Vol. 26 No.1 March 2013 ICINUS - dexagroup.com Maret 2013.pdf2 ICINUS Vol. 26 No.1 March 2013. ... Dan Outcome Klinis Pasien Stroke Iskemik Dengan ... Aspirin Dan Clopidogrel ORIGINAL

Vol. 26 No.1 March 2013 MEDICINUS 1

Vol. 26 No.1 March 2013 MEDICINUS2


BOARD OF EDITORIAL

Chief Editor: Dr. Raymond R. Tjandrawinata, MBA, PhD.Executive Editor: dr. Ratna Kumalasari.Editorial Staff: Liana W Susanto, M biomed., dr. Lubbi Ilmiawan, dr. Prihatini Hendri, Puji Rahayu, Apt., Anggie Karunia S. Kristyanti, S.Farm., MM., Apt., Wila Lesthia Kharisma, S.Farm., Apt., Kosmas Nurhadi Indrawan, S.Farm., Apt., Ana Widyaningsih S.Farm., Natalia Ni Putu Olivia Paramita S.D., S.Farm., Apt., Lolitha Henrietta Latuputty, S.Farm., Apt., Indra Manenda Rossi, S.Sos.Peer Review: Prof. Arini Setiawati, Ph.D, Jan Sudir Purba, M.D., Ph.D, Prof. Dr. Med. Pu-ruhito, M.D., F.I.C.S., F.C.T.S, Prof. DR. Dr. Rianto Setiabudy, SpFKEditorial Office: Titan Center, Lantai 5, Jalan Boulevard Bintaro B7/B1 No. 05, Bintaro Jaya Sektor 7, Tangerang 15224, Indonesia, Tel. +62 21 7454 111, Fax. +62 21 7453111, Email: [email protected], Website: http://cme.medicinus.co/

CONTENTSInstruction for Authors

PERSPECTIVE

LEADING ARTICLE Terapi Masa Depan Melalui Penghambatan atau Downregulation Ekspresi Cholesteryl Ester Transfer Protein (CETP) dalam Menurunkan Risiko Penyakit KardiovaskularProfil Produk STATOR-TROLIP

ORIGINAL ARTICLE (RESEARCH)Uji Klinik Buta Ganda Perbedaan Profil Perdarahan Dan Outcome Klinis Pasien Stroke Iskemik Dengan Pemberian DLBS1033, Aspirin Dan Clopidogrel

ORIGINAL ARTICLE (CASE REPORT)Penderita Stroke Dengan Trombositemia Esensial

TECHNOLOGYAplikasi Desain Faktorial untuk Mempelajari Proses Ekstraksi Asam Ursolat dari Binahong [Anredera cordifolia (Ten) Steenis]

MEDICAL REVIEWKebutuhan Nutrisi dan Cairan untuk Jemaah HajiPeran Antibodi Tiroid Peroksidase Pada Disfungsi Tiroid Post Partum

Meet the ExpertProf. dr. Harmani Kalim, MPH, SpJP(K), FIHA"Dari Bola Tenis hingga Leonardo Di Caprio"

MEDICAL NEWSKatakan 'Tidak' pada Hipertensi!Tes Gerakan Mata untuk Diagnosis SchizophreniaLembur Kerja Saat Hamil, Sebabkan Bayi Terlahir KecilAtlas Iklim dan Kesehatan Dunia Diluncurkan!Siap Sambut SJSN, RS di Indonesia Harus Tingkatkan Pelayanan

Contribution

Medicinus Editors accept participation in form of writings, photographs and other materials in accordance with the mission of this journal. Editors reserve the right to edit or modify the writings, particulary redaction-ally without changing the content of the published articles, if necessary.

contents12

3

5

12

15

26

35

4046

54

5758596062


MEDICINUS Editors receive original papers/articles of literature re-view, research or case reports with original photographs in the field of Medicine and Pharmacy.1. The article that is sent to the Editor are any papers/articles that

have not been published elsewhere in print. Authenticity and ac-curacy of the information to be the responsibility of the author(s).

2. The paper should be type in MS Word program and sent to our editorial staff via e-mail: [email protected]

3. Should be type with Times New Roman font, 12 point, double space on quarto size paper (A4) and should not two side of print-ing.

4. The paper should be max. 8 pages.5. All type of articles should be completed with abstract and key-

word. Abstract should not exceed 200 words.6. The title does not exceed 16 words, if more please make it into

sub title.7. The author’s name should be completed with correct address.8. Please avoid using abbreviations, acronyms.9. Writing system using a reference number (Vancouver style)10. If there are tables or images please be given a title and descrip-

tion.11. The papers that have been edited if necessary will be consulted

to the peer reviewer.12. The papers should be given with data of the authors / curriculum

vitae, and the email address (if any), telphone number / fax that can be contacted directly.

ARTICLES IN JOURNALS1. Standard journal article Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with

an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996; 124(11):980-3. More than six authors: Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Freidl HP, Ivanov E, et al. Childhood leu-kaemia in Europe after Chernobyl: 5 years follow-up. Br J Cancer 1996; 73:1006-12

2. Organization as author The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical Ex-

ercise Stress Testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 164:282-4

3. No author given 21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ 2002;

325(7357):1844. Article not in English Ryder TE, Haukeland EA, Solhaug JH. Bilateral infrapatellar

seneruptur hos tidligere frisk kvinne. Tidsskr Nor Laegeforen 1996; 116:41-2

5. Volume with supplement Shen HM, Zhang QE. Risk assessment of nickel carcinogenicity

and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 Suppl 1:275-82

6. Issue with supplement Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women’s psychological reac-

tions to breast cancer. Semin Oncol 1996; 23(1 Suppl 2):89-977. Volume with part Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid in

non-insulin dependent diabetes mellitus. Ann Clin Biochem 1995;32(Pt 3):303-6

8. Issue with no volume Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of flap lacera-

tions of the leg in ageing patients. N Z Med J 1990; 107(986 Pt 1):377-8

9. Issue with no volume Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle arthrod-

esis in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1995; (320):110-410. No volume or issue Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the cancer pa-

tient and the effects of blood transfusion on antitumor responses. Curr Opin Gen Surg 1993:325-33

11. Pagination in roman numerals Fischer GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and he-

matology. Introduction Hematol Oncol Clin North Am 1995; Apr; 9(2):xi-xii

BOOKS AND OTHER MONOGRAPHS12. Personal author(s)

Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nur-ses. 2nd ed. Albany (NY):Delmar Publishers; 1996

13. Editor(s), compiler(s) as author Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for eldery peo-

ple. New York:Churchill Livingstone; 199614. Organization(s) as author Institute of Medicine (US). Looking at the future of the medicaid

program. Washington:The Institute; 199215. Chapter in a book Note: This Vancouver patterns according to the page marked with

p, not a colon punctuation like the previous pattern). Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH,

Brenner BM, editors. Hypertension: Patophysiology, Diagnosis and Management. 2nd ed. New York:Raven Press; 1995.p.465-78

16. Conference proceedings Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent Advances in clinical neu-

rophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam:Elsevier; 1996

17. Conference paper Bengstsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, pri-

vacy and security in medical information. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Swit-zerland. Amsterdam:North-Hollan; 1992.p.1561-5

18. Scientific or technical report Issued by funding/sponsoring agency: Smith P, Golladay K. Payment for durable medical equipment billed

during skilled nursing facility stays. Final report. Dallas(TX):Dept.of Health and Human Services (US), Office of Evaluation and In-spections; 1994 Oct. Report No.: HHSIGOEI69200860

Issued by performing agency: Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC, editors. Health Services Re-

search: Work Force and Education Issues. Washington:National Academy Press; 1995. Contract No.: AHCPR282942008. Spon-sored by the Agency for Health Care Policy and Research

19. Dissertation Kaplan SJ. Post-hospital home health care: The eldery’s access

and utilization [dissertation]. St. Louis (MO): Washington Univer-sity; 1995

20. Newspaper article Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates

50,000 admissions annually. The Washington Post 1996 Jun 21; Sept A:3 (col.5)

21. Audiovisual material HIV + AIDS: The facts and the future [videocassette]. St. Louis

(MO): Mosby-Year Book; 1995

ELECTRONIC MATERIAL22. Journal article on the Internet Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the

ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12]; 102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm

23. Monograph on the Internet Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for can-

cer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/

24. Homepage/Web site Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Associa-

tion of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/

25. Part of a homepage/Web site American Medical Association [homepage on the Internet]. Chi-

cago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/1736.html

26. CD-ROM Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hema-

tology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002

Instruction for Authors


Kita tahu bahwa Penyakit kardiovaskuler merupakan penyebab kematian nomor satu, baik di du-nia maupun di Indonesia. WHO juga memprediksi bahwa angka kematian akibat Penyakit Jantung Koroner (PJK) akan mencapai 25 juta orang pada tahun 2030 dan masih menyandang predikat penyebab kematian nomor 1 di dunia. Angka kematian akibat PJK pun terus meningkat dari tahun ke tahun. Penyebab utama penyakit jantung koroner adalah karena ada-nya sumbatan yang mencegah aliran darah ke jantung, dimana sumbatan ini terbentuk akibat dari timbunan lemak (fatty deposit) pada dinding bagian dalam pembuluh darah yang mensuplai jantung, sehingga me-nyebabkan terjadinya penyempitan dan menurunnya fleksibilitas pem-

buluh darah, hingga berakibat pada arteri-osklerosis. Ada banyak faktor risiko penyakit jantung koroner, antara lain faktor yang tidak dapat dimodifikasi, misalnya usia (laki-laki > 45 th, wanita > 55 th), jenis kelamin (laki-laki lebih besar daripada wanita), riwayat keluarga (anggota keluarga) dan riwayat penyakit kar-diovaskular sebelumnya. Selain itu terdapat faktor yang dapat dimodifikasi, antara lain: dis-lipidemia/hiperkolesterolemia, diabetes melli-tus, hipertensi, merokok, obesitas sentral, stres psikososial, dan gaya hidup yang cenderung berdiam diri saja (sedentary).

Salah satu lipid baik yang makin banyak men-dapat perhatian baru-baru ini adalah HDL. Betapa tidak, HDL dikatakan dapat menurun-kan risiko penyakit jantung koroner.

Di Indonesia, hal ini dikaji dalam sebuah peneli-tian yang dilakukan di RSUP Dr. Sardjito, dimana penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi korelasi IMT dengan rasio antara kolesterol to-tal dengan kolesterol HDL sebagai prediksi ke-jadian kardiovaskular pada pasien DM tipe 2 di

perspective


RSUP Dr Sardjito. Metode penelitian yang digunakan adalah cross sectional, dimana peserta yang berjumlah 226 orang (diambil dari hasil random) merupakan pasien diabetes tipe 2 di Klinik Rawat Jalan Endokrinologi RSUP Dr Sardjito, pada Februari 2012. Dalam penelitian tersebut, dilakukan pengukuran lingkar pinggang dan rasio antara kolesterol total dengan kolesterol HDL peserta. Kemudian data diolah dengan SPSS dan variabel diuji dengan metode Spearman. Kesimpulan hasil penelitian menyatakan bahwa IMT berkorelasi signifikan dengan rasio antara kolesterol total dengan kolesterol HDL pada pasien diabetes mellitus tipe 2. Jika hasil rasio antara kolesterol total dengan kolesterol HDL adalah rendah, maka risiko serangan jantung akan rendah. Sedangkan jika rasio antara kolesterol total dengan kolesterol HDL adalah tinggi, maka akan memiliki risiko serangan jantung yang lebih tinggi pula. Adapun klasifikasi rasio antara kolesterol total dengan kolesterol HDL pada pria terdiri dari very low (<3.4), low risk (4), average risk (5.0), moderate risk (9.5) dan high risk (>23). Sementara untuk wanita antara lain very low (<3.3), low risk (3.8), average risk (4.5), moderate risk (7.0), dan high risk ( >11). Kadar HDL memiliki hubungan terbalik dengan penyakit jantung koroner. Kemampuan HDL untuk memprediksi perkembangan aterosklerosis koroner diperkirakan empat kali lebih besar dari LDL dan delapan kali lebih besar dari total koles-terol. Pengobatan dianjurkan bagi mereka dengan tingkat HDL di bawah 40 mg/dL dan apabila kadar HDL mencapai 60 mg/dL dipertimbangkan memiliki perlindungan terhadap penyakit jan-tung.

Masalahnya, saat ini tidak banyak obat yang dapat menaikkan kadar HDL dalam darah. Untungn-ya, baru-baru ini diketemukan satu target obat baru yaitu golongan penghambat CEPT (Choles-teryl Ester Transfer Protein/CETP Inhibitor) yang sedang diuji dalam beberapa uji klinik dan sedang dalam pengembangan menjadi obat dislipidemia terutama dengan kadar HDL yang rendah.

CETP adalah modulator metabolisme kolesterol yang memegang peranan penting tidak hanya untuk metabolisme intravaskuler HDL dan apolipoprotein (apo) AI, tetapi juga partikel lemak yang berisi banyak trigliserida (TG) dan low-density lipoprotein (LDL). CETP memediasi transfer ester kolesterol dari HDL ke pro-aterogenik apoB-lipoprotein dan juga melakukan transfer ester kolesterol dari TG. Penghambatan kolesterol ester transfer protein adalah target yang sangat menjanjikan untuk peningkatan HDL-C dan pengurangan risiko aterosklerosis. Hasil penelitian lebih lanjut dari inhibitor CETP, khususnya dalam jangka panjang, uji coba skala besar, akan mem-berikan informasi penting tentang keberhasilan dalam mengurangi risiko kardiovaskular residual. Kita tunggu hasil uji-uji obat penghambat CETP yang dibutuhkan untuk pengurangan risiko PJK serta peningkatan kesehatan jantung pada umumnya.

Raymond Tjandrawinata, PhD, MS, MBAMolecular Pharmacologist and Chief Editor of Medicinus


Pada sepuluh tahun terakhir ini, obat dislipidemia golongan statin telah menjadi pengobatan standar untuk pasien dengan atau berisiko penyakit kardiovaskular (PKV). Hal ini disebabkan karena kemampuan statin untuk mengghasilkan penurunan yang signifikan terhadap risiko kematian atau kejadian kardiovaskular melalui penurunan kadar kolesterol low-density lipoprotein (LDL).1-6 Namun, walaupun kita dapat memperoleh manfaat yang baik dari statin, kenyatannya masih saja ada pasien yang tetap mengalami kejadian kardiovaskular meskipun telah diberi statin. Hal ini memperkuat dugaan bahwa ada faktor risiko PKV lainnya, disamping LDL, yang perlu diperhatikan untuk mengu-rangi kejadian kardiovaskular lebih lanjut. Beberapa studi epidemiologi telah menunjukkan bahwa rendahnya kadar kolesterol high-density lipoprotein (HDL) merupakan faktor risiko yang signifikan dan indpenden dari penyakit jantung koroner (PJK).7,8 Hal ini diperkuat oleh perkiraan yang ber-dasarkan oleh data dari empat penelitian besar yang menunjukkan bahwa untuk setiap kenaikan 1 mg/dl HDL, terdapat 2%-3% penurunan risiko kejadian kardiovaskular.9,10 Angka HDL adalah angka untuk mengukur kandungan kolesterol partikel HDL yang merupakan ukuran tidak langsung dari jumlah partikel HDL yang beredar dalam darah.

Saat ini obat yang dapat menaikkan kadar dan/atau jumlah partikel HDL mempunyai efektivitas yang terbatas. Oleh karena itu, dibutuhkan terapi baru yang memunyai aktivitas yang lebih kuat dalam meningkatkan kadar HDL lebih kuat. Salah satu pendekatannya adalah dengan infusi rekom-binan lipoprotein yang berhubungan dengan HDL atau mimetik lipoprotein.11 Namun, ada metode lain yang muncul dan sangat menjanjikan yang secara konsep dapat memberikan data klinis yang berhubungan dengan naikknya kadar HDL. Proses penghambatan Cholesteryl Ester Transfer Protein (CETP) ternyata sangat menjanjikan dalam mengobati penyakit kardiovaskular di masa depan.12

Transportasi Kolesterol Terbalik dan Peran CETP

Partikel HDL mempunyai sifat ateroprotektif yang disebabkan oleh beberapa sifat biologist mole-kulnya yaitu antioksidan, anti-inflamasi, antitrombotik, dan antiapoptotik.13-17 Selain itu, partikel HDL berperan penting dalam transportasi kolesterol terbalik (Reverse Cholesterol Transfer/RCT), yaitu sua-tu proses dimana kelebihan kolesterol dalam jaringan perifer dikembalikan ke hati untuk dieksresi-kan.18 Proses inilah yang sering disebut sebagai mekanisme utama dari HDL untuk melindungi tubuh dari risiko aterosklerosis dan bahkan dapat menurunkan regresi plak.

Aliran keluar (efflux) kolesterol bebas (free cholesterol) dari jaringan perifer ke HDL yang merupakan tahap pertama transportasi kolesterol terbalik dapat terjadi melalui sejumlah rute; melalui ATP-bind-ing cassette transporter A1 (ABCA1) menuju apolipoprotein AI (apoA-I) pada pre-beta HDL, 19-22 melalui transporter ABC G1 dan G4 yang belakangan ini baru saja diidentifikasi menuju ke partikel HDL yang berbentuk bola yang besar,23 melalui scavenger receptor B1 (SR-B1) menuju ke partikel HDL berbentuk bola yang lebih besar lagi, 24 atau melalui difusi secara pasif. Pada tahap kedua dari RCT, kolesterol dikirim ke organ hati, baik dengan cara interaksi langsung antara HDL bebas kolesterol dengan re-septor SR-B1 di dalam hati,25 ataupun dengan cara mentransfer ester kolesterol (CE) kepada apoB yang mengandung partikel lipoprotein (very-low-density lipoprotein/VLDL dan LDL), yang kemudian diikuti dengan ambilan (uptake) partikel apo-B tersebut oleh reseptor LDL di hati.

Terapi Masa Depan Melalui Penghambatan atau Downregula-tion Ekspresi Cholesteryl Ester Transfer Protein (CETP) dalam Menurunkan Risiko Penyakit Kardiovaskular

Raymond R. TjandrawinataDexa Laboratories of Biomolecular Sciences (DLBS)Dexa Medica, Cikarang, Indonesia

Leading article


CETP (Cholesteryl Ester Transfer Protein) adalah pengatur penting dalam terjadinya RCT. CETP merupakan suatu glikoprotein yang bersifat hidrofobik yang diproduksi di dalam hati dan disekresikan ke dalam plasma, dimana ia selalu ditemukan terikat dengan HDL.26 CETP meng-katalisis transfer CE dari HDL ke VLDL dan LDL untuk dipertukarkan dengan trigliserida, serta transfer trigliserida dari VLDL ke LDL dan HDL untuk dipertukaran dengan CE.27 Sejauh ini, bukti awal menunjukkan bahwa pengham-batan CETP dapat mengurangi aterosklerosis ditunjukkan oleh data dari model kelinci yang mempunyai atherosklerosis.28-31 Namun, dalam paper ini kita akan mendiskusikan tinjauan buk-ti kumulatif dari data epidemiologi dan penga-matan studi tentang hubungan antara CETP, HDL, dan risiko PJK, dan adanya harapan bahwa penghambatan CETP mungkin memiliki potensi sebagai terapi baru.

leading article

CETP, HDL, DAN RISIKO KARDIOVASKULAR

Pemahaman tentang hubungan antara CETP, HDL, dan risiko kardiovaskular dipelajari mela-lui penelitian dengan menggunakan gen CETP yang dimutasikan. Bukti awal hubungan antara CETP dan kadar HDL berasal dari studi yang menunjukkan bahwa mutasi pada gen CETP yang berakibat pada kekurangan protein CETP adalah penyebab tingginya kadar HDL pada keluarga di Jepang yang menyandang hiper-alpha-lipoproteinemia (HALP).32 Sifat genetik tersebut diidentifikasi sebagai sebuah mutasi splicing pada posisi Th1 dari intron 14 (G+1A/In14) dari gen CETP, sehingga terjadi substi-tusi nukleotida dari G ke A. Mutasi splicing se-perti ini terjadi pada sekitar 2% dari populasi umum Jepang dan 27% dari populasi di daerah Omagari.33-35 Oleh karena angka kejadian mutasi gen ini begitu tinggi pada populasi Jepang, di-antara masyarakat Jepang terdapat sejumlah

Gambar 1. Tranportasi kolesterol terbalik yang dimediasi oleh HDL. Transportasi kolesterol terbalik (RCT) dapat dibagi menjadi empat tahap: 1) transfer bebas kolesterol (FC) kepada molekul Apo AI yang terdapat pada pre-beta HDL melalui protein ABCA,1 2) esterifikasi kolesterol bebas oleh enzim lecithin: asil CoA transferase (LCAT), 3) transfer kolesterol bebas dan trigliseriada (TG) antara HDL dan lipoprotein yang mengandung Apo B dan dimediasi oleh CETP, serta 4) ambilan oleh reseptor scavenger B1 (SR-B1) dan katabolisme HDL dewasa ke dalam empedu atau partikel HDL kecil oleh enzim lipase hati (HL). Lipoprotein yang mengandung Apo B dapat diberikan kepada reseptor LDL (LDLR) untuk dikatabolisme oleh organ hati.

Gambar 1 mendeskripsikan hal ini lebih jelas. Setelah ditransfer ke hati, kolesterol dapat dikeluarkan dari tubuh sebagai komponen empedu.


leading article

cukup individu dengan homozigot G+1A/In14 homozigot. Individu tersebut tidak memiliki ak-tivitas CETP yang dapat diukur dan dan meng-alami peningkatan kadar HDL sebesar 165+39 mg/dL.32 Dalam hal HALP yang bersifat homozi-got untuk G+1A/In14 dan mengalami defisiensi aktivitas CETP yang dapat dideteksi, percobaan menggunakan radioaktif menunjukkan ketidak-mampuan untuk mentransfer CE dari HDL ke lipoprotein lain, misalnya lipoprotein yang me-ngandung apoB, dan menyebabkan akumulasi CE dalam fraksi HDL, serta mengalami pening-katan kadar apoA-I, apoA-II, dan apoE.36,37

Defisiensi protein CETP mungkin tidak hanya memengaruhi kadar HDL keseluruhan, tetapi juga dapat mengakibatkan perubahan kualitatif partikel HDL yang dapat memengaruhi fungsi mereka. Defisiensi protein CETP menyebabkan akumulasi partikel HDL yang kaya akan CE. Ada beberapa penelitian sebelumnya yang mem-pertanyakan tentang kemampuan partikel HDL yang lebih besar untuk mempromosikan aliran kolesterol keluar dari makrofag.38,39 Namun, pe-nelitian yang selanjutnya membuktikan bahwa partikel HDL pada subyek dengan mutasi gen CETP homozigot sebenarnya mungkin memi-liki kemampuan yang lebih baik dalam menga-lirkan kolesterol keluar dari makrofag melalui jalur yang berhubungan dengan ABCG1 karena terihat adanya peningkatan kandungan lecithin cholesterol acyltransferase (LCAT) dan apoE.40 Tidak mengherankan, individu cacat gen CETP yang homozigot juga mengalami perubahan pada profil lipid mereka. Yang paling menonjol adalah pengurangan kadar LDL dan apoB secara bermakna,41,42 dan ditemukan adanya partikel LDL yang bersifat lebih heterogen, kekurangan CE, trigliserida yang meningkat, serta memiliki afinitas rendah terhadap reseptor LDL.43 Lebih lanjut, metabolisme LDL dan apoB mungkin meningkat secara substansial lewat jalur upre-gulasi reseptor LDL.44

Mutasi pada gen CETP dapat menghasilkan perubahan secara signifikan dari metabolisme lemak dan lipoprotein yang bergantung pada perbedaan mutasi yang terjadi. Karena itu, peran kejelasan tentang mutasi CETP pada tingkat risiko kardiovaskular individu menjadi agak kabur dan sangat kompleks. Bukti-bukti menunjukkan bahwa secara keseluruhan risiko kardiovaskular bergantung pada faktor-faktor yang mempengaruhi pengaturan metabolisme

yang sudah berubah akibat mutasi gen CETP. Sebagai contoh, dalam sebuah studi dari 201 pasien dengan kadar HDL 100 mg/dL sangat tinggi, yang diharapkan berada pada resiko PJK rendah, 12 pasien tetap menderita PJK yang ter-bukti secara klinis. Ternyata pada kesemua sub-yek ini, memiliki aktivitas CETP yang rendah dan aktivitas lipase trigliserida pada hepar yang juga rendah.45

Temuan lain yang sejalan mengenai hubungan antara defisiensi protein CETP dan risiko PJK juga muncul pada penelitian Honolulu Heart Study. Data sementara menunjukkan bahwa orang-orang Jepang keturunan yang memi-liki kadar HDL rendah atau meningkat secara moderat (41-60 mg/dL) dan bersifat heterozigot pada mutasi gen CETP D442G, memiliki risiko PJK 50% dibandingkan dengan pria yang memi-liki kadar HDL yang sama, tetapi tidak memiliki mutasi pada gen CETPnya.46 Namun, pada pria dengan kadar HDL 60 mg/dL, memiliki risiko PJK yang lebih rendah, walaupun tidak mem-punyai gen CETP. Lebih lanjut, analisis terhadap data selama kurun waktu 7 tahun dari Heart Study Honolulu menunjukkan kecenderungan akan angka mortalitas dan morbiditas PJK yang lebih rendah pada subyek yang memiliki mutasi gen CETP heterozigot dibandingkan dengan mereka yang tanpa mutasi pada gen tersebut.47

Studi lain yang menyelidiki hubungan antara risiko PJK dan aktivitas CETP pada orang-orang Jepang menunjukkan bahwa individu dengan kadar HDL 80 mg/mL memiliki risiko PJK yang sangat rendah, terlepas dari apakah mereka mempunyai mutasi pada gen CETP G+1A/In14 atau D442G atau tidak.48

Dengan demikian, hanya berdasar dari hasil pe-nelitian pada individu dengan defisiensi protein CETP akibat mutasi genetik, sulit untuk dapat menafsirkan hubungan antara CETP dan risiko PJK. Namun, hasil-hasil tersebut memperlihat-kan adanya kemungkinan bahwa defisiensi ekspresi CETP memberikan proteksi terhadap bahaya-bahaya aterosklerosis, asalkan defisiensi CETP tersebut juga dikaitkan dengan peningka-tan HDL dan partikel HDLnya berfungsi baik. Tidak semua mutasi gen CETP memiliki dampak yang besar terhadap kadar protein CETP seperti yang telah dibahas di atas. Berbagai polimor-fisme nukleotida tunggal (SNP) dari gen CETP juga telah dilaporkan dan hanya berkaitan de-ngan perubahan kecil dalam kadar CETP plasma


leading article

dan HDL. Namun, karena tingkat kejadian mu-tasi ini di populasi lebih tinggi daripada tingkat kejadian ke-tidakadaan gen, data mereka da-pat dipakai untuk menggambarkan hubungan antara fungsi CETP dan perkembangan progresi aterosklerosis. SNP CETP Taq1B (terletak pada intron 1 dari gen CETP), adalah SNP yang sudah banyak diteliti. Dari penelitian tersebut terbukti bahwa aktivitas CETP yang tinggi berkorelasi dengan rendahnya kadar HDL serta mening-katnya resiko PJK, walaupun mungkin bahwa efek ini bergantung pada gender.49-51 Sebagai contoh, pada Framingham Offspring Study, konsentrasi CETP plasma yang lebih tinggi dan kadar HDL yang lebih rendah ditemukan pada subjek dengan alel B1 heterozigot dari SNP Taq1B dibandingkan dengan subjek dengan alel B2 homozigot.51 Aktivitas CETP yang lebih ren-dah dan kadar HDL yang lebih tinggi pada pria dengan satu atau dua copy alel B2 tampaknya bisa dikaitkan dengan pengurangan risiko akan PJK, meskipun hal yang sama tidak ditemukan pada subyek wanita. Baru-baru ini, hubungan antara SNP CETP Taq1B dan kadar HDL serta resiko PJK diperkuat kembali oleh data meta-analisa data pasien dari tujuh studi pravastatin berbasis populasi (masing-masing melibatkan lebih dari 500 individu) dan tiga uji klinik acak terkontrol dengan plasebo.52

BEBERAPA UJI KLINIS

Meskipun relatif terbatas, bukti-bukti uji klinis menunjukkan bahwa konsentrasi CETP yang tinggi dapat dikaitkan dengan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular. Analisis regresi pada penelitian yang mengevaluasi efek pravas-tatin 40 mg sekali sehari selama lebih dari 2 ta-hun, dengan plasebo sebagai kontrol, 674 pria dengan PJK, menunjukkan bahwa individu den-gan kadar CETP awal (baseline) dalam kuintil tertinggi memiliki progresi aterosklerosis yang lebih tinggi dan signifikan jika dibandingkan dengan mereka yang kadar baseline-nya ter-masuk ke dalam kuintil terendah.53 Demikian pula, analisa data dari 281 pasien dengan hi-perkolesterolemia familial yang berpartisipasi dalam studi atorvastatin vs simvastatin pada studi progresi aterosklerosis (ASAP) menun-jukkan korelasi positif antara kadar baseline CETP dan progresi aterosklerosis, yang diukur dengan perubahan ketebalan dinding intima-media setelah dua tahun pengobatan.54 Data yang paling menarik yang mendukung adanya

hubungan antara kadar CETP dan resiko PJK ditunjukkan oleh Studi Kependudukan EPIC-Norfolk. Hasil studi ini menunjukkan bahwa ka-dar baseline CETP plasma berbanding terbalik dengan kadar HDL dan sedikit lebih tinggi pada pasien yang mengalami penyakit PJK yang fatal maupun non-fatal dibandingkan pada subjek kontrol.55 Subjek dengan CETP pada kuintil tertinggi (>4,9 mg/L) memiliki risiko PJK yang relatif meningkat dengan odds rasio (OR) 1,43 (95% CI: 1,03-1,99, p=0,03) dibandingkan de-ngan kuintil terendah (<2,4 mg/L), dimana pada pasien dengan trigliserida di atas kadar rata-rata [1,7 mmol /L (151 mg/L), risikonya menjadi makin besar [OR=1,87 (95% CI: 1,06-3,30, p=0,02)].

Penemuan bahwa tingginya kadar trigliserida meningkatkan efek buruk CETP dalam pening-katan risiko PJK dalam penelitian ini, sekali lagi menunjukkan bahwa kondisi dasar metabo-lisme mungkin penting dalam menentukan hubungan antara aktivitas CETP dan risiko PJK. Hal ini menyebabkan LDL dengan trigliserida tinggi akan lebih rentan terhadap aksi lipase di mana LDL yang dihasilkan akan lebih banyak berupa spesies padat kecil yang lebih atero-genik.56,57 Jadi, meskipun saat ini belum sepe-nuhnya bisa mendapatkan konklusinya, bukti yang terakumulasi saat ini, terkait pencegahan PJK, umumnya mendukung penggunaan peng-hambat CETP sebagai strategi baru yang poten-sial untuk mengurangi risiko penyakit kardio-vaskular.27 Oleh karena itu, beberapa inhibitor CETP sekarang sedang dikembangkan, seperti JTT-705 dan torcetrapib yang merupakan mole-kul kecil yang bertindak sebagai inhibitor CETP melalui pengikatan langsung untuk mengham-bat kegiatan transfer CE. Keduanya telah me-nunjukkan efek antiaterosklerosis yang signifi-kan dalam studi reklinis.

Sebuah bioactive fraction DLBS 1449 yang di-fraksionasi dari buah Phaleria macrocarpa juga sudah dikembangkan dan sekarang sedang dilakukan uji klinis. Penelitian pra klinis yang dilakukan di Dexa Laboratories of Biomolecular Sciences (DLBS) pada sel kultur menunjukkan bahwa DLBS1449 sangat poten menurunkan ekspresi CETP (sehingga diklasifikasikan seba-gai CETP-downregulator), serta menghambat langsung CETP secara biokimiawi. Penelitian pada hewan coba kelinci yang dibuat ateroskle-rosis, menunjukkan bahwa DLBS1449 dapat me-naikkan HDL dan menurunkan kadar trigliserida


secara signifikan. Saat ini telah dilakukan beberapa uji klinis di beberapa rumah sakit di Indonesia untuk membuktikan profil keamanan dan efikasi dari DLBS1449 pada pasien yang memiliki kadar HDL rendah. Studi-studi ini menunjukkan bahwa obat alami yang berasal dari tanaman yang ber-sifat medisinal dari bumi Indonesia, yang telah difraksionasi dan dioptimalkan terhadap target gen tertentu, memberikan efek farmakologis yang tidak kalah, jika dibandingkan dengan obat kimiawi sintetis dengan berat molekul yang kecil seperti torcetrapib. Selanjutnya, penggunaan gabung-an statin dengan penghambat CETP dipercayai memiliki potensi untuk mengurangi risiko PJK lebih baik daripada pengurangan risiko yang dicapai dengan terapi statin saja. Melalui pengetahuan ke-dokteran berbasis bukti pada uji klinis acak dan buta ganda menggunakan penghambat CETP serta kontrol plasebo, para klinisi akan mendapatkan obat baru yang mampu mengurangi risiko penyakit kardiovaskular di masa mendatang. Tentunya, obat golongan baru tersebut diharapkan akan dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas para penyandang penyakit kardiovaskular, terutama mereka yang memiliki kadar HDL yang sangat rendah.

leading article

1. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial ofcholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994;344: 1383–1389.

2. Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, Isles CG, Lorimer AR, MacFarlane PW, McKillop JH, Packard CJ. Prevention of coronary heart dis-ease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. West of Scotland Coronary Prevention Study Group. N Engl J Med 1995;333:1301–1307.

3. Downs JR, Clearfield M, Weis S, Whitney E, Shapiro DR, Beere PA, Langendorfer A, Stein EA, Kruyer W, Gotto AM Jr. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels: results of AFCAPS/TexCAPS. Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study. JAMA 1998;279:1615–1622.

4. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:7–22.

5. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, Wedel H, Beevers G, Caulfield M, Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes GT, Mehlsen J, Nieminen M, O’Brien E, Ostergren J. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concen-trations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial–Lipid Lowering Arm (ASCOT–LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003;361:1149–1158.

6. 6. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, Rader DJ, Rouleau JL, Belder R, Joyal SV, Hill KA, Pfeffer MA, Skene AM. Intensive ver-sus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2004; 350:1495–1504.

7. 7. Gordon T, Castelli WP, Hjortland MC, Kannel WB, Dawber TR. High density lipoprotein as a protective factor against coronary heart disease. The Framingham Study. Am J Med 1977;62:707–714.

8. 8. Assmann G, Schulte H, von Eckardstein A, Huang Y. High-density lipoprotein cholesterol as a predictor of coronary heart disease risk. The PROCAM experience and pathophysiological implications for reverse cholesterol transport. Atherosclerosis 1996;124(Suppl.): S11–S20.

9. Gordon DJ, Probstfield JL, Garrison RJ, Neaton JD, Castelli WP, Knoke JD, Jacobs DR Jr, Bangdiwala S, Tyroler HA. High-density lipoprotein cholesterol and cardiovascular disease. Four pro-spective American studies. Circulation 1989;79:8–15.

10. Expert Panel on Detection Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Third Report of the National Cho-lesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults

daftar pustaka

(Adult Treatment Panel III), 2001.11. Shah PK, Chyu KY. Apolipoprotein A-I Mimetic Peptides: Poten-

tial Role in Atherosclerosis Management. Trends Cardiovasc Med 2005;15:291–296.

12. Forrester JS, Makkar R, Shah PK. Increasing high-density lipoprotein cholesterol in dyslipidemia by cholesteryl ester transfer protein in-hibition: an update for clinicians. Circulation 2005;111:1847–1854.

13. Calabresi L, Gomaraschi M, Franceschini G. Endothelial protection by high-density lipoproteins: from bench to bedside. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003;23:1724–1731.

14. Barter PJ, Nicholls S, Rye KA, Anantharamaiah GM, Navab M, Fogel-man AM. Antiinflammatory properties of HDL. Circ Res 2004;95: 764–772.

15. Assmann G, Gotto AM Jr. HDL cholesterol and protective factors in atherosclerosis. Circulation 2004;109(Suppl. 1):III8–14.

16. Shah PK, Kaul S, Nilsson J, Cercek B. Exploiting the vascular protec-tive effects of high-density lipoprotein and its apolipoproteins: an idea whose time for testing is coming, part I. Circulation 2001;104: 2376–2383.

17. Shah PK, Kaul S, Nilsson J, Cercek B. Exploiting the vascular protec-tive effects of high-density lipoprotein and its apolipoproteins: an idea whose time for testing is coming, part II. Circulation 2001;104: 2498–2502.

18. Toth PP. Reverse cholesterol transport: high-density lipoprotein’s magnificent mile. Curr Atheroscler Rep 2003;5:386–393.

19. Takahashi Y, Smith JD. Cholesterol efflux to apolipoprotein AI involves endocytosis and resecretion in a calcium-dependent pathway. Proc Natl Acad Sci USA 1999;96:11358–11363.

20. Remaley AT, Stonik JA, Demosky SJ, Neufeld EB, Bocharov AV, Vishn-yakova TG, Eggerman TL, Patterson AP, Duverger NJ, Santamarina-Fojo S, Brewer HB Jr. Apolipoprotein specificity for lipid efflux by the human ABCAI transporter. Biochem Biophys Res Commun 2001;280:818–823.

21. Oram JF, Lawn RM, ABCA1. The gatekeeper for eliminating excess tis-sue cholesterol. J Lipid Res 2001;42:1173–1179.

22. Liu L, Bortnick AE, Nickel M, Dhanasekaran P, Subbaiah PV, Lund-Katz S, Rothblat GH, Phillips MC. Effects of apolipoprotein A-I on ATP-binding cassette transporter A1-mediated efflux of macrophage phospholipid and cholesterol: formation of nascent high density li-poprotein particles. J Biol Chem 2003;278:42976–42984.

23. Wang N, Lan D, Chen W, Matsuura F, Tall AR. ATP-binding cassette transporters G1 and G4 mediate cellular cholesterol efflux to high-density lipoproteins. Proc Natl Acad Sci USA 2004;101:9774–9779.

24. Yancey PG, Bortnick AE, Kellner-Weibel G, de la Llera-Moya M, Phillips MC, Rothblat GH. Importance of different pathways of cellular choles-terol efflux. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003;23:712–719.

25. Schwartz CC, VandenBroek JM, Cooper PS. Lipoprotein cholesteryl ester production, transfer, and output in vivo in humans. J Lipid Res 2004; 45:1594–1607.


26. 26. Tall AR. Plasma cholesteryl ester transfer protein. J Lipid Res 1993; 34:1255–1274.

27. 27. Barter PJ, Brewer HB Jr, Chapman MJ, Hennekens CH, Rader DJ, Tall AR. Cholesteryl ester transfer protein: a novel target for raising HDL and inhibiting atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003;23:160–167.

28. 28. Rittershaus CW, Miller DP, Thomas LJ, Picard MD, Honan CM, Em-mett CD, Pettey CL, Adari H, Hammond RA, Beattie DT, Callow AD, Marsh HC, Ryan US. Vaccine-induced antibodies inhibit CETP activ-ity in vivo and reduce aortic lesions in a rabbit model of atheroscle-rosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000;20:2106–2112.

29. Okamoto H, Yonemori F, Wakitani K, Minowa T, Maeda K, Shinkai H. A cholesteryl ester transfer protein inhibitor attenuates atheroscle-rosis in rabbits. Nature 2000;406:203–207.

30. Huang Z, Inazu A, Nohara A, Higashikata T, Mabuchi H. Cholesteryl ester transfer protein inhibitor (JTT-705) and the development of atherosclerosis in rabbits with severe hypercholesterolaemia. Clin Sci (Lond) 2002;103:587–594.

31. Morehouse LA, Sugarman ED, Bourassa PA, Milici AJ. The CETP-in-hibitor torcetrapib raises HDL and prevents aortic atherosclerosis in rabbits. Presentation at the XV International Symposium on Drugs Affecting Metabolism, 2004, Venice, Italy.

32. Inazu A, Brown ML, Hesler CB, Agellon LB, Koizumi J, Takata K, Maru-hama Y, Mabuchi H, Tall AR. Increased high-density lipoprotein lev-els caused by a common cholesteryl-ester transfer protein gene mutation. N Engl J Med 1990;323:1234–1238.

33. Akita H, Chiba H, Tsuchihashi K, Tsuji M, Kumagai M, Matsuno K, Kobayashi K. Cholesteryl ester transfer protein gene: two common mutations and their effect on plasma high-density lipoprotein cho-lesterol content. J Clin Endocrinol Metab 1994;79:1615–1618.

34. Inazu A, Jiang XC, Haraki T, Yagi K, Kamon N, Koizumi J, Mabuchi H, Takeda R, Takata K, Moriyama Y, Doi M, Tall A. Genetic cholesteryl ester transfer protein deficiency caused by two prevalent muta-tions as a major determinant of increased levels of high density lipoprotein cholesterol. J Clin Invest 1994;94:1872–1882.

35. Boekholdt SM, Thompson JF. Natural genetic variation as a tool in understanding the role of CETP in lipid levels and disease. J Lipid Res 2003;44:1080–1093.

36. Yamashita S, Sprecher DL, Sakai N, Matsuzawa Y, Tarui S, Hui DY. Accumulation of apolipoprotein E-rich high density lipoproteins in hyperalphalipoproteinemic human subjects with plasma cho-lesteryl ester transfer protein deficiency. J Clin Invest 1990;86:688–695.

37. Ikewaki K, Rader DJ, Sakamoto T, Nishiwaki M, Wakimoto N, Schaefer JR, Ishikawa T, Fairwell T, Zech LA, Nakamura H, Nagano M, Brewer HB Jr. Delayed catabolism of high density lipoprotein apoli-poproteins A-I and A-II in human cholesteryl ester transfer protein deficiency. J Clin Invest 1993;92:1650–1658.

38. 38. Ishigami M, Yamashita S, Sakai N, Arai T, Hirano K, Hiraoka H, Kameda- Takemura K, Matsuzawa Y. Large and cholesteryl ester-rich high-density lipoproteins in cholesteryl ester transfer protein (CETP) deficiency can not protect macrophages from cholesterol accumulation induced by acetylated low-density lipoproteins. J Biochem (Tokyo) 1994;116:257–262.

39. 39. Ohta T, Nakamura R, Takata K, Saito Y, Yamashita S, Horiuchi S, Matsuda I. Structural and functional differences of subspecies of apoA-I-containing lipoprotein in patients with plasma cholesteryl ester transfer protein deficiency. J Lipid Res 1995;36:696–704.

40. 40. Matsuura F, Wang N, Chen W, Jiang XC, Tall AR. HDL from CETP-deficient subjects shows enhanced ability to promote cholesterol efflux from macrophages in an apoE- and ABCG1-dependent path-way. J Clin Invest 2006;116:1435–1442.

41. Koizumi J, Mabuchi H, Yoshimura A, Michishita I, Takeda M, Itoh H, Sakai Y, Sakai T, Ueda K, Takeda R. Deficiency of serum cholesteryl-ester transfer activity in patients with familial hyperalphalipopro-teinaemia. Atherosclerosis 1985;58:175–186.

42. Yamashita S, Matsuzawa Y, Okazaki M, Kako H, Yasugi T, Akioka H, Hirano K, Tarui S. Small polydisperse low density lipoproteins in familial hyperalphalipoproteinemia with complete deficiency of cholesteryl ester transfer activity. Atherosclerosis 1988;70:7–12.

43. 43. Sakai N, Yamashita S, Hirano K, Ishigami M, Arai T, Kobayashi K, Funahashi T, Matsuzawa Y. Decreased affinity of low density lipo-protein (LDL) particles for LDL receptors in patients with cholesteryl ester transfer protein deficiency. Eur J Clin Invest 1995;25:332–339.

44. 44. Ikewaki K, Nishiwaki M, Sakamoto T, Ishikawa T, Fairwell T, Zech LA, Nagano M, Nakamura H, Brewer HB Jr, Rader DJ. Increased cata-bolic rate of low density lipoproteins in humans with cholesteryl ester transfer protein deficiency. J Clin Invest 1995;96:1573–1581.

45. 45. Hirano K, Yamashita S, Kuga Y, Sakai N, Nozaki S, Kihara S, Arai T, Yanagi K, Takami S, Menju M, Ishigami M, Yoshida Y, Kameda-Take-mura K, Hayashi K, Matsuzawa Y. Atherosclerotic disease in marked hyperalphalipoproteinemia. Combined reduction of cholesteryl ester transfer protein and hepatic triglyceride lipase. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995;15:1849–1856.

46. Zhong S, Sharp DS, Grove JS, Bruce C, Yano K, Curb JD, Tall AR. In-creased coronary heart disease in Japanese-American men with mutation in the cholesteryl ester transfer protein gene despite in-creased HDL levels. J Clin Invest 1996;97:2917–2923.

47. Curb JD, Abbott RD, Rodriguez BL, Masaki K, Chen R, Sharp DS, Tall AR. A prospective study of HDL and cholesteryl ester transfer pro-tein gene mutations and the risk of coronary heart disease in the elderly. J Lipid Res 2004;45:948–953.

48. Moriyama Y, Okamura T, Inazu A, Doi M, Iso H, Mouri Y, Ishikawa Y, Suzuki H, Iida M, Koizumi J, Mabuchi H, Komachi Y. A low preva-lence of coronary heart disease among subjects with increased high-density lipoprotein cholesterol levels, including those with plasma cholesteryl ester transfer protein deficiency. Prev Med 1998;27:659–667.

49. Brousseau ME, O’Connor JJ Jr, Ordovas JM, Collins D, Otvos JD, Massov T, McNamara JR, Rubins HB, Robins SJ, Schaefer EJ. Cho-lesteryl ester transfer protein TaqI B2B2 genotype is associated with higher HDL cholesterol levels and lower risk of coronary heart disease end points in men with HDL deficiency: Veterans Affairs HDL Cholesterol Intervention Trial. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002;22:1148–1154.

50. Freeman DJ, Samani NJ, Wilson V, McMahon AD, Braund PS, Cheng S, Caslake MJ, Packard CJ, Gaffney D. A polymorphism of the cho-lesteryl ester transfer protein gene predicts cardiovascular events in non-smokers in the West of Scotland Coronary Prevention Study. Eur Heart J 2003; 24:1833–1842.

51. Ordovas JM, Cupples LA, Corella D, Otvos JD, Osgood D, Martinez A, Lahoz C, Coltell O, Wilson PW, Schaefer EJ. Association of cholester-yl ester transfer protein-TaqIB polymorphism with variations in li-poprotein subclasses and coronary heart disease risk: the Framing-ham Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000;20:1323–1329.

52. Boekholdt SM, Sacks FM, Jukema JW, Shepherd J, Freeman DJ, Mc-Mahon AD, Cambien F, Nicaud V, de Grooth GJ, Talmud PJ, Hum-phries SE, Miller GJ, Eiriksdottir G, Gudnason V, Kauma H, Kakko S, Savolainen, Arca MJ, Montali M, Liu A, Lanz S, Zwinderman HJ, Kuivenhoven JA AH, Kastelein JJ. Cholesteryl ester transfer protein TaqIB variant, highdensity lipoprotein cholesterol levels, cardiovas-cular risk, and efficacy of pravastatin treatment: individual patient meta-analysis of 13,677 subjects. Circulation 2005;111:278–287.

53. Klerkx AH, de Grooth GJ, Zwinderman AH, Jukema JW, Kuiven-hoven JA, Kastelein JJ. Cholesteryl ester transfer protein concentra-tion is associated with progression of atherosclerosis and response to pravastatin in men with coronary artery disease (REGRESS). Eur J Clin Invest 2004;34:21–28.

54. Smilde TJ, van Wissen S, Wollersheim H, Trip MD, Kastelein JJ, Stal-enhoef AF. Effect of aggressive versus conventional lipid lowering on atherosclerosis progression in familial hypercholesterolaemia (ASAP): a prospective, randomised, double-blind trial. Lancet 2001;357:577–581.

55. Boekholdt SM, Kuivenhoven JA, Wareham NJ, Peters RJ, Jukema JW, Luben R, Bingham SA, Day NE, Kastelein JJ, Khaw KT. Plasma levels of cholesteryl ester transfer protein and the risk of future coronary artery disease in apparently healthy men and women: the pro-spective EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and nutrition)-Norfolk population study. Circulation 2004;110:1418–1423.

56. Guerin M, Le Goff W, Lassel TS, Van Tol A, Steiner G, Chapman MJ. Atherogenic role of elevated CE transfer from HDL to VLDL(1) and dense LDL in type 2 diabetes: impact of the degree of triglyceri-demia. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001;21:282–288.

57. Elchebly M, Porokhov B, Pulcini T, Berthezene F, Ponsin G. Altera-tions in composition and concentration of lipoproteins and ele-vated cholesteryl ester transfer in non-insulin-dependent diabetes mellitus (NIDDM). Atherosclerosis 1996;123:93–101.



Seiring dengan perkembangan zaman dan pola hidup masyarakat yang semakin sibuk, sering kita mendengar seseorang yang mengeluhkan kadar kolesterol dalam darahnya yang tinggi dan harus minum obat tertentu untuk membantu menurunkan kadar tersebut. Kolesterol merupakan bagian dari lemak dalam tubuh. Dalam tubuh lemak terdiri dari tiga komponen yaitu trigliserida, phospholipid dan kolesterol. Seringkali kolesterol menjadi momok dan kerap dibicarakan sebagai sumber masalah kesehatan degeneratif dewasa ini.

Kolesterol merupakan lemak yang tidak larut di dalam darah oleh karena itu di dalam tubuh koles-terol berikatan dengan lipoprotein untuk dapat beredar dalam pembuluh darah. tubuh. Lipoprotein berdasarkan bobot jenisnya dapat diklasifikasikan menjadi empat yaitu kilomikron, Very Low Density Lipoprotein, Low Density Lipoprotein (LDL) yang lebih dikenal dengan kolesterol jahat dan High Density Lipoprotein (HDL) yang dikenal dengan kolesterol baik. Menurut NCEP ATP III seseorang mengalami dislipidemia jika :

Golongan statin merupakan golongan yang paling banyak digunakan saat ini untuk mengontrol kadar LDL di dalam darah. Atorvastatin merupakan new generation statin yang banyak digunakan di selu-ruh dunia. Atorvastatin memiliki efek pleiotropic yang lebih baik dibandingkan golongan statin lain

profil produk

stator -trolip


TROLIP

Komposisi : Trolip® 100 tiap kapsul mengandung Fenofibrate 100 mg Trolip® 300 tiap kapsul mengandung Fenofibrate 300 mg

Indikasi : Hiperkolesterolemia (tipe IIa), Hipertrigliseride-mia endogen murni dan hiperlipidemia cam-puran

Dosis : Dosis awal terapi 3 kali sehari 100 mg atau 300mg/hari sebagai dosis tunggal. Jika setelah melaku-kan diet kadar kolesterol tetap diatas 4g/L dosis dapat ditingkatkan menjadi 4 kali sehari 100 mg. Dosis awal harus ditinjau kembali sampai kadar kolesterol kembali normal. Jika kadar kolesterol telah normal dianjurkan pemberian 2 kali sehari 100 mg disertai pemeriksaan kolesterol setiap 3 bulan.

Efek Samping : Jarang terjadi dan ringan, yang lebih serig terjadi pada penggunaan jangka panjang adalah gang-guan gastrointestinal, sakit kepala, kram otot, reaksi alergi kulit, kelelahan dan vertigo.

Kemasan : Trolip® 100, kotak, 3 blister @ 10 Kapsul Trolip® 300, kotak, 3 blister @ 10 Kapsul

REFERENSI :

seperti (1) efek menstabilkan plague, (2) penu-runan kasus terjadinya serangan iskemik stroke berulang dan (3) menghambat pembentukan aterosklerosis.

Selain kadar LDL, trigliserida dan peningkatan HDL juga sangat penting untuk diperhatikan karena penurunan kadar LDL dengan HDL yang rendah masih tetap meningkatkan resiko resi-dual makrovaskular,4 oleh karena itu penggu-naan atorvastatin yang dikombinasikan dengan golongan fibrate seperti fenofibrate memberi-kan efek yang optimal dalam hal penurunan ka-dar trigliserida dalam darah(5)

PROFIL PRODUK

STATOR

Stator merupakan produk atorvastatin crystalline form original yang dipasarkan oleh PT Dexa Medica atas lisensi dari Pfizer

Komposisi : Stator® 10 tiap tablet mengandung atorvastatin calcium 10 mg Stator® 20 tiap tablet mengandung atorvastatin calcium 20 mg

Indikasi : Menurunkan total kolesterol, LDL, Apo B dan trigliserida pada hiperkolesterolemia, hetero-zigot maupun homozigot familia hiperkolester-olemia, pencegahan komplikasi kardiovaskuler seperti menurunkan risiko fatal CHD dan non fa-tal MI, menurunkan risiko stroke, angina pektoris dan prosedur revaskularisasi.

Dosis : Dimulai 10 mg/hari dengan range dosis 10-80 mg/ hari sesuai dengan petunjuk dokter.

Kemasan : Stator® 10, kotak, 3 blister @ 10 tab Stator® 20, kotak, 3 blister @ 10 tab

1. Libby P. Molecular bases of the acute coronary syn-dromes. Circulation. 1995;91:2844-2850

2. Schwartz GG et al for the Myocardial Ischemia Reduc-tion With Aggressive Cholesterol Lowering (MIRACL) Study Investigators. JAMA. 2001;285:1711-1718.

3. Nissen SE et al for the REVERSAL Investigators. JAMA. 2004;291:1071-1080.

4. TNT Study LaRosa et al., N Engl J Med 2005;352:1425–35

5. Athyros VG et al. Atorvastatin and Micronized Fenofi-brate Alone and in Combination in type 2 Diabetes with combined hyperlipidemia. Diabetes Care 2002; 25: 1198-202. (JNT/RKS)



Uji Klinik Buta Ganda Perbedaan Profil Perdarahan Dan Outcome Klinis Pasien Stroke Iskemik Dengan Pemberian DLBS1033, Aspirin Dan Clopidogrel

Ismail Setyopranoto*, Djoko Wijono*, Eko Suryo Pudjiastono*, Sari Wahyuningrum*, Ayu Suryapurba Indradewi*, Raymond R. Tjandrawinata***Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada/ SMF Saraf RSUP Dr Sardjito, Yogyakarta**Dexa Laboratories of Biomolecular Sciences, Dexa Medica, Indonesia

RESEARCH

ABSTRAK

Latar belakang: DLBS1033 adalah enzim protease fibrinolitik yang bekerja menghidrolisis fibrin atau fibrinogen dan menstimulasi plasminogen menjadi plasmin. Plasminogen activator (e-PA) pada DLBS1033 mirip dengan tissue plasminogen activator (t-PA), sehingga memungkinkan adanya aktivitas trombolitik terhadap fibrin.

Tujuan: Untuk mengetahui perbedaan profil perdarahan dan outcome klinis pasien stroke iskemik akut de-ngan pemberian DLBS1033, aspirin dan clopidogrel.

Metode: Penelitian menggunakan rancangan kohort dengan uji klinik acak buta ganda perbedaan profil per-darahan dan outcome klinis pasien stroke iskemik dengan terapi DLBS1033 490 mg, Aspirin 80 mg, dan Clopidogrel 75 mg, dengan jumlah subjek 129, penelitian ini masih berlangsung dan untuk semen-tara jumlah subjek 59. Subjek adalah pasien stroke iskemik dengan onset serangan tidak lebih dari 96 jam sebelum subjek dirawat di unit stroke dan bangsal saraf RSUP Dr Sardjito Yogyakarta. Pemeriksaan hemostasis yang dilakukan adalah PTT, APTT, dan INR, sedangkan outcome klinis diukur dengan skor Skala Stroke Gadjah Mada dan Indeks Barthel. Analisis statistik menggunakan Chi-square dengan tingkat kepercayaan 95%.

Hasil: Perubahan nilai PTT terhadap pemberian aspirin (12,29), clopidogrel (12,34), dan DLBS1033 (12,12) memper-lihatkan tidak ada perbedaan yang bermakna diantara ketiganya (p=0,709). Perubahan nilai APTT pada pemberian aspirin (29,81), clopidogrel (30,23), dan DLBS1033 (30,10) juga memperlihatkan tidak ada per-bedaan yang bermakna diantara ketiganya (p=0,990). Perubahan nilai INR terhadap pemberian aspirin (0,91), clopidogrel (0,92), maupun DLBS1033 (0,92), ketiganya juga memperlihatkan tidak ada perbedaan yang bermakna (p=0,947). Terdapat perbaikan bermakna pada outcome klinis skor Indeks Barthel pada pemberian aspirin (14.3±15.9; p<0,001), clopidogrel (16.6 ±19.1; p=0.001) dan juga pada pemberian DLBS1033 (18.6 ±16.9; p<0,001). Demikian pula perbaikan pada skor SSGM , yaitu pada pemberian aspirin (4.85±4.28; p<0,001), clopidogrel (5.15 ±4.93; p=0.002) dan juga pada pemberian DLBS1033 (6.74 ±5.97; p<0,001). Perbaikan skor Barthel Index dan SSGM tidak berbeda antar ketiga kelompok.


Kesimpulan: Penelitian ini masih preliminary dengan kesimpulan sementara adalah tidak ada perbedaan yang bermakna pada pasien stroke iskemik yang diberi terapi aspirin, clopidogrel, dan DLBS1033 terhadap profil perdarahan, yaitu PTT, APTT dan INR. Pemberian DLBS1033 secara bermakna meningkatkan out-come klinis berdasarkan pemeriksaan Indeks Barthel dan SSGM, sebanding dengan peningkatan pada pemberian aspirin atau clopidogrel.

Kata Kunci: perbedaan profil perdarahan, DLBS1033, kohort uji klinik acak buta ganda.

ABSTRACT

Background: DLBS1033 is an fibrinolytic protease enzyme which exerts its action by hydrolyzing fibrin or fibrino-gen and activating plasminogen to plasmin. Plasminogen activator (e-PA) activity of DLBS1033 is similar with that of tissue plasminogen activator (t-PA), thus allowing the activity of thrombolytic against fibrin.

Objective: To determine differences in bleeding profile and clinical outcome of acute ischemic stroke patients between treatment with DLBS1033, aspirin and clopidogrel.

Methods: The study used a cohort design with a double blind randomized clinical trial differences bleeding profile and clinical outcome of ischemic stroke patients with therapy DLBS1033 490 mg, Aspirin 80 mg, and Clopidogrel 75 mg, by the number of subjects are 129, the study is still ongoing and for a while the number of subjects 59. Subjects were patients with ischemic stroke who were admitted to Stroke Unit and Neurological Ward Sardjito General Hospital Yogyakarta. Hemostasis examination used are PTT, APTT, and INR, while the clinical outcome as measured by Gadjah Mada Stroke Scale score and Barthel Index score. Statistical analysis using Chi-square with 95% Confident Interval.

Results: Changes in the PTT value did not show any significant difference (p=0.709) between aspirin (12.29), clopidogrel (12.34), and DLBS1033 (12.12). Neither did changes in the APTT values of those three groups, i.e aspirin (29.81), clopidogrel (30.23), and DLBS1033 (30.10), show any significant difference (p=0.990). Changes in INR values on therapy of aspirin (0.91), clopidogrel (0.92), and DLBS1033 (0.92), again, did not show any significant difference (p=0.947). There were significant improvement in clinical outcomes of patients in those three groups as measured by Barthel Index, i.e. with aspirin treatment (14.3±15.9; p<0,001), clopidogrel (16.6 ±19.1; p=0.001) and DLBS1033 (18.6 ±16.9; p<0,001). In line with that, we also found significant improvement in SSGM scores, i.e. with aspirin treatment (4.85±4.28; p<0,001), clopidogrel (5.15 ±4.93; p=0.002) dan juga pada pemberian DLBS1033 (6.74 ±5.97; p<0,001). There was no significant difference in the improvement of Barthel Index and SSGM between groups.Conclusion: This study is still preliminary and tentatively concludes that there was no significant difference in hemorrhagical profile (PTT, APTT and INR) of ischemic stroke patients treated with aspirin, clopi-dogrel, and DLBS1033. Treatment with DLBS1033 significantly improved clinical outcome by the Bar-thel Index and SSGM examination, comparable as those resulted by aspirin or clopidogrel treatment.

Keywords: differences of bleeding profile, DLBS1033, cohort design, double blind randomized clinical trial.

research


PENDAHULUAN

Prinsip dasar stroke iskemik adalah terjadinya aterosklerotrombosis. Secara histopatologis akan didapatkan tanda-tanda degenerasi pada tunika muskularis dinding arteri juga pada tunika intima atau endotel tampak adanya pro-liferasi. Mekanisme terjadinya aterosklerotrom-bosis dimulai dengan adanya ruptur plak ar-teri, aktivasi kaskade pembekuan dan platelet, pembentukan trombus, serta aliran darah otak mendadak berkurang. Hal ini terjadi pada plak arteri yang kaya lipid dengan fibrous cap yang tipis (vulnerable plaque), fase ini disebut sebagai fase plaque disruption.1,2

Trombus adalah bekuan darah yang menem-pel pada dinding vaskuler, hal ini terjadi oleh karena endotel mengalami disfungsi maupun cedera (endothel injured). Adanya cedera ini akan menyebabkan platelet melakukan adhesi dan selanjutnya dengan perantaraan faktor-faktor koagulasi akan terjadi agregasi platelet sehingga terbentuklah bekuan darah dengan komponen utamanya adalah platelet. Adanya trombus yang masih melekat pada dinding vasa ini akan mengakibatkan gangguan aliran darah oleh karena trombus tersebut berpotensi untuk terus membesar dan mempersempit lumen, di-lain pihak trombus tersebut juga berpotensi un-tuk lepas menjadi embolus platelet.3

Secara garis besar pembentukan trombus melalui tiga jalur, yaitu jalur faktor jaringan (tissue factor pathway), jalur kolagen (Collagen pathway) dan aktivasi platelet. Dinding vasa darah dengan lapisan dalamnya yaitu endotel, merupakan komponen yang terpenting un-tuk pemeliharaan vaskulatur vasa darah. Pada endotel terdapat tiga tromboregulator, yaitu nitrikoksida, prostasiklin, dan ectonucleotidase CD39, yang bersama-sama memberikan per-lindungan terhadap pembentukan trombus. Kolagen yang terdapat didalam matriks suben-dotel dan jaringan memfasilitasi pemeliharaan sistem peredaran darah yang bersifat tertutup. Jika dinding vasa cedera atau lapisan endotel terganggu, maka kolagen dan faktor jaringan terpapar aliran darah, sehingga menginisiasi pembentukan trombus. Kolagen yang terpa-

par tersebut memicu terjadinya akumulasi dan aktivasi trombosit, sedangkan faktor jaringan yang terkena akan menginisiasi pembentukan trombin, yang tidak hanya mengubah fibrino-gen menjadi fibrin tetapi juga mengaktifkan platelet.3

Pembentukan trombus melalui tissue factor, yaitu bahwa dinding vasa darah membutuhkan protein disulfida isomerase (PDI) untuk meng-hasilkan fibrin. Tissue factor akan menghasil-kan trombin melalui jalur pembekuan darah. Platelet diambil dari dinding vasa, dan inter-aksi antara masing-masing platelet dan aktivasi platelet dengan pemutusan trombin dari resep-tor protease (Par4). Selanjutnya pada jalur kola-gen, adanya kerusakan lapisan endotel, maka kolagen akan terpengaruh dan menyebabkan platelet mengalami pengendapan, trombin tidak diperlukan untuk aktivasi platelet dalam jalur ini. Selanjutnya aktivasi platelet dipantau oleh mobilisasi kalsium.

Perubahan-perubahan yang terjadi pada sel-sel endotel yang melapisi dinding vasa darah akan mengubah sifat alamiah sel endotel yang semu-la antitrombotik menjadi bersifat protrombotik. Dalam keadaan normal, trombosit tidak dapat menempel pada lapisan endotel yang memi-liki molekul anti-adhesi seperti prostasiklin, nitrikoksida (NO), dan asam 13-hidroksioktade-kanoat. Sel endotel memproduksi prostasiklin yang merupakan inhibitor trombosit. NO selain menjaga irama vaskular juga mencegah ter-jadinya oksidasi lipoprotein, juga aktivator plas-minogen dan penghambat plasminogen juga diproduksi dan disekresi.4 Terdapat juga tempat pengikatan faktor-faktor koagulasi di lapisan endotel dan permukaannya akan memicu ter-jadinya koagulasi. Proses pembekuan di jalur in-trinsik mulai dari faktor XIa sampai pembentuk-an fibrin dilakukan di permukaan sel endotel.5 Setelah plak mengalami ruptur maka tissue fac-tor dikeluarkan dan bersama faktor VIIa mem-bentuk tissue factor VIIa complex mengaktifkan faktor X menjadi faktor Xa sebagai penyebab terjadinya produksi trombin yang banyak. Adanya adhesi platelet, aktivasi, dan agregasi, menyebabkan pembentukan trombus, fase ini disebut fase acute thrombosis.6

research


Terdapat bukti bahwa manusia menggunakan cacing tanah sebagai terapi sudah dilakukan beberapa abad yang lalu, pada tahun 1980 pe-neliti dari Jepang melarutkan fibrin dengan sua-tu enzim yang diekstraksi dari cacing Lumbricus rubellus, dan didapatkan bahwa enzim tersebut terdiri dari enam-enzim proteolitik, dan secara kolektif dinamakan DLBS1033.7 DLBS1033 meru-pakan kelompok enzim protease fibrinolitik yang bekerja secara ganda dalam menghidrolisis fibrin atau fibrinogen dan sekaligus menstimu-lasi plasminogen menjadi plasmin. Plasminogen activator (e-PA) pada DLBS1033 mirip dengan tissue plasminogen activator (t-PA), sehingga memungkinkan munculnya aktivitas trombo-litik terhadap keberadaan fibrin, dan DLBS1033 memiliki keunggulan tidak menyebabkan perd-arahan yang berlebihan.8

Mekanisme DLBS1033 adalah dengan mempro-teolisis fibrin dan fibrinogen, juga menghidroli-sis protein plasma termasuk plasminogen dan albumin. Enzim-enzim yang terdapat didalam DLBS1033 memiliki aktivitas fibrinolitik yang sangat kuat, dan stabil pada kisaran pH yang luas, dan menunjukkan stabilitas yang besar ter-hadap inaktivasi suhu dan degradasi. DLBS1033 terbukti secara signifikan dapat diangkut melal-ui epitel intestinal, bahkan pada individu sehat.9 DLBS1033 tidak mempengaruhi pemeriksaan profil perdarahan, misalnya protrombin time (PT) atau activated partial thromboplastin time (APTT), sehingga tidak mempengaruhi nilai In-ternational Normalized Ratio (INR). Namun de-mikian pemberian DLBS1033 tetap harus selalu dimonitor profil perdarahannya.9

Pada penelitian ini dilakukan pemeriksaan he-mostasis, yaitu PTT, APTT, dan INR. Jalur intrinsik dipicu oleh kontak antara faktor XII dengan per-mukaan asing, dan pemeriksaan PTT dan APTT adalah yang terbaik untuk jalur ini. Selanjutnya kedua jalur tersebut akhirnya bersama-sama mengaktifasi faktor X, dan disebut sebagai jalur bersama.10 Hasil pemeriksaan PT, PTT atau APTT dapat membantu lokasi kelainan dalam skema koagulasi untuk diagnosis kelainan koagulasi.11 Pemeriksaan APTT digunakan untuk monitoring pemberian antikoagulan terhadap darah. APTT memanjang karena defisiensi faktor koagulasi

instrinsik dan bersama jika lebih dari 7 detik dari nilai normal, pemanjangan ini dianggap abnor-mal. Nilai normal pemeriksaan APTT adalah 20-35 detik. Pemeriksaan PTT dilakukan terutama untuk menentukan apakah pemberian heparin sudah efektif, atau juga dapat digunakan un-tuk mendeteksi gangguan pembekuan setelah pemberian low molecular weight heparin, nilai normal PTT adalah 30 sampai 45 detik. Peman-jangan nilai PTT bisa terjadi pada pemberian an-tikoagulan, penyakit hepar, lupus dan penyakit lain yang disebabkan kekurangan faktor-faktor koagulasi.11

Pemeriksaan INR digunakan untuk memasti-kan hasil pemeriksaan PT adalah sama diantara laboratorium satu dengan yang lain, karena hasil pemeriksaan PT sering mempunyai nilai yang berbeda dan PT diukur dalam detik. Pasien dalam terapi pemberian antikoagulan diharap-kan nilai INR nya adalah 2-3, bila terdapat risiko tinggi terbentuk bekuan, maka nilai ideal INR adalah 2,5-3,5. Pasien dikatakan mengalami hi-perkoagulasi, bila pada pemeriksaan hemosta-sis didapatkan salah satu atau lebih kelainan he-mostasis berikut ini, yaitu pemendekan PT (<0,8 kali kontrol), peningkatan aktivitas protrombin (>130%), penurunan INR (<0,9), pemendekan APTT (<0,8 kali kontrol), atau peningkatan D-dimer (>500 ng/dL).

Pemeriksaan klinik neurologik terhadap tanda dan gejala pada pasien stroke dapat dirumus-kan dalam skala pemeriksaan stroke. Pada pe-nelitian ini skala stroke yang digunakan adalah Skala Stroke Gadah Mada (SSGM).12 SSGM mem-punyai rentang nilai antara 0 (nilai minimal) sampai dengan 38 (nilai maksimal). Batas nilai Skala Stroke Gadah Mada adalah; jika ≥23 ber-arti mempunyai defisit neurologis ringan sam-pai sedang, dan jika nilai <23 berarti mempunyai defisit neurologik yang berat.12

Pasien stroke pasca serangan akut harus bisa melakukan aktivitas sehari-hari (activity daily living) secara mandiri tergantung dari ting-kat kecacatannya, indeks Barthel merupakan alat ukur yang banyak dipakai dan mempunyai kualitas yang baik.13 Indeks Barthel berupa daftar penilaian kemandirian yang terdiri dari

research


(TIA), (3) pasien dengan riwayat penggunaan secara rutin obat-obat antiagregasi, (4) stroke perdarahan intraserebral dan perdarahan sub-arakhnoid, (5) pasien maupun keluarganya tidak mengetahui kapan muncul tanda dan gejala stroke tersebut mulai, (6) pasien yang mempu-nyai riwayat gangguan hemostasis, (7) pasien dengan riwayat dilakukan tindakan pembeda-han dalam 6 bulan terakhir atau akan dilakukan tindakan pembedahan, (8) pasien yang meng-alami gagal ginjal, gangguan fungsi hepar, didapatkan tanda-tanda sepsis maupun SIRS (Systemic Inflamatory Respons Syndrome), dan (9) pasien dengan penurunan kesadaran atau perburukan pada fase akut.

Penelitian ini akan dihentikan apabila pada subjek didapatkan tanda-tanda; (1) pasien yang dalam perjalanan kliniknya mengalami penu-runan kesadaran atau defisit neurologis yang lain, (2) pasien yang mempunyai riwayat efek samping obat yang diberikan selama peneli-tian, misalnya adalah gatal, mual dan muntah, nyeri kepala berat, serta munculnya tanda-tanda perdarahan, dan (3) pasien yang dalam rentang waktu mengikuti penelitian ternyata menderita penyakit atau mengalami gangguan fisik (misalnya penyakit-penyakit didapat yang mempengaruhi profil perdarahan atau meng-alami kecelakaan sehingga pasien menderita luka berat).

Formulasi perhitungan jumlah sampel yang dibutuhkan, karena outcome-nya berupa hasil pengukuran profil perdarahan (PTT, APTT, INR) yang bersifat kontinyu, maka digunakan rumus perhitungan besar sampel dari Sastroasmoro & Ismael,23 yaitu;

N = jumlah sampel; Sd = perkiraan simpang baku; d = selisih rerata masing-masing kelom-pok; Zα(0.05/2) = 1,960 dan Zβ (power statistic 90%) = 1,282.

10 fungsi dalam kegiatan fisik sehari-hari pen-derita cacat, termasuk kecacatan akibat stroke dan pelaksanaannya secara anamnesis dan atau observasi. Nilai 100 berarti pasien mandiri, nilai <60 pasien mempunyai ketergantungan berat, dan nilai <20 pasien mempunyai ketergantung-an total.14,15

Namun demikian terdapat beberapa prediktor yang dapat mempengaruhi outcome stroke. Sejumlah prediktor telah diteliti pada berbagai studi sebelumnya mencakup usia, skor NIHSS (National Institute Of Health Stroke Scale) awal, tipe stroke, riwayat stroke, diabetes, disabilitas sebelumnya, penyakit jantung, demensia, sta-tus sosioekonomik, penanda derajad keparahan stroke, demam, undernutrition, hiperglikemia, tempat dirawat (unit stroke atau bangsal), dan hasil pemeriksaan pencitraan.16-22

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menge-tahui perbedaan profil perdarahan dan outcome klinis pasien stroke iskemik akut dengan pem-berian DLBS1033, aspirin dan clopidogrel.

METODE PENELITIAN

Penelitian mempergunakan rancangan Kohort dengan uji klinik acak buta ganda perbedaan profil perdarahan dan outcome klinis pasien stroke iskemik dengan pemberian DLBS1033 490 mg, Aspirin 80 mg, dan Clopidogrel 75 mg. Subyek diambil dari pasien stroke iskemik yang dirawat di unit stroke dan bangsal saraf RSUP Dr Sardjito Yogyakarta, dan diagnosis stroke iske-mik ditegakkan dengan pemeriksaan CT Scan kepala.

Kriteria terpakai pada penelitian ini adalah; (1) semua pasien stroke, baik laki-laki maupun perempuan yang dengan pemeriksaan CT Scan kepala dinyatakan sebagai stroke non perdara-han, (2) onset serangan kurang atau sama den-gan 96 jam, (3) bertempat tinggal pada radius 100 km dari RSUP Dr Sardjito Yogyakarta, dan (4) bersedia diikutkan dalam penelitian dengan menandatangani informed consent.

Selanjutnya sebagai kriteria tidak terpakai ada-lah; (1) stroke ulang, (2) Transient Ischemic Attack

research

2β) x Sd


research

Berdasarkan perhitungan tersebut didapatkan jumlah N = 39, dan jika besarnya dropout adalah 10%, maka besar sampel minimal untuk masing-masing perlakukan adalah 43 orang, sehingga jumlah sampel total adalah 129.

Variabel bebas pada penelitian ini adalah pem-berian aspirin, clopidogrel dan DLBS1033. Se-dangkan variabel tergantung adalah nilai INR, PTT, APTT, nilai Skala Stroke Gadjah Mada dan nilai Indeks Barthel. Variabel perancu adalah umur, jenis kelamin, tekanan darah, kadar gula darah, jumlah lekosit, dan profil lipid, dan riwa-yat merokok.

Pasien stroke iskemik baru yang memenuhi kriteria penelitian dan bersedia menandata-ngani inform consent, dimasukkan dalam pe-nelitian dengan cara randomisasi. Berdasarkan randomisasi tersebut selanjutnya dilakukan pengambilan darah puasa minimal 6 jam un-tuk pemeriksaan darah rutin dan kimia darah. Pemeriksaan darah rutin berupa pemeriksaan kadar hemoglobin, jumlah lekosit, jumlah trom-bosit, INR, PTT dan APTT, sedangkan pemerik-saan kimia darah meliputi kadar gula darah puasa, profil lipid, ureum, kreatinin, asam urat.Pada pasien tersebut tetap diberikan terapi standar manajemen stroke pada fase akut. Ter-api standar untuk menejemen stroke iskemik akut yang digunakan di Unit Stroke RSUP Dr Sardjito adalah; (1) pasien dengan hipertensi di-berikan Valsartan 80/160 mg per hari dan/ atau Furosemid 40 mg per hari atau Amlodipin 5/10 mg per hari, (2) pasien dengan Diabetes Melitus diberikan insulin injeksi, (3) pasien dengan dis-lipidemia diberikan simvastatin 20 mg per hari, dan (4) semua pasien stroke iskemik akut diberi-kan Citicoline 2 x 1000 mg per hari sampai klinis membaik. Pada saat pulang (post-acute), Subyek yang eligible dan bersedia berpartisipasi dalam penelitian diberikan obat-obat untuk peneli-tian, dan juga obat-obat untuk mengendalikan faktor risiko, seperti obat-obat antihipertensi, insulin, maupun obat antikolesterol.

Clopidogrel, aspirin dan DLBS1033 dengan sis-tem acak buta ganda diberikan langsung ke-pada masing-masing subjek penelitian setelah pulang dari di Unit Stroke dan diberikan selama

90 hari (terapi post-acute). Masing-masing obat tersebut diberikan dengan dosis sebagai beri-kut; clopidogrel diberikan satu kali 75 mg, as-pirin 1 kali 80 mg dan DLBS1033 3 kali 490 mg. Sebelum pemberian obat-obat tersebut, di-lakukan anamnesis untuk mendapatkan data tentang perjalanan klinik terjadinya serangan stroke iskemik berdasarkan formulir yang su-dah disediakan kemudian dilakukan penilaian SSGM dan nilai Indeks Barthel. Untuk menjamin bahwa obat-obat penelitian telah diberikan, maka subjek diberi catatan tentang kapan mu-lai diberikan dan siapa yang memberikan.

Selanjutnya pada kontrol bulan ke-2, subjek diberi pengantar untuk pemeriksaan INR, PTT dan APTT yang kedua, dan subjek diminta un-tuk pemeriksaan tersebut pada 2 hari sebelum kontrol pada bulan ke-3. Pada hari ke-90 (3 bulan) setelah subjek penelitian dipulangkan dari RSUP Dr Sardjito, subjek diminta untuk kontrol di Unit Stroke RSUP Dr Sardjito dan di-lakukan pemeriksaan seperti pada waktu per-tama kali dilakukan, yaitu Indeks Barthel dan SSGM. Semua hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologis, pemeriksaan INR, PTT dan APTT yang sudah dilakukan hasilnya dicatat dalam catatan masing-masing subjek penelitian. Setelah 90 hari (3 bulan) ketiga obat tersebut dihentikan dan dilanjutkan dengan terapi standar untuk sttroke iskemik sesuai for-mularium SMF Saraf RSUP Dr Sardjito. Pada sub-jek juga dimonitor dan dicatat adanya keluhan atau kejadian yang tidak diinginkan setelah pemberian obat-obat penelitian tersebut.

Hasil guna pemberian obat-obat penelitian se-bagai antiagregasi dan adanya perbaikan per-jalanan klinik stroke iskemik dengan menghi-tung perbedaan mean nilai INR, PTT, APTT, nilai Skala Stroke Gadjah Mada dan nilai Indeks Bar-thel pada masing-masing obat penelitian (Aspi-rin, clopidogrel dan DLBS1033) dari saat masuk hingga hari ke-90.

Karena outcome dalam penelitian ini nilai INR, PTT, APTT, SSGM dan Indeks Barthel merupa-kan data kontinyu, maka analisis statistik yang dipergunakan adalah ANOVA one-way (jika dis-tribusi data masing-masing kelompok normal)


research

atau Kruskal-Wallis (jika distribusi data masing-masing kelompok tidak normal), untuk karakteris-tik demografi baseline antara kedua kelompok dianalisis dengan X2 (Chi-square), terutama untuk variabel kategorikal seperti jenis kelamin. Tingkat kemaknaan yang dipergunakan adalah 0,05 atau tingkat kepercayaan 95% (p<0,05), dengan power 80%, analisis statistik digunakan program statistik SPSS for Window versi 10.

HASIL PENELITIAN

Penelitian ini dilakukan di Unit Stroke dan Bangsal Saraf RSUP Dr Sardjito Yogyakarta sejak bulan Juni 2011 sampai dengan April 2012. Besar sampel yang terkumpul dalam penelitian ini sebanyak 60 subjek, yang terdiri dari 20 subjek adalah pasien stroke iskemik yang diterapi dengan aspirin, 20 subjek diterapi dengan clopidogrel, dan 20 subjek diterapi dengan DLBS1033, namun demikian pada penelitian ini terdapat satu subjek yang tidak dapat melanjutkan penelitian oleh karena dalam kurun waktu 1 bulan setelah pemberian salah satu obat tersebut pasien menderita psoriasis. Sampai saat ini penelitian ini masih terus berjalan hingga didapatkan jumlah subjek untuk masing-masing perlakukan adalah 43, sehingga jumlah total subjek penelitian adalah 129.

Pemeriksaan standar untuk menegakkan diagnosis stroke dilakukan dengan CT Scan kepala, selan-jutnya untuk mengetahui profil perdarahan dilakukan pemeriksaan PTT, APTT dan INR, sedangkan untuk mengetahui outcome klinik dilakukan pemeriksaan Indeks Barthel dan Skala Stroke Gadjah Mada. Selama kurun waktu penelitian, subjek yang memenuhi kriteria penelitian dikumpulkan se-cara berurutan sesuai dengan waktu kedatangan pasien (concecutive). Karakteristik umum subjek penelitian seperti demografi (umur dan status jender), tekanan darah (sistolik dan diastolik), kimia darah (BUN, kreatinin, kolesterol total, trigliserida, LDL, HDL, glukosa) dan jendela terapi pada semua subjek dapat dilihat pada Tabel 1.

Karakteristik umum subjek penelitian diperoleh melalui analisis deskriptif terhadap 59 subjek. Jumlah subjek yang diterapi dengan aspirin adalah 20 (33,9%), Clopidogrel adalah 20 (33,9%) dan DLBS1033 adalah 19 (32,2%). Pada tabel 1 diperlihatkan bahwa pada kelompok aspirin rerata umur adalah 57,6 +10,8 tahun, kelompok clopidogrel adalah 62,0 ±10,5 tahun dan pada kelompok DLBS1033 adalah 58,21 +7,43 tahun, dengan p=0,366.

Pada tabel 1 juga diperlihatkan bahwa pada semua kelompok jumlah laki-laki lebih banyak diband-ingkan dengan perempuan, yaitu pada kelompok aspirin jumlah laki-laki adalah 15 (75%) dan per-empuan adalah 5 (25%), pada kelompok clopidogrel jumlah laki-laki adalah 13 (65%) dan perempuan adalah 7 (35%), sedangkan pada kelompok DLBS1033 didapatkan jumlah laki-laki adalah 13 (68,42%) dan perempuan adalah 6 (31,58%), dengan p=0,784.

Selanjutnya adalah jendela terapi, diperlihatkan bahwa pada kelompok aspirin adalah 28,80 ±39,77 jam, kelompok clopidogrel adalah 19,20 ±21,79 jam, dan pada kelompok DLBS1033 adalah 49,21 +7,43 jam, dengan p=0,657. Pada variabel tekanan darah sistolik awal diperlihatkan bahwa pada kelompok aspirin didapatkan rerata 168,80 ±36,98 mmHg, kelompok clopidogrel adalah 159,50 ±25,85 mmHg, dan pada kelompok DLBS1033 didapatkan 158,68 ±27,88 mmHg, dengan p=0,120.

Pada tekanan darah diastolik awal didapatkan pada kelompok aspirin adalah 101,25 ±21,51 mmHg, kelompok clopidogrel adalah 93,25 ±11,91 mmHg, dan pada kelompok DLBS1033 didapatkan 88,58 ±17,06 mmHg, dengan p=0,267.

Pada tabel 1 juga diperlihatkan outcome klinis stroke yaitu skor Indeks Barthel awal, pada kelom-pok aspirin didapatkan 83,75 ±21,94, kelompok clopidogrel adalah 75,20 ±29,56, dan pada kelompok


DLBS1033 didapatkan 79,21 ±22,44, dengan p=0,323. Outcome klinis yang lain adalah skor SSGM awal, yaitu pada kelompok aspirin 31,30 ±7,00, kelompok clopidogrel adalah 28,75±8,19, dan pada kelom-pok DLBS1033 adalah 29,21 ±7,43, dengan p=0,420.

Kemudian pada tabel 1 juga diperlihatkan hasil pemeriksaan PTT awal, yaitu pada kelompok aspirin sebesar 12,93; selanjutnya pada kelompok clopidogrel adalah 12,95 dan pada kelompok DLBS1033 adalah 12,55 dengan p=0,163. Hasil pemeriksaan APTT awal didapatkan pada kelompok aspirin sebe-sar 30,65; kemudian pada kelompok clopidogrel adalah 30,15 dan pada kelompok DLBS1033 adalah 29,06 dengan p=0,399. Selanjutnya adalah hasil pemeriksaan INR awal, pada kelompok aspirin ada-lah 0,96; kemudian pada kelompok clopidogrel adalah 0,93 dan pada kelompok DLBS1033 adalah 0,91 dengan p=0,299.

Tabel 2 memperlihatkan perbedaan rerata profil perdarahan terhadap semua kelompok berdasar-kan pemeriksaan hari ke-90. Tampak bahwa perubahan nilai PTT terhadap pemberian aspirin (12,29), clopidogrel (12,34), dan DLBS1033 (12,12) memperlihatkan tidak ada perbedaan yang bermakna di-antara ketiganya (p=0,709). Perubahan nilai APTT terhadap pemberian aspirin (29,81), clopidogrel (30,23), dan DLBS1033 (30,10) juga memperlihatkan tidak ada perbedaan yang bermakna diantara ketiganya (p=0,990). Demikian juga pada perubahan nilai INR terhadap pemberian aspirin (0,91), clopidogrel (0,92), maupun DLBS1033 (0,92), ketiganya juga memperlihatkan tidak ada perbedaan yang bermakna (p=0,709).

Pada Tabel 3 diperlihatkan perbedaan outcome klinis terhadap semua kelompok pada pemeriksaan hari ke-90. Perubahan terhadap outcome klinis skor Indeks Barthel pada pemberian aspirin, yaitu adanya peningkatan pada hari ke-90 secara bermakna dengan p<0,001; demikian juga terhadap

research

Tabel 1. Karakteristik Dasar Subjek Penelitian

Variabel (rerata) Aspirin Clopidogrel DLBS1033 p

Umur (tahun): 57,60 + 10,79 62,00 + 10,46 58,21 + 7,43 0,366Status Jender: - Laki-laki 15 (75%) 13 (65%) 13 (68,42%) 0,784 - Perempuan 5 (25%) 7 (35%) 6 (31,58%)Jendela terapi (jam) 28,80 + 39,77 19,20 + 21,79 49,21 + 7,43 0,657Tekanan Darah Awal (mmHg): - Sistolik 168,75 + 36,98 159,50 + 25,85 158,68 + 27,88 0,120 - Diastolik 101,25 + 21,51 93,25 + 11,91 88,58 + 17,06 0,267Skor Indeks Barthel Awal 83,75 + 21,94 75,20 + 29,56 79,21 + 22,44 0,323Skor SSGM Awal 31,30 + 7,00 28,75 + 8,19 29,21 + 7,43 0,420Laboratorium: - Glukosa Darah Puasa 109,00 + 44,44 114,90 + 64,48 117,89 + 30,44 0,566 - Hemoglobin 14,87 + 1,81 13,20 + 1,80 14,30 + 1,34 0,510 - Kolesterol Total 225,90 + 38,45 206,20 + 43,47 213,74 + 39,30 0,512 - HDL 40,72 + 8,41 42,54 + 14,43 41,88 + 9,96 0,349 - LDL 153,15 + 37,36 131,15 + 33,00 141,21 + 30,49 0,352 - Trigliserida 164,45 + 87,45 137,40 + 49,50 161,16 + 74,50 0,455 - BUN 13,42 + 5,13 14,29 + 5,15 15,08 + 4,98 0,488 - Kreatinin 1,26 + 0,70 1,19 + 0,48 1,14 + 0,44 0,542 - Asam Urat 6,34 + 1,32 5,24 + 1,35 6,50 + 1,49 0,647 - PTT 12,93 12,95 12,55 0,163 - APTT 30,65 30,15 29,06 0,399 - INR 0,96 0,93 0,91 299

Tabel 2. Perbedaan Retara Profil Perdarahan terhadap Semua Kelompok Pada Pemeriksaan Hari ke-90

Profil perdarahan Rerata

p*Aspirin Clopidogrel DLBS1033

PTT 12,29 + 0,93 12,34 + 0,73 12,12 + 1,16 0,709

APTT 29,81 + 3,54 30,23 + 4,62 30,10 + 4,87 0,990

INR 0,91 + 0,12 0,92 + 0,11 0,92 + 0,12 947

* ANOVA test was perfomed on log-transformed data

Tabel 3. Perbaikan Outcome Klinis Pada Semua Kelompok Pada Pemeriksaan Hari ke-90

Outcome KlinisAwal

(mean + SD)Hari ke-90

(mean + SD)p*

Skor Indeks Barthel:- Aspirin 83,75 + 21,94 98,10 + 8.17 < 0.001- Clopidogrel 75,20 + 29,56 91,85 + 14.60 0.001- DLBS1033 79,21 + 22,43 97,79 + 8.70 < 0.001

Skor SSGM: - Aspirin 31,30 + 7,00 36,15 + 3,68 < 0.001 - Clopidogrel 28,75 + 8,19 33,90 + 3,91 0.002 - DLBS1033 29,21 + 7,43 35,95 + 2,51 < 0.001

* Wilcoxon-signed rank test was used to compare the difference between Day-90’s values and baseline within group due to not-normally data distribution of BI and SSGM


pemberian clopidogrel diperlihatkan adanya peningkatan nilai pada hari ke-90 secara bermakna dengan p=0,001, dan untuk pemberian DLBS1033 juga memberikan peningkatan secara bermakna (p<0,001). Sejalan dengan hasil tersebut, perbaikan terhadap outcome klinis dengan SSGM juga terlihat pada ketiga kelompok (Table 3). Perbaikan Barthel Index dan SSGM pada pemberian DLB1033 (18,58 ± 16,88 dan 6,74 ± 5,97 untuk masing-masing index) sedikit lebih tinggi dibandingkan den-gan perbaikan yang dihasilkan pada kelompok aspirin (14,35 ±15,91 dan 4,85±4,28 untuk masing-masing index) atau clopidogrel (16,65 ±19,06 dan 5,15 ± 4,93 untuk masing-masing indeks), namun perbedaan ini tidak bermakna antar kelompok (Figure 1). Seperti sudah dijelaskan sebelumnya bahwa terdapat beberapa prediktor yang dapat mempen-garuhi outcome stroke,16-22 dan pada penelitian ini hanya difokuskan pada skor Indeks Barthel dan SSGM, tanpa memperhatikan variabel lain yang memungkinkan dapat mempengaruhi outcome, misalnya usia, skor NIHSS (National Institute Of Health Stroke Scale) awal, riwayat stroke, demen-sia, status sosioekonomik, penanda derajat keparahan stroke, demam, gizi buruk, maupun tempat dirawat (di unit stroke atau bangsal).

research







PTT 12,29 + 0,93 12,34 + 0,73 12,12 + 1,16 0,709

APTT 29,81 + 3,54 30,23 + 4,62 30,10 + 4,87 0,990

INR 0,91 + 0,12 0,92 + 0,11 0,92 + 0,12 947



Outcome KlinisAwal


(mean + SD)p*










PTT 12,29 + 0,93 12,34 + 0,73 12,12 + 1,16 0,709

APTT 29,81 + 3,54 30,23 + 4,62 30,10 + 4,87 0,990

INR 0,91 + 0,12 0,92 + 0,11 0,92 + 0,12 947



Outcome KlinisAwal


(mean + SD)p*





KESIMPULAN

Penelitian ini masih preliminary dengan kesimpulan sementara bahwa secara statistik tidak ada per-bedaan yang bermakna pada profil hemostasis (PTT, APTT dan INR) pasien stroke iskemik yang diberi terapi aspirin, clopidogrel, dan DLBS1033. Ini berarti bahwa pada pemberian selama 90 hari, kea-manan DLBS1033 pada pasien stroke iskemik, sebanding dengan aspirin maupun clopidogrel. Pem-berian DLBS1033 secara statistik bermakna memperbaiki outcome klinis berdasarkan pemeriksaan Indeks Barthel dan SSGM, setara dengan pemberian aspirin atau clopidogrel.

1. Schulman, S.P., Fessler, H.E., 2001. Management of Acute Coronary Syndromes. Am. J Respir Crit Care Med; 164: 917-922.

2. Singh, V., 2004. Critical Care Assessment and Management of Acute Ischemic Stroke. J Vasc Interv Radiol 15: S21–S27.

3. Furie, K.L., Kasner, S.E., Adams, R.J., Albers, G.W., Bush, R.L., Fagan, S.C., Halperin, J.L., Johnston, S.C., Katzan, I., Kernan, W.N., Mitchell, P.H., Ovbiagele, B., Palesch, Y.Y., Sacco, R.L., Schwamm, L.H., Wassertheil-Smoller, S., and Turan, T.N., 2011. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients with Stroke or Transient Ischemic Attack, a Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke; 42:00-00.

4. Moro, M.A., Cardenas, A., Hurtado, O., Leza, J.C., and Lizasoain, I., 2004. Role of Nitric Oxide after brain ischemia. Cell Calcium: 1-11.

5. Hale, L.P. and Owen, J., 1999. Thrombotic and hemorrhagic disorders. In: Hazzard, W.R., Blass, J.P., Ettinger, W.H., Halter, J.B., and Ouslander, .JG., Principles of Geriatric Medicine and Geron-tology. 4th ed. New York: McGraw-Hill; 1999. p.933-47.

6. Littrell, K.A., Kern, K.B., 2002. Acute Ischemic Syndromes. Adjunctive Therapy. Cardiology Clinics, Vol 20, No. 1.

daftar pustaka

Figure 1. Perbaikan Barthel Index (a), Perbaikan Skala Stroke Gadjah Mada (SSGM) (b)

research


7. Mihara, H., Sumi, H., Yoneta, T., Mizumoto, H., Ikeda, R., Seiki, M., and Maruyama, M., 1991. A novel fibrinolytic enzyme extracted from the earthworm, lumbricus rubellus. Jpn J Physiol.;41: 461-472.

8. Cho, I.H., Choi, E.S., Lim, H.G., and Lee, H.H., 2004. Purification and Characterization of Six Fi-brinolytic Serine-Proteases from Earthworm Lumbricus rubellus. Journ of Biochem and Mole-cul Biology, 37 (2): 199-205.

9. Zhang, H.Y., 2000. Clinical evaluation of treating acute ischemic cerebrovascular disease with DLBS1033. Capital Medicine; 7(3): 45-46.

10. Goodnight, S.H., and Hathaway, W.E., 2001. Disorder of haemostatis and thrombosis a clinical guide. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; page 23.

11. Root, R.K., and Jacobs, R., 2005. Septicemia and septic shock, in Wilson, J.D., Braunwald, E., Isselbacker, K.J., et al. Eds. Harison’s Principles of internal medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill; pg: 502-7.

12. Lamsudin, R., 1998. Reliabilitas Skala Stroke Gadjah Mada (SSGM) Pada Penderita Stroke. Buku Pertemuan Ilmiah Tahunan Perdossi 1998, Malang.

13. Shah, S., Vanclay, F., and Cooper, B., 1989. Improving the sensitivity of the Barthel Index for stroke rehabilitation. J Clin Epidemiol. ; 42 (8): 703-9.

14. Trombly, C.A., 1989. Evaluation of occupational performance task, in Trombly, C.A. (ed). Oc-cupational therapy for physical dysfunction, 3th ed. pp. 377, Williams & Wilkins, Baltimore.

15. Barer, D.H., and Murphy, J.J., 1993. Scaling the Barthel: a 10-point hierarchical version of the activities of daily living index for use with stroke patients. Clin Rehab, 7 (4): 271-277.

16. Appelros, P., Stegmayr, B., and Terént, A. A review on sex differences in stroke treatment and outcome. Acta Neurol Scand. 2010; 121: 359-369.

17. Rudd, A.G., Hoffman, A., Irwin, P., Lowe, D., and Pearson, M.G. Stroke unit care and outcome: results from the 2001 National Sentinel Audit of Stroke (England, Wales, and Northern Ire-land). Stroke 2005; 36(1): 103-6.

18. Paul, S.L., Sturm, J.W., Dewey, H.M., Donnan, G.A., Macdonell, R.A.L., and Thrift, A.G. Long-Term Outcome in the North East Melbourne Stroke Incidence Study Predictors of Quality of Life at 5 Years After Stroke, Am. Heart Assoc. 2005; 36(10): 2082-2086.

19. Davis, J.P., Wong, A.A., Schluter, P.J., Henderson, R.D., O'Sullivan, J.D., and Read, S.J. Impact of Premorbid Undernutrition on Outcome in Stroke Patients. Stroke 2004; 35: 1930-1934.

20. Greer, D.M., Funk, S.E., Reaven, N.L., Ouzounelli, M., and Uman, G.C. Impact of Fever on Out-come in Patients With Stroke and Neurologic Injury: A Comprehensive Meta-Analysis. Stroke 2008; 39: 3029-3035.

21. Johnston, K.C., Wagner, D.P., Haley, E.C. Jr, and Connors, A.F. Jr. Combined clinical and imag-ing information as an early stroke outcome measure. Stroke 2002; 33: 466-472.

22. Yong, M., and Kaste, M. Dynamic of hyperglycemia as a predictor of stroke outcome in the ECASS-II trial. Stroke 2008; 39: 2749-2755.

23. Sastroasmoro, S., dan Ismael, S., 2002. Dasar-dasar metodologi penelitian klinis. Edisi 2. Jakarta: CV Sagung Seto; 146-54.

research


Penderita Stroke Dengan Trombositemia Esensial

Juliani DewiInstalasi Laboratorium RS Panti Nirmala Malang

case report

INTRODUCTION

Trombositemia esensial pertama kali digambarkan oleh Epstein dan Goedel di tahun 1934. Trombositemia esensial adalah salah satu kelainan yang termasuk dalam kelompok penyakit myeloproliferatif. Kelainan ini adalah produksi trombosit yang berlebihan tanpa sebab yang jelas. Perjalanan penyakitnya lambat. Meskipun yang terkena adalah sistem trombopoisis, ada kalanya sistem eritropoisis dan granulopoisis juga terkena. Insiden kelainan ini 1-3 per 100.000 penduduk per tahun. Penderita wanita lebih banyak daripada laki-laki dengan rasio 2 : 1. Frekuensi ditemukannya kasus ini meningkat, terutama penderita trombositemia esensial yang tanpa gejala. Hal

Abstrak

Pendahuluan: Trombositemia esensial adalah salah satu kelai-nan yang termasuk dalam kelompok penyakit myeloproliferatif. Kelainan ini adalah berlebihnya produksi trombosit tanpa sebab yang jelas. In-siden kelainan ini 1-3 per 100.000 penduduk per tahun. Penderita wanita lebih banyak daripada laki-laki dengan rasio 2:1. Komplikasi tersering adalah kejadian tromboemboli.

Kasus: Seorang wanita tua datang dengan gejala stroke. Dari pemeriksaan didapatkan trombositosis 1.261.000/mm3, hipertensi, hiperglikemi puasa, dislipidemi, dan gambaran CT scan menunjukkan infarct luas daerah parietooccipital dan atrofi otak. Setelah dilakukan pemeriksaan sumsum tulang didapatkan gambaran hiperselular dengan seba-gian besar terdiri dari megakaryosit matur dalam bentuk kluster-kluster. Diagnosa trombositemia esensial ditegakkan berdasarkan kriteria WHO. Dengan sistem skoring, penderita termasuk be-resiko sangat tinggi terjadinya trombosis, oleh karena itu memerlukan terapi agresif dengan hi-droksiurea dan aspirin.

Kata Kunci : trombositemia esensial, tromboem-boli, hidroksiurea

CONTINUING MEDICAL EDUCATION 3 skp

Abstract

Introduction: Essential thrombocythemia is a myeloproliferative disease. There is an over production of thrombo-cyte without a clear cause. The incidence is 1–3 per 100.000 population per year. Female patients are more than man with the ratio of 2:1. The most fre-quent complication is a thromboemboli incident.

Case: An old woman came with stroke signs. From the examination there were thrombocytosis 1.261.000/mm3, hypertension, hyperglycemia fasting, dys-lipidemia, and the CT scan showed wide infarcts in the parietooccipital area and brain atrophy. Bone marrow examination showed hypercellular pat-tern with more mature megakaryocyte in the clus-ters. Essential thrombocythemia was made based on WHO criteria. The scoring system showed that this patient had a very high risk for thrombotic. Therefore, the patient needs aggresive therapy with hydroxyurea and aspirin.

Keywords: essential thrombocythemia, thrombo-emboli, hydroxyurea


ini disebabkan karena saat ini hitung trombosit menjadi salah satu pemeriksaan yang termasuk dalam pemerik-saan skrining. Penyebab kelainan ini masih belum diketahui. Paparan radiasi, cat rambut, dan beberapa pekerjaan yang dikaitkan dengan bahan kimia menjadi dugaan penyebab, walaupun belum didokumentasikan secara me-yakinkan. Komplikasi tersering adalah kejadian trombohemoragik dan perubahan menjadi kelainan myeloid lain seperti lekemia myeloid akut dan myelofibrosis. Diagnosa banding trombositemia esensial adalah trombositosis reaktif, kelainan myeloproliferatif kronik lainnya yang memiliki gejala trombositosis yang menonjol, dan sin-droma myelodisplasia (MDS). 1,2,3,4

PATOFISIOLOGI

Pada sebagian besar kasus, kasus trombositemia esensial terjadi karena mutasi sel stem hematopoitik tunggal, di mana hematopoitik berkembang berlebihan. Perubahan pada DNA sel stem mengakibatkan produksi yang berlebihan pada megakaryosit di sumsum tulang yang menghasilkan trombosit. Dalam jumlah sangat besar, trombosit tidak akan berfungsi dengan normal dan dapat menyebabkan sumbatan pada pembuluh darah, yang dikenal dengan trombus. Jumlah trombosit yang sangat banyak juga dapat menyebabkan perdarahan. Istilah hematopoisis klonal digunakan untuk menggambarkan kejadian ini, karena sel-sel yang terdapat dalam sumsum tulang dan darah berasal dari satu sel tunggal. Unit pembentuk koloni megakaryosit tidak hanya meningkat dalam hal jumlah, tetapi juga dapat tumbuh tanpa dipengaruhi oleh growth factor. Sel-selnya berkembang secara mandiri. Penelitian dengan Bcl-2 gene family memperkirakan bahwa progenitor hema-topoitik resisten terhadap proses apoptosis.5 Peningkatan penggantian trombosit dan sintesa tromboksan in vivo diduga menyebabkan trombosis, sehingga pemberian aspirin dosis rendah dapat menghentikan proses ini. Sedangkan bila terjadi perdarahan adalah akibat dari disfungsi trombosit.4

GEJALA KLINIS

Gejala klinis yang sering terjadi adalah gejala yang mengenai vasomotor seperti sakit kepala dan parestesia, kulit kemerahan dan rasa terbakar, nyeri berdenyut pada tangan atau kaki. Gejala yang lebih jarang berupa trombosis dan perdarahan. Pruritus terjadi pada 10% kasus. Pembesaran limfa hanya terjadi pada 1/3 kasus. Bila terjadi pembesaran limpa, jarang melebihi 2–4 cm di bawah batas iga. Beberapa kasus dilaporkan me-ngalami transformasi menjadi leukemia akut atau myelofibrosis dengan metaplasia myeloid. Prognosa lebih buruk pada penderita lanjut usia (di atas 60 tahun), terutama yang memiliki riwayat trombosis. Komplikasi trombosis lebih sering daripada perdarahan. Komplikasi ini dapat menjadi hal yang berbahaya bila meng-hambat aliran darah menuju organ-organ tubuh yang sangat vital seperti otak atau jantung. Pada kehamil-an, trombositemia esensial yang tidak terkontrol dapat mengakibatkan abortus spontan, pertumbuhan fe-tus terganggu, kelahiran prematur, atau terlepasnya plasenta.1,5

Abnormalitas trombosit, baik kualitas maupun kuantitas tidak menjadi prediktor yang konsisten akan adanya resiko trombosis, meskipun trombositosis yang ekstrem dicurigai berhubungan dengan kejadian perdarahan gas-trointestinal. Risiko trombosis berkurang dengan pemberian hidroksiurea (dari 24% menjadi 4%) serta menjaga jumlah trombosit di bawah 400.000/cmm. Sedangkan gejala vasomotor dapat diatasi dengan pemberian as-pirin dosis rendah (75–100 mg/hari). Walaupun demikian, pemberian aspirin tidak diindikasikan untuk pen-derita yang mengalami perdarahan.1

TERAPI

Keputusan terapi tergantung pada risiko komplikasi trombosis atau perdarahan. Tujuan utama terapi pen-derita ini adalah untuk mencegah komplikasi trombohemoragis. Pada penderita tanpa gejala klinis, yang hanya didapatkan peningkatan jumlah trombosit saja, memiliki risiko rendah terjadinya komplikasi. Pada kasus seperti ini, terutama pada orang muda tanpa disertai risiko kardiovaskuler seperti merokok, kadar kolesterol tinggi, diabetes mellitus, hipertensi, dan obesitas, hanya dibutuhkan observasi.1,5

Risiko terjadinya perdarahan pada penderita trombositemia esensial yaitu bila jumlah trombosit lebih dari 2.000.000/cmm dan pada penderita yang menggunakan aspirin atau NSAID (Non Steroid Anti Inflamation Drugs).5 Obat-obatan yang sering digunakan untuk penderita trombositemia esensial adalah hidroksiu-


case report

rea, anagrelid, dan interferon alpha. Hidroksiurea merupakan agen supresi myeloid yang dapat di-gunakan sebagai terapi inisial trombositemia es-ensial. Obat ini telah terbukti dapat menurunkan jumlah trombosit dalam waktu beberapa minggu. Tetapi hidroksiurea tidak digunakan pada pender-ita trombositemia esensial tanpa gejala atau pada penderita yang masih muda. Pada beberapa kasus, penggunaan hidroksiurea jangka lama dapat me-nyebabkan transformasi menjadi leukemia akut. Tetapi penggunaan hidroksiurea masih lebih aman dibandingkan penggunaan agen supresi myeloid lainnya seperti radiophosphorus dan alkylating agent seperti melphalan dan busulfan.5,6

Anagrelid merupakan obat yang tidak sitotok-sik yang efektif menurunkan produksi trombosit, dan merupakan terapi alternatif hidroksiurea lini pertama. Efek sampingnya berupa retensi cairan, masalah pada jantung dan tekanan darah, sakit kepala, kebingungan, mual, dan diare. Penderita lanjut usia dan penderita penyakit jantung tidak diterapi dengan obat ini.5,6

Interferon alfa merupakan obat pilihan lainnya un-tuk menurunkan jumlah trombosit pada penderita trombositemia esensial. Keterbatasan obat ini ada-lah sediaannya berbentuk injeksi, harganya mahal, beberapa penderita yang diberikan interferon alfa mengalami gejala seperti flu, dan mengalami ke-bingungan serta depresi.5,6

Tabel 1. Terapi Trombositemia Esensial1

Risk Category Age < 60 years Age >=60 yearsWomen of childbearing

age

Low RiskNo treatment* or low-dose

aspirin¥Not applicable No treatment** or low-dose

aspirin¥

Intermediate RiskPlatelet count <1,500

X 103 per µL (1,500 X

109 per L)

No treatment* or anagrelide¥ or low-dose aspirin¥

Not applicableNo treatment** or low-dose

aspirin¥

Intermediate riskPlatelet count >1,500

X 103 per µL

No treatment** or anagrelide¥Not applicable No treatment**

High risk Hydroxyurea§ or anagrelide* plus low-dose aspirin**

Hydroxyurea§ plus low-dose aspirin**

Interferon alfa¦¦ plus low-dose aspirin**

*-- Recommendation supported by a nonrandomized prospective study.**-- Recommendation supported by a retrospective cohort study.¥-- Recommendation not supported by good evidence.§-- Recommendation supported by a randomized study.¦¦--Recommendation supported by anecdotal reports of safety during pregnancy.

Tabel 2. Perbandingan Antara Kriteria Diagnostik Trombositemia Esensial Menurut WHO Tahun 2001 dengan Proposal Revisi yang Diajukan oleh Panel Ahli Tahun 200710,12

Aspirin efektif diberikan pada penderita yang men-galami trombosis. Pemberian aspirin mempunyai resiko terjadinya perdarahan. Plateletpharesis ada-lah proses yang menggunakan alat untuk menyar-ing trombosit dari darah penderita, dan mengem-balikan plasma serta eritrosit ke sirkulasi darah penderita. Prosedur ini hanya digunakan untuk prosedur darurat saja seperti trombosis akut, di mana jumlah trombosit sangat tinggi dan membu-tuhkan reduksi jumlah trombosit segera. Prosedur ini mengurangi jumlah trombosit hanya semen-tara saja, bahkan dapat merangsang terbentuknya trombosit lebih banyak lagi.5,6

GAMBARAN LABORATORIUM

Peningkatan jumlah trombosit lebih dari 600.000/cmm harus dicurigai trombositemia esensial, karena trombositosis reaktif pada umumnya tidak melebihi 600.000/cmm. Hasil aspirasi sumsum tulang me-nunjukkan peningkatan selularitas dengan pening-katan jumlah megakaryosit besar yang terdiri dari banyak nukleus. Pada gambaran sumsum tulang yang normal, megakaryosit tersebar secara mera-ta dan jarang kontak dengan megakaryosit yang lain. Pada trombositemia esensial, megakaryosit ini membentuk kelompok yang terdiri dari banyak megakaryosit, seringkali berupa klaster atau klon.7,8


case report

Masih belum ada pemeriksaan yang spesifik untuk diagnosis trombositemia esensial. Kelainan sitoge-netik ternyata hanya diperlihatkan pada 25% kasus saja. Pada penderita trombositemia esensial tidak didapatkan kromosom Philadelphia.5,8,9

KASUS

Seorang wanita, 76 tahun, datang dengan keluhan lemas, tidak bisa bicara, tangan kiri lemas, tidak bisa menelan sejak pagi. Riwayat penyakit dahulu, pen-derita pernah mengalami serangan stroke sebanyak 2 kali, yaitu di tahun 1986 dan 1996. Setelah serang-an stroke yang pertama di tahun 1986, penderita dapat berjalan kembali. Sedangkan setelah serang-an di tahun 1996, penderita tidak mampu berjalan, walaupun lengan kiri masih bisa digerakkan dan kesadarannya baik. Penderita memiliki riwayat hi-pertensi yang tidak terkontrol.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum lemah, dengan kesadaran GCS 435, tekanan darah 210/120, suhu axilair 37,5°C, denyut nadi 88 kali per menit. Pupil isokor dengan diameter 3 mm. Suara nafas vesikular di kedua lapangan paru, tidak di-dapatkan ronchi maupun wheezing. Suara jantung normal. Pada pemeriksaan abdomen tidak didapat-kan pembesaran hepar maupun lien. Pada pemerik-saan ekstremitas didapatkan kelemahan pada ekstremitas kiri atas dan bawah, dengan refleks patologis pada ekstremitas kiri. Foto thorax dalam batas normal. Dari pemeriksaan CT scan kepala, tampak adanya infarct luas di parietooccipital kanan dan adanya brain atrophy.

Dari pemeriksaan darah lengkap didapatkan Hb 12,7 g/dL, Eritrosit 4.830.000/cmm, Hematokrit 37,3%, Lekosit 11.600/cmm, Trombosit 1.261.000/cmm, MCV 77 fl, MCH 26,3 ρg; RDW 12,4%. Dari hasil pemerik-saan urin lengkap didapatkan keadaan urin kuning keruh, dengan pH 5, berat jenis 1,020, albuminuri ++ (75 mg/dl), glukosa, keton, bilirubin, dan uro-bilin negatif, didapatkan eritrosit +++, lekosit ++, nitrit +, dengan sedimen lekosit 5-10/lpb, sedimen eritrosit 10–13/lpb, didapatkan silinder granuler 0–1/lpk, kristal urat dan fosfat, dan didapatkan bakteri +. Dari hasil pemeriksaan kimia klinik didapatkan kadar ureum dan kreatinin dalam batas normal, berturut-turut 53 mg/dL dan 0,99 mg/dL. Didapat-kan sedikit peningkatan kadar asam urat, yaitu 6,9 mg/dL dan peningkatan tidak lebih dari 2 kali batas atas kadar SGOT, 53,4 U/ml (< 31), sedangkan kadar SGPT dalam batas normal, yaitu 29,6 U/ml (<32). Profil lipid menunjukkan kadar Kolesterol total dan

LDL dalam batas normal, berturut-turut 159 mg/dL dan 83 mg/dL. Didapatkan penurunan kadar HDL, yaitu 26,7 mg/dL dan peningkatan kadar trig-liserida, yaitu 218 mg/dL. Kadar gula darah puasa meningkat, yaitu 146 mg/dL, sedangkan gula darah 2 jam setelah prandial dalam batas normal, 119 mg/dL. Kadar albumin dalam batas normal (4,28 g/dL). Dari hasil pemeriksaan elektrolit didapatkan kadar Na+ , K+, Cl-, dan Ca++ dalam batas normal, bertu-rut-turut 144,7 mEq/dL, 4,78 mEq/dL, 105,2 mEq/dL, dan 1,17 mEq/L. Dari hasil aspirasi sumsum tulang didapatkan peningkatan selularitas, dengan M : E = 4 : 1, sistem eritropoitik normal, sistem granu-lopoitik normal, dan sistem megakaryopoitik sangat meningkat. Didapatkan cluster megakaryopoitik dan adanya dismegakaryopoitik.

Penderita mendapatkan terapi Hydrea (hydroxyu-rea) 2 X 500 mg, allopurinol 3 X 300 mg, dan Aspilet 1 X 160 mg.

PEMBAHASAN

Penderita adalah seorang wanita berusia 76 tahun dengan riwayat hipertensi tidak terkontrol dan stroke 2 kali. Dari hasil pemeriksaan fisik dan hasil CT scan menunjukkan adanya infarct otak luas, di mana daerah yang infarct tersebut tidak mendapat suplai aliran darah dan komponen yang terkandung di dalamnya, seperti Oksigen dan bahan-bahan lain yang sangat penting. Dari hasil pemeriksaan da-rah lengkap didapatkan trombositosis. Gambaran sumsum tulang menunjukkan hiperselularitas yang sebagian besar terdiri dari kluster-kluster mega-karyosit yang sudah matang. Hasil pemeriksaan urinalisa mengesankan glomerulus nefritis akut. Se-dangkan dari pemeriksaan kimia klinik didapatkan dislipidemi dan hiperglikemi gula darah puasa.

Gambar 1. Gambar A: gambaran sumsum tulang dengan pembesaran obyektif 10 X, menunjukkan hiperselularitas. Gambar B : gambaran sumsum tu-lang dengan pembesaran obyektif 100 X, menun-jukkan kluster megakaryosit matur.

BA


case report

Beberapa peneliti berargumentasi bahwa penggunaan kriteria WHO saat ini untuk hitung trombosit sebesar 600 x 109/L kurang dapat mendeteksi adanya trombositemia esensial sejak dini. Oleh karena itu proposal revisi kriteria WHO menurunkan kriteria hitung trombosit menjadi 450 x 109/L, karena 95% populasi normal memiliki jumlah trombosit di bawah 400 x 109/L, tanpa membedakan gender dan ras. Proposal kriteria trom-bositemia esensial yang baru juga mencatumkan mutasi JAK2V617F, karena 50% penderita trombositemia esensial mendapatkan mutasi ini. Walaupun demikian, karena kekurangan dalam nilai ramal negatif dan kelemahan spesifisitas, maka penggunaan skrining mutasi ini kurang begitu diperhitungkan dibandingkan dengan kasus polisitemia vera. Aspirasi sumsum tulang masih tetap diperlukan untuk membedakan trom-bositemia esensial tanpa mutasi JAK2V617F dengan trombositosis reaktif, dan antara trombositemia esensial dengan keganasan myeloproliferatif lainnya.10,11

Pada kasus ini, kriteria diagnosa trombositemia esensial menurut WHO terpenuhi. Sedangkan berdasar ren-cana revisi, kasus ini masih belum terbukti adanya mutasi JAK2V617F atau marker klonal yang lain, walaupun tidak ada bukti adanya trombositosis reaktif.12

Gambaran sumsum tulang pada trombositemia esensial spesifik dan masih menjadi dasar penentuan diag-nosa. Jumlah megakaryosit sangat meningkat dalam kluster-kluster yang terpisah tanpa adanya peningka-tan pada garis eritropoitik dan granulopoitik. Megakaryosit ditemukan dalam bentuk yang matur, dengan nukleus hiperlobulasi. Trombosit di darah tepi pun memiliki bentuk-bentuk yang aneh, seperti giant, bizzare. Peningkatan asam urat terjadi akibat meningkatnya penggantian trombosit.7,12,13

Gambaran utama trombositemia esensial adalah trombosis arterial lebih sering daripada vena. Faktor resiko vaskular ditentukan oleh umur dan riwayat trombosis sebelumnya, sehingga dapat ditentukan seorang penderita termasuk pada risiko rendah, menengah atau tinggi (tabel 3). Faktor-faktor yang meningkatkan resiko trombosis adalah usia lebih dari 60 tahun, riwayat trombosis sebelumnya, dan faktor risiko penyakit kardiovaskular, seperti dislipidemi, diabetes mellitus, dan merokok. Akhir-akhir ini dilaporkan bahwa leko-sitosis juga menjadi faktor risiko independen terhadap terjadinya trombosis. Selain itu mutasi JAK2 V617F sebagai faktor risiko juga seharusnya dicari. Pada salah satu penelitian dikatakan kejadian trombosis beru-lang pada trombositemia esensial sebesar 31,4 % dari seluruh jumlah penderita per tahun dan 42,6% dalam 6 tahun.10,12,14 Penderita kasus ini adalah seorang wanita tua, dengan riwayat stroke sebelumnya, didapatkan hipertensi berat, hiperglikemi, dan adanya hipertrigliseridemia. Dalam kurun waktu 22 tahun, penderita te-lah mengalami serangan stroke sebanyak 3 kali. Dengan demikian penderita termasuk kategori risiko tinggi dengan beberapa faktor meningkatkan risiko terjadinya trombosis. Walaupun beberapa penelitian mengatakan tidak ada korelasi antara jumlah trombosit dengan angka kejadian trombosis, penurunan jumlah trombosit dapat mengurangi angka kejadian trombosis. Aspirin yang diberikan dapat mengurangi gejala mikrovaskular trombositemia esensial ini.7,11,14

Tabel 1. Terapi Trombositemia Esensial1

Risk Category Age < 60 years Age >=60 yearsWomen of childbearing

age

Low RiskNo treatment* or low-dose

aspirin¥Not applicable No treatment** or low-dose

aspirin¥

Intermediate RiskPlatelet count <1,500

X 103 per µL (1,500 X

109 per L)

No treatment* or anagrelide¥ or low-dose aspirin¥

Not applicableNo treatment** or low-dose

aspirin¥

Intermediate riskPlatelet count >1,500

X 103 per µL

No treatment** or anagrelide¥Not applicable No treatment**

High risk Hydroxyurea§ or anagrelide* plus low-dose aspirin**

Hydroxyurea§ plus low-dose aspirin**

Interferon alfa¦¦ plus low-dose aspirin**

*-- Recommendation supported by a nonrandomized prospective study.**-- Recommendation supported by a retrospective cohort study.¥-- Recommendation not supported by good evidence.§-- Recommendation supported by a randomized study.¦¦--Recommendation supported by anecdotal reports of safety during pregnancy.

Tabel 2. Perbandingan Antara Kriteria Diagnostik Trombositemia Esensial Menurut WHO Tahun 2001 dengan Proposal Revisi yang Diajukan oleh Panel Ahli Tahun 200710,12


case report

Berdasarkan sistem skoring ini, maka penderita kasus tersebut di atas memiliki skor 10,5; sehingga termasuk trombositemia esensial yang memiliki level resiko sangat tinggi, dengan terapi aspirin, hydroxyurea, dan dipertimbangkan untuk terapi yang lebih agresif.7,15 Hidroksiurea diberikan sebagai terapi yang lebih agresif dengan target terapi hitung trombosit 400.000/cmm pada penderita risiko tinggi, dan 600.000/cmm pada penderita tanpa episode vaskular sebelumnya.12

Diagnosa banding trombositemia esensial adalah trombositosis reaktif, dan kelainan myeloproliferatif lain-nya, seperti polisitemia vera, leukemia myelogenus kronik, dan myelofibrosis. Trombositosis reaktif tidak berisiko untuk timbulnya komplikasi tromboemboli. Berbeda pada leukemia myelogenus kronik, manifes-tasi trombositosis berupa perdarahan, yang merupakan manifestasi dari bersihan faktor Von Willebrand Mul-timer yang meningkat.12 Kriteria diagnosa polisitemia vera jika memenuhi 3 kriteria mayor, yaitu peningkatan

Tabel 3. Stratifikasi resiko dan pilihan terapi pada polisitemia vera dan trombositemia esensial.7

Tabel 3. Stratifikasi resiko dan pilihan terapi pada polisitemia vera dan trombositemia esensial.7

massa eritrosit (sedikitnya 36 mL/kg untuk laki-laki dan 32 ml/kg untuk wanita), saturasi oksigen arterial normal (sedikitnya 92%), dan adanya splenomegali. Diagnosa polisitemia vera juga dapat ditegakkan dengan 2 kriteria mayor dan 2 kriteria minor. Kriteria minor meliputi hitung trombosit lebih dari 400.000/cmm, hitung leukosit lebih dari 12.000/cmm, kadar alkali fosfatase lebih dari 100 U/L, kadar vitamin B12 lebih dari 900 pg/mL, atau unbound VitB12 bind-ing capasity lebih dari 220 pg/mL. Angka kejadian polisitemia vera pada laki-laki lebih sering daripa-da wanita. Tidak ada tanda-tanda polisitemia vera pada penderita ini.1

Trombositemia esensial adalah kelainan myelopro-liferatif tanpa adanya kromosom Philadelphia, ber-beda dengan leukemia myelogenus kronis, dimana pada kelainan ini ditemukan beberapa kromosom Philadelphia. Trombositemia esensial mempunyai potensi menjadi myelofibrosis atau transformasi menjadi leukemia akut. Pada leukemia myeloge-nus kronis, alkali fosfatase lekosit sangat rendah dan kadar vitamin B12 serum sangat tinggi. Biopsi sumsum tulang sangat membantu membedakan keduanya.11,13,16


yang lain. Adanya hipertensi berat, hiperglikemi, dan dislipidemi, serta riwayat trombosis sebelum-nya menambah berat resiko terjadinya trombosis. Menurut sistem skoring, penderita termasuk risiko sangat tinggi sehingga diperlukan terapi agresif dengan hidroksiurea dan aspirin.

Messinezy dan kawan-kawan membuktikan bahwa reaktan fase akut dapat membedakan antara trom-bositosis reaktif dengan trombositemia esensial. LED (Laju Endap Darah), C-Reactive Protein (CRP), kadar fibrinogen, aktivitas faktor VIII prokoagu-lasi, dan antigen von Willebrand secara signifikan meningkat pada penderita dengan trombositosis reaktif, sedangkan pada penderita trombositemia esensial normal.13

Hidroksiurea digunakan secara luas sebagai terapi lini pertama pada penderita-penderita yang me-miliki resiko tinggi. Hidroksiurea diberikan dengan dosis awal 15 mg/kg/hari. Dosis dapat ditingkatkan sesuai dengan respon terapi. Pemberian hidrok-siurea pada 90% kasus dapat menurunkan jumlah trombosit di bawah 600.000 /cmm dalam waktu 2–6 minggu. Seringkali pemberiannya dikombinasi dengan pemberian aspirin dosis rendah. Beberapa penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa hi-droksiurea dapat mengontrol jumlah trombosit dan mengurangi angka kejadian trombosis pada pen-derita-penderita yang memiliki resiko tinggi terjadi trombosis. Kemungkinan transformasi dari trom-bositemia esensial menjadi lekemia menurun pada penderita-penderita trombositemia esensial yang mendapatkan terapi hidroksiurea saja. Hidroksiurea bukanlah bahan mutagenik atau alkylating agent. Hanya 3%–4% penderita yang mengalami transfor-masi. Sedangkan pemberian bahan sitotoksik lebih dari 1 macam dapat meningkatkan resiko menjadi leukemia myeloid akut, walaupun efek ini masih belum dapat diterangkan secara jelas.14 Pada kasus ini penderita hanya menggunakan hidroksiurea dikombinasikan dengan aspirin dosis rendah.

Adanya hipertensi, hematuria, lekosituria, dan pro-teinuria mengesankan adanya suatu glomerulus nefritis akut dengan sebab yang tidak diketahui. Suatu penyakit multi sistem seperti keganasan da-pat berkembang menjadi glomerulus nefritis akut. Kelainan urinalisa ini harus dipantau lebih lanjut, terutama kecepatan progresifisitasnya.17

KESIMPULAN

Telah dilaporkan suatu kasus trombositemia esensi-al pada seorang wanita tua berusia 76 tahun dengan komplikasi tromboemboli pada pembuluh darah otak, sehingga mengakibatkan gejala-gejala stroke. Diagnosa trombositemia esensial ditegakkan ber-dasarkan kriteria WHO, yaitu adanya trombositosis dan gambaran sumsum tulang yang mendukung, tanpa disertai gambaran kelainan myeloproliferatif

1. Tefferi A. A Clinical Update in Polycythemia Vera and Es-sential Thrombocythemia. Am J Med. 2000;109:141-9.

2. Hoffman R, Benz Jr. EJ, Shattil SJ, et al. Hematology: Basic Principles and Practice. 4th ed. Philladelphia: Churchill Livingston; 2005:1277-91.

3. Brière JB. Essential Thrombocythemia. Orphanet Journal of rare disease. 2007;2:1-17.

4. Chim CS, Kwong YL, Lie AKW, Ma SK, Chan CC, Wong LG, et al. Long-term Outcome of 231 Patients with Essential Thrombocythemia. Arch Intern Med. 2005;165:2651-8.

5. The Leukemia and Lymphoma Society. Essential or Pri-mary Thrombocythemia. New York: Mamaroneck Avenue; 2004.

6. Tefferi A, Fonseca R, Pereira DL, Hoagland C. A Long-term Retrospective Study of Young Women with Essential Thrombocythemia. Mayo Clin Proc.2001;76:22-8.

7. Landolfi R, Gennaro LD. Prevention of Thrombosis in Poly-cythemia Vera and Essential Thrombocytemia. Haemato-logica. 2008;93:331-5.

8. Hoagland HC. Myeloproliferative Diseases. In: Mazza JJ. Manual of Clinical Hematology. 2 nd ed.USA: Marshfield Clinic. 1995.p.204-9.

9. Tefferi A. myeloproliferative Diseases. In: Mazza JJ, editor. Manual of Clinical Hematology. 3 rd ed. Philadelphia: Lip-pincott Williams & Wilkins. 2002.p.195-204.

10. Tefferi A, Thiele J, Orazi A, Kvasnicka HM, Barbui T, Hanson CA, et al. Proposals and Rationale for Revision of TheWorld Health Organization Diagnostic Criteria for Polycythemia Vera, Essential Thrombocythemia, and Primary Myelofi-brosis: Recommendations from An ad hoc International Expert Panel. Blood. 2007;110:1092-7.

11. Carobbio A, Finazzi G, Guerini V, Spinelli O, Delaini F, Mar-chioli R, et al. Leukocytosis is a Risk Factor for Thrombosis in Essential Thrombocythemia: Interaction with Treat-ment, Standard Risk Factors, and Jak2 Mutation Status. Blood. 2007;109:2310-3.

12. Vannucchi AM, Barbui T. Thrombocytosis and Trombosis. Hematology. 2007;363-70.

13. Inoue S. Thrombocytosis. Medline. 2007. Available from: www.emedicine.com

14. Harrison CN, Campbell PJ, Buck G, Wheatley K, Phil D, East CL, et al. Hydroxyurea Compared with Anagrelide in High Risk Essential Thrombocythemia. NEJM. 2005;353:33-45.

15. Stefano VD, Za T, Rossi E, Vannucchi AM, Ruggeri M, Elli E, et al. Recurrent Thrombosis In Patients With Polycythemia Vera And Essential Thrombocythemia: Incidence, Risk Factors, And Effect Of Treatments. Haematologica. 2008;372-80.

16. Spivak JL. Management of Polycythemia Vera and Essen-tial Thrombocythemia CME. Medscape. 2003. Available from: www.medscape.com

17. Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrison’s Manual of Medicine. 16 th ed. New York: Mcgraw-Hill. 2005.p.713-6.

daftar pustaka

case report


Pertanyaan CME (Continuing Medical Education)

Artikel CME : PENDERITA STROKE DENGAN TROMBOSITEMIA ESENSIAL (MEDICINUS Vol.26/No.1/edisi Januari 2013)

Pilih Benar (B) atau Salah (S) pada pernyataan di bawah dengan membubuhkan (√) di samping kanan.

No. Pernyataan B S

1 Plateletpharesis merupakan proses penyaringan trombosit dari darah pasien dan mengembalikan plasma dan eritrosit ke sirkulasi darah pasien.

2 Prosedur plateletpharesis dilakukan dalam waktu yang lama hingga dapat menghentikan pembentukan trombosit di dalam darah.

3 Trombositemia esensial adalah kelainan myeloproliferatif yang di dalamnya terdapat kromosom Philadelphia dalam jumlah banyak.

4 Perbedaan antara trombositemia esensial dengan lekemia myelogenus kronis adalah pada ada-tidaknya kromosom Philadelphia di dalam darah.

5 Berdasarkan kriteria WHO saat ini, penggunaan hitung trombosit sebesar 600 x 109/L dianggap sudah dapat mendeteksi secara dini adanya trombositemia esensial.

6 Sakit kepala, parestesia, kulit kemerahan dengan rasa seperti terbakar, serta nyeri berdenyut pada tangan atau kaki merupakan gejala klinis yang jarang terjadi pada penderita trombositemia esensial.

7 Trombositemia esensial dapat terjadi pada ibu hamil dan jika tidak terkontrol, bisa mengakibatkan abortus spontan, pertumbuhan fetus terganggu, kelahiran prematur, atau terlepasnya plasenta

8 Risiko perdarahan pada penderita trombositemia esensial bisa terjadi bila jumlah trombosit melebihi 600.000/cmm.

9 Interferon alfa merupakan obat yang banyak dipilih oleh para penderita trombositemia esensial, karena harganya terjangkau dan relatif paling aman diantara obat lainnya.

10 Pengobatan dengan hidroksiurea tidak digunakan pada penderita trombositemia esensial tanpa gejala atau penderita yang berusia muda.

KETERANGAN:

− Mulai edisi Agustus 2012 (vol. 25/No. 2), setiap edisi Medicinus disertai dengan satu atau lebih artikel CME yang telah diakreditasi oleh IDI.

− Tandai (√) pada jawaban yang dipilih.

− Sasaran dari artikel dan kuis CME ini adalah untuk dokter umum/dokter spesialis.

− Dokter akan memperoleh 3 SKP dan akan mendapatkan sertifikat jika jawaban benar ≥ 60%.

− Sertifikat akan dikirimkan setelah dokter mengerjakan setiap artikel CME dalam satu edisi terbit.

− Masa berlaku kuis CME untuk setiap edisi adalah 3 tahun setelah artikel diterbitkan, sehingga jawaban

yang diterima melewati batas waktu tersebut, tidak akan memperoleh SKP.

CARA MENGIRIM JAWABAN:

− Lipat tiga bagian (secara horizontal) lembaran ini dan selanjutnya dengan gambar seperti amplop yang telah dilengkapi alamat tujuan berada di sisi luar (lihat gambar).

− Setelah dilipat tiga bagian, kirimkan lembaran kuis dan formulir yang telah diisi ke alamat email

[email protected] atau bisa diakses langsung ke www.medicinus.co

3 SKP

Technology

Pertanyaan CME (Continuing Medical Education)

Artikel CME : PENDERITA STROKE DENGAN TROMBOSITEMIA ESENSIAL (MEDICINUS Vol.26/No.1/edisi Januari 2013)

Pilih Benar (B) atau Salah (S) pada pernyataan di bawah dengan membubuhkan (√) di samping kanan.

No. Pernyataan B S

1 Plateletpharesis merupakan proses penyaringan trombosit dari darah pasien dan mengembalikan plasma dan eritrosit ke sirkulasi darah pasien.

2 Prosedur plateletpharesis dilakukan dalam waktu yang lama hingga dapat menghentikan pembentukan trombosit di dalam darah.

3 Trombositemia esensial adalah kelainan myeloproliferatif yang di dalamnya terdapat kromosom Philadelphia dalam jumlah banyak.

4 Perbedaan antara trombositemia esensial dengan lekemia myelogenus kronis adalah pada ada-tidaknya kromosom Philadelphia di dalam darah.

5 Berdasarkan kriteria WHO saat ini, penggunaan hitung trombosit sebesar 600 x 109/L dianggap sudah dapat mendeteksi secara dini adanya trombositemia esensial.

6 Sakit kepala, parestesia, kulit kemerahan dengan rasa seperti terbakar, serta nyeri berdenyut pada tangan atau kaki merupakan gejala klinis yang jarang terjadi pada penderita trombositemia esensial.

7 Trombositemia esensial dapat terjadi pada ibu hamil dan jika tidak terkontrol, bisa mengakibatkan abortus spontan, pertumbuhan fetus terganggu, kelahiran prematur, atau terlepasnya plasenta

8 Risiko perdarahan pada penderita trombositemia esensial bisa terjadi bila jumlah trombosit melebihi 600.000/cmm.

9 Interferon alfa merupakan obat yang banyak dipilih oleh para penderita trombositemia esensial, karena harganya terjangkau dan relatif paling aman diantara obat lainnya.

10 Pengobatan dengan hidroksiurea tidak digunakan pada penderita trombositemia esensial tanpa gejala atau penderita yang berusia muda.

KETERANGAN:

− Mulai edisi Agustus 2012 (vol. 25/No. 2), setiap edisi Medicinus disertai dengan satu atau lebih artikel CME yang telah diakreditasi oleh IDI.

− Tandai (√) pada jawaban yang dipilih.

− Sasaran dari artikel dan kuis CME ini adalah untuk dokter umum/dokter spesialis.

− Dokter akan memperoleh 3 SKP dan akan mendapatkan sertifikat jika jawaban benar ≥ 60%.

− Sertifikat akan dikirimkan setelah dokter mengerjakan setiap artikel CME dalam satu edisi terbit.

− Masa berlaku kuis CME untuk setiap edisi adalah 3 tahun setelah artikel diterbitkan, sehingga jawaban

yang diterima melewati batas waktu tersebut, tidak akan memperoleh SKP.

CARA MENGIRIM JAWABAN:

− Lipat tiga bagian (secara horizontal) lembaran ini dan selanjutnya dengan gambar seperti amplop yang telah dilengkapi alamat tujuan berada di sisi luar (lihat gambar).

− Setelah dilipat tiga bagian, kirimkan lembaran kuis dan formulir yang telah diisi ke alamat email

[email protected] atau bisa diakses langsung ke www.medicinus.co

3 SKP

case report

Maret

http://cme.medicinus.co/

3 s kp


EDISI FEBRUARI 2013 EDISI SEPTEMBER 2013EDISI MEI 2013


Aplikasi Desain Faktorial untuk Mempelajari Proses Ekstraksi Asam Ursolat dari Binahong [Anredera cordifolia (Ten) Steenis]

Sri Hartati Yuliani*, Enade Perdana IstyastonoLaboratorium Teknologi Farmasi, Universitas Sanata Dharma*korespondensi: [email protected]

technology

Abstrak

Binahong (Anredera cordifolia (Ten) Steenis) merupakan tanaman yang berpotensi untuk dikembangkan sebagai tanaman obat terkait berbagai aktivitas biologis yang dimilikinya. Salah satu proses penting pengembangan tanaman obat menjadi obat tradisional adalah proses ekstraksi. Penelitian ini bertujuan untuk memelajari efek proses ekstraksi terhadap kadar asam ursolat yang terekstrak. Desain faktorial 3 faktor 2 level digunakan sebagai ran-cangan penelitian untuk mencapai tujuan tersebut. Faktor yang dipilih dalam penelitian ini adalah suhu ekstraksi, rasio solven/simplisia, dan kadar etanol penyari masing-masing dengan level rendah dan tinggi. Kadar asam ursolat ekstrak ditentukan dengan metode HPLC. Hasil penelitian menyatakan bahwa suhu ekstraksi, rasio solven/simplisia, dan kadar etanol penyari mempunyai efek positif terhadap ekstraksi asam ursolat daun binahong. Kombinasi faktor suhu ekstraksi dan kadar etanol penyari memberikan kontribusi paling besar dalam ekstraksi asam ursolat daun binahong.

Kata kunci: binahong, asam ursolat, suhu ekstraksi, rasio solven/simplisia, kadar etanol penyari

Abstract

Binahong (Anredera cordifolia (Ten) Steenis) is a potential medicinal plant due to its vari-ous biological activities. One key process to develop a drug from a medicinal plant is the extraction process to obtain its active substances. This research was aimed to study and to optimize the extraction process in order to obtain ursolic acid from the plant. Factorial design with 3 factors and 2 levels was employed as the experimental design. The factors studied in this research were temperature of extraction, ratio of solvent and dry leaves amount, and the percentage of ethanol used in the extraction solvent. The concentration of ursolic acid was subsequently characterized by employing HPLC method. The results showed that all factors gave positive effects on the extraction process with the combined factors of temperature and the percentage of ethanol used in the extraction solvent con-tributed the most.

Keywords: binahong, ursolic acid, extraction temperature, ratio of solvent and dry leaves amount, the percentage of ethanol used in the extraction solvent.


Technology

PENDAHULUAN

Binahong merupakan tanaman yang sangat potensial dikembangkan sebagai tanaman obat. Bi-nahong terbukti merupakan tanaman yang mempunyai khasiat anti-inflamasi pada hematoma,1

hepatoprotektif,2 relaksan pada mukosa lambung,3 anti obesitas, hipolipidemia,4 memperbaiki fungsi ginjal,5 dan masyarakat Indonesia banyak menggunakannya sebagai obat luka.

Salah satu proses penting dalam pengembangan obat tradisional adalah proses ekstraksi. Proses ini akan secara langsung mempengaruhi kadar kandungan aktif yang terekstraksi dari simplisia. Suhu ekstraksi, perbandingan penyari dari simplisia, jenis dan kadar penyari, ukuran partikel simplisia, dan pengadukan merupakan faktor-faktor yang mempengaruhi proses penyarian.6-8 Pemilihan nilai faktor-faktor tersebut di atas akan sangat mempengaruhi efisiensi proses penyarian.

Lin, et al. (1988) meneliti kandungan kimia tanaman binahong dan menemukan triterpenoid sapo-genin baru yang diidentifikasi sebagai ethyl 3β-hydroxy-30-noroleana-12, 18-dien-29-oate. Se-nyawa lain yang telah teridentifikasi terdapat dalam tanaman ini adalah larreagenin A, 3β-hydroxy-30-noroleana-12, 19-dien-28-oic acid dan etil esternya, asam ursolat, dan 28-ethyl hydrogen 3β-hydroxyolean-12-ene-28, 29-dioate.9

Struktur pentasiklik dari asam ursolat membuatnya bersifat hidrofobik. Kelarutan asam ursolat dalam berbagai macam pelarut adalah sebagai berikut 4,7 mg/ml dalam aceton; 5,1 mg/ml dalam etanol; 7,6 mg/ml dalam etanol; 18,8 mg/ml dalam dioxane; 16,3 mg/ml dalam n-butanol dan 13 mg/ml dalam heksana.10 Asam ursolat termasuk dalam golongan triterpenoid dan diekstraksi menggunakan me-tode penyarian solid-liquid dengan proses refluks. Ekstraksi triterpenoid dari tanaman biasanya di-lakukan menggunakan metanol.11

METODE

1. Pembuatan simplisia daun binahong.Daun Binahong yang segar dibersihkan dari kotoran, kemudian dimasukkan ke dalam oven dengan suhu 60⁰C selama 1 hari. Setelah daun kering haluskan dengan menggunakan grinder hingga lolos ayakan no 40.

2. Ekstraksi daun binahong.Ditimbang sebanyak 200 g serbuk daun binahong kemudian ditambah dengan etanol 50%-95% sebanyak 1–2 L, suhu diatur 30⁰C-55⁰C dikendalikan dengan menggunakan waterbath dengan pen-gadukan konstan dengan kecepatan pengadukan 200 rpm dan dilakukan selama 90 menit. Kemu-dian saring dengan menggunakan kertas Whatman.11

Tabel 1. Desain Faktorial 23 pada Proses Ekstraksi Terhadap Kadar Asam ursolat binahong

Variabel Faktor

Level

Rendah Tinggi

A Suhu (0C) 30 50

B Rasio solven/simplisia (ml/g) 5:1 10:1

C Kadar etanol (%) 50 95

Tabel 2. Kadar Asam ursolat

Faktor Kadar asam ursolat (mg%) Rata-rata kadar asam ursolatA (0C) B (ml/g) C (%) Replikasi 1 Replikasi 2 Replikasi 3

1 30 5:1 50 16,76 23,31 11,56 17,21±5,88

a 50 5:1 50 10,77 13,75 12,12 12,21±1,49

b 30 10:1 50 20,54 17,44 23,36 20,45±2,97

ab 50 10:1 50 16,99 18,72 18,46 18,06±0,93

c 30 5:1 95 4,03 4,39 3,38 3,93±0,51

ac 50 5:1 95 28,02 24,36 25,26 25,88±1,91

bc 30 10:1 95 5,44 5,59 5,44 5,49±0,09

abc 50 10:1 95 56,38 77,31 42,53 58,74±17,51

Tabel 3. ANOVA Pengaruh Proses Ekstraksi Terhadap Kadar Asam ursolat. R2 = 0,8971, Adj R2 = 0,8521, F(7,16) = 19,94

Sum of square

Df Mean square F-value Pr (>F)

A (suhu) 1724,32 1 1724,32 38,6372 1,236 e-5*

B (penyari:simplisia) 709,49 1 709,49 15,8976 0,00106*

C (kadar etanol) 255,78 1 255,78 5,7313 0,02927*

AB 431,21 1 431,21 9,6622 0,00676*

AC 2557,50 1 2557,50 57,3064 1,127 e-6*

BC 240,73 1 240,73 5,3941 0,03372*

ABC 308,81 1 308,81 6,9196 0,01818*

residual 714,06 16

*bermakna secara statistika dengan nilai Pr(>F) kurang dari 0,05


Technology


Variabel Faktor

Level

Rendah Tinggi

A Suhu (0C) 30 50





1 30 5:1 50 16,76 23,31 11,56 17,21±5,88

a 50 5:1 50 10,77 13,75 12,12 12,21±1,49

b 30 10:1 50 20,54 17,44 23,36 20,45±2,97

ab 50 10:1 50 16,99 18,72 18,46 18,06±0,93

c 30 5:1 95 4,03 4,39 3,38 3,93±0,51

ac 50 5:1 95 28,02 24,36 25,26 25,88±1,91

bc 30 10:1 95 5,44 5,59 5,44 5,49±0,09

abc 50 10:1 95 56,38 77,31 42,53 58,74±17,51


Sum of square


A (suhu) 1724,32 1 1724,32 38,6372 1,236 e-5*


C (kadar etanol) 255,78 1 255,78 5,7313 0,02927*

AB 431,21 1 431,21 9,6622 0,00676*

AC 2557,50 1 2557,50 57,3064 1,127 e-6*

BC 240,73 1 240,73 5,3941 0,03372*

ABC 308,81 1 308,81 6,9196 0,01818*

residual 714,06 16


3. Analisis kadar asam ursolat dalam ekstrak daun binahong dengan HPLC12

3a. Kondisi HPLC yang digunakan adalah sebagai berikut:Fase diam : Kolom Kromasil 100 C18 fase terbalik (250 mm x 4,6 mm)Fase gerak : Metanol : 1% b/v aqueous orthophosphoric acid (90 : 10)Kecepatan alir : 0,6 mL/menit

Volume injeksi : 20 µL Detektor : UV pada panjang gelombang 210 nm

3b. KalibrasiPembuatan larutan standar asam ursolat dengan pelarut etanol sehingga didapat konsentrasi akhir 100 µg/mL. Larutan standar tersebut diencerkan sehingga didapat 7 seri konsentrasi dan dianalisis menggu-nakan HPLC. Linearitas dihitung menggunakan analisis regresi. LOD (Limit of Detection) dan LOQ (Limit of Quantification) ditentukan dengan cara menurunkan konsentrasi sampai mendapatkan puncak terkecil yang terdeteksi.

3c. Presisi dan akurasiPresisi diukur dengan parameter keterulangan intra-day (dalam 24 jam) dan inter-day (dalam 5 hari). Laru-tan standar diatas diinjeksikan sebanyak 5 kali, standar deviasi dari waktu retensi dan luas puncak itulah yang menggambarkan presisi. Akurasi dihitung dengan menggunakan recovery dari sampel yang di-spik-ing dengan 2 volume larutan standar yang berbeda.

3d. Penyiapan sampelSampel dari langkah ke-2 (proses ekstraksi) disaring dengan menggunakan micropore. Sampel siap diin-jeksikan.

HASIL DAN PEMBAHASAN

Tujuan dari proses ekstraksi adalah untuk mendapatkan senyawa aktif sebanyak-banyaknya. Banyak fak-tor yang dapat memengaruhi proses ekstraksi diantaranya ukuran partikel, waktu ekstraksi, suhu ekstraksi, rasio solven/simplisia, dan tipe solven. Semakin kecil ukuran partikel maka difusi senyawa aktif keluar dari simplisia akan semakin cepat sehingga diharapkan asam ursolat yang terekstrak semakin banyak. Menurut Herodez et al. (2003) 13 ukuran partikel simplisia yang optimum mendapatkan asam ursolat adalah 0,315-0,400 mm (lolos ayakan 40).

Deskripsi kuantitatif efek proses ekstraksi terhadap kadar asam ursolat ekstrak daun binahong dapat dipela-jari menggunakan rancangan desain faktorial. Rancangan ini digunakan untuk mengevaluasi hubungan antara faktor yang terkontrol dengan respon. Hasil yang didapat dianalisis menggunakan analisis ANOVA, persamaan regresi yang didapat menggambarkan kadar asam ursolat sebagai fungsi dari faktor-faktor yang digunakan yaitu suhu ekstraksi, rasio solven/simplisia, dan kadar etanol penyari. Persamaan yang dihasilkan adalah sebagai berikut:


Y = 20,246 + 8,476A + 5,437B + 3,265C +4,239AB + 10,323AC + 3,167BC + 3,587ABC.............(1)Dengan Y = kadar asam ursolat (mg%), A = suhu penyarian (0C), B = rasio solven/simplisia (ml/g), dan C = kadar etanol penyari (%).

Kadar asam ursolat dari model persamaan di atas dirangkum pada Tabel 2. Berdasarkan pada persa-maan (1), semua faktor memberikan efek yang positif terhadap kadar asam ursolat. Koefisien persa-maan garis menggambarkan besarnya efek faktor terhadap respon. Interaksi suhu-kadar etanol pen-yari memberikan efek yang paling besar, dilanjutkan dengan suhu ekstraksi, rasio solven/simplisia, interaksi suhu-rasio solven/penyari, interaksi suhu-rasio solven/simplisia-kadar etanol penyari, kadar etanol penyari, dan paling kecil adalah interaksi rasio solven/simplisia-kadar etanol penyari (Tabel 3).

Validitas model digambarkan dengan nilai R2 yaitu 0,8971 yang berarti 89,71% variasi pada respon dapat dijelaskan oleh model. Ini menunjukkan bahwa persamaan (1) adalah model yang sesuai untuk menggambarkan efek suhu ekstraksi, rasio solven/simplisia, dan kadar etanol penyari terhadap respon kadar asam ursolat yang tersari. Nilai adj R2 yaitu 0,8521 juga menunjukkan signifikansi yang tinggi terhadap nilai prediksi model. Signifikansi tiap-tiap faktor ditentukan dengan nilai Pr(>F) kurang dari 0,05. Semakin kecil nilai Pr(>F) mengindikasikan signifikansi yang tinggi dari koefisien faktor. Kadar asam ursolat dari model persamaan di atas dirangkum pada Tabel 2. Berdasarkan pada persamaan (1), semua faktor memberikan efek yang positif terhadap kadar asam ursolat. Koefisien persamaan garis menggambarkan besarnya efek faktor terhadap respon. Interaksi suhu-kadar etanol penyari memberikan efek yang paling besar, dilanjutkan dengan suhu ekstraksi, rasio solven/simplisia, inter-aksi suhu-rasio solven/penyari, interaksi suhu-rasio solven/simplisia-kadar etanol peyari, kadar etanol penyari, dan paling kecil adalah interaksi rasio solven/simplisia-kadar etanol penyari (Tabel 3).

Validitas model digambarkan dengan nilai R2 yaitu 0,8971 yang berarti 89,71% variasi pada respon dapat dijelaskan oleh model. Ini menunjukkan bahwa persamaan (1) adalah model yang sesuai untuk menggambarkan efek suhu ekstraksi, rasio solven/simplisia, dan kadar etanol penyari terhadap respon kadar asam ursolat yang tersari. Nilai adj R2 yaitu 0,8521 juga menunjukkan signifikansi yang tinggi terhadap nilai prediksi model. Signifikansi tiap-tiap faktor ditentukan dengan nilai Pr(>F) kurang dari 0,05. Semakin kecil nilai Pr(>F) mengindikasikan signifikansi yang tinggi dari koefisien faktor.

Waktu dan suhu ekstraksi adalah parameter yang penting untuk diperhatikan sehubungan dengan energi dan biaya yang diperlukan.6 Semakin tinggi suhu ekstraksi maka semakin banyak senyawa ak-tif yang dapat terekstraksi karena dengan suhu yang semakin tinggi maka kelarutan senyawa aktif


Variabel Faktor

Level

Rendah Tinggi

A Suhu (0C) 30 50





1 30 5:1 50 16,76 23,31 11,56 17,21±5,88

a 50 5:1 50 10,77 13,75 12,12 12,21±1,49

b 30 10:1 50 20,54 17,44 23,36 20,45±2,97

ab 50 10:1 50 16,99 18,72 18,46 18,06±0,93

c 30 5:1 95 4,03 4,39 3,38 3,93±0,51

ac 50 5:1 95 28,02 24,36 25,26 25,88±1,91

bc 30 10:1 95 5,44 5,59 5,44 5,49±0,09

abc 50 10:1 95 56,38 77,31 42,53 58,74±17,51


Sum of square


A (suhu) 1724,32 1 1724,32 38,6372 1,236 e-5*


C (kadar etanol) 255,78 1 255,78 5,7313 0,02927*

AB 431,21 1 431,21 9,6622 0,00676*

AC 2557,50 1 2557,50 57,3064 1,127 e-6*

BC 240,73 1 240,73 5,3941 0,03372*

ABC 308,81 1 308,81 6,9196 0,01818*

residual 714,06 16


Technology


akan semakin tinggi dan difusi semakin cepat.7 Suhu yang dipilih adalah antara 30oC-50oC, level suhu rendah (30oC) dipilih karena dekat de-ngan suhu ruangan sehingga tidak diperlukan banyak energi untuk menaikkannya. Suhu 50oC dipilih sebagai level tinggi suhu, supaya tidak terlalu dekat dengan titik didih etanol sehingga etanol akan menguap dan tidak mengakibatkan mengembangnya amilum yang keluar. Amilum yang keluar dari sel dan mengembang akan menghambat difusi asam ursolat keluar dari sel. Persamaan (1) menunjukkan bahwa suhu eks-traksi memberikan efek positif, hal ini berarti kenaikan suhu ekstraksi dalam rentang suhu 30oC-50oC berbanding lurus dengan asam urso-lat yang terekstrak dari simplisia daun binahong (Tabel 3).

Efek rasio solven/simplisia telah banyak diteliti. Menurut prinsip transfer massa, semakin tinggi rasio solven/simplisia maka akan semakin ban-yak senyawa aktif yang terekstrak.8 Efek rasio sol-ven/simplisia berbanding lurus terhadap kadar asam ursolat yang terekstrak (Tabel 3). Semakin tinggi rasio solven/simplisia maka gradien kon-sentrasi asam ursolat di dalam sel dan di larutan penyari semakin tinggi. Gradien konsentrasi ini akan menjadi faktor pendorong difusi asam ur-solat ke dalam larutan penyari, sehingga asam ursolat yang terekstrak akan lebih banyak pada rasio yang lebih tinggi.

Tipe solven merupakan faktor yang paling ban-yak diteliti sehubungan dengan proses ekstraksi. Campuran etanol dan air banyak digunakan untuk mengekstraksi senyawa aktif dari bahan alam.6 Campuran etanol dan air merupakan pen-yari yang aman untuk tujuan pengembangan obat tradisional.

Asam ursolat mempunyai kelarutan dalam etanol 7,6 mg/ml dan relatif tidak larut dalam air.10 Secara teoritis berdasarkan kelarutannya, semakin tinggi kadar etanol maka kadar asam ursolat yang tersari juga akan semakin banyak. Air dalam sistem akan berpengaruh terhadap proses penyarian asam ursolat. Keberadaan air akan membantu membuka sel-sel daun bina-hong yang mengkerut saat proses pengering-an. Keberadaan air sampai kadar tertentu akan meningkatkan asam ursolat yang tersari. Pada rentang kadar etanol 50%-95%, kenaikan kadar etanol berbanding lurus dengan kadar asam ur-solat (Tabel 3).

KESIMPULAN

Kesimpulan yang didapat dalam penelitian ini adalah:

1. Suhu ekstraksi, rasio solven/simplisia, dan ka-dar etanol penyari mempunyai efek positif terhadap ekstraksi asam ursolat daun bina-hong.

2. Adanya interaksi suhu ekstraksi dan kadar etanol penyari memberikan efek paling be-sar terhadap ekstraksi asam ursolat daun bi-nahong.

1. Sumartiningsih S. 2011, The Effect of Binahong to Hema-toma. World academia of Science, Engineering and Tech-nology. 78:743–745.

2. Lin C, Sung T, Yen M. 1994, The Antiinflammatory and Liv-er Protective Effects of Boussingaultia gracilis var . pseu-dobaselloides Extract in Rats. Phytotherapy Research. 8:201–207.

3. Lin WC, Wu SC, Kuo SC. 1997, Inhibitory effects of ethanol-ic extracts of Boussingaultia gracilis on the spasmogen-induced contractions of the rat isolated gastric fundus. Journal of Ethnopharmacology. 56(1):89–93.

4. Wang L, Bang C-Y, Choung S-Y. 2011, Anti-obesity and hypolipidemic effects of Boussingaultia gracilis Miers var. pseudobaselloides Bailey in obese rats. Journal of Medici-nal Food. 14(1-2):17–25.

5. Sukandar EY, Fidrianny I, Adiwibowo LF. 2011, Efficacy of Ethanol Extract of Anredera cordifolia (ten) Steenis Leaves on Improving Kidney Failure in Rats. International Journal of Pharmacology. 7(8):850–855.

6. Spigno G, Tramelli L, De Faveri DM. 2007, Effects of extrac-tion time, temperature and solvent on concentration and antioxidant activity of grape marc phenolics. Journal of Food Engineering. 81(1):200–208.

7. Spigno G. and De Faveri DM. 2007, Antioxidants from grape stalks and marc: Influence of extraction procedure on yield, purity and antioxidant power of the extracts. Journal of Food Engineering. 78(3):793–801.

8. Tan P, Tan C, Ho C. 2011, Antioxidant properties : Effects of solid-to-solvent ratio on antioxidant compounds and ca-pacities of Pegaga (Centella asiatica). International Food Research Journal. 18:557–562.

9. Lin H-Y, Kuo S-C, Chao P-DL, Lin T-D. 1988, A new sapo-genin from boussingaultia gracilis. Journal of Natural Products. 5(4):797–798.

10. Schneider P, Hosseiny SS, Szczotka M, Jordan V, Schlitter K. 2009, Rapid solubility determination of the triterpenes oleanolic acid and ursolic acid by UV-spectroscopy in dif-ferent solvents. Phytochemistry Letters. 2(2):85–87.

11. Banik RM. and Pandey DK. 2008, Optimizing conditions for oleanolic acid extraction from Lantana camara roots using response surface methodology. Industrial Crops and Products. 27(3):241–248.

12. Olszewska M. 2008, Optimization and validation of an HPLC-UV method for analysis of corosolic, oleanolic, and ursolic acids in plant material: Application to Prunus sero-tina Ehrh. Acta Chromatographica. 20(4):643–659.

13. Herodez SS, Hadolin M, Skerget M, Knez Z. 2003, Solvent extraction study of antioxidants from Balm ( Melissa of-ficinalis L .) leaves. Food Chemistry. 80:275–282.

daftar pustaka

Technology


Kebutuhan Nutrisi dan Cairan untuk Jemaah Haji

dr. M.Adi FirmansyahPPDS Ilmu Penyakit Dalam FKUI, RSCM

medical review

Abstrak

Haji merupakan suatu ibadah wajib bagi seorang muslim dewasa yang dianggap mampu. Ibadah ini banyak menuntut kegiatan fisik dan didukung oleh faktor perubahan cuaca yang ekstrim misalnya musim dingin atau musim panas, sehingga menjadikan haji merupakan aktivitas yang cukup berat. Kesiapan fisik, mental dan pemahaman akan kesehatan diperlukan untuk mencapai kondisi keseha-tan yang optimal. Salah satu cara untuk mencapai kondisi tersebut melalui makanan bergizi. Kebutu-han nutrisi dan cairan selama di tanah suci harus diperhitungkan dengan baik. Musim dingin dengan kelembaban rendah dapat menyebabkan dehidrasi bila tidak diiringi dengan pemenuhan cairan yang cukup. Nutrisi disesuaikan dengan ada tidaknya penyakit penyerta pada jamaah calon haji, misalnya diabetes mellitus, hipertensi, gastritis, atau sirosis hati. Pada akhirnya, melalui pemenuhan nutrisi dan cairan yang optimal, didapatkan kesehatan yang optimal pula, sehingga kerinduan untuk mencapai haji mabrur tentu lebih mudah terlaksana.

Kata kunci: haji, nutrisi, cairan, perubahan cuaca ekstrim, penyakit penyerta jamaah haji

PENDAHULUAN

Haji adalah suatu merupakan ibadah yang wajib dikerjakan paling tidak sekali seumur hidup bagi setiap muslim dewasa yang mampu, baik dari sisi ilmu, kesehatan fisik dan ataupun keuangan. lba-dah haji sejatinya adalah suatu ibadah fisik spiritual yang terencana dan terprogram. Kesiapan men-tal dan pemahaman akan kesehatan perlu untuk menjamin kelancaran ibadah haji. Dengan keseha-tan yang optimal, kerinduan untuk mencapai haji mabrur tentu lebih mudah terlaksana.

Menurut data dari Departemen Informasi dan Statistik Kerajaan Saudi Arabia, pada musim haji tahun 2010 kemarin, terdapat 2,8 juta orang (2.789.399 orang) dari seluruh dunia datang ke Mekkah.1 Dari jumlah tersebut, sebanyak 212.272 orang berasal dari Indonesia.2 Kesehatan, bagaimanapun adalah modal yang tidak dapat ditawar, dalam perjalanan ibadah haji. Kegiatan jamaah calon haji di Arab Saudi termasuk kegiatan fisik yang berat. Untuk itulah, kondisi tubuh yang optimal harus dipenuhi oleh setiap jemaah haji. Untuk mencapai kondisi tersebut, tentunya makanan bergizi dalam jumlah yang cukup harus dikonsumsi agar para jamaah calon haji mampu memenuhi kebutuhan tenaga yang dikeluarkan.

Kebutuhan gizi harus dihitung cermat dengan menyesuaikan terhadap aktivitas dan kondisi peruba-han suhu. Namun perlu diingat juga, kebutuhan gizi juga perlu disesuaikan dengan kondisi jamaah calon haji itu sendiri, apakah disertai penyakit penyerta atau tidak. Penyakit penyerta misalnya dia-betes mellitus, hipertensi, jantung koroner, sirosis, ataupun penyakit lambung. Diperlukan komuni-kasi dan kerja sama yang baik di antara dokter, jamaah calon haji, dan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan gizi dan bagaimana manajemen gizi yang sebaiknya diterapkan. Tulisan berikut men-coba memaparkan bagaimana menyiasati kebutuhan gizi para jamaah calon haji, baik dengan atau tanpa penyakit penyerta, khususnya selama di tanah suci.


medical review

Menghitung Kebutuhan Gizi

Idealnya, sebelum jamaah calon haji berangkat ke tanah suci, pemenuhan akan gizi yang seimbang sudah dapat dilakukan. Makanan bergizi dapat membantu para jamaah calon haji dalam memper-tahankan kondisi tubuh agar tetap sehat dan prima. Setiap zat gizi mempunyai fungsi yang khusus dalam tubuh. OIeh karena itu, sebaiknya semua zat gizi harus terdapat dalam makanan sehari-hari. Pada prinsipnya, untuk menghitung kebutuhan kalori harian tiap individu, dapat dimulai dengan menghitung kebutuhan kalori basal. Besarnya kebutuhan kalori basal adalah 30 kalori per kilogram berat badan ideal untuk laki‐laki, dan 25 kalori per kilogram berat badan ideal untuk perempuan. Selanjutnya, dari kalori basal ini akan ditambah atau dikurangi bergantung pada beberapa faktor seperti usia, aktivitas, berat badan, dan lainnya, seperti terlihat dalam tabel 1.3

Perhitungan berat badan ideal didapatkan dengan menggunakan rumus Broca yakni dengan me-ngurangi tinggi badan (dalam cm) dengan 100, kemudian dari nilai ini dikalikan 90%. Untuk lelaki de-ngan tinggi badan di bawah 160 cm dan perempuan di bawah 150 cm, tidak perlu lagi dikalikan 90%.

Berat Badan Ideal = 90% x (Tinggi Badan dalam cm – 100) x 1 kg.

Tabel 1. Faktor Koreksi Kebutuhan Kalori

No. Parameter Keterangan

1 Usia Usia 40–59 tahun → (-) 5%

Usia 60–69 tahun → (-) 10%

Usia di atas 70 tahun → (-) 20%

2 Aktivitas fisik Kondisi istirahat → (+) 10%

Aktivitas ringan → (+) 20%

Aktivitas sedang → (+) 30%

Aktivitas sangat berat → (+) 50%

Kegiatan ibadah haji, dapat kita mas-ukkan kategori berat – sangat berat

3 Berat badan (berdasarkan IMT)

(TB dalam meter)²

Jika kegemukan → (-) 20 hingga 30%

Jika kurus → (+) 20 hingga 30%

BB Kurang < 18,5

BB Normal 18,5–22,9

BB Lebih > 23

4 Suhu tubuh (+) 10% setiap kenaikan suhu 1°C

Tabel 2. Simulasi Perhitungan Kebutuhan Kalori: Lelaki Usia 50 tahun Dengan Berat Badan 60 kg.

No. Faktor Koreksi1 Berat badan ideal

90% x (170 – 100) x 1 kg = (90% x 70)kg = 63 kg2 Indeks Massa Tubuh 60kg = 20,7 → BB normal

(1,7 m)²

3 Kebutuhan kalori basal Laki‐laki → 30kkal x 63 kg = 1890 kkal

4 Faktor koreksi Usia 50 tahun → (-) 50%

Aktivitas berat → (+) 40%

IMT Normal → 0

Total koreksi (+) 35% → 35%x1890 kkal = 661,5 kkal

5 Total kebutuhan kalori (1890 + 661,5) kkal = 2551,5 kkal → dibulatkan menjadi 2500 kkal per hari.

Karbohidrat → 60% x 2500 kkal = 1500 kkal

Protein → 20% x 2500 kkal = 500 kkal

Lemak → 20% x 2500 kkal = 500 kkal6 Kebutuhan cairan

ml per kilokalori yang diberikan = 1 x 2500 = 2500 ml per hari


Kebutuhan karbohidrat berkisar 45%-65% total asupan kalori. Kebutuhan protein harian sebesar 1,2 gram per kilogram atau dapat dihitung yakni sebesar 10%–20% total asupan energi. Asupan lemak dianjurkan sekitar 20%–25% kebutuhan kalori. Sedangkan untuk kebutuhan cairan, umumnya dibu-tuhkan 30–40 ml per kilogram berat badan atau 1–1,5 ml per kilokalori dari kalori yang diberikan setiap hari.3,4 Kita ambil sebuah contoh, seorang jamaah calon haji laki-laki usia 50 tahun, tidak di-sertai penyakit penyerta seperti diabetes mellitus, hipertensi, penyakit jantung, penyakit hati atau lainnya. Dari pemeriksaan kesehatan sebelum berangkat, diketahui berat badan 60 kg dan tinggi badan 170 cm. Perhitungan kebutuhan kalori pasien ini diringkas dalam tabel dua berikut.

Langkah selanjutnya adalah menerapkan kebutuhan kalori tersebut menjadi bentuk menu dengan menggunakan daftar padanan bahan makanan. Pilihan daftar menu ada baiknya dikonsultasikan bersama dengan ahli gizi. Tabel tiga akan menunjukkan contoh pilihan menu harian untuk jamaah calon haji.5

medical review

Tabel 1. Faktor Koreksi Kebutuhan Kalori

No. Parameter Keterangan

1 Usia Usia 40–59 tahun → (-) 5%

Usia 60–69 tahun → (-) 10%

Usia di atas 70 tahun → (-) 20%

2 Aktivitas fisik Kondisi istirahat → (+) 10%

Aktivitas ringan → (+) 20%

Aktivitas sedang → (+) 30%

Aktivitas sangat berat → (+) 50%

Kegiatan ibadah haji, dapat kita mas-ukkan kategori berat – sangat berat

3 Berat badan (berdasarkan IMT)

(TB dalam meter)²

Jika kegemukan → (-) 20 hingga 30%

Jika kurus → (+) 20 hingga 30%

BB Kurang < 18,5

BB Normal 18,5–22,9

BB Lebih > 23

4 Suhu tubuh (+) 10% setiap kenaikan suhu 1°C

Tabel 2. Simulasi Perhitungan Kebutuhan Kalori: Lelaki Usia 50 tahun Dengan Berat Badan 60 kg.

No. Faktor Koreksi1 Berat badan ideal

90% x (170 – 100) x 1 kg = (90% x 70)kg = 63 kg2 Indeks Massa Tubuh 60kg = 20,7 → BB normal

(1,7 m)²

3 Kebutuhan kalori basal Laki‐laki → 30kkal x 63 kg = 1890 kkal

4 Faktor koreksi Usia 50 tahun → (-) 50%

Aktivitas berat → (+) 40%

IMT Normal → 0

Total koreksi (+) 35% → 35%x1890 kkal = 661,5 kkal

5 Total kebutuhan kalori (1890 + 661,5) kkal = 2551,5 kkal → dibulatkan menjadi 2500 kkal per hari.

Karbohidrat → 60% x 2500 kkal = 1500 kkal

Protein → 20% x 2500 kkal = 500 kkal

Lemak → 20% x 2500 kkal = 500 kkal6 Kebutuhan cairan

ml per kilokalori yang diberikan = 1 x 2500 = 2500 ml per hari


medical review

MENYIASATI KEBUTUHAN GIZI DI TANAH SUCI

Umumnya para jamaah calon haji, selama di Makkah dan Madinah membeli makanan berupa ma-kanan sudah jadi atau makanan siap santap. Meski sebagian ada juga yang memilih memasak ma-kanan sendiri. Kemungkinan besar jamaah haji akan mengalami perbedaan kebiasaan makan terma-suk mengenal berbagai jenis hidangan atau bahan makanan baru yang terdapat di Arab Saudi, namun pada prinsipnya, tidak jauh berbeda dari pilihan makanan yang biasa dikonsumsi di Indonesia.

Penting diketahui, bahwa akan terdapat beberapa perbedaan kondisi yang akan dihadapi jamaah calon haji. Hal inilah yang harus menjadi perhatian dokter, khususnya dalam penentuan kebutuhan gizi termasuk kebutuhan cairan jamaah calon haji tersebut. Beberapa kondisi khusus tersebut antara lain aktivitas fisik yang cukup berat, kondisi cuaca atau perubahan suhu, dan kondisi‐kondisi dimana terdapat penyakit penyerta pada diri jamaah calon haji.

AKTIVITAS FISIK

Aktivitas fisik yang cukup berat selama menjalani prosesi ibadah haji, harus menjadi perhatian dalam menentukan kebutuhan gizi. Seperti telah diuraikan sebelumnya, perlu ada penambahan kebutuhan kalori yang disesuaikan dengan derajat aktivitas, dimana dalam hal ini, ibadah haji dapat kita golong-kan sebagai aktivitas kategori berat. Untuk itu, penambahan koreksi sebesar 30%–50% dari kebutuh-an kalori basal penting diperhatikan. Selain kebutuhan kalori, kebutuhan cairan jangan dilupakan. Dengan aktivitas fisik yang berat, tentunya akan banyak pengeluaran cairan tubuh lewat keringat. Disarankan, minimal 2–3 liter air selama tidak ada kontraindikasi. Untuk memudahkan, sebaiknya ke-pada jamaah calon haji, kita sarankan untuk minum minimal 1 gelas tiap jam meskipun tidak terasa haus.

KONDISI CUACA

Di Mekkah dan Medinah, perbedaan suhu antara siang hari dan malam hari dapat sedemikian eks-trim. Saat ini di Mekah, tengah menghadapi musim panas yang mencapai puncaknya pada bu-lan Juli dan Agustus. Bulan Oktober, umumnya merupakan masa peralihan dari musim panas ke musim dingin.

• Musim DinginPada musim dingin, diperkirakan suhu di Mekkah dan Jeddah dapat mencapai 14oC, bahkan di bisa mencapai 2oC.3 Dalam kondisi udara dingin, umumnya orang mengurangi minum karena khawatir harus sering ke kamar mandi. Justru kecenderungan ini kurang tepat. Mengapa? Udara dingin dan kelembaban yang rendah justru akan meningkatkan proses penguapan tubuh. Tanpa asupan cairan yang cukup, tubuh akan mengalami dehidrasi atau kekurangan cairan sehingga tu-buh rentan mengalami gangguan kesehatan. Untuk itu, kepada jemaah calon haji harus dianjur-kan untuk banyak mengonsumsi air minum dan buah‐buahan segar yang banyak mengandung air. Perlu diingat, bahwa orang kerap mengonsumsi kopi sebagai upaya penahan dingin. Padahal, kopi justru meningkatkan diuresis, yaitu pengeluaran air kemih, yang justru mendorong terjadinya dehidrasi. Untuk itu, sebaiknya kopi tidak dianjurkan banyak diminum saat musim dingin.

• Musim PanasMusim panas umumnya berlangsung mulai bulan Mei dan mencapai puncak pada bulan Juli–Agus-tus. Suhu siang hari dapat mencapai 55oC. Dengan suhu tinggi, kelembaban udara yang rendah, ditambah dengan aktivitas fisik, tentunya akan banyak merangsang pengeluaran cairan melalui ke-ringat. Oleh karena itu, sangat dianjurkan tetap banyak minum, minimal satu gelas tiap jam.


medical review

KONDISI JAMAAH CALON HAJI DENGAN PENYAKIT PENYERTA

• Nutrisi untuk Jamaah Calon Haji dengan HipertensiDiet pada jamaah calon haji dengan hipertensi adalah membatasi atau menghindari makanan yang banyak mengandung natrium misalnya makanan dengan kadar garam tinggi seperti ma-kanan berpengawet, makanan yang diasinkan, makanan dengan penyedap rasa ataupun ma-kanan yang diasapi. Untuk kasus hipertensi ringan, kadar natrium boleh diberikan berkisar 1000–1200 mg atau setara dengan satu sendok teh (4 gram) garam dapur.1

• Nutrisi untuk Jamaah Calon Haji dengan Diabetes MellitusDiet pada penyandang diabetes mellitus, pada prinsipnya bertujuan untuk mempertahankan kadar glukosa normal. Secara umum, serupa dengan perhitungan kebutuhan gizi yang telah di-jelaskan sebelumnya. Hanya saja, penyajian makanan sebaiknya dibagi dalam 3 porsi besar yak-ni makan pagi (20%), siang (30%), dan sore (25%), serta 2–3 porsi makanan ringan (10%–15%). Penggunaan gula murni dalam makanan dan minuman sebaiknya dihindari kecuali penggunaan dalam jumlah sedikit sebagai bumbu. Jika kadar glukosa sudah terkendali, maka diperbolehkan mengonsumsi gula murni sampai 5% dari kebutuhan kalori total. Untuk pengganti gula, dapat diberikan pemanis pengganti gula.3,7

• Nutrisi untuk Jamaah Calon Haji dengan Sirosis HatiPrinsip dalam pengelolaan diet pada penderita sirosis hati adalah menilai ada tidaknya komplika-si ensefalopati hepatikum. Pada penderita sirosis hati tanpa ensefalopati hepatikum Pada pasien sirosis tanpa ensefalopati, maka tidak diperlukan restriksi protein. Protein dapat diberikan 1–1,2 gram per kilogram per hari. Karbohidrat sebaiknya diberikan dalam bentuk karbohidrat kompleks tinggi kalori (30-35 kkal/kg/hari). Restriksi cairan umumnya tidak dilakukan kecuali ada bukti ter-dapat hiponatremia.8

• Nutrisi untuk Jamaah Calon Haji dengan Penyakit JantungPada prinsipnya, pengelolaan nutrisi untuk jamaah dengan penyakit jantung adalah pemberi-an makanan yang tidak memperberat kerja jantung. Misalnya dengan menerapkan diet rendah natrium yang disesuaikan dengan berat tidaknya kondisi penderita. Asupan garam yang diper-bolehkan jika kondisi ringan adalah sekitar 2–3 gram per hari. Selain itu, perlu diperhatikan pula pemberian cairan dan ada tidaknya kontraindikasi pemberian asupan cairan yang banyak. Hal ini penting, mengingat aktivitas haji yang sarat kegiatan fisik membutuhkan banyak asupan cairan untuk mencegah dehidrasi.9

• Nutrisi untuk Jamaah Calon Haji dengan GastritisPada prinsipnya, pengelolaan nutrisi untuk jamaah dengan gastritis adalah dengan menghindari makanan yang merangsang sekresi asam lambung. Makanan yang sebaiknya dihindari adalah makanan yang banyak mengandung gas (misal makanan berlemak, sawi, kol, nangka, minuman bersoda), makanan yang merangsang sekresi asam lambung (kopi), dan makanan yang me-ngandung cuka, pedas, dan bumbu yang merangsang karena dapat merusaka dinding lambung secara langsung. Nutrisi bersifat individual, sebaiknya jamaah calon haji dianjurkan untuk me-makan makanan yang mereka mau dengan menghindari makanan yang memberikan efek tidak nyaman pada lambung. Pemberian makan dengan porsi kecil dan sering, ternyata sering tidak terbukti efektif dibandingkan makan tiga kali sehari.9,10


PENUTUP

Ibadah haji ternyata tidak hanya memerlukan kesiapan fisik, mental, ilmu, dan iman semata. Se-perti dijelaskan dalam kalimat pembuka ibadah haji bahwa haji adalah ibadah yang terencana. Artinya, harus ada perencanaan yang matang, khususnya dalam masalah kesehatan. Pembekalan informasi kesehatan yang cukup dapat menunjang pemahaman yang baik akan kesehatan sehing-ga dapat tercapai kondisi kesehatan yang optimal. Pada akhirnya, dengan kondisi kesehatan yang optimal, maka kerinduan untuk mencapai haji mabrur tentu lebih mudah terlaksana.

medical review

daftar pustaka1. Central Department of Statistics and Informations Kingdom of Saudi Arabia [homepage on

the internet]. c2011 [cited 2011 July 12]. Available from: http://www.cdsi.gov.sa/english/2. Pusat Kesehatan Haji Kementerian Kesehatan RI. Laporan operasional penyelenggaraan haji

[homepage on the internet]. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; c2010 [updated 2011; cited 2011 July 12]. Available from: http://www.puskeshaji.depkes.go.id/index.php/laporan‐sisko-hatkes/

3. Perkeni. Konsensus pengelolaan dan pencegahan diabetes mellitus tipe 2 di Indonesia 2011. 4th ed. Jakarta: Divisi Metabolik Endokrin, Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSUPNCM; 2011

4. Mansjoer A, Simadibrata M. Dukungan nutrisi pada penyakit kritis. Dalam: Sudoyo AW,Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006.p.48

5. Departemen Kesehatan (RI). Pedoman konseling gizi jamaah calon haji Indonesia untuk tena-ga kesehatan. Jakarta: Departemen Kesehatan; 2001 Diet garam rendah. Dalam: Almatsier S. Editor. Penuntun diet. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama; 2004.p.64-9

6. Diet garam rendah. Dalam: Almatsier S. Editor. Penuntun diet. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama; 2004.p.64-9

7. Diet penyakit diabetes melitus. Dalam: Almatsier S. Editor. Penuntun diet. Jakarta: PT Grame-dia Pustaka Utama; 2004.p.138

8. Kendall Hunt. The Science and Practice of Nutrition Support: A case‐based core curriculum. ASPEN; 2001

9. Wijaya IP. Tatalaksana nutrisi pada gagal jantung kongestif. Dalam: Hardjodisastro D, Syam AF, Sukrisma L. editor. Dukungan nutrisi pada kasus penyakit dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006.p.149-59

10. Marotta RB, Floch MH. Diet and nutrition in ulcer disease. Med Clin North Am 1991; 75:967-7911. Syam AF, Hardjodisastro D. Dalam: Hardjodisastro D, Syam AF, Sukrisma L. editor. Dukun-

gan nutrisi pada kasus penyakit dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006.p.35-41


Peran Antibodi Tiroid Peroksidase Pada Disfungsi Tiroid Post Partum

Anik WidijantiLaboratorium Patologi Klinik RSU dr. Syaiful Anwar/Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya, Malang

medical review

PENDAHULUAN

Penyakit tiroid otoimum/Autoimmune Thyroiditis (AIT) terdiri dari keadaan serial yang saling ber-hubungan, meliputi hipertiroid Grave’s dissease (GD), tiroiditis Hashimoto (goitrous), hipotiroid oto-imun atropik, PPTD dan orbitopathy yang berhubungan dengan tiroid. AIT lebih banyak menyerang wanita dibanding pria, prevalensi meningkat dengan bertambahnya usia, di mana pada usia di atas 75 tahun prevalensi lebih dari 10%.1 PPTD adalah kelainan tiroid otoimun sementara atau menetap yang terjadi selama tahun pertama post partum. PPTD adalah manifestasi AIT yang muncul akibat peningkatan inflamasi selama kehamilan, di mana periode puerperium merupakan faktor presipitasi yang memperburuk AIT, kelainan klasik diawali oleh fase tirotoksik yang diikuti oleh fase hipotiroid. Prevalensi antara 1.1 – 21.1 %, variasi prevalensi yang luas disebabkan karena banyaknya variasi dari definisi PPTD itu sendiri, variasi latar belakang pengetahuan penderita & waktu follow up juga fak-

ABSTRAK

PPTD (Post Partun Thyroiditis Dysfunction) adalah disfungsi tiroid sementara atau permanen yang ter-jadi pada tahun pertama post partum, prevalensi 1%–21.1 %. Wanita dengan anti TPO (tiroid perok-sidase) positif mempunyai risiko terjadinya PPTD 5,7 kali dibanding yang anti TPO negatif. Anti TPO positif pada awal kehamilan mempunyai peluang menjadi PPTD 30%-52% (30%-60%). Secara klasik kelainan terdiri dari 2 fase, fase tirotoksik/hipertiroid sementara dan diikuti fase hipotiroid. Tirotoksik sering ringan, subklinis dan waktunya singkat, fase hipotiroid biasanya juga sementara, karenanya ser-ing tak terdiagnosis. Hipotiroid dengan cadangan tiroid rendah merupakan masalah kesehatan karena menyebabkan peningkatan resiko untuk kehilangan janin spontan, kelainan neuropsikologik pada anak yang dilahirkan. Sebanyak 21%–61% penderita hipotiroid sub klinis atau klinis sering permanen dan merupakan predisposisi risiko penyakit kardiovaskuler. Maka dibutuhkan uji saring anti TPO pada wanita di awal kehamilan.

ABSTRACT

Post partum thyroiditis is a transient or permanent thyroid dysfunction occuring in the first year after delivery with prevalence range from 1%-21.1 %. The risk ratios for development of PPTD among women with TPO antibodies (TPO Abs) compared to women without TPO Abs is 5.7. Pregnant woman with TPO Abs positive in early pregnancy has 30%-52% (30%-60 %) chance to become PPTD. Classically, PPTD is characterized by two stages of thyroid dysfunction. First stage is a common period of hyperthyroidism and the second stage as hypothyroidism. Symptoms of thyrotoxicosis are often transient or absent because of its brief duration. Hypothyroid phase is usually transient, therefore oftenly undiagnosed. Low thyroid reserve due to PPTD is increasingly recognized as a serious health problem, increasing probability of spontaneous fetal loss, significant impairment in neurological performance offspring. Approximately 21%–61% remain a persistent state of subclinical or clinical permanent hypothyroidism that predisposes them to cardiovascular dissease. Therefore screening TPO Abs for PPTD in early preg-nancy should be considered.


medical review

tor lain-lain. Prevalensi global di Asia 4,4%, di United State 5,7%, di daerah defisiensi yodium 5%-7%, sedangkan prevalensi pada wanita diabetes mellitus tipe I (DM tipe I) 15%-19,6%.2,3

Otoantigen yang ditemukan pertama kali menunjukkan peranannya pada AIT adalah tiroglobulin (Tg). Kemudian enzim tiroid peroksidase (TPO). Anti TPO munculnya lebih sering dibanding anti Tg. Jika kedua antibodi ada maka anti TPO cenderung lebih tinggi, adanya anti TPO sedirian jarang terja-di. Jadi untuk deteksi rutin antibodi tiroid, dibenarkan untuk menentukan hanya anti TPO saja, bukan anti Tg. Faktor risiko untuk terjadinya PPTD pada wanita dengan anti TPO positif 5,7 kali dibanding dengan yang anti TPO negatif. Wanita dengan anti TPO positif pada awal kehamilan mempunyai peluang menjadi PPTD 30%–52%, bahkan ada yang mengatakan 30%-60%. PPTD mempunyai risiko terjadinya abortus spontan, gangguan pertumbuhan dan/atau neuropsikologik pada si bayi, bah-kan jika terjadi hipotiroid permanen dapat berisiko terjadinya penyakit kardiovaskular pada sang ibu. Karena tingginya faktor risiko terjadinya PPTD pada wanita dengan anti TPO positif, serta akibat PPTD pada ibu maupun bayinya, maka perlu dilakukan uji saring rutin anti TPO pada wanita hamil di trimester awal.2-4

II. AUTOIMMUNE THYROIDITIS (AIT)

AIT mencakup spektrum penyakit yang luas mulai dari hipertiroid GD sampai destruksi tiroid pada tiroiditis Hashimoto. Pada AIT didapatkan otoantigen seperti anti-Tg, anti-TPO, dan anti TSH-R (TSH-receptor antibodies). Disamping peranannya sebagai marker AIT, antobodi TSH-R juga diimplikasi-kan pada mekanisme patogenesis dari penyakit. Antibodi yang memblokir maupun menstimulasi reseptor TSH akan mempengaruhi aksi TSH menjadi hipo atau hipertiroid. Pada GD peranan anti TSH-R sudah diakui, sedangkan peranan anti TPO dan anti-Tg masih didiskusikan. Antibodi (Ab) bispesifik dengan dual spesifitas untuk Tg dan TPO juga dihubungkan dengan AIT. Tg tidak diekspresikan pada permukaan tirosit dan peranan anti-Tg pada ADCC (antibody-dependent cell mediated cytotoxicity) masih terbatas, di mana anti-Tg tidak memfiksasi komplemen. Sedangkan anti TPO lebih berperanan memediasi sitotoksisitas.5

II.1. ANTI TIROID PEROKSIDASE

Anti-TPO adalah antigen 105 kDa dalam mikrosomal sitoplasma sel epithel tiroid, Ab tidak berhubun-gan dengan PPTD. Prevalensi Ab bispesifik pada PPTD sekitar 16%, sedangkan pada orang normal 1,4%, tiroiditis Hashimoto (40,5%), GD (34,6%). Meskipun perbedaan tersebut secara statistik ber-makna, relevansi klinik adanya anti TPO masih belum jelas, ada hubungan kuat antara anti TPO dan resiko terjadinya PPTD.2,6

Titer anti TPO berkorelasi dengan penyakit yang secara klinik aktif. Terdapat kontroversi di antara para peneliti apakah pengukuran anti TPO saja cukup dapat dipercaya untuk penentuan AIT, karena peranan patogeniknya belum jelas. Beberapa peneliti mengatakan bahwa anti TPO mungkin sito-toksik terhadap tiroid. Pada tiroiditis Hashimoto anti TPO diduga hanya berperan sekunder mem-perberat mekanisme destruksi imun yang lain, sehingga menyebabkan kerusakan jaringan dengan akibat terjadi hipotiroid. Anti TPO akan berikatan dengan sel folikular tiroid dan mengaktivasi sistem komplemen, menimbulkan ADCC. Penelitian longitudinal mengesankan bahwa pemeriksaan anti TPO dapat dipakai sebagai marker faktor resiko terjadinya disfungsi tiroid termasuk PPTD.2,6,7

Pada kehamilan anti TPO adalah marker PPTD dan disfungsi tiroid jangka panjang, dengan sensi-tivitas dan spesifitas bervariasi. Premawardana dkk mengatakan bahwa anti TPO positif pada awal kehamilan adalah 48,05% dan bisa berkembang menjadi PPTD. Sedangkan jika anti TPO-nya negatif tidak berkembang menjadi PPTD. Kadar anti TPO lebih dari 58,2 kIU/L pada awal kehamilan mem-punyai risiko relatif 1,37 lebih besar dibandingkan anti TPO yang lebih rendah, dimana faktor risiko PPTD 0,78. Anti TPO dalam memprediksi PPTD mempunyai sensitivitas 100% (pada awal kehamilan, dan post partum), spesifitas 62% (awal kehamilan) versus 42% (post partum), nilai ramal positif 48% (awal kehamilan dan post partum). Direkomendasikan bahwa uji saring anti TPO pada awal kehami-


lan merupakan prediktor yang berguna untuk terjadinya PPTD, terutama pada populasi di mana tidak terjadi PPTD pada wanita anti TPO negatif.8

II.2. ANTIBODI THYROGLOBULIN (anti Tg)

Thyroglobulin adalah suatu prekursor hormon tiroid, disintesa dalam tiroid dan disekresi ke dalam koloid, di mana thyroglobulin endocytic pathway berperanan pada pelepasan hormon tiroid. Tg merupakan bentuk simpanan hormon tiroid di dalam folikel kelenjar tiroid.9 Tg serum sebagai indi-kator dini dari tiroiditis post partum, tetapi kadar Tg serum meningkat pada hampir semua GD. Se-hingga pengukuran Tg serum tidak dapat membedakan PPTD dari GD.2 Pada daerah rendah jodium, pemeriksaan anti Tg serum dapat digunakan untuk mendeteksi AIT pada penderita dengan goiter, monitoring pengobatan jodium pada daerah defisiensi jodium endemik.7

Anti Tg yang dideteksi dengan hemaglutinasi (kadar 1 : 1000) terdapat pada 80% tiroiditis Hashimo-to, 60% GD, 30% karsinoma tiroid, dan terdapat juga pada penyakit otoimun lain misalnya anemia pernisiosa, Syogren syndrome. Bahkan pada individu yang nampak normal juga terdapat anti Tg antara 3%-18% tetapi biasanya titer lebih rendah (kurang 1 : 1000).6

II.3. ANTIBODI RESEPTOR TSH (ANTI TSH-R)

Di United Kingdom tidak pernah dilaporkan adanya anti TSH-R, sedangkan di Amirika Utara dan Jepang ditemukan adanya anti TSH-R pada wanita PPTD fase tirotoksik.2 Di Netherland, prevalensi sangat ren-dah (0,3%). Semua kasus PPTD yang dilaporkan di Amirika utara selalu diawali dengan onset GD. Sarlis dkk melaporkan kemungkinan ada hubungan patogenik, di mana anti TSH-R memegang peranan pada fase tirotoksikosis dan hipotiroidisme sementara pada periode post partum. Penderita yang suseptibel, dapat berkembang respon imunologik yang akan memicu munculnya campuran spesies anti TSH-R yang dapat cenderung terjadi tiroiditis bertahap yang tersamar dan GD post partum. Fase multipel dari tirotoksikosis dan hipotiroidisme yang terjadi pada penderita tersebut dapat menggambarkan ek-sistensi dan perubahan spektrum dari berbagai anti TSH-R. Karenanya di Eropa Barat, bila ditemukan anti TSH-R pada periode post partum harus ditangani sebagai GD de novo atau GD yang relaps, dan bukan sebagai post partum destructive thyroiditis. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut tentang on-set GD dalam hubungannya dengan periode puerperium.2

II.4. ETIOLOGI AIT

Etiologi AIT masih tidak jelas, dipengaruhi banyak faktor: suseptibilitas genetik (80%), gender, hormo-nal, kelebihan atau kekurangan jodium, defisiensi selenium, parietas, penggunaan oral kontrasepsi, masa reproduksi, fetal michochimerism, stres, variasi musim, alergi, trauma, merokok, kerusakan ra-diasi kelenjar tiroid, infeksi bakteri dan virus, celiac disease, systemic sclerosis, vitiligo, obat-obatan, maupun peningkatan usia.10-22

Penyakit tiroid otoimun mempunyai predileksi gender wanita, di mana wanita : pria = 4 : 1. Selama kehamilan banyak penderita dengan penyakit otoimun mengalami remisi, karena toleransi imun tertinggi. Kokandi dkk menemukan bahwa pada wanita dengan anti TPO positif selama 9 bulan per-tama, 50% akan berkembang menjadi PPTD. Terjadinya PPTD juga dipengaruhi faktor lain misalnya hormonal, kemungkinan karena kadar kortisol yang rendah pada wanita yang menjadi PPTD, namun mekanisme belum sepenuhnya jelas.10

Fetal microchimerism diduga ikut terlibat dalam mengawali atau mengeksaserbasi AIT pada saat post partum. Fetal microchimerism adalah adanya sel fetal pada jaringan maternal yang terbentuk selama kehamilan. Penekanan imun oleh plasenta terhadap imunitas maternal selama kehamilan memegang peranan penting pada terjadinya fetal microchimerism. Fetal microchimerism di darah tepi yang tetap ada sesudah periode post partum menunjukkan adanya induksi toleransi selama ke-hamilan. Sel imun fetal dapat bereaksi terhadap antigen maternal, karenanya memicu reaksi graft vs

medical review


host. Sehingga mengawali dan atau eksaserbasi penyakit otoimun. Namun mekanisme pasti belum sepenuhnya diketahui.2,20

Asupan yodium kurang lebih mampu merusak toleransi terhadap otoantigen tiroid.2 Secara eksperi-mental pada animal mengesankan bahwa yodium akan mengawali atau menyebabkan kekambuh-an AIT, namun demikian peranan yodium pada manusia masih kontroversial. Beberapa penelitian mengesankan bahwa pada daerah dengan asupan yodium tinggi atau adekuat terdapat peningkat-an insidens AIT. Penelitian lain mengatakan bahwa peningkatan asupan yodium dapat memperbe-sar otoimunitas tiroid.22 Antonangeli dkk menemukan bahwa di daerah defisiensi yodium pemberian jodium 50 µg per hari pada kehamilan dan laktasi; cukup aman dan dapat mencegah pembesaran tiroid selama kehamilan, serta tidak meningkatkan frekuensi PPTD.23 Nohr dkk mendapatkan bahwa suplemen yodium 150 µg selama periode kehamilan dan post partum pada wanita dengan anti TPO positif yang berada di daerah defisiensi yodium ringan sampai sedang tidak memperburuk PPTD.24 Jadi peranan yodium pada PPTD masih diperdebatkan.

Ditemukannya protein baru selenocysteine menunjukkan hubungan antara dua trace elemen Seleni-um (Se) dan yodium dengan jaringan hormon. Beberapa selenoprotein berpartisipasi dalam melind-ungi tirosit dari kerusakan oleh H2O2 yang dihasilkan dari biosintesa hormon tiroid. Lodotironin deiodinase adalah selenoprotrein yang bertanggung jawab pada homeostasis hormon tiroid lokal maupun sistemik.18 Jadi terdapat hubungan antara Se dan metabolisme hormon tiroid.

Prevalensi kelainan tiroid meningkat pada penderita dengan infeksi HCV (hepatitis virus C) bersama dengan cryoglobulinaemia.13 Prevalensi Celiac Dissease (CD) meningkat pada AIT, DM tipe I, penyakit hati otoimun, Inflamtory bowel disease (IBS). Prevalensi CD 1%-19% pada DM tipe I, 2%-5% pada AIT, 3%-7% pada primary billiary cirrhosis. Sebaliknya juga terdapat peningkatan prevalensi kelainan im-mun pada penderita CD. Patogenesis co-existent antara AIT dan CD belum diketahui, tetapi keadaan tersebut mirip HLA haplotypes dan dihubungkan dengan gene encoding cytotoxic T-lymphocyte-as sociated antigen. Insidens CD meningkat 10–30 kali pada penyakit otoimun dibanding dengan popu-lasi normal, meskipun secara klinik CD sering tak bergejala.14,15 Daneshpazhooh M dkk mendapat-kan bahwa anti TPO lebih sering didapatkan pada penderita vitiligo wanita muda dibanding kontrol (18,1% vs 7,3%, p = 0,025). Vitiligo biasanya mendahului onset disfungsi tiroid, follow up secara peri-odik pasien vitiligo untuk mendeteksi penyakit tiroid terutama pada wanita muda dengan pening-katan kadar anti TPO.17 Toksin kimia merupakan faktor patogenik pada AIT. Pada manusia, tiosianat dari perokok tembakau dapat merupakan faktor toksik penting pada perkembangan GD. Tiosianat aktif dimetabolisme tiroid juga menghambat transport yodium. Dihipotesiskan bahwa merokok da-pat menyebabkan nekrosis tiroid dengan atau abnormalitas metabolisme tiroid. Selain itu merokok berpengaruh secara langsung pada sistem imun, merubah fungsi pulmonary monocyte derived cells dan produksi sitokin proinflamator pada paru-paru.2 Di UK hampir 2/3 GD oftalmopati adalah pe-rokok sigaret, sedangkan populasi normal GD oftalmopati hanya 10%-20%. Pada population-based twin case-control study disimpulkan bahwa gejala klinik penyakit tiroid otoimun ada hubungannya dengan merokok. Kuijpens dkk : merokok adalah faktor risiko independen untuk PPTD dengan risiko relatif 3,1 dibanding bukan merokok.2 Sebagai kesimpulan AIT dipengaruhi oleh faktor infeksi, CD, toksin kimia dan rokok.

III. PPTD (POST PARTUM THYROID DYSFUNCTION)

AIT dapat muncul karena peningkatan inflamasi selama kehamilan, sehingga terjadi PPTD, diper-buruk pada puerperium. AIT meliputi fase prodromal subklinis panjang, otosensitisasi tiroid, diikuti destruksi tiroid, di mana dapat berfluktuasi sampai beberapa tahun. Kegagalan akhir kelenjar tiroid akibat proses yang ada beberapa tahun sebelumnya. Penelitian pada animal menyimpulkan bahwa AIT dianggap sebagai penyakit poligenik, dan sangat dipengaruhi oleh faktor lingkungan. Interaksi dari berbagai faktor lingkungan memungkinkan sistem imun gagal membedakan antara self dan non self, sehingga aktivasi patogenik mekanisme imun berlebihan. Pada manusia, munculnya AIT secara klinis didahului fase sub klinis AIT dengan anti TPO positif, waktunya bervariasi.2

medical review


Terdapat hubungan erat antara anti TPO dan PPTD, tapi peranan kausatif anti TPO pada patogenesis sindrom tersebut masih belum jelas. Antibodi spesifik tiroid (anti TPO) di permukaan tirosit men-genali antigen targetnya.2 Antigen juga dikenali oleh sel T sitotoksik CD8+ atau sel CD4+ TH1 yang akan memproduksi inferferon gamma (µ-IFN) dan IL-2. Sitokin tersebut mempunyai efek pada per-tumbuhan dan metabolisme tirosit.3 Antibodi langsung menstimulasi TSH-R atau memblok reseptor dan bergabung dengan reseptor dari berbagai sistem messengger second. Sehingga berakibat men-stimulasi atau memblok pertumbuhan dan metabolisme tirosit2.

III.1. DIAGNOSIS dan DIAGNOSIS BANDING PPTD

Diagnosis PPTD didasarkan pada kecurigaan klinik, yaitu wanita yang menunjukkan keluhan fisik atau psikis non spesifik pada tahun pertama post partum harus diikuti tes fungsi tiroid, dengan me-meriksa serum TSH. Bila abnormal diikuti dengan pemeriksaan serum T4 bebas pada sampel sama. Kehamilan akan memperbesar toleransi imun yang ada, yang kemudian pada post partum terjadi reaksi rebound terhadap penekanan imun. Hal ini dapat menjelaskan menyebabkan mengapa sin-drom otoimun memburuk pada masa puerperium, misalnya terjadi PPTD, GD.2

PPTD dengan disfungsi tiroid (TSH serum), meningkat atau menurun, kombinasi dengan antibodi tiroid post partum. Secara klasik kelainan terdiri dari 2 stadium yaitu fase hipertiroid sementara yang terjadi 1-3 bulan post partum dan berakhir 2-8 minggu. PPTD pada fase ini, simptom fisik biasanya lebih ringan dibanding pada tirotoksikosis GD. Pada fase ini TSH rendah, hormon tiroid dapat menin-gkat karena keluarnya hormon dari sel tiroid rusak (destruktif ), bukan karena produksi hormon yang meningkat, maka dapat sembuh sendiri. Kelainan tirotoksik sering sementara atau tidak bergejala karena waktunya singkat. Stadium dua adalah hipotiroid sementara yang ditandai dengan peningka-tan TSH, di mana sudah tidak terjadi kerusakan baru dari sel tiroid. Stadium hipotiroid dengan onset tipikal terjadi sekitar 4-8 bulan post partum dan biasanya berakhir 4-6 bulan. Fase hipotiroid pada PPTD disebabkan hilangnya tirosit oleh mekanisme destruksi otoimun. Simptom yang sering ada-lah depresi mental, nyeri kaku otot dan sendi. Gejala prominen depresi mental pada PPTD (baik tiro-toksik maupun hipotiroid) sering dianggap sebagai konsekuensi perubahan akibat persalinan dan kurangnya istirahat malam, sehingga sering tak terdagnosis. Meskipun fase hipotiroid kebanyakan akhirnya menjadi eutiroid, namun sekitar 1 dari 5 penderita menjadi hipotiroid permanen sub klinis atau klinis. Dari berbagai penelitian didapatkan angka kejadian hipotiroid permanen sangat berva-riasi yaitu antara 21%–61%, hal ini mungkin disebabkan karena variasi definisi hipotiroid dan vari-asi lamanya waktu follow up antar peneliti.2 Hipotiroid permanen ini merupakan predisposisi faktor risiko terjadinya penyakit kardiovaskuler pada sang ibu. Pada fase hipotiroid, dimana cadangan tiroid rendah, dapat mengakibatkan peningkatan risiko untuk kehilangan janin spontan, kelainan motorik, neuropsikologik dan pertumbuhan pada anak yang dilahirkan.3 Pengenalan proses AIT penting un-tuk patokan klinis praktis terutama pada wanita usia subur. Untuk mengetahui terjadinya hipotiroid permanen membutuhkan follow up panjang, terutama pada wanita dengan anti TPO positif.2 Nohr dkk mengkonfirmasi bahwa uji saring anti TPO pada awal kehamilan akan memprediksi wanita den-gan risiko tinggi untuk terjadinya PPTD, sehingga dapat mencegah terjadinya akibat buruk baik un-tuk wanita hamil maupun janinnya.24 Bilamana didapatkan anti TPO positif maka evaluasi faal tiroid harus dilakukan lebih intensif.

Managemen dan follow up destruktif tirotoksikosis post partum dan GD berbeda, maka penting untuk membedakan keduanya. Gambaran klinik penting namun simptom dan adanya goiter tidak dapat membantu membedakan tirotoksikosis destruktif post partum dari GD. Adanya optalmopati bagaimanapun merupakan poin untuk diagnosis GD, selanjutnya didasarkan pada adanya anti TSH-R dan scintigraphy tiroid. Adanya anti TSH-R mewakili GD, yang mana tak dikenali sebelum kehamilan dan terjadi kekambuhan / berkembang pada post partum. Diagnosis PPTD terbaik ditetapkan den-gan adanya uptake radioiodine yang rendah. Tg juga meningkat pada hampir semua GD, penguku-ran kadar serum Tg tidak membantu membedakan tirotoksikosis post partum destruktif dari GD, meskipun Tg ditetapkan sebagai indikator dini dari PPTD.

medical review


Momotami dkk secara sistematik mengikuti 96 episode hipertiroid pada tahun pertama post par-tum pada wanita dengan GD; 26 kasus uptake radioiodine rendah (<10%) selama fase tirotoksik, mengindikasikan tiroiditis destruktif post partum. Karenanya Dx tirotoksikosis destruktif post par-tum terbaik ditetapkan dengan uptake radioiodine yang rendah. Pada pemeriksaan lain yang meru-pakan bagian diagnostik dan DD adalah scintigraphy, USG tiroid. Pada scintigraphy tiroid di mana dibutuhkan pemberian bahan radio aktif seperti yodium 131 atau technesium (99mTc) pertechne-tate, maka perlu diperhatikan apakah penderita masih menyusui atau tidak. Selama masa menyu-sui, pemberian yodium 131 merupakan kontraindikasi, maka jika digunakan yodium 131, menyusui harus dihentikan selama 3 hari. Sedangkan dengan technesium (99mTc) pertechnetate, penghentian menyusui hanya selama 24 jam.2 USG tiroid pada tiroiditis post partum menunjukkan gambaran hi-poechigenisitas, dan hasil ini berkorelasi dengan disfungsi tiroid. Namun, hipoechigenisitas ini juga didapatkan pada GD.

III.2. KONSEKUENSI AIT PADA JANIN DAN WANITA HAMIL

Terdapat hubungan kausal antara adanya anti tiroid dan abortus berulang. Stagnaro-Green dkk menemukan bahwa adanya anti TPO dan/atau anti Tg pada trimester I kehamilan menimbulkan fre-kuensi abortus spontan 17% sedangkan wanita tanpa antibodi abortus spontan hanya 8,4%. Glinoer dkk menemukan bahwa frekuensi abortus spontan lebih tinggi pada tiroid antibodi positif diband-ing kontrol (13,3% vs 3,3%). Penelitian lain mengatakan tidak ada hubungan bermakna antara frekue-nsi abortus spontan dan anti TPO positif sebelum kehamilan. Singh dkk menemukan bahwa wanita dengan anti tiroid positif bisa hamil dengan bantuan tehnik reproduktif. Pada hari ke-14 sesudah transfer embrio, diidentifikasi bahwa wanita tersebut mempunyai risiko terjadinya abortus. Anti TPO positif pada awalnya tak berpengaruh pada deteksi hCG dan frekuensi abortus.2 Jadi hubungan anta-ra anti TPO dan kehilangan fetus masih kontroversial.

Hipotiroksinaemia maternal di daerah defisiensi yodium berat menyebabkan kelahiran bayi kretin, juga defek mental berat. Gangguan motorik dan kognitif dari anaknya dihubungkan dengan kadar T4 maternal dan bukan T3 (triiodotironin) atau TSH maternal. Terdapat fakta bahwa kadar T4 bebas kurang dari 10 persentil pada 12 minggu gestasi merupakan faktor resiko bermakna untuk kegagalan perkembangan psikomotor.2 Penemuan Pop dkk telah diperluas oleh Haddow dkk, mendapatkan bahwa anak yang lahir dari ibu hipotiroid selama trimester II kehamilan, mempunyai skor IQ lebih rendah dan lebih sukar dididik pada usia 7-9 th dibanding anak yang lahir dari ibu normal selama kehamilan. Pada 77% wanita dengan hipotiroid tersebut mempunyai kadar anti TPO yang tinggi. Data tersebut mengesankan bahwa tiroiditis otoimun kronik pada wanita lebih sering menyebabkan kadar T4 bebas normal rendah dan peningkatan kadar TSH. Ksimpulannya kegagalan tiroid yang muncul relatif ringan sehingga sulit dikenali, padahal ini sangat berhubungan dengan kelainan atau kegagalan neuropsikologik pada si anak yang dapat persisten dan bermakna.2

Morreale de Escobar dkk menyimpulkan bahwa akibat hipotiroidisme pada trimester I merpakan faktor resiko untuk perkembangan buruk neuropsikologikal pada janin. Karenanya perlu ditekankan bahwa penting dilakukan uji saring dan pengobatan T4 pada progeni dan ibu, untuk mencegah efek buruk dari hipotiroid yang tidak diharapkan.

IV. CARA PEMERIKSAAN ANTI TIROID PEROKSIDASE

Terdapat berbagai cara pemeriksaan anti TPO darah antara lain dengan metode IIFM, Radio Immuno Assay (RIA) yang dimodifikasikan pada filter paper (dried blood spots), yang dapat mengukur anti TPO secara kuantitatif. Tes RIA tersebut mempunyai nilai cut off 100 U/ml, di atas cut off dianggap positif (Fa, BRAHMS, Berlin Germany).6,11

Cara pemeriksaan anti TPO yang lain dengan Electrochemiluminescence Immuno Assay (ECLIA, Roche) yang dibaca dengan Elecsys dan Cobas e immunoassay analyzer. Rentangan nilai anti TPO 5–600 IU/ml, di mana hasil 95 persentil orang normal adalah 34 IU/ml, coefisien variasi 1,8%– 8,7%.25 Pemerik-

medical review


saan anti TPO dengan immunofluorescence.5,6 Anti TPO dapat juga diperiksa dengan cara enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) yang distandarisasi terhadap NIBSC (National Institute for Bilogi-cal Standards and Control, London), nilai normal < 19.4 kIU/L, koefiisen variasi 4,9%–7,6%.6,8

Anti TPO dapat juga diperiksa dengan AXSYM microparticle enzyme immunoassay (MEIA) (Abbotht-Laboratory, Abbott Park II, IL), sensitivitas tes 1 kIU/L dan koefisen variasi (CV) kurang dari 10%.2,6

daftar pustaka1. Vaidya B, Taylor PK, Pearce SHS. Genetics of Endocrine

Disease. The Genetics of Autoimmune Thyroid Dis-ease. The Journal of Clinical Endocrinology & Me-tabolisme 2002 ; 87(12) : 5385 – 5397.

2 Mueller AF, Drexhage HA, Berghout A. Post Partum Thyroiditis and Autoimmune Thyroiditis in Women of Childbearing Age : Recent Insights and Conse-quences for Antenatal and Postnatal Care. Endo-crine Review 2001 ; 22(5) : 605-630.

3 Nicholson WK, Robinson KA, Smallridge RC, Lande-son PW, Powe NR. Prevalence of Postpartum Thyroid Dysfunction : A Quantitative Review. Thyroid 2006 ; 16 : 573-582.

4 Lazarus JH, Premawardhana LDKE. Screning for thy-roid disease in pregnancy. Jcp.bmj.com 15 April 2008.

5 Rebuffat SA, Nguyen B, Robert B, Castex F, Peraldi-Roux S. Antithyroidperoxidase Antibody-Depend-ent Cytotocxicity in Autoimmune Thyroid Disease. J Clin Metab 2008 ; 93 : 929934

6 Bylund DJ, Nakamura RM. Organ specific Autoim-mune Disseases. In : Henry JB, 21st eds. Clinical Di-agnosis and Management by Laboratory Methods. Philadelphia : Saunders Elsevier, 2007 : 953-955.

7 Guber HA, Farag AF, Lo J, Sharp J. Evaluation of En-docrine Function. In : Henry JB, 21st eds. Clinical Di-agnosis and Management by Laboratory Methods. Philadelphia : Saunders Elsevier, 2007 : 339.

8 Premawardhana LDKE, Parkes AB, John R, Harris B, Lazarus JH. Thyroid Peroksidase Antibodies in Early Pregnancy : Utility for Prediction of Post Partum Thy-roid Dysfunction and Implication of Screning. Thy-roid 2004 ; 14 : 610 -615.

9 Marino M, Mc Cluskey. Role of Thyroglobulin en-docytic pathways in control of thyroid hormone release. Am J Physiol Cell Physiol 2000 ; 279 : C1295 – C1306

10 Kokandi AA, Parker AB, Premawardhana LDKE, John R, Lazarus JH. Association of Postpartum Thyroid Dysfunction with Antepartum hormonal and Immu-nological Changes. The Journal of Clinical Endocri-nology & Metabolisme 2003 ; 88(3) : 1126-1132.

11 Kalbelitz M, Liesenkotter KP, Stach B. The prevalence of anti-thyroid peroxidase antibodies and autoim-mune thyroiditis in children and aldolescents in an iodine replete area. European Journal of Endocrinol-ogy 2003 ; 148 : 301 – 307.

12 Jubault V, Penfornis P, Schillo F et al. Sequential Occurence of Thyroid Autoantibodies and Graves’ disease after Immune Restoration in Severely Im-munocompromised Human Immunodeficiency Vi-rus-1-Infected Patients. The Journal of Clinical Endo-crinology & Metabolisme 2000 ; 85(11) : 4254 – 4257.

13 Antonelli A, Ferri C, Fallahi P et al. Thyroid involvement in patients with overt HCV-related mixed cryoglobuli-naemia. QJ Med 2004 ; 97 : 449 -506.

14 Ch’ng CL, Jones MK, Kingham JGC. Celiac Disease and Autoimmune Thyroid Disease. Clinical Medicine & Re-search 2007 ; 5(3) : 184 – 192.

15 Kumar V, Rajadhyaksha M, Wortsman J. Celiac Dis-easae-Associated Autoimmune Endocrinopathies. Clinical and Diagnostic Laboratory Immunologiy 2001 : 8(4) : 678 – 685.

16 Antonelli A, Ferri C, Fallahi P et al. Clinical and subclini-cal autoimmune thyroid disorders in systemic sclero-sis. European Journal of Endocrinology 2007 ; 156 : 431 – 437.

17 Daneshpazhooh M, Mostofizadeh G M, Behjati J, Akhy-ani M, Robati M. Anti-thyroid peroxidase antibody and Vitiligo : a controlled study. BMC Dermatology 2006 ; 6(3) : 1-5.

18 Kohrle J, Jakop F, Contempre B, Dumont JE. Selenium, the Thyroid, and the Endocrine System. Endocrine Re-views 2005 ; 26(7) : 944 -984

19 Prumel MF, Strieder T, Wiersinga WM. The environment and autoimmune thyroid diseases. European Journal Of Endocrinology 2004 ; 150 : 605 – 618.

20 Ando T, Davies TF. Clinical Review 160. Postpartum Au-toimmune Thyroid Disease : The Potential Role of Fetal Microchimerism. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolisme 2003 ; 86(7) : 2965 – 2971.

21 Antonelli A, Fazzi P, Fallahi P, Ferrari SM, Ferrannini E. Prevalence of Hypothyroidism and Grave Disease in Sarcoidosis. Chest 2006 ; 30 : 526 – 532.

22 Papanastasiou L, Vatalas IA, Koutras DA, Mastorakos G. Thyroid Autoimunity in Current Iodine Enviroment. Thyroid 2007 ; 17 : 729 -739.

23 Antanangeli L, Maccherini D, Cavaliere R, et all. Com-parison of Two Different doses of iodide in prevention of gestational Goiter in marginal iodine deficiency : a longitudinal study. European Journal of Endocrinol-ogy 2002 ; 147 : 29-34.

24 Noer SB, Jorgensen A, Pedersen KM, Laurberg PL. Post-partum Thyroid Dysfunction in Pregnant Thyroid Per-oxidase Antibody-Positive Woman Living in an Area with Mild to Moderate Iodine Deficiency : Is Iodine Suplementation Safe ?. The Journal of Clinical Endocri-nology & Metabolisme 2000 ; 85(9) : 3191 -3198.

25 Brosur pemeriksaan Anti TPO Roche diagnostic26 Panesar NS, Chan KW, Li CY, Rogers MS. Status of Anti

Thyroid Peroxidase During Normal Pregnancy and in Patients with Hyperemesis gravidarum. Thyroid 2006 ; 5 : 481 -484.

medical review



HK: Awalnya, sekitar tahun 1970-an, saya bekerja di Di-rektorat Jenderal Pemberantasan Pembasmian Penyakit Menular (P3M), Departemen Kesehatan, dengan menjabat sebagai Kepala Operasional P3M. Saya juga sempat di-angkat menjadi menjadi Kepala Pemberantasan DBD dan Malaria di Indonesia. Pekerjaan inilah yang membuat saya bisa melakukan perjalanan ke berbagai daerah di seluruh Indonesia, yakni dengan memberikan ceramah, dan seba-gainya. Kemudian, pada tahun 1974, saya mengambil pro-gram pendidikan MPH di Tulane University, Amerika Seri-kat, di bidang Epidemiologi dan Statistik, sehingga setelah menyelesaikan program MPH tersebut, mendorong saya bahwa inilah saat yang tepat untuk selanjutnya mengam-bil program pendidikan spesialis jantung.

MDS : Apa suka dan duka selama menjalani profesi di bidang medis?

HK: Secara komposisi, lebih banyak sukanya. Sebab, ban-yak hal yang saya kerjakan, selain praktik klinis di rumah sakit, saya juga melakukan pekerjaan administrasi seperti mengajar kuliah, meneliti, menjadi pembicara di berbagai acara simposium, serta berorganisasi. Jadi, pekerjaan ini merupakan pekerjaan yang tidak membosankan, mel-ainkan benar-benar saya nikmati. Selain itu, terlebih lagi sebagai seorang spesialis jantung yang hampir setiap saat bergelut dengan batas antara hidup atau mati seseorang, membuat saya semakin mengerti tentang hakikat hidup sehingga mendorong saya untuk selalu bersyukur atas ke-hidupan yang saya miliki ini. Sementara dukanya mungkin hanya permasalahan waktu, dimana bukan rahasia lagi

Meskipun di tengah kelelahan yang luar biasa, setelah menyelesaikan jadwal praktiknya hingga tengah hari, akhirnya pria asli Solo ini berhasi ditemui untuk diwawancarai Redaksi MEDICINUS. Adalah Prof. dr. Harmani Kalim, MPH, SpJP(K), FIHA, seorang guru besar kardiologi yang dengan berbagai jadwal yang selalu memadati waktunya, bersedia meluangkan waktu un-tuk berbincangbincang singkat dengan kami. Perbincangan pun berlangsung sangat santai, karena pria kelahiran 11 Agustus 1944 ini cukup terbuka saat menceritakan hal-hal dalam kehidupannya, mulai dari awal bagaimana ia bisa memilih jalur profesi di bidang medis hingga kegemarannya menonton film hingga saat ini, terutama film-film yang dimainkan oleh Leonardo Di Caprio. Ingin tahu bagaimana perbincangan kami lebih lanjut? Berikut petikan wawancara Redaksi MEDICINUS (MDS) dengan Prof. dr. Harmani Kalim, MPH, SpJP(K), FIHA (HK):

Prof. dr. Harmani Kalim, MPH, SpJP(K), FIHA

Dari Bola Tenis hingga Leonardo Di Caprio

Meet The Expert

MDS : Mengapa dulu Profesor bercita-cita ingin menjadi Dokter?

HK: Sewaktu kecil, saya dan teman-teman kecil saya ser-ing melihat para dokter yang berpraktik di Pusat Rehabili-tasi Solo (sekarang menjadi RSU Dr. Moewardi, Solo) ber-main tenis di lapangan tenis dekat rumah saya. Yang saya lihat bahwa dokter-dokter itu bisa bermain tenis dengan asyik dan ketika bolanya terlempar ke luar lapangan, asisten-asisten mereka selalu siaga untuk mengambilkan bola-bola tersebut. Dari pemandangan itulah saya jadi berpikir kalau menjadi dokter itu adalah pekerjaan yang menyenangkan. Terlebih lagi saat saya melihat langsung bagaimana sepak terjang dokter-dokter di Balai Rehabili-tasi Solo dalam menangani pasiennya. Saya pun berpikir bahwa menjadi dokter juga merupakan pekerjaan mulia karena bisa menolong orang banyak. Kebetulan juga saya mempunyai saudara kembar, yakni Prof. dr. Handono Ka-lim, SpPD-KR, yang kini menjadi ahli reumatik di RSUD Syaiful Anwar, Malang. Kami berdua berkuliah di kampus yang sama, yakni Fakultas Kedokteran UI (FKUI). Salah satu hal lucu yang sering kami alami pada saat kuliah adalah dosen kami sering salah mengira bahkan tertukar me-manggil nama diantara kami berdua. Jadi, meskipun saya harus mengikuti berbagai mata kuliah yang terbilang berat, tetapi hal-hal kecil tersebut dan hal-hal lain itulah yang selalu membuat kami enjoy selama mengenyam pendidikan di FKUI.

MDS: Bagaimana proses perjalanan profesi medis Profesor?


dan nonton film, terutama film-film yang dibintangi Leon-ardo Di Caprio. Saya menggemari dia karena selain ak-tingnya yang berkualitas, jenis film yang ia mainkan juga termasuk film yang tidak biasa. Saat saya mulai menonton film-filmnya, saya seperti langsung disuguhkan oleh suatu teka-teki besar yang pada akhirnya membawa kita pada jawaban yang sangat di luar dugaan atau bahkan sulit diterima oleh alam sadar kita. Itulah yang membuat film-filmnya luar biasa.

MDS: Apa kegiatan favorit Profesor yang biasa dilakukan dengan keluarga saat liburan?

HK: Kegiatan favorit saya bersama keluarga biasanya itu ya traveling, nonton bersama atau sekedar makan bersama. Tapi, sejak anak-anak sudah beranjak dewasa, kegiatan-kegiatan tersebut sudah sangat jarang dilakukan bersama. Mungkin karena mereka sudah banyak kesibukan sendiri-sendiri dengan keluarga kecilnya atau teman-temannya.

MDS: Bagaimana perkembangan pengobatan jantung di Indonesia hingga saat ini?

HK: Perkembangan pengobatan jantung di Indonesia setiap tahunnya mengalami peningkatan, baik dalam hal teknologi, sumber daya manusianya, maupun bahan-ba-han pembuat obatnya itu sendiri. Tetapi, saya pribadi lebih menekankan pada faktor pencegahannya, seperti perbai-kan gaya hidup, termasuk di dalamnya mengatur pola makan yang benar, menghindari rokok, olahraga, istirahat, menghindari stres dan pemicunya, serta mengurangi kon-sumsi garam berlebih. Jika dipikirkan dengan seksama, se-benarnya pencegahan dengan cara tersebut lebih mudah, sederhana, dan tidak merogoh kocek yang lebih dalam. Dibandingkan ketika kita sudah terlanjur terkena atau menderita penyakit jantung, yang membutuhkan berba-gai jenis pemeriksaan, pengobatan, intervensi non bedah maupun bedah yang pastinya membutuhkan biaya lebih besar. Jangan lupakan juga untuk selalu memodifikasi gaya hidup, konsumsi obat-obatan, rajin berkonsultasi dan lain-lainnya.

MDS: Bagaimana prinsip hidup sehat ala Prof. dr. Harmani Kalim, MPH, SpJP(K), FIHA?

HK: Banyak bersyukur dengan apa yang kita peroleh, sa-bar, kontrol diri, berusaha satu langkah lebih maju dari orang lain, baik dalam hal pemikiran dan juga tindakan, serta jangan cepat puas dengan apa yang sudah ada. Dengan begitu, kita akan semakin termotivasi untuk terus meningkatkan kualitas diri sehingga bisa mendedikasikan untuk menjadi berguna bagi orang lain. (NDA)

bahwa menjalani profesi sebagai dokter ini kan ibarat sat-pam yang harus stand by, siaga membantu pasien selama 24 jam.

MDS: Bagaimana sikap Profesor dalam menghada-pi pasien-pasien 'nakal' (karena tidak mengindah-kan anjuran-anjuran yang diberikan Profesor)?

HK: Seiring dengan perkembangan zaman, tipe pasien-pasien seperti itu memang semakin meningkat jumlahn-ya, mungkin dipengaruhi faktor teknologi, perkemban-gan jenis makanan, dan juga lingkungan. Yang bisa saya lakukan adalah yang pasti harus sabar dalam menghadapi pasien-pasien seperti ini. Selain itu, saya juga harus bisa memahami jalan pikiran pasien, mengapa bisa keluar dari jalur anjuran sehat, dengan begitu saya pun jadi bisa mengetahui cara yang tepat untuk memberitahukan ke pasien tersebut bahwa pola hidup yang ia jalani selama ini adalah keliru. Intinya adalah komunikasi yang intensif dengan pasien, kalau memang pasien itu bersikap reaktif, berarti saya yang harus pro aktif. Ibaratnya, sebagai konsu-len jantung, saya juga harus bisa bertindak sebagai detek-tif yang mampu menginvestigasi pasien.

MDS: Dalam hal pencapaian karier, adakah sesua-tu yang masih ingin Profesor wujudkan atau sudah merasa puas dengan yang telah dicapai saat ini?

HK: Kebetulan karena saya masih menjabat sebagai Ketua Kolegium Kardiologi, ada beberapa misi yang masih ingin saya jalankan. Pertama, meningkatkan kualitas pendidi-kan spesialis jantung di seluruh Indonesia. Di Indonesia, saat ini memiliki 12 Pusat Studi Jantung, dan saya ingin agar standard mutu di 12 Pusat Studi tersebut bisa dise-jajarkan, sehingga bisa menelurkan lulusan-lulusan yang berkualitas pula. Kedua, membuka Pusat Studi Jantung di beberapa Universitas lain yang belum memiliki program spesialisasi Jantung. Ketiga, meningkatkan kualitas pro-gram pendidikan sub spesialisasi jantung di seluruh Indo-nesia.

MDS : Apa hobi Profesor?

HK: Saya termasuk tipe orang yang suka melakukan ban-yak hal dan saya anggap itu sebagai hobi pribadi, seperti traveling, olahraga tenis, jogging, bridge, camping, non-ton film (baik di rumah maupun bioskop), membaca serta mendengarkan musik. Dengan memiliki banyak hobi, manusia bisa terhindar dari stres dan jika hobi satu belum tentu bisa dilakukan, kita bisa melakukan hobi-hobi lain-nya. Hobi itu bisa diibaratkan sebagai vaksin, karena bisa memberikan kita antigen agar tidak menjadi sakit (stres). Namun, dari sekian banyak hobi itu, yang masih sempat saya lakukan hingga saat ini adalah membaca, traveling


Safe and Effective Solution For Plasma Substitute


Medical news

Jakarta - Tak salah lagi jika banyak yang mengata-kan bahwa hipertensi masih menjadi salah satu penyakit berbahaya di Indonesia. Karena selain memiliki prevalensi yang cukup tinggi, yakni sekitar 31,7% dari total penduduk Indonesia pada 5 tahun terakhir (data Riset Kesehatan Dasar Kemenkes RI 2007), hipertensi juga merupakan pangkal terjadin-ya penyakit kronis lainnya seperti jantung koroner dan stroke, jika tidak tertangani sesegera mungkin.

Tak hanya di Indonesia, angka kejadian hipertensi di dunia pun tidak kalah tinggi. Berdasarkan data WHO terakhir, sebanyak 1 miliar penduduk dunia terdiagnosis hipertensi dan 66% diantaranya meru-pakan penduduk yang berasal dari negara berkem-bang dan dunia ketiga. WHO pun memproyeksikan bahwa hipertensi masih menjadi momok yang mengancam kesehatan dengan perkiraan makin meningkatnya prevalensi sekitar 1,5 miliar pen-duduk dunia di tahun 2025 mendatang.

Untuk itu, banyak pakar jantung dan pembuluh darah dunia yang menganjurkan untuk segera memodifikasi gaya hidup guna mencegah terjadin-ya hipertensi. Modifikasi gaya hidup tidak hanya berlaku bagi yang belum menderita, tetapi juga tetap harus dilakukan oleh para penderita hiperten-si itu sendiri. Beberapa langkah memodifikasi gaya hidup yaitu menghentikan kebiasaan merokok dan minuman beralkohol, menurunkan berat badan yang berlebih, mengurangi asupan makanan ber-lemak dan dengan kandungan garam yang tinggi, menjaga kadar gula darah agar tetap terkendali (bagi pengidap diabetes), rajin melakukan aktivitas fisik (terutama olahraga), serta meningkatkan kon-sumsi sayur-sayuran dan buah-buahan.

Sementara untuk pengobatannya, hipertensi bisa diatasi dengan mengonsumsi beberapa jenis obat-obatan. Tujuan utama pengobatan hipertensi ada-lah menurunkan tekanan darah secara maksimal hingga batas atas 140/90mmHg pada risiko total penyakit jantung untuk jangka panjang. Salah satu yang paling ampuh adalah jenis Angiotensin II Re-ceptor Blocker (ARB) dengan kandungan Candesar-tan.

ARB bekerja pada jalur non-ACE dan bertugas mem-blokade ikatan Angiotensin II dengan reseptor AT 1, sehingga aktivitas reseptor AT1 akan berhenti se-mentara reseptor ATI2 akan teraktivasi. Aksi blokade ARB ini sangat dipengaruhi oleh ikatan afinitas binding capacity pada reseptor 1. Mekanisme ARB seperti ini akan berdampak pada penurunan te-kanan darah, peningkatan kadar NO dalam darah, guanylate cyclase, tissue bradikinin, antiploriferasi, dan stimulasi program cell death. Efek lainnya dari mekanisme kerja ARB ini adalah bisa menurunkan new-onset diabetes melitus. Selain itu, bersama dengan golongan ACE-I, bisa mencegah progresi penyakit ginjal kronik dan nefropati diabetika pada penderita diabetes.

Lalu apa keunggulan Candesartan dalam menga-tasi hipertensi? Menurut Dr. Eko Antono, SpJP(K), konsulen kardiologi dari RSU Hasan Sadikin, Band-ung, pada presentasinya di acara 24th Weekend of Course on Cardiology (WECOC), di Jakarta, ada beberapa parameter yang membuat Candesartan unggul dari jenis ARB lainnya; pertama, candesar-tan memiliki efikasi superior dalam menurunkan tekanan darah diastolik maupun sistolik. Kedua, memiliki efek pleiotropik yang cukup tinggi. Ketiga, faktor keamanan, jaminan mutu serta farmakoe-konomis. Dari segi efikasi, secara signifikan, Can-desartan mampu menunda new-onset HTN versus Placebo dengan risiko pengrangan hingga 66% (pada tahun I) dan 16% (tahun ke-4). Sementara dari sisi keamanan, Candesartan memiliki tingkat keamanan dan dapat ditolerir dengan baik, dengan rata-rata AE 3,5% (Candesartan) dibandingkan den-gan 5,9% pada Placebo.

Dengan efek renoproteksi, ARB pada Candesar-tan juga dapat menurunkan mikroalbumin, serta menurunkan mortalitas dan hospitalisasi akibat ga-gal jantung dan serangan stroke. Sementara pada proses agregasi platelet dan pembetukan throm-bus, mekanisme ARB pada penderita kardiovaskuler dan renovaskuler berfungsi menurunkan agregasi platelet dan perubahan bentuk platelet. (NDA)

Katakan 'Tidak' pada Hipertensi!


Tes Gerakan Mata untuk Diagnosis Schizophrenia

Medical news

CALENDAR EVENT

Para peneliti dari Birmingham University mengungka-pkan suatu teknik terbaru untuk mendiagnosis apakah seseorang menderita schizophrenia atau tidak. Teknik tersebut yaitu dengan melakukan tes Gerakan Mata. Menurut peneliti senior, Dr. Philip Benson dan Dr. Da-vid St. Clair, sudah banyak yang mengetahui bahwa para pengidap penyakit psikotik mengalami abnor-mailitas pada kemampuan gerakan bola matanya. Namun ternyata, dari semua jenis penyakit psikotik, schizophrenia lah yang paling mudah terdeteksi jika seseorang memiliki kelainan gerakan pada alat pengli-hatan tersebut. Sehingga, akurasi deteksi penderita Schizophrenia melalui uji gerakan bola mata ini sa-ngatlah tinggi, yakni sekitar 98,3%.

Serangkaian tes yang dilakukan terdiri dari uji kesta-bilan tatapan mata, kemampuan penglihatan bebas, dan kemampuan mata dalam menangkap objek. Se-seorang yang mengidap schizophrenia mengalami pe-nurunan kemampuan pada matanya untuk mengikuti gerakan lambat suatu objek secara konsisten. Selain itu, gerakan matanya tidak sesuai dengan arah dan lin-tasan objek yang sedang bergerak tersebut.

MARCH

• KONFERENSI NASIONAL PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA INDONESIA I

“Excellent Psychiatry”8-10 Maret 2013, di Hotel Inna Garuda, Yogyakarta, dan di RSJ Dr. Soerojo, Magelang

Contact Person:Sekretariat:dr. Rianti Sri H.Bagian Psikiatri FK UGM/RSUP Dr. Sardjito

Sementara pada tes penglihatan bebas, peserta diha-dapkan pada sebuah gambar. Peserta yang mengidap schizophrenia akan menunjukkan pola penglihatan yang tidak normal dibandingkan dengan peserta yang tidak menderita schizophrenia. Untuk pengujian kes-tabilan tatapan mata, peserta diminta untuk menatap suatu objek yang diam secara terus-menerus selama durasi waktu tertentu. Orang dengan schizophrenia pasti tidak akan tahan untuk berlama-lama menatap suatu benda diam.

Hasil yang diperoleh adalah dengan melakukan pem-bandingan antara kemampuan gerakan mata peserta dengan schizophrenia dengan yang tidak mengidap penyakit tersebut. Setelah menentukan hal ini, para peneliti pun memanfaatkan berbagai teknik lain un-tuk membandingkan sehingga akan menghasilkan keluaran yang lebih mantab. “Sungguh merupakan hal yang sangat luar biasa menemukan satu teknik yang memiliki sensitivitas tinggi dalam mendeteksi kelainan schizophrenia dan bisa semakin memudahkan para investigator klinis untuk membedakan antara peserta dengan schizophrenia dengan yang tanpa schizophre-nia. (NDA)

Jl. Kesehatan No. 1, Sekip Utara, YogyakartaTelp. : 0274-587333Faks : 0274-553112Email : [email protected] : www.pdskjiclp.wordpress.com

• RAKERNAS PDGI X & MAKASAR SCIENTIFIC MEETING IV

14-16 Maret 2013, di Grand Clarion Hotel & Convention Center, MakassarContact Person:drg. Rifaat Nurrahmah (081355511813)Email : [email protected]


Lembur Kerja Saat Hamil, Sebabkan Bayi Terlahir Kecil

Bekerja melebihi waktu yang seharusnya atau lembur ketika hamil bisa mempengaruhi ukuran bayi, baik pada saat dilahirkan maupun beberapa hari setelah dilahirkan. Hal tersebut didukung oleh suatu studi yang menyatakan bahwa bekerja lebih dari 40 jam dalam seminggu akan menyebabkan bayi terlahir den-gan ukuran yang lebih kecil daripada ukuran normal. Menurut hasil studi tersebut, beberapa jenis peker-jaan di bidang penjualan produk, perawatan anak, dan pendidikan anak, yang jika dilakukan oleh wanita hamil dengan jumlah jam kerja lebih panjang, bisa me-nyebabkan bayi terlahir dengan lingkar kepala 1 cm kurang dari lingkar kepala normal saat lahir.

Studi yang dilakukan oleh Erasmus Medical Center di Rotterdam, Belanda, mengamati perkembangan kondisi beberapa wanita hamil di Belanda, dengan pembagian yaitu seperempat responden wanita hamil bekerja kurang dari 25 jam seminggu, setengah re-sponden wanita hamil bekerja selama 25-39 jam dalam seminggu, dan seperempat sisanya adalah wanita hamil yang bekerja lebih dari 40 jam seminggu. Hasil yang diperoleh setelah mereka melahirkan bayinya adalah seperempat dari total responden yang bekerja lebih dari 40 jam seminggu rata-rata melahirkan bayi berukuran kecil dari ukuran bayi normal. Kondisi ini juga tidak berbeda dengan bayi yang lahir prematur, lahir secara caesar ataupun normal ataupun dengan menggunakan metode persalinan yang lain. Kondisi ini mulai muncul pada usia kandungan trimester keti-ga dan seterusnya.

Menurut Claudia A. Snijder, MD, peneliti muda dari Erasmus Medical Center, meskipun perusahaan harus terus mengoptimalkan kinerja para karyawannya, ter-masuk karyawan wanita yang sedang berada di usia reporoduksi, namun harus dilakukan beberapa peru-bahan sistem di lingkungan kerja khusus untuk wanita tersebut. Perubahan yang dimaksud adalah dengan membatasi beberapa faktor seperti sistem penggiliran kerja (working shift), jam kerja malam, bekerja sambil berdiri, bekerja dengan mengangkat beban tertentu, dan kebisingan. “Langkah ini sangat penting bagi para

wanita pekerja yang sedang hamil agar tetap bisa fokus antara be-kerja dan menjaga kesehatan kand-ungannya (terutama pada usia trimester ketiga),” jelas Claudia.

Penemuan lain juga diungkapkan oleh Cynthia Gyamfi, MD, Ph.D, Direktur Klinik Perinatal dan Guru Besar Klinis di bidang Obstetrik Gineakolog, di New York-Presbyte-rian Hospital/Columbia University Medical Center, New York, sekitar 40% wanita hamil di dunia justru meng-habiskan waktu bekerjanya di kantor dengan berdiri, 45,5% lainnya dengan berjalan, 4% wanita hamil kerap bekerja dengan mengangkat beban, dan 6% lainnya bekerja pada shift malam. “Hal inilah yang banyak me-nyebabkan bayi mereka terlahir dengan ukuran lingkar kepala dan berat badan yang lebih kecil daripada uku-ran normal.” tambahnya.

“Banyak wanita hamil di dunia yang tidak punya pili-han selain harus merelakan hak finansialnya (gaji) hilang ataupun berkurang, apakah dengan berhenti bekerja atau terus bekerja namun dengan memotong jam kerjanya.” tukas Cynthia. Meskipun demikian, sebe-narnya ada solusi atas problematika ini, yakni dengan melakukan monitoring dengan USG lebih sering lagi terhadap kondisi ukuran janin, terutama mulai usia kandungan timester ketiga, pada wanita hamil yang kerap bekerja sambil berdiri dan yang bekerja melebihi jumlah jam kerja yang seharusnya (lembur). Monitor-ing ini bisa melihat perkembangan kondisi janin dan juga bisa menentukan apakah Anda bisa terus bekerja di perusahaan tersebut atau tidak. Namun Cynthia dan rekan peneliti lainnya juga berupaya meyakinkan bah-wa permasalahan ini tidak akan membawa dampak serius yang lebih lanjut bagi sang bayi ataupun sang ibu, sehingga para wanita hamil tidak perlu khawatir dalam menjalankan kehamilan dengan sehat meski-pun sembari bekerja. Asalkan harus ada penyelesaian solusi yang bisa menguntungkan kedua belah pihak (win win solution); perusahaan bisa tetap berproduksi dan pekerja yang hamil pun bisa tetap berkonstribusi secara produktif untuk perusahaan. (NDA)


Atlas Iklim dan Kesehatan Dunia

Diluncurkan!

Medical news

Untuk mengantisipasi peningkatan prevalensi beberapa penyakit di negara-negara dunia akibat kondisi perubahan iklim dunia, PBB me-luncurkan Atlas Iklim dan Kesehatan Dunia. Peta ini menggambarkan prediksi cuaca dan iklim udara pada masing-masing negara setiap tahunnya serta jenis-jenis penyakit yang kerap mewabah pada saat negara tertentu mengala-mi iklim/cuaca tersebut.

Adalah Badan Kesehatan Dunia (WHO) dan Badan Iklim Dunia (WMO), yang merupakan dua organisasi dunia di bawah naungan PBB, yang bertugas mempublikasikan Atlas Iklim dan Ke-sehatan Dunia ini. Atlas tersebut memberikan contoh praktis mengenai informasi-informasi penting waktu kemunculan cuaca di setiap negara dalam satu tahun yang mana dari jenis cuaca tersebut, wabah penyakit apa saja yang menyerang penduduk negara itu. Sehingga para pemangku kepentingan (agen kebijakan kesehatan) masing-masing negara (misalnya

Departemen Kesehatan) bisa menelurkan suatu kebijakan yang efektif untuk melindungi kese-hatan para penduduknya dari serangan berba-gai penyakit yang disebabkan oleh perubahan cuaca ekstrem.

Perubahan iklim dunia yang semakin ekstrem mengakibatkan peningkatan jumlah wabah penyakit (pandemik) yang pada akhirnya akan meningkatkan pula jumlah kejadian (prevalen-si) penyakit tersebut, seperti misalnya malaria dan kolera yang bisa menyerang sebagian besar penduduk dunia, bahkan bisa berbuntut pada kematian. Contoh penyakit lain yang penye-baran wabahnya dipengaruhi oleh perubahan iklim adalah Demam Berdarah Dengue (DBD) yang kerap muncul setelah musim hujan, atau peningkatan wabah penyakit meningitis saat terjadi badai debu di musim panas.

Seperti yang diketahui bahwa sektor kesehat-an merupakan salah satu sektor krusial dalam


upaya peningkatan kualitas sumber daya manu-sia di suatu negara, di samping sektor penting lainnya seperti nutrisi/makanan, pengelolaan air, serta manajemen risiko bencana. Kesemua sektor tersebut sangat dipengaruhi oleh kondisi cuaca atau iklim yang dialami oleh negara terse-but. “Iklim memiliki dampak yang sangat besar terhadap kelangsungan hidup manusia, karena lewat iklim, kita bisa memprediksi jenis wabah penyakit yang bisa muncul di setiap negara,” ujar Direktur Jenderal WHO, Margaret Chan. Un-tuk itu, jika setiap negara sudah mampu mem-prediksi jenis-jenis penyakit yang mewabah ber-dasarkan iklim atau cuaca yang akan melanda, maka para pemangku kepentingan, terutama pemerintah masing-masing negara bisa mem-persiapkan upaya pencegahan dan pengobatan terhadap penyakit tersebut.

Sementara itu, Sekretaris Jenderal World Mete-orological Organization (WMO) menggambar-kan Atlas Iklim dan Kesehatan Dunia ini sebagai sebuah penemuan inovatif dan contoh praktis bagaimana ilmu klimatologi dan meteorologi bisa saling bekerja sama dengan ilmu keseha-tan masyarakat untuk menghasilkan informasi terbaru, akurat, dan relevan dalam hal prakiraan cuaca yang akan diintegrasikan ke dalam ke-bijakan kesehatan publik pada tingkat lokal, regional, dan juga internasional. Penggunaan atlas tersebut bisa dilihat melalui gambar grafik, tabel, peta dan teks di dalam atlas yang bisa menunjukkan hubungan antara iklim dan kes-ehatan.

Berikut merupakan fungsi dari penggunaan Atlas Iklim dan Kesehatan Dunia:

Mengelola endemik penyakit infeksi

Di beberapa negara di dunia, jumlah kasus pen-yakit infeksi seperti malaria, DBD, meningitis dan kolera bisa bervariasi. Namun, peningkatan kasus penyakit ini bisa terjadi secara signifikan dari tahun ke tahun, berdasarkan kondisi iklim dan cuaca di negara tersebut. Jika suatu negara mengalami situasi endemik penyakit infeksi, maka penggunaan atlas (prakiraan)iklim dan cuaca akan memudahkan upaya prediksi kapan akan mulai serangan wabah, durasi serangan serta kekuatan endemik wabah penyakit infeksi.

Meningkatkan sistem peringatan dini terha-dap bahaya penyakit yang bisa menyelamat-kan banyak nyawa

Beberapa studi kasus menggambarkan bahwa dengan integrasi yang baik antara ilmu meteo-rologi, klimatologi, kondisi kedaruratan serta pelayanan kesehatan masyarakat, kelak akan mampu menyelamatkan banyak nyawa. Salah satu contoh adalah peningkatan sistem pering-atan dan persiapan dini terhadap bahaya ben-cana di Bangladesh mampu menurunkan jum-lah korban bencana angin topan siklon yang kerap terjadi di negara tersebut, yakni 500.000 korban jiwa (1970) menjadi 140.000 jiwa (1990), dan menurun kembali menjadi 3.000 jiwa pada tahun 2009 lalu.

Melindungi beberapa kelompok yang rentan terhadap cuaca ekstrem

Kerjasama yang baik antara ilmu klimatologi, meteorologi dan kesehatan publik bisa melin-dungi beberapa kelompok masyarakat yang rentan terhadap perubahan cuaca ekstrem. Contoh: pada pertengahan abad ini, pema-nasan global yang terjadi secara ekstrem kini terjadi sekali dalam 2 sampai 5 tahun. Padahal berdasarkan perhitungan klimatologi, cuaca pa-nas ekstrem hanya terjadi pada 20 tahun sekali. Pada waktu yang sama, proporsi jumlah orang lansia yang hidup di kota besar pun terus ber-tambah, yakni dari 380 juta orang pada hari ini, dan berpeluang meningkat menjadi 1,4 miliar pada tahun 2050. Mereka itulah yang termasuk ke dalam kelompok rentan terhadap bencana wabah penyakit.

Memantau polusi udara dan dampak lain ter-hadap kesehatan

Dengan adanya Atlas Iklim dan Kesehatan Du-nia, para penduduk dunia bisa berlomba-lomba melakukan pola hidup bersih dan sehat de-ngan cara menghemat energi dan lebih sering menggunakan barang-barang yang terbuat dari alam (green living), sehingga bisa menghasilkan udara yang lebih bersih dan sehat. Peningkatan volume udara bersih akan mampu menyelamat-kan nyawa generasi muda (khususnya anak-anak) sebanyak 680.000 setiap harinya. (NDA)


Jakarta - Sebagai kelanjutan dari pelaksanaan Sistem Jaminan Kesehatan Masyarakat yang telah berjalan, pemerintah telah memutuskan bahwa pemberian jaminan kesehatan akan dilaku-kan dengan memberlakukan Sistem Jaminan Sosial Nasional dalam bidang kesehatan yang sudah akan dimulai pada awal ta-hun 2014. Untuk itu, Menteri Kesehatan, Dr. Nafsiah Mboi, Sp.A., MH.Kes, mengharapkan agar semua pemangku kepentingan, termasuk di dalamnya Rumah Sakit mempersiapkan diri untuk menyambut pemberlakuan SJSN ini. “Tidak akan ada lagi margin-alisasi pelayanan oleh Rumah Sakit terhadap semua pasien kare-na perbedaan kemampuan membayar tarif,” ungkap Menkes saat membuka acara Kongres XII Persi, Seminar Tahunan Keselamatan Pasien VI, dan Hospital Expo XXV di Jakarta, November lalu.

Siap Sambut SJSN, RS di Indonesia Harus Tingkatkan Pelayanan

Medical news

Pemberlakuan SJSN Kesehatan ini pun akan dilakukan secara bertahap dan diharapkan akan bisa dirasa-kan secara merata di seluruh daerah di Indonesia pada tahun 2019. Sebagai acuan siap atau tidaknya RS tersebut menyambut SJSN, ada beberapa poin yang disebutkan Menkes yang harus menjadi perhatian khusus bagi pengelola RS, yaitu peningkatan jumlah tempat tidur di setiap RS, penyediaan obat-obatan dan alkes yang terjangkau, peningkatan pelayanan SDM rumah sakit, pemerataan pelayanan untuk se-luruh jenis pasien, serta pelayanan strategis RS lainnya. Untuk mendukung hal tersebut, semua RS di tanah air bisa mengelola masing-masing institusinya berdasarkan sistem akreditasi baru, sehingga bisa memberikan pelayanan yang pro-pasien.

Dalam hal kualitas SDM perumahsakitan, Menkes meminta kepada asosiasi perawat, Ikatan Dokter Indo-nesia, dan beberapa asosiasi terkait lainnya untuk terus mengawasi kinerja para pelaku kesehatan. Satu hal lain yang juga menjadi perhatian adalah kurangnya pemerataan SDM kesehatan di Indonesia hingga saat ini. Menkes menilai disparitas jumlah pekerja medis di setiap daerah sangatlah besar, karena selama ini ketersediaan dokter spesialis hanya terpusat di RS-RS yang berada di ibukota dan kota-kota besar pro-pinsi. Sementara di daerah pelosok, seperti daerah terpencil, daeah perbatasan, daerah di pulau-pulau kecil serta daerah cluster 4, ketersediaannya sangatlah minim.


Senada dengan hal tersebut, Ketua Umum Perhimpunan Rumah Sakit se-Indonesia (PERSI), Dr. dr. Su-toto, M.Kes, yang juga hadir mendampingi Menkes di acara tersebut, mengatakan bahwa pelayanan pro pasien sesuai dengan akreditasi RS terbaru mencakup pelayanan medis, pelayanan keperawatan, pe-layanan asupan gizi, dan pelayanan penyediaan obat dan alkes. Mengenai pemberlakuan SJSN sendiri, Sutoto juga memastikan bahwa PERSI siap menjadi wadah dan media yang menjembatani antara be-berapa stakeholders kesehatan guna mendukung kelancaran pelaksanaan SJSN Kesehatan. Namun, dalam perjalanan menuju pelaksanaan SJSN 2014, Sutoto sangat menyayangkan akan masih banyaknya oknum-oknum yang memanfaatkan momentum SJSN ini untuk kepentingan politik mereka. “Mereka mengatasnamakan SJSN dalam segala istilah, seperti 'biaya kesehatan gratis' dan lain-lain untuk dijadi-kan bahan kampanye mereka menuju kursi nomor satu di daerahnya,” ujar Sutoto. Masyarakat yang ter-jerat janji-janji tersebut pun lalu berbondong-bondong berobat ke RS dan dibebaskan dari biaya. Alhasil, banyak RS swasta kecil yang gulung tikar akibat pemberlakuan SJSN yang salah kaprah dan kebablasan.

Dalam acara tahunan tersebut, diadakan juga pemberian PERSI Award (Indonesian Hospital Manage-ment Award) 2012, yang merupakan ajang penghargaan bagi Rumah Sakit yang telah berkontribusi men-ingkatkan kualitas kinerja institusi. PERSI Award terbagi ke dalam 8 kategori, yaitu Patient Safety Project, Hospital Family Planning Project, Quality Medical Care Project, Customer Service, Marketing & Public Re-lation Project, Internal Service Project, Technical Service Improvement Project, Social Responsibility Pro-ject dan Human Resources Development Project. Kategori-kategori tersebut merupakan kegiatan rumah sakit yang berkaitan dengan upaya peningkatan mutu kinerja dan pengembangan SDM.

Dari kedelapan kategori tersebut, lima kategori pengahargaan diantaranya disematkan langsung oleh Menkes di acara tersebut kepada RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo (pengahargaan nilai akreditasi ter-baik), RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten (penghargaan Kepedulian Sosial terbaik), RSUP Sanglah Den-pasar (Penghargaan Manajemen Rumah Sakit Terbaik), RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung (Penghargaan Pengelolaan Keuangan Terbaik), dan yang menarik adalah RS Bergerak Halmahera Utara menjadi satu-satunya RS di daerah terpencil yang berhasil meraih Penghargaan RS Pratama. Sutoto berharap dengan adanya PERSI Award ini bisa memotivasi rumah sakit-rumah sakit lainnya untuk terus meningkatkan mutu kinerjanya yang akan berujung pada pemberian pelayanan prima kepada pasien, termasuk kepada pasien dengan SJSN. (NDA)




Documents

Vol. 26 No.1 March 2013 ICINUS - dexagroup.com Maret 2013.pdf2 ICINUS Vol. 26 No.1 March 2013. ... Dan Outcome Klinis Pasien Stroke Iskemik Dengan ... Aspirin Dan Clopidogrel ORIGINAL