Vieja y Nueva Psiquiatria - Carlos Castilla del Pino

8/17/2019 Vieja y Nueva Psiquiatria - Carlos Castilla del Pino

1/253


2/253


3/253


4/253

Prólogo

Este volumen contiene una serie de trabajos de Psi-quiatría clínica y Psicopatología, respectivamente. En la primera parte, las tres monografías son de índole histó-rico-crítica, tratando el tema de la Psiquiatría actual y laslíneas dinámicas, tanto en la investigación básica cuantoen la psicopatológica, sobre las que se proyecta la inves-tigación de hoy. El tema de la nosología psiquiátrica, y

su planteamiento tradicional imposible, es tratado conamplitud a partir de las líneas iniciales que trazara Krae-

pelin a finales del siglo pasado. En la segunda parte meocupo del tema de las formaciones delirantes, especial-mente en el proceso de degradación de las mismas queacaece tras la ingestión de neurolépticos. Lengua ie y d e -

pr es ión y Sentido de realidad y psicosis representan dosejemplos del · modo cómo actualmente dirijo la investiga-ción psicopatológica, centrada en el análisis del lenguaje.

Alucina ción ne gat iva desarrolla un tema propuesto porF reud en 1917 y que ha permanecido in tocado has ta hoy,que y o sepa. Finalmente, el que dedico al alcoholismoofrece la intención de tratar el tema en sus diferentes

7


5/253

8 Carlos Castilla del Pino

dimensiones, psicológicas, sociales, culturales, contrapo-niendo también tales 'direcciones en aquellos puntos en

los que la divergencia es inevitable.Sentido de realidad y ps icos is ha sido publicado con

anterioridad en francés e italiano; Alucinación negativaes la primera vez que se publica, y supuso mi aportaciónal simposio sobre alucinaciones organizado por la cá-tedra de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de Cór-doba en mayo de 197 8. Los demás trabajos se reunieronen un volumen en 1971 y , salvo _L enguaje y depresión,entonces inédito, todos habían visto la luz con anterio-ridad en revistas estrictamente especializadas.

Córdoba, 1978.


6/253

Primera parte


7/253


8/253

l. La Psiquiatría actual."

El sino de la psiquiatría hasta estos últimos años hasido un grave malentendido. Contra lo que podía serimaginado, la psiquiatría kraepeliniana, que parecía unedificio sólidamente edificado, no merecía sin más elcalificativo de psiquiatría «científica» por antonomasia.La verdad es que pese a esta calificación fue posiblehasta hace PºC9 la construcción no de una, sino de múl-tiples psiquiatrías, de carácter nacional muchas veces,otras, de claro significado escolástico. Ha sido carac-terístico, y en cierto sentido revelador del grave estacio-namiento en que la psiquiatría en general ha permane-cido, el hecho de que cualquiera rama de la psiquiatría,y por supuesto cualquiera psiquiatría «nacional», pu-diese tener la pretensión de constituirse en sistema deuna psiquiatría total. Esto ha sido ' posible en virtud delhecho de que muchas de las tendencias psiquiátricas o

psicopatológicas proceden, a su vez, de tendencias muy precisas de la psicología, e incluso se orientan según for-

* Redactado en 1968.

1 1


9/253

1 2 Carlos Castilla del Pino

mas metodológicas concretas inherentes a determinadatradición filosófica. En consecuencia, cada una de lasdiversas tendencias de la investigación ha pretendidoconstituirse en explicación autosuficiente de la totalidadde los hechos psíquicos morbosos-·yaun de los hechos

psíquicos normales-. De esta forma, la dispersión en es-cuelas ha sido constante (y en el curso de este trabajose hará mención de sólo las principales de ellas), conignorancia por parte de cada una de lo que las demás

podían significar en orden al esclarecimiento real del problema. La atomización del pensamiento psiquiátricoha sido señalada como un «escándalo» respecto del sa-

ber médico restante, que el historiador se ve obligado aconstatar una vez más.

I. Alrededor de 1914 se asiste a la puesta a punto delas siguientes tres líneas de la investigación psiquiátrica:la clínica, la psicopatológica y la psicoanalítica.

l. La dirección clínica. El hecho más importante ydecisivo lo constituye la publicación en 1911 de la obrade Eugen Bleuler ( 1857-1939) Dementia praecox oderGruppe der Scbizopbrenien, aparecida como aportaciónal tratado de Aschaffenburg. En ella no sólo hay unareordenación de los cuadros clínicos delimitados porEmil Kraepelin (1856-1926) respecto de la demencia pre-

coz, sino también una catalogación de los síntomas enorden a su jerarquía para el diagnóstico y a su (supuesta)dependencia del proceso morboso (síntomas primariosy secundarios, fisiógenos y psicógenos, respectivamente)y el reconocimiento, además, del carácter psicodinamó-geno de buena parte de ellos. Con esta aportación deBleuler, siguiendo en parte la investigación iniciada ensu propia escuela del Burghozli, en 1909, por C. G. Jung(1875-1961), entonces colaborador suyo, tiene lugar por

primera vez en la psiquiatría académica, universitaria, eleco de las tesis psicoanalíticas.

2. La investigación psicopatológica. En 1913 aparecela primera edición de la Allg em eine Psycbopatbologie,


10/253

Vieja y nueva psiquiatría 1 3

de Karl Jaspers (1883-1969), obra que ha de tener una

profunda significación durante tres décadas en el ámbitode la psiquiatría de habla e influencia germanas. La psi-copatología de Jaspers supone: a) la superación de lainvestigación netamente positiva en psicología, en últi-ma instancia de carácter mecanicista (asociacionismo, psicología fisiológica, de Wundt, localizacionismo , deWernicke, etc.), para aprehender el síntoma psíquico, ensu conjunto, como un hecho in toto, susceptible en símismo de aprehensión en sus rasgos formales ( fenome -nología) y en su dotación o no de sentido ( comprensibi-lidad o incomprensibilidad). La obra de Jaspers se nutre,

pues, de la investigación fenomenológica prejuzgada en

Brentano y desarrollada por Husserl a principios desiglo, y, en otro orden, también de la de Dilthey, sus-citadora del método comprensivo de las «ciencias delespíritu», no causales, es decir, ciencias del sentido. Por-que los hechos de la psicología son para Dilthey, comolos de la historia, cosas que no pueden ser «explicadas»al modo como lo son ] os hechos que conciernen a las«ciencias de la naturaleza», sino «comprendidas». A

partir de estos puntos de vista básicos, Jaspers esta- blece una división clasificadora de los síntomas psíqui-cos en primarios y secundarios, según sean o no direc-tamente dependientes del proceso morboso, al propio

tiempo que devienen en comprensibles e incomprensibles,respectivamente. b) Aplicada a los síndromes, esta es-quematización supone que los síndromes que resultancarentes de sentido, esto es, incomprensibles, deben es-tar directamente ligados al proceso morboso que los«causa», mientras que los que mantienen su sentido sinsolución de continuidad, y resultan comprensibles tantoen sus aspectos formales y del contenido cuanto en sugénesis misma, han de ser considerados dependientes de«motivos» y, en consecuencia, deben proceder de undesarrollo (anómalo) de la personalidad. Esta división ensíntomas procesales y de desarrollo habrá de subsistir

aún hoy a pesar de las críticas y, tras la imprescindiblerectificación de su esquematismo, puede todavía ser con-


11/253


siderada útil para la ordenación inicial de los cuadros

clínicos. e) Proceso y desarrollo son por sí creadores deun «mundo» o «universo» por parte de la persona quelos padece. Ese universo puede ser descrito e interpretadocomo una unidad, puesto que, en último término, repre-senta tan sólo la nueva forma de visión y de actuaciónsobre la realidad (y sobre sí mismo) que el enfermo llevaa cabo a partir de entonces. También aquí las líneas maes-tras del pensamiento de Dilthey y de Husserl son visi-

bles, sobre todo en lo que concierne al método, y hacen posible la elevación de nivel desde el que se verifica lacaptación y descripción de la vida del enfermo mental.Así, a partir del intento de aprehensión fenomenológica

del mundo psicopatológico, las anécdotas de la vida delenfermo son trascendidas hasta el plano de las catego-rías de su abstracta o «radical» relación con la realidad.

3. La investigación psicoanalítica. De modo autónomorespecto al resto de la Psiquiatría, la dirección ps ico -analítica prosigue su evolución, alcanzando por estas fe-chas (1914-16) la obra de Sigmund Freud (1856-1939) un

punto decisivo, a saber: por una parte, el reconocimientode la insuficiencia de la catarsis como clave de la cura-ción y la necesidad de desmantelamiento de las sucesivasresistencias con miras a la obtención de la misma; por

otra parte, la sistematización de sus bases doctrinales ensu Introducción al psicoanálisis. También a partir deentonces, y al margen de la inicial penetración en la obrade Jung y en la de Bleuler, las psicosis pasan a ser ob-

jeto del análisis, no sólo en orden a la interpretación delos síntomas y síndromes (interpretación de la parafreniaen el caso Schreber), sino incluso con miras al tratamiento(Abraham, 1911: estudios sobre la psicosis maniacode-

presiva).Con independencia de estas tres líneas del pensamiento

psiquiátrico, que son, por decirlo así, las que dan ca-rácter al panorama de la Psiquiatría inmediatamente an-

terior a la primera guerra mundial, es posible señalardos órdenes de investigaciones que de alguna manera o


12/253

Vieja y nueva psiquiatría 15

verifican la crisis de la Psiquiatría precedente o tiendena perpetuar algunas de sus formas tradicionales. Señale-mos, en primer lugar, la crisis del pensamiento nosoló-gico, sistematizador en entidades nosológicas específicas,que caracterizó la obra toda de Kraepelin: un mismocuadro clínico, un curso peculiar y un final análogo, sobrela base de una etiología y una anatomía patológica co-munes. La obra de Karl Bonhoeffer (1868-1948) sobrelas psicosis sintomáticas y la inespecificidad de los sín-dromes que en ella se obtienen al margen de su etiología;la de Regís ( 1854-1918), en Francia; la de Adolf Meyer(1866-1950), en Estados Unidos, así como las formula-ciones teóricas, fuertemente polémicas, de Alfred Bochey su continuador Oswald Bumke (1877-1950), señalan elimpasse de la Psiquiatría clínica en su consideración clá-sica. A partir de entonces, si bien sus criterios ordenado-res siguen utilizándose, es cada vez con mayor conscienciade su provisionalidad y merced al hecho de que resultaútil para un entendimiento común y para un común puntode partida en la investigación en otros sectores de la Psi-quiatría (investigación metabólica y bioquímica, genética,neurofisiológica y neuropatológica, terapéutica, etc.). Ensegundo lugar, y en otro orden de cosas, como una ten-dencia tradicional que persiste en forma de pensamientolocalizacionista a ultranza: la obra de Karl Wernicke se

prosigue en la de su discípulo Karl Kleist y su escuela deFrancfort, intentando establecer la correlación entre sín-toma y síndrome y la afectación de determinadas estruc-turas corticosubcorticales. La obra de Kleist, Gebirnpa-thologie ( 1934), representa la sistematización de sus ob-servaciones, obtenidas en la experiencia excepcional quefue e l análisis de los heridos de cerebro de la primeraguerra mundial.

II. Durante las décadas del 20 y del 30 puede decirseque la incomunicación es la característica . general de laPsiquiatría en lo que respecta a los diversos sistemas e in-cluso meras tendencias de la investigación. Posiblementeello se deba al auge de los nacionalismos, y no simple-


13/253


mente a la específica situación de la ciencia que nos ocu- pa. La Psiquiatría es no sólo un ámbito del conocimientosujeto a las leyes de la sociología de la cultura, sino tam-

bién una ideología, por cuanto implica una determinadaconcepción del hombre en el sentido amplio del término.Y en este sentido de la ideología, tanto hay que incluirla concepción que se acepta cuanto aquellas que se re-chazan. Por esta razón, hoy podemos asegurar que enla inaceptación de las tesis psicoanalíticas -es decir, en elhecho de la autonomía con que se produjo la investi-gación, así como la tendencia del grupo inicial a consti-tuirse con caracteres análogos a los de una secta- debecontarse, en primera instancia, con los presupuestos ideo-lógicos del sector dominante. La Psiquiatría kraepelinia-na y sus variantes componen la imagen de una pretendidaPsiquiatría positiva, cientificista, característica del augedecimonónico de la burguesía. No cabe duda de que el

psicoanálisis pone en entredicho, unas veces directamente,otras indirecta o implícitamente, la concepción burguesa-y la cristiana, de la cual arranca- del hombre yde lasociedad . La resistencia al psicoanálisis es la resistencia,activa o pasiva, a la renuncia de los «valores» burgueses.El que luego el movimiento psicoanalítico saltase desdela Viena anterior al Ansch luss a los Estados Unidos, paraalcanzar aquí su máximo desarrollo «social», es decir,su mayor éxito, se debe a otra serie de razones que ha-

brán de considerarse con posterioridad.

1. Dentro de la orientación meramente clínica, que ini-ciaran Bonhoeffer en las psicosis sintomáticas y Bleuleren la esquizofrenia, ha de señalarse, en primer término,la sistematización clínica de Kleist y su escuela; en se-gundo lugar, los reiterados intentos para la delimitaciónde algunas formas . clínicas de la esquizofrenia como en-tidades morbosas autónomas, toda vez que el concepto

bleuleriano resultó en extremo ambiguo (esquizofrenias .agudas, de Mayer-Gross y Beringer; esquizofrenias agu-das febriles, de Scheid; alucinosis paranoide aguda, deKlaesi; psicosis marginales; estados esquizofreniformes,


14/253


de Langfeldt y Meduna; catatonia aguda letal, de Stau-der, etc.), o concretamente, algunos cuadros clínicos que

parecían tener personalidad propia, como la psicosis agudade la involución, o enfermedad de Kraepelin, y las psicosisde la motilidad, de Kleist. Y recogiendo el concepto dedesarrollo de Jaspers, la concepción de Gaupp de la pa-ranoia como entidad independiente y la de reacciones ydesarrollos paranoides de Ernst Kretschmer (1888-1964):su obra sobre los delirios sensitivos de relación ( 1918) esuna aportación decisiva para la intelección de la Psiquia-tría de los años veinte y significa el máximo esfuerzoque ésta puede hacer para; desde la perspectiva aca-demicista, comprender algunos estados delirantes. Lasmismas neurosis son, a través de la experiencia de las lla-

madas neurosis de guerra, replanteadas bajo unas pre-misas psicobiológicas , como en el concepto de la histeriadel propio Kretschmer ( 1923). En este autor se lleva acabo también un serio y original intento de ordenaciónde los fundamentos únicos para una Psicología y Psiquia-tría, a expensas de la investigación sobre las bases cons-titucionales del temperamento y carácter. La correlaciónentre psicosis y constitución (Constitución y carácter,1921; 20.ª edic., 1947) resulta entonces un planteamiento

prometedor en orden a la sistematización de las psicosis,a sus postulados genéticos, con miras incluso hacia el pro-nóstico ... En Francia, la investigación clínica, salvo en

Paul Guiraud, que persigue una orientación nosológica(la hebefrenia como forma nuclear de la esquizofrenia),se orienta hacia la precisión de síndromes de comienzo,de estado, de final, de acuerdo a su tradición clínica (au-tomatismo mental de Clerambault, delirium acutum, psi-cosis azotémica aguda, etc.).

2. La investigación fenomenológica que se inicia en J as- pers durante su actividad como psiquiatra en Heidelberg,se continúa como escuela de este mismo nombre, bajo ladirección 'de K. Willmans, y centra concretamente su es-tudio en el análisis de la sintomatología esquizofrénica.

Mayer-Gross, Gruhle, Enke, Berze, Kurt Schneider, Carl


15/253


Schneider, entre otros, así como psiquiatras aislados deotros países que reciben la directa influencia de la Psi-

quiatría germana, llevan a cabo durante veinte años losmás finos análisis con miras a la detección de los rasgosformales de la vivencia esquizofrénica. Se puede afirmarque, en principio, tal indagación estaba supeditada al diag-nóstico, esto es, tendía a la adquisición de los rasgosclínicos que permitieran, a falta de otros, establecer undiagnóstico seguro de esquizofrenia. Mas es indudableque, con posterioridad, pierde esta finalidad originariay se transforma en mera investigación de la estructuraanómala de las vivencias. De esta forma, los resultadosde esta investigación carecen de la capacidad de comu-nicación y se tornan una especulación más o menos fina,

pero en todo caso alejada de la inmediata praxis a quela Psicopatología clínica se obliga por principio. K . Schnei-der (1887-1967) representa en este sentido no sólo un

protagonista de este tipo de análisis, sino también, ysobre todo, un crítico certero de sus propias limitaciones.Esta línea , pues, se angosta por sí misma y parece en-contrar su posibilidad de continuación, siempre dentrode la metodología fenomenológica, en la analítica exis-tencial, la cual tiene su precursor también en la psicopa-tología de Jaspers. Los trabajos de Gebsattel acerca delmundo del anancástico y del depresivo son, en este sen-tido, significativos. Pero es la aparición de la obra de

Heidegger, Sein und Zeit ( 1927) la que da lugar a unacorriente de investigación que dura hasta nuestros días.Concretamente, es Ludwig Binswanger (1881-1966) elque, en 1933, publica su trabajo sobre la fuga de ideas,dando un ejemplo de interpretación existencial del mun-do del maníaco. A partir de entonces, la analítica existen-cial penetra en la Psiquiatría no como una contribuciónaislada, sino como el intento de subsumir en ella cual-quiera posibilidad futura de aprehensión de los radicalesónticas que presiden la estructura mundana del enfermomental. Es indudable que esta línea del pensamiento psi-quiátrico, que tiene a su vez pretensiones psicoterapéu-

ticas, surge en gran parte como reacción frente al auge


16/253


de las interpretaciones psicoanalíticas, a las cuales sereputa de excesivamente cargadas de acento instintual.La analítica existencial, pues, es una reacción espiritua-lista, por así decir, y los trabajos de Strauss, M. Boss,Zutt, V. Frankl, R. Runz, etc., son buena prueba de ello.

3. La obra de Freud mientras tanto ha conseguido esta-tuirse como una teoría de la dinamicidad psicológica y

psicopatológica en el ámbito de la psiquiatría norteame-ricana, a través, inicialmente, de las conferencias de Freudy de Jung. Por otra parte, algunas obras, como la deH. Numberg y la de Fenichel, dan ya todo un cuerpo doc-trinal del psicoanálisis en la totalidad del campo psiquiá-trico de suficiente coherencia. Hasta qué punto la doc-trina psicoanalítica puede presentarse ya como la base

psicopatológica única de una Psiquiatría clínica lo de-muestra la aparición de dos obras importantes a esterespecto: la de F. Alexander y la de Harry S. Sulli-van. Alexander se mantiene dentro de la estricta tradi-ción del pensamiento psicoanalítico y su intento debe serestimado (como el de P. Schilder) como el de la pri-mitiva sistematización de los cuadros clínicos clásicos, pero interpretados todos ellos a la luz de la Psicologíadinámica o profunda. La obra de H. S. Sullivan es desuyo más original: sin negar su engarce con la obra deFreud, Sullivan acentúa el carácter primario, originario,que poseen las relaciones interpersonales. No sólo la gé-nesis misma del trastorno psíquico, sino incluso el con-tenido psicopatológico, son interpretados a partir delanálisis de las relaciones. La enfermedad mental, con sus

peculiares dinamismos psicopatológicos que se constituyenen síndromes, resulta ser la pauta de comportamiento quese adopta en tales relaciones, y a través de la sociobio-grafía del paciente deben ser analizadas, comprendidas ysuperadas. No se puede negar que en la obra de Sullivanhay influencias del pensamiento desviacionista de AlfredAdler ( 18 7 0 - 19 3 7), así como en otro epígono del psico-análisis, Karen Horney, cuya obra acentúa también fuer-temente el factor sociogénico. La obra de Jung, una vez


17/253


que adquiere su carácter netamente personal, tras suseparación del movimiento psicoanalítico ortodoxo ( 1912),

tiene escasa repercusión en la Psiquiatría propiamentedicha.

4. Por estas décadas del 20 y 30, hasta el comienzo dela segunda guerra mundial, se trazan las bases de lo queluego habrá de constituir la investigación bioquímica ymetabólica en Psiquiatría. Para entonces se está, en ciertomodo, escéptico de las posibilidades que la Neuropatolo-gía en el sentido tradicional (Nissl, Alzheimer, Spielme-yer, Spatz, etc.) puede ofrecer como 'explicación cientifí-conatural de la clínica psiquiátrica. Ciertamente, hubo un punto de optimismo a este respecto tras la investigación

de Constantin von Economo acerca de la encefalitis epi-démica: para algunos síntomas y síndromes psicopatoló-gicos se encontró por primera vez una referencia a siste-mas y circuitos corticosubcorticales. No obstante, comohemos dicho, la investigación neuropatológica, fuera delas psicosis netamente orgánicas, resultó ser infructuosa(investigaciones de Cecilia y Osear Vogt, von Buttlar-Brentano, etc., en la esquizofrenia). Por todo ello, las in-vestigaciones de Jahn, Gjessing, Jantz, Scheid, de laescuela de Bumke, acerca de las alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono y de las proteínasfueron acogidas con el mayor interés. No obstante, estas

investigaciones resultan por entonces prematuras y no sealcanza un resultado positivo y unívoco. Otro tanto ocurrecon la traslación de los resultados de la investigación en-docrinológica a la clínica psiquiátrica (Manfred Bleuler ).En otro orden de cosas, el descubrimiento del registrode la actividad eléctrica del córtex por Hans Berger ( tra-

bajos de 1929 a 1938) constituye el hito inicial de la mo-- derna aplicación de la Neurofisiología a la clínica psi-quiátrica. Señalemos, por último, en este campo de lainvestigación somática en Psiquiatría, el descubrimientode la terapéutica de la parálisis general progresiva me-diante la inoculación del Plasm odium malarie por Julius

Wagner von Jaureg (1857-1940).


18/253


El carácter todavía «nacional» de la Psiquiatría, revela-dor de la problematicidad de sus asertos, queda de ma-

nifiesto precisamente con la publicación del Han dbu chder Psycbiatr ie bajo la dirección de O. Bumke, en 1 1 vo-lúmenes (alrededor de 1933). Este tratado, que nace bajola aspiración de constituirse en la revisión y puesta al díadel saber psiquiátrico del momento, es genuinamente Psi-quiatría «alemana» y puede llevarse a cabo marginandotodo lo que la Psiquiatría «francesa» y «norteamericana»comprende. Aun ahora, por la década del 30, se puede

pretender saber Psiquiatría con sólo estar intelectualmenteadscrito a una escuela determinada, con práctico desdénde las restantes. Es cierto que algunos grupos nacionalesdan muestras de un equilibrado eclecticismo, como, por

ejemplo, la Psiquiatría suiza, en la cual, junto a la consi-deración clínica tradicional, hay una tímida atención alos factores psicodinámicos. Pero esto es una excepcióny, por lo demás, no acaba de cristalizar en un cuerpo dedoctrina de suficiente coherencia.

III. Mil novecientos cuarenta y cinco, final de la se-gunda guerra mundial, entraña un cambio total en el sis-tema de valores que caracteriza al pensamiento psiquiá-trico dominante. En todos los órdenes de la investigación

psiquiátrica se impone, dentro del mundo occidental, laforma de consideración norteamericana, a saber: por una

parte, la estimación de los aspectos cientificopositivos dela investigación; por otra, la consideración de la dinámica

psicoanalítica; finalmente, la valoración de los factoressociales y psicosociales. La clínica, como pretensión deedificar entidades y cuadros clínicos bien delimitados,apenas si cuenta como tarea a verificar. La clasificación delas enfermedades y síndromes tiene sólo un valor orien-tador. Lo que importa ante todo es la demostraciónde las motivaciones con miras a su traducción en una psicoterapia activa y , por otra parte, los posibles corre-latos somáticos, causales o no, de los disturbios psíqui-cos, al objeto de dilucidar la patogenia de los mismos.

La Psiquiatría tradicional al modo germano va perdien-


19/253


do auditorio, al propio tiempo que en líneas generalesqueda por sí misma aislada de las más fecundas co-

rrientes de la investigación actual. La consideración deque la comprensión psicodinámica de los disturbios psí-quicos no excluye la organicidad de los mismos va pren-diendo en el ánimo de la mayoría, de forma que los

planteamientos dualistas, en alternativa, o monistas enextremo, apenas si tienen ya alguna significación. Así,

por ejemplo, una doctrina organodinámica como la deHenry Ey ofrece las mayores posibilidades de acepta-ción, y con las variantes que se quieran, y aun sin que

- deriven naturalmente de ella, las formas actuales deconsideración de los problemas generales de la Psiquia-tría tienden a adquirir un carácter organísmico. Ey lleva

a cabo la síntesis del pensamiento psicodinámico, quetiene un matiz evolutivo, con la Neurología así mismoevolutiva de John Huglings Jackson ( 1835-1911 ), de tan-ta raigambre en la Neurología y en la Psicología anglo-sajona, para de esta forma edificar una teoría psiquiá-trica que dé entrada a las exigencias de somaticidad y

psicologicidad que en la actualidad son imprescindibles.

l. A partir de 1945, la investigación somática experi-menta un auge extraordinario y sobre cauces a veces ab-solutamente originales. Por lo pronto, la Psicocirugía, cuyainiciación tuvo lugar en 19 36 con los primitivos trabajos

de Antonio C. Egas Moniz ( 18 7 4-195 5) acerca de la leu-cotomía prefrontal, precisa nuevas técnicas (lobotomía,lecucotomía transorbitaria, cingulectomía, topectomía,talamotomía), al propio tiempo que proporciona nuevosconocimientos acerca de la fisiología y fisiopatología delos lóbulos frontales (capacidad de abstracción, regulaciónvegetativa, etc.) y de sus relaciones (por ejemplo, conel núcleo dorsomedial del tálamo). También el auge delos tratamientos de choque se alcanza por estas fechas, pese a que las primeras aportaciones acerca de los mis-mos proceden de los años treinta (cura insulínica, deManfred Sakel, 19 3 3; cardiazolterapia, de von Meduna,

1934). Estas terapéuticas significan, desde luego, la intro-


20/253


ducción de la primera arma eficaz en el tratamiento delas enfermedades psíquicas. La cura de Sakel (mediante

la cual se reduce grandemente el nivel de azúcar san-guíneo) se conserva en su técnica original hasta ser des-

plazada con posterioridad por las drogas psicotropas(v. después); la cardiazolterapia (que busca la provoca-ción de crisis epilépticas tras la inyección endovenosa decardiazol), se sustituye en 1938 por el electrochoque, deCerletti y Bini, en el que las convulsiones son provocadas

por el paso de una corriente alterna por el cerebro entredos electrodos colocados sobre ambas sienes. Mientras lacura insulínica se aplicaba especialmente al tratamientode las formas varias de esquizofrenia (los mejores resul-tados en la catatonía y en la esquizofrenia paranoide), el

electrochoque obtuvo su mejor aplicación en la terapéu-tica de los estados depresivos.

Mientras tanto, la Neurofis iología verifica progresos importantes merced al perfeccionamiento de las técnicas deelectrodos implantados, así como del análisis de la con-ducción nerviosa. La fisiología del diencéfalo (especial-mente las investigaciones de Hess), así como las de fasestructuras prefrontales, temporales e hipocampales (Ful-ton, Penfield, entre otros) van perfilando las bases mismasdel proceso psicofisiológico, por una parte, y, por otra,en algún sector concreto, obliga a la completa revisión:así ha ocurrido en e l campo de la epilepsia, en donde,

tras la introducción de las técnicas de exploración neu-rofisiológica, se ha concluido el resultado sorprendente deque, a la inversa de lo que tradicionalmente se admitía,el número de epilepsias de carácter focal alcanza casi lastres cuartas partes, mientras que, verosímilmente, el nú-mero de las hereditarias es inferior al 25 por 100. El pro-

blema mismo de las epilepsias ha obligado a abordar la f i -siología del sistema reticular ascendente y su significación

para los niveles de conciencia y de la atención (Ma-goun, French, etc.). La doctrina de los reflejos condicio-nados se constituye en la U. R. S. S. como la base so-mática tanto de los procesos psíquicos normales cuanto

de los patológicos y , en consecuencia, desde las neurosis


21/253


hasta la psicosis se interpretan, en e l orden de su apa-rición y en el de los síntomas mismos, a la luz de la doc-

trina pavloviana.La investigación metabólica se dirige, en primer lugar,a la búsqueda de alteraciones funcionales de los distintosórganos y sistemas, especialmente en las psicosis, así comoa las posibles alteraciones en el recambio hídrico, iónico,

proteico e hidrocarbonado. En el proteico, especialmentese atiende a los «errores» del metabolismo de algunosaminoácidos (por ejemplo, la fenilalanina y la tirosina, elgrupo de las porfirinas, etc.), así como a las alteraciones(ácido glutámico, amoníaco, gamma-aminobutírico ), enespecial de aquellas sustancias que intervienen directa-mente en la conducción del impulso nervioso y que se

denominan neurohumores ( acetilcolina, catecolaminas, se-rotoninas, etc.). La neuroquímica ha alcanzado actual-mente un desarrollo extenso que la hace excepcionalmenteesperanzadora respecto de su significación en la Psiquia-tría del porvenir más inmediato.

En verdad, el panorama que abre la llamada Psico ia r-macología es, cuando menos, triple: a) como terapéutica:en sentido amplio (etiológica y sintomática), de las en-fermedades psíquicas; b) como dilucidadora de los me-canismos íntimos de los procesos psicofisiológicos, nor-males o no, a través del conocimiento de su modo y lugarde acción; e) como fuente de provocación de psicosis ex-

perimentales. Todo ello justifica la consideración de laPsicofarmacología como «nueva cicencia» (Cornu), y suadvenimiento como un hito excepcional en la historia dela Psiquiatría. -

Mil novecientos cincuenta y dos es la fecha en laque tiene lugar la introducción de la clorpromacina (La-

borit) y la reserpina en medicina, y concretamente enPsiquiatría A partir de entonces, es constante e1 númerode preparados obtenidos con eficacia en las psicosis quecursan con el síndrome delirante-alucinatorio. El aspecto de las clínicas psiquiátricas ha cambiado radical-

mente, el número de ingresos en los mismos estable-


22/253


cimientos ha disminuido considerablemente. En determi-nado momento se obtuvo en el plazo de doce mesesmayor número de altas que de ingresos, lo que mos-traba la posibilidad de recuperación de pacientes consi-derados ya como crónicos. Sean o no derivados de lasfenotiazinas, los preparados útiles en este tipo de psicosisque se denominan esquizofrénicas se caracterizan por suacción neuroléptica. Estas drogas han desplazado total-mente la cura insulínica. La aparición en un segundomomento de las drogas de acción timoléptica, así comolos inhibidores de la monoaminooxidasa, han hecho po-sible, por su eficacia en los estados depresivos, el prác-tico abandono del tratamiento convulsivante. Del mismomodo que el clima de los establecimientos psiquiátricosha cambiado profundamente, la realidad es que la intro-

·. ducción de todos estos fármacos ha permitido, paradó- jicamente, establecer una relación médico-paciente muydistinta de la hasta ahora habitual: forzosamente es más personalizada y menos mecanicista. Las mismas neurosisse benefician de los fármacos ( ansiolí ticos, a taráxicos).Curiosamente, este auge de la Farmacología no resta in-terés a la tendencia psicodinamogenizante, antes al con-trario, cada día se percibe más claramente el papel deambas y el carácter de anverso y reverso que poseen res-

pecto del proceso cuyo ataque se posibilita. Por otra parte,

por primera vez en la historia de la Psiquiatría, y concarácter general, estos tratamientos farmacológicos, alrespetar la integridad psicológica del enfermo, permitenasistir a la paulatina crítica y concienciación de los dis-tintos momentos psicóticos.

Las psicosis experimentales habían sido estudiadas enlas primeras décadas de este siglo a través de la ingestiónde mescalina. Hoy, la síntesis de la dietilamida del ácidolisérgico, de la psilocibina, etc., ha permitido reconocerel papel que los derivados del indol, y la producción enel metabolismo de las proteínas de cuerpos indólicos (de . .rivados del triptofano especialmente), tienen en la pato-genia de las psicosis incluso no experimentales.


23/253


2. Ciertamente el clima para una concepción unitariade los procesos fisiológicos y psicológicos venía preparán-dose tras la aparición, no sin grandes resistencias, de lallamada medicina psicosomática. Una cosa es el reconoci-miento inorgánico de que los procesos psicológicos ( situa-dones de tensión y conflicto, por ejemplo) influyen en laaparición o agravación de procesos somáticos, y otra, lacomprobación a cualquier nivel (estadístico, patogénico,terapéutico, etc.), y con carácter sistemático, de tales in-tuiciones preexistentes. Esto es lo que caracteriza a laactual medicina psicosomática. Esta sólo ha sido posiblemerced a los fundamentos que el psicoanálisis ofrece auna «psicologización» de la medicina. No en balde el psicoanálisis, desde el principio al fin, ha mantenido sufidelidad a sus fundamentos biológicos. Esta tendencia

psicologista adquiere consistencia simultáneamente en Ale-mania (Weizaecker, Jores, Mitscherlich, entre otros) yen Estados Unidos (Flanders Dumbar, Roy Grinker, En-glisch, Weiss, etc.). La dinámica psicosomática, mediantela cual tiene lugar la «conversión» de un disturbio psí-quico en una alteración funcional, y la «expresión» pre-ferente y específica de ciertos conflictos a través de siste-mas funcionales determinados (que han hecho posible e ltrazado de los llamados «perfiles biográficos psicoso-máticos»), son los dos puntos esenciales de la teoría yla práctica de la medicina· psicosomática. Al margen decualesquiera reticencias, la medicina psicosomática se im-

pone como realidad a partir del dato bruto de que prác-ticamente la mitad de los pacientes que acuden al inter-nista adolecen de trastornos funcionales, en los cuales hayque considerar las situaciones de conflicto como decisivas.Como ocurrió con el pensamiento psicoanalítico, al quehoy se ve sin repugnancia interpretar incluso los cuadros

psicóticos orgánicos (luéticos, seniles, etc.), la investiga-ción psicosomática actual atiende también a la presenciade los factores psicológicos en enfermos netamente orgá-nicos (tuberculosis, carcinoma, por ejemplo), para así com-

prender variantes de curso y, especialmente, las diferentesactitudes del enfermo ante su enfermedad.


24/253


3. El psicoanálisis ha conseguido una evolución queafecta a los más variados aspectos del mismo: modifica-

ciones técnicas en Rank y Ferenczi, hasta Alexander, Ro-sen, etc., acentuación del papel de la libido en Reich;del yo en Alexander, Anna Freud y, a través de la con-sideración de los factores sociales en el análisis de es-tructura del medio, en Karen Horney, Fromm, Caruso,Mitscherlich; relativización de los absolutos freudianosa través de la interpretación verificada en la antropo-logía cultural (M. Mead, R. Benedik, Sapir, entre otros);enriquecimiento de los conceptos básicos acerca del des-arrollo de la persona en Erickson, Rado y Fairnbain; ya expensas del psicoanálisis de los niños ( Melanie Klein,Spitz, etc.) el descubrimiento de que los dinamismos de-

presivo y paranoide componen las dos formas de res- puestas más elementales, ante las primigenias situacionesde conflicto.

Si queremos dar una síntesis, tras este esquema histó-rico, de la situación actual de la Psiquiatría, quizá po-damos decir que ese sino, al que en los comienzos de estas páginas hacíamos referencia, merced al cual su nota ca-racterística había sido la dispersión, ha sido en buena parte superado. No hay que confundir la división deltrabajo y la necesidad de la subespecialización, con ladispersión. El psiquiatra clínico va adquiriendo una ima-

gen cada vez más semejante a la del internista en el hos- pital general. Una visión totalista y una pr ax is totalizadoracomponen el rasgo fundamental de la Psiquiatría y de] psiquiatra de hoy. Es cierto que aún existen tendencias parciales que actúan sin conciencia de su unilateralidad.Pero puede afirmarse, sin embargo, que en todo caso un psiquiatra escolástico es cualquier cosa menos un psiquia-tra actual.


25/253

2. El punto de vista clínicoen la sistemática psiquiátrica actual:Teoría nosológica *

Introducción: Objeto, método

« ... nuestras clasificaciones clínicas,mejor nosológicas, nacen de una necesi-dad y no es posible prescindir de ellas

por el orden y claridad. Pero supondríanun perjuicio si, por consideraciones prác-ticas, se erigieran en canon y se les reco-nociera la intangibilidad de un dogma.»

LUXEMBURGER

Se ha procurado hacer el desarrollo de esta ponenciacon arreglo a un método histórico-crítico, por dos razo-nes. En primer lugar, la sistemá tica psiquiátrica no sehalla hoy en punto tal que permita una consideraciónexclusivamente histórica del planteamiento clásico, quese inició en Kahlbaum y se expandió en Kraepelin. Conotras palabras, no podemos -si examinamos con objeti-

* Publicado en 1954.2 8


26/253


vidad la situación actual- relegar al pasado este puntode vista clásico.

En segundo lugar, el punto de vista moderno acerca dela nosología y sistemática psiquiátrica no es, en modoalguno, un postulado o una serie de postulados que su-

planten al anterior. La crítica del pensamiento clásico, ysu casi total demolición, no ha llevado aparejada la cons-trucción de alguna otra sistemática de bases sustancial-mente más firmes. Puede decirse sin exageración quenuestra postura actual difiere de la clásica tan sólo enuna mayor consciencia de su pr ovisiona lida d y de suesencial problematismo. Somos herederos, aunque en ma-yor grado, de las propias dudas finales de Kraepelin.Pero el que sus unidades nosológicas hayan sido critica-

das, no significa la renuncia a ellas en la práctica y comoobligado punto de partida teórico-

.que hizo posible laordenación de la investigación genética, constitucional y psicopatológica (Gaupp )-, sino tan sólo la evidencia desu transitoriedad y, por tanto, la justificación de todonuevo planteamiento.

El objeto es, pues, un examen de nuestra situación respecto de la sistemática psiquiátrica, que quisiéramosvaliese, en cierto modo, como exposición y crítica de las

posibilidades de una sistemática futura. En manera al-guna la edificación de una sistemática en sí misma, queexcedería de nuestras posibilidades y de las exigencias

impuestas.

Enunciado del concepto nosológico

La condición primera para el desarrollo, con plena con-ciencia, de la Psiquiatría clínica es el enunciado de ante-mano de los postulados que deben constituir la base

para la delimitación de una enfermedad psíquica, con-cebida como unidad independizable. No basta, pues, lamera descripción intuitiva de cuadros que, más tarde,han de ser identificados con «enfermedades de hoy». En

este sentido, hasta Kraepelin no se halla una Psiquiatría


27/253

Carlos Castilla del Y m o

clínica totalmente desarrollada. De él mismo no es, enrealidad, el concepto fundamental de enfermedad psíqui-

ca, sino de Kahlbaum (Pophal, Müller-Sur, Kleist, etc.), pero es el que lo lleva hasta sus últimas consecuencias y pasa a constituir el pensamiento dominante en toda suvida de investigador 1 • Para Kraepelin sólo puede crear-se una unidad nosológica -y se lo exige a sí mismo- si

para una misma etiología existe una clínica concordante,un curso equiparable en todos los casos, un final idénticoy una anatomía patológica común. Existe aquí, junto alacento del factor etiológico, la idea explícita de la espe-cificidad de los síndromes psíquicos.

De hecho, Kraepelin partió de la clínica por ser elúnico material tangible. Existía el antecedente de la deli-

mitación de «formas morbosas» a partir de un curso peculiar, que llevaron a cabo Kahlbaum y Hecker en lacatatonia y en la hebefrenia (aunque él no compartieseesta opinión en la primera), respectivamente. Con pos-terioridad, el importante dato de la etiología de la pa-rálisis general. La posición de Kraepelin correspondeentonces, en Psiquiatría, se ha dicho muchas veces, alespíritu de la medicina de su época. No sólo fue su pre-tensión aproximarla -esto lo han intentado, por lo de-más, muchos de sus impugnadores también-, sino traba-

jar unívocamente con ella, con hipótesis previas comunes.Kraepelin representa -frente al análisis psicopatológico

puro, aunque de raigambre neurológica, de Wernicke-el pensamiento científico-natural en Psiquiatría (Spiel-meyer ) .

Hay que imaginar a Kraepelin ahora en la conste-lación que parte de Gudden y · Wundt, y que con él for-man Nissl y Alzheimer, para comprender exactamentesu posición esperanzadora, apoyada, por una parte, enla investigación psicológico-experimental, y por otra, enla fina anatomía patológica del cerebro, como comple-mentos de una investigación clínica central. No es dedesdeñar, como justificación de su postura, el hecho deque al mismo tiempo que procuraba crear la Psiquiatría

clínica moderna, naciesen la Neuropatología y la Psico-


28/253


fisiología. Las tres se conducen, en pnncipio, con pos-tulados teóricos comunes. Para Wundt, a cada proceso

psíquico distinto debe corresponder un acontecer fisio-lógico peculiar. Para Nissl, en cada intoxicación nerviosadebería encontrarse un tipo de alteración neuronal carac-terística. Para Kraepelin, cada síndrome psíquico debeser individualizable, si su causa es peculiar .

La crítica hecha a las premisas kraepelinianas es co-nocida en sus líneas generales, y la evolución del pensa-miento nosológico se encuentra en los excelentes trabajosde Schneider y Sacristán. Vamos a comentar, sin embargo, el tipo de objeciones que le fueron hechas a lolargo de su vida, porque tiene interés mostrar, del edi-ficio aparentemente cerrado de su clínica primera, qué

ángulos deja él mismo al fin abiertos, como problemasde la Psiquiatría futura.

El primer obstáculo surge en el concepto mismo deenfermedad psíquica . La construcción nosológica clásica parte en Psiquiatría de un criterio análogo al de la me-dicina interna. Sin embargo, se señala una ambigüedaden nuestro territorio, que lo hace incomparable con cual-quiera otro, y sobre esto se cargó e l acento de la crítica(Hoche, Bumke): existen anormalidades psíquicas (comolas psicopatías y neurosis) para las que la postulaciónnosológica no resulta adecuada en ninguno de sus pun-tos y, por tanto, no está justificado un criterio sistema-

tizador idéntico al seguido para la delimitación de las psicosis endógenas, sintomáticas o primariamente orgá-nico-cerebrales. Además, hay otro punto, teóricamentemás importante, que valió a Hoche la determinación desu doctrina sindrómica. Según Hache, aun en el casoconcreto de la parálisis general, en el que etiología y ana-tomía patológica son conocidas, no se puede hablar deunidad nosológica -es decir, unidad en la clínica y por laclínica-, porque, efectivamente, da lugar a síndromesdistintos, cuyo forma no guarda relación directa, en sutotalidad, con e l substrato cerebral, sino que dependede factores cualitativos preexistentes en el cerebro nor-mal del sujeto. En Hoche, pues, domina un criterio me-


29/253


nos individualizador frente al agrupamiento de Kraepelin,y sólo reconoce el que a través de la clínica puedan fijarse

determinados síndromes o complejos sin tomáticos, in-específicos, respecto de su significación etiológica. Estas«unidades nosológicas de segundo orden» ocupan. . unlugar intermedio entre los círculos morbosos o enfer-medades y los síntomas elementales, y se construyen porla consideración de síntomas axiales y marginales. Yaceimplícita en esta tesis una duplicidad en la sistemática

psiquiátrica que va a seguir dominando hasta hoy: poruna parte, la delimitación de cuadros clínicos; por otra,con independencia, sin directa relación, el factor etioló-gico. La demencia precoz y la psicosis maníaco-depresivaquedaban, en este sentir, desmanteladas, porque ignorán-

dose el factor etiológico, se había intentado, sin funda-mento, según Roche, sobre la base .exclusiva del cuadrode estado y sobre todo del curso, crear unidades noso-lógicas. Lo que a Roche importa señalar no es, natural-mente, la inexistencia de enfermedades, sino la invalidezdel criterio médico general en Psiquatría; es decir, lafalta de relación entre la estructura clínica y la etiología.Kortke fue el primero en llamar la atención acerca de ladoble sistemática a que por este camino se llegaba 2 .

Para resumir lo dicho hasta aquí, concretemos esto:el pensamiento inicial de Kraepelin se basa -como hadicho Müller-Sur- en el valor analógico que para él

poseen los síntomas, la forma de curso, las condicionesde origen (etiología) y los hallazgos anatómico-cerebrales.Por tanto, cabe pensar en la posibilidad de una siste-mática general. El pensamiento opuesto, iniciado en Ro-che y continuado entonces por Kramer, Siemerling, Mei-sser, Mayer, etc., no concede a estos distintos elementosun equiparable valor y , por consiguiente, la sistemáticasobre la base del síndrome clínico -cuadro de estado yforma de curso-- no es posible, puesto que estos elemen-tos no son directamente referibles a cualquier otro delos factores que se hicieron entrar en la edificación de

la sistemática.


30/253


K . Schneider y Kronfeld, entre otros, han llamado laatención sobre que estas premisas adoptadas inicialmente

por Kraepelin son, con posterioridad, calificadas por élmismo como realidades intuitivas no definitivas, tan sólohipótesis ordenadoras de un trabajo futuro, que sucesivasexperiencias habrán de modificar sin duda. La capacidad para la recepción crítica del espíritu de Kraepelin ha sidoseñalada por todos y es la muestra más elocuente de sumanera de concebir el quehacer científico.

La inespecificidad de los cuadros clínicos psiquiátricosquedó, a principios de esta centuria, fuertemente con-solidada por la investigación concreta de Bonhoeffer. Enlos intentos más serios de sistemática clínica, hechoscon posterioridad, no se ha podido prescindir de los prin-cipios resultantes de esta investigación, y los conatos desoslayarlos, para la búsqueda de una sola psicosis espe-cífica, no han sido aceptados. Los «tipos de reacciónexógena» vinieron a mostrar, independientemente de lasrelaciones que entre uno y otro se consideren, que el cua-dro clínico es una cosa y la etiología otra; que, apartela relación de causalidad, no existe relación de cualidady que, en principio, la estructura del síndrome está de-terminada, en mayor medida, por otros factores, cuyacapacidad de manifestación sólo se pone en juego unavez que el factor etiológico desencadena la psicosis. Tales

factores -no habían sido formulados todavía e l análisisestructural y el diagnóstico polidimensional- había que juzgar que intervenían con cualesquiera, dentro de ciertoslímites) de los múltiples agentes etiológicos posibles 3 •

Finalmente, la consideración de Wernicke, de que cur-so y terminación no son típicos de cada enfermedad,seguía siendo válida; así, por ejemplo, una intoxicaciónalcohólica provoca desde un episodio agudo breve y leve,hasta un delirio crónico o un cuadro crónico .demencialde tipo Korsakov.

Otra objeción seria a la sistemática kraepeliana partiódel propio territorio de la psicosis endógena. La rígida

concepción inicial de las dos psicosis endógenas, demencia precoz y locura maníaco-depresiva, resultaba a todas luces

2


31/253


insuficiente en e l propio terreno de la práctica del diag-

nóstico, sobre todo en lo tocante a los llamados casosatípicos. Era natural que el recurrir a una aleación deambos procesos en un mismo caso se considerase, por

principio, como demasiado forzada, salvo casos muy con-cretos. Y por tanto, parecía el camino más natural a lainvestigación sistemática el establecimiento de nuevasformas morbosas, no como formas clínicas diversas delos dos procesos fundamentales, sino colocadas junto oentre los dos círculos fundamentales. Desarrollaremosmás tarde estos intentos, iniciados por Schroder y des-

pués por Kleist.Finalmente, e l fundamento de la nosología kraepeli-

niana fue discutido en la raíz misma del concepto de en-fermedad. La literatura acerca de lo que debe entenderse por «enfermedad psíquica» es ya muy cuantiosa. En ge-neral, coinciden muchos en que la determinación delconcepto de enfermedad psíquica es inadmisible, y quesólo su referencia a lo corporal puede legitimar su em-

pleo. De esto se ha ocupado últimamente K. Schneidery, a su vez, sus ideas han sido revisadas por Orthner, dela escuela de Ewald 4 • Lo importante es que el conceptode enfermedad en Psiquiatría fue el que experimentó primeramente su crisis. Hoy es fácil referir ésta a la crisisque el concepto de enfermedad, en general, ha experimen-

tado en la medicina actual. La enfermedad, como la es- pecie, es algo irreal, una idea. El síndrome es ya, de porsí, más particularizador. Del síndrome al concepto indi-vidual, en el que tanto papel ha jugado el psicoanálisisy sus consecuencias, la antropología médica y la medi-cina psicosomática, no hay más que un paso.

En resumen, después de esta primera fase, con la pro-mulgación de la sistemática kraepeliniana, el estado decosas es, en líneas generales, el siguiente:

1. Las psicosis endógenas determinadas como demen-cia precoz y psicosis maníaco-depresiva no pueden seraceptadas en principio como enfermedades perfectamente


32/253


discriminables, y existen muchos casos que no puedenser clínicamente adscritos ni a la una ni a la otra.

2. En las psicosis sintomáticas, clínicamente sólo pue-den determinarse tipos de reacción .

3. En las psicosis organicocerebrales, como la pará-lisis general, en que la etiología es conocida, tampoco

puede hablarse de una enfermedad característica desdeel punto de vista estrictamente psiquiátrico, si se haceabstracción del cuadro neurológico.

La investigación nosológica en Psiquiatría se encuen-tra, pues, llegada a este punto, en una situación sin salida,en un punto muerto (K. Schneider). Si, en principio, está

perfectamente justificada la aproximación teórica y elcontacto con los fundamentos de la doctrina médica ge -neral, el planteamiento sobre esta base de la clínica psi-quiátrica cuenta ya, desde el momento de su enunciación,con obstáculos importantes y definitivos que no hay ma-nera de eludir.

Los caminos ofrecidos a la Psiquiatría clínica de en-tonces pueden clasificarse en estos cuatro intentos:

A) Insistir en la posible sistematización clínica, mer-ced a la creación de nuevos grupos nosológicos que ex-

pliquen los innumerables casos atípicos de psicosis sin

substrato orgánico conocido o replanteando la clasifica-ción general.

B) Intentar metodizar la serie de factores que inter-vienen en la estructura del síndrome psíquico, para cap-tar especialmente lo que en él se debe a cada uno deellos.

C) Delimitar «unidades nosológicas de segundo orden»o «unidades nosológicas menores», siguiendo el conceptode «síndrome» que enunciara Roche.

D) Profundizar en la fenomenología del síntoma ais-lado, para intentar captar lo peculiar de él en cada sín-

drome distinto.


33/253


V amos a ir comentando algunos de estos puntos quemarcan las direcciones de la investigación clínica desdeKraepelin, es decir, desde 1920 hasta hoy, porque aunde las más aparentemente alejadas se ha intentado suaproximación y valimiento para la clínica -para el diag-nóstico, con otras palabras- y, por tanto, su utilidad di-ferenciadora y de posible valor para una sistemática posterior.

Direcciones de la investigación en tornoal problema nosológico

A) Nuevos ensayos nosológicos.-En especial abar-

can tres direcciones fundamentales: en primer término, para atender a los «casos atípicos» en psicosis de etio-logía desconocida, es decir, dentro del grupo de la psi-cosis endógena de Kraepelin. En segundo lugar, se in-tenta una sistemática sobre planteamientos supuestamentemás completos del problema, Finalmente, sobre el es-quema de la nosología clásica se persigue la delimitaciónde formas morbosas autónomas.

I.Los casos atípicos fueron concebidos como estadosmixtos, unas veces de la maníaco-depresiva (Kraepelin),otras como aleaciones de la demencia precoz y maníaco-

depresi va (Kretschmer, Mauz). Fundamentalmente, estosúltimos hacían resaltar hasta el extremo la esterilidaddel análisis del cuadro de estado para la elucidación dela naturaleza del proceso. El curso era, en definitiva, elfactor principal y la curabilidad o incurabilidad el cri-terio preferido para la filiación en una u otra.

Esta orientación, realmente superada en algunos aspectos en la Psiquiatría europea, vuelve de nuevo, connotable ligereza, en la tesis reciente de Mulvany, queentraña el peligro de su fácil generalización entre los países de habla inglesa. Mulvany, ante la frecuencia delos casos atípicos, dudosos entre las dos psicosis endó-

genas, sostiene que la esquizofrenia y maníaco-depresiva


34/253


(ciclotimia en el sentido de K. Schneider) no son formascerradas, categorías exclusivas, sino que ambas debenser vistas como un continuum, en un extremo del cual sesitúa la ciclotimia; en otro, la paranoia, con dos eslabonesintermedios: la melancolía involucional y la esquizofrenia.Todos los casos, en su sentir, deben ser concebidos comouna curva, que a la izquierda posee la maníaco-depresiva«pura», a la derecha, la demencia precoz «pura». Loscasos extremos serían muy pocos y muchos los del centro.Si el disorder es principalmente del ánimo, tienden a uncurso autolimitado (self-limited) o cíclico; si, por el con-trario, afecta principalmente a la esfera del pensamiento,tiende a ser menos cíclico y más frecuentemente caminahacia la progresiva deterioración. La paranoia es conce-

bida como un trastorno puro del pensamiento.La idea de que parte Mulvany no es, como se ve, nue-

va en la Psiquiatría europea, que ya aplicó las aleacionesentre dos psicosis endógenas para la elucidación de algu-nos casos atípicos. Pero su conclusión generalizada delcontinuum es, para nosotros, totalmente inadmisible, ysu vuelta a la tesis de la psicosis única, con indiferenciadel acontecer histórico-psiquiátrico, evidente. Se halla apo-yada en la investigación genética de Myerson, rebatidaya, que ha creído ver en familias con fuerte carga ma-níaco-depresiva una tendencia a la creación de proleesquizofrénica. Kallmann y Stensted han refutado en elmismo terreno genético estos resultados. Stensted, exclu-yendo cuidadosamente de su estudio todo enfermo ma-níaco-depresivo que hubiese mostrado algún síntoma decarácter esquizofrénico, y aplicando a los casos indudables restantes los métodos de la investigación genética,llega a resultados que concuerdan exactamente con elconcepto clínico y genético de las psicosis endógenasdominante en Psiquiatría. Finalmente, los conceptos psi-copatológicos de Mulvany son también inaceptables; val-ga de ejemplo, entre muchos, su idea de la paranoia comoun trastorno puro del pensamiento. En su propia tesis seesconden contradicciones, que aparecen en la visión mássuperficial; no se comprende cómo la paranoia no es la


35/253


enfermedad más deteriorativa, si precisamente se hallaen el extremo de la curva, en el que, junto a un curso sin

fases, la demenciación debe ser más profunda.Más acogedora, aunque no más factible, es la idea de

crear nuevas unidades, es decir, ps icos is autóc tona s, in-dependientes de ambos círculos morbosos. Las llamadas

ps icos is degenerativas surgieron de este modo, primera-mente por Schroder y luego por Kleist. Las psicosis de- ge ne ra tiva s au tócton as de Kleist son, en principio, ais-ladas a partir de su curso y ofrecen parentesco con las

psicosis del grupo maníaco-depresivo, esquizofrénico yepiléptico; por eso son llamadas «psicosis marginales»,encontrándose relaciones hereditarias que hacen verosí-mil su carácter primario e independiente.

Brevemente vamos a exponer su clasificación de estas psicosis marginales, con la que se intenta resolver el problema del enclave de los casos atípicos y que ofrece elinterés de ser uno de los primeros intentos de sistemati-zación parcial poskraepeliniano. Alguna de sus formasha sido . de aceptación bastante general.

Kleist divide sus psicosis marginales en cinco grupos:

a) El primero de ellos está constituido por la ps ico- si s cicloide s, que tiene de común con la maníaco-depre-siva su curso f ásico y la curabilidad sin defecto. Del mis-mo modo que la maníaco-depresiva se fundamenta sobre

la bipolaridad euforia-depresión, de raíz temperamental,estas otras «psicosis temperamentales» se fundamentansobre estructuras también bipolares. Así se aíslan, sobreel par hiperquinesia-aquinesia, las psicosis de la motili-dad, y sobre el par confusión-estupor, las psicosis con-[usionales.

b) El segundo grupo está constituido por las deno-minadas psicosis de l yo, que son marginales de la histe-ria 5 , y comprende dos opuestos: la hipocondría, poruna parte, y la confabulosis expansiva aguda, ambos cua-dros de gran colorido psicógeno, y el segundo, afín a los

delirios de encarcelamiento.


36/253


e} El grupo de las ps icos is paranoides incluye doscuadros de delirios agudos: la psicos is ag ud a expa ns ivade inspiración, emparentada con la paranoia expansiva,y la alucinosis persecutoria aguda, en correspondencia conla paranoia de persecución y que se asemeja a la aluci-nosis alcohólica aguda.

d) En el grupo de las ps icos is ep ileptoides se intentauna sistematización clínica de los estados crepuscularesepisódicos y otros cuadros del mismo círculo, como ladipsomanía, la epilepsia afectiva de Bratz, distimias epi-sódicas, migraña, picnolepsia y narcolepsia. Lo caracte-rístico no es el trastorno del estado de la conciencia,que no siempre está claramente constituido, sino su ca -

rácter accesual, episódico, en el que disminuye la cuali-dad de reconocimiento del mundo de la percepción o, por el contrario, aparece aumentado, en el sentido deldéja vu.

e) En el quinto grupo están las ps icos is de relacián,que también ofrecen dos tipos opuestos: la ps icos is agu-da de relación y las ps icos is con deficiencia en la relaciónal yo y que conduce al síndrome de despersonalización yextrañamiento.

Frente a estos cinco grupos de psicosis marginales es-

tán, para el propio Kleist, los dos grupos de psicosis en-dógenas, esquizofrenia y maníaco-depresiva, con sus for-mas clínicas. Naturalmente, para Kleist, estos dos círculosse encuentran reducidos, puesto que se les segrega elgran número de sus psicosis marginales (el 25 por 100de las psicosis endógenas totales). En la esquizofrenia, para él, un cuadro de estado, definido y regular, no se presenta, y las palabras de Bleuler («de tal forma que unesquizofrénico ingresado en el establecimiento con hebefrenia adopta durante años una catatonia, para al finmostrar un cuadro paranoide») siguen siendo en prin-cipio válidas. La esquizofrenia posee personalidad en su

curso y especialmente en su incurabilidad y en su des-trucción final. En este sentido, la esquizofrenia se com-


37/253


porta análogamente a la parálisis general, en la que lademencia es el síndrome axial. Pero la esquizofrenia sería,sin embargo, una enfermedad degenerativa hereditaria ysistematizada, comparable en este aspecto a la coreahereditaria de Huntington o a la enfermedad de Al-zheimer. ·

Las tesis de Kleist proceden directamente de W ernicke .y el aislamiento de sus síndromes se hace con vistas auna localización del proceso y, por tanto, bajo la pre-misa de una afectación de funciones característica encada uno de ellos. Es natural que una Psicopatologíageneral construida con una referencia directa a las fun-ciones cerebrales ha de pecar de simplista e incompleta,siquiera sea por prematura. El matiz diferenciador decada síndrome y del síntoma aislado, en el que la feno-menología alcanza su expresiónculminante, no se capta. No hay, sin embargo, que juzgar estéril esta tarea, queen todo caso conviene por el ejercicio de una función,

por decirlo así, controladora.Bajo su directriz han trabajado, con las mismas tesis

de Kleist,' Herz, Driest, Faust, Schwab, Meyer, Neele,Leonhard, Funfgeld, Strauss, entre otros, ocupados unosen las psicosis del círculo maníaco-depresivo; otros, enlas psicosis depresivas y angustiosas de la involución, yotros, finalmente, en e l grupo de las esquizofrenias.

Si las ideas de Kleist que acabamos de exponer no hansido en general aceptadas, un solo cuadro ha ganadocierta consideración. Las psicosis de la motilidad sonadmitidas por Lange, Bonhoeffer, Schneider, Bostroem,Barahona. La apreciación de que tales fa se s (?) no pa-san sin huella -como opuestamente sostienen Lange yKleist- y que los enfermos muestran luego un déficit enla espontaneidad, que interpretamos como un déficit enel sentimiento de actividad del yo, me . parece digna deser tenida en consideración.

Otro acierto, a nuestro juicio, en las tesis de Kleist es,como ha notado Schneider, su especial atención al curso

para el diagnóstico de esquizofrenia. Es evidente que elcritero de curabilidad o incurabilidad es más discutible


38/253


hoy día, al menos en muchos de los casos y para algunas

de las formas. Pero de todas maneras, que Kleist mismoconsidera esencial la forma de curso para una labor dis-criminadora en la clínica, que de una u otra forma in-troduzca a una sistemática, lo revela la marcha de su

propia investigación ulterior, cuyos resultados nos parecede interés exponer.

II. Nos referimos ahora, primero, a los intentos declasificación general y seguidamente a los ensayos parael aislamiento de nuevas unidades morbosas a partir delesquema de la sistemática clásica.

Kleist, en los últimos años, ha elaborado, a partir de

sus propios trabajos y de los de su escuela, una clasifi-cación de las psicosis en dos grandes círculos:

a) Círculo de las psicosis f ásicas y accesuales, yb) Círculo de las psicosis deteriorativas.

Al primer círculo pertenecen dos grupos de psicosis:

l. Psico sis po lim or fa s bi fá sicas, que comprende lassiguientes:

Psicosis maníaco-depresiva.Psicosis de la motilidad (hipercinética-acinética).

Psicosis incoherente (excitación-estupor).Psicosis delirante (angustiosa-extática),Sus caracteres comunes son el curso en fases y en fases

dobles, precisamente opuestas.

2. Psico sis simples monofásicas, que comprende lassiguien tes:

Melancolía.Psicosis angustiosa.Melancolía angustiosa.Psicosis angustiosa de relación.

Depresión hipocondríaca.Depresión estuporosa.


39/253


Psicosis de despersonalización.Psicosis perplejo-significativa.

Manía.Psicosis extática.Psicosis de inspiración extática.Confabulosis expansiva.Excitación hipocondríaca.

Al segundo círculo, de las psicosis deteriorativas, per-tenecen en gran parte las distintas formas de la demencia

precoz, de Kraepelin, y coincide más aún con la esqui-zofrenia de Bleuler. Las formas clínicas afectivas, psico-motoras, paranoides e inconexas dependen, según Kleist,de que los procesos destructivos afectan al pállium o a

otros sectores del encéfalo. He aquí el esquema de su cla-sificación: ·

Formas afectivas: hebefrenia.

Hebefrenia necia.Hebefrenia depresiva.Hebefrenia apática.Hebefrenia autista.

Formas psicomotoras: catatonia.

Catatonia bradifémica.Catatonia parafrénica.Catatonia acinética.Catatonia paracinética.Catatonia negativista.Catatonia proséctica.Catatonia estereotípica . . . . . . . . . Catatonia iterativa.

Formas paranoides:

F antasiofrenia.Confabulosis progresiva.Alucinosis progresiva.

Somatopsicosis progresiva.


40/253


Autopsicosis progresiva Psicosis de rela-ción progresiva

Psicosis de influenciación Psicosis de signifi-cación progresiva

Psicosis de inspiración . . . . . . . . . Psicosis paranoidecircunscrita

Formas inconexas: -- t

Esquizofrenia incoherente Esquizofasia.

Las formas combinadas resultan de la conjunción, des-de el comienzo, de dos formas simples, en tanto las for-mas extensivas corresponden a aquellos casos que mues-tran, durante la evolución, la afectación de funcioneshasta entonces intactas.

Dentro de la sistemática de la escuela de Francfort,este último intento es evidentemente un progreso. En pri-mer lugar, se abandona e l concepto de psicosis marginal,que, aunque poseía una articulación provisional con lasformas kraepelinianas, era desafortunado para la ma-yoría de sus puntos, inclusive para las formas hiperciné-tico-acinéticas. En segundo lugar, el criterio psicopato-lógico, en realidad poco fino en manos de K.leist, no hasido utilizado para la delimitación de los síndromes, sino

que se ha atendido exclusivamente al agrupamiento delos síntomas, siguiendo en la línea de Wernicke. Se puede, pues, aceptar o no la sistemática propuesta, pero tambiéncabe reconocer alguna de sus formas, sin que sea pre-ciso, como antes, declarar la aceptación o no de los pre-

juicios teóricos sobre que se edificó. La psicosis de lamotilidad puede ser tomada ya como una forma morbosaautóctona, sin que se prejuzgue su pertenencia o simple

parentesco a uno u otro de los círculos kraepelinianos.Aparte de la psicosis de la motilidad, existen en su

círculo de psicosis simples monofásicas, una serie deformas sobre las que se requiere alguna reflexión y dis-

cusión. El hecho de la existencia de cuadros depresivosque evolucionan fásicamente, pobres en fases las más de


41/253


las veces, y que no presentan cuadros maníacos antes odespués, es innegable y admitido desde las primitivasdescripciones de Kraepelin. Ahora bien, a mi modo dever (haciendo abstracción ahora de los cuadros de me-lancolía involucional y, naturalmente, de las depresionesreactivas), en muchos de estos casos la pertenencia alcírculo pícnico-timopático es, constitucional y genética-mente, dudosa. Si se compara la desproporción numé-rica existente entre los diagnósticos de depresión (como 'diagnóstico de una o varias fases) y el de psicosis ma-níaco-depresiva (como diagnóstico de una o más fasesdepresivas y cuando menos una maníaca), la duda sobreque todos esos diagnósticos de depresión fásica sean efec-tivamente enclavables en la maníaco-depresiva asalta a lclínico. Me limito tan sólo a señalar este supuesto, parael que no se puede aducir un argumento decisivo a partirdel cuadro de estado, inclinándome tan sólo a aceptar,además de la psicosis de la motilidad, un cuadro de de-

presión simple, a veces de tonalidad hipocondríaca yansiosa, como formas morbosas posiblemente autócto-nas 6 •

Como en la crítica antes hecha a la concepción primi-tiva de Kleist acerca de las psicosis marginales, tambiénaquí puede señalarse la desproporción entre el númerode formas concebidas como distintas, pero de semejanzasestructurales indudables y apenas rasgos diferenciables, yel perfil todavía basto e incompleto que actualmente po-seemos acerca de las posibilidades de proyección en elencéfalo . No es aventurado, pues, suponer innumerablesrectificaciones futuras a sus puntos de vista, que, por lodemás, sólo son aceptados en la intimidad de su escuelay no sin excepciones (Leonhard) 7 •

Referente a su concepción general de las esquizofreniascomo enfermedad heredodegenerativa, Kleist, con su círcu-lo de enfermedades deteriorativas, no ha hecho sinoidentificarse con e l concepto de grupo que hoy predo-mina, desde Bleuler, en oposición al de unidad de la de-mencia precoz kraepeliniana. Utiliza con frecuencia eltérmino demencias endógenas. La sospecha de que bajo


42/253


el nombre de esquizofrenia existen, sin embargo, varios

grupos etiológicamente diversos es hoy casi unánime, pero una subdivisión por la clínica que satisfaga ente-ramente no se ha realizado. Y fa prueba etiológica, de-cididora en este punto, no ha sido aportada todavía.

III. No sólo se ha intentado la creación de nuevas uni-dades nosológicas -psicosis autóctonas- y ensayado unanueva sistematización, sino también, con un criterio másconservador, la modificación parcial de los distintos pun-tos de la nosología kraepeliniana. A ellos nos referimos

brevemente en las páginas que siguen.La posibilidad de que bajo «el amplio manto de la

esquizofrenia» se encondan enfermedades distintas es unasospecha que radica en el ánimo de muchos, para los queel concepto bleuleriano resulta en exceso amplio. Dentrode estos intentos figuran, en primer término, por razóncronológica, las psicosis marginales del grupo e) de Kleist,es decir, las psicosis paranoides, a las que nos hemosreferido ya. Su cita, ahora, nos sirve para referirnos alconcepto de paranoia tan sólo en cuanto, admitida suexistencia, se le confiere independencia. Como formamorbosa aislada es admitida por Gaupp y gran parte dela Psiquiatría americana. El sentir más general, por elcontrario, es -que se trata de una formación evolutiva so-

bre la base de una personalidad anormal y , como tal,asistematizable. Ya el propio Kraepelin dijo con respecto a ella: «La agrupación clínica de los síndromes paranoicos ofrece especiales dificultades, porque haytantas formas como enfermos.» Recordemos, sin embar-go, que la escuela de Willmans, especialmente Gruhle,diferencia la paranoia-proceso de la paranoia-desarrollo.Para las formas más . exageradas .-aquí no hay manera

·de eludir el «contenido» del delirio para la consideraciónde su gravedad, es decir, la medida de su separación del

psiquismo normal-, K. Schneider, acercándose al pen-samiento de Willmans, insinúa la posibilidad de que,

efectivamente, se trate aquí de «enfermedad», secuelaquizá de enfermedades, en sentido médico, diferenciable


43/253


de las formaciones sensitivas y querulantes. Análoga-

mente se expresa Wagner en un trabajo reciente, y demanera equiparable piensan Ngiro y Ko, cuando se plan-tean, ante algunos casos de paranoia, la posibilidad deuna combinación de proceso y desarrollo, es decir, undesarrollo anormal a partir de la actuación anterior deun proceso 8 .

Las formas catatónicas se han prestado más a un pre-tendido aislamiento nosológico, porque junto a un cua-dro de estado y curso suficientemente recortados, mues-tran alteraciones metabólicas y neuropatológicas en algu-na manera peculiares. Citemos aquí, en primer lugar, laesquizofrenia aguda febril, de Scheid, y la catatonia agu-

da letal, de Stauder. La dificultad de estos ensayos ra-dica en que, por bien acogida que sea la idea de unaseparación de estos cuadros del grupo esquizofrénico, ladiferenciación no ha de hacerse, en ultimo extremo, conlas formas más alejadas (la paranoide o la demencialsimple), sino precisamente con las formas catatónicas decurso intermitente, cuya pertenencia al círculo esquizo-frénico no parece ser discutible. De esta forma, cabesospechar, como Bumke, que los cuadros de Scheid yStauder no significan, quizá, otra cosa sino formas es -

peciales de curso y, sobre todo, formas cuantitativamentedistintas. Únase a esto el hecho, cada vez más aceptado,

de que la catatonia es tan sólo un síndrome ( Geller yMappes ), y que, por tanto, todo intento de segregaciónde una unidad clínica -la enfermedad catatónica-, nosólo debe apoyarse en la diferenciación con cuadros ge-nuinamente esquizofrénicos, sino también con algunosde los tipos de reacción exógena e incluso con algunasformas clínicas de psicosis orgánicas. No otra cosa pue-de decirse de la «oneirofrenia» de von Meduna, entre-sacada a partir de la demencia precoz de Kraepelin yde la esquizofrenia de Bleuler, y sobre la hase de los «es-tados oneiroides» descritos por Mayer-Gross 9 •

Un examen algo detenido requieren las ideas de Bum-

ke. En lo general, mantenidas en la línea de Hache. Unasistemática no la considera factible en la clínica. Si se


44/253


sigue atentamente el orden de exposicion en la últimaedición de su tratado, se observa que, con posterioridad

a las psicopatías y neurosis, explaya su capítulo acercadel círculo pícnico-timopático. La idea es, en este sentido,original, porque a este último no lo considera circuns-cribible con criterio análogo al que se sigue en lo queresta del tratado. Es decir, que la idea de círculo morboso

sólo es aplicable a los cuadros psicopáticos y pícnico-timopáticos, como sínd romes homón im os en el sentidode Kleist, esto es, de «contextura afín a la salud», que«pueden considerarse como grandes desviaciones de laconducta psíquica normal» . Los cuadros restantes queintegran la Psiquiatría clínica son síndromes heterónimos,y la esquizofrenia en concreto concebida como un grupo

de enfermedades.La Psiquiatría escandinava sigue, en grandes líneas, las

direcciones de la alemana en cuanto a su problemáticanosológica. Consideramos como la más importante duda

a la sistemática clásica la consideración, al parecer rela-tivamente dominante, de una necesidad de sistematización

de las depresiones (excluidas la reactivas). Las depre-siones son tan sólo síndromes, y la mayoría de ellas notienen nada que ver con la maníaco-depresiva (Goldkuhl).Existen depresiones endógenas en sentido estricto (la dela maníaco-depresiva, en primer término, la esquizofré-nica, etc.), depresiones exógenas en sentid o es tric to (post-

encefalíticas, parálisis general progresiva, etc . ) y dos esla- bones interm edios ; las depresiones constitucionales o psicopáticas, cercanas a las endógenas, y las reactivas so-bre base disposicional, próximas a las exógenas (Bohm).Más importante me parece el intento de Pedersen, Poorty Schou, de delimitar un «depresión periódica como en-tidad nosológica independiente», descrita primeramente

por Carl Lange en 1897 como una melancolía periódicacon ansiedad, anorexia e insomnio, buen pronóstico paracada fase, pero una gran tendencia a la repetición . Segúnlos autores, esta depresión difiere de la maníaco-depresiva por no tener un curso clínico, la herencia no es homóloga

y los pacientes corresponden más frecuentemente al tipo


45/253


leptosómico que al pícnico. Los síntomas son, sin embar-go, las mismos en ambas depresiones. Más problemático

·es el siguiente rasgo diferencial: en la depresión periódicano se presentaría ningún signo de deterioración psíquica,frente a los maníaco-depresivos 10 •

Contactamos así con los cuadros morbosos que apa-recen en el climaterio e involución. Ya hemos citado, alcomentar la sistemática de Kleist, los cuadros depresivosmonofásicos, en los que nos parece probable la indepen-dencia relativa, con respecto a la maníaco-depresiva. Másclaro parece este supuesto en algunos de los cuadros de-

presivos del climaterio, para los que el propio Bumkeduda de su adscripción al círculo timopático. De modoanálogo pensaron Bleuler y Rehm.

Leonhard considera la melancolía de la involucióncomo una forma morbosa autónoma, bajo la denomina-ción de depresión angustiosa idiopática. Recuérdese queel propio Kraepelin separó también estos cuadros de su

psicosis maníaco-depresiva, y sólo después de la inves-tigación catamnéstica de Dreyfus volvió a concebirloscomo formas clínicas de ella, atipificadas por los fac-tores de la involución. Kehrer no ve posibilidad de indi-vidualizarlas, y supone que la involución desempeña un

papel plástico, no esencial, por tanto, en el cuadro clínico;con otras palabras, la adición de factores exógenos enun cuadro fundamentalmente endógeno, como ya ha- bían pensado Seelert, Bonhoeffer y, posteriormente, Fünf-geld. Las formas de tonalidad paranoide , de Gaupp, laantigua par ano ia de la involución, de Kleist, denominadahoy «psicosis delirante de la involución», la parajreniade la involución (Serko ), la parajrenia pre senil (Al- brecht), que deben agruparse bajo el término genéricode psicosis delirantes en el climaterio e involución (Knoll)-no del climaterio ni de la involución, puesto que sóloson factores provocadores y plásticos-, son cuadros enlos que su independencia, aunque en algún aspecto ve-rosímil, no parece admisible 1 1 • Personalidad más firme parece presentar el síndrome conocido también comoenfermedad de Kraepelin, en el que una «perniciosa


46/253


psicosis de angustia» sobreviene en mujeres de cuarentay cinco a cincuenta años, con carácter progresivo y evo-

lución subaguda, más tarde aparición de síntomas cuyocarácter orgánico es cada vez más manifiesto, hasta so-

brevenir la muerte en un cuadro de caquexia.De menos interés son los ensayos para la perfecta deli-

mitación de un círculo de fo rm as epiieptoides, como elde Mauz, siguiendo las directrices de Kretschmer , y queno es sino el planteamiento, sobre base constitucional,de la antigua tentativa de Kraepelin, Aschanffenhburgy Gaupp, de extender el concepto nosológico de epilepsiaincluso a las distimias impulsivas. Kleist y K. Schneiderhan criticado estos· intentos y e l primero ha señalado quetales distimias impulsivas se dan en sujetos que ni antes

ni después llegan a hacer una epilepsia en sentido amplio(crisis, psicosis episódicas, etc.). Hay que dar la razón,

pues, enteramente a Schneider cuando rechaza toda con-sideración de la epilepsia dentro de las psicosis endó-genas, como tercer círculo, y no como una forma másde psicosis orgánica.

En las psicosis seniles resulta relativamente fácil -encomparación con la problemática clínica de las psicosisendógenas- su caracterización como individualidades,frente a otras psicosis orgánicas; sus formas- clínicasaparecen, por este motivo, estabilizadas. Sólo la pres-

biofrenia de wernicke se quiso segregar' como unidadindependizable, del resto de las demencias seniles, sinque el pretendido apoyo histopatológico de Fischer seconsiderase suficiente (Gellerstedt). Los cuadros para-noides, asimismo, permanecen como formas clínicas, muyrecortadas, ciertamente.

La enfermedad de Al zheimer es heredobiológica e his-topatológicamente una entidad constituida, y cuadro deestado y curso son, aunque no en todos los casos, en

. , buena parte, característicos. Aún más clara es la in-dependencia de la enfermedad de Pick, que no hay razónalguna para mantener ya como subforma de las demencias

preseniles. Se trata de una enfermedad autónoma, aun-

que sea posible su ordenación dentro del grupo de las


47/253


atrofias sistematizadas de Spatz. Lo mismo puede decirsede la corea de Hun ting ton. (Sobre todos los problemas

referentes a las psicosis seniles, véanse los dos excelentestrabajos de Mertens.)

Desde el punto de vista clínico tienen mucho interés losintentos para la extensión del concepto de círculo mor-

boso al terreno de estas psicosis orgánicas, porque de-muestra que éste no surge como solución de compromiso,transitoria, en espera de referencias etiológicas. El aná-lisis preciso de los cuadros clínicos de seniles, de su per-sonalidad prepsicótica, de la parentela de enfermos decorea de Huntington, etc., amplía la esfera de influenciaclínica. Kehrer aboga, por ejemplo, en favor de que sehable de enfermedad de Huntington, para incluir casos

con alteraciones de . la personalidad sin síntomas neuro-lógicos, lo que supone, por ·tanto, el intento de subrayarla peculiaridad de los cuadros exclusivamente psíquicos.El concepto de atrofia sistematizada, aunque en planodistinto, se mueve por el mismo orden de razones.

En las psicosis luét icas se mantienen las clásicas separa-ciones entre las formas de los primeros períodos entresí y con respecto a la parálisis general.

En las ps icosis sintomáticas) precisamente el camposobre el que la tesis kraepeliniana mostró su primera in-suficiencia, se ha intentado también crear psicosis espe-cíficas . El intento no se ha dejado pasar, como si, dejadouna vez, pudiese ser demolida toda la doctrina de lasreacciones exógenas. Citemos solamente a Knauer, con su pretendida psicosis específica del reumatismo poliarticu-lar; a Skliar, con su trabajo sobre la psicosis rábica, ya Mayer-Gross, que consideró la encefalitis epidémicacomo unidad nosológica psiquiátrica. A los cuadros psí-quicos que se presentan en la anemia perniciosa, en la

pelagra y otras avitaminosis, hemos de referirnos mástarde. En algunas ps icos is tóxicas) K. Schneider se inclinaa admitir que pueda darse una cierta especificidad. Ac-tualmente han vuelto al primer plano del inter�

Documents

Vieja y Nueva Psiquiatria - Carlos Castilla del Pino