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una humilde orientación para anestesiólogos, no es una receta de cocina, todos debemos estar en continua educación y entrenamiento en vía aérea.
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VÍA AÉREA EN LA EMBARAZADA
ANESTESIA OBSTETRICADRA. BEATRIZ CONTRERAS
CLASA-PARAGUAY- 2013
INTRODUCCIÓN
En Las Últimas Décadas
Continúa como causa de MMM asociada a la anestesia
Factores fisiológicos y no fisiológicos que incrementa la dificultad en la V.A.
Estrategias en el manejo: es anticipada o no /electiva / urgente.
Use of Evidence-based Resources byClinicians Improves Patient Outcomes
Denise S. Basow, MD
VIA AEREA OTRA VISIÓN:PERMANECE EN EL CONTEXTO DE VAD !!!!!!!
TODO EMBARAZADA ESTOMAGO LLENO
TECNICAS DE OXIGENACION INCORRECTAS
ISR NO REALIZADAS ADECUADAMENTE
POCO ENTRENAMIENTO EN VIA AEREA
BAJOS ESTANDARES DE MONITORIZACION
AUSENCIA DE PROTOCOLOS EN V.A
Grado de entrenamientoFamiliaridad con obstetriciaDiagnósticos frecuentesGrado de urgenciaAusencia de ProtocolosAtención y equipos subestandares.
INCIDENCIA INTUBACIÓN DIFÍCIL OBSTETRICIA
EPIDEMIOLOGIA
Difficult and failed intubation: Incident rates and maternal, obstetrical, and anesthetic predictors.AU
McKeen DM, George RB, O'Connell CM, Allen VM, Yazer M, Wilson M, PhuTCSO
Can J Anaesth. 2011 Jun;58(6):514-24. Epub 2011 Apr 7.
La incidencia DI/IF es <: a mayor entrenamiento, supervisión, >vigilancia VA Y Estratificación del riesgo.
I.FALLIDA: <COMÚN.1:249 – 1:238 / 1:2330 NO-OBSTÉTRICA.
D.I.Obstétrica: 1.3-16.3%Lapso 20 años 2633 AG. PARTO/PP
Michaela K Farber. Airway management of pregnant women at delivery. UpDate.Enero.28,2013
FACTORES FISIOLÓGICOS
Edema y fragilidad de la vía aérea superior.
Desplazamiento anterior de la laringe.
Incremento del tejido mamario.
Excesiva ganancia de peso (↑ Tejido Graso)
Desplazamiento cefálico del diafragma.
MAYOR RIESGO DE BRONCOASPIRACION
Desaturación Rápida (CRF↓ Y ↑CMO) = Hipoxia
Mayor grado de Mallampati
GURINDER M. VASDEV1, BARRY A. HARRISON2, MARK T. KEEGAN1, and CHRISTOPHER M. BURKLE1:Managemente of difficult and the failed the airway in obstetric anesthesia. Anesth of J(2008) 22:38–48
MALLAMPATI Y CAMBIOS: E/P/PP
EVIDENCIA EN LA LITERATURA
EVIDENCIA EN LA LITERATURA
Management of the difficult and failed airway in obstetric anesthesia:J Anesth (2008) 22:38–48
Kuklina et al, 1998-2005:0.64%-0.81% ASA: 1990-2003:24%-4%.NAP4: 1/250 DI (2009) UK.
…………QUE HACER????????
Vía aérea difícilVentilación con máscara difícilLaringoscopia difícilIntubación difícil
¿TODO ES MÁS DIFICIL?
Hagamos prevención
BASADO EN LA EVIDENCIA
1.-Pobre identificación pacientes de alto riesgo.2.-Planificación pobre o incompleta.3.-Manejo inadecuado de equipo y destrezas.4.-Retardo en reconocer el evento5.-Fallas en el rescate y en la interpretación de la capnografia (74%)
BASADO EN LA EVIDENCIA
4 casos de intubación difícil en cesáreas de emergencia que terminaron UCI NO hubo MM ni DN,
Dosis bajas de inductores (A. LIGHT)
Acción de relajantes musculares: (DOSIS)
Tolerancia a la apnea
Riesgo de aspiración
Ansiedad: Madre, del EQUIPO Anestésico-quirúrgico, Ia inexperiencia de los anestesiólogos en estás áreas.
Pobre estratificación del riesgo de VAD
NO
FACTORES ASOCIADOS A INTUBACIÓN DIFÍCIL
LO QUE USUALMENTE VEMOS:
Obesidad:> 90 Kg Madres muy jóvenes o > 35 años Mamas grandes Estomago lleno Estado edematoso del embarazo Sangrado fácil de las mucosas Y es solicitada como emergencias que pudieron ser
manejadas de otra manera siempre: DCP o SFA. Personal no preparado para manejar la situación.
Johnson RV, Lyons GR, Wilson RC, Robinson AP Training in obstetric general anaesthesia: a vanishing art?.Anaesthesia.2002.
ENTRENAMIENTO EN ANESTESIA GENERAL OBSTETRICA?
INCIDENCIA DE CESÁREAS
CESAREAS BAJO ANESTESIA GENERAL
ENTRENAMIENTO EN ANESTESIA GENERAL OBSTETRICA?
CAMBIOS VÍA AEREA PARTO
(Anesth Analg 2011;112:648–52)
The Unanticipated Difficult Intubation in Obstetrics
ALGORITMOS ESTANDARIZADOS: APROXIMACIÓN
ALGORITMOS OBSTETRICOS UK
Guzmán J: Vía Aérea Difícil en anestesia Obstétrica.Rev Chil Anest, 2010;39:116-124
ALGORITMO DE INTUBACION DIFICIL NO ANTICIPADA
GURINDER M. VASDEV1, BARRY A. HARRISON2, MARK T. KEEGAN1, and CHRISTOPHER M. BURKLE1:Managemente of The difficult and failed the airway in obstetric anesthesia.
Anesth of J(2008
ALGORITMOS EN VIA AÉREA OBSTETRICA. UK
DOS PROBLEMAS DIFERENTES
NO PUEDO VENTILAR NO PUEDO INTUBAR: Asociado a los errores frecuentes:
Dosis iniciales de inductores-relajantes inadecuados
Insistir en maniobras que generan NI/NV:3 o +
Retardo en pedir ayuda
Retardo en el uso de dispositivos de rescate VA
Ventilación espontanea cuando necesita soporte ventilatorio.
Retardo en la realización de una cricotiroidotomia.
NO PUEDO VENTILAR NO PUEDO INTUBAR
La prioridad es obtener una ventilación adecuada para mantener una oxigenación >90%
Dispositivos de elección:
Tubo Laríngeo con salida esofágica(LTS) y como segunda opción el Combitube
Ultima opción V.A.Q
Disponibilidad de los dispositivos
Destreza del operador (Anestesiólogo)
Nacimiento urgente o no
CHECKLIST DE VIA AEREA EN CESAREA
Failed intubation in obstetrics:Stacey M.Anaesthesia and care Intensive medicine.2007
PREMEDICACIÓN (BRONCOASPIRACIÓN)
PREOXIGENACION (3-5´)
MONITORIZACION
DESPLAZAMIENTO UTERINO IZQUIERDO
ANTES DE LA INDUCCION EQUIPOS Y PERSONAL
POSICION DE RAMPED (TRONCO 15-20º)
ISR+ M.SELLICK (PROFUNDIDAD ANESTESICA)
TOT: < TAMAÑO CON SU GUIADOR
SI HAY FRACASO PIDA AYUDA (CARRO VAD+ ANESTESIOLOGO)
PASOS EN MANEJO VA EN OBSTETRICIA
ANTICIPE, PLANIFIQUE Y ACTUE
ANTICIPE, PLANIFIQUE Y ACTUE
DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS EN URGENCIAS
Cesárea de urgencia LMA Supreme M.IV
Sx. Hellp M. IV Cesárea. LMPROSEAL
EL CARRO DE VIA AEREA ESTA LISTO?
EL CARRO DE VIA AEREA ESTA LISTO?
INFRAGLÓTICOS EN OBSTETRICIA??
NADA Fácil en las embarazadas
DISPOSITIVOS Y RESCATE EN OBSTETRICIA
DISPOSITIVOS Y RESCATE EN OBSTETRICIA
USO DE LMAS EN OBSTETRICIA
DISPOSITIVOS INFRAGLOTICOS
• Situación de emergencia
• Evaluación preoperatoria
• Obesas: marcar estructuras laríngeas
• Alto riesgo obesas – cuello corto
• Carros de RCP
• NO TENER DISPOSITIVOS CASEROS
• Tener entrenamiento.
APLIQUE LOS ALGORITMOS!!!!!!!!!!!!!!
RECOMENDACIONES
Identificar las pacientes de alto riesgo
Planificar y anticiparse al evento
Trabajar en equipo:
Aprendizaje Interactivo Y Sostenido En Vía Aérea.
No trabajar con subestandares
Realizar protocolos que se adapten a su realidad
Mantener un carro de vía aérea el cual debe ser chequeado con regularidad.
Dar siempre que se pueda una anestesia neuroaxial y cuando se de una general estar preparados.
Uso de Oximetría y capnografia.
RECOMENDACIONES
Las complicaciones de la vía aérea del embarazo son poco frecuentes pero debido a su fisiología y al lugar donde tiene el evento la hacen más posible.
El personal de esta área debería estar advertido de esta posibilidad. (estrategias)
La Obesidad es una comorbilidad que incrementa el riesgo de vía aérea difícil
Ante una DI o IF NO siempre es posible despertar la paciente hay que tener algoritmos o planes alternos.
Los Anestesiólogos y todo el equipo deberían estar familiarizados con los dispositivos de rescate de la VA y el uso del fibroscopio.
ARROGANCIA: NO - TECNOLOGIA:SI
De vuestra destreza depende
que yo pueda llegar aquí.
GRACIAS
