsiadelganglioy
delapielafectada”,dijoCouto.
Citología del líquido articular (Cortesía de Maxey Wellman, OSU).
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¿Quévenenelneutrófilodelaizquierda?,preguntóGuillermo.
Foto cortesía de Rick Allegan, UF.
Eldiagnósticoenestecasofuedeartritis supurativa no sépti-
ca. Enel90%deloscasossondeorigeninmunomediado.
El diagnóstico presuntivo fue de lupus eritematoso sistémico (LES).
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Lostratamosconazatioprina 50 mg/m2 vía oral cada 24
horas por 7 días y luego cada 48 horas. Yconprednisona
2 mg/kg vía oral cada 24 horas.
¿Yquepasódespués?
“BACImejoróalas24horasdeliniciodeltratamiento.Siguió
bienclínicamenteperosevolvióhipertensa”
¿Porquélahipertensión?
“Porlapatologíarenalasociada”,respondióeloncólogo.Este
pacienterecibióEnalapril porlahipertensiónocasionadapor
laglomerulonefritis.
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Las5 (cinco) drogascon lasqueCoutomedicóaBACI
fueron:
Prednisona, 1.
Azatioprina, 2.
Enalapril, 3.
Amlodipina y4.
Famotidina.5.
Pero,dijoCouto,no todos los casos son tan fáciles…
Veamoselcasode“TATOO”.
Tatoo era un Greyhound de carrera, macho de 2 años de
edad.
“Tenía fiebre de origen desconocido de 4 meses de evolución”, dijo Couto.
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Comorepetirlaspruebasdelaboratoriolescostabaalospro-
pietariosunosUSD10.000estabandispuestosaeutanasiarlo.
“Hicimosunareevaluacióndelcaso,contodoslosparáme-
tros evaluados y…se comieron los soplos (sic)”.“Muchas
pruebasypocoexámenfísico”,agregóCouto.
“Auscultenmuybienasuspacientes.Vayanauncuartosi-
lenciosoparapoder oírmejor”, recomendónuevamenteel
colega.
“Tatooteníaunsoplo basilar izquierdo, un apical izquier-
do y un apical derecho”,exclamóGuillermo.
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¿QUE ESTETOSCOPIO RECOMIENDA COUTO?
¿Cuántosauscultanconelestetoscopiodedoble campana?
Lacampanapequeñaesmuyútilparalossonidoscardía-
cosdebajafrecuenciacomoelsoploaórtico.Lomismo
paralosgalopesdelgato.Sipuedencomprarunestetos-
copiopediátricoeslomejor,porquetienenambascam-
panasysonpequeñasparalocalizaradecuadamentelas
válvulas.
SospechamosdeBartonella. Hicimoshemocultivosseriados
ydelosganglios.Nosdieronnegativos.
Lo tratamos con enrofloxacina y amoxicilina con ácido clavulánico.
“Mejoróclaramenteya las3semanashabíaengordado4
kilos”,afirmócontento.
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CONCLUSIONES
Dibujo exhibido por Couto en las conclusiones. “Que no sea tirar una moneda”.
“BACI tuvo una fiebre de origen desconocido (FOD) pero que terminó siendo inmunomedida. La FOD de TATOO fue infecciosa. Debemos seguir siempre un enfoque organizado y no depender de la suerte. Cada caso de pacientes con fiebre de origen desconocido no debe ser como tirar una moneda al aire y ver de qué lado cae; tengamos un método”, concluyó Guillermo Couto.
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PALABRAS FINALES
Revisen, revisen y revisen a sus pacientes.
¿Para qué nos pagan honorarios los propietarios?
Para que revisemos sus animales.
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CAPITULO VI
SECRETOS DE LA MEDICINA INTERNA
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ResumenFinalmente, Couto cerró sus ponencias indagando en un
temaquepuededespertargraninterés:“Lonuevoencuanto
aenfermedadestransmitidasporvectores”.
Enelsiguientecapítulonosoloencontraránlosvectoresmás
comunes,sinotambiénlaespecifidaddecadapruebadiag-
nósticayunposibletratamientoacadaagente.Porúltimo,
elcolegavuelveapresentarcasosquelehayantraídoalgu-
nacomplicaciónencuantoaltratamiento/diagnóstico,para
ayudarnosasíacomprenderlasclavesenelmanejodeestas
patologías.
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¿QUÉ HAY DE NUEVO EN ENFERMEDADES POR VECTORES?
Conferencista: Dr. Guillermo Couto
“No traten títulos sino pacientes”
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INTRODUCCCIÓN
Sudisertación comenzó con la presente introducción para
continuarconlalistadelosvectores,losagentesetiológicos,
laspresentaciones,diagnóstico,tratamientoyalgunoscasos
comoejemplos.
“Mevoyacentrarenlasenfermedadestransmitidasporvec-
toresmáscomunes,ensudiseminación,elefectowarming
(calentamientoglobal),losnuevosorganismosylautililidad
onodelaPCRylaspruebasgenéticas”,dijoCouto.
“EnInglaterralessiguenenseñandoalosalumnosdelases-
cuelasdeveterinariaquenohayenfermedadestransmitidas
porgarrapatasenlasislas”,dijoGuillermoCoutoaliniciode
supláticasobreloque hay de nuevo en enfermedades por
vectores.
“Y aunque Ustedes no lo crean hayhistoplasmosis en
Finlandia”.
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Aniveldiagnósticoycomoanticipodeldesarrollodesuchar-
la,recomendónoutilizarlaPCRparadiagnosticarestasen-
fermedadesporquedan muchos falsos positivos.
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LOS VECTORES
Ripicephalus sanguineus.•
Ixodes spp.•
Dermacentor spp.•
Amblyomma spp.•
Lagarrapatapuedeportarinfeccionescombinadas,deva-
riosagentesinfecciosos.
Contóunaanécdotadesurazafavorita,losGreyhounds:
“En los años 80 y 90 los criadores y dueños de Greyhounds
se dieron cuenta de que la importancia que tienen las enfer-
medades transmitidas por las garrapatas y fue pánico gene-
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ralizado. Aunque estuvieron años negando esa posibilidad,
luego se dieron cuenta de su diagnóstico, terapia y profilaxis.
Y como todo, en 2014 sigue siendo igual para los dueños de
Greyhounds: todo lo que le acontece a un ejemplar de di-
cha raza es por garrapatas aunque hoy la incidencia es muy
baja”, comentó el especialista.
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LOS AGENTES
“Tenemos dos: Ehrlichia nolaconozcai (no la conozco) y
laBartonella quienesellai (quien es ella)”,dijoconhumor
Guillermo.
LasverdaderasEhrlichiasson:
Canis,•
Chaffeensisy•
Ewingii.•
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“Pormásquemegustenlosmicroscopiosyquemepasola
vidautilizándolosnunca vi una mórula de Ehrlichia como
esta,esunafotodeuncolega”,dijoCouto.
LosanaplasmassonAnaplasma platys y Anaplasma pha-
gocytophilum.
Mencionólosotros“bichos”,unlistadoconochopatógenos,
asaber:
Borrelia burgdorferi, •
Rickettsia spp, •
Babesia canis, •
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Babesia Gibsoni, •
Babesia microti, •
Bartonella henselae, •
Bartonella vinsonii y•
Bartonella quintana.•
Ynoseolvidende:
Ehrlichia nolaconozcai,
Bartonella quienesellai y
Los nuevos bichos aún sin nombre.
“En2016presentaremosunnuevo trabajo sobrelosnuevos
vectoresanivelmundial.Habrásorpresasporeso,estamos
pensandonuevosnombrepara lospatógenosemergentes.
Parece un chiste pero es serio, de verdad”, dijoGuillermo
Couto.
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Cuadro de vectores y agentes
Agente Ixodes Amblyoma Riphicephalus DermacentorB. Burgdorferi XE.Canis X XE.Chaffeensis X XE.swingii XA.phagocytophilum XA. platys XR. Rickettsi XB.canis XB.gibsoni XH.canis XH.americanum X
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PRESENTACION CLINICA.
“La presentación típica de estas enfermedades es un animal decaído, con pérdida de peso, petequias y anemia. No tan frecuentes son la fiebre, poliartralgia, problemas neurológicos y otros signos”, dijo Couto.
Presentación atípica con fiebre, poliartritis y trombocitopenia. ¿Anaplasmosis? ¿ Ehrlichia ewingii?
“Denleimportanciaalossignosatípicosdeestasenfermeda-
des.Cualquier inflamación piogranulomatosa, controm-
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bocitopenia,oconcualquier itis.NoolvidenlaBartonella”,
dijoelveterinariorecibidoenlaUniversidaddeBuenosAires
yqueresidehacemásde30añosenlosEstadosUnidos.
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CASO DEL REFUGIO.
Enlaexploraciónfísicaelanimalestaba:
Pálido,•
Adeno-esplenomegalia,•
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Petequiasyequimosis,•
Poliartritis,•
Uveítis,•
Signosneurológicosy•
Cualquierotracosa¡.•
Caso del refugio español.
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PALPENLOSLINFONODULOSYHAGANTACTORECTAL.
¿Palpansiemprelosgangliosdesuspacientes?,interro-
góCoutoalospresentes.
Haycolegasdepaísesqueporformación,nilocospalpan
gangliosorealizanuntactorectal.Hay dos causas para no hacer un tacto rectal: que el animal no tenga ano o que el veterinario no tenga dedos.
Siemprehaganuntacto:esrápido,fácilynonecesitande
otraherramientaquenoseaundedoyunguante.
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Fondo de ojo.
GAMMAPATIA MONOCLONAL
Corrida electroforética con el aumento de las gammaglobulinas.
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“Lagammapatíamonoclonalestípicadelospacientescon
EhrlichiayLeishmania.Tienenmonocitosis”,dijoGuillermo
Couto.
Citología del caso: muchas células plasmáticas. Se parece a un mieloma.
“Sirealizamosunapunciónconagujafina(PAF)delosganglios
encontraremosabundantes células plasmáticas.Dehecho,
nopodremosdiferenciarporcitologíaunperroconmieloma
deotroque tengaEhrlichia,soncasipreparados idénticos”,
dijoeldirectordelsitiodetelemedicinawww.vetoclock.com.
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ParadiferenciarentremielomaoEhrlichiadeberemoshacer
laspruebasparaehrlichiosisosaberqueesunanimalesjóven
(esmuyraroelmielomaenanimalesdecortaedad).Según
Guillermo,la serología para Ehrlichia es súper fiable.
BANCO DE SANGRE“En la Universidad de Ohio hay un banco de sangre con 220 donantes. Son propietarios que fuimos alistando y que sus perros donan sangre unas veces al año. A cambio tienen el alimento y las pruebas sanguíneas completas. Están muy felices de ayudar y de paso, sus animales están muy bien estudiados. Recolectamos 1.800 unidades de sangre por año y por supuesto, están testeados contra las enfermedades transmitidas por garrapatas. El costo de cada test es de USD 200 (doscientos dólares estadounidenses).
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ATENCION CON LA PCR.
“EnlaUniversidaddelaFloridarealizaronuntrabajocon27
Greyhounds.CompararonmuestrasporserologíayPCR.Adi-
vinenen¿cuántos casos hubo concordancia?
En ninguno”.
EnlaUniversidaddelEstadodeMichigan,de9perrosestu-
diadosconPCR,7(siete)fueron positivos. “Eranmuyposi-
tivos,recontrapositivos”,afirmóCouto.
Repitieronluegolapruebaydelos7positivosalaPCR,aho-
ra 3 eran negativos. Volvieronarealizareltestysólo uno
fue positivo.Parapeor,lofueparaBartonella henselai que
noespatógenaenperros.
¿Se dieron cuenta que la prueba de PCR da muchos falsos positivos?, exclamó Couto.
En un laboratorio tuvieron un 1% de casos positivos y en
otro,un52%.
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“Hacer pruebas de PCR sólo sirven para el negocio de la doxiciclina, porque venderán muchos comprimidos por la cantidad de animales que diagnosticarán positivos. Pero son falsos positivos”.
Retomandoelejemplo...
“Si tienen una serología positiva no significa que el perro esté enfermo”.
Ahora bien, queda claro que los estudios serológicos dan
mejores resultados.
Pero,¿Estáenfermoelanimalquetengaserologíapositiva?
“No,silovensano,nolomediquen”,dijoCouto.
ConlaEhrlichiosisestípicoquesubanlostítulosatravésdel
tiempo.
“TienenuncasodeEhrlichiaconuntítulode1/2516.Lotratan
condoxicilinaymejoraclínicamente.Alañorepiteneltítuloy
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da1/5.200;muchomáselevado.Lostítulossiguensubiendo
apesarqueelanimalseencuentrabien”,explicóCouto.
“No traten los títulos sino los pacientes”.
Esundilematerapéutico:o tratamosalperrooa losanti-
cuerpos(ejemplo,título,SNAP,etc).
Esválidodecirqueeltítuloesaltocuandoseamayorde160
(>160).
Lostítulosqueconsideramoselevadossonlosmayo-
resde160.
El test 4DX Plus, es un SNAP diseñado a la medida de Couto. Incorporaron un agente que no estaba porque la incidencia del mismo aumentó con el tiempo. Aquí mostramos el trabajo publicado dónde determinan la incidencia de cada tipo de Ehrlichia.
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Trabajo exhibido por Couto sobre la seroprevalencia de las tres Ehrlichias en los pe-rros de Norteamérica.
¿LaEhrlichia canis eslademenorprevalencia?,preguntó.
“Miren laE. ewingii daun5,2%depositivosynadie le da
importancia”,dijoCouto.
Fueunéxitoaunqueelpobrehayatenidoectoparásitos,ana-
plasmayleishmaniasis.
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OTRO CASO DEL REFUGIO…
Antes del tratamiento.
Lasconclusionesde la analítica sanguíneadeesteanimal
eranlassiguientes:
Anemia,•
Trombocitopenia,•
Neutropeniay•
Linfocitosis(linfocitosdegránulosgrandes,LGG).•
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Adivinen: ¿Cuánto vive un neutrófilo? ¿6 horas, 6 días o 6 semanas?Un neutrófilo tiene una vida media de 6 horas, sólo vive 6 horas. Si el animal tiene una enfermedad severa, los neutrófilos pueden vivir minutos. Salen toxinas a la circulación y si el cuadro es agudo, como en una anaplasmosis, podremos tener neutropenia y linfocitosis (linfocitos granulares grandes).En un cuadro agudo tendremos neutropenia y linfocitosis.
Además...
Hiperproteinemia,•
Hipoalbuminemia,•
Hiperglobulinemiay•
Posibleazotemiapre-renal.•
¿Quéestudiospedirparallegaraldiagnósticomicrobiológico?
“Podemospedirunaserologíaparadeterminaranticuerpos,
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o detección del organismo por tresmétodos:microscopía,
cultivooPCR”,dijoCouto.
Elanaplasmatieneunperiododeincubaciónde2a9días.
Poresolas pruebas diagnósticas darán negativas en los
primeros días de la infección.
Las pruebas diagnósticas darán negativas en los primeros días de la infección con anaplasma.
Lospacientesconanaplasmosistardan dos o tres semanas en
hacer aglutinaciónenlaspruebasdiagnósticascorrientes.
Serología7 a 21 días para desarrollar un titulo.•Indica exposición, no enfermedad activa.•Duran una enormidad.•IF, ELISA, o SNAP.•
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os LosSNAPssondetrestipos:
ElSNAP3DX•
ElSNAP4DX.•
El(nuevo)SNAP4DXPlus.•
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Después de la terapia con doxiciclina.
Como regla podremos decir que la anaplasmosis es una enfermedad aguda que aparece en primavera y verano; mientras que la Ehrlichia es crónica y cursa con un pancitopenia.
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EHRLICHIOSIS
“LaEhrlichiosis esunbicho nacional”, segúnCouto y con
relaciónalosEstadosUnidosdeAmérica.
Esunapatologíamuyfrecuente,fácildediagnóstico,fácilde
tratarpero…
…Aveceselcuadrosenoscomplicacon:
decaimiento,•
fiebre,•
pérdidadepeso,•
hemorragias.•
También con adenopatias, esplenomegalia, infiltrados pulmonares…en efecto, puede parecer cualquier cuadro clínico.
“Nodudenentrataralosperroscon Ehrlichia medianteel
usodedoxiciclina. Essinningúnlugaraduda,laterapiade
elección”,explicóGuillermo.
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TRATAMIENTO DE LA EHRLICHIOSIS según Couto.
Doxiciclina 10 mg/kilo PO, cada 24 horas por 3 a 6 semanas oImizol 5 a 7 mg/kilo, IM; repetir a las 2 sema-nas.
Hayquedividirladosisparaque no la vomiten.
OtraopcióneselImizol cuyadrogaeselimidocarb.
“Recuerdenqueduele muchosuaplicaciónyquetendrán
vómitos y diarreas a los 20 minutos de su administración”,
dijoelespecialistaenmedicinainternadeperrosygatos.
“Con el imidocarb se ahogan los braquicefálicos. Tengan
muchocuidado”.
Elespectrodel Imizol permite tratara lospacientescon
Babesia.
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El monitoreo de los signos clínicos y el hemograma es de vital importancia.
“En el monitoreo, olvídense de la serología”, dijo Couto.
Nohayquedarleimportanciaalaserologíaduranteelsegui-
mientodelpacienteconEhrlichiosis.
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ANAPLAMOSIS
ElDr.Coutoexhibióunadiapositivadeunafototomadaen
Españaen2007.
“Enesaépoca,nohabíaanaplasmosisparaloscolegases-
pañoles”,dijoCouto.
Uno dice: ¡A mí qué me importa el anaplasma!; ¡Es un bicho extranjero! No tenemos idea de la prevalencia en nuestros lugares de trabajo!
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¿Cómosepresentanloscasosdeanaplasmosis?
Loscasossonasintomáticosopuedenaparecercon:
trombocitopenia,•
poliartritiso•
cualquierotracosa.•
LA FRASE de Couto.El perro con anaplasmosis es un perro con Ehrlichia pero con título negativo.
Aligualqueenlaehrlichiosis,ladoxiciclina es la droga de
elección para el tratamiento de la anaplasmosis.
TRATAMIENTO DE LA ANAPLASMOSIS según Couto.
Doxiciclina 10 mg/kilo PO, cada 24 horas por 3 o 4 semanas
Monitoreo de signos clínicos y hemograma. Es
muy difícil de eliminar.
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“Alavitamina P (prednisona) se le agrega la vitamina D
(doxiciclina) y la vitamina A (azitromicina)”,dijoCouto.
LAS “VITAMINAS” DE COUTO
VITAMINA P (PREDNISONA)VITAMINA D (DOXICICLINA)VITAMINA A (AZITROMICINA)
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PALABRAS FINALES
“Esteesel refugiodóndepasomisvacacionesenEspaña.
EsenMedinadelCampoa34kilómetrosdeValladolid.Allí
comencéen2001.
HacepocotiempoleofrecíalagentedeIDEXXhacerunestu-
diodeprevalenciadeagentestransmitidosporvectoresenel
refugio.Aceptaronynosinstalaronlosequiposylosreactivos.
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VinieronresidentesdeOhioparaayudarme(unafuelaDra.
PilarSans)ypudimossangrar170perrosen3días.Fueun
grantrabajo”,explicóCouto.
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UtilizamoselSNAP4DX
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Ovejas pastando.
“Nosesisabenqueelreservorio del anaplasma son las
ovejas. Poresazonaestállenoderumiantespequeñosyen-
contramosun 20% de anaplasmosis en el refugio y sólo
5% de Ehrlichia”.
Enelrefugioespañoltuvimosun20%depositivosaAnaplasma.
Dónde hay ovejas hay anaplasmas.
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El equipo que trabaja en el refugio de España.
“AlvenirdeBuenosAiresaTandil,lugardóndeestamosre-
unidos,paséporcamposconovejaspastando.AsíqueUste-
desdeben tener seguramente anaplasmosis.Sólohabrá
quebuscarla”,concluyóGuillermoCouto.
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CONCLUSIONES
“Sontanaltas lasposibilidadesdequeaumenten lasenfer-
medadestransmitidasporvectoresqueenelfuturolos SNAP
tendrán el tamaño de una pizza,veremosunSNAPtestde
500reacciones”,dijoCoutoycausórisasenloscolegas.
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“LAS 10 PREGUNTAS DE LA MESA REDONDA”
LIBRO DIGITAL VETEBOOKS.COM
DE MEDICINA INTERNA
Participantes: Guillermo Couto, Javier Mouly y Beatriz Martiarena.
“Bueno, esperamos sus preguntas. Si quieren pueden escribirlas en un papel y hacer un avioncito, que nosotros estaremos en el frente para recibirlos”, dijo Couto para romper el hielo.
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1.- OPINIÓN ACERCA DEL USO DE VANCOMICINA.
Beatriz Martiarena
“Se ensayan protocolos con vancomicina cuando no queda otra alternativa. Es eso o la eutanasia. El Corinebacterium sólo muere con vancomicina. No deberían utilizar muchos antibióticos porque generan resistencia. El uso racional de los mismos es clave. Como ejemplo del mal uso, les digo que el 80% de las cistitis son idiopáticas y la mayoría de los colegas indican quinolonas en el gato sondeado... ¿por qué?
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2.-ARANDANOS. UTILIDAD Y POSOLOGÍA.
Beatriz Martiarena
“Utilizo arándanos en pacientes con infecciones asintomáticas. En esos casos tienen un urianálisis con sedimento inflamatorio. Pueden utilizar arándanos en pacientes añosos o que vacían correctamente la vejiga. También pueden utilizar fórmulas homeopáticas. No hay una dosis standard para los arándanos. Prefiero un medicamento comercial que se denomina IXU 400 (arándanos). Doy ½ comprimido cada 12 horas para perros medianos y 1 cada 12 horas si es grande. Siempre de noche. No es un producto barato. Muy importante: escriban que son arándanos porque hay un producto llamado IBU 400 que es Ibuprofeno y pueden matar al animal si compran la droga equivocada. Tuve una gata con
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tratamiento con dicha droga que anduvo muy bien sin antibióticos y con sólo ¼ comprimido por día. Recuerden que no todos los productos que contengan arándanos son útiles porque sólo sirven los frutos que son cosechados y madurados en el mismo momento de la recolección. Dar jugos o jaleas de arándanos no sabemos si es útil, es algo empírico.
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3.- TACROLIMUS EN ENFERMEDADES
INMUNOMEDIADAS.
Guillermo Couto.
“Quieren la respuesta en español o en inglés. En español es NO y en inglés es NOU. A mí me sirve la azatioprina, es muy buena”.
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4.-DIAGNÓSTICO DE HIPERCALCEMIA EN PERROS
CON MIELOMA Y EHRLICHIA.
Guillermo Couto.
“Nunca vi un perro con Ehrlichia e hipercalcemia.
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5.- PREVALENCIA DEL HEPATOZOON EN ESTADOS
UNIDOS. TRATAMIENTO Y POSIBILIDAD DE QUE LA
LEISHMANIA SEA UNA ZOONOSIS.
Guillermo Couto.
“Nada del Hepatozoon en USA. En España se ven casos. El flebótomo de la Leishmania debe volar 30 a 35 kilómetros para volver a comer. Por eso es muy rara la transmisión del perro a mismo dueño. Pero si es verdad que el perro es el reservorio del patógeno”.
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6.-SOLUCIONES PARENTERALES PARA CADA TIPO
DE SHOCK.
Javier Mouly.
“La dextrosa no la utilizamos. No hay una receta para cada tipo de shock. Sólo reponemos lo que necesita el animal, lo que le falta. Si tiene bajas las proteínas damos coloides, si las tiene elevadas, cristaloides. Utilizamos la reposición para elevar o disminuir el volumen. En sí, no existe una receta. Lo que está de moda es no utilizar grandes volúmenes de cloruro de sodio porque causan problemas renales. Cambiar la solución de cloruro de sodio por Ringer lactato y no dar grandes cantidades de cloruros.
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7.- LOS PERROS DEL REFUGIO DE ESPAÑA PUEDEN
VIAJAR A ESTADOS UNIDOS.
Guillermo Couto.
“Para exportar un perro de España a Estados Unidos debe tener un pasaporte de viaje. Debe ser libre de Ehrlichia, Leishmania y estar vacunado. Si el animal es positivo a Leishmania tendremos problemas legales pero nada que no se pueda solucionar. Hemos llevado muchos perros positivos a EE.UU., incluso los míos han sido transportados.
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8.- EDAD DE LA PRIMER INFECCIÓN URINARIA EN
LOS SCHNAUZERS.
Beatriz Martiarena
“El momento del primer episodio es muy importante. En general son edades medias. Vienen con cálculos que son disueltos con tratamiento médico. No han tenido ningún signo previo y deberemos hacer un cultivo primario.
“Con respecto a la pregunta del Hepatozoon canis es muy prevalente en el Hospital Escuela de la Facultad de Ciencias Veterinarias de la Universidad de Buenos Aires.
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Guillermo Couto
“Podemos ver cálculos en Schnauzer de menos de 6 meses de edad por shunts porto sistémicos. Son pacientes con signos urinarios bajos y a la radiografía son radiolúcidos por lo que no se ven. Sólo los podremos diagnosticar con una ecografía”.
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Beatriz Martiarena
“Yo hago los dos, rayos X y ecografías. Ambas técnicas para no tener problemas”.
“Con relación al tema que disertó Guillermo, yo tuve un Caniche Toy con fiebre de origen desconocido que mejoró con la aplicación de glucocorticoides. Lo sigo por la proteinuria ya que viene a consulta para que le realice una tira de urianálisis y la prueba de Heller. Si tienen fiebre pero comen, yo no los medico. Los Shar peis tienen una fiebre familiar de origen inmunológico”.
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Guillermo Couto
“Uno de cuatro perros no encontrarán nada. Sólo la fiebre. No me dejaría llevar por el apetito para medicarlos y no coincido con el tratamiento empírico con corticoides porque si está infectado con Bartonella, se muere”.
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9.- LOS MONOCITOS PLEOMORFICOS PODRIAN IN-
DICAR HEMOPARASITOS.
Guillermo Couto
“Les mostré el caso de NADIA con gran cantidad de monocitos. Los monocitos estaban enojados por la liberación de interleuquinas. Siempre deben obtenerlos de sangre capilar para una correcta observación.
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10.- TERAPIA EMPIRICA PARA LAS ENFERMEDADES
TRANSMITIDAS POR GARRAPATAS.
Guillermo Couto
“Si sospecho de una noxa transmitida por garrapatas uso doxiciclina. Ahora en Estados Unidos es muy difícil conseguir la doxiciclina y la reemplazo por minociclina. La administro por una o dos semanas y si mejora el animal, asumo que era eso, alguna de las enfermedades que son sensibles a Doxi-minociclina.
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