Mgr. Petr Bašanda

Výživa při onemocnění

trávícího traktu

Onemocnění trávícího traktu

• Nádorová onemocnění

• Nespecifické střevní záněty

- Crohnova choroba

- Idiopatická (ulcerózní) proktokolitida

• Celiakie

• Syndrom krátkého střeva

• Chronická pankreatitida

• Vrozené vývojové vady - Hirschprungova choroba,

• Jaterní cirhóza, tropická sprue, cystická fibróza,atd.

• Onemocnění s rizikem malnutrice vedoucí k malabsorpčnímu syndromu různého stupně

Nádorová onemocnění GIT

• Kterákoliv část GIT, různý vztah k malnutrici

• 54% tlusté střevo, 72% hlava a krk, 80% jícen, 83% žaludek, pankreas*

• Příčiny - nechutenství

- pocit brzkého nasycení

- změna chuti – po chemoterapii

- xerostomie, mukositida

- zvracení, průjmy

- psychický stres

- operační zákroky

- radiační enteritida

- humorální působení nádoru - kortikoidy, cytokiny – TNFa, IL-1, IL-6, IFNg) a změněný metabolismus – hglykogenolýza, hglykolýza,

hglukoneogeneze, hproteolýza, h REE,

* Bozzeti, F. 2011

Výživa u nádorových onemocnění GIT

• Kuchyňská strava

• Kuchyňská strava + modulární dietetika – Protifar (kasein), Fantomalt (maltodextrin), Calogen (rostlinné oleje)

• Kuchyňská strava + enterální výživa

• Enterální výživa - sipping – standardní, speciální (vysokoproteinový, imunomodulační)

- sondová výživa – sonda, PEG

• Parenterální výživa + hydratace

Důraz na proteiny 1,2 -1,6g/kg/den, příjem ostatních živin a energie dle aktuálního stavu – cca 30 - 40 kcal/kg/den

Kuchyňská strava 1.

• vyvážená kvalitní strava v dostatečném množství, vhodně upravená, pokud nestačí, modifikace – moduly, sipping

• vegetariánská, veganská strava, makrobitotika ? – zeleninu ano, důležité je množství zeleniny a druh – méně bílkovin, zastoupení aminokyselin, sytící účinek

• vhodné potraviny – energeticky bohaté, tučnější, bohaté na bílkoviny – sýry, tvaroh, vejce, ryby, maso

• u onkologicky nemocných pacientů nevhodné některé potraviny – luštěniny, větší množství zeleniny, houby, fermentované potraviny (zrající sýr, čabajka), - podávat dle tolerance

• Pozor na správnou přípravu a skladování – bakteriální kontaminace!!

Kuchyňská strava 2.

Zásady stravování onkologicky nemocných pacientů

• Kvalitní potraviny

• Řešení problémů v ústní dutině – stomatitida, xerostomie, dysfagie – úprava konzistence potravy, teplota (studené), chuť (nepálivá, nakyslá)

• Reakce na změny chuti – kovová chuť v ústech – plastový příbor, koření

• Oddělená příprava jídla – zápach z kuchyně

• Příjemné prostředí

• Vzhled jídla

• Sipping podávat mezi jídly nebo po jídle

Enterální výživa

• Sipping, sonda < 4-6 týdnů, PEG - dlouhodobě

• Samostatně, v kombinaci s kuchyňskou stravou, v kombinaci s parenterální výživou

• Možno použít jakýkoliv přípravek s ohledem na kontraindikace (diabetes, laktóza) a toleranci (vláknina, příchutě)

• Vhodné vysokoproteinové (Nutridrink protein, Fresubin protein, apod.) nebo speciální přípravky (Renutryl booster, Forticare, Supportan, Porsure, apod.), vysokokalorické přípravky (Resource 2Kcal, Nutridrink compact, apod.)

• Podávání v dostatečném množství dle doporučení

• Zajištění compliance pacienta

* max. na 4 týdny v případě nedostupnosti nutriční ambulance, na základě provedeného

nutričního screeningu pomocí dotazníku PSNPO se skóre 2,3

Obsah bílkovin

Přípravek Proteiny g/bal

Energie kcal/bal

Dop.d.d Potravina Proteiny 100g

Nutridrink 200ml 12 300 2-7 hovězí maso 21

Nutridrink protein 200ml 20 300 2-3 treska 18

Nutridrink comp. protein 125ml

18 300 2-3 kuře 18

Forticare 125ml 11,3 205 3 šunka 24

Resource protein 200ml 18,8 250 2-7 čočka 23

Fresubin protein 200ml 20 300 2-5 sója 36

Renutryl booster 300ml 30 600 1 eidam 26

Ensure plus adv. 220ml 20 330 2 tavený sýr 15

Supportan 200ml 20 300 2 - 5 těstoviny nevaj. 4

Prosure 230ml 16 288 2 chléb 6-7

Fresubin juice 200ml 8 300 2-3 jogurt 3

Resource 2 kcal 18 400 2-5 zelenina 0,4-3

Parenterální výživa

• Samostatně nebo v kombinaci s enterální výživou

• Pokud nelze použít enterální výživu – neprůchodný trávicí trakt, těžké poškození sliznice tenkého střeva

• Použití i v domácím prostředí

• Nutriční příprava před plánovanou operací

• Krátkodobé i dlouhodobé použití

• Drahá, nefyziologická, riziková

• Etické otázky

Idiopatické střevní záněty

Crohnova choroba (CN), Idiopatická (ulcerozní) proktokolitida (IP) • M.Crohn – granulomatózní transmurální zánět GIT, diskontinuální, tenké i

tlusté střevo, u dětí i dospělých, 20 nem./100 000

• IP – hemorhagicko-katarální zánět sliznice tlustého střeva, 40 nem./100 000

• etiologie dodnes neznámá

- teorie: nízký příjem hrubé vlákniny, vysoký příjem nasycených MK, rafinovaného cukru, genetické dispozice (IBD 1-4) + interakce s bakteriálními endotoxiny

• Nutriční stav – malnutrice u 70-85% pac. v relapsu

- příčiny: nechutenství, bolesti břicha při jídle, zánětlivá aktivita, průjmy se ztrátou krve a bílkovin, stomie, píštěle, resekce části střeva

Příčiny malnutrice u NSZ

• pokles chuti k jídlu

• bolesti břicha

• zvýšená zánětlivá aktivita – h katabolismus, h tvorba proteinů akutní fáze - CRP, orosomukoid, fibrinogen

• exsudativní enteropatie – ztráta bílkovin a krve zánětlivou sliznicí

• zhoršená absorpce živin – m.Crohn, minerálů, stopových prvků a vitamínů

• průjmy, enterorhagie

• enterokutánní a enterokolitické píštěle

• operační zákroky

• syndrom krátkého střeva

• medikamentózní terapie – kortikoidy, imunosupresiva, antibiotika

Výživa při NSZ

• Kuchyňská strava – základní výživa při remisi, dle tolerance v relapsu, v těžších stavech vysazení – snížení antigenní zátěže GIT

• Enterální výživa – dle potřeby v relapsu (přednostně) i v remisi, nejsou-li KI – neprůchodnost střeva, píštěle s velkou sekrecí,

• Parenterální výživa – při relapsech, pouze pokud nelze podat enterální výživu, u píštělí, 4 - 6 týdnů – umožňuje snížení sekrece píštělí a spontánní zhojení píštěle, zároveň hydratace, při syndromu krátkého střeva, navození remise „střevním klidem“, nelze-li použít EV

Dieta při Crohnově chorobě 1.

Ve fázi relapsu

1) Přednostně enterální výživa

2) kuchyňská strava – bez hrubé vlákniny, lehce stravitelná, nízký obsah tuků -- šetřící dieta, obsah bílkovin 1,2-1,5g/kg/den

- vhodné potraviny: těstoviny, rýže, brambory, vejce, ryby, kysané mléčné výrobky, bílé pečivo, libové maso, omáčky, ovocné šťávy,

- nevhodné potraviny: tučná masa, luštěniny, houby, jíška, čerstvá zelenina a ovoce, výrazné koření (česnek, glutamát), uzeniny, káva

kynuté těsto, mléko, ořechy,

• vhodný způsob přípravy – dušení, vaření, vaření v páře, v mikrovlnné troubě

• důležitá správná teplota pokrmu

• vhodná probiotika

3) kuchyňská strava + dietetické moduly – Protifar, Fantomalt, Calogen

Dieta při Crohnově chorobě 2.

Ve fázi remise

• běžná racionální výživa, individuálně dle chuti a tolerance, doporučený příjem bílkovin 0,8-1 g/kg/den, doporučen zvýšený přívod Fe, Ca,

vit. B a C, méně nasycených tuků, volného cukru, dostatek sacharidů – škrobů, přiměřené množství vlákniny

- vhodné potraviny: libová masa – ryby, drůbež, kysané mléčné výrobky, ovoce, zelenina, pečivo, rýže, brambory, těstoviny, vejce, víno, pivo.

- nevhodné potraviny: s vysokým obsahem hrubé vlákniny – luštěniny, houby (nadýmání, dyskomfort), destiláty, tučná červená masa

• menší porce – 5 - 6x denně, snadno stravitelná úprava – dušení, vaření, vaření v páře, pečení, ne smažení

• vhodné použití probiotik

Dieta při ulcerózní kolitidě

• většinou normální strava, menší efekt dietních intervencí než u m.Crohn

• v relapsu i v remisi dieta s menším obsahem nerozpustné vlákniny – luštěniny, cereálie

• hydratace, suplementace Fe2+

• rozpustná vláknina nevadí – inulin, guarová guma, FOS, GOS, atd.

• vhodná probiotika

• Strava dle tolerance – zkušenosti pacientů www.crohn.cz

Enterální výživa u ISZ

• V relapsu přednostně, doplněk nebo náhrada kuchyňské stravy

• Dobrý efekt na navození remise – úprava bakteriální mikroflóry?

• Podání jako sipping, sonda, PEG – sondu možno zavést až za píštěl

• Jakýkoliv přípravek dle tolerance (laktóza), v relapsu pouze s rozpustnou vlákninou (guarová guma, FOS, GOS, apod.)

• Polymerní nebo oligomerní přípravky (Nutrison ad. Peptisorb, Survimed OPD, Peptamen), elementární příp. se v praxi nepoužívají

• Podávat po menších dávkách (do žaludku), kontinuálně (do střeva), zapíjet

• Speciální přípravky EV – Modulen IBD 400g (Nestlé),

- polymerní kompletní EV, 1 – 1,5 kcal/ml – dle přípravy

- obsah TGF-b2 (transforming grow factor)

- denní dávka až 1 balení

• Novasource GI control, imunonutriční přípravky

Probiotika u ISZ

• příznivý efekt, prodloužení remise, efekt srovnatelný s terapií mesalazinem

• bezpečné

• potlačení patogenní mikroflóry, lokální efekt SCFA, zlepšení laktózové tolerance

• probiotické kmeny - E.Coli (Nissle 1917) – Mutaflor, Colinfant new born

- Laktobacily - casei spp. rhamnosus, acidophilus, brevis

- Bifidobacteria – bifidum, infans, longum

- Streptococcus salivarius, Sacharomyces boulardii, apod.

• vhodné acidorezistentní cps., podání po jídle

Celiakie

• Autoimunitní reakce založená na genetické dispozici, spouštěčem je lepek. Tvorba protilátek proti enterocytům.

• Prevalence v ČR – 1:200 – 1:250

• Mírný až těžký průběh

• Průjmy, bolesti břicha, nadýmání, proteinenergetická malnutrice, hypoalbuminemie s otoky, malabsorpční syndrom

• Atrofie sliznice, změna struktury klků, hIgA, i tvorby enzymů,

• Atypické projevy: sideropenická anémie, osteoporóza, h ALT, AST, únavový syndrom, deprese, neplodnost, atd.

• Lepek - glutenin + gliadin, součást bílkoviny obilnin 1. skupiny

- pšenice - gliadiny, ječmen – secaliny, žito – hordeiny, oves – aveniny

• Potraviny: - přirozeně bezlepkové

- odstranění lepku – genetická modifikace, přidání proteáz, probiotik (Lactobacily)

Dieta při celiakii 1

• Vyhl. MZ 157/2008 Sb. (54/2004Sb.) - bezlepkové potraviny

– < 1mg gliadinu (2mg lepku)/100g = přirozeně bezlepkový výrobek

– < 5mg gliadinu (10mg lepku)/100g = bezlepkový výrobek

I toto množství může u citlivých osob vyvolat relaps!! (Catassi a kol. – 10mg lepku/den bezpečná, 50mg lepku/den relaps)

• Nařízení EK 41/2009 – jednotné množství < 2mg lepku/100g bez ohledu na původ potraviny

• Alergeny v potravinách by měly být uváděny, přesto pozor na aditiva!!

• Potraviny označené logem bezpečné

Dieta při celiakii 2

• Přirozeně bezlepkové potraviny – maso, vejce, mléko, luštěniny, ovoce, zelenina, rýže, kukuřice, proso, pohanka, amarant, quinoa, brambory

• Rizikové potraviny: pivo (dle vyhl.157/2008 Sb. bezlepkové), uzeniny, jogurty,

• Enterální výživa – všechny přípravky bezlepkové,

• Parenterální výživa – v relapsu, krátkodobé použití (několik týdnů), při těžkém postižení střevní sliznice

• www.celiak.cz, www.celiac.cz, www.bezgluten.cz, www.proalergiky.cz,

Intolerance laktózy

• Selektivní malabsorpce, deficit laktázy

• Vrozená (cca 10% populace v ČR) nebo sekundární – celiakie, NSZ, syndrom krátkého střeva

• Osmotické průjmy, plynatost, bolesti břicha

• Dieta – 2 stupně

1) vyloučení mléka (nápoj), mléčné výrobky – sýry (tvrdé, tavené), zakysané mléčné výrobky ano

2) strava s vyloučením mléka i mléčných výrobků a másla

• Vhodné podávání probiotik

• Tablety Laktáza 3500, Laktazan, Lactanon

Obsah laktózy v potravinách

100g potraviny laktóza (g) 100ml přípravku laktóza (g)

mléko 4,4 Nutridrink yoghurt 2,6

syrovátka 4,8 Nutridrink protein 0,3

smetana 4,2 Nutridrink < 0,025

tvaroh měkký 4,8 Fresubin protein < 0,4

tvaroh tučný 2,8 Fresubin 2 kcal < 0,3

romadúr 2,5 Resource protein < 0,5

eidam 1,8 Resource 2 kcal < 1

niva 0,8 Diasip 3,6 !!

jogurt 3 Forticare < 0,025

máslo 0,3 Prosure 0

Syndrom krátkého střeva • zkrácení funkční délky tenkého střeva např. resekcí

• malabsorpční syndrom – i voda, minerály, stopové prvky, vitamíny

• různé příčiny: nádorové onemocnění, ischemie, těžké záněty (m.Crohn), vrozené vývojové vady, úrazy v břišní oblasti, nekrotizující enterokolitida

• méně často bývá postiženo duodenum s vývody žlučovodu a pankreatu

• klíčová je zbývající funkční délka tenkého střeva – dle toho se pak volí způsob výživy

• velmi variabilní stav – kritická délka 30 – 50 cm ilea při zachované kontinuitě GIT, resekce jejuna lépe tolerovaná než resekce ilea, důl. funkční tlusté střevo + zachovaná ileocekální (bauhinská) chlopeň – pokud chybí

g zrychlená pasáž GITem, přerůstání bakteriální flóry, dekonjugace žlučových kyselin, snížená absorpce tuků + vitamínů, oxalátová nefrolithiáza, cholelithiáza, intolerance laktózy

Výživa u syndromu krátkého střeva

• Individuálně dle stavu

Fáze syndromu krátkého střeva

• Časná pooperační fáze – cca 1 měsíc - hypersekrece – zajištění vodní a elektrolytové rovnováhy, zajištění energetických a nutričních potřeb

• Adaptační fáze – cca 4 – 6 měsíců- zajištění regenerace a funkční reparace střeva

• Dlouhodobá stabilizace a zajištění nutričních potřeb – elektrolytů (Mg2+, Ca2+), vitamínů (D), stopových prvků (Fe2+, Zn2+, apod.)

tenké střevo + tračník chybí tračník nutriční intervence

150 cm bez intervence

100 cm 150 cm dieta + doplňky

50 cm 100 cm enterální výživa

< 50 cm < 100 cm parenterální výživa

Parenterální výživa

+ Dlouhodobá až doživotní - < 30 - 50 cm tenkého střeva

+ Přesně definovaná, všechny živiny + voda a elektrolyty, důraz na příjem Ca2+, vitamíny, Fe2+, celkový příjem 30-40 kcal/kg/den,

+ Rychlá úprava vnitřního prostředí

- Možné narušení vnitřního prostředí

- Nutnost zavedení centrálního katetru

- Riziko septických komplikací – ATB zátka, ethanolová zátka, výměna katetru, celková ATB terapie

- Riziko zneprůchodnění vstupu

- Náročnější péče – sterilita vstupu

Kuchyňská strava + enterální výživa

• Důležitá pro adaptaci střeva po resekci

• Důležitá pro fyziologickou funkci zbylé části GIT

• Ve fázi adaptace příjem p.o až 60 kcal/kg/den, poté 30 – 40 kcal/kg/den

• Proteiny 1,5 – 2g/kg/den,

• LCT ano, SCFA ano – dobrý trofický efekt na sliznici tenkého střeva, vhodné u pacientů se stomií, u ostatních pac. omezit – snížení sekrece žluči, snížení vstřebávání oxalátu

• Polysacharidy, omezit volné cukry – osmotický průjem

• Omezení hrubé vlákniny, (rozpustná nevadí), bezlaktózová dieta,

• Probiotika ?

• Pitný režim (hydratace)

• Medikace – PPI, loperamid, cholestyramin

Předepisování enterální výživy

• Lékař s licencí F016 nebo atestací z klinické výživy – nutriční ambulance,

onkolog – Forticare, Prosure, Supportan

• Způsob úhrady:

1) Přípravky bez úhrady z veřejného zdravotního pojištění – sipping většinou ano, nemá př. Resource diabet, některá sondová výživa – Oxepa, Intestamin

2) Základní úhrada – podobná u přípravků stejné skupiny, úhrada dle energetické hodnoty – základ 31,59,- Kč, Forticare 20,51,- Kč

doplňková výživa do limitu 600kcal/den, další podmínky: ztráta hmotnosti, podvýživa, příjem stravy pod 75% běžného denního příjmu

3) Zvýšená úhrada – indikační omezení, úplná výživa do limitu 2250kcal/den, pacienti se sondou, PEGem,

Domácí parenterální výživa

• Zvýšení kvality života – aplikace dle možnosti v noci, část dne volno, možno vykonávat běžné aktivity, vlastní sociální prostředí

• Nutná kvalitní péče o centrální vstup – rodina nebo agentura domácí péče

• Menší výskyt septických komplikací, nerezistentní kmeny

Preskribce DPV

Lékař s licencí F016, nebo s atestací z klinické výživy v nutriční ambulanci

Plná úhrada z veřejného zdravotního pojištění

Stanovena paušální úhrada na den – OOP 03-13, kódy pro jednotlivé druhy výživy (děti, dospělí, objem, apod.)

Fakturace souhrně na konci měsíce

Chronická pankreatitida

• Incidence v ČR 7/100 000 obyvatel

• Progredující stav, parenchym pankreatu nahrazován pojivem

• Příčiny – alkohol, duktální hypertenze, fibrózní změny po akutní pankreatitidě, genetické faktory, autoimunitní reakce, atd.

• Klinický stav - bolest (po jídle) u až 90% pacientů

- progresívní hubnutí – nutná nutriční podpora

- exokrinní insuficience – zbytky potravy ve stolici

- Ikterus

- malnutrice - tuky

Výživa při chronické pankreatitidě

• přednostně kuchyňská strava – šetřící dieta • enterální výživa pokud kuchyňská strava nestačí • dle potřeby suplementace pankreatických enzymů - bílkoviny 1 – 1,5g/kg/den

- sacharidy 300- 400g/den (dle tolerance – diabetes) - tuky 0,5g/kg/den, max. 60g/den – rostlinné oleje - energie 25 – 35kcal/kg/den

• vhodné potraviny – libová masa, ryby, drůbež, bílky, nízkotučné mléčné výrobky, • nevhodné potraviny – tučná masa, zelenina, majonéza, luštěni sladkosti, silný čaj, silná káva • vhodná úprava pokrmů – vaření, vaření v páře, dušení, pečení, grilování (bez tuku)

Závěr • Nutriční podpora je nezbytnou součástí léčby onemocnění GIT

• Dobré zhodnocení nutričního stavu odborníkem

• Individuální přístup

• Včasné zahájení nutriční podpory

• Poskytování nutriční podpory dostatečně dlouhou dobu

• Edukace pacienta i rodiny

Zdroje

• Kohout P.: Výživa u pacientů s idiopatickými střevními záněty, Jesenius - Maxdorf, 2004

• Kohout P., Rušavý Z., Šerclová Z.,: Vybrané kapitoly z klinické výživy I., Forsapi, 2010

• Zadák Z. Výživa v intenzívní péči, Grada, 2008

• Sobotka L. et kol. Basics in clinical nutrition, 4th edition

• Lukáš, Žák et.kol. Gastroenterologie a hepatologie, Grada, 2007

• www.celiac.cz

• www.zivotbezstreva.cz

Děkuji za pozornost