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Vieillissement
Physiopathologie des Escarres
Facteurs de Risque
Ch. LAFONT Centre de Médecine Gériatrique C.H.U. TOULOUSE
L'escarre est la complication rapide d'un "obligatoire"décubitus chez celui ou celle qui ne peut empêcher la compression "temps plein"de réaliser une ischémie des points de contact puis une gangrène là où porte le maximum de poids : la région sacrée.
R. VILAIN
Revue du Praticien,1979, 29,49, p.3793
Prévalence : 1,9-33%
. Hôpitaux Gériatriques : 10-20%
. Longs Séjours : 8-15%
. Domicile : 0,4 - 0,7%
mais 4% si soins à domicile
Incidence :
. Hôpital : 0,6-13%
. Domicile : 3,3% sur 10 ans
Plus de la moitié des porteurs d'escarres ont plus
de 70 ans
Épidémiologie
Enquête de prévalence en France 2004
1149 hôpitaux et 37 307 patients
• Âge moyen : 72,3 ans
• Prévalence des escarres : 8,9% (4991 escarres)
• Localisations
- Sacrum (29%)
Plus fréquentes chez les sujets incontinents
- Talon (46%)
. Escarre unique : 53% au talon
. Stades IV (26% talon vs 7,2% sacrum p < 0,001)
Surtout si AOMI
Barrois, J Wound Care, 2008
Incidence des escarres chez les résidents
des EHPAD ou USLD suivi à long terme :
Escarres Stade 2 et + Stade 3 et +
4 sem.
10,8-13,3 %
28 %
6 mois
6,2 %
10,9 %
1 an
9,5-13,2 %
---
2 ans
0-31 %
---
Allman, Clinics in Geriatric Medecine,1997
Escarres : morbidité, mortalité
La majorité des escarres évoluent favorablement :
- taux de guérison :
. 87% au stade 2
. 79% au stade 3
. 53% au stade 4
- délai de cicatrisation :
. 109 jours au stade 2
. 146 jours au stade 3-4
Mais surmortalité élevée à moyen terme
- taux de DC à 6 mois X 2 à 4
- rôle des pathologies associées ???
- L'âge n'est pas un facteur de risque indépendant
- L'âge est associé à :
. une comorbidité et un niveau de dépendance
élevés
. des modifications de la peau, des tissus sous-
cutanés et de la micro-circulation
. un profil nutritionnel défavorable
Pourquoi le SA est-il plus exposé ?
Comorbidité et Dépendance élevées (1)
Dépendance et perte d'autonomie
- alitement prolongé : AVC, fracture du col fémoral
- diminution des mouvements spontanés durant
le sommeil
- moindre perception des stimuli nociceptifs
Polymédication
- drogues à action hypotensive
- vaso-dilatateurs
- corticoïdes et AINS
- sédatifs
!
Comorbidité et Dépendance élevées (2)
Escarre symptomatique : pathologie aiguë
- patient indemne de lésions cutanées
- réduction de l'incidence possible si
. identification des facteurs de risque
. stratégies de prévention adaptées
Escarre pronostique : "grand vieillard"
- épuisement des grandes fonctions
- peu influencée par le nursing
- localisations inhabituelles / lésions explosives
Modifications de la peau (1)
- Réduction de l'extensibilité verticale et du retour
à la position initiale
- Difficultés à reprendre
la forme initiale
"Taux de recouvrance"
- Augmentation de l'effet "râpe"
- moindre épaisseur de l ’épiderme et du derme
- jonction dermo-épidermique plane
- xérose
- diminution des fibres collagènes
- agencement anarchique des fibres élastiques
Modifications du tissus sous-cutané (2)
Tissus sous-cutané = Répartiteur de P.
Tolérance à la P. épaisseur graisse + muscle
- épaisseur du tissus sous-cutané = indicateur du
risque d'escarre chez le diabétique (Gooding)
- PO2 trans-cutanée fonction de l'épaisseur de la peau
et des plans musculaires (Seiler)
Modifications peau et tissus sous-cutané (3)
- Diminution de l'épaisseur cutanée avec l'âge
. à partir de 30- 40 ans (6% par décade)
. perte de 50% du derme
=> risque pour sacrum
- Redistribution du tissus graisseux
- Réduction du capital musculaire
=> risque ischiatique
Modifications peau et tissus sous-cutané (4)
Modification peau et tissus sous-cutané
=
Facteur de risque spécifique du SA
"L'augmentation de P d'appui aboutit à une occlusion
vasculaire plus rapide"
La micro-circulation maintien perfusion et oxygénation
R. peau > à R. graisse et muscle
– Chez l'adulte : adaptation +++
D : 4 => 0,3 l / m2 / min.
– Chez le SA :
• appauvrissement du réseau
• retard d'ouverture et de fermeture des shunts meta-artériolaires
Vasomotricité de la micro circulation et Ischémie ?
Altérations de la microcirculation (5)
Sensibilité à l'infection et à la macération
Chez le vieillard moindre résistance à l'infection
locale
. baisse de l'efficacité de la barrière cutanéo-
muqueuse
. moindre protection immunologique locale
La macération est un facteur de risque chez le
grabataire
Le dessèchement cutané "Dry skin" est un
facteur de risque indépendant Allman, 1995
Profil nutritionnel souvent défavorable (1)
Malnutrition proteino-énergétique (1)
- A domicile : EURONUT SENECA
568 sujets (70-80 ans)
Chez 3 % des F Chez 10 % des H Chez 0 à 4 % Chez 4 à 11 %
P / T2 < 20 Alb. < 35 g/l Pré - Alb. < 0,2 g/l
Profil nutritionnel souvent défavorable (2)
Malnutrition proteino-énergétique (2)
- A l'hôpital
- En Institution : 19 à 60%
Sites Genève Nice Strasbourg
Ages
81 ans
83 ans
81 ans
Nb.
96
100
283
Critères
Alb.
Anthr.+ Bio.
Anthr.+ Bio.
Malnutr.
59 %
67 %
52 %
Profil nutritionnel souvent défavorable (3)
Carence en micro-nutriments :
-Zn : . 1 patient sur 2 en court séjour
. en institution 18 - 60 % (hyper catabolisme)
. parfois à domicile
- Vit. B : à domicile et en institution après 65 ans
. 20 % de carence en B1
. 13 - 80 % de carence en B6
- Folates : 50 % des patients en institut° Gériatrique
- Vit. C : 30-70% des sujets en Long Séjour
Physiopathologie
L’escarre est la conséquence d’un trouble vasculaire
Artériolaire ......................
Capillaire .........................
Veinule ............................
T. interstitiel ...................
32 mm Hg
20 mm Hg
12 mm Hg
0 mm Hg
GRADIENT DE PRESSION SOUS-CUTANEE
Les lésions élémentaires mécanismes (1)
COMPRESSION ARTERIOLAIRE
ESCARRE en 2 TEMPS
Diminution du débit Ischémie
- intensité des P - répétition
Lésion de la paroi vasculaire Thrombose ANOXIE puis NECROSE
Réaction tissulaire Revascularisation
durée, état nutritionnel …
COMPRESSION VEINEUSE :
- extravasation, œdème interstitiel
- accumulation de catabolites
COMPRESSION LYMPHATIQUE :
- retard à la re-circulation
Fragilité tissulaire : F. peau < F. graisse < F. muscle
Les lésions élémentaires mécanismes (2)
Vulnérabilité des tissus profonds : transmission des P
P R E S S I O N S
Os
Graisse
Derme
Surface
Muscle
1 - Vulnérabilité du muscle : vascularisation
2 - Vulnérabilité du muscle : équipement enzymatique
MUSCLE
D débit
4
2
1
256 ml/min
16 ml/min
1ml/min
100 mm Hg
Axe du
muscle
capillaire
COMPOSANTES DE L'HYPERPRESSION
1 - Intensité P > 33 mm Hg
2 - Durée Tps > 2h
2 h à 70 mm Hg continu = 240 mm Hg intermittent
3 - Répétition inflammation
4 - Sens d'application
F. obliques 45 mm Hg = F. perpendiculaires 290 mm Hg
Mais il faut différencier ischémie d'hypoxie
PRESSION (g) 1200 1000 800 600 400 200 0 0
20
40
60
80
20
30
40
50
60
0
0,5
1,0
1,5
2,0
TcPO2 (mm Hg) DEBIT
Facteurs contribuant à la genèse de l'escarre
Un Facteur Déterminant :
HYPERPRESSION ischémie
Une Somme de Facteurs Favorisants :
1- facteurs neurologiques
- perte de sensibilité
- paralysie motrice ± spasticité
2 - facteurs métaboliques et/ou nutritionnels
- dénutrition/malnutrition
- maladies métaboliques (cirrhose, diabète…)
…/…
Facteurs contribuant à la genèse de l'escarre
Une Somme de Facteurs Favorisants :
4 - facteurs vasculaires et circulatoire favorisant
l’hypoxémie
5 - facteurs généraux : collapsus, anémie, hyperthermie,
macération …
5 - âge avancé ; il n'est pas un facteur de risque
indépendant il est associé à :
. comorbidité et dépendance élevées
. modifications de la peau, des tissus sous-cutanés et
de la micro-circulation
. profil nutritionnel défavorable