PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM NO :

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal 5 Desember 2015 Nomor R/309/XI/Ver/Reskrim yang ditandatangani oleh Sawal, Pangkat Inspektur Polisi Satu, NRP 60010510 dan diterima tanggal 5 Desember 2015, jam 19.15 WIB, maka dengan ini saya, dr. R.P. Uva Utomo, MH(Kes), Sp.KF, NIP. 19721079 200604 1 006 sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 5 Desember 2015, pukul 19.30 WIB, di Instalasi Kedokteran Forensik dan Jenazah Rumah Sakit Pusat Dokter Kariadi, telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas nama Siti Asmoah, umur 42 tahun, jenis kelamin perempuan, agama Islam, alamat Karang Geneng Rt 03/Rw 01, Kel Sumurejo, Kec Gunungpati, Semarang, pekerjaan buruh, diduga mati mendadak----------------------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :------------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut diatas didapatkan temuan-temuan sebagai berikut :------------------------------------------------------------------------------------------------------------A. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :-------------------------1. Identitas Umum Jenazah :----------------------------------------------------------------------------------

a. Jenis kelamin : perempuan.-------------------------------------------------------------------------------b. Umur : kurang lebih empat puluh tahun.------------------------------------------------------------c. Berat badan : lima puluh dua kilogram.-----------------------------------------------------------------d. Panjang badan : seratus lima puluh sentimeter.-----------------------------------------------------e. Warna kulit : sawo matang-------------------------------------------------------------------------------f. Warna pelangi mata : hitam.------------------------------------------------------------------------------g. Ciri rambut : warna hitam, panjang, bergelombang.--------------------------------------------------h. Keadaan gizi : kesan gizi lebih (indeks massa tubuh dua tiga koma satu kilogram per meter

persegi).----------------------------------------------------------------------------------------------------2. Identitas Khusus Jenazah:---------------------------------------------------------------------------------

a. Tato : tidak ada.--------------------------------------------------------------------------------------------b. Jaringan parut : terdapat beberapa jaringan parut hampir pada seluruh permukaan tubuh,

jaringan parut terbesar pada tungkai atas kanan sisi depan dengan batas teratas dua puluh empat sentimeter di atas lutut kanan, batas terbawah dua puluh dua sentimeter di atas lutut kanan, bentuk lonjong dengan ukuran panjang lima sentimeter dan lebar dua sentimeter, batas tegas, warna lebih gelap dari sekitar. Jaringan parut terkecil pada tungkai bawah kiri sisi depan dengan titik pusat delapan belas sentimeter di bawah lutut kiri, bentuk tidak teratur dengan ukuran panjang nol koma tujuh sentimeter dan lebar nol koma empat sentimeter, batas tegas, warna lebih gelap dari kulit sekitar-------------------------------------------------------

c. Tanda lahir: tidak ada----------------------------------------------------------------------------------d. Cacat fisik : tidak ada.-------------------------------------------------------------------------------------e. Penutup jenazah : kain sarung, warna hijau, bahan katun, tanpa merek, ukuran panjang

seratus dua puluh lima sentimeter lebar sembilan puluh lima sentimeter, terdapat motif kotak-kota warna ungu.-----------------------------------------------------------------------------------

f. Pakaian :----------------------------------------------------------------------------------------------------- Sebuah kaos, warna coklat muda, bahan katun, merek “SPORT WAY”, tanpa ukuran,

terdapat tulisan “ENERGIE ITALY” pada bagian depan atas sisi kanan, terdapat gambar abstrak di bagian depan sisi kiri bawah, terdapat tulisan “ENERGIE ITALY” di bagian

BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIKDAN PEMULASARAN JENAZAH

RUMAH SAKIT DR. KARIADIJl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024) 8413993

punggung belakang.------------------------------------------------------------------------------------- Sebuah celana pendek, warna biru, bahan jeans, merek “VERY ME”, ukuran “S”, terdapat

lima buah kantong, tiga kantong pada bagian depan sisi kanan dan kiri, dua kantong pada bagian belakang celana sisi kanan dan kiri, pada kantong belakang sisi kanan terdapat uang kertas dua lembar nominal dua puluh ribu rupiah dan satu lembar lima ribu rupiah, pada kantong belakang sisi kiri terdapat satu lembar uang kertas nominal sepuluh ribu rupiah dan satu lembar uang kertas nominal lima ribu rupiah---------------------------------------------

Sebuah BH, warna ungu, bahan katun, tanpa merek, tanpa ukuran------------------------------- Sebuah celana dalam, warna kuning tua, bahan katun, merek “FEMA COLLECTION”,

ukuran XL, pada celana dalam terdapat sebuah pembalut wanita dengan darah.--------------- Sepasang sandal, warna biru, bahan karet, merek “KUBOTA” dengan ukuran “M”---------- Sebuah ikat rambut, warna merah muda, bahan karet, tanpa merek, tanpa ukuran-------------

g. Perhiasan : Sepasang anting pada telinga kanan dan kiri, warna perak, bahan logam. Pada bagian depan anting terdapat batu berwarna putih mutiara -----------------------------------------

h. Pembungkus jenazah : tidak ada-------------------------------------------------------------------------i. Benda-benda disamping jenazah : tidak ada.-----------------------------------------------------------j. Lain-lain : tidak ada----------------------------------------------------------------------------------------

B. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :-------1. Lebam mayat : terdapat pada tengkuk, punggung, pinggang, bokong, tungkai atas, tungkai

bawah; warna merah keunguan; hilang dengan penekanan. -----------------------------------------2. Kaku mayat : terdapat pada kelopak mata, rahang bawah, dapat dilawan-------------------------3. Pembusukan : tidak ada.----------------------------------------------------------------------------------

C. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-----------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :----------------------------------------------------------------------------------

a. Kepala :------------------------------------------------------------------------------------------------- Daerah berambut : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------ Wajah:---------------------------------------------------------------------------------------------------

Dahi: terdapat sebuah luka memar pada dahi kiri dengan titik pusat luka delapan sentimeter di sebelah kiri garis tengah tubuh dan tiga sentimeter di atas garis mendatar yang melewati kedua bola mata. Bentuk tidak teratur dengan ukuran panjang tiga sentimeter, lebar dua koma lima sentimeter. Batas tidak tegas, perabaan lebih menonjol dari kulit sekitar, warna kebiruan------------------------------

Pipi : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------ Dagu : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------

b. Leher : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------------------c. Bahu : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------d. Dada : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------e. Punggung : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------f. Perut : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------------------g. Bokong : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------------------h. Anggota gerak :--------------------------------------------------------------------------------------------

o Anggota gerak atas :---------------------------------------------------------------------------------- Kanan : tidak ada kelainan, ujung jari dan jaringan dibawah kuku tampak pucat------- Kiri : tidak ada kelainan. ujung jari dan jaringan dibawah kuku tampak warna

kebiruan-----------------------------------------------------------------------------------------o Anggota gerak bawah :

Kanan : tidak ada kelainan, ujung jari dan jaringan dibawah kuku tampak kebiruan--- Kiri : tidak ada kelainan, ujung jari dan jaringan dibawah kuku tampak kebiruan------

2. Bagian Tubuh Tertentu :-----------------------------------------------------------------------------------o Mata :-----------------------------------------------------------------------------------------------------

- Alis mata : warna hitam, tidak ada kelainan.------------------------------------------------ Bulu mata : warna hitam, tidak ada kelainan.------------------------------------------------

- Kelopak mata: tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------- Selaput kelopak mata: tidak ada kelainan.---------------------------------------------------- Selaput biji mata : terdapat pelebaran pembuluh darah------------------------------------- Selaput bening mata : tampak lingkar penuaan----------------------------------------------- Manik mata : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------

o Hidung :--------------------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk hidung : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------- Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan.----------------------------------------------- Lubang hidung : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------

o Mulut :----------------------------------------------------------------------------------------------------- Bibir : bibir atas dan bibir bawah tampak warna kebiruan-------------------------------- Selaput lendir mulut : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------- Langit-langit mulut : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------- Lidah : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------------- Rongga mulut : tampak cairan berwarna bening dan bertambah banyak saat kepala

dimiringkan---------------------------------------------------------------------------------o Gigi geligi :----------------------------------------------------------------------------------------------

- Rahang atas :-----------------------------------------------------------------------------------o Kanan : lengkap ; gigi geraham belakang kanan atas sisa akar----------------------o Kiri : lengkap ; gigi geraham belakang ketiga sudah tumbuh ------------------------

- Rahang bawah :--------------------------------------------------------------------------------o Kanan : lengkap. Gigi geraham belakang sisa akar-------------------------------------o Kiri : lengkap ; Gigi geraham belakang sisa akar-------------------------------------

o Telinga :--------------------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------- Daun telinga : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------- Lubang telinga : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------- Belakang telinga : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------

o Alat kelamin : perempuan.----------------------------------------------------------------------------- Bibir besar : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------- Bibir kecil : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------- Kelentit : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------ Rambut kemaluan : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------

o Dubur :---------------------------------------------------------------------------------------------------- Lingkaran dubur : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------- Liang dubur : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------

3. Tulang - Tulang :------------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------b. Tulang Wajah : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------------c. Tulang belakang : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------d. Tulang dada : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------e. Tulang panggul : tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------------f. Tulang anggota gerak : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :-------------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan temuan-temuan yang didapatkan dari hasil pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya simpulkan telah diperiksa jenazah adalah seorang perempuan, umur kurang lebih empat puluh tahun, kesan gizi lebih. Dari pemeriksaan luar didapatkan luka akibat kekerasan tumpul berupa luka memar pada dahi; Sebab kematian tidak dapat ditentukan dari pemeriksaan sesuai dengan permintaan penyidik.-----------------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP:--------- ----------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah

sewaktu menerima jabatan.--------------------------------------------------------------------------------------

Semarang, 5 Desember 2015 Dokter Pemeriksa,

dr. R.P. Uva Utomo, MH(Kes), Sp.KF NIP. 19721079 200604 1 006