VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA

Katedra zdravotnických studií

Porod do vody z pohledu porodní asistentky

Diplomová práce

Autor: Bc. Irena Raisnerová

Vedoucí práce: PhDr. Vlasta Dvořáková, PhD.

Jihlava 2017

Abstrakt:

Tato diplomová práce se zabývá jednou z alternativních možností způsobu porodu pod

vedením porodních asistentek a to porodem do vody. Zastánci porodů do vody, ať už

z řad rodiček či porodních asistentek, dokládají svými zkušenostmi a znalostmi výhody

tohoto způsobu narození. Tento model posiluje uvolněnost při porodu, menší

bolestivost, větší sebekontrolu a v neposlední řadě i menší perineální poranění. Tomuto

poranění je věnována i výzkumná část této práce.

Klíčová slova: alternativní porodnictví, hydroterapie, perineální poranění, porodní

asistentka, porod do vody.

Abstract:

The topic of this thesis is waterbirh, one of the alternative modes of delivery offered by

midwives. Proponents of waterbirth, both mothers and midwives, support the benefits

of waterbith by their experience and knowledge. Waterbirth enhances relaxation during

labour. Waterbirthing women experience less pain greater self-control and lower risk of

perineal trauma. Comparison of occurence of perineal trauma in waterbirth to the birth

at birthing stool forms the research part of the thesis.

Keyword: alternative obstetrics, hydrotherapy, midwife, perineal injury, water birth.

Poděkování:

Děkuji PhDr. Vlastě Dvořákové, PhD. za odborné vedení a profesionální rady při psaní

této diplomové práce.

Děkuji Mgr. Markétě Pavlíkové za konzultaci a pomoc se statistickými analýzami ve

výzkumné části práce.

Dále bych chtěla poděkovat celému porodnickému týmu, který pracoval v letech 1996-

2007 v Nemocnici ve Vrchlabí, v čele s prim. MUDr. Liborem Kavanem, za umožnění

realizace jiného přístupu k vedení porodu a za to, že jsem se na této realizaci mohla

spolupodílet.

Prohlášení k diplomové práci.

Prohlašuji, že předložená diplomová práce je původní a zpracovala jsem ji samostatně.

Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušila autorská

práva (ve smyslu zákona č.121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících

s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“).

Souhlasím s umístěním diplomové práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce

nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ.

Byla jsem seznámena s tím, že na mou diplomovou práci se plně vztahuje AZ, zejména

§60 (školní dílo).

Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé diplomové

práce a prohlašuji, že souhlasím s případným užitím mé diplomové práce (prodej,

zapůjčení apod.)

Jsem si vědoma, že užít své diplomové práce či poskytnout licenci k jejímu využití

mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek

na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich

skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence.

V Jihlavě dne 28. 4. 2017

OBSAH:

ÚVOD……………………………………………………….…………………8

1 SOUČASNÝ STAV PROBLEMATIKY teorie…………………………...9

1.1 Historie porodu do vody…………………………………………………9

1.2 Fyziologické pojetí porodu……………………………………………..10

1.3 Koncept porodní asistence ve fyziologickém pojetí porodu…………...11

1.4 Potřeby rodících žen…………………………………………………….11

1.5 Fyziologické účinky hydroterapie……………………………………...12

1.6 Souhrnné výhody a nevýhody porodu do vody………………………...13

1.7 Výzkumy porodů do vody ve světě a v ČR…………………………….14

1.7.1 Výzkumy porodů do vody v zahraničí………………………………15

1.7.2 Výzkumy porodů do vody v ČR…………………………………….16

2 SOUČASNÝ STAV PROBLEMATIKY praxe………………………….17

2.1 Důležité podmínky pro pobyt ve vodě při porodu……………………..17

2.2 Obavy z porodu do vody……………………………………………….18

2.3 Řešení některých situací při porodu do vody…………………………..22

2.3.1 HIV, GBS, hepatitidy a porod do vody……………………………..22

2.3.2 Konec pánevní a porod do vody………………………………….....23

2.3.3 Makrosomie plodu, dystokie ramen a děložní činnosti ve vodě…….23

2.3.4 Mekonium v plodové vodě u porodu do vody……………………...24

2.3.5 Porod do vody po VBCA…………………………………………...25

2.3.6 Vysoké BMI u žen a porod do vody………………………………..25

2.4 Perineální trauma a porod do vody…………………………………….26

2.4.1 Alternativní ošetřování perineálního traumatu……………………..27

2.5 Porod do vody na porodním oddělení ………………………………....28

3 VYMEZENÍ PROBLÉMŮ, CÍLŮ, OTÁZEK A HYPOTÉZ………….30

3.1 Metodika výzkumu …………………………………………………….31

3.1.1 Výběr vzorku respondentů a výzkumného prostředí…………….....31

3.1.2 Průběh výzkumu…………………………………………………….32

6

3.1.3 Statistické zpracování……………………………………………..32

4 VÝSLEDKY VÝZKUMU A JEJICH HODNOCENÍ…………………33

4.1 Základní přehled souboru……………………………………………..33

4.2 Věk rodičky a termín porodu……………………………………........35

4.3 Hmotnost a stav novorozenců………………………………………...38

4.4 Poranění perinea a vztah ke způsobu porodu………………………...43

4.4.1 Srovnání četností poranění perinea bez vlivu hmotnosti………….43

4.5 Poranění a hmotnost dítěte………………………………………........46

4.5.1 Srovnání četností poranění s ohledem na hmotnost ………………53

4.6 Přehledová data z porodnice Vrchlabí………………………………..55

4.7 Shrnutí výzkumu………………………………………………….......65

5 DISKUSE…………………………………………………………………67

5.1 Omezení výzkumu…………………………………………………...70

5.2 Návrhy řešení a doporučení pro praxi……………………………….71

ZÁVĚR…………………………………………………………………......73

Seznam použité literatury…………………………………………………74

Seznam tabulek a grafů…………………………………………………...81

7

ÚVOD

Způsob pobytu ve vodě během 1. doby porodní a jeho následné narození pod vodou je

doprovázeno především psychologickým aspektem, jako je prostředí a atmosféra, kde se

porod odehrává. Toto platí pro určitou skupinu žen s naprosto fyziologickým průběhem

těhotenství, která si tento způsob porodu volí. Neméně důležitý je ale i vliv přístupu

a znalostí zdravotnického personálu k rodičce, ale také přítomnost nejbližší rodiny

u porodu.

Porod je sám o sobě považován za jeden z nejdůležitějších mezníků v životě ženy

a způsob jeho vedení může ovlivnit jeho kvalitu. Zdravé narození je v dnešní době tak

trochu velikým zázrakem a to obzvláště v době zvyšujícího se nárůstu neplodností. Jak

tvrdí sama Penny Simkin, porod trvá pouhý jediný den v dlouhém životě ženy a při tom

je tak jedinečný (Simkin, 2004).

A přesto z něj naše společnost učinila ve větší míře případů jen lékařský problém. Žena

se tím stává automaticky pacientkou a její těhotenství nemocí. Díky řadě vědeckých

výzkumů je předkládáno, že mnoho problémů během porodu se vyskytuje právě díky

nehostinnosti a běžné rutinně nemocničního prostředí. Porod není záležitost na pár

minut, ale na celý život. Určitě je dobré se nad touto realitou zamyslet a společně se

pokusit o změnu. Podnětem k normalizaci je mezinárodní znepokojení nad nárůstem

císařských řezů a zejména medikalizace porodu obecně. Díky tomu má mnoho žen pocit

se domnívat, že porod je ze své podstaty nebezpečný. Lze tvrdit, že voda jako prostředí

může změnit kontext, ve kterém je péče poskytována. Toto usnadňuje posun od

profesionálního zaměření na patologii k normalitě. Žena je pomocí vody ve svém světě

a přístup k ní je zprostředkován pomocí vody (Green, 2007).

Tato diplomová práce je právě zaměřena na jednu z možností péče během

fyziologického porodu a tím je využití vody během porodu. V  první části práce je

popsáno za jakých okolností žena může rodit do vody a přednosti tohoto způsobu

rození. Druhá část je výzkumně zaměřena na perineální poranění u žen, které rodily do

vody a u žen, které porodily na stoličce.

8

1 SOUČASNÝ STAV PROBLEMATIKY – teoretická východiska

1.1 Historie porodu do vody

Jak dlouho už rodíme do vody? Máme pocit, že rodit do vody je relativně nový

fenomén, nicméně odbornice na vodní porody Janet Balaskas říká, že to tak není. Ve

své knize popisuje legendy porodů u ostrovanů v Jižním Pacifiku v mělké mořské vodě

a porody do vody u egyptských faraonů narozených do vody. V některých částech světa

ještě dnes, v oblastech Jižní Ameriky, chodí ženy rodit na zvláštní místo místní řeky

(Balaskas, 2004).

Poměrně relativně nedávný vývoj zažívají porody do vody ženy v západním světě

(Huston, 2010). První porod do vody, o kterém víme, proběhl v roce 1805 ve Francii.

Matce, u které byl porod extrémně dlouhý a obtížný, pomohla teplá lázeň. Brzy po

ponoření do teplé vany, jí děložní činnost natolik postoupila, že začala tlačit a dítě také

do vody porodila (Avery, 2013).

V roce 1960 byl průkopníkem vodního narození Igor Tjarkovskij, který experimentoval

s dětmi, které se spíše rodily do studené než do teplé vody. Myslel tím, že zlepší jeho

kognitivní schopnosti. Je pochopitelné, že takovýto přístup k porodu do vody netrval

dlouho (Avery, 2013 a Phillips, 2014).

Větší rozmach tohoto způsobu porodu ovšem nastává v roce 1970, kde některé porodní

asistentky a lékaři ve Francii se začínají zajímat o způsoby rození, jak pomoci děťátku

usnadnit přechod ze života v děloze do života venku pomocí teplé vody. Především

jejich zájmem bylo, zlepšit péči o matku se všemi zásahy, které byly pro matku a dítě

traumatizující. Někteří lékaři, včetně francouzského porodníka Fredericka Leboyera

věřili, že způsob přechodu na svět by mohl mít vliv na celý jejich život. Leboyer

používal teplou koupel pro novorozence hned po porodu. Novorozence pokládal po

určité době na kůži matky a třetí dobu porodní vedl přirozeně, tzn. bez medikace

(Leboyer, 1975). Ve své knize popisuje současné vedení porodu jako násilnické a to

zejména z  pohledu novorozence. Jeho filozofické myšlenky se rychle rozšířily

a vyvolaly poptávku po porodu bez násilí (Roztočil, 2008).

9

Práce Leboyera velmi ovlivnila francouzského porodníka Michela Odenta, který nechal

instalovat na svém porodnickém oddělení porodní bazény, kde ženy především

prožívaly první dobu porodní a následně některé z nich do vody také porodily. Odent si

všiml, že voda pomáhá ženám zvládat bolest při porodu a dále, že ponoření do vody

pomůže v pokroku porodní práce (Philips, 2014).

Dále i zjistil, že voda také nabízí daleko více klidu při cestě narození z dělohy do náruče

matky (Odent, 1994). Děti se tím koupou v teplé vodě, když se vynoří z porodního

kanálu a v prostředí bazénu se cítí obdobně jako v teplé děloze. Jak lékaři, tak porodní

asistentky si všímali, že děti byly klidnější poté, co se narodily ve vodě. Méně křičely

než děti narozené mimo vodu. Byly mnohem uvolněnější a měly oči otevřené. Svým

očním kontaktem pozorovaly své matky (Odent, 1994). Průkopníci této metody se

domnívali, že se takto narozené děti cítí pohodově, protože naše pradávná minulost má

své kořeny ve vodě (Phillips, 2014). Mnoho současných evolucionalistů nyní podporuje

myšlenku tzv. AQUATIC APE THEORY versus SAVANA THEORY. Dle Odenta,

který podporuje model myšlenky vody, všechny další jiné teorie o původu našeho druhu

dosáhly slepé uličky. Tato teorie, teorie opice, založená na myšlence, kdy jsme žili

dlouhou dobu v naší evoluci u vody, jistě vysvětluje, proč se děti rodí s podkožní

vrstvou tuku, se schopností plavat ihned po narození a se schopností reflexu, který

zabraňuje dýchání ve vodě (Fillips, 2014). Od roku 1980 a 1990 zájem o porody do

vody roste i ve Velké Británii, Evropě a Kanadě.

1.2 Fyziologické pojetí porodu

Porod je z pohledu Odenta fyziologický nevědomý proces, který řídí primitivní

mozkové struktury. Tomuto nevědomému procesu se nedá nějak pomoci, ale existují

faktory, které by ho mohly ztížit. Ochrana porodního procesu je něco úplně jiného než

jeho vedení. Savci, včetně lidských, nemohou uvolňovat oxytocin, když uvolňují

stresové hormony ze skupiny adrenalinu. Adrenalin je hormon nebezpečí, který

uvolňujeme zejména, když máme strach, když se cítíme pozorováni nebo když nám je

zima. Oxytocin je základním hormonem u porodu, je hlavní složkou koktejlů hormonů

lásky, která žena má uvolnit při porodu. Ale aby žena porodila, musí se cítit hlavně

bezpečně, nesmí se cítit pozorována a musí být v dostatečném tepelném pohodlí (Odent,

1983).

10

Porodníci vědí, že syntetický oxytocin zvyšuje intervenci. To je často doprovázeno

jinými zásahy během porodu zejména epidurální anestézií. Většinou syntetický

oxytocin a epidurální analgezie často vede ke kaskádě dalších zásahů, zejména

klešťových porodů a císařských řezů. Z tohoto důvodu je použití syntetického oxytocinu

určitým markerem pro vysoké intervence při porodu. Pokud matka dostane oxytocin, je

pravděpodobné, že měla již v minulosti i jiné zásahy a ty jsou spojené se zvýšeným

počtem depresí, úzkostí a symptomů PTSP (posttraumatické stresové poruchy),

(Kendall end Tackett, 2014).

Matky mohou být náchylnější k depresím, pokud dostaly oxytocin, protože u jejich

porodu se vyskytlo díky tomu více intervencí. U matek, které měly epidurální analgezii,

byly zjištěny depresívní symptomy. A po anamnestické kontrole tyto matky trpěly

depresemi, měly zkušenost se sexuálním násilím či poruchou příjmu potravy již dříve

(Kendall; Tackett; Cong a Hale, 2015).

1.3 Koncept porodní asistentce ve fyziologickém pojetí porodu

Tento koncept je mnohem mladší než se všeobecně předpokládá. I když v primitivních

společenstvích byla s největší pravděpodobností vždy u porodu mateřská postava,

protože soukromí rodičky bylo potřeba chránit před kolemjdoucími muži či zvířaty.

Obecně však platí, že míra socializace porodu a moc kulturních zásahů se v průběhu

tisíciletí zvýšila. K největšímu urychlení dle Odenta avšak dochází během dvacátého

století. Z ochranné postavy matky se stala porodní asistentka. Toto je v průběhu

socializace porodu poměrně důležitý krok. Úloha porodní asistentky byla průvodcovská.

Dovolila si pouze zasahovat prostřednictvím slov (Odent, 2013).

1.4 Potřeby rodících žen

Jedinečnost člověka spočívá a to na rozdíl od ostatních savců v neokortexu, tedy v té

části mozku, která se vyvinula nově. Díky němu můžeme komunikovat, pracovat, učit

se. Samotný porod je ale řízen archaickou částí mozku, tzv. mozkem primitivním. Při

porodu náš inteligentní mozek musí přestat fungovat. Když se stlumí jeho aktivita, více

se podobáme ostatním savcům. Ti mají svůj porod lehčí než člověk.

11

Rodící žena musí být chráněna před impulzy, které by její mozek mohly stimulovat.

Mezi podněty, které stimulují neokortex, patří komunikace prostřednictvím jazyka. Toto

poznání vede k závěru, že základní potřebou u porodu je ticho. Po tisících letech

socializace porodu je nesmírně těžké přijmout, že základní potřebou rodící ženy je právě

ticho. Je proto nesmírně potřebné se naučit jazyk eliminovat. Neokortex stimuluje

rovněž světlo. Melatonin je hormonem tmy a dle Odenta jeden z jeho mnohých účinků

je právě snížení aktivity neokortexu. Proto je snazší ve vaně či ve vodním bazénu

usnout. Dále je rozdíl, když je světlo tlumené u porodu či jasné. Neokortex je také

stimulován v situacích, kdy se cítíme pozorováni. To znamená, že základní potřebou

ženy je, aby se necítila pozorována. Vnímáním možného nebezpečí je další situace,

která stimuluje neokortex. Základní potřebou rodící ženy tedy je, aby se cítila v bezpečí.

Uvolňování oxytocinu silně závisí na okolním prostředí. Všechny ženy se musí při

porodu cítit bezpečně (Odent, 2000).

1.5 Fyziologické účinky hydroterapie

Příznivci porodu do vody zdůrazňují, že voda zvyšuje mateřskou relaxaci, snižuje

nároky na analgezii a hlavně podporují tento model péče. Většina důkazů o používání

vody je založena na pozorovacích studiích (Garland, 2002; Geissbuehler, 2004; Ohlsson

2001; Thoeni, 2005).

Vztlak a hydrostatický tlak i tepelné změny jsou pro ženy velmi důležité. Vztlak vody

umožňuje ženě se dlouho a snadněji pohybovat než na pevnině (Edlich, 1987). To může

citelně usnadnit neurohormonální interakce práce, dále zmírnění bolestí a potencionálně

optimalizovat postup porodní práce (Gimesi, 1998). Ponoření do vody je spojeno se

zvýšeným děložním prokrvením, menšími bolestivými kontrakcemi, kratší pracovní

silou a daleko menším počtem zásahů (Garland, 2010; Geissbuehler, 2004; Thoeni

2005, Zanetti end Dahllenbach, 2007). A samozřejmě i díky většímu pohybu ve vodní

lázni, která jednoznačně optimalizuje flexi děťátka (Ohlsson, 2001).

12

1.6 Souhrnné výhody a nevýhody porodu do vody

usnadňuje mobilitu a umožňuje matce zaujmout žádanou pozici s cílem

maximalizovat pánevní rozměry (Ohlson, 2001)

urychluje kontrakce děložní

snižuje krevní tlak

dodává matkám více pocitu svobody

podporuje relaxaci, snižuje strach a napětí (Maude a Foureur, 2007)

snižuje úzkost

šetří energii rodičky

snižuje potřebu léků a zákroků, chrání její soukromý prostor (Manakaya et. al.

2013)

snižuje perineální poranění (Pellantová et. kol, 2003)

snižuje míru císařských řezů (Chaichian et. al. 2009)

je vysoce kvalitně hodnocen matkami po porodu, uvažují o porodu do vody

znovu

přináší uspokojení i porodním asistentkám

určitě podporuje snadnější porod pro matku a jemnější přivítání pro dítě

Potencionální nevýhody pro matku a dítě

snížení síly kontrakcí

novorozenecká aspirace vody

hypertermie matky může přispět k hypoxémii plodu

novorozenecká hypotermie¨

vasokonstrikce pupeční šňůry v teplé vodě podporuje novorozeneckou žloutenku

není přesná míra krevních ztrát

obavy z mateřské a novorozenecké infekce

Doporučená kritéria pro porod do vody

Nekomplikované těhotenství, ukončené alespoň v 37týdnu těhotenství

Dobré a pravidelné kontrakce

Fyziologická srdeční činnost plodu a absence krvácení

13

Absolutní kontraindikace

předčasný porod

nadměrné krvácení z pochvy

teplota rodičky na 38°C

neléčená onemocnění krve, kožní infekce

1.7 Výzkumy porodů do vody ve světě a v ČR

Na celém světě proběhlo více než 150 000 porodů do vody v letech 1985-1995. Studie

Gilbert a Toorkey (1999) informovala o výsledcích 4032 dětí narozených do vody.

Perinatální úmrtnost byla 1,2 na 1000 porodů, ale žádnému úmrtí se nepřičítá porodu do

vody. Dle Nikodema (2003) není k dispozici dostatek důkazů k vyhodnocení využití

vody k porodu.

Na blahodárné účinky vody upozornil výzkum Garland a Johnes (2000), který zdůraznil

méně bolestivé stahy, kratší dobu porodní, menší potřebu analgetik, více neporušených

hrází a méně nástřihu hráze. Porod do vody se vyznačuje jako bezpečný a přínosný

způsob, jak zajistit matce i dítěti uklidňující a relaxační atmosféru. Je jedním

z přírodních způsobů, což ženám dává šanci projít porodem příjemně a uvolněně. 20 let

zkušeností s více než 4000 porody do vody v Ostende v Belgii prokázalo, že tento

způsob porodu je metodou spolehlivou a bezpečnou (Pomette, 1995,

Epidemologyanpublic of England). Tyto studie také naznačují, že pobyt ve vodě

v průběhu porodu není spojen se zvýšenou nemocností matek, poraněním hráze, infekcí

či krvácením (Menakaya,U.; Albayati,S.; Vella, E.; Fenwick, J.; Angstetra, D., 2013).

Americká asociace porodních center (AABC, 2013) uvádí, že v USA existuje přibližně

248 porodních center. Drtivá většina z nich nabízí porody do vody. V  roce 2014

American College of Obstetricians and Gynecologist porody do vody zakázala. Ovšem

toto prohlášení neměla podporu v odborné literatuře

1.7.1 Výzkumy porodů do vody v zahraničí

14

Boubjerg Ml., Cheyney M., Everson C, 2016. V této studii byl hodnocen stav 6534

novorozenců, kteří se narodily do vody. Z výzkumu vyplynulo, že porod do vody není

spojen se zvýšeným rizikem pro novorozence.

Mallamahmuto Gli, 2012, Turkey.

V této studii bylo srovnáno 207 žen s porodem do vody a se skupinou žen, které rodily

konvenčně. Zde se srovnávalo perineální trauma, množství episiotomií a APGAR score.

Manakaya U., Albayatis, et al., 2013, Austria.

Jedná se o největší studii v Austrálii k přispění k rostoucímu zájmu o faktografii

k porodům do vody.

Taylor H., et al., 2016, Velká Británie.

V tomto systematickém přehledu se hodnotily dosavadní důkazy novorozeneckých

výsledků u porodu do vody. Nebyl zjištěn žádný rozdíl ve výsledku dětí narozených do

vody a dětí narozených konvenčně.

Torkmani, Soheila et al., 2010, Irán.

Ve studii bylo posuzováno 100 ženy, které si tento způsob porodu zvolily, jako běžný

způsob dodání péče bez zásahů, prostředků na snížení bolestivosti a kratší děložní práci.

Cluett, E., Burns E., et al., 2009.

Systematická výzkumná práce. Hodnotící tento způsob porodu vedoucí k výraznému

snížení epidurální anestezie s vysokou mírou spokojenosti s porodním zážitkem.

Geissbuehler, V., Stein, S., 2004. Švýcarsko.

Pozorovací studie, která hodnotila porod do vody z hlediska rizikovosti.

1.7.2 Výzkumy porodů do vody v ČR

15

V ČR doposud žádný výzkum porodů do vody proveden nebyl. Jediná studie

zpracovaná na toto téma byla retrospektivní pětiletá studie ze znojemské porodnice.

Zhodnoceno bylo 70 žen, které rodily do vody a stejný počet žen, který rodily

konvenčně (Pellantová, Š, Vebera. Z., 2003).

V doporučených postupech ČGPS lze nalézt podmínky, za kterých lze akceptovat porod

do vody na pracovištích, která se rozhodla tento způsob porodu v ČR nabízet. V České

republice je tento způsob porodu veden převážně lékaři či porodními asistentkami pod

jejich vedením.

V současné době porod do vody umožňuje dle webových stránek asi 25 porodnic.

Zatímco první doba porodní strávená ve vodě není v českých podmínkách v posledních

letech nic zvláštního, skutečný porod do vody je zatím pořád spíše výjimkou.

ČGPS ČLS JEP k otázce porodu do vody (Česká gynekologie, 1999)

Porodem do vody myslíme způsob vedení porodu, kdy vypuzovací fáze II.doby

porodní probíhá pod úrovní vodní hladiny.

II. Indikace

Fyziologicky probíhající gravidita s jedním plodem v poloze podélné hlavičkou a to po

ukončeném 37. týdnu gravidity.

Fyziologický porodnický nález při přijetí rodičky k porodu.

Fyziologický, reaktivní CTG záznam při přijetí rodičky k porodu.

Nezatížená osobní porodnická anamnéza.

III. Kontraindikace

Výskyt jakékoliv patologie v průběhu I. a II. doby porodní.

Podání analgetik 4 a méně hodiny před vstupem do vodní lázně.

Podání epidurální analgezie.

Hysterie rodičky a známe infekce rodičky (hepatitidy, HIV).

IV. Podmínky pro zdravotnické zařízení

16

Vodní lázeň (vana, bazén) je součástí porodního sálu – boxu.

Podmínky provozu lázně – vany jsou schváleny hygienikem.

Podlahová krytina v místnosti lázně musí splňovat požadavky v bezpečnosti práce

(nesmí klouzat).

Při pobytu rodičky v lázni je nutná neustálá přítomnost jedné kvalifikované osoby a další

osoby poblíž pro případný transport rodičky z lázně.

Při vypuzovací fázi II. doby porodní je osobně přítomen porodník i pediatr.

2 SOUČASNÝ STAV PROBLEMATIKY - praxe

Cílem výzkumů je navrhnout možnou strategii, aby se minimalizovaly potencionální

rizika pro matku a dítě. Vždy je potřeba hodnotit s ohledem na individuální potřeby,

zdroje a limity klienta.

WATERBIRTH INTRNACIONAL přezkoumává nejlepší dostupné důkazy a pomáhá

porodním asistentkám a ženám v jejich procesu rozhodování ohledně porodů do vody.

Důkazů bohužel v tuto chvíli ještě není mnoho, ale pozvolna narůstají.

Dle Barbary Harper byly mateřské a novorozenecké výsledky převážně posuzovány ze

dvou velkých průzkumů v Anglii a Walesu. Přezkoumáno bylo 4693 a 4032 porodů do

vody a nebyl zjištěn žádný rozdíl ve výsledcích nízkorizikových žen a jejich

novorozenců s porovnáním žen, které rodily konvenčně (Harper, 2006).

2.1 Důležité podmínky pro pobyt ve vodě při porodu

a/ hloubka vody

Ponoření do vody musí být poskytováno v dostatečné hloubce, která matce umožňuje ve

vodě sedět a ta jí musí dosahovat až k úrovni jejích prsou (Harper, 2006). Jakékoliv

nižší množství vody nebude vytvářet efektivní vztlak a efektivní produkci chemických

látek s hormonálními změnami, které zvyšují rychlost práce. Téměř po počátečním

ponoření, přibližně asi po 30 minutách, tělo uvolňuje více oxytocinu. To ale za

17

předpokladu, že je ponoření hluboké. Zvýšení hydrostatického tlaku vede ke zvýšení

produkce návratu objemu krve k srdci (Johnson, 1986).

b/ kdy vstoupit do vody

V literatuře dle Garland se uvádí, že pokud žena vstoupí do vody příliš brzy, děložní

činnost se zastaví. Byly tím ustanoveny pokyny, aby ženy nevstupovaly do vody před

začátkem aktivní práce dělohy. A to ne dříve než před dilatací děložního hrdla na 4cm.

Ovšem pozorování vedla k domněnce, že ženám by měla být dána možnost využít vody,

kdy její tělo a mozek tuto potřebu má. Ženy ve vodě relaxují, sníží tím strach a porod se

zrychlí (Garland, 2010).

I prožívání kontrakcí ve vodě se změní od prožívání kontrakcí mimo bazén. Jsou méně

intenzívnější. Jak výše zmíněno, chemické a hormonální účinky na ponoření do vody se

projeví až za 20-30minut. A trvají asi 90 minut. Proto je dobré, aby nastala změna

prostředí. Vylézt z vody, projít se či se vyprázdnit. Zpět do vody může žena asi po 30

minutách. V této době také porodní asistentka může dobře zhodnotit stav matky a plodu.

Po té se znovu aktivuje chemický a hormonální proces, a to v podobě výrazného nárůstu

oxytocinu. Dle Garland: „ Je pravda, že práce ve vodě může být pomalejší či se

dokonce zastavit. Změny v těle během porodu jsou běžné a je potřeba je tolerovat

a přistupovat k nim individuálně“ (Garland, 2010).

2.2 Obavy z porodu do vody

Dalo by se namítnout, že plod těží ze situace, kdy je matka uvolněná, protože to

maximalizuje placentární perfúzi kyslíkem. Převládají přírodní opiáty, endogenní

endorfiny. Dle Ohlssona bylo zjištěno, že porod ve vodě snižuje stresové hormony.

Hormony, katecholaminy, které inhibují oxytocin a tím i pracovní postup. Plod se tím

může dostat s největší pravděpodobností do flexe, protože matka ho snadno dostává do

různých poloh tak, aby maximalizovala své pánevní rozměry, ale to za předpokladu, že

je bazén dostatečně veliký (Ohlsson, 2001).

18

Hlavní obavy, které byly vznesené pro porod do vody ze strany plodu:

1. dýchací obtíže

2. termoregulace

3. infekce

1. DÝCHÁNÍ

Strach z aspirace je silný odstrašující prostředek porodu do vody a pediatři i rodiče mají

z toho vážné obavy. Když se dítě narodí, každý očekává jeho pláč. To signalizuje, že

novorozenec je bezpečně porozen. Zpoždění této reakce je velmi stresující pro většinu

lidí. Ovšem ale porod ve vodě dle Harper skýtá jiný obraz. Novorozenec porozen do

vody ještě v ní otevře oči a natáhne končetiny a v úžasu je vidět přesně to, co se dělo

celých devět měsíců v děloze s tím, že je stále podporován placentárním oběhem, nyní

s větším výhledem. Zaměřením na dech a jeho první křik zastínilo všechny ostatní

mechanismy, které se v těchto okamžicích dějí. Existuje několik mechanismů, které

brání dítěti, aby vdechlo či začalo lapat po dechu i když je stále ponořeno do vody.

Pochopením těchto mechanismů je důležité pro zhodnocení bezpečnosti porodu do vody

(Harper, 2011).

Je také důležité znát, co spouští dýchání a co se vlastně děje v kardiovaskulárním

systému u dítěte z přechodu fetálního oběhu do oběhu novorozeneckého i nervového

systému. Nejvýznamnější spouštěč, který spouští dýchání je přítomnost gravitace, tlačí

rovnoměrně na obličej a stimuluje tím trojklanný nerv (5 hlavový nerv). Inervuje tím

oblast kolem nosu a úst. Novorozené děti potřebují gravitační sílu ale i přítomnost

molekul kyslíku a oxidu uhličitého pro spuštění přechodu od fetálního oběhu k oběhu

novorozence. Jakmile se uzavřou zkraty v srdci (foramen ovale a ductus arteriosus),

okysličená krev proudí do plicních tepen, dobře vaskularizované tkáně okolních

plicních sklípků se naplní krví, a tekutina z alveolárních prostorů se vstřebá do hustých

kapilár. Hustá viskozní kapalina přítomná v plicích během fetálního života zvýší objem

krve až o 20 % (Mercer a Skovgaar, 2002). Ihned po narození novorozence se srdeční

výdej do plic zvyšuje z 8% fetálního života na 45 % nezbytných pro novorozenecký

život a dále pro oběh matky. Proto je nezbytné vytěsnění plicní tekutiny z plic

novorozence a přiměřené rozšiřování plicní tkáně. Proto není dobré okamžitě

přestřihnout pupeční šňůru, to odstraňuje mnohé výhody placentární transfůze

19

a ohrožuje expanzi a funkci plic. Dítě je tím ponecháno jenom se svým oběhem, což

není dobré pro zvýšení oběhové polohy ostatních orgánů. Jinými slovy, čím více krve,

která proudí z placenty k novorozenci, tím je vyšší objem krve. Čím větší je objem krve

a hustší krev, tím více tekutiny jsou plíce schopny vyloučit (Mercer; Vohr; Erikson;

Owens; Padbury a Oh, 2010). Hodně mechanismů, jejichž hlavní funkcí je přeměna

oběhu z plodu na novorozence, probíhá v průběhu hodin a i několika dní. Ovšem ne

všechna tekutina je z prenatálního života do cévního systému vstřebána. Zbylé tekutiny

jsou zpracovány a odváděny lymfatickým systémem, který se stimuluje následujících 72

hodin. Nutno také podotknout, že voda je hypotonický roztok a plicní tekutina je

hypertonická (hustší). To zabraňuje sloučení obou tekutin a tím možnost vdechnutí.

Jednou z mnoha výhod porodu do vody je okamžitý a nepřerušovaný skin-to-skin

kontakt novorozence s matkou. Ten reguluje všechny systémy velmi rychle. Děti, které

jsou velmi rychle umístěné do biotopu – k matce, dýchají stabilně a klidně a mají široce

otevřené oči (Moore; Anderson a Bergham 2007). A další výhodou tohoto procesu je

zvýšená koncentrace hemoglobinu a hladiny sérového feritinu v šesti týdnech po

narození. Dále se u novorozenců a to po dobu 48 hodin zvyšuje tlak (Mori; Khana;

Makayana, 2010).

2. TERMOREGULACE

Je velmi důležité, aby se zabránilo přehřátí rodiček. Z toho důvodu je nutné, aby teplota

v bazénu nepřekročila přirozenou teplotu jádra matky (Johnson, 1996). Vysoká teplota

je spojená s kardiovaskulárními a metabolickými poruchami a na základě několika

individuálních případových studií i se smrtí plodu (Johnson, 1996; Rosevear, 1993).

Plod reaguje na zvýšení teploty u matky tachykardií. Tím se zvyšuje odpor v placentě

a i v obvodu tepla. Přehled literatury o regulaci teploty u lidí má omezený počet. Lze

ho identifikovat jako metabolický proces produkující teplo. Toto teplo se přenáší

z matky na plod především prostřednictvím oběhového systému pupeční šňůrou

a placentou, kde velký povrch placenty s konstantním průtokem krve právě umožňuje

přenos tepla. Druhá cesta je přes kůži plodu do plodové vody a následně do dělohy a do

mateřského systému. Plod je o 0,5°C teplejší než matka. Tento rozdíl je zjevně

konstantní, i když se liší bazální teplota. Při zvýšení teploty u matky je přenos tepla

potlačen a stoupá tím fetální teplota, dokud zase není možný přenos. Tím se ale

20

současně zvyšují metabolické požadavky na kyslík u plodu. Toto se projeví změnou

srdeční frekvence plodu (Johnson, 1996).

Regulace teploty a její posouzení jsou v průběhu porodu do vody velmi důležité, neboť

mohou přispět k ohrožení plodu při samotném porodu (Power, 1989).

a/ hypotermie u dětí narozených ve vodě

Všechny děti narozené ve vodě zažívají okamžitý a nepřerušovaný kontakt s matkou.

Dítě je umístěno svisle, tváří k jedné straně, na matčině hrudi. Někdy je používáno

suchého ručníku na jemné otření obličeje a hlavy, část se přikládá přes zádíčka

novorozence. Mozek novorozence je naprogramován tak, aby se choval v určitém

pořadí a přechod proběhl v tom samém prostředí – prostoru. Dítě nepotřebuje pokrývku

hlavy či další oděv (Moore et al 2007; Bergman, 2011).

Kůže matky usnadňuje zahřívání novorozence a vede tepelnou stabilitu lépe než

jakákoliv náhradní zahřívací jednotka. Teplo z vody napomáhá k udržení tepelného

pohodlí matky. Matka může zůstat ve vodě až do porodu placenty nebo porodit placentu

mimo vodu (Conde; Belizan et Diaz, 2011).

Zhodnocení:

U dětí, které se aktivně spolupodílejí na svém narození, mají skvělé poporodní

výsledky. Vykazují lepší svalový tonus, více pohybu. Zdají se být optimální a vědomé

v okamžiku výstupu z vody. Rychleji se stabilizují. Když se objeví hlavička, tak se dítě

reflexně tlačí s nohama ven. Kromě potápěčského reflexu se objevuje i asymetrické

tonikum krčního reflexu. Dítě se jednou nohou natáhne a druhou ohýbá. Též se stáčí do

klubíčka. Po asymetrickém tonickém krčním reflexu se spouští symetrický reflex a dítě

postupuje s prodlouženou hlavou ve spirále ven. Pokud je vše v pořádku, porodní

asistentka se porozené hlavičky nesmí dotýkat. Než se provede zevní rotace hlavičky,

tak se čeká třeba i několik kontrakcí. Žena se může ve vodě pohnout, aby zvětšila

východový rozměr u pánve (Harper, 2016). V době narození, v klidu, si sama matka

může dítě vytáhnout z vody ven a dítě přiložit na hruď (Enning, 2003).

3. INFEKCE

21

K dnešnímu dni neexistuje dle Harper žádný důkaz zvýšené mateřského, fetálního nebo

novorozeneckého rizika spojeného s ponořením do vody. Předmětem zůstává diskuse

o exkrementech v souvislosti s rizikem infekce během porodu do vody. Dle Rosenthala

ředící efekt vody ve skutečnosti snižuje expozici škodlivých bakterií a dále zdůrazňuje,

že každé dítě potřebuje být vystaveno bakteriím z pochvy a konečníku matky

k vytvoření správné mikrobiální ochrany dítěte (Rosenthal, 1991).

Nedávná studie vypracovaná na GBS (streptokok ze skupiny B) pozitivních matek,

které se rozhodly porodit do vody bez přeléčení antibiotiky, byla tendence pro menší

kolonializaci tohoto streptokoka (infekce se neobjevila ani u jednoho novorozence) ve

srovnání s dětmi, které se narodily standartně. Osídlení ještě neznamená infekci.

Expozice antibiotikv v perinatálním období se stává velkým problémem veřejného

zdraví, neboť stejná antibiotika se používají k profylaxi, tak i k léčbě první linie pro

neonatální sepsi. A expozice antibiotik v období okolo porodu bylo prokázáno, že je

rizikovým faktorem pro pozdní formu závažných bakteriálních infekcí a alergických

onemocnění. Je zapotřebí alternativní strategie. Jedna z možností alternativní terapie

dle Cutlera je například česnek, který používán k léčbě vaginálních infekcí. Jeho hlavní

antibakteriální látka je Alicin. Vodný Alicin je antibakteriální proti GBS, který izoluje a

udržuje aktivitu ve formě vytvořeného gelu (Cutler; Odent; Bennett; Hatton; Maharjan,

2009).

Z pohledu infekce zůstává samozřejmostí ustanovení vhodnosti prostoru pro očistu,

příslušné protokoly o dezinfekčních postupech a přípravách, pravidelné školení a ostatní

univerzální opatření. V závěru této studie vyplývá, že voda je cennou alternativou

k tradiční mateřské péči. Zdůrazněno, že nezbytný je výběr matek s nízkým

porodnickým rizikem (Zanetti – Daellenbach, 2007).

2.3 Řešení některých situací při porodu do vody

2.3.1 HIV, GBS, hepatitidy a porod do vody

HIV, viry hepatitidy A, B, C či GBS nejsou důvodem pro zákaz porodu do vody.

Důkazy ukazují, že virus HIV nemůže žít ve vodním prostředí, je náchylný k teplé vodě.

Též neexistuje žádný důkaz pro matky GBS pozitivní, aby nemohly porodit do vody.

Herpes virus a jeho virová nálož se ve vodě ředí. Hepatitidy jsou jednoznačně na

zvážení poskytovatele péče (Colombo, 2000).

22

2.3.2 Konec pánevní a porod do vany

Konec pánevní též není překážkou pro spontánní porod ve vodě, neboť absence

gravitace v teplé vodě a její vztlak vytvořily ideální prostředí pro tento druh porodu.

V H. Surreys nemocnici v Ostend v Belgii, je konec pánevní indikací k porodu do vody.

Jejich bohaté zkušenosti vedly k přesvědčení, že absence gravitace, přítomnost teplé

vody a vztlaku vytváří ideální prostředí pro povel „ ruce pryč“ od řízeného vedení

konce pánevního (Ponette, 2012; Garland 2009).

2.3.3 Makrosomie plodu, dystokie ramen a děložní činnosti ve vodě

Neúplné chápání porodní činnosti může vést ke zbytečným a včasným zásahům do

porodního procesu. Porod do vody může být volbou pro pomalou a silnou kontrakční

činnost i pro snížení porodnické intervence a nabízí alternativní strategii managementu

bolestí. Odložení augmentace ve spojení s podpůrným prostředím (ponořením do vody)

je přijatelné pro ženy s dystokií děložní a to může snížit potřebu epidurální analgezie,

aniž by se zvýšila délka porodu. Management v přístupu porodu, který snižuje výskyt

augmentace a s tím související porodnické intervence mohou přispět k fyziologickému

a psychickému zdraví matek. Chemický oxytocin, jak je známo, zvyšuje riziko děložní

hyperstimulace a následně hypoxie plodu. Po té obvykle následuje sled porodnických

intervencí, které nejsou spojeny s uspokojením matek (Cluett, 2004).

Ve vodě lze i snadněji pomáhat při náhle vzniklé dystokii ramen. Po porodu hlavičky je

nutné rozhodně počkat na zevní rotaci i několik kontrakcí a nechat dítě otočit, s touto

situací se lze setkat u větších dětí, které potřebují na dotočení více času. Též mohou

velmi pomoci změny polohy, které jsou mnohem jednodušší ve vodě než mimo vodu a

to převážně u konvenčních porodů. Daleko rychleji se ženy mohou přetočit na ruce a na

kolena nebo dokonce ve stoje s jednou nohou na okraji bazénu či vany. Bazén pomáhá

manévrovat dítě ven (Cluett, 2004).

2. 3. 4 Mekonium v plodové vodě a ponoření do vodní lázně

23

Díky hlubokému ponoření do vody se může lehce zvýšit množství plodové vody

stlačením vody z intersticiálního prostoru u matky. Zvýšením intravaskulárního objemu

se prokrví děloha a tím i placenta. Plodová voda je úžasně komplexní a dynamické

prostředí, které se mění s vývojem těhotenství.

Obsahuje živiny a růstové faktory, které usnadňují růst plodu, poskytuje mechanické

odpružení a antibakteriální faktory, které chrání plod a umožňují zhodnocení zralosti

plodu a jeho nemocí.

Obsah plodové vody může také obsahovat potencionálně škodlivé látky. Snad nejvíce

škodlivý kontaminant v plodové vodě je mekonium. Existují důkazy, že defekace

v děloze je univerzální jev, který se občas vyskytuje ve II. trimestru těhotenství

a v trimestru třetím (Lopez; Martinez, 2003). Toto je možné vysvětlení pro přítomnost

žlučových barviv a střevních plynů v plodové vodě. Mekoniem potřísněná voda plodová

se vyskytuje asi u 13 % živých porodů. Většině plodů se v děloze daří dobře. Jejich stav

není spojen s acidozou nebo jiným onemocněním. Ovšem kombinace perinatální

asfyxie, přítomnost mekonia a lapání po dechu u plodu může vést k syndromu aspirace

mekonia. Což je potencionálně život ohrožující onemocnění plic způsobené kombinací

mechanické obstrukce, zánětlivé reakce, narušení funkce povrchně aktivní látky a často

i plicní hypertenzí (předčasně rozené děti). To může být i následně spojeno se zvýšením

rizikem intraventrikulárního krvácení. Mekonium může hrát i roli při stimulaci růstu

bakterií ve vodě plodové možná tím, že slouží jako exogenenní zdroj železa. Nedávná

studie zjistila, korelaci mezi přítomností a závažností mekonia ve vodě plodové a vztahu

mezi chorioamnitidou a endomyometritidou (Tran; Caughey; Musci, 2003). Voda

plodová demonstruje dráždivý účinek na exponované nervové tkáně a to zejména po 34.

týdnu těhotenství. V pozdějším stadiu těhotenství voda plodová již obsahuje vernix. Ten

vlastní antimikrobiální látky a přispívá k ochraně plodu, má také silné protizánětlivé

vlastnosti. Do souvislosti je dávána jako komplikace zánětlivé odpovědi na vodu

plodovou při císařském řezu a vzniku peritonitidy u matek. Mekonium v plodové vodě

je jedním z důvodů zvýšené opatrnosti pro porod ve vodě. Může to znamenat, že dítě

vypustilo obsah střevní těsně před porodem či při porodu. Barva plodové vody je

obvykle jasná s vločkami bílého vernixu. (Beorlegui; Monzon, 2010).

Je pravda, že porodní asistentka může říci, zda se jedná o čerstvý stav smolky, neboť

jeho barva je nazelenalá. Je-li smolka nahnědlá nebo zlatá, tak to znamená, že

24

mekonium je staršího rázu. V případě, že mekonium je staršího rázu, dítě bylo v nouzi

v minulosti. Pokud vše probíhá dobře, ozvy plodu jsou fyziologické, není přítomná

teplota, jsou kvalitní kontrakce, je porod do vody na zvážení (Mortenson, 2009).

2.3.5 Porod do vody po VBAC – vaginální porod po císařském řezu

V současné době existuje velmi málo významných studií u žen, které měly VBAC do

vody (Jakson, 2013). Také již v roce 2006 Garland publikovala malou klinickou studii,

kde malá část žen skutečně do vody porodila. Ve Velké Británii je citována statistika

Z ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGIST (RCOG)

a to v 0,5 % porodů po VBAC z toho 1,36 % po VBAC2 a 0,002 % po opakovaných

řezech. RCOG přišel s těmito údaji po systematických přehledových studií z let 2003-

2015 též zahrnuty byly i studie z velké Británie, Nizozemí, Austrálie a USA. V Americe

a Austrálii mají medikalizované systémy péče, kde se často o tyto ženy starají porodníci

- lékaři, kteří jsou u porodu. Ve Velké Británii si mají možnost rodičky zvolit i péči

porodních asistentek i v těchto případech. Studie, které hodnotily tuto situaci, přišly

s výsledky ruptury dělohy v rozmezí od 0,09 % - 0,8 % pro VBAC a 0,7 % - 2 % pro

VBAC2. Navíc nebylo rozlišení mezi typem péče, kterou ženy dostávaly (Jakson,

2013).

2.3.6 Vysoké BMI u žen a porod do vody

Dle NICE, ženy s BMI nad 35 jsou pro porod do vody rizikové. Pokud žena nemá

vysoký krevní tlak a nemá medikaci lze pro porod do vody uvažovat velmi

individuálně. Poměrně hodně žen s vyšším BMI může mít fyziologický porod. Mobilita

v bazénu usnadňuje zvýšenou pravděpodobnost fyziologického narození (NICE, 2007).

2.4 Perineální trauma a porod do vody

25

Jedním z výhod, který porod do vody usnadňuje, je snížení perineálního poranění. Této problematice a následné analýze je dále věnována výzkumná část této

práce. Předporodní perineální masáže prováděné matkami nebo jejich partnery ve

třetím trimestru gravidity je dle Garretta účinnou metodou ke snížení perineálního

traumatu u žen, které ještě porod neměly (Beckmann a Garrett, 2006). Během porodu

by měly být ženám nabídnuty teplé obklady a to během II. doby porodní.

To by mělo snížit perineální trauma během porodu. Způsob této péče je přijatelný jak

pro porodní asistentku, tak pro rodící ženu (Aasheim ent al., 2011).

NICE naopak doporučuje buď nechat bez chránění hráze, nebo lehce přidržet, aby se

hlavička nedostala do rychlejší deflexe a nezpůsobila tím poranění (NICE, 2011).

Doposud neexistuje žádný důkaz přetrvávající ohledně rutinního používání episiotomie

(Carroli et Mignini, 2009). Naopak nástřih hráze je spjat se zvýšeným rizikem

závažných perineálních traumat (Dudding et al., 2008). Dle Alberse většina žen má

perineální trauma ať již ze spontánní ruptury či z epiziotomie. Celková míra

perineálních traumat je 85% (Albers et al., 2005). Perineální trauma je silně spojeno

s perineální bolestí a dyspareumií. Tato bolest je jedním z nejčastějších hlášených

příznaků v poporodním období a tento příznak může také dlouhodobě přetrvávat

(Macarthur, 2004).

Jedním z rizikových faktorů pro perineální poranění patří způsob narození a primiparita.

Existují srovnávací studie ohledně intervencí v souvislosti se zabráněním perineálního

traumatu. Některé rizikové faktory jsou pro perineální trauma významnější a to je

například etnický původ, parita a hmotnost novorozence (Groutz et al., 2011). Dle

aktuálního prohlášení NICE se doporučuje, že ženy mají být poučeny o tom, že samy

mají tlačit vlastním tempem, neexistuje žádný přesvědčivý důkaz na podporu kvalitního

tlačení, než to, co pociťuje žena sama (NICE, 2007; RCOM, 2012). Randomizovaná

kontrolovaná studie vyšetřující perineální výsledky a jejich komfort po aplikaci teplých

obkladů ve 2. době porodní nesnížila potřebu šití, ale snížila riziko 3. a 4. stupně

poranění. S důkazem, že teplé obklady snižují závažnost bolestivostí, přichází i Dahlen

(Dahlen, 2007). Závěry dle Cochrane kontroly podporují použití teplých obkladů na

hráz (Aasheim, et al, 2011). Podíváme – li se na danou problematiku z hlediska plodu,

lze jako rizikový faktor pro porodní poranění označit velkou porodní hmotnost plodu

a velmi rychlý postup s předčasnou deflexí hlavičky plodu (Hájek et al., 2014). Pokud

dojde k rychlému průchodu pánví hlavičky bez dostatečného roztažení svalů, může dojít

26

i k jejich přetržení nebo k avulzi. Stejná situace může nastat nejen u předčasné deflexe

hlavičky ale i abnormální rotace plodu (Lien, 2004).

Trhliny II. a III. stupně byly častější u žen, které porodily ve vodě (Otibach et al., 2000;

Geissbuehler et al. 2004; Zanetti – Dallenbach et al 2007; Chaichian, Akhlaghi et al

2009; Mollamahmutoglu et al., 2012).

Dle Burnse, ale žádný rozdíl není. V těchto studiích se výzkumníci domnívají, že

ruptury I. a II. stupeň perineálního poranění jsou u porodu do vody vyšší, protože

u těchto žen nebyla provedena episiotomie na rozdíl od žen, které rodily konvenčně

(Burns 2004; Thoeni et al., 2005).

Trhliny III. a IV. stupně perineálního poranění způsobují zranění řitního svěrače. Tato

poranění mohou vést k obtížným komplikacím u matky včetně fekální inkontinence,

dlouhodobým problémům s  perineální bolestí, dyspareunií, mohou se objevit rané

infekce a i pozdější vznik píštělí (Fernando et al., 2013).

Důkazy naopak ukazují, že episiotomie může zvýšit riziko závažného perineálního

traumatu, kde následně mohou nastat poranění III. a IV. stupně (Carol a Migmini,

2009). Řada žen, které rodily do vody, měla hráz intaktní či poranění I. a II. stupně

(Manakaya et al. 2013; Gaissbuehler et al., 2004) než ženy, které rodily na židličce

(Dahlen et al., 2013).

2.4.1 Alternativní ošetřování perineálního traumatu

Některé ženy, které se rozhodnou pro porod do vody a mají nižší stupeň perineálního

poranění si přejí toto poranění nechat bez šití. Porodní asistentky používají na hojení

hráze některé byliny. Příkladem takové byliny je:

Cantella Asiatica (pupečník asijský) byl zdokumentován v několika vědeckých studií

jako vhodná bylina při hojení ran. Jeden z jeho léčivých účinků spočívá v podpoře

tvorby kolagenu.

Symphytum Officinale (kostival lékařský), který má protizánětlivé vlastnosti, které

mohou hojit modřiny. Pokud je aplikován jako lokální bylina. Je široce používán

27

v tradiční medicíně při lokání aplikaci ran. Též urychluje hojení a chrání před chybným

zjizvením. Používá se jako vnější obklad u ran.

Althea Oficinális (proskurník lékařský), též má protizánětlivé vlastnosti a je dobrou

volbou pro hojení ran. Zklidňuje a chrání podrážděnou sliznici.

Hypericum perforathum (třezalka tečkovaná), která obsahuje protizánětlivé, stahující,

hojivé a antibakteriální látky. Velmi je vhodná pro lokální aplikaci. Třezalka v podobě

oleje se používá pro rychlé vstřebávání modřin a i urychlení hojení ran a boláků.

Aplikuje se na podrážděnou kůži, tržné rány, bolesti svalů a dobře urychluje perineální

poranění. Používá se v podobě obkladů, sedacích koupelí a olejů.

Quercus Robur (dubová kůra), která je velmi oblíbeným léčivem pro perineální

poranění. Má stahující, protizánětlivé a antiseptické vlastnosti. Snižuje povrchový zánět.

Aesculus Hippocastanum (koňský kaštan). Obsahuje sloučeninu Aescin, která působí

protizánětlivě a snižuje edém (otok) s tekutinou po traumatu.

Equnetum Arvense (přeslička rolní). Má vysoký obsah oxidu křemičitého, který

urychluje hojení a dobře spojuje tkáně.

Použití bylin při perineálním poranění nejen podporuje hojení, ale též dává matkám

kontrolu nad procesem hojení a dále ji psychicky posiluje (Herbs for postpartum

perineum care, 2005).

2.5 Porod do vody na porodním oddělení ve Vrchlabí

Vrchlabí bylo a zůstává jedinou porodnicí, kde se porody do vody v ČR systematicky

praktikovaly. S těmito porody se začalo od roku 1997. V době vrcholu a to bylo od roku

2000 – 2007 se do vody narodila cca třetina všech dětí (viz grafy ve výzkumné části této

práce). Porody do vody byly vedeny jak lékaři, tak i porodními asistentkami.

V porodnici jsem pracovala od roku 1987 až do jejího uzavření 2013. U porodů do vody

jsem běžně asistovala. Mám bohatou praxi a zkušenost s tímto tématem a proto jsem si

ho i vybrala ke zpracování. Ženy, které přijížděly rodit do Vrchlabí, vyhledávaly

převážně úlevu od bolestí a relaxaci během 1. doby porodní ve vaně. Část z nich do

vody porodila a část, ať už z důvodu pomalé progrese porodu či jejich rozhodnutí

28

porodila v jiných pozicích mimo vodu. Běžnou rutinou bylo, že ženy mohly během

pobytu ve vodě jíst i pít. Před vstupem do lázně se nepodávalo očistné klyzma.

Případný únik stolice se řešil okamžitým vyjmutím z vody pomocí síta. Během pobytu

se důsledně sledovala teplota vodní lázně a v pravidelných intervalech se speciálními

malými monitory se sledovaly ozvy plodu. Ženy během první doby porodní velmi dobře

relaxovaly, mohly si odpočinout a daleko lépe snášely kontrakce. Během druhé doby

porodní mohly měnit pozice: klek, na všech čtyřech. Během pobytu používaly relaxační

hudbu, aromaterapii či využívaly masáží (nohy, šíje, obličej). Velmi se respektovalo

soukromí. Za celé mé praxe nebyla ve vodě použita episiotomie.

3 VYMEZENÍ PROBLÉMŮ, CÍLŮ, OTÁZEK A HYPOTÉZ

29

Problém výzkumu: Zjistit, jak ovlivňuje vodní lázeň průběh porodu u prvorodiček,

který si tento způsob porodu zvolily s porovnáním u žen, které rodí konvenčně.

Cíl výzkumu: Zmapovat, jestli vodní lázeň ovlivňuje průběh porodu u rodiček, které si

zvolily porod do vody, s porovnáním žen, které rodí mimo lázeň. Na základě tohoto

hlavního cíle byly vytvořeny cíle dílčí, se kterými souvisí výzkumné hypotézy. Na

objasnění problému byl zvolen kvantitativní výzkum.

Cíl 1: Zjistit, zda existuje rozdíl v míře poranění perinea u prvorodiček, které rodí do

vody ve srovnání s prvorodičkami, které rodí na židličce.

Hypotéza 1: Předpokládáme, že existuje rozdíl v poranění hráze u žen, které rodily do

vody a u žen, které rodí mimo vodní lázeň.

Cíl 2: Objasnit míru nižšího poranění perinea u prvorodiček, které rodí do vody než

u prvorodiček, které rodí na židličce.

Hypotéza 2: Předpokládáme, že se dá srovnat míra poranění u žen s porodem do vody

a u žen, které rodily na stoličce.

3.1 Metodika výzkumu

30

3.1.1 Výběr vzorku respondentů a výzkumného prostředí

Studie byla koncipována jako srovnání případů a kontrol (case-control study). Do

skupiny případů (plánovaný počet 100) byly vybírány prvorodičky, které si v období

2003-2005 zvolily a dokončily spontánní a nemedikovaný porod jednoho dítěte

záhlavím do vany. Výběr byl uskutečněn tak, že za každý rok bylo do souboru náhodně

vybráno přibližně 33 žen z porodní knihy pro příslušný rok, které splňovaly zadaná

kriteria. K těmto ženám bylo vybráno za každý rok z týchž porodních knih vždy

přibližně 33 prvorodiček, které zvolily a dokončily spontánní nemedikovaný porod

jednoho dítěte záhlavím na porodní stoličce (plánovaný počet 100 žen).

Pro každou ženu z výběru byly zaznamenány následující údaje: parita (plánovaně

všechny primipary), pořadí gravidity, týden gravidity, rok narození, typ poranění hráze

nebo jakékoli jiné poranění. Dále bylo zjištěno a zaznamenáno skóre dle Apgarové

v 1., 5. a 10. minutě a hmotnost narozeného dítěte.

Perineální poranění bylo zaznamenáno v podobě dřívější ustálené klasifikace do čtyř

stupňů: (RCOG, 2007).

I. stupeň: postižení pouze vaginální sliznice a kůže perinea

II. stupeň: poranění zahrnující svaly perinea, ale ne anální sfinkter

III. stupeň: poranění komplexu análního sfinkteru (3a, 3b, 3c)

IV. stupeň: ruptura EAS (externí anální sfinkter) a IAS (interní anální sfinkter)

V některých tabulkách, grafech a testech jsou poranění zařazena do dvou kategorií

podle následující klíče:

sine nebo I stupně: zahrnuje ženy bez poranění, s poraněním I. stupně nebo

s lacerací labií/pochvy/fossae/zadního kompartmentu

vážnější poranění: zahrnuje ženy s poraněním perinea II. – IV. stupně a

rupturou lábií/ pochvy/ fosse/ zadního kompartmentu

Pro shrnující informace o způsobu a výsledcích porodů na gynekologicko-porodnickém

oddělení Nemocnice Vrchlabí byla použita data ze soukromého archivu bývalého

31

primáře MUDr. Kavana. Tyto údaje byly porovnány s odpovídajícími údaji z ročenek

Rodička a novorozenec z let 2000 - 2007 vydávanými Ústavem zdravotnických

informací a statistiky (ÚZIS).

3.1.2 Průběh výzkumu

Na základě zabezpečení anonymity bylo se žádostí požádáno ředitelství Nemocnice ve

Vrchlabí ke zpřístupnění  této dokumentace (porodní knihy a porodopisy). Takto

získaná data byla zpracována statisticky a jsou zobrazena v tabulkách a grafech.

Průběh výzkumu probíhal z porodních knih a porodopisů v Nemocnici Vrchlabí za

období 5 měsíců a to od září 2016 až do konce ledna 2017.

3.1.3 Statistické zpracování

Sesbíraná data byla sumarizována jako absolutní relativní četnosti v případě

kategorických proměnných, a jako průměr se směrodatnou odchylkou (SD) nebo

medián s interkvartilovým rozpětím (IQR) v případě spojitých proměnných. Porovnání,

zda se výběr skupiny žen, které porodily ve vaně (případy), neliší od skupiny žen, které

porodily na stoličce (kontroly) neliší v termínu porodu, věku rodičky nebo hmotnosti

dítěte. To bylo provedeno pomocí buď Wilcoxonova dvouvýběrového testu nebo

dvouvýběrového t-testu. Hladina statistické významnosti byla stanovena na 5 %.

Porovnání četnosti poranění hráze ve skupině případů se skupinou kontrol bylo

provedeno pomocí x2 – testu. Podíl rizik vzniku poranění v těchto dvou skupinách byl

vyjádřen pomocí poměru šancí (odds ratio, OR) včetně odpovídající 95% intervalu

spolehlivosti. Vzhledem k tomu, že se skupiny žen, které porodily ve vaně a které

porodily na stoličce, lišily v hmotnosti narozených dětí, byly použity metody

porovnávání, které na hmotnost narozeného dítěte kontrolují. Konkrétně, logistická

regrese v případě hmotnosti vyjádřené jako spojitá proměnná, a Mantel-Haenszelův test

v případě kategorizace hmotností.

V obou případech byl rozdíl v rizicích vzniku poranění v těchto dvou skupinách

vyjádřen také pomocí OR včetně odpovídajícího 95% intervalu spolehlivosti.

32

4 VÝSLEDKY VÝZKUMU A JEJICH HODNOCENÍ

4.1 Základní přehled souboru

Metodikou výběru dat z porodních knih a porodopisů se podařilo získat celkem 100

žen, které odpovídaly zadaným kriteriím a porodily do vany a 98 žen, které splňovaly

kriteria pro výběr a porodily na stoličce (Tabulka 1). Porod ve stoje nebyl při výběru

kontrolní skupiny zaznamenán. Rozložení podle jednotlivých let, kdy se porod odehrál,

je zaznamenáno v Tabulce 2. Všechny ženy rodily poprvé, ne všechny byly ale

těhotné poprvé: rozložení pořadí gravidity je uvedeno v Tabulce 3.

Lze konstatovat, že rozložení vybraných subjektů po jednotlivých letech i z hlediska

pořadí gravidity je i přes mírnou nevyváženost uspokojivé.

Tabulka 1 Počet žen rodících na stoličce a do vody

  N %

stolička 98 49.5

vana 100 50.5

celkem 198 100.0

Tabulka 2 Procentuální rozložení pořadí gravidity žen rodících na stoličce a do vody

  % vana % celkem %

33

stolička

198 100,0 97 97,0 195 98,5

2 0 0,0 2 2,0 2 1,0

3 0 0,0 1 1,0 1 0,5

celkem 98 100,0 100 100,0 198 100,0

Tabulka 3 Základní rozdělení porodu do vody a na stoličce

 

Stolička % Vana % celkem %

1 9 100,0 99 100,0 197 100,0

celkem 98 100,0 99 100,0 197 100,0

4.2 Věk rodičky a termín porodu

34

Věk rodiček a týden gravidity, ve kterém rodily, zachycují Tabulky 4 a 5, rozložení

těchto hodnot Grafy 1 až 4. Průměrný věk rodiček ve skupině porodů na stoličce byl

26,2 (SD 3,2) roku. Nejstarší prvorodičce bylo 32 let, nejmladší 18. Z hlediska gravidity

rodila většina žen mezi 40 a 41 týdnem těhotenství, minimum 37 týden gravidity

a maximum 42 týden gravidity.

Situace u žen, které rodily do vody, je velmi podobná: průměrný věk byl 26,6 (SD 3,3)

roku, nejstarší měla 34 let a nejmladší 15 let. Situace okolo týdne gravidity je podobná:

medián 41 týden těhotenství, minimum 38 týden těhotenství, maximum 42 týden

těhotenství.

Z hlediska statistického porovnání není mezi ženami rodícími na stoličce a ve vaně

statisticky významný rozdíl ve věkové struktuře (Wilcoxonův test p = 0,5960).

Stejně tak rozdíl v týdnu porodu (Wilcoxonův test p = 0,5120).

Tabulka 4 Věk a týden gravidity rodiček u porodu na stoličce

  N mean sd median IQR 1Q 3Q min max

věk 98 26,2 3,2 27,0 3,8 24,2 28,0 18,0 32,0

Týden gravidity

98 40,4 1,1 40,0 1,0 40,0 41,0 37,0 42,0

Tabulka 5 Věk a týden gravidity rodiček u porodu do vody

35

  N mean sd median IQR 1Q 3Q min max

věk 100 26,6 3,3 27,0 5,0 24,0 29,0 15,0 34,0

Týden gravidity

100 40,3 1,3 40,0 2,0 39,0 41,0 38,0 42,0

Graf 1 Rozložení věku rodiček ve skupinách dle způsobu porodu - histogram

36

Graf 2 Rozložení věku rodiček ve skupinách dle způsobu porodu - boxplot

Graf 3 Rozložení týdne gravidity ve skupinách dle způsobu porodu – histogram

37

Graf 4 Rozložení týdne gravidity ve skupinách dle způsobu porodu - boxplot

4.3 Hmotnost a stav novorozenců

Hmotnost novorozenců vyjádřený pomocí skóre Apgarové v 1., 5. a 10. minutě života

novorozence ukazují Tabulky 6 a 7 a Grafy 7, 8 a 9. Všichni novorozenci v obou

skupinách se adaptovali dobře (nejnižší skóre v 1. minutě bylo 8, v 10. minutě již měli

všichni skóre 10). Mezi skupinami je jen malý posun v Apgar skóre směrem k mírrně

nižším hodnotám u skupiny rodící ve vaně a rozdíl není statisticky významný (Fisherův

test p = 0,0860). Z klinického hlediska není rozdíl vůbec žádný.

Hmotnost novorozenců v jednotlivých skupinách ukazují Tabulky 6 a 7 a Grafy 5 a 6.

Průměrná hmotnost novorozenců ve skupině žen, které porodily na stoličce, byla 3 486

g (SD = 396,2 g), nejmenší novorozenec měl 2500g a nejtěžší 4180g. Již z těchto čísel a

také z Grafů 5 a 6 je zřejmé, že skupina žen na stoličce má děti o přibližně 200g těžší

než ženy, které porodily ve vodě (možné důvody jsou diskutovány v Diskusi). To

38

potvrzuje p-hodnota t-testu p = 0,0001. Hmotnost novorozenců se mezi výzkumnými

skupinami statisticky významně liší.

Tento rozdíl v rozložení hmotností novorozenců může podstatně ovlivnit výsledek

a interpretaci testování rozdílů v četnosti poranění, protože hmotnost novorozence může

přímo souviset se vznikem nebo závažností poranění. Z tohoto důvodu budou použity

techniky, které na různou hmotnost novorozenců kontrolují: jednak testování

s přihlédnutím k hmotnostním kategoriím, jednak model logistické regrese s hmotností

novorozence jako kovariátou.

Tabulka 6 Hmotnost a stav novorozence vyjádřený Apgar skore u porodu na stoličce

  N mean sd median IQR 1Q 3Q min max

Váha plodu

98 3486,6 396,2 3460,0 557,5 3212,5 3770,0 2340,0 4380,0

AS1 98 9,5 0,6 10,0 1,0 9,0 10,0 8,0 10,0

AS5 98 9,9 0,2 10,0 0,0 10,0 10,0 9,0 10,0

AS10 98 10,0 0,0 10,0 0,0 10,0 10,0 10,0 10,0

Tabulka 7 Hmotnost a stav novorozence vyjádřený Apgar skore u porodu do vody

  N mean sd median IQR 1Q 3Q min max

Váha plodu

100 3276,6 359,6 3295,0 478,8 3010,0 3488,8 2500,0 4180,0

AS1 100 9,4 0,5 9,0 1,0 9,0 10,0 8,0 10,0

AS5 100 9,9 0,3 10,0 0,0 10,0 10,0 9,0 10,0

AS10 100 10,0 0,0 10,0 0,0 10,0 10,0 10,0 10,0

39

Graf 5 Rozložení hmotnosti novorozenců ve skupinách dle způsobu porodu -histogram

40

Graf 6 Rozložení hmotnosti novorozenců ve skupinách dle způsobu porodu – boxplot

Graf 7 Relativní četnost hodnot Apgar skore v 1. minutě v závislosti na způsobu porodu

41

Graf 8 Relativní četnost hodnot Apgar skore v 5. minutě v závislosti na způsobu porodu

Graf 9 Relativní četnost hodnot Apgar skore v 10. minutě v závislosti na způsobu porodu

42

4.4 Poranění perinea a vztah ke způsobu porodu

Poranění hráze byla klasifikována standardním způsobem na I., II., III. a IV. stupeň.

Jejich výskyt v souboru žen rodících na stoličce a ve vaně je shrnut v Tabulce 8

a grafický znázorněn na Grafu 10. Při porodu na stoličce nemělo žádné poranění 9,2 %

žen, při porodu do vany 61,0 % žen. Poranění I. nebo II. stupně mělo 82,6 % žen, které

porodily na stoličce, a 30,0 % žen, které porodily do vany. Poranění II. stupně měly tři

ženy ze skupiny na stoličce a žádná ze skupiny ve vaně. Poranění IV. stupně (což je

ruptura EAS a IAS) se ve sledovaném souboru rodiček vůbec nevyskytlo. V kategorii

„jiné“ jsou shrnuta poranění jinde než na perineu. Ta měla 5,2 % žen na stoličce a 9 %

žen ve vaně. Jejich přehled udává Tabulka 9 a Graf 11.

4.4.1 Srovnání četností poranění perinea bez vlivu hmotnosti

Již z uvedených relativních četností v Tabulce 8 a v Grafu 10 je zřejmé, že ženy, které

porodily ve vaně, měly mnohonásobně méně poranění perinea než ženy, které porodily

na stoličce. Pokud nebudeme brát v potaz možný vliv hmotnosti dítěte na porodní

poranění, pak na hladině významnosti 5% zamítáme hypotézu, že na poporodní

poranění místo porodu nemá vliv (χ2-test p = <0,0001). Odpovídající poměr šancí (OR)

je 0,065, 95% interval spolehlivosti pro OR (95 % Cl) je (0,029, 0,143).

To znamená, že ženy rodící ve vaně, měly 0,065 krát nižší šanci na poranění, než ženy

na stoličce. Obráceně, ženy na stoličce měly 15,5 krát vyšší šanci na poranění než ve

vaně.

Stejný závěr vyslovíme, pokud posuzujeme lehká vs. vážnější poranění (definice viz

Metodologie, Tabulka 10, Graf 12). I zde je p < 0,0001 (χ2-test). Odpovídající OR je

0,062, 95% Cl (0,023, 0,166).

To znamená, že ženy rodící ve vaně měly 0,062 krát nižší šanci na těžší poranění než

ženy na stoličce, nebo obráceně, ženy na stoličce měly 16,1 krát vyšší šanci na těžší

poranění než ve vaně.

43

Protože, ale hmotnost narozeného dítěte může mít výrazný vliv na způsob vedení

porodu a tím i na finální volbu místa a na výsledné poranění, je třeba toto zahrnout do

testů.

Tabulka 8 Údaje o všech typech poranění v jednotlivých skupinách

  stolička % vana % celkem %

sine 9 9,2 61 61,0 70 35,4

I. 40 40,8 28 28,0 68 34,3

II. 41 41,8 2 2,0 43 21,7

III. 3 3,1 0 0,0 3 1,5

jiné 5 5,2 9 9,0 14 7,2

celkem 98 100,0 100 100,0 198 100,0

Tabulka 9 Přehled jednotlivých poranění u žen rodících na stoličce a ve vaně

  stolička % vana % celkem %

sine 9 9,2 61 61,0 70 35,4

I. 40 40,8 28 28,0 68 34,3

II. 41 41,8 2 2,0 43 21,7

III. 3 3,1 0 0,0 3 1,5

Lacerace fosse 0 0,0 4 4,0 4 2,0

Lacerace labií minoris 0 0,0 1 1,0 1 0,5

Lacerace parauretrális 1 1,0 0 0,0 1 0,5

Lacerace pochvy 1 1,0 0 0,0 1 0,5 Lacerace zadní comisury 2 2,0 1 1,0 3 1,5

Ruptura labií 0 0,0 1 1,0 1 0,5

Ruptura labií minoris 1 1,0 2 2,0 3 1,5

celkem 98 100,0 100 100,0 198 100,0

44

Graf 10 Relativní četnosti poporodních poranění v závislosti na způsobu porodu

Graf 11 Absolutní četnost jiných poporodních poranění než perinea v závislosti na

způsobu porodu

45

Graf 12 Relativní četnost tíže poporodních poranění v závislosti na způsobu porodu

4.5 Poranění a hmotnost dítěte

Pro prvotní ilustraci rozdělíme hmotnost novorozence do několika kategorií (do 3000g,

3000g – 3500g, 3500g – 4000g, 4000g a výše), názorně Tabulka 11 a podíváme se, jak

rozdíly vypadají v jednotlivých skupinách. Přehled hmotnostních kategorií a počtu

novorozenců v nich podává Tabulka 11.

46

Tabulka 11 Hmotnostní kategorie a způsob porodu

  stolička % vana % celkem %

do 2999g 10 10,2 21 21,0 31 15,7

3000-3499g 42 42,9 54 54,0 96 48,5

3500-3999g 36 36,7 23 23,0 59 29,8

4000g + 10 10,2 2 2,0 12 6,1

celkem 98 100,0 100 100,0 198 100,0

Informace o typu poranění podle jednotlivých hmotnostních kategorií novorozenců

podává Tabulka 12 a Grafy 13 a 14. Je z nich zřetelné, že přestože existují rozdíly v

průměrné hmotnosti novorozenců mezi ženami, které porodily ve vaně a které porodily

na stoličce, v jednotlivých kategoriích hmotnosti novorozence mají ženy, které porodily

ve vaně, vždy méně poranění než ženy, které porodily na stoličce.

Hmotnost dítěte tedy nemá i přes možný důvod přesunu z vany na stoličku vliv na

existující rozdíl mezi porodem ve vaně a porodem na stoličce.

Naopak, pokud rozdělíme poranění na lehká (sine + I) a těžší (Tabulka 13, Graf 15 a

16) je zřetelně vidět, že s přibývající hmotností na stoličce přibývá těžších poranění,

zatímco ve vaně se poměr těžších a lehčích poranění prakticky nemění.

Mantel-Haenszelův test se používá pro testování společného OR, tedy poměru šancí,

pro několik kategorií, zde hmotnosti, současně. Vzhledem k vzhledem k nízkému počtu

dětí s hmotností nad 4000g bude nutné pro test připojit je ke kategorii 3500g a více.

Při úvaze možného vlivu kategorie hmotnosti dítěte na porodní poranění na hladině

významnosti 5% zamítáme hypotézu, že na poporodní poranění místo porodu nemá

vliv (Mantel-Haenszelův test p = < 0.0001). Odpovídající OR je 0.072, 95% CI

(0.032,0.16).

47

To znamená, že ženy rodící ve vaně měly 0.072 krát nižší šanci na poranění než

ženy na stoličce, nebo obráceně, ženy na stoličce měly 13.9 krát vyšší šanci na

poranění než ve vaně.

Stejný závěr vyslovíme, pokud spojíme bez a s poraněním I. stupně vs. ostatní poranění

< 0.0001). Odpovídající OR je 0.067, 95% CI (0.025,0.184).

To znamená, že ženy rodící ve vaně měly 0.067 krát nižší šanci na těžší poranění

než ženy na stoličce, nebo obráceně, ženy na stoličce měly 14.8krát vyšší šanci na

těžší poranění než ve vaně.

48

Tabulka 12 Poporodní poranění podle hmotnostní kategorie novorozence a způsobu

porodu

49

Tabulka 13 Poporodní poranění podle hmotnostní kategorie novorozence a způsobu

porodu

hmotnost novorozence do 3000 g

 poranění stolička % vana % celkem %

sine 8 80,0 20 95,2 28 90,3

50

hmotnost novorozence do 3000 g

 poranění stolička % vana % celkem %

sine 2 20,0 13 61,9 15 48,4

I. 5 50,0 5 23,8 10 32,3

II. 2 20,0 1 4,8 3 9,7

III. 0 0,0 0 0,0 0 0,0jiné 1 10,0 2 9,5 3 9,7

celkem 10 100,0 21 100,0 31 100,0

hmotnost novorozence 3000 g – 3500 g poranění stolička % vana % celkem %sine 4 9,5 34 63,0 38 39,6

I. 20 47,6 15 27,8 35 36,5

II. 14 33,3 1 1,9 15 15,6

III. 2 4,8 0 0,0 2 2,1

jiné 2 4,8 4 7,4 6 6,2

celkem 42 100,0 54 100,0 96 100,0

hmotnost novorozence 3500 g- 4000 g poranění stolička % vana % celkem %sine 0 3 8,3 12 52,2 15

I. 1 12 33,3 8 34,8 20

II. 2 19 52,8 0 0.0 19

III. 0 0.0 0 0.0 0 0.0jiné 2 5.6 3 13,0 5 8.5

celkem 36 100,0 23 100,0 59 100,0

hmotnost novorozence 4000 g a více poranění stolička % vana % celkem %sine 0 0.0 2 100,0 2 16,7

I. 3 30,0 0 0,0 3 25,0

II. 6 60,0 0 0,0 6 50,0

III. 1 10,0 0 0,0 1 8,3

jiné 0 0,0 0 0,0 0 0,0

celkem 10 100,0 2 100,0 12 100,0

I. 2 20,0 1 4,8 3 9,7

celkem 10 100,0 21 100,0 31 100,0

hmotnost novorozence 3000 g – 3500 g

 poranění stolička % vana % celkem %

sine 25 59,5 50 92,6 75 78,1

I. 17 40,5 4 7,4 21 21,9

celkem 42 100,0 54 100,0 96 100,0

hmotnost novorozence 3500 g- 4000 g

 poranění stolička % vana % celkem %

sine 17 47,2 23 100,0 40 67,8

I. 19 52,8 0 0,0 19 32,2

II. 36 100,0 23 100,0 59 100,0

hmotnost novorozence 4000 g a více

 poranění stolička % vana % celkem %

sine 3 30,0 2 100,0 5 41,7

I. 7 70,0 0 0,0 7 58,3

celkem 10 100,0 2 100,0 12 100,0

Graf 13 Hmotnostní kategorie a poporodní poranění dle způsobu porodu

51

Graf 14 Hmotnostní kategorie a poporodní poranění dle způsobu porodu – zjednodušené

kategorie

Graf 15 Hmotnostní kategorie a tíže poporodního poranění dle způsobu porodu

52

Graf 16 Hmotnostní kategorie a tíže poporodní poranění dle způsobu porodu

4.5.1 Srovnání četnosti poranění s ohledem na hmotnost novorozence

Dalším nástrojem, kterým můžeme odstranit potenciální vliv hmotnosti dítěte na vznik

poporodních poranění, je logistická regrese. V tomto případě se neužívají kategorie

hmotnosti, ale přímo hodnota hmotnosti dítěte, a modeluje se přímo poměr šancí na

poranění (OR) v závislosti na způsobu porodu, hmotnosti dítěte a případných dalších

faktorech.

Tabulka 14 Model logistické regrese pro přítomnost poranění (sine vs. poranění přítomno)

  odhad Std.Error Z value Pr(>|z|)

( Intercept ) 1,162 1,699 0,68 0,4940

Způsob porodu: [ vana] -2,678 0,413 6,48 0,0000

53

Hmotnost plodu [kg] 0,326 0,483 0,67 0,4998

Tabulka 15 Model logistické regrese pro tíži poranění (sine+ I vs. vážnější)

parametr  Estimate Std. Error z value Pr(>|z|)

(Intercept) -2,834 1,722 -1,65 0,0998

Způsob porodu: [vana] -2,650 0,507 -5,22 < 0,0001

Váha plodu: [kg] 0,765 0,489 1,56 0,1178

Tabulka 14 udává koeficienty modelu logistické regrese pro přítomnost poporodního

poranění (sine vs. přítomno). Uvedená p-hodnota u hmotnosti plodu p = 0,4998

znamená, že hmotnost plodu nemá na vznik poranění vliv. Naopak, p-hodnota u

způsobu porodu p < 0,0001 znamená, že způsob porodu má statisticky významný

vliv. Záporné znaménko u odhadu pak říká, že ženy, které porodily ve vaně, mají menší

šanci na vznik poranění.

Při úvaze možného vlivu hmotnosti dítěte na porodní poranění na hladině

významnosti 5% tedy zamítáme hypotézu, že na poporodní poranění místo porodu

nemá vliv (Z-test v modelu p = < 0.0001). Odpovídající OR je 0.069, 95% CI

(0.031,0.154). To znamená, že ženy rodící ve vaně měly 0.069 krát nižší šanci na

poranění než ženy na stoličce, nebo obráceně, ženy na stoličce měly 14.6krát vyšší

šanci na poranění než ve vaně.

Tabulka 15 udává koeficienty modelu logistické regrese pro tíži poporodního poranění

(sine + I vs. vážnější). Uvedená p-hodnota u hmotnosti plodu p = 0,1178 znamená, že

hmotnost plodu nemá na tíži poranění vliv. Naopak, p-hodnota u způsobu porodu p

54

< 0,0001 znamená, že způsob porodu má statisticky významný vliv. Záporné

znaménko u odhadu pak říká, že ženy, které porodily ve vaně, mají menší šanci na

vznik vážnějšího poranění.

Při úvaze možného vlivu hmotnosti dítěte na porodní poranění na hladině

významnosti 5% tedy zamítáme hypotézu, že na tíži poporodního poranění místo

porodu nemá vliv (Z-test v modelu p = < 0.0001). Odpovídající OR je 0.071, 95% CI

(0.026,0.191). To znamená, že ženy rodící ve vaně měly 0.071 krát nižší šanci na těžší

poranění než ženy na stoličce, nebo obráceně, ženy na stoličce měly 14.2krát vyšší

šanci na těžší poranění než ve vaně.

4.6 Přehledová data z porodnice Vrchlabí

Abychom uvedli do kontextu práci zdravotního personálu na oddělení Nemocnice

Vrchlabí v letech, ze kterých pocházejí sledovaná data o poporodních poraněních,

uvádíme zde i celková přehledová data o porodech v tomto zařízení v letech 2000-2007.

Data laskavě poskytl bývalý primář tohoto oddělení MUDr. Kavan, který se intenzivně

zasahoval právě o metody vedení porodu, které by byly šetrné vůči rodícím ženám za

podmínky zachování kvalitní péče pro jejich novorozence. Porod do vody byl právě

jednou z těchto technik na oddělení zavedených.

Tabulka 16 a Grafy 17 a 18 ukazují, že mezi lety 2000 – 2006 se i přes vzrůstající

zájem o porod na porodním oddělení ve Vrchlabí držela mír císařských řezů na velmi

nízké úrovni, mezi 4,3 a 7,7 %. Ve srovnání s celou Českou republikou (Tabulka 18,

Graf 19) šlo o mimořádně nízkou hodnotu odrážející tamní praxi šetrného a trpělivého

55

přístupu k porodnímu procesu, a také oblíbenost oddělení ženami s nízkým

porodnickým rizikem. Podíl císařských řezů se začal zvyšovat až v roce 2007. V této

době došlo ke krátkodobému  uzavření porodnice a následné změně managementu.

Graf 17 Počty porodů celkově, vaginálně a císařským řezem ve Vrchlabí za r. 2000-7

Tabulka 16 Celkový počet porodů vaginálních porodů a císařských řezů v letech 2000-7

  počet porodů

sectio Cesarea

SC % porody vaginálně vaginálně

%

2000 302 13 4,3 289 95,7

2001 302 13 4,3 289 95,7

2002 513 21 4,1 492 95,9

2003 567 32 5,6 535 94,4

2004 445 19 4,3 426 95,7

56

2005 621 35 5,6 586 94,4

2006 534 41 7,7 493 92,3

2007 185 32 17,3 153 82,7

Graf 18 Podíl porodů císařským řezem na celkovém počtu porodů ve Vrchlabí 2000-7

57

Graf 19 Srovnání míry intervencí (SC, episiotomie) ve Vrchlabí a v ČR v letech 2000-7

Tabulka 17 ukazuje přehled porodnických intervencí, které u porodů ve Vrchlabí

v letech 2000 – 2007 probíhaly. Za pozornost stojí velmi nízká míra episiotomií u

vaginálních porodů, která se pohybovala v letech 2000 – 2006 mezi 2,1 a 4,7 %. Ve

stejné době se stejná hodnota za celou ČR pohybovala mezi 47 % a 65 %, tedy řádově

desetkrát vyšší (Tabulka 18). To ukazuje na intenzivní zájem personálu porodnice ve

Vrchlabí vyhýbat se rutinnímu používání episiotomií a využívat techniky typu porodu

do vody, o kterých se předpokládalo, že riziko vzniku poranění dále snižují. Srovnání

Vrchlabí a ČR v míře císařských řezů a prováděných episiotomií ukazuje Graf 19.

Tabulka 17 Přehled porodnických intervencí ve Vrchlabí v letech 2000-2007

  počet porodů SC SC

%

početindukcíporodu

Indukce %

porody vag. forceps forceps

% Epis. Epis. %

2000 302 13 4,3 34 11,3 289 2 0,7 6 2,1

2001 302 13 4,3 45 14,9 289 4 1,4 9 3,1

58

2002 513 21 4,1 47 9,2 492 5 1,0 23 4,7

2003 567 32 5,6 90 15,9 535 6 1,1 16 3,0

2004 445 19 4,3 73 16,4 426 1 0,2 10 2,3

2005 621 35 5,6 65 10,5 586 7 1,2 19 3,2

2006 534 41 7,7 53 9,9 493 9 1,8 23 4,7

2007 185 32 17,3 32 17,3 153 9 5,9 16 10,5

Vysvětlivky: Epis .- episiotomie

Vag. - vaginálně

Ind. - indukce

Poznámka: procento indukcí je vztaženo ke všem porodům, užití forcepsu a episiotomie pouze

k vaginálním porodům.

Graf 20 Srovnání míra intervencí (SC, episiotomie) ve Vrchlabí v ČR 2000-7

Tabulka 18 Celkový počet porodů, vaginálních porodů, císařských řezů a provedených

episiotomií české republice v letech 2000-2007

59

rok  počet porodů SC SC %

Porody vaginálně

episiotomie episiotomie %

2000 89562 11720 13,1 77842 49232 63,2

2001 89303 12017 13,5 77286 50532 65,4

2002 91534 13052 14,3 78482 48225 61,4

2003 92387 14324 15,5 78063 47229 60,5

2004 96098 15634 16,3 80464 47486 59,0

2005 100519 17512 17,4 83007 45839 55,2

2006 104129 19439 18,7 84690 42562 50,3

2007 111988 22428 20,0 89560 41706 46,6

60

Graf 21 Počty rodiček, které použily různé typy poloh ve II. době porodní

Tabulka 19 a Grafy 20-24 ukazují užívání různých poloh ve II. době porodní na

porodním oddělení ve Vrchlabí v letech 2000 - 2007. Je patrné, že porod do vody tvořil

zejména v letech 2001 - 2004 zásadní součást porodní péče, ve vaně se odehrálo mezi

35 a 46 % všech vaginálních porodů. Stejně tak v těchto letech zvolilo mezi 20 - 40 %

všech vaginálně porodivších žen porod na stoličce. Tyto údaje dokládají zkušenost

tamního personálu s oběma způsoby poskytování péče a tím značnou relevanci souboru,

na kterém jsme prováděli výzkum poporodních poranění.

61

Z grafů je též patrné, že ke konci sledovaného období docházelo k útlumu praxe porodů

do vody i na stoličce. Narostl podíl porodů v kleku, což je poloha pro hráz podstatně

šetrnější než polohy na zádech i na stoličce, ale také porodů v poloze vleže, což může

souviset i se zaznamenanou vyšší mírou nástřihů hráze. To může jistě souviset s tehdejší

personální změnou.

Tabulka 19 Polohy ve II. době porodní u vaginálního porodu ve Vrchlabí 2000-7

  2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

počet porodů vaginálně 289 289 492 535 426 586 493 153

vana 83 132 198 189 169 162 121 24

vana % 28,7 45,7 40,2 35,3 39,7 27,6 24,5 15,7

stolička 62 55 128 214 127 179 68 27

stolička % 21,5 19,0 26,0 40,0 29,8 30,5 13,8 17,6

pytel 15 14 16 4 5 1 4 1

pytel % 5,2 4,8 3,3 0,7 1,2 0,2 0,8 0,7

vsedě 2 0 0 0 1 2 3 0

vsedě % 0.7 0.0 0.0 0.0 0.2 0.3 0.6 0.0

klek 26 8 14 12 11 113 139 43

klek % 9,0 2,8 2,8 2,2 2,6 19,3 28,2 28,1

dřep 1 1 2 2 2 1 0 0

dřep % 0,3 0,3 0,4 0,4 0,5 0,2 0,0 0,0stoj 2 1 5 3 10 15 8 2

stoj % 0,7 0,3 1,0 0,6 2,3 2,6 1,6 1,3

jiné/leh 98 78 129 111 101 113 150 56

jiné/leh % 33,9 27,0 26,2 20,7 23,7 19,3 30,4 36,6

62

Graf 22 Relativní četnost různých poloh rodičky ve II. době porodní ve Vrchlabí

63

Graf 23 Počty rodiček, které použily různé typy poloh rodičky ve II. době porodní

64

Graf 24 Relativní četnost různých typů poloh rodičky ve II. době porodní 2000-7

65

4.7 Shrnutí výzkumu

Modelování potvrdilo, že souvislost šance na poranění v souvislosti s hmotností

novorozence není statisticky významná. Modelem odhadnutá OR a p-hodnoty

odpovídajícího testu jsou následující:

Při úvaze možného vlivu hmotnosti dítěte na porodní poranění na hladině významnosti

5% zamítáme hypotézu, že na poporodní poranění místo porodu nemá vliv (Z-test v

modelu p = < 0.0001). Odpovídající OR je 0.069, 95% CI (0.031,0.154).

To znamená, že ženy rodící ve vaně měly 0.069 krát nižší šanci na poranění než

ženy na stoličce, nebo obráceně, ženy na stoličce měly 14.6 krát vyšší šanci na

poranění než ve vaně.

Při úvaze možného vlivu kategorie hmotnosti dítěte na porodní poranění na hladině

významnosti 5% zamítáme hypotézu, že na poporodní poranění místo porodu nemá vliv

(Chi-square test p = < 0.0001). Odpovídající OR je 0.072, 95% CI (0.032,0.16).

To znamená, že ženy rodící ve vaně měly 0.072 krát nižší šanci na poranění než

ženy na stoličce, nebo obráceně, ženy na stoličce měly 13.9 krát vyšší šanci na

poranění než ve vaně.

Stejný závěr vyslovíme, pokud jsme spojili bez poranění a s poraněním I. stupně vs.

ostatní poranění < 0.0001). Odpovídající OR je 0.067, 95% CI (0.025,0.184).

To znamená, že ženy rodící ve vaně měly 0.067 krát nižší šanci na těžší poranění než

ženy na stoličce, nebo obráceně, ženy na stoličce měly 14.8krát vyšší šanci na těžší

poranění než ve vaně.

V hodnocení mezi skupinami byl jen velmi malý posun v Apgar skore směrem k mírně

nižším u skupiny rodící ve vaně ale rozdíl není statisticky významný (Fisherův test p =

0.0860). Z klinického hlediska už zřejmě není rozdíl vůbec žádný..

Mezi skupinou žen rodících ve vaně a na stoličce není statisticky významný rozdíl

ve věkové struktuře (Wilcoxonův test p = 0,5960). Stejně tak není rozdíl v týdnu

porodu (Wilcoxonův test p = 0,5120).

66

Budeme-li ignorovat možný vliv hmotnosti dítěte na porodní poranění, pak na hladině

významnosti 5% zamítáme hypotézu, že na poporodní poranění místo porodu nemá vliv

(Chisquare test p = <0,0001). Odpovídající OR je 0,065,95% Cl (0.029,0.143).

To znamená, že ženy rodící ve vaně, měly 0,065 krát nižší šanci na poranění, než

ženy na stoličce, nebo obráceně. Ženy na stoličce měly 15,5 krát vyšší šanci na

poranění než ve vaně.

Stejný závěr vyslovíme, pokud například spojíme bez a s poraněním 1. Stupně vs.

ostatní poranění < 0,0001. Odpovídající OR je 0,124, 95% Cl (0,059, 0,259).

To znamená, že ženy rodící ve vaně měly 0,124 krát nižší šanci na těžší poranění

než ženy na stoličce, nebo obráceně, ženy na stoličce měly 8,1 krát vyšší šanci na

těžší poranění než ve vaně.

67

5 DISKUSE

Porody do vody jsou alternativní a hlavně šetrnou metodou způsobu vedení porodu

u nízkorizikových žen. Ženy v ní umí relaxovat a velmi dobře zvládají práci s bolestí.

Mají prostor ke změně polohy a tím pomáhají svému děťátku ke správné rotaci.

Ve Vrchlabí se za zmiňované období narodila třetina dětí do vody. Tyto porody, velmi

unikátně zdokumentované a nemající v ČR ani z té doby, ani dosud obdoby. Jde o

obsáhlý a ucelený soubor pozorování, podpořený tím, že šlo o metodu v daném místě

a čase obvyklou, nikoli nahodilou nebo experimentální.

Celková míra poranění perinea a to bez ohledu na způsob porodu byla ve Vrchlabí nižší.

I u prvorodiček na stoličce jsme zaznamenali pouze 46% poranění stupně II. a více

(odpovídající episiotomii), což je hluboce pod celkovou mírou episiotomií

a poporodních poranění v té době v ČR. Tehdy byla celková míra episiotomií okolo

60 % všech vaginálních porodů (bez ohledu na paritu). To znamená, že bez ohledu na

způsob porodu byla péče v porodnici Vrchlabí k ženám výrazně šetrnější, což podporuje

funkčnost a kvalitu komplexního způsobu péče. V celkové péči o rodící ženy měly

porodní asistentky velmi důležitou úlohu možno říci, klíčovou. Dokázaly navodit

klidnou atmosféru a získat si důvěru rodičky. Pracovaly profesionálně, velmi dokázaly

rodící ženu podpořit v její práci. Uměly dobře komunikovat s rodinou a to vše

podtrhovala i velká profesionalita ve znalosti fyziologického porodního procesu.

Porody do vody tvořily v daném období přibližně třetinu ze všech porodů, a stejně tak

porody na stoličce. Z toho je zřejmé, že výzkumný soubor je z hlediska sledovaných

postupů velmi kvalitní, protože vychází z tamní praxe, jak porodů do vody, tak na

stoličce, a nejde o žádnou preselekci pouze „vhodných“ žen, ale i o poměrně náhodný

vzorek.

Ženy, které porodily do vody, měly ve srovnání se ženami, které porodily na stoličce,

lepší výsledky v perineálním poranění. Což jsou poměrně velké rozdíly, neboť ženy ve

vaně měly pouze 5% poranění v kategorii II. a více, jinak neměly nic nebo drobné

lacerace. Ženy na stoličce měly oproti tomu 46% poranění, což je ale stále méně, než

měly takové ženy obvykle v jiných porodnicích v té době. Vždy se jednalo o skupiny

nízkorizikových žen s normálním vaginálním porodem za účasti porodních asistentek

i porodníků. Porod probíhal bez průběžného kontinuálního monitorování, bez epidurální

68

anestezie a intravenózní terapie. Ženy se mohly volně pohybovat a měly maximální

podporu aktivního přirozeného porodu. Naše data částečně potvrzují obvyklé obavy

z porodu na porodní stoličce, které jsou dávány do souvislostí se zvýšeným perineálním

poraněním (Waldenstromova and Gottvall, 1991; Sander and Lyrenas, 2001; de Jonge et

al., 2007; Thies-lagergren et al., 2011). V Holansku, kde jsou porodní stoličky velmi

běžně používány, jsou perineální výsledky obdobné. Nedávné randomizované studie ze

Švédska nevykazovaly zvýšenou míru perineálního traumatu po porodu na stoličce

(Thies-Langergren et al., 2011). Například v Austrálii porodní asistentky mají tendenci

používat porodní stoličky více, převážně pokud je 2. doba porodní protrahovaná, ženy

tím ale jsou delší dobu na stoličce a tím dochází k otoku a překrvení rodidel a daleko

většímu perineálnímu poranění s větší krevní ztrátou (Gupta et al. 2004). Rozdíl

krevních ztrát u obou skupin hodnocen nebyl. Krevní ztráty u porodu do vody se

hodnotí velmi orientačně, neboť i malé množství krve může budit dojem velké ztráty.

V hodnocení může pomoci množství krevních koagul při vypuštění vody či subjektivní

pocity žen a v neposlední řadě i hodnoty laboratorní.

Další zajímavostí je, že skupina žen, které porodily do vody, porodila novorozence se

statisticky významně nižší hmotností než skupina žen, které rodily na stoličce (3277 g

vs. 3487g, t-test p = 0.0001).

To může souviset s tím, že skupina žen, která porodila do vody, porodila novorozence

se statisticky významně nižší hmotností než skupina žen, které porodily ve vaně. To

může souviset s tím, že soubor žen, které porodily ve vaně, nebyl vytvořen na základě

přání ženy ve vaně porodit, ale pouze těmi ženami, které ve vaně skutečně porodily.

Důvodem rozdílu tak může být způsob péče personálu, který při déletrvající druhé době

porodní, možná související s vyšší hmotností plodu, navrhl ženě přesun z vany na

stoličku.

Z testů, které vzaly hmotnost dítěte v úvahu, je však zřejmé, že hmotnost dítěte nemá

i přes tyto možné důvody pro přesun z vany na stoličku vliv na existující rozdíl mezi

porodem ve vaně a porodem na stoličce. Naopak, pokud při rozdělení poranění na lehká

a těžší, je zřetelně vidět, že s přibývající hmotností dítěte porozeného na stoličce

přibývá těžších poranění, zatímco ve vaně se poměr těžších a lehčích poranění prakticky

nemění. Porod do vody, tak dle našeho pozorování, chrání před poraněním i při

porodu dítěte s vyšší porodní hmotností.

69

V hodnocení mezi skupinami byl dále jen velmi malý posun v Apgar skore směrem

k mírně nižším u skupiny rodící ve vaně, ale rozdíl není statisticky významný (Fisherův

test p = 0.0860). Z klinického hlediska už zřejmě není rozdíl vůbec žádný. Způsob

porodu tedy nijak novorozence neovlivnil.

Porod do vody je v této současné době trochu přirovnáván k „ Hippie módě, “ kterou

prosazují porodní asistentky a chtějí tím fundamentalisticky posunout hranice

normálního porodu. Celková koncepce celého porodního oddělení ve Vrchlabí, kde

tento způsob porodu tvořil třetinu všech porodů a tvořil integrální součást komplexního

přístupu za účasti jak lékařů, tak porodních asistentek, stejně jako práce lékaře Odenta,

tento pohled vyvrací. Z mého vlastního pohledu, podpořeného dlouholetou praxí na

tomto oddělení, jde ale spíše o mnohem větší a sofistikovanější nápad návratu zdravější

zdravotnické péče. Porod do vody je spojen s pohybem humanizovat porod,

s potenciálem hluboce ovlivnit více vědomé lidské kultury, která zahrnuje podpůrné

lidské vztahy založené na respektu, soucitu, péči a sebeurčení (Garland, 2009).

Fyziologický porod zvyšuje mnoho aspektů ženy a podporuje fyziologii novorozence:

jeho prvotní adaptační systém, časné spojení nervových drah a hormonální

a imunologické vzory jsou vyrovnány tak, aby ho ovlivnily na celý život. Jsou

v souladu s plánem a designem přírody. To je nesmírně důležité pro současné i budoucí

zdraví celé společnosti.

Proč voda?

Moderní západní kultura v současné době zažívá bezprecedentní úroveň strachu

z vaginálního porodu matek. O tom jistě také svědčí i vysoká míra epidurální epidemie,

která převládá u rodících matek. Tato hranice leckde převyšuje až 70 % ve vyspělých

zemích velkých porodnic (příkladem je Austrálie a jiné), kde míra císařských řezů je

více než 30 %. Tento veliký chirurgický zákrok má jak krátkodobé, tak dlouhodobé

celoživotní průvodní nemoci. A to jak pro ženy, tak pro jejich děti. Nehledě na to, že

musíme také zohlednit stránku psychickou.

Těhotenství a porod to jsou fyziologické, emocionální, psychologické, kulturní

a sexuální zkušenosti. Privilegovaná aplikace vědy a lékařství centralizované do

nemocničního prostředí (často více založená na ideologii než na spolehlivých

výzkumech) omezuje možnosti fyziologického porodu. To ovlivňuje úroveň podpory,

kultury a služby, které optimalizují fyziologický porod, což výrazně také ovlivňuje

70

kulturní chápání, přesvědčení, očekávání volby služeb a v nekonečné řadě i výsledky.

Konečné výsledky jsou často vysoce ovlivněny svévolným zásahem do normálního

porodu.

Navíc konflikt nebo stres mezi „primitivním mozkem“ a „mozkem racionálním“

v průběhu porodu může narušit hormonální proces a procesy, které usnadňují

fyziologický porod (Buckley, 2006). Voda je ženský symbol a zdroj životního prostředí.

Je to medium, které má obrovský potenciál pro efektivní procesy. Toho lze využít

k pomoci ženám k tomu, aby znovu objevily instinktivní znalosti, které optimalizují

a podporují fyziologický vaginální porodní proces porodu. Pomocí vody je také ženám

umožněno, aby se vyrovnaly se silnými emočními pocity během porodu. Zvýšená

mobilita, pohodlí, mateřská spokojenost a instinktivní chování v průběhu porodu, je to,

co se může ženám poskytnout právě během porodu do vody. Nutno také podotknout, že

i míra farmakologického tišení bolestí a minimalizace lékařských zákroku, je

jednoznačná. Ženy, které takto rodí, vnímají tuto zkušenost jako velmi uspokojivou.

Myslím si, že ve 21. století je velmi důležité, aby porodní asistentky měly znalosti

a praktické dovednosti a byly schopné splnit reálná očekávání těhotných a rodících žen

a jejich rodin.

Nutno též také podotknout, že přitažlivost k vodě se značně liší od jedince k jedinci

a určitě to není lékem na všechny a na všechno.

5.1 Omezení výzkumu

Jednoznačně je potřeba dalších výzkumů z této problematiky. Je potřeba výzkumů z řad

porodních asistentek, které jsou specialistky pro fyziologicky vedené porody. Ve

výzkumu není přesně zaznamenáno, které porody jsou vedeny porodními asistentkami

a které jsou vedeny lékaři. Není zhodnoceno, zda všechny porody byly do vody

plánované. I zda ty, které plánované do vody byly, nakonec neskončily porodem na

stoličce. Dále zde není zhodnocena zkušenost porodních asistentek, neboť zkušenost

a erudice velmi ovlivňuje průběh porodu. Určitě je potřeba dalších výzkumů

v porovnání míry poranění u porodů konvenčních porodů, u porodů vedených v kleče,

ve stoji, na všech čtyřech i na boku a porovnat s mírou poranění u porodů vedených ve

vodě.

71

5.2 Návrh řešení a doporučení pro praxi

Je potřeba dobré infrastruktury nemocnice pro umožnění prostoru a vybavení pro

možnost pro relaxaci a porod do vody.

Dále je zapotřebí dobré předporodní přípravy. Je potřeba odborníků, kteří učí relaxaci

a dechová cvičení, odborníků, kteří připravují matky po stránce psychologické.

Určitě je potřeba dobrých porodních asistentek, jejich přístupu s pozitivním laděním

k porodu do vody, což je absolutně zásadní.

Je potřeba odborných a technických zkušeností a to převážně ve fyziologii porodu, ale

i lidský přístup.

Je potřeba zkušených gynekologů, kteří budou ochotni a přístupni této metodě.

Příslušného pediatra, který pečuje o zdraví dětí narozených ve vodě. Jistě je potřeba

dalších mentorů této metody.

V neposlední řadě je potřeba mít i vlastní výzkumy z praxe takto vedených porodů.

Protože je velmi důležité zachovat zdraví žen i do budoucna, je zapotřebí dalších

výzkumů ve vedení porodů se zaměřením na co nejmenší poranění hráze u rodících žen.

Tyto výzkumy šířit jak mezi odborníky, tak mezi budoucími rodiči i studenty porodní

asistentce.

72

ZÁVĚR

Problematika porodu je stále hodně diskutovaným tématem. Ve své diplomové práci

jsem se zabývala porodem do vody a srovnávala výsledky perineálního poranění

s poraněním u žen, které rodily na porodní stoličce. Pokud se jednalo o porod do vody,

převažovala intaktní hráz eventuálně poranění I. stupně. U porodu na stoličce

převažovalo poranění stupně II. Cíle byly naplněny dle výsledků. Skutečně vodní lázeň

velmi pozitivně ovlivňuje samotný porod a má pozitivní účinky na perineální tkáň tak,

že ji nepoškozuje, ba dokonce ochraňuje.

Souhrnné výsledky ukazují, že porod do vody je spojen s vysokou úrovní spokojenosti

matek, s úlevou od bolesti a většinovou zkušeností intaktního perineálního poranění.

Porod do vody je spojen s nulovým výskytem episiotomií. A u perineálních lacerací

nebyla prokázána zvýšená hladina krvácivosti po porodu. Data neukazují ani žádný

rozdíl v míře infekce u matky nebo novorozenců. Míra komplikací u matek i

novorozenců je nízká a podobná s výsledky nekomplikovaného konvenčního porodu.

Rozdíl v míře Apgar skore nebyl dle výsledků výzkumu u obou skupin, klinicky

významný.

“Každé dítě si zaslouží citlivý porod.“

Vždycky se musíme ptát sami sebe a to správnými otázkami:

Místo: Proč? To rozděluje. Vždycky: Jak? To stmeluje.

Jak - zvyšuje přirozenost a to třeba tím, že přidáme vodu. Voda normalizuje, zlepšuje

pohodlí matky, snižuje trauma, zvyšuje spokojenost. Porod samotný řídí dítě a naším

úkolem není dítě vytáhnout, ale pomoci ženě, aby dítě porodila sama, protože každé dítě

má mozek naprogramován tak, by se narodilo. Příroda je natolik moudrá, jak jen to lze

a  to již vylepšit nejde. Ten, kdo se snaží ji změnit, ten ji ničí. Ten, kdo se ji snaží

pozměnit, ji splete. (Harper, 2016, V porodnici jako doma).

Porod do vody je jednou z možností narození po celém světě. Světově proslulé

nemocnice, stejně jako i malé nemocnice či porodní domy nabízejí porod do vody jako

jednu z možností porodu pro rodičky s nízkým rizikem. Ačkoliv to někteří odborníci cítí

jinak, nenašla se žádná odborná studie, která by opak jednoznačně potvrdila. Ženy

v současnosti stále více hledají způsob pro narození svých dětí bez intervencí. A právě

73

tento způsob porodu zvyšuje jejich šance na dosažení cíle přirozeného porodu bez

zásahu. Děti jsou díky tomu vloženy do biotopu a ponechány matce skin to skin na kůži

bez separace z  jakéhokoliv důvodu. Ženy mohou během celého porodního procesu

liberálně jíst a pít, mohou chodit, být ve vzpřímené poloze a díky vítanostem vody

i chránit své tělo před poraněním. Ženy, které porodily do vody, vykazovaly vyšší počet

bez poranění hráze, vyšší počet perineální lacerace prvního a druhého stupně,

vaginálního a labiálního poranění. U porodů do vody nebyla použita žádná analgetika.

Lékaři a porodní asistentky jsou vyškoleni v praktikách porodů do vody, v bezpečnosti

a kontrole všech dezinfekčních postupů. Jakmile má poskytovatel osobní zkušenosti

s porodem do vody, vždy udělá vše, aby dodržoval, chránil a podporoval přirozený

porodní proces.

74

Seznam použité literatury

Aird, Luckas, Buckett, & Bousfield, 1997; Cammu et al, 1994; Cluett, Pickering, Getliffe, & St. George, 2004; Eckert, Turnbull, & MacLennon, 2001; Lenstrup, et al, 1987, Ohlsson, et al, 2001, Rush, et al, 1996)

Aird, et al, 1997; Cammu, et al, 1994; Eriksson, et al, 1996; Lenstrup et al, 1987; Ohlsson et al, 2001, Otigbah et al, 2000; Rush, et al, 1996, Waldenstrom & Nilsson, 1992.

Alderdice, F. et.al.1995. British Journal of Midwifery 3(7), 375-382

Alfirevic Z., & Gould D. (2006). Immersion in water during labour and birth (Royal College Obstetricians Gynaecologists/Royal College of Midwives Joint Statement No. . Retrieved.

American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice.. Obstet Gynecol. 2016 Nov; 128(5):e231-e236. Birth, bath, and beyond: the science and safety of water immersion during labor and birth.

American College of Nurse Midwives. (2014). “Position statement: Hydrotherapy during labor and birth.”

American Association of Birth Centers. (2013). AABC press kit. Retrieved from http://www.birthcenters.org/webfm_send/113

American Association of Birth Centers. (2014). AABC position statement: Water immersion during labor and birth

American College of Obstetricians & Gynecologists. (2014). Immersion in water during labor and delivery (Committee Opinion No.594).

American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice Obstet Gynecol. 2016 Nov; 128(5):e231-e236.

American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice Obstet Gynecol. 2016 Nov; 128(5):e231-e236. Birth, bath, and beyond: the science and safety of water immersion during labor and birth.

Benfield R. D., Herman J., Katz V. L., Wilsonv S. P., & Davis J. M. (2001). Hydrotherapy in labor. Research in Nursing & Health, 24, 57–67.

Bergman J. (2011). Hold your preemie. Cape Town, Africa: New Voices

Bowden K., Kessler D., Pinette M., & Wilson D. (2003). Underwater birth: Missing the evidence or missing the point? Pediatrics, 112, 972–973 .

75

Burns E., Boulton M., Cluett E., Cornelius V., & Smith L. (2012). Characteristics, interventions, and outcomes of women who used a birthing pool: A prospective observational study. Birth, 39(3), 192–202.

Cammu, Clasen, Wettere, & Derde, 1994; Eriksson, Lafors, Mattson, & Fall, 1996; Eldering, 2005; Lenstrup, Schantz, Feder, Rosene, & Hertel, 1987; Geissbuhler & Eberhard, 2000; Rush, et al, 1996; Schorn, McAllister, & Blanco, 1993, Thöni A, Mussner K, Ploner F, 2010; Waldenstrom & Nilsson, 1992

Carrasco M., Martell M., & Esto P. C. (1997). Oronasopharyngeal suction at birth: Effects on arterial oxygen saturation. Journal of Pediatrics, 130(5), 832–834.

Carroli, G. and L. Mignini (2009). “Episiotomy for vaginal birth.” Cochrane Database Syst Rev(1): CD000081

Carrasco M., Martell M., & Esto P. C. (1997). Oronasopharyngeal suction at birth: Effects on arterial oxygen saturation. Journal of Pediatrics, 130(5), 832–834.

Cluett E., Pickering R., Getliffe K., & Saunders N. (2004). Randomised controlled trial of labouring in water compared with standard of augmentation for management of dystocia in first stage of labour. British Journal of Medicine, 328(7442), 768.

Cluett, E. R., Burns, E. Water in Labor and Birth(review) Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 2 Art. No.: CD000111.DOI: 10:1002/14651858.CD000111.pub

Conde-Agudelo A., Belizan J. M., & Diaz-Rossello J. (2011). Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Review, (3), CD002771.

Crowley MA. Neonatal respiratory disorders. In: Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC, eds. Fanaroff and Martin's Neonatal-Perinatal Medicine. 10th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2015:chap 74.

Cutler RR, Odent M, Hajj-Ahmad H, Maharjan S, Bennett NJ, Josling PD, Ball V, Hatton P, Dall'Antonia M.JAntimicrob Chemother.Lancefield group B streptococci. 2009 Jan;63(1):151-4. doi: 10.1093/jac/dkn457.PMID:19001449

Dahlen, HG, Dowling, H, Tracy M, Schmied V, Tracy S.Maternal and perinatal outcomes amongst low risk women giving birth in water compared to six birth positions on land. A descriptive cross sectional study in a birth centre over 12 years. Midwifery. 2013;29(7):759-6

Eckert K., Turnbull D., & MacLennan A. (2001). Immersion in water in the first stage of labor: A randomized controlled trial. Birth, 28(2), 84–93.Enning, C. (2011). “How to support the autonomy of motherbaby in second stage of waterbirth.” Midwifery Today Int Midwife(98): 40-41.

Eriksson M., Ladfors L., Mattson L. A., & Fall O. (1996). Warm tub bath during labor: A study of 1385 women with prelabor rupture of the membranes after 34 weeks of gestation. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 75(7), 642–644.

76

Fernando, R. J., A. H. Sultan, et al. (2013). “Methods of repair for obstetric anal sphincter injury.” Cochrane Database Syst Rev 12: CD002866.

Garland D. (2011). Revisiting waterbirth: An attitude to care. New York, NY: Palgrave Macmillan

Garland D. (2002). Collaborative waterbirth audit—“Supporting practice with audit.” MIDIRS Midwifery Digest, 12(4), 508–511

Garland, D. (2006). “Is waterbirth a ‘safe and realistic’ option for women following a previous caesarean section?” MIDIRS Midwifery Digest 16(2): 217-220.

Geissbuehler, V., Stein, S., & Eberhard, J. (2004). Waterbirths compared with landbirths: An observational study of nine years. Journal of Perinatal Medicine, 32, 308-314

Geissbühler V., & Eberhard J. (2000). Waterbirths: A comparative study. A prospective study on more than 2,000 waterbirths. Fetal Diagnosis and Therapy, 15(5), 291–300.

Gilbert R. E., & Tookey P. A. (1999). Perinatal mortality and morbidity among babies delivered in water: Surveillance study and postal survey. British Medical Journal, 319, 483–487 .

Gupta, J.K.,Hofmeyer, G.J., 2004. Position in the second stage of labour for womenwithout epidural anesthesia. The Cochrane Database of Systematic Reviews2004, Issue 1

Maternal and perinatal outcomes amongst low risk women giving birth in water compared to six birth positions on land. A descriptive cross sectional study in a birth centre over 12 years (PDF Download Available). Available from: https://www.researchgate.net/publication/230656112_Maternal_and_perinatal_outcomes_amongst_low_risk_women_giving_birth_in_water_compared_to_six_birth_positions_on_land_A_descriptive_cross_sectional_study_in_a_birth_centre_over_12_years [accessed Apr 19, 2017]. Harper B. (2008). Waterbirth International parent survey. Unpublished survey. Lighthouse Point, FL: Waterbirth International

Harper, B. (2000). Waterbirth basics. From newborn breathing to hospital protocols.Midwifery Today Int Midwife,(54),9–15 & 68.

Harper, B. (2014). Birth, Bath, and Beyond: The Science and Safety of Water ImmersionDuring Labor and Birth.J Perinat Educ, 23 (3),124–134.

77

Henderson, J., E. E. Burns, et al. (2014). “Labouring women who used a birthing pool in obsteric units in Italy: prospective observational study.” BMC Pregnancy Childbirth 14: 17.

Cheyney Melissa PhD, CPM, LDM and Courtney Everson MA zveřejnila největší studii vůbec na toto téma v the Journal of Midwifery and Women's Health January 20, 2016

Johnson P. (1996a). Birth under water: To breathe or not to breathe. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 103, 202–208.

Johnson P. (1996b). Underwater birth: To breathe or not to breathe. In Beech B. (Ed.), Water birth unplugged: Proceedings from the first international water birth conference (pp. 35–39). Cheshire, United Kingdom: Books for Midwives Press

Jonge, A., Scheepers, P.L.H., van der Pal-de Bruin, K.M., Largo-Janssen, A.L.M., 2007. Increased blood loss in upright birthing positions originates from perineal damage. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecol-ogy 114, 349–355

Karr-Morse R. (2010). Scared sick: The role of childhood trauma in adult disease. New York, NY: Perseus Books Group

Kendall-Tackett, K. A., Cong, Z., & Hale, T. W. (2015). Birth interventions related to lower rates of exclusive breastfeeding and increased risk of postpartum depression in a large sample. Clinical Lactation, 6(3), 87-97

Lenstrup C., Schantz A., Berget A., Feder A., & Roseno H. (1987). Warm tub bath during delivery. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 66, 709–712.

Mack M., Pechovnik A., Andronici L., Tallman N., & Lowe N. (2005). Underwater or on land: A descriptive analysis of the waterbirth population at Oregon Health & Science University. Journal of Midwifery & Women’s Health, 50(5), 440

Mackey M. (2001). Use of water in labor and birth. Clinical Obstetrics and Gynecology, 44(4), 733–749 .

Mazurek T., Mikiel-Kostyra K., Mazur J., Wieczorek P., Radwanska B., & Pachuta-Wegier L. (1999). Influence of immediate newborn care on infant adaptation to the environment. Medycyna Wieku Rozwojowego, 3(2), 215–224.

Mercer J. S., & Skovgaard R. I. (2002). Neonatal transition physiology: A new paradigm. Journal of Perinatal & Neonatal Nursing, 15(4), 56–75.

Mercer J. S., Vohr B. R., Erickson-Owens D. A., Padbury J. F., & Oh W. (2010). Seven-month developmental outcomes of very low birth weight infants enrolled in a randomized controlled trial of delayed versus immediate cord clamping. Journal of Perinatology, 30, 11–16.

Mortensen E, Kearney MS. Meconium aspiration in the midtrimester fetus: an autopsy study. Pediatr Dev Pathol 2009;12:438-42

78

Mercer J. S., & Skovgaard R. I. (2002). Neonatal transition physiology: A new paradigm. Journal of Perinatal & Neonatal Nursing, 15(4), 56–75.

Mercer J. S., Vohr B. R., Erickson-Owens D. A., Padbury J. F., & Oh W. (2010). Seven-month developmental outcomes of very low birth weight infants enrolled in a randomized controlled trial of delayed versus immediate cord clamping. Journal of Perinatology, 30, 11–16.

Moore E. R., Anderson G. C., & Bergman N. (2007). Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews, (3), CD003519.

Mori R., Khanna R., Pledge D., & Nakayama T. (2010). Meta-analysis of physiological effects of skin-to-skin contact for newborns and mothers. Pediatrics International, 52(2), 161–170 .

Mortensen E, Kearney MS. Meconium aspiration in the midtrimester fetus: an autopsy study. Pediatr Dev Pathol 2009;12:438-42Mackey M. (2001). Use of water in labor and birth. Clinical Obstetrics and Gynecology, 44(4), 733–749.

Neilson D., & Hensch-Fleming K. (2007, September). Waterbirth: Legacy Sallmom Creek. Paper presented at the Gentle Birth World Congress, Portland, Oregon

Nguyen S., Kuschel C., Reele R., & Spooner C. (2002). Water birth - A near-drowning experience. Pediatrics, 110, 411–413.

NICE Clinical Guideline 55, Intrapartum Care, September 2007.

Odent M. (1983). Birth under water. Lancet, 2(8365–8366), 1476–1477.

Odent,M., Přirozené funkce orgasmů při milování, porodu a kojení. Maitra, 2013. ISBN 978-80-87249-43-7.

Odent, M.. Všichni jsme děti vody. Adonai, 2002. ISBN 80-86489-14-0.

Oden, M., Znovuzrozený porod. Argo, 1995. ISBN 80-85794-69-1.

Otigbah, C. M., M. K. Dhanjal, et al. (2000). “A retrospective comparison of water births and conventional vaginal deliveries.” Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 91(1): 15-20.

Pellantová, Š., Vebera, Z., Půček, P. Porod do vody – pětiletá retrospektivní studie. Česká Gynekologie, 2003, roč. 68, čl. 3, s. 175-179.

Robson, S.J., Laws, P., Sullivan, E.A., 2005. Adverse outcomes of labour in public and

79

private hospitals in Australia: a population based descriptive study. Th Medical Journal of Australia 190 (9), 474–477

Rosenthal M. (1991). Warm-water immersion in labor and birth. Female Patient, 16, 44–50.

Rush J., Burlock S., & Lambert K. (1996). The effect of whirlpool baths in labour: A randomized controlled trial. Birth, 23, 136–143.

Schafer, R, Umbilical cord avulsion in waterbirth. J Midwifery Womens Healt, 2014;59(1):91- 93.

Rozročil, A. a kolektiv autorů. MODERŃÍ PORODNICTVÍ. Praha: Grada, 2008, s.155. ISBN 978-80-247-1941-2.

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists/Royal College of Midwives (2006). “Royal College of Obstetricians and Gynaecologists/ Royal College of Midwives Joint statement No. 1: Immersion in water during labour and birth.”

Schroeter K., (2004). Water births: A naked emperor [Peer commentary on the paper “Stones from a glass house” by T. King, & K. C. Carr]. American Journal of Pediatrics, 114(3), 855–858 .

Simkin, P., & Bolden, A. (2004). Update on nonpharmacologic approachesto relieve laborpain and preventing suffering.Journal of Midwifery & Women’s Health, 49,489-504.

Thies-Lagergren, L., Kvist, L.J., Christensson, K., Hildingsson, I., 2011. No reductionin instrumental vaginal births and no increased risk for adverse perineal outcome in nulliparous women giving birth on a birth seat: results of a Swedish randomized controlled trial. BMC Pregnancy Childbirth 24 (11), 22

Thoeni, A., Zech, N., Moroder, L., & Ploner, F. (2005). Review of 600 water births. Doeswaterbirth increase the risk of neonatal infection? Journal of Maternal-Fetal andNeonatal Medicine. 17 (5),357–61.

Thöni, A., Mussner, K., & Ploner, F. (2010). Water birthing: Retrospective review of 2625water births. Contamination of birth pool water and risk of microbial cross-infection.Minerva Ginecologica, 62 (3),203–211

The Birthkit Issue 47, Autumn 2005. See Herbs for Postpartum Perineum Care: part One for first-degree tear treatment and methods of preparation.

80

Waldemar AC, Ambalavanan N. Respiratory tract disorders. In: Kliegman RM, Stanton BF, St Geme JW III, Schor NF, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 20th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016:chap 101

Waldenstrom,U., Gottvall, K., 1991. A randomised trial of birthing stool orconventional semirecumbent position for second-stage labour. Birth 18, 5–1

Zanetti-Dällenbach R., Lapaire O., Maertens A., Holzgreve W., & Hösli I. (2006). Water birth, more than a trendy alternative: A prospective, observational study. Archives of Gynecology and Obstetrics, 274, 355–365.

Zanetti-Dällenbach R., Tschudin S., Zhong X., Holzgreve W., Lapaire O., & Hösli I. (2007). Maternal and neonatal infections and obstetrical outcome in water birth. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology, 134(1), 37–43.

81

Seznam tabulek a grafů

Tabulka 1 Počet žen rodících na stoličce a do vody

Tabulka 2 Procentuální rozložení pořadí gravidity žen rodících na stoličce a do vody

Tabulka 3 Základní rozdělení porodu do vody a na stoličce

Tabulka 4 Věk a týden gravidity rodiček u porodu na stoličce

Tabulka 5 Věk a týden gravidity rodiček u porodu do vody

Tabulka 6 Hmotnost a stav novorozence vyjádřený Apgar skore u porodu na stoličce

Tabulka 7 Hmotnost a stav novorozence vyjádřený Apgar skore u porodu do vody

Tabulka 8 Údaje o všech typech poranění v jednotlivých skupinách

Tabulka 9 Přehled jednotlivých poranění u žen rodících na stoličce a ve vaně

Tabulka 10 Údaje o poranění a bez poranění na stoličce a ve vaně

Tabulka 11 Hmotnostní kategorie a způsob porodu

Tabulka 12 Poporodní poranění podle hmotnostní kategorie novorozence a způsobu

porodu

Tabulka 13 Poporodní poranění podle hmotnostní kategorie novorozence a způsobu

porodu

Tabulka 14 Model logistické regrese pro přítomnost poranění (sine vs. poranění

přítomno)

Tabulka 15 Model logistické regrese pro tíži poranění (sine+ I vs. vážnější)

Tabulka 16 Celkový počet porodů vaginálních porodů a císařských řezů v letech 2000-7

Tabulka 17 Přehled porodnických intervencí ve Vrchlabí v letech 2000-2007

Tabulka 18 Celkový počet porodů, vaginálních porodů, císařských řezů a provedených

episiotomií české republice v letech 2000-2007

82

Tabulka 19 Polohy ve II. době porodní u vaginálního porodu ve Vrchlabí 2000-7

Graf 1 Rozložení věku rodiček ve skupinách dle způsobu porodu - histogram

Graf 2 Rozložení věku rodiček ve skupinách dle způsobu porodu – boxplot

Graf 3 Rozložení týdne gravidity ve skupinách dle způsobu porodu – histogram

Graf 4 Rozložení týdne gravidity ve skupinách dle způsobu porodu – boxplot

Graf 5 Rozložení hmotnosti novorozenců ve skupinách dle způsobu porodu -histogram

Graf 6 Rozložení hmotnosti novorozenců ve skupinách dle způsobu porodu – boxplot

Graf 7 Relativní četnost hodnot Apgar skore v 1. minutě v závislosti na způsobu porodu

Graf 8 Relativní četnost hodnot Apgar skore v 5. minutě v závislosti na způsobu porodu

Graf 9 Relativní četnost hodnot Apgar skore v 10. minutě v závislosti na způsobu

porodu

Graf 10 Relativní četnosti poporodních poranění v závislosti na způsobu porodu

Graf 11 Absolutní četnost jiných poporodních poranění než perinea v závislosti na

způsobu porodu

Graf 12 Relativní četnost tíže poporodních poranění v závislosti na způsobu porodu

Graf 13 Hmotnostní kategorie a poporodní poranění dle způsobu porodu

Graf 14 Hmotnostní kategorie a poporodní poranění dle způsobu porodu – zjednodušené

kategorie

Graf 15 Hmotnostní kategorie a tíže poporodního poranění dle způsobu porodu

Graf 16 Hmotnostní kategorie a tíže poporodní poranění dle způsobu porodu

Graf 17 Počty porodů celkově, vaginálně a císařským řezem ve Vrchlabí za r. 2000-7

Graf 18 Podíl porodů císařským řezem na celkovém počtu porodů ve Vrchlabí 2000-7

Graf 19 Srovnání míry intervencí (SC, episiotomie) ve Vrchlabí a v ČR v letech 2000-7

Graf 20 Srovnání míra intervencí (SC, episiotomie) ve Vrchlabí v ČR 2000-7

83

Graf 21 Počty rodiček, které použily různé typy poloh ve II. době porodní

Graf 21 Počty rodiček, které použily různé typy poloh ve II. době porodní

Graf 22 Relativní četnost různých poloh rodičky ve II. době porodní ve Vrchlabí

Graf 23 Počty rodiček, které použily různé typy poloh rodičky ve II. době porodní

Graf 24 Relativní četnost různých typů poloh rodičky ve II. době porodní 2000-7

84

Obrázková příloha:

Novorozenec je po porodu do vody velmi klidný a velmi důsledně navazuje oční kontakt

s matkou (Obrázek 1, 2 a 3). Při porodu koncem pánevním pomáhá matkám ve vodě

absence gravitace, možnost změny polohy a přirozený proces rození Obrázek 4. Děti

porozené do vody mají široce otevřené oči (Obrázek 6) a matky samy si mohou své

porozené dítě vyzvednout a přiložit na svoji hruť (Obrázek 5 a7). Obrázek 8 je ukázkou

možností porodu do vody do porodního bazénku.

Obrázek 1 www.Waterbirg.org

Obrázek 2 www.waterbirg.org

Obrázek 3 www.Waterbirg.org

Obrázek 4 www.Waterbirg.org

Obrázek 5 www.Waterbirg.org.

Obrázek 6 www.Waterbirg.org

Obrázek 7 www.Waterbirg.org

Obrázek 8 www.Waterbirg.org