VIII hrvatski kongres o ginekološkoj endokrinologiji,humanoj reprodukciji i menopauzi

Brijuni,rujan 2011.

POSTUPCI I PRAKSA MHL

Srećko Ciglar

HRVATSKO DRUŠTVO ZA MENOPAUZUMEDICINSKI FAKULTET U ZAGREBU, KB “SVETI DUH” ZAGREB

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

GB US D IR NL TA CA AU I P

PRIJE WHI

IZA WHI

SADA

POSTOTAK KORISNICA MHL U POPULACIJI OD 45-65gPRIJE I NAKON WHI (MWS)

MENON,2007 ; HING,2006. ; DU,2007. ;USHER,2006.; FABER,2005. ; HUANG,2007. ; PAINE,2004. ;FRENCH,2006.,PARAZZINI,2008.; UP TO DATE, 2011.; BERAL,2010.

NEMOGUĆNOST GENERALIZIRANJAREZULTATA WHI

• PROSJEČNA DOB 63,4 GODINE

• BMI > 30 u 34% ŽENA

• 50% PUŠAČI I BIVŠI PUŠAČI

• 18% NEREGULIRANI HIPERTONIČARI

• 27% PATOLOŠKI C-V SIMPTOMI,ZNACI,ANAMNEZA

• JEDINSTVENA DOZA LIJEKA ZA SVE OD 49-79 g.

• DISKUTABILAN BIOPROFIL LIJEKA

DOBROBIT RIZIK

HNL

DOKAZANI POVOLJNI UČINAK MHL

• VAZOMOTORNE TEGOBE• OSTEOPENIJA / OSTEOPOROZA• UROGENITALNA ATROFIJA• SEKSUALNOST• PRERANA I RANA MENOPAUZA• KOLON• ENDOMETRIJ RR ZA Ca UZ CCEP• KOŽA• ZGLOBOVI• ZUBI• OČNA MRENA• KSB PRIMARNA PREVENCIJA (rano, E)• MORTALITET

MART

MARTIN, 2008.; ISLAM, 2009.; CASANOVA, 2009.; HUANG, 2009.; ROSSOUW,2007.; STEVENSON,2009.; CALLE, 2009.;ANDERSON, 2004.; BARNABEI, 2005.; CAULEY, 2003.;MARTIN, 2011,; NAMS,2010.;IMS,2008.; SHIFREN, 2010.; PINES, 2011.; WREN, 2009.

STRUKOVNO STAJALIŠTE O MHL,NAMS 2010.STRUKOVNO STAJALIŠTE O MHL,NAMS 2010.EMAS 2011. I IMS 2008.EMAS 2011. I IMS 2008.

ANALITIČKO, KRITIČKO, PODUPRTO KLINIČ-KOM KATEGORIZACIJOM RIZIKA (CIOMS)

INDIKACIJE:

• VAZOMOTORNE TEGOBE• OSTEOPENIJA, OSTEOPOROZA• UROGENITALNA ATROFIJA• PRERANA, RANA MENOPAUZA• PREVENCIJA BOLESTI (uz uvjete:rano,R/B)PREVENCIJA BOLESTI (uz uvjete:rano,R/B)

REGULATORNE AGENCIJE (FDA,EMEA)

• • SREDNJE DO JAKE VAZOMOTORNE TEGOBE• PRERANA / RANA MENOPAUZA DO cca.52 g.• UGA (lokalno)• PREVENCIJA POSTMENOPAUZALNE OSTEOPOROZE

(simptomatske,s visokim rizikom frakture koje netoleriraju druge preparate)

• NAJMANJA UČINKOVITA DOZA,NAJKRAĆE VRIJEMEU SKLADU S TERAPIJSKIM CILJEM UZ JEDNOGO-DIŠNJU PROCJENU R/B

• POČETAK: NAJBOLJE ≤ 5g. OD MENOPAUZE (ne >60g.ne >10g. od menopauze)

• TRAJANJE: UKOLIKO DOBROBIT PREMAŠUJE RIZIKTIJEKOM STALNOG DINAMIČKOG VAGANJA UŽENA KOJE TO ŽELE( najoptimalnije ≤ 5g.)

POTPUNA USKLAĐENOST STRUČNIHDRUŠTAVA I REGULATORNIH AGENCIJA

• VAZOMOTORNE TEGOBE

• PRERANA I RANA MENOPAUZA

• UGA

UVJETNA USKLAĐENOST STRUKE I REGULATIVE

PREVENCIJA POSTMENOPAUZALNE OSTEOPOROZE

- AKO POSTOJE SIMPTOMI (vazomotorni)

- VISOKI RIZIK FRAKTURE

- AKO DRUGA TERAPIJA NIJE POVOLJNA (loš učinak) ILI SE NE PODNOSI

- UKOLIKO DOBROBIT NADILAZI RIZIK

PRIZNAVANJE POZITIVNOG UČINKA MHL UZ OTKLANJANJE KORIŠTENJA SAMO U TU SVRHU

• NE SAMO ZA PREVENCIJU CA KOLONA

• NE ZA PREVENCIJU KSB

• NE SAMO ZA POBOLJŠANJE KVALITETE SEKSA

• NE ZA POBOLJŠANJE UKUPNE QOL (osim simptomatski)

• NE SAMO ZA PREVENCIJU DM II (NNT=30)

KONTROVERZE UZ MLH

• QOL (simptomatski)

• CA ENDOMETRIJA (CCEP, cikl. P≥13d. RR

≤1 ,

može u preživjelih izliječenog ranog

stadija)

• CA PLUĆA (adenoCa,pušaćice,>60g+visoka

mhl)

• CA OVARIJA (0, NS, >12 g. uz E RR=1,25;

EP=1,

bez učinka na preživljavanje u

preživjelih)

• RASPOLOŽENJE (simptomatski)

• KOGNICIJA, MEMORIJA (rano/kasno)

ASTHANA, 2009.; GREENDALE, 2009.; HENDERSON, 2009.; ROCCA, 2009.; JAAKKOLA, 2009.;RITENBAUGH, 2008.; COL, 2004.; MARGOLIS, 2004.; RAPP, 2003.; ACOG, 2004. MARTIN, 2011.

RIZICI MHL

• DVT,TE ( RR za EP=2,0 za E=1,32; za 50-59 NS;

TD niska doza RR = placebo; AR = +2/10000 žg.)

• Ca DOJKE (RR za EP=1,23 >3-5g.samo za MHL i

prije uključenja, za E=0,77 NS; FTU=0,71 S,

u preživjelih RR za FTU=2,4)

• MU ishemički (RR=1,4 za EP i E, za 50-59 NS; AR=

+2/10000žg. ; HERST,WEST,WISDOM= NS

NHS ovisno o dozi)SHIFREN,2010.; PINES,2010.; IMS,2008.;NAMS 2010.; MARTIN 2011.;ACS,2009.;GREISER,2007.ALLISON,2009.;CANONICO,2010.; GRODSTEIN,2008.; STEVENSON,2009.

ZNANSTVENA REZERVIRANOST(usprkos evidence based medicine)

• EP, A JOŠ DJELOTVORNIJE E IMAJU NEDVOJBEN PRO-TEKTIVNI UČINAK NA KSB U DOBI OD 50-59 g.

• SLUŽBENA FORMULACIJA: U MLAĐIH SE SIMPTOMAT-SKIH ŽENA UZ HNL NE TREBA PLAŠITI RR ZA KSB

• UZ E (WHI) RR ZA Ca DOJKE ZA 23%(NS), ZA FTU 29%(S)• SLUŽBENA FORMULACIJA: UZ SAME E NEMA RR ZA

Ca DOJKE)

RIZICI PRECIJENJENI I GENERALIZIRANI NA CIJELU POST-MENOPAUZALNU POPULACIJU I SVE OBLIKE MLH, A DO-BROBIT PODCIJENJENA.

RECENTNE TENDENCIJE MHLRECENTNE TENDENCIJE MHL

• PRIRODNI EPRIRODNI E2 2 i P i P44 • NISKA DOZAŽA MHLNISKA DOZAŽA MHL• TD (trombofilija, stariji)TD (trombofilija, stariji)• P- IUD (LNG) + EP- IUD (LNG) + E22

• LOKALNO VAGINALNO ELOKALNO VAGINALNO E22

• PULSNA TERAPIJA EPULSNA TERAPIJA E2 + 2 + (P)(P)

• ESTETROL (EESTETROL (E44))• SERM (+ ESERM (+ E22))• SPRMSPRM

DNEVNA PRAKSA MHL

• SIMPTOMATSKI ŠTO RANIJE

• PRERANA I RANA MENOPAUZA

• OSTEOPENIJA / OSTEOPOROZA

• UGA LOKALNO

• INDIVIDUALIZACIJA R/B

• REDOVITE KONTROLE

• ZNANJE LIJEČNIKA

• ODNOS LIJEČNIK / KORISNICA

ZAKLJUČCI - KONSENSUSZAKLJUČCI - KONSENSUS

• DOBROBIT MHL NADMAŠUJE RIZIK• KONKRETNI SU CILJEVI MHL I LIJEČENJE I PREVENCIJA• U KLINIČKOJ SE PRAKSI RUKOVODITI DOKAZIMA:

- RANI POČETAK - NISKE DOZE,TD- PRIRODNI STEROIDI- “DOBRI” PROGESTAGEN- SAMI E (hysterectomia, IUD P)- INDIVIDUALNI PRISTUP

• DINAMIČKI,REDOVITIM KONTROLAMA VAGATI R/B• TRAJANJE ODREĐUJU MED. RAZLOZI I KORISNICA• ISKLJUČIVANJE,POJAČANI NADZOR RIZIČNIH• KOMPLEMENTARNA ALTERNATIVA• ANALIZA RECENTNIH INFORMACIJA, ISTRAŽIVANJE