Vías Neurobiológicas Que Asocian La Posición Socioeconómica Con La Salud

7/25/2019 Vas Neurobiolgicas Que Asocian La Posicin Socioeconmica Con La Salud

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REVISIN DE VANGUARDIA

Vas neurobiolgicas que asocian la posicin socioeconmica con la salud

Peter J. Gianaros y Stephen B. Manuck

Ao 2010 The Official Journal of the American Psychosomatic Society Volume 72:450461

PSYCHOSOMATIC

MEDICINEJournal of Biobehavioral Medicinewww.psychosomaticmedicine.org


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604026-ALP

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5-HIAA = cido 5 hidroxiindolactico; PSE = posicin socioeconmica.

INTRODUCCIN

Privilegios, poder, prestigio. Cmo representa el cerebro aestas y otras dimensiones de posicin socioeconmica

(PSE)? Cundo emergen en la vida estas representaciones?Cmo cambian con la edad y cmo se encarnan por las expe-riencias acumuladas en la vida a partir de las cuales se for-man? Por qu estas representaciones difieren apreciablemen-te cuando nos referimos a nosotros, a nuestra familia y amigosy a otros en las jerarquas sociales y econmicas en las cualesestamos? Cmo afectan estas representaciones las facetassignificativas de nuestra vida social, cognitiva y emocional?Ms importante, podran estas representaciones engendrar en

parte patrones sociales estratificados de comportamiento ybiologa que socavan las equidades de la salud fsica, psicol-gica, bienestar y an longevidad a travs de los individuos? Sies as, alertara esto sobre el diseo de estrategias preventi-vas, intervenciones o polticas sociales basadas en la mente,dirigidas a reducir el costo humano de afecciones mdicascrnicas y alteraciones psicolgicas que siguen una pendientesocioeconmica? Estas preguntas no son nuevas ni exhausti-vas, pero permanecen abiertas y pujantes a medida que lasnaciones en desarrollo y aquellas con economas de escalaconfrontan desafos siempre crecientes con asignacin derecursos limitados para las disparidades pblicas y amplias enla salud socioeconmica que son discutiblemente injustas (1).

Con estas amplias preguntas en mente, esta encuesta subra-ya los recientes hallazgos a partir de estudios neurofarmaco-

lgicos, de gentica molecular y de neuroimgenes que man-tienen el potencial de incrementar nuestra comprensin decmo el cerebro asocia los factores socioeconmicos a lasalud a travs de la vida. En forma contextual, esta encuestacomplementa las perspectivas tericas que abogan la integra-cin de la estrategia de investigacin neurobiolgica y mole-cular con estudios epidemiolgicos de las disparidades socio-econmicas de la salud (2). Esta encuesta tambin construyeun renovado inters en la aplicacin de la medicina del cere-bro y el cuerpo y en estrategias en neurociencias de la saludpara comprender cmo los factores ambientales, sociales, psi-colgicos, de comportamiento y biolgicos interactan para

afectar la salud y enfermedad humanas (3,4).Antes de nuestra encuesta emprica, nosotros enfatizamos

la necesidad establecida de conceptualizar la PSE como unaconstruccin multidimensional y multinivel (Fig. 1). Al hacer-lo, subrayamos el perdurable argumento de que los indicado-res de la PSE pueden relacionarse con diversos parmetros desalud por diferentes vas, frecuentemente con interaccinentre s (5-7). Luego, revisamos los hallazgos de unos pocosestudios que comenzaron a identificar vas neurobiolgicasespecficas que podran plausiblemente asociar dimensionesde la PSE con parmetros de salud fsicos y mentales. Msprecisamente, estos hallazgos asocian indicadores de la PSEcon la funcionalidad del sistema neurotransmisor de monoa-minas y con la actividad y morfologa de circuitos cerebralesque son instrumentos de i) regulacin fisiolgica perifrica; ii)emocin, estado de nimo y procesos de estrs; y iii) atributosdel comportamiento implicados en el riesgo de afecciones desalud para las cuales existe una disparidad socioeconmicaestablecida a nivel poblacional. En vista de esta encuesta con-centrada, diferimos para otras revisiones los tratamientos deestudios neurobiolgicos de los factores socioeconmicos yfunciones cognitivas en seres humanos (8) y jerarquas socia-les y salud en animales no humanos (9,10). Cerramos consi-

derando las lneas abiertas de investigacin sobre cmo losfactores socioeconmicos pueden encarnarse en el cerebropara influenciar sobre la salud y longevidad.

R E V I S I N D E V A N G U A R D I A

Vas neurobiolgicas que asocian la posicin socioeconmica con la salud

Psychosomatic Medicine 72:450461 (2010)

PETER J. GIANAROS, PHD Y STEPHEN B. MANUCK, PHD

A travs de los individuos, el riesgo de mala salud vara en forma inversa con la posicin socioeconmica (PSE). Las vas por lascuales la PSE afecta la salud se observaron desde varias perspectivas epidemiolgicas. Fundamental en estas perspectivas es lanocin de que las disparidades socioeconmicas de la salud surgen a partir de una interrelacin entre procesos ambientales, socia-

les, familiares, psicolgicos, de comportamiento y fisiolgicos anidados, repetitivos y acumulativos que se desarrollan durante lavida. Sin embargo, las perspectivas epidemiolgicas sobre las disparidades socioeconmicas de la salud an no se integraron for-malmente, surgiendo hallazgos a partir de estudios neurofarmacolgicos, genticos moleculares y de neuroimgenes que demues-tran que los indicadores de la PSE se relacionan con patrones de neurotransmisin cerebral, morfologa cerebral y funcionalidadcerebral implicada en la etiologa de afecciones mdicas crnicas y alteraciones psicolgicas. Aqu, inspeccionamos estos hallaz-gos emergentes y consideramos cmo los futuros estudios neurobiolgicos en esta rea pueden incrementar nuestra comprensinsobre las vas por las cuales diferentes dimensiones de la PSE se encarnan en el cerebro para influenciar la salud a travs de la vida.Palabras clave: medicina psicosomtica, neurociencias de la salud, neuroepidemiologa del curso de vida, neuroimgenes, neuro-gentica, disparidades sociales de salud.

Del Departamento de Psiquiatra y Psicologa (P.J.G.), Universidad dePittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania; y Departamento de Psicologa (S.B.M.),Universidad de Pittsburgh, Laboratorio de Psicologa del Comportamiento,Pittsburgh, Pennsylvania.

Dirigir la correspondencia a Peter J. Gianaros, PhD, Departamento dePsiquiatra, Thomas Detre Hall, Universidad de Pittsburgh, 3811 OHaraStreet, Pittsburgh, PA 15213. Correo electrnico: [email protected]

Recibido para publicacin el 22 de octubre de 2009; revisin recibida el 20de enero de 2010.

Este trabajo est respaldado en parte por Becas K01 MH070616 y R01HL089850 (P.J.G.) y Becas P01 HL40962 y RO1 HL065137 (S.B.M.) delInstituto Nacional de Salud de Norteamrica.

DOI: 10.1097/PSY.0b013e3181e1a23c


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Vas neurobiolgicas que asocian la posicin

socioeconmica con la salud: consideraciones

multidimensionales, multinivel y de la vida

Como ya se revis en otros sitios (5, 10, 11), existen dispa-ridades socioeconmicas de salud ampliamente documentadasque no se explican completamente mediante umbrales absolu-tos de ingresos, educacin y estado ocupacional o con la res-triccin de la disponibilidad de asistencia de salud entre aque-llos con baja PSE. En su lugar, la asociacin calificada entrelos indicadores de la PSE relativa y los aspectos de salud, comoas tambin la longevidad, parece atribuirse a procesos mlti-ples, particularmente aquellos por las cuales las circunstanciasdesfavorables de la vida y oportunidades engendradas por elmantenimiento de una PSE comparativamente menor queotros, afectaron la regulacin de funciones del sistema nervio-so central y perifrico que son importantes para la experienciaemocional y la expresin, para la regulacin del estado denimo, cognicin, procesamiento de la informacin social ycomportamiento adaptativo a estresantes de la vida a nivel decomportamiento y fisiolgico (5,11-14). La PSE es una cons-truccin multidimensional y multinivel que tradicionalmentese mide por diferentes variables indicadoras. Adems, las dife-rentes variables indicadoras se pueden referir a individuos,familias, comunidades, municipios, partidos electorales, pro-vincias y an niveles ms altos de organizacin social (por ej.,pases enteros) (5-7). Histricamente, los indicadores de la

PSE se rotularon como objetivos y subjetivos (15). Losindicadores objetivos de la PSE frecuentemente evalan aspec-tos de concurrencia a educacin, grado de empleo, ingresos,

acervo acumulado y valores activos. La PSE subjetiva con fre-cuencia se mide mediante variables de un solo tem, una esca-la de autoubicacin que se presenta al interrogado como una

escalera visual con escalones ordenados de calificacinsocioeconmica escalones que con frecuencia tambin serefieren a aspectos de educacin, ingresos y empleo. Se consi-dera que esta escalera, denominada la Escala MacArthur deEstatus Social Subjetivo, evala un promedio cognitivo demltiples dimensiones de la PSE, muchas de las cuales puedenno evaluarse adecuadamente mediante un nico indicador de laPSE objetivo (16). Estas dimensiones adicionales incluyen lavaloracin de un individuo de i) seguridad financiera actual,anterior y prevista; ii) dimensiones cualitativas de antecedenteseducacionales y ocupacionales, iii) estndares comparativos devida y domicilio; y iv) posible prestigio o influencia social(17,18). Es de notar que el grado con el que se relacionan losindicadores subjetivos y objetivos de la PSE entre ellos puedevariar apreciablemente en los individuos, poblaciones tnicas,culturas y pases (19). Adems, nuestra comprensin de lasdiferencias y similitudes entre los indicadores subjetivos yobjetivos de la PSE contina evolucionando particularmentecon respecto a cmo estos tipos de indicadores de la PSE sepueden relacionar con mediciones neurobiolgicas evaluadasen el contexto de las disparidades socioeconmicas de salud.

Como se ilustra en la Figura 1, las disparidades de saludque conllevan una diferencia socioeconmica se pueden medir

desde perodos precoces de la vida hasta ms tardos, y lasvas que asocian en forma proximal las dimensiones de la PSEcon las disparidades de salud que se observan en el transcurso


P. J. GIANAROS Y S. B. MANUCK


Figura 1. Esquema conceptual ilustrando los aspectos multidimensionales y multinivel de la posicin socioeconmica (PSE). Por convencin, los indicadoresobjetivos y subjetivos de las dimensiones monetaria, ocupacional, educacional y otras de la PSE que se discuten en el presente artculo, se pueden medir a nivelindividual y a mayores niveles de organizacin social. En el contexto de una investigacin epidemiolgica, estos indicadores PSE se pueden asociar a disparida-des en i) comportamientos perjudiciales para la salud adoptados por un individuo, la familia de un individuo o los contactos sociales prximos a un individuo;ii) biomediadores putativos de riesgo de enfermedad; iii) factores de riesgo para alteraciones psicolgicas; iv) factores de riesgo para condiciones mdicas comr-bidas crnicas frecuentes; y v) marcadores de fisiopatologa y condiciones preclnicas que predicen enfermedad y criterios de valoracin. Se considera que losmecanismos de interaccin por los cuales la PSE afecta las disparidades en la salud comprenden todo el espectro de los niveles de anlisis desde el gentico alambiental. La presente encuesta enfatiza el rol de los circuitos de estrs, emocin y estado de nimo, y los sistemas moduladores de la neurotransmisin cere-bral como vas neurobiolgicas candidatas que pueden contener factores socioeconmicos y asociar la gentica a mecanismos ambientales hacia la disparidad enla salud.

Objetivo

Monetario

Ocupacional

Educacional

Subjetivo

Ambiental

Social

Psicolgico

Biolgico

Gentico

Pas

Estado

Vecindario - Comunidad

Convivientes - Familia

Individual

Pre/perinatal

Niez Adolescencia

AdultezVejez


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de la vida se extienden desde niveles de anlisis genticos aambientales. El argumento conceptual que se adopt aqu y enotros lugares (2,7) es que la expresin de las disparidadessocioeconmicas de salud dependen de la encarnacin en elcerebro de factores biolgicos, psicolgicos, sociales y

ambientales estratificados socialmente que se asocian a lasalud y mortalidad de los individuos, particularmente en inte-raccin con riesgos genticos predisponentes y plasticidadepigentica (20). Observamos que el concepto de encarnacinse define en forma similar desde el marco epidemiolgico y delas neurociencias cognitivas. Desde una perspectiva ecosocialde distribucin de la enfermedad, por ejemplo Krieger (21)defini encarnacin como un concepto que se refiere acmo se incorpora literalmente, en forma biolgica el mundomaterial y social en el que vivimos, desde adentro del terohasta la muerte (p. 352). En forma similar, desde una pers-pectiva de las neurociencias cognitivas, Marshall (22) defini

encarnacin como un concepto de organizacin que colo-ca la mente dentro del cuerpo y cerebro de un organismo acti-vo que est profundamente embebido en el mundo (p. 113).Considerando estos marcos de definicin convergentes, encar-nacin se puede ver como un concepto o suposicin funda-mental para los estudios neurobiolgicos de disparidad socio-econmica de salud, en la medida que la mayora de los par-metros de salud de inters en tales estudios son los criterios devaloracin distales de los patrones de comportamiento y fisio-loga perifrica que estn orquestados por el cerebro, que a suvez es el objetivo de las influencias ambientales y sociales atravs de la vida (23). Un corolario de esta suposicin es que

la encarnacin de los factores socioeconmicos por parte delcerebro se puede cuantificar con mtodos de medicin en lasneurociencias humanas, incluyendo neurofarmacologa, gen-tica molecular y neuroimgenes. Adems de otras, las medi-ciones principales en estos campos incluyen los aspectoscuantitativos de i) la funcionalidad de los sistemas de neuro-transmisin; ii) la morfologa de regiones cerebrales y circui-tos neurales; y iii) el encuentro y la unin coordinada de estasregiones y circuitos por estmulos cognitivos y psicosociales.Adems, estas mediciones neurobiolgicas se pueden estudiarfcilmente en asociacin con la variacin gentica, suminis-trando una base para probar la influencia de interaccin de laherencia y el ambiente sobre la expresin de las disparidadessocioeconmicas de la salud que surgen a partir de mecanis-mos dependientes del cerebro. En otros lugares se revisaronlas mediciones neurobiolgicas especficas a las que nos refe-rimos anteriormente, particularmente investigadores de cien-cias de biocomportamiento de la salud (3,4). Sin embargo,hasta el momento, pocas investigaciones incorporaron estas yotras mediciones neurobiolgicas en estudios de disparidadessocioeconmicas de la salud. En comparacin, el uso de talesmediciones en el campo de las ciencias neurocognitivas brin-d un xito precoz en la comprensin de la neurobiologa de

las disparidades socioeconmicas en el desarrollo cognitivo,particularmente en relacin con el funcionamiento intelectualy los logros educacionales (24-27). Luego, nosotros examina-

mos selectivamente estudios que en forma similar comenza-ron a trabajar hacia la comprensin de la neurobiologa de lasdisparidades socioeconmicas en la salud.

Vas neurobiolgicas que asocian la PSE y la salud:

rol putativo del estrs y sistemas cerebrales del estadode nimo

A continuacin se revisan estudios recientes que utilizaronestrategias de neurofarmacologa, gentica molecular y neuroi-mgenes para comprender la neurobiologa de las disparidadessocioeconmicas de la salud. Estos estudios enfatizan las carac-tersticas funcionales y morfolgicas (estructurales) de los cir-cuitos de emocin, estado de nimo y estrs del cerebro, con-juntamente con sus sistemas principales de modulacin de neu-rotransmisores. El fundamento detrs de este nfasis es que unaPSE menor ocasiona con seguridad una exposicin ambientaladversa, como as tambin penurias sociales y psicolgicas que

surgen de desafos de la vida diaria, falta de certeza de proyec-tos futuros y (en algunos) exclusin social, marginalizacin yestados internalizados de desmoralizacin que no se atenanpor ataduras sociales de respaldo o recursos psicosociales deproteccin (5,11,14,28,29). Adems, en el grado de que meno-res PSE precipitan la exposicin a formas crnicas de adversi-dades ambientales y psicosociales, el cerebro y los sistemas deneurotransmisin que asocian dimensiones de la PSE con lasalud, muy probablemente incluyan aquellos que conjuntamen-te estn involucrados en i) respaldo emocional y procesamientode informacin social y comportamientos asociados; y ii) regu-lacin conjunta de funciones autonmicas, metablicas, neuro-

endcrinas e inmunes asociadas con procesos patolgicos (23).En forma acorde, los sistemas cerebrales particulares sealadosen los estudios mencionados a continuacin, son componentescardinales de un circuito corticolmbico que es instrumental paraun comportamiento coordinado con la fisiologa perifrica alservicio de hacer frente en forma adaptativa a un ambientepotencialmente adverso y a desafos psicosociales. Tambin sesubraya a continuacin la monoamina neurotransmisora, seroto-nina, que modula la funcionalidad y la morfologa corticolmbi-ca en fuerte asociacin con influencias genticas (30). Para ellector interesado, en otros lugares se detallan los tratamientos delos mtodos para evaluar la funcionalidad y morfologa de lossistemas cerebrales corticolmbicos, su modulacin por neuro-transmisores y neuropptidos y sus posibles papeles en la etio-loga de las afecciones mdicas y alteraciones psicolgicas (3,4).

Estudios neurofarmacolgicos y de gentica molecular

de la PSE

Una estrategia neurofarmacolgica para estudiar la neuro-biologa de las disparidades socioeconmicas de la salud seilustra en la investigacin de la monoamina neurotransmisora,serotonina. Las neuronas liberadoras de serotonina se originanen los ncleos del rafe del cerebro medio y se proyectan a

prcticamente todas las reas del sistema nervioso central,incluyendo la mayora de la corteza cerebral y varios gruposcelulares subcorticales (por ej., amgdala, hipocampo, gan-


VAS DE NEUROCOMPORTAMIENTO QUE ASOCIAN NIVEL SOCIOECONMICO Y SALUD



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glios basales, tlamo e hipotlamo), como as tambin neuro-nas sensoriales y motoras de la mdula espinal y tronco cere-bral que gobiernan la descarga autnoma perifrica (31).Como resultado, la serotonina es capaz de modular diversossistemas biolgicos y de comportamiento. Un mtodo para

evaluar la funcin serotoninrgica del cerebro y su variabili-dad incluye la medicin de reacciones neuroendcrinas amedicamentos que actan sobre las neuronas serotoninrgicaso sobre neuronas con receptores de serotonina (32). Un est-mulo neurofarmacolgico de este tipo, la administracinaguda de fenfluoramina, induce la liberacin neuronal deserotonina e inhibe su recaptacin. La activacin subsiguientede los receptores de serotonina en el hipotlamo estimula laliberacin hipofisaria de la hormona prolactina en la circula-cin, por lo que el aumento resultante en la concentracin deprolactina plasmtica se interpreta como un ndice de respues-ta serotoninrgica central, al menos a travs del eje hipotla-

mo-hipofisario (33,34).Las personas varan marcadamente en su respuesta seroto-

ninrgica, evaluada con fenfluoramina o estmulos neurofar-macolgicos relacionados, y esta variacin refleja una dimen-sin moderadamente estable de las diferencias individuales(35,36). Con respecto al comportamiento, las personas condisposicin antagonista y proclives a la agresin (particular-mente actos impulsivamente agresivos) y aquellos con antece-dentes de depresin mayor o tendencia suicida, habitualmen-te presentan una respuesta serotoninrgica atenuada (por ej.,una respuesta acortada a fenfluoramina), en comparacin conlos individuos sin estos atributos (31,34,37). Adems, la baja

respuesta serotoninrgica central tiene varias correlacionescon la salud, incluyendo adiposidad central e inactividad fsi-ca, aumento de la presin arterial, dislipidemia, resistencia ala insulina (es decir, sndrome metablico) y enfermedad vas-cular preclnica (ateroesclerosis de la arteria cartida) (38-41).Estas observaciones convergentes estimularon la especulacinde que la desregulacin del sistema serotoninrgico cerebralpuede ayudar a explicar por qu mltiples factores de riesgode comportamiento y biolgicos para patologas (an aquellasque se sospecha tienen etiologas diferentes) con frecuenciacoexisten en poblaciones y grupos de individuos susceptibles,particularmente aquellos con bajo PSE (42,43).

Sin embargo, los orgenes de las diferencias individuales enla actividad funcional serotoninrgica cerebral estn menosexplorados, y como la mayora de los fenotipos complejos deneurocomportamiento pueden incluir influencias ambienta-les y genticas. En forma similar al ser humano, los monosRhesus (Macaca mulatta) varan en actividad serotoninrgica,como lo indica la concentracin del principal metabolito de laserotonina, el cido 5 hidroxiindolactico (5-HIAA), en ellquido cefalorraqudeo y el nivel bajo de 5-HIAA en estosanimales se asocia con agresividad, baja comunidad social ypropensin al comportamiento de alto riesgo e impulsivo (44).

Adems, en estudios experimentales, monos criados consemejantes y en ausencia de sus madres presentaron nivelesbajos de 5-HIAA en el lquido cefalorraqudeo que controles

criados por sus madres (45). An as, la influencia de la depri-vacin materna precoz sobre la funcin serotoninrgica no seobserva en todos los monos criados por sus pares, sino sola-mente entre aquellos que poseen una variante corta del poli-morfismo biallico de longitud en la regin regulatoria del genque codifica el transportador de serotonina (46). No existenobservaciones anlogas en los seres humanos, pero el as lla-mado indicador objetivo (nivel individual) de PSE personalingresos y logro educacional demostr una relacin positi-va con la respuesta serotoninrgica en una muestra normal devoluntarios de la comunidad de edad media (47). As, bajo elestmulo de la fenfluoramina, los individuos con una PSE bajapresentan un aumento atenuado de la concentracin plasmti-

ca de prolactina en relacin con individuos con mejor PSE.Adems, en forma similar a lo encontrado en los monosRhesus, la conjuncin de respuesta serotoninrgica y PSE est




Figura 2. La variacin allica en la regin regulatoria del gen transportadorde serotonina modera una asociacin entre los indicadores socioeconmicospersonales y la respuesta serotoninrgica del sistema nervioso central. En esteestudio, 139 adultos (n = 75 hombres y 64 mujeres) recibieron un estmuloneuroendcrino para evaluar la respuesta serotoninrgica central (respuesta deprolactina plasmtica [PRL] al agente liberador de serotonina fenfluoramina[fen]). La posicin socioeconmica objetiva (PSE) se evalu por los ingresosy los aos de educacin. Los anlisis de regresin demostraron que la res-puesta serotoninrgica est prevista por la interaccin del genotipo transporta-dor de serotonina y la PSE (p = 0,018). Por lo tanto, los individuos de bajosingresos y menor educacin presentaron menores concentraciones pico dePRL luego de la administracin de fenfluoramina que aquellos en un nivel

superior en estas dimensiones, pero solamente si presentaban al menos unalelo corto del gen transportador de serotonina. Las concentraciones ajusta-das en forma basal logartmicas pico medias de PRL[fen] se muestran comouna funcin de genotipos largo/largo (L/L), largo/corto (L/S) y corto/corto(S/S) entre individuos de PSE mayor y menor, definidos por la divisin media-na de la distribucin de puntajes de PSE. Para referencia, se listan los valorescomparativos de concentracin de PRL, transformados nuevamente a la uni-dad de medicin de la PRL (ng/ml) en la ordenada derecha (aqu, las barras deerror estndar se pueden interpretar nicamente con respecto a la escala de lospuntajes transformados logartmicamente). 5-HTTLPR = regin promotoraasociada al transportador de serotonina. Reimpreso con permiso de Manuck ycolegas (48).

LogaritmoPicodePRL[fen]

2,6

2,5

2,4

2,3

2,2

2,1

2,0

1,9

1,8

13,0

12,0

11,0

10,0

9,0

8,0

7,0

6,05

PicodePRL[fen](ng/m

l)

PSE alta

PSE baja


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modulada por variaciones genticas ortlogas en el transpor-tador humano de serotonina (48). En particular, individuoscon un ingreso y educacin comparativamente menor sola-mente mostraron una respuesta disminuida de prolactina a lafenfluoramina si posean al menos un alelo corto (o dele-

cin) de este polimorfismo, que reduce la eficiencia de trans-cripcin del gen transportador (49) (Fig. 2). En resumen, lavariacin gentica funcional en un componente de la neuro-transmisin serotoninrgica, el transportador de serotonina,modera la influencia tanto de la adversidad precoz (en monos)como una PSE objetiva baja (en seres humanos) sobre la acti-vidad serotoninrgica cerebral.

Como se observ anteriormente, cada vez est ms recono-cido que la PSE de los individuos, como se infiere tpicamen-te a partir de los indicadores de ingresos, educacin y gradoocupacional, refleja slo parcialmente el espectro de dispari-dades socioeconmicas de la poblacin (50). Se obtiene infor-

macin adicional cuando la PSE se refiere a niveles altos deorganizacin social, incluyendo comunidades, registros censa-les y padrones electorales (51-53). Tales indicadores de la PSEa nivel de comunidad o a nivel regional varan sobrema-nera, pero entre aquellos que se estudian con ms frecuenciaestn los ingresos medianos de los hogares, ndices de pobre-za y desempleo agregados del rea, propiedad de vehculo ocasa, densidad de cohabitantes o hacinamiento; como indica-dores de fragmentacin social, se estudian los siguientes:porcentaje de habitantes nicos en el hogar, pensionistas oindividuos solteros que residen en una comunidad dada. As,dado que se encontr que los indicadores objetivos de la PSE

a nivel individual coexisten con las funciones serotoninrgicascerebrales, se podra cuestionar si existe una coexistenciasimilar con respecto a la PSE a nivel de comunidad.

Al probar esta hiptesis en el mismo programa de investi-gacin que asocia la PSE a nivel individual con la funcinserotoninrgica, se calcul un indicador de la PSE a nivelcomunitario como la suma de varias variables calculadas apartir del Censo Norteamericano para seguimiento de residen-cias, que incluye el ingreso mediano por residencia, la pro-porcin de cohabitantes por debajo del nivel de ingreso depobreza designado por el gobierno, porcentaje de trabajadoresdesempleados, valor mediano de unidades habitacionales ocu-padas por el propietario, renta bruta mediana (como porcenta-je de ingresos) y proporcin de poblacin >25 aos de edadcon falta de egreso del secundario (54). Al igual que los indi-cadores objetivos de la PSE que se midieron a nivel individual(ingresos y educacin), los participantes que residan encomunidades menos aventajadas mostraron una menor res-puesta serotoninrgica (respuesta acortada de prolactina) quelos residentes en comunidades ms aventajadas. Los indicado-res de la PSE a nivel individual y a nivel de comunidad pre-sentan una correlacin moderada; an cuando se ajustan paraPSE a nivel individual, la PSE a nivel comunitario continu

pronosticando un aumento de la prolactina estimulado por lafenfluoramina y, a diferencia de la PSE a nivel individual, lohizo independientemente de la variacin gentica en el trans-

portador de serotonina. Asimismo, esta asociacin fue inde-pendiente de la edad, sexo, dieta o cualquier otra variablepersonal medida en relacin con la comunidad de residen-cia, tales como capacidad cognitiva (cociente intelectual) yrasgos de rectitud. Sin embargo, el poder estadstico limitado

de este estudio impidi un modelo de efectos mixtos en la res-puesta serotoninrgica entre los individuos agrupados dentrode diferentes comunidades y estratificados por estado deltransportador de serotonina.

En suma, dos indicadores objetivos de la PSE multinivel(individual y comunitario) covaran con variaciones entre losindividuos en la respuesta serotoninrgica, an cuando lainterpretacin de la direccionalidad de tal covariacin estimpedida por la evidencia cruzada en las muestras que sonapreciablemente de menor tamao que muchos estudios epi-demiolgicos. Adems, observamos que al momento de efec-tuar los estudios anteriormente indicados, no se dispona de

los indicadores recientemente validados de PSE subjetivosque se presentan a continuacin. As, permanece incierto elgrado en que los indicadores subjetivos de PSE covaran conla respuesta serotoninrgica y el estado del transportador deserotonina. Finalmente reconocemos que la neurotransmisinserotoninrgica y su variabilidad entre los individuos (y sinduda la variacin en otros sistemas de neurotransmisin) pro-bablemente afecta la salud y el riesgo de enfermedad nica-mente en el grado en el que modulan (desvan) las actividadesde los circuitos funcionales cerebrales apoyando los procesospsicolgicos y biolgicos, tales como la experiencia y laexpresin emocional, la regulacin del estado de nimo, moti-

vaciones de comportamiento y regulacin autnoma, metab-lica, inmune, neuroendcrina y cardiovascular (43). Dado quelos mtodos de neuroimgenes suministran un acceso experi-mental a estos circuitos, es posible estudiar los factores neu-robiolgicos que se asocian con los indicadores de la PSE enforma ms directa que los que permiten las estrategias neuro-farmacolgicas y de gentica molecular solamente.

Estudios de neuroimgenes de la PSE

Una estrategia til de neuroimgenes para estudiar la neu-robiologa de las disparidades socioeconmicas de salud, seilustra mediante la investigacin de la PSE y la morfologacorticolmbica cerebral. Existe una larga evidencia a partir demodelos animales, de que los estresantes sociales crnicospueden remodelar varias regiones cerebrales particularmentelas regiones corticolmbicas dentro de la corteza media pre-frontal, amgdala e hipocampo (23,55). A nivel celular, ydependiendo de la regin particular, esta remodelacin puedeinvolucrar alteraciones en la complejidad de las ramas de den-dritas neuronales, la expresin de espinas dendrticas y espi-nas sinpticas, la acetilacin de subunidades de microtbulosdentro de las neuronas, la fosforilacin de protenas neuralesasociadas con microtbulos, la proliferacin de nuevas neuro-

nas (neurognesis) y la prdida neuronal (55). Muchos deestos cambios celulares y estructurales en general referidoscomo formas de neuroplasticidad se relacionan no solamen-





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te con alteraciones de la morfologa cerebral macroscpica(por ej., volumen regional o concentracin de materia gris)sino tambin con disrupciones en las capacidades cognitivasde alto grado, estados caracterolgicos, y sealizacin bidi-reccional entre los circuitos cerebrales y ejes de respuestafisiolgica perifrica mayor al estrs (23). Aunque no se com-prenden completamente los mecanismos por los cuales losestresantes crnicos afectan la forma de neuroplasticidad, se

considera que reflejan alteraciones en los niveles centrales deglucocorticoides, aminocidos excitatorios e inhibitorios extra-celulares (por ej., glutamato y cido -aminobutrico), factoresneurotrficos (por ej., factor neurotrfico derivado del cerebroy factor de crecimiento similar a la insulina), esteroides adre-nales y factor liberador de corticotrofina todos los cuales inte-ractan con sistemas transmisores serotoninrgicos y de otrasmonoaminas implicadas en procesos cognitivos, comporta-mientos relacionados con la emocin y el estado de nimo,como as tambin las funciones regulatorias por estrs (56).

As, en el contexto traslacional de la investigacin en ani-males sobre el estrs crnico y la neuroplasticidad, es posibleque una PSE de dimensiones comparativamente menor puedacovariar con aspectos cuantitativos de la morfologa cerebralregional. En apoyo de esta especulacin, un estudio transver-sal reciente con neuroimgenes estructurales (57) demostrque los individuos que informan subjetivamente poseer unamenor PSE que se refleja por menor puntaje en la Escala deMacArthur de Estatus Social Subjetivo muestran una reduc-cin del volumen de materia gris en el rea rostral de la corte-za cingulada anterior, una regin cerebral corticolmbica invo-lucrada en la experiencia y regulacin de emociones y en laorquestacin de comportamientos y reactividad fisiolgica a

estresantes psicosociales (3). En este estudio, se aplic unmtodo neuroanatmico llamado morfometra basada envxeles (58) a imgenes estructurales del cerebro que se obtu-

vieron en una muestra sana de la comunidad de 100 adultos(88% caucsicos, 56% mujeres). Los resultados principales deeste estudio, que se ilustra en la Figura 3, mostraron que unaPSE subjetivamente menor se asoci con una reduccin delvolumen de la materia gris cingulada despus de tener encuenta varios factores demogrficos, sntomas depresivos, for-mas de control de emocionalidad negativa y an indicadores anivel individual y de comunidad de PSE objetiva (evaluada

por ingresos familiares, logros educacionales y variables delComit de Censo de Norteamrica, respectivamente). Es denotar que ninguno de los indicadores a nivel individual y decomunidad de la PSE objetiva covariaron por s mismos con elvolumen de materia gris cingulada, suministrando evidenciaprovisoria de que los indicadores objetivos y subjetivos de laPSE pueden mostrar patrones nicos de asociacin con medi-ciones neurobiolgicas a nivel cerebral. Adems, ninguno delos indicadores objetivos a nivel individual o comunitario dela PSE mostraron una asociacin con el volumen regional demateria gris en anlisis cerebrales completos que se efectua-ron con correccin para mltiples pruebas estadsticas. Ensuma, esta evidencia parece ser paralela a los hallazgos epide-miolgicos de que diferentes indicadores de la PSE no sonintercambiables y que pueden reflejar diferentes vas por lascuales los factores socioeconmicos se relacionan con par-metros de comportamiento, biolgicos y relacionados con lasalud (6). Adems, es de notar que la reduccin del volumende la corteza cingulada anterior se asoci con el estrs y fun-ciones relacionadas con el estado de nimo, de relevancia parala comprensin de las disparidades socioeconmicas en lasalud, incluyendo la reactividad cardiovascular provocada porestresantes (59), funcionamiento del eje hipotlamo-hipofisa-

rio-adrenal (60,61) y sintomatologa depresiva (62,63).Aunque en forma congruente con la nocin general de quealgunas dimensiones comparativamente bajas de PSE (por ej.,




Figura 3. La menor posicin socioeconmica (PSE) que se reflej en una baja calificacin del autoinforme sobre la Escala MacArthur de Estatus Social Subjetivo,se asoci con una reduccin en el volumen de materia gris en el rea perigenual de la corteza cingulada anterior (pACC) en un estudio transversal de neuroimge-nes que se expone en este artculo. Como ilustracin, elpanel A muestra el puntaje en escalera social de 10 puntos de MacArthur que se utiliz para evaluar la PSE

subjetiva. En elpanel B, un mapa paramtrico estadstico con grado de color para valores t se superpone sobre una plantilla anatmica cerebral. Este mapa ilustrael rea pACC donde una menor PSE se asoci con una reduccin de volumen de materia gris entre los individuos. Graficado en el eje y delpanel C, se encuentranlos valores estandarizados (puntaje Z) de volumen de materia gris para el rea pACC perfilado en elpanel B. Graficado a travs del eje x estn las calificacionesen escalera de la escala ilustrada en el panel A (1 = Lo peor, 10 = Lo mejor). *p


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las reflejadas por una PSE subjetivamente baja) covaran conaspectos cuantitativos de la morfologa cerebral, son limita-ciones de estas observaciones estructurales de neuroimgenesque se obtuvieron modalmente de individuos caucsicos, bieneducados, con altos ingresos y saludables sin enfermedades

psiquitricas, neurolgicas, cerebrovasculares o cardiovascu-lares. Por lo tanto, la composicin racial, la distribucin socio-econmica y la salud general de esta muestra limitan las extra-polaciones a la poblacin general. Adems, puede ser proble-mtico detectar una relacin entre la PSE subjetiva y diferen-cias volumtricas en otras reas cerebrales corticolmbicasputativamente sensible a estresantes, tales como la amgdala yel hipocampo, cuando se estudian individuos por otro ladosanos incluidos en el extremo superior de distribucin socioe-conmica (reflejado por las variables de indicadores objeti-vos). Adems, es posible que la varianza restringida en lasvariables de indicadores objetivos de PSE medidas en los

niveles individuales y comunitarios pueda explicar parcial-mente una aparente ausencia de asociacin entre estas dimen-siones de PSE y la morfologa cerebral regional. Finalmente,es razonable que futuros estudios longitudinales puedan cap-turar mejor los aspectos acumulativos de PSE subjetivos yobjetivos a travs del tiempo, que puedan predecir mejor loscambios volumtricos regionales del cerebro. Puntualmente,se asociaron informes longitudinales acumulativos de estrspsicolgico crnico con una reduccin del volumen de mate-ria gris en el hipocampo en nuestro trabajo previo (64).

A pesar de las anteriores limitaciones, la reduccin del volu-men de materia gris en la corteza cingulada anterior parece

tener una correlacin estructural neural de una dimensin de laPSE (menor PSE subjetiva), que posiblemente se relaciona conparmetros de salud mentales o fsicos mediante mecanismosde neuroplasticidad. Pensndolo conceptualmente, la relacinentre una PSE subjetivamente menor y la reduccin del volu-men de materia gris cingulada se podra interpretar desde unaperspectiva alternativa de vulnerabilidad (56). Especfica-mente, la alteracin gentica y/o del desarrollo del volumen de




Figura 4. Una posicin socioeconmica (PSE) parental subjetivamente ms baja predijo una mayor reactividad en la amgdala a facies enojadas en un estudiofuncional de neuroimgenes en adultos jvenes. A) Se utilizaron versiones modificadas de la Escala de MacArthur de Estatus Social Subjetivo para evaluar laPSE parental subjetiva.B) Mapas paramtricos estadsticos proyectados sobre una plantilla anatmica. Los mapas muestran reas de la amgdala donde una menorPSE parental subjetiva predijo una mayor reactividad a facies enojadas. C) Grficos que representan calificaciones de PSE parental subjetiva estandarizada (ejex) y valores centrados medios de reactividad estandarizada calculados a partir de la amgdala izquierda (L, crculos abiertos, lnea punteada) y derecha (R, cr-culos cerrados, lnea slida) enB. La insercin en Cilustra el ejemplo de facies enojadas que se utilizaron para provocar la reactividad de la amgdala. Reimpresocon permiso de Gianaros y colegas (73).

Dnde se ubican sus padres?

Madre Padre

Lo mejor

Lo peor

Amgdala izq. r= 0,55; p = 0,001

Amgdala der. r= 0,61; p = 0,0002

materia gris regional en reas corticolmbicas podra desviar alos individuos a verse subjetivamente en una PSE ms baja queotros. Existe evidencia de que la exposicin a estresantes enedad temprana de la vida predice una reduccin del volumencingulado en la adultez (65), posiblemente aumentando la vul-

nerabilidad y sensibilidad de percepcin de condiciones psico-sociales adversas o estresantes de la vida. Adems, reciente-mente se encontr que los individuos que presentan el alelocorto del polimorfismo promotor del gen transportador de sero-tonina muestran una reduccin de aproximadamente el 25% enel volumen de materia gris cingulada en comparacin con por-tadores del alelo alternativo largo (66), un efecto que parececonservarse en los primates (67). As, ser importante paraestudios futuros tener en cuenta la influencia interactiva de losfactores del desarrollo y genticos sobre la variacin normativaen el volumen de la materia gris regional en asociacin condimensiones subjetivas y objetivas de la PSE en particular a la

luz de las observaciones que se revisaron anteriormente sobrela influencia de las variaciones genticas en el transportadorhumano de serotonina sobre la asociacin entre la PSE indivi-dual y la respuesta serotoninrgica.

Extendiendo el anterior trabajo sobre imgenes estructura-les, existe evidencia reciente en neuroimgenes funcionalesque otra rea corticolmbica sujeta a modulacin serotoninr-gica, la amgdala, puede asociar procesos relacionados con elestrs con la salud dentro del contexto de factores socioecon-micos en la niez. En particular, los modelos de procesamien-to de informacin social que enfatizan una perspectiva de vida,afirman que los individuos que maduran en un ambiente socio-

econmico desventajoso pueden desarrollar una sensibilidadprecoz a las amenazas sociales, llevando a formas desregula-das de procesamiento emocional y respuestas recurrentes alestrs que aumentan el riesgo de patologas en la vida poste-rior (68-70). Este postulado es paralelo a la nocin de que lastrayectorias de riesgo para una mala salud pueden ser embe-bidas durante el desarrollo en el cerebro y en los sistemas debiocomportamiento de respuesta al estrs por circunstancias

< izquierda derecha>

3,0 4,0valor t

Izquierda

Derecha

Activacindelaamgdala(uni

dadesz)

Puntaje de ubicacin social de los padres (unidades z)


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socioeconmicas desfavorables precoces (2,71,72). En formacongruente con esta nocin, un estudio reciente con neuroi-mgenes (73) demostr que una PSE parental subjetivamentebaja, un indicador putativo de desventaja socioeconmicadurante la niez y adolescencia, se asocia en forma singular

con una gran reactividad de la amgdala a las expresionesfaciales de amenaza (enojo) pero no a expresiones facialesneutrales o de sorpresa (Fig. 4). Notablemente, esta asociacinse observ entre individuos que an no obtuvieron una PSEadulta (es decir, an no finalizaron la escolaridad ni ingresa-ron en ninguna ocupacin), y no se explic mediante variosfactores de potencial confusin, incluyendo sexo, etnia, dis-posicin emocional, sntomas recientes de depresin y ansie-dad, obtencin educativa parental, ni las propias calificacionesde los participantes sobre su PSE subjetiva.

Dado que la amgdala es i) instrumental para el registro deprominencia emocional de informacin social y ambiental, ii)

crtica para la regulacin de los ejes de respuesta neuroend-crina y autnoma al estrs, y iii) sensible al estrs en la vidatemprana, el aumento de la reactivad de la amgdala a expre-siones faciales de enojo u otras relacionadas con amenaza,podra reflejar un embebido o encarnacin de experien-cias asociadas con desventajas socioeconmicas precoces queinfluencian la sensibilidad a la percepcin de amenazas socia-les posiblemente afectando los sistemas perifricos de regu-lacin de estrs que afectan la salud o vulnerabilidad a laenfermedad ms tardamente en la vida. En forma congruentecon tales especulaciones, la reactividad de la amgdala se aso-ci con reactividad cardiovascular evocada por estresantes

(59) y ateroesclerosis preclnica (74).Ms recientemente se demostr que la reactividad de la

amgdala covara con cambios concurrentes en la representa-cin neural de jerarquas sociales en seres humanos. En unestudio efectuado por Zink y colegas (75), se utiliz la reso-nancia magntica nuclear funcional para identificar respuestasneurales correlacionadas con un rango social percibido dentrode un contexto social interactivo que involucra la exposicin ajerarquas sociales tanto estables como inestables. Es de desta-car que en el contexto de una jerarqua social inestable, lavisin de una calificacin individual superior comprometi laamgdala y reas de la corteza media prefrontal involucradasen el procesamiento de informacin social. Aqu es interesantenotar que se encontr que la exposicin crnica a grupos socia-les inestables acelera el desarrollo de aterosclerosis arterialcoronaria entre monos cynomolgus por otro lado bien protegi-dos (normotensos, normocolesterolmicos); sin embargo, esigualmente importante notar que los efectos aterognicos deinestabilidad social entre estos monos pertenece a agrupamien-tos sociales y no a jerarquas sociales en s mismas, dado quelos rangos sociales relativos se conservaron en los grupos demiembros distribuidos nuevamente (inestable) (76). As, loshallazgos anteriores en neuroimgenes humanas son significa-

tivos en que comienzan a trasladar estudios en animales sobreel papel de la amgdala y la red de reas cerebrales en procesosestresantes dependientes del cerebro, potencialmente asocia-

dos con mecanismos neurobiolgicos propuestos asociadoscon gradientes socioeconmicos en salud fsica y mental.

CONCLUSIONESRecientes estudios neurofarmacolgicos, de gentica mole-

cular y de neuroimgenes estn comenzando a contribuir anuestra comprensin neurobiolgica de las disparidadessocioeconmicas de la salud. Futuros trabajos basados enestos estudios requerirn la colaboracin interdisciplinariaentre neurocientficos, genetistas del comportamiento, psic-logos sociales y biolgicos, epidemilogos e investigadores depolticas e intervencin que comparten el inters en las vaspor las cuales los factores socioeconmicos se encarnan enel cerebro para influenciar la salud durante el transcurso de lavida (2). A continuacin, consideramos algunas lneas abier-tas de investigacin para las cuales hay una inmediata y pro-metedora oportunidad de perseguir este inters compartido.

Primero, los factores de mayor nivel social, interaccionessociales y formas de procesamiento de informacin social queson importantes para la salud, presumiblemente estn repre-sentadas y posibilitadas por circuitos cerebrales que son ins-trumentales no solamente para el comportamiento interperso-nal adaptativo, sino tambin para la regulacin fisiolgicaperifrica. Estos circuitos cerebrales, llamados colectivamen-te como cerebro social, incluyen reas de la corteza pre-frontal (particularmente la corteza cingulada, rea orbital ymedial), nsula, amgdala, hipocampo y unin temporoparie-tal, conjuntamente con grupos celulares interconectados en elcerebro medio y tronco cerebral (77). El desarrollo y funcio-

namiento de estos circuitos est modulado por una complejainterrelacin de neuropptidos endgenos, monoaminas neu-rotransmisoras y colinrgicas y sustratos genticos y epigen-ticos que se explican en estudios en animales y en algunosseres humanos (2,23,55). Sin embargo, lo que se desconoce,es cmo las experiencias vitales causadas por las dimensionesde la PSE sobre el transcurso de la vida afectan la funcionali-dad y morfologa de estos circuitos y su sustrato molecularsubyacente, particularmente en el contexto de la delineacinde las vas neurobiolgicas por las cuales la PSE se relacionacon procesos sociales emergentes y dependientes del cerebro.Estos procesos pueden incluir representaciones dependientesdel cerebro de las redes sociales, disponibilidad de apoyosocial y recursos psicosociales, y la codificacin neural deinformacin social potencialmente amenazadora (por ej., este-reotipo racial o de sexo, discriminacin, exclusin social omarginalizacin) todos los cuales estn implicados en lasalud y longevidad mediante mecanismos fisiolgicos perif-ricos. Como ejemplo, la disponibilidad percibida de recursospsicosociales se asoci con una respuesta neuroendcrinaacortada (cortisol) al estrs, que puede estar mediada por lasubregulacin de la actividad de la amgdala o lmbica sub-cortical mediante mecanismos de control prefrontal (78,79).

En base a esta evidencia, se podra preguntar si las dimensio-nes de la PSE se relacionan con i) correlaciones neurales orepresentaciones de recursos psicosociales y aspectos relacio-





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nados de procesamiento de informacin social, y ii) respues-tas fisiolgicas perifricas asociadas al estrs.

Segundo, dimensiones particulares de la PSE se asociandesde hace tiempo con determinantes ms proximales de com-portamientos de salud, factores de riesgo psicosocial y enfer-

medad biolgica y parmetros y eventos clnicos. En el desa-rrollo temprano, niez y adolescencia, estos determinantesincluyen los recursos parentales y patrones de crianza, expo-sicin ambiental precoz, experiencias educacionales enrique-cedoras y asociacin con grupos de pares todos los cualespueden afectar el desarrollo cerebral y la plasticidad dentrodel amplio contexto de la influencia gentica (80). Ms tard-amente en la vida, los determinantes proximales asociadoscon las dimensiones de la PSE presumiblemente incluyanaspectos de seguridad financiera, empleo, autonoma, atribu-tos de tendencia a la autoestima, estado de nimo y control dela impulsividad, educacin y conocimiento sobre la salud y

ligaduras o redes sociales de respaldo (11). Dado que estosdeterminantes proximales median o asocian dimensiones de laPSE con comportamientos de salud, factores de riesgo y par-metros clnicos, se debe incluir su medicin en estudios neu-robiolgicos multinivel y longitudinales sobre las disparida-des socioeconmicas de la salud. En este sentido, se podranestablecer objetivos novedosos para intervenciones y contabi-lizaciones ms mecanicistas de PSE asociaciones de salud.

Tercero, gran parte de la investigacin sobre las disparida-des socioeconmicas de la salud enfatizaron asociacionesentre dimensiones de PSE y marcadores de actividad autno-ma, metablica, neuroendcrina e inmune (81). Es posible

que las alteraciones en la fisiologa perifrica tengan un papelprincipal en el inicio o exacerbacin de muchos cambiosfisiopatolgicos que pronostiquen resultados adversos en lasalud. Es de destacar que existen fuertes circuitos de retroali-mentacin bidireccional (eferentes y aferentes) entre el cere-bro y los sistemas regulatorios fisiolgicos perifricos, querecientemente se conceptualizaron como sistemas de trans-ferencia de informacin entre cuerpo y cerebro (3,4). Estbien establecido a partir de modelos animales, que las altera-ciones en este circuito de retroalimentacin afectan no sola-mente la funcin sino tambin la morfologa de varios siste-mas corticolmbicos cerebrales, como as tambin los proce-sos cognitivos, emocionales, del estado de nimo y de estrsque respaldan (23,55). Sin embargo, hasta el presente se des-conoce, i) cmo las dimensiones de la PSE afectan los patro-nes de retroalimentacin y de sealizacin con estimulacinantergrada entre el cerebro y los sistemas fisiolgicos peri-fricos; y ii) cmo las formas alteradas de estos patrones desealizacin se relacionan con parmetros particulares de lasalud a travs de la vida. Encarar estas ausencias de conoci-miento existente requiere una investigacin neurobiolgicafutura que integre indicadores multidimensionales y multini-vel de PSE y fisiologa perifrica en el contexto del pronsti-

co de riesgo y desarrollo de enfermedades (3).Cuarto, la PSE no es de ninguna manera una construccinesttica, dado que muchos individuos experimentarn cam-

bios ascendentes o descendentes en sus circunstancias socioe-conmicas durante su vida. Cuestionado desde una perspecti-va de curso de vida, cmo los cambios en la PSE podranafectar la funcionalidad de los sistemas de neurotransmisin ycerebrales que aqu se revisaron? El impacto de estos cam-

bios depende de las influencias genticas o ambientales que seestudiaron previamente en asociacin con disparidades parti-culares de la salud? Adems, ms all de los factores socioe-conmicos de nivel individual que pueden modificarse con eltiempo, las inequidades econmicas y sociales a nivel decomunidad, que tambin se modifican en el tiempo, predicenfuertemente un rango de parmetros de salud incluyendo mor-talidad por todas las causas y muertes ajustadas por edad atri-buibles a dichas causas especficas como enfermedades car-diovasculares y respiratorias, accidente cerebrovascular, algu-nas formas de cncer, accidentes, suicidios y violencia(51,53). Cerca de ser fatales, los aspectos socioeconmicos de

las comunidades se asocian con muchos riesgos relacionadoscon la salud, tales como estilos de vida sedentarios, tabaquis-mo o abuso de alcohol, como as tambin factores de riesgocardiometablicos, inflamacin sistmica y aterosclerosis pre-clnica. Las comunidades en desventaja causan muchas adver-sidades pertinentes a los riesgos de enfermedad, tales como elacceso restringido a la asistencia mdica, viviendas incmo-das, deficiencias nutricionales y exposicin a toxinas ambien-tales, y normas sociales que promueven la adquisicin dehbitos lesivos para la salud. Debido a que an hoy en da haypoca evidencia directa de que estos factores sean responsablespor completo de los efectos a nivel comunitario sobre la enfer-

medad y mortalidad (51,82), permanece incierto cmo lavariacin transversal o longitudinal en los aspectos socioeco-nmicos de las comunidades afectan la salud de sus residen-tes. Una posibilidad discutible es que la patogenicidad de losambientes comunitarios se ejerza a travs de mecanismos neu-robiolgicos que reflejan en forma apropiada las cargas fisio-lgicas, en oposicin a las materiales, de la deprivacin rela-tiva. Por extensin, notamos previamente en esta revisin quela neurotransmisin serotoninrgica y su variabilidad entre losindividuos (e indudablemente la variacin de otros sistemasneurotransmisores) afectan el riesgo de salud fsica y psicol-gica al modular actividades de circuitos corticolmbicos fun-cionales subordinados a procesos psicolgicos y biolgicos,tales como la experiencia emocional, comportamiento motiva-cional (por ej., en relacin con atributos de hbitos y estilos devida lesivos para la salud), y funciones autonmicas, metab-licas, neuroendcrinas e inmunes. En vista de esta presuncin,podra cuestionarse en futuros estudios de neuroimgenes conmuestras suficientes para un modelo estadstico mixto (por ej.,individuos agrupados dentro de comunidades) si los indicado-res de la PSE a nivel comunitario asociados con la funcinserotoninrgica se relacionan con la actividad o morfologa delos circuitos corticolmbicos que son importantes para el pro-

cesamiento de la informacin social y regulacin fisiolgicaperifrica, particularmente en el contexto de la prediccin lon-gitudinal de enfermedades.





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Quinto, nosotros consideramos que las futuras preguntascon respecto a la neurobiologa de las disparidades socioeco-nmicas de la salud deben basarse en una integracin meto-dolgica de estrategias neurofarmacolgicas y de neuroim-genes. Por lo tanto, podra cuestionarse si la respuesta seroto-

ninrgica reducida que se observ entre individuos de PSEbaja podra explicar algunas de las diferentes reactividadescorticolmbicas (por ej., en amgdala) que se observaron en losestudios de neuroimgenes revisados anteriormente.Puntualmente, la amgdala tiene un papel fundamental en ladeteccin de estmulos de significacin biolgica, incluyendoseales relacionadas con amenazas y es fcilmente activadapor muestras faciales de afecto negativo (83). Adems, la acti-vacin exaltada de la amgdala en respuesta a tales estmulosse asocia con atributos de la personalidad que predisponen alos individuos a experimentar estados de afecto negativo yestado de nimo exaltado o disfrico (por ej., tendencia a

ansiedad, neurosis) (84,85). Es de notar que la desventajasocioeconmica tambin aumenta la vigilancia de amenazas(86), cuya representacin neural podra tambin involucraruna hiperrespuesta de la amgdala. Adems de la observacinde que PSE subjetivos parentales menores pronostican unareactividad mayor de la amgdala a expresiones faciales rela-cionadas con enojo en adultos jvenes (87), existe una evi-dencia de corroboracin en que la calificacin subjetiva deadolescentes sobre el estatus social de sus familias covara nosolamente con una reactividad de la amgdala relacionada conamenazas, sino tambin reactividad de dos sistemas cerebra-les implicados en el procesamiento del distrs y la exclusin

social: la corteza cingulada dorsal anterior y la nsula anterior(88). Sin embargo recordamos que en otro lugar encontramosindicadores a nivel individual y comunitario de una PSE obje-tiva baja, asociados con una respuesta serotoninrgica centralacortada, indicada por estmulos neurofarmacolgicos(48,54). Las neuronas liberadoras de serotonina se proyectanen la amgdala en forma abundante, y las intervenciones far-macolgicas que aumenta la neurotransmisin amortiguan larespuesta de la amgdala a los estmulos afectivos tanto enindividuos sanos como deprimidos (89-95). Por el contrario, ladisminucin de la disponibilidad central de serotonina enforma transitoria por la deplecin aguda de triptfano aumentala reactividad de la amgdala a expresiones faciales relaciona-das con el miedo en individuos sensibles a amenazas (96),como lo hace la variacin regulatoria en el gen transportadorde serotonina la misma variacin polimrfica que encontra-mos en la modulacin de la actividad serotoninrgica comofuncin de indicadores a nivel individual de PSE objetiva (97).Por lo tanto, especulamos que la covariacin de la PSE con laposibilidad de respuesta serotoninrgica cerebral y la asocia-cin de la capacidad de respuesta serotoninrgica con aspectosdel riesgo cardiovascular pueden estar parcialmente mediadospor las influencias de este sistema neuromodulador sobre com-

ponentes de procesamiento emocional y de consiguientes res-puestas autnomas y neuroendcrinas. Nuevamente, tal espe-culacin solamente podra probarse mediante la integracin de

estrategias neurofarmacolgicas y de neuroimgenes combina-das con diseos epidemiolgicos de mayor envergadura.

Finalmente, el progreso en nuestra comprensin neurobio-lgica de las disparidades socioeconmicas de la salud depen-der de los avances en la medicin e interpretacin de diferen-

tes indicadores de la PSE. Ms precisamente, los indicadoresobjetivos de la PSE se interpretaron como el reflejo del accesoa recursos materiales y sociales que se pueden indexar median-te observaciones cuantitativas y cualitativas en mltiples nive-les de organizacin social y a travs del tiempo de vida. Enforma similar, los indicadores subjetivos de la PSE puedenreflejar construcciones basadas en recursos y bienes, pero secree que resultan de procesos de apreciacin psicosocial queno estn bien comprendidos. Es de destacar que los referentesms comunes incluidos en instrumentos para la medicin sub-jetiva de la PSE (por ej., como inclusin en variantes de laescala de MacArthur de Estatus Social Subjetivo) son los mis-

mos que los habitualmente utilizados para evaluar la PSE obje-tiva. En otras palabras, los instrumentos de la PSE subjetivasolicitan con frecuencia a los interrogados que utilicen aspec-tos de la educacin, ingresos y grado de empleo como referen-tes de comparacin social. As, puede ser que los indicadoressubjetivos de la PSE midan las mismas construcciones captu-radas por los indicadores objetivos de la PSE. Sin embargo, lasmediciones subjetivas de la PSE tambin podran reflejar razo-nablemente atributos socioeconmicos diferentes al ingreso,educacin y ocupacin particularmente si los interrogadosutilizan referentes diferentes que aquellos indicados en elgrupo de instrucciones de una escala o instrumento dado. Si

estos referentes incluyen indicadores objetivos que puedenser empricamente verificados u observados (por ej., salud acu-mulada), es posible que los indicadores subjetivos de la PSEsean mejores medidores de la PSE que cualquier indicadorobjetivo de la PSE que est limitado a solamente uno o ms delos aspectos convencionales de la PSE (educacin, ingresos,ocupacin) (19). En este caso, uno podra prever que los indi-cadores subjetivos de la PSE pronosticarn parmetros desalud o covariar con mediciones neurobiolgicas de interssuperpuestas o diferentes de los indicadores objetivos de laPSE no debido a que son cualitativamente diferentes sinodebido a que los indicadores subjetivos de la PSE pueden agre-gar un gran nmero de referentes objetivos a los instrumen-tos de medicin objetiva que aprovechan solamente uno opocos aspectos de la PSE. Sin embargo, los indicadores subje-tivos de la PSE tambin solicitan a los interrogados la evalua-cin de su calificacin social en comparacin con otros, mien-tras que los indicadores objetivos de la PSE solamente se pue-den utilizar para comparar individuos dentro de un rango deobservaciones medidas en una muestra particular. Por lo tanto,cualquier observacin nica de PSE objetiva no reflejar laevaluacin del individuo sobre su estatus posicional comoms alto o ms bajo que otros en trminos de orden social.

Un solo indicador de PSE objetivo no capturara la clase derelaciones sociales asimtricas que las personas pueden perci-bir (o podran potencialmente formar) con otros evaluacin





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que quizs se base en un promedio cognitivo de mltiplesreferentes objetivos de la PSE (por ej., ocupaciones percibidascomo posiciones de poder sobre otros, o el sentido individualde tener recursos financieros para compra de bienes y serviciosque otros no podran afrontar) (17). A este respecto, los indi-

cadores subjetivos de la PSE pueden no medir por completo lasmismas construcciones que los indicadores objetivos de laPSE. En suma, estas mediciones y sutilezas de interpretacinnecesitan ser resueltas, o al menos redefinidas, para mejorarnuestra comprensin de las correlaciones neurales potencial-mente distintivas o superpuestas de la PSE o de las vas neuro-biolgicas putativas asociadas a la PSE y la salud.

Como mnimo, encarando estas preguntas interdependien-tes y siguiendo estas lneas de averiguaciones con la integra-cin a travs de las diferentes disciplinas epidemiolgicas ymtodos de neurociencias de la salud, se mantiene la promesade ms que el solo agregado de biomarcadores para estudiar

las disparidades socioeconmicas de la salud. En su lugar,nosotros consideramos que tal metodologa de integracinpuede suministrar informacin nica sobre la encarnacin defactores socioeconmicos por el cerebro y las vas neurobio-lgicas que asocian la PSE con la salud a lo largo de la vida.

Los Dres. Rebecca Thurston y Gregory Miller suministraron comen-

tarios constructivos sobre el bosquejo de este manuscrito.


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ALPLAX 0,25 - 0,50 - 1 - 2: Comprimidos. ALPLAX XR 0,50 - 1 - 2: Comprimidos de liberacin controlada. Venta bajo rece-ta archivada.

COMPOSICIN: ALPLAX: Cada comprimido de ALPLAX 0,25-0,50-1-2 contiene: alprazolam 0,25-0,50-1-2 mg, respecti-vamente. Excipientes: c.s. ALPLAX XR: Cada comprimido de liberacin controlada de ALPLAX XR 0,50-1-2 contiene: alpra-zolam 0,50-1-2 mg, respectivamente. Excipientes: c.s.

ACCIN TERAPUTICA: Ansioltico.

INDICACIONES: Trastorno de ansiedad generalizada (DSM-IV). Ansiedad asociada con depresin. Trastorno de angustia(Ataque de pnico) con o sin agorafobia.

POSOLOGA: La dosis ptima se ajusta a la sintomatologa del paciente y a la respuesta obtenida. Si fuere necesario, se puedeaumentar gradualmente la dosis inicial con relacin a la tolerabilidad. ALPLAX: Trastorno de ansiedad generalizada: La dosisusual inicial es de 0,25 a 0,5 mg tres veces por da, dosis que puede ser aumentada/reducida hasta alcanzar el efecto teraputicomximo, incrementando 0,5 mg por da, con intervalos de 3 a 4 das. La dosis mxima diaria es de 4 mg por da. Trastorno deangustia: Comenzar con dosis de 0,5 mg tres veces por da, pudiendo incrementarse a razn de 1 mg por da cada 3 4 das. Ladosis media habitual es de 5 a 6 mg por da, distribuidos en tres tomas iguales. Ocasionalmente, algunos pacientes necesitan 10mg diarios. Poblaciones especiales: En pacientes ancianos, en pacientes con enfermedad heptica avanzada y en pacientes con

enfermedades debilitantes, la dosis usual inicial es de 0,25 mg, de 2 a 3 veces por da. Esta dosis puede incrementarse gradual-mente si es necesario y si es bien tolerada. Los pacientes ancianos son ms sensibles a los efectos de las benzodiazepinas. Si ocu-rren efectos adversos durante la dosis inicial, sta debe ser disminuida. ALPLAX XR: Los comprimidos de ALPLAX XRdeben administrarse enteros, sin dividir, triturar, masticar o disolver. Trastorno de ansiedad generalizada: La dosis usual inicialde ALPLAX XR es de 0,5 a 1 mg/da, dosis que puede ser aumentada hasta alcanzar el efecto teraputico deseado, incremen-tando 0,5 mg/da, cada 3 4 das. La dosis mxima diaria es de 4 mg, administrados en 1 2 tomas. Trastorno de angustia:Comenzar el tratamiento con dosis de 0,5 1 mg antes de acostarse, o si se prefiere administrando 0,5 mg dos veces por da,pudiendo incrementarse la toma diaria a razn de 1 mg/da cada 3 4 das. La dosis media habitual es de 5 a 6 mg/da, ocasio-nalmente algunos pacientes necesitan dosis mayores a 6 mg/da, en dichos casos la dosis debera ser aumentada lentamente paraevitar eventos adversos. Poblaciones especiales: En los ancianos y pacientes con enfermedades debilitantes, insuficiencia hep-tica, renal o respiratoria debe iniciarse el tratamiento con 0,5 mg/da, aumentando gradualmente la dosis segn la respuesta indi-vidual y la tolerabilidad. Reduccin de la dosis o discontinuacin: Las reducciones de la medicacin o la interrupcin del trata-

miento deben hacerse gradualmente, reduciendo la dosis diaria en no ms de 0,5 mg cada 3 das. En algunos pacientes puede sernecesario hacerlo ms lentamente an. Pasaje de ALPLAX a ALPLAX XR: Los pacientes que actualmente estn siendo trata-dos con dosis diarias divididas de ALPLAX (por ejemplo 3 4 veces al da), pueden pasar a ALPLAX XR a la misma dosisdiaria total, administrada una vez al da.

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad conocida a ALPLAX u otras benzodiazepinas o a cualquiera de los componen-tes de la formulacin. Glaucoma de ngulo cerrado. Puede usarse en los pacientes con glaucoma de ngulo abierto que recibenel tratamiento adecuado. Tratamiento concomitante con itraconazol y ketoconazol. Miastenia gravis.

ADVERTENCIAS: Evaluar la ecuacin riesgo-beneficio del tratamiento en los casos de: hipoalbuminemia, enfermedades org-nico-cerebrales, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, apnea del sueo, antecedentes de abuso de sustancias que actansobre el SNC. Pacientes con antecedente de convulsiones o epilepsia, no deben discontinuar el tratamiento abruptamente. Debidoa sus efectos depresores sobre el SNC, los pacientes tratados con alprazolam deben ser prevenidos de participar en reas de ries-

go o actividades que requieren un alerta mental completa, como operar maquinarias o manejar vehculos, e ingerir alcohol. Laspersonas adictas al alcohol u otras drogas deben ser observadas cuidadosamente cuando reciben alprazolam u otros psicotrpi-cos. El alprazolam no es efectivo como sustituto de los neurolpticos. Dependencia psicolgica y fsica: La dependencia psico-lgica es un riesgo potencial de las benzodiazepinas, incluido el alprazolam. Este riesgo puede incrementarse si las dosis supe-ran los 4 mg/da y con el uso prolongado, y se incrementa an ms en individuos con antecedentes de abuso de drogas y/o alco-hol. El riesgo de dependencia fsica al alprazolam, es ms severo en pacientes tratados con dosis altas (ms de 4 mg diarios) ypor perodos de tiempo prolongados (8 a 12 semanas) que despus de tratamientos de corta duracin. Sntomas de abstinencia:Los sntomas observados luego de la dis

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Vías Neurobiológicas Que Asocian La Posición Socioeconómica Con La Salud