Vol. 41, n.º 2 Março / Abril 2010 ISSN 0873-9781

Vol. 41, n.º 2Março / Abril 2010

ISSN 0873-9781

EDITORIALA PROPÓSITO DAS INSTITUIÇÕES DE SAÚDE PRIVADASJoão Manuel Videira Amaral XXI

ARTIGOS ORIGINAISUTILIDADE DA UROCULTURA DE CONTROLO NA INFECÇÃO URINÁRIAOtília Cunha, Ana Garrido, Márcia Gonçalves, Graça Ferreira, Eduarda Marques, António Vilarinho 51

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO VESICO-URETERAL NA POPULAÇÃO PEDIÁTRICAAna Aguiar, André Cardoso, Rui Prisco, Maria Eduarda Cruz 54

AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR NO EXAME GLOBAL DE SAÚDE AOS 5-6 ANOSHugo Braga-Tavares, Helena Santos, Mª José Dinis, Andreia Teles, Ana Lopes, Teresa Ferreira,Adelaide Marques, Susana Aires Pereira 59

MENSURAÇÃO DO RUÍDO EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATALFernanda S. Aurélio, Tania M. Tochetto 64

BRONQUIOLITE AGUDA: POUCAS INDICAÇÕES PARA A UTILIZAÇÃO DE EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICORaquel Gouveia, Ana Saianda, Marisa Vieira, Leonor Mendes, Teresa Nunes, Luísa Lobo, Teresa Bandeira 69

QUANTA LACTOSE HÁ NO MEU IOGURTE?Tânia Borges, Isabel Ferreira, Olívia Pinho, Eunice Trindade, Susana Pissarra, Jorge Amil 75

CASUÍSTICAINFECÇÃO POR STAPHYLOCOCCUS AUREUSVera Viegas, Luís Amaral, Cristina Matos, Odília Nascimento 79

TROMBOSE DA VEIA RENAL NO PERÍODO NEONATALSofia Morais, Raquel Santos, Clara Gomes, António Jorge Correia 82

SÍNDROME DE KABUKI: CARACTERIZAÇÃO DE 16 DOENTES PORTUGUESESJuliette Dupont, Patrícia Dias, Ana Medeira, Heloísa Santos, Isabel Cordeiro 86

CASOS CLÍNICOSPATOLOGIA DO NEURODESENVOLVIMENTO POR ANOMALIA CROMOSSÓMICA DA REGIÃO CRÍTICADO CROMOSSOMA 15 (q11-q13) - RELAÇÃO GENÓTIPO-FENÓTIPOSofia Gomes, Joana Almeida, José Ferrão, Eunice Matoso, Isabel Maria Carreira, Guiomar Oliveira 92

INFECÇÃO RECORRENTE NEONATAL POR ESTREPTOCOCO DO GRUPO BGisela Silva, Carlos Marcos, Sónia Lira, Francisco Pereira da Silva 98

TERATOMA SACROCOCCÍGEO: DO SIAGNÓSTICO À CIRURGIARita Poeira, Maria Carminda Castanheira, Henrique Sá Couto, Alice Fernandes, Manuela Botelho 101

NOTÍCIAS XXIII

NORMAS DE PUBLICAÇÃO XXVI

Conselho CientíficoAguinaldo Cabral (Sociedade Portuguesa de D. Metabólicas)Ana Cadete (Secção de Reabilitação Pediátrica da SPMFR)Ana Medeira (Sociedade Portuguesa de Genética Humana)Ana Xavier (Grupo Port. de Oftalmologia Ped. e Estrabismo)Caldas Afonso (Secção de Nefrologia)Filomena Pereira (Secção de Hematologia e Oncologia)Guiomar Oliveira (Secção de Pediatria do Desenvolvimento)João Gomes-Pedro (Secção de Educação Médica)José A. Oliveira Santos (Secção de Pneumologia)José Cabral (Secção de Gastrenterologia e Nutrição)José Frias Bulhosa (Ordem dos Médicos Dentistas)José Luís Fonseca (Secção de Pediatria Ambulatória)Laura Marques (Secção de Infecciologia)Libério Ribeiro (Secção de Imuno-Alergologia)Lurdes Lisboa (Secção de Cuidados Intensivos)Marcelo Fonseca (Secção de Endocrinologia)Maria José Vieira (Secção de Reumatologia)Miguel Coutinho (Subcomissão de ORL Pediátrica da SPORL)Olavo Gonçalves (Sociedade Portuguesa de Neuropediatria)Óscar Tellechea (Sociedade Port. de Dermatologia e Venereologia)Paolo Casella (Sociedade Portuguesa de Cirurgia Pediátrica)Paula Fonseca (Secção de Medicina do Adolescente)Rui Anjos (Secção de Cardiologia Pediátrica)Teresa Tomé (Secção de Neonatologia)

CONSELHO EDITORIAL

DirectorJoão M. Videira Amaral - Lisboa

Editores AssociadosDaniel Virella - LisboaLuís Pereira-da-Silva - LisboaJorge Amil Dias - PortoGuiomar Oliveira - Coimbra

Coordenador de EdiçãoAntónio Gomes - Almada

SecretariadoMaria Júlia Brito - SPP

Editores Correspondentes (Países de Língua Oficial Portuguesa)Luís Bernardino - AngolaPaula Vaz - MoçambiqueRenato Procianoy - Brasil

Directores ex-officio(Revista Portuguesa de Pediatria e Puericultura, Revista Portuguesa de Pediatria e Acta Pediátrica Portuguesa)Carlos Salazar de Sousa Jaime Salazar de SousaMário Cordeiro António Marques ValidoMaria de Lourdes Levy João Gomes-Pedro

Presidente da Sociedade Portuguesa de PediatriaLuís Januário

Missão da APP: A APP, sucessora da Revista Portuguesa de Pediatria, é uma revista científica funcionando na modalidade de revisão prévia dos textos submeti-dos ao corpo editorial por colegas peritos em anonimato mútuo (peer review). É dirigida essencialmente a pediatras (vertentes médico-cirúrgica) e a médicos emformação pós-graduada para obtenção das respectivas especialidades no pressuposto de que os conteúdos interessam a outros médicos e profissionais interessadosna saúde da criança e adolescente inseridos no respectivo meio familiar e social. A APP pretende abarcar um vasto leque de questões sobre investigação, educaçãomédica, pediatria social, prática clínica, temas controversos, debate de opiniões, normas de actuação, actualização de temas, etc. São adoptadas diversas modali-dades de divulgação: editoriais, espaços de discussão, artigos originais, artigos sobre avanços em pediatria, resumos de estudos divulgados em eventos científicos,notícias sobre eventos científicos e organismos estatais e não estatais devotados à criança e adolescente.

A revista científica Acta Pediátrica Portuguesa (APP) (ISSN 0873-9781) é propriedade da Sociedade Portuguesa de Pediatria, com responsabilidade adminis-trativa da respectiva Direcção. A publicação é bimestral com todos os direitos reservados. A coordenação dos conteúdos científicos é da responsabilidade docorpo editorial da APP (Director e Director Adjunto, Editores Associados, Coordenador de Edição e Conselho Editorial). A responsabilidade dos textos cientí-ficos publicados pertence aos respectivos autores, não reflectindo necessariamente a política da SPP.

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Parcerias: Danone • Merck Sharp & Dohme • Milupa Portuguesa • Nestlé Portugal • Schering-Plough

ACTA PEDIÁTRICA PORTUGUESAVol 41 Nº 2 Março – Abril 2010

(Orgão Oficial da Sociedade Portuguesa de Pediatria)[email protected]

FundadorCarlos Salazar de Sousa

XVII

INFORMAÇÃO AOS SÓCIOS

Decorreu no passado dia 15 de Outubro de 2009, durante o X Congresso Nacional

de Pediatria em Tróia a Assembleia-Geral Extraordinária onde foi decidido por

maioria o aumento da quotização Anual para 30,00 €, com incidência a partir de

Janeiro de 2010.

EDITORIALA propósito das instituições de saúde privadasJoão Manuel Videira Amaral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXI

ARTIGOS ORIGINAISUtilidade da urocultura de controlo na infecção urináriaOtília Cunha, Ana Garrido, Márcia Gonçalves, Graça Ferreira, Eduarda Marques, António Vilarinho . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51Tratamento cirúrgico do refluxo vesico-ureteral na população pediátricaAna Aguiar, André Cardoso, Rui Prisco, Maria Eduarda Cruz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54Avaliação do desenvolvimento psicomotor no Exame Global de Saúde aos 5-6 anosHugo Braga-Tavares, Helena Santos, Mª José Dinis, Andreia Teles, Ana Lopes, Teresa Ferreira,Adelaide Marques, Susana Aires Pereira. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59Mensuração do ruído em uma Unidade de Terapia Intensiva NeonatalFernanda S. Aurélio, Tania M. Tochetto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64Bronquiolite aguda: poucas indicações para a utilização de exames complementares de diagnósticoRaquel Gouveia, Ana Saianda, Marisa Vieira, Leonor Mendes, Teresa Nunes, Luísa Lobo, Teresa Bandeira . . . . . . . . . . . . . . 69Quanta lactose há no meu iogurte?Tânia Borges, Isabel Ferreira, Olívia Pinho, Eunice Trindade, Susana Pissarra, Jorge Amil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

CASUÍSTICAInfecção por Staphylococcus AureusVera Viegas, Luís Amaral, Cristina Matos, Odília Nascimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79Trombose da veia renal no período neonatalSofia Morais, Raquel Santos, Clara Gomes, António Jorge Correia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82Síndrome de Kabuki: Caracterização de 16 doentes portuguesesJuliette Dupont, Patrícia Dias, Ana Medeira, Heloísa Santos, Isabel Cordeiro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

CASOS CLÍNICOSPatologia do neurodesenvolvimento por anomalia cromossómica da região críticado cromossoma 15 (q11-q13) - relação genótipo-fenótipoSofia Gomes, Joana Almeida, José Ferrão, Eunice Matoso, Isabel Maria Carreira, Guiomar Oliveira . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92Infecção recorrente neonatal por Estreptococo do grupo BGisela Silva, Carlos Marcos, Sónia Lira, Francisco Pereira da Silva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98Teratoma sacrococcígeo: do diagnóstico à cirurgiaRita Poeira, Maria Carminda Castanheira, Henrique Sá Couto, Alice Fernandes, Manuela Botelho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

NOTÍCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXIII

NORMAS DE PUBLICAÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXVI

ÍNDICE

ACTA PEDIÁTRICA PORTUGUESA

XIX

EDITORIALIssues around the private health institutionsJoão Manuel Videira Amaral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXI

ORIGINAL ARTICLESThe usefulness of urine culture repeats in urinary tract infectionOtília Cunha, Ana Garrido, Márcia Gonçalves, Graça Ferreira, Eduarda Marques, António Vilarinho . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51Surgical treatment of vesicoureteral reflux in paediatric populationAna Aguiar, André Cardoso, Rui Prisco, Maria Eduarda Cruz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54Psychomotor developmental evaluation in 5-6 years old Global Health Check-upHugo Braga-Tavares, Helena Santos, Mª José Dinis, Andreia Teles, Ana Lopes, Teresa Ferreira,Adelaide Marques, Susana Aires Pereira. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59Noise measurement in a neonatal intensive care unitFernanda S. Aurélio, Tania M. Tochetto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64Acute bronchiolitis: few indications for supportive diagnostic testsRaquel Gouveia, Ana Saianda, Marisa Vieira, Leonor Mendes, Teresa Nunes, Luísa Lobo, Teresa Bandeira . . . . . . . . . . . . . . 69How much lactose in my yoghurt?Tânia Borges, Isabel Ferreira, Olívia Pinho, Eunice Trindade, Susana Pissarra, Jorge Amil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

CASES REVIEWStaphylococcus Aureus infectionVera Viegas, Luís Amaral, Cristina Matos, Odília Nascimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79Renal vein thrombosis in the neonatal periodSofia Morais, Raquel Santos, Clara Gomes, António Jorge Correia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82Kabuki Syndrome: Clinical review of 16 portuguese patientsJuliette Dupont, Patrícia Dias, Ana Medeira, Heloísa Santos, Isabel Cordeiro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

CASES REPORTSNeurodevelopmental disability by anomaly of proximal region of the long armof chromosome 15(q11-q13) - genotype-phenotype relationshipSofia Gomes, Joana Almeida, José Ferrão, Eunice Matoso, Isabel Maria Carreira, Guiomar Oliveira . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92Recurrent neonatal group B Streptococcal infectionGisela Silva, Carlos Marcos, Sónia Lira, Francisco Pereira da Silva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98Sacrococcygeal teratoma: from diagnosis to surgeryRita Poeira, Maria Carminda Castanheira, Henrique Sá Couto, Alice Fernandes, Manuela Botelho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

NEWS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXIII

GUIDELINES FOR THE AUTHORS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXVI

CONTENTS

ACTA PEDIÁTRICA PORTUGUESA

XX

A propósito das instituições de saúde privadas

0873-9781/10/41-2/XXIActa Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria EDITORIAL

Na Região da Grande Lisboa, que conhecemos melhor, têmultimamente surgido instituições de saúde privadas, cons -truídas de raiz; as mesmas, em geral ligadas a grupos econó-micos, incluem, quer centros vocacionados para a medicinaambulatória com atendimento permanente, quer grandes hos-pitais com capacidade para a prestação de cuidados de nívelelevado de diferenciação e integrando, designadamente, asáreas de pediatria e de perinatologia.

No que respeita aos grandes hospitais, com estrutura arquitec-tónica moderna, atractiva e de grande funcionalidade, a ava-liar pelas visitas realizadas e pelo testemunho de pediatras queaí trabalham, fica-se com a ideia de que se pra tica uma medi-cina humanizada de qualidade e de tipo avançado, apoiada porprofissionais competentes e alta tecnologia nalgumas especia-lidades.

Entretanto, é justo assinalar que no âmbito do Serviço Nacio -nal de Saúde (SNS) nos últimos anos se tem assistido aprogres sos assinaláveis, designadamente com a criação denovas unidades hospitalares, modernas e muito bem apetre-chadas, servidas por especialistas de grande competência ecom condições para a prática duma medicina de qualidade.

A troca de impressões com colegas que passaram a estarenvolvidos no novo paradigma da assistência hospitalar pri -vada (a qual integra quadro médico próprio e contempla apossibilidade de contrato em regime de exclusividade),assim como a documentação pública emanada pelos respec-tivos órgãos de gestão sobre outros aspectos, suscitou-me aabor dagem de duas questões que se colocam em tal con -texto: 1- recursos humanos e; 2- formação médica.

1- No que respeita à primeira questão, cabe referir que opreenchimento dos quadros médicos nos grandes hospitais sefaz através de convite no pressuposto (lógico) de compe tên -cia e provas dadas no SNS. Muitos dos clínicos integrandotais quadros foram mentores e participaram na génese edesenvolvimento do projecto. Aliás, esta estratégia já tinhasido adoptada no âmbito do SNS quando foram criados osprimeiros hospitais públicos com gestão de tipo SA, à mar-gem de carreiras médicas hospitalares, ao tempo já com ten-dência para a extinção.

Esta migração de quadros do sector público para o sectorprivado tem-se acompanhado de número significativo decasos de reformas antecipadas na função pública, facto que

tem sido divulgado pelos meios de comunicação social edesdramatizado pela tutela ministerial. De facto, tal fenó -meno “migratório” poderá ser explicado por condições detrabalho propiciadas mais atractivas, o que, pela maior satis-fação criada, poderá constituir garantia de uma prática clí -nica de qualidade superior.

E qual o real impacte no SNS da transferência de quadrosmédicos para as instituições privadas? Qual a relação entre“perdas” e “ganhos”? Será que, objectivamente, nalgumasinstituições estatais se criaram dificuldades susceptíveis decomprometer as condições de trabalho nos quadros rema -nescentes e, por isso, a qualidade assistencial? E qual a mag-nitude do problema, se é que existe?

2- Quanto ao segundo ponto ocorre referir que nas grandesinstituições hospitalares privadas, a avaliar pelos anúnciospublicitados, tem sido notório o empenho com a formação,traduzido designadamente pela organização de numerososcursos e eventos científicos de diversa índole, em moldesmodernos, muitos com a participação de especialistas estran-geiros. De acordo com as temáticas abordadas, as acções deformação, abertas ao exterior, poderão ser interpretados comode formação contínua e de pós-graduação, beneficiando, querelementos dos respectivos quadros, quer médicos extra-hospi-talares e das próprias instituições estatais.

Sabe-se também - através do que é publicitado pelas própriasinstituições privadas e suas direcções - que tem sido reivindi-cada no seio das mesmas, a idoneidade para certas valênciasdo internato médico e do estágio pré-licenciatura das facul -dades de medicina. Neste campo, será fácil de compreender apretensão, uma vez que na generalidade dos casos os respec-tivos quadros de topo são ocupados por figuras de prestígio damedicina portuguesa (professores universitários e directoreshospitalares no SNS ex-officio), consequentemente com expe-riência em docência de pré e de pós-graduação.

Tendo em conta que o treino clínico tutelado, baseado na pes-soa humana (quer em “cenário” público quer em “cenário”privado), obedece a imperativos éticos que não podem serignorados, pela nossa cultura será de admitir que os constran-gimentos relacionados com a prática clínica em contexto deensino - aprendizagem sejam mais significativos em cenário“privado”. Contudo, também é importante salientar que osperitos em educação médica propõem actualmente, na pers-

Correspondência:João Manuel Videira [email protected]

XXI

pectiva de melhor formação, a criação de novos ambientes epráticas, com programas flexíveis e oferta de módulos opcio-nais. A prioridade será a qualidade assistencial como garantiade melhor formação.

Em suma, os tópicos abordados ao estilo de brainstorming sur-gem na sequência duma mudança de paradigmas assis tenciaisa que assistimos, os quais não podem ser desligados do ensinoe da investigação. No nosso entendimento, tal mudança impli-cará a necessidade de uma relação harmónica entre o “públicoe o privado” (regulamentação) sendo possível obter sinergiasem muitos campos, com benefícios para ambas as partes. Para

se obter tal desiderato afigura-se-nos de importância debatervárias questões, com a intervenção de diversas tutelas como aOrdem dos Médicos, o Ministério da Saúde, Ministério daCiência, Tecnologia e Ensino Superior e as referidas EntidadesPrivadas, entre outras.

João Manuel Videira AmaralDirector da Acta Pediátrica Portuguesa

XXII

Acta Pediatr Port 2010:41(2):XXI-II Amaral JMV – Editorial

0873-9781/10/41-2/51Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria ARTIGO ORIGINAL

Resumo

Introdução: A infecção urinária é uma das principais causasde infecção bacteriana em idade pediátrica. Alguns autoresdefendem a realização por rotina de urocultura de controlo,48h após o início da antibioterapia para comprovar a esterili-zação da urina. Por outro lado, a Academia Americana dePediatria recomenda a realização de urocultura de controloapenas nos casos em que a evolução clínica esperada não severifica nas primeiras 48h de antibioterapia.

Objectivo: Determinar a utilidade da urocultura de controloem crianças internadas com infecção urinária no Serviço dePediatria de um hospital de nível três.

Material e Métodos: Estudo retrospectivo de todas a criançashospitalizadas com o diagnóstico de infecção urinária entre 1de Janeiro de 2004 e 31 de Dezembro de 2005. Os parâmetrosavaliados foram: idade, sexo, agente etiológico e antibiogra-ma, antibioterapia instituída, urocultura de controlo e evolu-ção clínica.

Resultados: Durante o período em estudo foram internadas 207crianças com infecção urinária; 162 (78,3%) realizaram urocul-tura de controlo nas primeiras 72 horas de após o início da tera-pêutica antibiótica. Duas uroculturas de controlo (1,2%) forampositivas. Nenhuma alteração terapêutica foi efectuada tendoem conta o resultado da urocultura de controlo.

Conclusão: A realização por rotina de urocultura de controloem crianças com infecção urinária não parece ter utilidade clí-nica, dado não ter contribuído para qualquer alteração naabordagem clínica destas crianças.

Palavras-chave: infecção urinária, urocultura de controlo

Acta Pediatr Port 2010;41(2):51-3

The usefulness of urine culture repeats in uri-nary tract infectionAbstract

Background: Urinary tract infection is one of the most com-mon bacterial infections in children. Some authors advocate

routine urine culture 48 hours after of antimicrobial therapy todemonstrate sterilization of the urine. The American Academyof Pediatrics recommends that a urine culture should berepeated only when the infant or the child does not demons -trate the expected favourable clinical response after 48 hoursof antimicrobial treatment.

Objective: To determine the usefulness of urine culture repeatin children hospitalized with urinary tract infection at aTertiary Care Hospital Paediatrics Department.

Material and Methods: Retrospective study of all childrenhospitalized with the diagnosis of urinary tract infection from1st January 2004 through 31st December 2005. The followingvariables were recorded: age, sex, etiologic agent, antimicro-bial sensitivity, antimicrobial therapy, repeat urine culture andoutcome.

Results: Two hundred and seven children were hospitalizedwith urinary tract infection diagnosis. From those 162(78,3%) repeated urine culture within 72 hours after begin-ning antimicrobial therapy. Only 2 of these (1,2%) cultureswere positive.

Conclusion: Repeating urine culture in children with urinarytract infection is not clinically useful. Moreover, removing thisfollow-up step would contribute significantly to reduce costs.

Key-words: urinary tract infection, repeat urine culture


Introdução

A infecção urinária é um problema comum em idade pediá -trica. Cerca de 5% dos lactentes com febre têm infecção uri-nária1. O diagnóstico da infecção urinária no lactente e nacriança em idade pré-escolar pode tornar-se difícil, uma vezque os sintomas e sinais de apresentação são frequentementeinespecíficos. A Escherichia coli é o microrganismo patogé -nico mais frequentemente isolado 1,2,3.

As complicações a longo prazo da infecção urinária incluemo desenvolvimento de cicatrizes renais, a hipertensão arteriale a insuficiência renal crónica.

Recebido: 11.03.2008Aceite: 29.03.2010

Correspondência:Otília CunhaServiço de Pediatria do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia.Rua Dr. Francisco Sá Carneiro4430-502 Vila Nova de [email protected]; [email protected]

Utilidade da urocultura de controlo na infecção urináriaOtília Cunha, Ana Garrido, Márcia Gonçalves, Graça Ferreira, Eduarda Marques, António Vilarinho

Serviço de Pediatria do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia Espinho, EPE.

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O tratamento instituído tem como objectivo a erradicação efi-caz e precoce do microrganismo infectante do tracto urinário,de modo a diminuir o risco de complicações e sequelas renaisa longo prazo4.

Alguns autores defendem a realização de forma sistemática deurocultura de controlo, 48h após o início da antibioterapiapara comprovar a esterilização da urina3. A AcademiaAmericana de Pediatria recomenda a realização de uroculturade controlo apenas nos casos em que a evolução clínica espe-rada não se verifica nas primeiras 48h de antibioterapia 5. Autilidade da urocultura de controlo e a importância clínica dafebre às 48h de antibioterapia não está bem definida6.

Este estudo tem como objectivo determinar a utilidade daurocultura de controlo em crianças internadas com infecçãourinária.

Material e métodos

Procedeu-se à avaliação retrospectiva dos processos clínicosdas crianças hospitalizadas no Serviço de Pediatria de umhospital de nível três, durante o período de um de Janeiro de2004 a 31 de Dezembro de 2005, com o diagnóstico de infec-ção urinária.

Considerou-se infecção urinária a presença de duas urocul -turas positivas (prévias ao inicio da antibioterapia) efectuadasa partir de amostras colhidas por saco colector ou uma uro -cultura positiva, no caso de urina colhida por cateterismovesical ou por punção vesical.

A urocultura de controlo foi realizada 48 a 72h após o inícioda antibioterapia.

Foram analisados os seguintes parâmetros: idade, sexo,agente etiológico e antibiograma, antibioterapia instituída,evolução clínica e resultado da urocultura de controlo.

Resultados

Durante o período analisado foram hospitalizadas 207 crian-ças com o diagnóstico de infecção urinária. Verificou-se umpredomínio do sexo feminino (71%); 72,5% apresentavamidade inferior ou igual a 24 meses.

O microrganismo mais frequentemente isolado foi a Esche -richia coli (186; 89,9%). Outros agentes identificados foramProteus mirabilis (9), Klebsiella pneumonia (7), Entero -coccus faecalis (2), Enterobacter cloacae (1), Morganellamorganii (1) e Pseudomonas aeruginosa (1).

A terapêutica foi instituída empiricamente de acordo com oprotocolo em vigor, sendo que a maioria das crianças comidade inferior a 3 meses foi medicada com a associação ampi-cilina ou cefuroxime e gentamicina. Nas crianças com idadesuperior a 3 meses, o antibiótico de primeira escolha foi acefuroxime, associada à gentamicina na presença de patologiamalformativa nefro-urológica. Não foi verificado nenhumcaso de falência terapêutica.

Das 207 crianças internadas com infecção urinária, 162(78,3%) realizaram urocultura de controlo nas primeiras 72

horas após o início da terapêutica antibiótica, independente-mente da persistência ou não de febre. Duas uroculturas decontrolo (1,2%) foram positivas e eram referentes a lactentesdo sexo feminino, com 3 meses de idade, aos quais foi insti-tuído tratamento empírico com ampicilina e gentamicina. Osagentes patogénicos isolados foram, num caso a Escherichiacoli e noutro a Klebsiella pneumonia, resistentes à ampicilinae sensíveis à gentamicina. Ambos os casos evoluíram favora-velmente, com apirexia nas primeiras 48 horas de antibiotera-pia. Apesar da positividade da urocultura de controlo, não foiefectuada qualquer alteração na terapêutica destas crianças.

Discussão

A realização de urocultura de controlo 48 a 72 horas após oinício da antibioterapia para avaliar a efectividade do trata-mento instituído é prática comum em alguns hospitais edefendida por alguns autores3. No entanto, não existe qual-quer evidência que sustente esta prática e a urocultura de con-trolo por rotina não faz parte das recomendações da AcademiaAmericana de Pediatria5. Esta, apenas recomenda a repetiçãoda urocultura quando a criança não apresenta a resposta clí -nica esperada (apirexia) nas primeiras 48h de antibioterapia.

A persistência de febre pode ser um sinal de complicação,como a obstrução do tracto urinário e abcesso renal7, que teo-ricamente cursam com uroculturas de controlo positivas6. Noentanto, apenas cerca de 50% das crianças com abcesso renaltêm uroculturas positivas8. Por outro lado, um número signi -ficativo de crianças mantém febre 48h após o início do trata-mento sem ter qualquer complicação associada.

No nosso estudo verificámos que, das 162 uroculturas de con-trolo realizadas nas primeiras 72 horas após o início da tera-pêutica antibiótica, independentemente da persistência ou nãode febre, duas (1,2%) tiveram resultado positivo. Nenhumaalteração terapêutica foi efectuada, dada a evolução clínica tersido favorável e o agente isolado ser susceptível ao antibió ticoprescrito. As uroculturas de controlo realizadas não fornece-ram informação adicional que influenciasse a abordagem clí-nica destas crianças.

Currie et al6 constataram que das 364 crianças internadas cominfecção urinária 32% mantinham febre após 48h de anti -bioterapia e que nenhuma das 291 (79,9%) uroculturas decontrolo foi positiva.

Bachur7, estudou as curvas de febre das crianças hospitali -zadas com infecção urinária, comparando clinicamente ascrianças que respondiam precocemente à antibioterapia insti-tuída e aquelas que mantinham febre prolongada, verificouque 11% (31/288) das crianças mantinham febre após 48h deantibioterapia, não tendo encontrado diferenças na sua evo -lução clínica comparativamente às que ficaram apiréticas pre-cocemente. Noventa e três porcentos das crianças (incluindotodos os que mantiveram febre após as 48h) realizaram uro-cultura de controlo, nenhuma foi positiva.

Ambos os autores6,7 defendem que a repetição da uroculturapor rotina não traz qualquer informação adicional e que apersis tência de febre após 48h de antibioterapia é comum, não

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Acta Pediatr Port 2010:41(2):51-3 Cunha O et al – Utilidade da urocultura

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Acta Pediatr Port 2010:41(2):51-3 Cunha O et al – Utilidade da urocultura

sendo este, de forma isolada, um critério que justifique arepeti ção da urocultura e o prolongamento do tempo de inter-namento.

Baseado nos resultados obtidos no nosso estudo, e em con -sonância com os encontrados por outros autores, verifica-seque a realização de urocultura de controlo por rotina, emcrianças com infecção urinária, não parece ter utilidade naprática clínica.

Referências

1. Raszka WV, Khan O. Pyelonephritis. Pediatr in Rev 2005; 20:364-9.

2. Elder JS. Urinary tract infections. Behrman RE, Kliegman RM,Jenson HB, Stanton BF. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Phila -delphia: Saunders; 2007; 2223-8.

3. Johnson CE. New advances in childhood urinary tract infections.Pediatr in Rev 1999; 20:335-43.

4. Oreskovic NM, Sembrano EU. Repeat urine culture in children who areadmitted with urinary tract infection. Pediatrics 2007; 119: e325-9.

5. American Academy of Pediatrics, Committee on Quality Impro vement,Subcommittee on Urinary Tract Infection. Practice parameter: the diag-nosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract infection infebrile infants and young children. Pediatrics 1999; 103: 843-52.

6. Currie ML, Mitz L, Raasch CS, Greenbaum LA. Follow-up urine cul-tures and fever in children with urinary tract infection. Arch PediatrAdolesc Med 2003; 157:1237-40.

7. Bachur R. Nonresponders: prolonged fever among infants with uri-nary tract infection. Pediatrics 2000; 105:1-4.

8. Casullo VA, Bottone E, Herold BC. Peptostreptococcus asaccharolyti-cus renal abscess: a rare cause of fever of unknown origin. Pediatrics2001; 107: 1-4.


Resuquamo

Introdução: O diagnóstico precoce e a vigilância atenta sãoprincípios fundamentais no tratamento das crianças comrefluxo vesico-ureteral. A escolha da abordagem terapêuticadesta patologia é individual e assenta em factores diversos.

Objectivo: determinar e comparar a efectividade de duas téc-nicas cirúrgicas (endoscópica e convencional) utilizadas notratamento do refluxo vesico-ureteral.

Metodologia: Estudo de coortes históricas, baseado na revisãocasuística dos processos clínicos das crianças e adolescentesque realizaram tratamento cirúrgico de refluxo vesico-ureteralentre 1 de Janeiro de 2000 e 30 de Abril de 2006. Ana li sadosdiversos parâmetros com influência provável na aborda gemterapêutica escolhida. Nos casos com tratamento cirúrgicoforam determinadas a efectividade e a segurança da técnicautilizada, detectadas durante um ano de acompanhamento.

Resultados: Foram incluídas 46 crianças e adolescentes, perfa -zendo um total de 68 unidades refluxivas. Vinte e nove doen-tes foram submetidas a tratamento endoscópico de refluxo,num total de 37 ureteres refluxivos. A taxa de sucesso para otratamento endoscópico com uma única injecção de Deflux®foi de 62% (IC 95% [0,46; 0,78]), aumentando para 78% (IC95% [0,65; 0,91]) com a segunda injecção.

Foram submetidas a cirurgia aberta 37 unidades renais: cirur-gia de Cohen em 21 doentes e nefroureterectomia simples emdois casos. Excluídas as duas nefroureterectomias, a cirurgiade reimplantação apresentou uma taxa de sucesso de 97% (IC95% [0,91; 1]).

A razão de probabilidades de sucesso da cirurgia endoscópicavs. cirurgia convencional foi de 0,8 (IC 95% [0,68; 0,97]).Registaram-se treze complicações, 85% das quais após cirur-gia de reimplantação.

Discussão: A elevada taxa de complicações da cirurgia dereimplantação poderá justificar, particularmente em centrosmais pequenos, uma indicação mais frequente para a cirurgiaendoscópica, apesar de apresentar taxas de sucesso mais baixas.

Conclusão: O tratamento endoscópico estabelece um bomcompromisso entre a segurança da profilaxia e o sucesso dacirurgia clássica.

Palavras chave: refluxo vesico-ureteral; profilaxia, aborda-gem cirúrgica.


Surgical treatment of vesicoureteral reflux inpaediatric populationAbstract

Background: Early diagnosis and adequate follow-up arefundamental principals for the treatment of vesicoureteralreflux in children. The treatment options in these cases remainan individual choice based on multiple factors.

Objective: To determine and compare the effectiveness of twodifferent surgical techniques (endoscopic and conventional)used on vesicoureteral reflux treatment.

Methodology: Cohort study, based on the clinical files ofchildren and adolescents submitted to surgical treatment ofvesicoureteral reflux, between the 1st January of 2000 and30th April 2006. The study included one year period of fol-low-up. Multiple variables with a presumable influence onthe therapeutic option were analysed. In cases of surgicaltreatment, effectiveness and safety of the surgical techniquewere determined.

Results: Included 46 children and adolescents, in a total of 68refluxive units. Thirty seven of all renal units, where submit-ted to endoscopic treatment: the sucess rate with one injectionof Deflux® was 62% (IC 95% [0,46; 0,78]), increasing for78% (IC 95% [0,65; 0,91]) when the second injection wasperformed. Thirty seven renal units were submitted to opensurgery: Cohen procedure in 21 patients and nefrourethrec -tomy in two cases. Excluding the nefrourethrectomy, the clas-sical surgery had a success rate of 97% (IC 95% [0,91; 1]).The odds ratio of success, considering endoscopic surgery vs.

Recebido: 10.10.2007Aceite: 08.04.2010

Correspondência:Ana AguiarHospital Pedro HispanoRua Dr. Eduardo Torres4454-509 [email protected]

Tratamento cirúrgico do refluxo vesico-ureteral na população pediátricaAna Aguiar1, André Cardoso2, Rui Prisco2, Maria Eduarda Cruz1

1 - Serviço de Pediatria do Hospital Pedro Hispano, Matosinhos2 - Serviço de Urologia do Hospital Pedro Hispano, Matosinhos

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Acta Pediatr Port 2010:41(2):54-8 Aguiar A et al – Cirurgia no refluxo vesico-ureteral

conventional surgery was 0,8 (IC 95% [0,68; 0,97]). Therewere thirteen complications, most of them (85%) after con-ventional surgery.

Discussion: The high complication rates determined for con-ventional surgery could justify the frequent option for endos -copic surgery in small centres, despite its lower success rates.

Conclusion: This study confirms that this therapeutic optionestablishes a good commitment between prophylaxis safetyand classical surgery effectiveness.


Introdução

O refluxo vesicoureteral (RVU), fluxo retrógrado de urina dabexiga para os ureteres, é a anomalia nefro-urológica maisfrequente em crianças 1. A prevalência deste distúrbio napopulação pediátrica está estimada em 1%, embora atinjavalores superiores em grupos específicos, tais como criançascom infecções do tracto urinário (ITU) ou história familiar deRVU 2.

A combinação bem conhecida de RVU com infecção urinária,cicatrizes renais, hipertensão arterial e doença renal crónicatem sido a base de procedimentos diagnósticos e terapêuticosnos últimos vinte e cinco anos 3.

O diagnóstico precoce e a vigilância atenta são os princípiosfundamentais do tratamento destas crianças 4. Não existe umaestratégia terapêutica única para todas as apresentações clíni-cas e a escolha individual da abordagem baseia-se em múlti-plos factores 4. As opções terapêuticas incluem o tratamentoconservador (com profilaxia antibiótica), e o tratamento cirúr-gico (injecção endoscópica e cirurgia de reimplantação) utili-zado isoladamente ou em associação4.

A profilaxia antibiótica baseia-se no princípio de que o RVUpode resolver espontaneamente, particularmente em criançasjovens com refluxo de baixo grau 2,4. Apesar de ser geral mentesegura e bem tolerada, tem um custo elevado e sujeita a crian-ça ao risco de efeitos adversos e desenvolvimento de resistên-cias bacterianas. A falta de adesão a uma terapêutica que élonga e contínua pode levar ao aparecimento de novas infec-ções e à progressão da doença 1,2.

Embora os benefícios da correcção cirúrgica face à aborda-gem conservadora permaneçam motivo de controvérsia, astécnicas cirúrgicas evoluíram, tornando-se altamente apela -tivas no tratamento desta patologia 4. Apesar das elevadastaxas de sucesso demonstradas pela cirurgia de reimplan -tação, as complicações inerentes a uma cirurgia aberta incen-tivaram o desenvolvimento de novos procedimentos, mini-mamente invasivos e com reduzida morbilidade 2. Nos últi-mos anos, a cirurgia endoscópica tem apresentado umapopularidade crescente ao estabelecer um bom compromissoentre a segurança do tratamento médico e o sucesso da cirur-gia aberta 4. Nesta instituição a técnica de injecção suburete-ral foi iniciada utilizando o Deflux® (Q-Med AB; Upsala,Suécia) em Dezembro de 2000. O primeiro caso incluiuinjecção subureteral de Deflux® após enterocistoplastia de

aumento e implantação de esfíncter artificial, num adoles-cente de 13 anos com incontinência urinária total por malfor-mação do seio urogenital. Desde essa data tem-se assistidoao tratamento endoscópico do refluxo vesico-ureteral numafrequência crescente.

Apresenta-se um estudo prospectivo histórico da experiênciade uma instituição no tratamento cirúrgico do RVU.

Objectivos: Determinar e comparar a efectividade de duastécnicas cirúrgicas (endoscópica e convencional) utilizadas notratamento do refluxo vesico-ureteral.

Metodologia

Procedeu-se à análise dos processos clínicos das crianças querealizaram tratamento cirúrgico de refluxo vesico-ureteralentre 1 de Janeiro de 2000 e 30 de Abril de 2006. O estudoincluiu um período de acompanhamento de um ano, tendosido estabelecida a data do seu término em 30 de Abril de2007.

O estudo englobou 46 crianças e adolescentes, com idadeinferior a 17 anos e 12 meses, com refluxo vesico-ureteral(RVU) confirmado por cistouretrografia miccional (CUMS) eacompanhadas em consulta de Nefrologia e/ou UrologiaPediátricas.

De cada processo foram analisadas as variáveis com influênciaprovável na escolha terapêutica. O grau de RVU foi estabele-cido por CUMS e classificado de I a V de acordo com os cri-térios definidos pelo International Reflux Study Committe(1981) 1 e a presença de cicatrizes renais foi determinada porcintigrafia. No diagnóstico de infecção urinária foi adoptada adefinição clássica: isolamento de mais de 105 colónias/mL deum único microorganismo em duas amostras de urina pormiccção espontânea ou um número superior a 103 coló nias/mLem urina obtida por algaliação ou punção supra-pú bica 5.Foram consideradas hidronefroses pré-natais as ectasias piéli-cas pré-natais superiores a quatro milímetros, se identificadasantes das 33 semanas de gestação, e superiores a sete milíme-tros após 33 semanas de gestação 5.

A escolha da abordagem terapêutica de cada caso foi baseadana presença de cicatrizes renais, na evolução clínica, no graude refluxo, na função renal ipsilateral, na bilateralidade dorefluxo, na presença de anomalias associadas, na idade dodoente, na adesão ao tratamento e na preferência dos pais. NoQuadro I são apresentadas as orientações gerais do trata mentodestes doentes.

Idade da criança Grau do RVU/Sexo Abordagem

< 1 ano Profilaxia

1 – 5 anos Grau I - III Profilaxia

Grau IV - V Correcção cirúrgica

> 5 anos Sexo masculino Indicação cirúrgica rara

Sexo feminino Correcção cirúrgica

Quadro I – Normas gerais de abordagem do refluxo vesico-ureteralna nossa instituição

Todos os casos em que foi decidida abordagem cirúrgica forampreviamente discutidos em reunião conjunta de Nefro logiaPediátrica e Urologia. Nestas reuniões foram igual mente ana-lisados os casos com particularidades não abrangidas pelasnormas gerais (Quadro I). Constituíram indicações inequí -vocas para o tratamento cirúrgico, as seguintes: RVU grau V;persistência de infecções urinárias febris ou aparecimento decicatrizes renais de novo em crianças com profilaxia antibió -tica; progressão do grau de RVU; existência de malformaçõesassociadas e má adesão ao tratamento médico. Nos casos derefluxo bilateral, efectuou-se correcção de ambos os ureteres,mesmo que um deles tivesse um grau de refluxo menor. Rela -tivamente à escolha da técnica cirúrgica: procedeu-se a cirur-gia convencional em ureteres com refluxo grau IV e grau V ouapós falência do tratamento endoscópico (2 injecções semsucesso). Nos outros casos, a escolha individualizada do cirur-gião foi o principal determinante do tipo de cirurgia realizada.

No tratamento endoscópico foram determinadas o número deintervenções efectuadas e no tratamento cirúrgico de reim-plantação foi discriminada a técnica cirúrgica utilizada(Cohen, Politano-Leadbetter, Gil-Vernet, Glenn-Anderson,detru sorrafia) 6. Para qualquer técnica, o tratamento foi con -siderado bem sucedido quando comprovada a resolução doRVU por CUMS realizada três meses após a cirurgia.

Por último, foram analisadas as complicações cirúrgicas nopós-operatório imediato e ao longo de período de acompa -nhamento de um ano.

Os dados foram informatizados e analisados no programaSPSS® 13.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EUA).

Resultados

Quarenta e seis crianças e adolescentes (21 sexo masculino e25 sexo feminino) foram submetidas a tratamento cirúrgico derefluxo vesico-ureteral, perfazendo um total de 68 unidadesureterais refluxivas.

Foi registado um predomínio de refluxos grau IV: dois ure -teres (3%) apresentavam RVU grau I; sete ureteres (10%) comgrau II; 15 ureteres (22%) com grau III; 30 ureteres (44%)com grau IV e catorze ureteres com grau V (21%).

Dezanove doentes (28%) apresentavam anomalias morfoló -gicas: 17 duplicidades ureterais (89%), um ureterocelo (5%) euma extrofia vesical (5%).

Efectuaram cintigrafia renal com DMSA 43 crianças, tendosido encontradas cicatrizes renais em 19 doentes (41%), dis-trofia renal em três doentes (6,5%) e diminuição da funçãorenal diferencial em seis doentes (13%).

Quarenta e quatro doentes (96%) realizaram profilaxia anti-biótica até à resolução cirúrgica do refluxo. Vinte e um doen-tes (48%) tiveram infecção urinária no período de profilaxia:37% doentes tiveram um episódio de ITU quando em profila-xia, e 20% tiveram dois ou mais episódios. A mediana deidade à data da cirurgia foi de três anos e dois meses.

Foram submetidas a tratamento endoscópico de refluxo 29crianças e adolescentes, num total de 37 ureteres refluxivos. Ataxa de sucesso para o tratamento endoscópico com uma única

injecção de Deflux® foi de 62% (IC 95% [0,46; 0,78]), aumen-tando para 78% (IC 95% [0,65; 0,91]) com a segunda injecção.Dos 14 ureteres (16%) nos quais o tratamento endoscópico nãofoi eficiente, quatro foram submetidos a cirurgia de reimplan -tação, dois aguardam uma segunda cirurgia endoscópica e oitoforam submetidos a segunda injecção. Destes últimos, a reso -lução do refluxo foi conseguida em seis ureteres, tendo sidonecessária cirurgia de reimplantação em dois ureteres.

Foram submetidas a cirurgia aberta vinte e três crianças, numtotal de 37 unidades renais refluxivas: 14 crianças apresenta-vam RVU bilateral, sete crianças com refluxo unilateral eduas atrofia renal. Foi realizada ureteroneocistostomia decross-over transtrigonal (operação de Cohen) em 35 unidadesrenais e nefroureterectomia simples em duas unidades.Excluídas as duas nefroureterectomias, a cirurgia de reim-plantação resolveu 34 dos 35 casos de RVU, apresentandouma taxa de sucesso de 97% (IC 95% [0,91;1]).

Numa destas crianças a cirurgia clássica não resolveu o reflu-xo, embora o diminuísse para o grau I, tendo sido decididomanter a criança em profilaxia até à resolução espontânea,que ocorreu cerca de cinco anos após a cirurgia.

A razão de probabilidades (odds ratio) de sucesso da cirurgiaendoscópica vs. cirurgia convencional foi de 0,8 (IC 95%[0,68; 0,97]).

Ocorreram 13 complicações em sete doentes operados. Nosdoentes submetidos a tratamento endoscópico foram regista-dos dois casos de refluxo paradoxal. Todas as outras compli-cações se verificaram em doentes submetidos a cirurgia aber-ta, designadamente: uma ITU febril, uma infecção da feridaoperatória, uma retenção urinária, duas hematúrias, duas obs-truções ureterais, duas disfunções vesicais transitórias e doisrefluxos paradoxais. Se excluirmos o refluxo paradoxal, quenão é uma complicação directa da técnica cirúrgica, o riscoabsoluto de complicações nesta série é de 20% (IC 95% [0,14;0,26]): zero para a injecção sub-ureteral de Deflux® e 39%(IC 95% [0,29; 0,49]) para a cirurgia clássica.

Discussão

O tratamento endoscópico do refluxo vesico-ureteral na popu-lação pediátrica apresenta-se hoje como um tema controversoe alvo de reconsiderações frequentes. A cirurgia aberta conti-nua a ser o gold standard do tratamento desta patologia pelaselevadas taxas de sucesso obtidas com um único procedi -mento 7. São frequentemente descritas na literatura taxas decura de 95% a 99% para refluxos do grau I a IV e de 80% nosrefluxos do grau V: Zarzuelo et al. publicou em 2005 umarevisão sistemática do tratamento de refluxo vesicoureteralonde descreve taxas de sucesso de 99-100% nos refluxos debaixo grau e de 91% nos refluxos do grau V 10.

Foram obtidos resultados concordantes com os da literaturano que respeita ao sucesso da cirurgia aberta. Em todos oscasos foi adoptada a técnica de Cohen de avanço por cross-over transtrigonal que implica mobilização intravesical doureter e criação de um túnel submucoso em direcção contrala-teral. Esta técnica tem a vantagem de possibilitar um trajectolongo, com bom reforço muscular posterior, residindo a sua

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principal desvantagem na dificuldade de acesso ao meato, nocaso de ser necessário cateterizar o uréter 6. Androulakakis etal. publicou os resultados de uma série de 102 crianças comRVU bilateral submetidos a técnica de Cohen modificada(reimplantação de ambos os ureteres em túnel submucosocomum), em que a taxa de resolução foi de 97% 11.

A persistência de RVU após reimplantação é um evento raro e comuma taxa de resolução espontânea que se aproxima dos 85% 11,12.Tal resolução aconteceu no único caso da nossa série em que acirurgia convencional não foi curativa. Nos poucos casos em quese torna necessário reintervencionar um ureter com RVU persis-tente a cirurgia revela-se mais complexa, com uma taxa de resolu-ção inferior (80%) e reveste-se de um risco acrescido de desvas-cularização do ureter refluxivo ou lesão do ureter contralateral 11,12.Alguns autores defendem, nesta situação, o recurso ao tratamentoendoscópico, com sucesso descrito em 88% dos casos 13.

O conceito de injecção subureteral foi pela primeira vez introdu-zido nos anos oitenta, com o objectivo de oferecer aos doentescom RVU um tratamento com resultados imediatos e menosinvasivo que a cirurgia clássica 13. Desde a descrição inicial datécnica, procurou desenvolver-se o material de aumento ideal:um biomaterial injectável através de agulha em cistoscópiopediátrico, biologicamente estável, encapsu lado por fibroblastosgerando mínima inflamação local, não tóxico e que não migras-se do local de injecção 7-9. De todos os materiais desenvolvidos,os que mais se aproximam do ideal são o polidimetilsiloxano eo copolímero de dextranó mero/ácido hialorónico (Deflux®) 7,9.A aprovação do Deflux® pela Food and Drug Administrationem 2001 deu origem a uma onda de entusiasmo promotora dautilização deste material no tratamento de primeira linha doRVU 8. Desde então, o tratamento endoscópico do refluxo vesi-co-ureteral tem vindo a estabelecer-se como uma alternativa cre-

dível à cirurgia de reimplantação, e milhares de crianças e ado-lescentes tem sido tratados utilizando esta técnica 8.

Os dados preliminares relativos ao tratamento do RVU comDeflux® revelam taxas de resolução que se aproximam dos65% após a primeira injecção em crianças com refluxo dosgraus III e IV 8,13. A taxa de sucesso aumentará com umasegunda injecção, mas será consideravelmente prejudicadapela existência de duplicação ureteral ou disfunção vesicalassociadas 8,13. Os resultados obtidos neste estudo são seme-lhantes aos de algumas séries recentemente publicadas, embo-ra com um menor número de doentes tratados (Quadro II).

Numa população infantil, a segurança de uma técnica assumeuma relevância primordial. Como tal, a principal desvantagemda cirurgia convencional parece ser a agressividade do actocirúrgico, com uma frequência de complicações que é baixa,mas não desprezável 2. Acrescenta-se os encargos econó micosconsideravelmente superiores, pela necessidade de hospitali-zação que lhe é inerente 6. As suas complicações, enumeradasem vários estudos, são: obstrução ureteral, hemorragia, infec-ção, disfunção vesical e refluxo recorrente 2. A obstrução ure-teral é a complicação mais frequentemente descrita, com umaincidência que varia entre 0,9% e 2% 10. Para todas as compli-cações não existem diferenças signifi cativas entre as váriastécnicas de reimplantação, excepto para a disfunção vesical,que é mais frequente na técnica de Lich-Gregoir (6,5%), pos-sivelmente por interferência no plexo hipogástrico 10.

Salienta-se uma taxa de complicações para a cirurgia de reim-plantação superior à descrita em grandes séries publicadas, oque presumivelmente reflectirá a maior experiência dessescentros no tratamento desta patologia (Quadro III). Em con-trapartida, nesta série não houve complicações associadas à

Aguiar Puri vanCapelle vanCapelle Casillas Capozzaet al. et al. et al.9 et al.9 et al.7 et al.8

Matosinhos Dublin Zwolle Glasgow Madrid Roman=37 n=1101 n=152 n=161 n=50 n=1694

Grau I 1/1 7/10 5/6

Grau II 5/5 100% 71% 100% 4/4 87%

Grau III 4/10 99% 72% 74% 13/14 74%

Grau IV 17/19 96% 52% 86% 17/21 52% *

Grau V 2/2 100% 2/2 8/11 9/11

TOTAL 78% 94% 68% 80% 86% 77%

* grau IV + grau V

Quadro II – Comparação de taxas de sucesso da cirurgia endoccópica em várias séries publicadas.

COMPLICAÇÕES Aguiar et al. Androulakis et al.10 Zarzuelo et al.11 Mor et al.12

Obstrução ureteral 9% 4% 0,9% - 2% 5%

Hemorragia 9% 3% 0,26% - 1,2% 6%

Infecção da ferida operatória 4,5% 0,9% - 1,2% 2%

ITU 4,5% 5%

Retenção urinária 4,5% 2%

Disfunção vesical 9%

Quadro III – Complicações da cirurgia de reimplantação ureteral em séries publicadas.

injecção subureteral de Deflux®, o que poderá ser atribuídoao número reduzido de doentes, mas que estará em concor-dância com a diminuída taxa de complicações descrita noutrasséries. Em 2004, Capozza et al.8 publicou uma das mais lon-gas séries unicêntricas de tratamento endoscópico de refluxo,em que relata uma taxa de complicações de 0,5%: em 1244doentes registou um caso de hematúria e oito casos de obs -trução temporária da junção vesicoureteral 8. A elevada taxade complicações descrita para a cirurgia de reimplantaçãopoderá justificar, em centros mais pequenos, uma indicaçãomais frequente para a cirurgia endoscópica, apesar de apre-sentar taxas de sucesso mais baixas. A morbilidade associadaà cirurgia aberta sugere que este procedimento seja utilizadoapenas em casos seleccionados.

Conclusão

O tratamento cirúrgico de refluxo vesico-ureteral, emboracom número limitado de doentes, apresentou eficácia e taxade complicações semelhantes à de outras séries publicadas naliteratura, tanto na cirurgia aberta, quanto na endoscópica.

Quando comparadas as duas técnicas cirúrgicas, a cirurgiaendoscópica, apesar de uma taxa de sucesso inferior, revelaigualmente resultados muito satisfatórios com uma taxa decomplicações menor. As diferenças encontradas em termos demorbilidade poderão abonar a favor da cirurgia endoscópica,em especial nos centros mais pequenos, onde a taxa de com-plicações da cirurgia aberta é tradicionalmente superior à decentros maiores.

Agradecimentos

Ao Dr. Carlos Sousa, um dos responsáveis pela consulta denefrologia pediátrica deste hospital, pela disponibilidade emfacultar informação clínica relativa a crianças com refluxovesico-ureteral orientadas na sua consulta.

Referências

1. Vassilios F, Cataldi, L. Antibiotics or surgery for vesicoureteric refluxin children. Lancet 2004; 364:1720 - 22.

2. Sternberg AW, Hensle TW, Läckgren G. Vesicoureteral reflux: a newtreatment algorithm. Curr Urol Rep 2002; 3:107 –14.

3. O´Donnell B. Reflections on reflux. J Urol 2004; 172:1635-6.

4. Elder JS; Peters CA, Arant BS, Ewalt DH, Hawtrey CE, Hurwitz RSet al. Pediatric vesicoureteral reflux guidelines – panel summaryreport on the management of primary vesicoureteral reflux in chil-dren. J Urol 1997; 157:1846-51.

5. Barrat TM, Avner E, Harman WE. Pediatric Nephrology. 4th ed.Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins; 1998.

6. Austin JC, Cooper C. Vesicoureteral reflux: surgical aproaches. UrolClin N Am 2004; 31:543-57.

7. Casillas JG, Beauregard CS, Parra FR. Tratamiento endoscópico conpolidimetilsiloxano en el refluxo vesicoureteral. An Pediatr 2005; 62:543-7.

8. Capozza N, Lais A, Nappo S, Caione P. The role of endoscopic treat-ment of vesicoureteral reflux: a 17 year experience. J Urol 2004;172:1626-9.

9. Van Capelle J, Haan T, Sayed W, Azmy A. The long term outcome ofthe endoscopic subureteric implantation of polydiethylsiloxane fortreating vesico-ureteric reflux in children: a retrospective analysis ofthe first 195 consecutive patients in two European centres. BJU Int2004; 94:1348-51.

10. Zarzuelo E. Tratamiento del reflujo vesico-ureteral primário en lainfância: comparación de dos revisiones sistemáticas. Actas Urol Esp2005; 29: 138-62.

11. Androulakakis PA, Stefanidis AA, Karamanolakis DK, MoutzourisV, Koussidis G. The long term outcome of bilateral Cohen uretericreimplantation under a common submucosal tunnel. BJU Int 2003;91: 853-5.

12. Mor Y, Leibovitch I, Zalts R, Lotan D, Jonas P, Ramon J. Analysis ofthe long term outcome of surgically corrected vesico-ureteric reflux.BJU Int 2003; 92: 97-100.

13. Perez-Brayfield M, Kirsch AJ, Hensle T, Koyle MA, Furness P,Scherz HC. Endoscopic treatment with dextranomer/hyaloronic acidfor complex cases of vesicoureteral reflux. J Urol 2004; 172: 1614-6.

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Resumo

Introdução: Apesar de incluída no Exame Global de Saúdedos 5-6 anos (EGS 5-6), a avaliação do DesenvolvimentoPsico motor (DPM) não é realizada de forma sistemáticahavendo, também, alguma dificuldade na valorização e inter-pretação dos achados encontrados.

Objectivo: Elaborar um instrumento de rastreio de perturba-ções do DPM e de indicadores de risco de perturbações espe-cíficas de aprendizagem a aplicar aos 5-6 anos de idade.

Material e Métodos: Fase 1: aplicação do protocolo de ava-liação de DPM no contexto do EGS 5-6 (Centros de Saúde).Fase 2: avaliação do desempenho académico no final do 1ºano de escolaridade (questionário enviado aos professores).

Resultado: Cumpriram as duas fases do estudo 72 crianças (68meses de idade média; 58% sexo masculino). Os itens do ras-treio menos cumpridos foram: memória de dígitos, ordem detrês passos, nomeação de figuras e segmentação silábica.Trinta e cinco crianças tinham critérios de referenciação, tendo20 destas sido reavaliadas. No final do primeiro ano 17 (24%)tinham desempenho académico inferior à média em pelomenos uma área curricular. Nas crianças com mau desem -penho escolar, independentemente da área avaliada, o item dorastreio mais falhado (>60%) foi a memória de dígitos. Das 37crianças não referenciadas, 31 (84%) tiveram bom aproveita-mento académico. Das 35 crianças referenciadas, duas manti-veram-se no ensino pré-escolar, onze apresentaram maudesempenho escolar no final do primeiro ano de escolaridade.Existiu uma correlação significativa entre a avaliação compor-tamental pelos pais (rastreio) e pelos professores (p<0.001).

Conclusão: Foram detectadas e orientadas algumas situaçõescom DPM que não o esperado para a idade. Apesar da exis-tência de algumas limitações, o trabalho constitui um ponto departida para a construção de um teste normalizado e aferido ànossa população facilmente aplicável no âmbito dos cuidadosde saúde primários.

Palavra-Chave: Desenvolvimento Psicomotor, rastreio,Exame Global de Saúde 5-6 anos, perturbação específica deaprendizagem


Psychomotor developmental evaluation in 5-6years old Global Health Check-upAbstract

Context. Although included in the 5-6 years old GlobalHealth check-up (GHC 5-6), the Psychomotor Developmental(PD) evaluation is not systematically performed. Also thereare some difficulties in understanding the findings of thisevaluation and deciding the proper orientation.

Aim. Create a screening protocol of PD deviations and riskfactors for specific learning difficulties at this age.

Methods. Phase 1: application of the proposed protocol in theGHC 5-6 (Primary Health Centres). Phase 2: evaluation of theacademic outcome at the end of the first year (questionnairesent to teachers).

Results. 72 children (68 month median age, 58% boys) com-pleted the two study phases. The less full field items of thescreening protocol were: digit memory, follows command withthree instructions, picture vocabulary and syllabic segmenta-tion. Twenty of the thirty five children that were referred forfurther evaluation were observed. The academic outcome wasless than average in 17 (24%) children in at least one of the cur-ricular areas. Independently of the curricular area with bad aca-demic outcome the most frequently failed screening item(>60%) was digit memory. Thirty one (84%) of the 37 childrennot further evaluated had a good academic outcome, theremaining having a bad outcome. Of the 35 children referredfor further evaluation two did not initiated school and elevenhad a bad academic outcome. There was a significant correla-

Recebido: 09.09.2008Aceite: 08.04.2010

Correspondência:Hugo Braga TavaresServiço Pediatria – Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPERua Francisco Sá CarneiroVila Nova de [email protected]

Avaliação do desenvolvimento psicomotor no Exame Global de Saúde aos5-6 anosHugo Braga-Tavares1, Helena Santos1, Mª José Dinis1, Andreia Teles1, Ana Lopes1, Teresa Ferreira2, Adelaide Marques3, SusanaAires Pereira1

1- Serviço de Pediatria do Centro Hospitalar V.N. Gaia/Espinho, EPE2 - Serviço de Psicologia do Centro Hospitalar V.N. Gaia/Espinho, EPE3 - Consulta de Psicologia do Centro de Saúde Soares Reis/Oliveira do Douro, V.N. Gaia

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tion between parent (in the screening setting) and teachers (atthe end of the first year) behaviour eva luation (p<0.001).

Conclusion. Some PD abnormalities were detected with thepresent screening protocol. Despite some limitations the pres-ent work may be a starting point for further investigation anddefinition of a standardized screening protocol applicable inprimary care health setting.

Keywords: Psychomotor Development, screening, 5-6 yearsold Global Health check-up, specific learning difficulties


Introdução

O Exame Global de Saúde dos 5-6 anos (EGS 5-6) integra oplano de avaliações periódicas pediátricas definido pelaDirecção Geral de Saúde 1 e tem o objectivo de avaliar a pre-sença de condições físicas e de desenvolvimento psicomotor(DPM) adequadas à nova fase de aprendizagem que se iniciacom o ingresso escolar.

Este exame inclui a avaliação antropométrica (peso e esta tura)e da tensão arterial; realização de um exame objectivo comple-to com avaliação da higiene oral, acuidade visual, acui dadeauditiva (em grupos de risco) e da postura. O EGS 5-6 incluiainda a avaliação do cumprimento do plano vacinal assim comoda linguagem e restantes áreas do desenvolvimento psicomotor.

Apesar de prevista, a avaliação do DPM nesta idade não seencontra normalizada pelo que os médicos de medicina gerale familiar e/ou pediatras têm alguma dificuldade na sua reali-zação, valorização dos achados e orientação adequada.

De facto, o início da escolaridade constitui um momento deprofunda mudança na vida da criança. Submetida a um con-junto de rotinas e metodologias de ensino, não necessaria-mente adaptadas às suas especificidades, este é um processo eum período de stresse em que as suas capacidades de desem-penho em muitas áreas como a memória, raciocínio e compe-tências sociais são amplamente testadas.

Muitos factores podem influenciar a adaptação da criança àescola, sejam pessoais (existência de alguma patologia / limi-tação orgânica ou psico-emocional), sócio-culturais, familia-res e do meio escolar (relacionamento com pares, com profes-sores e adequação pedagógica).

O desempenho da criança resultará do equilíbrio entre as suasaptidões e limitações nas diferentes áreas como a atenção,memória, linguagem, ordem temporo-sequencial e espacial,funções neuromotoras, cognitivas e sociais 2.

Uma disfunção em qualquer uma destas áreas pode repercu-tir-se no seu desempenho académico, limitando a realizaçãode uma determinada tarefa (escrita, leitura ou cálculo mate-mático). Esta repercussão depende das áreas afectadas e/ougrau de limitação das mesmas, do potencial da criança nasrestantes áreas e do tipo de suporte/apoio disponível. Muitoembora sujeita a grande variabilidade interpessoal, está des-crita uma associação entre diferentes disfunções (ou conjun-tos de disfunções) e a perturbação de aquisição de determi -nada competência académica. Assim, a detecção precoce das

primeiras tem um valor preditivo, permitindo a adopção pre-coce de estratégias preventivas 3,4. As repercussões destaslimi tações podem também extravasar o campo académicointerferindo com a auto-estima da criança e com o seu rela -cionamento social.

Assim, a avaliação do DPM prévia ao início da escolaridade,deverá permitir identificar indicadores de risco para o desempe-nho académico e social da criança de forma a possibilitar a adop-ção de estratégias de acompanhamento e intervenção adequadas.

No início do século vinte, com a introdução da escolaridadeobrigatória, em alguns países europeus, surgiram as primeirastentativas de avaliação sistemática do estado global de saúdedas crianças que iniciavam a escolaridade. No entanto, o pri-meiro estudo longitudinal para avaliação do neurodesenvolvi-mento na criança pré-escolar data de 1973, tendo Bax eWhitmore utilizado um conjunto de escalas de avaliaçãoneuro lógica, motora, de percepção visual e de linguagem,demons trando haver uma correlação entre a prestação na ava-liação aos cinco anos e dificuldades de aprendizagem/proble-mas de comportamento aos nove anos de idade 5.

Dos vários estudos desde então realizados salienta-se o deWillems e Evrard (1999) e a sua proposta de avaliação aos5 anos para identificação de perturbações específicas daaprendi zagem (Quadro I) 6. Também Satz e Sparrow(1970) 7 demons traram o poder preditivo de determinadastarefas incluídas no seu protocolo de avaliação: provas deidentifi cação de palavras, de coordenação visuomotorafina, de praxias construtivas, de memória a curto prazo e

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Acta Pediatr Port 2010:41(2):59-63 Braga-Tavares H et al – Rastreio do Desenvolvimento aos 5-6 anos

Detecção de risco para perturbação da aprendizagemda leitura

Velocidade e correcção leitora:Gnosia de dedosSimultaneognosiaCategorização semânticaCópia de figuras geométricasConsciência fonológica

Compreensão leitora:Nomeação verbalMemória auditivaDisdiadacosinésiaDisgrafistesia

Detecção de risco para a aprendizagem da matemática

Orientação visuo-espacialCategorização de sequencia de imagensMemória sequencial (palavras / dígitos)Discriminação fonológicaGnosia de dedos

Detecção de risco para aprendizagem em geral

Défice memóriaMemória de dígitos / palavrasMemória de frases

Défice de atençãoGnosia de dedosSimultâneognosiaDiscriminação de dedosMemória de dígitos

Quadro I – Provas de Identificação de Perturbações Específicas deAprendizagem segundo Willems et al 6

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de gnosia de dedos (como teste de memória sequencialnão verbal). Estes autores reforçam que o sucesso e a apli-cabilidade da sua bateria de testes advém destes seremsimples, curtos, atractivos, adaptados ao nível funcionalda criança e não implicar a necessidade de material deavaliação sofisticado 7.

Neste contexto foi elaborado um protocolo de avaliação doDPM aos 5-6 anos com o objectivo de facilitar a detecçãode problemas do neurodesenvolvimento/sensoriais, identifi-car eventuais indicadores de risco para dificuldades deaprendizagem e a consequente orientação para estruturas deavalia ção/intervenção adequadas.

Metodologia

População Estudada e Organização/Protocolo do Estudo

Foram convocadas todas crianças nascidas no ano de 1999 einscritas em dois Centros de Saúde da Área Metropolitanado Porto para realização do EGS 5-6 (total de 233). Apósobtenção do consentimento informado dos pais, procedeu-seà avalia ção de um total de 127 crianças recorrendo ao ins -trumento de avaliação definido. O protocolo de avaliaçãocomple tava-se no final do primeiro ano lectivo com a recep-ção de informação, por parte dos professores, sobre odesempenho académico e comportamental da criança.Foram rece bidos 72 questionários, constituindo estas crian-ças a amostra alvo de estudo (Figura 1).

As avaliações nos Centros de Saúde foram realizadas porcinco médicos especificamente treinados na Consulta deDesen volvimento Hospitalar, com vista à diminuição da sub-jectividade inter-individual. A duração média de cada avalia-ção foi de 30 minutos.

Instrumento de Avaliação e Referenciação

O protocolo de avaliação do DPM utilizado é constituído por24 itens distribuídos por sete diferentes áreas: motricidadeglobal e fina, visão, linguagem e audição, autonomia e umpequeno conjunto de outras competências cognitivas conside-radas fundamentais para os processos de aprendizagem esco-lar (Figura 2). O conjunto de itens avaliados foi adaptado de

diferentes testes protocolados, alguns deles mesmo aferidospara a população portuguesa 3, 8-10.

Associou-se, ainda, um questionário para rastreio de proble-mas cognitivos, emocionais e comportamentais a ser preen-chido pelos pais - Pediatric Symptom Checklist (PSC) – queavalia o risco de existência de uma disfunção psicossocialno escalão etário avaliado 11-14.

Estimou-se que o cumprimento do protocolo na sua totali -dade correspondia ao desempenho mínimo esperado para os54 meses de idade. Considerando uma idade cronológicamédia de 66 meses à data da avaliação, o total cumprimentodo protocolo corresponderia a um quoficiente geral dedesempenho de pelo menos 80%.

Foi estabelecido que o não cumprimento de um total de doisou mais itens de todo o protocolo seria critério de referen -ciação das crianças à consulta de Psicologia do Centro deSaúde e/ou de Desenvolvimento Hospitalar para reavalia-ção e orientação.

No final do primeiro ano de escolaridade foi enviado aosprofessores um questionário para avaliação do desempe-nho acadé mico da criança nas áreas de leitura, caligrafiamate mática e ditado, categorizando-o em “acima damédia”, “média”, “abaixo da média” e “muito abaixo damédia”. Foi também solicitada informação sobre o desem-penho comportamental da criança durante o ano lectivo(Figura 3).

Tratamento de Dados

Os dados foram trabalhados no programa StatisticalPackage for the Social Sciences (SPSS, Chicago, IL, EUA),versão 15.0 para Microsoft Windows®, tendo sido utilizadoo teste do χ2, sendo considerada significância estatísticapara p<0,05.

Figura 1 – Desenho do estudo realizado.

Figura 2 – Protocolo de avaliação do desenvolvimento psicomotor uti-lizado nos EGS 5-6.

Resultados

A amostra era constituída por 72 crianças com uma média deidades de 68 meses e apresentava um ligeiro predomínio dosexo masculino (58%). A quase totalidade das crianças (92%)frequentava o jardim de infância à data da avaliação, com umaduração média de frequência de dois anos e meio.

Em três casos existia uma perturbação do DPM já conhecida(perturbação de linguagem), e acompanhada em terapia defala. Relativamente à escolaridade parental constatou-se que62,5% dos pais e 50% das mães não haviam cumprido a esco-laridade obrigatória.

Nas avaliações do DPM realizadas não se observaram difi -culdades significativas nas áreas da motricidade global,motricidade fina, visão e autonomia. Os itens do protocolo deavaliação menos cumpridos foram: memória de dígitos,ordem de três passos, nomeação de figuras e segmentaçãosilábica (Figura 4).

A avaliação dos resultados do questionário de PSC preen -chido pelos pais revelou que sete das crianças apresentavapontuação superior a 23, indicador de risco de perturbaçãopsicossocial 12,14, tendo sido referenciadas para reavaliação emconsulta de Psicologia e/ou de Desenvolvimento.

Do total de 35 crianças que cumpriram critério de referen -ciação foram observadas 20 a nível da consulta de Psicologiae/ou Desenvolvimento: duas não iniciaram escolaridade, qua-tro foram orientadas para consulta de terapia da fala, uma paraOftalmologia e cinco para Otorrinolaringologia. Uma dascrianças apresentava critérios de Perturbação de Hiperacti -vidade e Défice de Atenção, tendo iniciado medicação commetilfenidato, e foi solicitado apoio educativo especial paracinco outras crianças.

Na avaliação do desempenho escolar no final do primeiro anoverificou-se um desempenho inferior à média em pelo menosuma área curricular em 17 (24%) crianças. A avaliação porárea curricular revelou um desempenho “abaixo/muito abaixoda média” para a matemática, leitura, ditado e caligrafia, em 9,16, 19 e 10% das crianças, respectivamente. Não foi encontra-da relação estatisticamente significativa entre o insuficientedesempenho escolar das crianças e a escolaridade dos pais.

Nas crianças com mau desempenho escolar, independente-mente da área avaliada, o item do rastreio pré-escolar maisfalhado (>60%) foi a memória de dígitos (Figura 5).

Das 37 crianças que não cumpriam critérios de referenciação,31 (84%) terminaram o ano lectivo com bom aproveitamentoe apenas seis (16%) viriam a revelar um desempenho escolar“abaixo da média”.

Das 35 crianças com critérios de referenciação, duas mantive-ram-se no ensino pré-escolar. Das restantes 33, onze apresen-taram mau desempenho escolar no final do primeiro ano deescolaridade.

Verificou-se uma relação estatisticamente significativa entreas alterações na PSC e uma avaliação comportamental nega-tiva por parte dos professores (χ2 =24,771, p<0,001).

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Figura 4 – Desempenho das crianças no protocolo de avaliação. Osgráficos apresentam a percentagem de crianças que efectuaram cor-rectamente os testes solicitados. Os itens menos cumpridos foram:memória de dígitos, ordem de três passos, nomeação de figuras esegmentação silábica.

Figura 5 – Gráfico descritivo dos itens não cumpridos do protocolo deavaliação nas crianças que vieram a revelar mau desempenho acadé-mico a Matemática, Leitura, Caligrafia e Ditado. Independentementeda área em que a criança teve mau desempenho académico, o itemmenos cumprido foi a memória de dígitos.

Figura 3 – Questionário enviado aos professores no final do 1º anode escolaridade.

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Conclusão

O presente estudo permitiu avaliar o DPM de crianças previa-mente ao seu ingresso no ensino básico e detectar e orientaralgumas situações que aparentavam desviar-se do esperadopara a idade.

Os técnicos responsáveis pela realização deste rastreio não sódevem estar preparados para interpretar e valorizar os achadosna avaliação efectuada (detectando os desvios da normali dadecom potencial patológico), como também estarem familiari -zados com a adequada orientação para cada caso tendo emconta a alteração detectada. É, por isso, fundamental a existên-cia de estruturas de referenciação aos diferentes níveis capazesde dar resposta eficaz aos problemas encontrados, sob pena donão cumprimento de um dos principais pré-requisitos para adefinição de um programa de rastreio: a existência de respostaterapêutica com benefício para o doente/caso detectado.

Na amostra estudada foi obtida resposta no que diz respeito aoapoio educativo especial nos 5 casos em que este foi conside-rado necessário, sendo de realçar que nenhuma criança queevidenciou um desempenho escolar “muito abaixo da média”tinha passado no teste de rastreio. Da mesma forma nenhumadas crianças consideradas sem risco para a aprendizagemescolar veio a revelar dificuldades graves de aprendizagem.Estes são os resultados que consideramos mais significativos,embora a reduzida dimensão da amostra não nos permitaainda concluir sobre sensibilidade / especificidade do proto-colo de rastreio.

O PSC revelou-se um instrumento de fácil aplicabilidade e ele-vada sensibilidade para o rastreio de disfunções psico-sociais.

Este estudo preliminar permitiu avaliar a exequibilidade doprotocolo utilizado a nível dos cuidados de saúde primários.Este é considerado o local por excelência para a realizaçãodesta triagem pelo facto da maioria das crianças aí realizar oEGS 5-6, prévio ao ingresso na escolaridade, momento chavepara a detecção de problemas que poderão condicionar a nor-mal integração e aprendizagem escolar. No entanto, muitasdas questões deveriam ser equacionadas e detectadas em ida-des mais precoces, como são os exemplos dos défices de acui-dade auditiva ou visual, as perturbações da linguagem e odéfice de atenção, permitindo assim potenciar os benefíciosde uma intervenção precoce.

A utilização de material semelhante e procedimentos padro -nizados previamente aferidos e protocolados, após algumasava liações teste, permite a sua reproductibilidade, mesmo quepor avaliadores diferentes. Também o tempo dispendido paraa totalidade do EGS 5-6 (média de 30 minutos), se enquadrano tempo de consulta previsto para esta avaliação pediátrica.

Como já foi referido, o reduzido tamanho da amostra no finaldo protocolo consituiu uma importante limitação que porcerto inferiu na significância dos resultados obtidos. Estãoplaneados novos programas de rastreio mais alargados, tendoem conta as limitações encontradas no decorrer desta avalia-ção piloto. O aumento da amostra permitirá também avaliar opoder descriminativo de cada item utilizado na predição dedeterminada perturbação de aprendizagem e assim optimizaro protocolo de avaliação.

A subjectividade na avaliação do rendimento escolar no finaldo 1º ano, assim como a precocidade do mesmo (nalgumascrianças a valorização das suas dificuldades poderia vir aocorrer mais tardiamente, pelo 2º-3º ano de escolaridade),constituem outra crítica pertinente, que poderá ter introduzidoalgum viés na avaliação dos resultados.

O presente trabalho constitui um importante ponto de partidapara a construção de um teste de avaliação do DPM pré-esco-lar normalizado e aferido à nossa população, aplicável noâmbito dos cuidados de saúde primários.

Referências

1. Divisão de Saúde Materna, Saúde Infantil e Juvenil. Programa-Tipode Actuação. Orientações Técnicas nº 12. Direcção Geral de Saúde,Ministério da Saúde, Lisboa, 2002.

2. Levine MD, Reed M. Developmental Variation and Learning Disor -ders. 2nd ed. Cambridge, Mass.: Educators Pub. Service, 1998.

3. Levine MD. Neurodevelopment Variation and Dysfunction AmongSchool-Aged Children. In: Levine N, Carey W, Crocks A, editors.Developmental - Behavioral Pediatrics. 3rd ed. Philadelphia: WBSaun ders Company; 1999; 520-535.

4. Siegel LS, leNormand MT, Plaza EM. Trastornos específicos deapren dizaje de la lectura. Dislexias. In: Juan Narbona, ClaudeChevrie-Muller, editors. El lenguage del niño - Desarrollo normal,evaluación y trastornos. 2ª ed. Barcelona: Masson; 2001; 322-3.

5. Whitmore K, Bax M. The school entry medical examination. Arch DisChild. 1986;61: 807-17.

6. Willems G, Evrad P. Identification of specific learning disorders at theage of 5 years. In: Whitmore K, editor. A Neurodevelopment Approachto Specific Learning Disorders. 1st ed. London: Mac Keith Press;1999; 227-43 .

7. Satz P, Sparrow S. Specific developmental dyslexia: a theoretical for-mulation. In: Dirk J, Bakker and Paul Satz, editor. Specific ReadingDisability: Advances in Theory and Method. 1st ed. Rotterdam: Rotter -dam University Press; 1970; 17-40.

8. Bellman M, Lingam S, Aukett A. Schedule of Growing Skills II.Windsor. 1996.

9. Griffiths R. The Abilities of Young Children: A ComprehensiveSystem of Mental Measurement for the First 8 Years of Life. London:Young and Son; 1970.

10. Sim-Sim I. Avaliação da Linguagem Oral. 2nd ed. Lisboa: FundaçãoCalouste Gulbenkian; 2001.

11. Jellinek MS, Murphy JM, Little M, Pagano ME, Comer DM,Kelleher KJ. Use of the Pediatric Symptom Checklist to screen forpsychosocial problems in pediatric primary care: a national feasibi -lity study. Arch Pediatr Adolesc Med 1999;153: 254-60.

12. Pagano M, Murphy JM, Pedersen M, Mosbacher D, Crist-Whitzel J,Jordan P, et al. Screening for psychosocial problems in 4-5-year-oldsduring routine EPSDT examinations: validity and reliability in aMexican-American sample. Clin Pediatr (Phila). 1996;35: 139-46.

13. Jellinek MS, Murphy JM, Robinson J, Feins A, Lamb S, Fenton T.Pediatric Symptom Checklist: screening school-age children for psy-chosocial dysfunction. J Pediatr. 1988;112: 201-9.

14. Little M, Murphy JM, Jellinek MS, Bishop SJ, Arnett HL. Screening4 and 5-year-old children for psychosocial dysfunction: A prelimi-nary study with the Pediatric Symptom Checklist. J Dev BehavPediatr. 1994;15: 191–7.


Resumo

Introdução: Os equipamentos necessários para uma assistên-cia de qualidade aos recém-nascidos internados em Unidadesde Terapia Intensiva Neonatal geram altos níveis de ruído.

Objetivos: Mensurar o nível de ruído existente em uma Uni -dade de Terapia Intensiva Neonatal de um hospital universitá-rio, compará-lo com os valores preconizados pelas normasnacionais e internacionais, e avaliar a necessidade da imple-mentação de programas para redução desse ruído.

Métodos: Foram registrados os níveis de ruído nas salas de cui-dados intensivos e intermediários, no isolamento e no corredordesta unidade, 24 horas por dia, durante nove dias. Para mensu-ração e registro dos dados foi utilizado um dosímetro Quest-400.

Resultados: O nível médio de ruído registrado na sala de cuida -dos intensivos, na sala de cuidados intermediários, no isola-mento e no corredor foi de 64,8 dB, 62,1 dB, 63,8 dB e 61,9 dB,respectivamente. Os níveis máximos de ruído observados, namesma ordem, foram 114,1 dB, 90,2 dB, 100,8 dB e 104,9 dB.Em todos os locais, os turnos mais e menos ruidosos foram, res-pectivamente, o da tarde e o da noite.

Conclusão: Os níveis de ruído mensurados excedem o nívelmáximo considerado aceitável pelas normas atuais. Tais níveisapontam a necessidade de implementar medidas de controle doruído existente na unidade estudada.

Palavras-chave: ruído; recém-nascido; medição de ruído;neonatologia


Noise measurement in a neonatal intensive care unitAbstract

Background: The equipment needed for a good quality care tonewborns admitted to Neonatal Intensive Care Units (NICU)generate high levels of noise.

Objectives: To measure the level of noise existent in the Neo -natal Intensive Care Unit of a university hospital, to compare

it with values offered by national and international standards,and to evaluate the need of implementation of programs toreduce this noise.

Methods: The levels of noise were registered in the intensivecare room, in the intermediate care room, in the isolation roomand in the corridor of this unit, 24 hours per day, during ninedays. To the data measurement and registration a Quest-400dosimeter was used.

Results: The average level of noise registered in the intensivecare room, in the intermediate care room, in the isolationroom and in the corridor were 64,8 dB, 62,1 dB, 63,8 dB and61,9 dB, respectively. The maximum noise level (Lmax)observed at these places, in the same order, were 114,1 dB,90,2 dB, 100,8 dB and 104,9 dB. In all the places, the shiftthat showed the higher noise levels were in the afternoon andthe shift where the levels recorded were milder, but yetintense, was during the night.

Conclusions: Those values exceed the accepted level by cur-rent standards. The measured noise levels indicate the needfor implementing control measures of the existent noise in thestudied unit.

Key words: Noise, Newborn, Noise measurement, Neonatology


Recebido: 09.09.2009Aceite: 08.04.2010

Correspondência:Fernanda Soares AurélioRua Malta, 5035, Ap. 101Bairro: Flodoaldo Pontes PintoPorto Velho/RO, [email protected]

Mensuração do ruído em uma Unidade de Terapia Intensiva NeonatalFernanda S. Aurélio1; Tania M. Tochetto2

1 - Universidade Federal de Santa Maria, Rio Grande do Sul, Brasil.2 - Universidade Federal de Santa Maria, Rio Grande do Sul, Brasil.

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Legenda:

dB – decibel/decibéis

Lmax – Nível máximo de ruído.

Lmin – Nível mínimo de ruído.

Lavg – Nível médio de ruído.

Min – minuto

Dom – domingo

Seg – segunda-feira

Ter – terça-feira

Qua – quarta-feira

Qui – quinta-feira

Sex – sexta-feira

Sáb – sábado

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Acta Pediatr Port 2010:41(2):64-8 Aurélio FS et al – Ruído em Unidade Neonatal

Introdução

O avanço, a sofisticação e a inserção de equipamentos técnicosnecessários para uma assistência de qualidade aos recém-nasci-dos (RNs) internados em UTINs, geram altos níveis de pressãosonora (NPS) tornando esse ambiente ruidoso e muitas vezesperturbador, o que pode contribuir para o desenvolvimento dealterações auditivas, fisiológicas e comportamentais nas pes-soas a ele expostas.

O ruído excessivo encontrado nas UTINs é proveniente dediversas fontes, tais como: equipamentos de suporte à vida,como respiradores mecânicos, berços aquecidos, bombas deinfusão e incubadoras1, vozes/conversas1,8, circulação de pes-soas na unidade; alarmes1,5, visitas médicas e familiares; manu -seio das incubadoras; circulação de equipamentos de exames4,manipulação não cuidadosa no fechamento de armário, gave-tas, tampas de lixo, portas5, ar condicionado2,9, entre outras. Osníveis sonoros existentes nesse ambiente são permanentes, compresença de ruídos em intensidade elevada, nefastos à cócleahumana. Os efeitos colaterais do processo terapêutico acresci-dos à fragilidade biológica e longa permanência nessas unida-des, podem potencializar os riscos para a deficiência auditiva.

Além dos efeitos auditivos, a exposição dos RNs a altos níveis deruído pode causar distúrbios nos padrões de sono, irritabilida-de10,11, agitação, choro, fadiga, aumento do consumo de oxigênioe da freqüência cardíaca10, dessaturação11,12, apnéia10-12 e bradicar-dia10,11, que somados podem comprometer o processo de cura.

Nos profissionais, os altos NPS podem causar pressão arterialalta, alteração no ritmo cardíaco e no tônus muscular, cefaléia,perda auditiva, confusão, baixo poder de concentração, irrita-bilidade13, estresse e ansiedade14,15. Além dessas, pode-se veri-ficar ainda náusea, instabilidade, mudança de humor e desor-dens psiquiátricas como neuroses, psicoses e histeria14.

A fim de proteger a população exposta contra estes efeitos,algumas normas vigentes recomendam que o nível de ruídoem ambientes hospitalares não exceda 45 dB16-20, sendo indi-cado para o período da noite níveis de 35 dB16. Já a Orga ni -zação Mundial da Saúde21 recomenda nível médio (Lavg) de30 dB e nível máximo (Lmax) de 40 dB.

Apesar das normas correntes e da comprovação dos efeitosnocivos do ruído, estudos têm registrado, tanto em ambientehospitalar quanto neonatal ou em incubadoras, níveis sonorossuperiores ao aceitável2,5,6,8,9,22-25.

Assim sendo, o presente trabalho teve como objetivo men -surar o nível de ruído existente na UTIN de um HospitalUniversitário, compará-lo com os valores preconizados pelasnormas nacionais e internacionais e avaliar a necessidade daimplementação de programas de redução de ruído.

Métodos

O presente estudo trata-se de uma pesquisa quantitativa, não-ex -pe rimental, descritiva de dados obtidos na UTIN de um HospitalUniversitário do interior do Rio Grande do Sul (Brasil).

Esta UTIN é formada por uma sala de cuidados intensivos,onde há de seis a oito leitos, entre berços aquecidos e incuba-

doras; uma sala de cuidados intermediários, com oito leitos,sendo a maior parte berços comuns; e uma sala de isola mento,constituída de três leitos, todos eles berços aquecidos.

A coleta foi realizada nas três salas e no corredor da unidade,24 horas por dia, durante um período de nove dias em cadalocal. A mensuração e o registro dos dados foram realizadospor um dosímetro da marca Quest Technologies, modelo 400,do tipo II, devidamente calibrado e sob monitoramento de umtécnico em segurança do trabalho (TST). Tal equipamento foifabricado pela empresa Quest Technologies, sediada emOcono mowoc (Wisconsin/USA) com sede nos Estados Uni -dos, representada no Brasil pela empresa Almont do Brasilcom sede em São Paulo (São Paulo/BR).

Os níveis de ruído foram medidos em decibéis (dB) com oequipamento operando nos circuitos de compensação “A” e deresposta lenta (slow)26, a fim de monitorar sons de baixos níveise contínuos. O equipamento foi programado para operar emintervalos de NPS entre 40 e 140dB. Para a taxa de compen -sação foi utilizado o valor de referência nacional q = 5dB27, ouseja, a cada 5dB duplicava-se a intensidade do ruído.

Na sala de cuidados intensivos o equipamento foi posicio nadoa aproximadamente um metro do teto, sobre um armário, emuma das laterais da sala, à esquerda da porta de entrada. Nasala de cuidados intermediários o mesmo foi colocado a apro-ximadamente 80cm do teto, também em cima de um armário,em uma das laterais da sala, à direita da porta de entrada. Noisolamento, o equipamento ficou a cerca de 1m e 20cm de dis-tância do teto, em cima de uma lâmpada retangular fixada naparede, à direita da porta de entrada. Salienta-se que esta lâm-pada não emitia som que pudesse interferir na mensuração. Jáno corredor, o equipamento foi posicionado a 15cm do tetoem cima de um armário e bem próximo da porta de entrada dasala de cuidados intensivos.

Cabe salientar que o equipamento não pôde ser posicionadono centro das salas e do corredor, como indicado na litera tura,pois o fluxo de profissionais, a rotina da unidade e a dispo -sição dos móveis não favoreciam tal posicionamento. Apossibi lidade de afixar o dosímetro a aproximadamente ummetro do teto também foi descartada por falta de condiçõestécnicas, impossibilidade de mudar a rotina da UTIN naquelemomento e gerar possíveis ruídos de forte intensidade du ranteo processo de fixação do suporte para o equipamento.

A troca da bateria e a aferição do equipamento foram realiza-das diariamente, próximo às 13 horas. Foram registrados eanalisados o nível médio, máximo e mínimo do ruído ambien-tal (Lavg, Lmax e Lmin) segundo a hora, dias e locais nosquais foi realizada a coleta dos dados.

Foi ainda calculado o nível médio de ruído por turno de acordocom cada local de coleta, sendo o turno da manhã o períodocompreendido entre as 7 e 13 horas, o da tarde entre as 13 e 19horas e o na noite entre as 19 e 7 horas.

A análise das medidas dos NPS encontrados foi realizada atra-vés do software QuestSuíteMR, sendo tal análise administradapor um TST. Os valores do nível médio, máximo e mínimo doruído ambiental (Lavg, Lmax e Lmin) quando analisados pordia, foram fornecidos pontualmente pelo equipamento, porém

para a obtenção dos valores médios (Lavg) conforme a hora,turnos e locais de coleta foi utilizado o software QuestSuíteMR,sempre sob administração de um TST.

Os NPS encontrados na presente pesquisa foram comparadoscom os níveis recomendados pela literatura nacional e inter-nacional16-21, bem como com outros estudos realizados emUTINs.

O projeto deste estudo foi aprovado no Comitê de Ética ePesquisa da instituição responsável pelo estudo, sob o número0158.0.243.000-07. As administrações do Hospital e da UTINtambém avaliaram o projeto e consentiram com a realização dapesquisa.

Resultados

No período de 36 dias de medição do ruído, obteve-se umtotal aproximado de 51840 minutos (864 horas) de mensu -ração, sendo cerca de 12960 minutos (216 horas) registradosem cada local da coleta.

A intensidade do ruído mensurado na UTIN pesquisada varioude 43,3dB (Lmin) a 114,1dB (Lmax). O primeiro foi regis tradona sala de cuidados intermediários (4h33min) e o segundoobservado na sala de cuidados intensivos (12h52min).

Na Figura 1 são ilustrados os valores de Lmax, Lmin, e Lavgregistrados nas três salas da UTIN estudada e no corredordesta unidade, nos nove dias de coleta.

O Lmax diário variou de 80,5dB (13h42min) obtido na salade cuidados intermediários, a 114,1dB (12h52min) verifi -cado na sala de cuidados intensivos. Os maiores Lmaxencontrados na sala de cuidados intensivos, na sala de cuida -dos intermediários, no isolamento e no corredor foram114,1dB (12h52min), 90,2dB (7h38min), 100,8dB(12h56min) e 104,9dB (12h39min), respectivamente.

Os Lmax mais elevados, por dia, foram observados maiscomumente no isolamento, e os menos intensos foram encon-trados na sala de cuidados intermediários. O Lmin diário osci-lou entre 43,3dB (4h33min), registrado na Sala de CuidadosIntermediários, e 58,7dB (7h27min), observado na sala decuidados intensivos.

Os menores Lmin na sala de cuidados intensivos, na sala deCuidados Intermediários, no Isolamento e no corredor

foram, respectivamente, 52,2dB (14h19min), 43,3dB(4h33min), 56dB (três momentos diferentes: 7h31min--sábado; 8h06min-domingo; 7h-terça-feira) e 49,8dB(2h53min). Assim como constatado com os valores deLmax, os maiores valores de Lmin foram verificados maisfreqüentemente no isolamento e os menores na sala de cui-dados intermediários.

Na sala de cuidados intensivos os Lmin diários não pre -dominaram em um único turno. Na sala de cuidados inter-mediários e no corredor foram registrados com maior fre-quência no turno da noite, e no Isolamento nos turnos damanhã e da noite.

O menor Lavg/dia encontrado foi 58,5dB, registrado das13h01min de um sábado as 12h40min de um domingo nasala de cuidados intermediários. Já o maior Lavg/dia foi65,8dB, obtido na sala de cuidados intensivos, entre as12h57min de uma terça-feira e às 12h57min de uma quarta-feira e também entre as 12h54min de domingo e 13h14minde uma segunda-feira.

Na sala de cuidados intensivos, na sala de cuidados inter-mediários, no isolamento e no corredor a média do ruídoencontrado, por dia, oscilou entre 63,7dB e 65,8dB, 58,5dBe 64,9dB, 63,1dB e 65,5dB, 60,6dB e 63,2dB, respectiva-mente. Os níveis médios de ruído por sala, nos nove dias decoleta foram, na mesma ordem, 64,8 dB, 62,1 dB, 63,8 dBe 61,9 dB.

O registro dos níveis médios de ruído de acordo com os tur-nos estão ilustrados na Figura 2.

Pôde-se verificar que, nos quatro locais de coleta, os valoresde Lavg/turno foram mais elevados no período da tarde e maisamenos, porém superiores ao esperado, no turno da noite.Observou-se, também, que os níveis mais elevados deruído/turno foram registrados na sala de cuidados intensivos eno isolamento.

Os níveis mensurados nos períodos mais e menos ruidosos decada dia de coleta nos diferentes locais estão expostos noQuadro 1.

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Figura 1 – Lmax, Lmin e Lavg de acordo com o dia, nos diferenteslocais de coleta.

Figura 2 – Lavg mínimo e máximo, por turno, em cada local de coleta.

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Discussão

Os níveis de ruído mensurados nas três salas da UTIN estu -dada, bem como no corredor dessa unidade encontram-seacima do estipulado para hospitais e unidades neonatais16-21,indo ao encontro dos achados de outras pesquisas2,5,6,8,9,23-25.

De acordo com algumas normas16-19, o nível mínimo de ruídomensurado em toda a coleta, 43,3dB (Lmin), está próximo domáximo admitido para estes locais, porém, de acordo com aOrganização Mundial de Saúde21 já é suficiente para excedero máximo permitido.

Vale ressaltar que os níveis de ruído mensurados poderiam tersido ainda mais elevados. A impossibilidade de fixação do equi-pamento no centro dos locais de coleta, a um metro do piso oudo teto, pode ter amenizado os resultados, visto que não houveuma captação por igual dos níveis de pressão sonora vindos detodos os pontos destes locais. Os valores entre os quais a inten-sidade do ruído mensurado nesta UTIN oscilou, são semelhan-tes aos encontrados por Ichisato5, sendo que os níveis mínimosobtidos em ambas as pesquisas foram inferiores a 50dB e osmáximos se igualaram (114,1dB).

Tanto os valores máximos quanto os mínimos encontrados napresente pesquisa, assim como no estudo de Ichisato5 foramsuperiores aos verificados por Pereira et al.23 em uma UTIadulta. Tendo em vista que a população encontrada nasUTINs são geralmente RNs prematuros e de alto risco, a ima-turidade cerebral para processar e registrar as informaçõessensoriais28 favorece o desenvolvimento de alterações decor-rentes da exposição destes a níveis sonoros excessivos.

O menor valor de Lmax (80,5dB) excedeu consideravel menteo preconizado para ambientes hospitalares (40dB)21. Osmenores valores de Lmin e Lmax, registrados na sala de cui-dados intermediários, podem ser justificados pelo fato destasala possuir o menor número de equipamentos. Em contrapar-tida, a sala que abriga crianças que necessitam permanente-

mente de equipamentos de suporte a vida (isolamento) foi aque apresentou os valores mais elevados de Lmin e Lmax.Estes valores podem ser justificados, também, pelo fato destasala ser o menor local nos quais foi realizada a coleta dedados, o que pode favorecer uma maior reverberação, resul-tando em níveis de ruído superiores ao dimensionado nosdemais locais.

Na sala de cuidados intensivos, no Isolamento e no corredoros maiores Lmax foram obtidos próximo ao horário de trocade plantão e também troca da bateria do equipamento, poden-do ser causados tanto pelo movimento neste período comopela manipulação do dosímetro utilizado para as medições.Entretanto, níveis próximos a esses foram também registradosem horários diferentes ao mencionado.

Verificou-se que os valores médios (Lavg) de ruído mensura-dos nesta unidade encontraram-se acima do preconizado pelasnormas regulamentadoras16-19,21, sendo que o menor Lavg/diaregistrado, 58,5dB, foi superior ao máximo permitido paraesse ambiente. Tal achado é semelhante ao encontrado emoutros estudos5,8,9,24,25 realizados em unidades neonatais.

Os valores entre os quais o ruído encontrado na UTIN pesqui-sada oscilou vai ao encontro do obtido por Kakehashi et al.8,na UTIN de um Hospital Universitário do município de SãoPaulo. A diferença entre o maior e o menor Lavg/dia foi de7,3dB, considerada expressiva, pois a cada 5dB a intensidadedo ruído é duplicada27.

As médias diárias e por turno encontradas na sala de cuidadosintensivos e na sala de cuidados intermediários asseme lham-seaos níveis de ruído mensurados na UTIN5 e na unidade de cuida -dos intermediários neonatal9 de um mesmo hospital. Tais acha-dos mostram níveis de ruído mais intensos na sala de cuidadosintensivos, quando comparada com a sala de cuidados interme-diários, a qual é provida de um menor número de equipamentos.

Os valores médios de ruído verificados nos diferentes turnos,vão ao encontro dos referidos por Ichisato5, Diniz, GomesJunior e Araújo7 e Corrêa24, os quais encontraram NPS maisintensos no turno da tarde e mais amenos durante a noite.Porém, vale ressaltar que os níveis médios de ruído verifica-dos nesse turno foram superiores ao esperado.

Observou-se que os NPS na hora menos ruidosa de cada diade coleta nos diferentes locais analisados excederam o nívelpreconizado20, ou seja, os menores níveis de ruído registradosde hora em hora foram suficientes para exceder o máximopermitido, apontando a necessidade de medidas de controledo ruído existente nesta unidade.

Conclusões

Na UTIN estudada os NPS são excessivos e não atendem àsnormas e recomendações nacionais e internacionais paraambientes hospitalares e neonatais. Os maiores níveis deruído foram registrados na sala de cuidados intensivos e noisolamento. O turno mais ruidoso, tanto nas três salas quan-to no corredor desta unidade foi o turno da tarde, e o queapresentou níveis mais amenos, mas também intensos, foi oda noite.

Hora(s) Nível de Hora(s) Nível demais ruído/hora menos ruído/hora

ruidosa(s) mais ruidosa(s) menos ruidosa ruidosa

Cuidados 12h50min/ 73,5 dB 9h59min/ 59,3 dBIntensivos 13h52min 10h59min

sáb dom

Cuidados 21h53min/ 68,6 dB 04h55min/ 48,4 dBInterme- 22h53min 05h55mindiários ter qui

Isolamento 00h11min/ 71,7 dB 04h55min/ 59,7 dB1h11min 05h55min

sex dom

Corredor 14h07min/ 68 dB 1h/2h 55,1 dB15h07min seg

qua

dom - domingo, seg - segunda-feira, ter - terça-feira, qua - quarta-feira, qui -quinta-feira, sex - sexta-feira, sáb - sábado, dB: decibel/decibéis, min: minuto

Quadro I – Períodos mais ou menos ruidosos em cada local de coletae níveis registrados nesses períodos.

Estes achados apontam a necessidade de se desenvolver progra-mas de redução do ruído nesta unidade, a fim de evitar que osRNs aí internados sofram alterações fisiológicas, psicológicas ecomportamentais, facilitando seu desenvolvimentos e favore-cendo o processo de recuperação, além de promover o bem--estar fisiológico e psicológico da equipe de profissionais.

Referências

1. Scochi CGS, Riul MIS, Garcia CFD, Barradas LS, Pileggi SO.Cuidado individualizado ao pequeno prematuro: o ambiente sensorialem uma unidade de terapia intensiva neonatal. Acta Paul Enferm.2001; 14:9-16.

2. Holsbach LR, De Conto JA, Godoy PCC. Avaliação dos níveis deruído em Unidades de Tratamento Intensivo. Anais do II CongressoLatioamericano de Ingeniaría Biomédica; 2001; La Habana, Cuba.

3. Chang YJ, Lin CH, Lin LH. Noise and related events in a neonatalintensive care unit. Acta Paediatr Taiwan. 2001; 42:212-17.

4. Kent WDT, Tan AKW, Clarke MC, Bardell T. Excessive noise levelsin the neonatal ICU: potential effects on auditory system develop-ment. J Otolaryngol. 2002; 31:355-60.

5. Ichisato SMT. Ruído em unidade de cuidado intensivo neonatal de umhospital universitário de Ribeirão Preto – SP [tese]. Ribeirão Preto(SP): Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de SãoPaulo; 2004.

6. Carvalho WB, Pedreira MLG, Aguiar MAL. Nível de ruídos em uma uni-dade de cuidados intensivos pediátricos. J. Pediatr 2005; 81(6):495-8.

7. Diniz INA, Gomes Junior WM, Araújo GW de [homepage on theInternet]. Determinação dos níveis de ruído nas Unidades de TerapiaIntensiva de dois hospitais de belo horizonte, visando uma melhoriana qualidade de vida. Anais do VIII Congresso de Ecologia doBrasil; 2008; Caxambu, Brasil [cited 2008 jul 20]. Acessível:http://www.seb-ecologia.org.br/viiiceb/pdf/433.pdf.

8. Kakehashi TY, Pinheiro EM, Pizzarro G, Guilherme A. Nível de ruídoem unidade de terapia intensiva neonatal. Acta Paul. Enferm. 2007;20:404-9.

9. Zamberlan NE. Ruído na unidade de cuidado intensivo de um hospi-tal universitário de Ribeirão Preto-SP [dissertação]. Ribeirão Preto(SP):Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de SãoPaulo; 2006.

10. Tamez RN, Silva MJP. Impacto do ambiente da UTI Neonatal nodesenvolvimento neuromotor. In: Enfermagem na UTI neonatal:assistência ao recém-nascido de alto risco. Rio de Janeiro:Guanabara; 2002. p 157-63.

11. Carvalho MA [homepage on the Internet]. A influência do ambiente da UTI neonatal na assistência a recém-nascido de risco. Anais do XXXI Congresso Brasileiro de Pediatria; 2000Out; Fortaleza, Brasil [cited 2007 Jul 12]. Acessível em:http//www.paulomargotto.com.br/documentos/utineo.doc. Acessadoem 12 de julho de 2007.

12. Silva RNM da. [homepage on the Internet] Construindo o ambiente físico humanizado de uma UTI neonatal In: III Encontro Nacional de Triagem Auditiva Neonatal Universal [cited 2008 Jul 15]. Acessível em:http://www.gatanu.org/atualidades/Palestras%20III%20Encontro/16

%2014h30%20Ricardo%20Nunes.pdf. Acessado em 15 de junho de2008.

13. Parente S, Loureiro R. Quality improvement in ICU . ICU noise pol-lution. Eur J Anaesthesiol. 2001; 18 Suppl 21:5.

14. World Health Organization (WHO) [homepage on the Internet]. Adverse Health Effects Of Noise. Adverse Health Effects Of Noise [cited 2008 May 19]. Acessível em:http://www.who.int/docstore/peh/noise/Comnoise-3.pdf.

15. Topf M. Hospital noise pollution: an environmental stress model toguide research and clinical interventions. J. Adv. Nurs. 2000; 31:520-8.

16. United States Environmental Protection Agency. Information on lev-els of environmental noise requisite to protect public health and wel-fare with an adequate margin of safety (Report No. 550-9-74-004).1974; Washington, DC.: Government Printing Office.

17. American Academy Of Pediatrics. Committee on environmentalhealth. Noise: A Hazard for the Fetus and Newborn. Pediatrics 1997;100:724-7.

18. Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT). Níveis de ruídospara conforto acústico. NBR 10152. Rio de Janeiro: AssociaçãoBrasileira de Normas Técnicas; 1987.

19. Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) [homepage onthe Internet]. Avaliação do ruído ambiente em recinto de edificaçõesvisando o conforto dos usuários – procedimento [cited 2008 mar 5].Acessível em: http://www.labeee.ufsc.br/conforto/textos/acustica/t4-acustica/texto4-0999.html.

20. Committee to Establish Recommended Standards for Newborn ICUDesign [homepage on the Internet]. Noise abatement – standards 23.In: Report of the Sixth Consensus Conference on Newborn ICUDesign [cited 2006 Jan 21]. Acessível em: http://www.who.int/docs-tore/peh/noise/Commnoise4.htm.

21. World Health Organization (WHO) [homepage on the Internet]. Guidelines for community noise. 4. Guidelines values [cited 2008 Jul 15]. Acessível em: http://www.who.int/docsto-re/peh/noise/Commnoise4.htm.

22. Krueger C, Wall S, Parker L, Nealis R. Elevated sound levels withina busy NICU. Neonatal Netw. 2005; 24:33-7.

23. Pereira RP, Toledo RN, Amaral JLG, Guilherme A. Qualificação equantificação da exposição sonora ambiental em uma unidade de tera-pia intensiva geral. Rev. Bras. Otorrinolaringol. 2003; 69:766-71.

24. Corrêa AL. Ruído: Níveis de pressão sonora captados no interior eexterior de incubadora em unidades de cuidados intensivos neonatal[dissertação]. São José dos Campos (SP): Universidade do Vale doParaíba; 2005.

25. Williams AL, Van Drongelen W, Lasky RD. Noise in Contemporaryneonatal intensive care. J Acoust Soc Am. 2007; 121:2681-90.

26. Brasil. Ministério do Trabalho e Emprego (TEM) [homepage on theInternet]. Nr-15 Atividades e Operações Insalubres (115.000-6) [cited2008 may 17]. Acessível em: http://www.mte.gov.br/legislacao/nor-mas_regulamentadoras/nr_15.pdf> e http://www.ufv.br/dpd/infor -mius/legislacao/engproducao/nr15.pdf.

27. Araújo GM, Regazzi RD. Perícia e avaliação de ruído e calor: passoa passo - teoria e prática 2th ed. Rio de Janeiro: (s.n); 2002

28. Marrese AM. El ambiente de la UCI neonatal y su influencia en eldesarrollo del premature: un desafio para enfermería. Med PerinatNeonat. 1996; 1:15-21.

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Resumo

Introdução: A bronquiolite aguda (BA) é a infecção do apa-relho respiratório inferior mais frequente abaixo dos 2 anos deidade, sendo o diagnóstico clínico. Com o objectivo de deter-minar o papel dos exames laboratoriais e radiológicos no tra-tamento e antecipação da evolução clínica das crianças inter-nadas com BA, efectuámos revisão dos processos clínicos dosdoentes internados entre Outubro de 2001 e Abril de 2004.

Resultados: Não se verificou associação entre a gravidade dadoença e a contagem leucocitária, valor de proteína C reac -tiva, identificação de vírus sincicial respiratório ou isola -mento bacteriano nas secreções nasofaríngeas. A prescriçãode antibióticos foi maior no grupo com proteína C reactivamais elevada e a identificação de vírus sincicial respiratóriorelacionou-se com menor prescrição de antibióticos. Não seencontraram associações entre o isolamento bacteriano nassecreções nasofaríngeas ou valor de leucócitos e a terapêuticaefectuada. Em análise de subgrupo, a radiografia de tórax nãocontribuiu para a actuação clínica ou terapêutica porque foinormal ou confirmou o diagnóstico clínico em 66% dos casos.Em 12% dos casos mostrou achados diferentes dos esperados,que poderiam ter justificado atitudes diagnósticas ou tera -pêuticas relevantes.

Discussão: Os resultados deste estudo estão de acordo com asrecomendações internacionais que sugerem que as avaliaçõeslaboratorial e radiológica não deverão ser realizadas por roti-na, mas reservadas para crianças com doença grave, deterio-ração súbita ou doença cardiorrespiratória prévia. Dadas asdiscrepâncias actuais no modo de actuação, seria desejável acriação de consensos e grupos de trabalho a nível nacionalque estabelecessem critérios de diagnóstico uniformes, esca-las clínicas estandardizadas e protocolos de tratamento.

Palavras-chave: bronquiolite, vírus sincicial respiratório,diagnóstico, leucócitos, proteína C reactiva, radiografia detórax


Acute bronchiolitis: few indications for suppor -tive diagnostic tests.Abstract

Introduction: Acute bronchiolitis is the most common lowerrespiratory tract infection in the first two years of life.Diagnosis is based on clinical features. Aiming to determinethe role of laboratory and radiologic studies in the treatmentand progression of admitted patients for acute bronchiolitis,we reviewed the clinical files from patients between October2001 and April 2004.

Results: No association between disease severity and leuko-cyte count, C-reactive protein value, respiratory syncytialvirus identification or bacterial isolation in nasopharyngealaspirates was found. Antibiotic prescription was higher inchildren with upper C-reactive protein and lower when res-piratory syncytial virus was identified. No effect was foundof bacterial isolation and leukocyte count on therapeuticmeasures. In a subgroup analysis, chest X-ray didn’t con-tribute for clinical or therapeutic management because itwas normal or confirmed the clinical diagnosis in 66% ofcases. In 12% different pathological findings from expectedwere found leading to relevant clinical and therapeuticmeasures.

Discussion: These results support international recommenda-tions, suggesting that laboratory and radiologic evaluationshould not be done routinely, but reserved for children withsevere disease, sudden deterioration or underlying cardiac orrespiratory disease. Given the present discrepancies in themanagement of acute bronchiolitis, the authors suggest thedevelopment of national consensus and work groups to estab-lish uniform diagnosis criteria, standardized clinical scalesand therapeutic protocols.

Key-words: bronchiolitis, respiratory syncytial virus, diagno-sis, white blood cells, C-reactive protein, chest radiograph


Recebido: 28.10.2009Aceite: 15.04.2010

Correspondência:Raquel GouveiaPraceta das Tulipas, nº140 3ºC2775-346 [email protected]

Bronquiolite aguda: poucas indicações para a utilização de exames com-plementares de diagnósticoRaquel Gouveia1, Ana Saianda1, Marisa Vieira1, Leonor Mendes1, Teresa Nunes1, Luísa Lobo2, Teresa Bandeira1

1 - Departamento da Criança e da Família, Hospital de Santa Maria2 - Serviço de Radiologia, Hospital de Santa Maria

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Introdução

A bronquiolite aguda (BA) é a infecção do aparelho respira -tório inferior mais frequente abaixo dos 2 anos, sendo respon-sável por 17-25% das hospitalizações neste grupo etário1-12. Éuma doença auto-limitada e geralmente benigna, adquirindoparticular gravidade em grupos de risco3,5,8-11. A etiologia é viralsendo o vírus sincicial respiratório (VSR) o principal agenteetiológico; são menos frequentes os vírus parainfluenza,influenza, metapneumovírus e adenovírus3-5,8,10,11. O diagnósticoé clínico dada a evolução estereotipada da doença1,3,4,13. Os exa-mes laboratoriais e radiológicos raramente são necessários parao diagnóstico, pelo que várias instituições têm desenvolvidoprotocolos de actuação baseados na evidência científica, com oobjectivo de diminuir a sua utilização des necessária2,4,6-8.

O diagnóstico etiológico pode ser útil na prevenção da trans-missão nosocomial ou nos centros onde se efectua terapêuticaantivírica1,3,12. No entanto, o conhecimento do agente etioló -gico não influencia o tratamento ou a evolução clínica namaioria das crianças com BA1,4,10. A contagem leucocitária e ovalor de proteína C reactiva (PCR) são geralmente requisi -tados para excluir infecção bacteriana nas crianças comfebre3,13. No entanto, a co-infecção bacteriana grave na BA épouco frequente3,14-16 e não existem valores claros que estabe-leçam a distinção entre infecção viral e bacteriana1,13. A radio-grafia de tórax não está recomendada por rotina, pois não estádemonstrada a associação entre as alterações radiológicas e agravidade da doença2-4,10,11.

A Academia Americana de Pediatria elaborou em 2006 reco -men dações para o diagnóstico e tratamento da BA sugerindoque não se realize, por rotina, avaliação laboratorial e radio ló -gica, mas que esta seja ponderada nas crianças com factores derisco (idade inferior a 12 semanas, prematuridade, doença car-diopulmonar prévia ou imunodeficiência), sobretudo em regi-me de internamento4. Na prática clínica, estas orientações nãosão aplicadas de forma homogénea e persistem discre pânciasno modo de actuação, relacionadas sobretudo, com os centrosou grupos individuais e não com a gravidade da doença1,2,7.

Foi objectivo do presente estudo determinar o papel dos exa-mes laboratoriais e radiológicos no tratamento e antecipaçãoda evolução clínica das crianças internadas com BA. Cons -tituiu finalidade adicional a redacção de orientações quepermi tam racionalizar a utilização de exames complemen -tares, reduzindo os custos associados ao internamento.

Metodologia

Efectuou-se revisão dos processos clínicos de episódios deinternamento referentes a crianças com idade inferior a 2anos, internadas em Hospital polivalente, central e univer -sitário entre Outubro de 2001 e Abril de 2004, com o diag -nóstico de BA.

Foi elaborada uma ficha de recolha de dados relativos à histó-ria pessoal, apresentação clínica, avaliação laboratorial, radio-grafia de tórax, duração do internamento e terapêuticas efec-tuadas (prescrição única ou continuada de broncodilatadores,corticoterapia sistémica, antibioticoterapia e oxigenoterapia).

Definiu-se BA como doença aguda infecciosa com obstruçãodas vias aéreas intratorácicas, manifestando-se por taquipneia,crepitações bilaterais com ou sem sibilância4,5,9. Considerou-sefebre como temperatura timpânica ≥ 38ºC, referida pelos paisou registada no processo clínico, independentemente da suaduração. A gravidade da doença foi definida pela duração daoxigenoterapia e do internamento, em dias.

Para a presente análise foram incluídas as crianças internadasem Unidade de Cuidados Intensivos, mas excluíram-se osprocessos das que necessitaram de ventilação mecânica [25(7,37%)].

A identificação de vírus nas secreções nasofaríngeas foi reali -zada por método imunoenzimático; a colheita de produto e a suavalorização foram efectuadas de acordo com procedimentos elimitações anteriormente descritos, também pelos autores 5,17.Foram considerados apenas os resultados referentes a VSR.

Inclui-se uma análise de radiografias de tórax18 de um sub -grupo que consistiu na avaliação da necessidade de efectuar opedido perante o resumo clínico, descrição do exame e valo-rização do seu contributo para a decisão clínica por cincoobservadores independentes (duas internas de pediatria, doispediatras e uma radiologista). Foram seleccionados os proces-sos que tinham disponível a radiografia realizada à entrada epreenchida pelos clínicos grelha de avaliação clínica em quese determinava o interesse ou não de pedir radiografia detórax, depois esta era avaliada de acordo com grelha de clas-sificação em normais, evidência de doença reactiva das viasaéreas (insuflação generalizada e/ou infiltrados peri-hilares) epatológicos (condensação/atelectasia, infiltrado intersti -cial/brôn quico, insuflação localizada, derrame pleural, alte -rações do mediastino) e especulado se estes achados teriamtido ou não relevância na actuação clínica.

Na análise consideraram-se 4 subgrupos de acordo com: 1.identificação de VSR, 2. isolamento bacteriano, 3. contagemleucocitária (> ou ≤ 15.000 leucócitos/μL) e 4. valor de PCR(> ou ≤ 5,0 mg/dL).

Foi avaliada a associação entre: a) subgrupos de diagnóstico eterapêutica, b) subgrupos de diagnóstico e gravidade, c) pre-sença de febre e pedido de exames complementares de diag-nóstico, realização de antibioticoterapia e gravidade, d) idadedo doente e pedido de exames complementares de diagnóstico.

Na análise estatística descritiva utilizaram-se números abso -lutos, percentagens, médias e medianas. Foi estabelecida aassociação entre as variáveis categoriais com recurso ao testedo qui-quadrado de Pearson com Correcção de Continuidadede Yates. Utilizou-se o teste de t-Student com avaliação dahomogeneidade das variâncias pelo Teste de Levene para asvariáveis contínuas. A análise estatística descritiva e com -parativa foi realizada com recurso ao programa StatisticalPackage for the Social Sciences (SPSS, Chicago, IL, EUA),versão 12.0, com nível de significância de 5%.

Resultados

No período avaliado ocorreram 339 internamentos por BA,correspondendo a 323 crianças. Foram excluídos 25 proces-

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Acta Pediatr Port 2010:41(2):69-74 Gouveia R et al – Bronquiolite aguda

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sos de doentes com necessidade de ventilação mecânica. Nos314 episódios de internamento que preenchiam os critériosde inclusão, a mediana (intervalo) da idade foi de 135 dias(6-708), 176 (56,1%) eram do sexo masculino, 65 (20,7%)eram ex-prétermo e a mediana (intervalo) da duração deinternamento foi de 6 dias (1-26).

Em 269 episódios de internamento (85,7%) houve prescriçãode broncodilatadores, 98 (31,2%) realizaram corticoterapiasistémica e foi prescrita antibioticoterapia em 178 (56,7%).Oxigenoterapia foi efectuada em 259 (82,5%) episódios,sendo a mediana (intervalo) da duração de 4 dias (1-23).

Realizou-se estudo virulógico das secreções nasofaríngeas em181 episódios de internamento (57,6%). Foram identificadosvírus em 58 casos (32%): 53 casos de VSR e 5 casos de ade-novírus (excluídos da presente análise). A identificação deVSR relacionou-se com menor taxa de prescrição de antibió-ticos (p=0,017), não se tendo verificado diferenças no que dizrespeito à restante terapêutica (Quadro I). Relativamente àgravidade da doença, não foram encontradas diferenças entreos 2 grupos (Quadro II).

O exame cultural das secreções nasofaríngeas foi requisitadoem 184 (58,6%) episódios de internamento, sendo positivo em133 (72,3%). As principais bactérias isoladas foram: Haemo -philus influenzae (111 casos) e Streptococcus pneumoniae (36casos); em algumas destas amostras houve isola mento de maisdo que uma bactéria. Excluíram-se 8 casos em que se verificoucontaminação das amostras. Não se encontrou associação entreo isolamento bacteriano e a prescrição de antibióticos, nemcom a gravidade da doença (Quadros I e II).

A contagem leucocitária realizada em 296 episódios de inter-namento (94,3%), demonstrou um valor médio de 13.250 leu-cócitos/μL (3.400-33.100). Não se verificaram diferençasentre os dois grupos considerados, relativamente ao tratamen-

to efectuado (Quadro I). O grupo com leucócitos > 15.000/μLteve menor duração de internamento (p=0,02), não se verifi-cando diferença na duração da oxigenoterapia (Quadro II).

O resultado do doseamento de PCR em 293 episódios deinter namento (93,3%) apresentou valor médio de 1,3 mg/dl(0-20). A prescrição de antibióticos foi mais frequente nogrupo com PCR > 5 mg/dL (p <0,001), não se encontrandoassociação com as restantes terapêuticas (Quadro I). Não severificaram diferenças no que diz respeito à gravidade do epi-sódio (Quadro II).

Em 199 (63%) episódios de internamento houve referência afebre, no entanto, não se verificou associação entre a sua pre-sença e o pedido de leucograma e PCR. A percentagem depedidos de exame cultural bacteriano e de pesquisa de vírusfoi superior no grupo de crianças sem febre (50,8% de pedi-dos versus 66,1% no grupo com e sem febre respectivamente,p=0,008; pesquisa de vírus em 53,3% versus 65,2% respecti-vamente, p=0,04). A taxa de prescrição de antibioticoterapiafoi superior nas crianças com febre (67,3% versus 38,3%,p<0,001), não se verificando diferença relativamente à gra -vidade da doença.

A pesquisa viral nas secreções nasofaríngeas foi superior nascrianças mais jovens (idade média de 171 versus 220 dias nogrupo com e sem pedido de pesquisa de vírus respectivamen-te; p=0,02), não se tendo encontrado associação entre a idadee o pedido de análises ao sangue ou exame bacterio lógico dassecreções nasofaríngeas.

A análise de subgrupo para radiografia de tórax incluiu 85 pro -cessos clínicos verificando-se que, de acordo com a impres sãodiagnóstica baseada nos sinais e sintomas à entrada, a taxa depedidos de radiografia de tórax variou entre os clínicos de 36a 69% de pedidos, sendo os principais motivos invocados, ofacto de se tratar de um primeiro episódio de broncospasmo

Pesquisa de VSR Cultura bacteriana Contagem leucocitária Valor de PCR(n=176) (n=176) (n=296) (n=293)

Positiva negativa positiva negativa ≤15.000/µL >15.000/µL ≤5mg/dl >5mg/dl(n=53) (n=123) (n=133) (n=43) (n=191) (n=105) (n=252) (n=41)

oxigenoterapia 90,6% 88,6% 87,2% 86,0% 84,8% 80,0% 83,7% 82,9%

broncodilatadores 84,9% 83,7% 85,7% 81,4% 84,3% 87,6% 85,7% 82,9%

corticoterapia 34,0% 26,8% 36,8% 20,9% 35,1% 24,8% 32,5%* 22,0%

antibioticoterapia 41,5%* 61,0%* 59,4% 53,5% 59,2% 58,1% 54,0%* 90,2%*

* p <0,05

Quadro I – Associação entre terapêuticas efectuadas e identificação de VSR, cultura bacteriana, contagem leucocitária e valor de PCR

Pesquisa de VSR Cultura bacteriana Contagem leucocitária Valor de PCR(n=176) (n=176) (n=296) (n=293)

positiva negativa positiva negativa ≤15.000/µL >15.000/µL ≤5mg/dl >5mg/dl(n=53) (n=123) (n=133) (n=43) (n=191) (n=105) (n=252) (n=41)

Dias de oxigenoterapia(média ± DP) 4,5 ± 3,1 5,2± 3,5 5,8 ± 4,0 5,3 ± 3,9 5,0± 3,7 3,7 ± 2,6 4,6±3,4 4,2±3,3

Dias de internamento(média ± DP) 6,6 ± 3,1 7,4 ± 4,0 7,4 ± 4,5 7,6 ± 4,3 6,9 ± 4,2 * 5,9 ± 3,2 * 6,6±3,9 6,5 ± 4,0

* p <0,05

Quadro II – Associação entre gravidade da doença e identificação de VSR, cultura bacteriana, contagem leucocitária e valor de PCR

(44%) e a idade inferior a 6 semanas (38%). A radiografia detórax foi considerada normal em 12 a 24%, com doença reac-tiva das vias aéreas em 33 a 42% e patológica em 44 a 48 %.Em 56 casos (66%) a realização da radiografia de tórax não foiconsiderada como contributiva para a orientação diagnósticaou terapêutica porque foi normal ou tinha alterações consisten-tes com o diagnóstico formulado clinicamente. Em 10 casos(12%) os achados radiológicos foram diferentes dos esperadosantecipando-se que poderia ter modificado a actuação clínica.

A taxa de reinternamento foi de 4,7% e não se registaram óbitos.

Discussão

No presente estudo, as características das crianças internadaspor BA são sobreponíveis às referidas noutros estudos no quediz respeito à idade média de internamento e à predominânciado sexo masculino2,7,12,19. A duração de internamento é superiorà encontrada por outros autores2,3,6,11,19, o que poderá relacio-nar-se não só com a gravidade clínica como com terapêuticasefectuadas, nomeadamente antibioticoterapia e oxigenote -rapia20. A elevada taxa de antibioticoterapia, maioritariamenteprescrita na urgência, poderá resultar do uso excessivo de exa-mes complementares diagnósticos verificado, como sugeridopor outros autores7,21.

A percentagem de crianças com febre foi sobreponível àencontrada por outros autores14,16, no entanto, a definição uti-lizada poderá ter levado a uma sobrevalorização deste sinal.Embora não tenhamos encontrado associação entre a sua pre-sença e o pedido de hemograma e PCR, verificámos maiortaxa de prescrição de antibioticoterapia nas crianças comfebre, sem diferenças relativamente à gravidade da doença16.Com excepção da pesquisa de vírus nas secreções nasofarín-geas, o pedido de exames também não se correlacionou coma idade das crianças.

Está descrita na literatura a diminuição de pedidos de pes -quisa de vírus nas secreções nasofaríngeas, após imple -mentação de protocolos de actuação6,19; o mesmo se verificouno nosso Serviço após realização e apresentação de estudoretrospectivo semelhante entre 1998 e 2001, sendo nessa al -tura o pedido de 85,6%5. Embora a taxa de identificação viralseja baixa, o VSR foi o principal agente detectado, o que estáde acordo com os dados publicados3,5,8,11,13.

Com excepção da menor utilização de antibióticos, a identifi-cação de VSR não influenciou a terapêutica ou a evolução clí-nica, tal como é referido noutros trabalhos1,4,10. Contudo,alguns autores consideram que identificação de VSR podeauxiliar na decisão da prescrição de antibioticoterapia e/ou nasua duração7,19. Adicionalmente a identificação viral por méto-dos rápidos pode ter interesse nas instituições em que é possí-vel agrupar os doentes. No entanto, não existe evidência naliteratura de que o isolamento influencie a evolução ou oprognóstico dos doentes em fase epidémica4,10, não só pelaexistência de falsos negativos como pela possibilidade deinfecção por mais do que um vírus22.

A pesquisa de bactérias nas secreções nasofaríngeas é contro-versa, por um lado porque em crianças saudáveis é comum o

estado de portador de agentes patogénicos pulmonares nafaringe, por outro, o isolamento dos agentes em secreçõesnasofaríngeas pode não ser representativo dos agentes presen-tes no aparelho respiratório inferior, podendo a presença deHaemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae emsecreções nasofaríngeas representar apenas colonização17,23.Pela inexistência de outro método de fácil utilização na crian-ça, considerámos estes resultados no nosso estudo, contudo,não se verificou associação entre o isolamento bacteriano e aterapêutica ou o prognóstico. De facto, a elevada percentagemde bactérias isoladas nas secreções não se traduziu em igualpercentagem de prescrição de antibióticos.

Apesar de só ter sido registada a avaliação analítica inicialnão considerando posteriores alterações, verificou-se que acontagem leucocitária não teve qualquer associação com aterapêutica ou o prognóstico, o que está de acordo com osdados publicados1. Como descrito por Rakshi e Couriel, umvalor de PCR mais elevado levou a maior prescrição de anti-bióticos13. No entanto, tal como a contagem leucocitária, ovalor de PCR tem baixa especificidade na confirmação deinfecção bacteriana1,13.

Os achados radiológicos na BA são geralmente inespecíficose sujeitos a uma variabilidade de interpretação entre observa-dores, estando o seu pedido muitas vezes associado a maiorprescrição de antibióticos1,3,7. Na análise de subgrupo, a inter-pretação diagnóstica da radiografia foi semelhante entre osobservadores independentes, mas teve contributo significa -tivo nas decisões clínicas em apenas 12%, o que vai de encon-tro às recomendações actuais de reservar a radiografia detórax para situações de agravamento clínico ou não melhoria,suspeita de outros diagnósticos ou existência de doença car-diorespiratória prévia2-4,10,11.

Este estudo possui limitações importantes. A natureza retros-pectiva da análise impediu que factores de gravidade como apresença de co-morbilidades e os tratamentos efectuados fos-sem analisados como factores de confusão ou eventualmentediscriminatórios o que teria sido importante na interpretaçãodo poder relativo de cada uma das variáveis analisadas.

A avaliação do interesse da radiografia de tórax numa amos-tra seleccionada aleatoriamente a partir deste grupo de doen-tes com bronquiolite, permitiu definir o seu baixo interessenos casos avaliados. Verificou-se que os pedidos de radio -grafia de tórax podem basear-se em critérios como tratar-se deum primeiro episódio de sibilância, desprezando a evidênciaescassa da sua relação com gravidade da doença, aumentandodesnecessariamente custos e exposição a radiação24.

Quando esta revisão casuística foi iniciada, em 2004, a defi-nição de bronquiolite não estava definida de forma clara comoa literatura actual sugere. Efectivamente, embora já em 1964,Reynolds e Cook5 tivessem sugerido que grande parte das ino-mogeneidades da actuação na bronquiolite dependiam daimprecisão diagnóstica, só mais recentemente surgiu a evi-dência das diferentes abordagens da bronquiolite nos EUA ouna Europa /Reino Unido, com conceitos que incluem criançascom sibilância ou sobretudo com crepitações na auscultaçãopulmonar. Embora a existência de uma infecção respiratória

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de natureza viral seja contemplada nas duas definições, é pos-sível que a sobreposição entre bronquiolite e asma seja supe-rior na definição adoptada nos EUA26. Os autores utilizaramuma definição comum, à época, que tem as limitações deinclusão de algumas crianças com agudização de sibilância oucom um primeiro episódio de asma. No entanto, para efeitosdo objectivo a que se propuseram, consideram que esta clas-sificação não constitui obstáculo.

Apesar das limitações os resultados apoiam a sugestão actualda pouca utilidade da solicitação por rotina de exames com-plementares de diagnóstico nas crianças internadas com BAligeira a moderada, sem critérios de gravidade ou de evoluçãoatípica 1,3,4,14,19,27. No entanto, seria desejável a realização deestudos prospectivos com metodologia adequada, que con -firmassem convenientemente esta hipótese1.

Dado que a presença de alguns factores pode associar-se auma evolução clínica mais grave, o pedido de exames com-plementares de diagnóstico como leucograma, PCR,hemocul tura e radiografia de tórax, deverá ser reservado paracrianças com febre elevada (>39ºC) ou persistente (> 3dias),idade inferior a 2 meses, falência respiratória com indicaçãode transferência para cuidados intensivos, evolução atípicae/ou critérios de gravidade (prematuridade, rápida progressãodos sintomas, ar tóxico, co-morbilidades cardiorespira -tórias)1,3,10,14,15. Para além dos casos em que a gravidade dadoença requer avaliação adicional, reservamos a radiografiade tórax para a criança hospitalizada que não apresentamelhoria, na suspeita de outro diagnóstico ou complicação1,3,4.

A identificação viral tem interesse sobretudo em estudos epi-demiológicos de diagnóstico e prognóstico, dado que, pelasrazões descritas, o isolamento das crianças com BA é contro-verso1,3,11,22. Em internamento as infecções duplas ou até triplasocorrem com alguma frequência, com implicações controver-sas na gravidade do quadro clínico26. Esta ocorrência deve serconsiderada no agrupamento de doentes baseado em análiseviral para um único agente.

Atendendo a que a identificação de factores preditivos de gra-vidade é falível, estas recomendações não pretendem obvia-mente sobrepor-se à apreciação clínica, mas sim auxiliar natomada de decisão e sublinhar a necessidade de reflexão pré-via ao pedido de exames numa situação clínica com grandeprevalência e causa frequente de internamento em idadepediátrica. Nesse sentido, seria desejável a criação de consen-sos e grupos de trabalho a nível nacional que estabelecessemcritérios de diagnóstico uniformes, escalas clínicas de gravi-dade bem estandardizadas e protocolos de tratamento.

Referências

1. Bordley WC, Bordley WC, Viswanathan M, King VJ, Sutton SF,Jackman AM, et al. Diagnosis and Testing in Bronchiolitis: a systema -tic rewiew. Arch Pediatr Adolesc Med.2004; 158:119-26.

2. Kotogal UR, Robbins JM, Kini NM, Schoettker PJ, Atherton HD,Kirschbaum MS. Impact of a Bronchiolitis Guideline- A MultisiteDemonstration Project. Chest 2002; 121:1789-97.

3. Piedra PA, Stark AR. Clinical features and diagnosis of bronchiolitisin children. Disponível em URL: http://www.uptodate.com. Acedidoem 3/11/2008.

4. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Diagnosis andManagement of Bronchiolitis. Diagnosis and Management ofBronchiolitis. Pediatrics 2006; 118: 1774-93.

5. Pequito M, Branco AS, Pereira L, Barreto C, Lito L, Bandeira T.Bronquiolite Aguda: Actualização de Conceitos Terapêuticos eProfiláticos. Acta Pediatr. Port. 2002; 33: 93-8.

6. Perlstein PH, Kotagal UR, Bolling C, Steele R, Schoettker PJ,Atherton HD, et al. Evaluation of an Evidence-based Guideline forBronchiolitis. Pediatrics 1999;104:1334-41.

7. Christakis DA, Cowan CA, Garrison MM, Molteni R, Marcuse E,Zerr DM. Variation in Inpatient Diagnostic Testing and Managementof Bronchiolitis. Pediatrics 2005; 115: 878-84.

8. Caballero DG, Pérez-Yarza EG. Bronquiolitis aguda: bases para unprotocolo racional. An Esp Pediatr 2001; 55: 355-64.

9. Fitzgerald, DA, Kilham, HA. Bronchiolitis: assessment and evidence-based management. Med J Aust 2004; 180:399-404.

10. Rakshi K, Couriel JM. Management of acute bronchiolitis. Arch DisChild 1994; 71: 463-9.

11. Meates-Dennis M. Best Practice - Bronchiolitis. Arch Dis Child EducPract Ed 2005; 90: 81-6.

12. Ferrari AM, Pirez MC, Ferreira A, Rubio I, Montano A, Lojo R, et al.Estrategia de atención de niños hospitalizados por infecciones respi-ratorias agudas bajas. Rev Saúde Pública 2002; 36:292-300.

13. Weigl JAI, Puppe W, Schmitt HJ. Can respiratory syncytial virus etio -logy be diagnosed clinically? A hospital-based case-control study inchildren under two years of age. Eur J Epidemiol 2003; 18; 431-9.

14. Purcell K, Fergie J. Concurrent serious bacterial infections in 2396infants and children hospitalized with respiratory syncytial virus lowerrespiratory tract infections. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156:322-4.

15. Levine DA, Platt SL, Dayan PS, Macias CG, Zorc JJ, Krief W, et al;Multicenter RSV-SBI Study Group of the Pediatric EmergencyMedicine Collaborative Research Committee of the AmericanAcademy of Pediatrics. Risk of serious bacterial infection in youngfebrile infants with respiratory syncytial virus infections. Pediatrics2004; 113: 1728-34.

16. Liebelt EL, Qi K, Harvey K. Diagnostic Testing of Serious BacterialInfections in Infants Aged 90 Days or Younger With Bronchiolitis.Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153:525-30.

17. Quintas S, Boto A, Pereira L, Barreto C, Lito L, Bandeira T. Pneu -monia Aguda da Comunidade na Criança – Decisão Terapêutica.Acta Pediatr. Port. 2002; 33: 85-92.

18. Vieira M, Mendes L, Nunes T, Bandeira T, Lobo L. A radiografia detórax na bronquiolite aguda (comunicação oral). Congresso Nacionalde Pediatria. Lisboa, Setembro de 2004.

19. Adcock, PM, Sanders, CL, Marshall, GS. Standardizing the Care ofBronchiolitis. Arch Pediatr Adolesc Med 1998; 152:739.

20. Wainwright C, Altamirano L, Cheney M, Cheney J, Barber S, PriceD, et al. A multicenter, randomized, double-blind, controlled trial ofnebulized epinephrine in infants with acute bronchiolitis. N Engl JMed 2003; 349: 27-35

21. Cherian T, Simoes EA, Steinhoff MC, Chitra K, John M, RaghupathyP, et al. Bronchiolitis in Tropical South India. Am J Dis Child 1990;144:1026-30.

22. DeNicola LK. Bronchiolitis. Disponível em URL: http://www.eme-dicine.com. Acedido 9/11/2008.

23. P Drummond, J Clark, J Wheeler, A Galloway, R Freeman, A Cant.Community acquired pneumonia - a prospective UK study. Arch DisChild 2000;83: 408–12.

24. Mahabee-Gittens EM, Bachman DT, Shapiro ED, Dowd MD. Chestradiographs in the pediatric emergency department for children < or =18 months of age with wheezing. Clin Pediatr 1999 Jul; 38: 395-9.

25. Reynolds EO, Cook CD. The treatment of bronchiolitis. J Pediatr1963; 63: 1205-7.

26. Wainwright C. Acute viral bronchiolitis in children- a very commoncondition with few therapeutic options. Paediatr Respir Rev 2010;11: 39–45.

27. Everard ML. Acute Bronchiolitis and Croup. Pediatr Clin N Am2009; 56: 119–33.

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Resumo

Introdução: O leite e os seus derivados são os fornecedores delactose na alimentação. Naturalmente, os produtos lácteos fer -men tados, como o iogurte, apresentam menor teor de lactose,que pode ser variável dependendo dos ingredientes usados nasua produção. Dada a grande variedade de produtos e sobre -mesas lácteas hoje disponíveis no mercado, pretendeu-seconhecer a concentração de lactose dos iogurtes.

Métodos: A Cromotografia Líquida de Elevado Desempenho(HPLC) com detector de dispersão de luz foi utilizada naseparação e quantificação de lactose e outros açúcares emamostras de 124 iogurtes, incluindo, 56 líquidos, 44 aroma ti -zados e 24 com pedaços.

Resultados e Discussão: O teor de lactose variou entre 2,10 e4,18 g/100g nos iogurtes líquidos, o que significa uma inges -tão entre 3,78 e 7,53 g por unidade. Nos aromatizados a varia -ção de concentração foi entre 2,16 a 6,40 g/100 g, corres pon -dendo, a ingestão de 2,70 a 8,0 g por unidade. Nas amos trasde iogurtes com pedaços a concentração de lactose variouentre 3,97 e 5,82 g /100 g, o que por unidade equivale avariação entre 4,97 e 7,28 g. Os resultados obtidos permitemseleccionar os iogurtes do mercado que apresentam teoresmais baixos de lactose e por isso, menos susceptíveis de cau -sar sintomas em pessoas com hipolactasia.

Conclusão: O conhecimento do teor de lactose dos vários pro -dutos lácteos no mercado é importante para o adequado acon -selhamento às crianças e adolescentes com intolerância à lactose.

Palavras-chave: Intolerância à lactose, iogurtes, teor de lactose.


How much lactose in my yoghurt?Abstract

Introduction: Milk and dairy products are the source oflactose in foodstuffs. Fermented dairy products such as theyoghurt have lower lactose content, which can vary

depending on the ingredients used in their production. In lightof the great variety of dairy products and desserts currentlyavailable, our aim was to determine the amount of lactose inyoghurts available on the market.

Experimental: High Performance Liquid Chromatography(HPLC) with light scattering detector was used to separateand quantify lactose and other sugars in 124 samples ofyoghurts, including 56 liquid yoghurts, 44 aromatizedyoghurts and 24 yoghurts with pieces of fruit.

Results and Discussion: Lactose content varied between 2.10and 4.18 g/100g in liquid yoghurts, corresponding to 3.78 and7.53 g of lactose per unit. For aromatized yoghurts, it variedbetween 2.16 and 6.40 g/100 g, corresponding to 2,70 to 8,0g per unit. In the samples of yoghurts with pieces of fruit,lactose content varied from 3.97 to 5,82 g /100 g, giving arange of 4.97 to 7.28 g per unit. Results indicate whichyoghurts on the market have lower lactose content and areless likely to cause symptoms in people with hypolactasia.

Conclusions: Knowledge of the lactose content of the availabledairy products is important for appropriate counseling ofchildren and adolescents with lactose intolerance.

Keywords: lactose intolerance, yogurts, lactose content.


Introdução

A lactose, principal glúcido do leite, necessita para a suaadequada absorção de hidrólise dos dois monossacarídeos quea compõem: glicose e galactose. A hidrólise da lactose érealizada por uma β-galactosidase, conhecida como lactase1-4.Quando ocorre declínio na actividade intestinal desta enzimasurge intolerância à lactose. Consequentemente, a ingestão delactose por indivíduos com hipolactasia causa manifestaçõesclínicas como dor abdo minal, diarreia, flatulência excessiva,cólicas e aumento do volume abdominal1-7.

Recebido: 03.08.2007Aceite: 29.03.2010

Correspondência:Dr. Jorge Amil DiasUnidade de Gastrenterologia Pediátrica do Hospital de São João PortoAlameda Prof. Hernâni Monteiro4202 – 451 [email protected]

Quanta lactose há no meu iogurte?Tânia Borges1, Isabel Ferreira2, Olívia Pinho1, Eunice Trindade3, Susana Pissarra3, Jorge Amil3

1 -Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto2 - Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto3 - Unidade de Gastrenterologia Pediátrica do Hospital de S. João

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A síntese e actividade da lactase são elevadas nos recémnascidos e permanecem altas até aos 4 anos de idade; contudo,à medida que a idade avança, verifica-se tendência natural dediminuição da produção desta enzima. No entanto, só algunsindivíduos apresentam predisposição para vir a desenvolvergrau variável de intolerância à lactose. Existe uma correlaçãopositiva forte entre a dose de lactose consumida e a respostasintomática, sendo que 6 g de lactose ocasionam má absorçãoe sintomas em pessoas com hipolactasia2,4,6,8,9.

O leite e os seus derivados são os fornecedores de lactose naalimentação. Os produtos lácteos que são submetidos a processode fermentação, como o iogurte, são melhor tole rados quandoexiste intolerância à lactose. No entanto, esse valor pode servariável dependendo dos ingredientes usados na sua produção3,5-7.

O iogurte é um alimento derivado do leite, geralmente de vaca,previamente pasteurizado e homogeneizado ao qual são adicio -nadas duas espécies de bactérias (Streptococcus ther mo philus eLactobacillus bulgaricus). Estes microorganismos participamna hidrólise da lactose durante os processos de fermentação eapós o ingestão da lactose. Calcula-se que a fermentaçãodiminui o índice do lactose em aproximadamente 25-50%2,6,7,10.

Dada a grande variedade de produtos e sobremesas lácteashoje disponíveis no mercado, pretendeu-se conhecer a con -cen tração de lactose dos iogurtes e desta forma ajudar os pro -fissionais de saúde na escolha dos iogurtes mais ade quadospara os indivíduos com intolerância à lactose.

Material e Métodos

Amostra

Foram analisadas amostras de 124 iogurtes comercializadosno mercado nacional, dos quais 56 líquidos, 44 aromatizadose 24 com pedaços. Efectuou-se uma determinação por amos-tra de iogurte e cada unidade de iogurte foi analisada emduplicado. As análises foram efectuadas cerca de 15 dias antesde terminar o prazo de validade de cada produto.

Preparação da amostra

Após homogeneização da amostra pesaram-se 2,0 g parabalão volumétrico de 25 ml, adicionaram-se 2,5 ml de aceto-nitrilo e perfez-se o volume de 25 ml com água desionizada.Posteriormente, filtrou-se o preparado através de um filtroorgânico com porosidade de 0,45 μm. A análise cromatográ-fica era realizada no próprio dia de preparação das amostras,no entanto, até serem analisadas estas eram colocadas a umatemperatura de 10ºC.

Metodologia analítica

A análise dos açúcares foi efectuada por Cromotografia Líquidade Elevado Desempenho (HPLC) (Jasco, Tokio, Japão) conten-do uma bomba quaternária (PU, 1580), um detector de disper-são de luz (LSD, Sedex 75, França), um injector rheodyne(Perkin-Elmer, Boston, MA, EUA) e uma coluna SpherisorbNH2 (5, 250mm, 4,6 d.i., Waters Corp. Milford, MA, EUA).Esta técnica para além de análises qualitativas, possibilita tam-bém determinações quantitativas. Efectuou-se eluição isocráti-

ca com uma mistura de dois solventes, 85% de acetonitrilo e15% de água (Licrosolv da Merk). Os eluentes foram previa-mente filtrados por uma membrana de 0,22 μm NL 17 (Shleider& Shull, Dassel, Alemanha) de porosidade e desgaseificadossob o vácuo 15 minutos. Usou-se um fluxo constante de 1,2ml/minuto. No detector seleccionou-se a temperatura de 50 ºC,pressão de 2 bar e ganho de 5.

Posteriormente, os dados eram adquiridos e analisados usandoo programa Borwin Controller Software (JMBS Develop -ments, França). Cada amostra foi analisada três vezes e regis-tado o valor médio das medições. Todas as análises foram rea-lizadas pela mesma observadora (TB).

Para calibrar o sistema cromatográfico foi usado o método dopadrão externo, que permitiu identificar e quantificar os diferen -tes hidratos de carbono. Assim, foram usadas soluções padrãodos açúcares com diferentes concentrações (0,3 a 5,0 g/100mlpara a glucose, frutose e lactose e entre 0,3 a 8,0 g/ 100 ml paraa sacarose) de acordo com a quantidade destes produtos namatriz do iogurte. Os padrões de glucose, frutose, sacarose, elactose eram da Fluka (Sigma-Aldrich, St. Louis, MO, EUA).

A Figura 1 representa o cromatograma resultante da separa-ção dos quatro açúcares padrão.

A Figura 2 apresenta a separação dos quatro açúcares de umadas amostras em estudo.

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Acta Pediatr Port 2010:41(2):75-8 Borges T et al – Quanta lactose há no meu iogurte?

Figura 1 – Cromatograma da separação dos quatro açúcares padrão:(1) glucose (tR 6,5 min.), (2) frutose (tR 7,3 min.), (3) sacarose (tR 11,5min.) e (4) lactose (tR 15,9 min). A concentração da mistura dospadrões foi de 1,25 g/100 ml de glucose, frutose e lactose e de 2,0g/100 ml de sacarose.

Figura 2 – Cromatograma de uma amostra de iogurte sólido: (1) glu-cose (tR 6,5 min.), (2) frutose (tR 7,3 min.), (3) sacarose (tR 11,5 min.)e (4) lactose (tR 15,9 min.). A preparação da amostra efectuou-se con-forme descrito no texto.

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Análise estatística

Para a realização da base de dados e consequente análise esta-tística foi utilizado o software Statistical Package for theSocial Sciences (SPSS, Chicago, IL, EUA), versão 13.0 paraMicrosoft Windows®, para variância (ANOVA) e apresentadoscomo a média±desvio padrão. Adoptou-se um nível de con-fiança de 95% e considerado com nível de significância crí -tico para a rejeição da hipótese nula valores inferiores a 0,05.

Resultados

Da análise dos resultados verificou-se que existem diferenças noperfil de açúcares nos diferentes tipos de iogurtes (Qua dro I).Relativamente à quantidade de frutose, os iogurtes de aromas eos líquidos apresentaram valores semelhantes - cerca de 0,4g em100 g de iogurte; já os iogurtes de pedaços, apresentaram valo-res superiores aos restantes, cerca de 1g/100g de produto.

Quanto à sacarose não houve diferenças significativas nos 3tipos de iogurtes.

Os iogurtes de pedaços apresentaram os valores mais ele -vados de glucose. E em relação à lactose observaram-se dife-renças significativas nos 3 tipos de iogurtes, os iogurtes depedaços apresentando teores mais elevados do que os dearoma e os líquidos.

Observando a Figura 3 verifica-se que o teor de lactose nosiogurtes de aroma variou entre 2,16 e 6,40 g/100g o que sig-nifica ingestão entre 2,70 e 8,00g por unidade. Nos iogurtesde pedaços a variação da concentração foi entre 3,97 e5,82g/100g correspondendo à ingestão de 4,97 - 7,28g porunidade. Nas amostras de iogurtes líquidos a concentração delactose variou entre 2,10 e 4,18 g/100g, o que por unidadeequivale a uma variação de 3,78 - 7,53g por unidade.

Nos Quadros II a IV encontram-se os iogurtes de aromas, depedaços e líquidos classificados com valores de lactose maisbaixos e que representam 25% da amostra estudada.

Aromas Pedaços Líquidos ANOVA (F) p

Lactose (g/100g) 4,20 + 0,93 a 4,85 + 0,49 b 3,41 + 0,60 c 37,7 0,000

Glucose (g/100g) 0,61 + 0,16 a 2,71 + 2,09 b 0,86 + 0,54 a 37,5 0,000

Sacarose (g/100g) 9,15 + 1,45 a 8,59 + 2,25 a 8,41 + 1,07 a 2,95 n.s.

Frutose (g/100g) 0,34 + 0,23 a 0,96 + 0,65 b 0,45 + 0,15 a 21,7 0,000

Açúcares Totais (g/100g) 14,30 17,15 13,14

Quadro I – Quantidade de açúcares nos diferentes tipos de iogurtes (a-c: valores em linha p0,05; n=124); (média ± desvio padrão).

Marca Sabor Teor de Lactoseg/100g

Yoplait ® Banana 2,16

Longa Vida ® Manga 2,31

Longa Vida ® Banana 2,38

Longa Vida ® Côco 2,51

Uaga-Danone ® Tutti-fruti 3,04

Uaga-Danone ® Morango 3,10

Longa Vida ® Morango 3,16

Uaga-Danone ® Morango e Banana 3,35

Longa Vida ® Natural 3,59

Danone ® Morango 3,64

Danone ® Frutos dos bosques 3,65

Quadro II – Iogurtes de aromas com menores teores de lactose.



Danone ® Amêndoas 4,03

Mimosa ® Frutos e Cereais 4,35

Danone ® Mel e Nozes 4,39

Danone ® Ananás 4,40

Longa Vida ® Pêssego e Manga 4,52

Quadro III – Iogurtes de pedaços com menores teores de lactose.


Danone ® Milk shake - frutos dos bosques 2,69

Yoggi ® Pêssego e manga 2,73

Yop ® Laranja e cereais 2,74

Yoggi ® Ananás 2,81


Danone ® Baunilha 2,91

Danone ® Polpa de morango 2,93

Danone ® Cereais explosion 2,98

Yop ® Pinacolada 3,04

Yoggi ® Frutos exóticos 3,04

Danone ® Cereais e Morango 3,09

Danone ® Pêssego e Maracujá 3,16

Yoggi ® Banana 3,17

Yoggi ® Melão 3,17

Quadro IV – Iogurtes de líquidos com menores teores de lactose.

Figura 3 – Teores de lactose nos diferentes tipos de iogurtes.

No grupo dos iogurtes de aromas foram identificadas novemarcas com baixos teores de lactose, com valores compreen-didos entre 2,16 e 3,65g/100g, o que equivale a 2,70 - 4,56gpor unidade.

Para o grupo dos iogurtes com pedaços verificaram-se seis marcascom baixo teor em lactose com uma variação de 3,97 a 4,52g/100g,o que significa uma ingestão de 4,97 a 5,65g por unidade.

Nos iogurtes líquidos, catorze marcas apresentaram teores baixosem lactose, em que a concentração variou entre 2,69 e 3,17g/100g,o que equivale à ingestão de 4,84 - 5,71g por unidade.

Discussão

Após o diagnóstico de intolerância à lactose é recomendada aevicção dietética deste hidrato de carbono. Ao contrário doleite, alguns lacticínios, como os iogurtes são habitualmentetolerados devido à sua baixa concentração neste açúcar3,5-8.

Actualmente são diversos os alimentos lácteos existentes nomercado, mas é quase nulo o conhecimento do teor de lac tosepara o adequado aconselhamento às crianças e adolescentescom intolerância à lactose.

No presente estudo, vários iogurtes avaliados revelaram ele-vados teores de lactose. Por outro lado, dentro de cada tipo deiogurtes os teores são muito variáveis, sendo que em cada tipoé possível identificar amostras com baixo e elevado teor emlactose.

Alguns estudos revelam que cerca de 6g de lactose são sufi-cientes para causarem má absorção e sintomas em indivíduoscom hipolactasia1,2,8. Na amostra estudada verificou-se que emalguns iogurtes, esta quantidade foi ultrapassada, podendocausar sintomas. Assim, seria do interesse do consumidor emgeral, e em particular nos indivíduos intolerantes à lactose,que a quantidade de lactose viesse mencionada nos rótulos,para poder ser feita uma escolha mais informada e adequada.

Vários estudos têm demonstrado que as bactérias lácticasvivas e os seus metabolitos presentes no iogurte têm um efeitobenéfico no tracto digestivo3,6,8,10,11. Estas bactérias parecem tera capacidade de produzir lactase que poderá compensar umaactividade lactásica diminuída, permitindo a assimilação delactose, que neste caso poderia ver-se comprometida. Seria,contudo necessário avaliar a viabilidade e eficácia dessaactividade lactásica de origem bacteriana e resistência àacidez gástrica. Esse aspecto, que poderia minorar os efeitosdo teor de lactose, não foi avaliado no presente estudo.

Outro factor não estudado foi a evolução do teor de lactose aolongo do prazo de validade do produto; todos os iogurtes

foram estudados dentro do prazo de validade, e é certo que aconservação no frigorífico mantém os microorganismostemporáriamente inactivados, mas como o iogurte é umalimento vivo pode haver alguma oscilação no teor deaçúcares. É provável que o teor de açúcares fosse diferente seos produtos fossem mantidos fora do frigorífico algumashoras antes de os analisar.

O presente estudo contribui para o conhecimento do teoresperado de lactose em vários produtos lácteos de consumocorrente, mas investigações adicionais são necessárias paraesclarecer o papel dos iogurtes no tracto digestivo humano.

Referências

1. Alliet P, Kretchmer N, Lebenthal E. Lactase Deficiency, lactose mal-absorption, and lactose intolerance. In: Lebenthal E, ed. Textbook ofGastroenterology and Nutrition in Infancy. 2nd ed. New York: RavenPress; 1989; 459-69.

2. Gray J, Chan W. Food Intolerance. In: Caballero B, Trugo L, FinglasP, editors. Encyclopedia of Food Sciences and Nutrition. 2nd ed.Amsterdam : Academic Press; 2003; 2621-42.

3. Adolfsson O, Meydani S, Russel R. Yogurt and gut function. Am JClin Nutr 2004;80: 245-56.

4. Pretto F, Silveira T, Menegaz V, Oliveira J. Lactose malabsorption inchildren and adolescents: diagnosis through breath hydrogen testusing cow milk. J Pediatr 2002;78: 213-8.

5. Mann J. Carbohydrates. In: Russell RM, Bowman BA, editors. Pre -sent Knowledge in Nutrition. 8th ed. Washington, DC: ILSI Press;2001; 59-89.

6. Montalto M, Curigliano V, Santoro L, Vastola M, Cammarota G,Manna R, et al. Management and treatment of lactose malabsorption.World J Gastroenterol. 2006;12:187-91.

7. Simon GL, Gorbach SL. Normal alimentary tract microflora. In:Blaser MJ, Smith PD, Ravdin JI, Greenberg HB, Guerrant RL, edi-tors. Infections of the Gastrointestinal Tract. New York: Raven Press;1995;53-64.

8. Auricchio S. Genetically determined disaccharidase deficiencies. In:Walker WA, Durie P, Hamilton JR, Walker-Smith JA, Watkins JB, edi-tors. Pediatric Gastrointestinal Disease. 2nd ed. Ontario: BC DeckerInc; 1996; 677-700.

9. Flatz G. The genetic polymorphism of intestinal lactase activity inadult humans. In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, editors.The Metabolic Basis of Inherited Disease. 6th ed. New York:McGraw-Hill; 1989; 2999-3006.

10. Martini M, Bollweg G, Levitt M, Savaiano D. Lactose digestion byyogurt β-galactosidase: influence of pH and microbial cell integrity.Am J Clin Nutr. 1987;45: 432-6.

11. Kotz C, Furne J, Savaiano D, Levitt M. Factors affecting the abilityof a high β-galactosidase yogurt to enhance lactose absorption. JDairy Sci. 1994;77: 3538-44.

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0873-9781/10/41-2/79Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria CASUÍSTICA

Resumo

Introdução: O Staphylococcus aureus é um agente etiológicoimportante de infecções nos recém-nascidos, particularmentenos pré-termos.

Objectivos: Avaliar os principais factores de risco, as formasclínicas de apresentação e a terapêutica instituída na infecçãopor Staphylococcus aureus nos recém-nascidos.

Material e métodos: Estudo descritivo e retrospectivo de umacoorte de recém-nascidos com hemoculturas positivas aStaphylococcus aureus, internados na unidade de cuidadosintermédios e intensivos neonatais durante cinco anos.

Resultados: Foram analisados 37 recém-nascidos com sépsis porStaphylococcus aureus, 84% eram pré-termos e 37% apresen -tavam peso inferior a 2500g. Ao nascimento, 56,7% foram rea -nimados e 54% necessitaram de apoio ventilatório. Em oitorecém-nascidos foi diagnosticado foco de localização de infec-ção, quatro casos com artrite séptica, dois com abcessos cutâneose dois de endocardite. A terapêutica instituída na maioria doscasos (70,3%) foi a associação de cefotaxime e vancomicina.

Conclusões: A endocardite deve ser sempre considerada nainvestigação do recém-nascido com sépsis a Staphylococcusaureus.

Palavras-chave: Staphylococcus aureus, infecção, recém--nascido.


Staphylococcus Aureus infectionAbstract

Background: The Staphylococcus aureus is a major etiologicinfection agent in newborns, particularly in pre-terms.

Objectives: To evaluate the leading risk factors, the clinicalforms of presentation and therapy for Staphylococcus aureusinfection in newborns.

Material and methods: Descriptive and retrospectivestudy of a newborns cohort with positive Staphylococcusaureus hemoculture, hospitalized in the intensive andinterme diate care unit of Maternidade Dr. Alfredo da Costaduring five years.

Results: Thirty seven neonates with sepsis due to Staphy lo -coccus aureus were analysed, 84% were pre-term infantsand 37% weighed under 2500g. At birth, 56.7% were rea -nimated and 54% required ventilatory support. On eightnewborns was diagnosed focus of infection, four with sep-tic arthritis, two with cutaneous abscesses and two endo-carditis. Therapy in the majority of cases (70.3%) was theassociation of cefotaxime and vancomycin.

Conclusions: Endocarditis should always be considered inthe investigation of the newborn with sepsis to staphylo-coccus aureus.

Keywords: Staphylococcus aureus, infection, newborn


Introdução

As infecções nosocomiais (após as 72h de vida) continuam aser uma causa importante de morbilidade e mortalidade nasUnidades de Cuidados Neonatais em todo o mundo1. O Sta -phy lococcus aureus tem vindo a ser considerado um agenteetiológico importante deste tipo de infecções nos recém-nasci-dos. Encontra-se presente na pele e na nasofaringe em cerca de15-20% da população, sendo as mãos o principal veículo detransmissão. Os recém-nascidos, particularmente os pré-ter-mos, devido à sua imaturidade, à necessidade de internamentoprolongado em unidades neonatais e pela utilização frequentede métodos invasivos (entubação endotraqueal, cateteres cen-trais, ventilação assistida, alimentação parenté rica)2, consti-tuem uma população de risco. Pelo contrário, as infecções quese manifestam antes das 72h de vida são habitualmente trans-mitidas pela mãe ao recém-nascido2, (microorganismos exis-

Recebido: 10.05.2008Aceite: 04.03.2010

Correspondência:Vera ViegasServiço de Pediatria – Hospital de S. BernardoRua Camilo Castelo Branco2910 – 446 Setú[email protected]

Infecção por Staphylococcus AureusVera Viegas1, Luís Amaral2, Cristina Matos3, Odília Nascimento3

1 - Serviço de Pediatria do Hospital de São Bernardo, Setúbal2 - Serviço de Pediatria do Hospital Espírito Santo, Évora3 - Serviço de Pediatria da Maternidade Dr. Alfredo da Costa, Lisboa

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tentes na flora vaginal) podendo o Staphy lococcus aureus estartambém implicado neste tipo de situação.

Foi objectivo deste estudo avaliar os diferentes factores derisco, as formas clínicas de apresentação e a terapêutica insti-tuída nos recém-nascidos com hemoculturas positivas aStaphylococcus aureus.

Material e Métodos

O estudo refere-se ao período de 1 de Janeiro de 2001 a 31 deDezembro de 2006. Os dados foram obtidos através da con -sulta de processos clínicos dos recém-nascidos internadosnaquele período e apenas foram incluídos os que tiveram clí-nica de sépsis, parâmetros laboratoriais de infecção e hemo -culturas positivas a Staphylococcus aureus. Clinicamente, foiadmitido o diagnóstico de sépsis perante a existência de alte -rações térmicas (hipo ou hipertermia), comportamentais (letar-gia, irritabilidade ou alterações do tónus), cutâneas (má perfu-são periférica, cianose, palidez, petéquias, rashes ou icterícia),cardiopulmonares, metabólicas (hipo ou hipertermia ou aci -dose metabólica) e problemas relacionados com a alimentação.Os parâmetros laboratoriais incluíram leucograma com conta-gem diferencial (leucócitos superior a 20000/μL e inferior a5000/μL), contagem de plaquetas (< 150000/μL) e reagentesde fase aguda (Proteína C Reactiva > 1mg/dl). O diagnósticode sépsis foi confirmado com base nas hemoculturas positivas.Foi considerado diagnóstico de sépsis precoce nos episódiosocorridos até às 72h de vida.

Foram também avaliados os dados epidemiológicos e demo-gráficos, a apresentação clínica, a necessidade de manobrasinvasivas, terapêutica efectuada, teste de sensibilidade a anti-bióticos e morbilidade/mortalidade.

Resultados

No período apreciado foram analisados 37 processos clínicosde recém-nascidos com sépsis por Staphylococcus aureus,84% pré-termos e 16% de termo; 35% apresentavam muitobaixo peso ao nascer e 38% baixo peso ao nascer. Houve umpredomínio do sexo masculino (68%). O tipo de parto maisfrequente foi a cesariana (54 %). De salientar que 56,7% dosrecém-nascidos foram reanimados, tendo 30% destes necessi-tado de entubação endotraqueal e 54% de suporte ventilatório.Nenhum dos recém-nascidos apresentou critérios de asfixia,nomeadamente índice de Apgar < 3 após os 5 minutos, aci -dose metabólica grave (pH <7) ou mista grave quando houvenecessidade de fazer esta determinação, presença de manifes-tações neurológicas no período neonatal imediato e evidênciade disfunção multiorgão.

O cateterismo venoso umbilical foi efectuado em 65% doscasos, com mediana do tempo de duração nos oito dias (3-19),e colocaram-se cateteres arteriais umbilicais em 24% dosrecém-nascidos, com mediana do tempo de duração nos trêsdias (1-8 dias). Quase metade dos recém-nascidos (45,9%)tiveram ainda cateteres centrais de introdução periférica.

Todos os recém-nascidos apresentaram clínica sugestiva desépsis. As manifestações mais comuns foram alterações com-

portamentais (25% dos casos), sintomatologia cardiopul -monar (21% dos casos), e problemas relacionados com a ali-mentação (21% dos casos). Em quatro casos o quadro clínicoe as alterações laboratoriais surgiram nas primeiras 72 horasde vida. Analiticamente, em todos os casos a Proteína CReactiva foi positiva, em 80 % o leucograma evidenciou alte-rações e em 16,7% registou-se trombocitopénia.

Dos 37 casos de sépsis, oito tiveram foco de localização deinfecção: quatro com artrite séptica, dois com abcessos cutâ-neos e dois de endocardite, não tendo sido registado nenhumcaso de pneumonia. A antibioterapia mais utilizada foi a asso-ciação de vancomicina e cefotaxime (70,3%), seguida daassociação de vancomicina e gentamicina (16,2%).

O número de dias de internamento variou entre seis e 86 dias(mediana de 21 dias). A taxa de sobrevivência foi de 94,6% ea de letalidade 5,4%.

Discussão

As taxas de incidência de infecções nosocomiais dependemde vários factores, entre eles as características dos recém-nas-cidos (idade gestacional, peso ao nascer, índice de Apgar ao 1ºe 5º minuto e condições associadas), os métodos necessáriospara o diagnóstico de infecção e os métodos utilizados paravigilância epidemiológica3. Os pré-termos, devido à sua ima-turidade imunológica, necessidade de medidas de suporte devida (que muitas vezes lesam as suas barreiras de defesa –pele e mucosas) e internamentos prolongados (facilitando acolonização com flora bacteriana potencialmente patogénica)constituem um grupo de risco para um maior número deinfecções2,3,4. De facto, no estudo apresentado 84% dos casoscorrespondiam a recém-nascidos com idade gestacional infe-rior a 37 semanas, 38% tinham baixo peso ao nascer (1500 a2500g) e 35% muito baixo peso ao nascer.

Os sinais e sintomas de sépsis por Staphylococcus aureus são,habitualmente, muito variados e inespecíficos, incluem alte -rações térmicas (hipo ou hipertermia), alterações do compor-tamento (letargia, irritabilidade ou alterações do tónus), alte-rações cutâneas (má perfusão periférica, cianose, palidez,petéquias, exantemas ou icterícia), problemas relacionadoscom a alimentação e alterações cardiopulmonares e metabó -licas (hipo ou hiperglicémia ou acidose metabólica). Nestasérie, as formas clínicas de apresentação foram similares àsdescritas na literatura4,6, com um ligeiro predomínio de alte -rações comportamentais.

As infecções que se manifestam precocemente (inferior a 72hde vida) são frequentemente causadas por microorganismostransmitidos pela mãe ao recém-nascido (congénitas) e têmepidemiologias distinta das infecções nosocomiais adquiridasmais tardiamente2. O Staphylococcus aureus, apesar de ser umagente nosocomial, também integra a flora vaginal5, jus -tificando os quatro casos de sépsis precoce presentes na sérieem estudo.

Segundo dados da literatura, 30-50 % das infecções a Staphy lo -coccus aureus são sépsis sem foco, dependendo das condiçõesindividuais do recém-nascido e características da unidade. Nesteestudo, 70% dos casos correspondiam a sépsis sem foco.

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A taxa de letalidade foi de 5,4%, correspondendo a doisrecém-nascidos com diagnóstico de endocardite. A endocar -dite associada a sépsis é rara (0,07%)8, apesar de ser um diag-nóstico bastante mais frequente em recém-nascidos com car-diopatia congénita (particularmente tetralogia de Fallot, trans-posição dos grandes vasos e comunicações interventri -culares)7 e nos recém-nascidos com necessidade de colocaçãode cateter central10. Os 2 recém-nascidos não apresentavampatologia cardíaca de base mas eram prematuros, com neces-sidade de cateter central, entubação endotraqueal e ventilaçãomecânica por períodos prolongados.

As manifestações clínicas de endocardite neonatal são inespe-cíficas e difíceis de distinguir de sépsis neonatal10. Os sinto-mas clássicos, como esplenomegália, petéquias e aranhas vas-culares, raramente são observados nestes recém-nascidos7,pelo que se torna necessário um alto índice de suspeita, prin-cipalmente naqueles que não respondem adequadamente àterapêutica antibiótica. A presença de hemocultura ou culturada ponta de cateter central positiva e ecocardiograma mos-trando vegetações intracardíacas confirmam o diagnóstico.No entanto, o ecocardiograma pode não mostrar alterações,uma vez que apenas vegetações com dimensões superiores a2 mm são visíveis9.

Os casos de endocardite neste estudo foram comparativa mentemaiores que noutras séries publicadas, e o facto de terem tidouma evolução desfavorável salienta a necessidade de suspeitae intervenção o mais precocemente possível em todos osrecém-nascidos com diagnóstico de infecção por Staphylo -coccus aureus, reforçando a ideia que o ecocar diograma deveser sempre realizado no diagnóstico de sépsis por Staphylo -coccus aureus, mesmo na ausência de sopro sistólico8,9,10.

Actualmente, cerca de 60% das estirpes de Staphylococcusaureus causadoras de infecções nosocomiais são resistentesaos antibióticos beta-lactâmicos, incluindo penicilinas, cefa-losporinas e combinação de antibióticos que contenham beta-

lactamases6. No estudo apresentado verifica-se que a resis -tência foi menor à ampicilina (47%) e às cefalosporinas deterceira geração (23%).

Referências

1. Velazco E, Nieves B, Araque M, Calderas Z. Epidemiologia de infec-ciones nosocomiales por Staphylococcus aureus en una unidad de altoriesgo neonatal. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002;20: 321-5.

2. Mussi-Pinhata MM, Nascimento SD. Infecções neonatais hospitala-res. J Pediatria (Rio J) 2001;77 Supl 1:S81-96.

3. Jeong IS, Jeong JS, Choi EO. Nosocomial infection in a newborn careunit (NICU), South Korea. BMC Infect Dis 2006; 6:103.

4. Sastre JL, Cotallo GDC, Aparicio AR, Rojo MDA, Mellado CP.Sepsis Neonatal. Protocolos diagnósticos y terapêuticos en Pediatria[serial on the internet]. Acessível em: http://www.aeped.es/protoco-los/neonatologia/sepsis-neonatl.pdf

5. Isaacs D, Fraser S, Hogg G, Li HY. Staphylococcus aureus in Austra -lasian neonatal nurseries. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89:F331-5.

6. Kuint J, Barzilai A, Yochay GR, Rubinstein E, Keller N, Metzger AM.Comparision of community-acquired methicillin-resistant Staphylo -coccus aureus bacteremia to other staphylococcal species in neonatalintensive care unit. Eur J Pediatr 2007;166:319-25.

7. Krebs VLJ, Pedroso CPA, Diniz EMA, Tamanalla J, Ceccon MEJR,Feferbaum R, et al. Endocardite bacteriana como complicação desepse neonatal – relato de caso. Rev Ass Med Brasil 1999;45: 371-4.

8. Torné EE, Ferragut LM, Estaregui AH, Algar OG, Lluch MT, Her nandoJM, et al. Endocarditis neonatal por Staphylococcus aureus como com-plicación de sepsis neonatal. An Esp Pediatr 2002;56: 564-9.

9. Carceller A. Endocardite infecciosa. An Pediatr (Barc) 2005;63(5):383-9.

10. Pena A, Marmolejo LEC, López GA, Hinojosa MIS. Endocarditisinfecciosa neonatal, Presentacion de un caso. Rev Med Hosp GenMex 2006;69: 92-5.

11. Opie GF, Fraser SH, Drew JH, Drew S. Bacterial endocarditis in neo -natal intensive care. J Paediatr Child Health 1999 Dec;35: 545-8.


Resumo

Introdução: A trombose da veia renal (TVR) no período neona-tal é uma entidade rara. As complicações a longo prazo incluemhipertensão arterial, atrofia renal e insuficiência renal crónica.

Objectivo: Revisão da abordagem das atitudes na fase agudae evolução a longo prazo das crianças com TVR neonatalseguidas numa consulta de Nefrologia Pediátrica.

Material e métodos: Análise retrospectiva dos processos dascrianças com antecedentes de TVR no período neonatal. Foramavaliados os factores de risco predisponentes para TVR, o tra-tamento e a evolução.

Resultados: Foram incluídas sete crianças, com predomínio dosexo masculino (2,5:1). A TVR foi unilateral à esquerda emcinco casos e bilateral nos outros dois. A apresentação ocorreuentre as primeiras horas de vida e o 12º dia de vida. As manifes-tações mais frequentes foram a hematúria macroscópica (6/7), atrombocitopenia (6/7) e a massa abdominal (4/7). Quatro crian-ças desenvolveram insuficiência renal aguda. Todas as crianças,excepto uma, efectuaram estudo para trombofilia, encontrando-se alterações em três: uma com défice de factor V Leiden e duasirmãs com heterozigotia para mutação Protrombina 202106/A.O tratamento foi expectante em três crianças, duas foram trata-das com heparina em perfusão e as restantes com heparina debaixo peso molecular. Uma das crianças com trombose bilateralevoluiu para insuficiência renal crónica e as restantes desenvol-veram atrofia do rim afectado.

Conclusão: A TVR pode condicionar sequelas renais gravessendo mandatório o acompanhamento destas crianças a longoprazo. O estudo do risco de trombofilia é essencial, de formaa evitar novos eventos trombóticos.

Palavras-chave: Recém-nascido, Trombose da veia renal,Trom bofilia, Tratamento


Renal vein thrombosis in the neonatal periodAbstract

Background: Renal vein thrombosis (RVT) in the neonatal

period is a rare clinical entity. The renal complicationsinclude arterial hypertension, renal atrophy and chronicrenal insufficiency.

Aim: To review the attitudes on the management during theacute phase and the complications on follow-up of childrenwith neonatal RVT followed in a Pediatric Nephrology Unit.

Material and Methods: Retrospective analysis of the recordsof children with antecedents of RVT in the neonatal period.Risk factors for RVT, treatment and long-term outcome wereevaluated.

Results: Enrolled were seven children, with predominance ofmale patients (2.5:1). RVT was unilateral on the left side infive cases and bilateral in the other two.. The first symptomsoccurred between the first hours and the 12th day of life. Themost frequent clinical signs were macroscopic hematuria(6/7), thrombocytopenia (6/7) and abdominal mass (4/7). Fourchildren developed acute renal failure. All but one childrenwere investigated for prothrombotic risk factors: one had fac-tor V Leiden mutation and in two sisters a prothrombin genemutation 202106/A was detected. Treatment was supportivein three children, two were treated with unfractionatedheparin and the other one with low molecular weight heparin.On follow-up, one children with bilateral thrombosis deve -loped chronic renal failure and all the other renal atrophy.

Conclusion: RVT can lead to serious renal damage, whichjustifies a close follow-up of affected children. The investi -gation for prothrombotic risk factors is essential in order toprevent other thrombotic events.

Key-words: Newborn, Renal Vein Thrombosis, Thrombo -philia, Treatment


Introdução

A trombose da veia renal (TVR) é uma entidade clínica rara,potencialmente fatal, podendo levar a sequelas renais gravesa longo prazo 1,2. Compreende aproximadamente 10% dastromboses venosas do recém-nascido e, neste grupo, é a forma

Recebido: 26.01.2009Aceite: 15.04.2010

Correspondência:Sofia MoraisHospital PediátricoAvenida Bissaya Barreto3000-076 [email protected]

Trombose da veia renal no período neonatalSofia Morais, Raquel Santos, Clara Gomes, António Jorge Correia

Unidade de Nefrologia – Hospital Pediátrico de Coimbra

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Acta Pediatr Port 2010:41(2):82-5 Morais S et al – Trombose da veia renal neonatal

mais comum de trombose não associada a cateter vascular 2,3.A TVR ocorre predominantemente no período neonatal e asua incidência diminui significativamente após o primeiro anode vida 4. A incidência exacta é difícil de determinar dada afalta de estudos epidemiológicos de larga escala, variandoentre 0,5/1000 admissões em Unidades de Cuidados Inten -sivos Neonatais e 2,2/100000 nados vivos 5,6.

Apesar da sua etiologia não ser ainda completamente com-preendida, os mecanismos propostos incluem a hipoperfusãorenal, hiperosmolaridade, hipercoaguabilidade e hiperviscosi-dade. Assim, esta patologia encontra-se frequentemente asso-ciada a estados de desidratação, sépsis, asfixia, prematuri -dade, choque, cardiopatia congénita cianótica, policitémia,diabetes materna, parto traumático, defeitos congénitos dasveias renais e aplicação de cateteres venosos umbilicais 2-4.Estudos recentes têm salientado que as crianças com TVRtêm uma maior probabilidade de ter defeitos protrombóticosdo que a população em geral, enfatizando a necessidade doseu rastreio. Estas alterações incluem: mutação do factor VLeiden (1691 G→A), deficiência proteína C e S, mutação daprotrombina (20210G→A), mutação da metilenotetrahidro -folato reductase (MTHFR) e elevação da lipoproteína (a) 1,3,4.

A tríade clássica compreende uma massa abdominal palpável,hematúria e trombocitopenia; no entanto, também pode mani-festar-se com proteinúria, oligúria, hipertensão arterial e insu-ficiência renal 3,4.

Dada a falta de estudos não aleatorizados, não existe con sensoem relação ao tratamento da TVR neonatal. Os dados dispo-níveis são referentes a estudos retrospectivos de pequenasséries de casos, tornando assim discutível a melhor aborda-gem: tratamento conservador, heparina e/ou fibrinolíticos 2,7.

Apesar da diminuição progressiva da mortalidade nos últimosanos, consequente à melhoria no tratamento de suporte e nastécnicas de diagnóstico, a TVR continua associada a sequelasgraves a longo prazo, como insuficiência renal crónica, hiper-tensão arterial e atrofia renal 3,8.

Foi objectivo rever os casos das crianças seguidas em con -sulta de Nefrologia Pediátrica após ocorrência de TVR noperíodo neonatal: a abordagem das atitudes na fase aguda, orastreio de factores protrombóticos associados e a evolução alongo prazo.

Material e Métodos

Foi realizado um estudo descritivo com análise dos processosdas crianças com TVR no período neonatal, seguidas na nossaconsulta desde Janeiro de 1993 até Setembro de 2008.

As variáveis analisadas compreenderam os factores de risco,predisponentes para TVR, o tratamento e a evolução. Comofactores de risco, foram avaliados: prematuridade, tipo departo, asfixia, desidratação, sépsis, cardiopatia congénita,policitémia, presença de cateteres venosos umbilicais, fac -tores protrombóticos, diabetes materna e antecedentes fami-liares nomeadamente a presença de patologia trombótica.

Resultados

A amostra incluiu sete crianças, sendo cinco do sexo mas -culino . Duas nasceram prematuramente, entre as 33 e as 36semanas de gestação (Quadro I) e todas excepto duas (umagrande e outra leve para a idade gestacional) tinham peso denascimento adequado à idade gestacional. Três crianças nas-ceram por cesariana, duas delas por sofrimento fetal agudo.Exceptuando um recém-nascido que necessitou de reanima-ção com máscara insufladora e outro com tubo endotraqueal,os restantes tiveram uma boa adaptação à vida extra-uterina,tendo em conta o índice de Apgar ao 1º, 5º e 10º minutos.Dentro das comorbilidades, um recém-nascido teve síndromede dificuldade respiratória e apneias com necessidade de ven-tilação invasiva e outro teve Doença de Membranas Hialinas.

Todos apresentaram pelo menos um factor de risco para TVR.Dentro dos factores protrombóticos, apenas numa das crianças

Casos IG Factores Factores Dia Forma Rim afectado Extensão Hemorragia darisco Protrombóticos Apresentação Apresentação para VCI Glândula Suprarrenal

1 38 Sépsis Normal 2 Hematúria, Trombocitopenia, Esquerdo Não NãoMassa abdominal, HTA,

Proteinúria, IR

2 39 Sépsis Heterozigotia 1 Não descrito Bilateral Não SimPRT20210 G/A

3 37 Diabetes Não realizado 1 Hematúria, Trombocitopenia, Esquerdo Não Simmaterna Massa abdominal, IR

4 39 Sépsis Heterozigotia 1 Hematúria, Esquerdo Sim SimPRT20210 G/A Trombocitopenia, IR

5 40 Sépsis Normal 3 Hematúria, Bilateral Não NãoTrombocitopenia, IR

6 36 Diabetes Défice factor V 3 Hematúria,Trombocitopenia, Esquerdo Sim Simmaterna Leiden Massa abdominal, HTA

7 33 CVU, Normal 12 Hematúria, Trombocitopenia, Esquerdo Não Não LIG Massa abdominal, HTA

CVU=Cateter Venoso Umbilical; HTA= Hipertensão Arterial; IG=Idade Gestacional; IR=Insuficiência Renal; LIG=Leve para Idade Gestacional; VCI= Veia CavaInferior

Quadro I – Factores de risco, dia e forma de apresentação da Trombose da Veia Renal

não foi realizado o estudo para risco de trombofilia. Dos seiscasos avaliados, três revelaram alterações: uma criança comdéfice de factor V de Leiden e duas irmãs com hetero zigotiapara PRT 20210G/A. De referir que o diagnóstico de TVRneonatal e posteriormente do risco de trombofilia numa destasirmãs, foi realizado retrospectivamente, após o diag nós tico deTVR e da mutação para protrombina na irmã mais nova.

Quanto à forma de apresentação (Quadro I), quatro criançasmanifestaram a tríade clássica de trombocitopenia, hematúriae massa abdominal; quatro dos recém-nascidos desenvol -veram insuficiência renal aguda. A apresentação do quadroocorreu entre as primeiras horas de vida e o décimo segundodia de vida. A TVR foi bilateral em dois dos casos e no rimesquerdo nos restantes. Em dois dos casos houve extensão dotrombo para a veia cava inferior e em quatro associou-se ahemorragia da glândula suprarrenal.

O diagnóstico foi feito por ecografia em todos os casos, sendocomplementado com doppler em quatro deles.

O tratamento foi conservador em três crianças (uma delascom atingimento bilateral), duas foram tratadas com heparinaem perfusão e as restantes com heparina de baixo peso mole-cular; nenhuma foi tratada com fibrinolíticos (Quadro II).

A idade na última consulta variou entre os 14 meses e os 15anos de idade, com uma mediana de cinco anos. Uma dascrianças com TVR bilateral, evoluiu para insuficiência renalcrónica e as restantes desenvolveram atrofia do rim afectado.

Na data da última avaliação, exceptuando a criança com insu-ficiência renal crónica, nenhuma apresentava proteinúria sig-nificativa, hipertensão arterial ou registo de novos eventostrombóticos.

Discussão

A TVR é a trombose não relacionada com cateter vascularmais comum na infância, ocorrendo predominantemente noperíodo neonatal 2,3,8. Tem sido alvo de controvérsia na litera-tura a sua abordagem na fase aguda e o eventual rastreio defactores protrombóticos, dada a falta de estudos prospectivosnão aleatorizados, que permitam uma uniformização das ati-tudes 2,7,8. Tal como a maioria dos estudos publicados, o nossoconstitui uma pequena série, o que não permite retirar con -clusões acerca das melhores atitudes.

De acordo com o descrito na literatura, também encontramosum predomínio do sexo masculino 1,4,8-10. Os rapazes têm umrisco superior de malformações congénitas renais, podendohaver diferenças estruturais subtis que predisponham paraTVR, o que poderia explicar este aumento de frequência 1.Coincidindo igualmente com outros estudos, o atingimentounilateral foi mais frequente, sendo predominante no rimesquerdo 1,8-10; no nosso caso, correspondeu à totalidade doscasos unilaterais. A explicação deste facto poderá residir nasdiferenças anatómicas entre a veia renal esquerda e a direita 1.Da mesma forma, alguns autores salientam o achado de que ahemorragia da glândula suprarrenal está associada a TVR dorim esquerdo 9. Este dado parece estar relacionado com o factoda veia suprarrenal esquerda drenar na veia renal do mesmolado e da direita drenar directamente na veia cava inferior. Nanossa amostra, a hemorragia da glândula suprarrenal ocorreuem quatro casos, três deles associados a TVR esquerda.

Apesar da maioria das vezes encontrarmos um dos sinais quecompõem a tríade diagnóstica (hematúria macroscópica, massaabdominal palpável e trombocitopenia), é pouco frequente oachado do conjunto 1,8,11. Este facto salienta a importân cia da sus-peição clínica do diagnóstico de TVR. No entanto, em quatrodos sete casos descritos, foi documentada a tríade diagnóstica.

Seis crianças desenvolveram sintomas entre as primeirashoras e o terceiro dia de vida. De acordo com uma revisão sis-temática da literatura realizada entre 1992 e 2006, a apresen-tação clínica ocorreu in-utero em sete por cento dos casos, nostrês primeiros dias de vida em 67% ou entre os três dias e oprimeiro mês de vida (26%) 8. Tendo em conta que alguns doscasos descritos em diferentes estudos foram diagnosticadosin-utero ou se manifestaram com alterações perinatais (comosofrimento fetal agudo ou restrição crescimento intra-ute -rino), há autores que sugerem uma mudança da terminologiapara TVR perinatal 1,11.

Também em concordância com o que está descrito na litera -tura, identificou-se nos casos analisados pelo menos um fac-tor de risco 8,10. Apesar de defendido que a TVR é uma pato lo -gia multifactorial, nas publicações foi encontrada uma maiorfrequência de factores protrombóticos comparativamente agrupos controlo de crianças saudáveis, o que sugere uma rela-ção causal 1,3,4,12. No entanto, a contribuição destes factorespara a patogénese da trombose neonatal ainda permanece poresclarecer 13. Apesar disso, a maioria dos estudos salienta aimportância do rastreio de trombofilia nos recém-nacidos com

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Casos Tratamento Idade da última consulta Sequelas Cintigrafia Renal

1 Conservador 15 anos Rim atrófico Função diferencial: RE=2% RD=98%

2 Conservador 13 anos Rim atrófico Função diferencial: RE=2% RD=98%

3 Conservador 11 anos Rim atrófico Função Diferencial: RE=14% RD=86%

4 Heparina 5 anos Rim atrófico Função Diferencial: RE=4% RD=96%

5 Heparina 3 anos Insuf. Renal Crónica

6 Enoxiparina 21 meses Rim atrófico Exclusão funcional do RE

7 Enoxiparina 14 meses Rim hipoplásico Função Diferencial: RE-34%; RD-66%

RD= Rim Direito; RE= Rim Esquerdo

Quadro II – Tratamento da Trombose da Veia Renal na fase aguda e acompanhamento

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TVR não relacionada com catéter. A identificação de uma ten-dência protrombótica é essencial para prevenir futuros even-tos trombóticos em situações de alto risco (como imobili -zação, cirurgias e gravidez) e para rastrear os familiares dascrianças afectadas. O risco de recorrência do evento trombó-tico ocorre sobretudo na puberdade 4. Assim, é sugerido que,perante uma TVR no recém-nacido, sejam doseados: tempoprotrombina, tempo tromboplastina parcial, plaquetas, fibri-nogénio, antitrombina III, proteína S e C, mutação do factorV Leiden e da protrombina 20210G→A, anticoagulante lúpi-co e anticorpo anticardiolipina maternos. Caso a tromboseseja severa, recorrente ou espontânea deve ser igualmenteavaliada a lipoproteína (a), deficiência de metilenotetrahidro-folato reductase ou plasminogénio e disfibrinogenemia 3.Identificámos três crianças com alterações protrombóticas.Numa delas a identificação de heterozigotia para a protrom -bina 20210G→A permitiu também o diagnóstico na irmãmais velha, com implicações terapêuticas para profilaxia anti-trombótica em situações de risco e contra-indicação do uso decontraceptivos hormonais.

Como já foi referido, o tratamento permanece controverso. Paraalém da falta de estudos em larga escala, os artigos publicadosdiferem nas conclusões no que concerne ao efeito da anticoa -gulação na evolução a curto e a longo prazo 4,8,9,11,14,15. Segundouma revisão sistemática da literatura durante 15 anos, a evo -lução foi similar entre os grupos com tratamento de suporte eos com heparina, sugerindo que a TVR por si só conduz paralesões renais irreversíveis, independentemente da terapia anti-coagulante 8. Para além disso, o tratamento com heparina pode-rá ter efeitos secundários, com aumento das complicaçõeshemorrágicas. No entanto, segundo as reco men dações do 7thAmerican College of Chest Physicians Conference onAntithrombotic and Thrombolytic Therapy in Children, a tera-pêutica com heparina fraccionada ou de baixo peso molecular érecomendada quando a TVR é unilateral e se estende para aveia cava inferior, de forma a evitar extensão da trombose eembolismo pulmonar. Quando a TVR é bila teral, é sugerido tra-tamento com heparina não fraccionada e fibrinolíticos 2.

A eficácia e segurança do uso de fibrinolíticos permanecetambém por esclarecer, tendo igualmente em conta o risco dehemorragia, nomeadamente intraventricular 8,16,17. Dado onúmero pequeno de casos, não é possível tirarmos conclusõesdo nosso estudo quanto à relação entre o tratamento e o desen-volvimento de sequelas.

Todas as crianças do nosso estudo desenvolveram impor -tantes sequelas renais. Tal como amplamente descrito, a TVRneonatal evolui a longo prazo para lesões renais sequelares,nomeadamente hipertensão arterial, atrofia renal e insufi -ciência renal crónica 1,3,8,9,18.

A TVR neonatal é uma entidade clínica rara mas cuja sus -peição clínica precoce é importante, de forma a iniciar atem-padamente o tratamento. O rastreio do risco protrombótico nacriança afectada e seus familiares é essencial, de forma apodermos prevenir futuros eventos trombóticos em situaçõesde alto risco. O tratamento com anticoagulantes e fibrinolí -ticos permanece controverso, não havendo dados que com-provem a sua influência sobre as lesões sequelares. Estas últi-

mas são frequentes nesta patologia, sendo mandatório oseguimento a longo prazo destas crianças.

Referências

1. Wynyard PJD, Bharucha T, De Bruyn R, Dillon MJ, Hoff W,Trompeter RS et al. Perinatal renal venous thrombosis: presentingrenal length predicts outcome. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed2006;91:F273-8

2. Monagle P, Chan A, Massicote P, Chalmers E, Michelson AD.Antithrombotic Therapy in Children: The Seventh ACCP Conferenceon Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126: 645-87

3. Chan AKC. Pathogenesis, clinical features and diagnosis of thrombosisin the newborn. Uptodate 2008 Jan. Acessível em http://www.upto -date.com/online/content/topic.do?topicKey=pedi_hem/11046

4. Kosch A, Kuwertz-Broking E, Heller C, Kurnik K, Schobess R,Nowak-Gott U. Renal venous thrombosis in neonates: prothromboticrisk factors and long-term follow-up. Blood 2004;104:1356-60

5. Schimdt B, Andrew M. Neonatal Thrombosis: Report of a prospectiveCanadian and International Registry. Pediatrics 1995;5:939-43

6. Bokenkamp A, Von Kries R, Nowak-Gottl U, Gobel U. Neonatal renalvenous thrombosis in Germany between 1992 and 1994: epidemio -logy, treatment and outcome. Eur J Pediat 2000;159 :44-8

7. Chan AKC. Management of thrombosis in the newborn. Uptodate2008 Jan. Acessível em http://www.uptodate.com/online/con -tent/topic.do?topicKey=pedi_hem/10836

8. Lau KK, Stoffman JM, Williams S, McCusker P, Brandao L, Patel Set al. Neonatal renal vein thrombosis: Review of the English-languageliterature between 1992 and 2006. Pediatrics 2007;120:e1278-84

9. Messinger Y, Watterson Sheaffer, Mrozek J, Smith CM, Sinaiko AR.Renal outcome of neonatal renal venous thrombosis: review of 28patients and effectiveness of fibrinolytics and heparin in 10 patients.Pediatrics 2006;118:e1478-84

10. Kuhle S, Massicotte P, Chan A, Mitchell L. A case series of 72neonates with renal vein thrombosis. Data from the 1-800-NO-CLOTS Registry. Thromb Haemot. 2004; 92:729-33

11. Zigman A, Yazbeck S, Emil S, Nguyen L. Renal vein thrombosis: A10-year review. J Pediatr Surg. 2000;35:1540-2

12. Heller C, Schobess R, Kurnik K, Junker R, Gunther G, Kreuz W etal. Abdominal venous thrombosis in neonates and infants: role ofpro thrombotic risk factors – a multicentre case-control study. Br JHae ma tol 2000;111:534-9

13. Kenet G, Maayan- Metzger A, Rosenberg N, Sela BA, Mazkereth R,Ifrah A et al. Thrombophilia does not increase risk for neonatal com-plications in preterm infants. Thromb Haemost. 2003;90:823:8

14. Nuss R, Hays T, Manco-Johnson M. Efficacy and safety of heparinanticoagulation for neonatal renal vein thrombosis. Am J PediatrHematol Oncol 1994;16:127-31

15. Nowak-Gottl U, Von Kries R, Gobel U. Neonatal symptomaticthromboembolism in Germany: two-year survey. Arch Dis Child1997;76: F163-7

16. John CM, Harkensee C. Thrombolytic agents for arterial and venousthromboses in neonates. Cochrane Database of Systematic Reviews2005, Issue 1. Art. No: CD004342. DOI:10.1002/14651858.

17. Weinschenk N, Pelidis M, Fiascone J. Combination thrombolytic andanticoagulant theraphy for bilateral renal vein thrombosis in a prema-ture infant. Am J Perinatol 2001;18:293-7

18. Marks SD, Massicotte MP, Steele BT, Matsell DG, Filler G, Shah PSet al. Neonatal renal venous thrombosis: clinical outcomes andprevalence of prothrombotic disorders. J Pediatr 2005; 146:811-6


Resumo

A Síndrome de Kabuki (SK, OMIM-147920), descrita pelaprimeira vez por Kuroki e Niikawa em 1981, caracteriza-sepor fácies típico, défice cognitivo ligeiro a moderado, pre -sença de polpas dos dedos com aspecto fetal, baixa estatura, eanomalias esqueléticas. O espectro clínico inclui anomaliasem outros órgãos e sistemas, sendo frequentes as anomaliasdentárias, a hiperlaxidez articular, a susceptibilidade aumen-tada às infecções na infância e a telarca precoce. Existem maisde 350 casos publicados na literatura; porém, pensa-se queseja uma situação sub-diagnosticada. A etiologia permanecedesconhecida. A maioria dos casos é esporádica, com heredi-tariedade autossómica dominante sugerida nalgumas famílias.

Apresentam-se as características clínicas de uma série de 16doentes com SK, 9 do sexo masculino e 7 do sexo feminino,de idades compreendidas entre os 14 meses e os 24 anos. Osachados clínicos foram consistentes com a literatura, e foiencontrado um número significativo de anomalias oftalmoló-gicas, cardiovasculares, do sistema nervoso central, e uroge-nitais na série estudada. A incidência de baixa estatura foiligeiramente inferior ao anteriormente publicado. Referimosalgumas patologias não descritas previamente em doentescom SK: feocromocitoma e acidente vascular cerebral. Oobjectivo é divulgar as principais características da Síndromede Kabuki, com as quais os pediatras e outros técnicos desaúde infantil devem estar familiarizados.

Palavras-chaves: Síndrome de Kabuki, atraso do desenvolvi-mento, polpa dos dedos com aspecto fetal, fendas palpebraislongas, acidente vascular cerebral, feocromocitoma.


Kabuki Syndrome: Clinical review of 16 portu -guese patientsAbstract

Kabuki syndrome (KS, OMIM-147920), first described in1981 by Kuroki and Niikawa, is characterized by typicalfacial appearance, mild to moderate developmental delay,

skeletal and hand anomalies, and postnatal growth retarda-tion. Patients may also have a miscellany of other featuresincluding joint laxity, dental anomalies, increased susceptibi -lity to infections and early thelarche in girls. There are morethan 350 cases published but most probably it is underdiag-nosed.The aetiology remains unknown. The majority of thecases are sporadic with an autosomal dominant mode ofinheritance in some families.

We reviewed the clinical data of 16 patients with KS observedin the genetic clinic (9 males and 7 females ranging in agefrom 14 months to 24 years). An extensive literature reviewwas performed and the clinical features in our group werecompared with the published clinical data. We found consis-tent results regarding the main features of KS. Also there wasa significant number of ophthalmologic, cardiovascular, cen-tral nervous system, and urogenital anomalies in our series.The incidence of short stature was slightly lower if comparedwith the previous publications. Some findings never beforedescribed in patients with KS are reported, namely, stroke andpheochromocytoma.The aim is to bring to light the main char-acteristics of KS, which should be known by paediatriciansand child care professionals.

Key Words: Kabuki Syndrome, developmental delay,prominent finger pad, long palpebral fissures, stroke,pheochromocytoma.


Introdução

Descrita pela primeira vez por Kuroki e Niikawa em 1981, aSíndrome de Kabuki (SK) é caracterizada essencialmente porfácies típico (100%), défice cognitivo (91%), baixa estatura(55%-71%), anomalias esqueléticas (90%), e padrão de der-matoglifos peculiar, incluindo a presença de polpas dos dedoscom aspecto fetal – coxins adiposos na superfície ventral daspontas dos dedos cujo aspecto é similar ao observado noperíodo fetal – (92%) 1-5. Com menor frequência podem ocor-rer anomalias de outros órgãos, susceptibilidade aumentada àsinfecções e telarca precoce nas raparigas. O diagnóstico é clí-

Recebido: 15.05.2009Aceite: 25.02.2010

Correspondência:Juliette DupontServiço de GenéticaHospital de Santa MariaAv. Professor Egas MonizCP: 135-049, [email protected]

Síndrome de Kabuki: Caracterização de 16 doentes portuguesesJuliette Dupont, Patrícia Dias, Ana Medeira, Heloísa Santos, Isabel Cordeiro

Serviço de Genética do Hospital de Santa Maria, Lisboa

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Acta Pediatr Port 2010:41(2):86-91 Dupont J et al – Síndrome de Kabuki: série de casos

nico, baseado no reconhecimento das seguintes manifestaçõescardinais: fácies característico (fendas palpebrais longas comectropion do 1/3 lateral da pálpebra inferior, sobrancelhasarqueadas, esparsas no 1/3 lateral, ponta de nariz deprimida,filtro trapezoidal, boca peculiar com lábio superior invertido,e lábio inferior proeminente com depressão central, e pavi-lhões auriculares grandes e descolados); anomalias esqueléti-cas (braquidactilia e braquimesofalangia do 5º dedo, grausvariáveis de cifose e escoliose, anomalias vertebrais); hiperla-xidez articular; polpas dos dedos com aspecto fetal; baixaestatura pós-natal, e défice cognitivo ligeiro a moderado1-3.

Kabuki make-up syndrome foi a nomenclatura inicialmente pro-posta por Niikawa, pela semelhança do fácies dos indivíduosafectados, especialmente dos olhos, com a elaborada maquilha-gem dos actores do teatro Kabuki. Actualmente, Síndrome deKabuki é a terminologia mais aceite internacionalmente.

Existem mais de 350 casos publicados na literatura e a inci-dência estimada é de 1:32.000 nascimentos com ligeiro pre-domínio do sexo masculino (1:1.16)1. Pensa-se que seja umasituação sub-diagnosticada dado tratar-se de uma doença rara,com a qual os profissionais de saúde não estão ainda muitofamiliarizados e cujo fenotipo é menos característico até aos2 anos1-4.

A etiologia da SK permanece desconhecida. A maioria doscasos é esporádica, estando proposta nalgumas famílias umatransmissão autossómica dominante1-3,6. Nalguns doentesforam encontradas anomalias cromossómicas variadas, tantonos cromossomas sexuais como nos autossomas, o que nãocontribuiu para o esclarecimento da etiologia7,8. A tentativa depesquisa de microdelecções envolvendo múltiplos genes nãoobteve sucesso9. Em 2007 Nicole Maas e colaboradores10,publicaram um caso com uma microdelecção no cromossoma20 e sugeriram ser o gene C20orf133 o responsável pela SK,hipótese não confirmada por estudos posteriores11. A SK éprovavelmente uma situação geneticamente heterogénea enovas investigações serão necessárias para definir a etiologia.

Pretendemos, através da caracterização fenotípica de umgrupo de doentes portugueses com SK, dar a conhecer as prin-cipais características desta situação, permitindo que um maiornúmero de profissionais de saúde infantil seja capaz de sus-peitar o diagnóstico e orientar adequadamente cada caso.

Material e Métodos

Convocaram-se 16 doentes com SK, diagnosticados noServiço de Genética de um Hospital Universitário de nível IIIentre 1988 e 2007 (nove do sexo masculino e sete do sexofeminino). Compareceram à convocação oito doentes. Nosrestantes a revisão foi feita baseada nos dados do processo clí-nico, incluindo registo fotográfico. Os parâmetros analisados:idade do diagnóstico, características da gestação, parto eperíodo neonatal, manifestações clínicas e cariotipo, foramcomparados de forma sistematizada com os dados publicadosna literatura.

Foi obtido consentimento informado de cada um dos par -ticipantes.

Resultados e Discussão

Grupo estudado

Foram revistos nove doentes do sexo masculino e sete do sexofeminino, com idades actualmente compreendidas entre oscatorze meses e os 22 anos. A maioria dos doentes observadosera de origem caucasiana, (14/16), havendo um doente asiá -tico e um doente de raça negra.

As idades à data do diagnóstico, variaram entre os doze mesese os onze anos de idade (mediana de 38 meses). Este resul tadoestá de acordo com a literatura e relaciona-se com o facto dofenotipo facial ser menos característico nos primeiros doisanos de vida1-3. Uma doente incluída no estudo tinha falecidoaos treze anos de causa não esclarecida.

Gestação e Parto

Não se verificaram intercorrências durante a gravidez. Em8/16 casos (50%) ocorreu parto pré-termo e em 7/16 o partofoi distócico, sendo necessárias manobras de reanimação emtrês casos. A incidência de parto pré-termo encontrada foisuperior ao descrito na literatura (19%).

Somatometria do RN

Em 12/12 indivíduos de que havia informação, o peso e ocomprimento à nascença estiveram dentro dos percentis 10 e75, facto que está de acordo com a literatura em que na maio-ria dos casos, estes parâmetros estão descritos como normais.Em 5/12 doentes registou-se um perímetro cefálico num per-centil inferior a 5 à nascença (41.6%), achado ligeiramentesuperior à percentagem de microcefalia no período neonatalreportada na literatura (26-31%)1.

Período neonatal

A hipotonia (10/16) e as dificuldades alimentares (9/16) esti-veram presentes na maioria dos doentes, o que coincide comestudos anteriores2,3. Estas alterações correlacionam-se epodem ser exacerbadas pela hiperlaxidez ligamentar presenteem alguns casos.

Num doente com diagnóstico de pneumonia de aspiração demecónio e anomalia estrutural do sistema nervoso central(ventriculomegália), foram registados episódios convulsivosno período neonatal. A presença de convulsões, de ocorrênciano período neonatal ou mais tardiamente na vida, tem sidoassociada a doentes com SK (10- 39%)2 . As convulsões sãomuito variáveis, sem predomínio de nenhum tipo em parti -cular, e têm geralmente uma evolução benigna.

Características clínicas

As características encontradas foram comparadas com a lite-ratura e estão resumidas no Quadro I.

Todos os doentes apresentavam um fácies característico do SK(Fig.1), sendo a presença de fendas palpebrais longas (16/16),o ectropion do terço lateral da pálpebra inferior (13/16) e assobrancelhas arqueadas com rarefacção do 1/3 externo (12/16),as características faciais mais constantes. As orelhas grandes edescoladas (11/16) estavam em alguns casos associadas a um

pavilhão auricular simples (6/16), de acordo com o descrito naliteratura4. A boca peculiar com lábio superior invertido, lábioinferior proeminente com depressão central, filtro trapezoidal epalato alto foi observada na maioria dos doentes (11/16). Em3/16 casos observou-se fenda do palato (19%), anomalia quepode ocorrer em cerca de 50% dos doentes com SK1. As ano-malias dentárias (11/15) incluíram dentes espaçados (9/15), oli-godontia com ausência de incisivos laterais (4/15) e formatoanormal dos dentes (7/15). Na literatura há referência a este tipode anomalias em cerca de 85% dos casos publicados1.

Verificou-se atraso do desenvolvimento psicomotor (ADPM)em quinze doentes (94%), sendo ligeiro a moderado em catorzee grave num. O ADPM/défice cognitivo afecta cerca de 91-92%dos indivíduos e é habitualmente ligeiro a moderado com raroscasos de atraso grave1,3.

Metade dos doentes (8/16) apresentavam baixa estatura, e nãofoi detectado nenhum caso de défice de hormona de cresci-

mento (HC). Tipicamente as crianças com SK nascem comparâmetros somatométricos normais, e em 55–71%1-3 doscasos verifica-se atraso de crescimento nos primeiros anos devida. Desconhecem-se as causas da baixa estatura. Algunsautores sugerem a existência de dificuldades alimentares,infecções recorrentes na infância, e hiperlaxidez ligamentarcom aquisição mais tardia das etapas do desenvolvimentomotor como factores predisponentes. São raros os casos des-critos com défice de HC1.

Nos casos estudados não foram referidos episódios de hipo-glicemia na primeira infância. Porém estão descritos emaproxi madamente 5% das crianças com SK, facto a ter emconsideração durante procedimentos cirúrgicos e outras inter-corrências1,4.

A telarca precoce ocorreu em 4/7 raparigas (57%), valor ligei-ramente superior ao referido na literatura (43%)1. O desenvol-vimento mamário precoce parece estar relacionado com um

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Características Clínicas Número do Caso

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Total % Literatura*

Sexo 9 m/ 7 f f m m m m m f m f f f m f f m m

Idade de avaliação (anos) 22 17 16 19 24 23 14 9 † 19 21 3 1 3 5 11

ADPM/ Défice cognitivo + + + + + + - + + + + + + + + + 15/16 94 91

Microcefalia - - - + - + - + + - - - - + - - 5/16 31 32

Baixa estatura + + - + - + - + + - - + - + - - 8/16 50 71

Problemas alimentares(período neonatal) - + - + - + - + + + + + + + - - 10/16 62 74

Fácies característico + + + + + + + + + + + + + + + + 16/16 100 100

Fenda do palato - - - - - - - - + - + - - + - - 3/16 19 51

Anomalias dentárias + + + + - + + - + + + - ? + - + 11/15 73 85

Anomalias oftalmológicas - + - + + + + - - + + + - + - + 10/16 62 37

Otite média recorrente - - - + - + + + + + + - + + + - 10/16 62 70

Défice auditivo - - + + - + - - - + + - - - - - 5/16 31 43

Hiperlaxidez articular - + + - - - + + + + + - + - + + 10/16 62 76

Vértebras anormais - - - + + - - - - - - - - - - + 3/16 19 32

Escoliose - + - - + - + - - - + - - - + + 6/16 37 37

Luxação da anca/rótula - - - - - - - - - + - - + - - - 2/16 12 76

Braquidactilia V dedo + + + - + + + + - + + - + - - + 11/16 69 88

Fetal fingertip pads + + + + + + + + + + + + + + + + 16/16 100 92

Anomalias cardíacas - - - - - + - + - + - + + + - - 6/16 37 42

Anomalias urogenitais d - - - + + - + + - - - - + - + 6/15 40 28

Anomalias gastrointestinais - - - - - + - + + + - - - - - - 4/16 25 12

Anomalias estruturais do SNC d + - + - + - - + - - - - + - - 5/15 33 -

Telarca precoce (raparigas) - - na na na na + na - + + na + - na na 4/7 57 43

Obesidade + + + - + - - - - - - - - - - + 5/16 31 19

Susceptibilidade aumentadaàs infecções + - - + - + - + + + - - + + + - 9/16 56 69

Vitiligo - - - - - - - - - - - + - - - - 1/16 - ‡

Feocromocitoma + - - - - - - - - - - - - - - - 1/16 - -

Acidente vascular cerebral - - - - - - - - - + - - - - - - 1/16 - -

* Schrander-Stumpel CT. Am J Med Genet A. 2005 † Falecida aos 13 anos. ‡ 4 casos publicados (Ming JE et al Am J Med Genet A. 2005; Geneviève D et al, AmJ Med Genet A. 2004). ? idade<1ano. d, desconhecido. na, não aplicável.

Quadro I – Características clínicas dos 16 doentes com diagnóstico de Síndrome de Kabuki e comparação com a literatura.

89


aumento da sensibilidade aos estrogéneos na infância e umaactivação precoce do eixo hipotálamo-hipofisário1.

Foi constatada a presença de obesidade truncal em 4/11 (36%)dos adolescentes do grupo. A obesidade de distribuição truncalé frequente no início da adolescência (29%) e desconhe ce-se asua etiopatogenia1,2,4.

Na amostra estudada, 9/16 (56%) doentes tiveram infecçõesrespiratórias recorrentes. Em apenas um dos doentes reobserva-dos se verificou uma diminuição da IgA e IgG. Em apro -ximadamente 69% dos casos da literatura existe uma sus -ceptibilidade aumentada às infecções, principalmente otitesmédias. Embora a causa das infecções recorrentes não estejaesclarecida, em alguns casos foi documentada uma alteraçãodas imunoglobulinas1,12,13. Tem sido documentada uma incidên -cia aumentada de doenças autoimunes em doentes com SK13.Foi verificado um caso de vitiligo num indivíduo do grupo.

As pontas dos dedos com aspecto fetal foram encontradas em100% dos doentes (Fig.1). Este achado é muito característico(92%)1, embora não seja patognomónico desta síndrome.Podem ocorrer também nos dedos dos pés e persistem na idadeadulta, altura em que se tornam menos proeminentes14. Outraalteração comum das mãos foi a braquidactília do 5º dedo, em11/16 casos (63%), secundária ao encurtamento da falangemédia e referida em 67 % dos indivíduos com este diagnóstico4.

A hiperlaxidez ligamentar ocorreu em 10/16 (62%) doentes,tendo sido mais grave em duas raparigas por ser acompa nhadade luxação da anca e da rótula. Trata-se de uma característicaencontrada em aproximadamente 50-74% dos casos3,4. Obser -

vou-se escoliose em 6/16 doentes (37%), numa incidênciasemelhante ao anteriormente descrito1.

As anomalias de órgãos e sistemas estão resumidas no QuadroII. As anomalias oftalmológicas encontradas em 10/16 doentes(62%) incluíram estrabismo, erros da refracção, microftalmia,ptose palpebral, nistagmo, anomalias da pigmentação da re -tina, coloboma e microcórnea. O número encontrado foi supe-rior ao anteriormente descrito, 47%15, o que pode ser justifi -cado por terem sido consideradas as anomalias de refracção.

Verificou-se défice auditivo em 5/16 (33%) dos doentes, comuma distribuição uniforme dos vários tipos: surdez neurosen-sorial (dois casos), surdez de transmissão (dois casos) e sur-dez de tipo misto (um caso). Em todos existia história de oti-tes de repetição, porém não foi possível estabelecer uma rela-ção de causalidade com a perda da audição. O défice auditivo(neurosensorial, de condução ou misto) é um achado fre -quente nos doentes com SK, sendo detectado em 43%1 doscasos e pode contribuir para o atraso do desenvolvimento,dificuldades na linguagem, e problemas de comportamento4.

As anomalias cardíacas, presentes em 6/16 (37%) dos doen-tes, incluiram coartação da aorta, miocardiopatia hiper -

Figura 1 – Doentes com Síndrome de Kabuki que ilustram o fenótipocaracterístico. Caso 2: fenótipo inespecífico no período neonatal compredomínio das dificuldades alimentares; caso 7: telarca precoce ehipodonta (ausência de incisivos laterais); Mãos: braquidactilia do Vdedo, polpas dos dedos com aspecto fetal. A utilização de fotografiasdos doentes foi feita após autorização expressa dos mesmos.

Anomalias por Orgãos Total % Literaturae Sistemas

Oftalmológicas 10/16 62% 37%Estrabismo (5 casos)Erros de refracção (4 casos)Ptose palpebral (3 casos)Microftalmia (2 casos)ColobomaMicrocórneaNistagmoAnomalias da pigmentação da retina

Anomalias do SNC 5/15 33% nd*HidrocefaliaVentriculomegáliaColpocefaliaAtrofia corticalQuistos dos plexus coroideus

Anomalias Cardiovasculares 6/16 37% 42%Coartação da aorta (2 casos)Defeito do septo interventricular (2 casos)Displasia da válvula aórticaMiocardiopatia hipertrófica

Anomalias Urogenitais 6/15 40% 28%Refluxo vesico-ureteral (2 casos)Criptorquidia (3 casos)Rim em ferraduraÚtero bicórneo

Anomalias gatrointestinais 4/16 25% 12%Refluxo gastro-esofágico (3 casos)Lobo hepático supranumerário

Anomalias esqueléticas 13/16 81% 88%Escoliose (6 casos)Vértebras anormais (3 casos)Displasia congénita da anca (2 casos)Luxação da rótula (2 casos)Braquidactilia V dedo (11 casos)

*não disponível

Quadro II – Distribuição por orgãos e sistemas das anomalias encon-tradas no grupo de 16 doentes com Síndrome de Kabuki.

trófica, defeito do septo interventricular e displasia davávula aórtica. A prevalência de anomalias cardíacas naliteratura é de 42%3,16.

As anomalias urogenitais encontradas incluíram um caso derim em ferradura, referido em 19 % dos casos publicados4, eum caso de útero bicórneo. A criptorquidia ocorreu em 3/9rapazes (33%), em concordância com o anteriormentepublica do (41%)1. O refluxo vesicoureteral esteve presenteem dois doentes (12%) e em aproximadamente 13% dos casosda literatura4.

A patologia gastrointestinal mais frequente foi o refluxo gas-tro-esofágico (3/16). Num doente foi diagnosticado um lobohepático supranumerário. As anomalias gastrointestinais maisfrequentemente descritas nestes doentes envolvem o dia -fragma (8%), região anal (6%), e o sistema biliar (2%)4.

Foram identificadas anomalias estruturais do sistema nervosocentral (SNC) em cinco doentes: hidrocefalia, ventriculo me gá -lia, colpocefalia, atrofia cortical e quistos dos plexos coróideus.Desconhece-se a incidência de anomalias do SNC nos doentescom SK. Têm sido descritas anomalias da migração neuronalcomo heterotopia nodular periventricular e polimicrogiria18,atrofia cerebelar e do tronco cerebral, hidro cefalia 19, e um casode quisto aracnoideu com necessidade de cirurgia17.

Uma doente teve, aos 17 anos, três episódios de acidente vas-cular cerebral (AVC), afectando os territórios das artérias cere-brais anteriores e média, cujo estudo angiográfico foi suges -tivo de dissecção arterial. As avaliações relativas aos anti -corpos antifosfolípidos e factores trombofilícos foram nor-mais. Foi colocada como hipótese etiológica do AVC, a exis-tência de patologia do tecido conjuntivo, pelo facto de estadoente ter apresentado luxação congénita da anca e da rótulagraves e com necessidade de múltiplas cirurgias. Não existenenhum caso com esta associação na literatura publi cada até àdata. Numa doente foi diagnosticado um feocromocitoma,também nunca antes descrito em indivíduos com SK. Des -conhece-se se estes achados têm relação etiopatogénica com aSK e só o seguimento a longo prazo de um maior número dedoentes permitirá determinar o seu real significado.

Em alguns doentes com SK têm sido observadas perturbaçõesdo comportamento, nomeadamente traços autistas, pertur -bação obsessiva/ compulsiva, ansiedade e depressão, commaior incidência no adulto jovem14,20,21. Estes comportamentosnão foram avaliados nos doentes estudados.

Ao longo da vida, o fenótipo evolui e as características faciaistípicas tornam-se menos evidentes no adulto jovem, predomi-nando a baixa estatura, a obesidade e a macrocefalia relativa14.Sendo a identificação desta síndrome recente – a doente maisvelha com diagnóstico de SK terá 49 anos3 – ainda não estácompletamente definida a história natural da doença. Noentanto, os dados publicados sugerem não haver diminuiçãona esperança de vida14. A maioria das manifestações clínicassão passíveis de intervenção médica e mediante um acompa-nhamento adequado é possível garantir a integração social e aqualidade de vida destes indivíduos.

O cariotipo no sangue periférico com bandas de alta resoluçãofoi normal em todos os doentes.

Conclusões

A SK é pouco conhecida entre os profissionais de saúde infan-til. As características fenotípicas, em geral pouco evidentes norecém-nascido, permitem na maioria dos casos o diagnósticoa partir dos 2 anos de idade. No grupo estudado a mediana deidade ao diagnóstico foi de 38 meses. O diagnóstico precocepossibilitou uma abordagem multidisciplinar e eficaz nadetecção e orientação dos problemas encontrados. As mani-festações cardinais da SK e a presença de anomalias em dife-rentes órgãos e sistemas foram consistentes, em geral, com osdados publicados na literatura. Referimos a ocorrência deAVC numa doente do grupo, e de feocromocitoma numa outradoente, situações nunca antes descritas em indivíduos comSK. Não foram encontradas anomalias cromossómicas oucasos familiares.

Esperamos com a publicação deste artigo contribuir para odiagnóstico de um maior número de casos, o que irá permitirum melhor conhecimento da história natural e da etiopato -genia desta síndrome.

Referências

1. Schrander-Stumpel CT, Spruyt L, Curfs LM, Defloor T, Schrander JJ.Kabuki syndrome: Clinical data in 20 patients, literature review, andfurther guidelines for preventive management. Am J Med Genet A2005; 132A:234-43.

2. Adam MP, Hudgins L. Kabuki syndrome: a review. Clin Genet. 2005;67:209-19.

3. Matsumoto N, Niikawa N. Kabuki make-up syndrome: a review. AmJ Med Genet C 2003; 117C: 57-65.

4. Armstrong L, Abd El Moneim A, Aleck K, Aughton DJ, Baumann C,Braddock SR, et al. Further delineation of Kabuki syndrome in 48well-defined new individuals. Am J Med Genet A. 2005; 132A:265-72.

5. Philip N, Meinecke P, David A, Dean J, Ayme S, Clark R, et al.Kabuki make-up (Niikawa-Kuroki) syndrome: a study of 16 non-Ja -pa nese cases. Clin Dysmorphol 1992; 1:63-77.

6. Tsukahara M, Kuroki Y, Imaizumi K, Miyazawa Y, Matsuo K.Dominant inheritance of Kabuki make-up syndrome. Am J Med Genet1997; 73:19-23.

7. Engelen JJ, Loneus WH, Vaes-Peeters G, Schrander-Stumpel CT.Kabuki syndrome is not caused by 8p duplication: a cytogenetic studyin 20 patients. Am J Med Genet A 2005; 132A (3):276-7.

8. McGinniss MJ, Brown DH, Burke LW, Mascarello JT, Jones MC.Ring chromosome X in a child with manifestations of Kabuki syn-drome. Am J Med Genet 1997; 70: 37-42.

9. Schoumans J, Nordgren A, Ruivenkamp C, Brøndum-Nielsen K, TehBT, Annéren G, et al. Genome-wide screening using array-CGH doesnot reveal microdeletions/microduplications in children with Kabukisyndrome. Eur J Hum Genet 2005; 13:260-3.

10. Maas NM, Van de Putte T, Melotte C, Francis A, Schrander-StumpelCT, Sanlaville D, et al. The C20orf133 gene is disrupted in a patientwith Kabuki syndrome. J Med Genet 2007; 44: 562-9.

11. Cuscó I, del Campo M, Vilardell M, González E, Gener B, Galán E, etal. Array-CGH in patients with Kabuki-like phenotype: identificationof two patients with complex rearrangements including 2q37 deletionsand no other recurrent aberration. BMC Med Genet. 2008 ; 11: 9-27.

12. Hoffman JD, Ciprero KL, Sullivan KE, Kaplan PB, McDonald-McGinnDM, Zackai EH, et al. Immune abnormalities are a frequent manifesta-tion of Kabuki syndrome. Am J Med Genet A 2005; 135: 278-81.

90


91


13. Ming JE, Russell KL, McDonald-McGinn DM, Zackai EH.Autoimmune disorders in Kabuki syndrome. Am J Med Genet A2005; 132A :260-2.

14. Shalev SA. Clarke LA, Koehn D, Langlois S, Zackai EH, Hall JG, etal. Long-Term Follow-Up of Three Individuals with KabukiSyndrome. Am J Med Genet A 2004; 125A :191-200.

15. Ming JE, Russell KL, Bason L, McDonald-McGinn DM, Zackai EH.Coloboma and other ophthalmologic anomalies in Kabuki syndrome:distinction from charge association. Am J Med Genet A 2003; 123A :249-52.

16. Digilio MC, Marino B, Toscano A, Giannotti A, Dallapiccola B. Con -ge nital heart defects in Kabuki syndrome. Am J Med Genet 2001;100: 269-74.

17. Chu DC, Finley SC, Young DW, Proud VK. CNS malformation in achild with Kabuki (Niikawa-Kuroki) syndrome: report and review.

Am J Med Genet 1997; 72: 205-9.

18. Mihçi E, Tacoy S, Haspolat S, Karaali K. Central Nervous SystemAbnormalities in Kabuki (Niikawa-Kuroki) Syndrome. Am J MedGenet 2002; 111: 448-9.

19. Geneviève D, Amiel J, Viot G, Le Merrer M, Sanlaville D, UrtizbereaA, et al. Atypical findings in Kabuki syndrome: report of 8 patientsin a series of 20 and review of the literature. Am J Med Genet A 2004;129A : 64-8.

20. Mervis CB, Becerra AM, Rowe ML, Hersh JH, Morris CA.Intellectual Abilities and Adaptive Behavior of Children andAdolescents With Kabuki Syndrome: A Preliminary Study. Am J MedGenet A 2005;132A: 248-55.

21. Akin Sari B, Karaer K¸ Bodur S. Soysal AS. Case Report: AutisticDisorder in Kabuki Syndrome. J Autism Dev Disord 2008;38: 198-201.

0873-9781/10/41-2/92Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria CASO CLÍNICO

Resumo

Introdução: As perturbações do neurodesenvolvimento repre-sentam um grupo heterogéneo de doenças crónicas muito fre-quentes que se iniciam na idade pediátrica. As causas são varia-das e numa taxa relevante de casos o diagnóstico etiológico édesconhecido. Nos outros, os rearranjos cromossómicos são asanomalias mais frequentemente identificadas. A região proxi-mal do braço longo do cromossoma 15 (q11-q13), pela sua ins-tabilidade genómica, está com frequência envolvida nestaspatologias. A duplicação desta região explica um número nãonegligenciável de casos de perturbação do espectro do autismo.Contudo esta mesma anomalia pode apresentar-se com outrasmanifestações clínicas envolvendo também as áreas motoras ecognitiva de um modo grave ou apenas discreto.

Objectivo: Analisar a variabilidade fenotípica do neurode -senvolvimento no caso de tetrassomia da região proximal15(q11-q13) [cromossoma 15 isodicêntrico - idic (15)].

Metodologia: Descrição clínica pormenorizada de dois casosde cromossoma 15 isodicêntrico - idic (15) no propósito de 8anos do sexo feminino e sua mãe de 29 anos.

Resultados: A criança apresenta um quadro de défice cogniti-vo associado a atraso do desenvolvimento motor e perturba-ção do espectro do autismo sem dismorfismos. O estudo cito-genético e molecular identificou um cromossoma marcador15 isodicêntrico - idic (15). O estudo da mãe permitiu identi-ficar um quadro de deficiência mental ligeira, até então nãodiagnosticado provocado pela mesma anomalia genética.

Conclusão: Destaca-se como conclusão a relevância da inves-tigação etiológica nas perturbações do neurodesenvolvimento ea variabilidade fenotípica na mesma anomalia genética [cro-mossoma 15 isodicêntrico - idic (15)]. Discute-se o papel daepigenética e a necessidade de investigação para a compreen-são destas complexas doenças cerebrais, bem como para aorientação educacional específica e aconselhamento genético.

Palavras-chave: Perturbação do neurodesenvolvimento, atra-so global do desenvolvimento psicomotor, região proximal dobraço longo do cromossoma 15(q11-q13), duplicação inver -tida do cromossoma 15- inv dup (15), cromossoma 15 isodi-cêntrico- idic (15), perturbação do espectro do autismo.


Neurodevelopmental disability by anomaly ofpro ximal region of the long arm of chromosome15(q11-q13) - genotype-phenotype relationshipAbstract

Background: Developmental disabilities are a heterogeneousgroup of chronic diseases frequently found in children. Thecauses are varied and in a relevant number of cases the diag-nosis is unknown. In others, the chromosomal rearrangementsare the most frequently identified abnormalities. The proximalregion of the long arm of chromosome 15(q11-q13), for theirgenomic instability, is frequently involved in these patholo-gies. The duplication of this region explains an importantnumber of cases of autism spectrum disorders. However thisanomaly may be present with other clinical manifestationsinvolving also the cognitive and motor areas in a severe orjust mild manner.

Aim: To examine the phenotypic variability of neurodevelop-ment in the case of tetrassomia of the proximal region 15(q11-q13) [chromosome 15 isodicentric - idic (15)].

Methods: Detailed clinical description of two cases of chro-mosome 15 isodicentric - idic(15) of a 8-year-old female andher 29-year-old mother.

Results: The child presents cognitive deficits associated withsevere delay of motor development and autism spectrumdisor ders without dysmorphic features. The cytogenetic andmolecular study identified a chromosome 15 isodicentric -

Recebido: 25.03.2009Aceite: 18.02.2010

Correspondência:Guiomar OliveiraHospital Pediátrico de CoimbraAv Bissaya Barreto3000-076 Coimbra, [email protected]

Patologia do neurodesenvolvimento por anomalia cromossómica da regiãocrítica do cromossoma 15 (q11-q13) - relação genótipo-fenótipoSofia Gomes1, Joana Almeida2, José Ferrão3, Eunice Matoso3, Isabel Maria Carreira3, Guiomar Oliveira2

1 - Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra2 - Unidade de Desenvolvimento e Autismo, Centro de Desenvolvimento da Criança, Hospital Pediátrico de Coimbra3 - Laboratório de Citogenética, Instituto de Biologia Médica, Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

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Acta Pediatr Port 2010:41(2):92-7 Gomes S et al – Anomalia da região crítica 15 (q11-q13)

idic (15). The study of the mother identified a mild mentaldisability, until now not diagnosed, caused by the same gene -tic abnormality.

Conclusion: Finding the relevance of research in the etiologyof neurodevelopment disorders and phenotypic variability inthe same genetic anomaly. It is discussed the role of epigene -tic, and the need of research in order to understand these com-plex brain diseases, as well as specific educational guidanceand genetic counseling.

Key Words: Neurodevelopmental disability, developmentaldelay, proximal region of the long arm of chromosome15(q11-q13), inverted duplication of chromosome 15, chro-mosome 15 isodicentric, autism spectrum disorders.


Introdução

As perturbações do neurodesenvolvimento constituem umgrupo heterogéneo de doenças crónicas de início precoce queafectam 5 a 10% de crianças. O défice cognitivo que atinge 1a 3% da população, é um dos diagnósticos mais frequentesdesta classe de patologias, manifestando-se habitualmentenos primeiros cinco anos de vida como um atraso global nasaquisições do desenvolvimento psicomotor, envolvendosobretudo as áreas da linguagem e da visuomotricidade1. Oautismo ou perturbação do espectro do autismo (PEA), em -bora mais raro, com uma prevalência nacional de cerca de1/1000 em crianças de idade escolar2 faz, também, parte destevasto espectro de anomalias da função neurológica, afec tandoparticularmente o desenvolvimento da interacção social, dacomunicação verbal e não verbal e o foco de interesses que érestrito e repetitivo, manifestando esteriotipias. Nas pertur -bações do neurodesenvolvimento a coexistência no mesmoindividuo de diferentes diagnósticos clínicos, ou comorbili-dade, é a regra questionando-se por vezes qual o distúrbio pri-mário. Deste modo, o autismo é acompanhado de deficiênciamental em 70% dos casos2. Por seu lado, nos quadros de defi-ciência mental o comportamento tipo autismo pode estar pre-sente em 10 a 30%3.

Assim, não é de estranhar que os diferentes quadros clínicos quecompõem as perturbações do neurodesenvolvimento possampartilhar as mesmas causas, que são variadas. Considera-se etio-logia um diagnóstico específico que possa ser traduzido eminformação clínica útil para a família, ao permitir esclareci -mento acerca da história natural e do prognóstico da doença, dorisco de recorrência e possibilite ainda um protocolo específicode intervenção e acompanhamento1. A sua procura empenhadanos diferentes quadros fenotípicos das perturbações do neuro -desenvolvimento é imprescindível. Contudo, mesmo após acolheita exaustiva da história clínica, o exame físico minuciosoe a investigação laboratorial alargada, a etiologia permanecedesconhecida em 40 a 60 % dos casos de deficiência mental eem mais de 80% dos casos de autismo1,2.

Neste contexto e apesar da variabilidade dos resultados entreos diferentes estudos, é unanimemente aceite que as cromos-somopatias no seu conjunto são as causas mais frequentesdestas patologias. São responsáveis por 3 a 12% dos déficescognitivos e por 5% dos casos de autismo.1 Embora anomaliasestruturais, numéricas e moleculares de todos os cromosso-mas possam estar implicados na etiologia do autismo, é nocromossoma 15 que actualmente se têm identificado commais frequência rearranjos genómicos.

É conhecido que a região proximal do braço longo do cromos-soma 15 (q11-q13), por apresentar repetições de sequênciasidênticas de ADN, tem uma susceptibilidade aumentada parasofrer rearranjos cromossómicos, nomeadamente duplicações,delecções, translocações, e inversões4,5. Esta região repetidacontém genes activos, revestindo-se de especial interesse nainvestigação. Estes loci estão associados a distúrbios caracteri-zados por anomalias do neurodesenvolvimento, que incluemsíndromes (S) bem conhecidos como o S Prader-Willi (SPW),o S Angelman (SA), a Hipomelanose de Ito e um fenótipoespecífico mais recentemente descrito associado a duplicaçãoda região proximal do braço longo do cromossoma 156.

Os doentes com um cromossoma marcador supranumeráriodo cromossoma 15, tratando-se na sua maioria de tetrassomiada região 15q11-q13, com três cópias de origem materna,manifestam para além da deficiência mental, característicasde PEA7. No entanto, outros sinais de disfunção neurológicatêm sido relatados, como o atraso motor por hipotonia eproble mas de coordenação motora em idades precoces, bemcomo a hiporreflexia osteotendinosa e a hiperlaxidão arti -cular. O atraso na aquisição da linguagem, a falta de recipro-cidade social, os comportamentos estereotipados e grausvariáveis de comprometimento cognitivo constituem o vastoleque das manifestações clínicas6,7,8.

Quando uma duplicação da região 15q11-q13 está presentenum indivíduo com o quadro de autismo, é possível queoutros membros da mesma família sejam portadores damesma alteração estrutural mas com fenótipo clínico dife -rente. É de presumir que se esta associação reflecte efeitosgenéticos, deverá haver outras influências a operar na modifi-cação da expressão fenotípica, nomeadamente, mecanismosepigenéticos que expliquem a variabilidade clínica7,8. O termoepigenética diz respeito às alterações meióticas e mitóticasherdadas que modificam a expressão genética, mas que não é

Abreviaturas

15q11-q13 - Região proximal do braço longo do cromossoma 15

ADN - Ácido desoxirribonucleico

FISH - Fluorescent in situ hybridization

GABA - Ácido γ-Aminobutírico

idic (15) - Cromossoma 15 isodicentrico

inv dup (15) - Duplicação invertida do cromossoma 15

mar - cromossoma marcador

mat - origem materna

MLPA - multiplex ligation probe amplification

PEA - Perturbação do espectro do autismo

QDG - Quociente de desenvolvimento global

SA - Síndrome Angelman

SNRPN - Small nuclear ribonucleoprotein polypeptide N

SPW - Síndrome Prader-Willi

UBE3A - Ubiquitina Proteina Ligase E3A

codificada na sequência de ADN em si, isto é, que alteram ofenótipo sem a modificação do genótipo9.

Este trabalho descreve o caso de uma criança com autismo edéfice cognitivo causado por uma tetrassomia da região pro-ximal do cromossoma 15:

[47, XX, +mar. ish idic(15)(pter→q11.2::q11.2→pter)(D15Z4++,SNRPN++,D15S10++)mat]

que herdou da sua mãe, que apenas havia manifestado dificul-dades de aprendizagem escolar. Uma avaliação neuropsico -lógica da mãe permitiu diagnosticar um défice cognitivo oumental ligeiro, sem manifestação de autismo. Discute-seassim a relação entre o genótipo e o fenótipo, e a importânciado diagnóstico etiológico na programação educativa e noaconselhamento genético.

Relato de casos

A criança do sexo feminino, actualmente com oito anos deidade, foi referenciada aos dois pela neuropediatria à unidadede desenvolvimento e autismo do Hospital Pediátrico deCoimbra, por apresentar marcado défice na interacção sociale na comunicação verbal e não verbal.

Nasceu de uma gestação de 41 semanas, vigiada, sendo de refe-rir como intercorrência o facto de a mãe ser solteira e a gravi-dez resultar de uma relação fortuita. O parto foi eutócico emmaternidade central e a adaptação imediata à vida extra-uterinaprocessou-se de forma adequada, com índice de Apgar de 9 e10, ao 1º e 10º minutos. O crescimento pré natal foi adequadoà idade gestacional. O período neonatal decorreu sem inci -dentes, teve alta para o domicílio ao 3º dia de vida e a amamen-tação não apresentou problemas.

Os pais são aparentemente saudáveis e não consanguíneos.Actualmente, o pai de 59 anos (motorista) e a mãe de 29(desempregada) vivem separados. Têm ambos o 4º ano do 1ºciclo de ensino básico, mas a mãe registou dificuldades deaprendizagem escolar. Os três meios-irmãos paternos (duasraparigas e um rapaz) são saudáveis.

Ao longo de várias consultas procedeu-se ao estudo e avalia-ção da criança e da sua família. Os défices acentuados nacomunicação e na interacção social, associados a estereotipiasmotoras, levantaram a hipótese de se tratar de uma PEA. Acriança aos dois anos apresentava também hipotonia axial edistal, hiperlaxidão articular, atraso marcado no desenvolvi-mento psicomotor global, vindo a iniciar a marcha apenas aosquatro anos. O contacto visual era fugaz e a linguagemexpressiva e receptiva estava ausente. Não se identificaramdismorfismos, défices sensoriais, alterações dos reflexososteotendinosos ou organomegálias. Embora apresentasseuma tonalidade de pele marcadamente morena, não se detec-taram outras alterações da pigmentação cutânea. O cresci-mento ponderal tem-se mantido no P5-10, a estatura tem evo-luído de um modo regular abaixo do P5 e o perímetro cefá licotem permanecido próximo da média.

Para confirmação do diagnóstico de autismo recorreu-se àentre vista - Autism Diagnostic Interview Revised - ADI-R10

dirigida à mãe e aos avós maternos, à observação semi-estru-

turada para preenchimento da escala Childhood AutismRating Scale - CARS11; estes instrumentos em conjunto com ojulgamento clínico permitiram o diagnóstico de autismo deacordo com os critérios do manual - Diagnostic and Statis -tical Manual of Mental Disorders, 4th edition (DSM-IV) 12.

Para avaliação do comportamento adaptativo (comunicação,interacção social e autonomia) recorreu-se à escala de Vine -land13 (forma sintética), aos sete anos, tendo revelado umaidade funcional de 16 meses, estando muito abaixo da média(menos 4 desvios-padrão) em relação à população normal dasua idade cronológica. Na avaliação do quociente dedesenvol vimento psicomotor utilizou-se a escala de Griffiths(Griffiths Mental Development Scales)14 que revelou um quo-ciente de desenvolvimento global (QDG) de 20 (N-70-130), oque traduz um nível de desenvolvimento muito baixo para asua faixa etária, ao nível do défice cognitivo profundo.

Apesar da gravidade do quadro clínico, o seguimento destacriança permitiu constatar uma progressão regular em todas asáreas do desenvolvimento e do comportamento, não se tendoverificado clínica regressiva, assumindo-se um diagnósticoneurológico de encefalopatia estática com clínica de autismograve associado a deficiência mental. Não houve mani festaçãode fenómenos críticos. Aos seis anos iniciou crises de grandeagitação psicomotora e dificuldades em adormecer o que moti-vou medicação com risperidona 0.25 mg duas vezes por dia,com regularização do sono e do comportamento disruptivo.

Foi desde cedo orientada para integração no sistema educa tivoregular com apoios orientados para crianças com necessidadeseducativas especiais na área do autismo e do défice cognitivo.

Na investigação etiológica o estudo citogenético convencio-nal com bandas de alta resolução permitiu identificar um cro-mossoma marcador supranumerário. Recorreu-se à citogené-tica mole cular, utilizando a técnica de Fluorescent in situhybri dization (FISH) que identificou a sua origem no cromos-soma 15, tratando-se de um cromossoma marcador supranu-merário isodicêntrico

[47, XX, +mar. ish idic(15)(pter→q11.2::q11.2→pter)(D15Z4++,SNRPN++,D15S10++)mat] (Figura 1).

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Figura 1 – Citogenética molecular: FISH mostra uma tetrassomia daregião proximal (der15) do cromossoma 15 [47,XX,+mar.ishidic(15)(q11.2)(D15Z4++,SNRPN++,D15S10++)mat]

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Prosseguindo a investigação, o estudo citogenético da família(pais e avós maternos) revelou que a alteração cromossómicasurgiu pela primeira vez na mãe, apresentando esta um estudocromossómico e molecular semelhante à do propósito (Figura2). Nesta fase e pelo conhecimento prévio do insucesso esco-lar materno, bem como pela dificuldade em manter os empre-gos foi-lhe proposta uma avaliação clínica e neuropsicológicaque prontamente aceitou. Trata-se de uma jovem de aparênciafísica normal, mas em que a aplicação da Escala de Weschlerde Inteligência para Adultos (WAIS), identificou um quocien-te intelectual global de 57 (N-85-115) ao nível da deficiênciamental ligeira, que certamente explica as dificuldades queteve de aprendizagem escolar. Todavia, é uma pessoa inde-pendente em termos de autonomia pessoal e domés tica, massocialmente necessita do suporte dos pais, estando com esteapoio bem integrada na comunidade.

Actualmente a criança mantém graves défices em todas as áreasdo neurodesenvolvimento. O contacto visual e a interacção sãopraticamente ausentes. O brincar é repetitivo, rodopiando oubatendo todos os objectos, não manifestando qualquer interessepelos seus pares. A linguagem resume-se a repetição de palavrase pequenas frases (ecolália) sem qualquer utilidade funcional.Não obedece a ordens simples, embora responda ao nome. Acomunicação não verbal é inexistente. Apresenta estereotipiasmotoras constantes, essencialmente das mãos. A marcha é atá -xica e de base alargada. Apresenta um nível de autonomia de 20meses. Vive com a mãe e com os avós maternos, frequenta umaescola do 1º ciclo de ensino básico, com apoio diário de umaunidade de apoio especializado para a educação de alunos commultideficiência e beneficia de terapia da fala semanalmente.Não tem até à data evidenciado outros problemas de saúde.

Discussão

Reconhece-se, actualmente, que rearranjos genómicos naregião crítica q11-q13 do cromossoma 15 são responsáveispor um espectro variado de perturbações do neurodesenvolvi-mento. São-lhe atribuídos fenótipos específicos, já bemconhecidos, como as delecções de origem materna que seassociam ao SA e as de origem paterna ao SPW. São aindadescritas translocações, inversões e cromossomas supranume-rários formados por duplicações invertidas desta região. Asduplicações intersticiais, triplicações e translocações recí -procas equilibradas são menos frequentes15.

A duplicação invertida do cromossoma 15inv dup(15) ou ocromossoma 15 isodicêntrico - idic(15) são as anomalias maisfrequentemente envolvidas no grupo heterogéneo de extracromossomas ou supranumerários. Esta condição está asso-ciada a um fenótipo clínico de perturbação do neurodesenvol-vimento agora denominado de síndrome idic(15) que ainda épouco conhecido sob o ponto de vista epidemiológico, esti-mando-se uma incidência ao nascimento em 1/30000 de igualmodo em ambos os sexos15. Contudo, o diagnóstico poderáestar subestimado, uma vez que os factores dismórficos sãoinexistentes ou escassos e por isso nem todos os doentes sãoestudados. Como na descrição deste trabalho, a mãe só foiidentificada no decurso da investigação da filha.

O espectro fenotípico deste síndrome começa agora a tomarcorpo sendo a deficiência mental uma característica universalnos pacientes descritos, variando a gravidade de ligeira a pro-funda. O atraso motor por hipotonia central pode ser dos pri-meiros sinais clínicos havendo referência a atraso da marcha,ocorrendo esta entre os dois e os três anos, ou mais tardecomo no caso que aqui se relata. Também é referido que a lin-guagem expressiva é muito pobre e que nos casos em que vema ser adquirida limita-se essencialmente a repetições verbais,não funcionais. É o caso da paciente deste trabalho que aosoito anos ainda não apresenta linguagem útil. Contudo a suamãe com igual defeito genético apresenta um diálogo normal,e fluente, embora superficial na compreensão dos conteúdos.

A epilepsia de diferentes tipos e por vezes de difícil controlotambém pode fazer parte do quadro. Dismorfismos faciaisminor, atraso de crescimento, microcefalia e mais raramentemacrocefalia têm sido descritos. As duas pacientes que relata-mos apresentam um fenótipo morfológico normal e emnenhuma delas se assistiu a fenómenos críticos.

Esta anomalia estrutural cromossómica está descrita em cercade 3 a 5% dos doentes com PEA6,8. No caso descrito, a crian-ça é portadora de uma tetrassomia da região proximal do cro-mossoma 15 de origem materna apresentando, para além doautismo, défice cognitivo profundo. Esta mesma alteraçãocromossómica é partilhada com a mãe, porém a expressãofenotípica entre ambas é completamente díspar. Esta consta -tação leva a considerar que mecanismos epigenéticos desem-penhem aqui um papel preponderante e estejam na base fisio-patológica dos diferentes fenótipos apresentados.

A convergência dos dados obtidos em vários estudos, mostra-ram que o envolvimento de diversas regiões genómicas sujei-tas a imprinting, a análise dos efeitos da origem parental nosmarcadores ou genes candidatos, bem como o potencial dasinteracções gene-ambiente, podem explicar algumas das enig-máticas características genéticas do autismo e da variabili -dade fenotípica das perturbações do neurodesenvolvimento.De salientar, também, o facto da interrupção da expressãogénica via mecanismos epigenéticos não se reflectir nasequência nucleotídica primária, podendo os epialelos escaparàs estratégias de regulação da expressão génica normais8,9.

Poderá, assim, retirar-se algumas ilações da importância que osmecanismos epigenéticos poderão desempenhar nos complexossistemas biológicos, nomeadamente, no desencadear de patolo-gia do neurodesenvolvimento, evidenciando a existência de por-

Figura 2 – Heredograma da família da criança em estudo.

tadores de anomalias cromossómicas relevantes que manifestamfenótipos tão distintos como os evidenciados nesta família.

Por estes dois exemplos que se apresentam e pela revisão biblio-gráfica, a heterogeneidade fenotípica é a regra. Certa mente, quevários mecanismos genéticos devem ser tidos em conta na com-preensão desta variabilidade clínica como: o tamanho da regiãoduplicada, o efeito da dose dos genes dessa região e os mecanis-mo de imprinting. Está descrito, que a tetrassomia que envolvea região crítica do SPW/SA se encontra associada a um fenó tipomais grave do que o observado na trissomia, sugerindo haverum efeito dependente da dose de genes envolvidos16,17. Além domais a expressão dos genes desta região é regulada por mecanis-mos de imprinting18, uma vez que somente as aberrações cro-mossómicas 15q11-q13 herdadas da mãe parecem patogénicas,à excepção de um caso descrito de origem paterna7,18,19. É prová-vel que os genes de origem materna neste locus sejam críticospara o desenvolvimento e funcionamento cerebral. A região queregula a expressão específica dos genes de acordo com a origemparental (imprinting) está incluída naquela que está habitual-mente duplicada no idic(15) e inv dup(15). Um gene destaregião está envolvido na pigmentação (P gene). Há trabalhosque referem uma pigmentação invulgar nos pacientes com estaduplicação. Nos pacientes com SPW e SA tem sido referidadiminuição da pigmentação cutânea20. Cópias extra do gene Pnos síndromes da dup(15) estão associadas a aumento da pig-mentação21. Curiosamente a criança que descrevemos apresentaum tom moreno da pele muito marcado. A região mais frequen-temente duplicada contém mais de 20 genes. Destes, dois genes(UBE3A e ATP10A) são expressos da cópia materna do cromos-soma 15, e o processo de imprinting que regula a sua actividadeé mais importante no cérebro, nos restantes tecidos do corpo sãoactivos tanto os de origem materna como paterna. O geneUbiquitina Proteína Ligase E3A (UBE3A) codifica a enzimaubiquitina-proteína-ligase E3A que está envolvida na degrada-ção de proteínas desnecessárias, sendo indispensável para o nor-mal funcionamento celular. A falta desta proteína por mutaçãodeste gene ou pela sua delecção causa o SA. Só a cópia destegene de origem materna se expressa nas células nervosas. Estegene está presente em quatro cópias em muitos pacientes comidic (15)22. O gene ATP10A codifica uma proteína que se julgaestar envolvida no movimento do cálcio nas células. É expressono cérebro e muitas pessoas com idic(15) têm duas cópias adi-cionais. Também os genes do receptor 3 do ácido γ-Ami nobu -tírico (GABA) estão comummente duplicados nesta região. OGABA é um importante neurotransmissor com funções inibi -tórias celulares desempenhando um importante papel em vir-tualmente todas as funções cerebrais. Acredita-se que a expres -são de cópias extra deste gene possa determinar redu zida funçãodos receptores. No ratinho, a expressão dimi nuída ou excessivade partes individuais de receptores GABA provoca convulsões,é pois provável que alterações a este nível possam predisporcrianças com duplicação 15q11-q13 para epilepsia e outras dis-funções cerebrais.

Em conclusão, a correlação do genótipo - fenótipo e a suavariabilidade clínica tem sido estudada, embora ainda semexplicação completa. Um estudo recente realizado em tecidocerebral pos mortem de dois indivíduos com hexassomia etetrassomia 15q11-q13, respectivamente, sugere que o nú -

mero de cópias combinado com outras influencias genéticasou ambientais com mecanismos epigenéticos possam terimpacto na heterogeneidade clínica e no prognóstico do sín-drome idic (15)23.

A hipótese da duplicação da região crítica do cromossoma 15deve ser colocada em crianças com hipotonia central precoce,atraso de desenvolvimento psicomotor com deficiência men-tal, perturbação do espectro do autismo, podendo tambémassociar dismorfismos faciais, tez morena e epilepsia.

A confirmação do diagnóstico deve basear-se na análise cro-mossómica com bandas GTG (bandas G de alta resoluçãocoradas com giemsa-tripsina) e citogenética molecular FISHdos loci SNRPN e UBE3A. Estudos moleculares de análise demicrosatélite do ADN parental ou análise de metilação paradetectar a origem parental da duplicação24,25. A técnica de mul-tiplex ligation probe amplification (MLPA) tem progressi -vamente substituído o FISH na pesquisa de duplicação/delec-ção da região 15q11-q13, com vantagens de ser um métodorápido, fiável, de custos mais baixos e que abrange 9 loci dis-tribuídos por uma região de ~7Mb26.

O prognóstico dependerá da precocidade do diagnóstico, da gra-vidade intrínseca do quadro clínico e da intervenção atempada eadequada. Não estão descritos casos de regressão do neurodesen-volvimento. Contudo, recentemente houve relato de seis casos demorte inexplicada em jovens portadores desta duplicação15.

A larga maioria dos cromossomas marcadores 15, queincluem a região SPW/SA, ou idic (15) são na grande maioriaesporádicos, como se verificou na mãe desta criança.

O diagnóstico pré-natal é possível com estudo cromossómicodas células das vilosidades coriónicas por volta das 12 semanasde gestação ou por amniocentese entre as 15 e as 18 semanas.A mãe desta criança tem sido acompanhada em consultas deginecologia e obstetrícia para monitorização acurada de possí-vel gravidez.

Independentemente da entidade causal da patologia do neuro-desenvolvimento, podendo esta ser ou não passível de trata-mento específico, é fundamental a identificação e orientaçãoprecoce da criança com atraso nas aquisições do desenvolvi-mento psicomotor. Esta responsabilidade cabe ao médico que aacompanha em consultas de saúde infantil. O papel dos pais edos educadores é, também, essencial. Para tal, é necessário rea-lizar uma monitorização contínua do neurodesenvolvimento1.

Estas famílias esperam e merecem conhecer, sempre que pos-sível, a etiologia subjacente. Se esta for de causa genética,como no caso relatado, é fundamental conhecer o risco derecorrência e monitorizar uma futura gravidez.

É também indispensável que se ajustem expectativas e que seencontrem os métodos educativos mais adequados ao ensinoda criança1.

Referências

1. Moeschler J, Shevell M and the Committee on Genetics. Clinicalgenetic evaluation of the child with mental retardation or develop-mental delays. Pediatrics, 2006; 117:2304-16.

96


97


2. Oliveira G, Ataíde A, Marques C, Miguel T, Coutinho A, Mota-VieiraL, et al. Epidemiology of autism spectrum disorder in Portugal: pre-valence, clinical characterization, and medical conditions. Dev MedChild Neurol, 2007; 49: 726-33.

3. Oliveira G, Matoso E, Vicente A, Ribeiro P, Marques C, Ataíde A, etal. Partial Tetrasomy of Chromosome 3q and Mosaicism in a Childwith Autism. J Autism Dev Disord 2003; 33: 177-85.

4. Wang NJ, Parokonny AS, Thatcher KN, Driscoll J, Malone BM, DorraniN, et al. Multiple forms of atypical rearrangements generating supernu-merary derivative chromosome 15. BMC Genet, 2008 Jan; 4;9:2.

5. Browne CE, Dennis NR, Maher E, Long FL, Nicholson JC, SillibourneJ, Barber JC. Inherited interstitial duplications of proximal 15q: geno-type-phenotype correlations. Am J Hum Genet,1997 Dec; 61:1342-52.

6. Wolpert CM, Menold MM, Bass MP, Qumsiyeh MB, Donnelly SL,Ravan SA, et al. Three probands with autistic disorder and isodicen-tric chromosome 15. Am J Med Genet 2000; 96: 365-72.

7. Bolton PF, Dennis NR, Browne CE, Thomas NS, Veltman MW,Thompson RJ, et al. The phenotypic manifestations of interstitialduplications of proximal 15q with special reference to the autisticspectrum disorders. Am J Med Genet 2001; 105:675-85.

8. Schanen NC Epigenetics of autism spectrum disorders. Hum MolGenet., 2006; 15 Spec No 2:R138-50.

9. Zhao X, Pak C, Smrt RD, Jin P. Epigenetics and Neural developmen-tal disorders: Washington DC, September 18 and 19, 2006.Epigenetics, 2007; 2:126-34

10. Lord C, Rutter M, Le Couter A. Autism Diagnostic Inter -view–Revised: a revised version of a diagnostic interview for care-givers of individuals with possible pervasive developmental disor-ders. J Autism Dev Disord, 1994; 24: 659–85.

11. Shopler E, Reichler RJ, Renner BR. The Childhood Autism RatingScale (CARS). Los Angeles: Western Psychological Services. 1988.

12. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical ma nualof mental disorders (4th ed.). Washington, D. C.: Author. 1994

13. Sparrow, S. S., Balla, D. A., & Cicchetti, D. V. Vineland adaptativeBehaviour Scales: Interview edition, Survey form. Circle pines, MN:American Guidance Service. 1984.

14. Griffiths R. The Abilities of Young Children. London: University ofLondon Press. 1984

15. Agatino Battaglia The inv dup (15) or idic (15) syndrome (Tetrasomy15q). Orphanet J Rare Diseases 2008; 3:30.

16. Dennis NR, Veltman MWM, Thompson R, Craig E, Bolton PF,Thomas NS. Clinical findings in 33 subjects with large supernume -rary marker(15) chromosomes and 3 subjects with triplication of15q11-q13. AM J Med Genet 2006; 140A:434-41.

17. Schinzel A, Brecevic L, Bernasconi F, Binkert F, Berthet F, WuilloudA, Robinson WP. Intrachromosomal triplication of 15q11-q13. J MedGenet 1994; 31:798-803.

18. Dittrich B, Buiting K, Korn B, Rickard S, Buxton J, Saitoh S, et al.Imprint switching on human chromosome 15 may involve alternativetranscripts of the SNRPN gene. Nat Genet 1996; 14:163-70.

19. Mohandas TK, Park JP, Spellman RA, Filiano JJ, Mamourian AC,Hawk AB, et al. Paternally derived de novo interstitial duplication ofproximal 15q in a patient with developmental delay. Am J Med Genet1999; 82:294-300.

20. Makoff AJ, Flomen RH. Detailed analysis of 15q11-q14 sequencecorrects errors and gaps in the public access sequence to fully reveallarge segmental duplications at breakpoints for Prader-Willi,Angelman, and inv dup(15) syndromes. Genome Biol 2007; 8: R114.

21. Lalande M. Parental imprinting and human disease. Ann Rev Genet1996; 30: 173-95.

22. Herzing LB, Cook EH, Jr., Ledbetter DH. Allele-specific expressionanalysis by RNA-FISH demonstrates preferential maternal expres-sion of UBE3A and imprint maintenance within 15q11- q13 duplica-tions. Hum Mol Genet 2002; 11:1707-18

23. Hogart A, Leung KN, Wang NJ, Wu DJ, Driscoll J, Vallero RO, et al.Chromosome 15q11-13 duplication syndrome brain reveals epigene -tic alterations in gene expression not predicted from copy number. JMed Genet. 2009;46:86-93. Epub 2008 Oct 7.

24. Webb T, Hardy CA, King M, Watkiss E, Mitchell C, Cole T. A clini-cal, cytogenetic and molecular study of ten probands with inv dup(15) marker chromosomes. Clin Genet 1998; 53: 34-43.

25. Luke S, Verma RS, Giridharan R, Conte RA, Macera MJ. TwoPrader-Willi/Angelman syndrome loci present in an isodicentricmarker chromosome. Am J Med Genet 1994; 51:232-3.

26. Cai G, Edelmann L, Goldsmith JE, Cohen N, Nakamine A, ReichertJG, et al. Multiplex ligation-dependent probe amplification forgenetic screening in autism spectrum disorders: Efficient identifica-tion of known microduplications and identification of a novelmicroduplication in ASMT.BMC MEDICAL Genomics 2008,1:50

27. Solís-Añez E, Delgado-Luengo W, Hernández ML. Autism, chromo-some 15 and the GAbaergic dysfunction hypothesis. Invest Clin2007; 48: 529-41

28. Silva AE, Vayego-Lourenco SA, Fett-Conte AC, Goloni-BertolloEM, Varella-Garcia M. Tetrasomy 15q11-q13 identified by fluores-cence in situ hybridization in a patient with autistic disorder. ArqNeuropsiquiatr 2002; 60(2-A):290-4.

29. Dykens EM, Sutcliffe JS, Levitt P. Autism and 15q11-q13 disorders:behavioral, genetic, and pathophysiological issues. Ment Retard DevDisabil Res Rev 2004; 10:284-91.


Resumo

O Estreptococo do grupo B (SGB) é a principal causa de doençainvasiva neonatal nos países desenvolvidos. A infecção recor -rente pelo leite materno contaminado é uma enti dade rara, quedeve ser pesquisada na presença de infecção tardia ou recorrente.

Recém-nascido internado aos oito dias de vida por bacteriémiasem foco a SGB reinternado aos 22 dias de vida por sepsis commeningite pelo mesmo agente, também isolado no leite ma -terno. A evolução clínica foi favorável após antibioterapia intra-venosa e tratamento materno com amoxicilina.

Este agente deve ser pesquisado e erradicado no leite maternona infecção tardia ou recorrente.

Palavaras-chave: Estreptococo do grupo B, recém-nascido,infecção recorrente, leite materno


Recurrent neonatal group B StreptococcalinfectionAbstract

Group B Streptococcus (GBS) is the most important pathogenin neonatal invasive infections in developed countries.Recurrent infection by infected mother´s milk is rare, butshould be considered in cases of late onset or recurrent disease.A newborn was admitted at eight days of life because a bac-teriemia without a focus for GBS and is readmitted at 22 daysfor sepsis and meningitis caused by the same pathogen also iso-lated in breast milk. The outcome was good after intravenousantibiotics and treatment of the mother with amoxicillin.

To look for and eradicate this bacteria in breast milk should beconsidered in cases of late onset or recurrent disease.

Key-words: Group B Streptococcus, newborn, recurrentinfection, breast milk


Introdução

O SGB também designado por Streptococcus agalactiae é umcoco gram positivo que frequentemente coloniza o tractogenital, gastrointestinal e respiratório alto1.

É a causa mais frequente de doença invasiva neonatal nos paí-ses desenvolvidos, apesar do sucesso conseguido com a imple -mentação dos programas de profilaxia antimicrobiana mater-na1-2. A incidência de doença invasiva neonatal por SGB variaentre 0,2-3,7/1000 nascimentos3. Na gravidez a taxa de coloni-zação por este agente varia entre 10 e 30%3-4. O risco de trans-missão vertical situa-se entre 30 e 70%, mas a probabilidadede desenvolver doença sintomática é de apenas 1-2%3-4.

A infecção precoce, até ao sétimo dia de vida, é a mais frequen-te e deve-se à transmissão vertical a partir do tracto genital femi-nino in utero ou durante a passagem através do canal vaginal1-3,5.Após a implementação do rastreio universal prénatal e institui-ção da quimioprofilaxia intraparto, a sua incidência declinou de1,8/1000 nascimentos (em 1990) para 0,31-0,34/1000 nasci-mentos (em 2003-2004)1,6. A infecção tardia, que ocorre entre ossete e os 90 dias de vida, tem-se mantido com uma incidênciaconstante variando entre 0,3-0,35/ 1000 nascimentos1,6. Pode seradquirida a partir de vários contactos (hospitalar, comunidade ematerno) ou pode reflectir uma infecção retardada após coloni-zação inicial2,5,7. O leite materno é uma outra fonte possível deinfecção, embora menos frequente1,6.

A infecção recorrente por SGB é rara e definida pela pre sençade dois episódios de doença, que ocorre após o tratamentoadequado da primeira infecção8. Embora, tenham sido propos-tos vários mecanismos para explicar a infecção recorrente, asua fisiopatologia continua por estabelecer8. Existem algunsrelatos na literatura que associam a ingestão de leite maternoinfectado com doença tardia ou recorrente a SGB8-9.

Relato de caso

Recém-nascido (RN), sexo masculino, fruto de gestação de 40semanas, normal e vigiada; Rotura de membranas 17 horas

Recebido: 02.07.2009Aceite: 08.04.2010

Correspondência:Gisela Marina Moreira da SilvaCentro Hospitalar do Porto - Unidade Maria PiaRua da Boavista, 8274050-111 [email protected]

Infecção recorrente neonatal por Estreptococo do grupo BGisela Silva1, Carlos Marcos2, Sónia Lira2, Francisco Pereira da Silva3

1 - Serviço de Pediatria do Centro Hospitalar do Porto, Unidade Hospital Maria Pia2 - Serviço de Pediatria do Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, Unidade Hospital Padre Américo3 - Unidade de Neonatologia do Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, Unidade Hospital Padre Américo

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Acta Pediatr Port 2010:41(2):98-100 Silva G et al – Infecção recorrente por strepto B

antes do parto, que foi eutócico com Índice de Apgar (ao 5ºmin) de 10; Somatometria adequada com peso ao nascimentode 3160g (P10-25), comprimento de 48,5 cm (P10-25) e perí-metro cefálico de 33,5 cm (P10). A pesquisa do SGB nosexsudados vaginal e anal maternos realizada às 35 semanas degestação foi negativa. A mãe e a criança tiveram alta no ter-ceiro dia após o nascimento.

Pelo oitavo dia de vida, recorre ao serviço de urgência de umhospital distrital por choro persistente associado a irritabili -dade e recusa alimentar parcial. Apresentava-se febril (T.rec-tal:38,3°C), queixoso e com gemido expiratório. Foi reali zadorastreio séptico que revelou leucocitose (29,9x10^9 μL) comneutrofilia (23,1 x10^9 μL) e Proteína C reactiva (PCR) ele-vada (5,85 mg/dl; normal <0,6). O exame citoquímico dolíquor (LCR) não revelou alterações e o exame bacteriológicofoi estéril. A hemocultura permitiu o isolamento de SGBresisten te à tetraciclina e sensível aos restantes antimi -crobianos testados. Efectuou tratamento com ampicilina (180 mg/kg/dia) associada a gentamicina (4 mg/kg/dia) porbacteriemia sem foco, com evolução favorável. Teve alta clí-nica aos 18 dias de vida.

Aos 22 dias de vida é reinternado por febre e recusa alimen-tar. O estudo analítico revelou neutrofilia relativa (80,5%) ePCR aumentada (1,96 mg/dl). Na hemocultura foi isoladonovamente SGB com o mesmo tipo de sensibilidade antimi-crobiana do primeiro episódio. O exame do LCR reveloupleocitose (72 células/μL) com predomínio de polimorfonu-cleares (78%), aumento da proteinorraquia (0,72 g/L) e dimi-nuição da glicorraquia (< 50% da glicemia); mas sem isola-mento de agente no exame bacteriológico. O exame microbio-lógico do exsudado faríngeo revelou tratar-se de flora normalda região e a pesquisa de SGB no exsudado vaginal e anal(maternos) foi novamente negativa.

A mãe refere a ocorrência de tensão mamária à direita asso-ciada a pico febril (provável episódio de mastite), que decor-reu no intervalo entre os dois internamentos.

Foi realizado exame microbiológico do leite materno com iso-lamento de SGB com perfil de sensibilidade antimicrobianasemelhante ao isolado nas duas hemoculturas. O aleitamentomaterno foi suspenso e iniciou-se tratamento com ampicilina(300 mg/kg/dia) e cefotaxime (150 mg/kg/dia) por suspeita demeningite bacteriana. Após conhecimento do resultado daexame bacteriológico do LCR, suspendeu-se cefotaxime e foiassociada gentamicina (4,5 mg/kg/dia), durante cinco dias.Completou um total de 21 dias de antibioterapia com evolu-ção clínica favorável.

A mãe foi medicada com amoxicilina oral 3 g/dia durantedez dias.

O doente não apresentou novas intercorrências infecciosas e osexames culturais seriados do leite materno foram negativos,tendo sido o aleitamento materno novamente introduzido. Temtido boa evolução estaturoponderal, mantendo aleitamentomaterno após os seis meses de vida e normal desenvolvi mentopsicomotor com potenciais evocados auditivos normais.

Discussão

A infecção recorrente a SGB, descrita pela primeira vez naliteratura inglesa em 197010 continua a ser uma manifestaçãopouco habitual da infecção por este patogénio quer na idadepediátrica quer na idade adulta8.

A doença tardia pode reflectir infecção retardada após coloni-zação inicial, quer por transmissão vertical ou horizontal2,3. Nocaso relatado, a hipótese de colonização perinatal por esteagente seria a mais provável já que o parto foi eutócico. Noentanto, o facto da pesquisa dos exsudados vaginal e analmaternos realizados no período prénatal e pós-natal terem sidonegativas e o tratamento do primeiro episódio adequado, torna-va-a pouco provável. Para além da transmissão vertical, exis-tem outras fontes prováveis de colonização, como a transmis-são horizontal, que é das formas mais comuns de transmissão.Esta hipótese era também pouco consistente já que não ocorre-ram outros casos na enfermaria durante o mesmo período.

O leite materno é uma causa rara de doença neonatal porSGB3,5,7-9, mas que deve ser considerada na infecção tardia emcrianças amamentadas. Este agente é uma causa reconhecidade mastite, conduzindo à perda de podução de leite, daí o seunome “agalactiae”5,9. A sua patogénese ainda não está perfei-tamente esclarecida, mas uma das hipóteses colocadasbaseia-se na existência de um processo cir cular contínuo (verFigura)5. A infecção do seio materno pode ocorrer após acolonização do RN durante os primeiros dias de vida e poderesultar da aspiração do SGB, para o interior dos ductosmamários, aquando da criação de uma pressão negativa como “sugar” do leite11.

A hipótese do leite materno infectado é a mais provável pelahistória de mastite, isolamento do mesmo agente e com omesmo tipo de sensibilidade antimicrobiana nas duashemocul turas e no leite materno. No entanto, para a con -firmação definitiva seria necessária a realização da seroti -pagem (através de técnicas moleculares)12 para demonstraçãode que se tratava da mesma estirpe de SGB. No presente casonão foi possível a sua demonstração já que as amostras nãoforam conservadas.

Relativamente ao tratamento, este deve ser, em 1º lugar, diri-gido ao tipo de infecção em causa e posteriormente ajustadode acordo com o antibiograma3. Deve ser ainda instituída tera-pêutica antibiótica para erradicação do estado de portador e oaleitamento materno interrompido, pelo risco de perpetuaçãoda exposição do doente ao agente patogénico. Neste caso, amãe foi tratada com amoxicilina, documentando os examesculturais subsequentes a erradicação da sua excreção.

colonização da mucosa orofaríngea do RN

re-infecção�[agente microbiano] noleite materno

ductos lácteos maternos infectados

proliferação do agente

Figura – Hipótese explicativa da patogénese pelo leite materno con-taminado por estreptococo do grupo B

Conclusão

A pesquisa do SGB no leite materno no caso de uma infecçãoneonatal tardia ou recorrente por este agente deve ser realiza-da para que se promova a sua erradicação e se interrompa acadeia de contágio.

Referências

1. Puopolo KM, Madoff LC, Baker CJ. Group B streptococcal infectionin neonates and young infants. Uptodate 2008. Available atwww.uptodate.com. Accessed June 2009.

2. Hyung JK, Soo YK, Won HS, Byung MC, Young Y, Kee HL et al.Outbreak of Late-onset Group B Streptococcal Infections in HealthyNewborn Infants after Discharge from a Maternity Hospital:A CaseReport. J Korean Med Sci 2006;21: 347-50.

3. Gotoff SP. Group B Streptococcus. In: Behrman RE, Kliegman RM,Jenson HB, editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 16th ed.Philadelfia: WB Saunders Company; 2000; 810-6.

4. Barcaite E, Bartusevicius A, Tameliene R, Kliucinskas M, Maleckiene L,Nadisauskiene R. Prevalence of maternal group B streptococcal colonisa-tion in European countries. Acta Obstet Gynecol 2008;87: 260-71.

5. Kotiw M, Zhang GW, Daggard G, Reiss L, Tapsall JW, Numa A. Late-onset and Recurrent Neonatal Group B Streptococcal DiseaseAssociated with Breast Milk Transmission. Pediatr Develop Pathol2003;6:2 51-6.

6. Phares CR, Lynfield R, Farley MM, Mohle-Boetani J, Harrison LH,Petit S et al. Epidemiology of Invasive Group B StreptococcalDisease in the United States, 1999-2005. JAMA 2008;299: 2056-65.

7. Gajdos V, Domelier AS, Castel C, Guibert M, Perreaux F, Lebrun L.Late–onset and recurrent neonatal Streptococcus agalactiae infectionwith ingestion of infected mother´s milk [letter]. Eur J Obstet Gyne -col Reprod Biol 2008;136: 263-8.

8. Moylett EH, Fernandez M, Rench MA, Hickman ME, Beker CJ. A 5-year review of Recurrent Group B Streptococcal Disease: Lessonsfrom twin infants. Clin Infect Dis 2000;30: 282-7.

9. Olver WJ, Bond DW, Boswell TC, Watkin SL. Neonatal group Bstreptococcal disease associated with infected breast milk. Arch DisChild Fetal Neonatal Ed 2000;83: 48-9.

10. Green PA, Singh KV, Murray BE, Baker CJ. Recurrent group Bstreptococcal infections in infants: clinical and microbiologicaspects. J Pediatr 1994;125: 931–8.

11. Dinger J, Muller D, Pargac N, Schwarze R. Breast milk transmissionof Group B streptococcal infection. Ped Infect Dis J 2002;21: 567-8.

100

Acta Pediatr Port 2010:41(2):98-100 Silva G et al – Infecção recorrente por strepto B


Resumo

Os teratomas sacrococcígeos (TSC) são os tumores mais fre-quentes do recém-nascido, sendo frequentemente diagnosti -cados in utero. Apresenta-se o caso de um recém-nascido comum volumoso TSC, diagnosticado às 22 semanas de gestação.A gravidez foi vigiada por uma equipa multidisciplinar, aten-dendo ao elevado risco de complicações materno-fetais. Rea -lizou-se cesariana electiva às 38 semanas. Ao 8º dia de vida,procedeu-se à ressecção cirúrgica do TSC em bloco com ocóccix e reposicionamento posterior do ânus. Não existiramintercorrências no intra ou pós-operatório. O seguimento dagravidez por uma equipa pluridisciplinar foi fulcral, per -mitindo a vigilância de complicações, planeamento anesté -sico-ci rúrgico do nascimento e antecipação do tratamentoapropriado, nomeadamente dos cuidados perinatais e da cirur-gia neonatal.

Palavras-Chave: Teratoma sacrococcígeo; Diagnóstico pré--na tal; Anestesia; Cirurgia neonatal.


Sacrococcygeal teratoma: from diagnosis to surgeryAbstract

Sacrococcygeal teratoma (SCT) is the most common neo-plasm in the newborn, and it is usually diagnosed during theprenatal period. We present the case of a newborn with a volu-mous SCT diagnosed by fetal ultrasonography at 22 weeks’gestation. Considering the high risk of fetal and maternalcomplications, close pregnancy surveillance was performedby a multidisciplinary team. Elective caesarean section wasdone at 38 weeks. At the 8th day of life, SCT and coccyx wereresected and the anus was repositioned. There were no com-plications during or after surgery.

The careful monitoring of pregnancy by a multidisciplinaryteam was crucial for surveillance of complications, anaes -

thetic and surgical planning of the birth, neonatal care andsurgery.

Keywords: Sacrococcygeal teratoma; Prenatal diagnosis;Anaesthesia; Neonatal surgery.


Introdução

Os teratomas são tumores quísticos, sólidos ou mistos1,podendo ser malignos mesmo quando diagnosticados noperíodo neonatal. Têm origem numa ou mais camadas ger -minativas (endoderme, mesoderme e ectoderme), identifi -cando-se nos tumores mais diferenciados diversos tipos detecidos – dentes, cartilagem, mucosa intestinal, tecido cutâ-neo, neuronal ou adiposo2.

Os teratomas sacrococcígeos (TSC), apesar de poderem ocor-rer em qualquer idade, são mais frequentes no período neona-tal3. Constituem 35 a 60% dos teratomas diagnosticados nainfância3,4. Em 20% dos casos existem outras anomalias asso-ciadas, nomeadamente músculo-esqueléticas, renais, do sis -tema nervoso central, cardíacas e gastrointestinais2.

Com a melhoria da acuidade diagnóstica dos exames de ima-gem tornou-se cada vez mais frequente o diagnóstico pré-natal– em média, às 24 semanas de gestação3. O seguimento dagesta ção por uma equipa multidisciplinar é fundamental para oplaneamento e sucesso da estratégia terapêutica5. Os autoresapresentam o caso de um recém-nascido com um volumosoTSC, cujo diagnóstico pré-natal permitiu o planeamento dacesariana e concretização de cirurgia neonatal precoce comsucesso.

Relato de Caso

Primípara de 32 anos, sem antecedentes relevantes. Às 22semanas de gestação, detectou-se por ecografia uma imagemde ecoestrutura heterogénea na região sacrococcígea do feto,

Recebido: 02.03.2010Aceite: 06.05.2010

Correspondência:Rita Lares PoeiraRua Professor Moisés Amzalak, 14 - 7º FTE1600-648 [email protected]

Teratoma sacrococcígeo: do diagnóstico à cirurgiaRita Poeira1, Maria Carminda Castanheira2, Henrique Sá Couto3, Alice Fernandes1, Manuela Botelho1

1 - Serviço de Anestesia, Hospital de Curry Cabral2 - Área de Anestesiologia, CHLC-EPE, Hospital de Dona Estefânia, Lisboa3 - Área de Cirurgia Pediátrica, CHLC-EPE, Hospital de Dona Estefânia, Lisboa

101

compatível com TSC. A ressonância magnética fetal realizadaàs 24 semanas confirmou a presença de volumosa lesão exo-fítica (±3,9x3,2cm), predominantemente sólida sem extensãopélvica aparente (Figura 1A). O ecocardiograma fetal reali -zado às 25 semanas não evidenciou doença cardíaca major.

A gestação foi seguida por uma equipa multidisciplinar, comreavaliação periódica da saúde materna e fetal. As ecografiasobstétricas seriadas documentaram aumento progressivo dasdimensões do tumor, atingindo às 34 semanas 10,4x8,1cm,com componente intra-abdominal de 4,5x3,4cm. O parto porcesariana e cuidados periparto foram antecipadamente planea-dos por uma equipa multidisciplinar constituída por obstetras,neonatologistas, anestesiologistas e cirurgiões pediátricos. Acesariana electiva foi realizada às 38 semanas sob anestesiasequencial, sem intercorrências. O recém-nascido do sexofeminino apresentou índice de Apgar 9/10, 4115g de peso eextenso TSC coberto por pele íntegra com ânus em posiçãoanterior (Figura 1B). Foi admitido na Unidade de CuidadosIntensivos Neonatais, tendo o período perinatal decorrido semcomplicações. O ecocardiograma realizado no primeiro dia devida identificou uma pequena comunicação interauricular.

As características anatómicas do TSC foram avaliadas portomografia computorizada e ressonância magnética,documen tando-se uma lesão predominantemente externa comcomponente pélvico associado em topografia retro-vesical(tipo II de Altman6). Analiticamente, verificou-se elevaçãodos marcadores tumorais α-fetoproteína (3 vezes) e antigéniocarcinoembrionário (2,5 vezes).

A cirurgia neonatal ocorreu ao oitavo dia de vida, com ressec-ção em bloco do tumor e do cóccix (Figura 2A), reconstruçãodo esfíncter anal e reposicionamento do ânus na região poste-rior do períneo (Figura 2B). Entre as particularidades anesté-sicas da intervenção destacam-se os condicionalismos doposicionamento do doente, atendendo à necessidade de mini-mizar a pressão sobre o tumor, dado o risco de rotura comexsanguinação. Assim, na fase de indução da anestesia geral,a bebé foi posicionada em decúbito dorsal, com elevação embloco do tronco e cabeça, e o procedimento cirúrgico decor-reu em decúbito ventral. O risco de hemorragia grave e coa-gulopatia justificou a reserva prévia de hemoderivados. Noentanto, a cirurgia decorreu sem hemorragia significativa,

tendo sido conseguida a ressecção completa do tumor. Operíodo pós-operatório decorreu sem complicações e a bebéteve alta hospitalar ao 24º dia de vida.

Discussão

Os TSC são os tumores mais frequentes do recém-nascido,com uma incidência estimada de 1:40 000 nados vivos5 epredo mínio do sexo feminino numa razão de 3:11. Classi -ficam-se, consoante a sua localização anatómica, em quatrotipos: Tipo I (46,7%) – predominantemente externos, comcomponente pré-sagrado mínimo; Tipo II (34,7%) – externosmas com extensão intra-pélvica significativa; Tipo III (8,8%)– tumores com componente externo aparente mas predomi-nantemente pélvicos ou com extensão abdominal; Tipo IV(9,8%) – tumores pré-sagrados, sem apresentação externa1.

Os TSC podem condicionar repercussão hemodinâmica variá-vel e um amplo espectro de implicações potenciais sobre asaúde da grávida e do feto, impondo vigilância cuidadosa dagestação por uma equipa multidisciplinar5,7, a partir domomento em que é feito o diagnóstico. Os TSC particular-mente volumosos podem ser causa de hemorragia graveespontânea in utero, hydrops fetalis e coagulopatia, podendoculminar em morte fetal. A hydrops fetalis é um quadro deinsuficiência cardíaca de alto débito por fenómeno de roubovascular (tumor com comportamento hemodinâmico de fís -tula arteriovenosa)5. A coagulopatia é multifactorial, mas jus-tifica-se particularmente pelo consumo dos factores de coa -gulação no tumor8. A detecção atempada destas complicaçõesdepende da vigilância cuidadosa da gravidez, com monitori-zação das dimensões, extensão e repercussões cardíacas dotumor, mediante ecografias seriadas, ressonância magnética eecocardiograma fetais2,5. Dado que podem ocorrer compli -cações graves de forma inesperada, obrigando à tomadaurgente de decisões críticas, o planeamento multidisciplinardeve definir de uma forma clara e desde uma fase inicial ascircunstâncias em que se optará pela realização de cirurgiafetal, cesariana e cirurgia neonatal9,10.

O parto constitui um momento de risco particularmente ele -vado para o feto e para a mãe, pelo que deve ser programado

102

Acta Pediatr Port 2010:41(2):101-3 Poeira R et al – Teratoma Sacrococcígeo

Figura 1 – Ressonância magnética fetal realizada às 24 semanas,documentando volumosa lesão tumoral na região sacroccocígea, deconstituição heterogénea, e predominantemente externa (A). Proe mi -nente tumor sacrococcígeo com deslocação do ânus para posiçãoanterior (B).

Figura 2 – Ressecção cirúrgica do tumor, em bloco com o cóccix.

103

Acta Pediatr Port 2010:41(2):101-3 Poeira R et al – Teratoma Sacrococcígeo

e envolver uma equipa treinada em reanimação. A possibili -dade de rotura tumoral intra-parto com exsanguinação fetal, eo risco de distócia com asfixia, tornam recomendável a reali-zação de cesariana5,11. Após o nascimento, o recém-nascidodeve ser cuidadosamente posicionado para prevenir o trauma-tismo, compressão ou hemorragia do tumor11. Deve realizar-seecocardiograma precoce, para avaliação da função cardíaca11.

O tratamento de eleição do TSC é a ressecção cirúrgica com-pleta precoce. Para o planeamento da intervenção cirúrgica, éimprescindível a caracterização anatómica do tumor. Usual -mente, o método imagiológico preferencial é a ressonânciamagnética, dado evitar a exposição a radiações inerente aoutros métodos de imagem. No entanto, no presente caso clí-nico, foi necessário complementar essa avaliação com estudode tomografia computorizada.

A correcção cirúrgica deve ser realizada tão cedo quanto possí-vel no período neonatal, já que a precocidade da remoção com-pleta do tumor tem implicações prognósticas decisivas: o riscode transformação maligna aumenta de 3% nos TSC ressecadosno primeiro mês para 38% após esse período e superior a 75%após o primeiro ano de vida. A terapêutica cirúrgica de eleiçãoé a ressecção em bloco com o cóccix, com preservação dasestruturas musculares e nervosas1, reconstrução do esfíncteranal e reposicionamento do ânus na região posterior do perí-neo1. Do ponto de vista anestésico, para além dos cuidados rela-tivos ao posicionamento, importa assegurar a disponibilidadede hemoderivados e prever o risco de coa gulopatia5. Pode haverbenefício na indução de hipotensão controlada para minimizara hemorragia e evitar o recurso a terapêutica transfusional5.

O prognóstico está dependente da completa ressecção do tumore do grau de malignidade da lesão. Os focos de malignidadeproduzem α-fetoproteína, marcador tumoral útil na avaliaçãoinicial e seguimento destes doentes1. Níveis ele va dos aquandoda cirurgia obrigam a exame minucioso da peça operatória –caso se confirmem focos de malignidade, existe benefício naquimioterapia adjuvante1,3. As recorrências são mais frequentesnos primeiros 3 anos após cirurgia (7-11%) pelo que nessa fasesão realizados exame clínico, laboratorial e radiológico a cada2-3 meses11. A elevação da α-fetopro teína durante o seguimen-to clínico deverá sugerir doença residual ou recidiva tumoral11.

Conclusão

Os TSC são os tumores mais frequentes do recém-nascido,sendo frequentemente diagnosticados in utero. O elevado riscode complicações para o feto e para a grávida impõe vigilân ciacuidadosa da gravidez por uma equipa pluridis ciplinar. Aestreita colaboração entre todos os elementos numa aborda-gem pré-natal activa contribui para um maior sucesso na ava -lia ção do feto e da grávida, do planeamento anestésico-ci rúr -gico do nascimento, cuidados perinatais e cirurgia neonatal.

Referências

1. Billmire DF. Germ cell tumors. Surg Clin North Am 2006; 86(2):489-503.

2. Friedlich P, Shin CE, Seri I. Cardiovascular Compromise in the Sur -gi cal Neonate. Seminars in Anesthesia, Perioperative Medicine andPain 2006; 25(3):124-135.

3. Ikeda H, Tsuchida Y. Germ Cell Tumors. In: Gupta DK, Carachi R,editors. Pediatric Oncology - Surgical and Medical Aspects. 1st ed.New Delhi: Jaypee Brothers; 2007. 271-283.

4. Laberge JM, Nguyen LT, Shaw KS. Teratomas, Dermoids, and OtherSoft Tissue Tumors. In: Ashcraff KW, editor. Pediatric Surgery. 3rded. Philadelphia: W.B. Sauders Company; 2000. 905-913.

5. Tran KM, Flake AW, Kalawadia NV, Maxwell LG, Rehman MA.Emergent excision of a prenatally diagnosed sacrococcygeal tera -toma. Paediatr Anaesth 2008; 18(5):431-434.

6. Altman RP, Randolph JG, Lilly JR. Sacrococcygeal teratoma:American Academy of Pediatrics Surgical Section Survey-1973. JPediatr Surg 1974; 9(3):389-398.

7. Hedrick HL, Flake AW, Crombleholme TM, Howell LJ, Johnson MP,Wilson RD et al. Sacrococcygeal teratoma: prenatal assessment, fetalintervention, and outcome. J Pediatr Surg 2004; 39(3):430-438.

8. Murphy JJ, Blair GK, Fraser GC. Coagulopathy associated with largesacrococcygeal teratomas. J Pediatr Surg 1992; 27(10):1308-1310.

9. Gabra HO, Jesudason EC, McDowell HP, Pizer BL, Losty PD. Sacro -coccygeal teratoma: a 25-year experience in a UK regional center. JPediatr Surg 2006; 41(9):1513-1516.

10. Sy ED, Lee H, Ball R, Farrell J, Poder L, Nobuhara KK et al. Sponta -neous rupture of fetal sacrococcygeal teratoma. Fetal Diagn Ther2006; 21(5):424-427.

11. Kazan-Tannus JF, Levine D. Imaging of Fetal Tumors. UltrasoundClin 2007; 2:245-263.

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MARÇO 2010

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ABRIL 2010

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21/4/10 (AIDFM tel. 210008500, fax 210008501, [email protected])• IV Reunião do Departamento de Pediatria do Hospital Prof Dr

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XXIII

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• Filhos de Mães Toxicodependentes - Período Neonatal e Follow-up.Lisboa, 20-21/5/10 (Gabinete de Estudos Pós-Graduados, H. SantaMaria – CHLN, www.chln.pt)

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• I Reunião Ibérica de Odontopediatria, I Reunião SPOP, XXXIIReunión SEOP. Porto, 20-22/5/10 (www.1reuniaoibericaodp.com)

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• Reunião Anual da Sociedade de Hemato-Oncologia Pediátrica.Porto, 22/5/10 (tel. 968707616, [email protected])

• XXII Encontro Sobre a Criança e sua Integração no Meio. CasteloBranco, 22/5/10 (tel. 272000170)

• 3º Curso Básico sobre Perturbações do Desenvolvimento Infantil.Lisboa, 24/5/10 (Ana Carvalho, tel. 213126535)

• 5.º Congresso Nacional de Medicina do Adolescente: O Adolescentee a Doença Crónica. Torres Vedras, 26-28/5/10 (Muris Congressos, tel. 229476847, fax 229476846, [email protected])

• Cuidados do Recém-Nascido no 1º Mês de Vida. Lisboa, 26-28/5/10 (Gabinete de Estudos Pós-Graduados, H. Santa Maria –CHLN, www.chln.pt)

• XXII European Congress of Perinatal Medicine. Granada, Espanha, 26-29/5/10 (MCA Events srl, tel. +390234934404, fax +390234934397, www.ecpm2010.org)

• II Curso de Formação da Secção de Infecciologia Pediátrica da SPP- Antimicrobianos em Pediatria. Porto, 27-28/5/10 (Carolina Cortesão,tel. 927571026, [email protected])

• XII Curso Básico de Ortopedia Infantil. Coimbra, 27-28/5/10(ASIC, tel. 239484464, [email protected], www.asic.pt)

• Pulmonary Care of the newborn infant from birth to discharge.Alexandria, Egipto, 28-30/5/10 (Ipokrates, tel. +496214106134, fax +49621410680134, [email protected],www.ipokrates.info)

• III Encontro de Ortopedia Infantil “Da pediatria à medicina gerale familiar - Membro inferior na criança”. Vila Nova de Gaia, 29/5/10(Maria João Pinho, tel. 223778105, [email protected])

JUNHO 2010

• Follow-up of preterm and at-risk infants. Madrid, Espanha, 3-5/6/10 (Ipokrates, tel. +496214106134, fax +49621410680134,[email protected], www.ipokrates.info)

• Newborn Hearing Screening - NHS 2010 Conference.Cernobbio, Itália, 8-10/6/10 (NHS 2010, tel. +39.02.23993345, fax +39.02.23993367, [email protected])

• 1ªs Jornadas Açorianas de Pediatria. Ponta Delgada, 10-11/6/10 ([email protected])

• 15th European - International Association for Adolescent Health(IAAH) Congress on Adolescent Health. Reiquiavique, Islândia, 14-15/6/10 ([email protected], [email protected],http://congress.is/IAAH-EAM2010/homepage.aspx)

• 3º Curso de Formação em Neuropediatria. Beja, 17/6/10 (Ana RitaLopes, tel. 914156476, [email protected], www.neuropediatria.pt)

• XXVII Curso de Pediatria Ambulatória. Coimbra, 17-18/6/10(ASIC, tel. 239484464, fax 239482918, [email protected])

• Curso de Monitorização Neurológica Neonatal e HipotermiaInduzida. Lisboa, 18/6/10 (Paula Belmonte, tel. 217985100 - ext. 44660, [email protected])

• Curso Básico e Curso Avançado de Nutrição Pediátrica. Évora, 18-21/6/10 (Carla Caseiro, Nestlé Nutrition Institute, tel. 214148610,[email protected])

• CIPP IX – 9th International Congress on Pediatric Pulmonology.Viena, Áustria, 19-21/6/10 (Anne F. Bidart, [email protected],http://www.cipp-meeting.com)

• II Curso de Simulação Avançada em Pediatria. Braga, 22/6/10(Miguel Fonte, [email protected])

• Curso Intensivo de Formação sobre a Entrevista Diagnóstica doAutismo. Lisboa, 23-25/6/10 (tel. 213596535)

• Neonatal Neurology, Respiratory and Nutrition / Gastro-intestinalDisorders in the Newborn Infant. Rio de Janeiro, Brasil, 23-26/6/10 (Ipokrates, tel. +496214106134, fax +49621410680134,[email protected], www.ipokrates.info)

• Filhos de Mães Toxicodepedentes - Período Neonatal e Follow-up.Lisboa, 24-25/6/10 (Isabel Freitas, tel. 217805108, fax 217805603,www.chln.pt)

• V Congresso Hispano-Português de Nefrologia Pediátrica e XXXVICon greso Espanõl de Nefrologia Pediátrica. Guimarães, 24-26/6/10 (MurisCongressos, [email protected], www.muris.pt/nefrologia)

• I Encontro de Neurodesenvolvimento da Cova da Beira. Covilhã, 25/6/10(Liliana Brito, tel. 275330000, ext. 14500, neurodesenvol vi men [email protected], neurodesenvolvimentocgcbeira.wordpress.com)

JULHO 2010

• Curso de Verão SPP 2010. Batalha, 2-4/7/10 (Maria Júlia Brito, tel. 217574680, fax 217577617, [email protected])

• Formação Pós-Graduada em Neonatologia. Porto, 6-10/7/10 (tel. 225512100 – extensão 1418, [email protected])

AGOSTO 2010

• The 26th International Pediatric Association Congress of Pediatrics. Johannesburg, África do Sul, 5-9/8/10 (Kenes International, tel. +41229080488, fax +41229069140,[email protected])

SETEMBRO 2010

• Neonatal Neurology. Guadalajara, México, 2-4/9/2010 (Ipokrates, tel. +496214106134, fax +49621410680134, [email protected], www.ipokrates.info)

• Update in Neonatology 2010. Leuven, Bélgica, 9-11/9/2010(Ipokrates, tel. +496214106134, fax +49621410680134,[email protected], www.ipokrates.info)

• Current Concepts in the Intensive Care of Critically Ill Neonates and Children. La Spezia, Itália, 23-25/9/10 (Ipokrates, tel. +496214106134, fax +49621410680134, [email protected], www.ipokrates.info)

• Infectious and Immunologic Diseases in Newborns and Children. Saraievo, Bosnia-Haerzgovina, 23-26/9/10 (Ipokrates, tel. +496214106134, fax +49621410680134, [email protected], www.ipokrates.info)

• VIII Jornadas de Pediatria do CHTMAD. Vila Real, 24-25/9/10 (tel. 259300500 ext. 4250 / 4314)

• XV Jornadas do Serviço de Pediatria de Évora - A Criança emRisco. Évora, 29/9-1/10/10 (Serviço de Pediatria do HESE – EPE)

• Curso de Neuropediatria e Desenvolvimento - do diagnostico àintervenção. Almada, 29/9-1/10/10 (tel. 212736661/2, fax 212736637,[email protected] ou reuniõ[email protected])

OUTUBRO 2010

• XI Congresso Nacional de Pediatria. Funchal, 6-8/10/10 (MurisCongressos, tel. 229476847, fax 229476846, www.muris.pt)

XXIV

Acta Pediatr Port 2010:41(2):XXIII-V Notícias

XXV

Acta Pediatr Port 2010:41(2):XXIII-V Notícias

• The 3rd Congress of the European Academy of Paediatric Societies(EAPS). Copenhaga, Dinamarca, 23-26/10/10 (Kenes International,tel. +41229080488, fax +41229069140, [email protected])

• IPOKRaTES Nursing “Advances and Controversies in Neonatal Nursing”.Middlesbrough, Reino Unido, 25-27/10/10 (Ipokrates, tel. +496214106134, fax +49621410680134, [email protected], www.ipokrates.info)

• Golden First hours: preventing and protecting lungs and brain frominjury. Riade, Arábia Saudita, Outubro/10 (Ipokrates, tel. +496214106134,fax +49621410680134, [email protected], www.ipokrates.info)

NOVEMBRO 2010

• Pre-Congress IPOKRaTES Seminar to UENPS Congress: NeonatalNeurology. Istambul, Turquia, 11-13/11/10 (Ipokrates, tel. +496214106134,fax +49621410680134, [email protected], www.ipokrates.info,www.uenps2010.org)

• X Jornadas da Cardiologia Pediátrica. Lisboa, 12-13/11/10(Sociedade de Cardiologia Pediátrica da SPP)

• 2nd Union of European Neonatal and Perinatal Societies (UENPS)Congress “Global Neonatology and Perinatology”. Istambul, Turquia,15-17/11/10 (Ipokrates, tel. +496214106134, fax +49621410680134,[email protected], www.ipokrates.info, www.uenps2010.org)

• XVII Jornadas de Pediatria do HSM. Lisboa, 17-20/11/10(Margarida Vales, [email protected])

• 18ª Jornadas de Pediatria de Leiria e Caldas da Rainha. Caldas daRainha, 25/11/10 (Serviço de Pediatria do Hospital de Santo André)

DEZEMBROO 2010

• Excellence in Paediatrics. Londres, Reino Unido (C&C InternationalGroup of Companies, tel. +302106889130, fax +302106844777, [email protected], www.excellence-in-paediatrics.org/)

FEVEREIRO 2011

• Hemodynamics of the newborn infant. Dubai, Emiratos Árabes Unidos,Fevereiro/11 (Ipokrates, tel. +496214106134, fax +49621410680134,[email protected], www.ipokrates.info)

• Hemodynamics of the newborn infant. Bratislava, Eslováquia,Fevereiro/11 (Ipokrates, tel. +496214106134, fax +49621410680134,[email protected], www.ipokrates.info)

• Clinical Pharmacology. Praga, República Checa, Fevereiro/11(Ipokrates, tel. +496214106134, fax +49621410680134,[email protected], www.ipokrates.info)

JUNHO 2011

• Nutrition and Gastroenterology. Jerusalém, Israel, Junho/11(Ipokrates, tel. +496214106134, fax +49621410680134,[email protected], www.ipokrates.info)

• Care of very-low and extremely-low birthweight infants. Nenan,China (Ipokrates, tel. +496214106134, fax +49621410680134,[email protected], www.ipokrates.info)

Cursos de Formação Contínua em Pediatria

• “Encontros à Sexta-Feira” 6º Curso de Formação Con tí nua em Pediatriado Hospital Geral de Santo António. Porto, 9/10/09 a 23/4/10 (Ana RitaLopes, tel. 960049986, [email protected])

• Curso Pós-Graduado de Actualização: “Microbiologia na Pediatria Clí nica”.Lisboa, 16/4/10 a 21/5/10 (Gabinete de Estudos Pós-Graduados, FCM/UNL, tel. 218803066, fax 218803068, [email protected], www.fcm.unl.pt/gepg)

• Curso Pós-Graduado de Actualização: “Cuidados para o Neurode -senvolvimento do Bebé Pretermo”. Lisboa, 28/5/10 a 30/6/10 (Gabinetede Estudos Pós-Graduados, FCM/UNL, tel. 218803066, fax 218803068,[email protected], www.fcm.unl.pt/gepg)

Bolsas

• Bolsa Geofar 2010.Protocolo entre a Secção de Neonatologia da SPP e a Geofar,para apoio à investigação. Data limite 31/5/2010 (www.lusoneonatologia.net)

• Bolsa Abbott 2010. Protocolo entre a Secção de Neonatologia da SPP e Abbott,para apoio à investigação. Data limite 31/7/2010 (www.lusoneonatologia.net)

• Bolsa de Investigação Milupa 2010. Protocolo entre a Secção de Neona to -logia da SPP e a Milupa, para apoio à investigação. (www.lusoneonatologia.net)

• Bolsa Pierre-Fabre da SPP. Atribuída pela Sociedadde Portuguesa dePediatria - Trabalhos apresentados ou publicados no 1º semestre de 2010([email protected], www.spp.pt)

• Bolsa GSK para jovens pediatras. Protocolo entre a Sociedade Por tu -guesa de Pediatria e o laboratório Glaxo Smith Klein Beecham (GSK) -Bolsas de formação no estrangeiro para especialistas até 5 anos de finaliza-ção de especialidade, que pretendam efectuar estágio em serviço de pedia-tria de reconhecida idoneidade. ([email protected], www.spp.pt)

• Bolsa de Investigação Milupa. Protocolo entre a Sociedade Portuguesa dePediatria e a Milupa – Bolsa para especialistas até 5 anos de finalização deespecialidade, para participação em projecto de investigação na área da nutri -ção, projecto que decorrerá no Danone Research Centre em Wageningen, naHolanda, com a duração de um ano. ([email protected], www.spp.pt)

• Prémio Nutribén. Protocolo entre a Secção de Pediatria Ambulatória daSPP e a Alter. Prémio atribuído ao melhor trabalho sobre tema de pedia-tria ambulatória ou com projecção na actividade pediátrica ambulatória.([email protected], www.spp.pt)

Eventos da Sociedade Brasileira de Pediatria

([email protected]; http://www.sbp.com.br)

• 13º Congresso Brasileiro de Gastroenterologia Pediátrica; 3º Con -gresso Brasileiro de Hepatologia Pediátrica; 2ª Jornada de SuporteNutricional em Gastroenterologia e Hepatologia Pediátrica; 4º Endoped. Belo Horizonte, 13-17/3/10 (www.gastroped2010.com.br)

• II Simpósio Interncional de Neonatologia de Porto Alegre. Porto Alegre,7-10/4/10 ([email protected], www.hospitalsaolucas.pucrs.br/simposio)

• 11º Congresso Brasileiro de Alergia e Imunologia em Pediatria.Belo Horizonte, 8-11/4/10 (www.alergoped2010.com.br)

• Brazil International Congress (BIC) and IPOKRaTES Seminar in parallel. 23-26/6/10 (Ipokrates, tel. +496214106134, fax +49621410680134,[email protected], www.ipokrates.info)

• 10º Simpósio Brasileiro de Vacinas. Gramado, 15-17/7/10• I Congresso Internacional sobre a criança e o adolescente: clínica, pes -

quisa e cultura. Baía, 15-17/7/10 ([email protected])• Curso Nestlé de Atualização em Pediatria. 11-14/8/10• 11º Congresso Brasileiro de Adolescência. Salvador, 22-25/9/10• 13º Congresso Brasileiro de Ensino e 7º Congresso Brasileiro de Pes -

quisa em Saúde da Criança e do Adolescente. Porto Alegre, 23-25/9/10• 16º Congresso Brasileiro de Infectologia Pediátrica. Florianópolis,

3-6/11/10• 20º Congresso Brasileiro de Perinatologia. Rio de Janeiro,

21-24/11/10

0873-9781/10/41-2/XXVIActa Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria NORMAS DE PUBLICAÇÃO

1. Indicações Gerais aos Autores

A Acta Pediátrica Portuguesa (APP) aceita artigos sobre qualquer temapediátrico e materno-fetal, nas múltiplas dimensões científicas, sociais ecul turais relacionadas com a saúde e educação da criança e do adoles -cente. Aceita também estudos experimentais com animais que contribuampara o melhor conhecimento da fisiologia e fisiopatologia infantil e fetalna espécie humana.

São bem-vindos artigos provenientes de todos os Países de Língua OficialPortuguesa. Podem ser aceites, pela sua relevância, textos escritos noutraslínguas, de reconhecida divulgação internacional.

Os artigos propostos não podem ter sido objecto de qualquer outro tipo depublicação. Esta restrição não se aplica a notas de imprensa ou a resumospublicados no âmbito de reuniões científicas. Se houver publicaçõesseme lhantes à que é submetida ou se existirem dúvidas relativamente aocum primento dos critérios acima mencionados, estas devem ser enviadasem anexo ao manuscrito em submissão.

Os manuscritos submetidos devem estar de acordo com os requisitos desub missão de manuscritos a revistas biomédicas, elaborados pela Comis -são Internacional de Editores de Revistas Médicas (Uniform Requi -rements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals – URMSBJ),elaborados pela Comissão Internacional de Editores de Revistas Médicas(Inter na tio nal Committee of Medical Journal Editors – ICMJE), dispo -nível em URL: www.icmje.org e em N Engl J Med 1997;336:309-15 e,em re cente versão portuguesa, em Rev Port Clin Geral 2007;27:778-98(http://www.apmcg.pt/files/54/documentos/20080304112450125029.pdf).

Os manuscritos são inicialmente avaliados por membros da equipa edi -torial e os considerados adequados são submetidos ao parecer técnico depelo menos dois revisores externos. A revisão é feita anonimamente,podendo os revisores propor a rejeição, aceitação sem modificações oupropor alterações de conteúdo ou de forma, condicionando a publicaçãodo artigo às mesmas. Os pareceres da equipa editorial e dos revisores sãocomunicados ao(s) autor(es).

A propriedade editorial dos artigos publicados é da APP. Uma vez aceites,os manuscritos não podem ser publicados textualmente ou em forma seme-lhante noutros locais, mesmo noutro idioma, sem o consentimento da APP.O(s) autor(es) mantêm os direitos de autor da sua obra, o que lhes permite:

– publicar em parte ou na totalidade o seu artigo em livro, com anecessária referência à publicação do artigo;

– utilizar figuras, tabelas e textos do seu artigo em outros traba-lhos escritos pelo(s) autor(es), com a necessária referência àpublicação do artigo;

– incluir o seu artigo em compilações de textos para ensino, sem-pre que sejam distribuídos gratuitamente pelos estudantes oudisponibilizados em suporte informático de acesso livre, comintuito de ensino ou formação.

Apesar dos editores e dos revisores envidarem esforços para assegurar a qua-lidade técnica e científica dos manuscritos, a responsabilidade final do con-teúdo é dos autores, aos quais pertence a propriedade intelectual dos artigos.

2. Tipos de artigos publicados na Acta Pediátrica Portuguesa

A APP prevê a publicação de vários tipos de artigos:

2.1. Artigos de investigação original.

Contendo o resultado de investigação original, qualitativa ou quan-titativa. O texto, organizado em introdução, métodos, resultados,discussão (e eventualmente conclusão), não deve exceder 3200pala vras, excluindo referências e ilustrações, com um máximo deseis ilustrações e até 30 referências. Devem incluir resumos estru-turados, em português e em inglês, com um limite de 300 palavras.

2.2. Publicações breves.

Contendo resultados preliminares ou achados novos. O texto, orga-nizado em introdução, métodos, resultados, discussão e conclusão,

não deve exceder 1500 palavras, excluindo referências e ilustra-ções, com um máximo de duas ilustrações e até quinze referências.Devem incluir resumos estruturados em português e em inglês, comum limite de 250 palavras.

2.3. Casos clínicos.

Casos clínicos originais, devidamente estudados e discutidos. Otexto deve incluir uma breve introdução, a descrição do(s) caso(s),a discussão sucinta que terminará com uma conclusão sumária. Otexto não deve exceder 1200 palavras, excluindo referências e ilus-trações, com um máximo de duas ilustrações e até doze referências.Os casos clínicos devem incluir resumos, em português e em inglês,com um limite de 120 palavras, estruturados em introdução, relatodos casos e discussão (eventualmente conclusão).

2.4. Séries de casos (Casuísticas).

Contendo a descrição de séries de casos, numa perspectiva de refle-xão sobre uma experiência particular de diagnóstico, tratamento ouprognóstico. O texto, incluindo uma breve introdução, a descrição doscasos, a discussão sucinta contendo uma conclusão, não deve exce der2200 palavras, excluindo referências e ilustrações. O texto deve estarorganizado em introdução, métodos, resultados e discussão (eventual-mente conclusão), com um máximo de três ilustrações e até trintareferências. As séries de casos devem apresentar resumos estru tu ra -dos, em português e em inglês, com um limite de 250 palavras.

2.5. Artigos de revisão ou actualização.

Artigos de revisão sobre temas das diferentes áreas da Pediatria, cominteresse prático para profissionais de saúde dedicados a crianças eadolescentes. Este tipo de artigos de revisão é geralmente solicitadopelos editores. Contudo, serão avaliados artigos de revisão submeti-dos sem solicitação prévia dos editores. As revisões sistemáticas ouquantitativas têm prioridade editorial sobre revisões cuja metodologianão é especificada. O texto não deve exceder 3400 palavras, excluin-do referências e ilustrações, incluir um máximo de seis ilustrações eaté 60 referências. As revisões sistemáticas e quantitativas (metanáli-ses, p.ex.) devem ser organizadas em introdução, métodos, resultadose discussão (incluindo conclusões). Os artigos devem incluir resumos,em português e em inglês, com um limite de 250 palavras, devendoser estruturados no caso de serem revisões quantitativas.

2.6. Consensos e Recomendações.

A submissão de consensos e recomendações emanadas por Secçõesda SPP ou sociedades afins à SPP deverá ser feita pelos respectivospresidentes, ou seus representantes. A autoria será atribuída à Secçãoou Sociedade em causa, devendo constar no fim do texto a data daaprovação do documento (e eventualmente a data prevista para arevisão), os nomes dos autores envolvidos na sua elaboração,respec tiva filiação institucional, seguido expressamente da menção“em representação da Secção de... da SPP, ou da Sociedade Portu -guesa de...”. O texto não deve exceder 3400 palavras, excluindoreferências e ilustrações, e conter um máximo de 60 referências. Estetipo de manuscrito não é sujeito a processo de revisão externa, sendoapenas submetido a revisão editorial formal e publicado na rubrica“Sociedade Portuguesa de Pediatria - Consensos e Reco mendações”.

2.7. Artigos sobre Educação Médica.

Artigos de revisão ou opinião sobre a formação médica contínua,geral ou pediátrica, dirigidos a profissionais de saúde que se dedi-cam a crianças e adolescentes, particularmente a responsáveis pelaformação pré e pós-graduada. Este tipo de artigo pode ser subme -tido sem a solicitação prévia dos editores. O texto não deve exceder2400 palavras, excluindo referências e ilustrações, incluir um máxi-mo de três ilustrações e até 20 referências. Os artigos devem incluirresumos, em português e em inglês, com um limite de 250 palavras,devendo ser estruturados no caso de serem estudos originais.

2.8. Artigos sobre Ética.

Artigos de revisão ou de opinião sobre problemas éticos médicos,de carácter geral ou pediátrico. Este tipo de artigo pode ser subme-

XXVI

XXVII

Acta Pediatr Port 2010:41(2):XXVI-XXXI Normas de Publicação

tido sem a solicitação prévia dos editores. O texto não deve exceder2400 palavras, excluindo referências e ilustrações, incluir um máxi-mo de três ilustrações e até 30 referências. Os artigos devem incluirresumos, em português e em inglês, com um limite de 250 palavras,devendo ser estruturados no caso de serem estudos originais.

2.9. Artigos sobre História da Medicina.

Artigos de revisão sobre aspectos da História da Medicina, geral oupediátrica. Este tipo de artigo pode ser submetido sem a solicitaçãoprévia dos editores. O texto não deve exceder 2400 palavras,excluin do referências e ilustrações, incluir um máximo de três ilus-trações e até 40 referências. Os artigos devem incluir resumos, emportuguês e em inglês, com um limite de 250 palavras.

2.10. Críticas de livros, de publicações em versão electrónica, desítios da Internet ou de programas informáticos.

O texto não deve exceder 600 palavras, excluindo referências e ilus-trações, e incluir no máximo duas ilustrações e até seis referênciasbibliográficas, incluindo a referência bibliográfica completa doobjecto da revisão. Estes artigos não devem conter resumos.

2.11. Artigos de opinião.

Incidem em comentários, ensaios filosóficos, análises críticas ouenunciados de posição, acerca de tópicos de interesse nas áreas daPediatria e Saúde Infantil, políticas de saúde e educação médica. Otexto não deve exceder 900 palavras, excluindo referências e ilus-trações, e incluir no máximo uma ilustração e até cinco referências.Estes artigos não devem conter resumos.

2.12. Cartas ao Director.

Comentários sucintos a artigos publicados na APP ou relatando deforma muito breve e objectiva os resultados de observação clínica ouinvestigação original que não justifiquem publicação mais extensa.

O texto não deve exceder 400 palavras, excluindo referências e ilus-trações, e incluir no máximo uma ilustração e até seis referências.As cartas ao director não devem conter resumos.

3. Submissão de Manuscritos.

Os manuscritos submetidos à APP devem ser preparados de acordo comas recomendações abaixo indicadas e acompanhados de uma carta deapre sentação dirigida ao Director da Acta Pediátrica Portuguesa.

A carta de apresentação deve incluir a seguinte informação:

1) Título completo do manuscrito;

2) Nomes dos autores com especificação do contributo de cada umpara o manuscrito; justificação de número elevado de autores(mais de seis), se tal ocorrer;

3) Especificação do tipo de artigo, de acordo com a classificaçãoda APP;

4) Fontes de financiamento, incluindo bolsas e patrocínios comer-ciais;

5) Explicitação de conflitos de interesse ou da sua ausência;

6) Declaração de que o manuscrito não foi ainda publicado, naíntegra ou em parte, e de que nenhuma versão do manuscritoestá a ser avaliada por outra revista;

7) Declaração de que todos os autores aprovaram a versão domanuscrito que está a ser submetida;

8) Assinatura de todos os autores.

É dada preferência à submissão dos manuscritos por e-mail (secre ta ria [email protected]). O manuscrito e a carta de apresentação devem ser en via dos emficheiros separados. Deve ser enviada por correio ou por fax (217 577 617)uma cópia da carta de apresentação assinada por todos os autores.

Quando estiver disponível a possibilidade de submissão on-line, atravésdas páginas electrónicas da Sociedade Portuguesa de Pediatria(www.spp.pt), será esta a forma de submissão preferencial.

Se não for possível efectuar a submissão por e-mail, esta pode ser efec-tuada por correio, com o envio do suporte digital, para o endereço:

Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de PediatriaRua Amílcar Cabral, 15, R/C I1750-018 Lisboa, PORTUGAL

Os manuscritos rejeitados ou o material que os acompanha não serãodevolvidos, excepto quando expressamente solicitado no momento dasub missão.

4. Formatação dos Manuscritos.

A formatação dos artigos submetidos para publicação deve seguir osURMSBJ - ICMJE (vide “1. Indicações Gerais aos Autores”).

Todo o manuscrito, incluindo referências, tabelas e legendas de Ilus tra -ções, deve ser redigido em coluna única, a dois espaços, com letra dedimensão 12, e justificado à esquerda.

Aconselha-se a utilização dos formatos de letra Times, Times New Roman,Courier, Helvética ou Arial; para caracteres especiais, aconselha-se a uti-lização do formato Symbol.

Em todo o manuscrito as quatro margens devem ser de 2,5 cm.

Todas as páginas devem ser numeradas, incluindo a página de identifi -cação do manuscrito.

Devem ser inseridas quebras de página entre cada secção do manuscrito.

Não devem conter cabeçalhos nem rodapés.

A publicação de citações, quadros ou ilustrações cuja origem esteja sujei-ta a direitos de autor, está dependente da citação completa da fonte e/ouda autorização do detentor dos direitos de autor.

Unidades de medida - Devem ser utilizadas as unidades de medida doSistema Internacional (SI), mas os editores podem solicitar a apresentaçãode outras unidades não pertencentes ao SI.

Abreviaturas - Devem evitar-se acrónimos e abreviaturas no título e nosresumos. Quando for necessária a sua utilização, devem ser definidos naprimeira vez que são mencionados no texto. O seu significado deve tam-bém ficar explícito no resumo, nos quadros e figuras, excepto no caso dasunidades de medida. Quando usados mais do que seis acrónimos ou abre-viaturas, recomenda-se a inclusão de um quadro com a lista completa dosmesmos.

Nomes de doenças – Os nomes de doenças devem ser escritos em minús cula,exceptuando-se apenas aqueles que contêm toponímicos ou antropónimos.

Nomes de medicamentos - Deve ser preferida a utilização da DesignaçãoComum Internacional (DCI) de fármacos, escrito em minúscula, em vez deno mes comerciais de medicamentos. Quando forem utilizadas marcas regis -ta das, pode ser mencionado o nome do medicamento, em maiúscula e se gui -do do símbolo ®, e o nome do fabricante e a sua sede, entre parêntesis.

Nomes de instrumentos – Os instrumentos de medida, diagnóstico ouprogramas informáticos utilizados no estudo e mencionados no manus -crito devem ser apresentados de forma genérica e através do seu nomecomercial, seguido do símbolo ®, e o nome do fabricante e a sua sede,entre parêntesis.

Local do estudo – A filiação institucional dos autores deve ser referida napágina do título. Não deve ficar explícita, no texto ou no resumo, a iden-tificação da instituição onde decorreu o estudo, de modo a manter o duploanonimato da revisão. Se essa referência for importante para a compreen-são do manuscrito, deve ser feita em termos de caracterização genérica donível de diferenciação e local geográfico da instituição (exº: “hospital uni-versitário de nível III” ou “centro de saúde em área rural”).

Secções do manuscrito - O manuscrito deve ser apresentado na seguinteordem:

1 - Título (em português e inglês) e título abreviado, autores, institui-ções, agradecimentos, endereço (e autor) para correspondência;

2 - Resumos e Palavras-chave (em português e inglês);

3 - Texto;

4 - Referências;

5 - Legendas;

6 - Ilustrações:

6.1 - Quadros;

6.2 - Figuras.

4.1. Página de Identificação.

Na primeira página do manuscrito devem constar:

4.1.1. O título (conciso e descritivo), na língua original do manus-crito e em inglês;

4.1.2. Um título abreviado (com um máximo de 40 caracteres,incluindo espaços);

4.1.3. Os nomes dos autores, incluindo o primeiro nome porextenso (não devem incluir graus académicos ou profissio-nais ou títulos honoríficos);

4.1.4. A filiação institucional de cada autor no momento em que otrabalho foi realizado (deve figurar apenas na página do títu-lo; casos excepcionais devem ser justificados);

4.1.5. A contribuição de cada autor para o trabalho.

Como referido nos URMSBJ - ICMJE, a autoria requer umacontribuição substancial em, pelo menos, uma das seguintesactividades:

– Concepção e desenho do estudo, ou obtençãodos dados, ou análise e interpretação dos dados;

– Redacção do manuscrito ou revisão crítica doseu conteúdo intelectual;

– Aprovação final da versão submetida parapublicação.

A obtenção de financiamento, a recolha de dados ou a super-visão geral do grupo de trabalho, por si só, não justificamautoria.

É necessário especificar a contribuição de cada autor para otrabalho. Sugere-se a seguinte discriminação:

(a) Desenho do estudo.

(b) Recolha de dados.

(c) Análise estatística.

(d) Interpretação dos dados.

(e) Preparação do manuscrito.

(f) Pesquisa bibliográfica.

(g) Recolha de fundos.

Nos manuscritos assinados por mais de seis autores (trêsautores no caso das cartas ao editor), tem que ser explici tadaa razão de uma autoria tão alargada. É necessária a aprova-ção de todos os autores, por escrito, de quaisquer modifica-ções da autoria do artigo após a sua submissão.

4.1.6. O nome e contactos do autor que deverá receber a corres pon -dência, incluindo endereço postal e telefone, fax ou e-mail;

4.1.7. Os Agradecimentos, mencionando colaboradores que nãocumpram critérios para autoria mas que contribuíram subs-tancialmente para o estudo ou manuscrito, especificando oseu contributo.

4.1.8. Eventuais fontes de financiamento, como patrocínios oubolsas.

4.1.9. Declaração de Conflito de Interesses entre os autores e algu-ma eventual instituição ou empresa comercial ligada dealguma forma ao âmbito do estudo ou manuscrito.

4.1.10. Contagem de palavras, respectivamente, para cada resumo epara o texto principal (não incluindo referências e ilustra-ções).

4.2. Resumo e Palavras-Chave.

4.2.1. Resumo - Deve ser redigido na língua original do manuscri-to e inglês, não ultrapassando os limites indicados na espe-

cificação dos tipos de manuscritos mas suficientementeinformativo e elaborado segundo um formato estruturadocontendo os seguintes itens:

4.2.1.1. Os resumos de artigos de investigação original,publicações breves e revisões quantitativas devemser estruturados (introdução, métodos, resultados,dis cussão e conclusões) e apresentar conteúdoseme lhante ao do manuscrito.

4.2.1.2. Nos casos clínicos e séries de casos, devem serestruturados em introdução, relato do(s) caso(s),dis cussão (incluindo a conclusão); a conclusãodeve destacar os aspectos que justificam a publica-ção do caso ou serie de casos.

4.2.1.3. Os resumos de manuscritos referentes a revisões nãosistemáticas e artigos de opinião não são estruturadossegundo as secções referidas na alínea anterior.

Nos resumos não devem ser utilizadas referências e as abreviaturasdevem limitar-se ao mínimo.

4.2.2. Palavras-chave - Devem ser indicadas logo a seguir ao resumoaté seis palavras-chave, em português e em inglês, prefe ren cial -mente em concordância com o Medical Subject Headings(MeSH) utilizado no Index Medicus. Para a selecção correctadas palavras-chave recomenda-se a consulta das lis tas de pala-vras usadas nos motores de busca: para por tuguês emhttp://www.bireme.br/php/decsws.php ou em http://decs.bvs.br/e em inglês http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html.Nos manuscri tos que não incluem resumos, as palavras-chavedevem ser apresentadas no final do manuscrito.

4.3. Texto.

O texto poderá ser apresentado em português ou inglês (poderá serexcepcionalmente considerada a submissão de textos noutras lín-guas, de reconhecida divulgação internacional).

Os números de um a quinze devem ser escritos por extenso, exceptoquando têm decimais ou se seguidos de unidades de medida. Nú me -ros superiores a quinze são escritos em algarismos, salvo no início deuma frase. As casas decimais devem assinalar-se com vírgulas.

4.3.1. Introdução - Deve conter essencialmente os argumentoscientíficos que fundamentam a realização do estudo e justi-ficam os objectivos. Pode concluir com o enunciado dosobjectivos do estudo. Esta secção deve apenas conter asreferências bibliográficas indispensáveis para o fundamentoe os objectivos do estudo.

4.3.2. Objectivos - Os objectivos do estudo podem ser apresenta-dos no final da Introdução ou em secção própria, devendoser claros, explícitos e não conter elementos metodológicosno enunciado.

4.3.3. Métodos – Esta secção poderá denominar-se, consoante anatureza do estudo, “Métodos”, “Material e Métodos”,“Amostra e Métodos”, “População e Métodos”, ou simples-mente “Metodologia”. Nesta secção devem descrever-se:

4.3.3.1. A amostra ou a população em estudo (especifican-do a sua definição e forma de identificação, recru-tamento ou selecção);

4.3.3.2. A localização do estudo no tempo e no espaço;

4.3.3.3. O desenho do estudo;

4.3.3.4. Os métodos de recolha de dados;

4.3.3.5. Os métodos de análise dos dados: Os métodos esta-tísticos devem ser descritos com o detalhe sufi -ciente de modo a possibilitar a reprodução dosresul tados apresentados. Sempre que possível deveser quantificada a imprecisão das estimativas apre-sentadas, designadamente através da apresentaçãode intervalos de confiança. Deve evitar-se uma uti-lização excessiva de testes de hipóteses, com o usode valores de p, que não fornecem informaçãoquantitativa importante. Deve ser mencionado o

XXVIII


XXIX


software utilizado na análise dos dados, referindo oseu fabricante e, se considerado necessário, inse -rindo a referência de citação.

4.3.3.6. As considerações éticas devem figurar no finaldesta secção. Os autores devem assegurar que todasas investigações envolvendo seres humanos foramaprovadas por comissões de ética das instituiçõesem que a investigação foi realizada, de acordo coma Declaração de Helsínquia da Associação MédicaMundial . Nesta secção deve ser mencionada estaaprovação e a obtenção de consentimento informa-do, se aplicável.

4.3.4. Resultados - Os resultados devem ser apresentados no tex -to, usando eventualmente Ilustrações (Quadros e Figuras),seguindo uma sequência lógica. Não deve ser fornecidainformação redundante, aparecendo em duplicado no textoe nas ilustrações, bastando descrever a principais observa-ções referidas nas ilustrações. (vide infra as recomendaçõessobre Ilustrações).

4.3.5. Discussão - Na discussão não deve ser repetida detalhada-mente a informação fornecida na secção de Resultados. Adiscussão deve incidir nas limitações do estudo, na relaçãodos resultados obtidos com o observado noutras investiga-ções, devem ser evidenciados os aspectos inovadores doestudo e as conclusões que deles resultam. Nesta secçãoapenas devem ser incluídas as referências indispensáveispara discutir os resultados do estudo.

4.3.6. Conclusão – Esta secção pode surgir separada da Discussãoou incluída no final da mesma. É importante que as conclu-sões estejam de acordo com os objectivos do estudo, deven-do-se evitar afirmações e conclusões que não sejam comple-tamente apoiadas pelos resultados da investigação realizada.

4.4. Ilustrações.

As Ilustrações devem ser anexadas após as referências bibliográfi-cas. As Figuras devem ser anexas após os Quadros.

Cada Quadro ou Figura deve ser apresentada em páginas separadas,juntamente com os respectivos título e as notas explicativas.

Os Quadros e Figuras devem ser numeradas separadamente (nume-ração romana para Quadros e numeração árabe para Figuras) deacordo com a ordem com que são apresentadas no texto.

Devem ser mencionadas no texto todos os Quadros e Figuras.

Cada Quadro ou Figura deve ser acompanhado de um título e notasexplicativas (ex. definições de abreviaturas) de modo a serem com-preendidas e interpretadas sem recurso ao texto do manuscrito. Sea ilustração possui uma tabela ou gráfico que inclua o resultado daanálise estatística, devem ser referidos o teste estatístico usado e oseu nível de significância (no caso do cálculo do risco relativo oudo odds ratio, devem ser incluídos os seus intervalos de confiança).

O título de cada Quadro ou Figura deve ter uma explicação sucintado conteúdo, que chame a atenção do leitor para o seu aspecto maisimportante e/ou que auxilie a sua compreensão.

Nos Quadros, o título e notas explicativas encimam a tabela; nasFiguras, o título e notas explicativas colocam-se por baixo da ilus-tração.

Para as notas explicativas dos Quadros ou Figuras devem ser utili-zados os seguintes símbolos, nesta mesma sequência: *, †, ‡, §, ||,¶, **, ††, ‡‡ .

Nas tabelas devem ser utilizadas apenas linhas de limite hori -zontais.

As Figuras, incluindo gráficos, mapas, ilustrações, fotografias ououtros materiais, devem ser formatadas em computador ou digitali-zadas.

Nos gráficos, as legendas dos eixos devem ser preferencialmenteescritas paralelamente aos eixos das ordenadas e das abcissas, indi-cando as unidades de medida. Esses eixos devem ter marcas corres-pondentes aos valores.

Quando digitalizadas, as legendas, símbolos, setas ou letras devemser inseridas no ficheiro da imagem das fotografias ou ilustraçõescorrespondentes. Os símbolos, setas ou letras devem contrastarsuficientemente com o fundo de fotografias ou ilustrações.

As ilustrações que incluam fotografias de doentes, deverão seracom panhadas pela autorização do doente ou do seu responsávellegal, permitindo a sua publicação, devendo ter os olhos tapados oudesfocados digitalmente, de modo a impedir a sua identificação,des de que isso não desvirtue a intenção da apresentação da imagem.

A dimensão das ilustrações é habitualmente reduzida à largura deuma coluna, pelo que as mesmas e o texto que as acompanha devemser facilmente legíveis após redução.

A resolução de imagens a preto e branco deve ser de pelo menos1200 dpi e a de imagens com tons de cinzento ou a cores deve serde pelo menos 300 dpi.

Uma vez que a impressão final da APP é predominantemente apreto e branco ou em tons de cinzento, os gráficos não deverão con-ter cores. A submissão de imagens a cores deve ser reduzida aomínimo necessário, dado o número limitado de páginas a cores pos-sível em cada número da APP. O excesso de imagens a cores pode-rá atrasar a data de publicação até haver disponibilidade editorial.

Na primeira submissão do manuscrito não devem ser enviados ori-ginais de fotografias, ilustrações ou outros materiais, como pelí -culas de raios-X. As figuras criadas em computador ou convertidasem formato electrónico após digitalização devem ser preferencial-mente inseridas no ficheiro do manuscrito.

Em caso de aceitação do manuscrito, serão solicitadas as Ilustraçõesnos formatos mais adequados para a sua reprodução na revista.

4.5. Referências.

As referências devem ser listadas após o texto principal, numeradassequencialmente, pela ordem de citação no texto e com o mesmoformato de letra com que figura no texto.

No texto, os números das referências devem ser apresentados emexpoente, antes de vírgulas ou pontos finais (ex.: “segundo algunsautores 3,5,7”). Referências sequenciais devem ser feitas indicandoapenas a primeira e a última, unidas por hífen (ex.: “segundo algunsautores 5-7”).

Não deve ser utilizado software para numeração automática dasreferências.

Deve evitar-se a citação de referências secundárias (textos quefazem referência às publicações originais), resumos e comunica-ções pessoais (estas serão referidas no texto como tal).

Os autores devem verificar se todas as referências estão de acordocom os documentos originais.

Devem ser utilizados os nomes abreviados das publicações, de acordocom o adoptado pelo Index Medicus. Os nomes abreviados devem seres critos em itálico, sem pontuação. Em caso de dúvida sobre qual o no -me abreviado correcto de publicações internacionais pode ser consultadohttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?cmd=search&db=journals.

Uma descrição pormenorizada do formato dos diferentes tipos de refe -rências conforme as regras de URMSBJ – ICMJE, pode ser encon tra -da em http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html ou emhttp://www.icmje.org.

Citam-se apenas alguns tipos de referenciação:

4.5.1. Artigo de revista: Relação de todos os autores - apelidoseguido das iniciais dos primeiros nomes, sem pontos (semais de seis autores, constarão os seis primeiros, seguidosde “et al”, em itálico). Título do artigo. Nome da revista(abreviada e em itálico), ano de publicação seguido de pon -to e vírgula, número do volume seguido de dois pontos, eprimeira e última páginas (exemplo 1). Em muitas revistas,os artigos que não têm estrita natureza científica têm nume-ração romana (exemplo 2). Em casos excepcionais a pagina-ção inicia-se em cada número do mesmo volume, nestescasos, o número deve figurar entre parêntesis logo a seguirao volume (exemplo 3); na maioria das revistas médicas a

paginação é contínua ao longo de todo o volume e nestecaso o número deve ser omitido. Quando se trata de umsuplemento deve figurar logo a seguir ao volume, com indi-cação da numeração do suplemento se este for o caso(exem plo 4). No caso de carta ao editor ou resumo, deve serassinalado em parêntesis recto logo a seguir ao título do arti-go (exemplo 5).

Exemplos:

E1 - Levy ML. Adolescência e adolescentes. Acta PediatrPort 1995;5:255-8.

E2 - Chadwick R, Schuklenk U. The politics of ethical con-sensus finding. Bioethics 2002;16:iii-v.

E3 - Diabetes Prevention Program Research Group. Hyper -tension, insulin, and proinsulin in participants with impairedglucose tolerance. Pediatr Nurs Rev 2002;40(2):679-86.

E4 - Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability andsafety of frovatriptan with short- and long-term use fortreat ment of migraine and in comparison with sumatriptan.Headache 2002;42 Suppl 2:S93-9.

E5 - Tor M, Turker H. International approaches to the pre-scription of long-term oxygen therapy [letter]. Eur Respir J2002;20:242.

4.5.2. Artigo em publicação electrónica:

Exemplos:

– Yu WM, Hawley TS, Hawley RG, Qu CK. Immor ta li za -tion of yolk sac-derived precursor cells. Blood 2002 Nov15;100(10):3828-31. Epub 2002 Jul 5.

– Abood S. Quality improvement initiative in nursinghomes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [se -rial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3p.]. Acessível em: http://www.nursing-world.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm

4.5.3. Livro: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeirosnomes do(s) autor(es). Título do livro em itálico e iniciaismaiúsculas. Edição. Cidade: nome da casa editora; ano depublicação.

– Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA.Medical Microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002.

4.5.4. Capítulo de livro: Nome(s) - apelido seguido das iniciaisdos primeiros nomes do(s) autor(es) do capítulo. Título docapítulo. In: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos pri-meiros nomes do(s) editor(es), eds. Título do livro em itá -lico e iniciais maiúsculas. Número da edição. Cidade: nomeda casa editora; ano de publicação. Número da primeira eúltima páginas.

– Arvin AN. Infection control. In: Behrman RE, KliegmanRM, Arvin AM, editors. Nelson Textbook of Pediatrics.15th ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 1996;1027-8.

4.5.5. Comunicação em jornadas, congressos e similares:Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros nomesdo(s) autor(es) da comunicação. Título da comunicação. In:Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros nomesdo(s) editor(es), eds. Livro de publicação das comunica-ções; data e local da reunião. Cidade e nome da casa edito-ra (se referido); ano de publicação. Número da primeira eúltima páginas.

– Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza’s compu-tational effort statistic for genetic programming. In:

Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C, Tettamanzi AG,eds. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedings ofthe 5th European Conference on Genetic Programming;2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer; 2002.p. 182-91.

4.5.6. Página web:

– Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York:Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01[updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Acessível em:http://www.cancer-pain.org/.

5. Autorizações.

Antes de submeter um manuscrito à APP, os autores devem ter em suaposse os seguintes documentos que poderão ser solicitados pelo corpoeditorial:

– consentimento informado de cada participante;

– consentimento informado relativamente a cada indivíduo pre-sente em fotografias, mesmo após tentativa de ocultar a respec-tiva identidade;

– transferência de direitos de autor de imagens ou ilustrações;

– autorizações para utilização de material previamente publicado;

– autorização dos colaboradores mencionados na secção de agra-decimentos.

6. Revisão de Manuscritos.

No caso do artigo ser aceite condicionado a modificações, estas devem serrealizadas pelos autores no prazo indicado pela APP. O reenvio de novaversão do manuscrito deve acompanhar-se de uma carta onde os autoresrespondam às sugestões feitas pelos revisores.

No momento da aceitação, os autores serão informados se devem serenviadas as ilustrações num formato diferente àquele em que foram ini-cialmente enviadas.

As provas tipográficas serão enviadas aos autores, contendo a indicaçãodo prazo de revisão em função das necessidades de publicação da APP. Arevisão deve ser aprovada por todos os autores. Nesta fase aceitam-se ape-nas modificações que decorram da correcção de erros tipográficos. A cor-recção deve ser efectuada em documento à parte, referindo a página, colu-na, parágrafo e linha na qual se pretende que se proceda às correcções.

O não respeito do prazo desobriga a APP a aceitar a revisão pelos autores,podendo a revisão ser efectuada exclusivamente pelos serviços da APP.

Juntamente com a correcção das provas tipográficas, deve ser enviadauma declaração de transferência de direitos de autor para APP, assinadapor todos os autores (documento fornecido pela APP).

7. Separatas.

Após a publicação de cada número da APP, os artigos publicados serãoenviados em formato PDF pelo Secretariado da APP ao primeiro autor.Poderá ser solicitado ao Secretariado da APP o envio em formato PDF deartigos publicados recentemente, enquanto não estiverem disponíveis napágina electrónica da Sociedade Portuguesa de Pediatria (www.spp.pt).

8. Ficha de verificação para os autores.

A APP recomenda aos autores que verifiquem na Ficha anexa o cumpri-mento dos requisitos contidos nestas Normas de Publicação, o que ace lerao processo editorial.

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Ficha de verificação para os autores

Título: na língua original do manuscrito, em inglês e na versão abreviada

Autores: os nomes, a filiação institucional, a contribuição de cada autor

Contacto: nome e contactos do autor que deve receber a correspondência

Agradecimentos

Fontes de financiamento

Declaração de Conflito de Interesses

Contagem de palavras: para cada resumo e para o texto principal

Resumo e Abstract: estruturado conforme a tipologia do manuscrito

Palavras-chave: em concordância com o Medical Subject Headings (MeSH)

Texto: estrutura, conteúdo, acrónimos e inserção de referências

Ilustrações: formatação e numeração dos Quadros e Figuras; autorizações

Referências: em concordância com as regras de URMSBJ – ICMJE

Carta de Apresentação à APP

Autorizações: autoria, agradecimentos, utilização de imagens e material publicado

Declaração de transferência de direitos de autor para APP

Data: .…... / ....... / …….....

Assinatura do autor principal: ……………………………………………………….......

Acta Pediátrica Portuguesa. Sociedade Portuguesa de Pediatria.Rua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa. Tel.: 217547680. Fax.: 217577617. [email protected]

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PROPOSTA DE NOVO SÓCIO

ACTUALIZAÇÃO DE MORADA

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Notas:

• Esta proposta de novo sócio deverá ser acompanhada por um cheque de € 30,00 que se

destinará ao pagamento da primeira anualidade.

• Em caso de pretender mudança de morada deverá indicar-nos qual a antiga para que se

processe a actualização da mesma.

Enviar a:

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Unidade de Vigilância Pediátricada Sociedade Portuguesa de Pediatria

- Portuguese Paediatric Surveillance Unit -

INSCRIÇÃO DE NOVO NOTIFICADOR

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Vol. 41, n.º 2 Março / Abril 2010 ISSN 0873-9781